PRINCPIOS DE SEMIOTCNICA E DE INTERPRETAO

DO EXAME CLNICO DO ABDMEN

PRINCIPLES OF SEMIOTECHNIC AND INTERPRETATION OF
THE ABDOMEN CLINICAL EXAMINATION
Ulysses G. Meneghelli & Ana L. C. Martinelli
Docentes. Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP.
CORRESPONDNCIA: Ulysses G. Meneghelli. Diviso de Gastroenterologia. Departamento de Clnica Mdica.Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto -USP. Campus Universitrio de Monte Alegre. CEP 14049-900 Ribeiro Preto - SP. Fax (16) 633.6695 e.mail:
ugmenegh@fmrp.usp.br
MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Princpios de semiotcnica e de interpretao do exame clnico do
abdmen. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 267-285, jul./dez 2004.
RESUMO: O propsito desta publicao o de levar aos alunos de Graduao em Medicina
alguns conhecimentos bsicos sobre como fazer e como interpretar o exame clnico do abd-
men. Para alcanar o objetivo, procurou-se desenvolver os vinte e oito objetivos enunciados pela
coordenadoria do Curso de Semiologia Mdica do Departamento de Clnica Mdica da Faculda-
de de Medicina de Ribeiro Preto (USP) e que so exigidos dos respectivos alunos, juntamente
com a avaliao do desempenho prtico. O contedo abrange, de forma sumria, os principais
tpicos da inspeo, ausculta, palpao e percusso do abdmen.
UNITERMOS: Exame Clnico. Semiologia. Inspeo. Auscultao. Palpao. Percusso.
Abdomen.
267
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio SEMIOLOGIA
37: 267-285, jul./dez 2004 Captulo IX
A descrio que ser feita limita-se a trazer ele-
mentos para a execuo e compreenso dos vinte e
oito itens constantes do Roteiro de Objetivos do exa-
me do abdmen do Curso de Semiologia Geral (RCG
314), ministrado pelo Departamento de Clnica Mdi-
ca da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP),
no ano de 2003, aos alunos do terceiro ano mdico.
Considerando que o curso muito condensado, dis-
pondo os alunos de restrito tempo para o estudo nos
compndios, procurou-se direcionar o aprendizado da
semiologia do abdmen para um conjunto de vinte e
oito objetivos bem definidos, que representariam o m-
nimo necessrio para o futuro mdico iniciar seu trei-
namento na cincia e na arte do exame fsico desse
segmento do corpo humano. Evidentemente, , ape-
nas, uma base terica para o indispensvel ensino pr-
tico, intensivo, ministrado por docente experimentado,
e para pequenos grupos de alunos (mximo de sete).
No final, indicam-se algumas obras que serviram de
referncia para esta apresentao e que podem servir
como fonte de informaes complementares ao leitor.
Na semiologia do abdmen, so empregados os
tradicionais mtodos de inspeo, ausculta, palpao
e percusso, de preferncia na ordem indicada.
OBJETIVOS
1 Delimitar, a partir dos referenciais adequados,
as regies topogrficas da face anterior do
abdmen (epigstrio, mesogstrio, hipogs-
trio, hipocndrios, flancos, fossas ilacas e qua-
drantes superiores e inferiores)
A diviso topogrfica do abdmen necessria
para o mdico fazer referncia acerca da localizao
e irradiao de dores ou de outros sintomas abdomi-
268
Meneghelli UG & Martinelli ALC
nais na descrio da anamnese, bem como para indi-
car o local dos achados do exame fsico do abdmen.
H duas formas clssicas de diviso do abdmen; uma
que o divide em nove reas e outra que o divide em
quatro reas. O clnico pode aplicar a que lhe parecer
mais fiel e clara para descrever o sintoma ou o acha-
do do exame fsico.
Para a delimitao das nove reas tradicionais
(epigstrio, mesogstrio, hipogstrio, hipocndrios,
flancos, fossas ilacas), usualmente, so utilizadas trs
linhas horizontais, duas oblquas e duas arqueadas,
como pode ser observado na Figura 1.
Os elementos anatmicos a serem considera-
dos para a diviso topogrfica do abdmen so: a base
do apndice xifide, as bordas do gradeado costal (n-
gulo de Sharpy), as extremidades das dcimas coste-
las, as espinhas ilacas ntero-superiores, os ramos
horizontais do pbis e as arcadas inguinais.
A linha horizontal superior tangencia a base do
apndice xifide, a mdia une as extremidades das
dcimas costelas (aproximadamente, no ponto em que
as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, cruzam-
se com as rebordas costais) e a inferior liga as espi-
nhas ilacas, ntero-superiores.
As linhas oblquas so quase verticais e vo da
extremidade da dcima costela at a extremidade do
ramo horizontal do pbis, respectivamente direita e
esquerda.
As linhas arqueadas acompanham os rebordos
costais direito e esquerdo.
O nome das nove regies topogrficas do ab-
dmen, delimitadas segundo as linhas acima descri-
tas, so: epigstrio, mesogstrio, hipogstrio, hipocn-
drios (direito e esquerdo), flancos (direito e esquerdo)
e fossas ilacas (direita e esquerda), conforme indica-
do na Figura 1.
Considerando o esquema citado, quando um
determinado fenmeno interessa as reas 1,2 e 3 pode
ser referido como localizado no andar superior do ab-
dmen; igualmente, as reas 4,5 e 6 compem o an-
dar mdio e as reas 7,8 e 9 o andar inferior do abd-
men.
A segunda maneira de dividir topograficamen-
te o abdmen, que pode facilitar a referncia a dados
da anamnese ou do exame fsico, a diviso em qua-
drantes, tomando-se, como referncia, uma linha ho-
rizontal e outra vertical, que se cruzam exatamente
na cicatriz umbilical. Dessa forma, o abdmen divi-
dido em quadrantes superiores, direito e esquerdo, e
quadrantes inferiores, direito e esquerdo.
2- Descrever a forma do abdmen, reconhe-
cendo as de apresentao clnica mais fre-
qentes: plano, escavado, globoso, batrquio,
avental
O abdmen pode apresentar variaes de for-
ma, segundo idade, sexo e estado de nutrio, do esta-
do dos msculos da parede abdominal, alm da condi-
o fisiolgica da gravidez. As alteraes da forma do
abdmen podem, entretanto, adquirir significado diag-
nstico. Dependem de alteraes que ocorrem tanto
no contedo da cavidade abdominal, como de altera-
es da parede abdominal, particularmente na muscu-
latura e no subcutneo. Podem ser de dois tipos: sim-
tricas e assimtricas. As enunciadas neste item so
do tipo de alteraes simtricas.
O abdmen plano pode ser considerado como
uma forma normal, muito embora o termo plano no
Figura 1 Diviso topogrfica do abdmen [Porto, 1992
1
] . Os
pontos de referncia esto mencionados no texto. As reas
definidas so as seguintes: 1 - hipocndrio direito; 2
epigstrio; 3 hipocndrio esquerdo; 4 flanco direito; 5
mesogstrio ou umbilical; 6 flanco esquerdo; 7 fossa ilaca
direita; 8 hipogstrio ou suprapbica; 9 flanco esquerdo.
269
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
seja apropriado para uma conformao curvilnea. O
termo relativo ao perfil do abdmen ao longa da li-
nha mediana. Freqentemente, o abdmen tem o per-
fil em forma de S deitado e aberto, com a parte mais
bojuda localizada na regio epigstrica. A forma pode
ser considerada plana e no tem significado clnico.
Escavado, tambm chamado de retrado, o
abdmen que se caracteriza por encurtamento no sen-
tido ntero-posterior, assumindo um aspecto cncavo,
com os rebordos costais, as espinhas ilacas e a snfise
pbica bem visveis. observado em pacientes muito
emagrecidos, caquticos e desidratados.
Globoso o abdmen global e uniformemente
crescido, com aumento predominante do dimetro
ntero-posterior. O abdmen de obesos, de pacientes
com grandes ascites, com grande distenso gasosa
das alas intestinais, com grandes crescimentos do f-
gado e do bao ou com cistos gigantes de ovrio so
do tipo globoso. Uma variante do globoso o piriforme,
caracterizado pelo aumento de volume, mas, o bom
tnus da musculatura da parede deixa o abdmen ar-
mado, praticamente sem aumento do dimetro trans-
versal. observado nas grvidas.
Abdmen de batrquio aquele cuja forma se
caracteriza, estando o paciente em decbito dorsal,
pela dilatao exagerada dos flancos, que lhe d au-
mento do dimetro transversal e, visto de cima, uma
conformao circular.
A forma em avental observada, quando o
grande acmulo de tecido adiposo no subcutneo faz
com que o abdmen caia sobre as coxas, quando o
paciente est em p. , portanto, observado nos gran-
des obesos. Uma variante do abdmen em avental o
pendular. Esse tipo tem, tambm, o aspecto de aven-
tal, mas, diferentemente deste, resulta de uma grande
fraqueza da musculatura do andar inferior do abd-
men, no necessariamente associada obesidade. A
causa mais comum do abdmen pendular a flacidez
abdominal do puerprio.
3 Reconhecer abaulamentos e retraes locali-
zadas e citar as principais causas dessas anor-
malidades
Tais anormalidades so modificaes assim-
tricas da forma do abdmen e sempre tm significado
patolgico. Em geral, as assimetrias so dadas por
abaulamentos localizados.
Os abaulamentos localizados podem ser devi-
dos a: distenses ou crescimentos localizados de al-
as intestinais (meteorismo, megaclon chagsico),
hrnias na parede abdominal, aumentos de tamanho
de rgos macios (hepatomegalia, esplenomegalia),
tumores (de qualquer dos rgos abdominais ou plvi-
cos, linfomas e tambm retroperitoneais, como os re-
nais), cistos (do ovrio, hidticos) e ao tero grvido.
importante anotar a forma e a regio em que
est o abaulamento. Dados da palpao, percusso e
ausculta sero fundamentais para o esclarecimento
da anormalidade.
As retraes localizadas so eventualidades
raras. A mais comum observada no epigstrio de
pacientes magros com evidente ptose visceral, parti-
cularmente, quando se pe de p.
4 Reconhecer a ocorrncia de peristaltismo vi-
svel, estabelecendo seu significado clnico
Normalmente, no se observa, no abdmen, a
presena dos movimentos peristlticos dos diversos
segmentos do tubo gastrointestinal, subjacente. Entre-
tanto, em pacientes com escasso ou nenhum tecido
adiposo, alm de msculos adelgaados (emagreci-
dos ou caquticos), pode-se identificar movimentos
peristlticos das alas delgadas. Nesses casos, esta-
ro sendo observados apenas movimentos peristlticos,
normais.
