UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DEPARTAMENTO DE CLNICA MDICA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
UTI CARDIOLGICA HOSPITAL DE CLNICAS

PROTOCOLO DE DOR TORCICA

2010

INTRODUO
A dor torcica um dos problemas mais comuns na clnica mdica, e uma
das causas mais prevalentes de internao. Ocorrem 3 a 6 milhes de atendimentos
por ano por dor no peito em servios de emergncia nos EUA.
Cerca de 5 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergncia so
devido dor torcica. Destes 20 35% tm uma SCA (Sndrome Coronariana
Aguda). Somente 10-15% dos pacientes com dor no peito apresentam IAM e cerca
de 2 a 5% destes pacientes so liberados erroneamente sem diagnstico. Este
grupo apresenta elevada taxa de bito: 25%.
Em 1982 foram criadas as Unidades de Dor Torcica (UDT) e desde ento
vm sendo reconhecidas como um aprimoramento da assistncia emergencial.
Objetivos das Unidades de Dor Torcica
1- Reduzir o atraso intra-hospitalar para identificao e tratamento de pacientes com
SCA
2- Prevenir a liberao inapropriada de pacientes com SCA
3- Reduzir a internao desnecessria de pacientes sem SCA
4- Reduzir os custos mdicos da avaliao de pacientes com dor torcica
SCA= Sndrome Coronariana Aguda
CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA
CARACTERSTICAS DA DOR TORCICA
TIPICA
ATPICA
1. CARTER DA DOR

2. LOCALIZAO DA DOR

3-FATORES
DESENCADEANTES

CONSTRIO
COMPRESSO
QUEIMAO
PESO
DOR SURDA
RETROESTERNAL
OMBRO ESQUERDO
PESCOO
FACE, DENTES
REGIAO INTERESCAPULAR
EPIGSTRICA
EXERCCIO
EXCITAO
ESTRESSE
FRIO
REFEIES COPIOSAS

FACADA, AGULHADA
PONTADAS
PIORA AO RESPIRAR
AGUDA

OMBRO DIREITO
HEMITRAX DIREITO

AO REPOUSO

CAUSAS DE DOR TORCICA

Sistema

Sndrome
Angina

Cardaco

A mesma da angina, porm pode ser

mais intensa

IAM

A mesma da angina, porm pode ser

mais intensa

Incio sbito, c/ durao 30

minutos. Associao c/ dispnia,
fraqueza, nuseas e vmito

Atrito pericrdico

Dor excruciante, lacerante, de incio

abrupto, na parte anterior do trax
freqentemente irradiando-se para o
dorso

Dor muito intensa, refratria;

geralmente em um contexto de
hipertenso ou de um distrbio
subjacente do tecido conjuntivo,
(sndrome de Marfan)

Embolismo Pulmonar

Incio sbito de dispnia e dor,

geralmente pleurtica, com infarto
pulmonar

Dispnia, taquipnia, taquicardia e

sinais de insuficincia cardaca
direita

Presso torcica subesternal,

exacerbada pelo esforo

Dor associada dispnia e sinais

de hipertenso pulmonar

Pleurite/Pneumonia

Dor pleurtica, geralmente breve,

sobre a rea envolvida

Dor pleurtica e lateral linha

mdia, associada dispnia

Traqueobronquite

Desconforto em queimao, na linha

mdia

Localizao na linha mdia,

associada tosse

Incio sbito de dor pleurtica

unilateral, com dispnia

Incio abrupto de dispnia e dor

Pneumotrax
espontneo
Refluxo esofgico

Desconforto em queimao
subesternal e epigstrico, 10-60
minutos de durao

Agravada por refeies pesadas;

aliviada por anticidos

lcera pptica

Queimao epigstrica ou
subseternal prolongada

Aliviada por anticidos ou por

alimentos

Doena da vescula
biliar

Dor prolongada epigstrica, ou no

quadrante superior direito

No provocada, ou aps as
refeies

Pancreatite

Dor epigstica e subesternal

prolongada intensa

Fatores de risco incluem lcool,

hipertrigliceridemia e medicaes

Incio sbito de dor intensa e fugaz

Reproduo pela presso sobre a

articulao, afetada. Pode haver
edema e inflamao no local

Gastrointestinal

Costocondrite (Sd.
Tietze)
Musculoesqueltico

Dor aguda, pleurtica agravada c/

mudanas na posio; durao
varivel

Geralmente < 20 minutos, menor

tolerncia para o esforo

Disseco artica

Hipertenso Pulmonar

Pulmonar

Caractersticas distintas
Precipitada pelo exerccio, tempo
frio ou estresse emocional;
durao < 2 10 minutos

