MedResumos 2013 Oncologia

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.
MED RESUMOS 2013

ARLINDO UGULINO NETTO
MEDICINA P5 2009.2
ONCOLOGIA
REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Emlio Lacerda, Saulo Atade e Andra
Gadelha durante o semestre letivo de 2009.2.
2. Ademar Lopes, Hirofumi Iyeyasu, Rosa Maria Castro. Oncologia para graduao. Tecmed, 2008.
3. Roberto Gomes. Oncologia bsica. Revinter Editora. 1 ed.
Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2
MED RESUMOS 2013

NETTO, Arlindo Ugulino.
ONCOLOGIA
BASES DA ONCOLOGIA
A oncologia a especialidade mdica que estuda e trata do cncer, bem como a forma de comportamento
patolgico que esta entidade desenvolve no organismo, buscando entender a sua fisiopatologia e desenvolver mtodos
teraputicos adequados para o seu tratamento.
Podemos dizer que o cncer consequncia de alteraes moleculares que conferem clula modificaes em
seu comportamento e resultam em alteraes na fisiologia celular que, em ltima instncia, so responsveis pela
biologia do cncer.
DIFERENAS ENTRE A CLULA N ORMAL E A CLULA C ANCEROSA

Quando as clulas extradas de tumores so colocadas em cultura, elas apresentam um padro de crescimento
diferente das clulas extradas de tecidos normais. Essa caracterstica confere-lhes a condio de clulas
transformadas, isto , so clulas independentes de mecanismos de ancoragem, de fatores de crescimento e de inibio
por contato. Ao proliferarem, sofrem mudanas na forma, renem-se em blocos e crescem na maneira irrestrita, com
um mnimo de nutrio.
As principais caractersticas da clula tumoral so:
Resistncia apoptose: a clula normal apresenta a capacidade de entrar em auto-destruio (apoptose)
quando mecanismos vigilantes percebem erros irreversveis em seu metabolismo molecular. Contudo, este
mecanismo no acontece com as clulas tumorais.
Perda da inibio por contato: as clulas tumorais formam aglomerados celulares com empilhamento sem que
haja a inibio de crescimento por contato com as demais clulas, fazendo com que o tecido base deste
processo neoplsico perca, gradativamente, suas caractersticas iniciais.
Mudanas na proliferao: in vitro, clulas sobreviventes da senescncia transformam-se; clulas transformadas
malignas imortalizam-se (crescem em cultura indefinidamente). In vivo, ocorre o aumento da expresso de
protenas oncognicas e, com isso, acontece a perda de expresso de produtos de genes supressores do tumor.
Mudanas citolgicas: in vitro e in vivo, ocorre aumento no nmero e tamanho do ncleo, aumento de basofilia
citoplasmtica, aumento do raio ncleo/citoplasma.
Perda do controle do ciclo celular.
Alteraes na membrana celular: alteraes na composio de protenas de superfcie celular.
Alteraes nos receptores de membrana para agentes que induzem diferenciao celular. In vivo, ocorre um
aumento na habilidade em induzir e sustentar a angiognese.
Habilidade de escapar de respostas imunes antitumorais (mecanismo de escape tumoral).
Oncognese
O processo de desenvolvimento neoplsico pode ser dividido em trs etapas: iniciao, promoo e progresso
tumoral. Durante a iniciao, ocorrem modificaes no gentipo da clula que a levam imortalizao. Na promoo,
essa clula gera um clone com vantagens proliferativas que promovero, enfim, a progresso tumoral.
Estgio de iniciao: o primeiro estgio da carcinognese. Nele as clulas sofrem o efeito de um agente
carcinognico (agente oncoiniciador) que provoca modificaes em alguns de seus genes. Nesta fase as clulas
encontram-se geneticamente alteradas, porm ainda no possvel se detectar um tumor clinicamente.
Exemplos de substncias qumicas carcingenas: sulfato de dimetila, metilnitrossureia, cloreto de vinila,
aflatoxinas, dimetilnitrosoamina e benzopireno.
Estgio de promoo: As clulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes cancergenos
classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em clula maligna, de forma lenta e
gradual. Para que ocorra essa transformao, necessrio um longo e continuado contato com o agente
cancergeno promotor. A suspenso do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estgio.
Estgio de progresso: o terceiro e ltimo estgio e caracteriza-se pela multiplicao descontrolada, sendo
um processo irreversvel. O cncer j est instalado, evoluindo at o surgimento das primeiras manifestaes
clnicas da doena.
O cncer , portanto, um distrbio gentico caracterizado pela mutao de genes importantes para a sntese de
protenas e enzimas que esto ligadas ao processo de crescimento e maturao celular. De maneira geral, so
necessrias mltiplas alteraes genticas para dar origem ao cncer. Estes distrbios genticos podem ser herdados
geneticamente ou adquiridos por eventos do meio externo.
Os fatores que promovem a iniciao ou progresso da carcinognese so chamados de carcingenos. O fumo,
por exemplo, um agente carcingeno completo, pois possui componentes que atuam nos trs estgios da
carcinognese.
Oncognese (tumorignese ou carcinognese) um processo de mltiplos eventos, e cada evento reflete uma
progressiva transformao da clula normal para a clula maligna, passando por uma srie de estados pr-malignos.
Para uma abordagem didtica da oncognese, tem-se que um cncer se forma a partir das alteraes genticas
(mutaes) dos genes que controlam a proliferao celular normal. Dentre os genes que podem sofrer alteraes, destacamse:
Oncogenes (genes promotores do crescimento ou protooncogenes): genes que codificam, por exemplo,
fatores de crescimento que estimula seu prprio crescimento ou o crescimento de clulas vizinhas de uma forma
ordenada. Uma vez alterado, o oncogene pode promover uma maior produo de fatores de crescimento ou um
aumento na expresso de receptores destes fatores, promovendo uma acelerao do crescimento celular
desordenado. Este crescimento acelerado predispe a alteraes de outros genes celulares, como o prprio
gene que regula a sntese de DNA, promovendo, assim, mutaes celulares. Alm disso, quando mutados,
esses genes inibem a apoptose celular.
Genes supressores de tumor: esto envolvidos na sntese de fatores que inibem o crescimento e a diviso
celular em casos de falhas durante a replicao. Quando mutados, deixam de funcionar e a clula passa a se
replicar e formar colnias cada vez mais defeituosas e pouco diferenciadas (isto , mais diferentes do tecido de
origem).
Genes de reparao: so genes que sintetizam protenas ou enzimas que reparam os erros metablicos da
replicao, como os Genes que regulam a apoptose e os Genes envolvidos no reparo do DNA.
CICLO CELULAR E CNCER
O ciclo celular pode ser definido como o conjunto de processos moleculares que uma clula eucaritica passa para
crescer, duplicar seu material gentico e se dividir. O feito mais importante desse ciclo fazer com que todo o material gentico
da clula-me seja duplicado sem erros e, em seguida, igualmente dividido entre as clulas filhas. Para este feito, o ciclo
celular dispe de mecanismos de vigilncia que incluem alguns dos genes relacionados com a oncognese.
De um modo geral, o ciclo celular pode ser dividido basicamente em duas partes: a intrfase e a mitose.
Intrfase: perodo em que ocorre toda a preparao da clula para a diviso, incluindo-se a duplicao do DNA. Ela
pode ser subdividida em trs fases: G1, S (em que ocorre, de fato, a duplicao do DNA) e G2 e cada uma delas
muito bem regulada por enzimas denominadas quinases.
Mitose (fase M): consiste na diviso celular propriamente dita, que por sua vez tambm dividida em prfase,
metfase, anfase e telfase.
Podemos considerar tambm que as clulas normalmente permanecem em estado quiescente (tambm chamado de
G0) at receberem um estmulo externo, como a ligao de um determinado fator de crescimento ao seu respectivo receptor de
membrana celular, e assim iniciado o ciclo (fase G1).
O ciclo celular marcado por especficos pontos de verificao cuja funo avaliar se determinados requisitos
moleculares atendem a demanda necessria, tais como tamanho da clula, bateria enzimtica, fatores de crescimento, DNA
duplicado, etc. Por exemplo, de crtica importncia que a mitose no inicie at que a replicao do genoma esteja
completada. Os principais pontos de verificao esto localizados nas seguintes etapas:
G1: mecanismos ativos nesta etapa verifica danos no prprio DNA e seu bloqueio mediado por um gene conhecido
por p53 (o principal Guardio do Genoma), o qual codifica protenas em resposta ao DNA danificado, estimulado a
expresso do gene p21 que passa a inibir o ciclo celular e a replicao do DNA.
G2: nesta etapa, ocorre a preveno da iniciao da mitose antes que o DNA seja completamente replicado. Sua
operao, portanto, previne o incio da fase M antes que a fase S esteja devidamente completa, de modo que a clula
permanea em G2 at que o genoma seja replicado totalmente.
Mitose: o ponto de verificao na fase M monitora o alinhamento dos cromossomos no fuso mittico, assegurando que
um conjunto completo de cromossomos seja distribudo com exatido para as clulas filhas.
De maneira geral, o desenvolvimento e a progresso do cncer envolvem processos que evitam a diferenciao
e previnem a quiescncia celular, bem como aqueles que promovem a proliferao, permitindo assim a imortalizao
celular. Pelo menos uma das vias que restringem a reposta proliferativa em clulas normais est alterada na maioria dos
tumores.
Um exemplo desse tipo de alterao so as mutaes que ativam o gene Ras, que, entre outras funes, atua
na via de transduo de sinal das MAP quinases. Outro tipo de mutao que desregula o crescimento celular
compreende as alteraes no ponto de controle final da fase G1, a fosforilao da protena Rb. Defeitos nesta via, que
podem ocorrer em todos os tipos de cncer, incluem delees do prprio gene Rb e desregulao das CDKs, que
fosforilam e funcionalmente inativam a protena Rb (tanto pela superativao das CDKs quanto pela perda gentica de
seus inibidores).
OBS1: Alguns quimioterpicos antitumorais e at mesmo alguns tratamentos radioterpicos so capazes de agir em pontos
especficos do ciclo celular. Da a importncia de conhecer as fases do ciclo celular bem como as drogas que agem nesses pontos
especficos. No entanto, h tambm drogas que so ciclo-inespecficas e que agem em qualquer fase do ciclo celular.
OBS: Os patologistas costumam classificar os tumores com relao ao seu grau de diferenciao: quanto menor o grau, mas bem
diferenciado o tumor (isto , apresenta um aspecto morfolgico mais prximo do tecido de origem e, portanto, apresenta melhor
prognstico); quanto maior o grau, menos diferenciado o tumor (isto , apresenta um aspecto morfolgico que pouco ou nada
lembra o tecido de origem, sendo de pior prognstico). Em resumo, quanto mais indiferenciado o tumor, mais agressivo ser e,
portanto, pior seu prognstico.
NECROSE E APOPTOSE
Morte celular pode ser resultado de inmeros danos, como isquemia, infeces, reaes imunolgicas, fora
mecnica e exposio a temperaturas extremas. H dois mecanismos principais de morte celular: necrose e apoptose.
Necrose uma resposta passiva a um dano que resulta em aumento do volume celular, das organelas e do
ncleo, e perda da integridade da membrana, o que provoca ruptura da clula. A liberao do seu contedo para o meio
extracelular gera um resposta inflamatria local, com dano s clulas adjacentes.
Em contrapartida, a apoptose, ou morte celular programada, envolve ativao de um programa gentico durante
o qual a clula perde a viabilidade antes de perder a integridade da membrana, com ausncia de resposta inflamatria.
um evento muito bem regulado que ocorre durante a embriognese e em vrios processos fisiolgicos e patolgicos. A
carcinognese est diretamente ligada inativao da apoptose celular.
PROCESSOS DE DISSEMINAO TUMORAL

Os tumores, dependendo de suas caractersticas celulares e morfolgicas, podem disseminar-se por diversas
vias e alojarem-se em outros tecidos que no o de origem. A este processo, damos o nome de metstase que significa,
em outras palavras, o desenvolvimento de uma segunda populao tumoral a partir da primeira, mas sem uma conexo
direta entre as duas. Ocorre quando um tumor primrio localizado em uma dada regio submetido a uma proliferao
celular neoplsica e ainda sofreria uma expanso clonal (as clulas se multiplicariam) e, decorrente disto, iria surgir um
subclone que teria capacidade de invadir a membrana basal. Ocorrendo o rompimento desta membrana basal, as
clulas neoplsicas migram atravs dos tecidos at alcanar as paredes dos vasos, invadindo-os e caindo na circulao
onde sofrem ao de clulas do sistema imunitrio. Sobrevivendo a ao das clulas imunolgicas (por meio do
mecanismo de escape tumoral), as clulas neoplsicas continuam migrando at chegar a um novo stio de instalao.
Para que o processo de metstase se estabelea necessrio uma srie de aes pelas clulas tumorais e pelo
sangue. No local onde ocorre o extravasamento a distncia, ocorre a liberao de fatores angiognicos que promovem a
nutrio do tumor e seu crescimento. Por isto importante tratar o tumor o quanto antes, prevenindo o surgimento de um
subclone metastsico.
A disseminao da populao tumoral pode ocorrer por meio dos seguintes mecanismos:
Disseminao por contiguidade: ocorre quando o tumor localizado em um rgo alcana outra estrutura
graas s relaes anatmicas de proximidade entre os dois rgos acometidos. Como por exemplo, um cncer
de estomago pode facilmente disseminar-se por contiguidade para o bao ou intestino
Disseminao linftica: a principal via de disseminao dos carcinomas. Todos os rgos apresentam uma
cadeia ganglionar relacionada para onde a sua linfa ser drenada em um primeiro plano. Um tumor invasivo que
se origina em um determinado rgo, quando chega via linftica, segue para o primeiro linfonodo da cadeia
ganglionar. A expresso linfonodo sentinela o conceito anatmico que foi definido para o primeiro linfonodo
a receber a drenagem da linfa de um determinado rgo. Com isso, em casos de mettase, trata-se do primeiro
linfonodo a receber a linfa do rgo que vai apresentar uma determinada neoplasia
Disseminao hematognica: a via preferencial dos sarcomas, sendo o fgado (recebe a veia porta) e
pulmes (sangue de todo o corpo) os principais rgos de predileo.
Disseminao por esfoliao (por cavidades corporais): a metstase pode ocorrer por implantao pelas
cavidades corporais (saco pericrdico, espao pleural, cavidade peritoneal, etc). A principal via de disseminao
pelas cavidades corporais ocorre pela cavidade peritoneal (principalmente em tumores de ovrio e apndice). O
ovrio um rgo que est livre dentro do prprio peritnio, da que facilmente disseminado.
CLASSIFICAO T UMORAL
O cncer classificado de acordo com o tipo de clula normal que o originou, e no de acordo com os tecidos
para os quais se espalhou. Isso o que pode se chamar de classificao primria. Pelo que se sabe sobre classificao
primria do cncer, quase todos os tipos podem ser colocados em um dos seguintes grupos, onde o sufixo oma
significa tumor, literamente:
Carcinomas: So os tipos mais comuns de cncer, originando-se de clulas que revestem o corpo, incluindo a
pele (ectodermais) e uma srie de revestimentos internos (endodermais), como os da boca, garganta, brnquios,
esfago, estmago, intestino, bexiga, tero e ovrios, e os revestimentos dos dutos mamrios, prstata e
pncreas. H tambm os carcinosarcomas, tumores geralmente de alta malignidade, derivados de dois tipos de
tecidos embrionrios e os teratomas, derivados de trs tipos de tecidos embrionrios. Em outras palavras, so
tumores de clulas originadas a partir do ectoderma e do endoderma embrionrio. Mestastizam mais comumente
por via linftica (gnglios e, em segundo lugar, vsceras e ossos).
Sarcomas: Originam-se de tecidos de suporte em vez dos de revestimento, tais como ossos, tecido gorduroso,
msculo e tecido fibroso de reforo, encontrados na maior parte do corpo. Portanto, diferentemente dos
carcinomas, os sarcomas so tumores de clulas originadas a partir do mesoderma embrionrio. Metastizam
mais comumente por via hematolgica (direcionando-se para rgos ricamente vascularizados, como pulmo,
crebro, fgado, rins, ossos, etc.).
Linfomas: Originam-se de clulas conhecidas como linfcitos, encontradas em todo o organismo,
particularmente em glndulas linfticas e sangue. Os linfomas so divididos em Hodgkin e no-Hodgkin, de
acordo com o tipo de clula afetada.
Leucemia: Este cncer origina-se de clulas da medula ssea que produzem as clulas sanguneas brancas.
3
3
5
Na leucemia ocorre uma concentrao muito elevada de glbulos brancos (de cerca de 7,5.10 /mm para 10 6
3
10 /mm ) causando problemas nos quais as clulas anormais no funcionam apropriadamente, alm de
restringirem o espao da medula ssea para que novas clulas sejam produzidas.
Mielomas: Malignidades nas clulas plasmticas da medula ssea que produzem os anticorpos.
Tumores das clulas germinativas: Desenvolvem-se a partir de clulas dos testculos e/ou dos ovrios,
responsveis pela produo de esperma e vulos.
Melanomas: Originam-se das clulas da pele que produzem pigmento, os melancitos.
Gliomas: Originam-se a partir de clulas do tecido de suporte cerebral ou da medula espinhal. Raramente
ocorre metstase.
Neuroblastomas: Tumor geralmente peditrico (8 milhes de crianas at 15 anos de idade por ano; 80% dos
casos com at 4 anos de idade) derivado de clulas malignas embrionrias advindas de clulas neuronais
primordiais, desde gnglios simpticos at medula adrenal e outros pontos.
FATORES C ARCINOGNICOS
A causa bsica do cncer o dano em genes especficos, o qual pode ser herdado ou adquirido. No entanto,
curioso observar que alguns indivduos que vivem no mesmo ambiente desenvolvem cncer e outros no. O risco para
cncer depende, evidentemente, da interao entre fatores herdados e componentes ambientais.
Em relao s causas do meio ambiente, observa-se que a exposio continuada a certos agentes ambientais
faz com que o risco do indivduo para desenvolver cncer se altere, por estes possurem propriedades carcinognicas.
Por exemplo, o cigarro, o p de urnio, asbestos, todos implicados diretamente no cncer de pulmo.
Dentre os principais fatores ambientais predisponentes ao cncer, temos:
Tabagismo: o fumo o fator carcinognico que mais diretamente se mostra implicado no desenvolvimento de
vrios cnceres, como de pulmo, de laringe, de boca, de faringe, de esfago, de bexiga e de pncreas.
Descobertas recentes mostram que componentes do cigarro interferem no supressor tumoral protena p53,
considerada a guardi do genoma -, explicando o envolvimento do fumo em diferentes cnceres.
Alcoolismo: o consumo de bebidas alcolicas pode atuar como um potencializador dos efeitos do tabaco,
contribuindo para o cncer de boca, faringe, esfago e laringe. O consumo de lcool tambm tem sido
relacionado ao cncer de fgado, mama, clon e reto.
Nutrio e obesidade: dietas ricas em gorduras, com excesso de calorias, consumo de carne vermelha e
aumento de peso tm sido implicados na carcinognese do intestino grosso. Dietas contendo fibras solveis,
presentes em frutas, verduras e certos gros (como aveia) so importantes, por exemplo, na reduo da
carcinognese do clon.
Radiao ultravioleta e ionizante: a radiao ultravioleta de raios solares apontada como a principal causa de
cncer de pele, incluindo o melanoma maligno. Os efeitos deletrios dos raios ionizantes ocorrem em pessoas
expostas a doses altas ou moderadas de radiao, por motivos mdicos, ocupacionais ou militares.
Poluio: so inmeras as substncias poluentes implicadas na etiologia do cncer. Hidrocarbonetos policclicos,
arsnicos inorgnicos, gs randnico, substncias halogenadas encontradas na gua e o uso indiscriminado de
organofosforados e organoclorados utilizados na agricultura so apontados como a causa de 4% de mortes por
cncer na atualidade.
Ocupao: a exposio a carcingenos ocupacionais responsvel por 5% das mortes por cncer. Os efeitos
deletrios destas exposies tornam-se mais graves devido ao grande nmero de indivduos expostos.
Vrus: os vrus mais implicados na carcinognese so: vrus Epstein-Barr (no linfomade Burkitt e no cncer
nasofarngeo), o papiloma vrus humano (no cncer de colo uterino), o vrus de hepatite B (no cncer de fgado)
e o vrus de clulas T tipo I, na leucemia de clulas T e no linfoma. O vrus da imunodeficincia humana (HIV)
est relacionado a uma predisposio ao sarcoma de Kaposi e ao linfoma no-Hodgkin.
Alteraes hormonais: h muito, os hormnios so objetos de estudo na carcinognese humana, apesar de
serem considerados, de uma forma geral, no mutagnicos. O estrognio natural 17 beta-estradiol (E2) e o
estrognio sinttico (DES) aumentam a incidncia de tumores mamrios, pituitrios, uterinos, cervicais, vaginais,
linfoides e de testculos em camundongos. Os estrognios promoveriam ainda o crescimento do cncer de
mama j estabelecido e nveis farmacolgicos de progesterona induziriam sua remisso.
Envelhecimento
GRADUAO E ESTADIAMENTO DO C NCER

O estadiamento uma avaliao clnica capaz de fornecer uma noo da extenso da neoplasia para cada caso,
auxiliando em condutas e definindo prognsticos. Segundo a UICC (Unio Internacional Contra o Cncer) os objetivos
do estadiamento so:
Ajudar o mdico no planejamento do tratamento do cncer;
Dar alguma indicao do prognstico;
Ajudar na avaliao dos resultados de tratamento;
Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamento;
Contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humano.
De uma forma mais especfica, o estadiamento pode ser clnico, por imagem e por avaliao patolgica. Sendo
assim, o estadiamento clnico essencial para selecionar e avaliar o tratamento adequado para aquele cncer pravaliado, enquanto que o estadiamento histopatolgico fornece dados mais precisos para avaliar o prognstico do
cncer.
Portanto, quando um cncer detectado, os exames de estadiamento ajudam o mdico a planejar o tratamento
adequado e a determinar o prognstico da doena. Como j foi mencionado, so exames que so realizados para
determinar a localizao do tumor, o seu tamanho, sua disseminao para estruturas prximas e para outras partes do
corpo. O estadiamento fundamental para se determinar a possibilidade de cura. O estadiamento pode utilizar outros
exames como: cintilografias, estudos contrastados, tomografia computadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM)
para determinar se houve disseminao do cncer. Para avaliao histopatolgica, a core biopsy o procedimento mais
utilizado.
O estgio geralmente leva em conta o tamanho do tumor, o quo profundo ele est penetrado, se j invadiu
rgos adjacentes, se e quantos linfonodos entraram em metstase e se ele est espalhado em rgos distantes.
Portanto, o estadiamento do cncer importante porque o estgio no diagnstico um importante indicativo de
sobrevivncia, sendo os tratamentos geralmente mudados de acordo com o estgio.
Para isso, temos trs parmetros a serem avaliados:
T tamanho do tumor (T0 T4)
N nvel de comprometimento dos linfonodos (N0 N3)
M metstases (M0 M1)
Existem vrios sistemas para estadiamento de cncer, sendo o mais simples deles o que classifica as neoplasias
malignas em:
Estgio Local ou Inicial: determina o local em que a doena se encontra localizada. Geralmente, restrita ao
rgo de origem, sem metstases (filiais). em grande parte curvel com medidas locais, como cirurgia ou
irradiao.
Estgio Regional: o cncer estende-se para fora do rgo de origem, mas mantm proximidade, como em
linfonodos (gnglios), por exemplo. Muitas vezes curvel com medidas locais (cirurgia e irradiao) e, s vezes,
necessitando de tratamento conjunto com a quimioterapia, em geral, aps a cirurgia (quimioterapia adjuvante).
Estgio Regional Extenso: estende-se para fora do
rgo de origem, atravessando vrios tecidos.
geralmente impossvel de ser removido cirurgicamente,
devido ao comprometimento de estruturas anatmicas
nobres como artrias, nervos e rgos. O tratamento
local ou sistmico depende das caractersticas do
tumor. Em geral, no tem bom prognstico, todavia o
uso de quimioterapia pr-operatria (neo-adjuvante)
pode reduzir o tamanho destes tumores permitindo que
eles sejam retirados por meio de cirurgia, melhorando o
prognstico e aumentando as chances de cura.
Estgio Avanado: disseminado pelo corpo atravs de
metstases.
Pode
envolver
mltiplos
rgos.
Raramente curvel, salvo alguns tipos de neoplasias
que respondem muito bem quimioterapia
convencional ou mesmo a quimioterapias de alta
dosagem.
EPIDEMIOLOGIA DO C NCER
A epidemiologia exercer fundamental importncia para oncologia. Toda a propedutica no tratamento,
prognstico e cura de um paciente portador de uma determinada neoplasia baseada nas evidncias.
A tabela abaixo indica as principais causas de morte por cncer nos homens, nas mulheres e, por fim, nestes
dois grupos concomitantemente.
Note que, para os homens, o cncer de pulmo a principal causa de morte, sendo seguido do cncer de estomago e
cncer de prstata. Nas mulheres, o cncer de mama a principal causa de morte, sendo seguida pelo cncer de
estomago e clon. Nos ltimos anos, a estatstica mudou um pouco para as mulheres: as neoplasias de estomago
constituem na quinta mais comum (mama, colo uterino, clon e pulmo) e a quarta causa de bitos por neoplasias.
Note a importncia do cncer de estmago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais
causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o cncer de estomago, seguido de pulmo e clon.
Na infncia, o padro epidemiolgico dos tumores muda completamente. De um modo geral, da neoplasia mais
prevalente para a menos prevalente, temos: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor slido mais frequente);
(3) linfoma; (4) neuroblastoma (que acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6)
tumor sseo.
De um modo geral, em torno de um ano de idade, podemos encontrar, muito facilmente, os seguintes tumores:
retinoblastoma, neuroblastoma, hepatoblastoma, tumor de clulas germinativas; crianas acima de 1 ano de idade
tendem a apresentar leucemia, tumor de sistema nervoso central, neuroblastoma, tumor de clulas germinativas; em
torno dos 12 anos, encontramos: osteossarcoma, tumor muscular (rabdomiossarcoma), tumor de clulas germinativas,
tumor cerebral, leucemias, etc.
MEIOS
C NCER
A avaliao de um cncer comea com a histria e o exame fsico. Em conjunto, esses procedimentos ajudam o
mdico a avaliar o risco de cncer apresentado por um indivduo e a decidir quais so os exames necessrios.
Geralmente, como parte de um exame fsico de rotina, deve ser realizada uma investigao dos cnceres de tireoide, de
testculos, de boca, de ovrios, de pele e de linfonodos.
Os exames de deteco precoce tentam identificar o cncer antes de ele produzir sintomas. Quando um exame
de deteco precoce positivo, sero necessrios outros exames para a confirmao do diagnstico. O diagnstico de
cncer deve sempre ser estabelecido com absoluta certeza e, para isto, geralmente necessria a realizao de uma
bipsia. Tambm essencial se determinar o tipo especfico de cncer. Quando um cncer detectado, os exames para
determinar o seu estgio ajudam a determinar a sua localizao exata e se ele disseminou (produziu metstases). O
estadiamento tambm ajuda os mdicos a planejarem o tratamento adequado e a determinar o prognstico.
Em at 7% dos pacientes com cncer, os exames identificam metstases antes mesmo da identificao do
cncer original. Algumas vezes, o cncer original pode no ser descoberto. Entretanto, os mdicos geralmente
conseguem identificar o tipo do tumor primrio realizando uma biopsia da metstase e examinando o tecido ao
microscpio. Apesar disso, nem sempre a identificao fcil ou segura.
Em suma, o diagnstico do cncer pode ser feito pelos seguintes meios:
Diagnstico clnico: como por meio do exame fsico.
Histopatolgico: por meio de uma bipsia.
Cirrgico: como feito o diagnstico de tumores de ovrio.
DE DIAGNSTICO DO
Por imagem: a associao de mtodos de exames complementares tais como radiologia geral, ultra-sonografia,
tomografia computadorizada e a ressonncia magntica, apesar dos altos custos apresentados, quando bem
indicados, tem melhorado consideravelmente o diagnstico, o estadiamento e, consequentemente, o prognstico
de determinadas leses.
Laboratorial: feito, principalmente, por meio de marcadores tumorais que apresentem sensibilidade e
especificidade suficientes para, sozinho, atuar nas seguintes fases: triagem, diagnstico, prognstico,
monitoramento do tratamento.
TRATAMENTO DO C NCER
O tratamento eficaz do cncer deve visar no somente o tumor primrio, mas tambm os tumores que podem ter
se disseminado para outras partes do corpo (metstases). Por essa razo, a cirurgia ou a radioterapia (que so
considerados tratamentos locais) de reas especficas do corpo frequentemente combinada com a quimioterapia, que
afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura impossvel, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a
terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivduo.
TRATAMENTO CIRRGICO
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a nica possibilidade de terapia do cncer.
Eram realizadas amplas resseces, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um
problema local. As primeiras aluses cirurgia para tratamento de cncer datam de 1600 a.C. e so encontradas nos
manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal comeou nos Estados Unidos quando Ephrain
McDowell ressecou um tumor de ovrio, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande
desenvolvimento de procedimentos cirrgicos agressivos para o tratamento de cncer.
De um milho de americanos que apresentaram cncer em 1988, 64% foram submetidos cirurgia e 62% desse
grupo foram curados. O tratamento e o prognstico so em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da
disseminao do cncer, atravs de um processo denominado estadiamento.
Podemos dividir a cirurgia oncolgica em vrios grupos:
Cirurgia preventiva (ou profilxica): tem a finalidade de impedir que uma clula com potencial de malignidade
consiga transformar-se, extirpando-a ou evitando-a que ela continue entrando em contato com agentes
cancergenos.
Cirurgia diagnstica: fundamental para o planejamento teraputico dos tumores malignos, o que torna a bipsia
um dos procedimentos mais importantes da cirurgia oncolgica. Na maioria das vezes, o diagnostico feito
antes do procedimento cirrgico teraputico; em outras ocasies, a bipsia, o diagnstico histopatolgico e a
cirurgia so realizados no mesmo procedimento.
Cirurgia com finalidade curativa ou paliativa: a cirurgia com finalidade curativa trata da doena localizada e deve
ser associada a outros procedimentos teraputicos (radioterapia, quimioterapia, endocrinoterapia e
bioterapeutica). A cirurgia paliativa o procedimento realizado sem a finalidade curativa, mas apenas para
melhorar a qualidade de vida e a sobrevida do paciente, pois a doena j estaria disseminada.
Resseco de metstases e recidivas: procedimentos realizados com finalidade curativa.
Cirurgia reconstrutora: um procedimento realizado, geralmente, por um cirurgio plstico, podendo ocorrer
sincronicamente cirurgia oncolgica ou metacronicamente. um tipo de cirurgia necessria e de fundamental
importante, tendo em vista o grau de extenso de muitas cirurgias oncolgicas.
RADIOTERAPIA
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa
reduo do tumor sem pretenso de controle) e remissiva (que visa o alvio de compresso de estruturas neurolgicas,
vias areas, vsceras ocas, controle de sangramento, preveno de fraturas, etc). A radioterapia pode ser realizada por
meio da teleterapia (em que a fonte radioativa aplicada relativamente distante do paciente) e a braquiterapia (em que a
fonte radioativa , literalmente, introduzida no paciente).
Em resumo, a radiao destri preferencialmente as clulas que se dividem rapidamente. Geralmente, isto
significa cncer, mas a radiao tambm pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as clulas
normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folculos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovrios
ou os testculos e a medula ssea. A definio e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja
possvel as clulas normais. As clulas que possuem um suprimento adequado de oxignio so mais suscetveis aos
efeitos lesivos da radiao. As clulas mais prximas do centro de um tumor grande, frequentemente possuem um mau
suprimento sanguneo e nveis baixos de oxignio.
medida que o tumor diminui, as clulas sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sanguneo, que
pode torn-las mais vulnerveis prxima dose de radiao. A diviso da radiao em um a srie de doses aplicadas
durante um perodo prolongado aumenta os efeitos letais sobre as clulas tumorais e diminui os efeitos txicos sobre as
clulas normais. As clulas tm a capacidade de autorreparao aps serem expostas radiao. O plano teraputico
visa a reparao mxima das clulas e tecidos normais.
Geralmente, a radioterapia realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios so

direcionados com bastante preciso sobre o tumor. O modo como os raios iro afetar de modo adverso os tecidos
normais depende do tamanho da rea que est sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo,
a irradiao de tumores da cabea e do pescoo frequentemente causa inflamao das membranas mucosas do nariz e
boca, resultando em feridas e ulceraes. A radiao sobre o estmago ou o abdmen frequentemente causa
inflamao do estmago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarreia.
MEDICAMENTOS ANTINEOPLSICOS
Um medicamento antineoplsico ideal deveria destruir as clulas cancerosas sem lesar as clulas normais. No
entanto, este tipo de medicamento no existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefcio e a leso, muitos
indivduos com cncer podem ser tratados com medicamentos antineoplsicos (quimioterapia) e alguns so curados.
Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados. Os medicamentos antineoplsicos so
agrupados em vrias categorias:
Quimioterpicos antineoplsicos: os principais agentes agrupam-se em: antimetablicos (atuam inibindo a
fase S ou interfase; Ex: citarabina, fluoropirimidinas), alcaloides de plantas (Ex: vincristina, vimblastina e
navelbine), agentes alquilantes (operam atravs da ligao com tomos de carbono; Ex: mostarda
nitrogenada ou gs hilariante); agentes antibiticos (provm de fungos; Ex: bleomicina e derivados da
antraciclina). A quimioterapia para o tratamento do cncer pode ser curativa, paliativa, adjuvante,
neoadjuvante ou sinergista,
Imunoterpicos (Ex: a prpria vacina da BCG pode tratar carcinomas na bexiga in situ): a imunoterapia
necessariamente deve ser vinculada a conceitos tais como oncognese, mecanismos de defesa do sistema
imunolgico para combate ao cncer, imunodiagnstico e possibilidade atual e futura de imunomudolao.
O sistema imune estimulado principalmente pelos antgenos celulares. A imunoterapia utiliza tcnicas
como os modificadores de respostas biolgicas, a terapia com linfcitos assassinos e a terapia humoral
(com anticorpos) para estimular o sistema imune do corpo contra o cncer. Essas tcnicas tm sido
utilizadas no tratamento de uma srie de diferentes cnceres como, por exemplo, o melanoma, o cncer de
rim, o sarcoma de Kaposi e a leucemia.
Hormonioterpicos (Ex: prednisona, anastrosol): a hormonioterapia realizada em tipos de cncer com
hormoniodependncia (no cncer de mama e na clula mamria normal, por exemplo, o estrgeno e a
prolactina so agentes responsveis pela mitose celular, servindo como co-fator na gnese do cncer de
mama; com isso, o uso do anti-hormonal Tamoxifen, na dose de 20 mg/dia, gera uma resposta teraputica
considervel no tratamento deste tipo de cncer).
Anticorpos monoclonais (Ex: transtuzumab).
TERAPIA COMBINADA
Para alguns cnceres, a melhor terapia uma combinao de cirurgia, radiao e quimioterapia. A cirurgia e a
radioterapia tratam o cncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destroi as clulas
cancerosas que escaparam para alm da regio local. s vezes, a radioterapia ou a quimioterapia so administradas
antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as clulas cancerosas remanescentes).A
quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivduos com cncer de clon, cncer
de mama ou cncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais.Algumas vezes, a cirurgia e a
quimioterapia conseguem curar o cncer de ovrio avanado.
O cncer de reto tem sido tratado com xito com a quimioterapia e a radioterapia. No cncer de clon avanado,
a quimioterapia realizada aps a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doena. Aproximadamente 20 a 40% dos
cnceres de cabea e de pescoo so curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles
que no so curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia tm papeis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos
rabdomiossarcomas embrionrios. No tumor de Wilms, um cncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o cncer
primrio, mesmo se tiver havido disseminao de clulas tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia
iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia realizada posteriormente, para tratar reas localizadas de doena
residual.
Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estmago, de pncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente
radioterapia, quimioterapia ou a uma combinao das duas. No obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada
pela compresso ou os sintomas decorrentes da infiltrao do tumor nos tecidos circunjacentes.
PRINCIPAIS EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO
Quase todos os indivduos submetidos quimioterapia ou radioterapia apresentam certos efeitos colaterais,
sendo os mais comuns a nusea, o vmito e a contagem baixa de clulas sanguneas. Os indivduos submetidos
quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A reduo dos efeitos colaterais um aspecto importante da
terapia.
Nusea e Vmito: Geralmente, a nusea e o vmito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos
(antiemticos). A nusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, atravs da ingesto de pequenas
refeies frequentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes
ou muito frios.
Pancitopenia: A citopenia, uma deficincia de um ou mais tipos de clulas sanguneas, pode ocorrer durante a
terapia antineoplsica. Por exemplo, um indivduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de
eritrcitos (anemia), de leuccitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a
citopenia no precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia grave, pode ser realizada a administrao de
uma transfuso de concentrado de eritrcitos (hemcias, glbulos vermelhos). De modo similar, quando a
trombocitopenia grave, pode ser realizada a transfuso de plaquetas para minimizar o risco de sangramento.
Um indivduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrfilos, um tipo de leuccito) apresenta
o
um maior risco de infeco. por essa razo que uma febre superior a 38 C em um indivduo com neutropenia
tratada como emergncia. investigada a presena de uma infeco, podendo ser necessria a instituio de
uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalizao. Os leuccitos so raramente transfundidos porque eles
sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas
substncias (Ex: fator estimulador dos granulcitos) podem ser administradas para estimular a produo de
leuccitos.
Outros Efeitos Colaterais Comuns: A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamao ou mesmo
lceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As lceras bucais so dolorosas e podem tornar
a alimentao difcil. Uma variedade de solues orais (geralmente contendo um anticido, um anti-histamnico e
um anestsico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasies, deve ser institudo um suporte nutricional
atravs de uma sonda que colocada diretamente no estmago ou no intestino delgado ou atravs de uma veia.
Vrios medicamentos podem reduzir a diarreia causada pela radioterapia sobre o abdmen.
10
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
PRINCPIOS DE RADIOTERAPIA
(Prof. Saulo Atade)
Radioterapia o mtodo de tratamento das neoplasias malignas que utiliza os efeitos das irradiaes
eletromagnticas no controle da evoluo dos tumores. , portanto, uma das modalidades de tratamento do cncer, em
que se faz uso de radiaes ionizantes, tais como: raios-X, raios gama, eltrons, prtons, nutrons; com a finalidade de
erradicar completamente o tumor, sem ocasionar sequelas quer de ordem anatmica ou funcional para os rgas ou
tecidos normais da vizinhana. um tipo de tratamento para patologias oncolgicas que dura, na maioria das vezes,
cerca de 2 meses (35 a 40 dias teis), com retornos a cada 10 dias para a avaliao mdica do resultado do tratamento.
A radioterapia tem a finalidade curativa (que visa ao controle do tumor com doses radicais), paliativa (que visa
reduo do tumor sem pretenso de controle) e remissiva (que visa o alvio de compresso de estruturas neurolgicas,
vias areas, vsceras ocas, controle de sangramento, preveno de fraturas, etc.).
Os efeitos biolgicos da radiao se fazem por deposio de energia. Estes efeitos ocorrem, de incio,
principalmente na molcula de gua, produzindo fenmenos de quebra de molcula com liberao de ons (H2O H+
OH ). Estes radicais reagem com componentes nobres da clula (as molculas de RNA e DNA) produzindo alteraes de
menor e maior importncia que podem ser letais clula, impedindo a sua capacidade de diviso. O efeito da radiao
guarda relao ntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G2 de sensibilidade
maior.
Os efeitos indesejveis que acontecem com o decorrer ou aps os tratamentos radioterpicos so dependentes
da dose, do volume e o tecido irradiado. Os tecidos de proliferao rpida (que uma caracterstica das clulas
tumorais) como o hematopoitico e o epitelial so os principais acometidos pela radiao (e pela quimioterapia),
causando as seguintes complicaes: leucopenia, mucosite, dermatite actnica e aloprcia. Deve-se atentar para
tumores de cabea e pescoo, onde muito comum e bastante relatado quadros de xerostomia em pacientes
submetidos radioterapia devido ao acometimento da glndula partida. Outra consequncia da radiao focada na
cabea e pescoo a irradiao das papilas gustativas e, com isso, a alterao do paladar (todo alimento passa a ter
um gosto salgado), que, somada anorexia da prpria patologia, aumentam os transtornos ao paciente. Os tecidos
orgnicos normais (ntegros) apresentam uma limitao quanto radiao que for fornecida: observa-se que, no caso de
leses cancerosas abdominais, os rins apresentam limite de radiao de 3000 cGy (centiGray), o fgado apresente limite
de 2400 cGy e medula com limite de 4000 cGy. O intestino delgado, por sua vez, uma estrutura bastante sensvel e de
difcil isolamento quando se diz respeito radioterapia. Em casos de radiao da cavidade abdominal, comum que
acontea o aumento do peristaltismo, com consequente diarreia e sangramento retal. Os doentes, nestes casos, passam
a apresentar desidratao e desnutrio severa. necessrio, portanto, a confeco de blocos de chumbo que protejam
as reas sensveis e desviem o feixe radioativo apenas para a leso.
HISTRICO E EVOLUO DA R ADIOTERAPIA

A radioterapia no difere das demais modalidades mdicas quanto a sua origem. Teve inicio na base do
empirismo, pois no se dispunha de conhecimentos de Fsica Mdica e Radiobiologia. Os erros fsicos e biolgicos
oriundos da falta de tais conhecimentos muitas vezes causou danos aos pacientes. Os principais parmetros de
avaliao do tratamento eram as manifestaes cutneas que alguns pacientes apresentavam como resposta ao
tratamento (hiperemia, eritema, descamao seca ou mica, ulcerao, etc.). Com isso, na poca em que se iniciou o
uso da radiao para fins teraputicos, o aparelho disponvel no tinha um poder penetrante, afetando apenas a pele e,
por causa disso, concluiu-se que a dose mxima tolervel era aquela que gerava eritemas acentuados na pele do
paciente. Contudo, na maioria das vezes, esse eritema no correspondia dose de radiao tumoricida e, em
consequencia disto, ocorriam as recidivas por subdosagem ou a necrose da pele por super dosagem.
Contudo, a radioterapia vem evoluindo muito desde a descoberta dos raios X por Roentgen, da radioatividade
por Becquerel e o primeiro elemento radioativo o rdio pelo casal Curie. As principais fontes de radiao so os
aparelhos de R-X para terapia superficial e semiprofunda e os istopos radioativos, emissores de irradiao gama
60
137
192
226
125
(Cobalto , Csio , Irdio , Rdio
e Iodo ). A partir da dcada de 50, foram desenvolvidos equipamentos
denominados de alta energia, como as bombas de alta energia de Cobalto ou de Csio, descobertas que muito
ajudaram na evoluo da radioterapia.
A evoluo progressiva da fsica mdica e da eletrnica permitiu o desenvolvimento de equipamentos para
obteno de irradiaes (ftons e eltrons) de alto poder de penetrao nos tecidos; so os aceleradores lineares de
partculas, dotadas de sistemas comandados para o posicionamento dos pacientes e direcionamento do feixe de
irradiao por mais pontos de entrada. A irradiao com eltrons (irradiao corpuscular) pode ser obtida com emissores
de eltrons (partcula beta) e tambm pelos aceleradores lineares com produo de eltrons.
11
A evoluo da fsica mdica e da radiobiologia nos permite, atualmente, uma forma mais orientada e direcionada
de radioterapia por meio dos mais variados tipos de tratamento. Alm disso, permite conhecer trs fenmenos distintos
que acontecem quando h interao entre a radiao e a matria. Dentre eles, temos:
O fenmeno fsico, em que duas fases so observadas: (1) a fase de excitao, em que o eltron excitado e
passa de uma camada de energia mais interna para uma mais externa; e (2) uma fase de ionizao, em que
o eltron ejetado da eletrosfera e passa a funcionar como um radical livre, que interage e altera a forma
molecular do tumor.
No fenmeno qumico, observamos a quebra da molcula da gua em ons de hidrognio e radicais de
hidroxidrila (ou o inverso). Pode haver a recombinao dessas molculas para formar H2O novamente ou pode
acontecer do aparecimento do composto H 2O2 (perxido de hidrognio ou gua oxigenada), substancia
altamente oxidante que, ao se combinar com substancias do tumor, modificaria sua constituio molecular e,
consequentemente, alteraria as etapas da diviso celular. Os radicais gerados, os ons e o agente oxidante
podero ainda se combinar com substncias importantes das clulas tumorais como o RNA, DNA e enzimas,
fazendo com que ocorram modificaes na estrutura nuclear e enzimtica das clulas que compe o tumor.
No fenmeno biolgico, podemos observar as seguintes fases: (1) morte imediata da clula, devido
absoro de grande quantidade de partculas radioativas nas clulas, ocasionando a destruio de todos os
constituintes celulares (esta fase no ocorre em finalidade teraputica, mas apenas em acidentes nucleares); (2)
atraso do crescimento celular, devido aos danos macios no citoplasma; (3) alteraes da motilidade
celular, devido ao impacto que ocorre nos centros motores; (4) supresso da reproduo celular, devido
destruio do centrolo celular (responsvel pela formao do fuso celular, importante componente durante a
diviso celular); (5) anomalias abortivas da diviso celular, devido destruio de grande quantidade de
cromatina nuclear; (6) m formao hereditria, devido leso prpria que ocorre no segmento do DNA. Tratase de um evento importante, principalmente, para pessoas que trabalham com material radioativo e pode passar
para geraes subsequentes.
OBS: Na poca em que no se tinha conhecimento desses fenmenos, os profissionais de sade trabalhavam com o
rdio-226 protegido por uma caixa de platina, que barrava a disseminao da radiao secundria deste elemento.
Algumas vezes, contudo, ocorria um vazamento dessas cpsulas e o Rdio se transformava em radon, um gs
altamente txico, o que causou a morte de um grande nmero de tcnicos. O Rdio foi ento substitudo pelo Csio,
principalmente devido meia vida longa do rdio (que de 1622 anos, isto , um tubo com 10mg de rdio demoraria
1622 anos para chegar a 5mg). Para a maior segurana desses tcnicos, o Csio foi substitudo pelo Cobalto (com meia
vida de 5 anos). Atualmente, utiliza-se alguns equipamentos com os quais o mdico nem entra em contato por ser
guiado por controles remotos.
ESQUEMA DE TRATAMENTO POR R ADIOTERAPIA

