Srgio Kahn Glcio Vaz de Campos Walmir Junio Rodrigues Alexandra Tavares Dias

Claudia Callegaro de Menezes

captulo 03
O
objetivo do presente captulo realizar uma abordagem dos principais fatores
que podem infuenciar o posicionamento dos tecidos moles peri-implantares e
exemplifcar como a microcirurgia periodontal pode colaborar com o resultado
fnal esttico, principalmente no segmento ntero-superior.
Os implantes osseointegrados tornaram-se, em pouco tempo, um dos tratamentos mais
procurados pelos pacientes e mais realizados pelos profssionais ao redor do mundo, sen-
do considerados de escolha para ausncias dentrias causadas pelos mais variados agen-
tes etiolgicos, desde que sejam obedecidos seus critrios de indicao e contraindicao
e conhecidas e respeitadas suas limitaes. Com o passar do tempo, e com os avanos
da Odontologia restauradora nos ltimos anos, o sucesso deixou de ser simplesmente
medido pela osseointegrao e restaurao da funo, mas tambm pela obteno do
resultado esttico desejado.
A reabilitao do segmento anterior por meio da Implantodontia tem sido considerada
como um dos tratamentos mais complexos existentes, pela necessidade de obteno de
timo resultado esttico
(1)
. A esttica dos tecidos moles periodontais e peri-implantares
fator determinante para o sucesso dos tratamentos atuais
(2)
.
Tcnicas estticas de cirurgia plstica existem h vrios anos e so consideradas tratamen-
to de rotina para a correo de vrios defeitos de tecido mole, desde recesses e defeitos
mucogengivais at contornos gengivais imprprios. A Implantodontia, por sua vez, pode
se benefciar de adaptaes e modifcaes dessas tcnicas de cirurgia plstica periodon-
tal validadas ao longo dos anos, mas, em contraste com os dentes naturais, a integrao
desses procedimentos torna-se mais crtica. A correo dessas alteraes exige procedi-
mentos reconstrutivos complexos e grande exigncia tcnica.
CI RURGI A PLSTI CA PERI -I MPLANTAR CI RURGI A PLSTI CA PERI -I MPLANTAR
Alguns fatores podem ser considerados cruciais no estabelecimento do sucesso ps-ins-
talao de um implante osseointegrado. nfase tem sido dada aos fatores a serem consi-
derados para a seleo apropriada do caso e plano de tratamento ideal.
O texto a seguir discutir esses principais fatores que infuenciam a posio dos tecidos peri-
-implantares, o momento ideal de se realizar procedimentos cirrgicos peri-implantares e o
protocolo cirrgico preconizado.
FATORES QUE INFLUENCIAM A POSIO DOS TECIDOS MOLES PERI-IMPLANTARES
A reabilitao da zona esttica por meio de implantes um dos tratamentos mais exi-
gentes e complexos devido necessidade de obteno de um timo resultado esttico.
Em termos de tecidos moles, envolve a criao de uma margem gengival harmnica sem
alteraes abruptas em sua altura, a obteno de papila adequada, assim como um con-
torno convexo da crista alveolar
(3)
. Esse resultado deve ser previsvel, estvel e depende da
interao de mltiplas variveis que, incluem fatores biolgicos (anatomia local, resposta
do hospedeiro), cirrgicos (instalao do implante tridimensionalmente), relacionadas ao
implante (dimenso, superfcie e design) e protticas
(1)
.
Graas a investigaes realizadas nos ltimos anos, a biologia e a resposta dos tecidos
moles e duros aos diversos tratamentos tm sido mais bem entendidas. Por outro lado,
os artigos que analisam os resultados estticos obtidos pelos implantes so escassos. No
existe nenhum consenso sobre quais so os parmetros estticos que devem ser avaliados
e tampouco sobre qual o mtodo mais adequado. Todos eles compartilham a opinio de
que em termos de tecidos moles existem dois parmetros decisivos para se obter um bom
resultado esttico: a completa formao de papila e a criao de um contorno harmnico
da margem gengival.
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
70 71
A tabela a seguir vai descrever os principais fatores rela-
cionados ao posicionamento da margem gengival, uma
vez que os casos clnicos relacionados esto intimamente
ligados ao recobrimento peri-implantar e a um novo posi-
cionamento da margem gengival.
FATORES QUE INFLUENCIAM A POSIO DA MARGEM
GENGIVAL
BITIPO/MORFOTIPO PERIODONTAL
Atualmente, to importante quanto a realizao de um
tratamento periodontal esttico com sucesso, sua previ-
sibilidade. A Periodontia esttica caracteriza-se pela busca
de tcnicas cirrgicas em que o sucesso avaliado pela
qualidade do ps-operatrio, pela ausncia de cicatrizes
e pela previsibilidade de resultados
(4)
. Isso exige o uso de
mtodos de diagnstico que analisem os tecidos circun-
dantes aos defeitos periodontais e que considerem crite-
riosamente os princpios biolgicos
(5)
. Para isso, a deter-
minao do morfotipo periodontal muito importante.
At o presente momento, no existe uma classifcao
de morfotipo periodontal universalmente aceita. Diversos
mtodos de avaliao tm sido propostos, alguns inva-
sivos e outros no invasivos. Os mtodos invasivos utili-
zam sondas periodontais para perfurao
(6,7)
, espaadores
endodnticos ou agulhas com cursores de borracha
(8,9)
.
Por outro lado, os mtodos no invasivos utilizam ultras-
som
(10,11)
, a transparncia da sonda periodontal atravs da
margem gengival
(12)
e ainda a tomografa cone beam
(13,14)
.
A tabela 02 relaciona os mtodos invasivos e no invasivos.
Muitas classifcaes utilizam o mtodo visual como par-
metro de defnio dos vrios morfotipos periodontais
(16,17)
.
Entretanto, a avaliao visual, seja por clnicos experientes
ou no, no um mtodo confvel para diferenciar os
morfotipos periodontais
(18)
.
Trs componentes so fundamentais na defnio do mor-
fotipo periodontal: largura da faixa de gengiva inserida,
espessura gengival e espessura ssea. A largura da fai-
xa de gengiva inserida e espessura gengival podem ser
mensuradas com facilidade
(19)
. J a espessura ssea tem
sido mensurada, ultimamente, utilizando-se recursos de
tomografas computadorizadas
(13,14)
.
Muitos autores propuseram classifcaes para o morfotipo
periodontal. Um dos mais tradicionais trabalhos utilizado
at os dias atuais a classifcao de Maynard e Wilson
(16)
.
Eles propuseram 4 tipos de periodonto, sendo o Tipo I o
ideal, pois apresenta tecido queratinizado e tecido sseo
espesso, e o Tipo IV o de maior difculdade de manipu-
lao, devido ao tecido queratinizado muito fno e frivel
e tecido sseo com muitas deiscncias e fenestraes. En-
tretanto, essa classifcao utiliza o mtodo visual para de-
fnio dos tipos de periodonto, o que pode, muitas vezes,
deixar passar despercebido um periodonto fno.
Seibert e Lindhe
(20)
, tambm utilizando o mtodo visual,
classifcaram o periodonto em plano-espesso e festona-
do-delgado, considerando a arquitetura ssea e de tecido
mole. J Olsson et al.
(8)
classifcaram o periodonto de acor-
do com o formato da coroa clnica. Pacientes com dentes
mais quadrados possuam larga faixa de gengiva, papilas
mais curtas, curvatura gengival cervical menos acentua-
da e maior profundidade de sondagem. J pacientes com
dentes mais alongados possuam estreita faixa de gengiva,
papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais
acentuada e menor profundidade de sondagem. Mller
e Eger
(10,21)
tambm levaram em considerao o formato
da coroa dentria. Um achado interessante, descrito pelos
autores, que a espessura da mucosa mastigatria do pa-
lato acompanhava a espessura da gengiva inserida, isto ,
pacientes que apresentavam espessura gengival mais fna
tambm apresentavam espessura da mucosa palatina fna,
e pacientes que apresentavam a espessura gengival mais
espessa, tambm apresentavam a mucosa palatina espes-
sa. Esse relato pode ser de extrema importncia clnica,
uma vez que a principal regio para obteno do enxerto
de tecido conjuntivo a do palato.
Outra classifcao muito utilizada entre os profssionais,
por sua facilidade de aplicao e defnio, a de Kao e
Pasquinelli
(17)
, que defne o periodonto como fno ou es-
pesso, sendo o fno com uma arquitetura ssea festonada
e tecido mole frivel, e o espesso com osso alveolar plano
e tecido fbroso e denso.
Mais recentemente, De Rouck et al.
(12)
buscaram identifcar
diferentes morfotipos gengivais por meio de um mtodo
visual. A espessura gengival era observada pela translu-
cidez da sonda periodontal atravs da gengiva marginal
livre. Se a sonda fosse observada atravs da transparncia
da gengiva, esta era considerada fna; se no fosse obser-
vada transparncia, era considerada espessa. Esses dados
eram correlacionados com o formato da coroa dentria.
Um achado interessante foi a presena de um subgrupo
com gengiva espessa, porm, com pequena faixa de te-
cido queratinizado, confrmando observaes recentes
(22)

