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Conebeam em Ortodontia
Conebeam em Ortodontia
Resumo
Objetivo: este artigo visa informar e atualizar o profissional da rea odontolgica a respeito da
tomografia computadorizada, incluindo informaes concernentes aquisio de imagens, dose de
radiao e interpretao do exame tomogrfico, com distino entre a tomografia computadorizada tradicional e a tomografia computadorizada de feixe cnico. Adicionalmente, as possibilidades
de aplicao deste mtodo de diagnstico por imagem na Ortodontia so discutidas. Concluses:
resultado de avanos tecnolgicos, da reduo da exposio radiao e da tima qualidade da
imagem, as expectativas apontam para uma utilizao mais abrangente da tomografia computadorizada de feixe cnico na Odontologia e na Ortodontia. Com a definio de novos conhecimentos
gerados pela viso tridimensional do crnio e da face, o futuro reserva a renovao de conceitos e
paradigmas, assim como a redefinio de metas e planos teraputicos ortodnticos.
Palavras-chave: Diagnstico. Odontologia. Ortodontia.
* Professora Associada de Ortodontia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID So Paulo. Professora do Curso de Ortodontia Preventiva e
Interceptora da PROFIS Bauru. Coordenadora do curso de especializao em Ortodontia da Prevodonto - Centro de Estudos - Rio de Janeiro.
** Livre-Docente em Radiologia Oral - UERJ. Professor Adjunto Radiologia - UFRJ e Universidade Veiga de Almeida. Staff da Clnica RORRJ-Radiologia
Odontolgica - Rio de Janeiro.
*** Especialista em Radiologia Oral - UFRJ. Staff da Clnica RORRJ-Radiologia Odontolgica - Rio de Janeiro.
**** Aluna do curso de Mestrado em Ortodontia da Universidade Cidade de So Paulo UNICID So Paulo.
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Tomografia computadorizada de feixe cnico (cone beam): entendendo este novo mtodo de diagnstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia
A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TRADICIONAL
Histrico
A revolucionria criao desta modalidade de
exame, no incio da dcada de 70, pelo engenheiro
ingls Hounsfield31, juntamente com o fsico norte-americano Comark, lhes valeu o prmio Nobel
de Medicina de 19793,42,43. O primeiro aparelho
de TC foi colocado no Hospital Atkinson Morley,
em Londres, acomodava somente a cabea do paciente e gastava 4,5 minutos para escanear uma
fatia e mais 1,5 minuto para reconstruir a imagem
no computador3,43. Felizmente, durante os ltimos
30 anos, ocorreram muitas inovaes e grandiosas
evolues na tecnologia dessa rea, que melhoraram o tempo de aquisio e a qualidade das imagens, assim como reduziram significantemente a
dose de radiao.
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TC de feixe cnico
dimenso do aparelho
- grande
- permite exame do corpo todo
- mais compacto
- permite apenas exame da regio de cabea e
pescoo
aquisio da imagem
tempo de escaneamento
dose de radiao
- alta
- alto
- reduzido
recursos do exame
- reconstrues multiplanares e em 3D
qualidade da imagem
- boa nitidez
- timo contraste
- validao das avaliaes quantitativas e qualitativas
- boa nitidez
- baixo contraste entre tecido duro e mole
- boa acurcia
produo de artefatos
Figura 1- Imagens de tomografia computadorizada reproduzindo seces do corpo humano em diferentes planos do espao.
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Tomografia computadorizada de feixe cnico (cone beam): entendendo este novo mtodo de diagnstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia
Figura 4 - O princpio da construo da imagem em TC tradicional: A) valores de atenuao do feixe de raios x, aps atravessar o objeto em diversas
direes e B) a matriz com o clculo computadorizado da densidade de cada
regio atravessada pelos feixes de radiao. (de BROOKS3).
a
regio adjacente. Nos aparelhos atuais, denominados de ltima gerao, a mesa com o paciente movimenta-se simultaneamente rotao do tubo de
raios-x, determinando uma trajetria helicoidal da
fonte de raios-x em torno do paciente, o que prov
a denominao aos aparelhos de TC modernos: tomografia computadorizada helicoidal ou espiral50.
