A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade da Organizao Mundial da Sade: Conceitos, Usos e Perspectivas The International Classification of Functioning,

Disability and Health: Concepts, Uses and Perspectives

Resumo
O objetivo do presente artigo apresentar a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), que faz parte da famlia de classificaes desenvolvida pela Organizao Mundial da Sade (OMS). So apresentados o histrico e o processo de reviso da classificao anterior Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (CIDID)- que deram origem atual classificao - CIF. O modelo da CIF substitui o enfoque negativo da deficincia e da incapacidade por uma perspectiva positiva, considerando as atividades que um indivduo que apresenta alteraes de funo e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, assim como sua participao social. A funcionalidade e a incapacidade dos indivduos so determinadas pelo contexto ambiental onde as pessoas vivem. A CIF representa uma mudana de paradigma para se pensar e trabalhar a deficincia e a incapacidade, constituindo um instrumento importante para avaliao das condies de vida e para a promoo de polticas de incluso social. A classificao vem sendo incorporada e utilizada em diversos setores da sade e equipes multidisciplinares. No entanto, ser mais adequada medida que for utilizada por um nmero maior de profissionais, em locais diversos e a partir de pessoas e realidades diferentes. Palavraschave: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade. Organizao Mundial da Sade. Pessoas com deficincia.

Norma Farias1* Cassia Maria Buchalla2

1

Instituto de Sade - Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil.

2

Departamento de Epidemiologia- Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil

*Correspondncia: Norma Farias. Instituto de Sade, Rua Santo Antnio, 590, 01314-000 So Paulo, SP, Brasil. E-mail: norma@isaude.sp.gov.br

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Abstract
The aim of this article is to present the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), which comprises the family of classifications of the World Health Organization (WHO). This study presents the background and the process of reviewing the previous classification, the International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH), on which the current classification was based. The framework of ICF replaces the negative perspective of impairment and disability with a positive standpoint, considering the activities that a person with alterations in body functions and/or structures can perform, and also their social participation. The functioning and impairment are determined by the environmental context where people live. The ICF represents a change on the paradigm for thinking and working impairment and disability, establishing an important instrument to evaluate the living conditions and to improve social inclusion policies. The classification has been incorporated and is being used by different professionals in several healthcare sectors. Nevertheless, it will become more adequate as it is used by a greater number of professionals working in different contexts and with a wider range of patients. Key Words: International Classification of Functioning. Disability and Health. World Health Organization. Persons with impairment.

Uma das misses da Organizao Mundial da Sade - OMS consiste na produo de Classificaes Internacionais de Sade que representam modelos consensuais a serem incorporados pelos Sistemas de Sade, gestores e usurios, visando a utilizao de uma linguagem comum para a descrio de problemas ou intervenes em sade1. O propsito de A Famlia de Classificaes Internacionais da OMS (WHO Family of International Classifications - WHO-FIC) consiste em promover a seleo apropriada de classificaes em vrios campos da sade em todo o mundo. Estas facilitam o levantamento, consolidao, anlise e interpretao de dados; a formao de bases de dados nacionais consistentes, e permitem a comparao de informaes sobre populaes ao longo do tempo entre regies e pases1. As condies de sade relacionadas s doenas, transtornos ou leses so classificadas na CID-10 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, 10a Reviso) que fornece um modelo baseado na etiologia, anatomia e causas externas das leses2. Dessa forma, a CID-10 constitui um instrumento til para as estatsticas de sade, tornando possvel monitorar as diferentes causas de morbidade e de mortalidade em indivduos e populaes. A necessidade de se conhecer o que acontece com os pacientes aps o diagnstico, com o decorrer do tempo, principalmente em relao s doenas crnicas e aos acidentes, torna-se cada vez mais importante para a rea da sade. Conhecer as causas de morte e as doenas mais freqentes, em poca que a expectativa de vida aumenta e a tecnologia ajuda a medicina a prolongar a vida humana, pode no ser suficiente para o planejamento de aes de sade. Esta comunicao tem como objetivo apresentar os pontos fundamentais desse novo modelo da Organizao Mundial da Sade, a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, CIF.