de que a largura da faixa de gengiva inserida no acom-
panha a espessura gengival.
De um modo geral, o periodonto espesso caracteriza-se
por uma gengiva fbrosa, densa e uma larga faixa de te-
cido queratinizado. A topografa plana sugere uma arqui-
tetura ssea espessa. O padro sseo/gengival espesso
proporciona tecidos mais resistentes s injrias e proce-
dimentos cirrgicos mais previsveis, ocorrendo menor
remodelao ssea ps-operatria e menor tendncia a
recesses gengivais, o que permite prever o futuro po-
sicionamento tecidual, importante nos procedimentos de
exodontia, aumentos de coroa clnica, recobrimentos radi-
culares e peri-implantares, por exemplo
(4)
.
O periodonto fno caracteriza-se por uma gengiva deli-
cada, frivel e uma faixa estreita de tecido queratiniza-
do. Como a topografa festonada, sugere-se um osso
bastante delgado, com possibilidade de reas de fenes-
trao e deiscncias. Existe uma maior tendncia a apre-
sentar recesses gengivais
(4)
. Bitipos fnos e gengiva no
queratinizada ao redor da dentio natural trazem um
risco inerente recesso quando submetidos ao trauma
cirrgico, restaurador e/ou mecnico. Um fenmeno si-
milar pode ser observado na mucosa peri-implantar. A
propenso recesso aps traumas cirrgicos de tecidos
gengivais fnos vem sendo comprovada e procedimentos
reconstrutivos, como enxerto gengival livre ou enxerto de
tecido conjuntivo, so usualmente o tratamento de esco-
lha para dentes naturais que apresentam recesso gen-
gival. Entretanto, esses procedimentos reconstrutivos no
tm demonstrado previsibilidade em implantes. Sob essas
circunstncias, para minimizar a recesso gengival ocasio-
nada pela cirurgia do implante, um dos objetivos deve ser
aumentar a qualidade e a quantidade do tecido gengival
por meio de enxertos gengivais
(23)
.
importante para o clnico compreender que a anatomia
do processo alveolar inclui tecidos moles e o tecido sseo
de suporte em todas as dimenses, e que o contorno do
tecido mole ao redor de um implante fortemente in-
fuenciado pela anatomia ssea.
As diferenas entre os tecidos periodontais e peri-im-
plantares, no que diz respeito vascularizao, podem
demonstrar um efeito complicador ps-cirurgia peri-im-
plantar. Berglundh et al.
(24)
realizaram um estudo cujos re-
sultados demonstraram que a vascularizao da gengiva
e do tecido conjuntivo supracrestal deriva de duas fontes,
dos vasos supraperiosteais laterais do processo alveolar, e
dos vasos do ligamento periodontal, enquanto os vasos
sanguneos da mucosa peri-implantar so ramos terminais
de vasos mais calibrosos, originrios do peristeo do osso
Fatores que influenciam a posio da papila
Formao do espao biolgico
Distncia do osso interproximal
Fatores que influenciam a posio da margem gengival
Bitipo/morfotipo periodontal
Espessura ssea vestibular
Tcnica cirrgica
Posicionamento do implante
Outros fatores (micro e macroestruturas dos implantes)
Tab 01
Mtodos invasivos Mtodos no invasivos
Histologia em cadveres humanos
(15)
Ultrassom
(11)
Perfurao comsonda periodontal
(7)
Transparncia da sonda periodontal
(12)
Perfurao com espaador endodntico associado a cursor de borracha
(9)
Tomografia cone beam
(13)
Tab 02
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
72 73
do stio implantar. Foi demonstrado, ainda, que enquanto o
tecido conjuntivo supracrestal lateral ao cemento radicular
era ricamente vascularizado, o stio correspondente no te-
cido peri-implantar era quase desprovido de suprimento
vascular. Deste modo, a revascularizao de enxertos na
intimidade dos tecidos conjuntivos peri-implantares pode
ser mais limitada, e assim, sua previsibilidade reduzida.
Um terceiro parmetro para avaliao do morfotipo perio-
dontal a espessura ssea. Katranji, Misch e Wang
(25)
estu-
daram a espessura das corticais sseas vestibulares e linguais
em 28 cadveres, e observaram que em regies de pr-mo-
lares e dentes anteriores, a mdia da espessura das corticais
sseas eram maiores na maxila que na mandbula.Entretanto,
esse achado no foi evidente na regio de molares.
Estudos tm sido realizados em humanos vivos por
meio do uso de tomografa computadorizada tipo cone
beam
(13,14)
mostrando a efccia desse exame na obteno
da medida da espessura ssea vestibular e palatina.
A margem vestibular ao redor de um implante depende
da altura ssea vestibular, bem como da espessura dos
tecidos moles. Ambos os bitipos tendem a responder de
formas diferentes infamao ou cirurgia. Maynard e
Wilson
(26)
alertaram sobre o risco potencial de recesso
do tecido mole dependendo do bitipo e do osso rema-
nescente. Afrmaram que quando a gengiva e a cortical
vestibular so fnas, existe maior risco de recesso. Outra
desvantagem do bitipo fno que possvel se obser-
var, em algumas ocasies, a colorao acinzentada do
implante ou do pilar atravs da mucosa. Em um estudo
realizado em mandbulas sunas
(27)
, foram instalados di-
ferentes materiais (titnio, titnio ceramizado, zircnia e
zircnia ceramizada) sob a mucosa vestibular em com-
binao com enxertos de tecido conjuntivo de diferen-
tes espessuras. Subsequentemente, a cor do tecido era
avaliada por meio de um espectrofotmetro. Foi obser-
vado que todos os materiais induziram alteraes de cor,
e que quando a espessura era de 3 mm, as alteraes,
independente do material, no eram observadas. Os au-
tores concluram que quando a mucosa peri-implantar
fna, prefervel a utilizao de pilares de zircnia para
evitar alteraes de cor.
O bitipo espesso usualmente mais estvel recesso,
mas possui maior tendncia formao de bolsas. Kan
et al.
(28)
concluram que mais previsvel a obteno de
estabilidade da margem gengival em um bitipo espesso
que em um fno. Em um estudo recente, nenhuma relao
signifcativa foi encontrada entre a perda ssea marginal e
o resultado esttico nos casos de bitipo espesso
(29)
. Uma
desvantagem do bitipo espesso a predisposio for-
mao de cicatrizes aps a execuo de incises verticais,
para as quais se devem valorizar adequadamente o tipo
de inciso ou o retalho que est sendo realizado para a
instalao do implante.
ESPESSURA SSEA VESTIBULAR
Conforme dito anteriormente, a espessura ssea constitui
um importante componente do morfotipo periodontal.
Estudos mais antigos utilizavam crnios secos para me-
dio da espessura ssea e da presena de deiscncias