Diante destes conhecimentos preliminares, a instituio de um esquema de tratamento por radiao, est na
dependncia da associao de vrios fatores relacionados diretamente com o paciente, com o tumor, com o tipo de
material radioativo ou equipamento a ser utilizado.
No que diz respeito ao doente, temos que considerar o seu estado geral e a idade, principalmente. Em relao
ao tumor, sua localizao, tipo histolgico e o estadiamento da doena. Na dependncia do tipo histolgico, a resposta
radiao se far satisfatria ou no.
Existem tumores sensveis e tumores resistentes ao efeito da radiao. Da o conceito de radiosensibilidade e
radiocurabilidade. Nem sempre os tumores sensveis so os tumores curveis, da mesma forma, nem sempre os
tumores resistentes so os tumores incurveis. Em 1912, dois pesquisadores Franceses chamados Bergoni e
Tribondeau, estudando cobaias de laboratrio, observam que as clulas germinativas eram altamente sensveis
radiao. Com isso, estudaram a fundo os resultados de suas pesquisas e formularam um postulado sobre a
sensibilidade dos tumores, que diz o seguinte: Quanto mais primitiva for a clula, mais sensvel ela ao efeito da
radiao e quanto mais diferenciada mais resistente ela ao efeito da radiao. Por conta deste postulado, vrias
classificaes quanto ao grau de sensibilidade dos tumores foram propostas e a mais aceita a classificao de
Desjardin que, em ordem decrescente de sensibilidade, temos:
1. Linfcitos maduros (ver OBS).
2. Polimorfonucleares
3. Clulas epiteliais (ver OBS)
4. Clulas endoteliais dos vasos, pleura e peritnio.
5. Clula muscular.
6. Ossos
4
7. Clula nervosa (ver OBS )
OBS: H dois tipos de linfomas clssicos (Hodgkin e no-Hodgkin). Apesar de serem da mesma linhagem histolgica, o
comportamento diferente, pois biologicamente so distintos. O linfoma de Hodgkin radiocurvel, ao passo em que o
no-Hodgkin no-curvel, apesar de serem da mesma linhagem histolgica (tecido linfoide).
12
OBS: O tumor basocelular de pele curvel por tratamento cirrgico com radioterapia adjuvante. As leses iniciais de
carcinoma epidermoide de prega vocal e de colo do tero so curveis, tanto pela radiao quanto pela resseco
cirrgica. No entanto, apesar de serem da mesma origem histolgica (tecido epitelial), o carcinoma epidermoide do
esfago e do pulmo no curvel. Conclui-se que, alm da caracterstica histolgica tumoral, o tratamento depende da
biologia e do comportamento tumoral em cada rgo. Em geral, os tumores de clulas epiteliais so de mdia
sensibilidade.
4
OBS : A maioria dos tumores do sistema nervoso central so radiorresistentes. Contudo, o medulobastoma, que no
tem cura, apresenta sensibilidade ao efeito da radiao.
5
OBS : Nem sempre os tumores radiossensveis so curveis, do mesmo modo que, os tumores radiorresistentes nem
sempre so incurveis. Algumas vezes, o mdico depara com o mesmo caso clnico de dois pacientes, inclusive com o
mesmo estadiamento, mas com respostas diferentes. A resposta ao tratamento depende, quase sempre, da resposta
imunolgica do paciente.
FONTES DE RADIAO
Elementos radioativos naturais: Radio-226, em forma de tubos e agulhas. No mais utilizado atualmente,
mas foi amplamente utilizado na poca de ouro da radioterapia.
Elementos radioativos artificiais: h uma gama de aparelhos radioativos artificiais, que no somente so
utilizados na radioterapia, mas tambm na medicina de uma maneira geral.
60
o Cobalto-60 (Co ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de cobalto.
137
o Csio-137 (Cs ): em forma de tubos, agulhas ou fontes para unidades de csio. Tem meia vida de 30
anos.
90
o Estrncio-90 (Sr ): em forma de placas oftalmolgicas e dermatolgicas, para os tratamentos com
radiao beta (betaterapia) e em forma de coloide. Tem meia vida de 29 dias.
89
o Estrncio-89 (Sr ): em forma de soluo que serve para tratar metstase ssea disseminada.
198
o Ouro-198 (Au ): em forma de sementes ou colde.
131
o Iodo-131 (I ): em forma de coloide. Foi utilizado por muito tempo pra realizao de cintilografia,
principalmente, para tireoide. Atualmente, utilizado para o tratamento de cncer de tireoide. Tem meia
vida de 8 dias.
125
o Iodo-125 (I ): em forma de sementes. Existe, para o tratamento de cncer de prstata, a implantao
permanente de semente de iodo.
192
o Irdium-192 (Ir ): em forma de fios, fontes e sementes.
Aparelhos produtores de radiao
o Aparelhos de radioterapia superficial e semi-profunda, cuja energia oscila entre 50KV e 400KV,
chamados tambm de radioterapia convencional ou Ortovoltagem.
o Aceleradores de partculas (mega voltagem), cuja energia oscila entre 1MEV e 50MEV (milhes de
eletronvolts). Dentre estes aparelhos de alta energia temos:
Aparelho de Van-der-Graaf: foi o primeiro tipo de acelerador
a ser desenvolvido.
Betatron: aparelho que no teve uma boa aceitao
comercial.
Ciclotron: existe ainda na forma experimental que usa
radiao atravs de nutrons rpidos. A blindagem
utilizada para a construo de uma sala para suportar este
tipo de acelerador deveria apresentar cerca de 5m de
concreto, no sendo vivel o seu custo operacional (que
cerca de U$ 200.000.000,00). No h perda de energia em
calor: toda a energia que entra transformada em
radiao.
Acelerador linear: so braos robticos que se movimentam
sob controle de um profissional mdico. A sua tecnologia
bastante avanada e de alto custo.
M ODALIDADES DE RADIOTERAPIA
Existem duas formas bsicas de aplicao de radioterapia: a teleterapia e a braquiterapia. Contudo, o
tratamento do cncer deve ser encarado de forma multidisciplinar: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, fisioterapia,
imunoterapia, etc.
Na teleterapia, a fonte de irradiao produz um feixe de raios que emitido pelo equipamento distancia
varivel de 1 a 100 cm do paciente e dirigida ao tumor. Os principais aparelhos so os de R-X convencional, os
aceleradores lineares e as bombas de cobalto.
13
Na teleterapia, isto , radioterapia distancia, o doente fica na mesa do equipamento, com uma certa distncia
da fonte utilizada, como as unidades de cobalto ou acelerador linear. A teleterapia pode ser convencional ou
Radioterapia de Alta Preciso, onde tratamentos sofisticados como Radioterapia Conformacional ou por
estereotaxia, so utilizados em algumas patologias, como tumores cerebrais de pequeno tamanho (at 4cm),
alteraes vasculares cerebrais, em tumores da prstata, reto etc., usando meios auxiliares de imagem, como
CT, Ressonncia Magntica, PET-CT e sistemas de planejamento tridimensional, computadorizado. No Hospital
Srio Libans de So Paulo, j de uso teraputico a radioterapia em quarta dimenso que, em tempo real, se
obtm a imagem do tumor e a evoluo de seu tratamento.
A teleterapia, em resumo, pode se apresentar das seguintes formas: (1) radioterapia convencional, atravs dos
aceleradores lineares ou do cobalto; (2) a radioterapia de alta preciso, conhecida como conformacional-3D
(tridimensional); (3) radiocirurgia por estereotaxia; (4) readioterapia guiada por imagem em tempo real
(radioterapia em 4D); (5) radioterapia robtica.
Na braquiterapia (do grego, braqui = curto), o istopo radioativo emissor gama colocado em contato direto com
o tumor (intracavitrio ou intersticial). usada no tratamento dos tumores mais acessveis ao radioterapeuta,
como as neoplasias malignas do colo de tero, boca e pele. Atualmente, os istopos mais usados neste tipo de
tratamento so o Csio-137 e o Irdio-192. A braquiterapia tem a vantagem de irradiar o tumor com doses
tumoricidas, dando proteo aos rgos e estruturas que o envolvem, pela absoro progressiva da irradiao
emitida com o aumento da distancia da fonte. Com a sofisticao das tcnicas, consegue-se o acesso da
braquiterapia a tumores situados profundamente, como prstata, bexiga, pulmo e rinofaringe.
A braquiterapia pode ser de baixa taxa de dose (LDR) ou de alta taxa de dose (HDR). At 1996, o Hospital
Napoleo Laureano fez uso da braquiterapia com baixa taxa de dose, em que se utiliza Radio-226, Csio-137 e
Cobalto-60. Na alta taxa de dose, se utiliza Iridium-192. A braquiterapia basicamente uma monoterapia para
cncer de prstata e de colo uterino.
OBS : Doses de radiao. O conceito de dose a quantidade de radiao a ser administrada ao paciente com a
finalidade de destruir o tumor. A unidade fsica para isto o cGy (centiGray), que significa a dose de radiao a ser
absorvida no tecido. Quando medida no ar, a unidade o roetgen e quando medida em outro material (gua, por
exemplo), a unidade o prprio Gray. medida em quantidade de energia depositada no meio pelo feixe de irradiao:
1 gray corresponde joule/Kg do material. Os istopos radioativos so medidos quanto sua atividade: nmero de
tomos desintegrado por segundo.
7
OBS : Algumas patologias apresentam um determinado tempo ideal de tratamento radioterpico, isto , tempo
necessrio para destruir o tumor. No caso de cncer de colo uterino, o tempo ideal de 52 dias. Epidemiologicamente, a
cada dia que se passe aps esses 52 dias, h uma perda de 1% de chances de sobrevida. Uma das principais causas
de afastamento de data limite de tratamento por radioterapia so as alteraes hemodinmicas, principalmente,
contagem de hemoglobina e leuccitos. Quando o nvel de Hb menos que 10g/dL, necessrio realizar uma
recuperao das condies hemodinmicas do indivduo.
8
OBS : No tratamento radioterpico, comum o termo rea de sombra para designar aquela periferia que margeia a
leso (sendo este o foco) que geralmente irradiada de forma no-teraputica, uma vez que, estaria sadia,
teoricamente. Quanto mais direcionado for o foco da irradiao, menor a rea de sombra e melhor seria para o paciente,
uma vez que se estaria evitando a irradiao de reas normais, evitando, assim, eventuais mutaes.
M ODALIDADES DE TRATAMENTO R ADIOTERPICO

O tratamento do cncer estabelecido por planos teraputicos, com o uso isolado ou com a associao
multidisciplinar da cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. As associaes teraputicas so
baseadas principalmente no tipo, na localizao, forma de disseminao, estadiamento clnico e patolgico do tumor.
Conforme o objetivo dos resultados, a radioterapia em especial, tem a finalidade curativa (que visa ao controle
do tumor com altas doses radicais), paliativa (que visa reduo do tumor sem pretenso de controle) e remissiva (que
visa ao alvio da compresso de estruturas neurolgicas, vias areas, vsceras ocas, controle de sangramento,
preveno de fraturas, etc).
Radioterapia radical (curativa): a forma de radiao que tem por finalidade erradicar de vez o tumor, gerando
a cura. O cncer tem cura em mais de 70% dos casos quando diagnosticado precocemente.
Paliativa: favorece a regresso do tumor e diminuio dos sintomas, o que prolonga a vida do paciente e
proporciona o seu conforto fsico e bem estar. Representa mais de 70% dos tratamentos radioterpicos no
Brasil, onde o diagnstico de cncer , na maioria das vezes, feito tardiamente. Isto porque ainda existe uma
cultura de esconder a doena.
Pr-operatria: tem a finalidade de diminuir o volume tumoral e tornar mveis tumores fixos, facilitando o
acesso do cirurgio para a abordagem teraputica.
Radioterapia complementar: complementa um tratamento previamente institudo, sendo utilizado, portanto, no
ps-operatrio e ps-quimioterapia.
14
Radioterapia profiltica: feita, por exemplo, na irradiao do SNC de crianas portadoras de leucemia linfoide
aguda, com finalidade de impedir o aparecimento da chamada meningite leucmica. O tratamento da leucemia
feito por quimioterapia. Contudo, para evitar o acometimento do SNC durante a fase de remisso clnica e
hematolgica, a radioterapia feita para evitar o surgimento de sintomas.
Radioterapia intra-operatria: muito comum nos anos 80 e que est voltando ativa. bastante utilizada para
o tratamento de tumor de estmago.
EFEITOS DE IRRADIAO
As diferenas de respostas entre o tecido normal e o tecido tumoral dependem de fatores como velocidade de
crescimento, tipo do tumor, grau de indiferenciao, tamanho do tumor, oxigenao do tecido tumoral, entre outros. Esta
diferena de resposta com menor efeito lesivo da radiao sobre as clulas tumorais comparada aos efeitos nos
tecidos normais constitui o que chamamos ganho teraputico.
Conforme o grau de resposta das neoplasias irradiao, podemos classific-las em neoplasias de alta, mdia e
baixa radiossensibilidade.
Tumores radiossensveis: linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin, os tumores da infncia (tumor de Wilms), o tumor
de Ewing, os seminomas, etc.
Tumores de mdia sensibilidade: carcinomas epidermoides e adenocarcinomas.
Tumores de baixa radiossensibilidade: sarcomas e melanomas.
PLANEJAMENTO R ADIOTERPICO
Representa as atividades do mdico radioterapeuta e do fsico em irradiaes, juntamente com a avaliao
caso clnico em sintonia com o cirurgio e o oncologista clnico.
A localizao e a extenso confirmadas e presumidas da doena so determinantes. Os recursos
propedutica devem minimizar erros de avaliao. So definidos: rea a ser irradiada, dose, o numero de campos
entrada do feixe, uso de filtros de compensao, protees e limites de dose. A simulao o passo seguinte, antes
se iniciar o tratamento do paciente.
do
da
de
de
EFEITOS BIOLGICOS DA I RRADIAO

Os efeitos biolgicos da radiao se fazem por deposio de energia. Estes efeitos ocorrem, de incio,
principalmente na molcula de gua, produzindo fenmenos de quebra de molcula com liberao de ons (H2O H+
OH ). Estes radicais reagem com componentes nobres da clula (as molculas de RNA e DNA) produzindo alteraes de
menor e maior importncia que podem ser letais clula, impedindo a sua capacidade de diviso. O efeito da radiao
guarda relao ntima com as diversas fases do ciclo celular, sendo a fase de mitose e o final da fase G2 de sensibilidade
maior.
EFEITOS C OLATERAIS DAS IRRADIAES

Os paraefeitos indesejveis que acontecem com o decorrer ou aps os tratamentos radioterpicos so
dependentes da dose, do volume e do tecido irradiado. Os tecidos de proliferao rpida como o hematopoitico e o
epitelial so os responsveis pelas complicaes agudas: leucopenia, mucosite e dermatite actnica que so
reversveis com o trmino do tratamento.
Os efeitos colaterais tardios dependem da resposta tardia das clulas aos efeitos da irradiao, do
comprometimento vascular da microcirculao dos tecidos irradiados e de outros efeitos, como o trauma (contuso,
cirrgico e infeccioso). So genericamente chamados de fibrose ou necrose por irradiao, podendo cursar com
formao de estenoses e fstulas.
PRINCIPAIS INDICAES C LNICAS AO TRATAMENTO R ADIOTERPICO

Cncer de pele. Nos carcinomas basocelular e espinocelular, como opo de tratamento nos tumores iniciais (T1
e T2), com resultados iguais cirurgia e bons resultados cosmticos. contra-indicada nos tumores de
membros inferiores, sobre lceras e cicatrizes de queimaduras. O tratamento radioterpico indicado no
sarcoma de Kaposi e na micose fungoide.
Cncer do colo do tero. Associado cirurgia nos Estdios Clnicos (EC) I e IIa. Tratamento exclusivo nos EC
IIIa e IIIb, com inteno curativa. No EC IV, como forma de tratamento paliativo.
Cncer de mama. Nos EC I e II, no tratamento conservador, associado cirurgia. Adjuvante cirurgia, EC III
opervel, combinado quimioterapia. Indicado como tratamento paliativo nas recidivas, metstases sseas e
cerebrais.
Cncer de pulmo. Nos tumores inoperveis e irressecveis. Adjuvante na cirurgia, nos tumores operveis.
15
Cncer do trato gastrintestinal. No cncer de esfago, como tratamento exclusivo ou associado cirurgia; no
cncer de reto, associado cirurgia e no cncer do canal anal, associado quimioterapia.
Alm das leses cancergenas mais graves previamente citadas, a radioterapia ainda pode ser utilizada no
tratamento de vrias leses benignas.
Papilomas e queloides por meio de beta-terapia.
Pterigio. um tipo de carnosidade que nasce na certica. Apresenta crescimento gradual e avana at a rea da
crnea. Ocorre um quadro irritativo severo na regio ocular que piora diante da claridade e poeira. feito a betaterapia.
Herpes Zoster.
Doena de Peyronie. a deposio de fibroblastos em cima do corpo cavernoso do pnis. Paciente jovem com
esta doena no apresentar ereo devido ao quadro doloroso intenso quando estimulado. O tratamento pode
ser feito por infiltrao de corticoide e, em casos mais rebeldes que no so responsivos ao tratamento
farmacolgico adequado, lana mo de radioterapia, visando proteger os testculos para evitar a infertilidade do
paciente.
Adenoma hipofisrio. Depois de ter sido realizada uma curetagem do tumor, a radiao feita para evitar o
crescimento do tumor.
Exoftlamia do hipertireoidismo.
Bursites, principalmente da articulao escapulo-umeral.
9
OBS : Cerca de 2/3 dos tumores malignos apresentaro indicao de radioterapia para pelo menos uma das fases da
doena.
10
OBS : Hemangioma sseo ocorre quando estruturas tuberculares se formam nos ossos vertebrais. No apresenta
tratamento cirrgico. Sua principal consequncia clnica o carter de dor localizada. A radioterapia funciona como
esclerosante. A dose de radiao a mesma que se faz quando ocorre metstase ssea. Faz-se irradiao do paciente
em 20 sesses e, geralmente, no h leso isolada (ocorre comprometimento, em geral, de 3 a 4 vrtebras).
16
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
OSTEOSSARCOMA
(Prof. Andra Gadelha)
Os tumores sseos malignos podem ser primrios ou metastticos.
Estes ltimos so mais frequentes e, comumente, oriundos da prstata,
mama, tireoide, pulmo e rim. As metstases para o esqueleto tm aspectos
clnicos e radiolgicos bastante caractersticos, de tal forma que, na maioria
das vezes, uma boa anamnese e exame fsico cuidadoso so suficientes
para se detectar o primrio. As amputaes e as desarticulaes foram os
procedimentos clssicos para o tratamento de maioria dessas leses at a
dcada de 70. Cerca de 85% dos portadores de osteossarcoma e sarcoma
de Ewing morriam entre o primeiro e segundo anos de vida aps o
diagnstico.
O diagnstico dessas neoplasias deve basear-se na anamnese,
exame fsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e,
finalmente no exame anatomopatolgico. O diagnstico definitivo dado por
este ltimo, em material de bipsia que deve ser o menos traumatizante
possvel, suficiente para fornecer material adequado para o estudo, bem
localizada para no comprometer a cirurgia definitiva a ser realizada
posteriormente e, de preferncia, efetuada pelo mesmo cirurgio.
O osteossarcoma um dos mais comuns dos tumores malignos primrios dos ossos, acometendo,
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fceis de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer osso ou
mesmo em partes moles, mas, na maioria das vezes, acomete o mero e a tbia proximais e o fmur distal. Tem
preferncia pelo sexo masculino, incidindo, principalmente, em crianas e adultos jovens. A dor e/ou o aumento de
volumes locais so os primeiros sintomas.
INCIDNCIA
O osteossarcoma ou sarcoma osteognico o segundo tumor sseo maligno mais comum, vindo atrs do
mieloma mltiplo e corresponde a 21% entre as neoplasias malignas do esqueleto. um tumor raro para adultos e, para
crianas, acomete apenas 5% destas. Conclui-se que a maior incidncia do osteossarcoma ocorre durante a
adolescncia (entre 12 e 15 anos).
Os tumores sseos maduros tm incidncia anual de, aproximadamente, 8,7 casos por milho de crianas e
adolescentes com menos de 20 anos. O osteossarcoma o mais frequente dentre os tumores, representando 56% deles
nas primeiras duas dcadas de vida, seguido pelo tumor de Ewing. Estima-se que haja cerca de 350 novos casos de
osteossarcoma no Brasil por ano.
Com relao aos tumores infantis, o osteossarcoma ocupa a 6 posio de incidncia, seguindo a seguinte
ordem: (1) leucemias; (2) tumor cerebral (consiste no tumor slido mais frequente); (3) linfoma; (4) neuroblastoma (que
acomete, principalmente, a glandula supra-renal); tumor de Wilms (tumor renal); (6) tumor sseo.
STIO DE L OCALIZAO
Seu local de origem primria habitualmente a zona medular da regio metafisria dos ossos longos. O tumor
acomete principalmente a regio do joelho, mais especificamente, o fmur distal e a tbia proximal, acometendo, em
segundo plano estatstico, o mero. Ossos chatos, tais como os da plvis, trax e ossos do crnio podem estar
envolvidos. O sarcoma osteognico que adquire uma forma esclerosante, tem um prognstico pior de sobrevivncia.
Na maioria das vezes, o surgimento do tumor sseo acompanhado por um histrico de queda ou trauma direto
no local de origem da leso, devendo sempre o mdico saber diferenciar este quadro oncolgico de uma fratura.
Contudo, na maioria das vezes, o trauma no apresenta relao com a carcinognese, mas por instinto, o indivduo
tende a relatar a dor a um trauma.
Em virtude de sua enorme facilidade em disseminar para os pulmes e ossos, a cura raramente obtida apenas
com tratamento cirrgico. Esse tumor metastatiza, preferencialmente, por via hematognica para os pulmes. Cerca de
80% dos pacientes j tm doena micrometasttica distante por ocasio do diagnstico. A propagao via linftica
extremamente rara.
OBS: Geralmente, o osteossarcoma est relacionado a quadros de fraturas patolgicas, isto , leses sseas que no esto
diretamente ligadas ao trauma, mas como consequncia de uma doena previamente instalada, em que ocorre afeco ssea e
17
superproduo de clulas sseas sem capacidade de adeso. Portanto, por estar mais vulnervel a leses, a regio acometida pelo
osteossarcoma, na grande parte das vezes, est associada a fraturas traumticas.
OBS: No advento da presena de uma fratura patolgica, dificilmente o oncologista capaz de manter a estrutura anatmica do osso
intacta. Isso porque, devido
fratura e riqueza de vasos sanguneos neoformados na regio, facilmente as clulas tumorais
dispersas pela fratura ganham a circulao. Por esta razo, a primeira indicao em casos de fratura patolgica a amputao por
dois motivos: (1) o primeiro, j explicado, seria a facilidade de disseminao do tumor devido vasta presena de vasos na regio da
leso (causando metstase) e; (2) em segundo plano, o fato de a medula amarela ssea ser rica em clulas adiposas que, facilmente,
podem causar embolismo pulmonar gordurosa. Depois da amputao, o paciente pode ser encaminhado para a quimioterapia. Em
poucos casos, a amputao pode ser substituda por um tratamento conservador, que consiste na substituio do osso por uma
prtese. Este tratamento, contudo, muito pouco utilizado devido aos seus inconvenientes.
OBS: O tumor, quando localizado no esqueleto axial (crnio ou ossos do tronco), oferece um maior risco de progresso e levar a
bito. Um dos fatores, a dificuldade de sua deteco precoce por no haver sinais de inchao ou edema comuns dos tumores de
epfises sseas apendiculares. Geralmente, cursa apenas com dor.
GENTICA C OMPLEXA DO OSTEOSSARCOMA

O osteossarcoma, diferentemente de outros sarcomas, no associado com alteraes cromossmicas
recorrentes, visto que apresenta complexidade cariotpica extrema com inmeras alteraes numricas e estruturais. O
osteossarcoma caracterizado por uma srie de alteraes sequenciais que incluem genes supressores de tumor e
oncogenes. So alteraes semelhantes quelas observadas em outros sarcomas de origem epitelial.
De fato, ainda no se reconheceu no osteossarcoma um padro gnico relevante, assim como ainda no se
identificaram outros aspectos biolgicos que possam ser usados na orientao teraputica desses pacientes.
DIAGNSTICO E EXAMES
Semiologicamente, as queixas mais frequentes so dor local (por distenso do peristeo e seus nervos lgicos),
aumento de volume, calor (devido angiognese), dilatao das veias subcutneas e limitao da movimentao, uma
vez que o osterossarcoma tem como local primrio preferencial os ossos das extremidades (fmur, tbia, mero e pelve).
Esses sinais foram o paciente a claudicar (mancar) na maioria das vezes.
Diagnstico diferencial com trauma, osteomielite e artrose muitas vezes causa do retardo na indicao da
bipsia. A confuso que se faz entre o osteossarcoma e essas demais entidades patolgicas decorrente do edema, do
hematoma e do calor que acontece nessa regio.
Portanto, ao raio X simples, leses lticas ou blsticas na regio metafisria,
rompimento cortical com invaso de partes moles, intensa neoformao ssea
subperiosteal, elevao de espculas do peristeo formando o tringulo de Codman,
so as caractersticas radiolgicas mais frequentes. Seguindo estes parmetros, fazse a bipsia que, em caso positivo, sugere o tratamento imediato dessa neoplasia.
OBS4: A reao periosteal est frequentemente presente e tem uma aparncia de "raios de sol"
no exame radiolgico. Pode haver tambm o conhecido "tringulo de Codman", achado
radiolgico do osteossarcoma bastante importante, que representa o levantamento do
peristeo, ocasionado pelo crescimento do tumor. O tringulo de Codman, constitudo por
espculas sseas neoformadas a partir do peristeo levantado e dispostas perpendicularmente
superfcie ssea, embora no patognomnico, um dos sinais radiolgicos caractersticos da
doena.
OBS5: A metstase salteada (skip metastasis) outro achado radiolgico importante para
detectar o acometimento do osso nesta doena. Consiste na presena de outros focos tumorais
espalhados ao longo do mesmo osso (e no de um osso distncia), sendo facilmente
detectada por meio da tomografia axial computadorizada.
EXAMES LABORATORIAIS
H um interesse relativo nos exames laboratoriais no diagnstico e prognstico dos pacientes com
osteossarcoma central. O nvel srico da fosfatase alcalina, que indica a atividade osteoblstica, de relativo valor e
pode estar grandemente elevado. No entanto, valores normais no afastam o osteossarcoma central, nem tampouco, na
evoluo, significam cura do processo. Atualmente esto sendo realizados estudos prospectivos para se estudar a
dosagem da fosfatase alcalina diretamente no tecido neoplsico.
EXAMES POR IMAGEM
Raio-X: frequentemente, encontramos leses osteobsticas metafisrias, rompimento de cortical com invaso de
partes moles do osso e presena do tringulo de Codman. O osteossarcoma central frequentemente visto
como uma leso destrutiva com bordos indistintos, que gradualmente destroi a cortical ssea e apresenta
invaso extra-ssea. Quantidades variadas de calcificao e de osso mineralizado esto frequentemente
presentes dentro da leso. A reao periosteal est frequentemente presente e tem uma aparncia de "raios de
sol".
18
O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteoblsticos costumam

apresentar grandes reas de osso esclertico com o aspecto radiogrfico mais comum. Se o tumor
primariamente telangiectsico, a leso pode aparecer totalmente ltica e cstica. Nesses casos o diagnstico
pode ser confundido com um cisto sseo aneurismtico ou com um tumor de clulas gigantes.
Cintilografia ssea: a cintilografia do esqueleto com tecncio de valia no diagnstico da extenso do tumor no
osso comprometido, alm de auxiliar no diagnstico das metstases salteadas (skip metastasis) e das
metstases em outras regies do esqueleto (em caso de tumores poliostticos).
Ressonncia nuclear magntica: o padro ouro para diagnstico do osteossarcoma. A ressonncia nuclear
magntica de grande valor no diagnstico da invaso extra-ssea dos tecidos circundantes do tumor e de
extrema valia no estadiamento pr-operatrio. Alm disso, este exame importante por permitir a visualizao e
a eventual comparao entre os feixes vasculares e nervosos subjacentes leso, favorecendo uma melhor
margem cirrgica durante o tratamento e diminuindo os casos de recidiva do tumor aps a cirurgia.
Tomografia axial computadorizada: a TAC de grande valor na avaliao da destruio e produo ssea. O
grau de extenso extra-ssea e a relao com os planos fasciais vizinhos so demonstrados com preciso por
este exame. Metstases salteadas maiores do que 2 mm podem ser diagnosticadas pela TAC, informao
imprescindvel no planejamento cirrgico. A tomografia , conhecidamente, padro ouro para avaliao de
metstases pulmonares, fornecendo informaes bastante relevantes quanto ao prognstico e estadiamento do
tumor sseo. Avalia ainda o estado da cortical do osso.
BIPSIA
A bipsia deve ser feita para obter-se o diangstico anatomopatolgico. De preferncia, deve ser feita pelo
mesmo ortopedista que vai operar o tumor. A bipsia deve ser realizada por meio de agulha fina para evitar perdas de
massa das estruturas subjacentes leso e, assim, perder qualidade de margem cirrgica.
Frequentemente, bipsia mal realizada provoca uma extenso extracompartimental de uma leso a princpio
intracompartimental, formao de hematoma e complicaes na cicatrizao da ferida da bipsia.
Neste diagnstico, h uma grande variedade de padres histolgicos relacionada ao fato de que o
osteossarcoma origina-se de clulas tronco-mesenquimais. A presena do tecido osteoide essencial para o
diagnstico: histologicamente, o tumor se caracteriza pela proliferao de tecido osteoide, imaturo a partir de
osteoblastos. Assim, os tipos histolgicos mais encontrados e sua aproximada proporo esto assim distribudos: (1) o
osteossarcoma convencional de alto grau se inicia na medula ssea, no entanto, mais raramente, o osteossarcoma pode
se apresentar nas variedades (2) paraosteal e (3) periosteal (superfcie do osso), e nessas localizaes, muitas vezes,
apresenta-se como de baixo grau de malignidade.
OBS6: Sabe-se que o osteossarcoma tem origem nas clulas tronco-mesenquimais capazes de se diferenciar em tecido fibroso,
cartilaginoso ou sseo. Por isso, dependendo do tecido para o qual a clula tronco mesenquimal iria se diferenciar, o osteossarcoma
poder apresentar variedades histolgicas. Por esta razo, quanto a sua histologia, o osteossarcoma convencional apresenta as
seguintes variedades: osteoblstico (50%), condrobstico (25%), fibroblstico (15%), telangectsico (3%) e osteossarcoma de
pequenas clulas (mais raro).
DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
O diagnstico clnico e radiogrfico do osteossarcoma central deve ser confirmado, enfim, pela bipsia, se
possvel percutnea com trefinas, antes do tratamento definitivo.
Calo sseo, osteomielite sub-aguda, miosite ossificante ativa, cisto sseo aneurismtico e granuloma eosinfilo
so algumas das condies benignas que podem facilmente ser confundidas com o osteossarcoma central. Entre as
leses malignas, o tumor de Ewing, o fibrossarcoma e o carcinoma metasttico so leses que devem ser consideradas
no diagnstico diferencial.
OBS7: Sarcoma de Ewing. O sarcoma de Ewing o segundo tumor sseo maligno mais comum na infncia e na
adolescncia. Na maioria dos pacientes, o sintoma de apresentao a dor. Dois teros apresentam massa palpvel e febre, o
que inicialmente induz ao diangstico errnio de osteomielite. Mais comumente, o tumor primrio origina-se na difise dos
ossos longos e 40% originam-se no esqueleto axial incluindo a plvis, as vrtebras e a parede torcica. Ao raio X, a leso pode
ser ltica, blstica ou mista, com a presena ou no do triangulo de Codman. Na tomografia, observa-se uma leso diafisria
em aspecto de casca de cebola (diferentemente do aspecto de raios de Sol do osteossarcoma). O sarcoma de Ewing
tratado usando-se quimioterapia pr-operatria com posterior cirurgia ou radioterapia e quimioterapia ps-operatria. As drogas
usadas so adriamincina, vincristina e ciclofosfamida. As cirurgias, na maioria das vezes, so: resseco segmentar e
reparao com placa e enxerto de osso esponjoso ou endoprtese no convencional. A radioterapia indicada para
acometimento de ossos no dispensveis (esqueleto axial, osso ilaco), no passveis de resseco com margem oncolgica.
Em casos de suspeita de sarcoma de Ewing, aconselhvel iniciar um tratamento com antibitico (caso seja, na realidade,
osteomielite), mas no se deve dispensar uma radioimagem do local da leso acompanhada, de preferncia, com bipsia.
Diferentemente dos osteossarcomas, a radioterapia eficaz contra o sarcoma de Ewing.
19
Em resumo, temos como principais diagnsticos diferenciais:

Sarcoma de Ewing (acomete ossos na regio da metfase)
Hematoma Ossificado (nesse tumor, ocorre calcificao da leso)
Osteocondroma ( um tumor benigno)
Displasia Fibrosa
Condrossarcoma
Artrite degenerativa
Osteomielite
CARACTERSTICAS CLNICAS
O osteossarcoma clssico ou central costuma ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Aproximadamente
metade dos osteossarcomas centrais ocorre na regio do joelho, sendo a extremidade distal do fmur a localizao mais
frequente.
O osteossarcoma central costuma acometer a regio metafisria de um osso longo; o tumor costuma
permanecer na metfise, sem atravessar a placa de crescimento e sem acometer a epfise. H, no entanto, excees e
s vezes podemos encontrar osteossarcomas epifisrios. Alm disso, as leses diafisrias e as dos ossos chatos no
so incomuns. Assim como em outros tumores sseos, os sintomas no so especficos. A presena de dor e de uma
massa so frequentes. Pode haver aumento de temperatura e a presena de veias do subcutneo dilatadas pelo
crescimento do tumor.
Os sintomas costumam estar presentes vrios meses antes do diagnstico definitivo. Raramente a criana
apresenta comprometimento do estado geral, mesmo nos osteossarcomas de grande tamanho.
8
OBS : Algumas consideraes gerais devem ser feitas sobre o osteossarcoma, uma vez que elas podem interferir no
diagnstico do ponto de vista clnico:
O osteossarcoma pode surgir como uma segunda neoplasia, isto , surgir de forma associada a um tumor
primrio (que classicamente, com relao ao osteossarcoma, o retinoblastoma) que j teria sido previamente
tratado por radioterapia. Esses dois tumores muito se assemelham quanto a sua origem cromossmica, podendo
ser essa a explicao de relao entre ambos. Alm disso, o tratamento radioterpico para o retinoblastoma e
sua rea de sombra servem ainda como explicaes, ainda no claras, para esta relao.
Mesmo depois de tratado, o osteossarcoma pode sofrer recidivas depois de um perodo que varia entre anos ou
mesmo meses.
FORMAS DE OSTEOSSARCOMAS
Existem vrias formas de osteossarcoma:
Osteossarcoma clssico ou central: desenvolve-se no interior do osso;
Osteossarcoma justacortical: desenvolve-se junto ao peristeo, relacionado ao tecido conetivo periosteal;
Osteossarcoma endosteal: uma forma recm descrita de osteossarcoma que tem origem no endsteo,
dentro do osso; uma forma maligna de baixo grau que cresce lentamente e metastatiza tardiamente;
Osteossarcoma telangiectsico: uma forma maligna de alto grau que mostra pouca ou nenhuma evidncia
de ossificao, sofrendo necrose, degenerao cstica e fraturas patolgicas devido a seu rpido crescimento;
Osteossarcoma secundrio irradiao: uma forma maligna de alto grau que se desenvolve alguns anos
depois de radioterapia, geralmente nas reas de "sombra" da aplicao;
Osteossarcoma secundrio doena de Paget: no encontrado em crianas, sendo responsvel por um
pico de incidncia nas faixas etrias mais avanadas.
ESTADIAMENTO E F ATORES DE P ROGNSTICOS

Um estadiamento cuidadoso deve preceder o tratamento dos tumores do esqueleto. Tanto o estadiamento como
a bipsia deve ser realizada pelo cirurgio que ir realizar a cirurgia definitiva. Podemos estadiar o osteossarcoma da
seguinte forma:
Estadio I: no apresenta nenhum fragmento do tumor aps a retirada cirrgica, no tem metstase e nem
linfonodo acometido.
o
Ia)T1N0M0
o
Ib) T1N0M0
Estadio II: depois da retirada do tumor, apresenta restos microscpcios na regio acometida, mas sem metstase
e sem linfonodos acometidos.
o IIa)T2N0N0
o IIb)T2N0M0
20
Estadio III: depois da retirada do tumor, apresenta restos macroscpcios na regio acometida, mas sem
metstase. Quando o tumor ultrapassa os 12 cm de dimetro.
Estadio IV: apresenta metstase distncia.
De forma diversa de outras neoplasias, o planejamento teraputico e a classificao dos pacientes portadores de
osteossarcoma baseiam-se principalmente na identificao de fatores prognsticos. Destes, os principais e os que mais
interferem no desfecho dos pacientes portadores de osteossarcoma ao diagnstico so:
Ressecabilidade: quanto mais ressecado o tumor (com margens menos comprometidas), melhor ser o
prognstico. A resseco completa oferece taxas de 70% de sobrevida em cinco anos, enquanto que os
pacientes que permanecerem com margens com resduo macroscpico apenas 15% sobrevivero.
Presena de metstase: para estadiamento inicial, so necessrios
tomografia de trax (padro ouro para avaliao pulmonar), mapeamento
sseo com tecncio, tomografia ou preferencialmente ressonncia
nuclear magntica do tumor primrio. Quando o paciente tem metstase
pulmonar, ele ainda vai operar o tumor, faz quimioterapia e pode ainda
retirar os ndulos do pulmo desde que no seja mais que 5 ndulos. A
sobrevida de 5 anos aps o termino do tratamento. O osteossarcoma
tem maior afinidade pelo parnquima pulmonar, sendo assim deve-se
analisar a extremidade do pulmo por que o tumor vai por via
hematognica e ento ele vai ficar preso nos locais mais finos dos vasos
e l ele vai crescer. Para verificar se tem metstase no pulmo deve-se
fazer uma tomografia computadorizada.
Extenso do tumor: comprometimento de estruturas adjacentes (invaso de feixes vasculonervosos, ou
articulaes), o que piora o prognstico.
Grau de necrose: o grau de necrose corresponde resposta histolgica do tumor ao tratamento e, portanto,
desejvel. Podemos gradu-lo em: grau I e II (menos de 90% de necrose) e graus III e IV (mais de 90%, o que
significa que o tumor respondeu bem ao tratamento e s resta cerca de 10% da massa a ser tratada).
Tamanho do tumor: quando maior que 12 cm de dimetro ou maior que um tero do osso, o prognstico
pssimo;
Localizao do tumor nas extremidades oferece prognstico mais favorvel.
Idade: abaixo de 10 anos de idade o prognstico com relao qualidade de vida piora.
Surgimento de tumor paraosteal, isto , que cresce do lado de fora do osso (no causa tanta dor). Piora o
prognstico.
Aumento de fosfatase alcalina que, quanto maior suas concentraes no sangue, maior seria o tumor, piorando o
prognstico.
TRATAMENTO
O tratamento do osteossarcoma de alto grau, sempre depende de quimioterapia e cirurgia com remoo total
do tumor com margens livres de doena. De um modo geral, este tipo de tumor no responde radioterapia pois as
doses que o tornaria radiossensvel so altssimas e malficas ao paciente (podendo lesar e necrosar as estruturas
subjacentes, como msculos e feixes vasculonervosos). Contudo, o sarcoma de Ewing sensvel radioterapia (em
doses com cerca 5000 a 6000 cGy a menos que o necessrio para tratar osteossarcomas convencionais).
A resseco incompleta praticamente inviabiliza o resultado favorvel, resultando em recorrncia. Desta forma,
no planejamento a equipe cirrgica pode optar por amputao ou desarticulao se as condies locais no permitem a
resseco com preservao do membro (invaso de feixe vasculonervoso, grande extenso para partes moles,
comprometimento articular importante), o que pode ocorrer nos tumores volumosos tardiamente diagnosticados.
Contudo, vale salientar que em 50% dos casos que foram submetidos resseco cirrgica completa, o tumor recidiva.
Portanto, necessrio manter uma quimioterapia para alcanar a cura e evitar recidivas.
Com a associao de quimioterapia pr-operatria, que promove muitas vezes uma diminuio importante nas
dimenses dos tumores oferece tempo para a confeco das endoprteses no convencionais, foi possvel utilizar as
cirurgias de conservao do membro (endoprteses, enxertos autlogos, enxertos de banco de ossos). Deve-se, no
entanto, ressaltar que neste grupo o nmero de recidivas locais para esses pacientes foi elevada. A quimioterapia prvia
diminui as chances de metstase e aumenta as chances de conservao do membro.
A poliquimioterapia, que inclui os perodos pr o ps-operatrio, embasada principalmente na combinao de
metotrexato (em alta dose), cisplatina, doxorrubicina e ciclofosfamida, oferece um enorme impacto favorvel na evoluo
dos pacientes com osteossarcoma.
Importante esforo tem sido feito para o desenvolvimento de alternativas de tratamento biolgico. Assim,
diferentes linhas de pesquisa buscam encontrar agentes que possam atuar sobre a expresso de genes controladores
do ciclo celular (erb2), mecanismos de resistncia a drogas, agentes inibidores de metotrexato, bons ativadores de
21
ifosfamida (p450), ativadores de apoptose, que sero provavelmente mecanismos utilizados de forma mais intensa no
futuro, associados quimioterapia e cirurgia.
PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO
Em resumo, temos que o plano de tratamento para o osteossarcoma central consiste em:
Estadiamento e bipsia para se ter o diagnstico definitivo;
Quimioterapia neo-adjuvante pr-operatria, com metotrexate em altas doses endovenoso ou epirrubicina,
carboplatina, ifosfamida endovenosas, num total de 4 ciclos, o que leva aproximadamente 12 semanas. As
principais vantagens da quimioterapia pr-operatria so: a reduo do edema, a diminuio do tamanho do
tumor e o efeito sobre as micro-metstases;
Cirurgia, que pode ser ablativa (amputao) ou de preservao do membro (resseces, endo-prteses, homoenxertos), dependendo da resposta do tumor ao tratamento pr-operatrio, da localizao da leso, da idade do
paciente e da perspectiva de crescimento da extremidade;
Quimioterapia ps-operatria: 6 ciclos, aplicados em um perodo de aproximadamente 15 semanas aps a
cirurgia. A manuteno ou no do esquema de quimioterapia ou o acrscimo de novas drogas depende da
resposta histolgica do tumor quimioterapia pr-operatria.
Considerando a resposta do tumor ao tratamento, segundo Huvos, temos os seguintes graus de necrose:
Grau I: aquela na qual houve mnimo ou nenhum efeito da quimioterapia pr-operatria no tumor;
Grau II: a resposta foi parcial com 50 a 90% de necrose;
Grau III: houve mais do que 90% de necrose, mas focos de tumor vivel so vistos em algumas lminas;
Grau IV: onde no se encontrou nenhuma rea de tumor vivel.
Nos Graus I e II de resposta quimioterapia pr-operatria, os agentes quimioterpicos so trocados, enquanto que
nos graus III e IV, o esquema mantido. Esta individualizao efetivamente melhorou a compreenso do prognstico e
das diferenas de sobrevida nos pacientes.
Apesar do tratamento quimioterpico neo-adjuvante ser realizado em todos os pacientes elegveis, nem sempre
possvel a realizao de uma cirurgia de preservao do membro ("limb salvage").
TRATAMENTO ORTOPDICO
Amputao: Cirurgia indicada nos pacientes com osteossarcomas de grande tamanho (maior que 12 cm de
dimetro); quando o tumor compromete o osso em grande extenso; nos casos de localizao inadequada ou
nos de leses com importante comprometimento vasculonervoso; em pacientes de baixa idade (menor que 10
anos, mesmo com boa resposta ao tratamento oncognico); para aqueles tumores que alcanaram as junes
articulares; para aqueles que se complicaram por infeco. A amputao deve ser realizada com margens de
segurana em tecido sseo e nos tecidos moles. Muitas vezes o tumor no nvel do osso permite a amputao
transmedular, mas o comprometimento das partes moles junto articulao obriga a realizao da
desarticulao. O ideal deixar nas extremidades uma margem ssea de segurana de aproximadamente 5 cm
e margens de no mnimo 5 cm para os tecidos moles.
Cirurgia de preservao do membro (cirurgia conservadora): A deciso de manter o membro, obriga a
resseco de todo o tumor, a preservao da funo sempre que possvel, e tambm manter as mesmas
margens de segurana antes referidas, quando no for possvel deve ser feita a amputao. As resseces em
bloco so possveis em ossos considerados dispensveis, como: clavcula, costelas, um dos ossos do
antebrao, a fbula, ossos da mo ou do p. Na regio das razes dos membros, na cintura escapular, a
manuteno mais difcil.
Auto-enxerto: utilizado nas resseces de osteossarcomas pequenos. Em vrios pacientes de pouca idade
utiliza-se a reconstruo do defeito criado aps a resseco do osteossarcoma, com o auto-enxerto da fbula
ipso ou contralateral, vascularizada ou no. Geralmente, aplica-se uma placa de titnio para auxiliar a fixao do
enxerto.
Homoenxerto: uma tcnica til, principalmente quando se trata de crianas, que tm nas endoprteses
indicao restrita. Principalmente para os tumores metadiafisrios, a tcnica que se tem mostrado de grande
valia.
Endoprteses: desenvolvidas com o aparecimento da possibilidade de preservao dos membros,
preencheram lacuna importante no tratamento desses pacientes. No so indicadas em pacientes com tumores
grandes, ou aqueles que acometem extensamente o canal medular, e nos casos de invaso dos tecidos moles
ou nos tumores que comprometem o feixe vasculonervoso, mesmo nos casos com boa resposta ao tratamento
quimioterpico pr-operatrio.
9
OBS : A sobrevida do portador de osteossarcoma varia dependendo de alguns fatores dos quais a metstase o
principal: 60 a 70% de sobrevida para aqueles pacientes que no apresentam metstase; e 30 a 50% de sobrevida (ao
longo de 5 anos) para aqueles que apresenta metstase.
22
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
CNCER DE COLO UTERINO
(Prof. Saulo Atade)
O cncer de colo uterino o mais frequente dos tumores malignos ginecolgicos, contudo, facilmente
acessvel ao diagnstico precoce e, condicionado pela sua histologia e tipo de disseminao linftica, passvel a um
tratamento curativo. justamente a preveno e o diagnstico precoce as duas nicas maneiras possveis de diminuir a
incidncia e reduzir as taxas de mortalidade.
No Brasil e pases subdesenvolvidos, o cncer do colo uterino encontra-se disparado em primeiro lugar, entre
todos os casos do aparelho genital (cerca de 15% dos cnceres que ocorrem no sexo feminino), e tambm em primeiro
lugar entre todos os cnceres da mulher, na maioria das cidades brasileiras. Em certas regies do Nordeste, a incidncia
ainda mais elevada: Pernambuco apresenta uma taxa bruta de 8,3 a cada 100.000 habitantes. Contudo, a mortalidade
pelo cncer do colo uterino tem cado consideravelmente nos pases desenvolvidos nos ltimos 40 anos graas ao
aumento significativo de casos em que o mesmo detectado precocemente, ainda nas fases pr-malignas. O avano do
exame citolgico preventivo de Papanicolau foi, sem dvida, o principal responsvel por esta reduo, no s pela sua
eficcia, mas tambm pela facilidade de seu emprego e por seu baixo custo.
O colo uterino corresponde a poro do tero que d acesso ao canal vaginal, tendo em mdia 4 cm de
extenso at a altura do istmo. Ele revestido de forma ordenada por vrias camadas de clulas epiteliais
pavimentosas, que ao sofrerem transformaes intra-epiteliais progressivas, podem evoluir para uma leso invasiva em
um perodo de 10 anos (o que no explica bem o fato de que, nos ltimos anos, a incidncia em adolescentes ter
aumentado muito). Na maioria dos casos, a evoluo do cncer lenta, passando por fases pr-clinicas detectveis e
curveis.
HISTRIA N ATURAL E PADRES DE DISSEMINAO DO T UMOR

