EXAME FSICO DE TRAX APARELHO RESPIRATRIO Antes do exame fsico, podem-se obter informa es sobre as condi es do apare!

"o respirat#rio por meio da anamnese, in$%irindo-se sobre a presena de sintomas re!acionados com a!tera es o% f%ncionais desse apare!"o& 'o exame fsico (era!, podem ser notadas a!(%mas a!tera es $%e s)o indicadoras o% est)o re!acionadas com prob!emas como tosse, dispn*ia, cianose, p!etora, ba$%eteamento di(ita! e presena de adenome(a!ias& INTRODUO 'o exame fsico especfico, o t#rax de+e estar desn%do o% coberto com o mnimo poss+e! de ro%pas, e de+e , se c%idar $%e a posi)o do paciente permita a obser+a)o de toda a re(i)o & -era!mente, o paciente permanece sentado& Se o paciente n)o p%der sentar-se sem a.%da, e!e de+e ser amparado para manter-se nessa posi)o& Se isso for impratic/+e!, a face posterior do t#rax de+e ser examinada, co!ocando-se o paciente em dec0bio !atera!1 em primeiro !%(ar ,examina-se o "emit#rax s%perior, e ap#s a troca de dec0bito, o !ado oposto& O exame fsico do t#rax inc!%i $%atro t*cnicas c!/ssicas, a saber2 inspe)o 3est/tica e din4mica5, pa!pa)o, perc%ss)o e a%sc%!ta & 6ada %ma de!as ser/ descrita s%bse$%ente, assim como os sinais $%e permitem ao examinador inferir a presena e o tipo das +/rias !es es p%!monares& O exame fsico *, em (rande parte, %m est%do comparati+o2 cada re(i)o de+e ser comparada com a re(i)o correspondente do "emit#rax oposto& Esse procedimento * m%ito 0ti! para a detec)o de pe$%enos des+ios da norma!idade& LINHAS E REGIES DO TRAX LI'HAS 7O TRA8 A s%perfcie do t#rax * di+idida por !in"as em re(i es& As a!tera es de+em ser descritas com a maior precis)o anat9mica poss+e!, referindo- sempre a re(i)o do t#rax em $%e s)o obser+adas&

As !in"as di+is#rias da face anterior do t#rax s)o as se(%intes2 Lin"a +ertica!- Lin"a esterna!, $%e passa pe!a borda do esterno, de %m !ado e de o%tro& Lin"a "ori:ontais- A primeira * traada, para a direita e para a es$%erda, a partir da terceira artic%!a)o condroesterna!& Essa artic%!a)o ser+e portanto, de reparo para a conta(em dos arcos costais e dos espaos intercostais da face anterior do t#rax & A se(%nda !in"a * traada, para a direita e para es$%erda, a partir da sexta artic%!a)o condroesterna! e se pro!on(a pe!a !atera! do t#rax& Inserir a fi(%ra ; As !in"as di+is#rias da face !atera! do t#rax s)o as se(%intes2 Lin"a +erticais- Axi!iar anterior, traada para baixo, a partir da pre(a axi!iar anterior, axi!iar posterior, traada a partir da pre(a axi!iar posterior, axi!iar m*dia, $%e se inicia no c9nca+o axi!iar, e sit%a-se entre as !in"as axi!ares anterior e posterior& Lin"a "ori:onta!- < a prorro(a)o da !in"a traada a partir da sexta artic%!a)o condroesterna!& Inserir a fi(%ra = >%ando ? face posterior do t#rax, as !in"as di+is#rias s)o estas2 Lin"as +erticais , Lin"a +ertebra!, traada sobre os processos espin"osos das +*rtebras& Lin"a escap%!ar- Traada ao !on(o da borda interna da esc/p%!a& Lin"a "ori:ontais- A primeira passa pe!a borda s%perior de esc/p%!a , e a se(%nda, pe!a borda inferior de esc/p%!a& Inserir a fi(%ra @

REGIES DO TRAX S)o as se(%intes as re(i es da face anterior do t#rax2 Re(i)o esterna!2 Limitada, de cada !ado, pe!as !in"as esternais Re(i)o s%pra-esterna!2 6orresponde ? re(i)o de!imitada pe!o pro!on(amento das !in"as esternais para o pescoo& Re(i)o s%prac!a+ic%!ar2 Anteriormente, * !imitada pe!a boprda s%perior da c!a+ic%!a1 posteriormente, pe!a borda s%perior do trap*:io1 e, media!mente, pe!o pro!on(amento da !in"a esterna! ao pescoo& Re(i)o infrac!a+ic%!ar2 O !imite s%perior * a borda inferior da c!a+c%!a1 o !imite inferior, a !in"a "ori:onta! traada a partir da terceira artic%!a)o condroesterna!1 me!dia!mente, a re(i)o * !imitada pe!a !in"a esterna!, e !atera!mente, pe!a borda anterior do m0sc%!o de!t#ide& Re(i)o mam/ria2 O !imite s%perior * a !in"a $%e passa pe!a terceira artic%!a)o condroesterna!, e o inferior , a !in"a esterna!, e o !imite externo, a !in"a axi!iar anterior& Re(i)o inframam/ria2 < de!imitada, s%periormente, pe!a !in"a $%e passa pe!a Sexta artic%!a?o condroesterna!, e, inferiormente, pe!a borda costa!1 !atera!mente, estende-se at* a !in"a axi!iar anterior& As re(i es da !in"a do t#rax s)o estas2 Re(i)o axi!iar- Os !imites !aterais s)o as !in"as axi!ares anterior e posterior1 o !imite s%perior * o c9nca+o axi!iar, e o inferior, a !in"a corresponde ? sexta artic%!a)o condroesterna!& Re(i)o infra-axi!iar- Tamb*m de!imitada, !atera!mente, pe!as !in"as axi!ares anterior e posterior1 s%periormente, pe!a !in"a correspondente ? sexta artic%!a)o condroesterna!1 e, inferiormente, pe!a borda costa!& As re(i es da face posterior do t#rax s)o as se(%intes2 Re(i)o s%pra-escap%!ar , S%perior e !atera!mente, * !imitada pe!a borda s%perior do trap*:io1 o !imite inferior * a !in"a $%e passa pe!a borda s%perior da esc/p%!a& Re(i)o escap%!ar - 6ompreende a re(i)o coberta pe!a esc/p%!a& Re(i)o infra-escap%!ar , O !imite s%perior * a !in"a $%e passa pe!a borda inferior da esc/p%!a, e o inferior * a borda costa!& O !imite interno * a !in"a +ertebra!, e o externo, a !in"a axi!ar posterior& Re(i)o interescap%!o+ertebra! , < a re(i)o compreendida entre as !in"as +ertebra! e escap%!ar& < !imitada s%perior e inferiormente

