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1.4. Tipos
1.4.1. Cricoidotomia
Consiste ana abertura da cartilagem cricide e dos dois primeiros anis traqueais, sem, contudo,
realizar uma traqueostomia. Esta tcnica foi idealizada por Cotton, em 1983, para ser utilizada em recm
nascidos e em crianas menores de dois anos, quando no se conseguia a extubao por edema no nvel da
regio subgltica.
1.4.2.Cricotiroidotomia
Consiste em se fazer uma inciso horizontal de mais ou menos dois centmetros de extenso entre as
cartilagens tireide e cricide, interessando pele, tecido celular subcutneo e membrana cricotireidea. Isto
feito, introduz-se a cnula de traqueostomia pela abertura.
1.4..3. Traqueostomia Clssica
A traqueostomia clssica de carter eletivo e nunca de urgncia, visto que a condio de emergncia
aumenta em cinco vezes a incidncia de complicaes. Se houver urgncia dar preferncia
cricotiroidotomia. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgio ou intensivista)
experiente para evitar complicaes.
1.4.4. Traqueostomia Percutnea
As indicaes so as mesmas da traqueostomia clssica, podendo ser realiza beira do leito, na UTI,
no havendo necessidade da estrutura de um centro cirrcico. A tcnica, relativamente simples, emprega
anestesia local, e com um equipamento adequado, o procedimento realizado em aproximadamente 10
minutos. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia as cegas, com o risco de mal
posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da regio
traqueal.
1.5. Complicaes
Geralmente as complicaes relacionadas a traqueostomia so divididas em trs grupos:
1.5.1. Intra-operatrias, ocorrem no momento ou logo aps a cirurgia:
-
Hemorragias;
Embolia gasosa;
Pneumotrax mais comum em crianas;
Pneumomediastino;
Leso de esfago;
Leso da parede posterior da traquia;
Leso do nervo recorrente;
Falso trajto da cnula traqueal;
Infeco;
Traqueite;
Celulite cervical;
Mediastinite;
Pneumonia;
Abcesso pulmonar;
Colonizao bacteriana;
Enfizema subcutneo;
Obstruo da cnula por secreo espessa;
Edema agudo de pulmo;
Deslocamento da cnula;
Distrbios de deglutio;
Hematoma.
Traqueomalcea;
Granulomas;
Estenose subgltica e traqueal;
Fistula traqueocutnea e traqueoesofgica;
Aspirao;
Obstruo da cnula.
1.6. Tcnica
1.6.1. Posio do paciente na mesa cirurgica
O paciente posicionado em decbito dorsal horizontal, com coxim sob os ombros para
hiperextenso do pescoo.
1.6.2. Posio do cirurgio e do fisioterapeuuta
Se estiver presente o cirurgio, um assistente e o fisioterapeuta, o fisioterapeuta posiciona- se atrs
do paciente. Na prtica o posicionamento mais correto, pois facilita a sua atuao no momento em que deve
ser realizada a extubao orotraqueal e o cirurgio introduzir, simultaneamente a cnula de traqueostomia.
1.6.3. Preparao da pele
Realiza- se a assepsia e anti- sepsia com P.V.P.I., da borda inferior da mandbula ao segundo espao
intercostal. Em seguida so colocados os campos estreis.
1.6.4. Anestesia
Usa- se sempre anestesia local por infiltrao, empregando-se os anestsicos comuns para tal tipo de
anestesia, lidocana a 2%. Se h risco de asfixia iminente, dispensa- se a anestesia para abreviar a operao e
salvar a vida do paciente.
1.6.5. Inciso
possvel a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia, quando o balonete
estiver desensuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluda. No entanto, a resistncia criada
pela expirao passado o tubo torna isto muito difcil para pacientes fracos e, algumas vezes, impossvel para
aqueles com DPOC severa.
A ventilao com presso positiva tambm deve ser interrompida, para permitir a fala desta maneira.
Estes problemas so eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube, que tem um portal acima do balonete,
atravs do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gs a
partir de um tubo de suprimento. So necessrios prtica e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/
min) para impedir a aerofagia e dilatao gstrica.
1.13. Comentrio sobre o artigo
1.13.1. Traqueostomia cirrgica ou percutnea em pacientes graves
Em maio de 2001, Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com
indicao de traqueostomia eletiva. Estes foram randomizados em dois grupos, traqueostomia cirrgica,
realizada no centro cirrgico ou percultnea, realizada na UTI. Os grupos eram semelhantes quanto a idade,
sexo, gravidade de condio clnica e diagnstico principal. A durao da traqueostomia percultnea 20
minutos, foi significativamente menor do que a cirrgica, 41 minutos. No houve diferena entre a
traqueostomia percultnea e a cirrgica com relao ao tempo de internao na terapia intensiva (25 e28 dias)
ou no hospital (47 e 44 dias, respectivamente). Com relao a mortalidade, houve uma tendncia, a reduo
da mortalidade com a traqueostomia percultnea (22% versus 45%). Os custos da traqueostomia percultnea
(U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirrgica (U$ 3172).
2. Intubao Orotraqueal
2.1. O que IOT
A identificao prvia de uma via area potencialmente difcil de fundamental importncia no
manejo da mesma, evitando- se situaes criticas em que as tentativas frustas na intubao traqueal provocam
hipxia no paciente.
2.2. Indicaes
Isolar a via area em pacientes com risco de aspirao.
