fu

uness ne
ervo
osa
as
s erio
sup
oress
A designao
o de Funes nervvosas superiores prretende, d
de uma fo
orma
cmoda, defin
nir um con
njunto de funes complexass e integrradas que nos
perm
mitem com
municar atra
avs de smbolos, representa
r
r mentalmente o mu
undo,
ter conscinci
c
a de ns prprios, apreende
er, processsar, guardar e trans
smitir
vrio
os tipos de inform
mao. Sentimento
S
os, record
daes e pensame
entos
absttractos entrrelaam-se
e numa complexa red
de que noss define e individualiz
za.
A fissiologia su
ubjacente s
funess nervosas
s superiores perman
nece como
o um
dos maiores desafios
d
das neuroccincias. O aprofund
damento d
da investigao
nestta rea tem
m vindo a alargar su
ucessivam
mente o ca
ampo de estudo. Em
mbora
classsicamente o contrrolo das funes cognitivass tenha sido atrib
budo
exclu
usivamente a determ
minadas rreas do crrtex cerebrral (reas d
de associa
ao)
[Fig.1], trabalh
hos recentes refora
am continu
uamente a importnccia de circ
cuitos
envo
olvendo esstruturas subcorticaiss e o cerebelo. O co
onceito de rede neuronal
prop
pe que reas distantes do crebro
c
possam partticipar de forma diversa,
atravvs de vias
v
e cirrcuitos pr
prios, no
o controlo das mesmas fun
nes
cogn
nitivas, co
ontribuindo
o com elementos especfico
os para um resultado
comportamenttal que fe
eito da com
mbinao de
d vrias operaes.
o
[Fig.2]

Figurra 1. reas de
d Broadma
an

Figura 2. Rede neuronal

n
no processo de
aprendiz
zagem

Conssideram-se
e os segu
uintes dom
mnios cog
gnitivos na
a avaliao
o das fun
nes
nervvosas supe
eriores:
1 Linguag
1.
gem
2 Memria
2.
3 Capacid
3.
dade de c
lculo
4 Capacid
4.
dades visuo-espaciaiis e constrrutivas
5 Percepo de estmulos/gno
5.
osias
6 Processsamento de
6.
e gestos/p
praxias
7 Funes executiva
7.
as
231

A avaliao clnica das funes nervosas superiores inicia-se ainda durante a

realizao da histria clnica e observao atenta do doente. A aparncia geral
do doente, a sua postura, contacto e comportamento, o modo como relata a
histria clnica e as caractersticas do seu discurso, denotam informaes
preciosas do seu estado cognitivo geral. Se existir alguma sugesto de
anormalidade pela interaco com o doente ou qualquer queixa de alterao
cognitiva (a mais referida , sem dvida, um defeito de memria), e/ou
comportamental, deve ser efectuada uma avaliao cognitiva formal.
O Mini-Mental State Examination (MMSE, Folstein 1975) um teste cognitivo
breve ou de cabeceira criado com o objectivo de identificar indivduos com
deteriorao cognitiva. Explora diversos domnios cognitivos, com provas
nicas e pouco complexas:
- Orientao
- Memria
- Ateno e clculo
- Linguagem (oral, escrita e leitura)
- Capacidade construtiva
Cada uma destas provas pontuada de acordo com as normas definidas pelos
autores, permitindo o clculo de um ndice global de desempenho cuja
pontuao mxima de 30 pontos. Originalmente, foi proposto o valor 24/30
como cutt-off universal para deteriorao cognitiva. No entanto, a aferio
efectuada na populao portuguesa confirmou a importncia da escolaridade
no desempenho global, tendo sido definidos valores de corte consoante o nvel
de escolaridade. [Quadro 1]
Quadro 1. Deteriorao cognitiva MMSE
Pontuaes de corte aferidas para a populao portuguesa

Analfabetos
Escolaridade 1-11 anos
Escolaridade >11 anos

15
22
27

O MMSE um teste de screening especfico mas pouco sensvel para detectar

uma deteriorao cognitiva, sobretudo defeitos cognitivos ligeiros em doentes
com nvel de escolaridade elevado. Portanto, para confirmao do diagnstico
e caracterizao dos vrios domnios cognitivos envolvidos, necessrio
proceder a uma avaliao neuropsicolgica formal.
A avaliao neuropsicolgica formal um exame particularmente moroso, que
consiste na aplicao de uma bateria de testes adaptados lngua e cultura
portuguesa, aferidos para diversos nveis de escolaridade e, eventualmente,
para a idade. realizada por um neuropsiclogo e permite descrever,
quantificar e padronizar a deteriorao nos vrios domnios cognitivos.

232

Linguagem e Afasias
A linguagem pode ser definida como qualquer meio de expressar ou comunicar
sentimentos ou pensamentos, usando um sistema de smbolos:
- fala (smbolos auditivos)
- escrita (smbolos grficos)
- gestos e mmica (smbolos motores)

1. Anatomia das reas da linguagem

As reas da linguagem encontram-se lateralizadas ao hemisfrio dominante,
organizadas em torno da fissura de Sylvius. [Fig.3]
O hemisfrio cerebral esquerdo dominante para a linguagem em 96% dos
dextros e em cerca de 76% dos canhotos. Dos restantes canhotos, cerca de
metade tm o hemisfrio direito dominante e os outros no desenvolveram
dominncia hemisfrica para a linguagem. Em doentes ambidextros pode ser
difcil, na falta de um teste de Wada, ter certeza quanto ao hemisfrio
dominante. O no desenvolvimento de uma dominncia hemisfrica ntida foi
proposto como explicao para distrbios como a dislexia e dificuldades de
processamento da linguagem.
As reas da linguagem anteriores ou pr-rolndicas situam-se frente do sulco
central e medeiam os aspectos motores ou expressivos da linguagem. As
reas posteriores ou ps-rolndicas situam-se posteriormente ao sulco central
e so responsveis pelos aspectos sensoriais ou perceptivos da linguagem:

A rea de Broca localiza-se no giro frontal inferior, imediatamente

anterior s reas motoras primrias para os lbios, lngua e face,
constituindo basicamente a rea executiva da funo da linguagem.
A rea de Wernicke situa-se no giro temporal superior, constituindo o
crtex associativo sensorial imediatamente posterior ao crtex auditivo
primrio.
O Fascculo arqueado um tracto profundo da substncia branca que
descreve um arco a partir da rea de Wernicke para a rea de Broca.
O giro angular, situado entre a rea de Wernicke e o crtex visual,
importante na leitura e funes no verbais da liguagem.
O giro supramarginal situa-se entre o crtex visual e as reas
perissilvianas posteriores da linguagem, estando envolvido nas funes
visuais da linguagem.
O centro de Exner uma rea cortical supostamente relacionada com a
escrita que se situa no giro frontal mdio, imediatamente anterior ao
crtex motor primrio para a mo. Parecem existir feixes de substncia
branca a ligar as reas de Wernicke e de Exner, anlogos ao fascculo
arqueado.