e fenestraes. Mais recentemente, estudos tm utilizado
outras tecnologias, como tomografas do tipo cone beam,
com o objetivo de medir a espessura ssea, principalmen-
te vestibular
(13,14)
. Segundo Spray et al.
(30)
, para evitar-se a
perda ssea vestibular e uma possvel recesso, deve-se
deixar um mnimo de 1,8 mm da cortical externa. Acima
de tudo, isso importante na regio anterior, em casos de
bitipos fnos, onde mais conveniente a instalao de
implantes mais prximos da cortical palatina/lingual.
TCNICA CIRRGICA
O ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO
O termo cirurgia plstica periodontal foi primeiramente
sugerido por Miller, em 1988, podendo ser defnida como
a rea da Periodontia que inclui procedimentos que visam
corrigir e prevenir defeitos na gengiva, mucosa e osso al-
veolar, causados por fatores anatmicos, traumticos, de
desenvolvimento e at por doena periodontal
(31)
.
A recesso do tecido marginal pode representar um pro-
blema esttico, assim como levar a um quadro de hiper-
sensibilidade dentinria
(9,31,32)
. Alm disso, algumas outras
indicaes para o recobrimento radicular seriam cries
radiculares e inadequado contorno gengival, impossibili-
tando um controle de placa adequado
(31)
.
O tratamento de recesses gengivais tem sido estudado
amplamente na literatura e diversas tcnicas cirrgicas fo-
ram propostas. Dentre elas, podemos citar: enxerto gen-
gival livre
(33)
, enxerto deslocado lateralmente
(34)
, retalho
reposicionado coronariamente
(35)
, retalho semilunar
(36)
e,
ainda, tcnicas que utilizam o enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial, que surgiram por volta da dcada de 1980
(37-40)
.
Mas, como escolher a melhor tcnica a ser utilizada? Alguns
estudos vm sendo realizados no intuito de se verifcar se
h alguma que seja superior outra. Nesses estudos, no
s a cobertura radicular est sendo avaliada, mas, muitas
vezes, o grau de satisfao esttica do paciente, o descon-
forto ps-operatrio e, principalmente, a manuteno des-
sa cobertura radicular alcanada ao longo dos anos.
Autores como Roccuzzo et al.
(41)
, Oates et al.
(42)
, Cairo et
al.
(43)
e Chambrone et al.
(44)
, aps revises sistemticas so-
bre o tratamento de recesses gengivais, so unnimes ao
afrmar que a cirurgia que envolve enxerto de tecido con-
juntivo subepitelial a que oferece melhores resultados
para recobrimento radicular quando comparada com as
mais diversas tcnicas encontradas na literatura. O enxer-
to de tecido conjuntivo subepitelial tem sido considerado
como padro-ouro no tratamento de recesses gengivais.
Chambrone et al.
(44)
afrmaram que onde h necessida-
de de cobertura radicular e ganho de insero clnica, o
uso de enxerto de tecido conjuntivo o mais indicado,
embora o retalho reposicionado coronariamente e o uso
de biomateriais tambm possa ser empregado. Cobertura
radicular com o uso do enxerto de tecido conjuntivo foi
estatisticamente mais signifcativa quando comparada ao
uso de membranas reabsorvveis.
Esse dados corroboram os achados de Rocuzzo et al.
(41)
,
que afrmam ser o enxerto de tecido conjuntivo o mais
estatisticamente efetivo em coberturas radiculares. Esses
autores compararam resultados entre o reposicionamento
coronrio, retalhos reposicionados lateralmente, enxertos
gengivais livres, regeneraes guiadas com membranas
reabsorvveis e no reabsorvveis. Oates et al.
(42)
afrmam,
ainda, que alm da cobertura radicular, o enxerto con-
juntivo subepitelial tambm responsvel por um ganho
importante de tecido queratinizado.
Cairo et al.
(43)
realizaram uma comparao de resultados
com o uso de retalho coronrio sozinho e em combina-
o com membranas, conjuntivo e matriz derivada do es-
malte. Em relao ao completo recobrimento radicular, o
uso do tecido conjuntivo apresentou melhores resultados.
Da mesma maneira, quando se fala em reduo da reces-
so gengival, no houve melhores resultados que aqueles
obtidos com o enxerto de tecido conjuntivo. Resultados
semelhantes foram obtidos com relao ao ganho de in-
sero clnica e ganho de tecido queratinizado. Os autores
afrmam que a alta vascularizao vinda do peristeo e
do retalho mantm vivo o enxerto
(39)
, e, alm disso, este
impede a contrao do retalho durante a cicatrizao, evi-
tando nova retrao gengival
(45)
.
Em relao dor ps-operatria, existem poucos estu-
dos sobre o assunto, j que ainda no h, na literatura,
uma forma de avaliar a dor de uma maneira que no
seja to subjetiva. Segundo Cairo et al.
(43)
, dor e compli-
caes ps-operatrias so raras em procedimentos de
cobertura radicular.
Satisfao esttica e sensibilidade dentinria ps-cirrgica
tambm foram avaliadas em alguns estudos. Segundo Bit-
tencourt et al.
(32)
, parece mais razovel escolher a tcnica
do conjuntivo subepitelial para se alcanar melhores re-
sultados. Cairo et al.
(43)
relatam no ser possvel uma ava-
liao da esttica e da sensibilidade, pois os estudos na
literatura so poucos, e os dados, muitos heterogneos.
MICROCIRURGIA PLSTICA PERIODONTAL
(4)
Preparo da raiz: aps administrao da anestesia, as
superfcies radiculares expostas so preparadas e alisa-
das com curetas (Hu-Friedy, Chicago, ILL, USA) e brocas
multilaminadas de 12 e 30 lminas (Brasseler, Savannah,
GA, USA), em baixa rotao, sob irrigao salina, com
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
74 75
magnifcao do microscpio em 12,5x, com o objetivo
de remover placa, clculo dental, pequenas leses ca-
riosas, ranhuras e para reduo da convexidade da por-
o mais coronria da raiz. A magnifcao aumenta-
da para 20x e minicuretas gracey (Hu-Friedy, Chicago,
ILL, USA) so utilizadas para remoo de microfraturas.
Aps isso, cido ctrico PH 1 gel aplicado sobre a su-
perfcie radicular exposta, durante 3 minutos, seguido
de lavagem com soluo salina.
Incises: Uma microinciso horizontal realizada na
papila mesial e distal na altura da juno cemento-es-
malte do elemento dentrio com recesso. Uma segun-
da inciso, divergente primeira, realizada, partindo
da juno cemento-esmalte dos dentes laterais (mesial e
distal) at a regio mais apical da recesso. Essas incises
so realizadas com 1mm de profundidade e com ngu-
lo de 90 graus, com quebra lmina de castroviejo (G.
Hartzell & Son, Concord, CA, USA). Uma inciso intras-
sulcular realizada com minilmina (Surgistar, Carlsbad,
CA, USA)