A importncia clnica da deteco do peristal-
tismo visvel no abdmen reside no fato de que pode
indicar obstruo localizada no antro gstrico, no in-
testino delgado ou nos clons. Para melhor preciso
diagnstica, necessrio que se defina o local, o sen-
tido e a freqncia (n
o
de movimentos / min) com que
ocorrem os movimentos peristlticos. de suma im-
portncia, tambm, que sejam identificados fenme-
nos acsticos e outros sintomas acompanhantes, como
ser comentado abaixo.
O sinal, nem sempre, est presente. No caso
de obstruo do intestino delgado, deve ser procura-
do, de preferncia, durante as crises de dores que o
acompanham. Quando suspeitado, mas no presente
no momento do exame, pode-se estimular o apareci-
mento do peristaltismo, mediante sucessivas e breves
compresses na parede abdominal.
- Peristaltismo visvel, indicativo de obstruo
no antro gstrico: a extenso da contrao depende
do grau de dilatao que adquiriu o estmago, poden-
do interessar epi, meso e at hipogstrio; o sentido do
movimento costuma ser oblquo, de cima para baixo e
da esquerda para a direita, iniciando-se abaixo do re-
bordo costal, esquerdo, migrando lentamente, muitas
vezes desenhando, em relevo, a forma do rgo na
270
Meneghelli UG & Martinelli ALC
superfcie do abdmen; a caracterstica mais marcan-
te do movimento peristltico do estmago sua fre-
qncia: 3 ondas/ min, a mesma do ritmo eltrico de
base da musculatura lisa do rgo, que limita a fre-
qncia mxima de contraes. O sinal acstico e o
sintoma acompanhante dependem da estase gstrica,
causada pela obstruo. O sinal acstico a patinhao
e o sintoma o vmito de estase, caracterizado pelo
reconhecimento de alimentos ingeridos muitas horas
antes, mais de seis, no material vomitado.
As causas mais comuns de obstruo da re-
gio do antro gstrico so o cncer gstrico e as lce-
ras ppticas, estenosantes.
- Peristaltismo visvel, indicativo de obstruo no in-
testino delgado: o movimento localiza-se na regio
umbilical ou em sua imediaes, no tem direo
constante e pode-se observar mais de uma onda,
ocorrendo simultaneamente, em pontos diferentes,
tornando praticamente impossvel estabelecer sua
freqncia. Os fenmenos acompanhantes decor-
rem da luta do intestino para vencer o obstculo. As
dores fortes costumam aparecer e desaparecer com
as ondas peristlticas e serem acompanhadas por
aumento da intensidade dos rudos hidroareos, que
podem assumir timbre metlico ou serem audveis
distncia, sem o auxlio do estetoscpio. Se a obs-
truo estiver no intestino delgado, proximal, podem
ocorrer vmitos escuros de odor fecalide.
As causas mais comuns de obstruo do intes-
tino delgado so: na criana, anomalias congnitas,
intussuscepo, divertculo de Meckel, bolo de s-
caris e corpos estranhos; no adulto, aderncias por
operaes prvias, hrnias encarceradas, doena de
Crohn, tumores benignos e malignos, compresses
extrnsecas.
- Peristaltismo visvel, indicativo de obstruo nos c-
lons: a localizao pode ser em qualquer das regi-
es em que se projetam os clons na parede abdo-
minal, e a direo do movimento a mesma do trn-
sito normal. mais evidente o peristaltismo visvel
do clon transverso. A presena de dilatao, como
no caso do megaclon chagsico, facilita a percep-
o do movimento intestinal. O movimento visvel
dos clons costuma ser lento, como o do estmago,
porque, nem sempre, verdadeiramente peristltico.
O fenmeno acstico presente pode ser aumento
dos rudos hidroareos e o sintoma acompanhante
costuma ser parada da emisso de fezes e gazes.
As causas mais comuns de obstruo dos c-
lons so o cncer de clon e o megaclon chagsico,
especialmente, se foi formado fecaloma.
5 Descrever as caractersticas de localizao da
rede venosa, visvel e do sentido da corrente
sangnea na circulao colateral, decorrente
da obstruo dos seguintes sistemas venosos:
porta, cava inferior, cava superior e mistos
O reconhecimento de circulao colateral, no
abdmen, dado de muita importncia para o estabe-
lecimento do diagnstico de obstruo que pode ocor-
rer nos principais sistemas venosos do organismo. As
veias que conduzem um caudal aumentado de sangue
caracterizam-se pela dilatao e tortuosidade. A no
visualizao dessas veias, na parede abdominal, no
exclui a possibilidade de presena de circulao cola-
teral, pois pode ser explicada pela presena de espes-
so tecido adiposo ou edema local.
A clara determinao do sentido da corrente
sangnea de fundamental importncia para que se
saiba qual dos sistemas referidos est obstrudo. Ou-
tros achados do exame fsico e das informaes obti-
das pela anamnese devero entrar, tambm, no pro-
cesso de raciocnio diagnstico.
Deve ser entendida como colateral a circula-
o venosa, que apresenta um caudal anormalmente
aumentado, podendo haver ou no a inverso do sen-
tido normal da corrente sangnea. imprescindvel
que se conhea em que regies se situam as conexes
entre os sistemas venosos e o sentido normal da cor-
rente sangnea das veias subcutneas do abdmen.
A conexo do sistema portal com a circulao
venosa, superficial, do abdmen faz-se pelas veias
paraumbilicais, que desembocam na veia portal, es-
querda; essas veias so operantes durante a vida intra-
uterina, porm fecham-se a partir do nascimento, mas
podem ser permeadas, se ocorrer hipertenso portal.
As conexes entre o sistema cava inferior e o supe-
rior, existentes na periferia do abdmen, situam-se,
aproximadamente, na linha transversal que passa pela
cicatriz umbilical.
- Circulao colateral do tipo portal o tipo de cir-
culao colateral, que mais freqentemente se ob-
serva na prtica mdica. Ocorre, quando se estabe-
lece obstculo ao fluxo venoso, proveniente do tubo
digestivo e do bao, em direo ao fgado.
Considerando como referncia os sinusides
hepticos, na dependncia do local em que est o obs-
tculo ao fluxo portal, a hipertenso portal pode ser:
pr-sinusoidal, sinusoidal ou ps-sinusoidal. A pr-si-
nusoidal pode ocorrer em situao pr-heptica (exem-
plo, trombose de veia porta) ou intra-heptica, no es-
pao porta (exemplo, esquistossomose mansnica); a
271
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
sinusoidal depende de obstculo dos prprios sinusi-
des, portanto, na intimidade do parnquima heptico
(exemplo, cirrose heptica); a ps-sinusoidal pode ser
devida a obstculo nas veias centrolobulares (exem-
plo, doena venoclusiva) ou nas veias supra-hepticas
(exemplo, sndrome de Budd-Chiari). exceo da
hipertenso pr-sinusoidal, pr-heptica, quando o re-
gime de hipertenso no afeta o ramo esquerdo da
veia porta, nas demais, a hipertenso reinante fora a
vazo pelas veias paraumbilicais, que levam o sangue
portal para a regio umbilical, perifrica. Nas hiper-
tenses portais, ps-sinusoidais, a elevao da pres-
so no ramo esquerdo da veia porta no muito ex-
pressivo, razo pela qual a circulao colateral pode
ser pequena.
Na periferia, o sangue portal chega regio
umbilical e adjacncias, onde existe a conexo entre
os dois sistemas cava, acima descritos. Em conse-
qncia, o sangue venoso, proveniente do ramo es-
querdo da veia porta, toma um ou outro caminho, na
dependncia do local em que aflorou.
Assim, a circulao colateral, visvel acima da
cicatriz umbilical, drena em direo ascendente para o
sistema cava superior, enquanto que a que est abaixo
do mesmo ponto drena para baixo, em direo cava
inferior. Em outras palavras, a circulao colateral,
visvel, do tipo porta caracteriza-se por manter o sen-
tido normal da circulao venosa, perifrica, do abd-
men, sempre em direo centrfuga em relao ao
umbigo (Figura 2); apenas o caudal est aumentado.
Em geral, as veias dilatadas costumam ser melhor per-
cebidas em territrio acima da cicatriz umbilical. Quan-
do as veias tortuosas e engrossadas, tornam-se exu-
berantes em torno do umbigo, caracteriza-se o que
conhecido como cabea de medusa (caput medusae),
muito raramente observada.
- Circulao colateral, tipo cava inferior as ectasias
venosas so observadas mais nitidamente no andar
inferior do abdmen e nas suas regies laterais. O
sentido da corrente ser sempre ascendente, uma
vez que a circulao est toda direcionada para a
cava superior (Figura 2). A principal causa de obs-
truo da veia cava inferior a trombose.
- Circulao colateral, tipo cava superior eventuais
vasos ectasiados, vistos na parte superior do abd-
men, tm sentido de corrente para baixo, na procu-
ra de conexo com a cava inferior.
- Circulao colateral, tipo misto costuma ser uma
associao entre os dois primeiros descritos e ca-
racteriza-se por ampla rede venosa, colateral, com
sentido de circulao para cima. Outros achados do
exame fsico, dados de anamnese e tambm subsi-
dirios completaro o diagnstico.
6 Posicionar adequadamente o paciente para a
palpao do abdmen, evitando as posturas
inconvenientes ou prejudiciais ao exame
Principalmente para a palpao do abdmen,
mas, tambm, para os demais mtodos semiolgicos,
o paciente deve ser posicionado em decbito dorsal,
em mesa de exame provida de colchonete ou na cama
comum de enfermaria, com os membros superiores e
inferiores estendidos. Um pequeno travesseiro deve
suportar a cabea e os ombros, e um outro pode ser
colocado sob os membros inferiores, para manter os
joelhos levemente fletidos. O objetivo colocar o pa-
ciente em posio favorvel a que se obtenha o mxi-
mo de relaxamento muscular da parede anterior do
abdmen; a posio no deve restringir a liberdade de
atuao do examinador. Posturas inconvenientes so:
pernas cruzadas, pescoo excessivamente fletido, bra-
os elevados com as mos sob a nuca, tronco fletido,
ausncia de suporte para a cabea e ombros.
Toda a extenso do abdmen deve ser exposta,
desde os hipocndrios at as fossas ilacas, a fim de
no se perder qualquer sinal que possa ser importante
para o diagnstico.
Evidentemente, o local de exame dever ser
silencioso, calmo, bem iluminado, de preferncia com
luz natural, e ter temperatura adequada, evitando-se o
frio que tensiona a parede abdominal.
Circulao colateral superficial
tipo porta tipo cana inferior
Figura 2 Esquema ilustrativo da disposio aproximada e
do sentido da corrente sangnea das circulaes colaterais,
superficiais, do tipo portal e do tipo cava inferior, no abdmen.