Geralmente, o tumor se origina da juno escamo-cilindrica do crvice e precedido por displasia e cncer in
situ. Caso esta leso no seja detectada, quando as clulas malignas rompem a membrana basal para entrar no
estroma, ocorre o cncer invasivo em um intervalo de 10 anos.
Com o crescimento contnuo, a leso torna-se visvel e envolve progressivamente mais tecido cervical com
invaso dos espaos linfovasculares.
Os tumores invasivos podem apresentar um carter vegetante ou infiltrativo.
Quando os tumores so vegetantes, crescem em direo vagina, podendo ocup-la
totalmente e ser visvel mais facilmente. Quando so infiltrativos, destroem o colo e
penetram na cavidade, podendo ocupar at a regio do istmo uterino. Muitas vezes, a
paciente pode advir ao mdico por queixa de sangramento e, ao exame, no se
consegue observar massa tumoral. Neste caso, se a paciente apresentar leso do canal
cervical, impreterivelmente, o mdico no conseguir alcanar tal rea. Por esta razo,
toda paciente em menopausa que apresente quadros de sangramento, at que se prove
o contrrio, deve apresentar cncer do endomtrio ou canal cervical, sendo necessrio
realizar curetagem de prova para envio do material ao patologista.
OBS: Os oncologistas costumam referenciar trs leses neoplsicas de fcil diagnstico: o cncer de pele, tumores da
cavidade oral e tumor de colo uterino.
FATORES PREDISPONENTES
Fatores socioeconmicos, educacionais e culturais: a maioria dos pacientes de baixa renda apresenta receio ao
exame clnico, principalmente, quando se trata de sangramento intermenstrual, o que dificulta o diagnstico.
Inicio da atividade sexual precoce, antes dos 16 anos: quanto mais cedo o incio da atividade sexual acontecer,
maior ser a chance de desenvolver agresses ao epitlio e um processo inflamatrio ginecolgico, que podem
repercutir, em um tempo no muito longo, em leso maligna.
Multiparidade: quanto maior o nmero de filhos, mais propenso a chance de desenvolver cncer de colo uterino.
Principalmente, o tumor se desenvolve a partir de partos mal assistidos, como aqueles realizados por parteiras.
Nestes casos, quando h leso do colo, dificilmente ser feita a colorrafia (sutura da leso do colo), o que leva a
uma cicatrizao por segunda inteno, gerando uma rea desvitalizada e sem irrigao. Com o advento de
traumas ou partos subsequentes, os processos inflamatrios vo se instalando em locais j previamente
alterados do ponto de vista histolgico, servindo como uma rea de propenso ao cncer de colo uterino.
Mltiplos parceiros: principalmente, aqueles parceiros no circuncisados. Em alguns pases, regidos pela lei de
suas religies (como o Judasmo), os homens so circuncisados ainda crianas. Por esta razo, o cncer de colo
23
uterino e de pnis nos pases que adotam este tipo de cultura religiosa pouco frequente. Isso se deve ao fato
de que o esmegma (substancia lipdica lubrificante produzida por clulas da glande peniana) apresenta alguns
compostos (histona e porfirina) que agem como substncias cancergenas.
Substncia cancerigna do esmegma e semen (histona e porfirina)
Exposio ao HPV, em especial os de alto risco (16,18, 33,35 e 38): 75% dos casos de colo uterino tem relao
com o HPV.
Infeces ginecolgicas no tratadas convenientemente
Plipo cervical
Fatores Genticos
SINTOMAS
O sintoma mais acusado pela paciente uma perda sangunea vaginal comeando com uma sinusorragia, com
aumento gradativo do sangramento, que proporcional ao crescimento da tumorao, podendo chegar a um quadro de
hemorragia. Quando o tumor j avanado, aparece um corrimento seroso definido como gua de carne, ftido devido
necrose e infeco da tumorao.
Contudo, muitas mulheres com diagnstico de cncer cervical em estgio inicial apresentam-se assintomticas.
Muitas vezes, quando sintomtica, h uma semelhana com a patologia benigna. Para evitar erros devido essa
semelhana com neoplasia benigna, deve-se realizar esfregaos de Papanicolau de rotina, para ento abordar o
diagnstico correto do que se trata. Em resumo, as principais manifestaes clnicas de pacientes sintomticas so:
Corrimento de odor ftido;
Sangramento intermenstrual;
Dispareunia (dor ao ato sexual);
Sinusorragia (sangramento durante o ato sexual): pode ser causada por leses durante o coito ou devido
neovascularizao tumoral.
Dor Epigastrica e dor plvica aparecem quando o tumor est em fase mais avanada.
Edema dos membros inferiores tambm caracteriza fase avanada da doena e causado por obstruo do
fluxo linfovascular.
R OTINA D IAGNSTICA
Para um diagnstico fiel de tumor no colo do tero, devemos avaliar os seguintes parmetros:
Histria Clinica: uma boa histria clnica auxilia o encontro dos sintomas previamente relatados e favorece o
diagnstico desse tumor de forma efetiva. No diagnstico clnico, observamos ao exame especular um colo
grande na maioria das vezes com uma tumorao abrolhante e, em menor incidncia, uma leso endoftifca ou
infiltrativa. Ao toque vaginal, alem de percepo da tumorao, com sua irregularidade e consistncia
endurecida, faz-se a explorao da vagina para verificao de invaso tumoral. O toque retal de primordial
importncia para verificao de invaso tumoral em toda a extenso do colo uterino, e principalmente para
comprovao de invaso aos paramtrios.
Exame fisico-ginecolgico: neste momento, deve-se realizar o toque vaginal, toque retal, exame de fundo vaginal
dos dois lados e o exame especular. necessrio avaliar o aspecto e a extenso da leso.
Exame citolgico (Exame de Papanicolau): deve-se realizar anlise do material celular em todas as mulheres
com vida sexual ativa entre 25 e 59 anos. Este teste deve ser repetido anualmente. A citologia deve ser feita
anualmente e aps 3 resultados negativos, realizar a cada 3 anos ou a critrio medico. Mulheres submetidas a
Histerectomia total por doena benigna no necessitam de rastreamento anual. Mulheres acima de 30 anos com
3 citolgicos normais, podem aumentar o intervalo de rastreamento de acordo com orientaes do seu medico.
Isso no se aplica a pacientes com HIV e imunodeficincia. Mulheres com mais de 70 anos e 3 citolgicos
normais e nenhum anormal nos ltimos 10 anos, pode descontinuar o rastreamento.
Colposcopia e teste de Schiller: o teste para avaliar o nvel da leso e a extenso das clulas neoplsicas
quanto s camadas histolgicas do colo uterino. Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes histolgicos do
colo uterino e, se positivo para as leses neoplsicas, no se observa colorao (Schiller Positivo). Isto porque o
24
iodo apresenta afinidade pelo glicognio presente nas clulas do epitlio cervical normal (que, quando coradas,
apresentam uma colorao tipo caf-com-leite, refletindo em Teste de Schiller Negativo). Contudo, como as
clulas repletas de glicognio so gradativamente substitudas pelas clulas parabasais (devido ao processo de
desdiferenciao), o iodo no consegue reagir com o glicognio. Os locais que no se coram com iodo refletem,
portanto, a ausncia de clulas do tecido normal (que eram repletas de glicognio).
Biopsia: deve ser utilizada para comprovao do tipo histolgico e do grau histolgico. Deve-se realizar bipsia
de modo dirigido para quelas regies que refletiram em teste de Schiller Positivo, de modo que os quatro
quadrantes do colo sejam biopsiados. O local de coleta das clulas do colo uterino deve ser selecionado pela
presena de sangramento, o que indica tecido vivo. As reas que apresentam necrose apresentariam um
resultado falso negativo.
Raio X de Trax: este exame vlido para detectar possveis disseminaes para o pulmo.
Ultrassonografia transvaginal e ressonncia magntica.
Enema Opaco: exame que foi substitudo pela colonoscopia.
Cistoscopia e Urografia: seriam exames de rotina obrigatria, mas que so substitudos pela ultrassonografia.
Esses exames so importantes devido possibilidade de compresso do ureter unilateral ou bilateral, podendo
causar hidronefrose (o que caracteriza o estdio IIIb da doena).
Retossigmoidoscopia e colonoscopia
Tomografia, ressonncia e ultrassonografia
Hemograma: serve como exame para avaliar a taxa de hemoglobina para pacientes que sero submetidas
radioterapia. Pacientes com hemoglobina menor que 10 mg/dl no so indicadas radioterapia, devendo repor
suas condies hematolgicas.
Bioqumica do sangue e sumrio de urina: deve ser avaliada por meio da prova de funo renal associado a
exames de imagem. Alm do exame de sangue, deve-se fazer sumrio de urina para avaliar possveis infeces
ascendentes que acometem 90% das pacientes.
Uma vez estabelecido o resultado dos exames e da bipsia, faz-se ento o estadiamento da doena de acordo
com alguns critrios pr-estabelecidos. O estadiamento importante pois avalia o prognstico do tumor e visa um
tratamento especfico para cada tipo de comprometimento oncolgico.
PATOLOGIA
Cerca de 90% dos tumores de colo uterino (carcinomas cervicais) so carcinomas epidermoides (de clulas
escamosas). Os outros 10% so variantes como adenocarcinomas e, raramente, sarcomas, linfomas ou melanoma.
Com relao ao carcinoma epidermoide, existem alguns variantes mais agressivos como o carcinoma mesonfro
(ou de clulas claras) e o carcinoma adenoescamoso. Esta agressividade maior por conta da prpria biologia tumoral,
sendo menos responsivos ao tratamento.
A patologia dos carcinomas cervicais dividida de acordo com suas caractersticas macroscpicas e
microscpicas. Nem o carcinoma in situ nem o carcinoma oculto do crvice exibem anormalidades apresentao.
Embora as leses visveis possam ser classificadas como endofticas ou exofticas, as caractersticas microscpicas
dizem respeito s alteraes morfolgicas e identificam o tipo celular no qual o carcinoma teve origem.
Os principais subtipos histolgicos so: carcinoma epidermoide, verrucoso, adenoescamoso, adenocistico, Ca.
de clulas Claras ou Mesonefro, de pequenas clulas, Ca. basaloide, adenocarcinoma, sarcoma, linfoma e melanoma.
DISSEMINAO DO TUMOR
A disseminao do carcinoma cervical se d por contiguidade, por via linftica e por via hematognica. Quanto
direo de propagao, temos:
Lateralmente aos paramtrios (corresponde ao ligamento largo do tero)
Aos gnglios, por contiguidade e migrao retrogada
Para baixo em direo a vagina
Para cima em direo ao corpo uterino
Para frente em direo a bexiga
Para trs seguindo os parametrios postero laterais
Metstases a distncia
Inicialmente, ocorrem metstases locais, ou seja, prximas ao tumor (metstase ganglionar: linfonodos ilacos,
hipogstricos, pararticos e inguinais). Contudo, pode acontecer uma metstase no muito comum que, via ducto
linftico direito, chega fossa supraclavicular esquerda, associando-se a Sndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose
palpebral e miose). Pode ocorrer ainda invaso da cavidade abdominal atravs do peritnio, ocorrendo
comprometimento de fgado, pulmo ossos do quadril ou coluna lombar e, mais dificilmente, crebro.
25
ESTADIAMENTO
Uma vez estabelecido o diagnstico, necessrio realizar o estadiamento, ou seja, saber a fase em que a doena
se encontra. Para cada estadiamento, independente do local da doena, h um tratamento especfico. Para o quadro de
cncer de colo de tero, o estadiamento dado pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). Em
resumo, so funes do estadiamento:
Identificar a fase em que a doena se
encontra;
Elaborar proposies de tratamento
para os tipos de estadiamentos;
Avaliar o prognstico do doente em
funo do estadiamento;
Estabelecer o tempo de resposta do
tratamento.
Em geral, as leses de estadio I so
pequenas e se confinam ao colo uterino. O
estadio II engloba leses do colo do tero com
paramtrio parcialmente invadido. IIIb indica
leses do colo uterino que se estendem at a
parede ssea da pelve. Quando ocorre invaso
dos teros superior e inferior da vagina, tem-se
IIa ou IIIa. O estadio IV quando coorre invaso
do reto e bexiga, ou disseminao da doena
por metstase.
Estadio I: o tumor est limitado crvice. Este estdio determinado pelo patologista. So tumores passveis
de cura por meio de radioterapia ou quimioterapia.
o Ia1: Invaso microscpica do estroma menor ou igual a 5mm de profundidade e menor ou igual a 7mm de
largura.
o Ia2: invaso microscpica do estroma maior que 5mm de profundidade e maior que 7mm de largura.
o Ib1: leso clinica visvel, mas menor ou igual a 4cm.
o Ib2: leso clinica visvel e maior que 4cm.
Estadio II: o tumor estende-se alm da crvice sem envolvimento da parede plvica. Envolve a vagina no seu
tero superior.
o IIa: no h envolvimento parametrial evidente; h envolvimento do tero superior da vagina
o IIb: envolvimento parametrial evidente, sem atingir a parede plvica.
26
Estadio III: o tumor estende-se para a parede plvica ou envolve o tero inferior da vagina. Pode haver
hidronefrose ou rim no funcionante. A sobrevida mdia, de um modo geral, corre em cerca de 3 anos.
o IIIa: no h extenso para a parede plvica, ms envolvimento do tero inferior da vagina.
o IIIb: extenso para a parede plvica ou hidronefrose ou rim no funcionante. A diversidade desse estadio
muito ampla. Podemos ter as seguintes situaes, por exemplo: leso de colo uterino (LCU) com paramtrio
envolvido; LCU pequena, com hidronefrose; LCU pequena com um rim no funcionante; LCU com dois
teroes da vagina comprometidos e hidronefrose; LCU com teros superior e inferior da vagina
comprometidos e os dois paramtrios comprometidos; etc.
Estadio IV: tumor estende-se alm da pelve verdadeira ou envolve clinicamente a mucosa da bexiga ou do reto.
o IVa disseminao do tumor para o reto ou bexiga.
o IVb disseminao do tumor para rgos distantes, fora da pelve.
P OLTICA DE T RATAMENTO
O tratamento do carcinoma de colo uterino pode ser individualizado de acordo com o estgio da doena. O
carcinoma cervical microinvasivo pode ser tratado por histerectomia simples.
Algumas opes de tratamento, embora associadas a possveis riscos, podem acomodar o desejo da paciente
de manter sua fertilidade. As leses com disseminao alm da crvice devero ser tratadas com associao de radioquimioterapia, com cisplatina semanal e, posteriormente, braquiterapia. Alguns centros tm proposto a exenterao
plvica primria para algumas leses de estadio IVa.
Tratamento cirrgico conservador: indicado nas leses iniciais (estadio Ib1, at 4 cm), principalmente, nas
leses microscpicas. Faz somente a conizao do colo uterino, de modo que a paciente poder engravidar.
Tratamento cirrgico radical (Wertheims-Meigs): feita em um nico tempo, ocorrendo a retirada de toda
pea cirrgica em monobloco (tero, anexos, gnglios de disseco plvica). Muitas vezes, ocorrem leses
uretrais devido a relao da uretra com o paramtrio. Toda cirurgia radical para pacientes com leses iniciais
que busca a cura completa. necessria disseco do ureter at seu ponto de desembocadura na bexiga.
Trata-se de uma opo de escolha para tumores com estadio Ib2 em diante.
Exenterao plvica primria: considerada uma cirurgia ultrarradical, sendo o mtodo de escolha para
pacientes com estadio IV, com fstula vsico-vaginal ou reto-vaginal, com o intuito de beneficiar a qualidade de
vida do paciente (que, na maioria dos casos, experimenta a sada de fezes e urina pela vagina), por melhorar a
qualidade do ponto de vista higinico. Entretanto, a cura no obtida.
27
Radioterapia exclusiva: em algumas situaes, indica-se este tipo de tratamento. So elas: recusa do paciente
em submeter-se cirurgia; patologia associada que contra-indique a anestesia; pacientes com obesidade
mrbida, de modo que a cirurgia seja dificultada do ponto de vista tcnico. Apresenta taxa de cura como os
tratamentos cirrgicos.
Radioterapia paliativa: utilizada para casos mais avanados, de IIb em diante.
Radioterapia + quimioterapia: utilizado para pacientes com idade abaixo de 60 anos, que tenha um bom
estado clnico. Gera uma resposta rpida, com grande eficcia. Muita usada em pacientes com estadio III.
TRATAMENTO RADIOTERPICO
O tratamento do cncer de colo uterino com radioterapia depende de fatores relacionados com o paciente, com o
tumor e com o tratamento. No caso dos fatores relacionados com os pacientes, temos:
Idade: quanto mais jovem, mais agressiva ser a doena.
Taxa de hemoglobina: paciente com hemoglobina abaixo de 10mg/dl deve repor sua carga hemodinmica pois
onde h pouca oxigenao, a radioterapia tem pouca eficcia.
Tabagismo, diabetes e hipertenso: o resultado da radiao no ser to eficiente como se no houvesse estes
fatores.
Leuccitos: no indicado irradiar o doente com menos que 3000 leuccitos/mm de sangue.
Os
principais fatores relacionados com o tumor so:

Estadio: corresponde ao estadiamento da doena que, quanto mais avanado, pior o prognstico.
Tamanho e comprometimento linfonodal.
Diferenciao histolgica: clulas claras, carcinoma escamoso e mesonefro. So variantes do carcinoma
epidermoide e apresenta um poder de agresso muito alto.
Os principais fatores relacionados ao tratamento so: braquiterapia, dose, energia e durao do tratamento. O
tratamento ideal para colo uterino com radiao de 52 dias. Se este perodo aumentar, alguns imprevistos poderiam
acontecer (cada dia passado corresponderia a 1% a menos na taxa de sobrevida). muito comum ocorrer alteraes da
taxa de hemoglobina e, consequentemente, interrupo do tratamento e reposio subsequente.
H limites anatmicos para determinar o campo de radiao. O limite superior o ponto de bifurcao da A. aorta
abdominal em Aa. ilacas comuns direita e esquerda, o que corresponde altura da crista ilaca ou ao espao entre L4 e
L5. O limite inferior seria o osso pbis.
CARACTERSTICA DE TRATAMENTO EM FUNO DO ESTADIAMENTO
Estgios Ib1 e Ib2
Braquiterapia de baixa taxa de dose: Uma insero de 72 horas calculada no ponto A Dose de 4000 cGy;
Irradiao externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose total em toda pelve de 4500 cGy Neste
estgio a dose total no ponto A de 8500 cGy.
Braquiterapia de Alta taxa de dose: Quatro inseres de 700 cGy cada, uma vez por semana, mais irradiao
externa com Acelerador ou Unidade de Cobalto - 60, dose toda pelve de 4500 cGy e dose total no ponto A,
de 8500cGy
Estgios IIb ou IIIb

Irradiao plvica dom Co-60 ou Acelerador Linear;
Dose da pelve: 4500 cGy
Dose/dia de 180cGy/25 fraes
4 inseroes de BATD, 1 vez por semana, dose de 750cGy/cada;
Complementao parametrial na dose de 1000cGy.
Estagio IVa e IVb: as leses estgio IV a, desde que no apresentem fistula, sero submetidas a irradiao
externa, com Acelerador e braquiterapia de alta taxa de dose. J para as leses estgio IV B, o tratamento
individualizado, dependendo do local ou locais das metstases.
Irradiao plvica com Co-60 ou Acelerador, na dose de 5000 cGy em toda pelve. Havendo condies locais,
BATD ou BBTD.
No havendo condies para a braquiterapia (como em casos de fstulas), ser encaminhada para a
quimioterapia
OBS: Ponto A: um ponto que dista 2cm lateralmente para cada lado do orificio cervical, e 2cm para cima dos fundos de
saco laterais e corresponde anatomicamente ao cruzamento da artria uterina com o ureter. Deve receber uma dose de
8000 cGy.
28
OBS: No se faz braquiterapia quando h presena de fstulas.

OBS: As leses iniciais, como estgio Ia1 e Ia2, sero tratadas primordialmente pela cirurgia, tipo conizao ou
Histerectomia Simples. Havendo contra indicao clinica para o procedimento cirrgico, a Radioterapia poder ser
empregada. A paciente far oito Inseres de Braquiterapia de alta taxa de dose, 700cGy cada, uma vez por semana.
Nesta Situao, os cuidados com relao as manifestaes de reao da mucosa vaginal, bem como das relativa ao
reto e bexiga, devero ser bem observadas. O ponto A, para fins de clculo das doses de radiao, obedece a
parmetros anatmicos na pele da doente, como tambm relaciona-se com o colo uterino, local onde se encontra a
leso.
4
OBS : So indicaes de radioterapia adjuvante:
Linfonodo plvico comprometido com doena no-ressecada;
Linfonodo plvico comprometido aps cirurgia radical;
Margem cirrgica comprometida;
Tipos histolgicos especiais (adenocarcinoma e adenoescamoso)
Invaso linfovascular;
Invaso estromal profunda
5
OBS : No ps-operatrio, faz-se
Irradiao plvica com 4500 cGy;
4 inseres de BATD, em fundo vaginal com dose por insero de 600cGy, totalizando 2400cGy.
1 insero de BBTD em fundo vaginal, com dose total de 400 cGy.
TRATAMENTO DAS RECIDIVAS
15% de sobrevida em 1 ano;
Menor que 5% em 5 anos;
Frequente associao com doenas distncia;
Exenterao plvica: (1) casos individualizados; (2) 32 a 62% com sobrevida geral em 18 meses; (3)
mortalidade cirrgica entre 4 a 25%.
29
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
CNCER DE MAMA
(Prof. Emlio Lacerda)
O cncer de mama (CM) vem aumentando de incidncia em todo o mundo, principalmente nas regies mais
desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de sade pblica, sendo, nos pases desenvolvidos, a
principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido ausncia de padronizao dos
clculos, no existem dados definitivos sobre sua incidncia. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos
de cncer na mulher, sendo predominante na regio sul e sudeste do pas. importante destacar ainda que o cncer de
mama a principal causa de morte, com relao a neoplasias, da mulher brasileira, desde a dcada de 80.
Deve-se ressaltar tambm a prevalncia do cncer de mama no sexo masculino. O cncer de mama ocorre mais
no sexo feminino, na proporo de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relao mortalidade/incidncia em
torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraram cncer, uma morre.
Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de cncer de mama aumenta com a
idade. Era muito incomum o desenvolvimento de cncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem
sendo contrariada ultimamente.
Atividades fsicas e alimentao apresentam pouca relao com o aumento da incidncia de cncer de mama.
J o consumo de lcool , sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de lcool (isto , duas doses de
usque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de cncer de mama. Nas dcadas anteriores, o uso
indiscriminado de hormnios para reposio hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a
incidncia do cncer de mama nos dias atuais.
N OES A NATMICAS DA MAMA

Normalmente as mamas esto mais desenvolvidas em mulheres, uma vez
que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos podem
apresentar cncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase no apresenta
gordura (o tecido adiposo o responsvel pelo tamanho do seio) e as glndulas
mamrias no se desenvolvem. Ao contrrio das mulheres, que apresentam
glndulas mamrias como acessrios para a reproduo e amamentao da prole.
As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede torcica
anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2 a 6 costela e
transversalmente da margem lateral do esterno at a linha axilar mdia, entretanto
uma pequena parte da glndula mamria pode se estender ao longo da borda
nfero-lateral do msculo peitoral maior at a axila (relacionando-se ainda com os
Mm. serrtil anterior e oblquo externo). Na sua poro mais apical, encontra-se a
papila mamria circundada por uma rea de pele circular pigmentada, denominada
de arola.
HISTOLOGIA DA MAMA
Do ponto de vista histolgico, a mama constituda por pele, tecido celular subcutneo e tecido mamrio
propriamente dito (constitudo pelo parnquima e pelo estroma de sustentao da mama).
No parnquima mamrio, encontramos os ductos lactferos, que do origem a brotamentos que formam 15 a 20
lbulos de tecido glandular, que constituem as glndulas mamrias. O seio lactfero uma poro dilatada de
cada ducto. Os ductos de cada glndula convergem de forma radial at o mamilo para a ejeo de leite. As
glndulas mamrias so glndulas sudorparas modificadas e, portanto, no possuem cpsula ou bainha
especial. Os alvolos que secretam leite esto dispostos como uvas em cacho. Durante a gestao, a glndula
mamria aumenta e novos tecidos glandulares so formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver
aumento da mama devido uma maior deposio de gordura por hormnios gonadotrficos (LH e FSH). As
mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glndulas mamrias e pela deposio de
gordura, a qual ir dar o contorno arredondado e volume aos seios.
O estroma mamrio constitudo de tecido gorduroso e fibroso, exercendo funo de sustentao do tecido
mamrio funcional. Apresenta contato direto com este parnquima.
VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFTICA
O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artria torcica interna (ramo da A. subclvia), artria
torcica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), alm de artrias intercostais posteriores. A drenagem venosa da
mama principalmente levada para a veia axilar, podendo tambm ser drenada para a veia torcica interna.
30
importante conhecer a drenagem linftica das mamas devido ao seu papel na metstase das clulas
cancergenas. Os vasos linfticos se origem, principalmente, nos espaos lobulares, pr-lobulares e pele.
A linfa da papila, arolas e lbulos da glndula segue para o plexo linftico subareolar. 75% da linfa drenada
para linfonodos axilares. O restante (25%) drenada para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos
abdominais. Os vasos linfticos na pele da mama (exceto na papila mamria e arola) drenam para linfonodos axilares,
cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e tambm para linfonodos paraesternais de ambos os lados.
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

A histria familiar um fator importante: mulheres que tm parentes de primeiro grau (me, irms e tias) com
esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este cncer.
A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidncia de cncer de mama:
estresse dirio, m alimentao, gravidezes mal-planejadas, etc. Alm do mais, mulheres, hoje em dia, fumam,
bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado.
As multparas tm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que tm filho aps os 35 anos de
idade e com as que no amamentam.
A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (aps os 55 anos) tambm esto
relacionadas ao citado aumento do risco. O estmulo estrognico na ausncia de progesterona o que ocorre
comumente em ciclos anovulatrios durante a poca da menarca e da menopausa favorece a induo do
cncer de mama.
A incidncia notavelmente maior nas mulheres de raa branca.
Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais
de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda um assunto controverso.
O aumento do risco tambm fato no uso indiscriminado de terapia de reposio hormonal com estrgenos e
progestrgenos na menopausa, se utilizada por longos perodos.
A alimentao rica em gordura e a obesidade tambm esto relacionadas como fatores de risco: nas pacientes
obesas, estariam aumentadas a converso de andrgenos em estrgenos que ocorre no tecido adiposo e a
transformao de colesterol em estrgenos por bactrias do intestino grosso.
O alto consumo de lcool citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de lcool/dia aumentam, de
maneira importante, a incidncia. Contudo, esses resultados so contestados por outros autores.
A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o
aparecimento do cncer de mama, enquanto que na hiperplasia atpica ductal e lobular o aumento passa a
ser cinco vezes.
Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnticos de baixa
frequncia.
Radiaes ionizantes podem ser cancergenas, efeito diretamente proporcional dose e inversamente
proporcional idade.
Radioterapia prvia na mama ou no trax.
Densidade mamria aumentada em mamografia de mulheres mais velhas.
Alguns casos de cncer de mama esto associados transmisso de um gene dominante autossmico: o gene
BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama
1
(ver OBS ).
O aleitamento materno reduz a incidncia.
1
OBS : Teste gentico. Aproximadamente 10% dos CM esto associados presena de uma mutao dos oncogenes
BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presena de uma dessas mutaes so: (1) histria pessoal
e/ou familiar de CM e/ou cncer de ovrio (principalmente se diangosticados em idade precoce e diretamente
proporcional ao grau de parentesco e ao nmero de casos de cncer na famlia), e (2) descendncia da raa judia
Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma mutao desenvolver CM e/ou cncer de ovrio durante a vida
varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta mutao encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este
31
ndice menor (devido a miscigenao de raas), o que no acontece com os indivduos judeus, em que membros da
famlia casam entre si.
HISTOLOGIA DO C NCER DE MAMA

Dos trs principais tecidos que constituem a mama (pele, parnquima e estroma), todos podem apresentar
clulas neoplsicas e, assim, desenvolver cncer, sendo o parnquima o componente mais prevalente. De acordo com a
classificao da Organizao Mundial de Sade para os tumores malignos da mama, temos:
Tumores malignos epiteliais:
o No-invasivos: carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ. Vale lembrar que o termo in situ
designa uma leso neoplsica que no atravessou a membrana basal.
o Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma
mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilfero, carcinoma tubular, carcinoma adenocstico,
carcinoma secretor, carcinoma apcrino, carcinoma metaplsico, carcinoma inflamatrio, carcinoma de
clulas em anel de sntese.
Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma.
Tumores malignos diversos: sarcoma, angiossarcoma, linfoma, mieloma, melanoma maligno, carcinoma
epidermoide.
Doena de Paget: leso maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e
descamao.
O tipo mais frequente de tumor maligno de mama o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No
geral, os demais so menos frequentes e apresentam, com relao ao estadiamento, um prognstico melhor, exceo
feita ao carcinoma inflamatrio (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatria,
dor, pele com aspecto grosseiro), um tipo de tumor muito agressivo.
Os tumores no invasivos so assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in
situ pode apresentar tamanho varivel, de focos microscpicos a alguns centmetros, quando torna-se palpvel: pode
determinar descarga hemorrgica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificao. O carcinoma lobular in situ de
difcil diagnstico, pois, ao contrrio do carcinoma intraductal, no forma tumor palpvel, no produz descarga
sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificao. Tende a ser multifocal, multicntrico e
bilateral.
Os carcinomas invasivos surgem quando as clulas epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal,
invadindo o estroma mamrio. O carcinoma ductal infiltrante o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas
mamrios.
HISTRIA N ATURAL
Com relao histria natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o cncer de mama demora
aproximadamente 8 anos (e trinta duplicaes sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de
dimetro j teria capacidade de metastatizao.
Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, arola e mamilo, determinando retraes e ulceraes. Sua
disseminao metasttica ocorre por via linftica e sangunea. As metstases linfticas podem acometer lonfonodos
axilares, mamrios internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequncia, acometem tambm os lonfonodos
axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avanados, aos linfonodos de cadeias
inguinais. As metstases sanguneas podem ocorrer por invaso tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfticos
para o tronco venoso jugulo-subclvio. Os rgos mais acometidos so pulmo, ossos, fgado e crebro. Podem ocorrer
metstases para os ovrios, formando o denominado tumor de Krukemberg.
SINAIS E SINTOMAS
Na fase incial, o cncer de mama geralmente assintomtico, o que dificulta sua deteco precoce. O sinal mais
detectado pela paciente a presena de um ndulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos casos;
outras vezes a paciente relata a presena de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incmodo, queixa
que deve ser valorizada pelo mdico.
Pode ocorrer sada espontnea de secreo pelo mamilo, sendo que a secreo hemorragia est mais
associada presena de leso maligna.
A dor mamria quase sempre est associada a leses benignas. A retrao do mamilo e da arola geralmente
surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avanadas, surge o edema cutneo, com dilatao dos
poros, o que determina um aspecto de casca de laranja,
Ulceraes com infeco secundria e hemorragia tambm podem surgir nesta fase. A hiperemia cutnea ocorre
nos casos mais avanados ou no carcinoma inflamatrio; leses eczematoides em mamilo e arola ocorrem na doena
de Paget.
32
ANAMNESE E EXAME FSICO

O diagnstico do cncer comea com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo mdico as queixas do
paciente.
O exame fsico ser de grande importante para a suspeita diagnstica e orientao dos exames
complementares. Este compreende inspeo (esttica e dinmica) e a palpao.
Na inspeo esttica, a paciente fica sentada em frente ao mdico, com os braos abaixados, apoiados sobre o
joelho; ser ento observado se h alguma das alteraes na pele da mama, colorao, simetria das mamas,
arolas e mamilos, etc.
Na inspeo dinmica, a paciente ergue os braos acima da cabea; nesta posio podem surgir retraes de
mamas, arolas ou mamilos no visveis na inspeo esttica ou ocorrer a acentuao de pequenas alteraes
j existentes. A seguir, a paciente coloca as mos sobre os quadris, que so pressionados, levando contrao
dos msculos peitorais, o que poder evidenciar tumoraes fixas ao msculo.
A palpao deve ser feita com a paciente deitada e com as mos sob a cabea. Nesta posio, a palpao
contra o gradil costal favorece a percepo de pequenos ndulos ou espessamentos. O aparecimento de ndulo
de consistncia elstica e mvel pode sugerir na dependncia da idade e das queixas da paciente a
presena de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como ndulos de
consistncia mais endurecida, s vezes ptrea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e
um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de
linfonodos com aumento de tamanho e consistncia. Alis, toda a cadeia linftica pertinente a drenagem da
mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares.
2
OBS : Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte prevalncia quanto a localizao dos tumores:
50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno.
Na regio retromamilar, temos a incidncia de 18% dos tumores. No h diferenas importantes entre a incidncia na
mama esquerda ou direita na literatura.
PREVENO P RIMRIA
Quimiopreveno: A quimiopreveno o termo usado para o uso de tamoxifen na preveno primria ao
cncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estrgeno pelos receptores hormonais
presentes nas glndulas mamrias e nas clulas neoplsicas. Na realidade, o tamoxifen uma droga anloga
ao estrgeno, mas que realiza uma ao contrria a este hormnio nos receptores das clulas mamrias
neoplsicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a clula mamria deixe de ser estimulada pelo
estradiol. Este tratamento utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver
tumores de mama, como mutaes genticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem mutao, os
riscos aumentam em at 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva cncer de mama. Esta preveno
primria, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz at 70% o risco de eles
desenvolverem cncer.
Mastectomia profiltica: outra maneira de preveno para aqueles casos de maiores riscos a mastectomia
profiltica que mais vivel para aqueles casos em que h mutao dos genes BCRA (devido ao risco de 90%
de desenvolver o cncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o parnquima mamrio, buscando preservar a pele
e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a tcnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco casse
consideravelmente, no zerava. Alm disso, a auto-estima e a satisfao das mulheres que realizam esta
cirurgia no foi o esperado.
PREVENO S ECUNDRIA E DIAGNSTICO

Enquanto que a preveno primria consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doena, a
preveno secundria consiste no diagnstico precoce, sendo necessrio, para isso, a realizao de exames
especficos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do cncer inicial da mama, constatao de que os
melhores resultados teraputicos ocorrem nos casos mais precoces e inexistncia de tratamento totalmente eficaz
para o cncer avanado, o diagnstico precoce adquire importncia vital.
Nos pases desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associao do exame mamrio mensal
para mulher, exame clnico anual e mamografia. No Brasil, contudo, impossvel a realizao de mamografias por toda
a populao feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo.
Os principais exames que servem para a realizao de diagnstico precoce so:
Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de sade no
Brasil. De fato, quase impossvel diagnosticar precocemente um cncer mamrio por meio deste exame,
tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e no adequado para ser implantado no sistema de sade
pblica no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame no so capazes de
encontrar leses com menos de 1 cm de dimetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, aps
33
o trmino da menstruao (perodo em que as mamas se encontram menos trgidas) ou, nas pacientes que
atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do ms. Este exame consta de quatro
etapas:
o Em frente ao espelho, com os braos inicialmente abaixados e posteriormente com as mos na cabea e
nos quadris, observar alguma alterao na simetria das mamas, arolas e mamilos, ou alteraes na
pele.
o Deitada, colocar a mo direita atrs da cabea e, com os dedos indicador e mdio da mo esquerda
esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e regio
areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda.
o Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreo
sanguinolenta dever ser imediatamente relatado ao mdico.
o No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos
esticados, pressionar suavemente a mama oposta.
Mamografia: a mamografia como mtodo de deteco precoce deve ser realizada (conforme orientao da
Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos 40
aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiao na realizao da denominada mamografia de alta
resoluo mnima (0,1 rad por incidncia), o que no constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia
permite analisar pequenas estruturas de at 0,2mm, como as microcalcificaes. Est indicada para as
pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parnquima mamrio muito
mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretao. Quando h suspeita de neoplasia maligna, a
mamografia poder ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiolgicos da
malignidade so as microcalcificaes (sinal mais precoce, mas que representam alteraes benignas em 80%
dos casos), ndulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com
forma irregular; alteraes do padro arquitetural da mama, espessamento cutneo e retrao da pele e do
complexo arolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificao BI-RADS, que
padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.
Ultrassonografia: um bom mtodo propedutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35
anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliao do parnquima mamrio jovem,
detectando ndulos em mamas mais densas, sendo importante tambm para o diagnstico diferencial entre
ndulos slidos e cistos. Este mtodo no detecta ndulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificaes.
Tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica: so exames menos vantajosos do que a

mamografia em termos de diagnsticos do tumor mamrio. Contudo, podem ser complementares no
estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino.
Bipsia: o diagnstico definitivo feito pela bipsia e exame citolgico ou histolgico. A bipsia de leses
suspeitas de malignidade, porm impalpveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a
participao do radiologista. realizada ento uma bipsia excisional, sob anestesia local e inciso periareolar,
sempre que possvel, com retirada da rea de tecido mamrio ao redor do gancho (para identificao do tipo do
tumor); o material imediatamente radiografado e, no caso de ausncia de leso suspeita, uma nova resseco
deve ser realizada, mais ampla, ao redor da rea anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material
ento encaminhado para exame histopatolgico. A bipsia por puno aspirativa com agulha fina (PAAF)
um procedimento simples, realizada em consultrio ou ambulatrio, com seringa descartvel de 10 ml e agulha
25x7 (22G). O material colhido de ndulos lquidos devem ser colocados em um frasco contendo lcool absoluto
na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porm, no fornece dados necessrios ao patologista
34
para o diagnstico do tipo do carcinoma. No caso de ndulos slidos ou espessamentos, aps a introduo da
agulha at o seu centro, o material recolhido posto sobre uma lmina de vidro para avaliao citolgica. Outro
procedimento diagnstico a puno com agulha grossa, com retirada de fragmento histolgico (core-biopsy),
indicada para leses impalpvel da mama. Nos casos em que ocorre sada de secreo pelo mamilo, a citologia
poder detectar principalmente nas descargas sanguinolentas a presena de um carcinoma intraductal. A
secreo deve ser colhida colocando-se uma lmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na
superfcie do mamilo. Realiza-se ento um esfregao e a lmina imediatamente fixada em lcool e
encaminhada para exame.
3
OBS : O diagnstico das metstases por via sangunea pode ser feito com a realizao de radiografias de trax,
cintilografias sseas e cerebral, ultra-sonografia abdominal e plvica, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear
magntica. realizada tambm a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antgeno crcino-embrionrio (CEA).
A avaliao prognstica do tumor feita atravs da dosagem dos receptores de estrgeno e progesterona
(presentes nos casos de melhor prognstico), da citometria de fluxo para avaliaco do grau de ploidia celular e
porcentagem das clulas tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognstico nos tumores aneuploides e com altos
ndices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognstico quando elevada) e deteco dos oncogenes
HER-2/neu e erb-B-2 (a superexpresso desses genes indica tumores mais agressivos).
ESTADIAMENTO
O estadiamento do cncer de mama de fundamental importncia para o planejamento teraputico e o
prognstico. A mais atual e utilizada classificao a do Sistema TNM (Tumor linfonodos metstases a distncia),
correlacionada ao estdio clnico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC
(Union Internationale Contre le Cancer).
T Tumor
primrio
Tx: o tumor primrio no pode ser avaliado.
Tis: carcinoma in situ.
T0: no h evidncia de tumor primrio.
T1a: tumor < 0,5 cm
T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm.
T1c: tumor entre 1 e 2 cm.
T2: tumor entre 2 e 5 cm.
T3: tumor > 5 cm
T4a: invaso da parede torcica (exceto msculo peitoral maior)
T4b: invaso da pele, com edema, ulcerao ou ndulos satlites.
T4c: associao de T4a e T4b
T4d: carcinoma inflamatrio.
N Linfonodos regionais
Nx: os linfonodos regionais no podem ser avaliados.
N0: ausncia de metstases em linfonodos regionais.
N1: metstases em linfonodos axilares homolaterais mveis.
N2: metstases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas
N3: metstases em linfonodos da cadeia mamria interna homolateral.
M Metstases distncia
Mx: a presena de metstases a distancia no pode ser avaliada.
M0: ausncia de metstases a distncia.
M1: presena de metstases a distncia (inclusive para linfonodos supraclaviculares).
Se no houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), no so necessrios exames mais
especficos ou complexos para avaliar outras leses associadas. Caso contrrio, deve-se realizar investigao de
acometimento de rgos vizinhos.
TRATAMENTO
O tratamento do cncer de mama, exceo de alguns casos iniciais, realizado de forma multidisciplinar,
englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplsica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia.
Cirurgia: exceo feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro
meio de cura deste cncer. inclusive a forma de tratamento mais antiga do cncer de mama (realizada no
35
sculo II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da leso neoplsica e
no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A
retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na mastectoma radical. Existe ainda um procedimento
conservador realizado casos com diagnstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia
(retirada do quadrante mamrio acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama.
Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resultam em consequncias desagradveis como edema no
membro superior correspondente, tendncia celulite, dor, erisipela, dormncia, etc. Portanto, para avaliar a real
necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a tcnica do linfonodo sentinela: cerca de 3 a 4 horas antes
da cirurgia de mastectomia, o cirurgio injeta um corante (como o azul de metileno) na regio. Sabidamente,
como toda a drenagem linftica da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a
se corar o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgio retira o linfonodo e repassa-o para o
patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizar, por meio de um processo conhecido como
congelao, a avaliao desse linfonodo, vasculhando possveis clulas metastticas que porventura teriam
alcanado a corrente linftica daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgio pode decretar a cirurgia
como encerrada, sem ser necessria a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a resseco da leso na
mama. Caso contrrio, aconselhvel a realizao da quadnratectomia radical.
Nos sarcomas, o tratamento cirrgico indicado a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a
metastatizao ganglionar destes tumores muito rara.
Radioterapia: a radioterapia do cncer de mama est geralmente associada aos demais procedimentos
teraputicos, estando indicada aps a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Est
indicada tambm nos casos avanados, com finalidade paliativa e antilgica, e nas metstases sseas e
cerebrais.
Quimioterapia antineoplsica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada aps a

cirurgia, com o intuito de destruir as micrometstases existentes), a quimioterapia neo-adjuvante ou primria
(com a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirrgico e melhorando os resultados
de sobrevida e intervalo livre de doena) e a quimioterapia do cncer metasttico.
o A quimioterapia adjuvante tem suas indicaes dependendo de inmeros fatores. Em pacientes na prmenopausa com linfonodos axilares metastticos, feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m;
fluoracil, 600 mg/m; methotrexato, 40 mg/m; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema
FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) est indicado para os casos com tumores mais
agressivos. Contudo, a adriblastina cardiotxica e, portanto, contra-indicada para cardiopatas.
o A quimioterapia neo-adjuvante realizada no pr-operatrio de tumores malignos de mama mais
avanados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometstates. Em resumo, a
quimioterapia neo-adjuvante tem as seguintes funes: (1) tornar um tumor inopervel em opervel; (2)
em casos de tumores operveis, diminuir a escala da leso gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias
mutiladoras); (3) um tratamento passvel de avaliao in vivo dos resultados do tratamento.
o A quimioterapia antineoplsica para a doena metasttica est indicada para as pacientes em prmenopausa, para as pacientes em ps-menopausa cujo tumor no apresenta receptores de estrgeno e
progesterona, nos casos de tumores com progresso rpida e nos casos de parada de resposta
endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autlogo de medula ssea
tambm tem indicao no tratamento do cncer de mama metasttico refratrio aos esquemas
convencionais.
Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doena
metasttica. indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrgeno e
progesterona (avaliados pela imunohistoqumica), isto , receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia
ablativa realizada atravs da ooforectomia, nas pacientes em pr-menopausa e, em alguns casos, da
adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva realizada com o tamoxifen (20 mg por dia, via oral, durante dois
anos; droga sinttica de ao antiestrognica, que, competindo com o estrgeno, liga-se aos receptores deste
hormnio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o ncleo da clula, impede a diviso
celular) e o acetato de megestrol (160 mg por dia, via oral; um agente progestagnico que apresenta
atividade antitumoral mediada atravs dos receptores de progesterona, tendo tambm in vitro uma ao
citotxica direta em cultura de clulas malignas humanas de cncer de mama).
OBS : Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrgenos na mulher o ovrio, sendo seguida
pelo crtex da adrenal e pela gordura. Aps a menopausa, o crtex da adrenal contribui com a maior parte da produo
por meio da converso de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas
mulheres ps-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais vivel que o prprio tamoxifen.
A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relao ao tamoxifeno est na ao no especfica desta
droga: por agir como o estrgeno, alm de agir sobre as clulas da mama, ele estimula o endomtrio, podendo causar
36
neoplasias endometrais. Alm disso, o uso de tamoxifen predispe o aparecimento de efeitos colaterais diversos:
tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar dores articulares e
no protege a massa ssea como faz o tamoxifen.
Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de cncer de mama apresentam clulas
neoplsicas que expressam uma protena de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado
cerbB2. Esta protena, quando presente, sinaliza ao ncleo um estmulo de replicao celular, o que significa
que, pacientes que expressam esta protena tm uma tendncia maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia,
so disponibilizados tratamentos com anti-copros monoclonais que agem sobre essas protenas e diminuem a
sua expresso, melhorando o prognstico desses pacientes. H tambm medicamentos como o avastrim que
age sobre a angiognese, diminuindo a formao de novos vasos no local da leso neoplsica.
OBS : Tratamento da doena localmente avanada:

Tumores operveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante.
Tumores inoperveis: quimioterapia neo-adjuvante e, s depois, a cirurgia.
FORMAS E SPECIAIS DE CNCER DE MAMA

CARCINOMA INFLAMATRIO
uma das formas mais graves de cncer de mama
devido rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela
presena de mbolos tumorais nos vasos linfticos
subdrmicos, representando-se clinicamente por eritema,
edema, tumefao, calor e dor. A sua incidncia baixa. Com
a evoluo do quadro clnico, o eritema passa a acometer toda
a mama, com colorao variando de vermelha a prpura; a
mama fica endurecida e pode ocrrer ulcerao, retrao de
papila e arola e edema cutneo (com aspecto de casca de
laranja). Apresenta metstases auxiliares rapidamente,
evoluindo a seguir com metstases em fossa supraclavicular e
metstases a distncia.
O diagnstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase
puerperal, associada dor intensa, febre e leucocitose), com a doena de Paget nas fases mais avanadas e com
mastite de clulas plasmticas.
O tratamento bsico para o carcinoma inflamatrio no disseminado iniciado com a quimioterapia
antineoplsica (trs ciclos com esquema FAC); nos casos com remisso completa, o tratamento completado com
radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remisso parcial, mastectomia radical (em ltima instncia) e mais
oito ciclos de FAC; nos casos sem remisso, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplsica.
DOENA DE PAGET
o tipo de cncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presena de uma leso eczematoide e
crostrosa, de colorao avermelhada, no mamilo e na arola. Pode estar associada ou no a doena palpvel.
Histologicamente, caracteriza-se por clulas grandes, com citoplasma plido e ncleos grandes, irregulares e
hipercromticos.
O diagnstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da arola, geralmente de natureza
alrgica. O tratamento consiste na mastectomia radical.
CNCER DE MAMA NO HOMEM
Ocorre em cerca de 1% dos casos de cncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um ndulo endurecido,
retroareolar e indolor. Pode haver retrao do mamilo e da arola, sada de secreo hemorrgica e ulcerao.
O diagnstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parnquima glandular, muitas
vezes retardado pelo no-comparecimento do paciente ao mdico, que pensa tratar-se de alteraes sem gravidade.
O diagnstico diferencial mais importante com a ginecomastia (que mais frequente, de acometimento bilateral, mas
que tambm pode ser unilateral). A mamografia e a ultra-sonografia so muito teis na propedutica, que se completa
com a cito-puno e a bipsia.
O tratamento bsico a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos,
preservando as massas musculares), nos casos sem infiltrao do msculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted
(retirada da mama comprometida, dos msculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco),
nos casos com infiltrao.
37
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
RETINOBLASTOMA
O retinoblastoma o tumor intra-ocular maligno derivado de clulas jovens (blastos) da retina que ocorre mais
frequentemente na infncia (na faixa etria de 1 ano, podendo ocorrer at os 5 anos de idade). De fato, origina-se de
clulas neurais embrionrias da retina. Afeta um olho (75%) ou os dois olhos (25%) e ambos os sexos. Estima-se que a
incidncia de retinoblastoma nos EUA de 1/20.000 a 1/30.000 nascidos vivos, ou seja, 200 crianas so afetadas
anualmente por este tipo de tumor.
Transmite-se pelo modelo autossmico dominante, embora comprovadamente tenha etiologia gnica recessiva
(mutao do gene Rb localizado no brao longo do cromossomo 13). Em caso de dominncia total, o tumor desenvolve
bilateralmente. Contudo, apenas 6% dos casos tm histria familiar, mas as chances de uma origem familiar aumentam
quando o tumor evidente desde o primeiro ano de vida do paciente (o que mostra a importncia de avaliar os irmos e
pais do paciente, alm de realizar um teste gentico para o casal e descobrir qual o portador da mutao).
Para explicar a biologia do tumor, a teoria de Knudson, apesar de ter sido proposta h mais de 20 anos, ainda se
mostra atual. Ele demonstra que para o desenvolvimento do retinoblastoma, duas mutaes so necessrias, ou seja,
dois eventos genticos distintos precisam acontecer.
um tumor pouco frequente, facilmente perceptvel ao exame fsico, mas que apresenta grande morbidade,
podendo causar cegueira em um ou nos dois olhos. A principal caracterstica desse tumor uma mancha branca que
surge no espao compreendido pela pupila dos pacientes (leucocoria), que nada mais que a visualizao do
descolamento da retina pelo tumor atravs do cristalino. A idade mdia ao diagnstico em torno de 24 meses.
TEORIA DE KNUDSON
Knudson explica que, dependendo da
clula em que ocorra a mutao no gene Rb do
brao
longo
do
cromossomo
13,
os
retinoblastomas
podem
chamados
de
espordicos (a maioria de manifesta depois do
primeiro ano de vida) ou germinais (a maioria se
manifesta no primeiro ano de vida).
A teoria defende que so necessrias
duas mutaes distintas para a origem do
retinoblastoma. De forma mais didtica, pode-se
dizer que os casos espordicos devem-se
ocorrncia simultnea de mutaes nos dois
alelos de uma mesma clula retiniana, enquanto
os germinais tm a primeira mutao herdada
de um dos pais atravs de clulas de linhagem
germinativa. Essa mutao estaria presente em
todas as clulas do indivduo. A segunda
mutao acomete o outro alelo e se d em
clulas somticas da retina, levando
inativao do gene e ao aparecimento da
doena.
Os casos espordicos (60% a 70% dos casos) manifestam-se como tumores unilaterais e unifocais (por ser
geneticamente mais difcil a apario de duas mutaes em um mesmo grupo de clulas de cada olho); enquanto os
tumores germinativos (30% a 40% dos casos) manifestam-se com o tumor acometendo os dois olhos (devido a maior
facilidade gentica de acontecer apenas mais uma mutao em cada olho, uma vez que todas as clulas do indivduo j
apresentariam a primeira mutao necessria) ou um nico olho, de forma multifocal (vrios focos tumorais na mesma
retina).
SINAIS E SINTOMAS
Os sinais e sintomas dependem do tamanho e da localizao do tumor. O sinal mais comum a leucocoria,
denominada pela maioria dos pais dos pacientes como reflexo do olho de gato, facilmente identificado na penumbra
(como no fim da tarde). A leucocoria manifesta-se quando ocorre o descolamento da retina, o que permite que essa
massa retrolental seja vista atravs da pupila e do cristalino.
38
O estrabismo a segunda manifestao mais frequente do tumor. Aparece quando o tumor origina-se da
mcula (local de melhor percepo luminosa na retina normal), acarretando perda central da viso, o que fora o
paciente a desviar, gradativamente, o olhar.
Outros sinais apresentados incluem inflamao da rbita, hifema (sangue na cmara anterior) e heterocromia (as
duas ris apresentam cores diferentes) secundria neovascularizao da ris, o que pode levar a um aumento da
presso intraocular.
Esses tumores so indolores at que ocorra glaucoma inflamao ocular. Quando o retinoblastoma deixa de
ser intra-ocular, as manifestaes clnicas ficam na dependncia das estruturas acometidas. Podem manifestar-se como
massa em rbita e proptose no caso de invaso orbitria. Os sinais neurolgicos focais, cefaleia e vmito ocorrem no
caso de infiltrao do sistema nervoso central. Quando o tumor apresenta metstases a distncia para algum osso ou
medula ssea, a manifestao clnica pode ser a dor ssea.
OBS: Ao invs da leucocoria, a imagem que deveria ser vista na abertura da pupila poderia ser tanto enegrecida quanto
vermelha (como o que ocorre nas fotos com olhos vermelhos), o que indica a viso da retina e de sua rica
vascularizao.
DIAGNSTICO
Em geral, faz-se o diagnstico clnico antes dos dois anos e meio de idade atravs da observao clnica de um
reflexo pupilar branco. A oftalmoscopia mostra uma ou mais massas brancas vascularizadas, com pontos calcificados,
invadindo a cavidade vtrea ou crescendo pelo espao sub-retiniano, afetando um ou ambos os olhos.
A ultra-sonografia do olho pode evidenciar a presena ou ausncia de massa. Esse procedimento importante
especialmente quando o exame oftalmolgico fica prejudicado pela presena de descolamento de retina. A ultrasonografia mostra uma imagem bastante caracterstica, que revela massa intraocular slida, de refletividade mdia que
passa alta dependendo da quantidade de clcio presente. Nos grandes depsitos de clcio, pode haver at formao
de sombra acstica. O tumor intra-ocular cresce, preenche o globo ocular e, se no for tratado, geralmente infiltra o
nervo ptico e, por contiguidade, alcana o sistema nervoso central ou o lquor (provocando metstases, inclusive, na
medula).
A tomografia computadorizada (TC) de olho e rbita um exame importante para a determinao da extenso
do tumor, auxiliando tambm no diagnstico da leso intra-ocular por evidenciar a presena de clcio e ainda fornecer
subsdios para o diagnstico de extenses orbitrias. At o momento, no existem dados que comprovem que o exame
de ressonncia magntica (RNM) seja superior TC.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A leucocoria, embora seja um dos principais sintomas do retinoblastoma, no um sinal patognomnico. Outras
patologias devem ter um diagnstico diferencial do retinoblastoma.
Doena de Coats: uma doena vascular retiniana de origem desconhecida que se caracteriza por
telangiectasia retiniana unilateral, progressiva exsudao amarelada intra-retiniana (de natureza lipdica) e
descolamento exsudativo da retina. Acontece um edema na mcula e, consequentemente, estrabismo e
leucocoria. Ocorre mais frequentemente em crianas do sexo masculino, na primeira dcada de vida.
Toxocarase ocular: a inflamao ocular pelo Toxoplasma canis pode produzir quadros clnicos distintos, mas
duas formas so as mais frequentes: (1) endoftalmite, com ocorrncia de dor ocular, fotofobia, injeo
conjuntival e episcleral e inflamao na cmara anterior; o exame de fundo de olho revela uma massa
coriorretiniana branca que se localiza mais comumente na periferia da retina; (2) granuloma solitrio retiniano,
que mais perifrico, com pouca reao vtrea.
PHPV: uma condio congnita, comumente unilateral, caracterizada pela persistncia de um tecido
fibrovascular (remanescente da artria hialoidea) que se estende da papila do nervo ptico at a superfcie
posterior do cristalino, revelando-se como uma massa branca retrocristalina. Clinicamente manifesta-se por
leucocoria, microftalmia (diminuio do globo ocular) e baixa acuidade visual.
Fibroplasia retrolental: acontece comumente com o recm-nascido prematuro que passa muito tempo na
incubadora, caracterizada por um sistema vascular retiniano deficiente, gerando fibroses no humor vtreo e na
retina, e uma neovascularizao desordenada decorrente da hiperoxigenao. Essa angiognese predispe ao
descolamento da retina e leucocoria.
Hemorragias no olho: tambm pode ocorrer em recm-nascidos e causam leucocoria.
Angiomatose da retina: em estgios mais avanados confundem com essa imagem esbranquiada da pupila.
PATOLOGIA
O tumor composto principalmente de clulas indiferenciadas anaplsicas que se originam das camadas
nucleares da retina. A histologia mostra similaridade entre o retinoblastoma e o meduloblastoma, incluindo agregao
circulante aos vasos, necrose, calcificao e rosetas de Flexner-Wintersteiner.
39
FATORES DE RISCO
Toda criana descendente de uma pessoa com retinoblastoma familiar possui o risco de 50% de carregar o gene
retinoblastoma. Essas crianas tm risco de 90% de desenvolver a doena.
ESTADIAMENTO
Ao exame de fundo de olho, o tamanho do tumor expresso em comparao com dimetro papilar ou do disco
de nervo ptico (dimetro papilar de 1,5 mm), segundo o estadiamento de Reese-Ellsworth (refere-se ao prognstico
visual do retinoblastoma intra-ocular, e no ao prognstico sistmico do paciente).
Grupo I: muito favorvel.
A: Tumor solitrio, menor do que quatro discos de dimetros papilares (DP), no equador ou posterior a ele.
B: mltiplos tumores, nenhum maior do que quatro discos de dimetro, no equador ou posterior.
Grupo II: favorvel.