para unir as segundas incises. Um retalho de
espessura parcial uniforme realizado, ultrapassando 2
a 3 mm da juno mucogengival com o auxlio de um
microretrator (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA)

para
a obteno de um retalho sem tenso, onde a margem
gengival localizada na altura da primeira inciso. O te-
cido localizado entre as incises horizontais , ento, re-
movido com microtesouras de castroviejo (G. Hartzell &
Son, Concord, CA, USA), para se obter um stio receptor
uniforme que permita a cicatrizao por primeira inten-
o. Uma sonda periodontal de 15 mm (Hu-Friedy, Chi-
cago, ILL, USA) utilizada para medio do stio receptor,
para obteno do enxerto (do centro da papila mesial ao
centro da papila distal). Essas medidas so transferidas
para o stio doador. O enxerto de tecido conjuntivo sube-
pitelial removido do palato com o auxlio de um bisturi
de lmina dupla e levado para a rea receptora.
As suturas so realizadas com auxlio de um microporta-
-agulha castroviejo (G. Hartzell & Son, Concord, CA, USA)
na mo dominante e um frceps de joalheiro (G. Hart-
zell & Son, Concord, CA, USA) na mo no dominante.
As microssuturas so executadas em 2 estgios; usando
suturas de aproximao e coaptao. Fios de sutura de
poliglactina 910, 6-0 e 8-0 (Vycril, Ethicon, So Jos dos
Campos, So Paulo, Brasil), so utilizados nas suturas de
aproximao e coaptao, respectivamente.
MICROCIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR
O implante pode ser considerado como uma extenso
apical da restaurao, com o suporte sseo desenvolvi-
do para acomod-lo de maneira ideal, enquanto o tecido
mole circundante desenvolvido para simular o do dente
natural adjacente
(46)
.
O aumento da exigncia esttica por parte dos pa-
cientes tem levado periodontistas e implantodontistas
a buscar tcnicas que tragam aos tecidos peri-implan-
tares aspectos que os tornem mais prximos aos teci-
dos periodontais
(47)
.
O sucesso da cirurgia plstica periodontal na correo de
defeitos periodontais fez que sua utilizao fosse direcio-
nada para a correo de defeitos peri-implantares, tais
como ausncia de tecido queratinizado, alteraes papi-
lares, perda de espessura de tecido mole e exposio do
componente prottico.
Com o advento da microcirurgia, essas tcnicas puderam
ser refnadas, trazendo maior segurana para a realizao
da cirurgia e permitiram que a cicatrizao por primeira
inteno fosse possvel. A consequncia so resultados
com maior previsibilidade, rapidez e esttica
(2)
.
As microcirurgias plsticas peri-implantares podem ser re-
alizadas em 4 diferentes momentos segundo de Campos
(4)
:
1. Antes da instalao do implante
Enquanto o dente a ser substitudo ainda estiver no al-
volo: possvel realizar uma exodontia pouco traumti-
ca com manipulao delicada de tecidos moles e de uso
de instrumentos (peritomos e elevadores delicados) que
desprendam o dente do alvolo, evitando fraturas sseas
e necroses. Essa manobra cirrgica contribui para menor
retrao tecidual ps-operatria.
Quando o dente j houver sido extrado: A realizao de
enxertos sseos em bloco exige o tracionamento do reta-
lho vestibular para palatino, para permitir nutrio e fecha-
mento adequados da ferida cirrgica. Muitas vezes, a con-
sequncia o desaparecimento do tecido queratinizado,
restando uma fna camada. Nessa fase, a realizao de en-
xertos de tecido conjuntivo subepitelial recupera a espessu-
ra de tecido mole e recria a faixa de tecido queratinizado.
2. Segunda fase cirrgica
No momento de instalao do cicratizador, durante a
fase cirrgica, podem ser indicados dois procedimentos
distintos, dependendo das caractersticas teciduais e da
topografa do defeito.
Sem enxertos de tecido conjuntivo: Por meio do desloca-
mento para vestibular da mucosa mastigatria do palato e
do rebordo alveolar. Muitas vezes, esse procedimento suf-
ciente para recriar o volume vestibular de tecido mole perdi-
do em decorrncia dos procedimentos cirrgicos anteriores.
Com enxerto de tecido conjuntivo: Essa tcnica utilizada
em casos de perdas teciduais mais acentuadas no aspecto
vestibular e oclusal.
3. Fase de coroa temporria
Quando o caso apresenta o pilar prottico e a coroa tempo-
rria j instalados, o momento bastante interessante para se
aumentar a espessura e a altura do tecido mole vestibular, ou
mesmo de se recuperar as papilas insatisfatrias. A obteno
de um retalho dividido e a interposio de um enxerto de te-
cido conjuntivo entre o retalho e o pilar prottico propiciam a
recuperao dos tecidos moles peri-implantares com aspectos
semelhantes aos tecidos periodontais adjacentes. A restaura-
o temporria vai guiar a cicatrizao de tecido mole para se
obter uma morfologia que favorea a forma dental.
4. Fase de manuteno
Uma vez que a prtese defnitiva esteja pronta, as possibi-
lidades de trabalhar com cirurgias plsticas peri-implanta-
res so bastante limitadas. Porm, em situaes especiais,
com prteses de boa qualidade, possvel conseguir re-
sultados satisfatrios por meio de enxerto de tecido con-
juntivo entre o retalho e o pilar prottico j instalado.
O esquema abaixo resume os 4 momentos de se realizar
microcirurgias plsticas peri-implantares:
O segundo caso clnico que ser descrito ao fnal do ca-
ptulo, a ttulo de ilustrao, demonstra uma modifcao
nessa sequncia; a microcirurgia peri-implantar foi realiza-
da no dia da cimentao da prtese fnal, ou seja, nem na
fase da coroa provisria e nem na fase de manuteno.
POSICIONAMENTO VESTBULO-LINGUAL
Alm da escolha da tcnica cirrgica a ser adotada, o corre-
to posicionamento do implante no sentido vestbulo-lingual
torna-se crucial na manuteno da margem gengival, e de-
pendendo desse posicionamento, se vestibularizado, limita
um procedimento cirrgico peri-implantar na tentativa de
recobrir uma possvel recesso. A orientao correta do im-
plante na posio vestbulo-lingual importante para a ob-
teno de contornos restauradores proximais e vestibulares
naturais e na preveno de uma fase corretiva restauradora
em implantes que so orientados demasiadamente para face
vestibular ou palatina. Um implante orientado vestibularmen-
te cria uma coroa excessivamente longa e um desalinhamen-
to do pescoo do implante em relao ao dente adjacente
contralateral
(48)
. Adicionalmente, o desenvolvimento de um
perfl de emergncia subgengival no pode ser alcanado.
OUTROS FATORES
Outros fatores, como micro e macroestruturas e fatores
protticos, devem ser estudados com maior rigor.
76
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
CONSIDERAES FINAIS
O tratamento com implantes dentrios constitui uma realidade nos dias atuais. Entretan-
to, o princpio da osseointegrao com reabilitao da funo deve estar acompanhado
de resultados estticos satisfatrios, face s crescentes exigncias estticas por parte
dos pacientes. Diversos fatores podem infuenciar o posicionamento dos tecidos moles
peri-implantares. Dentre eles, podemos destacar o morfotipo periodontal e o posicio-
namento vestbulo-lingual dos implantes. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
tem se mostrado uma excelente tcnica na reconstruo dos tecidos periodontais e a
cirurgia plstica peri-implantar pode se benefciar desses resultados. Nesse sentido, a
utilizao de tcnicas minimamente invasivas, como a microcirurgia plstica periodontal
e peri-implantar, pode ser considerada uma tima soluo na busca de resultados mais
previsveis e seguros. O momento da realizao dos procedimentos cirrgicos peri-im-
plantares torna-se crucial para o sucesso da terapia em funo das diferenas entre os
tecidos periodontais e peri-implantares.
CONCLUSES
A demanda esttica atual por parte de pacientes tem exigido dos profssionais em-
basamento cientfco e capacitao tcnica para o correto diagnstico, planejamento e
tratamento dos casos clnicos.
Uma correta compreenso e defnio dos mais variados morfotipos periodontais
de suma importncia para uma correta manipulao dos tecidos moles periodontais e
peri-implantares.
Diversos fatores podem infuenciar uma correta posio dos tecidos moles peri-implan-
tares. Dentre eles, podemos citar: espao biolgico, distncia do osso interproximal, mor-
fotipo periodontal, tcnica cirrgica, espessura ssea vestibular e correto posicionamento
do implante.
O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, utilizado nas microcirurgias plsticas
peri-implantares, tem se mostrado um excelente aliado demanda de resultados mais
previsveis. A microcirurgia pode abrir uma nova perspectiva na busca de solues
mais seguras.
As diferenas biolgicas e histolgicas entre os tecidos periodontais e peri-implantares
podem ser um fator complicador nas cirurgias plsticas peri-implantares convencionais.
A colorao e biocompatibilidade dos pilares de zircnia podem constituir uma exce-
lente alternativa, principalmente em periodonto fno.
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
77
CASOS CLNICOS
CASO 01 CIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR FASE DE COROA TEMPORRIA
PACIENTE DO SEXO FEMININO 18 ANOS