Angina em repouso ou
instvel

Pericardite

Vascular

Descrio Clnica
Presso torcica retroesternal,
queimao ou peso; irradiao
ocasional p/ pescoo, mandbula,
epigstrio, ombros ou MSE

Doena do disco
cervical

Infeccioso

Herpes zoster

Psicolgico

Sndrome do pnico

Incio sbito de dor fugaz

Dor em queimao prolongada com
distribuio em dermtomo
Aperto torcico ou dolorimento
freqentemente acompanhado por
dispnia e durando 30 minutos ou
mais, no relacionado ao esforo ou
ao movimento

Pode ser reproduzida pelo

movimento do pescoo
Rash vesicular, distribuio em
dermtomo
O paciente freqentemente
apresenta outras evidncias de
distrbios emocionais

FATORES DE RISCO PARA IAM

FATORES DE RISCO PARA INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO

Tabagismo
Diabetes mellitus
Hipertenso Arterial Sistmica
Dislipidemia
Doena Vascular Perifrica
Idade: Homem > 45 anos , Mulher > 55 anos
Hist. Familiar (+) DAC: Pai ou Irmos < 55 anos; Me ou irms < 65 anos

PROBABILIDADE DE SCA
Probabilidade que os sinais e sintomas representem uma Sndrome Coronariana Aguda
Alta probabilidade

Probabilidade intermediria

Baixa probabilidade

(qualquer um dos seguintes)

(ausncia de caractersticas
de alta probabilidade e a
presena
de
um
dos
seguintes)

(ausncia de caractersticas de
alta/intermediria probabilidade,
mas podem ter qualquer um
dos seguintes)

Dor ou desconforto torcico ou

no brao esquerdo como
sintoma principal
Idade > 70 anos
Diabetes mellitus

Sintomas isqumicos provveis

na ausncia de qualquer
caracterstica de probabilidade
intermediria
Uso recente de cocana

Regurgitao mitral transitria,

hipotenso, diaforese, edema
pulmonar ou estertores

Doena vascular
extracardaca

Desconforto torcico
reproduzido pela palpao

Desnivelamento novo ou
presumivelmente novo,
transitrio, do segmento ST (
0,5 mm) ou inverso de onda
T ( 2 mm) com sintomas

Ondas Q fixas
Anormalidades do segmento
ST ou das ondas T no
documentadas como novas

Achatamento ou inverso das

ondas T em derivaes com
ondas R dominantes
ECG normal

Elevao de troponinas
cardacas ou CK-MB

Normais

Normais

Caractersticas

Histria

Exame Fsico

Eletrocardiograma

Marcadores cardacos

Dor torcica ou no brao

esquerdo ou desconforto
como principal sintoma
reproduzindo uma angina
previamente documentada
Histria j conhecida de DAC,
incluindo IAM

De Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al: ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and
non-ST segment elevation myocardial infarction : Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Mangement of Patients With Unstable Angina). Circulation
106:1893,2002

SNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)

1. IAMCSST (IAM com supra de segmento ST)
2. IAMSSST (IAM sem supra de segmento ST)
3. Angina instvel

AVALIAO IMEDIATA (< 10 MINUTOS)

Anamnese e exame fsico  breves e direcionados (identificar candidatos

reperfuso)
Dados vitais / monitorizao cardaca contnua
Saturao de oxignio
ECG de 12 derivaes
Acesso IV
Exames laboratoriais: marcadores de leso miocrdica, eletrlitos e
coagulao
Rx de trax

TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

Oxignio  3 L/min
AAS 100 mg mastigados
Isordil 5mg 01 cp SL podendo ser repetido at um total de 3 doses, com
intervalos de 5-10 minutos se no houver alvio da dor anginosa.
Morfina 3-4 mg IV (se dor persistente aps as 3 doses do nitrato), podendo
ser repetida a cada 10 minutos para o alvio da dor caso no haja contraindicaes (hipotenso, insuficincia respiratria, sedao exagerada,
sintomas de intoxicao como nuseas/vmitos, etc).