Dificuldade de ventilao por mscara facial ou larngea.
Ventilao controlada por longos perodos.
Cirurgias nas quais quais a intubao obrigatria, entre elas: cirurgias de cabea e pescoo,
intratorcicas e intra- abdominais.
2.3. Equipamentos
Uma fonte de oxignio, um sistema de suco funcionante e um catter de suco, um sistema de
ventilao para administrar manualmente oxignio sob presso positiva, mscaras bem adaptveis a faixa
etria, cnulas orofarngeas de tamanhos diversos, pina de Magill, tubos intra- traqueais de vrios tamanhos,
seringas de 10 ml para inflar o balonete, uma guia de intubao (mandril), cabos de laringoscpio com pilhas
funcionantes, de tamanhos apropriados (adulto e peditrico) e com as respectivas lminas de intubao retas e
curvas, lidocana gel 2,0% viscosa para lubrificao do tubo traqueal, e anestsicos locais spray (lidocana).
2.4. Tcnica
Altura adequada da mesa cirrgica, oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3
minutos, manobra que fornece tempo suficiente para intubao (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia, o
laringoscpio com lmina curva (Macintosh) o mais utilizado, a cabea do paciente deve estar elevada em
mais ou menos 10 cm e estendida, isto faz com que coincidam os eixos oral, farngeo e larngeo, introduo
do laringoscpio da cavidade oral pelo canto direito da boca, com a mo esquerda empurrando a lngua para
esquerda, a ponta da lmina deve ser inserida na valcula (espao acima da epiglote), tracionar o
laringoscpio para cima e caudalmente, realizando assim, a elevao da epiglote para que as cordas vocais
sejam visualizadas, no fazer movimentos de bscula com o laringoscpio, para evitar traumas dentarios,
introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado at que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo,
confirmar a posio do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e, quando disponvel, com uso do capngrafo
(este o mtodo mais eficaz para a verificao da posio do tubo traqueal) e fixar o tubo.
2.5. Complicaes da intubao orotraqueal:
-
Traumatismo de lbios
Traumatismo de lbios, lngua, dentes, faringe, laringe, articulao temporomandibular
Hipertenso arterial, taquicardia, arritmia, hipertenso intracraniana e intraocular
Hipoxemia e hipercarbia
Trauma da coluna cervical
Leses ou perfuraes das vias areas e esfago
Intubao esofgica
Aspirao pulmonar de contedo gstrico
Intubao endobrnquica
Extubao acidental
Isqumia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado
Broncoespasmo
Laringoespasmo
Aspirao
Faringite e laringite
Edema larngeo e subgltico
Ulcerao da mucosa traqueal
Estenose traqueal
Pneumonia
Paralisia das cordas vocais (raro)
2.9. Extubao:
A extubao da traquia realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do
paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse, mas tambm exige a condio
de a ventilao do paciente ser espontnea e adequada (volume corrente de no mnimo 7ml/Kg) e que no
exista risco de vmito!
Passos a serem seguidos:
-
Pacientes com risco de aspirao de contedo gstrico ou aqueles com intubao traqueal difcil
devem ser extubados acordados.
O laringoespasmo e o vmito so os riscos imediatos mais srios no perodo ps-extubao.
Oxignio, relaxante muscular, material para intubao traqueal e aspirao devem estar disponveis.
2.10. Comentrio sobre o artigo (Fixao da cnula orotraqueal em recem- nascido)
2.10.1. Objetivo
Fixar a COT para evitar a extubao no planejada ou sua mobilizao no interior da traquia.
Executante: enfermeiro.
2.10.2. Tcnica para fixao
-
3. Introduo nasotraqueal
A intubao nasotraqueal uma tcnica til quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou
suspeita.
Este procedimento est contra-indicado no paciente em apnia, visto que o fluxo de ar o principal
guia para a intubao, ou quando existirem fraturas graves mdio-faciais ou fraturas de base de crnio.
Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilizao da coluna cervical, empregados nas manobras de
intubao orotraqueal.
3.1. Tcnica de intubao nasotraqueal:
-
4. Referncias bibliogrficas
JUNIOR, Israel Figueiredo, CARVALHO, Mauricio Vidal. Via area definitiva no trauma. Disponvel em
http://www.afm.org.br/Via%20a%C3%A9rea%20definiva.pdf em 03/09/2004 11:32 hs.
JOHN, Luce M., DAVID, Pierson J., MARTHA, Tyler L.. Tratamento Respiratrio Intensivo, 2 ed. RJ Ed
Revinter, 1995.
SCHAMAN, Daniel Gustavo Teixeira, PANDIKOW, Helena M. Arenson. Controle da Via Area. Disponvel
em em http://www.famed.ufrgs.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas.htm 03/09/2004 -
11:50 hs
TRONCHIN, Dayse Maria Rizatto, TSUNECHIRO, Maria Alice. Fixao da cnula orotraqueal em recmnascido. Disponvel em http://www.abensp.org.br/repen/v21_n2/fixcan.pdf 03/09/2004 - 12:15 hs
FIGUEIREDO, Luiz Francisco Poli. Traqueostomia Cirrgica ou Percultnea em Pacientes Graves. Revista
da Associao Mdica Brasileira, Jul/ Set 2001. V.47 N.3 P.173.
CARVALHO, Anna Paula da Cunha. Atuao da Fisioterapia na Realizao e nos Cuidados com a
Traqueostomia. Monografia, 2002. P 5 - 34