272
Meneghelli UG & Martinelli ALC
7 Efetuar a palpao superficial do abdmen, ve-
rificando as condies da parede abdominal no
que se refere espessura, continuidade, toni-
cidade e deformaes por alteraes mais pro-
fundas (visceromegalias, tumoraes, etc.)
A melhor posio que o mdico deveria assu-
mir para efetuar a palpao do abdmen, tanto a su-
perficial como a profunda, seria sentar-se na cama ou
mesa de exame, direita (para os destros), na altura
da parte inferior da coxa do paciente. Essa atitude
daria confiana ao paciente, permitiria melhor visuali-
zao de sua mmica durante o exame e colocaria as
mos do examinador em posio bem adequada. Atual-
mente, tem sido recomendado que o mdico no se
sente na cama do paciente, tendo em vista a luta con-
tra a infeco hospitalar. Assim, hoje, a palpao
deve ser realizada pelo examinador em p, ao lado do
doente deitado. As mos no devem estar frias a pon-
to de provocar reaes desagradveis ao paciente, ao
exame; se estiverem frias, recomenda-se friccion-
las uma contra a outra, para aquec-las. O paciente
deve ser prevenido de que no se lhe causar descon-
forto maior e que deve se manifestar caso sinta dor ou
qualquer sensao desagradvel.
A palpao superficial, inicial deve ser feita com
as duas mos relaxadas, tocando-se suavemente, o
abdmen do paciente. O examinador deve palpar, com
delicadeza, toda a extenso do abdmen, comparan-
do, simultaneamente, reas direitas e esquerdas, res-
pectivamente com suas mos esquerda e direita. A
palpao comparativa pode detectar pequenas, mas
importantes diferenas, notadamente na tonicidade da
musculatura e na sensibilidade, entre reas direita e
esquerda do abdmen, no perceptveis de outra ma-
neira. Toda a face palmar das mos deve tocar o ab-
dmen do paciente. A tonicidade da musculatura e a
sensibilidade presso (leve) sero avaliadas durante
movimento de flexo dos quatro dedos externos (ex-
clui-se o polegar) que comprimem levemente a pare-
de. A fora de flexo dos dedos deve ser bem gradu-
ada, executando-se dois ou trs movimentos em cres-
cendo, em cada rea, sem excessos, pois, no se sabe,
de incio, qual a sensibilidade que se vai encontrar. O
tatear palpatrio tambm orienta o mdico sobre a
presena de anormalidades estruturais da parede
(exemplo, orifcios hernirios) ou de alteraes na
cavidade abdominal ou plvica (exemplos, hepato e
esplenomegalias, tumores, ascite, cistos, tero grvido).
O detalhamento palpatrio, superficial, de uma anor-
malidade ser feito com uma das mos.
A palpao superficial serve para fixar a aten-
o do mdico no que possa existir de anormal no
abdmen, orientando o prosseguimento do exame, para
ganhar a confiana do paciente e para executar a pal-
pao profunda.
8 Discutir os mecanismos responsveis por hi-
pertonia, localizada ou generalizada, da pare-
de abdominal
A hipertonia da parede abdominal, revelada pela
resistncia oposta palpao, decorre de contrao
forte da musculatura e pode ser de origem voluntria
ou involuntria.
A hipertonia voluntria, ou falta de relaxamen-
to da musculatura abdominal, decorrente de posicio-
namento inadequado do paciente, do frio que ele pode
estar sentindo, por sentir ccegas, por tenso emocio-
nal ou pelas frias mos do examinador. J foram men-
cionados os meios para que tais inconvenincias se-
jam evitadas.
A contrao espasmdica, involuntria resulta
da irritao do peritnio parietal, subjacente, causada
por agente infeccioso (exemplo, apendicite aguda),
qumico (exemplo, cido clordrico, gstrico, na perfu-
rao de lcera pptica, em peritnio livre) ou neopl-
sico (exemplo, metstases peritoneais). Geralmente,
esse tipo de hipertonia localizado, enquanto a volun-
tria generalizada. A dor provocada, quando o pa-
ciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos bra-
os, porm, a hipertonia no necessariamente dolo-
rosa. A hipertonia ocorre em correspondncia com a
rea irritada, de peritnio parietal (exemplo, no pro-
cesso inflamatrio agudo, que atinge o apndice e o
peritnio parietal, adjacente, a hipertonia se revela na
fossa ilaca, direita). No incio do processo irritativo
do peritnio, o grau de hipertonia pequeno, s detec-
tvel por acurado exame, mas evolui, acompanhando
a intensidade e a extenso da irritao, culminando no
grau extremo de rigidez generalizada, conhecida como
abdmen em tbua.
A palpao superficial, bimanual, acima menci-
onada importante mtodo semiolgico para detectar
as hipertonias localizadas. A hipertonia involuntria,
generalizada indicativa, igualmente, de irritao pe-
ritoneal, generalizada.
Com os dados obtidos na anamnese e outros
achados do exame fsico, alm de diferenciar a hiper-
tonia voluntria da involuntria, o mdico pode elabo-
rar a hiptese diagnstica, mais provvel.
273
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
9 Efetuar a palpao profunda e deslizante do
abdmen, identificando os segmentos do tubo
digestivo, examinveis por essa tcnica
A palpao profunda e deslizante visa palpar
alguns rgos contidos na cavidade abdominal e even-
tuais massas ali existentes. Nenhum dos segmentos
do intestino delgado individualizado por meio desse
mtodo. Eventualmente, consegue-se palpar a grande
curvatura do estmago e os clons ascendente e des-
cendente. O ceco, o transverso e o sigmide so fa-
cilmente palpveis. O mdico deve anotar as altera-
es que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo
variaes na sensibilidade, consistncia, dimetro, for-
ma e mobilidade.
A posio do paciente e a do mdico, para exe-
cutar a palpao profunda e deslizante, so as mes-
mas anteriormente descritas. Como j foi mencio-
nado, o mdico deve fazer a palpao, colocando-se
em p direita ou esquerda do paciente, de acor-
do com o rgo a ser examinado, embora, tecnica-
mente, a melhor posio a sentada beira do leito
ou da mesa ocupada pelo paciente, bem junto a este.
Costuma-se iniciar o exame direita do paciente e
terminar com a palpao do descendente e sigmide,
esquerda.
Conforme o rgo a explorar, a palpao pode
ser uni ou bimanual. Quanto posio das mos h
uma regra geral: as mos que palpam devem ser colo-
cadas de modo tal que seu maior eixo seja perpendi-
cular ao eixo longitudinal da poro do intestino que
se queira explorar. A mo, levemente fletida, deve fa-
zer um ngulo, mais ou menos agudo, com a parede
anterior do abdmen, o grau de obliqidade orientado
pelo mdico em cada caso, isoladamente. Por vezes,
devido ao excessivo volume do abdmen, necess-
rio que se aplique a mo quase que perpendicular-
mente. Como regra geral, o ngulo formado fica por
volta de 45 graus.
Quando a palpao bimanual, as mos de-
vem ser dispostas de tal forma que se forme, entre
elas, um ngulo agudo com a abertura voltada para o
examinador. A palpao ser feita pelas extremida-
des dos dedos, predominantemente com a face palmar
da terceira falange. Pode-se usar quatro, trs ou dois
dedos de cada mo, desde que a linha que suas extre-
midades formem seja retilnea, quando se justapem
numa superfcie plana. A palpao feita com a mo
nessa posio j foi denominada de oblqua, com a
fila dos ltimos dedos, na qual, a fila dos ltimos de-
dos dispe-se ao longo do comprimento, ao passo que
as mos se colocam oblquamente direo da vscera
a ser examinada. Em geral, usam-se o terceiro e o
quarto dedo de cada mo para compor a linha reta
que vai deslizar sobre o rgo a examinar.
O mtodo de palpao profunda e deslizante
realizado em dois tempos.
1) Posicionamento das mos no abdmen at um
plano profundo resistente
Um princpio bsico deve nortear todo o pro-
cesso do mtodo: palpao profunda no quer dizer
que seja realizada com fora. A posio da mo e dos
dedos, acima descrita, no deve ser fixa, rgida. Todo
o processo de palpao exige a conservao dos mo-
vimentos dos dedos, porque o movimento parte inte-
grante na percepo palpatria. A aquisio dessa
habilidade costuma ser a que mais treinamento exige
do aprendiz.
A facilidade para o posicionamento das mos,
no plano profundo, depender do tono da musculatura
da parede abdominal anterior, da espessura do panculo
adiposo, da presena de dor, da presso intra-abdomi-
nal e do contedo das alas intestinais. A dificuldade
maior costuma ser dada pela hipertonicidade dos ms-
culos abdominais. O mdico deve estar prevenido para
usar mais tcnica e menos fora, para vencer as difi-
culdades e alcanar o objetivo da palpao profunda
e deslizante. J foram mencionadas algumas condu-
tas para reduzir a tonicidade dos msculos abdomi-
nais, mas, um importante ponto a ser observado abor-
dado a seguir.
A manobra de aprofundar as mos at alcanar
um ponto profundo, a partir do qual ser feito o
deslizamento, exige estrita observao dos movimen-
tos respiratrios do paciente. Durante a inspirao,
ocorre aumento da tenso da musculatura abdominal
e elevao da presso intra-abdominal, ambos desfa-
vorveis manobra pretendida. Ao contrrio, na
expirao, h diminuio de ambos, tornando essa fase
da respirao a mais propcia para a penetrao das
mos e, tambm, para o deslizamento que ser feito
em seguida.
Existem pessoas que tm a tendncia de tornar
a expirao forada, quando se chama sua ateno
para seu ato respiratrio, dificultando ou tornando im-
possvel a palpao. Por tal razo, prefervel, inicial-
mente, procurar fazer a palpao sem pedir ao paci-
ente que faa, desta ou daquela maneira, seu ato de
respirar. Se julgar necessria respirao mais favor-
274
Meneghelli UG & Martinelli ALC
vel, o mdico pode demonstrar ao paciente como ele
deve proceder, realizando dois, trs ou mais movimen-
tos respiratrios, calmos, sempre com a mesma fre-
qncia e de amplitude moderada. A respirao pode-
r ser feita pela boca ou pelas fossas nasais, confor-
me for mais adequado para o paciente e para o mdi-
co; o importante obter boas condies de relaxa-
mento expiratrio dos msculos para o aprofundamento
das mos e para o deslizamento. Quando a palpao
dificultada pela dor, o mdico deve tentar, com delica-
deza, as manobras necessrias, mas abandonar o pro-
cedimento, se for grande o sofrimento do paciente.