CLASSIFICAO DA DOR TORCICA

Avaliao do Tipo de Dor Torcica
Tipo de dor

Caracterstica da dor

Tipo A Definitivamente anginosa

As caractersticas do certeza do
diagnstico de SCA independente dos
resultados de exames complementares

Dor/desconforto retroesternal ou precordial

geralmente precipitada pelo esforo fsico,
podendo se irradiar para ombro, mandbula
ou face interna do brao (ambos), com
durao de alguns minutos e aliviada pelo
repouso ou nitrato em menos de 10 minutos

Tipo B Provavelmente anginosa

As caractersticas fazem a SCA a principal
hiptese, porm necessria a
complementao por exames

Tem a maioria, mas no todas as

caractersticas da dor definitivamente
anginosa

Tipo C Provavelmente no anginosa

As caractersticas no fazem a SCA a
principal hiptese, porm precisa de
exames complementares para a excluso

Tipo D Definitivamente no anginosa

As caractersticas no incluem a SCA como
hiptese diagnstica

Tem poucas caractersticas da dor

definitivamente anginosa (dor atpica,
sintomas de equivalente anginoso)

Nenhuma caracterstica da dor anginosa,

fortemente indicativa de diagnstico nocardiolgico

Adaptado do estudo CASS. Circulation 1981; 64: 360-7. SCA= Sndrome Coronariana Aguda

AVALIAO DO ELETROCARDIOGRAMA
O ECG deve ser realizado em at 10 minutos. Devem ser feitas as 12
derivaes convencionais, alm de V3R, V4R, V7 e V8 se suspeita de IAM inferior e
de acometimento de ventrculo direito e parede posterior.
1. SUPRADESNVEL DE ST
Elevao do segmento ST (no ponto J) nova ou presumivelmente nova em duas
ou mais derivaes contguas:
2 mm nas derivaes V1 a V6 (precordiais)
1 mm nas derivaes do plano frontal (perifricas)

*Ponto J: juno do fim do QRS e incio do segmento ST

2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO

Complexos QRS >= 120ms com morfologia Qs ou rS em V1
Ausncia de q em D1, V5 ou V6

3. INFRADESNVEL DO ST OU INVERSO DA ONDA T

Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivaes contguas

Inverso da onda T >2mm simtrica em pelo menos 2 derivaes contguas.

4. NORMAL OU INESPECFICO
Alterao de repolarizao, reas eletricamente inativas, normal ou inespecfico.

ALGORITMO DE DOR TORCICA

Com a avaliao da dor torcica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de
Sndrome Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torcica. Enquanto os
pacientes alocados na Rota 1 tm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das
Rotas 2 e 3 tm probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematizao
da abordagem de Dor Torcica, atravs de protocolos, possui Grau de recomendao I,
Nvel de evidncia B.
DOR TORCICA

ECG
SUPRA ST

ECG
INFRA ST
T INVERTIDA

ECG BRE

DOR
DE IAM

DOR
NO IAM

ECG NORMAL
INESPECFICO

DOR
A OU B

DOR D

DOR C

ROTA 1

ROTA 2

ROTA 3

ROTA 5

ROTA 4

PROTOCOLO DE
UNIDADE DE DOR
TORCICA 9 h

TERAPIA DE
REPERFUSO

PROTOCOLO DE
UNIDADE DE DOR
TORCICA 6 h

* MNM seriado
0 - 3 - 9 h
* ECG seriado
0- 3 - 9h
* ECOCARDIO

* MNM seriado
06h
* ECG seriado
06h

PROVA FUNCIONAL
Ergometria ,
Ecostress
9 a 12 h

PROVA FUNCIONAL
Ergometria
Ecostress
6h

ALTA

SUSPEITA DE
DOENA TORCICA
VASCULAR AGUDA
Unidade Coronariana:
* ECG e MNM
seriados
* Rx Trax
* Tomo/ETE

POSITIVO

Unidade
Coronariana

NEGATIVO

POSITIVO
MNM: marcadores de necrose miocrdica; ETE: ecocardio transesofgico
*O tempo em relao chegada do paciente. A ltima dosagem de MNM deve respeitar 9 a 12h do incio da dor.

