Artigo Inédito

O Emprego das Radiografias da Mão e do Punho

no Diagnóstico Ortodôntico
The Use of the Hand and Wrist Radiograph in Orthodontic Diagnosis

Resumo bre o grau de maturidade esquelética do pa-

Por meio de uma extensa e detalhada aná-
lise retrospectiva, os autores enfatizam a im-
portância do profundo estudo do crescimento
craniofacial e a sua interrelação com os está-
gios de maturação esquelética, visando o diag-
Vania Célia
Vieira de Siqueira nóstico ortodôntico.
Introdução
Devido ao envolvimento multifatorial
das estruturas que compõem o crânio e a
face, durante os eventos que regulam o cres-
cimento e o desenvolvimento craniofacial,
torna-se imprescindível um acurado estudo
para a sua compreensão. Durante o proces-
so do diagnóstico, muitos fatores devem ser
analisados na busca de um tratamento or-
todôntico adequado, questionando-se qual
a época apropriada para o início do trata-
mento ortodôntico, bem como qual o mais
rápido e o mais eficaz.
Com o intuito de sanar estas dúvidas, os
pesquisadores desenvolveram análises cefalo-
métricas, propondo medidas, tanto angulares
quanto lineares, que pudessem orientar o trata-
mento ortodôntico12,13,27,28,33,45. Outros inqui-
riram o desenvolvimento corporal geral, obser-
vando indicadores que pudessem informar so-
ciente4,5,7,11,15,21.
Quando as alterações no desenvolvimen-
to craniofacial e o diagnóstico demonstram a
necessidade de uma intervenção baseada em
aparelhos ortopédicos mecânicos ou funcio-
nais, a época para iniciar o tratamento deve
ser bem avaliada. O sucesso da terapia depen-
derá do estudo cuidadoso das características
da má oclusão e do estágio de maturação es-
quelética, em que se encontra o paciente.
A correção ortodôntica ou ortopédica da
Classe II, por exemplo, deve ser iniciada dos 8
aos 11 anos de idade, por ser mais efetiva nes-
te período de crescimento, pois a viscoelastici-
dade tecidual e a boa cooperação dos pacien-
tes mais jovens auxiliam no tratamento4,29.
O início de uma terapia precoce implica em
um tratamento demasiadamente prolongado,
reduzindo a cooperação do paciente e prejudi-
cando a saúde periodontal51. Os resultados
ortopédicos durante a utilização de aparelhos
extrabucais (AEB) ou aparelhos ortopédicos
funcionais (AOF), são mais efetivos durante o
período mais significativo do crescimento
craniofacial4,5.
A terapia selecionada correlaciona-se com o
objetivo a ser alcançado. No relacionamento

Vania Célia Vieira de SiqueiraA

Décio Rodrigues Martins B
Conceição Eunice Canuto C
Unitermos: Guilherme R. P. JansonD
Maturação esque- A
Aluna do Curso de Pós - Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, da Faculdade de Odontologia
lética; Diagnóstico de Bauru-USP. Professora Assistente Doutora da Disciplina de Ortodontia do Departamento de Odontologia Infantil da
ortodôntico; Tra- Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP.
B
Professor Titular do Departamento de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.
tamento ortopédi- C
Aluna do Curso de Pós - Graduação em Ortodontia, em nível de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru
co; Tratamento -USP. Professora Adjunta da Disciplina de Ortodontia da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina (MG) -
ortodôntico. FaFeOD.
D
Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP.