Ao fazer-se o aprofundamento das mos, du-
rante uma ou mais expiraes (durante as inspiraes
as manobras cessam, mantendo-se a posio at en-
to alcanada), o mdico vai impelindo a pele em di-
reo oposta ao sentido em que se vai fazer o desliza-
mento, de modo a formar vrias dobras cutneas aci-
ma da ponta dos dedos. As sobras de pele sero utili-
zada para a realizao do deslizamento.
2) Deslizamento
O deslizamento sempre feito contra um plano
profundo, resistente. Para a palpao do transverso e
da grande curvatura do estmago, o deslizamento
feito na linha mediana, sobre a coluna vertebral. Nos
flancos (palpao dos clons ascendente e descen-
dente), uma das mos faz as vezes do plano profundo,
resistente, enquanto a outra desliza sobre a vscera.
Nas fossas ilacas (palpao do ceco e do sigmide),
as manobras so feitas sobre os ossos ilacos.
Conseguindo-se atingir o adequado plano pro-
fundo e havendo sobras de pele recolhidas acima dos
dedos, durante uma expirao, ser realizado um am-
plo movimento de deslizamento da(s) mo(s) sobre o
plano profundo. Durante o deslizamento, os dedos des-
locam-se no sobre a pele, mas, com as sobras de
pele recolhidas, aproveitando-se da mobilidade da
derma sobre os planos musculoaponevrticos. A pele,
portanto, participa como um revestimento para os de-
dos, durante o deslizamento. Durante o movimento de
deslizamento, que devero ser avaliadas as caracte-
rsticas do rgo que est sendo examinado.
A influncia dos movimentos respiratrios sobre a
palpao profunda e deslizante grande no que tange ao
transverso e grande curvatura do estmago, mas
mnima nos flancos e no andar inferior do abdmen.
Como para com o aprofundamento da mo, no desliza-
mento, dever ser usado o mnimo de fora e o mxi-
mo de tcnica, para se ter o mximo de sensibilidade.
Quando a parede abdominal for flcida ou o
paciente muito magro, a palpao das vsceras abdo-
minais grandemente facilitada.
10 Efetuar a palpao profunda do abdmen,
identificando tumoraes abdominais, even-
tualmente presentes, e caracterizando-as
quanto s seguintes variveis: localizao,
forma, consistncia, mobilidade, sensibilida-
de, dimenses, pulsatilidade
Ao serem realizadas as manobras de palpao,
podero ser encontradas massas abdominais, que po-
dem corresponder a tumores malignos ou benignos,
cistos das mais variadas naturezas, conglomerados de
gnglios ou a um rgo normal, apenas fora de seu
stio anatmico, normal, como o caso do rim pttico,
quase sempre, o direito.
Localizao, sensibilidade, consistncia, dimen-
so, forma, superfcie, mobilidade e pulsatilidade de-
vem ser anotadas. Essas caractersticas podero deli-
mitar as hipteses diagnsticas, consideradas em cada
caso.
- Localizao: limita o nmero de rgos a conside-
rar (exemplo, massa no quadrante superior esquer-
do, considerar afeces do bao, do ngulo esplnico
do clon e adjacncias e do rim esquerdo), deve-se
ter em mente a projeo dos diversos rgos das
cavidades abdominal e plvica e do retro-peritnio
nas reas da diviso topogrfica do abdmen.
- Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpa-
o de uma massa abdominal devida a processo
inflamatrio (exemplo, plastro de epplon numa
apendicite aguda, massa inflamatria na doena de
Crohn) ou distenso da cpsula do rgo (exem-
plos, fgado ou bao agudamente distendidos)
- Dimenso: a caracterstica que informa sobre o
tamanho da estrutura patolgica em cena, mas no
indica, necessariamente, a gravidade. Tanto proces-
sos malignos como benignos podem assumir gran-
des propores de tamanho. Dependendo das di-
menses, podem ser visveis inspeo do abd-
men, percebida pelo prprio paciente e, muitas ve-
zes, o motivo da consulta clnica.
- Forma: cistos, pseudocistos pancreticos, tumores
slidos, geralmente, so de conformao esfrica.
A forma pode identificar o rgo aumentado, levan-
do-se em conta, tambm, a localizao (exemplos,
fgado, bao, rim).
275
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
- Consistncia: apreciada pela resistncia da mas-
sa palpao, podendo variar conforme o processo
patolgico (exemplos, o carcinoma de fgado pode
ser ptreo, o bao aumentado por causa de uma
infeco pode oferecer pouca resistncia com-
presso (consistncia mole, branda ou flcida).
- Superfcie: pode ser lisa (exemplos: cistos ou pseu-
docisto, hepatite, esteatose heptica) ou nodular
(exemplos: tumores, cirrose heptica).
- Mobilidade: uma massa que se move, acompanhan-
do os movimentos respiratrios, indica que est re-
lacionada a uma das vsceras mveis ou ao mesen-
trio, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A
massa que no se move deve estar localizada no
retroperitnio ou corresponder a neoplasia infiltrativa
de estruturas fixas.
- Pulsao: uma massa que pulsa no abdmen pode
ser uma dilatao de artria, ou seja, um aneurisma
da aorta abdominal. Deve ser entendido por pulsa-
o a percepo de aumento intermitente do volu-
me da massa a cada sstole cardaca. Entretanto,
uma massa slida, encostada na aorta pode trans-
mitir a pulsao da artria; nesse caso, a massa
empurrada a cada sstole, mas ela no apresenta
variao de seu tamanho de acordo com o pulso
sistlico, central.
11 Discutir o significado clnico de dor des-
compresso brusca do abdmen, mencio-
nando as causas mais freqentes da anor-
malidade
A dor, descompresso brusca do abdmen,
sinal indicativo de inflamao aguda do peritnio, ou
seja, peritonite aguda. causada pela colonizao de
bactrias nos folhetos peritoneais, a partir de um foco
situado no prprio abdmen (exemplo, apendicite,
colecistites, diverticulites agudas) ou fora dele, por via
hematognica (exemplo, septicemias), por aberturas
na parede abdominal (exemplo, perfuraes da pare-
de abdominal) ou por translocao de bactrias exis-
tentes nos intestinos (peritonite espontnea em ascite).
A peritonite tambm pode ser de natureza qumica
(exemplo, material acidopptico em lcera duodenal,
perfurada). A zona inflamada do peritnio a que res-
ponde com dor descompresso brusca.
Antes de pesquisar a dor descompresso brus-
ca deve ser feita a palpao superficial, delicada, em
toda a extenso do abdmen; localizado um ponto ou
rea dolorosa, ou mesmo se ela referida espontanea-
mente pelo paciente, vai-se comprimindo lenta e gra-
dualmente; a dor acentua-se medida que a mo vai
aprofundando; em seguida, retira-se bruscamente a
mo. O sinal positivo, quando o paciente apresenta
dor aguda com esse ltimo movimento, geralmente,
expressando verbal e mimicamente a sensao desa-
gradvel. Evidentemente, o paciente deve ser preve-
nido da manobra e do que vai sentir, uma vez que a
dor pode ser muito intensa. o sinal de Blumberg.
Acompanhando o sinal da dor descompres-
so brusca, observa-se hipertonia da musculatura no
local, como outro indicativo da peritonite. A contrao
pode ser forte e contnua, mas, pode ocorrer somente
quando se exerce presso, mesmo que suave, com os
dedos; como se fosse chamada a ateno dos ms-
culos para que eles se contraiam no sentido de defen-
der a parte subjacente e inflamada. A resistncia mus-
cular, mesmo em peritonite grave, pode ser pequena,
se os msculos abdominais forem fracos. Dependen-
do da causa determinante do peritonismo, outros si-
nais e sintomas auxiliaro no diagnstico.
A dor descompresso brusca e a resistncia
da parede compem o que pode ser chamado de si-
nais de peritonismo. A dor no exato ponto da inflama-
o do peritnio decorre do comprometimento do
peritnio parietal ou do mesentrio, uma vez que es-
sas estruturas so supridas por nervos crebro-espinais
que tm fina representao no crebro, ao contrrio
da inervao visceral.
Pode-se distinguir casos de peritonite localiza-
da e de peritonite difusa. A peritonite localizada ocor-
re quando o processo infeccioso atinge o peritnio das
vizinhanas de um rgo (exemplo, apendicite,
colecistite, diverticulite). O grande epplon tende a se
fixar na regio inflamada, circunscrevendo e tenden-
do a isolar o foco inflamado. A difusa ocorre pela ex-
panso de uma localizada, ou por rpido comprometi-
mento da generalidade do peritnio (exemplo, perito-
nite espontnea, septicemia).
12 Efetuar a deteco dos rudos hidroareos
em suas variedades: patinhao, gargarejo
e borborigmo
Os fenmenos acsticos, que ocorrem no ab-
dmen podem ser audveis por intermdio do estetos-
cpio ou distncia. Podem ser percebidos sem se
tocar o abdmen, durante a palpao ou em mano-
bras manuais de provocao. Neste item, sero abor-
dados apenas os que so audveis sem o estetoscpico.
A presena de gases indispensvel para a pro-
duo de rudos, uma vez que eles so produzidos por
276
Meneghelli UG & Martinelli ALC
turbilhes sonoros do componente lquido, da a deno-
minao de rudos hidroareos; de maneira geral, eles
so tanto mais evidentes quanto maior for a quantida-
de de lquidos em relao de slidos. Aparecem no
indivduo normal, mas, h rudos que indicam processo
patolgico. Ocorrem, normalmente, com pouca fre-
qncia no intestino delgado, mostrando-se mais fre-
qentes no intestino grosso e no estmago. H quatro
tipos de rudos hidroareos de interesse semiolgico.
1) Patinhao assemelha-se ao que se obtm, quan-
do so dadas palmadas em uma superfcie com
gua. obtido em rgos de grande dimetro, como
o estmago e o ceco, com paredes flcidas e com
contedo lquido, que faz nvel no seu interior. Pes-
quisa-se, comprimindo rapidamente a parede do
abdmen com a face palmar de trs dedos media-
nos da mo. A parede do rgo forada a bater
de encontro com a superfcie lquida, produzindo
um rudo do tipo clap, clap. observado no caso
de aumento do contedo lquido do estmago, quan-
do o rgo se esvazia mal, como na obstruo de
antro ou piloro.
2) Gargarejo o mais caracterstico dos rudos ab-
dominais, percebidos quando feita a palpao pro-
funda e deslizante, particularmente no ceco. Alm
de ouvir-se o rudo, tem-se a percepo ttil da
presena do contedo hidroareo da vscera.
3) Borborigmo dado pela grande predominncia
de gases em relao ao contedo lquido do rgo.
o ronco da barriga, que indivduos normais fre-
qentemente apresentam, quando esto com fome;
ouve-se distncia, quando o estmago vazio apre-
senta uma forte onda de contrao em direo ao
piloro. Tal tipo de rudo pode ser considerado como
uma variante do rudo hidroareo propriamente dito,
descrito anteriormente. Em casos de obstruo in-
completa do intestino, o rudo hiperativo pode ser
audvel at a um ou dois metros do paciente.