Este avano incrementou a qualidade da imagem
e reduziu o tempo de exposio do paciente. Alm
disso, os aparelhos modernos apresentam a tecnologia multislice, isto , so capazes de adquirir 4 a
16 fatias de imagem para cada giro de 360 do feixe de raios-x em torno do paciente54. As vantagens
clnicas dos aparelhos multislice referem-se maior
velocidade de aquisio da imagem, especialmente
til quando o movimento do paciente constitui um
fator limitante para o exame, assim como melhor
resoluo espacial das imagens50.
A imagem compe-se unitariamente pelo pixel
(Fig. 5), cada um dos quais apresenta um nmero
que traduz a densidade tecidual ou o seu poder de
atenuao da radiao. Tais nmeros, conhecidos
como escala Hounsfield, variam de 1000 (densidade do ar) a +1000 (densidade da cortical ssea),
passando pelo zero (densidade da gua)15,34. Na escala Hounsfield, considera-se que a gua apresenta uma densidade neutra na imagem tomogrfica.
Deste modo, os tecidos de maior densidade so
decodificados com um nmero positivo pelo tomgrafo e chamados hiperdensos, enquanto os te-
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A tomografia computadorizada tradicional obtm imagens muito mais ntidas e ricas em detalhes que as radiografias convencionais. As anlises
quantitativas em TC demonstram grande acurcia
e preciso4,5,6,7,16,52. A medio da imagem acurada quando se aproxima da dimenso real do objeto
estudado. Isto quer dizer que as mensuraes realizadas diretamente no crnio ou na imagem em TC
do mesmo crnio so absolutamente semelhantes.
A preciso ou reprodutibilidade do mtodo confirma-se diante de escassos erros na repetio das
mensuraes, tanto intra como interexaminadores.
Outra vantagem igualmente importante da tomografia computadorizada consiste na alta sensibilidade e especificidade11,18,19,20,21. Isto quer dizer que
nas anlises qualitativas das imagens, os ndices de
falso-negativo e falso-positivo so muito baixos, respectivamente. Traduzindo em exemplos, comprovou-se que a TC espiral pode evidenciar 100% dos
defeitos sseos periodontais vestibular e lingual18,19
e das leses de furca20. Outro interessante exemplo
da grande sensibilidade da TC quando comparada
s radiografias convencionais foi demonstrado na
rea de Ortodontia. Em 1987, Ericson e Kurol12
demonstraram, por meio da anlise de radiografias
convencionais, que 12% dos pacientes com reteno
dos caninos superiores permanentes apresentavam
reabsoro radicular dos dentes vizinhos, os incisivos laterais. Treze anos mais tarde, quando repetiram
o mesmo estudo, porm utilizando-se a tomografia computadorizada tradicional como mtodo de
diagnstico, constataram que, na realidade, 48% dos
pacientes com erupo ectpica dos caninos apresentavam algum grau de reabsoro radicular nos
incisivos laterais permanentes10. Ademais, em outro
trabalho na mesma linha de pesquisa, os mesmos autores demonstraram um alto grau de concordncia
entre a imagem da TC e a situao real de incisivos
laterais extrados, concernente profundidade das
reabsores e presena de envolvimento pulpar11.
Portanto, os trabalhos da literatura com tomografia
computadorizada tradicional validaram este mtodo
de diagnstico para anlises quantitativas e qualitati-
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Figura 9 - A) Scout com determinao da direo dos cortes (axiais) para maxila. B) Scout com determinao da direo dos cortes (axiais) para mandbula.
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Plano Frontal
Plano Sagital
Plano Axial
Figura 11 - Reconstruo multiplanar: A) Desenho esquemtico de cortes nos trs planos do espao; B) Reconstruo multiplanar em TC tradicional.
Figura 12 - Reconstrues ortorradiais geradas por programas especficos para Odontologia e aplicados principalmente ao planejamento de implantes.
nessas imagens.
Os cortes axiais originais podem ainda ser reconstrudos em 3D e visualizados sob diferentes
perspectivas. As imagens principais e de maior
interesse ainda podem ser impressas em filme radiogrfico e enviadas ao profissional que requisitou o exame.
Sumarizando, a TC apresenta as vantagens
de eliminar as sobreposies, a magnfica resoluo atribuda ao grande contraste da imagem e a
possibilidade de reconstru-las nos planos axial,
coronal, sagital e oblquo, assim como obter uma
viso tridimensional da estrutura de interesse.
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Dose de radiao
Se a TC apresenta grandes vantagens diagnsticas, ela somente no mais utilizada na rotina
odontolgica por dois principais motivos: dose de
radiao e alto custo.
