Maria Cristina Canavarro

Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao

Universidade de Coimbra
Terapias Cognitivo-Comportamentais em Adultos II
Aulas Prticas
Avaliao Cognitivo-Comportamental
Avaliao
Avaliao
Formulao de
Caso
(hipteses)
Formulao de
Caso
(hipteses)
Protocolo
Teraputico
Protocolo
Teraputico
Momentos do processo teraputico
Caractersticas Gerais
da
Avaliao
A avaliao a base para a definio das estratgias de tratamento.
um processo contnuo: a avaliao no termina com a implementao do
tratamento.
A linha existente entre avaliao e interveno muito tnue: ao avaliar o
terapeuta est tambm a intervir e, ao intervir, vai avaliar a resposta do
doente interveno realizada.
A avaliao um processo complexo, contnuo e recursivo, sendo um dos
seus principais objectivos o de identificar, com rigor, o problema do doente.
Caractersticas Gerais
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai
constantemente testando e refinando a sua
compreenso do doente, revendo a sua
conceptualizao medida que o doente muda,
testando a eficcias das intervenes realizadas e
monitorizando os progressos na terapia.
(Freeman et al., 1990)
Ao longo do tratamento, o terapeuta vai
constantemente testando e refinando a sua
compreenso do doente, revendo a sua
conceptualizao medida que o doente muda,
testando a eficcias das intervenes realizadas e
monitorizando os progressos na terapia.
(Freeman et al., 1990)
Caractersticas Gerais (cont.)
Uma avaliao cognitivo-comportamental pode ser definida pelos seguintes
parmetros:
Avaliao multidimensional dos comportamentos, emoes e cognies;
Os comportamentos, emoes e cognies so uma amostra de um padro
comportamental mais vasto;
Estabelecimento de relaes funcionais entre o meio, os comportamentos, as
cognies e as emoes (anlise funcional);
Estreita ligao entre a avaliao e o tratamento.
Objectivos da Avaliao
Objectivos
Identificar os comportamentos que integram um problema e as variveis
que integram o seu aparecimento;
Estabelecer os objectivos que se pretendem alcanar com a interveno
psicoteraputica;
Obter informao relevante para a seleco das tcnicas teraputicas mais
apropriadas para cada caso;
Avaliar, de forma precisa, os resultados da interveno, tanto medida que
estes vo surgindo, como no final do processo teraputico.
Objectivos
- Kendall, 1981
Estudar a relao existente entre fenmenos cobertos (internos) e a sua
relao com padres de comportamento e diferentes formas de expresso de
emoes;
Estudar o papel dos processo cobertos (internos) no desenvolvimento de
distintas psicopatologias e os padres de comportamento associados ao
coping;
Confirmar os efeitos dos tratamentos;
Avaliar estudos em que os factores cognitivos tenham sido manipuladas ou
implicados nos efeitos de manipulao.
O processo de
Avaliao Clnica
O Processo de Avaliao Clnica
Avalia Avalia o Inicial o Inicial
O objectivo obter informao especfica acerca dos problemas do doente, do
seu passado e dos objectivos que este estabelece para a terapia para
elaborar uma conceptualizao inicial do caso e formular um plano prvio de
tratamento.
necessria a recolha de bastante informao num perodo limitado de
tempo geralmente atravs de uma entrevista estruturada ou semi-
estruturada, as quais podem ser complementadas com a utilizao de outros
procedimentos de aaliao.
O terapeuta deve procurar manter activamente alguma estruturao na
entrevista inicial. Contudo, no se deve prender demasiado a uma entrevista
previamente estruturada, podendo parecer insensvel e pouco emptico.
Deve existir um equilbrio entre estruturao e
flexibilidade!
O Processo de Avaliao Clnica
Avalia Avalia o o Inicial Inicial
A postura do terapeuta fundamental nesta fase de avaliao, j que dela
pode depender o estabelecimento de uma relao teraputica adequada.
O terapeuta deve evidenciar uma postura de aceitao incondicional
A prpria postura corporal, enquanto comunicao no verbal, deve mostrar
que o terapeuta se interessa genuinamente pelo doente no deve adoptar
nem uma postura demasiado relaxada (pode ser interpretada como sinal de
desinteresse e de aborrecimento) nem uma postura demasiado rgida (poder
intimidar o doente e impedi-lo de se expressar livremente).
Deve deixar claro que o seu papel no o de julgar o
doente, mas sim o de o ouvir atentamente e trabalhar
com ele colaborativamente, no sentido de encontrar
solues para os seus problemas.
O Processo de Avaliao Clnica
Avalia Avalia o o durante durante o curso da terapia o curso da terapia
O objectivo avaliar as respostas cognitivas, comportamentais e emocionais
do doente nas situaes problemticas.
Mais do que avaliar cognies, emoes e comportamentos isoladamente,
pretende-se obter uma compreenso da forma como estes vrios aspectos se
relacionam entre si para dar origem aos problemas que o doente manifesta.