Fig 01 A,B A vista frontal dos dentes anteriores mostra discrepncia do znite peri-implantar do incisivo lateral esquerdo em relao do znite gengival do
21 e 23, gerando uma a assimetria em relao ao lado direito (A) . A radiografia periapical sugere que a instalao do implante 22 (tipo sextavado externo-Nobel
Biocare

) satisfatria e o assentamento do pilar prottico (Procera-Nobel Biocare

) est preciso (B).

Fig 02 A,B Coroa temporria cimentada sobre pilar individualizado de zircnia. Note-se que o limite da terminao do ombro est exposto, prevendo
um futuro recobrimento peri-implantar (A). Ps-operatrio imediato da microcirurgia plstica peri-implantar (implante 22) utilizando tcnica do enxerto
conjuntivo subepitelial. A microcirurgia um procedimento minimamente invasivo
(1-4)
fundamentado em incises precisas, manejo delicado dos tecidos e
fechamento borda a borda da ferida. As microssuturas so divididas em 2 fases: aproximao (fio 6-0, agulha de 1,6 cm 1/2 crculo) e coaptao (fio
8-0, agulha de 0,6 cm 3/8 crculo) (B).
1
Campos G. V.; Tumenas I. Microcirurgia plstica periodontal: uma alternativa biolgica e esttica no recobrimento de razes. Rev Assoc Paul Cir Dent. 1998.Jul-Agos;
52(4):319-23.
2
Campos G. V. Manejo dos tecidos moles visando a esttica do sorriso. In: Francischone C. E.; Nary Filho H.; Matos D. A. D.; Lira H. G.; Neves J. B.; Vasconcelos
L. W.; Peredo-Paz L; G.; Duarte L. R.; Janson R. R. P. Osseointegrao e o tratamento multidisciplinar. So Paulo: Quintessence; 2005: 55-93.
3
Campos G. V.; Bittencourt S.;
Sallum A. W.; Nociti Jr. F. H.; Sallum E. A.; Casati M. Z. Achieving primary closure and enhancing aesthetic with periodontal microsurgery. Pract Proced Aesthet Dent. 206 Aug;
18(7): 449-54.
4
Campos G. V. Microcirurgia plstica periodontal. In; Baratieri L. N. Solues clnicas. fundamentos e tcnicas. Florianpolis: Ponto; 2008: 579-601.
78
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

Fig 03 Ps-operatrio de 5 dias. A rapidez da cicatrizao e a qualidade

do ps-operatrio so vantagens da tcnica de microcirurgia.