A dose de radiao recebida pelo paciente durante o exame, indiscutivelmente, apresenta-se
mais alta quando comparada s tomadas radiogrficas convencionais35,55. No entanto, difcil estabelecer quantas vezes mais radiao esse exame
libera em relao s radiografias intrabucais e extrabucais de rotina, porque a dose de radiao da
TC varia de acordo com a rea escaneada, com
a espessura do corte, com os ajustes do aparelho
(quilovoltagem e miliamperagem) assim como
com o tipo de aparelho de TC.
Por esta razo, indica-se o exame de tomografia
computadorizada tradicional na Odontologia apenas quando a relao custo-benefcio compensar,
ou seja, quando o exame puder prover informaes para o diagnstico impossveis ou difceis de
serem adquiridas por meio das radiografias convencionais e que, ao mesmo tempo, poderiam
alterar significantemente o plano de tratamento
escolhido14. As principais indicaes para a TC
tradicional na Odontologia restringem-se aos casos
de fraturas complexas da face3,42,43, nas anomalias
craniofaciais34, no diagnstico e acompanhamento
longitudinal de patologias dos maxilares3,5,6,15,34,42,
no planejamento de mltiplos implantes14,43 e no
diagnstico do grau de comprometimento radicular dos incisivos laterais em casos de erupo ectpica dos caninos superiores permanentes2,10,11,48.
A partir do surgimento da TC de feixe cnico na
Odontologia, as indicaes desse exame tridimensional expandiram-se.
Histrico
Os primeiros relatos literrios sobre a tomografia computadorizada de feixe cnico para uso
na Odontologia ocorreram muito recentemente, ao final da dcada de noventa. O pioneirismo
desta nova tecnologia cabe aos italianos Mozzo
et al.40, da Universidade de Verona, que em 1998
apresentaram os resultados preliminares de um
novo aparelho de TC volumtrica para imagens
odontolgicas. baseado na tcnica do feixe em
forma de cone (cone-beam technique), batizado
como NewTom-9000. Reportaram alta acurcia
das imagens assim como uma dose de radiao
equivalente a 1/6 da liberada pela TC tradicional. Previamente, a tcnica do feixe cnico j era
utilizada para propsitos distintos: radioterapia,
imagiologia vascular e microtomografia de pequenos espcimes com aplicabilidade biomdica ou
industrial40.
Em 1999, um grupo congregando de professores japoneses e finlandeses de radiologia odontolgica apresentou outro aparelho com tecnologia e recursos muito semelhantes ao tomgrafo
italiano1. Denominado Ortho-CT, o tomgrafo
consistia do aparelho convencional de radiografia panormica finlands, Scanora, com a pelcula
radiogrfica substituda por um intensificador de
imagem (detector).
Atualmente, o tomgrafo computadorizado
odontolgico vem sendo produzido na Itlia, Japo
e Estados Unidos e est comercialmente disponvel em diversos pases, inclusive no Brasil. A tecnologia foi aperfeioada ao longo de poucos anos,
a um custo bem mais acessvel em comparao
TC tradicional. J existem tomgrafos em centros
especializados de Radiologia odontolgica em al-
A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE
FEIXE CNICO (CONE BEAM)
O advento da tomografia computadorizada
de feixe cnico representa o desenvolvimento de
um tomgrafo relativamente pequeno e de menor custo, especialmente indicado para a regio
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Tomografia computadorizada de feixe cnico (cone beam): entendendo este novo mtodo de diagnstico por imagem com promissora aplicabilidade na Ortodontia
B
Figura 13 - Aparelhos de tomografia computadorizada de feixe cnico.
A) Aparelho da marca comercial I-Cat, Imaging sciences International,
Hatfield, Pennsylvania, EUA (www.imagingsciences.com). B) Aparelho
da marca comercial NewTom-9000, Quantitative Radiology, Verona, Itlia
(www.qrverona.it).
fonte de raios-X
detector
fonte de raios-X
feixe em forma
de leque
feixe cnico
detector
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Figura 15 - Imagens base da cabea do paciente, geradas durante o exame de TC de feixe cnico - raw data (de FARMAN; SCARFE13).
Os programas de TC de feixe cnico, igualmente TC tradicional, permitem a reconstruo multiplanar do volume escaneado, ou seja, a
visualizao de imagens axiais, coronais, sagitais
e oblquas, assim como a reconstruo em 3D (Fig.