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Histrico da CIF
Visando responder s necessidades de se conhecer mais sobre as conseqncias das doenas, em 1976 a OMS publicou a International Classification of Impairment, Disabilities and Handicaps (ICIDH), em carter experimental. Esta foi traduzida para o Portugus como Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens (handicaps), a CIDID3. De acordo com esse marco conceitual, impairment (deficincia) descrita como as anormalidades nos rgos e sistemas e nas estruturas do corpo; disability (incapacidade) caracterizada como as conseqncias da deficincia do ponto de vista do rendimento funcional, ou seja, no desempenho das atividades; handicap (desvantagem) reflete a adaptao do indivduo ao meio ambiente resultante da deficincia e incapacidade4. O modelo da CIDID descreve, como uma seqncia linear, as condies decorrentes da doena: Doena Deficincia Incapacidade Desvantagem O processo de reviso da ICIDH apontou suas principais fragilidades, como a falta de relao entre as dimenses que a compe, a no abordagem de aspectos sociais e ambientais, entre outras. Aps vrias verses e numerosos testes, em maio de 2001 a Assemblia Mundial da Sade aprovou a International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)5 . A verso em lngua portuguesa foi traduzida pelo Centro Colaborador da Organizao Mundial da Sade para a Famlia de Classificaes Internacionais em Lngua Portuguesa com o ttulo de Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, CIF6.

Conceituaes, objetivos e componentes da CIF

A CIF descreve a funcionalidade e a in-

capacidade relacionadas s condies de sade, identificando o que uma pessoa pode ou no pode fazer na sua vida diria, tendo em vista as funes dos rgos ou sistemas e estruturas do corpo, assim como as limitaes de atividades e da participao social no meio ambiente onde a pessoa vive7,8. Segundo a OMS, a CID-10 e a CIF so complementares: a informao sobre o diagnstico acrescido da funcionalidade fornece um quadro mais amplo sobre a sade do indivduo ou populaes. Por exemplo, duas pessoas com a mesma doena podem ter diferentes nveis de funcionalidade, e duas pessoas com o mesmo nvel de funcionalidade no tm necessariamente a mesma condio de sade9. O termo do modelo da CIF a funcionalidade, que cobre os componentes de funes e estruturas do corpo, atividade e participao social. A funcionalidade usada no aspecto positivo e o aspecto negativo corresponde incapacidade. Segundo esse modelo, a incapacidade resultante da interao entre a disfuno apresentada pelo indivduo (seja orgnica e/ou da estrutura do corpo), a limitao de suas atividades e a restrio na participao social, e dos fatores ambientais que podem atuar como facilitadores ou barreiras para o desempenho dessas atividades e da participao 6,9. A CIF baseada, portanto, numa abordagem biopsicossocial que incorpora os componentes de sade nos nveis corporais e sociais 6,9. Assim, na avaliao de uma pessoa com deficincia, esse modelo destacase do biomdico, baseado no diagnstico etiolgico da disfuno, evoluindo para um modelo que incorpora as trs dimenses: a biomdica, a psicolgica (dimenso individual) e a social. Nesse modelo cada nvel age sobre e sofre a ao dos demais, sendo todos influenciados pelos fatores ambientais (Figura 1). A OMS pretende incorporar tambm, no futuro, os fatores pessoais, importantes na forma de lidar com as condies limitantes. O objetivo pragmtico da CIF fornecer uma linguagem padronizada e um modelo para a descrio da sade e dos estados rela-