233

Fig
gura 3. rea
as da lingua
agem

2.Definio de afa
asia e disarrtria
A affasia pode
e ser defin
nida como um transttorno da linguagem devido a uma
leso
o cerebral. O termo disfasia usado po
or alguns como
c
sinn
nimo de de
efeito
de liinguagem,, reservando afasia para deno
ominar a perda
p
da capacidad
de de
lingu
uagem. No
o entanto, esta
e
distino intil e obsole
eta, preferin
ndo-se o te
ermo
afasia para denominar qualquer pe
erturbao da linguag
gem, indep
pendentem
mente
do tipo e severridade.
u
perturrbao da articula
o verbal, mantendo--se as fun
nes
A disartria uma
da linguagem preservad
das. Caracteriza-se por uma dificuldade em produzir
dete
erminados sons, que geralmente de
escrita pelos doente
es como fala
arrasstada ou fala presa. No enttanto, ao contrrio
c
d afsico
dos
os, os doe
entes
disrtricos usa
am vocabu
ulrio adequado, co
onstroem as
a frases correctamente,
no tm defeitos de com
mpreenso
o ou de le
eitura e esscrevem se
em dificuld
dade.
Anarrtria design
na a incapacidade to
otal para arrticular son
ns verbais e representa a
form
ma extrema
a de disartrria.
As perturba
es da articulao
o verbal podem ser
s
devid
das a ca
ausas
erao do
o tnus ou
o da coo
ordenao dos
neurrolgicas (falta de fora, alte
msculos da face,
f
da lngua ou do palato)) e causass no neu
urolgicas (ex.:
ais do ap
parelho vo
ocal, desd
de defeitoss craniofa
aciais
anorrmalidadess estrutura
cong
gnitos at
simpless ausncia de dentes
s).

3. Avalia
ao da lin
nguagem e classifica
ao das affasias
A avaliao
a
sumria da
d linguagem oral consiste na anliise de qu
uatro
par
metros fun
ndamentais:
Flunccia do disccurso
Comp
preenso
Nome
eao
Repettio
A simples an
lise deste
es aspecto
os permite, em regra
a, diagnossticar os vrios
v
a uma me
elhor cara
acterizao
o do dfice de
tiposs de afasiia. No enttanto, para
234

linguagem, deve ser efectuada a avaliao complementar da capacidade de

escrita e leitura.

A. Fluncia do discurso
Por fluncia designamos a facilidade em produzir discurso espontneo. A sua
avaliao efectuada enquanto conversamos com o doente sobre a sua vida
quotidiana. Se o doente mostrar relutncia em conversar, pode-se pedir-lhe
que descreva uma imagem ou que nos fale de um tema familiar (tarefas
profissionais, famlia, ).
O discurso espontneo classificado em dois tipos quanto fluncia:
Discurso no fluente:
um discurso de baixo dbito (nmero de palavras por unidade de tempo),
produzido com esforo, constitudo por frases curtas ou palavras isoladas. As
pausas so frequentes e longas, verificando-se a perda do ritmo e melodia
normal do discurso.
O doente usa frequentemente estereotipias verbais, isto , repete a mesma
palavra/som ou frase (ex. amen, tan-tan, dente-doente-dentista) e
recorre a formas de discurso automtico (ex. ai Jesus, oh cus) e palavras
de contedo emocional. As frases so telegrficas, ou seja, o discurso
reduzido aos seus elementos essenciais, constitudo por palavras sem
elementos de ligao ou partculas gramaticais e com erros sintcticos (ex.
amanh ir cinema tarde amigos).
Discurso fluente:
um discurso com um dbito normal, produzido sem esforo aparente e com
ritmo e melodia normais. Ou seja, se nos abstrairmos do que o doente est a
tentar dizer e atendermos apenas forma do discurso, ele parece-nos normal.
No entanto, se atendermos ao seu contedo, verificamos que pobre em
ideias devido falta de nomes (substantivos), ao uso de palavras incorrectas
(parafasias ou neologismos) e aos circunlquios. Este tipo de discurso
tambm denominado de jargon e , no raramente, confundido com o discurso
de doentes psiquitricos.
Parafasia um erro da fala em que o doente substitui a palavra pretendida por
outra incorrecta. As parafasias podem ser verbais/semnticas, quando se troca
um nome por outro (ex. anel por relgio ou faca por camisa) ou
literais/fonolgicas quando h transposio, omisso ou adio de fonemas
(ex. xeipe por peixe ou muler por mulher ou batanata por batata). Parafasias
literais so mais sugestivas de leses cerebrais anteriores (frontais ou prrolndicas) e as parafasias semnticas de leses cerebrais posteriores
(temporo-parietais ou ps-rolndicas).
Neologismo uma expresso nova que no faz parte do nosso lxico, sem
qualquer semelhana com a palavra alvo (ex. gastineiro em vez de pescador).
Circunlquio significa o uso de muitas palavras para expressar algo que
poderia ser dito em poucas palavras (ex. aquela coisa, aquela que se usa para
cortar).
A fluncia do discurso tem um correspondente anatmico. Dividindo o
hemisfrio dominante atravs de um plano coronal que passa pelo sulco central
235

ou de Rolando, verificamos que as leses cerebrais anteriores (frontais ou prrolndicas) provocam afasias no fluentes enquanto que as leses posteriores
(temporo-parietais ou ps-rolndicas) se associam s afasias fluentes. [Fig.4]

Afasias no fluentes

Afasias fluentes

Figura 4. Fluncia do discurso nas afasias

B. Compreenso verbal
O mtodo mais simples de testar a compreenso consiste em dar ordens
verbais simples ao doente para ele executar (ex. feche os olhos, abra a
boca). O examinador deve ter o cuidado de no fornecer pistas no verbais,
atravs de gestos ou expresses faciais. O desempenho deve ser quantificado,
por exemplo: cumpre 4 em 6 ordens simples.
No entanto, a incapacidade de obedecer a uma ordem, ainda que simples, no
significa necessariamente que a compreenso esteja comprometida. O doente
pode no obedecer por apraxia. Nesta circunstncia, devem ser efectuadas
perguntas de resposta sim/no (ex. est a chover?; a porta est fechada?).
Finalmente, devem ser testadas ordens verbais ou questes progressivamente
mais complexas (ex. toque com a sua mo direita na orelha esquerda; aqui
est um pedao de papel, rasgue-o em quatro partes e coloque uma sobre a
mesa, guarde duas consigo e d-me uma).
A anlise da compreenso tem valor localizador anatmico. Se dividirmos o
hemisfrio dominante atravs de um plano transversal que passa pelo sulco de
Sylvius, podemos dizer que as leses infrasslvicas das reas de linguagem
alteram a capacidade de compreenso verbal, enquanto que nas suprasslvicas
a capacidade de compreenso se mantm relativamente preservada. [Fig.5]

236

Compreenso preservada

Compreenso no preservada

Figura 5. Capacidade de compreenso nas afasias

C. Nomeao
A capacidade de nomeao encontra-se perturbada, em maior ou menor grau,
em todos os afsicos. Essa dificuldade designa-se por anomia e constitui o
aspecto mais caracterstico da afasia. Na afasia anmica o dfice
preponderante, com fluncia, compreenso e repetio preservadas.
Para testar a capacidade de nomeao, recorremos a uma prova muito simples
que consiste em apresentar ao doente, por confrontao visual, objectos de
uso comum (moeda, caneta, relgio, ), e pedir-lhe que os nomeie. O
examinador deve registar os erros e o nmero de respostas correctas (ex. 5 em
8 objectos). A capacidade de nomeao espontnea pode ser testada pedindo
ao doente que nomeie os itens que conseguir numa determinada categoria
(ex.: nomes de animais) durante 1 minuto.