pe!as !in"as $%e passam pe!as bordas s%perior e inferior da esc/p%!a, respecti+amente& INSPEO DO TRAX INSPEO ESTTICA A inspe)o est/tica consiste na obser+a)o do t#rax sem considerar os mo+imentos respirat#rios& 'o exame do te(%mento, do tecido ce!%!ar s%bc%t4neo, da m%sc%!at%ra , dos ossos e das artic%!a es , de+em- se es$%adrin"ar os se(%intes e!ementos2 pe!e e s%as a!tera es1 presena de cicatri:es, especia!mente de toracotomia, drena(em tor/cica e mastectomia e s%as descri es1 presena e !oca!i:a)o de fst%!as1 sistema +enoso +is+e! norma!mente e circ%!a)o +enosa co!atera!1 presena de edema1 presena de atrofias m%sc%!ares1 a!tera)o #sseas e artic%!ares Forma do trax O t#rax norma! mant*m %ma re!a)o entre os di4metros antero- posterior e !/tero-!atera! de ;&=& Entre as pato!o(ias tor/cicas, o t#rax (!oboso destaca-se como a mais com%m& Essa anoma!ia, em $%e ocorre a%mento do di4metro 4ntero - posterior, decorre, em (era! da "iperins%f!a)o p%!monar $%e acompan"a a!(%mas pato!o(ias por ca%sa do a%mento da resistAncia ao f!%xo a*reo eBo% da perda da retra)o e!/stica p%!monar& O%tras +aria es anormais da forma do t#rax, menos com%ns s)o2 T#rax em peito de pomba- < a deformidade $%e decorre do des!ocamento do esterno para a frente& T#rax esca+ado- 'esse tipo, "/ des!ocamento do esterno para tr/s, de ta! maneira $%e os arcos costais anteriores se pro.etam mais anteriormente do $%e o esterno& T#rax cifoesco!i#tico- < decorrente de anorma!idade das c%r+at%ras da co!%na tor/cica $%e podem ser predominantemente !aterais 3esco!iose5 posteriores 3cifose5 o% combinadas 3cifoesco!iose5&

'o exame fsico do t#rax, de+e-se obser+ar se existe simetria norma! entre os dois "emit#rax& Repara-se na presena de retrata es o% aba%!amentos, bem como na re(i)o $%e oc%pam e em s%a extens)o&

I'SPECDO 7I'EFI6A Freqncia respiratria Se(%ndo +/rios a%tores, a fre$GAncia respirat#ria em indi+d%os ad%!tos normais em repo%so +aria de ;= a == mo+imentos por min%to& Ra:)o importante para essa +ariabi!idade * $%e a fre$GAncia respirat#ria Hnorma!I * difci! de ser medida, ./ $%e, fre$Gentemente, o ato de medir inf!%encia medida& Recomenda-se +erificar a fre$GAncia respirat#ria do paciente em repo%so, de preferAncia em dec0bito dorsa!, da forma mais discreta poss+e!1 o m*todo %sado * contar os mo+imentos respirat#rios en$%anto se estima a conta(em da fre$GAncia do p%!so& A fre$GAncia precisa ser contada d%rante pe!o menos @J se(%ndos& Em ra:)o das incerte:as das medidas, define-se ta$%ipn*ia como a fre$GAncia respirat#ria i(%a! o% maior do $%e =K mo+imentos por min%to, e bradipn*ia, a fre$GAncia menor do $%e ;= mo+imentos por min%to& Apn*ia * a s%spens)o da respira)o& itmos respiratrios 'o ritmo respirat#rio norma!, os mo+imentos s)o re(%!ares, e n)o existe pa%sa entre e!es& Inserir fi(%ra K Entre as anorma!idades do ritmo respirat#rio, inc!%em-se2 &Ritmo de 6"eLnes- StocMes2 consiste na a!tern4ncia de perodos em $%e ocorrem mo+imentos respirat#rios e perodo de apn*ia, com periodicidade de ;N a @J se(%ndos& A amp!it%de dos mo+imentos respirat#rios a%menta e dimin%i (rad%a!mente 3 mode!o em crescendo e decrescendo5& O ritmo de 6"eLne,StocMes * obser+ado na presena de ins%ficiAncia circ%!at#ria e em doenas +asc%!ares cerebrais &

inserir fi(%ra N

Ritmo de O%ssma%!- < o ritmo em $%e os mo+imentos respirat#rios s)o r/pidos, prof%ndos e re(%!ares1 ocorre na acidose metab#!ica&

Inserir fi(%ra P

Ritmo de Qiot- 'o ritmo de Qiot, os mo+imentos respirat#rios s)o irre(%!ares em fre$%Ancia e amp!it%de, podendo "a+er perodos de apn*ia& Ocorre na presena de (ra+e sofrimento cerebra!&