A: tumor solitrio, tamanho de 4 a 10 DP, no equador ou posterior.
B:tumores mltiplos, tamanho de 4 a 10 DP, posterior ao equador.
Grupo III: duvidoso.

A: nenhuma leso anterior ao equador.
B: tumor solitrio maior do que 10 DP de dimetro, atrs do equador.
Grupo IV: desfavorvel.

A: tumores mltiplos, alguns maiores do que 10 DP.
B: nenhuma leso estendendo-se anteriormente ora serrata.
Grupo V: muito desfavorvel.

A: tumor envolvendo mais do que a metade da retina.
B: implantes no vtreo.
A classificao do retinoblastoma extra-ocular segundo o Children Cancer Study Group.

Classe I: envolvimento microscpico em vasos esclerais.
Classe II: envolvimento microscpico do coto distal do nervo ptico.
Classe III: doena orbtial confirmada por bipsia.
Classe IV: doena no SNC com massa cerebral ou no lquor.
Classe V: metstases a distncia em medula ssea, osso ou linfticas.
DIAGNSTICO
O diagnstico do retinoblastoma se faz por oftalmoscopia indireta sob anestesia feita por um oftalmologista. A
tomografia de crnio e rbita outro exame bastante vlido, capaz de determinar possveis opacidades no globo ocular,
avaliar a presena de metstases para o sistema nervoso central ou a presena de retinoblastoma trilateral (quando,
alm dos dois globos oculares, a pineal tambm acometida).
A ultrassonografia ainda um exame utilizado para o diagnstico de retinoblastoma. Devem ser realizados ainda
exames de sangue, de lquor e o teste gentico para avaliao de mutaes.
PROGNSTICO
O prognstico do retinoblastoma est relacionado com o diagnstico precoce do tumor. A SLD para tumores
intraoculares fica em torno de 85%.
TRATAMENTO
No s o diagnstico, mas o planejamento teraputico para o paciente portador de retinoblastoma depende do
tamanho e localizao do tumor. Para os tumores intra-oculares o tratamento oftalmolgico com crioterapia e/ou
laserterapia, a colocao de placa de cobalto ou iodo, a radioterapia por feixe externo e enucleao so os mtodos
teraputicos apropriados.
O tratamento cirrgico caracterizado pela remoo do globo ocular por meio da enucleao, com retirada de
boa parte do nervo ptico. Esse o tratamento de escolha em tumores avanados, sem prognstico visual, ou quando
h suspeita de invaso de nervo ptico, coroide, rbita ou cmara anterior. Paciente sem viso em um olho, bastante
aconselhvel a retirada do mesmo.
40
No tratamento conservador das massas intraoculares, utiliza-se tratamentos locais e sistmicos combinados. A
quimiorreduo do tumor e a fotocoagulao (para tumores menores que 4 DP na poro posterior da retina), em
mltiplas sesses com intervalos de trs ou quatros semanas, complementam a destruio das clulas tumorais at se
obter a calcificao da leso. Os tumores pequenos intraoculares, estdios I e II, apresentam bons resultados de
tratamento com crioterapia, fotocoagulao com xennio e hipertermia com diodo. Tumores maiores, estdios III e IV, se
unilaterais e unifocais, respondem bem braquiterapia com placas episclerais, principalmente se a fonte radioativa for o
Iodo 125, que permite excelente proteo dos tecidos orbitrios. No caso de tumores multifocais, a primeira opo
teraputica a quimiorreduo com combinao de drogas (carboplatina, eoposide e vincristina). Os portadores de
tumor estadio V tm a enucleao como medida teraputica de escolha.
O tratamento do retinoblastoma extraocular baseado em mltiplos agentes quimoterpicos, enucleao,
radioterapia de feixe externo (teleterapia) e, em alguns casos, altas doses de quimioterapia com resgalte de clulastronco (que no est ainda bem esclarecido).
Em resumo, as armas teraputicas principais so a cirurgia (enucleao com seco do nervo ptico o mais
distalmente possvel de sua emergncia ocular), a radioterapia e a quimioterapia.
Aps o tratamento, os pacientes devem ser seguidos at os 7 anos de idade. Os que apresentam tumores da
linha germinativa possuem maior risco de segundas neoplsicas. Pacientes submetidos radioterapia, devido a rea de
sombra deste tratamento, podem vir a desenvolver um segundo tumor, como o osteossarcoma.
PERSPECTIVAS FUTURAS
As perspectivas futuras dizem respeito melhoria da sobrevida de pacientes com tumores extraoculares.
Quando aos portadores de tumores intraoculares, h que se buscar avanos na rea gentica ou molecular ou contar
com novos medicamentos para que haja aumento nas taxas de preservao de viso.
No tratamento do retinoblastoma crucial tambm se evitar, ao mximo, tratamentos que possam induzir a um
segundo tumor, especialmente em pacientes com tumores germinais. Novos horizontes vm se abrindo com relao
terapia gnica, utilizando-se vetores virais.
O diagnstico precoce fundamental. Quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, no s maiores sero as
chances de cura, como maiores so as chances de preservao da viso com menores efeitos colaterais decorrentes do
tratamento.
41
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
(Prof. Saulo Atade)
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) so divididos, de acordo com o seu local de origem, em
intracranianos e medulares. Do ponto de vista anatmico, por sua vez, os tumores do SNC so divididos a partir de dois
compartimentos intracranianos: infratentorial e supratentorial, separados pela tenda do cerebelo (ou tentorium).
A regio supratentorial ocupada pelo telencfalo (formado pelos ventrculos laterais, crtex cerebral e corpo
caloso) e o diencfalo (formado pelo tlamo, ncleos da base, hipotlamo, glndula pineal, hipfise, nervo
ptico, etc).
A regio infratentorial, situada abaixo da tenda do cerebelo e sobre a fossa posterior do crnio, ocupada pelo
cerebelo, 4 ventrculo e tronco cerebral.
Ainda sobre critrios anatmicos, o encfalo (conjunto constitudo pelo crebro, tronco enceflico e cerebelo)
est totalmente protegido pelo crnio e, portanto, tumores intracranianos acometem qualquer estrutura enceflica. O
crebro (conjunto de diencfalo e telencfalo), no adulto, apresenta dimenses de aproximadamente 16 cm nteroposterior, 14 cm ltero-lateral e 12 cm em altura. Por se tratar de uma vscera abrigada dentro de um recipiente com
expansibilidade relativamente nula, qualquer leso expansiva que acometa o encfalo trar repercusses clnicas
considerveis a depender da regio de desenvolvimento do tumor (diferentemente das leses que acometem o abdome,
por exemplo).
Muitas das patologias tm predileo por uma dessas regies, por exemplo, encontramos as metstases
cerebrais com maior frequncia nos hemisfrios (regio supratentorial), j os tumores de maior repercusso para o
paciente onde h dificuldade na abordagem do ponto de vista cirrgico so aqueles que esto localizados na regio
infratentorial. Alm disso, certos tumores (como os astrocitomas) so mais comuns na regio infratentorial na infncia,
enquanto que na vida adulta, so mais comuns na regio supratentorial.
Foram os avanos dos mtodos de exames por imagem que permitiram diagnsticos cada vez mais precoces e
abordagens teraputicas mais adequadas dessas enfermidades. A escolha de um mtodo teraputico isolado ou
combinado deve ser feita atravs da abordagem multidisciplinar, cujos profissionais devem ter conhecimentos
adequados sobre neuroanatomia, biologia e histria natural dos tumores, caractersticas das recadas, resposta aos
tratamentos disponveis e toxicidade dos mesmos.
Os tumores do sistema nervoso central incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos que o
constituem. Neste captulo, faremos uma abordagem mais abrangente e geral quanto aos tumores do SNC. Devido a
sua grande importncia e prevalncia na infncia, faremos aluso aos tumores do SNC em pacientes peditricos em um
captulo a parte.
EPIDEMIOLOGIA
Os tumores do SNC representam aproximadamente 1,5% dos tumores malignos nos EUA. A incidncia geral dos
tumores intracranianos foi de 16,5 para 100000 indivduos, sendo igualmente divididos em entre tumores primrios e
metastticos, baseando-se em admisses (1973 a 1974) em 167 hospitais nos EUA. Atualmente, a incidncia anual para
tumores primrios (tanto malignos quanto benignos) varia entre 4,8 a 19,6 para 100000 indivduos, sendo a metade
tumores benignos. Cerca de 18000 novos casos de tumor primrio de SNC so diagnosticados nos EUA e, o triplo deste
valor, so tumores metastticos.
A estatstica de mortalidade oficial revelou que 22% de todas as mortes por cncer na idade abaixo de 15 anos
em ambos os sexos foram devidas a tumor do SNC, o segundo mais frequente depois de leucemia. A incidncia dos
tumores metastticos chega a 26% dos tumores intracranianos.
A causa dos tumores de SNC ainda desconhecida. Na atualidade, existem pesquisas que incluem leses ou
alteraes genticas (mutaes herana, erros causais do desenvolvimento fetal), radiao ionizante, imunidade, vrus,
dieta, substncias qumicas, hormnio, fatores ambientais e ocupacionais. Difere, entretanto, do cncer de colo uterino,
por exemplo, que est ligado diretamente ao vrus do HPV.
PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS NEUROLGICOS

A apresentao dos sinais e sintomas esto diretamente relacionados ao local de expanso do volume tumoral e
do edema cerebral provocado pelo mesmo. Dependendo da localizao, a hipertenso intra-cranina (HIC) aparece
devido obstruo da drenagem liqurica dos ventrculos.
Geralmente, os tumores de SNC causam um aumento generalizado da presso intra-craniana (PIC), o que
causa uma cefaleia intensa matinal. Alm da cefaleia, outros sinais no podem passar despercebidos:
Vmitos em jato, no perodo da manh.
42
Alterao do estado mental (letargia)

Alterao da conscincia
Alteraes visuais (diplopia)
Incoordenao motora principalmente em tumores cerebelares (ataxia)
Distrbio da fala e linguagem
Convulso
DIAGNSTICO E ESTADIAMENTO
O diagnstico deve ser fundamentado em uma boa histria clnica e um minucioso exame neurolgico. O
paciente deve estar acompanhado por algum de seu convvio para eventuais relatos de manifestaes que o paciente
porventura experimentou, mas que no sabe relatar.
Os exames de imagem so importantissimos e fundamentais no diagnostico dos tumores cerebrais:
A tomografia computadorizada (TC) utilizada para diagnstico de tumores ou metstases cerebrais com
contraste. Exames sem contraste servem apenas para avaliar acidentes vasculares enceflicos.
A ressonncia nuclear magntica (RNM) possibilita cortes radiogrficos mais variados que a TC (cortes axiais,
sagitais e coronais), ajudando a detalhar ainda mais as dimenses e o comportamento do tumor, auxiliando nas
referncias para a sua resseco. A RNM pode ser feita por meio de duas tcnicas:
o A PET-CT (com o uso do18-Desoxifluor glicose ou FDG). Tumores malignos precisam de muita glicose
na clula devido a sua velocidade de multiplicao. Ento o 18- desoxifluor glicose (18- FDG) um
radiofrmaco que injetado ao se realizar o exame, da a celula tumoral capta esse contraste a base de
glicose e apresenta a imagem diferenciada da rea necrosada.
o RMN com espectroscopia. Tem um valor importante principalmente no ps-tratamento da radioterapia
para diferenciar uma rea necrtica de um resqucio de tumor em atividade. Observa-se, ento, os
espectros para colina e citrina: captao de espectro de colina fala a favor de rea de tumorao; rea
com espectro de citrina significa presena de tecido normal com funo metablica aumentada.
Diagnstico histolgico por craniotomia ou bipsia esterotxica, quando possvel. As excesses incluem os
casos de tumores da pineal com alfa-feto protena e HCG elevados, os tumores de pares cranianos e os
infiltrativos do tronco cerebral.
Citologia de lquor, mielografia ou RNM de coluna nos tumores que se disseminam ao longo do neuro-eixo
(tumores neuroectodrmicos primitivos, ependimomas e tumores germinativos).
Dosagens hormonais em tumores hipotalmicos e hipofisrios.
Os tumores cerebrais so estadiados com mtodos especficos. As indicaes de tratamentos especficos so
baseadas pelas caractersticas do tumor, como tipo histolgico, localizao, grau de resseco e tamanho, bem como
pelas condies clnicas do paciente.
CLASSIFICAO HISTOLGICA DOS TUMORES

Os tumores do SNC podem originar-se em todos os tecidos que constituem este sistema. De acordo com a
classificao atribuda a sua origem, temos os seguintes tumores:
Tumores intracranianos: gliomas (astrocitomas, oligodendrogliomas, ependimomas, ependimoblastomas,
mistos), neuroblastomas, meduloblastomas, neurinomas (do acstico, do V par craniano, do VII par craniano,
meningiomas (benignos e malignos), tumores da regio pineal (pineoblastomas, germimomas, teratomas,
cistos), tumores de hipfise, craniofaringiomas, tumores de rbita (hemangiomas e neurofibromas),
hemangioblastomas, tumores da calota craniana, cordomas (osso petroso e coluna cervical), papiloma do plexo
coroide, linfomas primrios, sarcoma, lipoma de corpo caloso, etc.
Tumores espinhais: astrocitomas, ependimomas, neurinomas, meningiomas.
Os tumores primrios do crebro crescem localmente, geralmente sem formao de cpsula e de maneira
infiltrativa. Os tumores cerebrais no metastizam pelo sistema linftico. Metstases distncia atravs da via
hematognicas so raras mas podem acontecer nos casos de meduloblastomas, sarcomas e astrocitomas de alto grau.
O meduloblastoma tambm pode metastatizar para ossos e linfonodos. Alguns tumores cerebrais, como o
meduloblastoma, o ependimoma e o germinoma, originam-se na linha mdia e possuem a caracterstica de se
disseminarem pela circulao liqurica, atravs dos espaos subaracnoides e ventriculares, levando a implantes do
canal espinhal.
Os tumores da medula espinhal produzem efeitos locais e distantes. A apresentao clnica depende do local de
crescimento expansivo. Os efeitos locais indicam a localizao ao longo do eixo espinhal e os efeitos a distncia refletem
o envolvimento motor ou sensorial dos trajetos nervosos no interior da medula.
1
OBS : H uma forte relao entre a incidncia, a idade e o tipo histolgico. A incidncia em porcentagem dos tumores
cerebrais de acordo com o tipo histolgico e faixa etria revisada na seguinte tabela:
43
HISTOLOGIA
Astrocitomas
- De baixo grau
- Anaplsico
- Glioblastoma
Meduloblastoma
Ependimoma
Oligodendroglioma
Meningioma
0 09 anos
60%
9,8%
18,5%
1,3%
10 19 anos
59%
7,1%
10,9%
7,4%
21%
8,7%
1,1%
0,2%
10%
2,7%
4,0%
0,4%
FAIXA ETRIA EM ANOS

20 29 anos 30 39 anos 40 49 anos
76%
81%
86%
7,1%
4,9%
2,5%
11,0%
12,8%
9,6%
14,4%
18,2%
32,9%
5,5%
4,3%
5,0%
1,2%
2,3%
1,8%
6,4%
1,7%
1,0%
0,8%
6,2%
1,2%
50 59 anos
87%
1,5%
8,3%
44,2%
60 74 anos
91%
1,8%
11,0%
51%
0,1%
1,3%
3,6%
2,0%
0,0
0,5%
1,6%
2,4%
OBS : Incidncia da localizao do tumor no SNC quanto sua histologia.
Quanto prevalncia, os gliomas so os tumores do SNC mais frequentes, seguidos dos meningiomas, tumores
metastticos, tumores da hipfise, neurinoma do acstico, meduloblastomas e outros. Dos tumores espinhais, os mais
frequentes foram os metastticos. Os tumores do SN sero analisados segundo a sequncia: origem, incidncia, quadro
clnico, diagnstico, tratamento e prognstico.
GLIOMAS
A origem desses tumores de clulas da neuroglia, isto , a glia que sustenta e d suporte nutricional aos
neurnios. Os gliomas so os tumores mais comuns do SNC, sendo responsveis por mais de 90% dos casos. Os
astrcitos fibrilares do origem a todos os gliomas da idade adulta, inclusive os glioblastomas. Os astrcitos pilocticos
(bipolares) encontrados na infncia do origem ao astrocitoma piloctico juvenil do hipotlamo, ao astrocitoma
cerebelar e ao glioma ptico-quiasmtico. Os oligodendrcitos, responsveis pela manuteno da bainha de mielina
do SNC, sustentam os grandes neurnios do crtex cerebral tanto da substncia branca como da cinzenta sendo
mais numerosos na primeira; raramente aparecem no crtex cerebelar e do origem aos oligodendrogliomas.
Alguns gliomas tm origem mista com predomnio de um tipo celular, oligondendro-astrocitoma (astrcitos no
oligodendroglioma), astrocitoma cerebelar e ependimoma com clulas da oligodendroglia. Os gliomas so
subclassificados conforme o tipo de clula glial que origina o tumor: (1) astrocitomas, (2) ependimomas, (3)
oligodendrogliomas, etc.
44
1. Astrocitomas
So os tumores supratentoriais mais frequentes do SNC. A classificao em benignos e malignos simples, mas
nos fornece uma viso clnica imediata do prognstico do paciente. Contudo, tanto os gliomas benignos quanto os
malignos tm prognstico varivel dependendo da localizao e da possibilidade de resseco cirrgica: um tumor no
lobo frontal ou temporal direito de aspecto slido, cstico ou mesmo infiltrativo, tem prognstico bem melhor do que
mesmo o tumor na regio do tlamo, tronco cerebral ou rea temporoparietal esquerda. Nos hemisfrios cerebrais, os
gliomas benignos so menos frequentes que os malignos; na medula espinhal, temos o contrrio. Os astrocitomas
fibrilares so os mais comuns na vida adulta, constituindo cerca de 80% dos tumores astrocsticos benignos e malignos.
Os astrocitomas podem ser classificados de acordo com o seu grau de malignidade:
Astrocitomas de baixo grau de malignidade (grau I): quando localizados e de fcil acesso cirrgico, apresentam
bom prognstico, em que o paciente pode ser curado totalmente. Contudo, o tipo infiltrativo, como so a maioria
dos astrocitomas fibrilares, depende muito da localizao e extenso do tumor. So alguns exemplos de
astrocitoma de baixo grau: astrocitoma piloctico e xantoastrocitoma. Os astrocitomas de grau I tm como
caracterstica radiolgica comum a no-captao do contraste, s vezes dificultando a sua visualizao na TC de
crnio. O prognstico ps-resseco cirrgica sempre muito bom.
O astrocitoma piloctico um dos tipos de astrocitoma de grau I, sendo um tumor
benigno indolente, geralmente grande e de prognstico ou gravidade dependente sua
localizao. Na maioria das vezes, apresentam excelente prognstico. Quando
possvel for a sua resseco total, no se faz mais nada, apenas o acompanhamento
do doente. H indicao de radioterapia para que o tumor no volte a crescer. So
mais frequentes na infncia, sendo encontrados, mais facilmente, no hipotlamo,
quiasma ptico, parede do III ventrculo e quiasma ptico adjacente. O astrocitoma de
baixo grau cerebelar mais comum na infncia, acometendo, com maior frequncia,
os hemisfrios cerebelares (diferentemente dos meduloblastomas cerebelares, que
acometem mais frequentemente o vermis).
Os astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 20% dos tumores intracranianos na infncia, sendo o
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incidncia maior
entre 5 8 anos de idade. Estes tumores so quase sempre csticos, com ndulo mural bem localizado nos
hemisfrios cerebelares e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam vmitos, cefaleia e ataxia.
Hidrocefalia com hipertenso intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento resseco total ou
subtotal, com bom prognstico. Antes mesmo da cirurgia de resseco do tumor, deve ser feita cirurgia para
implante de derivao ventrculo-peritoneal (DVP) ou ventrculo-externa (DVE).
Astrocitoma grau II: tem comportamento intermedirio entre o grau III (anaplsico) e o grau I (considerados
astrocitomas de baixo grau de malignidade). Responde por 15% dos casos de astrocitomas, apresentando uma
sobrevida mdia relativamente alta: 8 anos.
Astrocitomas de grau intermedirio (astrocitoma anaplsico ou grau III): o segundo tipo mais comum (25% dos
casos). Constituem massas do SNC de evoluo agressiva e que pode apresentar as mesmas caractersticas
radiolgicas do glioblastoma multiforme, isto , captao heterognea de contraste, mas sem a presena de
reas de necrose. Diferente do glioblastoma multiforme - o mais agressivo tumor primrio do crebro o
astrocitoma anaplsico aparece geralmente numa idade mais precoce e histologicamente tem aspecto menos
agressivo. O tempo de sobrevida pode chegar aos 24 meses, ou mais, dependendo da idade do paciente, do
grau de resseco cirrgica e do estado geral do paciente. A evoluo natural do astrocitoma anaplsico,
principalmente no tratado para o glioblastoma multiforme.
Astrocitomas de alto grau de malignidade (glioblastoma multiforme ou grau IV): representa

30% de todos os tumores cerebrais e 50% dos astrocitomas. considerado o pior tumor
cerebral, com pssimo prognstico por se tratar de um tumor extremamente agressivo e
de crescimento rpido. A expectativa de vida do portador no ultrapassa a mdia dos 14
meses aps o diagnstico. Atualmente, a abordagem dos glioblastomas a cirurgia e a
radioterapia associada a drogas que so consideradas modernas como a temozolidina
(temodal) e o avastin. Porm essas drogas no so muito acessveis para todas as
pessoas devido ao alto custo. Na ressonncia, os glioblastomas multiformes so
facilmente reconhecidos pela rea de necrose concntrica no captante de contraste, da
o aspecto da imagem com a parte central escura, determinando um halo bem marcado na
periferia do tumor.
A apresentao mais frequente dos gliomas benignos a crise convulsiva focal, grande mal, psicomotora ou
ausncia simples, dependendo da localizao, mas se considerarmos todos os gliomas, a cefaleia a mais frequente.
Outros sintomas e sinais, como vmitos, letargia, alterao do comportamento, hemiparesias, hemianestesias ou
parestesias, hemianopsias, edema de papila ptica e alterao do estado de conscincia, dependem da localizao e
45
tamanho do tumor. Outro destaque importante a demncia progressiva, iniciando com quadro depressivo, seguido de
indiferena ao meio ambiente, multismo e alterao do comportamento, sem cefaleia.
O tratamento dos astrocitomas de alto grau deve ser inicialmente cirrgico, desde que ressecvel, seguido de
radioterapia com o objetivo de evitar recidiva local. A cirurgia, sempre que possvel, deve ser a mais completa possvel. A
quimioterapia com hidroxiureia durante a radioterapia e com esquema de PCV (Procarbazina 60mg/m; Vincristina 1,4
mg/m; CCNU 10 mg/m) aps o trmino da radioterapia ser realizada nos astrocitomas anaplsicos.
O tratamento dos astrocitomas de baixo grau de cunho cirrgico. A resseco completa do tumor curativa
nas histologias consideradas favorveis, como o astrocitomas piloctico e o xantoastrocitoma. Alm de curativa, a cirurgia
revela o diagnstico histolgico, importante fator prognstico que poder ditar a conduta teraputica ps-operatria. A
indicao radioterpica ps-operatria no tratamento dos astrocitomas de baixo grau controversa. O grau de
resseco, histologia e idade devem ser considerados nesta deciso. Em geral, a radioterapia ps-operatria
recomendada nos tumores de histologia no piloctica em adultos, independente do grau de resseco e no astrocitoma
piloctico parcialmente ressecado. Os astrocitomas de baixo grau cerebelares, mais frequentes em crianas, no so
submetidos a radioterapia ps-operatria, mesmo nos casos de resseco parcial, devido ao crescimento lento desses
tumores e ao excelente prognstico dos pacientes.
2. Ependimomas
Correspondem a cerca de 5% dos tumores primrios intracranianos. A idade mdia de apresentao de 23
anos, mais frequentemente nas primeiras duas dcadas de vida. So mais comuns na regio infratentorial (2/3). A
maioria se origina das paredes ventriculares. Apresentam um comportamento parecido com o meduloblastoma (tipo
variante de tumor neuroectodrmico primitivo que se desenvolve, mais frequentemente, no vrmis cerebelar) e podem
ser classificado em alto (quando h invaso medular) e baixo risco (quando no h invaso medular).
A apresentao clnica depende da localizao: os supratentoriais, com dficit focal e/ou sintomas de
hipertenso intracraniana, tm convulso em um tero dos casos; os infratentoriais apresentam cefaleia, vmito e ataxia.
O tratamento cirrgico, com resseco total ou subtotal, associado ou no radioterapia. A cirurgia a
primeira abordagem teraputica dos ependimomas com o objetivo principal de estabelecer o diagnstico histolgico e
sua graduao. A radioterapia ps-operatria utilizada com o objetivo de prolongar a sobrevida dos pacientes
portadores desses tumores.
O prognstico bom, com resseco total ou subtotal seguida por radioterapia; a sobrevida por 5 anos pode ser
maior que 80%. A radioterapia ps-operatria potencialmente curativa e fundamental na abordagem teraputica do
meduloblastoma.
3
OBS : A metade dos ependimomas ocorre na infncia e neste grupo os ependimomas constituem 10% dos tumores
primrios intracranianos. A idade mdia de desenvolvimento de 5 anos de idade. Os ependimomas so infratentoriais
em 61% dos casos, e supratentoriais em 39%. J os ependimoblastomas, 81% supratentoriais e 19% infratentoriais.
3. Oligodendrogliomas
Representam cerca de 5% dos tumores cerebrais. So mais frequentes na substncia branca dos hemisfrios
cerebrais em adultos, e a apresentao clnica mais frequente a crise convulsiva. Os demais sintomas e sinais so
semelhantes aos dos outros gliomas. A caracterstica radiolgica principal a presena de calcificao concntrica
RNM. Os oligodendrogliomas podem ser de baixo grau (benignos) ou alto grau (malignos). Estes apresentam
manifestaes parecidas com os glioblastomas multiforme, cujo prognstico ruim.
O tratamento e prognstico so idnticos aos do grupo dos gliomas astrocsticos: como na maioria dos tumores
cerebrais ressecveis, a cirurgia o tratamento primrio dos oligodendrogliomas, devendo ser ressecado o mais
radicalmente possvel. A radioterapia ps-operatria realizada como tratamento adjuvante na preveno da recidiva
local e aumento da sobrevida.
4. Papilomas do plexo coroide
So tumores mais de cunho peditrico (crianas abaixo de 12 anos, mais frequentemente), acometendo os
ventrculos laterais, principalmente. Corresponde cerca de 4% dos tumores na infncia.
MEDULOBLASTOMA
Sua abordagem ser melhor fundamentada a propsito do estudo dos tumores do sistema nervoso central na
infncia. Contudo, originam-se das clulas primitivas da camada granular do cerebelo, sendo um tipo variante especial
de tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP), apresentando-se apenas no cerebelo. Constituem cerca de 4 10%
dos tumores primrios do SN, sendo o mais comum dos tumores da fossa posterior na infncia (seguido dos
astrocitomas cerebelares), acometendo, principalmente, o vrmis cerebelar. raro no adulto (e quando ocorre,
suprantentorial). Diferentemente dos astrocitomas pilocticos, um tumor de alta malignidade, mas tem vantagem por
serem altamente radiossensveis.
Podem ser classificados em meduloblastoma de alto risco e de baixo risco:
Meduloblastoma de alto risco: tumor residual > 1,5 cm; lquor positivo ou doena medular; metstase ganglionar
ou a distncia.
46
Meduloblastoma de baixo risco: tumor residual < 1,5 cm; lquor negativo e sem doena medular; ausncia de
metstase.
A apresentao clnica a de hipertenso intracraniana com vmitos matutinos semelhantes aos astrocitomas e
ependimomas da fossa posterior. A criana pode apresentar-se letrgica, com cefaleia, vmito e ataxia de marcha.
Podem desenvolver hidrocefalia, papiledema, diplopia, nistagmo e paralisia facial.
O diagnstico feito com TC e/ou RNM e confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possvel.
Nos pacientes abaixo dos 3 anos, aconselhvel fazer resseco do total tumor e quimioterapia, uma vez que a
radioterapia contra-indicada em pacientes menores que esta idade.
A cirurgia , portanto, o tratamento primrio com resseco mais ampla possvel, uma vez que o volume de
doena residual fator prognstico importante. A radioterapia ps-operatria potencialmente curativa e fundamental na
abordagem teraputica do meduloblastoma (so tumores altamente sensveis radiao). O objetivo do tratamento
radioterpico evitar recidiva tanto local quanto ao longo do neuro-eixo, motivo pelo qual a irradiao crnio-espinhal
deve ser parte integrante do tratamento. A deciso teraputica baseada de acordo com o grupo de risco.
Os pacientes classificados como de alto risco sero tratados aps a cirurgia com quimioterapia adjuvante,
seguida de radioterapia crnio-espinhal total e complementao de dose na fossa posterior, tanto em adultos
como em crianas (acima de 3 anos de idade).
Os pacientes adultos classificados como de baixo risco sero tratados com radioterapia ps-operatria sem
quimioterapia. Os pacientes infantis seguiro a padronizao de conduta do Departamento de Pediatria.
NEURINOMAS OU SCHWANOMAS DO VIII PAR CRANIANO
A sua peculiaridade anatmica o predispe para a transformao neoplsica, pois, diferentemente dos outros
nervos cranianos ou espinhais, a glia forma a matriz dos 8 12 mm proximais, e somente ao entrar no poro acstico o
nervo adquire o revestimento das clulas de Schwann e sua caracterstica de nervo perifrico. nesta interface entre o
estroma de oligodendroglioma e as clulas de Schawann que ocorre a transformao neoplsica. A interface mais
distal na diviso vestibular do nervo, e desta diviso que o tumor cresce. Trata-se, portanto, em um tumor benigno das
clulas de Schwann que revestem a poro perifrica do N. vestibular (principalmente).
O mnimo crescimento leva compresso da diviso coclear e vestibular do VIII par craniano e pode obstruir os
vasos sanguneos do labirinto que suprem o rgo de Corti e vestibular final. Isso acontece porque o crescimento do
tumor acomete, principalmente, o ngulo ponto-cerebelar. O seu crescimento e acometimento de estruturas vizinhas
pode causar dficit auditivo e dificuldade progressiva na marcha. Tumores maiores podem aumentar a presso
intracraniana (causando vmito e cefaleia). O nervo facial suporta de maneira extraordinria o crescimento do tumor,
mesmo alongado e achatado mantm a funo, s vezes com mnima paresia. Outros pares cranianos (VI par com
diplopia, V par com hipoestesia de crnea e diminuio do reflexo coneopalpebral) so afetados.
Uma simples radiografia de crnio com incidncia para o meato acstico interno pode confirmar a suspeita pelo
alargamento e/ou eroso do meato. Testes neurolgicos e otolgicos podem identificar alteraes precoces da funo
vestibular e coclear. A TC com e sem contraste, com cortes especficos e janela para osso, usando ou no ar na cisterna
atravs da puno lombar, faz o diagnstico na maioria dos tumores. A RM colabora com o diagnstico, facilitando a
identificao e a relao dos tumores desta regio com as estruturas adjacentes.
O tratamento cirrgico e a resseco total quase sempre possvel com preservao do nervo facial na
maioria dos tumores menores que 2 cm e em cerca de 70% nos de 2 4 cm. O principal tratamento dos Schwanomas
a radiocirurgia (dose alta e nica) se a leso no for maior que 4 cm. Tumores maiores que 4 cm no tm indicao de
radiocirurgia, uma vez que a dose alta e pode atingir outras regies que no aquela a ser tratada (a cclea, por
exemplo, pode ser lesada e trazer dficits auditivos ao paciente).
Outros schwanomas ou neurinomas envolvendo outros pares cranianos e nervos perifricos espinhais
apresentam sintomatologia da localizao e, aps diagnosticados, so operados, tambm com prognstico bom; ocorre
cura na maioria dos tumores ressecados totalmente.
TUMORES DA REGIO DA PINEAL
Constituem um grupo heterogneo que representam cerca de 1% dos tumores cerebrais (5 a 8% na criana so
pinealomas). Os pineocitomas (ou pinealomas) e pneoblastomas se originam das clulas da pineal, que so clulas
neuroepiteliais especializadas relacionadas aos neurnios. As clulas germinativas do origem aos germinomas e
teratomas. Existem ainda os cistos e massas no-neoplsicas.
As manifestaes clnicas ocorrem devido compresso das estruturas adjacentes: colculos superiores, rea
pr-tectal e aqueduto de Sylvius. So elas: distrbio do movimento ocular para cima, papila pouco reativa luz ou
ovalada; dificuldade para convergncia dos olhos ou espasmo de convergncia e nistagmo rotatrio. Hidrocefalia com
hipertenso intracraniana, cefaleia e vmitos podem ocorrer por obstruo do aqueduto cerebral.
O diagnstico s possvel na fase inicial se o grau de suspeita for grande. A RM o melhor mtodo
diagnstico, fornecendo detalhes da leso e sua relao com as estruturas adjacentes, mas a TC detecta a maioria das
leses, no definindo bem os gliomas desta regio e os cistos no-neoplsicos.
Quanto ao tratamento cirrgico, bipsia estereotxica seguida de radiocirurgia esterotxica pode ser uma
alternativa para a craniotomia. necessrio, contudo, ter certeza do diagnstico antes de submeter o paciente
47
radioterapia. Com o advento de tcnicas avanadas de neurocirurgia, a mortalidade e morbidade da bipsia esterotxica
ou por craniotomia tornou-se praticamente inexistente. Por este motivo, no mais realizado o teste teraputico com
radioterapia. A quimioterapia realizada nos casos de histologia germinativa ou neuroectodrmica primitiva. A
radioterapia utilizada de forma adjuvante a cirurgia e as tcnicas empregadas dependem do tipo histolgico.
TUMORES DA REGIO SELAR
Constituem 15% dos tumores cranianos. So os tumores da hipfise, craniofaringioma e outros.
1. Tumores de hipfise
Constituem cerca de 10% dos tumores intracranianos. A maioria formada por tumores benignos adenomas
que se originam das clulas da adeno-hipfise. O carcinoma da hipfise raro. A manifestao clnica vai depender da
funo da clula que originou o tumor: se a prolactina secretada, temos galactorreia e amenorreia; se o tumor secreta
ACTH, temos a doena de Cushing e a sndrome de Nelson; se o tumor secreta hormnio do crescimento (GH), temos
acromegalia e gigantismo.
A compresso de estruturas adjacentes pode causar dficit visual (principalmente a hemianopsia homnima
bitemporal), que se inicia com quadrantanopsia temporal.
O diagnstico dos tumores hipofisrios feito pelo exame da funo glandular, com ou sem estmulo na
produo, detectando assim sinais de hiper ou hipofuno da hipfise. O exame radiolgico pode mostrar alargamento
da sela com eroso do assoalho, dorso e processos clinoides. A TC e a RM confirmam o diagnstico.
A cirurgia o tratamento de escolha para os adenomas (com excesso dos prolactinomas, que respondem bem
ao uso da bromocriptina). A via de acesso pode ser transfenoidal ou transcraniana. A estereotaxia pode ser usada. A
radioterapia feita nos pacientes com resseco subtotal e que continuam sintomticos ou como opo teraputica
inicial.
2. Craniofaringiomas
Originam-se do duto hipofiseal ou bolsa de Rathke, crescendo de restos ectoblsticos. Constituem 2,5 a 4% dos
tumores cerebrais (quase a metade ocorre na infncia). Se considerarmos os tumores da regio quiasmtica na infncia,
constituem 54% e somente 20% nos adultos. , portanto, o tumor neuroepitelial intracraniano mais comum na infncia.
A apresentao clnica depende do tumor e da estrutura comprometida. O tumor pode ivnadir a regio selar, mas
se expande com maior frequncia para a regio supra-selar, paraselar, retroselar, III ventrculo e s vezes para a regio
silviana e mesmo intracerebral, envolvendo vrias estruturas. Portanto, a sintomatologia muito diversa, mas
caractersticas principais, na infncia, so o distrbio visual e a perda progressiva da viso at a amaurose, com dficit
no campo visual nasal (a compresso do quiasma por cima difere dos adenomas hipofisrios, onde a compresso de
baixo para cima). Algumas vezes, podem causar hipertenso intracraniana (cefaleia, vmito e letargia).
O diagnstico pode ser confirmado pelos raios X simples de crnio e estudo da sela turca (cerca de 2/3 dos
adultos e quase todas as crianas tm alteraes dessa regio). A calcificao do tumor vista em 85% na infncia e
40% nos adultos. O alargamento selar e a eroso do dorso e dos processos clinoides anteriores so frequentes. TC e
RNM vieram mudar completamente a avaliao dos pacientes com estes tumores, onde podemos avaliar bem os
componentes slidos, csticos e calcificaes, bem como a extenso e incluso de estruturas adjacentes ao tumor.
O tratamento cirrgico, com ou sem radioterapia. A via transfenoidal pode ser usada, principalmente nos
tumores que expandem a sela turca. A via transfrontal permite resseco total ou subtotal de tumores que se estendem
para a fossa mdia at a fossa posterior retroquiasmtica; os tumores com extenso para o III ventrculo podem ser
abordados por via transcalosa.
O tumor benigno, tem crescimento lento e pode levar anos antes de tornar a ter manifestao clnica, mesmo
aps resseco subtotal. Contudo, a necrose por irradiao pode acontecer, o que uma situao grave, afetando o
hipotlamo, nervos pticos e quiasma, levando demncia, deficincia endcrina e neurite ptica, com perda visual.
O prognstico quanto sobrevida bom, mas a maioria, na infncia, tem sequelas endcrinas, mentais e visuais
que impedem uma vida normal.
MENINGIOMAS
Constituem cerca de 15% dos tumores primrios cerebrais e 25% dos espinhais. Como so benignos, na
maioria, a mortalidade devido ao meningioma baixa (somente 6% das mortes causadas por tumor cerebral). um
tumor da idade adulta (entre 20 60 anos, com pico aos 40 anos de idade).
A clulas percussora das meninges o meningoblasto, que se origina do mesoderma. Os meningiomas so na
maioria nicos, mas podem ser mltiplos, s vezes associados a neurofibromatoses. Eles so aderidos dura-mter e
comprimem o crebro, pares cranianos e outras estruturas, s vezes envolvendo vasos sanguneos.
A maioria totalmente ressecvel. A localizao dos meningiomas determina a apresentao clnica. Os
principais tipo de meningiomas so: parassagitais, meningiomas da convexidade, meningiomas da asa do esfenoide,
meningiomas do tubrculo da sela, meningiomas da goteira olfatria, meningiomas do APC, meningiomas da
convexidade do cerebelo, meningiomas do tentrio, meningiomas do clivus, meningiomas intraventriculares,
meningiomas do forame magno, meningioma maligno (pode dar metstase para pulmo, fgado, linfonodos, ossos e
outros locais).
48
TUMORES MEDULARES
Possuem um nmero significativo de metstases. Os principais tumores primrios so: cordomas, menigiomas,
Schwanomas, Ependimomas e astrocitomas (raramente ocorre astrocitoma primrio na medula a maioria so
metastticos).
TUMORES METASTTICOS DO SNC
Cerca de 25 30% dos pacientes com cncer desenvolvem metstases cerebrais. So provenientes de
carcinomas de outros stios. Os mais frequentes so tumores do pulmo, mama, melanoma, colorretal e rim. Os linfomas
do metstases quase que exclusivamente para as meninges e o cncer de prstata, para o crnio e para a dura-mter.
As metstases podem ser nicas ou mltiplas. Frequentemente, captam contraste na TC e na RNM e
apresentam importante edema perilesional. Eventualmente, a captao anelar confundindo-se com a imagem de
abscesso cerebral, ou neurotoxoplasmose. Se a leso for nica, deve ser tentada a resseco.
HEMANGIOMAS
Trata-se de um tumor vascular benigno que acomete o corpo vertebral. Na radiografia convencional, a vrtebra
apresenta-se com um aspecto de casca de cebola.
No h tratamento cirrgico ou clnico para este tipo de leso. feita radioterapia com doses iguais para o
tratamento de metstases sseas, apresentando funo esclerosante. H, em mdia, 60 a 70% de resposta ao
tratamento radioterpico.
4
OBS : Tumor de clulas gigantes. O tumor de clulas gigantes uma leso benigna, mas
que pode ter um comportamento to agressivo quanto um tumor maligno. Depende muito do
grau de comprometimento da medula. Alguns deles comprimem a medula em regies variadas.
Quando o processo expansivo se desenvolve na altura de vrtebras cervicais, o paciente pode
ficar tetraplgico, mesmo se tratando de um tumor benigno. Apenas por meio da ressonncia
que se possvel observar leses medulares por clulas gigantes.
TRATAMENTO GERAL PARA
OS
T UMORES CEREBRAIS
Cirurgia: o tratamento primordial dos tumores cerebrais. No h nenhum outro tratamento mais efetivo que a
neurocirurgia, responsvel por diminuir a massa em expanso, aliviar o edema cerebral, diminuir a PIC e os
sinais neurolgicos. A cirurgia, em alguns casos, deve ter a adjuvncia da radioterapia principalmente e a
quimioterapia. A droga 5-acido aminolevulinico que uma substncia injetada horas antes da cirurgia que cora o
tumor em azul (por corresponder a uma leso com alta celularidade), auxiliando na neuronavegao para a
abordagem do material tumoral.
Radioterapia: o segundo principal plano de tratamento dos tumores do SNC. A dose mxima tolerada a ser
administrada diretamente no tumor de SNC em torno de 6000 cGy. Uma vez atingindo o tecido cerebral sadio,
a irradiao pode trazer repercusses graves como necrose e leses cerebrais irreversveis. A radiocirurgia
um procedimento minimamente invasivo, bem tolerado, que no apresenta algumas das complicaes que
podem ocorrer com o tratamento cirrgico convencional, tais como hemorragias e infeces. No se necessita
anestesia geral ou recuperao ps-operatria em centro de tratamento intensivo. O perodo de internao
significativamente mais curto. A radiocirurgia estereotxica um mtodo desenvolvido por Lars Leksell,
neurocirurgio sueco, em 1951, e se define como "uma tcnica de irradiao em dose nica (e elevada) de
estruturas de volume pequeno ou moderado, utilizando-se mltiplas fontes convergentes de radiao ionizante,
realizada em condies estereotxicas e com fonte de radiao e alvo fixos". Foi inicialmente idealizada para a
realizao de neurocirurgia funcional (doena de Parkinson, dor refratria, epilepsia e sndromes psicticas).
Reconheceu-se, posteriormente, sua utilidade e eficcia no tratamento de afeces vasculares, tais como
malformaes vasculares cerebrais e tumores cerebrais, particularmente em metstases cerebrais
Quimioterapia: a princpio, usa-se hidroxiureia e PCV, um esquema com Procarbazina, CCNU (Lomustina) e
Vincristina.
Terapia Gnica: com o uso de modificadores da resposta biolgica e inibidores dos fatores de crescimento
(Imatinib, Lapatinib, Sorafenib, Gefitinib). O lapatinib tem uma predileo para metstase cerebral por tumor de
mama com nvel de resposta em torno de 50%. Usa-se ainda inibidores de agentes moleculares (agentes antiangiognicos, como a talidomida e a bevacizumab) e a metilguanina-metiltransferase (MGMT). Essas drogas
tm a finalidade de prolongar a vida de pacientes com leso de alto grau de malignidade.
49
OBS : A seguinte tabela resume a conduta teraputica que se deve realizar para cada um dos principais tumores
cerebrais:
Tumor cerebral
Astrocitomas
a) Astrocitoma grau I
b) Astrocitoma anaplsico
c) Glioblastoma multiforme
Conduta teraputica
a) Cirurgia
b) Cirurgia, radioterapia e quimioterapia com hidroxiureia e esquema PCV
c) Cirurgia e radioterapia para evitar recidiva
Ependimomas
Cirurgia com resseco total. Caso a resseco seja parcial, faz-se quimioterapia
(para pacientes menores que 3 anos) ou radioterapia (para os demais) para evitar
recidiva.
Oligodendrogliomas
Cirurgia e radioterapia adjuvante para evitar recidiva
Meduloblastoma (tumores
altamente radiossensveis)
a) Alto risco
b) Baixo risco
a) Cirurgia, radioterapia de neuroeixo com complementao de dose na

fossa posterior e quimioterapia adjuvante.
b) Cirurgia e radioterapia (esta indicada apenas para pacientes acima de 3
anos).
Schwannoma
Radiocirurgia para tumores menores que 4 cm e cirurgia para os maiores
Tumores da pineal
Biopsia estereotaxica com radiocirurgia estereotxica
Tumores de hipfise
Cirurgia transfenoidal ou transcraniana e radioterapia para os pacientes que

permanecem sintomticos
Hemangiomas
No h tratamento cirrgico ou clnico para este tumor. Faz-se apenas radioterapia

com funo esclerosante em doses semelhantes s usadas para tratamento de
metstases.
50
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
TUMORES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL NA INFNCIA
(Prof. Andrea Gadelha)
Na infncia, de uma forma geral, os tumores do sistema nervoso central ocupam a terceira posio dos mais
incidentes. Contudo, como podemos observar, trata-se do tumor slido mais prevalente nesta faixa etria.
Se considerarmos todos os tipos de cncer infantil, os tumores de SNC so apenas superados em frequncia
pelas leucemias, representando cerca de 15 a 20% das neoplasias em crianas. Com uma incidncia anual de
aproximadamente 2,5 casos por 100.000 crianas menores de 15 anos, merecem ateno como um diagnstico no
raro em pediatria. Entretanto, esse nem sempre realizado precocemente e muitos dos casos so referidos aos centros
especializadas j com doena avanada e poucas possibilidades teraputicas. Se o pediatra no estiver atento, a falta
de sinais precoces dessas neoplasias poder acarretar um retardo significativo na identificao das mesmas.
BASES ANATMICAS E FISIOLGICAS