Fig 04 Controle de 6 meses da rea operada e de 3 meses da cimen-
tao da coroa finalizada. Ausncia de cicatrizes, colorao e relevo pr-
ximos s reas adjacentes so caractersticas compatveis com a esttica
dos tecidos peri-implantares.

Fig 05 Ps-operatrio imediato da rea operada doadora do tecido

conjuntivo no palato, lado esquerdo. Observe-se que a sutura contnua
(fio 6-0, agulha de 1,6 cm 1/2 crculo) possibilita boa aproximao e
estabilidade dos tecidos.

Fig 06 Ps-operatrio de 5 dias da rea doadora. A abordagem mini-

mamente invasiva possibilita timo ps-operatrio e rapidez da cicatrizao.

Fig 07 Vista oclusal pr-operatria que mostra a perda de espessura

peri-implantar.

Fig 08 Vista oclusal ps-operatria de 1 ms. A recuperao da espessura
de tecido mole e a manuteno da integridade das papilas so importantes para
a esttica peri-implantar.
79
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R

Fig 09 Sorriso pr-operatrio. A discrepncia do znite peri-implantar do 22 quebra a harmonia esttica.

Fig 10 Sorriso aps os tratamentos cirrgico e restaurador. A correo do contorno peri-implan-

tar do 22 contribui para a harmonia do sorriso (restauraes realizadas pelo Prof. Dr. Carlos Eduardo
Francischone, Bauru/SP).
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
80 81
CASO 02 CIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR DURANTE A CIMENTAO DA
PRTESE FINAL
PACIENTE DO SEXO MASCULINO 28 ANOS
Fig 11 A foto frontal mostra a discrepncia do znite peri-implantar do incisivo lateral superior esquerdo
em relao aos znites gengivais adjacentes.
Fig 13 Optou-se pela seleo de um munho de titnio, cone morse de 6,5
mm, com parafuso passante (Neodent

). Agregou-se titnio nas margens da pea

buscando uma forma conveniente para a adaptao dos tecidos peri-implantares.
Fig 12 A,B A vista oclusal evidencia a perda de espessura peri-implantar do 22 (A). A radiografia
periapical mostra o posicionamento do implante (Ankylos

3,5) prximo ao tero mdio da raiz do

incisivo central (B).
A B
Fig 14 O modelo de trabalho mostra o guia de posicionamento do mu-
nho esculpido no acrlico, na forma de coroa, e a delimitao (em preto)
da rea que dever ser recoberta por meio da cirurgia plstica peri-implantar.
Fig 15 A,B Munho de titnio com o guia de posicionamento. A rea do componente prottico, planejada
para ficar subgengival, deve ter uma forma favorvel para a adaptao dos tecidos peri-implantares.
A B
82
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

Fig 16 A,B Prova do guia de posicionamento do munho. Permite avaliar, na boca, a forma da futura
coroa e o limite que ser recoberto pela cirurgia plstica peri-implantar (A). O munho corretamente
instalado graas ao guia de posicionamento (B).
Fig 17 Prova da infraestrutura de zircnia. Determinou-se essa forma com base no desgaste do guia
de posicionamento, prevendo-se o espao necessrio para as camadas de cermica e para a rea que ser
recoberta com tecido mole.

A

B
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
83

Fig 18 A,B Cermica aplicada sobre a infraestrutura de zircnia. Os detalhes anatmicos favorecem a
adaptao e estabilizao do tecido mole peri-implantar.

A

B

Fig 19 Realizou-se cirurgia plstica peri-implantar imediatamente aps a

cimentao da pea sobre o munho de titnio. A inciso inicial na base das
papilas mesial e distal possibilita a elevao do retalho dividido, visualizando-
-se, assim, a rea da cimentao para a remoo dos excessos. Em seguida,
o leito preparado para receber o enxerto conjuntivo.

Fig 20 Sutura finalizada da rea receptora. A sutura com fio 6-0 (poli-
glactina 910, com agulha atraumtica de crculo de 16 mm*) estabiliza o
enxerto na posio desejada e aproxima as bordas dos retalhos. A sutura
com fio 8-0 (poliglactina 910, com agulha espatulada de 3/8 crculo de 6,5
mm*) permite um fechamento preciso da ferida. Note-se que possvel a su-
tura do enxerto exposto ao retalho, que favorece a formao de um cogulo
fino, alm de determinar o futuro znite peri-implantar
(1-4)
.
*
E
T
H
I
C
O
N

J
o
h
n
s
o
n

&

J
o
h
n
s
o
n

d
o

B
r
a
s
i
l

o

J
o
s

d
o
s

C
a
m
p
o
s
/
S
P
.
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
84

Fig 21 Ps-operatrio imediato da rea doadora. A sutura contnua com

fio 6-0 (poliglactina 910, com agulha atraumtica de crculo de 16 mm*)
aproxima os retalhos e distribui uniformemente a tenso do fio.

Fig 22 Ps-operatrio de 5 dias da rea doadora.

Fig 23 Ps-operatrio de 5 dias da rea receptora. A qualidade da ima-

gem do ps-operatrio corrobora o mnimo desconforto do paciente e a ra-
pidez da cicatrizao.

Fig 24 Controle de 4 meses. Note-se que o nvel da margem peri-implan-

tar permanece estvel quando comparado com o ps-imediato (Figura 20) e
com o ps-operatrio de 5 dias (Figura 23).

Fig 25 A-C A vista lateral pr-operatria evidencia a perda de espessura peri-implantar (A). Vista lateral ps-operatria de 4 meses
com o restabelecimento esttico vestibular (B). A sonda periodontal no sulco peri-implantar mostra pequena profundidade de sondagem,
compatvel com a remoo mecnica do biofilme dental (C).

A

B

C
*ETHICON JOHNSON & JOHNSON DO BRASIL So Jos dos Campos/SP.
85
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R

Fig 26 Vista pr-operatria de canino a canino. A grande discrepncia da altura do 22

comparado ao 12 proporciona desarmonia dos znites gengivais.