D. Repetio
A capacidade de repetio verbal relativamente fcil de testar. Iniciamos a
avaliao pedindo ao doente que repita palavras curtas e familiares (casa, rato,
bola, pra, ponte), depois palavras mais longas (futebol, autocarro, frigorfico,
presidente, elevador) e por fim frases (hoje est sol/ o vento era muito forte e
derrubou a rvore do jardim).
A capacidade de repetio depende da integridade das estruturas vizinhas do
sulco de Sylvius: a rea de Wernicke (onde as palavras so analisadas,
segmentadas e descodificadas), a nsula e regio parietal inferior (envolvida na
memria fonolgica) e a rea de Broca, onde se faz a programao do
discurso. [Fig.6] Quando uma destas reas lesada, a capacidade de
repetio comprometida.

237

Figura 6. rreas envolvidas na repe

etio de pa
alavras

Existe um tipo
o de afasia
a, denominada afasia
a de condu
uo, em q
que a perd
da da
capa
acidade de
d repetio a caracterstica prin
ncipal, co
om fluncia e
compreenso do discursso relativa
amente pre
eservadas. Pelo con
ntrrio, noutras
sndromes af
sicos, o doente
d
pode ter perrturbao significativva da flu
ncia,
ao, mass com re
epetio n
ntegra. S
o as afa
asias
compreenso e nomea
transscorticais, que resulttam de lesses na pe
eriferia dass reas da
a linguagem
m ou
de le
eses subccorticais.

E Escrita
E.
A capacidad
de de uso
u
da linguagem
m escrita
a deve ser ava
aliada
complementarrmente avaliao
a
da linguag
gem oral. A agrafia, ou seja uma
pertu
urbao da
a escrita, acompanh
ha invariav
velmente os
o sndrom
mes afsico
os. A
dificu
uldade verrifica-se na
a seleco das letras
s e na consstruo da
as frases, e no
apen
nas no dessenho dass letras. De
e facto, mesmo que o doente tente escrrever
com letras de
e plstico ou atrav
s de um teclado, cometer
c
erros. Existem
tamb
bm casoss de agra
afia pura, sobretudo
o no conte
exto de le
eses res
stritas
fronttais, parietais ou sub
bcorticais do
d hemisfrio domina
ante.
O do
oente deve
e ser avaliado na prroduo de
e escrita espontnea
e
a e por dittado.
Na escrita esspontnea, podem encontrar-se as mesmas
m
diificuldades
s em
nom
mear, parafa
asias e errros sintctticos evide
entes no discurso ora
al do doen
nte. A
capa
acidade de
e escrita por ditado anloga capacid
dade de re
epetio ve
erbal,
pode
endo estarr preservad
da em doe
entes que apresentam
a
m perturba
ao da es
scrita
espo
ontnea.

F Leitura
F.
A ca
apacidade de compreenso de
d smbolo
os da lingu
uagem escrita tes
stada
pedindo ao do
oente que
e leia. A liinguagem escrita percebida
a pelo sisttema
238

visua
al e possteriormentte as info
ormaes so tran
nsmitidas s reas
s da
lingu
uagem.[Fig
g.7] Qualqu
uer disfuno de um
m destes sistemas,
s
o
ou da conexo
entre
e os dois provoca
p
um
ma perturba
ao da ca
apacidade de leitura Alexia.
Tal como
c
a agrafia, a ale
exia acomp
panha inva
ariavelmente os sndromes afs
sicos
ou pode
p
ocorrer isolada
amente. Na
N alexia pura,
p
ou sndrome
s
da alexia sem
agra
afia, o doen
nte mantm
m a capaccidade de escrever,
e
e
espontane
eamente ou
u por
ditad
do, mas incapaz de ler in
nclusive o que ele prprio e
escreveu. Este
sndrome pod
de ser pro
ovocado por
p leses temporo--occipitais do hemis
sfrio
esqu
uerdo (tipiccamente nos
n enfarte
es da artria cerebra
al posterio
or esquerda), e
resu
ulta de uma
a desconexxo entre a informa
o visual que rece
ebida no crtex
visua
al direito e as reas da
d linguag
gem do hem
misfrio essquerdo.
A ca
apacidade de ler em
m voz alta e a capac
cidade de compreend
der o que est
escrrito devem ser testad
das separadamente. Muitos afsicos
a
n
o-fluentes
s no
consseguem ler em voz alta, mas alguns co
ompreende
em o que e
est escritto. O
opossto tambm
m pode accontecer, existindo
e
afsicos flu
uentes que
e lem bem
m em
voz alta sem compreend
c
erem o qu
ue leram.

Figu
ura 7. reas
s envolvidas
s na leitura

239

4. Classificao das afasias

Tipo de afasia

Fluncia

Global
Broca
Transcortical mista
Transcortical motora
Wernicke
Conduo
+
Transcortical sensorial
Anmica
+

+
+

Compreenso
+
+
+
+

Nomeao
+/-

Repetio
+
+
+
+

+ Funo relativamente intacta; - Funo anormal; +/- Funo com

compromisso ligeiro

Orientao e Ateno

1. Orientao
O exame formal das funes nervosas superiores inicia-se geralmente por uma
avaliao da orientao em trs dimenses:
Pessoa (autopsiquica)
Tempo
Espao
Habitualmente, a orientao no tempo a primeira a ser afectada, seguindo-se
a orientao no espao e s em situaes extremas, ocorre desorientao
autopsiquica.

2. Ateno
A ateno pode ser definida como a capacidade do indivduo responder
predominantemente aos estmulos que lhe so significativos em detrimento de
outros. Nesse processo, o sistema nervoso capaz de manter um contacto
selectivo com as informaes provenientes dos rgos sensoriais, dirigindo a
ateno para aqueles que so comportamentalmente relevantes e garantindo
uma interaco eficaz como meio.
A manifestao inicial de uma encefalopatia txica ou metablica com
frequncia um dfice de ateno num doente aparentemente vigil e
colaborante, evoluindo posteriormente para delirium ou sndrome confusional.
Um dfice de ateno condicionar o desempenho em todas as provas de
avaliao das funes cognitivas, impedindo a sua correcta interpretao e
pode ser imperceptvel se no se for formalmente testado.
O digit span um bom teste para avaliar a ateno e simultaneamente a
memria imediata. O examinador fornece ao doente uma srie de nmeros de
240

tama
anho cresccente, com
meando co
om 3 ou 4,, e solicita ao doente
e que os re
epita.
Pode
e ainda se
er efectuado o digit span reve
erso, isto , pedir a
ao doente para
repe
etir a srie de nmero
os mas em
m ordem inversa. O desempenh
d
ho conside
erado
norm
mal uma srie de 7 nmeross no digit span direccto e 5 n
meros no digit
span
n reverso. Outra form
ma de avaliiar a aten
o , por exemplo,
e
p
pedir ao do
oente
para
a avisar sempre que ouvir a lettra A numa
a srie de letras dita
as ao caso pelo
exam
minador ou
u assinalarr todas as linhas
l
colo
ocadas ao caso numa
a folha.