Como sabemos a propsito da classificao anatmica do sistema nervoso, o sistema nervoso central (SNC)
aquele situado dentro do esqueleto axial (dentro do crnio e da coluna vertebral, pelo menos) e sistema nervoso
perifrico (SNP) aquele localizado fora do esqueleto axial, servindo como uma ponte que liga o SNC aos rgos
inervados por ele. A medula espinhal protegida pelo canal vertebral, enquanto o encfalo (que constitudo pelo
crebro, tronco enceflico, cerebelo), localiza-se dentro da caixa craniana.
NEUROEIXO
O neuroeixo o conjunto constitudo pelo encfalo e a medula.
No crnio, podemos dividir o encfalo em compartimentos de acordo com a sua relao anatmica com
estruturas cranianas. O cerebelo, por exemplo, relaciona-se com o osso occipital, estando localizado, portanto, na fossa
posterior do crnio. Alm disso, existe a tenda do cerebelo, uma prega de dura-mter localizada acima do cerebelo que
separa dois compartimentos: um compartimento infra-tentorial e outro supra-tentorial. Alguns tumores (como os
atrocitomas) na infncia localizam-se mais no compartimento infra-tentorial, enquanto que, na vida adulta, acometem
mais o compartimento supra-tentorial.
LQUIDO CEREBRO-ESPINHAL (LCE) E HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC)
O lquor ou lquido crebro-espinhal (LCE) um fluido aquoso e incolor que ocupa o espao subaracnoideo e as
cavidades ventriculares. Apresenta como funo primordial a proteo mecnica do sistema nervoso central, formando
um verdadeiro coxim lquido entre este e o estojo sseo. O volume total de lquor circulante de 100 a 150cm,
renovando-se completamente a cada oito horas.
O lquor produzido pelos plexos coroides, tecido ependimrio
localizado em todo o sistema ventricular. Os ventrculos laterais produzem a
maior quantidade de LCE, embora todos os demais apresentem formao do
mesmo. O LCE passa para o III ventrculo por meio dos forames
interventriculares, escorrendo pelo sulco hipotalmico at alcanar o aqueduto
cerebral para chegar ao IV ventrculo. Atravs das aberturas medianas e
laterais do IV ventrculo, o lquor formado no interior dos ventrculos ganha o
espao subaracnoideo, sendo reabsorvido no sangue principalmente atravs
das granulaes aracnoideas que se projetam no interior dos seios da duramter. A circulao do lquor se d pela sua produo em um extremo e
absoro em outro, auxiliada pela pulsao das artrias enceflicas.
Qualquer aumento do volume do lquor (seja por um aumento na sua
produo ou por uma obstruo na sua circulao), teremos a propenso do
desenvolvimento de hipertenso intra-craniana (HIC). Isso ocorre devido ao
crnio se tratar de uma cavidade fechada e, portanto, com a expanso do
sistema ventricular repleto de lquor, no haver local de escape para a
expanso do tecido nervoso. Os sinais neurolgicos caractersticos de um
aumento da presso intra-craniana so, inicialmente, cefaleia e vmito em
jato, podendo evoluir para confuso mental, convulses e, em casos graves,
coma.
A hidrocefalia significa o aumento do volume ou da presso do lquor. A hidrocefalia, de acordo com a sua
fisiopatologia, pode ser classificada em comunicante (causada por aumento na produo e/ou deficincia na reabsoro
deste lquor) e no-comunicante (causada por obstruo no fluxo do lquor, comprometendo os ventrculos localizados a
51
montante desta obstruo). A principal causa de hidrocefalia no-comunicante no SNC um processo expansivo intracraniano secundrio a um tumor cerebral.
Devemos lembrar ainda que o nervo ptico (II par de nervos cranianos) revestido por meninge e, portanto,
apresenta lquor em seu espao subaracnoide, funcionando, tambm a, como um amortecedor natural. Em casos de
HIC, o nervo ptico e seus vasos adjacentes estaro comprimidos, trazendo dficits visuais e, em decorrncia da
compresso da veia central da retina, observaremos edema de papila ptica (papiledema). Por esta razo, para melhor
1
avaliao da hidrocefalia, faz-se o exame de fundo de olho e, se for necessrio, tomografia (ver OBS ).
Em crianas como menos de 1 ano de vida, devido a no fuso dos ossos da calvria craniana, os sinais de HIC
no so to precoces e o achado mais comum o aumento do permetro ceflico. Da a importncia da realizao de
um efetivo exame clnico para o diagnstico de HIC.
1
OBS : Em casos de sinais de HIC, estritamente perigoso a puno de lquor para avaliao de sua presso. Com a
HIC j instalada, esta manobra poderia causar a herniao de estruturas cranianas em direo ao forame magno, como
as tonsilas cerebelares, as quais se insinuam sobre o centro vasomotor e respiratrio do bulbo, causando parada
respiratria sbita. A ressonncia tambm no to vivel para este tipo de paciente devido demora do exame.
A diminuio da HIC pode ser realizada atravs da instalao de uma derivao, sendo as mais usadas a
derivao ventrculo-peritoneal (DVP) e a derivao ventricular externa (DVE).
Portanto, suspeitando-se de HIC, faz-se o exame de fundo de olho. Uma vez encontrado o papiledema, faz-se
tomografia para avaliar a presena de tumor. A ultrasonografia pode ser utilizada para crianas com menos de 1 ano de
idade, devido presena das fontanelas. Se o tumor estiver presente, indica-se a a drenagem do excesso de lquor
atravs do implante de um cateter de derivao (DVP ou DVE). Somente aps este procedimento, faz-se o tratamento
propedutico do tumor cerebral.
2
OBS : Estudos avaliaram que o uso de corticoides diminui o edema cerebral, sendo extremamente importante o seu uso
logo no incio do quadro clnico.
3
OBS : Devemos saber ainda que a HIC pode ser causada por qualquer processo expansivo intra-craniano, e no
apenas por distrbios na dinmica do lquor. Portanto, pacientes com histria de traumatismo craniano, devemos alertar
a possibilidade de hemorragias intracranianas em desenvolvimento.
SINAIS E SINTOMAS
O cerebelo, localizado na fossa posterior da base do crnio, no compartimento infra-tentorial, a regio do
neuroeixo mais acometida por tumores na infncia. Tumores cerebelares prejudicam a funo deste rgo, isto ,
manuteno do equilbrio, postura e tnus muscular, alm da coordenao dos movimentos. Encontraremos os
seguintes sinais neurolgicos: perda do equilbrio (sinal de Romberg positivo), perda de coordenao motora, marcha
atxica (ou marcha ebriosa, de forma que a criana alarga a sua base e anda segurando-se nos objetos ou nos pais),
nistagmo, etc. A expanso deste tipo de tumor pode comprometer ainda a circulao liqurica no IV ventrculo (podendo
causar hidrocefalia e hipertenso intra-craniana, caracterizada por vmitos e cefaleia) e o tronco enceflico (trazendo
sinais neurolgicos correspondentes compresso dos nervos cranianos que a se originam e dos centros vegetativos
do tronco enceflico: centro vasomotor, centro do vmito, centro respiratrio e cardiovascular). Essas consideraes nos
revelam o fato de que um tumor localizado em uma regio especfica do encfalo pode trazer no s sinais neurolgicos
relacionados com a funo da regio acometida, mas tambm, devido expanso, podemos observar sinais pertinentes
compresso secundrio de outras estruturas nervosas.
Um tumor localizado no mesencfalo pode causar dficit auditivo, visual e motor. Se o tumor acometer o nervo
culo-motor, observaremos estrabismo divergente e, muito possivelmente, miose associada.
CLASSIFICAO E LOCALIZAO DOS T UMORES DE SNC P EDITRICOS

Os tumores do sistema nervoso central (SNC) incidem todas as idades e podem se originar em todos os tecidos
que o constituem. Assim, sua classificao est baseada no tecido de origem. Existe o grupo dos tumores
neuroectodrmicos, ou seja, originam-se do tubo neural (glia e neurnios), sendo a maioria proveniente dos astrcitos.
Fazem parte deste tipo o astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, meduloblastoma e os glioblastoma. O segundo
grupo consiste nos tumores mesodrmicos, sendo o meningioma o principal representante. E os tumores metastticos
constituindo um terceiro grupo. Cada tipo de tumor tem distribuio etria prpria. Na criana, os tumores mais
frequentes so os astrocitomas, meduloblastomas e ependimomas.
Em resumo: os tumores de SNC podem se originar em todos os tipos de tecidos que o constituem, formando,
com isso, um grupo bastante heterogneo. Por esta razo, temos, por exemplo, tumores neuroectodrmicos (se
originam do tubo neural), tumores de astrcitos (astrocitomas), tumores de oligodendrcitos (oligodendrogliomas),
tumores de epndima (ependimoma), tumores de neurnios imaturos (meduloblastoma).
50 a 60% dos tumores de SNC na infncia se desenvolvem na fossa posterior, no compartimento infra-tentorial,
sendo o cerebelo o local mais comum.
52
40% dos tumores de SNC na infncia so astrocitomas. 20% so meduloblastomas, isto , tumor de neurnios
imaturos que acomete a regio do cerebelo (caso se desenvolva em outra regio, no mais chamado de
meduloblastoma, mas sim tumor neuroectodrmico primitivo.
MEDULOBLASTOMA
O meduloblastoma um tumor de linhagem
neuroectodrmica,
considerado
variante
dos
Tumores
Neuroectodrmicos Primitivos (TNEP), com localizao preferencial
na fossa posterior, acometendo, em especial, o cerebelo (se este
mesmo tumor acontecer em qualquer outra regio do SNC, recebe
a denominao de TNEP apenas).
Corresponde a cerca de 20% das neoplasias de SNC em
crianas. Em pacientes abaixo de 2 anos, correspondem a 15-27%
dos tumores de SNC. Esse tumor pode disseminar-se atravs do
lquido cefalorraquidiano e levar a implante em medula espinhal.
Casos com doena disseminada, invaso de tronco cerebral ou
portadores de tumor incompletamente ressecado tm sobrevida de
5 anos de 36% contra 59% para pacientes de melhor prognstico.
A localizao do meduloblastoma infra-tentorial, ou seja,
abaixo da tenda do cerebelo, na fossa posterior. Com isso, pode
ocorrer uma compresso do IV ventrculo. 80% dos
meduloblastomas se desenvolvem no vermis cerebelar, mas pode
desenvolver-se lateralmente no cerebelo ou em outro local (15%).
Trata-se de um tumor cerebral altamente maligno, de crescimento rpido, que acomete crianas entre 3 a 8 anos
de idade (mais frequente em meninos). Seu pico de incidncia ocorre entre os 5 e 7 anos de idade. Pode se espalhar
para outras reas externas, mas dificilmente alcanam outras partes do corpo. Pode se espalhar acometer a
leptomengine (pia-mter e aracnoide) por continuidade com o LCE. Pode se associar com outras patologias, como
neurofibromatose, Sndrome de Von-Hippel-Lindau e Sndrome de Lifraumeni.
Neurofibromatose: tambm conhecida como sndrome de von Recklinghausen compreende, juntamente com a
neurofibromatose tipo II, a esclerose tuberosa, a sndrome de Sturge-Weber e a sndrome de von Hippel-Lindau,
o conjunto de doenas conhecidas como facomatoses (ou sndromes neurocutneos). Todas so caracterizadas
por leses neurolgicas e dermatolgicas caracterizadas pela colorao caf com leite. A neurofibromatose
est muito associada a tumores do SNC (no s com meduloblastomas, mas principalmente de tumores de N.
ptico).
Sndrome de Hippel-Lindau: uma angioblastomose cerebelorretiniana, autossmica dominante com 100% de
penetrncia. caracterizada pela presena de hemangioblastomas e carcinoma renal (carcinoma renal de
clulas claras), anormalidades adrenais, pancreticas e escrotais. Afeta igualmente homens e mulheres. Incio
da doena na 2 e 3 dcada. A Sndrome de von Hippel-Lindau uma doena gentica rara que envolve o
crescimento anormal de tumores em partes do corpo ricamente irrigadas por sangue.
Sndrome de Lifraumeni: sndrome que aumenta a susceptibilidade familiar ao desenvolvimento de cncer. A
sndrome est ligada a mutaes do gene p53, que normalmente ajuda no controle do ciclo celular. necessrio
uma investigao do histrico famililar de cncer, uma vez que se trata de uma sndrome hereditria de forma
que toda a famlia ter propenso ao desenvolvimento de cncer, inclusive do SNC.
A apresentao clnica a de HIC com vmitos matutinos (semelhantes aos astrocitomas e ependimomas da
fossa posterior), rigidez da nuca, letargia, irritabilidade sbita, cefaleia, ataxia de marcha, incoordenao motora, dislalia,
hidrocefalia, edema de papila ptica, dficits por compresso de pares de nervos cranianos (como diplopia, nistagmo,
paralisia facial).
O meduloblastoma, ao contrrio do astrocitoma piloctico (tumor de baixo grau de malignidade que tambm pode
desenvolver-se no cerebelo, acometendo mais a regio dos hemisfrios), trata-se de um tumor de alta malignidade, de
curso rpido, mas tem a vantagem de ser altamente radiossensvel.
O diagnstico do tumor feito com TC e/ou RM (padro ouro, por proporcionar a delimitao do tumor) e
confirmado pela cirurgia, que deve ser total e radical quando possvel, havendo melhor prognstico nos pacientes com
resseco total seguidos de radio e quimioterapia. Nos pacientes abaixo de 3 anos aconselhvel fazer resseco total
e quimioterapia, e aguardar recidiva para iniciar a radioterapia, evitando assim os efeitos colaterais do tratamento nesta
faixa etria. Para crianas acima de 3 anos, faz-se a cirurgia seguida de radioterapia (so tumores altamente
radiossensveis) e quimioterapia.
O prognstico reservado e a sobrevida por 5 anos varia de 25 a 70%; atualmente, a sobrevida de 10 anos ou
mais cada vez mais frequente. O pior prognstico ocorre em pacientes abaixo de 2 anos (os mesmo que no devem
ser submetidos radioterapia).
O medulobastoma , portanto, um tumor altamente maligno cujo tratamento consiste, antes de mais nada, na
drenagem dos ventrculos, sendo seguida da resseco do tumor e da radioterapia subsequente. A utilizao de
53
quimioterapia em altas doses (com transplante de medula ssea) melhora os ndices de sobrevida nos pacientes de alto
risco e, alm disso, pode retardar a radioterapia nos menores de 3 anos de idade. Os principais diagnsticos diferenciais
para o meduloblastoma so: astrocitoma piloctico, osteomielite, trauma, astrocitomas e, o mais importante, o sarcoma
de Ewing, que faz parte de tumor neuroectodrmicos, isto , so da mesma linhagem celular.
4
OBS : Alm do meduloblastoma do cerebelo que mostra uma diferenciao neuroblstica, tumores com esta
caracterstica so encontrados de forma rara em outras reas do SNC. So denominados neuroblastomas.
5
OBS : Apenas por meio do estudo histopatolgico (anlise patolgica do tumor aps sua resseco total) que se pode
firmar um diagnstico preciso de meduloblastoma (para diferenci-lo dos astrocitomas). Devemos ter em mente que o
termo bipsia restrito ao estudo patolgico de apenas um fragmento tumoral, o que no pode acontecer em casos de
tumores de SNC.
6
OBS : Na prtica, os seguintes exames devem ser solicitados para crianas com este tipo de tumor: hemograma,
sumrio de urina e exame de fezes (medicamentos antiparasitrios no devem ser administrados junto aos corticoides),
tomografia computadorizada (na urgncia), ressonncia de crnio-neuroeixo (para pacientes estabilizados), mielograma,
exame histopatolgico (para avaliar a presena de clulas do meduloblastoma por meio do exame imuno-histoqumico),
coleta de lquor (apenas no ato cirrgico para verificar uma possvel disseminao, sendo importante para o
estadiamento), ultrassonografia de abdome (para avaliar as condies da vlvula de derivao recm implantada e
avaliar a presena de metstase em fgado ou demais estruturas do abdome).
GLIOMAS SUPRA-TENTORIAIS E ASTROCITOMAS
Compreendem entre 30% e 35% dos tumores peditricos de SNC. O pico de incidncia se d entre 2 e 4 anos
de idade e na adolescncia. Histologicamente, podem ter padres que variam desde os gliomas de baixo grau at os de
alta malignidade e os anaplsicos. O prognstico depende do grau de diferenciao e do grau de resseco cirrgica
obtida. Gliomas supra-tentoriais so mais frequentes na vida adulta, enquanto que os infra-tentoriais, na infncia.
Os pacientes com gliomas de baixo grau podem ser tratados com cirurgia exclusiva, caso tenha sido obtida uma
remoo completa do tumor. o caso dos astrocitomas pilocticos, que podem chegar a 90% de sobrevida de 5 anos,
aps sua remoo total. O uso de quimioterapia para pacientes com leso residual ps operatria vem sendo atualmente
preconizado. A radioterapia nesses tumores de baixo grau reservada apenas para situaes de progresso de doena.
J para tumores de alto grau de malignidade a taxa de sobrevida baixa, mesmo com o uso de quimio e radioterapia,
sendo de 20% a 46% em 5 anos.
Os astrocitomas pilocticos so mais frequentes na infncia. Os astrocitomas pilocticos frequentemente so
indolentes em seu comportamento e a resseco cirrgica completa o tratamento de eleio, com cura em at 90%
dos casos. Quando so infra-tentoriais, esto mais localizados nos hemisfrios cerebelares. Quando supra-tentoriais,
podem ser encontrados na regio do hipotlamo, na parede do III ventrculo e quiasma ptico adjacente. O crescimento
lento e podem atingir tamanho considervel. Os pacientes apresentam dficit visual e s vezes a sndrome
dienceflica. A resseco, mesmo subtotal, pode aliviar os sintomas por vrios anos, mesmo sem radioterapia; portanto,
o prognstico bom, dependendo da extenso do tumor e da resseco feita.
Os astrocitomas pilocticos so considerados gliomas de baixo grau de malignidade (grau I da OMS). A
disseminao leptomenngea de tumores primrios do SNC em crianas tem sido relatada principalmente em
ependimomas, tumores de clulas germinativas, tumores neuroectodrmicos primitivos e gliomas de alto grau de
malignidade. Poucos casos foram documentados de disseminao de glioma de baixo grau.
Astrocitomas cerebelares constituem cerca de 10 20% dos tumores intracranianos na infncia, sendo o
segundo mais frequente na fossa posterior (perdendo apenas para o meduloblastoma). A incidncia maior entre 5 8
anos de idade. Estes tumores so quase sempre csticos, com ndulo mural bem localizado nos hemisfrios cerebelares
e, poucas vezes, no vermis. Os pacientes apresentam vmitos, cefaleia e ataxia. Hidrocefalia com hipertenso
intracraniana e edema de papila podem ocorrer. O tratamento resseco total ou subtotal, com bom prognstico.
Os astrocitomas apresentam, de uma forma geral, a mesma clnica dos meduloblastomas, dependendo apenas
da localizao de desenvolvimento do tumor.
EPENDIMOMAS
Compreendem cerca de 5% a 10% dos tumores peditricos,
desenvolvendo-se geralmente na fossa posterior em crianas menores de 5
anos de idade, acometendo, principalmente, os hemisfrios cerebelares.
Pode haver disseminao para neuroeixo em 3% a 13% dos casos. As
taxas de sobrevida variam de 30% a 60% em 5 anos aps resseco
cirrgica e irradiao. A recorrncia local continua a ser o principal obstculo
para a sobrevida prolongada dos pacientes com essa neoplasia. Tem-se
sugerido um papel para a quimioterapia, especialmente nos casos com
resseco incompleta do tumor.
7
OBS : Portanto, pelo exame de imagem, de acordo com a posio do tumor

infra-tentorial, podemos apenas supor a natureza da neoplasia: se estiver
54
centralizado (no vermis cerebelar), suspeita-se de meduloblastoma; se estiver mais lateralizado, suspeita-se de
astrocitoma ou ependimoma. Da, a necessidade da anlise histo-patolgica do tumor totalmente ressecado.
TUMORES DE TRONCO CEREBRAL
Geralmente sob a forma de gliomas intrnsecos e difusos de tronco cerebral, esses tumores compreendem 10%
de todos os tumores peditricos de SNC. Associam-se a um prognstico bastante desfavorvel pela impossibilidade de
abordagem neurocirrgica e constituem um desafio para futuras pesquisas em neuro-oncologia. Seu tratamento clssico
envolve a radioterapia craniana. O uso de radioterapia hiperfracionada foi proposto por alguns grupos.
TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS
Embora raros, podem ocorrer no sistema nervoso central, especialmente em topografia de pineal e hipotlamo.
Apresentam padres heterogneos, variando entre os germinomas e os chamados "tumores secretores", caracterizados
pela secreo de marcadores como a-fetoprotena e -hCG. O tratamento clssico era realizado apenas com radioterapia
craniana, mas h alguns anos novos protocolos tm indicado quimioterapia como abordagem inicial.
LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO

A resseco cirrgica total do tumor sempre a principal abordagem teraputica do tumor de SNC. Para
crianas acima de 3 anos, a radioterapia indispensvel e, sempre que possvel, deve ser associada quimioterapia
(sendo esta responsvel por um aumento no tempo de sobrevida dos pacientes). Deve haver ainda um suporte mdico
para os casos de HIC, dor (cefaleia ou dores medulares devido infiltrao) e deteco de recidivas.
CIRURGIA
A cirurgia a principal forma de tratamento para a maioria dos tumores primrios de sistema nervoso central.
Com a remoo do tumor obtm-se rapidamente uma citorreduo da leso, consegue-se material para o diagnstico
histolgico do tumor e alivia-se a hipertenso intracraniana, muitas vezes presente pelo efeito de massa.
Nem todos os tumores so, entretanto, passveis de remoo cirrgica, seja total ou parcial. Aqueles localizados
em tronco cerebral no costumam permitir uma abordagem segura, no sendo realizada sequer bipsia, pelo risco de
serem atingidas as estruturas responsveis pelo controle de funes vitais. Nos ltimos vinte anos, o progresso na
neurocirurgia foi auxiliado pelos avanos vistos na neuroanestesia e nos mtodos de diagnstico por imagem,
notadamente pela Tomografia Computadorizada e Ressonncia Nuclear Magntica.
Quanto mais completa tiver sido a remoo cirrgica de um tumor, maiores sero as chances de sobrevida
prolongada do paciente e maior eficcia ter seu tratamento posterior com quimio ou radioterapia. A bipsia
estereotxica, procedimento especializado dirigido por mtodo de imagem - tomografia ou ressonncia magntica define
com preciso o local da leso a ser abordado e possibilita o diagnstico histolgico em tumores com difcil acesso para a
cirurgia convencional.
O neurocirurgio tambm pode ser solicitado para colocao de uma derivao ventrculo-peritoneal em
pacientes com dilatao ventricular significativa. Essa conduta tem sido cada vez menos necessria, pela abordagem
mais precoce das leses, no permitindo to frequentemente a instalao de hidrocefalia. A presena de uma derivao
um fator de risco para infeces, por se tratar de um corpo estranho. questionvel seu papel contributivo para a
disseminao de metstases.
RADIOTERAPIA
A radioterapia um tratamento oncolgico loco-regional realizado atravs da emisso de radiaes ionizantes
nas reas de crescimento tumoral. Tem como objetivo destruir as clulas tumorais, com o mnimo de sequela possvel
nos tecidos normais.
As indicaes e tcnica da radioterapia a ser empregada dependem da idade da criana, do tipo histolgico do
tumor, assim como da sua localizao e extenso. A radioterapia para o SNC s poder ser utilizada a partir dos 3 anos
de idade.
utilizada na maioria dos tumores de SNC da criana, pelo menos em uma fase do tratamento. Sua finalidade
a de diminuir as chances de recidiva local dos tumores ressecados, prevenir a disseminao ao longo do neuro-eixo em
determinados tumores, tratar de maneira exclusiva os tumores irressecveis e melhorar o controle e sobrevida das
crianas submetidas remoo parcial do tumor primrio. As principais tcnicas incluem:
Radioterapia crnio espinhal: Indicada para os tumores que possuem potencial de disseminao ao longo do
neuroeixo atravs da circulao liqurica. Exemplos desses tumores incluem o meduloblastoma, outros tumores
neuroectodrmicos primitivos e os tumores de clulas germinativas. Toda a superfcie menngea deve estar
includa nos campos de irradiao, que inclui desde o crebro at um limite inferior do campo medular no nvel
da juno de S2-S3.
Radioterapia de crnio total: Todo o crebro deve estar includo no campo. utilizada atualmente apenas em
linfomas cerebrais e metstases cerebrais.
Radioterapia focal: O campo deve englobar todo o leito tumoral com margens de segurana, dependendo do
tipo. A composio e nmero de campos, dependem do local e volume a ser tratado. Utilizada nos astrocitomas,
55
ependimomas, oligodendrogliomas, gliomas de tronco, gliomas de nervo ptico, craniofaringeomas, tumores de

pineal e de plexo coroide.
Braquiterapia: Consiste na introduo de cateteres no interior do tumor por estereotaxia, por dentro dos quais
so introduzidos materiais radioativos que ficaro em contato com o tumor. H, portanto, liberao de altas
doses de radiao no interior do mesmo, poupando-se o tecido cerebral normal circunjacente. Indicada em
tumores supratentoriais com dimetro menor que 6 cm no maior eixo, unifocais e bem delimitados por mtodos
de imagem. O Iodo-l25 o material radioativo de escolha.
Radiocirurgia: Consiste em tcnica moderna de radioterapia externa, na qual h concentrao de dose de
radiao em uma regio no interior do crebro, cujas coordenadas so determinadas por estereotaxia. O
planejamento computadorizado e os dados so repassados ao acelerador linear, que durante a aplicao gira
ao redor da cabea do paciente, algumas vezes em concomitncia com a rotao da mesa, fazendo com que os
mltiplos feixes de radiao se cruzem no nvel do local determinado. Utiliza-se em leses pequenas, que no
ultrapassem 4 cm de dimetro, e localizadas em reas determinadas.
QUIMIOTERAPIA
Das trs modalidades teraputicas empregadas no tratamento dos tumores de Sistema Nervoso Central, a
quimioterapia a de utilizao mais recente.
Inicialmente indicada apenas nos casos de doena recidivada, com finalidade paliativa, passou depois a ser
empregada em modalidade adjuvante, aps a cirurgia e concomitante radioterapia de meduloblastomas e gliomas de
alto grau. Os resultados de alguns estudos comparativos no final da dcada de 70 e incio da de 80 permitiram concluir
que o uso adjuvante de quimioterapia no implica em aumento nas taxas de sobrevida para crianas com gliomas de
alto grau ou tumores de tronco. Entretanto, para pacientes com meduloblastoma de alto risco, seu uso seria benfico,
resultando em uma sobrevida mais prolongada (6,4 anos).
A modalidade neoadjuvante de quimioterapia para tumores de sistema nervoso central consiste na sua utilizao
em presena de massa tumoral residual ps-operatria e previamente radioterapia. As vantagens da exposio
quimioterapia previamente irradiao do tumor so significativas, especialmente em se tratando de crianas menores
de 3 anos de idade. Consegue-se assim retardar a exposio do paciente radioterapia, de conhecidos efeitos txicos
no desenvolvimento do SNC, ainda em mielinizao e maturao de suas funes nessa faixa etria.
Entre os agentes mais empregados no tratamento quimioterpico de tumores de SNC peditricos, temos os
derivados da platina, (cisplatina e carboplatina), agentes alquilantes (ciclofosfamida e ifosfamida) e outros, como a
vincristina e o etoposide. Os esquemas de tratamento variam desde protocolos convencionais at a administrao de
quimioterapia em doses altas com resgate autlogo de medula ssea ou clulas tronco.
C ONSIDERAES F INAIS
Apesar dos progressos observados na oncologia peditrica nas ltimas dcadas, ainda resta muito por ser feito
no campo dos tumores de SNC, que constituem um desafio por sua grande frequncia na populao, acompanhada de
uma elevada morbidade e mortalidade.
Passamos a vislumbrar novas perspectivas na neuro-oncologia peditrica com os avanos neurocirrgicos,
radioterpicos e a crescente utilizao de quimioterapia para alguns tumores. O pediatra geral deve estar consciente de
seu papel no diagnstico precoce destas neoplasias, assegurando assim o seu pronto encaminhamento para servios
especializados onde equipes multidisciplinares estaro empenhadas em assegurar uma maior sobrevida e melhor
qualidade de vida aos pacientes.
FONTE: http://www.drashirleydecampos.com.br/noticias/10560
56
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL
O sistema digestivo constitudo pelo trato gastrointestinal (TGI) e rgos anexos. O TGI um longo e sinuoso
tubo de 10 a 12 metros de comprimento que se estende desde a extremidade ceflica (cavidade oral) at a caudal
(nus).
Muito constantemente, o TGI acometido por tumores, cujos principais representantes sero aqui discutidos. As
funes do TGI, listadas a seguir, podem estar comprometidas quando o desenvolvimento tumoral j se encontra em um
grau avanado:
Destina-se ao aproveitamento pelo organismo, de substncias estranhas ditas alimentares, que asseguram a
manuteno de seus processos vitais.
Transformao mecnica e qumica das macromolculas alimentares ingeridas (protenas, carboidratos, etc.) em
molculas de tamanhos e formas adequadas para serem absorvidas pelo intestino.
Transporte de alimentos digeridos, gua e sais minerais da luz intestinal para os capilares sanguneos da
mucosa do intestino.
Eliminao de resduos alimentares no digeridos e no absorvidos juntamente com restos de clulas
descamadas da parte do trato gastro intestinal e substncias secretadas na luz do intestino.
CNCER DE ESFAGO
O esfago o 3 mais frequente stio de instalao de cncer no TGI. No Brasil, a 6 principal causa de cncer
masculino e a 8 principal causa de cncer feminino.
EPIDEMIOLOGIA
A distribuio geogrfica do cncer de esfago no homognea. As maiores taxas de incidncia ocorrem na
China, no Ir e em outros pases limtrofes que compes o chamado Cinturo Asitico do Cncer Esofgico. Em pases
considerados desenvolvidos, o cncer de esfago considerado um tumor raro, pouco incidente (5 casos em 100000
habitantes na Europa e nos EUA). No Brasil, a distribuio tambm heterognea, com maior incidncia no Sudeste e
Sul.
PATOLOGIA
So dois os mais frequentes tipos histolgicos de tumor que acometem o esfago: o carcinoma espino-celular
(escamoso) e o adenocarcinoma. O primeiro, isto , o carcinoma epidermoide acomete mais frequentemente os teros
proximal e mdio do esfago (onde glndulas so mais escassas); j o segundo, ou seja, o adenocarcinoma acomete,
com mais frequncia, o tero distal do esfago.
O carcinoma espino-celular no tero mdio tem maiores relaes com os seguintes fatores:
Tabagismo e etilismo;
Ingesto de alimentos ricos em gorduras e pobre em fibras;
Ingesto de alimentos quentes;
Acalasia;
Cozimentos em excesso;
Estenose secundria a custicos (ingesto de soda custica, por exemplo).
1
OBS : O fato do tabagismo, etilismo e m alimentao (rica, principalmente, em gorduras e carbiodratos e pobre em
fibras) serem fatores de risco mais comuns de comunidades carentes, somam-se e aumentam a incidncia de carcinoma
escamoso nos teros proximal e mdio do esfago.
O desenvolvimento de adenocarcinoma no tero distal do esfago deve-se, entre outras coisas, a fatores de
risco, tais como:
Esfago de Barret: inflamao da mucosa esofgica causada por refluxo gastroesofgio crnico. A agresso
contnua do HCl s paredes do esfago causa uma mudana histolgica no epitlio esofgico;
Esofagite crnica secundria doena do refluxo gastroesofgico (no propicia o desenvolvimento de
neoplasia);
Tilose palmar
Colagenoses (escleroderma)
Sndrome de Plummer-Wilson: caracterizada por disfagia, anemia ferropriva, glossite atrfica, queilite
angular e membrana esofgica, com pico de incidncia na sexta dcada e sexo feminino, uma afeco
57
rara em otorrinolaringologia, mas que deve ser acompanhada de perto pelo potencial de malignizao que
ela apresenta na regio ps-cricodea.
ANLISE PATOLGICA
90% dos tumores de esfago so do tipo epitelial (como o espino-celular). Contudo, os nveis de incidncia
do adenocarcinoma vm crescendo ultimamente. 25% dos tumores acometem o tero superior do esfago; 50%
acometem o tero mdio; 25% acometem o tero inferior.
Devemos lembrar que o esfago o nico rgo do TGI que no possui a camada serosa. Apresenta
apenas as camadas mucosa, submucosa e muscular.
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLNICO
O quadro clnico est relacionado ao crescimento do tumor, com obstruo progressiva da luz esofgica, o
que determina uma sndrome disfgica de instalao abrupta e carter rapidamente evolutivo. Depois de uma fase
assintomtica inicial, os principais sinais e sintomas que caracterizam o quadro clnico do tumor de esfago so:
Disfagia: acompanhada de regurgitao e no aliviada com manobras de ingesto de lquidos ou
mudanas posturais. Para que a disfagia se instale, necessrio que cerca de 2/3 na luz do esfago
esteja obstruda pelo tumor. Por se tratar de um sintoma capital e inicial que faz com que o doente procure
o mdico, estabelece-se o diagnstico quando o tumor j se encontra avanado. A disfagia atinge 80
90% dos pacientes.
Emagrecimento: causado pela disfagia.
Odinofagia: dor ao deglutir.
Sialorreia: excesso salivar causado pela obstruo do canal de deglutio.
Tosse crnica, rouquido e hematmese. So sintomas mais graves que podem estar relacionados com a
disfagia ou por acometimento das estruturas areas adjacentes ao esfago.
MTODOS DIAGNSTICOS
O diagnstico e o estadiamento clnico fundamentam-se em dados de anamnese, exames fsicos e
complementares.
Geralmente, o primeiro procedimento diagnstico a radiografia contrastada do esfago (esofagograma
com contraste). A radiografia do trax tambm de grande valia, podendo evidenciar condensaes pulmonares,
alm de outro sinais que podem sugerir a doena avanada. A esofagoscopia com bipsia dirigida constitui o
principal meio diagnstico permitindo evidenciar as caractersticas histolgicas da leso.
O exame endoscpico (endoscopia digestiva alta) minucioso, sensibilizado por mtodos de colorao,
constitui o mtodo ideal para a identificao de leses precoces.
A tomografia computadorizada (TC) do trax e abdome superior contribui para verificar a extenso
locorregional da doena, permite definir a extenso do tumor no mediastino, sugere a presena de
comprometimento linfonodal e de invaso das vias areas e dos grandes vasos e possibilita a deteco de
metstases pulmonares e hepticas (o fgado o principal local de disseminao dos tumores do TGI).
A traqueobroncoscopia indicada quando o tumor est localizado nos dois teros superiores do esfago
para avaliar a infiltrao da parede da traqueia.
ESTADIAMENTO
O estadiamento necessrio para que se
definam as caractersticas e os atributos da
doena. A partir dos dados conhecidos,
estabelecem-se
inferncias
de
natureza
prognstica e/ou teraputica. O estadiamento
clnico baseia-se na extenso da doena
avaliada por mtodos antes do tratamento. As
diferentes categorias TNM so agrupadas a
seguir:
58
Estadiamento TNM do cncer de esfago

T1: Invaso da lmina prpria ou submucosa
T2: invaso da musculatura prpria
T3: invaso da advnticia
T4: invaso das estruturas adjacentes
N1: metstase em linfonodos regionais
M1a:
M1b:
Metstases do esfago superior para

linfonodos cervicais;
Metstase do esfago inferior para
linfonodos celacos.
Estgio
0
I
IIA
IVA
T
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Qq T
N
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Qq N
Qq N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
IVB
Qq T
Qq N
M1b
IIB
III
Metstase do esfago mdio para

linfonodos
no-regionais
e/ou
metstases a distncia
Metstases a distncia para qualquer
segmento do esfago
Conduta
Ablao local
Cirurgia
Cirurgia
Terapia neoadjuvante
com ou sem cirurgia
Terapia neoadjuvante
com ou sem cirurgia
Quimioterapia
ou
radioterapia com ou
sem cirurgia
Tratamento paliativo
TRATAMENTO
O tratamento depende da localizao do tumor, do estadiamento, das condies clnicas do doente e
recursos humanos e materiais disponveis. Em suma, os principais mtodos de tratamento so: cirurgia (utilizada
em menos que 30% dos casos de cncer de esfago) e, quando no possvel a resseco cirrgica total do
tumor, faz-se quimioterapia e radioterapia neoadjuvante ou adjuvante. O tratamento quimioterpico do cncer
esofgico padro: Cisplatina com Fluorascil.
O tratamento de tumores do esfago cervical com radioquimioterapia. O tratamento cirrgico dos
tumores do esfago cervical complexo em funo do comprometimento frequente das vias respiratrias.
Tumores do teros mdio e inferior com estdios I e II, devem ser tratados cirurgicamente; os tumores
nestas regies com estdios IIb e III, devem ser tratados com radioquimioterapia neo-adjuvante seguida de
cirurgia. Indica-se a resseco primria quando o estadiamento demonstra a possibilidade de resseco completa
(R0) e anlise de riscos sugere que o paciente tolera o procedimento cirrgico de grande porte.
No caso de doena avanada (com metstase ou com doena limitante, como disfagia grave), devemos
promover um modo de garantir uma nutrio adequada para o doente. Podemos, portanto, realizar os seguintes
procedimentos:
Realizar gastrostomia ou jejunostomia (mais utilizado).
Promover uma interposio de segmentos do clon com o coto proximal preservado do esfago para
garantir a passagem de alimentos.
A alcoolizao da leso tambm pode ser utilizada. Trata-se de um mtodo que consiste na queimao da
leso com lcool absoluto guiada por vdeoendoscopia.
Passagem e instalao de prtese por via endoscpica.
C NCER G STRICO
EPIDEMIOLOGIA
O cncer gstrico uma das patologias mais incidentes no mundo todo, representando um dos tumores
mais frequente do aparelho digestivo. No Brasil, representam a terceira neoplasia mais comum em homens (aps
prstata e pulmo) e a segunda causa de bito por cncer. Entre as mulheres, constituem na quinta mais comum
(mama, colo uterino, clon e pulmo) e a quarta causa de bitos por neoplasias.
ANLISE PATOLGICA
Dos tumores gstricos malignos, aproximadamente 95% so adenocarcinomas, que sero tratados nesta
sesso. Os outros 5% dividem-se entre linfomas, leiomiosarcomas, tumores de estroma gastrintestinal,
carcinoides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares.
FATORES DE RISCO
H muitos fatores implicados no aumento do risco de desenvolvimento do cncer gstrico. De maneira
geral, observa-se que a maior incidncia desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos de idade, com
progresso com o passar dos anos, do sexo masculino, raa negra e com baixas condies socioeconmicas.
59
Os principais fatores de risco so:

Alimentao: alimentos preservados em sal ou defumados; condimentos que envolvem nitrosaminas
(enlatados e conservantes) em sua preparao; ingesto elevada de amido; alimentao pobre de vegetais
e frutas frescas; alimentos contaminados por fungos.
Histria familiar de cncer gstrico, especialmente em parentes de primeiro grau.
Alcoolismo
Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram que pacientes gastrectomizados tinham maior propenso
de desenvolver cncer no coto gstrico remanescente.
A anemia perniciosa conhecida por estar associada atrofia difusa da mucosa gstrica, com
intestinalizao da mucosa, predispondo ao cncer gstrico e elevando o risco de seu desenvolvimento em
10%.
Gastrite crnica e atrfica uma leso precursora do carcinoma gstrico e est presente em 80% a 90%
dos pacientes, com incidncia universal em populaes de alta taxa de diagnstico de cncer gstrico,
aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.
A Helicobacter pylori, bactria gram-negativa microaerfila que reside dentro da camada de muco da
parede gstrica sem invadi-la, tem sido implicada na gnese do carcinoma gstrico. A H. pylori tambm
descrita como fator de risco para o desenvolvimento de linfoma gstrico de tecido linftico associado
mucosa (MALT), um tipo de linfoma no-Hodgkin. Contudo, no h provas concretas da relao do H.
pylori com o adenocarcinoma gstrico, o tumor mais frequente deste rgo.
PATOLOGIA
95% dos tumores gstricos so adenocarcinomas originados quase exclusivamente das clulas da mucosa
gstrica produtora de muco. Esse tumor normalmente muito agressivo e espalha-se precocemente tanto por via
linftica quanto por via hematognica, invadindo diretamente rgos vizinhos. A extenso atravs da serosa pode
levar tambm disseminao peritoneal do tumor.
Reconhecem-se dois tipos histolgicos de adenocarcinoma gstrico, intestinal e difuso. Cada tipo
especfico tem caractersticas clnicas e patolgicas prprias. Encontra-se o tipo intestinal em regies com alta
incidncia de cncer gstrico, caracterizado pela tendncia das clulas em formar glndulas. Identifica-se o tipo
difuso pela falta de organizao glandular, pouco diferenciado e composto por clulas em anel de sinete.
QUADRO CLNICO
Inicialmente, o cncer gstrico assintomtico ou provoca sintomas vagos, como desconforto epigstrico e
dispepsia, normalmente ignorados pelos pacientes e que acabam sendo tratados como doenas benignas de 6 a
12 meses antes da realizao de exames diagnsticos. Perda de peso, anorexia e vmitos so os sintomas mais
frequentes e indicam doena avanada. A dor semelhante quela causada por lceras benignas, sendo alividada
pela ingesto de alimentos.
Contudo, dependendo do local de instalao do tumor, teremos um quadro clnico diferenciado. Tumor na
regio de transio do esfago com o estomago trar um sintomatologia como disfagia; leso no corpo gstrico, o
paciente relata uma sensao de empachamento constante, como se tivesse de barriga cheia mesmo sem se
alimentar; uma leso na regio pr-pilrica pode causar empachamento e vmito tardio devido obstruo da
vlvula pilrica.
Em resumo, temos os principais sinais e sintomas listados a seguir:
Geralmente, oligossintomtico, isto , apresenta dor epigstrica relacionada ou no com ingesto de
alimentos.
Disfagia (principalmente quando a leso est localizada na transio esfago-gstrica).
Vmitos tardios (principalmente quando a leso est localizada na regio pr-pilrica).
Sangramento (pode acontecer com leso em qualquer poro do estmago).
Ictercia (em casos mais avanados devido a compresso indireta do ducto heptico).
Emagrecimento (sinal associado m absoro de alimentos).
No exame fsico, o seguinte quadro clnico pode ser observado para a sugesto do diagnstico de
neoplasia gstrica:
Anemia devido m absoro e perda de sangue contnua eliminada pelas fezes (melena) devido s
lceras.
Dor palpao no epigstrio.
Caqueixa.
Eventual presena de linfonodo palpvel na regio supraclavicular esquerda (gnglio de Virchow).
Tumor abdominal palpvel.
60
Aps a histria clnica e exame fsico completo, o passo
seguinte a realizao de endoscopia digestiva alta com bipsia,
capaz de identificar leses superficiais, avaliar suas caractersticas
macroscpicas e realizar bipsias com mais de 90% de preciso.
Outro exame complementar endoscopia a radiografia
contrastada do estomago e a USG do abdome, que apresenta
cerca de 70% de eficcia.
Faz-se o estadiamento por meio da realizao da
radiografia
do
trax,
tomografia
computadorizada
ou
ultrasonografia de adbome e pelve. Exames como ecoendoscopia
(permite melhor avaliao da profundidade da invaso tumoral na
parede gstrica) e laparoscopia (permite a avaliao da cavidade
abdominal) tm sido solicitados antes do tratamento definitivo.
TRATAMENTO
O tratamento primrio do adenoma gstrico eminentemente cirrgico, isto , a gastrectomia total
(indicada, principalmente, para os adenomas gstricos difusos em anel de sinete por serem de maior
disseminao) ou parcial, a depender da leso e do local de acometimento. Na ausncia de metstases
distncia documentadas, indica-se a resseco cirrgica agressiva do estomago.
Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gstricos) a opo cirrgica mais aceita a
gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da
grande curvatura e lio-hepticas) ou a D2 (inclui todos os gnglios perigstricos at 3 cm do rgo e aqueles que
envolvem as artrias heptica, esplnica e gstrica esquerda, e o tronco celaco) e reconstruo em Y de Roux
(caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago ligado a poro distal ao
doudeno e este mantido para continuar recebendo as secrees pancreticas e biliares). Indica-se adjuvncia, isto ,
tratamento radioterpico ou quimioterpico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais
que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma.
Realiza-se esplenectomia quando h aderncias tumorais ou invaso direta do bao.
Quando a cirurgia no for realizada em razo das condies clnicas do paciente, irressecabilidade cirrgica ou
presena de metstase distncia, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia.
Doena avanada ou metasttica, faz-se apenas quimioterapia paliativa.
CNCER C OLORRETAL
EPIDEMIOLOGIA
Diferentemente dos cnceres de estomago e esfago, o cncer colorretal (CCR) tem aumentado de incidncia
nos pases industrializados. A dieta rica em gordura e a obesidade, entre outros, so fatores de risco para o
desenvolvimento desta leso neoplsica. O CCR , portanto, muito comum no mundo industrializado, especialmente na
Europa Ocidental, nordeste dos EUA e Austrlia.
No Brasil, o CCR tambm est entre os tumores malignos mais comuns. Constitui a 4 causa de cncer no
homem e a 3 causa na mulher, sendo mais frequente em pacientes acima de 50 anos. O CCR um pouco mais
incidente na mulher do que em homens: 11.7/10.0 de 100000 novos casos.
FATORES DE RISCO
Diante desses dados, devemos estudar os fatores de risco envolvidos no desenvolvimento do CCR e
entender o porqu dessa variao na incidncia.
Os fatores de risco ambientais (no-hereditrios) e seus respectivos mecanismos de carcinognese no
so totalmente claros, mas alguns so considerados como certos. So eles: dieta rica em gordura animal,
tabagismo, sedentarismo e alcoolismo. Ainda no est comprovado, porm, que a dieta rica em fibras por si s
previna o CCR. Contudo, entendemos que aqueles que tm uma dieta rica em vegetais ingerem menos gordura
animal, que fato de risco conhecido.
Os fatores de risco individuais e familiares (hereditrios) tambm representam papel importante na gnese
do CCR. Exemplos claros so as doenas inflamatrias intestinais, principalmente a retocolite ulcerativa e a
doena de Chron que aumentam em muitas vezes a chance de o indivduo desenvolver o CCR por causa da
constante renovao da mucosa colnica resultante do processo inflamatrio crnico. De forma resumida, os
principais fatores de risco hereditrios do CCR so:
Polipose familiar (mutao no cromossomo 5): sndromes que cursam com mltiplos plipos intestinais.
Sndromes de Gardner (mutao no cromossomo 5): doena polipoide. Cursa com mltiplos plipos
intestinais, mais de 100 em mdia.
61
Sndrome de Turcot (mutao no cromossomo 5): doena polipoide. Cursa com mltiplos plipos
intestinais, mais de 100 em mdia.
Sndrome de Lynch I (mutao no cromossomo 18): doena no-polipoide. Menos que 10 plipos
intestinais podem ser encontrados.
Sndrome de Lynch II (mutao no cromossomo 18): doena no-polipoide. Menos que 10 plipos
intestinais podem ser encontrados.
Conhecidos os fatores hereditrios e no-hereditrios do CCR, temos os seguintes fatores protetores:

fibras associadas s vitaminas encontradas em frutas e verduras (vitaminas A, C, D e E, cobre, zinco, etc.).
Outras doenas inflamatrias podem aumentar a relao com o CCR, tais como: doenas inflamatrias dos
clons, retocolite ulcerativa no-especfica (principalmente aps 10 anos de evoluo) e doena de Chron.
QUADRO CLNICO
O quadro clnico vai depender do local de instalao do tumor. O tumor de clon direito, como o bolo fecal
ainda no est totalmente formado, aconteceria sintomas como diarreia ou at mesmo constipao. Caracteriza-se
por presena de sangue nas fezes, anemia, diarreia, tumor palpvel no flanco direito, alteraes no hbito
intestinal.
Tumor no clon esquerdo causa diarreia (mais frequentemente), constipao e sangue nas fezes
(hematoquezia) at a parada de eliminao de fezes e flatos com distenso abdominal (abdome agudo).
Tumor do reto causa afilamento das fezes devido parcial obstruo do canal retal, gerando, ainda,
dificuldade de defecao. De uma forma geral, os tumores localizados no reto podem causar sintomas
relacionados com a evacuao: urgncia, tenesmo, puxo e at incontinncia. Pacientes com CCR avanado
podem apresentar sintomas sistmicos, como adinamia, perda de peso e anemia.
No exame fsico, observamos anemia, massa palpvel e endurecida na regio dos clons, fgado palpvel,
abdome agudo com sinais de descompresso busca (sinal de Blumberg) positiva e/ou timpanismo abdominal
aumentado.
DIAGNSTICO
Existem estudos em todo o mundo para avaliar quais so os melhores mtodos diagnsticos de leses
precursoras (plipos), mais especificamente os adenomatosos. Em estudos populacionais, pesquisa de sangue
nas fezes tem papel comprovando na diminuio da mortalidade por CCR. Esta, porm, no capaz de
diagnosticar pequenos plipos, pois, no incio, eles no causam sangramento.
As retoscopias rgidas ou flexveis tambm parecem ser importantes, mas no alcanam todo o intestino
grosso, examinando apenas a poro distal. A colonoscopia o mtodo ideal para examinar todo o intestino
grosso, sendo considerado o melhor exame para diagnstico de CCR: alm do diagnstico de plipos, ele oferece
a possibilidade de remoo, evitando que evoluam para a malignidade. recomendado a realizao de uma
colonoscopia de base aps os 50 anos de idade, mesmo que o paciente no apresente queixa alguma. Basta
repetir o exame a cada 10 anos, de forma que pelo menos seja feito, anualmente, a pesquisa de sangue oculto
nas fezes.
O enema opaco um exame que j foi muito utilizado mas que, atualmente, com o advento da
colonoscopia, entra em desuso gradativo.
A tomografia computadorizada de abdome e pelve e o raio-X de trax so exames por imagem utilizados
para avaliar a extenso da leso e auxiliam no estadiamento.
Muitas vezes o diagnstico realizado pelos sintomas das metstases, mais comuns no fgado, podendo
ocorrer dor, massa abdominal ou ictercia.
ESTADIAMENTO
Aps o diagnstico de CCR, deve-se fazer o estadiamento, que consiste basicamente de duas fases. A
primeira fase, relacionada aos exames pr-operatrios, chamada de estadiamento clnico, e a segunda leva em
conta o achado cirrgico e anatomopatolgico. O sistema de estadiamento mais utilizado o TNM. Doena que
no tenha disseminao linfonodal (cadeias pericolnicas), isto , leso restrita ao clon, com comprometimento
das paredes colnicas (com exceo da camada mucosa), recebe estadiamento IIa; acometimento de todas as
camadas com comprometimento de estruturas adjacentes, estadiamento IIb; doena disseminada para os
linfonodos classificada como III; o estadiamento IV significa metstase. O tratamento para o CCR, qualquer que
seja o estadiamento, cirrgico.
TRATAMENTO
O nico tratamento curativo para o CCR a cirurgia de resseco do tumor com colostomia, provisria ou
no. A colostomia necessria para evitar a deiscncia no local da sntese intestinal aps a cirurgia,
possibilitando a drenagem externa de muco e secrees no geral.
62
Em casos de tumores ressecveis, deve-se fazer colectomia parcial e retirada de pelo menos 12 linfondos
pericolnicos. Em casos de doena linfonodal, deve-se fazer quimioterapia adjuvante. Caso contrrio, a cirurgia
o nico mtodo de tratamento.
Para tumores localizados no clon, as resseces devem ser segmentares de acordo com a localizao do
tumor:
Clon direito: colectomia direita, com anastomose lio-clon transverso.
Clon transverso: colectomia transversa, com anastomose colo-clica.
Clon esquerdo: colectomia esquerda, com anastomose colo-clica.
Sigmoide: sigmoidectomia com anastomose colo-clica.
Reto alto e mdio (entre 12 cm e 3 cm acima da linha pectnea): resseco anterior do reto com
anastomose colorretal trmino-terminal ou bolsa colnica-retal. No caso de tumor de tero mdio do reto, a
1
quimioterapia e a radioterapia so indicadas (ver OBS ).
Reto baixo (3 cm acima de linha pectnea): amputao abdomino-perineal do reto e nus (cirurgia de
1
Milles), com colostomia definitiva. Nesses casos, faz-se ainda quimioterapia e radioterapia (ver OBS ).
Tumor metasttico: quimioterapia.
Para tumores do reto localmente avanados (T3 com invaso franca da gordura perirretal, T4, N1 ou N2)
existe indicao de tratamento neo-adjuvante (pr-operatrio), com radioterapia e quimioterapia. A dose de
radioterapia deve ser calculada entre 4500 cGy e 5040 cGy, realizada entre quatro a cinco semanas associada
quimioterapia sistmica, que pode ser semanal, trazendo como droga principal o 5-fluorouracil (5-FU).
1
OBS : Para tumores de reto mdio e reto baixo, alm da cirurgia, a radioterapia neo-adjuvante tambm indicada.
Isso porque a irradiao de tumor localizado nos clons expe outros rgos sensveis (como os rins e fgado), o
que no interessante ao tratamento. A prtica da radioterapia neo-adjuvante (ou mesmo da quimioterapia)
importante para a preservao do esfncter anal durante a cirurgia, propiciando ao paciente a continncia por via
retal.
PROGNSTICO
Na expectativa de 25 anos, temos o seguinte prognstico de acordo com o estadiamento do tumor:
Estadio I 95% de cura.
Estadio IIa (acometimento das paredes do intestino com exceo da camada serosa) 85% de cura.
Estadio IIb (acometimento de todas as camadas com comprometimento de estruturas adjacentes) 75%
de cura.
Estadio III (doena linfonodal) 50% de cura.
Estadio IV (metstase) 10% de cura.
T UMOR
DE
C ANAL A NAL
EPIDEMIOLOGIA
O cncer anal muito raro, com cerca de 300 novos casos anuais registrados na Inglaterra e Pas de
Gales. H um predomnio no sexo feminino e mais comum na faixa etria de 50 70 anos.
O tipo histolgico que predomina o cncer espinocelular, uma vez que a origem embriolgica do canal
anal diferente da origem colorretal. De fato, 80% dos tumores anais so espinocelulares e 20% divide-se em
adenocarcinoma, melanoma e linfoma.
PATOLOGIA
Os tumores prximos da margem anal so bem diferenciados e assemelham-se aos carcinomas
escamosos da pele, enquanto os tumores proximais so mais frequentemente maldiferenciados. Os tumores
podem invadir estruturas adjacentes como os esfncteres musculares, a vagina e a uretra, parte inferior do reto ou
lateralmente pele perianal. H envolvimento de todos os linfonodos inguinais em 10% dos pacientes. Pode haver
envolvimento dos linfondos plvicos e pararticos. Finalmente, haver disseminao hematognica, com incluso
do fgado, pulmes e osso.
ETIOLOGIA E FATOR DE RISCO
Existe uma associao entre a atividade homossexual (coito anal receptivo) e cncer anal. H evidncias
crescentes de que a infeco pelos papilomas humanos (HPV 16 e 18), que esto envolvidos na patogenia do
carcinoma de colo de tero, tambm est associado ao desenvolvimento de cncer anal.
Os principais fatores de risco esto aqui representados:
Sexo anal e atividade homossexual (coito anal receptivo);
Papiloma vrus humano (HPV) 16 e 18;
Vrus da imunodeficincia humana (HIV);
63
Transplante renal prvio;