13 Discutir o significado clnico da ocorrncia
ou no de rudos hidroareos
A resposta a essa questo est no item 27.
14 Descrever as caractersticas normais, de per-
cusso do abdmen nas suas diferentes re-
gies
A percusso costuma ser a ltimo das quatro
etapas de exame clnico do abdmen, aps a inspe-
o, ausculta e palpao. A posio do paciente a
mesma das etapas anteriores do exame. O mdico
faz a percusso em p, direita ou esquerda do
paciente.
Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela
percusso do abdmen: timpnico, hipertimpnico,
submacio e macio.
O timpanismo, dado pela presena de contedo
gasoso no interior do tubo digestivo, o som que
apresentado pelo abdmen normal em, praticamente,
toda sua extenso. Na posio supina, o som mais
ntido em rea de projeo do estmago, na superfcie
da parede abdominal. A razo o contedo gasoso,
costumeiramente, conhecido como bolha gstrica,
reconhecido facilmente em radiografia simples do ab-
dmen, com o paciente em p. A rea do ntido timpa-
nismo conhecida como espao de Traube, de impre-
cisa delimitao. O som timpnico, de uma determi-
nada rea do abdmen pode ser substitudo por sub-
macicez ou macicez, se ela for ocupada por estrutura
slida ou lquida. Assim, o timpanismo que caracteriza
o espao de Traube pode ser substitudo por macicez
ou submacicez, se uma grande esplenomegalia, um
tumor peritoneal ou retroperitoneal, um pseudocisto
ou um tumor pancretico, ou uma grande hepatome-
galia deslocar, suficientemente, o estmago. O acha-
do de espao de Traube, livre ou, muito raramente,
espao de Traube, ocupado, como comumente en-
contra-se em observaes clnicas, em nosso meio,
de pauprrimo significado clnico. A propsito, o pe-
queno significado clnico do espao de Traube con-
trasta, enormemente, com a grande contribuio que
o mesmo Ludwig Traube deu ao desenvolvimento da
medicina experimental e propedutica clnica na Ale-
manha do sculo XIX. O espao de Traube tambm
no deve ser confundido com a rea normal de per-
cusso do bao.
O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre
mais sonoro, observado, quando o contedo areo
do tubo gastroentrico apresenta-se aumentado, como
no meteorismo, na obstruo intestinal, no pneumo-
peritnio, no volvo e no megaclon chagsico.
Uma menor quantidade de gases ou a presen-
a de um rgo macio nas proximidades pode produ-
zir um som submacio.
A percusso sobre uma rea slida revela o som
macio. o tpico som que se obtm, quando da per-
cusso do fgado no hipocndrio direito. O desapare-
cimento da macicez heptica pode ser devido
interposio de ala intestinal, meteorismo, trax
enfisematoso e ao pneumoperitnio. No abdmen agu-
277
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
do, o desaparecimento da macicez heptica conhe-
cido como sinal de Jobert e indica perfurao de vscera
oca em peritnio livre, em geral, uma lcera pptica.
A percusso no mtodo recomendado para a iden-
tificao do local onde est localizado o bordo hepti-
co, nas hepatomegalias, por ser imprecisa para tal fi-
nalidade.
A percusso excelente recurso semiolgico
para o diagnstico da ascite.
15 Descrever as alteraes da percusso ab-
dominal para o diagnstico da ascite
Ascite o nome dado ao derrame de lquido
livre na cavidade abdominal. Esse acmulo pode ter
muitas causas, as quais podem fazer variar o volume
(pode ser superior a 20 l), a aparncia, a natureza e a
composio do lquido. O exame acerca das proprie-
dades fsicas, do teor de certos componentes, da celu-
laridade, da presena de clulas neoplsicas e de bac-
trias contaminantes do peritnio de grande valor
diagnstico. O abdmen pode mostrar-se mais ou
menos flcido ou, ento, tenso, caracterizando a cha-
mada ascite hipertensa. A presena de hrnia umbili-
cal achado freqente nas grandes ascites. A causa
mais freqente de ascite a cirrose heptica.
Os principais sinais que diagnosticam a presen-
a de ascite por meio da percusso do abdmen so
os indicados a seguir.
1) Sensao de onda ou sinal do piparote a face
palmar de uma das mos posicionada em um dos
flancos; a seguir, a ponta do dedo mdio, dobrado,
apoiado e em estado de tenso contra a face palmar
do polegar disparada contra o outro flanco. O
abalo produzido pelo piparote produz pequenas on-
das de choque no lquido asctico, perceptveis pela
palma da mo, colocada no flanco oposto. O cho-
que pode ser percebido em casos de panculo adi-
poso e exagerado ou de edema na parede abdomi-
nal. Nesse caso, um assistente, ou o prprio paci-
ente, coloca a borda cubital de sua mo sobre a
linha mediana, no abdmen central, exercendo um
pouco de presso, a fim de interceptar ondas trans-
mitidas pela parede, mas no impedindo a passa-
gem da onda de choque do lquido asctico. Esse
sinal prprio das grandes ascites, no sendo efe-
tivo para ascites de mdio ou pequeno porte. O
sinal pode ser positivo, quando da presena de gran-
des tumores lquidos no abdmen (exemplo, cisto
de ovrio).
2) Semicrculos de Skoda com o paciente em
decbito dorsal ou em p, o lquido asctico coleta-
se nas partes mais declives, ou seja, flancos e an-
dar inferior do abdmen. Sendo assim, a percus-
so, feita desde o andar superior, delimitar uma
linha semicircular na transio entre o timpanismo
e a macicez ou submacicez das reas correspon-
dentes s pores mais declives; a concavidade
da linha semicircular estar voltada para a regio
epigstrica. Esse sinal poder fazer o diagnstico
diferencial entre ascite e cisto gigante de ovrio,
uma vez que, na doena ginecolgica, a concavi-
dade da linha semicircular estar voltada para o
pbis. Tal recurso semiolgico foi uma contribui-
o de Josef Skoda, eminente diagnosticista da Uni-
versidade de Viena, no sculo XIX.
3) Macicez mvel Como o lquido livre, na cavidade
peritoneal, se acumula nas pores mais declives,
quando o paciente se coloca em um dos decbitos
laterais, para aquele lado a massa lquida se dirigi-
r. Uma primeira percusso ser feita no flanco
esquerdo, com o paciente inclinado para sua es-
querda, quase em decbito lateral, esquerdo; o l-
quido asctico ali acumulado propiciar som maci-
o ou submacio; o paciente, ento, vira-se e colo-
ca-se em decbito lateral direito, mantido o dedo
de percusso no mesmo local em que se verificou
a macicez. A segunda percusso, efetuada no mes-
mo ponto em que foi feita a primeira, vai produzir
som timpnico. A contra-prova pode ser feita, mu-
dando-se o local de percusso para o flanco direi-
to, sempre tendo em mente o princpio de que o
lquido e a correspondente macicez sempre se mo-
vem para as partes mais declives da cavidade ab-
dominal.
Dentro do mesmo princpio, a percusso do ab-
dmen pode ser feita com o paciente em outras posi-
es, para se evidenciar a macicez mvel. Com o pa-
ciente em posio de Trendelenburg (paciente esten-
dido com os ps em posio mais elevada do que a
cabea) um grande derrame lquido na cavidade peri-
toneal tornar macia a regio epigstrica. Uma pe-
quena ascite, porm, poder ser detectada com o pa-
ciente ajoelhado sobre a mesa de exame e com o tron-
co sustentado pelas mos, com os braos estendidos
em posio popularmente conhecida como de qua-
tro. A macicez ser observada percusso da re-
gio umbilical, pois, a parte da cavidade peritoneal cor-
respondente ser a mais declive na posio adotada.
278
Meneghelli UG & Martinelli ALC
16- Descrever os achados da percusso do ab-
dmen, que permitem diferenciar a ascite
de grandes cistos ou tumores (exemplo: de
ovrio ou de pncreas)
O lquido asctico, livre na cavidade peritoneal,
procura as partes mais declives. Ao contrrio, os l-
quidos dos cistos, pseudocistos ou tumores lquidos so
contidos pelas prprias estruturas do processo patol-
gico. Assim, as linhas curvas que delimitam os limites
entre timpanismo e macicez ou submacicez tm con-
formaes distintas, conforme descrito no item 15.
17- Esquematizar os mecanismos responsveis
pelo aparecimento de ascite, exemplifican-
do, com pelo menos duas doenas, um dos
mecanismos apontados
A ascite pode ser definida como o acmulo de
lquido livre no interior da cavidade abdominal. As cau-
sas da ascite vm a seguir.
1) Doenas no peritnio: tuberculose, histoplasmose,
implantes de clulas malignas.
2) Doenas no fgado: a cirrose heptica a causa
mais comum.
3) Congesto heptica: insuficincia cardaca, pericar-
dite constrictiva, sndrome de Budd-Chiari.
4) Extravasamento de suco pancretico (ascite pan-
cretica): leso de ducto pancretico, ruptura de
pseudocisto pancretico.
5) Doenas que acometem gnglios linfticos (ascite
quilosa): linfomas, tuberculose.
6) Hipoproteinemia: sndrome nefrtica, desnutrio.
Os mecanismos de formao de ascite so di-
versos, na dependncia da doena que desencadeou
o processo.
As doenas envolvendo peritnio podem cau-
sar ascite por aumento da permeabilidade dos capila-
res peritoneais, provocando exsudao. Na insufici-
ncia cardaca e na sndrome de Budd-Chiari (obstru-
o das veias supra-hepticas), observa-se congesto
heptica com aumento da presso sinusoidal. A ascite
pancretica ocorre por derramamento de suco pan-
cretico na cavidade peritoneal, podendo provocar
peritonite qumica. As doenas que envolvem os
gnglios linfticos, abdominais podem causar ascite de
alto contedo linftico (aspecto leitoso, denominada
ascite quilosa). Na hipoproteinemia, a diminuio da
presso onctica responsvel pela ruptura do balan-
o entre a presso hidrosttica e a presso onctica
nos vasos, causando o extravasamento de lquidos para
a cavidade abdominal.
A cirrose heptica responsvel por mais de
60% dos casos de ascite. Os mecanismos fisiopatol-
gicos da formao de ascite, na cirrose, so comple-
xos. O aumento da presso hidrosttica, nos vasos
esplncnicos, associado diminuio da presso on-
ctica, secundria hipoalbuminemia, resulta em
extravasamento do fluido para a cavidade peritoneal.
Uma vez ultrapassada a capacidade de reabsoro do
fluido pelos vasos linfticos, forma-se a ascite.