Mem
mria e Am
mnsias
Somos o que
e memoriza
amos e o que
q de ns
s memorrizado. Essta frase trraduz
mportncia da mem
ria como funo essencial
e
p
para
que o ser hum
mano
a im
man
ntenha a sua
s
identid
dade, perssonalidade e coern
ncia interna
a ao longo de
diferrentes mom
mentos, esspaos e ciircunstncias.
A memria
m
uma funo cerebral muito complexa, estreitam
mente ligada a
outra
as reas da
d cogni
o e integrada numa
a extensa rede neurronal. A antiga
conccepo de
e memria
a como uma
u
entidade anat
mica e ffuncionalm
mente
unit
ria tem vindo
v
a provar-se
p
sta e erra
ada, sendo actualm
mente
reducionis
persspectivada como um resultado das vrias
s actividades de proccessamentto do
cre
ebro. [Fig.8
8]

Figura 8. reas

anat
micas corre
elacionadas
s com os vrios tipos de memria

esso de me
emorizao
1. Proce
A co
onstituio de mem
rias presssupe dive
ersas fasess, que oco
orrem de modo
m
sequ
uencial:
1 Recepo:
R
: a prime
eira fase correspon
nde aq
quisio d
da informa
ao,
provveniente do
os vrios re
eceptores sensoriais
s.

241

2 Codificao: corresponde organizao e processamento da informao

recebida.
3 Consolidao: aps ter sido codificada, a informao ser armazenada.
4 Evocao: processo pelo qual procuramos e recuperamos a informao
armazenada, espontaneamente ou com pistas de ajuda. Depende sobretudo da
regio fronto-temporal.
Considerando as diferentes fases em que se estrutura o funcionamento da
memria, tambm as diversas alteraes de memria podem dever-se a
defeitos de codificao, consolidao ou evocao:
Se uma leso afectar os processos de codificao e
consolidao da memria, isso ir provocar uma amnsia
antergrada, ou seja uma dificuldade em adquirir novas
informaes. Contudo, a pessoa consegue evocar informaes
antigas, consolidadas antes da leso.
Pelo contrrio, se a leso afectar essencialmente o processo de
evocao da informao, ento existir dificuldade em evocar
memrias novas ou antigas, ou seja, uma amnsia antergrada
e retrgada respectivamente. Uma vez que a informao foi
consolidada no sistema de memria, ela poder ser recuperada
por pistas de ajuda ou reconhecida em escolha mltipla.

2. Tipos de memria e sua avaliao

Esquecimento

Memria imediata

Consolidao

Memria a longo prazo

Memria declarativa/explcita

Episdica

Semntica

Memria procedimental/implcita

Competncias motoras

Priming

Outras

Figura 9. Esquema representativo dos diferentes tipos de memria.

A) Memria imediata ou de curto prazo

Sistema de memria responsvel por guardar a informao por perodos
breves de tempo (segundos ou alguns minutos). Serve por exemplo para
fixarmos um nmero de telefone at acabarmos de o marcar.
242

Dentro deste sistema considera-se ainda a memria de trabalho, uma

capacidade que nos permite reter ou evocar uma determinada quantidade de
informao e mant-la activa (on-line) por perodos de tempo limitados,
enquanto a usamos para outras operaes mentais. Por exemplo, a
capacidade de multiplicar mentalmente 2436, soletrar uma palavra mais longa
como anticonstitucionalmente, ou repetir uma srie de dgitos por ordem
inversa. Este sistema de memria depende essencialmente de circuitos
neuronais pr-frontais e subcorticais, mas tambm do lobo parietal esquerdo.
A memria imediata testa-se habitualmente atravs de provas de repetio,
como o digit span. H vrias formas de avaliar a memria de trabalho, sendo a
mais usada o digit span reverso.

B. Memria a longo prazo

um sistema de reteno de informao a longo termo, implicando a sua
consolidao que permite a integrao e articulao com a informao
armazenada previamente.
Consideram-se dois tipos distintos de memria a longo prazo: a memria
explcita ou declarativa e a memria implcita ou procedimental.
B.1. Memria explcita ou declarativa:
Processo de memorizao ao qual temos acesso consciente e que permite
evocar conhecimentos gerais ou acontecimentos de vida. o sistema a que
habitualmente nos referimos quando falamos de memria e a cuja perda nos
referimos quando falamos de amnsia.
Divide-se em dois subsistemas: a memria episdica e a memria semntica:
Memria episdica, tambm denominada memria autobiogrfica, a
memria de acontecimentos pessoais organizada com referenciais
temporo-espaciais (ex. o primeiro dia na faculdade, a viagem de
finalistas,). o sistema de memria que nos permite navegar no
passado.
A memria episdica depende essencialmente do hipocampo (5 circunvoluo
temporal) e regies vizinhas (circunvoluo do para-hipocampo e crtex
entorinal e peririnal). As memrias verbais relacionam-se com o hipocampo
esquerdo enquanto que as no verbais (padres grficos, locais, trajectos, )
dependem sobretudo do hipocampo direito.
A memria episdica retrgrada testa-se questionando o doente sobre dados
autobiogrficos (data de aniversrio, morada, ). A antergrada avalia-se
dando ao indivduo informao nova para memorizar que ter que evocar
posteriormente, aps um intervalo mais ou menos longo. Para evitar que repita
a informao silenciosamente durante o intervalo, -lhe dada outra tarefa para
realizar, que se designa por interferncia. A informao fornecida pode ser
verbal (palavras, histrias, ) ou no verbal (desenhos, faces,).
Memria semntica o conjunto de conhecimentos adquiridos ao longo
da vida independentes do contexto espao-tempo, funcionando como
uma enciclopdia (conhecimentos gerais sobre as pessoas, histria,
geografia, conhecimentos tcnicos, vocabulrio, ). Esta informao
243

permite-nos navegar no presente, ou seja, manter permanentemente

disponveis um conjunto de referncias que utilizamos sempre que
necessitamos.
A memria semntica no to localizada quanto a memria episdica,
encontrando-se mais difusamente representada no crtex cerebral. , talvez
por isso, mais resistente leso cerebral.
A avaliao deste tipo de memria efectua-se por perguntas de conhecimentos
gerais ou de vocabulrio, aferidas para o nvel cultural, escolaridade e idade
(pedir ao doente para definir termos, dizer o nome de personagens pblicas
famosas, descrever acontecimentos, ).

B.2. Memria implcita ou procedimental:

Este sistema de memria pouco acessvel conscincia e a sua aquisio
ocorre sem um esforo intencional.
Inclui a memria de sequncias motoras automatizadas que realizamos de
forma quase inconsciente (por exemplo andar, correr, nadar, andar de bicicleta,
dactilografar, ). A importncia deste tipo de memria facilmente entendido
se imaginssemos o que seria termos de pensar cada passo e movimento que
fazemos. Este sistema depende sobretudo dos gnglios basais e cerebelo e
resulta da passagem repetida de impulsos pelos neurnios destas estruturas,
com reforo das respectivas vias neuronais ao longo do tempo.
Outro tipo de memria implcita a memria perceptual ou priming, que
designa a capacidade de direccionar a eficcia do processamento de
determinados estmulos sensoriais, aps a respectiva exposio. De facto,
aps nos ter sido apresentada determinada informao, torna-se mais fcil
record-la, levando-nos a reconhecer essa informao ou evoc-la
preferencialmente, embora de forma inconsciente. De forma ilustrativa,
corresponde sensao de que, aps termos ouvido uma palavra pela primeira
vez, parece que a ouvimos e vemos por todo o lado, ou a capacidade de
passarmos a reconhecer facilmente a mesma palavra, mesmo quando nos
apresentada s pelas primeiras letras.
Por fim, a memria emocional, sistema responsvel pela aprendizagem no
consciente de preferncias e averses. a memria que determina
inconscientemente a repetio de comportamentos que resultam em estmulos
recompensadores e a abolio dos que resultam em estmulos aversivos
processo de condicionamento. O elemento chave deste processo a amgdala.