Inserir fi(%ra R Expansi!i"idade Tor#cica 'orma!mente, a expansibi!idade * sim*trica e i(%a! nos dois "emit#rax& >%a!$%er doena $%e afete a caixa tor/cica, s%a m%sc%!at%ra, o diafra(ma, a p!e%ra o% o p%!m)o de %m !ado, pode ser precocemente percebida pe!a assimetria dos mo+imentos +enti!/torios, ao se compararem ambos os "emit#rax& A assimetria * mais faci!mente recon"ecida $%ando o paciente rea!i:a inspira)o prof%nda& Se.a $%a! for a estr%t%ra doente, o "emit#rax comprometido mo+e-se menos& Sso da m%sc%!at%ra acess#ria da respira)o- Em condi es associadas com o a%mento do traba!"o respirat#rio, (era!mente se obser+a o %so dos m0sc%!os acess#rios da respira)o 3esternoc!eidomast#ideo, trap*:io, peitorais e serrat%s5& Respira)o paradoxa! , 'orma!mente, a expans)o do (radeado costa!, por ca%sa da a)o dos m0sc%!os inspirat#rios, ocorre concomitantemente com a expans)o do abdome, conse$%ente ?

descida do diafra(ma& Os mo+imentos n)o sincroni:ados do (radeado costa! e do abdome s)o c"amados de respira)o paradoxa! e, fre$Gentemente, indicam fadi(a dos m0sc%!os respirat#rios, podendo an%nciar ins%ficiAncia respirat#ria iminente& Podem ,se, tamb*m, obser+ar mo+imentos respirat#rios paradoxais entre os dois "emit#rax, sec%nd/rio a instabi!idade da caixa tor/cica %ni!atera!mente 3frat%ras m0!tip!as de arcos costais5 etrata$%o Inspiratrias Tira&em Tira(em * a depress)o inspirat#ria dos espaos intercostais e das re(i es s%pra- esterna! e s%prac!a+ic%!ares $%e ocorre d%rante toda a inspira)o& A tira(em indica a presena de dific%!dade na expans)o p%!monar& Em conse$GAncia dessa dific%!dade, para a man%ten)o da +enti!a)o a!+eo!ar * necess/rio $%e ocorra %ma $%eda maior da press)o intrap!e%ra!, o $%e exp!ica a tira(em& A tira(em pode ocorrer por obstr%)o br9n$%ica re(iona!, obstr%)o tra$%ea! o% br9n$%ica bi!atera! o% por condi es associadas com a red%)o da comp!acAncia p%!monar, como edema, inf!ama)o e fibrose p%!monar& 'a obstr%)o br9n$%ica re(iona!, a tira(em * %ni!atera!, e nas o%tras condi es mencionadas, bi!atera!& A tira(em de+er ser pes$%isada em respira)o espont4nea e nat%ra!, e n)o se de+e so!icitar $%e o paciente rea!i:e inspira)o prof%nda& Sina" de 'oo(er Obser+a- se o sina! de Hoo+er em pacientes portadores de "iperins%f!a)o p%!monar (ra+e, c%.o diafra(ma se mant*m retificado e rebaixado& 7%rante a inspira)o, a contra)o de s%as fibras promo+e , paradoxa!mente, a dimin%i)o do di4metro !/tero-!atera! do t#rax inferior& 7essa maneira, o $%e se obser+a, ? inspira)o, * retra)o do tero inferior do t#rax e n)o a expans)o, como seria esperado norma!mente& Corna&em

6orna(em * respira)o r%idosa, a%d+e! a certa dist4ncia e prod%:ida por obst/c%!os ? passa(em do ar no n+e! das +ias a*reas s%periores, tra$%*ia o% !arin(e&

PALPAO DO TRAX Inicia!mente, de+e-se pa!par, sistematicamente, toda a s%perficcie do t#rax, nas faces anterior, posterior e !atera!& A pa!pa)o * feita com os dedos ap!icados sobre a pe!e, rea!i:ando- se mo+imentos circ%!ares, de modo a exercer compress)o das camadas s%perfciais do te(%mento sobre o (radi! costa!& O paciente * informado para referir sobre a existAncia de pontos e /reas do!orosas& 'essa fase do exame, +erificam- se as condi es das partes mo!es e do arcabo%os #sseo& Os se(%intes itens de+em ser pes$%isados2 sensibi!idade, enfisema s%bc%t4neos e #sseos dos arcos costais & 7e+e-se tomar c%idado de res(itrar o ponto o% /reas em $%e a a!tera)o foi obser+ada& Expansi!i"idade Tor#cica Os mo+imentos +enti!at#rios podem ser ana!isados por meio da inspe)o, mas * na pa!pa)o $%e esse mo+imentos s)o mais bem a+a!iados& Pe$%enas +aria es re(ionais da expansibi!idade podem ser detectadas pe!a pa!pa)o, $%e re+e!a sinais precoces de anorma!idades da caixa tor/cica, p!e%ra o% p%!m)o s%b.acente& A expansibi!idade * pes$%isada do modo descrito a se(%ir, considerando-se, separadamente, as re(i es s%periores e inferiores do t#rax, nas faces anterior e posterior& e&i)es s*periores A expans)o tor/cica, nas re(i es s%periores, ocorre, +ertica!mente, para cima, e, sobret%do, no sentido 4ntero-posterior& O paciente de+e permanecer sentado, e o m*dico de+e posicionar-se, inicia!mente, ? frente de!e e, depois, repetir a manobra, no t#rax posterior, posicionando-se atr/s do paciente&