Esta avaliao deve ser suficientemente pormenorizada para permitir uma
conceptualizao clara do problema e um planeamento estratgico das
intervenes.
O Processo de Avaliao Clnica
Avalia Avalia o no o no final final da terapia da terapia
Nesta fase o objectivo avaliar at que ponto foram alcanados os objectivos
estabelecidos no incio do processo teraputico, ou seja, os ganhos
teraputicos.
Para tal, contribuem:
Relatos subjectivos do doente
Dados objectivos obtidos a partir dos questionrios de auto-resposta
no final da terapia e sua comparao com os resultados de momentos
anteriores.
Entrevista com outros significativos que, de algum modo, tenham
acompanhado o curso da terapia.
Mtodos de Avaliao
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
Mtodos de
Avaliao
Cognitivo-
Comportamental
Mtodos de
Avaliao
Cognitivo-
Comportamental
Mtodos Indirectos
Mtodos Directos
Entrevista CC
Questionrios e
Escalas
Observao
Directa
Auto-
Monitorizao
Medidas Psicofisiolgicas
Entrevista com outros
significativos
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Cl 1. Entrevista Cl nica nica
A entrevista uma parte integrante de toda a avaliao e processo
teraputico
um mtodo privilegiado para a avaliao cognitivo-comportamental
O terapeuta solicita ao doente que descreva os pensamentos, sentimentos e
comportamentos que ocorrem na situao em que est a ser alvo de
discusso, esperando que este lhe fornea informao rigorosa contudo, o
doente nem sempre tem acesso s suas cognies, colocando em causa o
rigor da informao.
nela que se estabelece a relao teraputica, se recolhe
informao, se tomam decises e estabelecem os
objectivos teraputicos e prioridades.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Cl 1. Entrevista Cl nica (cont.) nica (cont.)
Um dos objectivos estabelecer um diagnstico, ou seja, identificar ou no
psicopatologia.
Para alcanar este objectivo, o terapeuta pode recorrer a entrevistas
estruturadas, elaboradas com base nos manuais de diagnstico existentes.
Exemplos:
ADIS-R (Anxiety Disorders Interview Scedule - DiNardo e Barlow, 1988).
SCID I (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders - First,
Spitzer, Gibbon e Williams, 1997)
SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders
First, Gibbon, Spitzer, Williams e Benjamin, 1997).
H uma estreita ligao entre os contedos pesquisados na
entrevista e a informao necessria para a elaborao da histria
clnica a avaliao segue os parmetros da histria clnica.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
1. Entrevista Clnica (cont.)
Fases:
1) Avaliao Cognitivo-Comportamental (recolha de informao
relativamente aos parmetros da histria clnica);
2) Elaborao de hipteses funcionais (formulao);
3) Estabelecimento de prioridades e definio de objectivos;
4) Seleco de procedimentos teraputicos;
5) Interveno teraputica;
6) Avaliao dos resultados da interveno.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
2. 2. Entrevista com outros significativos
Uma entrevista com um familiar ou outro significativo do doente pode ajudar
a recolher informao objectiva acerca dos problemas em questo.
Permite avaliar mais facilmente aspectos como:
Extenso dos problemas;
Situaes especficas que determinam a ocorrncia dos
problemas;
Grau em que a famlia mais prxima est envolvida e
afectada.
til para averiguar o papel da famlia na manuteno dos problemas.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
3. Registos de auto 3. Registos de auto- -monitoriza monitoriza o o
uma tcnica de aplicao simples, que permite avaliar:
as cognies e os comportamentos relevantes,
a sua frequncia,
a sua durao,
emoes associadas,
e os determinantes situacionais.
Este procedimento pode assumir vrias formas:
Dirio
Gravaes udio
Questionrios estruturados
Folhas de registo adaptadas ao caso
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
3 3. Registos de auto-monitorizao (cont.)
Na terapia cognitiva, o registo de auto-monitorizao dos pensamentos
automticos negativos e emoes que lhes possam estar associadas
muito utilizado. tambm frequente a incluso de uma coluna destinada
produo, por parte do doente, de pensamentos alternativos mais
funcionais e respectiva intensidade das emoes, depois destes serem
elaborados.
Trata-se de um quadro que permite registar, por exemplo, informao
relativamente a:
Situao estmulo
Respostas emocionais
Cognies
Intensidade das emoes
Grau em que o doente acredita nos seus pensamentos
automticos
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
3 3. Registos de auto-monitorizao (cont.)
Identificao de pensamentos automticos (O que me est a passar pela
cabea neste momento?)
Compreenso da associao pensamentos emoes e comportamentos
Formas de gerar pensamentos alternativos
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
Como construir pensamentos alternativos?
(Atravs da formulao de perguntas a si prprio Beck, 1995):
- Que provas tenho de que este pensamento verdadeiro?