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deficiente entre a maxila e a mandíbula,
nos casos de Classe II, 1a divisão, onde
constata-se uma deficiência no desenvol-
vimento mandibular ou o seu retrognatis-
mo, pode-se optar pelo tratamento com os
aparelhos ortopédicos funcionais, como o
ativador de ANDRESEN, o bionator de
BALTERS, ou os reguladores de função de
FRÄNKEL. Para a movimentação ortodônti-
ca, a saúde periodontal prepondera sobre a
idade do paciente. Nos jovens, torna-se im-
prescindível definir a época mais apropriada
para o início do tratamento, aproveitando o
surto de crescimento pubertário. Uma tera-
pia que relegue o estágio de maturação es-
quelética do paciente compromete o seu su-
cesso e a sua estabilidade.
O peso, a estatura, as idades óssea e den-
tária, têm sido considerados na avaliação
do crescimento e desenvolvimento, compa-
rando as informações obtidas de jovens sau-
dáveis com as dos pacientes. Algumas des-
tas variáveis mostram-se ineficientes pois
não apresentam uma relação íntima com a
maturação esquelética. Dentre elas desta-
cam-se as idades dentária e cronológica, pro-
vavelmente devido à variabilidade da
maturação esquelética e do irrompimento
dentário, em uma mesma população56.
Realizaram-se vários trabalhos para
investigar um indicador da maturação
esquelética 2,4,5,6,7,11,14,15,16,17,19,20,21,22,
23,24,32,36,38,43,44,47,49, 50,52,53
. A idade ós-
sea têm sido considerada como um re-
gistro fiel da idade biológica, justifican-
do-se a sua utilização pois o tecido ós-
seo diferencia-se, desenvolve-se e ama-
durece ao longo de linhas definidas, a
partir de um centro de ossificação pri-
mário, culminando em um osso comple-
tamente desenvolvido54.
Na busca destes indicadores, os ossos dos
tornozelos, joelhos, cotovelos, bacia e ombros
foram inicialmente utilizados. A maior quan-
tidade de radiações ionizantes utilizadas nas
técnicas precedentes, contribuiu para o em-
prego crescente das radiografias da mão e do
punho. Além disso, a mão fornece uma mai-
or quantidade de ossos e epífises localizados
em uma mesma área, facilmente
radiografável e com uma adequada proteção
do indivíduo às radiações53,54.
A literatura relata diversos trabalhos
descrevendo a importância da determina-
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ção da idade óssea, empregando radio-
grafias da mão e do punho. TANNER;
WHITEHOUSE52 e TAVANO53,54 relatam em
seus trabalhos que, em 1907, PRYOR já
demonstrava que o aparecimento dos cen-
tros de ossificação ocorre bilateral e sime-
tricamente, sofrendo influências hereditá-
rias, porém há divergências em relação à
tomada radiográfica da mão esquerda ou
da direita. Alguns autores recomendam
radiografar ambas, outros afirmam que as
diferenças são ínfimas, podendo ser des-
prezadas durante a avaliação. (FIG. 1).
Dentre os fatores que podem influenci-
ar no desenvolvimento ósseo, ressaltam-
se as condições nutricionais deficientes, que
perdurando por longos períodos, atuam de
maneira significante na maturação esque-
lética, provocando um atraso da idade ós-
sea em relação à idade dentária35.
Nota-se um dimorfismo sexual, no iní-
cio e na maturação dos centros de ossifica-
ção, ocorrendo numa velocidade maior para
os jovens do sexo feminino32,44,56.
Estudando um grupo de 70 jovens de
ambos os sexos, dos 10 aos 17 anos de
idade, PRATES et al44 verificaram que a al-
tura do ramo (Ar-Go) e o comprimento to-
tal da mandíbula (Ar-Gn), apresentaram
uma velocidade de crescimento acelerada
dos 12 aos 14 anos e o comprimento do
corpo mandibular (Go-Gn) dos 13 aos 15
anos, para o sexo masculino. Comparan-
do estes resultados com os estágios de
maturação esquelética, observaram que o
maior crescimento mandibular ocorreu
quase que simultaneamente às fases pré-
pubertária e pubertária. Entretanto, para
o sexo feminino, notaram um crescimento
mandibular quando analisaram todo o pe-
ríodo ou seja, dos 10 aos 17 anos de ida-
FIGURA 1 - Radiografias da mão e
do punho, direita e esquerda, de um
jovem, do sexo feminino, aos 8 anos
de idade.