ALTA

Rota 1
ROTA 1

DOR TIPO A e ECG COM SUPRA-ST OU BRE NOVO

INTERNAMENTO NA UTI CARDIOLGICA
ANGIOPLASTIA PRIMRIA
Conduta
TROMBLISE (NA IMPOSSIBILIDADE DE
ANGIOPLASTIA)
TRATAMENTO CONSERVADOR
* Ver manejo de IAM em: Protocolo de Tratamento de IAMCSST

Rota 2
ROTA 2

Infradesnvel de ST ou onda T invertida

Dor tipo A ou B com ECG inespecfico ou normal
BRE com dor no IAM
Permanecer NA UDT
ECG 0-3-9h
Avaliao
0-3-9h
Troponina 0-9h
CK-MB 0-3-9h
Alterao de exames

Transferir para UTI Cardiolgica

Teste funcional (ideal 9 a12h)
Alta
Teste negativo

Exames Normais

Teste positivo

Internamento na UTI
Cardiolgica
Ver protocolo: IAMSSST/AI
Angina de alto ou moderado risco  considerar
cateterismo precoce (Anexo 1)

Teste Funcional  Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica

Rota 3
ROTA 3

Dor tipo C e ECG normal ou Inespecfico

Permanecem na UDT por 6h
Avaliao
0-6h
Alterao de exames

Exames Normais

ECG 0-6h

TROPONINA 0-6h
CK-MB 0-6h
Transferir para UTI Cardiolgica
Teste Funcional se dosagens de marcadores normais
Teste negativo

Alta

Teste positivo

Internamento na UTI
Cardiolgica
Ver protocolo: IAMSSST/AI

* Teste Funcional  Teste ergomtrico, Ecostress ou Cintilografia miocrdica

Rota 4
ROTA 4

Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar)

Suspeita de DAA (Disseco Artica Aguda)
Marcadores de necrose miocrdica e ECG (Esquema Rota 2)
Conduta

Forte suspeita
de TEP ou DAA

Rx trax
Angiotomografia ou
Ressonncia de trax ou
Ecocardiotransesofgico ou
Cateterismo
Transferir para UTI Cardiolgica

Rota 5
ROTA 5

Dor tipo D
ECG normal ou Inespecfico
ALTA IMEDIATA
*recomendao para avaliao com TE posteriormente
Conduta
(se necessrio)
MARCADORES DE NECROSE MIOCRDICA (MNM)
Os marcadores de necrose miocrdica devem ser dosados em todos os
pacientes com suspeita clnica de SCA (Classe I)
Troponinas ou CK-MB  marcadores bioqumicos de escolha para o diagnstico
de necrose miocrdica (Classe I)
1. Critrios para anlise de CK- MB:
Aumento de CK-MB em 2 dosagens sucessivas (curva), ou o dobro do valor
de referncia na primeira amostra
Critrios clnicos de IAM
No Hospital de Clnicas dosa-se a CK-MB atividade
2. Troponinas:
Melhores marcadores de necrose miocrdica atualmente
Fator prognstico independente importante
No Hospital de Clnicas dosa-se a Troponina I
ISQUEMIA MIOCRDICA
Aumento do desnvel de ST, da inverso da onda T ou surgimento de bloqueio do
ramo esquerdo.
Surgimento de alterao de STT no prexistente.
Ecocardiograma com alterao contrtil nova
Refratariedade ao tratamento clnico

CRITRIOS PARA REALIZAO DO TESTE ERGOMTRICO (TE)

EM SALA DE EMERGNCIA
Os pacientes devero ser considerados de baixo risco, pela AUSNCIA de:
Hipotenso arterial (PAS < 90 mmHg)
Presena de B3
Estertores em bases
Dor torcica considerada secundria exacerbao de DAC prvia
ECG de repouso mostrando alterao de ST sugestivas de isquemia
miocrdica em evoluo.
Pr-requisitos para realizao de TE na emergncia:
CK-MB ou Troponina normais em 6 a 9 horas.
Ausncia de modificao do ECG
Ausncia de alteraes do segmento ST que prejudiquem a anlise do ECG
no esforo (ex: BRE )
Ausncia de sintomas aps a 2 coleta
Ausncia de dor torcica sugestiva de isquemia no incio do TE
Contra-indicaes para TE na emergncia:
Alteraes no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evoluo.
Marcadores de necrose miocrdica alterados
Incapacidade de fazer esforo
Piora ou persistncia dos sintomas de dor torcica, sugestivos de isquemia
at a realizao do TE.
Perfil clnico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado
coronariografia.