Capacidade de Clculo e Acalculia

A capacidade de clculo envolve uma srie de processos cognitivos
complexos: a estimativa de quantidades, o conhecimento dos nmeros e dos
smbolos das operaes aritmticas, factos aritmticos, procedimentos das
vrias operaes aritmticas e ainda a memria de trabalho. Esta funo
cognitiva depende sobretudo do hemisfrio cerebral dominante, mais
concretamente a regio do girus angular.
244

Acalculia uma perturbao da capacidade de clculo, escrito ou mental,

produzido por uma leso cerebral. Pode ocorrer como defeito isolado ou como
parte do Sndrome de Gerstmann (acalculia associado a agrafia, agnosia digital
e confuso direita-esquerda).
Existem vrios tipos de acalculia:
Acalculia afsica, em que o doente no consegue lidar com os nmeros
enquanto entidades lingusticas e no consegue l-los ou escrev-los
por ditado;
Assimbolia para os sinais aritmticos quando existe uma incapacidade
de reconhecer os sinais aritmticos;
Acalculia espacial, em que, embora o doente conhea os nmeros e os
sinais aritmticos, no capaz de organizar espacialmente uma
operao. Esta forma de acalculia ocorre geralmente por leso do
hemisfrio cerebral direito, em que o doente com neglect ignora os
nmeros que se encontram no hemicampo visual esquerdo.
Anaritmetia, em que o doente conhece os nmeros e os factos
aritmticos mas deixa de conhecer os procedimentos das operaes
aritmticas. Por exemplo, efectua uma multiplicao utilizando as regras
da soma.
A capacidade de clculo avaliada pedindo ao doente para executar uma
operao aritmtica simples, mentalmente e escrita. Se o conseguir, aumentase progressivamente o grau de dificuldade. Outras tarefas de clculo
frequentemente usadas so subtrair 7 de forma seriada a partir de 100 ou
dobrar sequencialmente um nmero.
Podem tambm ser apresentados problemas matemticos simples ex.: se uma
ma custar 25 cntimos, quantas consegue comprar com 1 euro.

Processamento de gestos e Apraxias

Apraxia a perda da capacidade de executar gestos proposicionais
aprendidos, na ausncia de dfices motores ou sensoriais primrios, alteraes
extrapiramidais, disfuno cerebelosa, alterao da compreenso ou outras
alteraes cognitivas. Resulta da perda do esquema motor exacto, denominado
engrama motor, necessrio realizao do gesto pretendido.
O hemisfrio esquerdo dominante para os movimentos proposicionais
aprendidos e por isso as apraxias ocorrem com maior frequncia aps as
leses deste hemisfrio, sobretudo quando estas envolvem o lobo parietal
inferior ou a rea suplementar motora. No entanto, existem algumas apraxias
produzidas por leses do hemisfrio direito ou do corpo caloso.
A avaliao das capacidades prxicas invariavelmente precedida do exame
neurolgico da fora muscular, sensibilidade e coordenao, de forma a
assegurar que no existe qualquer dfice. Existe uma enorme variedade de
apraxias, classificadas de acordo com o segmento corporal envolvido, o padro
de erros apresentados e o facto de ser ou no especfica de tarefa.

245

1. Avaliao e Classificao das apraxias

A. Apraxia dos membros

Quando a apraxia atinge os movimentos dos membros, o doente apresenta
dificuldade em realizar gestos comuns como escovar o cabelo, usar um copo
para beber ou acenar com a mo para dizer adeus.
A apraxia dos membros subdividida em vrios tipos:

Apraxia cintica: consiste numa dificuldade em executar movimentos

finos e precisos (apanhar uma moeda da mesa, fazer movimentos
alternados dos dedos como se estivesse a tocar piano,).
Provavelmente esta no uma verdadeira forma de apraxia, devendo-se
antes a uma leso do tracto cortico-espinhal, no suficientemente grave
para produzir uma parsia detectvel mas apenas um compromisso da
destreza dos movimentos finos.

Apraxia ideomotora: o doente apresenta dificuldade em realizar gestos

simples. Embora saiba como executar o gesto, ele incapaz de o fazer
de forma intencional, mas pode consegui-lo de forma automtica (ex.:
pede-se que o doente faa o sinal-da-cruz, e ele tem dificuldade ou no
consegue, mas realiza-o automaticamente ao entrar numa igreja).
A avaliao desta forma de apraxia efectuada pedindo ao doente que realize
gestos com significado e sem significado. Os gestos com significado podem ser
transitivos (envolvem o uso de objectos, como levar um copo boca), ou
intransitivos (gestos simblicos no mediados por objectos, como por exemplo,
dizer adeus). Os gestos sem significado devem ser unimanuais e bimanuais
(polegar a tocar no dedo indicador da mesma mo, dedos da mo direita a
tocar nos dedos da mo esquerda, ). Os gestos devem ser testados em
ambas as mos, de forma sequencial. Primeiro comeamos por dar instrues
verbais (ex. imagine que penteia o cabelo, que usa um martelo, ) e, se existir
dificuldade, pedimos para executar os mesmos gestos por imitao, aps a
apresentao visual do objecto e finalmente, atravs da sua manipulao. Para
alm da execuo dos gestos, deve ser tambm avaliada a capacidade do
doente reconhecer gestos realizados pelo examinador. A apraxia dos membros
inferiores tambm pode ser testada pedindo para realizar gestos como pedalar,
chutar uma bola, etc.
Por definio, a caracterstica mais sugestiva de apraxia ideomotora a
dificuldade em executar sobretudo gestos transitivos por ordem verbal, com
melhoria em grau varivel por imitao ou manipulao dos objectos. A
realizao de gestos sem significado geralmente est perturbada de forma
semelhante, embora possa ocorrer dissociao entre os dois tipos de gestos.
Raramente, pode ocorrer uma forma de apraxia em que o doente apresenta
maior dificuldade em executar o gesto por imitao do que por ordem verbal
apraxia de conduo.
A apraxia ideomotora bilateral e, nos dextros, geralmente provocada por
leses do hemisfrio esquerdo. Nos doentes com hemiparsia direita, mais
facilmente evidenciada na mo esquerda.

246

Apraxia ideativa: o doente consegue realizar componentes

individuais de um acto motor complexo mas no consegue
executar a sequncia completa correctamente.
Para avaliar esta forma de apraxia devemos pedir ao doente para demonstrar
como realizaria tarefas comuns (preparar uma chvena de ch, enviar uma
carta pelo correio, acender uma vela, ). Por exemplo, se lhe pedirmos para
demonstrar como enviar uma carta pelo correio, o doente pode fechar o
envelope antes de inserir a carta, ou colocar o envelope na caixa de correio
antes de fixar o selo.
Na apraxia ideativa parece existir um compromisso na concepo do objectivo
global da actividade realizada e a perda do conhecimento do uso dos objectos,
por isso tambm denominada apraxia conceptual. Resulta de leses na
regio parieto-temporal e girus angular esquerdos.