- Que provas que me permitem dizer que falso?
- Existe alguma explicao alternativa?
- Qual a pior oisa que me poderia acontecer?
- Ser que eu era capaz de a ultrapassar?
- O que que de melhor poderia aontecer?
- Qual a consequncia mais realista?
-Que efeito tem em mim acreditar no pensamento automtico?
- Quais seriam as consequnias, se mudasse esta minha maneira de
pensar?
- O que que eu posso fazer para tal?
- Se (amigo x) estivesse no meu lugar e tivesse este pensamento, o
que que eu lhe diria?
- Como pensaria o (amigo y) se estivesse no meu lugar?
-
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
4. Questionrios de Auto-Resposta
Instrumentos de fcil administrao;
So cotados atravs de sistemas numricos que permitem uma rpida
interpretao das respostas;
A existncia de dados normativos faculta a comparao dos resultados
obtidos pelos diferentes sujeitos;
A possibilidade de aplicao antes e depois de efectuado o tratamento
permite ao clnico avaliar a eficcia da interveno;
Por apresentarem a vantagem da quantificao so muito utilizados na
investigao;
Existem questionrios de auto-resposta especficos para os principais
quadros clnicos e outros mais gerais (e.g. SCL-90-R;BSI);
So um complemento importante da entrevista.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
5. Observa 5. Observa o Directa ( o Directa (In Vivo/Role In Vivo/Role- -Playing/Testes Playing/Testes Comportamentais Comportamentais) )
um complemento na avaliao cognitivo-comportamental;
(A) In Vivo (A) In Vivo
Tem um papel importante nos casos em que o comportamento-alvo s ocorre
na presena de outros acontecimentos ou em locais que no podem ser
recriados no gabinete;
Tem a vantagem de permitir a recolha de dados acerca do comportamento-
alvo e interaces comportamento-ambiente, no seu setting natural;
Tem a desvantagem de exigir muito trabalho e de se tornar dispendioso.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
5. Observa 5. Observa o Directa ( o Directa (In Vivo/Role In Vivo/Role- -Playing/Testes Playing/Testes Comportamentais Comportamentais) )
(B) Role (B) Role- -Playing Playing
A observao directa pode ser feita no gabinete, atravs do recurso a role-
playing;
Os role-play so utilizados sobretudo para avaliar o comportamento do doente
em situaes de interaco social;
Tcnica que envolve a criao de situaes credveis, nas quais o sujeito deve
responder de acordo com a sua forma habitual;
Coloca em prtica situaes problemticas ou desencadeadoras de ansiedade
para o doente, e avalia as cognies presentes nessas situaes. Permite
compreender a forma como o doente interage com os outros e avaliar os seus
ciclos interpessoais disfuncionais.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
5. Observa 5. Observa o Directa ( o Directa (In Vivo/Role In Vivo/Role- -Playing/Testes Playing/Testes Comportamentais Comportamentais) )
(C) Testes de Evitamento Comportamental (C) Testes de Evitamento Comportamental
Vrios testes de evitamento comportamental tm sido utilizados para avaliar o
medo e o evitamento, sobretudo nos distrbios mediados pela ansiedade;
Teste de Evitamento Comportamental de tarefa nica (Taylor, 1998): o
terapeuta apresenta ao doente uma situao que encerra um estmulo temido
para si. Posteriormente, pedido ao doente que se aproxime o mais possvel
do objecto e que refira, em Unidades Subjectivas de Desconforto (0-100), o
valor sentido no momento da aproximao mxima. O comportamento de
evitamento avaliado, por exemplo, atravs da distncia a que ficou do
objecto ou da quantidade de tempo gasto na confrontao do mesmo.
Teste de Evitamento Comportamental de tarefas mltiplas (Rachman
et al.): o doente tem que completar um nmero de diferentes tarefas
relacionadas com o medo.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
5. Observa 5. Observa o Directa ( o Directa (In Vivo/Role In Vivo/Role- -Playing/Testes Playing/Testes Comportamentais Comportamentais) )
(C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.) (C) Testes de Evitamento Comportamental (cont.)
Limitaes:
Um dos problemas que poder surgir com a sua utilizao resulta do facto de
o medo e o evitamento poderem ser especficos de determinadas situaes;
Quando um teste realizado no gabinete poder falhar por no ser capaz de
identificar a severidade do evitamento que ocorre no ambiente natural do
sujeito.
Mtodos de Avaliao Cognitivo-Comportamental
6. Medidas Psicofisiol 6. Medidas Psicofisiol gicas gicas
Permitem uma avaliao mais precisa.
Confrontao do doente entre aquilo que percepciona e aquilo que
verdadeiramente .
Exemplo: auto-monitorizao da frequncia cardaca numa situao
ansigena.
Limitaes:
Avaliao de uma situao emocional atravs de uma parcela
Meios dispendiosos
Exemplo: a frequncia cardaca diferente da percepo da
frequncia cardaca