Tabagismo;
Neoplasia intra-epitelial anal (NIA), uma condio pr-maligna associada ao HPV.
QUADRO CLNICO
Os pacientes normalmente apresentam sintomas anais irritativos, que incluiro pruridos, dor ao evacuar e
sangramento (50% dos casos), juntamente com secreo e tenesmo. Quando h invaso tumoral profunda, pode
haver incontinncia ou dor visceral, podendo tambm surgir fstulas. Os principais sintomas so:
Sangramento anal;
Dor ao evacuar;
Prurido
Doena exteriorizada.
A doena pode tornar-se exteriorizada e, clinicamente, pode ser visvel inspeo anal externa. No exame
fsico, haver uma lcera rgida, endurecida ou um ndulo do canal anal facilmente perceptvel ao exame digital.
DIAGNSTICO
A anoscopia (visualizao direta do nus) o exame padro para o diagnstico e bipsia da doena. A
ultrassonograia e a RM fornecero detalhes da profundidade da penetrao do tumor, enquanto a TC do abdome e
da pelve demonstrar a extenso do envolvimento nodal abdominal, servindo para o estadiamento da doena.
Para o estadiamento, geralmente utiliza-se a classificao TNM.
TRATAMENTO
O tratamento padro do carcinoma anal mudou significativamente na ltima dcada. A antiga conduta
cirrgica de resseco abdominoperineal agora foi substituda pela conduta no cirrgica (com resultados pelo
menos to bons quanto aqueles obtidos pela cirurgia), sendo a cirurgia reservada para a falha do controle local. O
tratamento adequado a quimioterapia e radioterapia concomitantes, sendo tratamentos capazes de manter a
funcionalidade dos esfncteres.
Em resumo quanto ao tratamento do cncer anal, temos:
Quimioterapia e radioterapia so a principal forma de tratamento, com poder de cura em 80% dos casos e
por preservar a funcionalidade do esfncter anal, sem ser necessria a colostomia.
A amputao abdominoperineal de reto realizada apenas quando o tumor no responde a quimioterapia
e radioterapia, e quando no carcinoma espinocelular.
A quimioterapia paliativa utilizada para tratar pacientes com metstases.
C ARCINOMA DE P NCREAS E XCRINO

Os tumores de pncreas podem ser divididos em dois grandes grupos: os tumores endcrinos e os
excrinos. Aos primeiros, esto relacionados o cncer de clulas relacionadas com secrees endgenas:
lipomas, insulinomas, etc. Os tumores do pncreas excrino so do tipo adenocarcinoma.
EPIDEMIOLOGIA
Trata-se de um tumor que tem aumentado de incidncia. Tende a surgir na faixa de 60 80 anos de idade
e no h predomnio sexual.
FATORES DE RISCO
Obesidade;
Tabagismo;
Gordura animal na dieta;
Etilismo e cafena;
Pancreatite crnica;
Cirurgia para lcera pptica;
Fatores de proteo: frutas ctricas e vegetais.
QUADRO CLNICO
Mais da metade dos tumores do pncreas acometem a cabea do pncreas. Estes tumores causaro
ictrica obstrutiva progressiva (urina escura, acolia fecal, prurido cutneo). Isso ocorre pela obstruo do ducto
coldoco e causar dilatao da vescula biliar se o paciente no tiver colecistite crnica (sinal de Courvoisier:
vescula biliar clinicamente palpvel). So sintomas causados pelo cncer de cabea do pncreas:
Ictercia;
Empachamento;
Acolia fecal (fezes plidas);
Dor intensa em faixa;
Diarreias por m absoro de gorduras
Emagrecimento.
(esteatorreia);
64
DIAGNSTICO
O diagnstico bastante difcil nesta regio uma vez que o pncreas um rgo retroperitoneal (e, por
causa disso, a ultrasonografia no adequada para um diagnstico concreto). O diagnstico definitivo do
carcinoma da cabea do pncreas pode ser feito por colangiopancreatografia retgrada endoscpica (CPRE),
exame capaz de mostrar um estreitamento caracterstico e podem ser obtidos escovados ou bipsias para
citologia.
A tomografia e a ressonncia so exames indicados para avaliar a extenso da leso.
TRATAMENTO
Se houver maneiras de ressecar o tumor, o paciente submetido cirurgia. Contudo, aps estadiamento e
investigaes, apenas 10% dos pacientes sero considerados aptos para cirurgia radical definitiva. A cirurgia de
pancreatoduodenectomia (originalmente descrita por Whipple) a cirurgia de escolha. Esta uma cirurgia muito
complexa e de alto risco, e deve ser realizada por um cirurgio especializado.
Se o tumor for considerado inopervel laparotomia, o cirurgio pode realizar uma cirurgia de derivao
biliar para aliviar a ictercia obstrutiva por meio de uma ducto-hepaticojejunostomia.
A radioterapia e a quimioterapia adjuvantes so indicadas quando houver margem cirrgica comprometida
ou linfonodo positivo. A quimioterapia paliativa pode ser usada para pacientes com metstases, diminuindo
apenas os sintomas, mas sem melhorar o prognstico.
PROGNSTICO
Pouqussimos pacientes sobrevivero cinco anos; mesmo com cirurgia radical, a sobrevida em cinco anos
inferior a 10%. De fato, a letalidade prxima de 100%. considerada a pior doena da oncologia.
65
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
CNCER GENITURINRIO
A incidncia de todos os tipos de cncer geniturinrio est aumentando. Isso parcialmente devido ao aumento
do nmero de idosos na populao e aperfeioamento das tcnicas de diagnstico, embora tenha havido um aumento
real significativo na incidncia de cncer renal, da prstata e testicular.
O cncer de prstata o segundo maior causador de mortes em homens e superar o cncer de pulmo quando
os hbitos tabagistas dos homens se modificarem. Por sua vasta significncia clnica, o cncer de prstata ser
abordado em um captulo parte. Neste captulo, falaremos dos tumores que acometem rins, bexiga e testculos.
A hematria o sinal de apresentao do cncer renal e ureotelial e ainda assim muitos pacientes demoram a
procurar o mdico. Da mesma forma, os pacientes com tumoraes testiculares e leses no pnis frequentemente
demoram a procurar ajuda.
O prognstico para pacientes com cncer geniturinrio est melhorando: o cncer testicular curvel na maioria
dos casos utilizando quimioterapia ou radioterapia aps orquidectomia. Novas tcnicas de derivao urinria melhoraram
a evoluo do cncer vesical com invaso muscular. Novas tcnicas cirrgicas e radioterpicas melhoraram a evoluo
de pacientes com cncer de prstata limitado ao rgo. Porm, so necessrias novas estratgias teraputicas para
pacientes com cncer renal, vesical e de prstata avanado.
CNCER RENAL
EPIDEMIOLOGIA
O carcinoma renal representa 3% de todos os cnceres do adulto. So diagnosticados cerca de 30000 novos
casos nos EUA. A maioria dos tumores malignos do rim consiste em carcinoma de clulas renais (CCR), que se acredita
ter origem nas clulas do tbulo renal proximal.
No passado, o cncer renal, muito frequentemente, era diagnosticado aps os pacientes apresentares sintomas
de doena metasttica. Hoje, se faz diagnstico incidentalmente aps exame radiolgico no invasivo.
ANLISE PATOLGICA
Segundo a OMS (2005), a classificao dos carcinomas de clulas renais se d da seguinte forma:
Carcinoma de clulas claras (75%)
Carcinoma de clulas claras cstico-multilocular
Carcinoma papilfero de clulas renais (15%)
Carcinoma de clulas renais cromofobras
Carcinoma dos ductos coletores ou de Belini
Carcinoma medular renal
O carcinoma de clulas claras (75% dos casos) caracterizado por leso nica, exceto nos tumores familiares.
Acomete, principalmente, o crtex renal e apresenta-se hipervascularizado, facilitando o seu diagnstico na tomografia
com contraste. Trata-se de um tumor mais localizado e nico. Existem duas formas deste tipo de carcinoma (familiar e
no-familiar) que, de certa forma, acontecem pela mesma mutao no cromossomo 3p25-26. A forma familiar faz parte
da Sndrome de von HIppel-Lindal (VHL), mutao germinativa localizada neste cromossomo 3, o que promove um
aumento do fator de hipxia tecidual (HIF-1), o que aumenta a transcrio de genes que induzem a angiognese) o que
eleva a produo de fatores angiognicos que promovem a produo de novos vasos.
O carcinoma papilfero de clulas renais (15% dos casos) acomete mais homens, na proporo de 5:1.
Apresenta um comportamento mais favorvel, com sobrevida mdia de 90% em 5 anos. Localiza-se na superfcie renal,
com aspecto heterogneo com frequente necrose e hemorragia. A multicentricidade e bilateralidade so comuns. Ocorre
por mutao ou aumento do nmero de cpias do gene MET (do cromossomo 7q31.1-34).
QUADRO CLNICO
A apresentao clnica clssica que acomete a maioria dos pacientes a hematria e a dor lombar, com ou sem
massa. Quando presente, manifesta-se na forma de uma massa palpvel no flanco. Contudo, cada vez mais os tumores
renais so diagnosticados de modo incidental.
Para o diagnstico, podemos lanar mo da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e a RNM. A ultrasonografia e a TC so as investigaes que detectam o carcinoma de clulas renais na maioria dos casos. A RNM
66
multislice, por necessitar de uma menor apneia inspiratria e por promover cortes cada vez mais detalhados, um bom
exame para avaliao da leso e de linfonodos comprometidos.
No se recomenda biopsia rotineira de leses slidas no rim, pois esta pode ser inconclusiva.
90% dos pacientes apresentam invaso da gordura perirrenal e 92%, invaso vascular. Quanto ao acometimento
linfonodal, avaliamos o seu tamanho: linfonodos maiores que 1 cm representam cerca de 4% de falsos-negativos e 50%
de falso-positivo.
TRATAMENTO
A base do tratamento de tumores localizados no rim a cirurgia, que consiste na nefrectomia radical com
exciso do rim dentro da fscia de Gerota ou nefrectomia parcial. No existe indicao de tratamento complementar
radio ou quimioterpico na leso renal localizada ou metasttica.
A nefrectomia tambm est indicada para pacientes com tumores metastticos. Contudo, trs meses depois da
cirurgia, o paciente deve ser reavaliado. Se ainda houver uma leso solitria, as metstases nestes locais devem ser
ressecadas. Antigamente, pacientes metastticos eram tratados com Interferon e Interleucina (esta era utilizada apenas
para casos selecionados de tumores anidrase carbnica 9 positivos). Contudo, era um tratamento imunoterpico caro e
de difcil manuseio. Na prtica, se usa maleato de sunitinibe, tosilato de sorafenibe e temsirolimus. Estes medicamentos
bloqueiam a via do fator de hipxia tecidual (HIF-1) ativa na sndrome de VHL. Como sabemos, o HIF-1 induz a traduo
de genes relacionados a angiognese (VEGF), transporte de glicose para o espao intracelular (Glut1) e estimulao
autrcrina do crescimento (PDGF e TGF-). O maleato de sunitinibe inibe a VEGF e a PDGF; o tosilato de sorafenibe
inibe a VEGF; o temsirolimus inibe a quinase mTOR e interfere no transporte de glicose pelo Glut1.
CNCER DE BEXIGA
O urotlio, principal camada celular acometida por cncer de bexiga, estende-se dos clices renais at a fossa
navicular do pnis no homem e metade proximal da uretra na mulher. O cncer urotelial, que representa cerca de 1% de
todos os cnceres, pode ocorrer em qualquer local, mas 50 100 vezes mais comum na bexiga que em qualquer outra
rea do urotlio.
EPIDEMIOLOGIA
Nos EUA, o cncer de bexiga (CB) o quarto em incidncia entre homens e o nono entre mulheres. Sua
incidncia quatro vezes maior no sexo masculino, duas vezes em brancos e aumenta aps o 50 anos de idade. Nos
ltimos 25 anos, sua incidncia tem aumentado (devido ao aumento de seu fator de risco principal o tabagismo) mas a
sua mortalidade tem diminudo (devido ao avano das tcnicas cirrgicas e do tratamento quimioradioterpico).
ANLISE PATOLGICA
O carcinoma de clulas transicionais (ou urotelial) representa mais de 94% dos CBs, seguido do carcinoma
espinocelular e adenocarcinoma, com 3% e 2%, respectivamente. Vale salientar que o epitlio que reveste a bexiga o
mesmo que reveste o ureter e a pelve renal e, portanto, o tumor urotelial pode englobar estas estruturas.
O padro de crescimento do CB papilfero em 70% dos casos e nodular slido ou misto em 30%, e pode
apresentar-se de dois modos: carcinoma superficial ou invasivo. apresentao, ele superficial em aproximadamente
70% dos casos, invasivo em 20 a 25% dos casos e metasttico em 5 a 10%.
Os locais preferenciais de metstase do CB so os linfonodos retroperitnio, fgado, pulmo e ossos (causando,
neste caso, leses mais lticas causa destruio do osso do que blsticas causa neoformao ssea).
FATORES DE RISCO
O tabagismo o fator de risco mais importante, seguido do contato com aminas aromticas e corantes
industriais. Irritao crnica em pacientes sondados ou com infeces de repetio aumentam o risco de carcinoma
espinocelular. Dentre os principais fatores de risco, temos:
Tabagismo
Aminas aromticas
Trabalhos com couro e borracha
Na frica, existem parasitos que apresentam tropismo pela bexiga
Fatores genticos: monossomia do cromossomo 9 est associado com o carcinoma papilfero de bexiga;
alteraes no cromossomo 17 esto associadas com tumores de potencial maligno.
QUADRO CLNICO
A hematria indolor o sintoma de apresentao em 90% dos casos. A hematria pode ser macroscpica ou
microscpica e qualquer paciente com hematria requer investigao.
Sintomas do trato urinrio inferior, principalmente irritativos: disria, urgncia e polaciria sem febre associada.
Sintomas de doena metasttica.
67
Os pacientes com mais de 40 anos devem ser submetidos a uma urografia intravenosa (UIV), sumrio de urina e
cistoscopia com bipsia como investigao primria para hematria. Se citoscopia for encontrado um tumor,
realizada resseco transuretral do tumor vesical. Deve-se confirmar uma eventual invaso muscular aps resseco do
tumor primrio, seguida de bipsia do leito muscular de implante do tumor na bexiga.
Quanto aos exames de imagem, a ultra-sonografia pode avaliar a maioria dos tumores superficiais, a TC do
abdome pode sugerir invaso muscular e til para avaliar hidronefrose, estadiar a doena, avaliar invaso de rgos
vizinhos e linfonodos; a radiografia de trax faz parte da avaliao sistmica de todo o paciente oncolgico. Em
pacientes com menos de 40 anos, a ultra-sonografia e a radiografia simples podem substituir a UIV, mas deve ser
realizada cistoscopia.
TRATAMENTO
Em caso de doena localizada, faz-se uma resseco endoscpica da leso seguida de cauterizao da regio
ressecada. O patologista deve, ento, avaliar o achado e determinar a presena ou no de invaso da lmina prpria. Se
no houver invaso (isto , trata-se de um tumor in situ), o tratamento cirrgico bastante efetivo, sendo indicado
apenas um tratamento complementar adjuvante que seria a instilao vesical de BCG (imunoterapia intravesical).
Emprega-se BCG liofilizado como profiltico para reduzir a recidiva e
a progresso, e como teraputico na doena residual (resseco parcial do
tumor) ou no carcinoma in situ. Efeitos colaterais do BCG, como cistite,
hematria, febre, sintomas gripais e artralgia, acometem a maioria dos
pacientes, sendo em geral autolimitados.
No tratamento do CB invasivo e multifocal, a instilao do BCG no
efetivo. Trata-se os pacientes portadores dessa neoplasia com cistectomia
radical, que consiste na resseco em monobloco da bexiga, prstata,
vesculas seminais no homem e do tero e anexos nas mulheres, alm da
linfadectomia ilaco-obturadoda alargada (todos os vasos da pelve at a
bifurcao da aorta). A soluo no ps-cirrgico a realizao da urostomia
de Bricker ou o implante de uma neobexiga (produzida a partir de uma ala
intestinal).
Pacientes que no querem ou no podem ser submetidos
cistectomia, podem ser encaminhados quimioterapia e radioterapia como
tratamento definitivo. Contudo, a eficcia desta opo de tratamento inferior
ao da cistectomia.
Pacientes que foram submetidos cistectomia mas que possuem
linfonodos acometidos, devem fazer uso de radioterapia e quimioterapia
adjuvante. Pacientes com doena metasttica que no tem indicao de
cistectomia, faz-se quimioterapia paliativa.
Em resumo, quanto ao tratamento do CB, temos:
Estadio clnico 0 e I
o Resseco endoscpica seguida de BCG transvesical.
o Cistectomia radical para doena multifocal ou estadio avanado.
Estadio clnico II a IV
o Quimioterapia neoadjuvante com protocolo MVAC (Cisplatina + Genzar)
o Associao com radioterapia.
CNCER DE T ESTCULO
EPIDEMIOLOGIA
Embora represente apenas 0,8% dos casos de cncer em homens, este o tumor mais frequente entre 15 e 35
anos. cerca de 5 vezes mais comum em homens brancos do que em negros.
A criptoquirdia aumenta em 40 vezes o risco de desenvolvimento de cncer de testculo. Testculo atrfico e
mes que ingeriram estrgeno (anticoncepcionais) durante a gravidez aumentam o risco em 6 vezes.
ANLISE PATOLGICA
Cerca de 90 95% dos tumores de testculo so de clulas germinativas derivadas do epitlio germinativo dos
testculos. Estes tumores so divididos em dois grandes grupos:
Seminomas: a faixa etria mais acometida situa-se entre 30 e 40 anos. No diagnstico bioqumico, so
responsveis por elevar as taxas de hCG.
Tumores de clulas germinativas no seminomatosos (no-seminomas): a faixa etria mais acometida situa-se
entre 20 e 30 anos. As principais formas do tumor so: carcinoma, carcinoma embrionrio, tumor de seio
68
endodrmico, teratocarcinoma, teratoma. No diagnstico bioqumico, so responsveis por elevar as taxas de

hCG e de -fetoprotena.
Independente do prognstico, por se tratar de um tumor facilmente curvel, o cncer de testculo sempre ter um
bom prognstico quando comparado com outros tipos de tumores. Contudo, so fatores independentes de prognstico
para doena localizada:
Histologia do tumor: pior prognstico quando prevalece carcinoma embrionrio.
Presena de invaso do cordo espermtico ou do epiddimo pelo tumor primrio.
Existncia de invaso linftica ou vascular microscpica ao nvel da leso primria.
So fatores independentes de prognstico para doena metasttica:

Origem extragonadal do tumor: pior quando primitivo mediastinal.
Presena de metstases viscerais: fgado, crebro.
Presena de marcadores sricos iniciais muito elevados: -fetoprotena maior que 10000 e hCG maior que
50000. O hCG e a -fetoprotena so fatores de diagnstico e acompanhamento do cncer de testculo: se for
seminoma, s ocorre aumento de hCG; o no-seminoma causa aumento dos nveis de hCG e -fetoprotena.
QUADRO CLNICO
Na maioria das vezes h uma tumefao unilateral de crescimento muito rpido e progressivo, indolor e
facilmente palpvel. A dor escrotal pode ser encontrado em um pequeno percentual dos acometidos. Outros,
apresentam sintomas de doena metasttica: dor nas costas, dispneia, hemoptise e ginecomastia.
Deve-se examinar e biopsiar o testculo contralateral se este no houver descido, se for de pequeno volume ou,
ainda, se o paciente tiver menos de 30 anos.
Exame clnico, incluindo exame de cordo espemtico e da pele escrotal.
Medio de -fetoprotena, hCG e lactato desidrogenase.
US escrotal para confirmar a presena de massa testicular.
Radiografia do trax pr-operatria e TC do trax, abdome e pelve (geralmente realizadas no ps-operatrio).
TRATAMENTO
O tratamento depende do tipo e do estadiamento tumoral. Contudo, de uma forma geral, o tratamento cirrgico
a orquiectomia radical por inguinotomia exploradora (nunca por via escrotal, sob pena de piorar o prognstico do
paciente). Faz-se radioterapia no seminoma localizado ou com doena limitada ao retroperitnio. Em casos de doena
avanada (linfonodal), faz-se quimioterapia com 3 ciclos de PEB ou 4 ciclos de EP, sob o risco de causar esterilidade ao
paciente.
Independente do tipo de tumor, o tratamento inicial de todos os pacientes com cncer de testculo a
orquidectomia inguinal com insero de prtese testicular. Quanto ao tipo do tumor, temos as seguintes estratgias
teraputicas ps-cirrgicas:
Seminomas:
o Estadio I (tumor limitado ao testculo): radioterapia de linfonodos metastticos (presentes em 15 20% dos
pacientes) resultar em cura de 98%.
o Estadio II (aumento dos linfonodos retroperitoneais ou plvicos): radioterapia dos linfonodos retroperitoneais
e plvicos produz taxa de cura de 95%. Se os linfonodos tiverem mais que 5 cm de dimetro transversal,
deve-se tratar como estadio III com quimioterapia.
o Estadio III: quimioterapia com quatro ciclos de cisplatina e etoposdeo obtm taxa de cura de 90%.
No-seminomas
o Estadio I: se a patologia mostrar invaso linfovascular, o risco de recidiva maior que 50%. A administrao
de dois ciclos de quimioterapia com bleomicina, etoposdeo e cisplatina ir curar 98% dos pacientes.
o Estadio II: administrar trs-quatro ciclos de quimioterapia PEB aps avaliao de prognstico. Se ainda
houver massas residuais nos pulmes ou no retroperitnio aps a quimioterapia, estas devem ser
ressecadas por um cirurgio especialista quando possvel.
69
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
CNCER DE PRSTATA
(Prof. Saulo Atade)
A prstata uma pequena glndula sexual masculina produtora do
lquido prosttico, rico em frutose responsvel pela nutrio dos
espermatozoides. Sua localizao bastante peculiar, de forma que sua face
posterior est em contato com o reto (da a importncia do exame do toque
retal) e sua face superior em contato direito com a bexiga. Alm dos
pequenos ductos prostticos, a glndula percorrida pela primeira poro da
uretra (a uretra prosttica). Esta relao anatmica torna-se importante para a
fisiopatologia da anria devido hiperplasia desta glndula.
Atualmente, em nosso meio, o cncer de prstata a neoplasia nocutnea mais frequentemente diagnosticada no homem. A utilizao rotineira
da dosagem dos nveis sricos do antgeno prosttico especfico (PSA) nos
homens entre 45 e 70 anos, associada a numerosas aes para divulgao
do cncer da prstata entre a populao, determinou, nos ltimos anos, um
aumento expressivo no diagnstico de casos novos desta doena em
praticamente todos os pases.
A incidncia do cncer de prstata aumenta com a idade e
compromete aproximadamente metade dos homens aos 80 anos de idade.
Contudo, apesar da alta prevalncia da doena nessa faixa etria, a maioria
dos pacientes nunca vir a desenvolver manifestaes clnicas, fazendo que
muitos pacientes morram com cncer da prstata e no do cncer da
prstata.
At a dcada de 80, a abordagem teraputica para o tratamento de cncer de prstata era estritamente cirrgica.
No haviam parmetros para avaliar a doena na sua fase inicial. A partir desta dcada, vrios preceitos mudaram
devido a alguns acontecimentos que anteciparam, de certa forma, o diagnstico desta doena: a descoberta do PSA
(marcador tumoral que no responsvel por diagnosticar o cncer de prstata, mas sim, de indicar alguma alterao
nesta glndula) por Wang na dcada de 80; melhoria dos exames de imagem (ultra-sonografia transretal, tomografia
computadorizada, ressonncia magntica, cintolografia com tecncio, etc); e a aceitao da classificao de Gleason
pelos urologistas e, de uma maneira geral, de todas as classes mdicas (antes, os tumores eram classificados em bem
diferenciados, medialmente diferenciados e indiferenciados).
Devido as relaes anatmicas da glndula descritas anteriormente neste captulo, a abordagem cirrgica
principalmente falando da prostectomia radical da mesma implica em alguns inconvenientes, sendo os principais: a
impotncia, devido a leso do feixe vasculo-nervoso que supre a glandula; incontinncia urinria. A manuteno destas
funes vitais , ainda hoje (mesmo com avanados tcnicas de prostectomia), imprevisvel.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que nos EUA, no ano de 2007, ocorreram 238.000 novos casos de cncer de prstata com 33.000
bitos. No Brasil, dados do Ministrio da Sade (INCA) afirmam que, em 2008, ocorreram 50.000 casos novos, com
8.230 bitos, representando 12% do total de mortes estimados por cncer no homem. a segunda causa de bitos por
cncer em homens, sendo superado apenas pelo pulmo.
Em virtude da disseminao do PSA, espera-se um nmero cada vez maior de homens com doena confinada
prstata. Sabendo que o cncer de prstata o cncer no-cutneo mais prevalente no homem, temos uma incidncia
de 24.7 para 100.000 no americano branco e 56.2 para 100.000 no americano negro.
H alguns anos, o cncer de prstata era um tumor menos frequente que o cncer de pulmo e colon. Com
comportamento biolgico inconstante, por vezes indolente e pouco agressivo, torna-se fulminante.
Certamente, um dos grandes desafios da urologia neste milnio ser poder definir com exatido o
comportamento biolgico desses tumores. Enquanto alguns deles apresentam uma evoluo bastante indolente,
permitindo propostas teraputicas pouco agressivas, ou mesmo a simples observao, outros apresentam-se muito
agressivos, com progresso independentemente da forma de tratamento adotado.
FATORES P OTENCIAIS DE RISCO

Nos anos de 1990, estudos moleculares forneceram informaes importantes relacionadas ao desenvolvimento
e progresso dessa doena com a identificao de genes associados hereditariedade do cncer de prstata e
70
alteraes genticas nas clulas prostticas que poderiam relacionar o cncer a quadros prostticos infecciosos e
inflamatrios. Dentre os principais fatores de risco para o desenvolvimento deste tumor, temos:
Idade: a incidncia do cncer de prstata aumenta com a idade. A incidncia, de certa forma, maior aps os
50 anos, alcanando um pico entre 60 e 70 anos de idade. A afirmao tanta que, avaliando uma amostragem
de bitos com indivduos mais velhos que 70 anos, praticamente 100% teriam morrido com cncer de prstata e,
na sua maioria, assintomticos. O cncer de prstata , portanto, uma doena prpria do homem e da idade. A
presena da doena em faixas etrias inferiores mais grave, de forma que o comportamento biolgico do tumor
bastante agressivo e, muitas vezes, o doente quase que no tem chance de cura, uma vez que o diagnstico
geralmente feito com a doena j disseminada.
Histria familiar: indivduos com antecedentes familiares de cncer prosttico possuem maior risco de
desenvolver a doena. A ocorrncia de tumor em um, dois ou trs parentes de primeiro grau aumenta o risco em
2, 5 e 11 vezes, respectivamente. Estudos realizados nos pases escandinavos concluiu que fatores hereditrios
eram responsveis por 42% dos casos de cncer prosttico; os restantes eram atribudos a fatores relacionados
ao meio ambiente.
Raa: a incidncia na raa negra maior do que a branca que , por sua vez, maior que na raa asitica.
Fatores ambientais: estudos que avaliaram a migrao de certos grupos de japoneses para pases americanos
(de modo que estes indivduos passaram a experimentar do mesmo estilo de vida desse continente)
apresentaram a mesma incidncia da doena que os nativos. Isso nos leva concluso que este tipo de cncer
influenciado por fatores ambientais. De fato, a sia apresenta o continente com menor incidncia em cncer de
prstata; ao passo em que a Escandinvia e os EUA so os pases com maior incidncia.
Fatores hormonais: existe uma relao hormonal da doena com a biodisponibilidade dos andrgenos.
Fatores dietticos: dietas ricas em cidos graxos insaturados, associados aos fatores genticos, predispem ao
desenvolvimento deste tipo de cncer.
STIOS DA DOENA E CARACTERSTICAS PATOLGICAS

O cncer de prstata pode desenvolver-se em stios
especficos desta glndula masculina. De um modo geral, a doena
se localiza, preferencialmente, na zona perifrica da mesma (isso
facilita o diagnstico das leses atravs do toque retal). As reas
central e de transio, onde a incidncia pouco frequente, o
diagnstico digital mais dificultoso, sendo obtido apenas por
exames de imagem. Temos, em resumo:
Tumores na zona de Transio 20%
Tumores na zona Central 10%
Tumores na zona Perifrica 70%
Cerca de 90 a 95% das neoplasias prostticas so adenocarcinomas, e os demais casos, mais raros e
agressivos, so representados pelos sarcomas, carcinomas epidermoides e carcinomas de clulas transicionais. Os
adenocarcinomas esto localizados mais frequentemente na zona perifrica da glndula.
O cncer da prstata um tumor multifocal e heterognio, coexistindo reas de maior e menor diferenciaes
tumorais. A graduao histolgica desses tumores definida pelas reas de maior anaplasia, utilizando-se,
preferencialmente, o sistema proposto por Gleason (ver Graduao do cncer de prstata).
DIAGNSTICO
Muitas vezes, o portador de cncer de prstata pode mostrar-se assintomtico ou apresentar uma sintomatologia
semelhante hiperplasia benigna da prstata. Sinais como obstruo urinria, diminuio de peso, hematria
(ocasionalmente) e, raramente, sinais de compresso medular caracterizam o cncer de prstata. Cabe ao mdico
especialista que aborda o paciente saber diferenciar.
A presena de metstase poder ser identificada por dor ssea, diminuio de peso e raramente com sinais de
compresso medular. Com o advento do PSA, descoberto por Wang na dcada de 80, muitos homens so
diagnosticados sem sintomas evidentes da doena.
A suspeita de cncer da prstata feita pela observao isolada de nveis elevados do PSA ou de alteraes
texturais ao exame digital da prstata (toque retal ou TR). Uma vez avaliados esses dois parmetros, caso persista a
hiptese de tumor, dever ser solicitado estudo ultrassonogrfico por via transretal e bipsia por agulha fina (sendo
necessrio a colheita de 12 fragmentos). Portanto, o aumento do PSA, o TR anormal complementados por US transretal
para biopsia sextante definem o diagnstico do cncer prosttico.
Contudo, PSA aumentado no diagnstico definitivo de cncer de prstata, mas apenas um indicativo
importante. Apenas o toque retal fundamental para o diagnstico. Ndulos ou alteraes texturais ao toque prosttico
devem ser ivnestigados por meio de estudo histolgico, especialmente se os nveis de PSA estiverem elevados. O valor
preditivo positivo para o diagnstico do tumor quando apenas o exame prosttico for alterado bastante baixo, ao redor
71
de 25% a 28%. Contudo, exame digital suspeito na presena de nveis de PSA entre 4 a 10 ng/ml se associa presena
de tumor em aproximadamente metade dos casos. Nveis elevados de PSA associado a um toque sugestivo, a bipsia
dirigia por US transretal essencial.
TOQUE RETAL
O toque retal um exame de extrema importncia para o diagnstico do cncer
de prstata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande
utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade.
O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e
relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O
mdico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluo (com ou sem
anestsico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecatrio, para facilitar
a protruso da mucosa, o mdico insere o indicador no reto passando atravs do nus
e palpa seu interior. Qualquer alterao quanto a consistncia ou regularidade da
glndula deve ser relatada pelo examinador.
Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o
diagnstico por meio deste mtodo.
ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO
O antgeno prosttico especfico ou PSA uma enzima (glicoprotena) com algumas caractersticas de
marcador tumoral ideal, sendo um grande auxiliar para o diagnstico, monitorizao e controle da evoluo do
carcinoma da prstata (ou cncer de prstata). Na hiperplasia benigna da prstata tambm pode ocorrer um aumento de
20% dos nveis de PSA. Deve-se ter em conta que o PSA no o principal critrio para diagnstico, mas serve como um
bom indicativo.
No h um valor especfico para se dizer que um nvel de PSA normal ou anormal. Os valores de referncia
variam com a idade. Contudo, quanto maior o nvel de PSA, maior a probabilidade de o cncer estar presente. Vrios
fatores podem causar a flutuao de nveis de PSA. Quando os nveis de PSA sobem com o tempo, outros testes
podero ser necessrios. Os resultados do teste de PSA referem o nvel de PSA detectado no sangue. Os resultados
so referidos em nanograma por mililitro (ng/ml) no sangue. De um modo geral, as referncias adotadas at a dcada de
90 eram:
Valores iguais ou menores que 4ng/ml Valor normal
Valores entre 4 e 10 ng/ml Limiar
Valores maiores que 10ng/ml Anormal
Atualmente, de acordo com a faixa etria do homem, temos os seguintes valores:

40 a 50 anos .0,0 a 2,5ng/ml
50 a 60 anos .0,0 a 3,5ng/ml
60 a 70 anos .0,0 a 4,5ng/ml
Acima de 70a. ..0,0 a 6,5ng/ml
Quando o PSA excede os 10 ng/ml ou passa dos 20 ng/ml, necessrio a realizao de cintilografia ssea para
avaliar a eventual presena de metstase ssea (mesmo que o paciente esteja assintomtico, uma vez que a dor s
ocorre se a metstase romper o peristeo).
Considerado rgo-especfico, o PSA no cncer especfico. Elevaes nos nveis sricos do antgeno podem
ser observadas em casos de hiperplasia e prostatites. Apesar de serem observados valores de PSA superiores a 10
ng/ml em pacientes portadores de hiperplasia prosttica, isso s ocorre com apenas 2% dos pacientes. Como o cncer
pode estar presente em cerca de 55% dos pacientes que se apresentam com esses nveis de antgeno, mesmo quando
o exame digital for normal e descartar-se a presena de prostatite aguda, a glndula deve ser biopsiada. Por outro lado,
a incidncia de tumor desprezvel quando os nveis sricos do PSA encontram-se abaixo de 2,5 ng/ml e praticamente
ausentes quando inferiores a 1 ng/ml.
Quando nveis do PSA esto situados entre 2,5 a 10 ng/ml, o risco da presena de neoplasia prosttica de
25%. Nesta situao, a realizao rotineira de bipsia prosttica discutvel, j que 75% dos pacientes no
apresentaro tumor nos espcimes.
1
OBS : A maior parte da produo do PSA se d na prpria glndula. Contudo, podemos observar este marcador nos
seguintes locais: leite materno, citoplasma de clulas da mama, de cncer de mama, periuretrais no homem.
2
OBS : A medio do PSA aps uma prostatectomia serve como prognstico importante no cncer de prstata. Pacientes
que foram submetidos retirada de prstata que apresentam PSA, significa a permanncia da atividade da doena, isto
, a margem cirrgica estava comprometida (o que significa que restou tumor nas reas circunjacentes resseco).
Admite-se que, pacientes submetidos prostatectomia radical com PSA acima de 0,2 ou 0,4 ng/ml, apresentam doena
recidivada que, neste caso, pode ser denominada como recidiva bioqumica da doena (de forma que nem o toque e
72
nem o exame por imagem sejam capazes de detectar a doena). necessrio, neste caso, realizar radioterapia local ou
fazer uso de hormonioterapia.
3
OBS : Embora no seja o principal mtodo de diagnstico do cncer de prstata, o PSA o melhor teste para um
eventual diagnstico precoce da leso. O PSA diagnstica cerca de 10 a 20 vezes mais do que autopsias de cncer
incidental. O exame de PSA apresenta baixa especificidade se o toque retal for normal, isto , pode ser que o PSA
esteja elevado mas a prstata, ao toque, encontra-se normal (como ocorre em outras patologias: infeco, prostatite,
reteno urinria aguda, etc.). A medio do PSA promove ainda um nmero exagerado e equivocado (na maioria das
vezes) de bipsias de prstata (39% tm resultados falso-negativos). Por esta razo, o toque retal imprescindvel para
o diagnstico. Em casos de PSA elevado com resultado de bipsia negativo, necessrio que o mdico passe uma
certa tranquilidade para o paciente, medic-lo (desconfiando que se trata de um processo inflamatrio), repetir o PSA
depois de 45 a 60 dias e, se o PSA persistir em altas dosagens, a bipsia ser indicada.
4
OBS : Na prtica, indica-se bipsia prosttica a todos os pacientes que apresentam relao do PSA livre/PSA total
inferior a 10% e nveis de PSA total entre 4 a 10 ng/ml; nessa situao, h risco de 56% de a prstata estar acometida.
So fatores que elevam o PSA: manipulao da prstata (toque retal e atividade sexual 72h antes do exame);
prostatite bacteriana; bipsia (4 semanas antes); reteno urinria aguda; hiperplasia benigna da prstata (20% de
aumento significativo).
PSA anormal to significativo quanto o toque retal anormal, isto , a associao de um PSA alto com um toque
retal anormal, tem-se um grande indicativo de cncer de prstata.
Toque retal Valor preditivo prosttico.....21%
PSA - valor preditivo prosttico
Maior que 4ng.............................25 a 35%
Maior que 10ng/ml..............................50%
Toque anormal PSA normal ........................10%
Toque normal PSA elevado ..................24 a 33%
Toque anormal PSA elevado ........................Mais que 50%. aconselhvel a realizao da bipsia.
Alm do diagnstico precoce, o PSA utilizado, principalmente, para o follow-up de pacientes previamente
2
submetidos prostatectomia radical (ver OBS ): nveis de PSA menor que 0.2ng/ml 93% dos sem recorrncia; nveis
de PSA maior que 0.4ng/ml 100% recidiva bioqumica. Nos casos de recidiva, o mdico deve vasculhar a procura do
local do restabelecimento do tumor, que geralmente, est no esqueleto. Hoje existe um consenso na literatura que,
pacientes com mais de 0,4 ng/ml depois de 60 dias do ps-operatrio, devem ser submetidos radioterapia local.
5
OBS : A complementao por radioterapia tambm deve acontecer quando o tumor adota as seguintes caractersticas
fisiopatolgicas: invaso capsular, margem cirrgica comprometida, presena de vescula seminal comprometida. So
contra-indicados cirurgia pacientes cujo cncer de prstata alcanou a invaso capsular, de vesculas seminais ou
linfonodos prximos.
MTODOS AUXILIARES PARA O DIAGNSTICO DO CNCER DE PRSTATA
Ultra-Som Transretal
Tomografia computadorizada
RMN com bobina endoretal
RMN com espectroscopia de prtons
Cintigrafia ssea: tem indicao apenas para PSA > 10 ng/ml.
ESTADIAMENTO
O estadiamento da doena dado pelo sistema TNM, auxiliando o mdico na escolha da conduta correta para
abordar o doente.
T1 tumor no palpvel e no visvel pelo exame de imagem.
o T1a: achado histolgico incidental em menos de 5% do tecido ressecado. O achado incidental acontece
durante a resseco eventuais leses benignas, como hiperplasia benigna da prstata.
o T1b: achado histolgico incidental em mais de 5% tecido ressecado.
o T1c: tumor identificado por bipsia de agulha.
T2 tumor confinado prstata.
o T2a: um lobo comprometido ( 50%)
o T2b: um lobo comprometido (> de 50%)
o T2c: tumor invade ambos os lobos da prstata. Classificaes mais recentes (2002) afirmam que
tumores que invadem a cpsula, mas sem ultrapass-la, recebem o estadiamento T2c (no estadiamento
mais antigo, o tumor era classificado como T3a). A verificao dessa expanso s possvel atravs de
ressonncia magntica com bobina endorretal.
T3 extenso atravs da cpsula (alm da cpsula).
73
o T3a: extenso extra-capsular uni ou bilateral.

o T3b: extenso para vesculas seminais (uma ou as duas).
T4 tumor fixo ou invadindo estruturas adjacentes que no vesculas seminais
o T4a: bexiga
o T4b: esfincter externo
o T4c: reto
o T4d: msculos elevadores do anus
o T4e: parede plvica
N1 linfonodos regionais (ilacos internos, ilacos externos, obturadores, pr-sacrais)

o N1a: linfonodo nico
N2 2 a 5 linfonodos acometidos
N3 mais de 5 linfonodos acometidos.
M1a metstases para linfonodos no-regionais

M1b metstases para ossos
M1c metstases para outros stios (fgado, pulmo, crebro, etc).
De uma forma geral, leses com estadiamento acima de T4 (de forma que o tumor j invadiu outras estruturas
circunjacentes), a abordagem teraputica deve se basear no tratamento hormonal ou radioterapia paliativa, no intuito
apenas de melhorar a qualidade de vida do paciente. J tumores confinados prstata (at estadiamento T2), so
tratados com finalidade curativa, de forma que a abordagem possa ser cirrgica ou radioterpica (por radiao externa,
implante permanente ou temporrio), critrio do paciente.
Atualmente, o doente com doena confinada prstata pode optar por qual conduta adotar. Antigamente, como
apenas a cirurgia era o tratamento padro da doena, o paciente no dispunha desse leque de opes. Ambas as
abordagens podem trazer a impotncia como efeito adverso, de modo que a radioterapia traz sequelas em 30 a 40% dos
pacientes, enquanto a cirurgia promove a impotncia em um percentual bem maior, que pode ser revertida ou
amenizada com o transplante do nervo sural do membro inferior com o auxlio de um microcirurgio.
GRADUAO DO C NCER DE P RSTATA

O sistema de graduao do cncer de prstata se d pelo
sistema de Gleason, que se baseia no grau de diferenciao
glandular. Este sistema avalia o padro ganglionar e a relao entre
as glndulas e o estroma prosttico. Classifica os tumores em cinco
graus (1 a 5) de acordo com a progresso para a indiferenciao.
Os cnceres de prstata exibem heterogeneidade no tecido,
e assim atribuda uma pontuao de 1 a 5 a duas reas
histolgicas da prstata. Os pontos so somados para dar uma
pontuao de Gleason total entre 2 e 10. Em decorrncia da
heterogeneicidade tumoral, o diagnstico final dado pelo
somatrio dos graus do padro predominantemente no tumor com
aquele observado na segunda rea mais representativa,
possibilitando somatrios ou escores que variam entre 2 (1+1) e 10
(5+5). A pontuao usada como indicao da probabilidade de
progresso.
TRATAMENTO DO C NCER DE PRSTATA