de, não sendo possível correlacioná-lo com
os eventos que caracterizam os estágios de
maturação. Porém, estas jovens apresen-
taram um desenvolvimento anatômico pre-
coce de seus centros de ossificação, sendo
que dos 13 aos 14 anos de idade, já se
encontravam em fase final de crescimen-
to, clinicamente significante.
Analisando os ossos pisiforme,
ganchoso e as falanges média e proximal
dos segundos e terceiros dedos, de jovens
de ambos os sexos, dos 8 aos 14 anos de
idade, TIBÉRIO; VIGORITO56. constata-
ram que o surto de crescimento pubertário
iniciou-se entre 10 e 11 anos, no sexo
feminino, e entre 11 e 12 anos, no mas-
culino. A velocidade do surto aumentou
significativamente entre os 12 e 13 anos
diminuindo a partir desta idade e alcan-
çando o seu pico em torno dos 13 - 14
anos. Para o sexo masculino, a velocida-
de do surto de crescimento pubertário
aumentou entre os 13 e 14 anos e o seu
pico situando-se provavelmente entre os
15 e 16 anos de idade.
Com uma amostra constituída de ra-
diografias da mão e do punho, de jovens
dos 8 aos 15 anos, LIMA; VIGORITO32.
determinaram o início, a velocidade e o pico
do surto de crescimento pubertário, obser-
vando a época do surgimento do osso
sesamóide da junção metacarpofalangea-
na do primeiro dedo. Observaram que para
o sexo feminino o início do surto ocorreu
entre 10 e 11 anos, a maior velocidade entre
12 e 13 anos e o pico entre 13 e 14 anos.
Já para o sexo masculino, estes eventos
provavelmente manifestaram-se entre 11
e 12 anos, 13 e 14 anos e entre 15 e 16
anos respectivamente.
A eleição do centro de ossificação e da
radiografia empregada para a avaliação da
maturidade esquelética, depende dos crité-
rios de cada profissional, podendo selecio-
nar um ou mais centros, utilizando uma
película de 18 x 24 cm, para a tomada
radiográfica da mão e do punho ou, sim-
plesmente, um filme periapical para a aná-
lise de uma região específica.
Os centros de ossificação podem ser
avaliados, tanto por métodos quantitati-
vos, identificando-se quantos centros de
ossificação estão presentes, quanto qua-
litativamente, observando-se as mudan-
21
ças na forma e no tamanho dos diferen-
tes ossos. Além disso, podem ser avalia-
dos de forma multissegmentar, consistin-
do na tomada radiográfica de todo o es-
queleto e da análise das melhores regiões
que evidenciem o processo de maturação
óssea, ou de forma unissegmentar, avali-
ando uma única estrutura óssea53,54.
FIGURA 3 - Desenho esquemático identi-
ficando as estruturas ósseas, segundo
GREULICH e PYLE20.
01 - Capitato.
02 -Hamato.
03 -Epífise distal do Rádio.
04 -Epífise da falange proximal do
terceiro dedo*.
05 -Epífise da falange proximal do
segundo dedo*.
06 -Epífise da falange proximal do
terceiro dedo.
07 -Epífise do metacarpo do segun-
do dedo.
08 -Epífise da falange distal do pri-
meiro dedo.
09 -Epífise do metacarpo do tercei-
ro dedo.
10 -Epífise do metacarpo do quarto
dedo.
11 -Epífise da falange proximal do
quinto dedo.
12 -Epífise da falange média do ter-
ceiro dedo.
13 -Epífise da falange média do
quarto dedo.
14 -Epífise do metacarpo do quinto
dedo.
* Centros de ossificação que podem apresentar alteração na ordem de sua
mineralização.
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Os estudos realizados por GREULICH e
PYLE20, TANNER e WHITEHOUSE52, EKLÖF
e RINGERTZ14, proporcionam informações
valiosas auxiliando na identificação do grau
da maturidade óssea dos pacientes. Embora
ocorram poucas diferenças entre as popula-
ções investigadas por estes autores e a po-
pulação brasileira, estudos realizados por
FIGURA 2 - Radiografia da mão e do pu-
nho, de um jovem, do sexo masculino, aos
11 anos de idade.
FIGURA 4 - Radiografia da mão e do pu-
nho, de um jovem, do sexo feminino, aos
11 anos de idade.
15 - Epífise da falange média do se-
gundo dedo.
16 -Piramidal.
17 -Epífise da falange distal do ter-
ceiro dedo.
18 -Epífise da falange distal do
quarto dedo.
19 -Epífise do metacarpo do primei-
ro dedo.
20 -Epífise da falange proximal do
primeiro dedo*.
21 -Epífise da falange distal do quin-
to dedo.