Para a face anterior, o m*dico co!oca as m)os cobrindo a re(i)o s%prac!a+ic%!ar de cada !ado, de modo $%e as pontas dos dedos +en"am a apoiar-se nos m0sc%!os trap*:ios& Os dois po!e(ares .%ntam-se no n+e! da !in"a m*dio-esterna! 3a !in"a $%e corre pe!o meios do esterno5, na re(i)o infrac!a+ic%!ar& Ao .%ntarem-se os dois po!e(ares, recomenda-se fa:er %ma pe$%ena pre(a c%t4nea& A expansibi!idade * pes$%isada so!icitando-se ao paciente $%e respire mais prof%ndamente $%e o norma!& E!a * a+a!iada pe!a sensa)o t/ti! e +is%a! da expans)o tor/cica, esta 0!tima e+idenciada pe!o afastamento dos dois po!e(ares& 'orma!mente, o afastamento de+e ser i(%a! em ambos os !ados do t#rax& Para pes$%isar a expansibi!idade na face posterior, co!ocam-se as m)os cobrindo a re(i)o s%pra-escap%!ar de cada !ado, de modo $%e as pontas dos dedos +en"am a apoiar-se no m0sc%!o trap*:io& Os dois po!e(ares de+em .%ntar-se no n+e! da !in"a +ertebra!, formando %ma pe$%ena pre(a c%t4nea& A expansibi!idade * ana!isada como descrito anteriormente&

e&i)es in+eriores 'a face anterior, a expansibi!idade !atera! * predominante, e * e!a $%e ser/ +erificada& O paciente de+e estar sentado, ? frente do examinador& Este co!oca as m)os espa!madas sobre as re(i es inferiores do t#rax, os po!e(ares .%nto na !in"a m*dio-esterna!, deixando entre e!es %ma pre(a c%t4nea1 os demais dedos direcionamse para as re(i es axi!ares& A pes$%isa da expansibi!idade * rea!i:ada como foi descrito anteriormente& 7%rante a inspira)o prof%nda, +erifica-se o afastamento dos sois po!e(ares, $%e de+e ser sim*trico& 'a face posterior, a expans)o tor/cica ocorre principa!mente no sentido !atera!& O paciente de+e ficar de costas para o examinados& Este co!oca as m)os espa!madas sobre as re(i es infra-escap%!ares, os po!e(ares .%ntos na !in"a +ertebra!, formando %ma pre(a c%t4nea1 os demais dedos direcionam-se para as re(i es infra-axi!ares& A expansibi!idade * ana!isada como anteriormente&

Frmito toraco(oca" Os sons prod%:idos pe!as cordas +ocais s)o transmitidos pe!a /r+ore tra$%eobr9n$%ica at* a parede tor/cica& A pa!pa)o das +ibra es prod%:idas pe!os sons +ocais, transmitidos ? parede tor/cica, constit%i o frAmito toraco+oca!& A pa!pa)o * sempre rea!i:ada com a mesma m)o e a mesma re(i)o da m)o, especificamente a metade dista! da re(i)o pa!mar e a metade proxima! dos dedos& >%ando a m)o * co!ocada sobre o t#rax, o paciente * so!icitado a repetir, em +o: a!ta, as pa!a+ras Htrinta e trAsI&A pes$%isa do frAmito toraco+oca! * %ma manobra comparati+a2 examinam-se os "emit#rax de cima para baixo, nas faces posterior e !atera!& 'a face anterior, a pes$%isa * feita somente nas re(i es infrac!a+ic%!ares& O frAmito toraco+oca! * (era!mente mais intenso nas re(i es interescap%!o+ertebra! e infrac!a+ic%!ar direitas& Isso ocorre por$%e a /r+ore br9n$%ica direita * mais ca!ibrosa e est/ sit%ada mais posteriormente& A transmiss)o do som * me!"or nos meios s#!idos e * dependente da permeabi!idade das +ias a*reas& Em conse$%Ancia, o frAmito toraco+oca! est/ a%mentado nas /reas de condensa)o 3s%bstit%i)o do ar, nos espaos a!+eo!ares, por !$%ido eBo% c*!%!as5 e dimin%do nas /reas de obstr%)o br9n$%ica& A presena de barreiras entre o p%!m)o e a s%perfcie do t#rax tamb*m !e+a ? dimin%i)o do frAmito toraco+oca!, p& ex&, presena de ar 3pne%mot#rax5 eBo% !$%ido 3derrame p!e%ra!5 entre as p!e%ras parieta! e +iscera!& O*tros +rmitos A presena de obstr%)o nas +ias a*reas pode (erar +ibra es, $%ando da passa(em de ar, em cada mo+imento respirat#rio& Essas +ibra es s)o percebidas, ? pa!pa)o da parede tor/cica, como o frAmito br9n$%ico, podendo modificar-se com a tosse& 'o caso de processos inf!amat#rios p!e%rais, as +ibra es prod%:idas, d%rante os mo+imentos respirat#rios, pe!o atrito entre as p!e%ras parieta! e +iscera!, s)o transmitidas ? parede tor/cica& Essas +ibra es s)o percebidas, ? pa!pa)o, como o frAmito p!e%ra!& A pa!pa)o dos frAmitos br9n$%ico e p!e%ra! * rea!i:ada d%rante mo+imentos respirat#rios mais prof%ndos $%e o %s%a!, se(%indo-se a mesma t*cnica descrita anteriormente para a pes$%isa do frAmito toraco+oca!, em toda a s%perfcie do t#rax& O frAmito p!e%ra!