A presso portal pode aumentar, se houver au-
mento do fluxo sangneo portal ou aumento da resis-
tncia vascular ou de ambos. O aumento da resistn-
cia, na cirrose, de localizao intra-heptica e pode
ser sinusoidal, pr-sinusoidal e ps-sinunoidal. co-
mum que o aumento da resistncia ocorra em vrias
reas, alm do que, conforme a doena progride, no-
vos stios podem ser envolvidos. Reconhece-se o im-
portante papel da alterao estrutural da microcircu-
lao heptica (fibrose, capilarizao dos sinusides e
ndulos de regenerao) como o mecanismo mais im-
portante para o aumento da resistncia vascular na
cirrose, processo esse que, na maioria das vezes,
considerado irreversvel. Recentemente, tem sido de-
monstrado que, em associao com o componente
mecnico da resistncia vascular heptica, existe um
componente dinmico, que se deve ao aumento do
tnus vascular. As substncias vasoativas, produzidas
pelo endotlio vascular, como vasodilatadores (prosta-
ciclinas e xido ntrico) e vasoconstrictores (endoteli-
nas e prostanides), agem de forma parcrina na mus-
culatura lisa de vasos e nas ativadas clulas estrelares
e modulam o tnus vascular, normal, o qual mantido
pelo balano entre substncias vasodilatadoras e
vasoconstrictoras. A perturbao desse balano leva
a anormalidades no tnus vascular.
O aumento do fluxo sangneo portal conse-
qente vasodilatao em rgos esplncnicos, que
drenam o sangue para a veia porta. A vasodilatao
tambm ocorre na circulao sistmica. Ressalta-se
que a vasodilatao o evento iniciador da circulao
hiperdinmica, que observada em estgios avana-
dos de hipertenso portal. A vasodilatao esplncnica
e perifrica atua como ativador de sistemas neuro-
humorais, provocando reteno de sdio e ascite. A
circulao hiperdinmica caracterizada por diminui-
o da resistncia vascular, perifrica, diminuio da
presso arterial, mdia, expanso do volume plasmtico,
aumento do fluxo sangneo, esplncnico e aumento
do dbito cardaco.
279
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
Os fatores envolvidos na determinao do au-
mento do fluxo sangneo no esto totalmente escla-
recidos. Trs mecanismos podem contribuir para a
vasodilatao perifrica, como aumento dos vasodila-
tadores circulantes (glucagon), aumento da produo
endotelial de vasodilatadores locais (NO, prostaglan-
dinas) e diminuio da resposta a vasoconstrictores
endgenos, este ltimo mecanismo, provavelmente,
sendo efeito dos dois primeiros.
18 Determinar, pelas tcnicas da percusso e
palpao, a ocorrncia de hepatomegalia
A medida da distncia da qual o fgado palpado
abaixo do rebordo costal, na linha hemiclavicular, pode
no ser um mtodo seguro para que se conclua pelo
diagnstico de hepatomegalia, o que devido ao fato
de que o rgo pode estar rebaixado de sua posio
normal (exemplo, trax enfisematoso). Deve-se ter
presente, tambm, que, normalmente, o fgado pode
ser palpado a um ou dois centmetros abaixo do rebor-
do costal. Para determinar-se a presena de hepato-
megalia, necessrio que se estabeleam dois pontos
de referncia: o primeiro, correspondente parte mais
alta do rgo, determinado pela percusso; o segun-
do, representado pela borda inferior, obtido pela pal-
pao. A percusso revela que, em geral, a parte su-
perior do fgado coloca-se na altura do sexto espao
intercostal ou um pouco mais acima. A estimativa do
limite inferior do fgado, pela percusso, , entretanto,
difcil e sujeita a muitos erros.
Medindo, com uma fita mtrica ou uma rgua,
a distncia entre o limite superior e o inferior, pode-se
dizer que o tamanho do fgado de um indivduo adulto
pode ser considerado normal, se no ultrapassar 5 cm
na linha mediana, 10 cm na linha medioclavicular e 13
cm na linha axilar, anterior. So valores vlidos, quan-
do o limite superior foi determinado pela ocorrncia
de macicez. Se o foi pela submacicez, pode-se consi-
derar 1 a 2 cm a mais nas trs linhas verticais, consi-
deradas. interessante fazer, pelo menos, as duas
primeiras medidas mencionadas, pois, estar-se- fa-
zendo uma avaliao em separado do lobo direito e do
esquerdo do fgado.
19 Esquematizar os mecanismos responsveis
pelo aumento do fgado, exemplificando,
com pelo menos duas doenas, um dos me-
canismos apontados
O volume do fgado pode aumentar em dife-
rentes condies, tais como, congesto, aumento do
nmero de clulas inflamatrias, depsito de tecido
fibroso, infiltrao por clulas neoplsicas, tumores pri-
mrios do fgado, cistos, abscessos ou ainda pelo au-
mento do volume das clulas hepticas ou das clulas
de Kupffer por depsitos de ferro, gorduras, cobre,
glicognio ou amilide. Algumas das doenas que cur-
sam com aumento de volume do fgado esto listadas
a seguir.
1) Congesto: insuficincia ventricular, direita; peri-
cardite constrictiva; sndrome de Budd-Chiari.
2) Processos infecciosos: abscessos bacterianos, in-
feces virais (incluindo hepatites agudas e crni-
cas), mononucleose.
3) Doenas parasitrias:abscesso amebiano, esquito-
somose, hidatidose, calazar, malria.
4) Doenas metablicas: hemocromatose, amiloidose,
doena de Wilson, glicogenoses, esteatose.
5) Neoplasias: carcinoma hepatocelular, metstases,
hemangiomas, linfomas.
6) Outras: colestases, hepatite auto-imune, cirroses de
diferentes etiologias, hepatites medicamentosas,
fibrose heptica congnita.
20 Efetuar a palpao do fgado, descrevendo
suas caractersticas quanto consistncia,
espessura da borda, sensibilidade, estado
da superfcie e pulsatilidade
A palpao do fgado importante para se sa-
ber o tamanho do rgo e algumas caractersticas que
podem ser avaliadas pelo sentido do tacto e que po-
dem ser de muita relevncia para o diagnstico das
hepatopatias. Trs regras tcnicas devem ser obser-
vadas na palpao do fgado: o paciente deve estar
com o abdmen o mais relaxado possvel, no se deve
aprofundar excessivamente a mo e a manobra pal-
patria deve ser regida pelos movimentos respiratri-
os. Quanto a esta ltima regra, a boa tcnica consiste
em preparar a mo durante a expirao e palpar, quan-
do a descida do diafragma, durante a inspirao, move
o rgo para baixo. Muitas vezes, contraproducente
pedir ao paciente que faa respirao abdominal e,
pior ainda, solicitar, como treinamento, que levante a
mo do examinador colocada sobre o abdmen; em
geral, isso resulta em aumento da tenso das paredes
durante a inspirao. O melhor o mdico mostrar,
com sua prpria respirao, como ele quer que a res-
pirao seja feita pelo paciente. Tanto faz respirar pela
boca ou pelo nariz, o importante que o paciente o
faa com a menor possvel tenso da musculatura
280
Meneghelli UG & Martinelli ALC
abdominal. Durante a palpao superficial, muito fre-
qentemente, o examinador j perceber que o f-
gado est aumentado.
O primeiro e o mais simples dos mtodos para
palpar o fgado o seguinte: paciente em decbito dor-
sal, respirando adequadamente, mdico em p, sua
direita. A mo esquerda do mdico ser colocada na
regio costolombar, fazendo certa compresso no sen-
tido pstero-anterior, com o objetivo de melhor expor
o fgado palpao. A mo direita, espalmada, ser
colocada na face anterior, em posio abaixo do local
onde se presume palpar o rebordo heptico. Ser le-
vemente aprofundada durante uma expirao e, na
inspirao seguinte, realizar leve movimento em di-
reo reborda heptica e tambm para o alto, com o
fito de sentir o toque do rgo ou, melhor ainda, seu
ressalto junto s pontas dos dedos indicador e mdio,
da mo direita.
O segundo mtodo realizado da seguinte ma-
neira: o mdico coloca-se junto ao hipocndrio direito,
com seu dorso voltado para a face do paciente. Apli-
ca suas duas mos, curvadas em garra sobre a zona a
palpar. Durante a inspirao o que se tem a fazer ,
simplesmente, esperar que a reborda heptica resvale
na superfcie palmar dos quatro ltimos dedos, dispos-
tos em garra. A manobra pode, tambm, ser executa-
da com apenas uma das mos, seus dedos colocados,
igualmente, em garra. Este segundo mtodo especi-
almente recomendado, quando a resistncia abdomi-
nal est aumentada e para rebordos no muito abaixo
do rebordo costal.
Um terceiro mtodo pode ser mencionado, o do
rechao heptico. Ele aplicvel quando, entre o fga-
do aumentado e a parede, se interpe um volume lqui-
do, dificultando a palpao por outro mtodo. reali-
zado da seguinte maneira: direita do paciente, com
os dedos da mo direita reunidos, aplicam-se peque-
nos golpes na parede anterior do abdmen a fim de
tocar a superfcie do fgado e repeli-lo para regies
mais profundas, mantendo-se a mo no local, a fim de
perceber o contra-golpe do rgo ao retornar posi-
o inicial. Quando a manobra for positiva, pode-se
concluir pela existncia de ascite e determinar a dis-
tncia mxima que se pode perceber o fgado em rela-
o ao rebordo direito.
As caractersticas que devem ser investigadas
no fgado palpado so as relatadas a seguir.
Estado da borda inferior normalmente, a
borda do fgado tem estrutura fina. Em situaes patol-
gicas, quando o rgo cresce (exemplos, congesto
passiva na insuficincia cardaca, esteatose e cirrose
heptica), a configurao da borda torna-se arredon-
dada e grossa, habitualmente designada como romba.
Superfcie regularmente lisa. Na presena
de alteraes patolgicas, pode-se identificar superf-
cie irregular, formada por finas granulaes (exem-
plo, cirrose heptica) ou salincias ou nodosidades
maiores (exemplos, cncer, cirrose, cistos hidticos)
Consistncia o fgado normal apresenta con-
sistncia firme, com certa elasticidade, que, habitual-
mente, referida como parenquimatosa. Apresen-
ta-se mole na esteatose e duro na cirrose, na conges-
to crnica e no cncer. Em cistos hidticos, calcifi-
cados o fgado pode mostrar consistncia ptrea.