Fig 27 Controle de 4 meses. O restabelecimento da espessura e altura do tecido peri-

-implantar do implante 22 equilibrou os znites gengivais e favoreceu a esttica (restaura-
es realizada pelo Dr. Antonio Jorge Neto, So Paulo/SP).
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
86 87
CASO 3 CIRURGIA PLSTICA PERI-IMPLANTAR FASE DE MANUTENO
PACIENTE DO SEXO MASCULINO 55 ANOS.
Fig 28 A-C Recesso de 4 mm correspondendo regio peri-implantar do 21. A perda do tecido mole surgiu 1 ano aps sua instalao e estendeu-se at a
cabea do implante. O exame clnico mostrou que a qualidade do tratamento restaurador estava satisfatria (A). Radiografia periapical 1 ano aps a instalao
do implante ( Ankylos

) (B). Radiografia periapical 5 anos aps a instalao do implante mostra a estabilidade do nvel das cristas sseas (C).
Fig 29 Microcirurgia plstica peri-implantar, ps-operatrio imediato. Aps a elevao do retalho dividido na rea receptora, foi removido um enxerto
conjuntivo do palato na espessura de 1mm e na extenso correspondente ao dobro da medida necessria para o recobrimento peri-implantar (20 mm). A pea
foi cortada na metade da sua extenso, obtendo-se duas partes de 10 mm. Em seguida, suturou-se uma parte sobre a outra no leito receptor para conseguir a
espessura de 2 mm. O retalho, dividido inicialmente, foi suturado sobre o enxerto. As microssuturas de aproximao (fio 6-0) e coaptao (fio 8-0) possibilitam
um fechamento preciso da ferida cirrgica.
Fig 30 Ps-operatrio de 6 dias. Note-se a integrao total do enxerto e o adiantado estgio de epitelizao.
Fig 31 Ps-operatrio da rea doadora. A tcnica de microcirurgia per-
mite a remoo do enxerto conjuntivo com reduzido trauma, mesmo em re-
as mais extensas. A sutura contnua possibilita a distribuio equilibrada da
tenso do fio evitando-se a dilacerao dos tecidos mais delicados.
Fig 32 Ps-operatrio de 6 dias, imediatamente aps a remoo das
suturas. Note-se que o processo inflamatrio est restrito linha da inciso,
sugerindo pouco desconforto ps-operatrio para o paciente.
A B C
88
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA

Fig 33 Vista oclusal pr-operatria evidenciando a perda de espessura e

ausncia de tecido queratinizado.