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Figura 1 - Interao entre os componentes da CIF. Adaptao: OMS (2003) . Figure 1 Interaction between the components of ICF. Adapted from WHO (2003). cionados sade, permitindo a comparao de dados referentes a essas condies entre pases, servios, setores de ateno sade, bem como o acompanhamento da sua evoluo no tempo 6. No entanto, os conceitos apresentados na classificao introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficincia e a incapacidade: elas no so apenas uma conseqncia das condies de sade/doena, mas so determinadas tambm pelo contexto do meio ambiente fsico e social, pelas diferentes percepes culturais e atitudes em relao deficincia, pela disponibilidade de servios e de legislao. Dessa forma, a classificao no constitui apenas um instrumento para medir o estado funcional dos indivduos. Alm disso, ela permite avaliar as condies de vida e fornecer subsdios para polticas de incluso social. crevem como o indivduo exerce suas atividades dirias e se engaja na vida social, considerando as funes e estruturas do seu corpo. O contedo desses componentes (A & P) organizado desde simples tarefas e aes at reas mais complexas da vida, sendo includos itens referentes aprendizagem e aplicao do conhecimento; tarefas e demandas gerais; comunicao, mobilidade, cuidados pessoais, atividades e situaes da vida domstica; relaes e interaes interpessoais; educao e trabalho; auto-suficincia econmica; vida comunitria6.9. As limitaes de atividade so as dificuldades que o indivduo pode ter para executar uma determinada atividade. As restries participao social so os problemas que um indivduo pode enfrentar ao se envolver em situaes de vida6,9. Os fatores ambientais constituem o ambiente fsico, social e de atitudes em que as pessoas vivem e conduzem suas vidas. Esse componente inclui itens referentes a produtos e tecnologia; ambiente natural como clima, luz, som; apoios e relacionamentos como a famlia imediata, cuidadores e assistentes sociais; atitudes individuais e sociais; normas e ideologias; servios, sistemas e polticas de previdncia social, sade, educao, trabalho, emprego, transportes, dentre outros6,9.

Terminologias utilizadas na CIF

Os conceitos e terminologias utilizados na CIF so apresentados no Quadro 1. As funes do corpo so definidas como as funes fisiolgicas e psicolgicas dos sistemas do corpo. As estruturas so definidas como as partes anatmicas do corpo, como os rgos e seus componentes 6,9. As atividades e participao (A & P) des-

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Quadro 1 - Conceituaes e terminologias dos componentes relatados na CIF. Picture 1 Concepts and terminology of the components listed in the ICF. Componente Definio Funes do Corpo Estruturas do Corpo Funes do corpo so as funes fisiolgicas dos sistemas do corpo ( incluindo as funes mentais) . Estruturas do corpo so as partes anatmicas do corpo. Integridade Funcional e Estrutural Atividade Atividade a execuo de tarefas realizadas no dia a dia de um indivduo. Participao Participao o envolvimento numa situao da vida social. Fatores Ambientais Compreende os fatores externos do meio ambiente onde a pessoa vive.

Aspecto Positivo

Atividade

Participao

Facilitadores

FUNCIONALIDADE Aspecto Negativo Deficincia INCAPACIDADE

Fonte: adaptada de: (1) WHO.Towards a Common Language for Functioning, Disability and Health ICF. Geneva, 2002 e (2) OMS: Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade; coordenao da traduo: Cassia Maria Buchalla. So Paulo: EDUSP; 2003.

Limitao da Atividade

Restrio da Participao

Barreiras/ Obstculos

Os Usos da CIF
A CIF tem sido apontada como uma espcie de canivete suo: contm uma srie de ferramentas e permite vrias abordagens. Ela pode ser usada em muitos setores que incluem a sade, educao, previdncia social, medicina do trabalho, estatsticas, polticas pblicas. Sua importncia pode ser colocada para as prticas clnicas, ensino e pesquisa6,10. Na rea clnica, ela se prope a servir de modelo de atendimento multidisciplinar, devendo servir para as vrias equipes e os vrios recursos de que dispem os servios, tais como mdico, psiclogo, terapeuta, assistente social etc. Uma das vantagens apontadas para a adoo do modelo a possibilidade de uniformizao de conceitos e, portanto, da utilizao de uma linguagem padro que permita a comunicao entre pesquisadores, gestores, profissionais de sade, organizaes da sociedade civil e usurios em geral6,9. A diversidade de recursos se traduz na dificuldade de uso completo da mesma. Assim, como proposta de soluo para facili-

tar sua aplicao, tm sido criados instrumentos que resumem a classificao. Nessa perspectiva, a OMS props uma lista genrica criada a partir da CIF, contendo as condies mais importantes a serem levantadas durante a ateno ao paciente. Essa checklist composta por 152 categorias que representam os domnios mais relevantes da CIF e classifica 38 cdigos de funes do corpo, 20 cdigos de estrutura do corpo, 57 de atividade e participao e 37 cdigos de fatores ambientais.9 Alm desse instrumento, destaca-se o projeto de elaborao dos Core sets para algumas condies crnicas11. Esses core sets representam as principais categorias da classificao para determinadas doenas. Atualmente, um projeto multicntrico internacional, coordenado pela Universidade de Munique, em fase de coleta de dados, tem o objetivo de validar os core sets elaborados para doze condies crnicas sendo o Brasil um dos centros participantes. Um dos campos de estudo mais explorados para a aplicao da CIF tem sido a rea de Medicina Fsica e Reabilitao, no que concerne ao acompanhamento do estado de