Sensibilidade a dor despertada pela palpa-
o pode ser difusa ou localizada. A dor difusa ocorre
em processos patolgicos, inflamatrios, difusos, agu-
dos ou crnicos, do fgado (exemplos, hepatites agu-
das e crnicas). A dor dos processos localizados
despertada pela presso (ou leve percusso) sobre o
local e costuma ser aguda e intensa. A provocao de
dor aguda pela percusso leve de qualquer ponto da
rea de projeo do fgado conhecida como sinal de
Torres Homem, mdico brasileiro do sculo XIX, e
descrita no abscesso amebiano do fgado.
Pulsatilidade o fgado aumentado pode mo-
ver-se discretamente a cada pulsao arterial. O mo-
vimento pode ser decorrente da transmisso pelo
contacto direto com a aorta abdominal. A pulsao
verdadeira percebida pela expanso do volume do
rgo durante a sstole e sua subseqente reduo na
distole. , portanto, uma pulsao expansvel, perce-
bida quando se colocam as mos em posies apostas
sobre o rgo, verificando se elas, alternativamente,
divergem e convergem. observado em casos de
regurgitao tricspide, grave; Nesta situao patol-
gica, o fgado recebe, durante a sstole, um volume
retrgrado de sangue venoso, dado pela regurgitao
tricspide e, ao mesmo tempo, o sangue arterial, vindo
da artria heptica. O pulso heptico o resultado do
encontro simultneo dos dois pulsos.
21- Efetuar a palpao do bao, descrevendo as
suas caractersticas quanto a tamanho, for-
ma, consistncia, estado da superfcie e sen-
sibilidade
A palpao o melhor mtodo para a explo-
rao clnica do bao. O bao de tamanho e de loca-
lizao normal no palpvel. Quando est grande-
mente aumentado, pode ser palpado facilmente e suas
281
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
caractersticas estruturais, identificadas sem dificul-
dade. Quando est moderadamente aumentado, pode
ser palpado apenas durante a inspirao. Para ser pal-
pvel, o bao deve alcanar o dobro do seu tamanho
normal. O aumento do bao costuma determinar
submacicez ou macicez em reas entre a linha axilar
anterior e a posterior, entre o nono e o dcimo-primei-
ro intercostos esquerdos, rea que no o espao de
Traube, como aparece em alguns livros de semiologia.
Dois fatores facilitam a palpao do bao, pou-
co ou moderadamente aumentado, que se esconde sob
o gradeado costal no hipocndrio esquerdo: o movi-
mento de decbito (quando assumido o decbito la-
teral, direito ou a posio de Schuster) e o movimento
de descida durante a inspirao (sobe durante a
expirao). Assim, a palpao do bao facilitada,
quando feita durante a inspirao e na posio facili-
tadora de sua descida.
Dois mtodos palpatrios so, habitualmente,
utilizados para a palpao do bao: um que feito
com o paciente em decbito dorsal e outro com o pa-
ciente na posio intermediria de Schuster.
1) Primeiro mtodo: no transcurso do exame do ab-
dmen, o primeiro mtodo a ser executado na
palpao do bao. O paciente permanece em
decbito dorsal, mantendo a musculatura abdomi-
nal o mais relaxada possvel. O mdico posta-se
direita do paciente. Pela palpao superficial, an-
teriormente feita, o mdico j pode ter percebido
bao facilmente identificvel. muito importante
a observncia dos movimentos respiratrios para
a palpao do bao, assim como o para a palpa-
o do fgado. A penetrao da mo, na regio onde
se situa o rgo, feita de maneira lenta, sem for-
ar, durante as fases expiratrias. No h necessi-
dade de aprofundar muito a mo, uma vez que o
bordo esplnico coloca-se logo abaixo da parede
abdominal. Estando direita do paciente, mais
cmodo que o mdico use sua mo direita para
palpar o bao. Os canhotos, mesmo colocando-se
direita do paciente, costumam adaptar-se e palpar
o bao com a mo esquerda. Com a mo espalma-
da sobre a regio onde se presume estar o bao,
formando com a linha mediana um ngulo de cer-
ca de 45

, o mdico deve pedir ao paciente que

faa lentos movimentos respiratrios e um pouco
mais profundos do que o habitual. A mo deve ser
mantida em posio de palpar, mantendo uma cer-
ta resistncia descida do bao, que ocorre du-
rante a inspirao. Durante esse movimento respi-
ratrio, o bordo esplnico, que vem descendo, deve
se encontrar com as pontas dos dedos indicador e
mdio e com a borda radial do indicador, tocando-
os ou provocando um ressalto.
2) Segundo mtodo: o bao palpado, estando o
paciente na posio intermediria de Schuster: po-
sio intermediria entre o decbito dorsal e o
decbito lateral, direito. Para que o paciente fique
bem acomodado nessa posio e no contraia sua
musculatura abdominal, sua perna esquerda
fletida e o joelho esquerdo faz ponto de apoio so-
bre a mesa de exame. O paciente, portanto, man-
tm-se equilibrado e relaxado na posio interme-
diria, apoiando-se na base formada pelo tronco,
perna direita estendida e perna esquerda fletida com
o joelho tocando a mesa de exame. Portando, no
h necessidade de o paciente apoiar-se no corpo
do mdico, sentado na cama do lado esquerdo do
paciente. Alm do mais, os preceitos de preven-
o de infeco hospitalar rezam que o mdico deve
evitar sentar-se na cama do paciente. A posio
intermediria de Schuster induz o movimento do
bao em direo ao rebordo costal, favorecendo a
palpao. O mdico pode colocar-se direita ou
esquerda do paciente.
Colocando-se, em p, direita, a mo direita
com sua palma voltada para cima e levemente encur-
vada, posiciona-se na rea onde se presume estar a
borda esplnica e aprofunda-se de maneira semelhante
anteriormente descrita. O mdico deve dar ao paci-
ente as mesmas instrues relativas respirao,
mencionadas na descrio do primeiro mtodo. Es-
tando em posio, a borda esplnica ser percebida
pela face palmar de um ou mais dos quatro ltimos
dedos. Como interessante obter amplas inspiraes
para se proceder palpao do bao, o examinador
pode colocar sua mo esquerda sobre o gradeado
costal esquerdo do paciente, e exercer manobra de
oposio sua expanso, travando seus movimentos.
Presume-se que, com isso, o paciente passe a ter, pre-
dominantemente, respirao diafragmtica, esquerda,
favorecendo a palpao do bao.
Posicionando-se esquerda do paciente, a mo
direita em garra procura sentir o plo inferior, esplnico,
abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. Alm de
ser efetuado na posio intermediria de Schuster, o
mtodo pode ser aplicado com o paciente em decbito
lateral, direito. Essa forma de palpar, com o mdico
esquerda do paciente, conhecida, tambm, como
282
Meneghelli UG & Martinelli ALC
processo de Mathieu-Cardarelli, podendo ser consi-
derada um terceiro mtodo de palpao do bao.
Das caractersticas palpatrias do bao, a mais
importante o tamanho. A referncia ao tamanho
inferida pela distncia que vai do rebordo costal, es-
querdo ao ponto extremo de palpao do rgo, na
linha hemiclavicular, esquerda. Infeces agudas con-
ferem ao bao consistncia mole, com bordos rom-
bos; as esplenomegalias crnicas costumam ser du-
ras e ter bordos cortantes. O bao ser doloroso, quan-
do um processo inflamatrio atinge sua cpsula ou na
vigncia de infarto esplnico.
O elemento palpatrio para diferenciar o bao
de uma massa no quadrante superior, esquerdo (exem-
plo, tumor gstrico, rim esquerdo) o reconhecimento
das duas ou trs chanfraduras no seu bordo interno,
desde que a forma normal do rgo seja conservada.
Na distino entre esplenomegalia e massas no hipo-
cndrio ou quadrante superior, esquerdo pode ser til
percusso; na esplenomegalia, a rea de percusso
ser macia ou submacia, o que pode no ocorrer no
outro caso.
preciso estar atento para evitar um erro no
raro: tomar como bao a palpao da ltima costela
flutuante.
22 Esquematizar os mecanismos responsveis
pelo aumento do volume do bao, exempli-
ficando, com pelo menos duas doenas, cada
um dos mecanismos apontados
Para simplificar, pode-se afirmar que h dois
mecanismos bsicos, que produzem esplenomegalia.
Ela pode ser congestiva, quando o crescimento for-
ado por congesto de sangue venoso, ou proliferativa,
quando o aumento do volume dado por crescimento
do contingente celular do rgo. O aumento do rgo
pode ser difuso, com manuteno de sua forma nor-
mal, ou decorrente de comprometimento focal (exem-
plos, cistos, hemangiomas).
As principais causas de esplenomegalia, segun-
do a natureza do processo patolgico envolvido, com
alguns exemplos representativos de cada uma das
causas so apresentadas a seguir.
Inflamatrias
a) agudas: septicemia, febre tifide, mononucleose in-
fecciosa, etc
b) subagudas: endocardite bacteriana, subaguda
c) crnicas: leishmaniose, malria, tuberculose, lpus
eritematoso, cistos hidticos
Congestivas
a) hipertenso portal por cirrose heptica, esquistos-
somose
b) trombose da veia porta, da veia esplnica
Hiperplsticas
a) anemias hemolticas
b) leucemias
c) policitemia vera
d) prpura trombocitopnica
Infiltrativas
a) doena de Gaucher
b) doena de Niemann-Pick
c) amiloidose
Neoplsicas
a) hemangiomas
b) linfossarcoma
c) doena de Hodgkin
Alm do exame clnico do rgo, dever haver
dados obtidos na anamnese, no exame fsico de outros
rgos e sistemas e exames subsidirios, que indica-
ro o diagnstico definitivo de uma esplenomegalia.
23 Efetuar a palpao da vescula biliar e indi-
car seu significado clnico
A vescula biliar, normal no palpvel; somente
o ser, se apresentar aumento em seu volume, alm
de tenso aumentada de suas paredes ou aumento de
presso em seu interior, pela dificuldade de esvazia-
mento de seu contedo. O aumento da vescula biliar
e as mencionadas manifestaes correlatas decorrem
de obstruo do ducto cstico ou do coldoco.
Quando a obstruo est no ducto cstico, no
h ictercia. A obstruo do cstico pode ser devida a
clculos, ou por processo inflamatrio, que a excluem
da rvore biliar. Ela se distende devido ao acmulo de
sua prpria secreo e constitui o que denominado
de vescula hidrpica.
Quando o coldoco o canal biliar obstrudo,
h ictercia do tipo obstrutivo. A obstruo do coldo-
co, que, geralmente, causa distenso da vescula biliar,
a provocada por tumores do pncreas ou das prpri-
as vias biliares, pois a vescula no calculosa apresen-
ta elasticidade conservada. A obstruo por clculos,
em geral, no causa dilatao da vescula, porque o
paciente j apresenta uma vescula doente (colecistite
crnica, calculosa) e j fibrosada ou esclerosada. En-
tretanto, h excees.