B. Apraxia bucofacial
Na apraxia bucofacial, o doente apresenta dificuldade em realizar movimentos
que envolvem a face e a boca, como assobiar, soprar, dar um beijo, pr a
lngua para fora. Tal como na apraxia dos membros, devem ser testados
movimentos sem significado e com significado, transitivos e no transitivos, em
resposta a ordem verbal e por imitao. frequente existir dissociao
automtico-voluntria, por exemplo, o doente pode lamber os lbios
espontaneamente e ser incapaz de o fazer quando lhe pedido.
A apraxia bucofacial ocorre frequentemente em associao s afasias no
fluentes, nomeadamente em 90% das afasias de Broca.

C. Apraxia construtiva
Na apraxia construtiva, a dificuldade verifica-se sobretudo na realizao ou
reproduo de desenhos ou na construo de modelos tridimensionais. O
doente pode ser capaz de desenhar um quadrado mas no um cubo, pode ser
capaz de desenhar formas individuais mas no consegue sintetiz-las numa
figura geomtrica mais complexa.
Na avaliao desta forma de apraxia devemos pedir ao doente para desenhar
por memria e por cpia, vrios tipos de figuras (geomtricas, casa, flor,
relgio, ). [Fig.10] A Figura Complexa de Rey-Osterrieth permite detectar
uma apraxia construtiva subtil. [Fig.11] Tambm podem ser usados slidos
geomtricos ou peas de plstico para que o doente construa modelos
tridimensionais.
A apraxia construtiva geralmente consequncia de leses da regio posterior
do lobo parietal direito, associando-se a distrbios variveis das funes visuoespaciais.

247

F
Figura
10. De
esenhos de
e um doente
e com apraxia construtiv
va

Figurra 11. Figura

a Complexa
a de Rey-Os
sterrieth, direita
d
a cp
pia efectuad
da por um doente
com leso pariettal direita.

D Apraxia do vestir
D.
Na apraxia
a
do
o vestir o doente n
o consegu
ue realizarr a sequn
ncia de ge
estos
nece
essria parra vestir. O doente pode
p
come
eter vrios erros, por exemplo vestir
v
o ca
asaco do lado
l
avessso, trocar as manga
as, vestir a camisola por cima do
casa
aco.
Ressulta de le
eses do hemisfrio
o cerebrall direito, existindo
e
u
uma perda
a da
capa
acidade de
e manipula
ar as roup
pas no es
spao e de compree
ender as suas
relaes tridim
mensionais..

E Apraxia da
E.
d marcha
a
a dificuldad
de em inicciar e mantter a sequncia norm
mal da marcha,
Conssiste numa
que no pod
de ser exxplicada por
p
pars
sia, alteraes sen
nsitivas ou
u da
coorrdenao motora.
m
A marcha lenta, com passos pequenoss, arrastad
dos e
hesittantes; o in
ncio da marcha
m
difcil e nos casos mais graves o
os doentes
s so
incapazes de dar um pa
asso, com
mo se seus
s ps estivvessem co
olados ao cho
(Ma
archa tipo Frankenste
F
ein).
248

Resulta de leses extensas da substncia branca frontal e provavelmente das

conexes com os gnglios basais, como acontece na demncia vascular e na
hidrocefalia de presso normal.

Percepo de estmulos e Agnosias

Gnose (do grego gnosis, conhecimento) designa a integrao superior dos
impulsos sensoriais, com consequente percepo, apreciao e
reconhecimentos dos estmulos. Agnosia uma perturbao da capacidade de
reconhecer o significado de estmulos sensoriais, na ausncia de alterao da
modalidade sensorial primria respectiva. As agnosias so geralmente
especficas para uma determinada modalidade sensorial e podem ocorrer com
qualquer tipo de estmulo sensorial. As agnosias multimodais podem ocorrer
por disfuno das reas associativas nos lobos parietal e temporal que
processam informaes sensoriais de mais de um domnio.

1. Agnosia tctil
Incapacidade de reconhecer estmulos pelo tacto, apesar das modalidades de
sensibilidade primrias estarem intactas. A causa uma leso do crtex de
associao somatossensorial no lobo parietal. [consultar o Captulo de
Sensibilidades para uma descrio mais detalhada].

2. Agnosias visuais
Os doentes com agnosia visual so incapazes de identificar objectos ou
imagens apresentados visualmente, apesar da percepo visual primria
(acuidade visual, discriminao de contrastes, luz e cor) estar preservada. Por
curiosidade, refere-se a descrio de agnosia visual que Oliver Sacks
apresentou no livro The Man Who Mistook His Wife for a Hat.
Classicamente so distinguidas duas formas de agnosia visual, apesar de
constiturem um continuum e no serem propriamente duas entidades
individualizadas: agnosia aperceptiva e agnosia associativa.
Na agnosia visual aperceptiva as caractersticas elementares dos objectos no
so correctamente integradas para a percepo da forma global do objecto,
que assim se torna irreconhecvel. Basicamente, um distrbio da percepo
das formas. O doente consegue ver partes do objecto mas no o todo. Resulta
geralmente de leses que envolvem a regio parieto-occipital bilateralmente.
A agnosia visual associativa uma incapacidade global de reconhecer objectos
na ausncia de qualquer distrbio das funes visuais primrias. O doente
apresenta uma percepo correcta das formas mas estas so-lhe desprovidas
de significado. Consegue inclusive copiar desenhos complexos, contudo sem
reconhecer o objecto desenhado. Ocorre por leso bilateral da regio de juno
occipitotemporal.

249

A ag
gnosia visu
ual associativa deve
e ser distin
nguida da afasia pttica, em que
q
o
doen
nte inca
apaz de nomear
n
o objectos
os
s apresen
ntados vissualmente mas
reco
onhece-os correctam
mente, desscrevendo--os e dem
monstrando
o por gesttos o
seu uso. A capacidade de
d nomear os objec
ctos se lhe forem aprresentados
s por
outra
as vias (ta
acto, audio) est preservad
da, distingu
uindo-se d
desta forma da
afasia anmica
a. Resulta de uma desconex
d
o entre ass reas da linguagem
meo
crte
ex visual, por
p exemplo por uma
a leso a nvel
n
do corrpo caloso
o.
Prossopagnosia
a designa a incapa
acidade de
e reconhe
ecer facess. O doen
nte
incapaz de ide
entificar ass pessoas, mesmo fa
amiliares, atravs
a
do
o seu rosto
o. No
enta
anto, identifica-as atrravs de outros
o
elem
mentos (vo
oz, modo d
de vestir, modo
m
de andar,).
a
Esta forma de agno
osia con
nsequncia
a de lese
es bilateraiis da
regi
o occipito
otemporal ou
o leses unilaterais
u
do hemisffrio direito
o posterior.
Acro
omatopsia central (ccegueira para
p
cores) a pe
erda da ccapacidade
e de
perccepo dass cores que resulta
a de leso
o a nvel do
d tero m
mdio do girus
lingu
ual do lobo
o occipital. A acroma
atopsia hab
bitualmente
e afecta s
uma partte do
campo visual (hemicam
mpo ou qu
uadrante) contralateral les
o. O teste de
hara usa
ado para a avalia
o da capacidade de
d percepo das cores.
Ishih
[Fig.12]
a
de
e cores a percepo
o das core
es est prreservada, mas o do
oente
Na agnosia
no as conse
egue identiificar e de
esconhece as cores habituaiss dos obje
ectos.
Resu
ulta de leses da reg
gio occipittotemporal esquerda
a.