Fig 34 Vista oclusal ps-operatria de 30 dias. A espessura de tecido
mole peri-implantar foi recuperada com requinte esttico.
Fig 35 Vista frontal pr-opera-
tria. Alm do desconforto funcio-
nal, a exposio do metal gerava
grande discrepncia do znite
peri-implantar em relao s reas
periodontais adjacentes.
Fig 36 Vista frontal ps-
-operatria de 30 dias. evidente
a recuperao da banda de tecido
queratinizado sobre o implante 21
e o posicionamento do znite peri-
-implantar compatvel com o zni-
te gengival do 11 proporcionando
equilbrio esttico.
C I R U R G I A P L S T I C A P E R I - I MP L A N T A R
89
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sorni-Brker M.; Pearrocha-Diago M.; Pearrocha-Diago M. Fac-
tors that infuence the position of the peri-implant soft tissues: a review.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2009; 14(9):e475-9.
2. de Campos G. V. Manejo dos tecidos moles visando a esttica do
sorriso. In: Francischone C. E.; Nary Filho H.; Matos D. A. D.; Lira H. G.;
Neves J. B.; Vasconcelos L. W.; Peredo-Paz L. G.; Duarte L. R.; Janson R. R.
P. Osseointegrao e o tratamento multidisciplinar. So Paulo: Quintes-
sence; 2005. p. 55-93.
3. Belser U. C.; Bernard J. P.; Buser D. Implant-supported restorations in
the anterior region: prosthetic considerations. Pract Periodontics Aesthet
Dent. 1996 Nov-Dec; 8(9):875-83; quiz 884.
4. de Campos G. V.; Bittencourt S.; Sallum A. W.; Nociti Jnior F. H.;
Sallum E. A.; Casati M. Z.; Achieving primary closure and enhancing aes-
thetics with periodontal microsurgery. Pract Proced Aesthet Dent. 2006
Aug; 18(7):449-54; quiz 456.
5. Mller H. P.; Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype:
a review. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Apr; 22(2):172-83.
6. Goaslind G. D.; Robertson P. B.; Mahan C. J.; Morrison W. W.; Olson
J. V. Thickness of facial gingiva. J Periodontol. 1977 Dec; 48(12):768-71.
7. Vandana K. L.; Savitha B. Thickness of gingiva in association with
age, gender and dental arch location. J Clin Periodontol. 2005 Jul;
32(7):828-30.
8. Olsson M.; Lindhe J.; Marinello C. P. On the relationship between
crown form and clinical features of the gingiva in adolescents. J Clin Pe-
riodontol. 1993 Sep; 20(8):570-7.
9. Bittencourt S.; Del Peloso Ribeiro E.; Sallum E. A.; Sallum A. W.;
Nociti F. H. Jr.; Casati M. Z.; Comparative 6-month clinical study of a
semilunar coronally positioned fap and subepithelial connective tissue
graft for the treatment of gingival recession. J Periodontol. 2006 Feb;
77(2):174-81.
10. Mller H. P.; Eger T. Gingival phenotypes in young male adults. J Clin
Periodontol. 1997 Jan; 24(1):65-71.
11. Mller H. P.; Schaller N.; Eger T.; Heinecke A. Thickness of mastica-
tory mucosa. J Clin Periodontol. 2000 Jun; 27(6):431-6.
12. De Rouck T.; Eghbali R.; Collys K.; De Bruyn H.; Cosyn J. The gingi-
val biotype revisited: transparency of the periodontal probe through the
gingival margin as a method to discriminate thin from thick gingiva. J Clin
Periodontol. 2009 May; 36(5):428-33.
13. Janurio A. L.; Barriviera M.; Duarte W. R. Soft tissue cone-beam
computed tomography: a novel method for the measurement of gingival
tissue and the dimensions of the dentogingival unit. J Esthet Restor Dent.
2008; 20(6):366-73.
14. Barriviera M.; Duarte W. R.; Janurio A. L.; Faber J.; Bezerra A. C. A new
method to assess and measure palatal mastigatory mucosa by cone-beam
computerized tomography. J Clin Periodontol. 2009 Jul; 36(7):564-8.
15. Becker W.; Ochsenbein C.; Tibbetts L.; Becker B. E. Alveolar bone
anatomic profles as measured from dry skulls. Clinical ramifcations. J Clin
Periodontol. 1997 Oct; 24(10):727-31.
16. Maynard J. G. Jr.; Wilson R. D. Diagnosis and management of mucogin-
gival problems in children. Dent Clin North Am. 1980 Oct; 24(4):683-703.
17. Kao R. T.; Pasquinelli K. Thick vs. thin gingival tissue: a key determi-
nant in tissue response to disease and restorative treatment. J Calif Dent
Assoc. 2002 Jul; 30(7):521-6.
18. Eghbali A.; De Rouck T.; De Bruyn H.; Cosyn J. The gingival biotype
assessed by experienced and inexperienced clinicians. J Clin Periodontol.
2009 Nov; 36(11):958-63.
19. Eger T.; Mller H. P.; Heinecke A. Ultrasonic determination of gingival
thickness. Subject variation and infuence of tooth type and clinical featu-
res. J Clin Periodontol. 1996 Sep; 23(9):839-45.
20. Seibert J.; Lindhe J. Esthetics and periodontal therapy. In: Lindhe J. Text-
book of clinical periodontology. Copenhagen: Munksgaard; 1989. p. 447-514.
21. Mller H. P.; Eger T. Masticatory mucosa and periodontal phenotype:
a review. Int J Periodontics Restorative Dent. 2002 Apr; 22(2):172-83.
22. Egreja A. M. C.; Barceleiro M. O.; Bittencourt S.; Kahn S. et al. Rela-
tionship between the zone of keratinized tissue and thickness of gingival
tissue in the anterior maxilla. Int J Period Rest Dent. In press.
23. Kan J. Y.; Rungcharassaeng K.; Lozada J. L. Bilaminar subepithelial
connective tissue grafts for immediate implant placement and provisiona-
lization in the esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2005 Nov; 33(11):865-71.
24. Berglundh T.; Lindhe J.; Jonsson K.; Ericsson I. The topography of the
vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J
Clin Periodontol. 1994 Mar; 21(3):189-93.
25. Katranji A.; Misch K.; Wang H. L. Cortical bone thickness in dentate
and edentulous human cadavers. J Periodontol. 2007 May; 78(5):874-8.
26. Maynard J. G. Jr.; Wilson R. D. Physiologic dimensions of the periodon-
tium signifcant to the restorative dentist. J Periodontol. 1979 Apr; 50(4):170-4.
27. Jung R. E.; Sailer I.; Hmmerle C. H.; Attin T.; Schmidlin P. In vitro color
changes of soft tissues caused by restorative materials. Int J Periodontics
Restorative Dent. 2007 Jun; 27(3):251-7.
28. Kan J. Y.; Rungcharassaeng K.; Umezu K.; Kois J. C. Dimensions of
peri-implant mucosa: an evaluation of maxillary anterior single implants
in humans. J Periodontol. 2003 Apr; 74(4):557-62.
29. Levin L.; Pathael S.; Dolev E.; Schwartz-Arad D. Aesthetic versus
surgical success of single dental implants: 1- to 9-year follow-up. Pract
Proced Aesthet Dent. 2005 Sep; 17(8):533-8; quiz 540, 566.
30. Spray J. R.; Black C. G.; Morris H. F.; Ochi S. The infuence of bone
thickness on facial marginal bone response: stage 1 placement through
stage 2 uncovering. Ann Periodontol. 2000 Dec; 5(1):119-28.
31. Wennstrm J. L. Mucogingival therapy. Ann Periodontol. 1996 Nov;
1(1):671-701.
32. Bittencourt S.; Ribeiro Edel P.; Sallum E. A.; Sallum A. W.; Nociti F. H.;
Casati M. Z.; Semilunar coronally positioned fap or subepithelial con-
nective tissue graft for the treatment of gingival recession: a 30-month
follow-up study. J Periodontol. 2009 Jul; 80(7):1076-82.
p a r a d i g m a s e d e s a f i o s
AVANOS EM PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA
90
33. Bjorn H. Free transplantation of gingiva propria. Sven Tandlak
Tidskr 1963; 22:684-9.
34. Grupe J.; Warren R. Repair of gingival defects by a sliding fap ope-
ration. J Periodontol. 1956 Apr; 27(2):92-5.
35. Patur B.; Glickman I. Gingival pedicle faps for covering root surfaces
denuded by chronic destructive periodontal disease: a clinical experi-
ment. J Periodontol. 1958; 29:50-2.
36. Tarnow D. P. Semilunar coronally repositioned fap. J Clin Periodon-
tol. 1986 Mar; 13(3):182-5.
37. Langer B.; Calagna L. J. The subepithelial connective tissue graft. A
new approach to the enhancement of anterior cosmetics. Int J Periodon-
tics Restorative Dent. 1982; 2(2):22-33.
38. Raetzke P. B. Covering localized areas of root exposure employing
the envelope technique. J Periodontol. 1985 Jul; 56(7):397-402.
39. Langer B.; Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique
for root coverage. J Periodontol. 1985 Dec; 56(12):715-20.
40. Bruno J. F. Connective tissue graft technique assuring wide root co-
verage. Int J Periodontics Restorative Dent. 1994 Apr; 14(2):126-37.
41. Roccuzzo M.; Bunino M.; Needleman I.; Sanz M. Periodontal plastic
surgery for treatment of localized gingival recessions: a systematic review.
J Clin Periodontol. 2002; 29 Suppl 3:178-94; discussion 195-6.
42. Oates T. W.; Robinson M.; Gunsolley J. C. Surgical therapies for the
treatment of gingival recession. A systematic review. Ann Periodontol.
2003 Dec; 8(1):303-20.
43. Cairo F.; Pagliaro U.; Nieri M. Treatment of gingival recession with co-
ronally advanced fap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol.
2008 Sep; 35(8 Suppl):136-62.
44. Chambrone L.; Sukekava F.; Arajo M. G.; Pustiglioni FE, Chambrone
L. A.; Lima L. A. Root-coverage procedures for the treatment of localized
recession-type defects: a Cochrane systematic review. J Periodontol. 2010
Apr; 81(4):452-78.
45. Pini Prato G. P.; Baldi C.; Nieri M.; Franseschi D.; Cortellini P.; Clauser
C.; et al. Coronally advanced fap: the post-surgical position of the gin-
gival margin is an important factor for achieving complete root coverage.
J Periodontol. 2005 May; 76(5):713-22.
46. Garber D. A. The esthetic dental implant: letting restoration be the
guide. J Am Dent Assoc. 1995 Mar; 126(3):319-25.
47. Kahn S.; Dias A. T.; Rodrigues W. J. P. R.; Santana R. B. Microcirur-
gia plstica periimplantar reviso de literatura. Rev Bras Implant. 2010;
(16):10-12.
48. Grunder U.; Spielman H. P.; Gaberthel T. Implant-supported
single tooth replacement in the aesthetic region: a complex chal-
lenge. Pract Periodontics Aesthet Dent. 1996 Nov-Dec; 8(9):835-42,
quiz 844.
49. de Campos G. V.; Tumenas I. Microcirurgia plstica periodontal: uma
alternativa biolgica e esttica no reobrimento de razes. Rev Assoc Paul
Cir Dent. 1998 jul-ago; 52(4); 319-323.
50. de Campos GV. Microcirurga plstica periodontal. In: Baratieri
LN. Solues clnicas - fundamentos e tcnicas. Florianpolis: Ponto;
2008:p. 579-601.