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sade dos pacientes em tratamento12-15. O uso da CIF tem sido considerado tambm na avaliao aps transtornos agudos, condies traumticas, condies crnicas e na geriatria16,17. Alguns autores argumentam que a CIF deve ser explorada como uma base de informaes padronizadas em estudos sobre incapacidade profissional, quando h necessidade de relacionar dados de sade ocupacional com os de previdncia social18,19. Na Sade Pblica, tradicionalmente pouca ateno tem sido dada s pessoas com deficincia. No entanto, ao lado de recentes engajamentos por parte de organizaes e de alguns governos, a publicao do modelo da CIF fornece as bases para as polticas e disciplinas da Sade Pblica em relao populao que apresenta deficincias20. Assim, uma das possibilidades de usos da CIF pode ser a contribuio para responder a importantes questes de Sade Pblica,tais como: qual o estado de sade das pessoas com deficincia comparadas s demais; que necessidades e que tipos de intervenes so mais adequadas para reduzir condies secundrias e promover a sade das pessoas com deficincias, entre outras.

Alguns dilemas colocados para a incorporao do modelo da CIF

At o presente, apesar do interesse pela adoo do modelo da CIF, existem poucos estudos em curso sobre a avaliao do seu impacto na ateno sade. Isso decorre de ser uma classificao recente, complexa e que apresenta certo grau de dificuldade em sua utilizao. Do ponto de vista prtico, sua aplicao requer um tempo muitas vezes maior do que a prpria consulta, alm dos aspectos inerentes mudanas de conduta por parte dos profissionais da rea da sade. Mesmo contribuindo para o processo de integrao entre diversos setores da sade, social e da pedagogia, sua compreenso terica, incorporao e aplicabilidade prtica tm refletido essas dificuldades. Um dos dilemas apresentados, segundo IMRIE (2004), diz respeito ao esclarecimento do seu papel

biopsicossocial e do significado e implicaes da universalizao como um princpio para orientar o desenvolvimento de polticas em relao s pessoas com deficincias. Outra questo apontada concerne classificao de atividades e participao. Se diferentes estratgias de cdigos so utilizadas, uma vez que existe uma variabilidade de apreciao dependente do contexto sociocultural, isso coloca dificuldades para a comparao de dados entre os pases; assim, alguns pases tm desenvolvido distines prprias de atividade e de participao22,23. O reconhecimento do papel central do meio ambiente no estado funcional dos indivduos, agindo como barreiras ou facilitadores no desempenho de suas atividades e na participao social, mudou o foco do problema da natureza biolgica individual da reduo ou perda de uma funo e/ou estrutura do corpo para a interao entre a disfuno apresentada e o contexto ambiental onde as pessoas esto inseridas. Dessa forma, o modelo da CIF dever ser investigado nas suas dimenses sociais, polticas e culturais, o que constitui um desafio para os Sistemas. No entanto, ser mais adequado medida que for utilizado por um nmero maior de profissionais, em locais diversos e a partir de pessoas e realidades diferentes. A incorporao do uso da CIF nas prticas de ateno sade, tendo em vista que se trata da incorporao de uma nova tecnologia, embora j venha sendo adotada por diversos setores e equipes multidisciplinares, deve ser ainda amplamente explorada em relao sua aceitabilidade e validade em diferentes reas; seu impacto nos cuidados de sade; seu potencial em medir o estado funcional dos pacientes e seu uso pelos sistemas de informao para elaborao de estatsticas de sade24. Outro campo diz respeito s legislaes pertinentes e implementao de polticas pblicas para as pessoas com deficincia. Recomenda-se que estudos adicionais sejam realizados por profissionais e pesquisadores de diversas disciplinas e setores da sade, incluindo tambm a participao das organizaes da sociedade civil.

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