Como vimos anteriormente, o tratamento da leso confinada prstata pode ser cirrgico (prostatectomia
radical) ou radioterpico. Ambas podem trazer efeitos indesejados, como a impotncia, sendo a cirurgia bem mais
arriscada que o a radioterapia. Contudo, direito do doente optar por uma das duas modalidades de tratamento, sendo o
papel do mdico essencial no esclarecimento dos riscos e benefcios de cada procedimento.
PROSTATECTOMIA
Com o melhor entendimento da anatomia plvica, reduziram-se consideravelmente as taxas de complicaes da
cirurgia, colocando-a como teraputica de eleio para o cncer localizado da prstata (isto , at o estadio T2). A
retirada cirrgica radical da prstata tem o intuito curativo da doena, sob o risco de causar impotncia (devido leso
do feixe vasculonervoso responsvel pelo processo de ereo) entre 22 a 77% dos pacientes (tem ntima relao com a
idade e tcnica preservadora de nervos) e incontinncia urinria em 1 a 42% dos pacientes. A cirurgia radical consiste
na remoo em bloco da prstata e vesculas seminais, acompanhada de linfadenectomia das cadeias ilacas.
74
necessrio, portanto, a avaliao da possibilidade de cura do cncer de prstata e dos eventuais efeitos
indesejados para guiar o paciente neste tipo de tratamento. Na dcada de 80, na descoberta da funo do feixe vasculonervoso no processo da ereo, buscou-se preservar este conjunto de estruturas ao mximo.
Contudo, com o passar dos anos, observou-se uma grande incidncia de recidiva da doena por presena de
margem cirrgica positiva (isto , permanncia da leso nas margens do tecido circunjacente prstata retirada, de
modo que o PSA presente, mesmo no ps-operatrio). A presena da margem cirrgica positiva (ou comprometida)
causada, principalmente, por doena extracapsular no diagnosticada previamente, acometimento de vescula seminal,
tumores indiferenciados de prstata e linfonodos positivos. O comprometimento da margem cirrgica do cncer de
prstata acontece em 35% dos tumores no pice, 40% dos tumores posterolaterais, 15% dos tumores anteriores e 10%
dos tumores do colo vesical. Em caso de margem cirrgica positiva, o doente deve ser submetido radioterapia ou
hormonioterapia.
Para evitar a margem cirrgica positiva, o cirurgio deve atentar os seguintes parmetros:
Tcnica cirrgica e a habilidade do cirurgio importante.
Evitar a seco do complexo veia dorsal e distal do pnis.
Realizar a disseco minuciosa da uretra, que deve ser seccionada 3mm ao pice.
Disseco romba do msculo reto-uretral.
Disseco ampla do feixe do tumor ou ndulo presente.
Colo Vesical dissecado a 5 mm da bexiga com a prstata.
A prostatectomia radical, que pode ser realizada por via retropbica, perineal ou laparoscpica, possivelmente
constitui a melhor alternativa teraputica para o tratamento de pacientes com tumores estdio T2 ou inferior. A perda da
capacidade ertil do pnis dependente da extenso e localizao do tumor, da qualidade das erees no properatrio e da idade do paciente.
RADIOTERAPIA
Vem se tornando o procedimento padro para o tratamento de cncer de prstata confinado glndula. Como
sendo um procedimento de escolha do doente, a radioterapia principalmente optada por aqueles pacientes executivos,
que devem tratar da doena mas voltar ao trabalho o quanto antes.
De fato, aps 1980, novas tcnicas da radioterapia causaram um enorme avano nesta modalidade teraputica
do cncer de prstata, como: sistema de planejamento tridimensional; braquiterapia de baxa dose com implante
permanente; braquiterapia de alta taxa de dose com equipamentos; ultrassonografia transrretal; tomografia; ressonncia
com espectroscopia de prtons; PET scan-funcional; descoberta do PSA por Wang em 1980; trabalhos de Patrick Walsh
na identificao do complexo venoso dorsal do pnis e plexo vasculo-nervoso, melhorando a continncia urinria e a
potencia sexual; aceitao da classificao patolgica arquitetural de Gleason. O valor do PSA e o valor do escore de
Gleason j so indicativos importantes para determinar a disseminao da doena prosttica ou de uma futura
disseminao, guiando, inclusive, na melhor conduta teraputica.
So tipos de radioterapia para os tumores do cncer de prstata:
Braquiterapia: as vantagens para sua utilizao compreendem alta taxa de dose no volume implantado e sua
conformao prstata, permitindo a aplicao de dose mais alta do que seria possvel com radioterapia
externa, com queda acentuada do gradiante de dose a partir do alvo e minimizao da dose em tecidos
adjacentes. Pode ser utilizada como tratamento exclusivo em pacientes selecionados quanto para
complementao de dose radioterapia externa e ser realizada por implantes permanentes ou temporrios.
o Braquiterapia de baixa dose com implante permanente: o
tratamento mais escolhido pelos executivos. Consiste na
aplicao de sementes de Iodo 125 ou Paldio (Pd) 103 no
incio do final de semana e, j na segunda-feira, o paciente
capaz de voltar ao trabalho. A quantidade de sementes
depende do tamanho da prstata. Tem indicaes limitadas:
deve ser feito apenas para doena confinada prstata, a
qual no pode ultrapassar os 50g, sendo um tratamento de
alto custo (cerca de 30 mil reais). Em segmento de 10 anos,
87% dos pacientes se encontram livres da doena e com
nveis de PSA inferiores a 0,2 ng/ml. Todo paciente com de
risco (mdio e alto) que sero submetidos realizao de
braquiterapia (implante), devem ter hormonioterapia
associada (3 meses antes e, as vezes, 3 meses antes e 3
meses depois).
o Braquiterapia com implante temporrio: a utilizao do Iridium 192 aplicado apenas temporariamente no
doente.
Teleterapia: atualemente, a radioterapia externa tem disponveis as seguintes modalidades de teleterapia: a
radioterapia conformada tridimensional (RTC-3D), a irradiao 3D com tcnica de modulao da intensidade do
feixe (IMRT) e a irradiao 3D com reforo braquiterpico. A eficcia da radioterapia externa para o tratamento
75
do cncer da prstata dose-dependente. Resultados satisfatrios so obtidos apenas com altas doses de
radiao, o que dificilmente se pode conseguir com a utilizao de radioterapia externa convencional devido aos
efeitos colaterais nas estruturas adjacentes, especialmente reto e bexiga.
Para melhor adequar o paciente ao tratamento radioterpico, devemos classific-lo em um dos quatro grupos de
risco de disseminao da doena. Para cada grupo, tem-se um tratamento diferenciado.
Pacientes de baixo risco: so os pacientes com estadiamento T1 e T2a, cujo PSA menor do que 10 ng/ml e
cujo escore de Gleason varie entre 2 a 6. Trata-se de um tumor passvel de cura pela radiao.
Pacientes de risco intermedirio: pacientes portadores de tumores nos estdios T2b (lobo mais de 50%
comprometido) e T2c (os dois lobos comprometidos), sendo ainda, a doena confinada prstata. O PSA deve
variar entre 10 e 20 ng/ml e o Gleason 7 (3+4, menos agressivo; 4+3, mais agressivo). Deve fazer associao
com hormonioterapia ao longo de 3 ou 6 meses.
Pacientes de alto risco: pacientes portadores de tumores T3a, com PSA maior do que 20 ng/ml e Gleason
situado entre 8 e 10. Deve fazer associao com hormonioterapia por 3 anos. Para estes pacientes so
necessrias doses superiores a 7560 cGy, somente possveis com os recursos da radioterapia conformada
tridimensional (RTC-3D) ou radioterapia com intensidade modulada do feixe (IMRT).
Pacientes de altssimo risco: qualquer paciente com leso T3b ou T4. Deve fazer associao com
hormonioterapia ao longo de 3 anos.
HORMONIOTERAPIA
Nos pacientes com doena localmenta avanada e metasttica, pode-se considerar a terapia hormonal, que foi
associada radioterapia e prostectomia radical em pacientes com doena localmente avanada.
A hormoniterapia responsvel reduzir o volume prosttico (sendo utilizado antes da realizao da braquiterapia
em prstatas aumentadas, no intuito de ajust-las a volume menores que 50g), reduzir os nveis de PSA e aumentar a
apoptose celular. Contudo, no melhora o resultado cirrgico, no reduz o estdio patolgico mas melhora o resultado
da radioterapia e, portanto, sempre que possvel, deve ser associada a ela.
O mecanismo de ao da hormonioterapia o seguinte: as terapias hormonais bloqueiam o estmulo
andrognico que sustenta a maioria dos cnceres de prstata. H vrias fontes de andrognio circulante, a maior parte
do qual a testosterona, produzida pelos testculos. A testosterona produzida pelos testculos est sob controle do
hormnio luteinizante (LHRH) produzido pelo hopotlamo. O LHRH tem uma meia-vida curta e liberado na forma
pulstil. Esta liberao pulstil importante, pois os receptores do LHRH sero dessensibilizados se forem
permanentemente ocupados. A privao de andrognio pode ser atingida de vrias formas:
A orquidectomia bilateral (ou orquidectomia subcapsular)
uma forma simples e permanente de interromper a secreo
testicular de testosterona. Muitos homens, entretanto, no
optam por este tratamento por razes psicolgicas e
cosmticas.
Os anlogos do LHRH, administrados por via oral ou por
injeo trimestral, interrompem a liberao pulstil normal de
LHRH endgeno. Inicialmente, h um pico de LH seguido por
uma reduo de LH e testosterona. O efeito dos anlogos do
LHRH semelhante castrao cirrgica e no bloqueia o
andrognio supra-renal.
Os antiandrognios competem com a DHT ao nvel do
receptor nas clulas do cncer de prstata. Os
antiandrognios puros podem manter alguma potncia e a
espermatognese.
A terapia hormonal intermitente tambm est sendo avaliada
e a interrupo do anlogo do LHRH pode permitir o
crescimento de clulas hormnio-sensveis no tumor, que
pode ser tratado novamente conforme determinado pelo PSA
ou pelos sintomas.
A hormonioterapia consiste, portanto, na induo da diminuio ou retirada de andrgenos. Este processo pode
acontecer por meio de dois mecanismos: hormonioterapia cirrgica (atravs da orquidectomia bilateral, isto , castrao
6
cirrgica, ver OBS ) ou hormonioterapia qumica (castrao qumica). A castrao qumica pode ser alcanada com o
uso de estrgenos, como Dietilestrilbestrol (DES, 1 3mg/dia; droga de efeitos tromboemblicos cujo uso deve ser
avaliado para pacientes cardiopatas).
A hormonioterapia apresenta alguns efeitos adversos como ginecomastia, osteoporose, perda de massa
muscular, diminuio da libido, impotncia, fogachos. A castrao qumica apresenta os mesmos efeitos colaterais da
castrao cirrgica, somando a estes os fenmenos tromboemblicos.
Os agonistas LHRH so hormnios de ao central, sendo os principais representantes:
76
Goserelina (Zoladex 3,6mg/30/30 dias): apresenta os mesmos efeitos colaterais da orquidectomia.

Acido de Luprolide (Lupron 7,5mg/30/30 dias; 22,5mg/3/3meses; 30mg de 4/4meses): apresenta os mesmos
efeitos colaterais da orquidectomia.
Flutamida (Eulexin 250mg / 3x ao dia); Bicatulamida (Casodex 50mg/dia); Ciproterona (Androcur; 50mg
3x/dia): realiza bloqueio andrognico.
O Zoladex e o Lupron so medicamentos caros, de forma que a ampola custa cerca de R$ 500,00. O SUS,
contudo, cobre este tratamento na maioria dos centros conveniados.
6
OBS : A orquidectomia (hormonioterapia cirrgica) consiste na retirada dos testculos e, com isso, a diminuio dos
nveis de testosterona orgnica. Consiste um tratamento mais adequado para pacientes mais idosos, com mais de 70
anos. Esta cirurgia evita a necessidade do uso de hormonioterapia e, assim, os seus efeitos adversos. Contudo, o
machismo do homem brasileiro limita esta tcnica.
7
OBS : Relao do valor de PSA vs. Doena extra-prosttica. medida em que o PSA aumenta, observa-se um
maior percentual de comprometimento prosttico e das estruturas circunvizinhas. Portanto, o simples valor do PSA j
um indicativo da gravidade da patologia.
PSA
10 10 20 20 50 > 50
Invaso capsular
13%
29%
60%
70%
Invaso de Vescula seminal 2%
11%
45%
80%
Invaso linfonodal
0%
14%
15%
67%
8
OBS : A Equao de Mack Roach relaciona os valores do PSA e o escore de Gleason com o comprometimento de da
manifestao extra-prosttica. (D.E.P.)
D.E.P. = 3/2 x PSA + (GL-3) x 10 = percentual de comprometimento da cpsula prosttica
V.S.= PSA + (Gl-6) x 10 = percentual de comprometimento da vescula seminal
N = 2/3 x PSA + (Gl-6)x10 = percentual do comprometimento linfonodal
QUIMIOTERAPIA
Se, ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os nveis de PSA no reduziram pela metade, deve-se parar com
o tratamento, visto que o paciente hormnio-resistente. necessrio associar, ento, um hormnio de ao central e
outro de ao perifrica ou adotar a quimioterapia. Os quimioterpicos anti-neoplsicos de prstata so os Taxanes
(Docetaxcel); Mitoxantrona em associao Prednisona; Estramustina em associao Vinblastina;
Estramustina em associao aos Taxanes.
OPES DE TRATAMENTO
Tumores de baixo risco: pacientes com tumores T1b e T2b, PSA <4ng/ml, Gl de 2-7 e volume prosttico de at
40g, podem ser submetidos a qualquer um dos seguintes mtodos teraputicos:
o Incidncia radioterpica externa tridimensional. Trata-se com doses altas, entre 78 a 81 Gy.
o Irradiao radioterpica externa tridimensional com intensidade modulada do feixe (IMRT). Trata-se com
doses altas, entre 78 a 81 Gy.
o Implante permanente com I-125 ou Pd-103, em doses de 140Gy.
o Implante temporrio (HDR) com Ir 192.
Tumores de risco intermedirio: pacientes com tumores T1b (que apresentem PSA entre 5 e 10; e Gl de 5 a 7)
ou T2b (que apresentem PSA entre 10 e 20; e Gl de 2 a 7).
o Hormonioterapia prvia, trs meses antes da radioterapia.
o Tratamento radioterpico: Irradiao externa 3D; ou Irradiao externa 3D com IMRT; ou Irradiao
externa com reforo de implante permanente com I-125; ou Irradiao externa com reforo temporrio
(HDR).
o Em casos especiais (casos de prstata maior que 40g), pode-se fazer dois tipos de tratamento: dose
com irradiao externa isolada em doses de 78 a 81 Gy; dose com irradiao externa entre 45 e 50 Gy,
seguido de implante permanente ou implante temporrio. Nesses pacientes com prstata aumentada,
deve-se fazer hormonioterapia 3 meses antes para diminuir o volume da glndula, diminuindo, ento, a
dose da braquiterapia.
Tumores de alto risco: paciente com tumores T1b e T2b, com PSA >20 e Gl > 8, temos:
o 3 meses de hormonioterapia antes da radioterapia.
o Tratamento radioterpico: incidncia externa 3D, com hormonioterapia concumitante mais trs meses
subsequentes de hormonioterapia; incidncia externa 3D com IMRT, com hormonioterapia concumitante
mais trs meses subsequentes de hormonioterapia; Incidncia externa 3D com IMRT, com
hormonioterapia, e associao de implante permanente ou implante temporrio.
77
Tumores de altssimo risco: pacientes T3a e T3b, com qualquer fator de risco bioqumico, isto , doena
localmente avanada. Em razo da invaso extracapsular e das margens positivas, esses pacientes no so
bons candidatos cirurgia. Deve-se fazer incidncia externa 3D (com ou sem IMRT) e mais trs anos de
hormonioterapia. Pacientes T4, devem fazer uso de hormonioterapia prvia, incidncia externa 3D (com
hormonioterapia concumitante) e 3 anos subsequentes de hormonioterapia. A incidncia externa deve ter campo
plvico alargado irradiado nas doses de 45 a 50 Gy, e no leito prosttico 20 Gy (somando um total de 70 Gy).
Pacientes operados: indivduos submetidos prostatectomia e que apresentaram, na anlise antomopatolgica, margem cirrgica positiva, temos as seguintes opes teraputicas: incidncia externa tridimensional
com dose total de 50 Gy (englobando a rea da vescula seminal) com reforo na loja prosttica de 20 Gy,
totalizando 70 Gy nesta regio.
Doena metasttica: o principal tratamento do adenocarcinoma metasttico da prstata a manipulao

hormonal para diminuir a produo de testosterona (orquiectomia bilateral e agonistas LHRH). O uso de
corticoides tambm preconizado, uma vez que diminuem a produo esteroidal adrenal, incluindo os
andrgenos adrenais.
OBS : Note que, com exceo dos estdios T3 (a e b) e T4, os demais estadiamentos (T1 T2, isto , doena
localizada) no influenciam na propedutica teraputica, mas servem apenas como uma referncia do estado do tumor.
Os principais parmetros para escolha da opo de tratamento a dosagem do PSA e o escore de Gleason. Podemos
citar, por exemplo, um tumor com estadioT2b que apresente Gleason 5 e PSA 4 ng/ml sendo considerado um tumor de
baixo risco; enquanto que outro paciente com estadio T2b apresente Gleason 7 e PSA 10 ng/ml sendo considerado um
tumor de risco intermedirio. Adotaremos, portanto, procedimentos teraputicos diferentes para cada situao.
10
OBS : Trabalhos recentes vm provando que, dependendo da situao o paciente, o uso de hormonioterapia prvia
seguida de radioterapia concomitante, a probabilidade de disseminao da doena consideravelmente diminuda. De
fato, para pacientes com tumores de risco intermedirio e alto, a associao de hormonioterapia com a radioterapia deve
ser rotina teraputica.
11
OBS :
Tendncias do tratamento do cncer de prstata
Tendncia atual
Perspectiva para o futuro
Cirurgia 65%
Cirurgia 33%
Radioterapia com irradiao externa 30% Radioterapia com irradiao externa 31%
Braquiterapia 5%
Braquiterapia 36%
RESUMO E C ONSIDERAES FINAIS

Em resumo, sabemos que o cncer de prstata o principal cncer entre homens e a incidncia aumenta com a
idade. A variao tnica e geogrfica da doena sugere que fatores genticos e ambientais so importantes em seu
desenvolvimento. Os cnceres de prstata so adenocarcinomas e a maioria sensvel a andrognios. Por esta razo, a
terapia hormonal oferece uma vantagem para a sobrevida e retarda o incio dos sintomas da doena, alm de ser o
esteio na doena localmente avanada e na doena metasttica.
O advento de ensaios para detectar e medir um marcador tecido-especfico, o antgeno prosttico especfico
(PSA), revolucionou a conduta no cncer de prstata. Com o teste de PSA agora rotineiramente disponvel, a deteco
precoce do cncer de prstata estimulou o desenvolvimento de tratamentos, como a prostectomia radical, que so
realizados com objetivo de cura. H, contudo, uma considervel morbidade associada ao tratamento radical do cncer
de prstata, o que afeta a qualidade de vida.
Na abordagem atual do Cncer Prosttico, a radioterapia tem seu papel de destaque, inclusive como primeira
opo de tratamento, uma vez que os resultados luz da literatura vigente, tem apresentado o mesmo percentual de
cura que a cirurgia, nas leses iniciais de baixo risco, com morbidade da potncia sexual e incontinncia urinria menor
que a da cirurgia (Professor Saulo Atade).
78
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
TUMOR DE WILMS
O nefroblastoma (tumor de Wilms), um tumor embrionrio, o tumor
renal mais comum na infncia, representando 90% dos tumores renais
observados nesta faixa etria. O nefroblastoma recebe este epnimo em
homenagem ao Dr. Max Wilms, um cirurgio alemo (1867-1918), o primeiro a
descrever este tipo de tumor.
O nefroblastoma (nefro = rim; blastoma = tumor de clulas jovens) deve
ser devidamente diferenciado do neuroblastoma, tumor que se desenvolve em
ganglios do sistema nervoso autonmico simptico, muito frequentemente, na
medula da glandula supra-renal. Contudo, este tumor, quando volumoso,
responsvel por achatar os rins (caracterstica radiolgica), equanto que o
nefroblastoma (tumor de Wilms) infiltra o parenquima renal.
O uso combinado de cirurgia, quimioterapia e radioterapia obteve altas
taxas de cura, mesmo para crianas que se apresentam com doena
metasttica.
EPIDEMIOLOGIA
A idade mdia de pacientes com doena unilateral, no momento do diagnstico, de 44 meses (isto , 3 anos e
meio), enquanto a de pacientes com doena bilateral de 31 meses (isto , cerca de 2 anos e meio). Mais de 80% dos
pacientes apresentam-se antes dos cinco anos de idade. Os principais enfoques epidemiolgicos para o tumor de Wilms
so:
No tem prevalncia diferente ou preferncia pelo sexo;
A idade mdia de desenvolvimento de 3 anos. 65% dos casos de tumor de Wilms ocorrem abaixo dos 5 anos,
enquanto 90% acontece abaixo dos 7 anos (o que significa que a criana entre 5 e 7, apresenta 25% de risco)
O tumor de Wilms a 5 malignidade mais comum na pediatria (1 Leucemia linfoblstica aguda; 2 Tumores do
encfalo; 3 Linfomas (no-Hodgkin e Hodgkin, juntos); 4 Neuroblastoma; 5 Tumor de Wilms).
O tumor de Wilms pode ser de um lado apenas ou bilateral.
A incidncia do tumor de Wilms pequena: cerca de 0,8 casos por 100 mil pessoas. Contudo, esta incidncia
vem aumentando. Frequentemente, se associa s anomalias congnitas.
O tumor de Wilms est relacionado com um caritipo anormal. A deleo do gene (11p13) do brao curto do
cromossomo 11 tem sido atribuda. No h uma causa concreta para este fenmeno gentico, mas acredita-se que o
uso de Buscopan composto (devido dipirona sdica) na gravidez por estar correlacionada, utilizada para tratar
clicas, por exemplo. De fato, h uma relao gentica da doena: paciente com parente prximo que apresente a
doena tem o risco aumentado para 40%.
APRESENTAO CLNICA
A apresentao tpica, muitas vezes notada por um dos pais, uma massa abdominal, que cresce rapidamente
em uma criana de aparncia saudvel. A palpao do abdome deve ser realizada com delicadeza para evitar ruptura da
cpsula do tumor. H malformaes congnitas associadas em mais de 12% dos pacientes. As sndromes
paraneoplsicas so raras.
O tumor de Wilms dissemina-se localmente para a cpsula renal, resultando na formao de uma pseudocpsula
inflamatria, e para os vasos sanguneos e linfticos intra-renais. A disseminao distncia mais comum para os
pulmes, seguida pelo fgado e pelos linfonodos. Nos outros tumores renais da infncia, comumente h disseminao
para o osso (sarcoma de clulas claras) e para o encfalo (tumor rabdoide).
A estruturao da apresentao clnica do tumor se faz pelos seguintes sinais e sintomas:
Sinais e sintomas: massa abdominal assintomtica (mais comum); hematria, dor, febre, anemia (menos
comuns).
Anomalias associadas: aniridia (ausncia da ris), anomalias geniturinrias (hipospdia, isto , abertura da uretra
fora da glande), hemihipertrofia.
Paraneoplsica: hipertenso (renina), eritrocitose, hipercalcemia (tumor rabdoide).
Sndrome de Beckwith-Wiedemann que uma deleo do gene 11p15, isto , prximo ao 11p13. Esta sndrome
vem associada ao tumor de Wilms. O conjunto de sintomas que caracteriza essa sndrome : macroglossia
(existem crianas que precisam reduzir cirurgicamente a lngua); hipoglicemia neonatal; macrossomia (crianas
79
que nascem grandes); podem vir ou no com hrnia umbilical; onfalocele (eviscerao intestinal congnita,
resultado do no retorno intestinal para a cavidade abdominal por volta da 10 semana de gestao);
hepatoesplenomegalia. Logo ao nascer, a maioria das malformaes (macroglossia, onfalocele, hrnia umbilical)
devem ser corrigidas cirurgicamente. Contudo, o acompanhamento da criana deve ser feito sob suspeita de
desenvolver o tumor de Wilms, muito relacionado com esta sndrome.
75% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aumento do volume abdominal. Frequentemente, no h
sinais ou sintomas associados a este aumento de volume abdominal. No lado esquerdo, confunde-se com
esplenomegalia; do lado direito, com hepatomegalia. Pensa-se logo em parasitoses. Contudo, a palpao deve ser
focada na regio do flanco, para onde o tumor, geralmente se insinua.
Alguns casos vm associados dor, hematria, claudicao, hipertenso e febre (febrcula vespertina, como a
da tuberculose). De 20 a 25% dos casos, h histria de dor ou mesmo hematria, que pode ser macro ou microscpica.
Contudo, a principal causa de hematria na infncia a infeco urinria. No casos de suspeitas, deve-se sempre optar
pelos mtodos de diagnstico por imagem.
PATOLOGIA E HISTOLOGIA
A maioria dos tumores de Wilms unilateral e unicntrica. Ao contrrio do neuroblastoma, as calcificaes
tumorais so observadas em apenas 10% dos casos. A histolgica clssica do tumor de Wilms envolve um padro
trifsico de elementos do blastema, do estroma e componentes epiteliais. observada anaplasia em 5% dos tumores de
Wilms, a qual est associada a uma m evoluo.
O tumor de Wilms deve ser diferenciado do sarcoma de clulas claras e do tumor rabdoide do rim. Estes so
tumores altamente malignos, tm maior frequncia de metstase para o encfalo e osso, tendo tambm um pior
prognstico. O nefroma mesoblstico congnito, um tumor raro, distinto do rim, ocorre predominantemente em homens e
caracterizado por uma evoluo benigna curvel por nefrectomia isolada.
85% dos tumores tem histologia favorvel. O tumor de Wilms derivado do blastema metanefrico primitivo,
sendo caracterizado por uma histopatologia diversificada. Basicamente trs tipos de tecido compem o tumor de Wilms:
blastema (persistncia de tecido embrionrio), tbulos displsicos com suportes estromal e mesenquimal, e elementos
epiteliais. Trata-se, portanto, de um tumor trifsico, composto por blastema, mesenquima e estroma.
Portanto, podemos classificar o tumor de Wilms quanto a dois tipos de histologia:
Histologia favorvel: tbulos bem definidos circundados por clulas de blastema e zonas de diferenciao do
estroma de colorao plida. um tipo histolgico sensvel quimioterapia.
Histologia desfavorvel (anaplsica): clulas com ncleos aumentados, hipercromticos, bizarros. As clulas so
bem aumentadas (com volume 3 vezes maior que as clulas de histologia favorvel), desarranjadas, com
ncleos hipercromticos e com bastante mitose. So muito mais resistentes quimioterapia. Outro tipo de
histologia desfavorvel aquele com predomnio blastematoso mesmo depois da quimioterapia neoadjuvante
1
(ver OBS ).
1
OBS : A presena de blastema no tumor de Wilms um bom sinal, uma vez que este tecido quimiossensvel e, por
isso, quando se faz quimioterapia neoadjuvante, isto , antes da cirurgia, espera-se que todo este componente seja
degradado. Caso isso no ocorra, significa que o tumor cronificou e est resistente ao tratamento. Se o componente
blastematoso ainda perdura, o estadiamento do paciente deve permanecer o mesmo, mas com a descrio de alto risco,
devido maior resistncia do tumor.
Se h presena de clulas anaplsicas no tumor de Wilms, sabe-se que este responder mal ao tratamento,
sendo necessrio agredi-lo mais com mais quimioterapia.
DIAGNSTICO
O diagnstico deve ser realizado por estudo de imagem apropriado do tumor, sempre associado clnica. Devese investigar o tumor renal primrio, incluindo a veia renal e a veia cava inferior, bem como do rim contralateral. O
80
diagnstico diferencial do tumor de Wilms deve ser feito com o neuroblastoma (tumor de medula da supra-renal, sendo o
4 tumor mais incidente na infncia), linfoma no-Hodgkin, tumores de partes moles, tumor de clulas germinativas e
hidronefrose (acmulo de lquido na pelve renal devido uma estenose da juno uretero-plvica). Deve-se diferenciar
ainda de algumas suspeitas que so estabelecidas durante a palpao, como a esplenomegalia e a hepatomegalia.
As modalidades comumente empregadas incluem ultra-sonografia (USG), tomografia computadorizada (TC) e
ressonncia nuclear magntica (RNM). Tambm realizada uma pielografia intravenosa (PIV). A PIV no tumor de Wilms
geralmente mostra distoro do sistema coletor do lado afetado, enquanto este sistema est geralmente deslocado no
neuroblastoma. No raio-X simples de abdome, pode-se observar um apagamento ou borramento na loja renal, sem a
presena de calcificaes (diferenciando-se do neuroblastoma).
Deve-se investigar o sumrio de urina e o hemograma para a prova de hematria ou anemia. O USG com
Doppler pode ser utilizado para avaliar a distoro do parnquima renal (sem compresso como acontece com o
neuroblastoma). O Doppler importante para avaliar a invaso vascular do tumor, bastante frequente no tumor de Wilms
(que invade as veias renais e a veia cava inferior, podendo causar, a longo prazo, fibrilao atrial).
Ao contrrio do neuroblastoma, menos frequente a disseminao do tumor de Wilms no momento do
diagnstico. A realizao de uma TC do trax para excluir metstases pulmonares no mostrou vantagens em relao a
uma radiografia simples de trax em termos de resultado do tratamento, mas realizada por muitas instituies como
estudo de base para estadiamento.
ESTADIAMENTO
O Sistema de Estadiamento do National Wilms` Tumor Study Group para Tumor de Wilms o que segue:
Estadio
Descrio
Estadio I
Tumor confinado ao rim. Tumor completamente removido com cpsula intacta,
sem envolvimento dos vasos do seio renal, sem evidncia de tumor nas
margens da resseco ou alm delas.
Estadio II Disseminao regional. Tumor completamente excisado que se estendeu alm
do rim. Os vasos sanguneos fora do parnquima renal podem conter tumor.
Condio ps-biopsiada ou espalhamento do tumor limitado ao flanco e no
envolvendo a superfcie peritoneal, sem evidncia de tumor nas margens da
resseco.
Estadio III Doena residual regional, linfonodo positivo e/ou ruptura macia do tumor
em estadio I ou II. Tumor no hematognico residual limitado ao abdome, com
qualquer das seguintes caractersticas: (1) comprometimento neoplsico dos
linfonodos no abdome ou na pelve; (2) penetrao do tumor na superfcie
peritoneal; (3) implantes tumorais peritoneais; (4) margens tumorais positivas; (5)
tumor incompletamente ressecvel; (6) espalhamento do tumor fora do flanco.
Estadio IV Metstases hematognicas distncia (pulmo, fgado, osso, encfalo, etc) ou
metstases para linfonodos fora do abdome ou da pelve
Estadio V Envolvimento renal bilateral no momento do diagnstico. No critrio
teraputico, apenas indicativo de acometimento bilateral.
2
OBS : Uma considerao que deve ser feita para o estadio IV a predileo do tumor de Wilms pelos pulmes,
diferentemente do neuroblastoma, que tem preferncia pelos ossos (principalmente crnio).
TRATAMENTO
O tratamento de modalidade combinada utilizando cirurgia, radioterapia e quimioterapia resulta em uma taxa de
cura geral superior a 85%. No geral, para cada estadiamento, h uma conduta teraputica adequada.
Deve-se ter em mente que, quando o tumor tem estadio V, isto , envolvimento bilateral, devemos pesquisar
qual o estadio de cada rim comprometido para visar a melhor conduta teraputica, uma vez que o estadio V no
critrio de tratamento, apenas um indicativo para comprometimento renal bilateral.
Se o paciente tem um rim com tumor em estadio I (isto , tumor isolado) e o outro rim com estadio III (passa a
cpsula renal com linfonodo positivo), o tratamento deve ser baseado no tumor com grau de estadiamento mais alto, isto
, o de estadio III. Bem como se o paciente tem um rim com tumor em estadio I ou II, por exemplo, mas o tumor do outro
rim j deu metstase (estadio IV), deve-se tratar o tumor de estadio IV, isto , o mais alto. Portanto, no existe
tratamento particular para o estadio V, mas sim, para cada grau de estadiamento em particular que, no caso de leso
bilateral, deve-se optar por tratar o de grau mais elevado.
Para tumores de estadio I, faz-se quimioterapia neoadjuvante com cirurgia subsequente. No
necessria a realizao de quimiotearpia adjuvante (isto , depois da cirurgia).
Para tumores com estadiamento II, III e IV, faz-se quimioterapia neoadjuvante, cirurgia e
quimioterapia adjuvante.
81
Para tumores com estadimento III de alto risco (isto , tumores que depois da quimioterapia no tiveram
o seu componente blstico reduzido) e estadiamento IV, opta-se ainda pela radioterapia. A radioterapia
pulmonar faz-se no caso de metstase pulmonar.
Para tumores de estadio V (acometimento renal bilateral), deve-se estadiar cada tumor para escolher a
conduta teraputica para o tumor com o estadiamento mais alto.
A quimioterapia neoadjuvante indispensvel para qualquer tipo e grau de tumor de Wilms, at porque o tipo
histolgico blastematoso quimiossensvel, e regride consideravelmente quando exposto a este tratamento. Caso isso
no ocorra, significa dizer que o tumor cronificou e que o paciente pode ser incluso no grupo de alto risco. A
quimioterapia neoadjuvante tem, portanto, a importncia de: tratar o tumor totalmente (quando este responsivo);
diminuir o tamanho do tumor; evitar metstase; evitar disseminao local. Portanto, a primeira conduta a se fazer a
quimioterapia neoadjuvante, isto , antes da cirurgia.
O tratamento cirrgico consiste em nefrectomia, com a maioria dos tumores sendo sensvel resseco
completa apesar de seu grande tamanho. necessrio grande cuidado para evitar o espalhamento do tumor. O tumor
deve ser retirado totalmente, mas sempre tentando preservar parnquima renal normal, quando possvel. Preconiza-se,
como vimos anteriormente, a cirurgia ps-quimioterapia neoadjuvante. No momento da cirurgia, feita avaliao de
envolvimento tumoral dos linfondos, da veia renal e da veia cava inferior. O tratamento cirrgico de pacientes com
tumores de Wilms bilaterais visa a preservao do tecido renal normal, e inclui nefrectomias parciais bilaterais,
nefrectomia no lado mais afetado e nefrectomia parcial do lado menos afetado.
O tumor de Wilms radiossensvel, mas a radioterapia do leito tumoral reservada para tumores em estadio III
de alto risco e tumores extensos em estdio IV, sarcoma de clulas claras em estdio I IV e tumores de Wilms
difusamente anaplsicos em estadio II IV. A irradiao pulmonar reservada para pacientes com metstases
pulmonares em radiografia simples do trax.
Alm do tratamento cirrgico, radioterpico e quimioterpico contra o tumor, deve-se fazer uso de antihipertensivos e analgsicos para tratar a hipertenso e a dor. O acompanhamento mdico indispensvel para observar
uma possvel recidiva, avaliar o funcionamento do parnquima renal restante e para controlar os efeitos tardios do
tratamento (a vimblastina, por exemplo, um quimioterpico que causa miocardiopatias agudas ou tardias).
PROGNSTICO
O prognstico varia de acordo com o estadiamento e com o tipo histolgico do tumor. Em geral, o tumor de
Wilms altamente curvel com sobrevida global a 85%. So atingidos resultados menos favorveis em pacientes com
3
histologia desfavorvel (ver OBS ).
Em geral, e relao estadiamento x prognstico a seguinte:
O estadio I tem quase 100% de cura. Contudo, por se tratar de um tumor muito pequeno, bastante difcil de ser
detectado.
O estadio II tem ndice de cura de 94%, sendo mais facilmente detectado precocemente.
O estadio III apresenta 83% de cura.
O estadio IV, devido s metstases, tem apenas 31% de cura.
3
OBS : Sobrevida do tumor de Wilms com relao ao seu estadio e histologia segundo a NWTSG.
Estdio/Histologia
Sobrevida
Histologia favorvel
Estadio I
97%
Estadio II
92%
Estadio III
87%
Estadio IV
83%
Histologia desfavorvel
Estadio I III
Estadio IV
69%
56%
82
83
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
NEUROBLASTOMA
O neuroblastoma, como etimologicamente entendemos, um tumor embrionrio maligno derivado das clulas
primordiais da crista neural, que acabam povoando os gnglios simpticos, a medula da suprarrenal (mais
frequentemente) e outros locais. Mais especificamente, o neuroblastoma uma neoplasia maligna que se desenvolve,
principalmente, nas clulas do sistema nervoso autnomo simptico, isto , nos gnglios simpticos (os gnglios paravertebrais que compem o gnglio simptico ao longo de todo esqueleto axial, os gnglios pr-vertebrais abdominais e a
medula da glndula suprarrenal, que funciona morfologicamente como gnglios simpticos). Suas clulas apresentam
caractersticas de imaturidade e de crescimento rpido
O comportamento clnico do neuroblastoma diverso. Alguns autores afirmam que os neuroblastomas so
tumores biologicamente fascinantes. Representam ao mesmo tempo os melhores exemplos de regresso espontnea de
neoplasias malignas e esto entre os tipos de cncer com menor potencial de curabilidade, com chance estimada de at
10%. Alm das formas que podem sofrer regresso e diferenciao espontneas, o neuroblastoma com frequncia exibe
comportamento extremamente maligno. O neuroblastoma em lactantes com menos de um ano de idade tende a exibir
um bom prognstico, mesmo na presena de doena metasttica, com tratamento mnimo ou sem tratamento. O
prognstico em crianas diagnosticadas aps o primeiro ano de vida significativamente pior. Portanto, podemos notar
que, de fato, o comportamento do neuroblastoma completamente varivel:
Pode regredir totalmente, mesmo sem tratamento (principalmente quando se desenvolve abaixo do 1 ano de
vida);
Pode ter uma apresentao benigna;
Pode apresentar uma regresso induzida por quimioterapia;
Pode ter uma apresentao extremamente maligna.
O neuroblastoma , portanto, um tumor comum da infncia que acomete, na maioria dos casos, crianas com
at cinco anos de idade. Ele possui um prognstico favorvel quando acontece em menores de um ano (um dos
parmetros que o caracteriza como estadiamento IV-S), nos quais o tumor pode involuir espontaneamente, sem
qualquer tratamento.
Embora possam se desenvolver em qualquer clula imatura do sistema nervoso, o local mais comum de se
encontrar o neuroblastoma no abdome, acometendo os gnglios simpticos pr-vertebrais ou a medula da glndula
suprarrenal.
EPIDEMIOLOGIA
Depois dos tumores do encfalo, o neuroblastoma o tumor slido mais comum da infncia, com uma
incidncia de aproximadamente 8,0 milhes por ano em crianas com menos de 15 anos de idade. Representam cerca
de 7 a 10% de todas as neoplasias malignas da infncia.
predominantemente um tumor de crianas pequenas, com 50% dos casos diagnosticados antes de 2 anos de
idade (25% abaixo de 1 ano) e 90% antes dos 5 anos (isto , 40% destes tumores so diagnosticados entre 2 e 5 anos).
De fato, o neuroblastoma corresponde a cerca de 50% das neoplasias neonatais. Os outros 10% so diagnosticados
acima dos 5 anos de idade. H um discreto predomnio no sexo masculino sobre o feminino.
Geograficamente, ocorrem por todo o planeta, embora sejam muito raros em alguns poucos locais, como na
frica tropical, onde h uma acentuada predominncia de linfomas tipo Burkitt. Sua incidncia anual, nos Estados
Unidos da Amrica, estimada, entre 8,8 e 10,5/10 crianas menores de 15 anos, respectivamente de raa negra e
branca, no que rivalizam com os nefroblastomas. Em So Paulo, a incidncia estimada inferior norte-americana 7,7/10.
O neuroblastoma frequentemente confundido com o feocromocitoma (tumor de suprarrenal secretor de
catecolaminas) e com o ganglioneuroma (tumor de clulas maduras do sistema nervoso autnomo simptico com
caractersticas benignas). Estes tumores, entretanto, ocorrem mais na fase adulta.
APRESENTAO C LNICA
O neuroblastoma pode surgir em qualquer local ao longo da cadeia simptica, desde o pescoo at a pelve, e
nas glndulas suprarrenais. Com isso, os achados clnicos variam de acordo com a localizao do sitio primrio e
atividade neuroendcrina do tumor.
O paciente pode apresentar febre, perda de peso, irritabilidade. A criana apresenta-se ao mdico chorando,
magra, pois o tumor cresce rpido, sendo vido por nutrientes, consumindo o organismo do hospedeiro. Quando o
84
paciente no apresenta esses sintomas, a doena ainda no progrediu to intensamente. O achado de uma massa
abdominal associada a uma clnica aparentemente boa da criana sugere um tumor de Wilms.
A dor ssea sugere metstase, presente em mais de 70% dos pacientes com mais de 2 anos de idade. Os
principais locais de metstase so os ossos (principalmente crnio), medula ssea, gnglios linfticos, fgado e tecido
celular subcutneo.
Ao exame fsico, podemos encontrar uma massa fixa, endurecida, indolor, de forma irregular que se encontra na
linha mdia abdominal. Frequentemente encontramos sintomas de compresso nervosa por invaso do forame espinhal.
A sndrome de Horner, com ptose unilateral, miose e ausncia de sudorese (anidrose), pode ser observada em tumores
primrios cervicais ou torcicos.
Nos casos avanados, h enorme massa abdominal, graves repercusses nutricionais, apatia e sinais de
metstases sseas em regio ceflica, sendo comuns as manifestaes de baixa especificidade como aumento do
volume abdominal, desnutrio leve, febre, anorexia.
Medula ssea e esqueleto so os territrios mais frequentes de disseminao metasttica. As metstases
sseas mais comuns so as cranianas, as quais podem determinar grandes deformidades. Leses orbitrias, com
invaso de tecidos retrobulbares, podem determinar proptose ocular, edema periorbitrio e equimoses,
caracteristicamente nas plpebras superiores.
Outro quadro tambm associado a neuroblastomas localizados, com sinais de maturao, o de uma
encefalopatia cerebelar aguda, caracterizada por ataxia e nistagmo (movimentos conjugados caticos dos olhos), de
possvel origem auto-imune, com alteraes neurolgicas que podem persistir mesmo aps a remoo cirrgica do
tumor.
O tumor pode desenvolver-se no mediastino posterior. Na radiografia simples, por exemplo, observa-se um
alargamento do mediastino. O tumor cresce se expandido contra os pulmes e o corao. Contudo, normalmente, o
paciente assintomtico nestes casos, mas quando o tumor cresce demasiadamente, pode causar dispneia, tosse,
sndrome da veia cava superior (onde ocorre compresso da cava por aumento do tumor, causando face edemaciada,
ruborizada, dispneia, assemelhando-se a uma criana sufocada). Manifestaes paraneoplsicas tambm podem
acontecer nesse tumor, causando diarreia crnica prolongada, pela liberao de catecolaminas.
Em resumo, um quadro tpico de neuroblastoma metasttico apresenta-se em uma criana de trs a quatro anos,
plida, irritvel, com claudicao resultatante de metstases sseas e equimoses periorbitrias (sinal do Guaxinim)
decorrentes de invaso tumoral da rbita e retrobulbar. Os achados tpicos de neuroblastoma em um lactante so a
presena de ndulos tumorais subcutneos e a hepatomegalia, que podem resultar em angstia respiratria.
EXAMES E DIAGNSTICO
O diagnstico de qualquer neoplasia depende de uma amostra tecidual e/ou da identificao de doena
metasttica. A natureza disseminada dos neuroblastomas e suas repercusses sistmicas fazem com que inmeras
alteraes possam ser verificadas com o emprego de variados recursos laboratorias.
Os exames gerais podem revelar anemia grave, via de regra secundria hemorragia do prprio tumor e, com
menor frequncia, ao prprio envolvimento de medula ssea, leucocitose, com aparecimento de precursores
neutroflicos e hipofibrinogenemia. So raras as disfunes renais desacompanhadas de obstruo renal bilateral, bem
como alteraes de funo heptica. A enzima desidrogenase lctica pode estar inespecificamente elevada, em
particular ao diagnstico e naqueles com doena ativa durante o tratamento. Nveis superiores a 1,6 do limite superior de
normalidade so sugestivos de doena ativa.
De uma forma geral, temos:
Exame de sangue
Hemograma com plaquetas;
Desidrogenase lctica (DHL): indica o grau de crescimento tumoral;
Ferritina (ferritina aumentada significa pior prognstico).
Exame de urina: pesquisa de catablios das catecolaminas

cido vanilmandlico (VMA) na urina de 24 horas;
cido homovanlico (HVA) na urina de 24 horas.
Mielograma e/ou bipsia de medula: recomenda-se que se faa quatro punes para mielograma ou uma
puno para mielograma e uma bipsia medular.
Exames por imagem: raios-X (detecta presena de calcificao no tumor), ultra-sonografia de abdome,
tomografia computadorizada (TC), cintilografia com uso de metaiodobenzilguanidina (MIBG), ressonncia
nuclear magntica.
Os achados nos exames e suas respectivas repercusses so:

Hemograma: anemia causada pela doena crnica ou pela infiltrao medular.
Aumento de ferritina (fator de mau prognstico) e de DHL
85
Aumento de catecolaminas de urina

Podemos ter tanto trombocitopenia como trombocitose, o que significa que avaliar as plaquetas no um bom
mtodo.
Mielograma: faz diagnstico diferencial com leucemia atravs da imunofenotipagem
Achados radiolgicos: na radiografia simples, podemos observar pontos calcificados isolados e deslocamento de
alas intestinais, podendo observar ainda um alargamento do mediastino, caso esta seja a localizao do tumor.
Na USG, observa-se uma massa abdominal que achata (e no infiltra) os rins (diferentemente do que ocorre no
tumor de Wilms). Na tomografia, observa-se a chamada imagem do lrio cado. A tomografia e a ressonncia so
exames indicados para avaliar trax, mediastino e abdome. Na cintilografia, observamos a marcao do tumor e
de outras localizaes sseas onde h crescimento sseo ativo.
OBS : O diagnstico diferencial deve ser feito com patologias que se assemelham ao neuroblastoma, comportando-se
como ele e simulando os seus aspectos semiolgicos, tais como: pode se desenvolver no abdome, no mediastino; pode
infiltrar medula ssea, pode disseminar-se para o osso; tem comportamento heterognio; pode disseminar-se para
tecidos peri-orbitrios (causando o sinal de guaxinim); etc. Os principais diagnsticos diferenciais so:
Localizaco: eslplenomegalia, tumor de Wilms (no tem calcificao nem causa irritabilidade), feocromocitoma (
mais comum em adultos, secreta catecolamina), histiocitose (tumores que desenvolvem-se em crianas e
causam lise ssea; o crnio do paciente apresenta leses semelhantes s crateras da lua; pode acontecer na
regio retro orbitaria, causando proptose; deve-se fazer tomografia, ressonancia para diferenciar e biopsia da
leso).
Na patologia pode ser confundido com linfoma no-Hodgkin, rabdomiosarcoma, leucemia (no mielograma
confunde com leucemia, as clulas so bem parecidas, mas no neuroblastoma tende a fazer cachos ou rosetas
e tendem a se agrupar, enquanto que na leucemia, tende a fazer um tapete de clulas).
Sndrome da criana espancada tambm um diagnostico diferencial, pois a criana apresenta choro, dor
ssea, irritabilidade, equimose.
PATOLOGIA
Histologicamente, os neuroblastomas so heterogneos, exibindo um espectro patolgico que varia do
neuroblastoma maligno, indiferenciado ao ganglioneuroma benigno, composto por clulas maduras. Os dois tipos
celulares predominantes que compreendem o neuroblastoma so o neuroblasto e a clula de Schwann.
O neuroblastoma indiferenciado pertence ao grupo de clulas azuis, redondas e pequenas na infncia, com
clulas de tamanho uniforme, contendo nuclolos densos, hipercromticos e citoplasma escasso. O neuroblastoma
indiferenciado pode ser diferenciado histologicamente de outros tumores de clulas azuis, redondas e pequenas na
infncia (rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma no-Hodgkin) pela presena de pseudo-rosetas de HomerWrigth, que so compostas de neuroblastos circundando reas de neutrfilos e eosinfilos (processos neurticos).
2
OBS : O ganglioneuroma um tumor benigno de clulas maduras que pode evoluir para o neuroblastoma (tumor
maligno de clulas imaturas), passando por uma fase intermediria de ganglioneuroblastoma (tumor com caractersticas
mistas).
No exame histopatolgico observa-se, portanto, a descrio neoplasia maligna de pequenas clulas, redondas e
azuis, o que tambm caracterstica do rabdomiossarcoma (RMS), sarcoma de Ewing, linfoma no-Hodgkin e
neuroblastoma. Deve ser feito, neste caso, o exame de imuno-histoqumica, onde sero detectados os seguintes
marcadores: NB-84, cromogranina, sinaptofisina. Contudo, estes marcadores no fecham o diagnstico, sendo
necessrio o uso da biologia molecular.
O CD99 positivo exclui o diagnstico de neuroblastoma. Na biologia molecular, observa-se a amplificao do
proto-oncogene N-myc, que ocorre em cerca de 35% dos pacientes recm-diagnsticados.
A anlise anatomopatolgica capaz de identificar ainda os tumores em amadurecimento (tumores
diferenciados), onde se observa rosetas de neurofibrilas bem evidentes. Isto importante pois o tumor mais maduro
costuma no responder ao tratamento.
ESTADIAMENTO
A idade de um paciente com neuroblastoma est relacionada extenso da doena, sendo mais provvel que
crianas acima de um ano apresentem doena disseminada. O neuroblastoma tende a disseminar-se para linfonodos
regionais e hematogenicamente para a medula ssea, osso, fgado e pele. raro haver disseminao da doena para o
parnquima pulmonar e enceflico.
Um subgrupo de pacientes apresenta um padro de doena distinto quanto clnica e ao prognstico. Estas
crianas, que tm menos de um ano de vida, apresentam-se com um tumor primrio unilateral localizado e disseminao
para o fgado, medula ssea (menos que 50%) e/ou pele, sem disseminao ssea, so enquadradas no estadiamento
IV-S. As crianas com neuroblastoma em estdio IV-S tm boa evoluo, com tratamento mnimo ou sem tratamento,
86
apesar da presena de doena metasttica. Isso contrasta com crianas com mais de um ano, com doena metasttica,
que raramente so curadas, mesmo com tratamento agressivos.
Estdio
I
IIA
IIB
III
IV
IV-S
Descrio
Tumor localizado e confinado rea de origem, remoo macroscopicamente completa, com ou sem doena
residual macroscpica; linfonodos ipsilaterais e contralaterais identificados, livres de comprometimento
neoplsico
Tumor unilateral com remoo macroscopicamente incompleta; linfonodos ipsilaterais e contralaterais
identificados, livres de comprometimento neoplsico microscopicamente. Em resumo, o estadio IIA representa
doena microscpica residual sem linfonodo comprometido.
Tumor unilateral com remoo macroscopicamente completa ou incompleta; linfonodos ipsilaterais
identificados comprometidos e linfonodos contralaterais livres de comprometimento neoplsico
microscopicamente. Em resumo, o estadio IIB representa doena microscpica residual com linfonodos
ipsilaterais comprometido.
Tumor infiltrando-se atravs da linha mdia ou tumor unilateral com envolvimento contralateral de linfonodos
ou, ainda, tumor de linha mdia com envolvimento bilateral dos linfonodos. Em resumo, o estadio III
representa doena macroscpica residual.
Disseminao do tumor para linfonodos distantes, osso, medula ssea, fgado ou outros rgos (exceto como
definido em IV-S)
Paciente com menos de 1 ano de idade, com tumor primrio localizado (estdio I ou II) com disseminao
limitada para a pele, fgado ou medula ssea (menos que 50% de comprometimento), sem disseminao
ssea.
TRATAMENTO
O tratamento do neuroblastoma cirrgico. Ela inclui a remoo de todo o tumor ou de parte dele e dos
linfonodos circundantes. Pode-se aconselhar a radioterapia adjuvante (para os estdios III e IV). A quimioterapia pode
ser recomendada caso o tumor esteja muito disseminado (e para alguns casos de IV-S, para diminuio tumoral).
Sugere-se ainda quimioterapia em altas doses com transplante de medula ssea, principalmente se o tumor
houver disseminado at a medula.
O neuroblastoma um tumor com alta prevalncia de recidivas e, portanto, este dado deve ser considerado
ainda durante o tratamento.
O tratamento atual do neuroblastoma baseia-se no estdio e em outras variveis clnicas. As condutas de
tratamento para neuroblastoma variam da observao isolada quimioterapia intensiva, seguida por transplante de
medula ssea. Os componentes do tratamento incluem cirurgia, quimioterapia e radioterapia.
O neuroblastoma no momento do diagnstico um tumor quimiossensvel, mas a doena metasttica raramente
curada com quimioterapia. As substncias ativas incluem ciclofosfamida, anlogos da platina, doxorrubicina,
epidofilotoxinas e vincristina.
A radioterapia desempenha um papel no controle local dos tumores irressecveis primrios, na disseminao
para lifonodos regionais, na disseminao peridural e em casos de grande hepatomegalia causada por tumor heptico.
Devido aos resultados insatisfatrios a longo prazo da quimioterapia para neuroblastoma em estdio IV, a
quimioterapia mieloablativa com irradiao total, seguida por transplante autlogo de medula ssea, foi avaliada como
tratamento de consolidao de primeira linha e pode melhorar o prognstico para estes pacientes.
PROGNSTICOS
A sobrevida do neuroblastoma varia de mais de 85% para crianas com doena localizada, de baixo risco, a
menos de 20% para crianas maiores com doena disseminada.
Quanto a idade, como j vimos, se o tumor se desenvolve em crianas com menos de 1 ano de idade, estes
pacientes apresentam um excelente prognstico. Contudo, quando o tumor se desenvolve a partir do primeiro ano de
vida, o prognstico varivel.
De fato, criana abaixo de 1 ano com estadio I, II ou IV-S tem 80% de sobrevida em 5 anos, e com estdios mais
avanados, tem 50% de sobrevida.
Pacientes com hiperploidia ou triploidia apresentam pior prognstico. Pacientes que no apresentam deleo do
brao curto do cromossomo 1 e com ausncia da amplificao do oncogene N-myc apresentam um melhor prognstico.
87
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
TUMORES CUTNEOS
(Prof. Saulo Atade)
A pele o maior rgo do corpo humano. Consiste essencialmente de trs camadas: a epiderme (epitlio
escamoso estratificado), a derme (tecido conjuntivo) e a hipoderme, que camada de tecido adiposo subjacente.
A epiderme a camada mais externa, vive em constante regenerao. Suas principais funes so a proteo
do organismo e a sntese de queratina, feita pelos queratincitos, que compem cerca de 90% dos componentes
da epiderme. A camada mais superficial (extrato crneo) composta por clulas epiteliais completamente
queratinizadas; a camada basal alinha-se como uma membrana, separando a epiderme da derme, e essas
clulas basais so as nicas que proliferam. Por entre as clulas basais, localizam-se os melancitos, que so
os produtores de pigmento da pele.
A derme consiste em fibroblastos fusiformes, que produzem colgeno, e so os maiores responsveis pela
resistncia da pele, alm de elastina e da reticulina. Os vasos, nervos e linfticos situam-se na derme.
O cncer de pele o mais frequente de todos os cnceres do organismo. E quanto a isto, podemos ter leses
primrias da pele ou doenas caracterizadas por manifestaes de outras patologias. Esta a razo que justifica o
cuidado em que se deve ter ao se retirar algumas leses da pele e mand-las sempre para o exame patolgico, e no
desprez-las no lixo. Isto pode fazer com que o paciente perca as suas chances de cura, caso a leso seja,
eventualmente, maligna. De fato, o paciente s tem uma chance de cura, que o primeiro tratamento (Saulo Atade). Por
isso, imprescindvel a realizao de bipsia em qualquer leso tratada da pele, independente de seu carter maligno
ou no.
obrigao de todo mdico conseguir a cura em cerca de 90% dos casos de cncer da pele, por se tratar de
uma doena que pode, e deve, ser diagnosticada facilmente, sendo simples o seu tratamento, desde que corretamente
executado na primeira vez.
Por esta razo, espera-se que todo mdico saiba indicar uma bipsia adequada em qualquer leso suspeita, o
mais precocemente possvel. A confirmao histolgica e o microestadiamento so essenciais antes do tratamento
definitivo, particularmente no melanoma, pois as opes variam desde procedimentos conservadores at outros mais
agressivos.
Para fins didticos, alguns autores dividem o estudo dos tumores de pele em melanomas cutneos e tumores
cutneos no melanomas. Contudo, de uma forma geral, os tipos mais frequentes de tumores de pele so:
Carcinoma Basocelular (CBC)
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Melanoma Maligno (MM)
Linfomas cutneos de clulas T e Micose Fungide (MF)
Sarcoma de Kaposi (SK): leses nodulares diretamente relacionadas com a infeco por HIV.
Carcinoma de Clula de Merkel
Tumores anexiais
Metstases
FATORES EPIDEMIOLGICOS E ETIOLGICOS