pode ser mais fre$%entemente percebido nas por es inferiores e !aterais do t#rax1 a compress)o da m)o contra a parede tor/cica pode faci!itar a percep)o desse frAmito& PERCUSSO DO TRAX O terceiro componente do exame fsico do t#rax * a perc%ss)o, $%e consiste em prod%:ir +ibra es na parede tor/cica $%e transmitem aos #r()os e tecidos s%b.acentes& O t#rax * composto das se(%intes estr%t%ras2 o arcabo%o #sseo, as partes mo!es 3inc!%indo tecido p%!monar, m%sc%!at%ra, tecido s%bc%t4neo e pe!e5 e o ar contido nos p%!m es& T perc%ss)o do t#rax, todas essas estr%t%ras, em con.%nto, prod%:em %m som, $%e * c"amado de som c!aro p%!monar o% simp!esmente som norma!& Esse som a!tera-se de acordo com a re!a)o entre a $%antidade de ar e de tecido& Assim, os sons prod%:idos podem +ariar de %ma re(i)o para o%tra, no mesmo indi+d%o e entre pessoas diferentes, dependendo da espess%ra da pe!e, do tecido s%bc%t4neo, das mamas e dos m0sc%!os& >%ando existe dese$%i!brio na re!a)o norma! ar2 tecidos, a perc%ss)o res%!ta em sons diferentes& Existindo excesso da $%antidade de ar em re!a)o ? $%antidade de tecido, a perc%ss)o prod%: som mais ressonante e com d%ra)o maior do $%e o norma!& Isso pode ocorrer, por exemp!o, bi!atera!mente, $%ando "/ "iperins%f!a)o p%!monar 3p& ex&, enfisema5,e %ni!atera!mente, $%ando "/ pne%mot#rax, isto *, presena de ar entre as p!e%ras& O som prod%:ido nessas condi es * c"amado de "ipersonoro1 $%ando o som * exa(eradamente ressonante, * c"amado de timp4nico, seme!"ante ao som $%e * prod%:ido ao se perc%tir %ma +scera oca& Se a re!a)o ar2 tecidos est/ red%:ida, o som prod%:ido ? perc%ss)o do t#rax * c%rto e seco, como se a perc%ss)o esti+esse sendo rea!i:ada sobre %m #r()o s#!ido, como f(ado& Isso ocorre nas se(%intes sit%a es2 >%ando o ar dos p%!m es * s%bstit%do por !$%ido eBo% c*!%!as, como acontece na conso!ida)o 3p& ex&, pne%monia51 >%ando o ar * reabsor+ido dos espaos a*reos sit%ados dista!mente em re!a)o ? obstr%)o comp!eta de %ma +ia a*reas1 nessa sit%a)o, ocorre co!abamento da respecti+a re(i)o p%!monar, o $%e constit%i a ate!ectasia1

 >%ando "/ ac0m%!o de !$%ido entre as p!e%ras parieta! e +iscera! 3derrame p!e%ra!5 o% espessamento da p!e%ras& O som assim prod%:ido * c"amado de s%bmacio o% macio, dependendo do (ra% de resson4ncia& T<6'I6A Ao proceder-se ? perc%ss)o do t#rax, apoia-se o se(%ndo o% terceiro dedo da m)o es$%erda na parede tor/cica, preferencia!mente sobre os espaos intercostais, mantendo-se o dedo na posi)o "ori:onta!& A perc%ss)o * rea!i:ada com o terceiro dedo da m)o direita, $%e (o!peia a fa!an(e dista! do dedo es$%erdo, apoiado na parede& Ap!icam-se dois (o!pes se(%idos, r/pidos e firmes, retirandose instantaneamente o dedo, para n)o abafar o som& A perc%ss)o n)o pode ser m%ito forte nem m%ito fraca, e o mo+imento da m)o direita de+e ocorrer no n+e! do p%n"o, mantendo-se o brao e o antebrao im#+eis e o coto+e!o semif!etido& A perc%ss)o tamb*m * %m procedimento comparati+o2 examinem-se os dois "emit#rax do /pice para a base, nas faces posterior, !atera! anterior& 7%rante essa t*cnica, a+a!iam-se tamb*m os !imites inferiores dos p%!m es e a mo+imenta)o m/xima desses !imites& Para isso, de+e-se perc%tir a face posterior dos "emit#rax, do /pice para a base at* encontrar o !imite p%!monar, estando o indi+d%o em exposi)o forada& Em se(%ida, so!icita-se ao indi+d%o $%e rea!i:e inspira)o prof%nda e +erifica-se m%dana do !imite p%!monar& A +aria)o mnima * (era!mente, de @-Ncm& 'as re(i es anteriores do t#rax, os n+eis s%periores da macice: cardaca e "ep/tica de+em ser pes$%isados& A macice: cardaca encontra-se em (era! no n+e! do terceiro espao intercosta! es$%erdo1 a "ep/tica, no n+e! do $%into espao intercosta! direito& 6on+*m ressa!tar $%e a perc%ss)o permite detectar somente a!tera es $%e ocorrem na parede tor/cica, no espao p!e%ra! e na periferia do p%!m)o2 nen"%ma a!tera)o * notada se a anorma!idade esti+er sit%ada a!*m de Ncm de prof%ndidade a partir da parede tor/cica

ASS6SLTA 7O TRA8 A a%sc%!ta p%!monar permite a obten)o r/pida e po%co dispendiosa de n%merosas informa es sobre diferentes pato!o(ias broncop%!monares& < a fase do exame do t#rax $%e fornece mais informa es& 'as 0!timas d*cadas, a a%sc%!ta do t#rax perde% presti(io por ca%sa do desen+o!+imento de exames comp!ementares, como radio(rafia, %!trasom, e tomo(rafia comp%tadori:ada, e da conf%s)o termino!#(ica re!acionada ?s a!tera es encontradas d%rante o exame fsico& Entretanto, os exames comp!ementares mais simp!es n)o detectam todas as doenas p%!monares2 sibi!os, por exemp!o, podem ser o%+idos em asm/ticos e crepita es, em pacientes com doenas intersticia!, casos em $%e radio(rafias de t#rax podem ser comp!etamente normais& Existe, at%a!mente, (rande esforo +isando ? padroni:a)o da termino!o(ia dos sons p%!monares& A!*m disso, os recentes processos tecno!#(icos permitam ana!isar me!"or a ori(em dos sons e, ent)o, form%!ar "ip#teses mais compat+eis, re!acionando sinais como a fisio!o(ia e a fisiopato!o(ia p%!monar&