Figurra 12. Teste

e de Ishihara para ava
aliao da capacidade
c
de percep
o das co
ores e
diagn
nstico de acromatops
a
ia. (nmeros nas image
ens: 6 e 8)

3. Agno
osias auditivas
a perda da
d capacid
dade de identificarr sons ap
pesar da audio estar
consideram-se
presservada. Dependendo
o do tipo de
d material auditivo envolvido,
e
quattro sndrom
mes distin
ntos, que podem oc
correr independente
emente ou
u em
vria
as combina
aes.
O hemisfrio
h
direito responsvel pela percepo
o de sonss no verrbais,
enqu
uanto que o hemisffrio esquerdo est envolvido
o na desccodificao
o dos
sonss com conttedo verb
bal.
250

Agnosia de sons uma perturbao da capacidade de identificar sons no

verbais (ex: telefone a tocar, sons de animais, ). Resulta de leses da regio
posterior do girus temporal superior direito.
Embora a capacidade de percepo da msica esteja perturbada na agnosia
de sons, a dificuldade desproporcionada em discriminar ou reconhecer
melodias denominada amusia. A percepo de melodias envolve ambos os
hemisfrios, pensando-se que o hemisfrio direito responsvel pela
percepo do timbre enquanto que o hemisfrio esquerdo responsvel pela
percepo do ritmo.
A surdez pura para palavras uma agnosia auditiva restrita para contedo
verbal, na ausncia de perturbaes da linguagem. O doente incapaz de
compreender qualquer palavra falada mas consegue ler, escrever e falar sem
dificuldade. consequncia geralmente de leses bilaterais do girus temporal
superior ou, ocasionalmente, leses unilaterais que envolvem o crtex auditivo
do hemisfrio cerebral dominante e o desconectam da rea de Wernicke.
Agnosia auditiva emocional consiste numa incapacidade de perceber o aspecto
emocional da fala, ou seja, o significado das diferentes entoaes (alegria,
tristeza, ira,). Resulta de leses que envolvem a regio temporoparietal do
hemisfrio direito.

4. Agnosia da imagem corporal (autotopagnosia)

Corresponde perda da capacidade de nomear e reconhecer partes do corpo.
A agnosia digital uma forma de autotopagnosia que consiste na incapacidade
de reconhecer, nomear e seleccionar os dedos das mos. Frequentemente
associa-se a confuso direito-esquerda, pelo que devem ser testados em
paralelo. A agnosia digital e a confuso direito-esquerda constituem o sndrome
de Gerstmann, quando associados a agrafia e acalculia.
A agnosia digital por si s no tem grande valor localizador, mas quando todos
os componentes do sndrome de Gerstamann esto presentes a leso envolve
a regio do girus angular dominante.

Sndromes do Hemisfrio Direito e Neglect

O hemisfrio direito o hemisfrio dominante para as capacidades visuoespaciais: reconhecimento do espao circundante, de trajectos, de estmulos
visuais complexos e da ateno hemiespacial selectiva.
A inateno hemiespacial selectiva ou neglect um dos defeitos cognitivos
mais tpicos das leses do hemisfrio direito. Caracteriza-se por uma
incapacidade em atender, explorar e responder a estmulos presentes no
hemiespao ou no hemicorpo contralateral.
A rede neuronal subjacente capacidade de ateno e explorao do espao
localiza-se, como j foi referido, no hemisfrio cerebral direito e apresenta
vrios subsistemas:
251

(a) um sistema atencional que detecta os estmulos visuais, tcteis, auditivos,

que depende sobretudo do crtex parietal e tlamo;
(b) um sistema motivacional, que nos sinaliza a relevncia dos estmulo,
dependente do cngulo anterior;
(c) um sistema motor/exploratrio responsvel pela orientao especfica para
os estmulos, atravs dos movimentos oculares, da cabea e membros,
dependente do crtex frontal dorsolateral.
Leses em qualquer um dos subsistemas (corticais ou subcorticais) desta
extensa rede neuronal podem causar neglect.
As leses do hemisfrio esquerdo raramente provocam neglect, uma vez que o
hemisfrio direito, sendo dominante para essa funo, consegue compensar o
defeito de ateno selectiva resultante da leso esquerda. Pelo contrrio, nas
leses do hemisfrio direito, o doente pode manifestar uma total indiferena
aos estmulos apresentados sua esquerda e explorar apenas os que se
apresentam no hemiespao direito.

1. Manifestaes e diagnstico de Neglect

O Neglect ou Inateno hemiespacial selectiva pode ter manifestaes muito
heterogneas e a sua intensidade varivel. [Quadro 2]
Nas formas mais extremas, o doente com neglect apresenta um desvio culoceflico para a direita, ignora qualquer estmulo proveniente do hemiespao
esquerdo, no tem conscincia e nega ter qualquer dfice do hemicorpo
esquerdo (anosognosia) ou que a metade esquerda do corpo lhe pertence
(hemisomatoagnosia).
No seu dia-a-dia pode apresentar manifestaes de neglect pessoal (no
barbeia a metade esquerda da face, ou esquece-se de vestir a manga
esquerda do casaco); neglect peripessoal (ignora os alimentos da metade
esquerda do seu prato) ou neglect do espao distante (no explora a metade
esquerda do local onde se encontra, o que pode levar a desorientar-se em
locais conhecidos).

252

Qua
adro 2. Cla
assificao
o do negle
ect
Espao
E
afe
ectado
- Espao pessoal: afecta a pesquisa
p
do hemicorpo esquerd
do
- Espao circunda
ante: afecta
a a pesquis
sa do hem
miespao
e
esquerdo
P
Peripessoa
al: ao alcan
nce da mo
o
D
Distante:
ao
o alcance do
d olhar
- Espao mental: neglect
n
rep
presentacio
onal
Modalidad
M
de afectada
- Visual:: neglect visuo-espac
v
cial
- Tctil: neglect tctil
- Auditivvo: neglectt auditivo
- Motor: neglect motor
m
Outras
O
ma
anifestaes
- Extin
o estim
mulao sim
multnea
- Anoso
ognosia

Existem vriass provas para

p
pr em
m evidnc
cia a prese
ena de ne
eglect. As mais
utilizzadas so:
Provas
P
de
e barragem
m, em que
e se pede ao
a doente para bissectar
c
com
um tra
ao, uma srie de liinhas dese
enhadas a
ao acaso numa
n
fo
olha de pa
apel. O do
oente com neglect te
ender a ig
gnorar algu
umas
d linhas apresentad
das
a
das sua esquerda.
Provas
P
de leitura (p
palavras, nmeros) e de esccrita; cpia
a de
d
desenhos
e desenho espontne
eo. [Fig.13
3]

Figura 13. Cpias

C
de de
esenhos rea
alizadas porr um doente
e com negle
ect esquerdo
o.

253

Sendo o neglect um sintoma de leso do hemisfrio cerebral direito, pode

associar-se a outros dfices neurolgicos, nomeadamente hemiparsia, hemihipoestesia ou hemianpsia homnima esquerda. Pode existir a tendncia
errada em atribuir as dificuldades em explorar o hemiespao esquerdo
hemianpsia associada. Os doentes com defeitos visuais tm capacidade para
explorar todo o espao atravs dos movimentos da cabea e dos olhos. De
facto, os doentes com hemianpsia homnima direita ou perdas perifricas da
viso no apresentam os comportamentos descritos de um doente com
neglect.