Anexo 1
AVALIAO DO RISCO EM PACIENTES COM ANGINA
Risco a Curto Prazo de Morte ou de Isquemia Miocrdica no-fatal em
Pacientes com Angina Instvel
Probabilidade
Intermediria (ausncia
de caractersticas de alta
probabilidade e a
presena de um dos
seguintes)

Caracterstica

Alta probabilidade (qualquer

um dos seguintes)

Histria

Acelerao dos sintomas

isqumicos nas 48 horas
precedentes

IAM prvio, doena

perifrica ou crebro
vascular, ou RVM; uso
prvio de aspirina

Carter da dor

Dor prolongada, contnua

(>20minutos) em repouso

Angina em repouso
prolongada
(>20minutos),agora
resolvida, com
probabilidade moderada a
alta de DAC
Angina em repouso (<20
minutos) ou aliviada com
repouso ou NTG
sublingual

Achados clnicos

Edema pulmonar, mais

provavelmente devido
isquemia

Idade >70 anos

Baixa probabilidade
(ausncia de
caractersticas de
probabilidade alta ou
intermediria, mas pode
ter qualquer um dos
seguintes)

Angina Classe III ou IV do

Canadian Cardiovascular
System, de incio recente
ou progressiva nas
ltimas 2 semanas sem
dor em repouso
prolongada (>20min), mas
com probabilidade
moderada ou alta de DAC

Sopro de regurgitao mitral

novo piorando
B3 ou estertores novos/ mais
intensos
Hipotenso, bradicardia,
taquicardia
Idade >75 anos
Eletrocardiograma

Angina em repouso com

alteraes transitrias no
segmento ST> 0,5mm

Inverses da onda T >

2mm
Ondas Q patolgicas

ECG normal ou inalterado

durante um episdio de
desconforto torcico

Ligeiramente elevados
(p.ex., TnT >0,01 mas <
0,1 ng/ml)

Normal

Bloqueio de ramo novo ou

presumivelmente novo
Taquicardia ventricular
sustentada
Marcadores
cardacos

Elevados (ex., TnT ou TnI >

0,1 ng/ml)

RVM=revascularizao miocrdica; ECG= eletrocardiograma; IM=infarto do miocrdio; NTG=nitroglicerina.

De Fleet RP, Dupuis G. Marchand A, et al : ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with unstable angina and
non-ST segement elevation myocardial infarction :Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina).Circulation 106:1893,
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13. Pesaro A.E.P., Bastos J., Accorsi T.A.D. Unidade de Dor Torcica e Sndromes
Coronarianas Agudas - Seis Passos da Porta ao Cateterismo. SEO 2
Alteraes Cardiovasculares Captulo 15
14. Bassan R. Unidades de Dor Torcica - Uma Forma Moderna de Manejo de
Pacientes com Dor Torcica na Sala de Emergncia. Arq Bras Cardiol, vol 79
(n2), 2002
Protocolo revisado em 2010 por:
Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano J. Alves, Dr. Fabiano Santiago, Dr.
Marcos N. Marocchi, Dr. Mohamad K. Sleiman Especializandos da
Cardiologia
Sob superviso do Dr. Murilo G. Bittencourt, Dr. Paulo B. A. Galvo, Dr.
Ronaldo da R. L. Bueno, Dr. nio E. Gurios
Protocolo revisado em 2008 por:
Dra. Amlia Crisitina Arajo, Dra. Fernanda Martelli, Dra. Ktia I. Bumlai, Dr.
Jos Eduardo Marquesini, Dr. Paulo Banof - Especilizandos da Cardiologia
Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt

 Protocolo revisado em 2006 por:

Dra. Camila Menegazzo Marques - Especializanda da Cardiologia
Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt
Protocolo elaborado em 2003 por:
Dr. Mrcio Ortiz Residente da Cardiologia
Sob superviso do Prof. Dr. Murilo Gurios Bittencourt