T<6'I6A 'o ato da a%sc%!ta do t#rax, o paciente de+e permanecer na mesma posi)o das etapas anteriores, e de+e ser instr%do a respirar pe!a boca mais prof%ndamente $%e o norma!, en$%anto o examinado m%da o estetosc#pio de !%(ar, percorrendo o t#rax de cima para baixo, nas faces posteriores, anterior e !atera!& H/ +aria es consider/+eis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas diferentes1 por essa ra:)o, $%ando se examina o t#rax, * aconse!"/+e! comparar os sons de %m !ado com a$%e!es o%+idos na mesma re(i)o, do !ado oposto&

OS SO'S 7A RESPIRACDO TrAs s)o os sons normais da respira)o, a saber2 som bron$%ia!, som bronco+esic%!ar e m%rm0rio o% som +esic%!ar& Som ,ronq*ia" O som bron$%ia! * norma!mente a%d+e! sobre a /rea de pro.e)o da tra$%*ia, co!ocando-se o estetosc#pio sobre a re(i)o s%pra-esterna!& A%sc%!ta-se a inspira)o intensa, bem a%d+e!, r%de1 a se(%ir, %ma pa%sa, e depois, a expira)o, tamb*m bastante a%d+e! e r%de, de d%ra)o i(%a! o% po%co maior do $%e a inspira)o& Som ,ronco(esic*"ar 'orma!mente, o som bronco+esic%!ar pode ser o%+ido nas re(i es infra- e s%prac!a+ic%!ares e nas re(i es s%pra-escap%!ares& A expira)o tem d%ra)o e intensidade i(%ais, n)o "a+endo pa%sa entre e!as& O som bronco+esic%!ar n)o * t)o r%de $%anto o som bron$%ia!& O encontro de m%rm0rio +esic%!ar nas re(i es citadas acima n)o constit%i anorma!idade& -*rm.rio (esic*"ar O m%rm0rio +esic%!ar, * a%d+e!, norma!mente, no restante do t#rax& A inspira)o tem intensidade e d%ra)o maiores $%e as da expira)o1 a%sc%!ta-se toda a inspira)o e somente o tero inicia! da expira)o1 o som * s%a+e, n)o "a+endo pa%sa entre inspira)o e expira)o& A presena e a distrib%i)o norma! dos sons da respira)o de+em ser descritas, assim como a presena de anorma!idade na !oca!i:a)o desse sons&

ORI-EF 7OS SO'S 7A RESPIRACDO O !oca! exato da ori(em dos sons ainda * incerto& Parece n)o "a+er d0+ida de $%e os componentes da boca e da !arin(e n)o participam da forma)o desses sons& O consenso at%a! * $%e o m%rm0rio +esic%!ar parece ter ori(em perif*rica, embora a contrib%i)o de %ma fonte centra! n)o possa ser exc!%da& Acredita-se $%e o m%rm0rio * (erado, pro+a+e!mente, em +ias a*reas mais perif*ricas $%e os br9n$%ios fonte e mais centrais $%e os br9n$%o!os respirat#rios o% a!+*o!os& 'os bron$%o!os respirat#rios o% a!+*o!os, a distrib%i)o do ar ocorre por dif%s)o e, portanto, n)o (era som& A inspira)o tem ori(em mais perif*rica, e a expira)o, pe!o menos em parte tem ori(em mais centra!& O m%rm0rio +esic%!ar depende da +enti!a)o p%!monar re(iona!& A a!tera)o mais fre$%ente do m%rm0rio +esic%!ar * a dimin%i)o da intensidade, $%e pode ocorrer em presena da +enti!a)o p%!monar dimin%da e de barreiras ? transmiss)o do som 3derrame p!e%ra!5& >%ando essas a!tera es s)o m%ito intensas, o m%rm0rio +esic%!ar encontra-se abo!ido& ')o existe a%mento pato!#(ico do m%rm0rio +esic%!ar& Acredita-se $%e o som bron$%ia! se.a pro+eniente de +ias a*reas mais centrais $%e a$%e!as $%e d)o ori(em ao m%rm0rio +esic%!ar& O n+e! das +ias a*reas en+o!+idas na (Anese de cada %m dos sons mencionados n)o est/ ainda estabe!ecido, e * poss+e! $%e +ias a*reas da mesma (era)o participem da forma)o dos dois sons& 6omo foi mencionado anteriormente, nos indi+d%os normais o som bron$%ia! somente * a%d+e! sobre a /rea de pro.e)o da tra$%*ia& >%ando a%sc%!tado em o%tros !ocais, representa, pro+a+e!mente, a transmiss)o me!"orada, at* a periferia, de sons ori(inados em +ias a*reas centrais& Isso ocorre, por exemp!o, em re(i es de conso!ida)o p%!monar c%.a +ia a*rea est/ perme/+e!& 'essa condi)o, a transmiss)o ? periferia dos sons $%e d)o ori(em ao som bron$%ia! est/ me!"orada1 por o%tro !ado, os sons de ori(em perif*rica, $%e constit%em o m%rm0rio +esic%!ar, deixam de ter import4ncia, por$%e "/ po%ca o% nen"%ma +enti!a)o no p%!m)o conso!idado& 6on+*m ressa!tar $%e, para detectar a!tera es ? a%sc%!ta, * preciso $%e a conso!ida)o p%!monar, se "o%+er, se.a "omo(Anea e n)o m%ito prof%nda em re!a)o ? parede tor/cica& O som bronco+esic%!ar pro+a+e!mente corresponde ? combina)o dos mecanismos de ori(em dos sons bron$%ia! e