283
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
Na vigncia de ictercia obstrutiva, a presena
de vescula palpvel claro indicador do diagnstico
topogrfico da doena: a obstruo situa-se fora do
fgado (ictercia obstrutiva extra-heptica), no coldo-
co ou na sua desembocadura no duodeno; nessa situ-
ao, a principal hiptese diagnstica de obstruo
por neoplasia, a no ser que exista quadro clnico acom-
panhante, muito sugestivo de doena calculosa. De
qualquer forma, a presena de ictercia obstrutiva com
vescula palpvel indica que a resoluo teraputica
do caso de competncia cirrgica.
A vescula biliar palpvel no ponto em que a
margem inferior do fgado cruza a borda externa do
msculo reto, anterior, direito, do abdmen.
Aumentada e tensa ser palpada como uma
formao arredondada, de superfcie lisa e consistn-
cia elstica, eventualmente com pequena mobilidade
laterolateral, que se destaca da borda inferior do fga-
do, fazendo corpo com ele. s vezes, a vescula au-
mentada pode provocar pequeno abaulamento da pa-
rede abdominal. A palpao pode ser dificultada por
dor local.
A vescula biliar pode ser palpada pelo mtodo
de Mathieu, semelhante ao descrito para a palpao
do fgado: paciente em decbito dorsal; mdico ao seu
lado direito, dando-lhe as costas; uma ou duas mos
aplicadas no hipocndrio direito, com os dedos re-
curvados em gancho, como para sentir a borda he-
ptica. A palpao da vescula ocorrer durante uma
inspirao de profundidade, adequada para cada pa-
ciente.
O outro mtodo consiste em aplicar a mo di-
reita, levemente inclinada e espalmada sobre o hipo-
cndrio direito, junto borda heptica, estando-se em
p ao lado direito do paciente. Durante uma inspira-
o, as extremidades dos trs dedos centrais podero
identificar a vescula biliar.
Um processo palpatrio interessante o de se
fazer movimentos circulares, com discreta compres-
so, na rea vesicular, com os trs dedos centrais da
mo direita. Com tal mtodo, tem-se conseguido palpar
muitas vesculas e ele aplicvel, principalmente, nos
casos em que h dor local.
24 Testar a sensibilidade dos rins pela percus-
so dos ngulos costovertebrais, com a bor-
da cubital da mo (pesquisa do sinal de
Giordano)
Existem pontos, na regio lombar, cuja pal-
pao pode despertar dor, na vigncia de afeces
renais e uretricas (exemplos, nefrite, pielonefrites agu-
das, tuberculose renal). As dores provocadas, muitas
vezes, coincidem com dores espontneas dos pacien-
tes. So dois os pontos: o lombar costovertebral (no
vrtice do ngulo formado pela ltima costela e a co-
luna vertebral) e o lombar costomuscular (no vrtice
do ngulo formado pela massa muscular sacrolombar
e pela ltima costela). A pesquisa de dor, nesses pon-
tos, feita mediante sua compresso com um nico
dedo.
Tanto nas doenas acima referidas, como no
cncer e na litase renal, a percusso da regio lom-
bar (o paciente sentado na cama, com o dorso desco-
berto e o examinador, desse mesmo lado) mediante
golpes secos com a borda cubital de uma das mos
(manobra de Giordano) pode despertar uma intensa
dor aguda. Aconselha-se que a referida manobra seja
realizada em diferentes alturas das regies lombares,
direita e esquerda. A percusso deve iniciar-se com
manobras leves, aumentando-se gradualmente, por-
que no se pode prever a intensidade da dor que elas
podero desencadear. Quando a manobra de Giordano
produz a dor aguda e intensa, diz-se, habitualmente,
que o paciente apresenta o sinal de Giordano positivo,
entretanto, nos livros de semiologia consultados, no
se encontra tal designao. Deve-se sempre anotar
se a positividade da manobra (produo de dor) foi
direita, esquerda ou em ambas as regies.
25- Estabelecer o significado clnico da positi-
vidade do sinal de Giordano, diferenciando
de outras causas de dor percusso das re-
gies lombares
A positividade da manobra de Giordano no in-
dica, de forma decisiva, uma afeco renal ou pielo-
calicial. O abalo ou a trepidao produzida pelo golpe
feito com a borda cubital da mo, na regio lombar,
pode despertar dor em qualquer rgo ou estrutura
subjacente, se estiver com algum processo inflamat-
rio (apendicite, hepatite aguda, afeco osteomuscu-
lar). So os dados colhidos na anamnese, ao lado de
outros achados do exame fsico, que levantaro a hi-
ptese diagnstica mais plausvel. Alm disso, exa-
mes subsidirios, pedidos de acordo com as sugestes
ditadas pela meticulosa observao clnica, sero im-
portantes para o diagnstico definitivo. O sinal de
Giordano um tpico exemplo de achado de significa-
do inespecfico do exame fsico. Seu valor semiolgico
est relacionado com os demais dados clnicos, apre-
sentados pelos pacientes.
284
Meneghelli UG & Martinelli ALC
26 Efetuar a ausculta sistematizada do abdmen,
identificando os rudos hidroareos e des-
crevendo suas caractersticas quanto a fre-
qncia, intensidade e timbre
A ausculta a parte do exame fsico do abd-
men que se segue inspeo e precede a palpao.
Esta no uma seqncia obrigatria, mas recomen-
dada por alguns semiologistas, com o argumento de que
o prvio manuseio do abdmen alteraria a ausculta.
Nessa parte do exame, descrevem-se os sinais
acsticos, percebidos por intermdio do estetoscpio,
ouvindo-se os quatro quadrantes do abdmen e, especi-
almente, sua rea central, durante dois a trs minutos.
Os rudos audveis, dependentes do tubo gastrointestinal
so conhecidos com o nome genrico de hidroareos.
Os rudos hidroareos so audveis com o aux-
lio do estetoscpio, em condies normais, em locali-
zao varivel e em momentos imprevisveis, produzi-
dos pela movimentao normal do contedo gastroin-
testinal lquidogasoso. Em condies patolgicas, po-
dem estar com intensidade aumentada (exemplos, nas
diarrias, na presena de sangue na luz de alas intes-
tinais, em decorrncia de hemorragias digestivas, al-
tas, na obstruo intestinal) ou reduzida ou abolida
(exemplo, leo paraltico situao em que h abolio
ou grande reduo dos movimentos intestinais, como
no ps-operatrio de cirurgias abdominais). Uma va-
riao do timbre dos rudos hidroareos, o timbre me-
tlico, observada nos casos de obstruo do intesti-
no delgado.
27 Discutir os possveis mecanismos determi-
nantes de anormalidades da ausculta abdo-
minal
As variaes, para mais ou para menos, do
turbilhonamento do contedo lquidogasoso, dos intes-
tinos acompanham alteraes da atividade motora do
rgo. Quando a atividade motora est aumentada,
em decorrncia de intensa atividade propulsiva ou
quando h um peristaltismo de luta para vencer uma
semi-ocluso (exemplos citados no item 12), ocorre
aumento da freqncia e da intensidade dos rudos
hidroareos (rudos hiperativos). Quando a atividade
motora est diminuda ou abolida (exemplos citados
no item 12), h reduo ou at ausncia (silncio
abdominal) dos rudos hidroareos.
28 Identificar a presena de sopros e seu signi-
ficado
Alm dos rudos intestinais, ou seja, aqueles
dependentes da movimentao da mistura lquidoga-
sosa, a ausculta do abdmen pode revelar rudos vas-
culares, atritos e rudos obsttricos.
Os rudos vasculares incluem os sopros que
podem ser sistlicos ou contnuos.
Os sopros sistlicos so originrios de artrias
abdominais, que apresentam alteraes de seu fluxo a
ponto de produzir o rudo caracterstico.
Os sopros sistlicos abdominais mais freqen-
tes so os produzidos pelo aneursma da aorta abdo-
minal ou pelas artrias heptica e esplnica.
No aneurisma da aorta, o turbilhonamento do
sangue ocorre na parte em que a artria de calibre
normal se abre na parte bojuda. H situaes, em
que, nesse mesmo local, gerado rudo semelhante
ao de uma bulha cardaca. Os sopros do aneurisma
da aorta so audveis na linha mediana do abd-
men, sem se fazer demasiada presso com o este-
toscpio.
O sopro heptico pode ser audvel em qualquer
ponto da rea de projeo do fgado, na superfcie do
abdmen; indica fluxo arterial anormal, no local, como
pode acontecer no aneurisma da artria heptica, na
cirrose e no carcinoma hepatocelular.
Os sopros esplnicos so audveis no hipocn-
drio esquerdo, em geral, entre as linhas hemiclavicular
e axilar, anterior, esquerdas. Podem ser encontrados
no bao de pacientes com malria, leucemia, cirrose
heptica ou tumores esplnicos.
Os sopros contnuos so venosos e o exemplo
mais marcante o audvel sobre a circulao colate-
ral, periumbilical, decorrente de hipertenso portal. De-
corre do hiperfluxo na veia umbilical, recanalizada que,
alm do sopro, pode produzir frmito no local (sndro-
me de Cruveillier-Baumgarten).
Os atritos observados no abdmen so raros.
Decorrem da movimentao do rgo (em geral, fga-
do ou bao, mas, tambm, com vsceras ocas) junto
parede abdominal, em ponto onde um processo infla-
matrio determinou alteraes na textura das respec-
tivas superfcies, tornando-as speras. Os processos
peritoneais, crnicos representam as principais cau-
sas dessa anormalidade semiolgica. A movimentao
referida aquela determinada pelos movimentos res-
piratrios.
Dos rudos obsttricos, menciona-se o sopro
uterino ou placentrio, doce, suave, inconstante, de
sede varivel, presente depois do 3

ou 4

ms de ges-
tao. De origem fetal, menciona-se o batimento car-
daco, caracterizado pela sua alta freqncia (140
batimentos/min).
285
Semiotcnica e interpretao do exame clnico do abdmen.
MENEGHELLI UG & MARTINELLI ALC. Principles of semiotechnic and interpretation of the abdomen clinical
examination. Medicina, Ribeiro Preto, 37: 267-285, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The aim of this article was to provide medical students with basic knowledgement
about how to perform and interpretate the clinical examination of the abdomen. In order to reach
this aim we discussed 28 itens proposed by the coordination of the course of semiology of the
Department of Medicine School of Medicine of Ribeiro Preto, So Paulo University. The article
comprehend the main topics of inspection, auscultation, palpation and percussion of the abdomen.
UNITERMS: Clinical Examination. Semiology. Inspection. Auscultation. Palpation. Percussion.
Abdomen.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
CONSULTADAS E RECOMENDADAS
1 - PORTO CC. Exame clnico. 2

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