Consiste no grupo de neoplasias mais comuns. Contudo, apresentam um
baixo ndice de mortalidade (menos de 1% das mortes por cncer nos EUA), com
baixo risco de disseminao.
Esto muito associados exposio solar crnica (radiao UV), com maior
incidncia em indivduos de pele clara e homens. Outros fatores predisponentes so
trauma e irritao, tais como: lcera de Marjorlin (lcera que acomete os indivduos
que sofreram grandes queimaduras), agentes irritantes e ocupacionais (ex:
arsnico), doenas genticas (como o xeroderma pigmentoso, uma alterao
autossmica recessiva cuja caracterstica principal a fotossensibilidade),
imunodepresso (ex: AIDS).
OBS: 60% de todos os CBC se desenvolvem em uma rea facial extensa,
compreendendo parte da face limitada inferiormente pela linha traada desde a
comissura labial ao lbulo da orelha e, superiormente, pela linha traada desde a
raiz do nariz at a parte superior do pavilho auricular.
88
Tumores Malignos da Pele No-melanomas

Dentre os tumores malignos da pele no-melanomas, os mais frequentes so o carcinoma basocelular (CBC),
com aproximadamente 70 a 75% dos casos, e o carcinoma espinocelular (CEC), com uma frequncia de 20 a 25%.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
O CBC a uma neoplasia maligna derivada de clulas originadas da camada basal da pele. O CBC constitui a
mais comum neoplasia de pele. Compreende 75% dos cnceres de pele no-melanomas e quase 25% de todos os
cnceres diagnosticados nos EUA. Geralmente, aparece em reas da pele expostas ao sol, sendo 30% no nariz. A
incidncia nos homens maior do que nas mulheres.
O CBC tem crescimento lento, com agressividade e recorrncia local dependendo principalmente de seu
tamanho e localizao. Os fatores de risco compreendem a exposio luz ultra-violeta, indivduos brancos com cabelos
e olhos claros, descendncia europia e dificuldade de se bronzear. H trabalhos que relatam que indivduos com CBC
tem incidncia trs vezes mais alta de desenvolver melanoma que a populao geral. Pacientes com melanoma tambm
apresentam risco maior para CBC.
1. Patognese
A patognese envolve exposio luz ultravioleta, principalmente do espectro do tipo B que induz mutao em
genes supressores do tumor. Outros fatores que parecem estar envolvidos na patognese so as mutaes nos genes
regulatrios, exposio s radiaes ionizantes e alteraes na vigilncia imunolgica.
Existe ainda uma propenso ao desenvolvimento de mltiplos CBCs em alguns indivduos, que pode ser
hereditria. O papel do sistema imunolgico na patognese do cncer de pele ainda no est completamente entendida.
Pacientes alcolatras crnicos imunossuprimidos tendem a desenvolver CBCs infiltrativos com maior frequncia.
2. Manifestaes Clnicas
Deve-se suspeitar de qualquer leso de pele frivel e que no cicatrize. s
vezes, a leso pode apresentar pequeno sangramento, cicatrizar e depois recidivar.
Pode haver ulcerao e telangiectasias.
3. Subtipos de CBC
Ndulo-ulcerativo: corresponde ao subtipo mais comum, aparecendo mais
frequentemente em reas expostas ao sol e corresponde a 50% dos CBCs.
Sua localizao mais comum na cabea e pescoo. Caracteriza-se por
ndulos com aspecto brilhante e bordas perlceas, com telangiectaisas,
podendo ou no apresentar ulcerao central.
Pigmentado: grosseiramente semelhante ao nodular, porm pigmentado,
particularmente nas bordas.
Esclerosante (esclerodermiforme) ou morphea-like: apresenta-se como uma mcula nica, endurecida,
hipocorada ou rsea, com limites maldefinidos. uma variante de CBC que apresenta comportamento mais
agressivo. A necessidade de bipsia imperativa e o tratamento requer alguns cuidados, principalmente pela
dificuldade de definio de margens.
Superficial: ocorre mais comumente no tronco e apresenta-se como uma mcula avermelhada, maldefinida,
superficial, que lembra uma leso eczematosa.
Fibroepitelial: apresenta-se como ppula de colorao rseo-acastanhada, sem manifestaes inflamatrias ao
redor.
4. Comportamento Biolgico
O risco de CBC de invaso local. Geralmente, de crescimento lento, e invade localmente ao invs de
produzir metstases. Se no for tratado adequadamente, invade progressivamente o tecido subcutneo, muscular e
mesmo sseo. Metstases so raras, mas quando ocorrem os locais mais acometidos so linfonodos e pulmes.
5. Tratamento e prognstico
H vrias opes teraputicas, como exciso cirrgica, criocirurgia, curetagem com eletrocoagulao, Imiquimod
tpico (modificador da resposta biolgica), terapia fotodinmica e radioterapia.
Quando o tratamento apropriado, o prognstico da maioria dos pacientes com CBC excelente. Deve-se
recomendar proteo solar e exame de todo o tegumento cutneo. Pacientes com histria de CBC apresentam risco
aumentado para o desenvolvimento de melanoma.
CARCINOMA EPIDERMIDE, ESCAMOCELULAR OU ESPINOCELULAR (CEC)
o segundo tipo de cncer mais comum na pele, sendo o mais comum da mucosa oral. Representa cerca de
20% dos carcinomas, aparecendo geralmente nas reas mais expostas ao sol e tambm na mucosa labial. Para as
pessoas com idade acima de 75 anos, a incidncia aumenta aproximadamente 10 vezes.
89
Macroscopicamente, o CEC apresenta-se de forma muito semelhante ao CBC.

Para diferenci-los, pode-se fazer uma investigao sob o ponto de vista da evoluo
da doena: O CEC tem uma progresso um pouco mais rpida.
O CEC, originado dos queratincitos da epiderme, oferece um maior risco de
disseminao regional quando comparado aos CBCs, estando a sua disseminao
associada com seu grau de diferenciao, localizao (ex.: lbios, cicatrizes), tamanho
e espessura. Doena disseminada sinnimo de menor sobrevida. Os principais stios
de metstases distncia so pulmes, fgado e ossos.
OBS: A Doena de Bowen consiste em uma placa eritematosa, ligeiramente elevada,
geralmente bem-delimitada, que considerada um carcinoma espinocelular in situ.
Pode ser simples ou mltipla, de crescimento lento, podendo estar presente por vrios
anos antes do diagnstico.
1. Fatores de Risco
O risco relativo para CEC mais alto em pessoas de pele clara, olhos claros e cabelos loiros ou ruivos, em
pessoas com atividade externa expostas radiao ultravioleta e em pacientes com elastose severa, eflides e
telangiectasias faciais. Os principais fatores de risco para desenvolvimento de CEC so:
Exposio radiao ultravioleta A e B
Exposio radiao ionizante
Xeroderma pigmentoso
Infeco pelo HPV subtipos 6,11, 16 e 18
Transplantes de rgos
Ulcerao crnica
Osteomielite
Dermatite actnica
Leses precursoras: queratose actnica, queratose por ascnico, queratose induzida por radioterapia.
Doena de Bowen
2. Apresentao clnica
A leso precursora principal do CEC a queratose actnica. Geralmente, so leses de 2 a 6 mm da mesma
colorao da pele, rseas ou marrons. Podem involuir espontaneamente ou persistir e algumas tornarem-se CEC.
A maioria dos CECs invasivos ocorrem em regio da cabea e pescoo, e em segundo lugar no tronco. As
leses so papulosas ou em placas, de colorao rsea e hiperqueratticas. Podem apresentar ulcerao. Geralmente,
os pacientes descrevem a leso como descamativa ou dolorosa, ou ferimentos que no cicatrizam e que sangram
quando traumatizados.
3.
Comportamento biolgico
O CEC invasivo apresenta potencial para recidiva e metstases. Leses maiores que 2 cm tm 15% de chances
de recidiva local e 30% de chance de metstases. Independentemente do tipo de tratamento escolhido, a taxa de cura
em cinco anos de 70%,
Os CECs de orelha e de lbio so agressivos, com ndices de recidiva e metstases variando entre 10 a 25%.
Outros locais associados taxa de elevada recidiva e metstases so o couro cabeludo, regio frontal, nariz, plpebras,
membrana mucosa, face dorsal das mos, pnis, escroto e nus.
Os CECs que surgem em pele lesada ou cronicamente doente apresenta 40% de risco de metstases.
4. Tratamento e prognstico
O tratamento depende do tamanho, profundidade e grau de diferenciao do tumor. A maioria dos tumores de
tratamento cirrgico, tendo como prioridade a obteno de margens cirrgicas e histopatolgicas livres de tumor, tanto
lateral quanto profundamente. Radioterapia fracionada pode ser uma alternativa de tratamento para pacientes que no
podem ser submetidos cirurgia. Para pacientes com doena linfonodal indica-se a linfadenectomia radical da base
linfonodal acometida, associada ou no radioterapia adjuvante.
A maioria dos pacientes com CEC primrio apresenta bom prognstico. Os pacientes com doena metasttica,
no entanto, apresentam um prognstico sombrio a longo prazo. Pacientes com doena linfonodal apresentam menos de
20% de chance de sobrevida em dez anos, enquanto aqueles com doena metasttica a distncia a chance de
sobrevida de 10%.
ESTADIAMENTO DO CEC E CBC
T - Tumor Primrio
o T1- Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso
o T2- Tumor com mais de 2 cm e at 5 cm em sua maior dimenso
o T3 - Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso
90
T4 - Tumor invade estruturas extradrmicas profundas, p. ex., cartilagem, msculo esqueltico ou osso
Nota: No caso de tumores mltiplos sincrnicos, o tumor com a maior categoria T classificado e o
nmero de tumores indicado entre parnteses; p. ex.: T2(5).
N- Linfonodos Regionais
o N0 - Ausncia de metstase em linfonodos regionais
o N1 - Metstase em linfonodos regionais
M - Metstase Distncia
o M0 - Ausncia de metstase distncia
o M1 - Metstase distncia
o
o
TRATAMENTO DO CEC E CBC

O tratamento da maioria dos tumores malingos cutneos no-melanomas, principalmente dos CECs e CBCs, a
cirurgia. A radioterapia utilizada apenas como uma complementao usada em localizaes em que no se pode
oferecer margem de segurana cirrgica (como no ngulo interno do olho, plpebras e pirmide nasal).
Cirurgia microgrfica de Mohs: com altos ndices de cura (at 96%), pode ser considerado o melhor mtodo de
teraputica cirrgica. indicado em leses de bordas de difcil visualizao, leses de dimenses grandes e em
leses em reas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilho auricular) e com maior
necessidade de preservao de tecidos.
Exciso simples com margem: cirurgia mais comum para leses menores de pele. Consiste na retirada da leso
com pelo menos 1 cm de lateralidade e 1 cm de profundidade. Contudo, no possvel retirar material profundo
em muitas localizaes (como na regio frontal, em que logo abaixo do subcutneo, tem-se a tbua ssea).
Estas leses sempre so encaminhadas para a complementao com radioterapia. De fato, a exciso simples
com margem a mais confivel abordagem teraputica e, quando associada radioterapia (isto , quando no
se tem idia de segurana de margem), obtm-se resultados favorveis.
Eletrodisseco e curetagem (com bisturi eltrico): sua eficcia bastante controversa, uma vez que se
cauteriza a leso e, concomitantemente, se perde a quantidade de tecido para estudo patolgico, no se tem
idia de segurana de margem e pode aumentar os ndices de disseminao da doena.
Criocirurgia: uso de gelo ceco para resseco da leso.
5-Fluorouracil tpico: quimioterpico disponvel em forma de pomada utilizado para leses superficiais. Nos
EUA, ele s utilizado para os casos de CBC superficial.
Outras condutas teraputicas: Laser de CO2, Interferon intralesional, Retinides sistmicos e Terapia
fotodinmica.
OBS: Deve-se, portanto, optar pelo uso de exames de imagem (TC, RNM) para estadiamento de leses com suspeita
de invaso de tecidos sseos (ex: regio periorbitria). Caso haja invaso, tem-se a radioterapia como indicao
iminente.
A radioterapia tem as seguintes indicaes:

Leses de dimenses grandes e difcil tratamento cirrgico
Leses em reas de maior risco de recidiva (ex.: face, couro cabeludo, pavilho auricular) e com maior
necessidade de preservao de tecidos e resultados estticos (contudo, os resultados estticos no so to
eficientes em pacientes com pele muito clara, que podem apresentar a formao de reas de telangiectasias
aps radioterapia).
Menor custo e risco cirrgico em relao cirurgia de Mohs, com resultados de cura semelhantes
Resgate cirrgico e efeito paliativo
A radioterapia no recomendada para tratamento primrio em pacientes mais jovens por menores resultado
estticos e maior carcinognese longo prazo.
Quanto aos aspectos tcnicos da radioterapia para o tratamento do tumor maligno de pele no-melanoma,
temos:
Radioterapia adjuvante: para disseminao linfonodal positiva, faz-se radioterapia com extenso do campo,
aumentando a margem de tratamento da leso primria e incluso de outras reas se necessrio. As margens
de tratamento podem ser de at 1cm, se leses pequenas (<2,0cm) e bem circunscritas e maiores se com uso
de eltrons e outros fatores. A escolha de energia (ortovoltagem, eltrons ou ftons) varia de acordo com a
profundidade da leso, com a necessidade de bolus para altas energias e com a necessidade de proteo de
estruturas adjacentes (ex.: chumbo de proteo de crnea, subpalpebral).
Dose e fracionamento:
o Radioterapia adjuvante: para LND (+), usa-se fracionamento usual de 200cGy (total = 54Gy).
o Radioterapia exclusiva: fracionamentos diversos possveis. Exemplos: 10 x 400cGy, 15 x 300cGy, 20 x
250cGy. Os esquemas mais hipofracionados apresentam maiores ndices de efeitos colaterais do tratamento
(ex.: necrose).
91
MELANOMA MALIGNO
Trata-se de um tumor originado de melancitos. O melanoma cutneo o cncer de pele que apresenta
comportamento biolgico bastante agressivo. A incidncia do melanoma cutneo vem aumentando rapidamente. A
incidncia atual crescente est associado a aumento de exposio radiao solar. O melanoma cutneo uma
neoplasia melanoctica potencialmente letal, com propenso para metstases sistmicas.
Contudo, a causa precisa desconhecida. Sugere-se que o melanoma teria origem em um nevo melanoctico
em aproximadamente 50% dos casos. Os principais fatores de risco so:
Histria prvia de melanoma
Nevus displsicos mltiplos
Exposio solar aguda intensa
Idade acima de 15 anos
Imunossupresso
Lentigo maligno
Nevos congnicos
Nevos atpicos ou displsicos
Sensibilidade solar
Pode apresentar os seguintes tipos histolgicos: superficial, nodular, lentigo maligno (carcinoma in situ),
lentiginoso acral, etc.
Os principais fatores prognsticos so idade e sexo, localizao e subtipo histolgico.
DIAGNSTICO
Para diagnstico precoce do melanoma, avalia-se as seguintes caractersticas (regra do ABCD):
Assimetria: padro assimtrico da leso por causa da taxa de crescimento desigual da neoplasia.
Bordas irregulares: o mesmo ndice de crescimento desigual tambm resulta em bordas irregulares da leso.
Colorao varivel: presena de vrias cores, como preto e diferentes tonalidades de marrom (escuro ou claro)
Dimenso da leso: leses que apresentem caractersticas ABC com 6 mm ou mais de dimetro so suspeitas
para melanoma.
Uma leso assimtrica, com bordas irregulares, colorao preta ou amarronzada e uma dimenso maior do que
6 mm, at que se prove o contrrio, deve-se pensar em melanoma. Alm disso, qualquer leso escura na palma da mo
ou planta do p, segundo a literatura vigente, at que se prove o contrrio, deve-se pensar em melanoma.
Para um diagnstico mais concreto do melanoma, pode-se fazer dermatoscopia ou exame clnico completo da
pele. Contudo, na maioria dos casos, o diagnstico de melanoma s realizado quando j se tem uma metstase
importante (que acomete, principalmente, o crebro).
CLASSIFICAO DE CLARK
Os nveis de invaso so determinados pelas classes de Clark:
Classe I de Clark (apenas epidrmico): melanoma in situ
Classe II de Clark: invaso da parte superior da derme papilar
Classe III de Clark: invaso da derme papilar
Classe IV de Clark: invaso da derme reticular
Classe V de Clark: invaso da hipoderme; deve-se fazer pesquisa de linfonodo sentinela.
Outros tipos de classificao so: Classificao de Breslow e Classificao da AJCC.
ESTADIAMENTO CLNICO
T- Espessura (a e b)
o T1: 1,0 mm
a: ausncia de ulcerao e nvel II/III
b: com ulcerao ou nvel IV/V
o T2: 1,01 2,0 mm
a: ausncia de ulcerao
b: com ulcerao
o T3: 2,01 4,0 mm
b: com ulcerao
o T4: > 4,0 mm
b: com ulcerao
92
N - Linfonodos Regionais (Infiltrao tumoral do linfonodo: a e b)

o N0: Ausncia de metstase em linfonodos regionais
o N1: 1 linfonodo
a: micrometstase*
b: macrometstase**
o N2: 2 - 3 linfonodos
a: micrometstase*
b: macrometstase**
c: metstases em trnsito / satelitoses / sem metstases linfonodais
o N3: 4 ou mais linfonodos metastticos, ou linfonodos confluentes, ou metstases em trnsito/ satelitoses
com linfonodos metastticos
*Micrometstase so diagnosticados aps pesquisa de linfonodo sentinela ou linfadenectomia eletiva
**Macrometstases so definidas como metstase em linfonodo clinicamente detectvel confirmado por linfadenectomia
teraputica ou quando metstase linfonodal exibe extenso extracapsular macroscpica
M - Metstase Distncia (DHL no soro)

o M0: Ausncia de metstase distncia
o M1a: metstase cutnea, subcutnea ou linfonodal distncia. DHL normal.
o M1b: metstase em pulmo. DHL normal.
o M1c: metstases em outras vsceras. DHL normal
qualquer metstase distncia com DHL elevado.
TRATAMENTO
As opes de tratamento e intervalos de seguimento variam de acordo com o estadiamento da doena. Aps o
diagnstico histolgico, o tratamento do tumor primrio cirrgico. De uma forma geral, os melanomas so bastante
resistentes radioterapia, sendo indicada apenas de modo paliativo, para melhorar as condies do paciente. Portanto,
a cirurgia tem grande importncia para tratamento de melanoma, tendo resultados favorveis quando associado
quimioterapia e imunoterapia.
Para a eleio de tratamento, faz-se uma associao da Classificao de Clark com o estadiamento clnico do
tumor:
Estdio 0 (TisN0M0): exciso com margens
Estdio I (T1-2aN0M0): exciso com margem de 1 a 2cm sem aumento da chance de recidiva (Veronesi et al,
1988 e 1991) e sem alterao do aspecto esttico.
Estdio II (T2b-4bN0M0): exciso com margem e linfadenectomia seletiva ou linfonodo sentinela (Essner et al,
1999). Como adjuvncia, faz-se uso de interferon alfa-2b em altas doses (Eastern Cooperative Oncology Group
trial EST 1684, 1996), quimioterapia, bio-quimioterapia e imunoterapia.
Estdio III (TxNxM0): exciso com margem de 1 a 3cm. Como adjuvncia, utiliza-se interferon alfa-2b em altas
doses, quimioterapia, bio-quimioterapia, imunoterapia, infuso perfusional (com mephalan)
Estdio IV (TxNxM1): faz-se apenas tratamento paliativo com cirurgia, radioterapia, quimioterapia, bioquimioterapia, tamoxifeno, imunoterapia, etc.
De uma forma geral, temos:

Tratamento cirrgico: o principal tratamento para leso primria do melanoma. Para melanoma in situ,
margens de 0,5 cm a 1 cm so adequadas. So necessrios 2 cm de margens para leses com espessura maior
que 1 mm at 4 mm. Para leses com espessura maior do que 4 mm, recomenda-se no mnimo 2 cm de
margens. A profundidade da resseco deve ser at o nvel da fscia muscular.
Quimioterapia: indicada no tratamento de pacientes com doena sistmica sem possibilidade de tratamento
cirrgico. Os efeitos colaterais incluem mielossupresso, nuseas e vmitos.
Radioterapia: a radioterapia tem indicaes apenas nos seguintes casos: leses de dimenses grandes e difcil
tratamento cirrgico; paliao; ou de forma adjuvante (em melanomas de cabea e pescoo ou radiao psoperatria) 5 doses de 600cGy (2x/sem). Opta-se por radioterapia como primeira conduta de tratamento para
leses de difcil resseco cirrgica com margem de segurana, isto , localizados no ngulo interno do olho,
pirmide nasal, plpebras superior e inferior, conduto auditivo e pavilho auricular.
93
MED RESUMOS 2013

ONCOLOGIA
CNCER DE PULMO
O cncer de pulmo o mais comum dos tumores malignos, apresentando um aumento por ano de 2% na sua
incidncia mundial. A mortalidade por este tumor muito elevada e o prognstico da doena est relacionado fase em
que diagnosticada.
O tabagismo o principal fator de risco para o desenvolvimento do cncer de pulmo. Ele responsvel por
90% dos casos desse tumor. Mais homens que mulheres desenvolvem o cncer de pulmo, mas o nmero de casos em
mulheres est aumentando. O risco de morte por cncer de pulmo 22 vezes maior entre os fumantes do que entre os
no fumantes.
Essa neoplasia pulmonar pode tambm ser causada por produtos qumicos arsnico, asbesto, berlio, radnio,
nquel, cromo, cdmio e cloreto de vinila, principalmente encontrados no ambiente ocupacional. Outros fatores
relacionados a este tumor so os dietticos (baixo consumo de frutas e verduras), genticos, a doena pulmonar
obstrutiva crnica (enfisema pulmonar e bronquite crnica) e a histria familiar de cncer de pulmo. s vezes, essa
doena se desenvolve em indivduos que nunca fumaram e a causa desconhecida.
EPIDEMIOLOGIA
O cncer de pulmo o cncer mais comum em todo mundo. Em 2002, estimava-se 1,35 milho de casos
novos, sendo 12,4% do nmero total de cncer. A metade dos casos ocorreu em pases desenvolvidos.
A incidncia em homens ultrapassou 35/100 mil habitantes. A incidncia nas mulheres chega a alcanar
12,1/100 mil habitantes. Contudo, em algumas regies, a incidncia em mulheres tem se aproximado da dos homens.
De fato, a diferena regional marcante. Na Amrica do Norte e Europa Ocidental alcana 60 casos/100 mil
habitantes; na sia, 30/100 mil habitantes; na Oceania, 40/100 mil habitantes; na Amrica do Sul, 23,7/100 mil
habitantes; na frica, 2,4 12/100 mil habitantes.
A diferena entre a incidncia dos homens e mulheres explicada, principalmente, pelo tabagismo: cerca de
90% dos casos em decorrncia do uso crnico do tabaco. H um aumento de quase 20 vezes no risco de
desenvolvimento de cncer nos fumantes em comparao com os no fumantes de cigarro, charutos ou cachimbos. O
tabagismo passivo tambm est exposto a maiores riscos para desenvolver cncer de pulmo, segundo um grupo de
estudo da International Agency for Research on Cancer.
ETIOLOGIA, F ATORES DE RISCO E DE P ROTEO

O cncer de pulmo uma doena principalmente de tabagistas. Mesmo havendo vrias outras causas
conhecidas, o nmero de casos de cncer de pulmo totalmente devidos a outros carcingenos baixo. Embora o
asbesto possa causar carcinoma do trato aerodigestivo superior em no tabagistas, a combinao da fumaa do cigarro
e das fibras do asbesto particularmente carcinognica, sendo os riscos multiplicados em vezes de somados.
Os principais fatores de risco para o cncer de pulmo so:
Tabagismo
Exposies ocupacionais a asbestos, metais pesados, hidrocarbonetos aromticos policclicos e slica.
Poluio atmosfrica
Dieta rica em gordura e pobre em frutas, vegetais e legumes.
Doena pulmonar pr-existente (como as DPOCs)
Fatores do hospedeiro: polimorfismo de vrios genes envolvidos no metabolismo de reparao do DNA (o p53,
por exemplo) e controle do ciclo celular.
O fumo contm oxidantes que acredita-se ser importante causador de dano ao DNA, protenas e lipdios. A
fumaa do cigarro contm pelo menos 40 carcingenos. Acredita-se que o principal deles seja o 3,4-benzopireno. Este
pode induzir alteraes como delees no brao curto do cromossomo 3 encontrados em 50% dos casos de cncer
pulmonar de no-pequenas clulas e em 100% dos casos de cncer pulmonar de pequenas clulas. Observa-se antes
do desenvolvimento do cncer de pulmo uma srie de mudanas morfolgicas distintas (hiperplasia, metaplasia,
displasia e carcinoma in situ).
Os principais fatores de proteo contra o cncer de pulmo so: micronutrientes anti-oxidantes; carotenoides;
vitaminas C e E; selnio.
PATOLOGIA
A OMS classifica o carcinoma broncognico em dois grandes grupos histolgicos:
94
Carcinomas de no-pequenas clulas (CNPC): os cnceres de no-pequenas clulas representam 75 a 80%

de todos os casos. Esses incluem o adenocarcinoma, o carcinoma de clulas escamosas (epidermoide) e o
carcinoma de grandes clulas. Os no-pequenas clulas geralmente se disseminam lentamente para outros
rgos no corpo e pode ser difcil detect-los em estgios precoces. Este grupo pode ser dividido nos seguintes
subgrupos:
o Carcinoma de clulas escamosas (epidermoide): Variante papilar; Variante de clulas claras;
Variante de pequenas clulas; Variante basiloide.
o Adenocarcinoma: origem proximal (brnquica): acinar, papilar e slido; origem distal: carcinoma
bronquolo alveolar.
o Carcinoma de grandes clulas: carcinoma neuroendcrino de clulas grandes; carcinoma basiloide;
carcinoma de clulas claras; carcinoma de clulas grandes com fentipo rabdoide.
o Carcinoma anaplsico de pequenas clulas
o Carcinoma adenoecamoso ou misto (epidermoide + adenocarcinoma).
Carcinoma de pequenas clulas (CPC ou oat cells): os cnceres de pequenas clulas so responsveis por
20 a 25% dos casos de cncer de pulmo. Eles se disseminam muito rapidamente no pulmes para outros
rgos.
o Carcinoide neuroendcrino tpico (produz substncias do tipo carcinoide)
o Carcinoide neuroendcrino atpico (libera substncias vasoativas)
o Variante: carcinoma de pequenas clulas combinado (CPC com elementos escamosos e/ou
glandulares).
QUADRO CLNICO
Os sinais e sintomas especficos de pacientes com cncer de pulmo dependem dos seguintes fatores:
Localizao do tumor
Invaso loco regional
Metstases distncia
Sintomas secundrios ao crescimento do tumor primrio dentro do brnquio ou central

Tosse
Hemoptise
Estridor
Dispneia por obstruo
Pneumonia por obstruo (febre e tosse produtiva)
Sintomas secundrios ao crescimento perifrico do tumor primrio

Dor pleural ou por envolvimento da parede do trax
Tosse
Dispneia por base restritiva (devido complacncia limitada da caixa torcica e devido dor)
Dispneia por base cavitao com abscesso pulmonar
Sintomas relacionados com crescimento loco regional para parede torcica por contiguidade ou por
metstase linfonodal
Obstruo traqueal
Compresso esofgica com disfagia
Rouquido com paralisia do nervo laringo-recorrente
Sndrome de Horner (ptose palpebral, miose e anidrose da hemiface) por paralisia de feixes simpticos
que chegam ao tronco simptico cervical.
Sndrome da veia cava superior ou obstruo vascular (ingurgitamento de veia jugular, edema na face,
edema palpebral, edema de membro superior, dispneia, confuso mental, circulao colateral)
Extenso para pericrdio e corao resultando em tamponamento, arritmia e falncia cardaca
Obstruo linftica com derrame pleural
Linfagite pulmonar com hipoxemia e dispneia
Sndrome de Pancoast com compresso do VIII nervo cervical e I torcico, gerando dor supra-escapular
intensa irradiada para a face medial do brao, antebrao e mo.
Alguns sinais e sintomas inespecficos do cncer de pulmo podem ocorrer, tais como: febre, astenia, perda de
peso (um fator de pssimo prognstico para o tumor de pulmo), emagrecimento. A perda de peso e indisposio esto
associados como fatores de mau prognstico. O cncer de pulmo apresenta frequentemente mais sndromes
paraneoplsicas em comparao com outro tumores.
Apesar do cncer de pulmo poder metastisar para qualquer rgo, os mais frequentes so:
95
Pleura
Pulmo (para outro lobo)
Ossos
Crebro
Pericrdio
Fgado
H tambm uma alta incidncia de metstases adrenais: sries de autopsias chegam a descrever 41%
dos casos. So geralmente assintomticas, mas a insuficincia adrenal, embora seja um quadro raro,
pode acontecer.
SNDROMES PARANEOPLSICAS
Sndromes paraneoplsicas so condies que no so causadas por ao direta do tumor, mais sim, devido
produo de substncias (geralmente peptdeos) que agem distncia mimetizando substncias produzidas pelo
organismo, como insulina, por exemplo.
Sndromes endcrinas
Hipercalemia
Sndrome de Cushing
Sndrome inapropriada do hormnio antidiurtico
Peptdeo natriurtrico atrial
Ginecomastia
Hipoglicemia
Hipertireoidismo
Hipercalcitonemia
Sndromes neurolgicas
Encefalopatia
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Polimiosite
Neuropatia perifrica
Degenerao cerebelar subaguda
Sndrome de Eaton-Lambert
Neurite ptica
Sndromes sseas e cutneas

Osteoartropatia pulmonar hipertrfica
Hiperceratose
Dermatomiosite
Acantose nigricans
Hiperpigmentao
Hipertricose lanuginosa
PROCEDIMENTOS D IAGNSTICOS
A estratgia para o diagnstico deve considerar riscos, probabilidade de resultados conclusivos e custos alm do
acesso.
Citologia do escarro: o exame cito-patolgico do escarro poder ser solicitado, visto que um exame simples e
que poder confirmar a presena do cncer de pulmo. Contudo, a ausncia de clulas malignas no escarro
certamente no exclui a doena. O exame normalmente coletado pela manh, fazendo com que o paciente
expectore num frasco de boca larga. Este exame pode no ser to vlido em casos de tumores localizados na
periferia pulmonar.
Ultra-sonografia endoscpica transesofgica: para tumores que sejam centrais ou prximos ao esfago.
um exame pouco utilizado devido ao seu alto custo. Usa-se a USG para detectar tumor disseminado para o
fgado, glndulas adrenais, retroperitnio, rins e linfonodos periarticos. Tem boa sensibilidade na deteco de
pequenos derrames pleurais e pericrdicos. A USG transesofgica til tambm para o diagnstico de invaso
do trio esquerdo e veias pulmonares intrapericrdicas. Pode ser auxiliar no estadiamento.
Puno transtorxica com agulha: com o auxlio de exames por imagem (como a prpria USG) para guiar a
puno, o mdico aspira com uma seringa conectada a uma agulha o material da leso tumoral ou retira um
pedao de tecido da leso atravs de uma agulha de corte. Este mtodo diagnstico utilizado s nos casos em
que o tumor tem uma localizao mais perifrica, isto , quando a leso est bem prxima parede do trax.
Citologia de lquido pleural: utilizado em pacientes com derrame pleural e pode ser feita por meio de uma
toracocentese. Aspira-se o lquido com uma seringa conectada a uma agulha aps anestesia local. uma
alternativa para o diagnstico, pois alguns tumores de pulmo podem se apresentar dessa forma.
96
Cirurgia torcica vdeo assistida (toracoscopia): apresenta um bom resultado, mas tem um alto custo e traz
os riscos de qualquer cirurgia torcica. Deve-se avaliar a relao custo-benefcio para a sua realizao.
utilizada apenas para leses perifricas.
Videobroncoscopia: um exame em que um aparelho flexvel dotado de fibras pticas e canal de
instrumentao, por onde passam pinas e escovas, introduzido pela boca ou pela narina do paciente,
chegando at o pulmo. Dentro do pulmo,
realizada uma lavagem da rea da leso
(lavado brnquico) e uma pequena escova
esfregada na leso ou prxima dessa. So
feitas lminas com o esfregao desse
material da escova. Atravs de pinas, so
obtidos pequenos fragmentos da leso. Todo
este material colhido enviado para anlise
patolgica,
O
rendimento
da
videobroncoscopia maior nos casos de
tumores centrais (que ficam mais ao alcance
do aparelho). Se o tumor no estiver
centralizado, mas estiver prximo ao
brnquio
principal,
pode-se
fazer
a
broncoscopia associada radioscopia.
ESTADIAMENTO
No carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas, o tratamento e o prognstico so totalmente dependentes de
estadiamento preciso. Seu estadiamento baseia-se na classificao TNM, sendo T relacionado com o tamanho e
localizao do tumor; N com o comprometimento linfonodal; e M quanto presena ou no de metstases.
A International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) a entidade que estuda o cncer de pulmo e
promove o estadiamento TNM dos mais diversos tipos de neoplasias deste rgo. De dez em dez anos, se prope uma
anlise crtica do estadiamento vigente. Em 1997, por exemplo, participaram da formulao do estadiamento TNM
apenas seis Instituies de Pesquisa, das quais cinco so norte-americanas e uma, europeia. Nesta ocasio, foram
analisados, criteriosamente, algo em torno de 6 mil pacientes para formulao de tal classificao (apresentada logo
adiante nesta mesma seo). O estadiamento de 1997, entretanto, vem sendo substituda pelo Estadiamento atual,
criado em 2009.
Por este motivo, decidimos apresentar os dois ltimos estadiamentos, partindo do pressuposto que a
substituio ainda est em vigncia e a abordagem teraputica se mantm a mesma para ambos. Apesar de vrios
trials (ensaios) em novas abordagem teraputicas (de natureza radioterpica e quimioterpica) estarem em anlise, este
fato faz com que no seja descartada a possibilidade de mudana na abordagem teraputica nos diferentes tipos de
estadiamento em um futuro prximo.
Para a realizao do estadiamento, a TC tornou-se o principal instrumento para avaliao do local e do tamanho
do tumor, de invaso da parede torcica, de linfadenopatia mediastinal e de metstases para o fgado, crebro, suprarenal e coluna dorsal. A RM pode esclarecer invaso da parede torcica ou do mediastino.
Os objetivos do estadiamento so:
Identificar a extenso anatmica da doena.
Agrupar pacientes.
Sistematizar a conduta teraputica.
Comparar resultados teraputicos.
Atribuir prognsticos mais precisos.
ESTADIAMENTO DA IASLC DE 1997
T tumor primrio
o Tx: Presena de clulas neoplsicas em citolgico sem leso aparente. Tumor provado pela
presena de clulas neoplsicas nas secrees broncopulmonares ou em lavados broncoalveolares,
porm no identificado pela radiografia ou broncoscopia, ou qualquer tumor que no possa ser
localizado.
o T0: nenhuma evidncia de tumor primrio.
o Tis: carcinoma in situ.
o T1: Tumor menor que 3 cm de dimetro sem envolvimento de Pleura Visceral ou de Brnquio Principal.
o T2: tumor com qualquer uma das seguintes caractersticas:
Mais de 3 cm no maior dimetro;
Invade a pleura visceral;
Provoca atelectasia de um lobo pulmonar ou pneumonite crnica obstrutiva;
Acomete brnquio principal estando a mais de 2 cm da carina.
97
T3: tumor de qualquer dimenso, com:

Invaso direta da parede torcica (incluindo tumores do sulco superior), do diafragma, do
pericrdio ou pleura mediastinal, sem invadir estruturas viscerais, grandes vasos ou corpo
vertebral.
Tumores de qualquer tamanho localizados a menos de 2 cm da carina principal, sem envolv-la.
Atelectasia pulmonar total.
o T4: tumor de qualquer tamanho invadindo mediastino, comprometendo corao, grandes vasos,
traqueia, esfago, corpo vertebral ou carina, ou tumores de qualquer dimenso, acompanhados de
derrame pleural ou pericrdico com citologia positiva (derrame maligno); presena de dois ndulos
malignos, de mesmo tipo histolgico, em um mesmo lobo.
N linfonodos
o Nx: metstases linfononais no demonstrveis.
o N0: Ausncia de comprometimento linfonodal
o N1: Linfonodos Segmentares (cadeia 13), Lobares (12) ou Hilares (10) comprometidos do mesmo lado
da leso
o N2: Linfonodos Mediastinais (1, 2, 3, 4, 8 e 9) comprometidos do mesmo lado da leso ou os
Subcarinais (7).
o N3: Linfonodos Mediastinais contra-laterais ou Supraclaviculares e Escalnicos do mesmo lado.
M metstases distncia
o Mx: metstases no demonstradas.
o M0: ausncia de metstases.
o M1: presena de metstases distncia ou dois ndulos malignos em lobos pulmonares diferentes.
o
Estadio
Estadio 0
Estadio IA
Estadio IB
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IV
T
Tis
T1
T2
T1
T2
T3
T1/2
T3
qqT
T4
qqT
N
N0
N0
N0
N1
N1
N0
N2
N1/2
N3
qqN
qqN
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
ESTADIAMENTO DA IASLC DE 2009

O estadio T1, por exemplo, passou a ser subdividido em T1a (leso menor que 2cm) e T1b (leso maior que
2cm, mas com menos de 3cm).
O estadio T2 passou a ser subdividido em T2a (leso maior que 3cm, mas menor que 5cm) e T2b (leso com
dimenses maiores que 5, porm menores que 7cm).
O estadio T3, alm de agrupar tumores que alcancem pleura parietal, diafragma, pericrdio ou parede torcica,
passou a agrupar tumores maiores que 7cm.
Ndulos malignos, de mesmo tipo histolgico, localizados em mesmo lobo pulmonar deixaram de ser
classificados como T4 e passaram a ser agrupados no estadio T3. Com relao a esta mudana, observa-se que
o tratamento destes ndulos agora cirrgico (caso no haja metstase linfonodal contra-lateral ou metstase
distncia, obviamente).
Com relao aos derrames pericrdico e pleural, quando apresentam citologia positiva para malignidade,
deixaram de ser estadiados como T4 e migraram para o estadiamento M1, sendo considerados, assim, doenas
avanadas, cuja abordagem sistmica, obrigatoriamente. Esta mudana, entretanto, em nada altera o
tratamento, visto que o tratamento para tumores T4 o mesmo utilizado para tumores M1.
98
TRATAMENTO DE CARCINOMA N O -PEQUENAS CLULAS

Os tumores malignos do pulmo podem ser tratados com cirurgia, quimioterapia ou radioterapia. Estas
modalidades tambm podem ser combinadas. A radioterapia frequentemente utilizada em conjunto com a cirurgia. H
vrios casos em que, ao invs de se fazer a cirurgia, a radioterapia combinada com a quimioterapia. A quimioterapia
tambm utilizada em conjunto com a cirurgia, seja para tornar os tumores menores, facilitando a cirurgia, seja para
ajudar a destruir as clulas cancerosas no local do tumor.
O mdico decidir o tratamento de acordo com o tipo celular do tumor, seu estadiamento e com as condies do
paciente. Praticamente todos aqueles que sofrem de cncer de pulmo apresentam co-morbidade cardiovascular,
respiratria e vascular cerebral com base em sua idade, no tabagismo e em outra exposio ocupacional.
O teste mais til aquele de tolerncia ao exerccio, no qual a capacidade de caminhar 1600 m no solo plano ou
subir seis lances de escadas sem repouso prolongado geralmente indica a elegibilidade para resseco pulmonar. O
volume expiratrio forado em um segundo (FEV1) foi a orientao til para a aptido respiratria para resseco, com
40% do valor normal indicado a capacidade de sobreviver lobectomia sem ficar como um incapacitado respiratrio
aps a cirurgia. Na pneumoectomia, geralmente necessrio um FEV1 de 60%.
A eleio de tratamento de acordo com o estadiamento da doena apresentada a seguir:
Estadiamento I e II: a cirurgia o tratamento padro, exceto para os pacientes que no atendem s condies
orgnicas para a cirurgia ou para o ps-cirrgico, isto , no apresentam reserva pulmonar suficiente. Para estes
pacientes, pode-se fazer a radioterapia como tratamento definitivo.
Estadiamento IIA a IIIA: faz-se cirurgia com quimioterapia adjuvante preventiva.
Estadiamento IIIA com N2 volumoso e IIIB sem derrame pleural ou pericrdico: faz-se quimioterapia
associada radioterapia seguida de cirurgia ou ento quimioterapia paliativa isolada (o que melhora a sobrevida
do paciente).
Estadio IIIB com derrame ou IV: opta-se por realizar apenas quimioterapia paliativa.
C ONSIDERAES SOBRE C ARCINOMA DE PEQUENAS CLULAS E TRATAMENTO

O carcinoma de pequenas clulas (CPC), geralmente, tem uma origem mais central e em apenas 10% das vezes
so encontrados na periferia do pulmo. Em geral, apresentao clnica similar aos outros tipos histolgicos, mas o
tratamento deste tipo de tumor diferencia do tratamento do carcinoma de no-pequenas clulas.
O CPC representa 20 a 25% de todas as formas de cncer de pulmo, sendo ele extremamente agressivo,
estando mais relacionado com metstases distncia.
O CPC no estadiado pelo sistema TNM, como o CNPC. O CPC classificado em doena limitada (limitada
ao campo da radioterapia) e doena extensa (ultrapassa os limites do campo da radioterapia). Tem um prognstico
sombrio, de modo que a sobrevida mediana na doena limitada de 12 a 20 meses e a sobrevida mediana na doena
extensa de 7 a 11 meses.
Os tumores pulmonares de pequenas clulas apresentam um grau de recidiva to elevado que nem se cogita a
realizao de cirurgia, a no ser quando o diagnstico desta neoplasia desconhecido. Quando a doena limitada,
faz-se uso de radioterapia e quimioterapia associadas. Em caso de doena extensa metasttica, faz-se apenas
quimioterapia paliativa.
Pacientes que apresentam doenas pulmonares pr-existentes e instaladas, de idade avanada e/ou com queda
do estado geral, mesmo quando apresentam doena limitada, devem optar apenas pela quimioterapia paliativa, evitando
maiores exposies radioterpicas.
99

MedResumos 2013 Oncologia

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

MedResumos 2013 Oncologia

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.

MED RESUMOS 2013

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

MED RESUMOS 2013

DIFERENAS ENTRE A CLULA N ORMAL E A CLULA C ANCEROSA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

PROCESSOS DE DISSEMINAO TUMORAL

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

GRADUAO E ESTADIAMENTO DO C NCER

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Geralmente, a radioterapia realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios so

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

MED RESUMOS 2013

HISTRICO E EVOLUO DA R ADIOTERAPIA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

ESQUEMA DE TRATAMENTO POR R ADIOTERAPIA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

M ODALIDADES DE TRATAMENTO R ADIOTERPICO

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

EFEITOS BIOLGICOS DA I RRADIAO

EFEITOS C OLATERAIS DAS IRRADIAES

PRINCIPAIS INDICAES C LNICAS AO TRATAMENTO R ADIOTERPICO

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

MED RESUMOS 2013

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

GENTICA C OMPLEXA DO OSTEOSSARCOMA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

O aspecto do tumor pode variar grandemente: os tumores predominantemente osteoblsticos costumam

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Em resumo, temos como principais diagnsticos diferenciais:

ESTADIAMENTO E F ATORES DE P ROGNSTICOS

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Estadio IV: apresenta metstase distncia.

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

MED RESUMOS 2013

HISTRIA N ATURAL E PADRES DE DISSEMINAO DO T UMOR

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

principais fatores relacionados com o tumor so:

Estgios IIb ou IIIb

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

OBS: No se faz braquiterapia quando h presena de fstulas.

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

MED RESUMOS 2013

N OES A NATMICAS DA MAMA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

HISTOLOGIA DO C NCER DE MAMA

Arlindo Ugulino Netto ONCOLOGIA MEDICINA P5 2009.2

ANAMNESE E EXAME FSICO

PREVENO S ECUNDRIA E DIAGNSTICO