+esic%!ar& Em indi+d%os sadios, representa a combina)o de sons transmitidos at* o !oca! de a%sc%!ta com ori(em em diferentes fontes& 'a doena, o som bronco+esic%!ar * decorrente de a!tera)o parcia! da fi!tra)o do som1 pode res%!tar de conso!ida)o n)o "omo(Anea, $%e prod%: sons com caractersticas intermedi/rias entre o bron$%ia! e o +esic%!ar& A intensidade e a $%a!idade do som s)o afetadas pe!a espess%ra da parede tor/cica e pe!a fre$%Ancia e prof%ndidade da respira)o, $%e contrib%em para s%a (rande +aria)o indi+id%a!&

*/dos respiratrios anormais O f!%xo de ar pe!o trato respirat#rio pode prod%:ir, em a!(%mas sit%a es, sons anormais, tamb*m c"amados r%dos o% sons ad+entcios& Embora os r%dos ad+entcios possam ser prod%:idos transitoriamente em p%!m es de indi+d%os normais, e!es re+e!am %ma anorma!idade de base $%ando est)o presentes em respira es s%cessi+as& Os r%dos ad+entcios podem ser caracteri:ados como sons contn%os e sons descontn%os& Sons Cont/n*os O termo contn%o n)o si(nifica $%e o som se.a contn%o d%rante todo o cic!o respirat#rio, mas $%e o som d%ra UNJ mi!isse(%ndos o% mais dentro do cic!o& Essa distin)o * rea!i:ada somente pe!a an/!ise do re(istro da onda sonora em re!a)o ao tempo& Esses sons apresentam car/ter m%sica!& Os sons ad+entcios contn%os s)o os roncos e os sibi!os& Os roncos s)o sons mais (ra+es, seme!"antes ao roncar o% ressonar das pessoas& Os sibi!os s)o sons mais a(%dos, seme!"antes a %m assobio o% c"iado& Esses sons podem ser intensos e obsc%recer os sons normais da respira)o& Podem ocorrer na inspira)o eBo% na expira)o, ser !oca!i:ados o% dif%sos e ser encontrados em pe$%ena o% (rande $%antidade1 todas essas caractersticas de+em ser re(istradas& Os roncos e os sibi!os tAm o mesmo mecanismo fisiopato!#(ico1 s)o prod%:idos $%ando as +ias a*reas est)o

estreitadas $%ase ao ponto de fec"ar-se, e s%as paredes +ibram com a passa(em do ar& O aparecimento dos sons contn%os, como roncos o% sibi!os, depende da +e!ocidade do ar& >%anto maior a +e!ocidade a*rea, maior ser/ o n0mero de +ibra es prod%:idas e mais a(%do ser/ o som& As caractersticas sonoras desses r%dos ad+entcios n)o dependem do comprimento e do ca!ibre ori(ina! da +ia a*rea, nem do mecanismo b/sico pe!o $%a! e!e foi estreitada& Em conse$%Ancia, n)o de+e ser feita associa)o entre a presena de ronco o% sibi!o e o taman"o da +ia a*rea comprometida& Os sons ad+entcios contn%os s)o mais faci!mente transmitidos pe!as +ias a*reas do $%e atra+*s do p%!m)o e da caixa tor/cica, sobret%do os sons mais a(%dos , sibi!os -, e portanto s)o mais a%d+eis no n+e! da boca do $%e sobre o (radeado costa!& Roncos e sibi!os (enera!i:ados (era!mente ocorrem $%ando "/ estreitamento das +ias a*reas por broncoespasmo, edema de m%cosa, (rande $%antidade de secre)o o% compress)o din4mica das +ias a*reas, obser+ada d%rante a manobra de expira)o forada& >%ando !oca!i:ados, fre$%entemente res%!tam de t%mor endobr9n$%ico, corpo estran"o o% compress)o extrnseca das +ias a*reas& Se os roncos e sibi!os s)o ocasionados somente por secre)o nas +ias a*reas, (era!mente ocorre a!tera)o de s%a intensidade ap#s tosse e expectora)o& Independentemente do mecanismo de ori(em, roncos e sibi!os tendem a ser mais intensos d%rante a expira)o1 de fato, $%ando o estreitamento das +ias a*reas n)o * m%ito importante, e!es est)o presentes somente na expira)o& Isso ocorre por$%e, d%rante a inspira)o, a press)o p!e%ra! torna-se mais ne(ati+a, res%!tando em maior ca!ibre das +ias a*reas do $%e d%rante a expira)o& Sons descont/n*os Os sons o% r%dos respirat#rios descontn%os s)o exp!osi+os, de c%rta d%ra)o, inferiores a =J mi!isse(%ndos e, por tanto, n)o tAm $%a!idade m%sica!& S)o con"ecidos como crepita es, $%e podem ser (rossas o% finas& As crepita es finas tAm menor d%ra)o e s)o a(%das e po%co intensas1 as crepita es (rossas tAm maior d%ra)o e s)o (ra+es e mais intensas&