16). Adicionalmente, o programa permite gerar
imagens bidimensionais, rplicas das radiografias
convencionais utilizadas na Odontologia, como a
panormica e as telerradiografias em norma lateral
e frontal, funo denominada reconstruo multiplanar em volume, que constitui outra importante
vantagem da TC de feixe cnico37,47.
Os cortes axiais so selecionados pelo opera-
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alveolar27. Os artefatos produzidos por restauraes metlicas so bem menos significantes que na
TC tradicional30. A tecnologia da TC cone beam
muito nova e a literatura ainda mostra poucas
pesquisas dedicadas ao tema. Mais estudos sobre
acurcia/preciso e sensibilidade/especificidade
ainda se fazem necessrios.
Dose de radiao
A dose de radiao efetiva da tomografia computadorizada odontolgica varia de acordo com
a marca comercial do aparelho e com as especificaes tcnicas selecionadas durante a tomada
(campo de viso, tempo de exposio, miliamperagem e quilovoltagem)36. Porm, de um modo geral, ela mostra-se significantemente reduzida em
comparao tomografia computadorizada tradicional40,47,49. Quando comparada s radiografias
convencionais, a dose de radiao da TC de feixe
cnico apresenta-se similar do exame periapical
da boca toda28 ou equivale a aproximadamente 4 a
15 vezes a dose de uma radiografia panormica47.
Por outro lado, em comparao a uma radiografia convencional, o potencial do exame de
tomografia computadorizada em prover informaes complementares muito superior. Adicionalmente, com um exame de TC do feixe cnico,
o profissional pode obter reconstrues de todas
as tomadas radiogrficas convencionais odontol-
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POSSIBILIDADES DE APLICAO DA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA
ORTODONTIA
A seguir, so expostas as principais aplicaes
da TC em Ortodontia, de acordo com os dados
extrados de uma reviso literria atualizada:
1) avaliao do posicionamento tridimensional
de dentes retidos e sua relao com os dentes e
estruturas vizinhas2,10,11,41,56; 2) avaliao do grau
de reabsoro radicular de dentes adjacentes a
caninos retidos2,10,11; 3) visualizao das tbuas sseas vestibular e lingual e sua remodelao
aps movimentao dentria17,23,46; 4) avaliao
das dimenses transversas das bases apicais22,44 e
das dimenses das vias areas superiores22; 5) avaliao da movimentao dentria para regio de
osso atrsico (rebordo alveolar pouco espesso na
direo vestibulolingual)24 ou com invaginao do
seio maxilar21; 6) avaliao de defeitos e enxerto
sseo na regio de fissuras lbio-palatais26; 7) anlise quantitativa e qualitativa do osso alveolar para
colocao de miniimplantes de ancoragem ortodntica45; 8) medies do exato dimetro mesiodistal de dentes permanentes no irrompidos para
avaliao da discrepncia dente-osso na dentadura
mista e 9) avaliaes cefalomtricas9,13,25,51.
Mas o profissional deve estar se perguntando
como realizar avaliaes cefalomtricas em imagens tridimensionais. H que se desprezar quase
80 anos de estudos em cefalometria baseado em
imagens bidimensionais? Apesar da TC criar novas
perspectivas e possibilidades de avaliao da face,
tanto sob o aspecto dimensional quando qualitativo, a cefalometria convencional pode ser executada normalmente com a TC de feixe cnico.
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Figura 18 - Exame de TC de feixe cnico de uma paciente apresentando transposio entre o canino e o primeiro pr-molar superior direito, com o canino
(13) retido e agenesia do incisivo lateral superior direito (12). A) Reconstruo
da radiografia panormica. B) Cortes axiais. C) Cortes coronais. D) Cortes parasagitais. E) Cortes ortorradiais. F, G) Reconstrues em 3D.
Raiz vestibular
do 14
13
1
5
Raiz palatina
do 14
1
AX74
AX82
AX90
Raiz vestibular
do 14
Raiz palatina
do 14
AX98
AX106
SM
FN
Coroa do
13
AX114
Raiz palatina
do 14
6
SM
A122
AX130
SM
FN
13
AX138
8
SM
AX146
AX154
FN
SM
FN
FN
AX162
Raiz vestibular
do 14
13
Raiz palatina
do 14
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