Funes executivas e Sndrome frontal

O termo funes executivas refere-se a um conjunto de funes cognitivas
envolvidas no planeamento, iniciativa e execuo de comportamentos dirigidos
concretizao de um objectivo. So o resultado de processos neuronais
complexos responsveis por gerir e direccionar as capacidades cognitivas,
emocionais e comportamentais, necessrias para lidar com problemas novos,
planeando e prevendo meios de os solucionar, verificar continuamente o
prprio desempenho e, quando necessrio, alterar de modo flexvel as
estratgias de soluo. Tambm a capacidade de inferir emoes ou prever
comportamentos considerada uma funo executiva, fundamental para o
relacionamento interpessoal e conduta social adequada.
Anatomicamente, a rea pr-frontal do lobo frontal a responsvel pelas
funes executivas. Estas funes desenvolvem-se tardiamente em termos
ontognicos, continuando a aperfeioar-se ao longo da adolescncia e incio da
idade adulta. De facto, estudos por ressonncia magntica funcional mostraram
que a eliminao de neurnios e o estabelecimento de sinapses, se verificam
entre os 12 e os 20 anos de idade no crtex pr-frontal, ou seja, muito mais
tarde que no restante crtex cerebral.
.
Na avaliao neuropsicolgica, as funes ditas executivas incluem:
Raciocnio abstracto
Memria de trabalho
Planeamento
Iniciativa
Controlo inibitrio
Capacidade de alternncia

1. Avaliao das funes executivas

Sem dvida que o teste mais sensvel disfuno dos lobos frontais o
comportamento do doente na sua vida diria, que o coloca perante problemas
novos e complexos, e sobretudo a comparao com a sua conduta prmrbida. A histria clnica, colhida com ajuda de familiares, pode por isso ser o
instrumento mais revelador para o diagnstico de um sndrome frontal.

254

As queixas mais frequentes so alteraes do comportamento ao nvel da

motivao (perda da iniciativa, apatia ou abulia, desinteresse por temas que
antes o interessavam); do controlo psicomotor (irritabilidade, agressividade
verbal ou fsica, desinibio com comportamentos ou comentrios
desadequados); do planeamento (organizao de prioridades, incapacidade de
cumprir uma tarefa at ao fim); da ressonncia afectiva (indiferena emocional,
sensao de perda de sentimentos prvios, dificuldade em compreender as
emoes dos outros), da flexibilidade mental (dificuldade em mudar de
comportamento de acordo com o contexto, com rigidez e perseverao nas
respostas e atitudes). Traduz-se numa modificao da personalidade prvia ou,
naquilo a que se chama, sociopatia adquirida.
Na avaliao neuropsicolgica das funes executivas so utilizados inmeros
testes e baterias de testes: Bateria de Luria, Wechsler Memory Scale e Teste
de Matrizes Progressivas de Raven.
Apresentamos alguns exemplos de testes desenvolvidos para avaliar
especificamente as funes executivas:
A. Raciocnio abstracto: pode ser avaliado pela interpretao de
provrbios de conhecimento comum ou pedir para explicar
semelhanas/diferenas entre pares de objectos (ma e banana;
carro e avio, ). O doente com leso frontal tem tendncia a fazer
interpretaes muito literais e concretas de provrbios (ex: Quem
tem telhados de vidro no deve atirar pedras explicado como os
vidros so frgeis e partem-se com as pedras).
B. Memria de trabalho: repetio de sries de dgitos por ordem
inversa (ver captulo anterior da memria)
C. Planeamento: pede-se ao doente que, com uma srie de peas,
construa um modelo de acordo com determinadas regras. Deve fazlo com o menor nmero de correces possvel, de forma a que a
prova avalie o planeamento mental prvio e no apenas sequncias
de tentativa e erro.
D. Iniciativa: so frequentemente usadas provas de fluncia verbal, em
que se pede ao doente para dizer, por exemplo, todos os nomes de
animais que se lembrar durante um minuto. O comportamento tpico
de um doente frontal consiste em produzir poucos itens e perseverar.
E. Controlo inibitrio: tarefas que requerem que o indivduo iniba uma
resposta automtica em favor de uma outra resposta menos habitual.
Como exemplo, o teste pequeno-grande, em que as palavras
pequeno e grande esto impressas em cartes, tanto em letras
maisculas como minsculas. O doente solicitado a dizer grande
em voz alta se a palavra estiver em letra maiscula, mesmo que a
palavra impressa seja pequeno, ou vice-versa.
F. Capacidade de alternncia: uma das provas mais usada o Trail
Making Test que consiste em unir alternadamente nmeros e letras
dispostos numa folha de papel, pela ordem numrica e alfabtica
respectiva (1-A-2-B). Outro exemplo o teste punho-borda-palma
255

de Luria,
L
em que
q
se pe
ede ao doe
ente para colocar re
epetidamen
nte a
mo
o para baixxo numa srie
s
de movimentos
m
s: punho, bordo late
eral e
palm
ma. Finalme
ente, a cpia de um desenho simples ta
ambm ava
alia a
capa
acidade de alternn
ncia do doente.
d
[F
Fig.14] O doente frrontal
apre
esenta difficuldades nestas tarefas, evidencia
ando erro
os e
persseverao.

Figura14. direita a c
pia do dese
enho pelo doente
d
demo
onstrando p
perseverao

2. Sndrrome Fronttal
As manifesta
m
es de disfuno do lobo fro
ontal so muito
m
vari
veis, podendo
afecctar a cog
gnio, ass emoess ou o comportam
c
mento. O quadro cllnico
depe
ende da localizao
o da les
o e tamb
bm da personalida
p
ade prvia
a do
indivvduo.
m-se delineado trs sndromes de
d disfun
o frontal [Fig.15]:
[
Tm

Sndrom
me dorso-la
ateral resulta de le
eses da convexidad
c
de latero-frrontal
e caractteriza-se por
p perturb
bao das capacidades cognitivvas executtivas,
por isso tambm
m deomina
ado sndro
ome disexxecutivo. O doente tem
dificulda
ade em pla
anear e manter as suas
s
ace
es, perseve
era, tem pouca
flexibilid
dade cognitiva e dificculdade em
m manter a ateno.

Sndrom
me orbitofrrontal resulta de le
eses da parte
p
inferrior ou orbitaria
do lobo
o frontal e caracterriza-se sobretudo por uma p
perturbao
o do
comporrtamento so
ocial. O do
oente torna
a-se desinibido, impu
ulsivo, iras
scvel
e apressenta resp
postas e comportam
mentos so
ocialmente
e inadequa
ados.
Pode ap
presentar alteraes
a
da memria e confa
abulao.

Sndrom
me mesofro
ontal ou pa
ara-sagital resulta de
d leses na face intterna
do lobo
o frontal e cngulo
o anteriorr, por exxemplo ap
ps rotura
a de
aneurism
mas da artria comunican
c
nte anterior. O q
quadro cllnico
caracterriza-se por uma marcada perd
da da mottivao e d
da iniciativ
va. O
doente torna-se aptico, por
p vezes com mutismo acintico, perd
de o
interessse e a espontaneid
e
dade e pode
p
apre
esentar co
omportame
entos
automticos de uttilizao e imitao.

256

Figura 15. O crtex pr--frontal: reg

F
gio dorso-la
ateral, orbito
ofrontal e pa
ara-sagital.

snia ba
atista

257

258