Os sons descontn%os s)o prod%:idos, pro+a+e!mente por +/rios mecanismos& O mecanismo mais aceito * a reabert%ra s0bita e s%cessi+a das pe$%enas +ias a*reas, d%rante a inspira)o, com r/pida e$%a!i:a)o de press)o, ca%sando %ma s*rie de ondas sonoras exp!osi+as& S)o consideradas pe$%enas +ias a*reas a$%e!as com di4metro menor $%e =mm& A r%pt%ra de bo!"as o% de fi!mes !$%idos decorrente do a%mento de secre)o nas +ias a*reas * mecanismo menos aceito para a (Anese desses sons, $%e s)o mais a%d+eis nas bases p%!monares, onde a press)o p!e%ra!, no indi+d%o em posi)o ortost/tica, * menos ne(ati+a, de+ido, em parte, ao peso do p%!m)o& Essa sit%a)o faci!ita o fec"amento das +ias a*reas nessas re(i es d%rante a expira)o& >%anto mais proxima! for a pe$%ena +ia a*rea co!apsada, mais precocemente ocorrer/ a s%a reabert%ra e o r%do correspondente& As crepita)o (rossas decorrem da reabert%ra de +ias a*reas menos distais do $%e as $%e d)o ori(em ?s crepita es finais& Ocasiona!mente, crepita es (rossas podem ser a%sc%!tadas d%rante a expira)o, e s%a (Anese n)o est/ bem definida& >%anto maior for o n0mero de pe$%enas +ias a*reas co!apsadas d%rante a expira)o, maior ser/ o n0mero de crepita es prod%:idas d%rante a inspira)o& Em indi+d%os normais, a expira)o forada, at* o +o!%me resid%a!, torna a press)o p!e%ra! positi+a, podendo ocasionar o fec"amento de pe$%enas +ias a*reas& A abert%ra dessas +ias a*reas, na inspira)o se(%inte, pode dar ori(em a crepita es finas& A inspira)o, a partir da capacidade resid%a! f%nciona!, n)o d/ ori(em a crepita es finas, por$%e a possibi!idade de fec"amento das +ias a*reas, nesse +o!%me p%!monar, em indi+d%os normais, * m%ito pe$%ena& As condi es pato!#(icas mais fre$%entemente associadas com a presena de crepita es finas s)o a$%e!as em $%e a comp!acAncia p%!monar est/ dimin%da, o $%e faci!ita o fec"amento das pe$%enas +ias a*reas na expira)o 3p& ex&, fibrose intersticia!, edema e conso!ida)o p%!monar5& Em casos de fibrose intersticia! p%!monar em fase a+anada, as crepita es finas podem ser a%d+eis d%rante toda a fase inspirat#ria, sendo mais acent%ada no fim da inspira)o1 nesse caso, s)o denominadas crepita es em +e!cro& 'essa condi)o, ap#s as crepita es, pode-se a%sc%!tar sibi!o inspirat#rio c%rto, pres%mi+e!mente ca%sado pe!a passa(em do ar por %ma +ia a*rea recentemente aberta, por*m ainda estreitada& >%ando

a +ia a*rea se abre abr%ptamente, ocorre a crepita)o fina1 como e!a ainda est/ estreitada, ocorre o sibi!o& O fec"amento de pe$%enas +ias a*reas menos distais 3$%e prod%:em crepita es (rossas5 ocorre principa!mente em pato!o(ias com !es)o estr%t%ra! da +ia a*rea, como bron$%iectasias e bron$%ite cr9nica& As crepita es a%sc%!tadas de+em ser re(istradas , anotando-se o tipo, a !oca!i:a)o e a $%antidade& r%dos respirat#rios associados exc!%si+amente a secre)o nas +ias a*reas n)o s)o bem c!assificados1 podem ser descritos como crepita es (rossas o% como roncos& S)o +ari/+eis, modificando-se o% desaparecendo com a tosse& A*sc*"ta da (o0 Esse procedimento consiste em a%sc%!tar o t#rax do paciente en$%anto e!e repete as pa!a+ras Htrinta e trAsI em +o: a!ta& 6omo ./ ressa!tado para as o%tras t*cnicas, trata-se de %m exerccio comparati+o& Os sons de ori(em centra!, como a +o:, s)o aten%ados $%ando s)o transmitidos perifericamente, atra+*s do p%!m)o norma!, o $%e !e+a ? a%sc%!ta de sons abafados e pa!a+ras indistintas& 'essa sit%a)o, di:-se $%e a a%sc%!ta da +o: * norma!& A intensidade do som transmitido ? parede tor/cica tem a mesma distrib%i)o $%e descrita para o frAmito toraco+oca!& >%ando ocorre conso!ida)o p%!monar, com +ia a*rea p*r+ia, "/ me!"or transmiss)o do som pe!o parAn$%ima conso!idado& Isso pode dar ori(em a som em $%e cada s!aba * distinta e faci!mente recon"ecida eBo% a som anasa!ado& Este 0!timo pode ocorrer, tamb*m, nos n+eis s%periores dos derrames p!e%rais& Ao contr/rio, $%ando "/, por exemp!o, derrame p!e%ra! o% pne%mot#rax, $%e f%ncionam como barreira ? transmiss)o do som, a +o: a%sc%!tada perde intensidade& Para descre+er essas a!tera es da a%sc%!ta da +o:, de+e-se re!atar simp!esmente a%sc%!ta da +o: a%mentada, dimin%da, distinta o% anasa!ada& Atrito p"e*ra" A fric)o entre os dois fo!"etos p!e%rais, d%rante o mo+imento respirat#rio, pode ca%sar r%do ad+entcio, $%ando os fo!"etos se tornam inf!amados& Esse som * a%d+e! d%rante a

inspira)o eBo% expira)o e pode intensificar-se com o a%mento da press)o do estetosc#pio sobre a parede tor/cica& S%a (Anese sonora n)o * bem determinada& RESUMO Antes do exame fsico, podem-se obter informa es sobre as condi es do apare!"o respirat#rio por meio da anamnese, in$%irindo-se sobre a presena de sintomas re!acionados com a!tera es anat9micas o% f%ncionais desse apare!"o& 'o exame fsico (era!, composto de inspe)o, pa!pa)o, perc%ss)o e a%sc%!ta, podem ser notadas a!(%mas a!tera es como dispn*ia, cianose, p!etora, ba$%eteamento di(ita! e presena de adenome(a!ias& QILIO-RAVIA2 ;& Arti(o p%b!icado na ARS 6WRA'7I B A re+ista de c!nica m*dica, de o%t%bro de ;UUN& Os a%tores s)o2 Farina Po!iti OMos"i, X!+aro Oscar 6anpana e Irma de -odoL, todos Professores 7o%tores do 7epartamento de 6!nica F*dica da Vac%!dade de Fedicina de Qot%cat% , S'ESP&