22 -Epífise da falange distal do se-
gundo dedo.
23 -Epífise da falange média do
quinto dedo*.
24 -Semilunar*.
25 -Trapézio.
26 -Trapezóide.
27 -Escafóide.
28 -Epífise distal da Ulna.
29 -Pisiforme.
30 -Sesamóide adutor*.
pesquisadores patrícios demonstraram que
os métodos propostos podem ser aplicados à
nossa população36,44,50,51,54,55.
Com o intuito de facilitar a compreen-
são destes estudos, torna-se necessário re-
visar a anatomia da mão e do punho,
identificando-se as suas estruturas ósse-
as. (FIG. 2, 3, 4 e 5).
FIGURA 5 - Desenho esquemático identi-
ficando as estruturas ósseas
Ossos do punho
U – Ulna
R – Rádio
Ossos do carpo
C – Capitato T – Trapézio
H – Hamato Te – Trapezóide
P – Piramidal E – Escafóide
SL – Semilunar Psi – Psiforme
Ossos do metacarpo
M1 – metacarpo do primeiro dedo
M2 – metacarpo do segundo dedo
M3 – metacarpo do terceiro dedo
M4 – metacarpo do quarto dedo
M5 – metacarpo do quinto dedo
Se – Sesamóides
Falanges:
FP1-2-3-4-5 - Falanges proximais
dos primeiro, segundo, terceiro,
quarto e quinto dedos.
FM2-3-4-5 - Falanges médias dos
segundo, terceiro, quarto e quinto
dedos.
FD1-2-3-4-5 - Falanges distais dos
primeiro, segundo, terceiro, quarto
e quinto dedos.
22
 Metodologia Preconizada por
GREULICH e PYLE20,54,55
O atlas elaborado por GREULICH e PYLE
em 1950 e aperfeiçoado em 1959, apre-
senta 60 radiografias de jovens norte-ame-
ricanos, de bom nível sócio-econômico, do
nascimento aos 20 anos de idade. As ra-
FIGURA 6 - Radiografia da mão e do pu- FIGURA 7 - Radiografia apresentada no
diografias foram tomadas em intervalos de
nho, de um jovem, do sexo masculino, aos atlas desenvolvido por GREULICH e 3 meses, do nascimento até 1 ano e 6 me-
8 anos de idade. PYLE20, correspondendo a um jovem da
mesma idade e sexo.
ses; semestralmente, dos 2 aos 5 anos;
anualmente, dos 6 aos 11 anos; semes-
FIGURA 8 tralmente, dos 11 anos e 6 meses aos 16
Quadro descritivo analisando cada centro de ossificação, de uma radiografia
apresentada no atlas de GREULICH e PYLE 20 , correspondendo a um jovem,
anos; e retornando ao intervalo anual até
do sexo masculino, aos 8 anos de idade. os 18 anos, para o sexo feminino e 19 para
Epífise distal do Rádio 8a. 2m. Falange proximal I 8a. 0m. o masculino.
Epífise distal da Ulna 8a. 6m. Falange proximal II 8a. 0m. O método compara a radiografia carpal
Capitato 8a. 0m. Falange proximal III 8a. 0m. do paciente, com a radiografia do jovem do
Hamato 8a. 0m. Falange proximal VI 8a. 0m. mesmo sexo e idade apresentado no atlas.
Piramidal 8a. 0m. Falange proximal V 8a. 0m. Observa-se então a anatomia dos ossos e
Semilunar 8a. 8m. Falange média II 7a. 10m. compara-se com o estágio de desenvolvi-
Escafóide 8a. 2m. Falange média III 7a. 10m. mento. Ocorrendo diferenças, localiza-se a
Trapézio 8a. 2m. Falange média VI 7a. 10m. radiografia que mais se aproxima da ma-
Trapezóide 8a. 2m. Falange média V 7a. 8m. turidade esquelética demonstrada pela ra-
Metacarpo I 8a. 0m. Falange distal I 8a. 0m. diografia do paciente, identificando-se as-
Metacarpo II 8a. 0m. Falange distal II 8a. 0m. sim as idades cronológica e a esquelética.
Metacarpo III 8a. 0m. Falange distal III 8a. 0m. Quando se situar entre dois padrões, cal-
Metacarpo VI 8a. 0m. Falange distal VI 8a. 0m. cula-se a idade óssea intermediária corres-
Metacarpo V 8a. 0m. Falange distal V 8a. 0m. pondente. (FIG. 6 e 7).
Os centros Psiforme, sesamóides adutor e flexor encontram-se cartilaginosos neste Ao lado de cada radiografia, os auto-
estágio de desenvolvimento.
res apresentam um quadro descritivo.
Nele, cada centro de ossificação observa-
do é analisado individualmente, em rela-
ção ao seu grau de desenvolvimento,
correlacionando com a sua idade esquelé-
tica, em meses, no momento da tomada
radiográfica. Destacam também os cen-
tros de ossificação que se encontram ain-
FIGURA 9 - Radiografia corresponden- FIGURA 10 - Radiografia de um jo- da cartilaginosos e mencionam as possí-
te do atlas de GREULICH e PYLE 20 vem, do sexo masculino, aos 8 anos
de idade, destacando-se o osso es-
veis alterações. (FIG. 8 e 9).
cafóide.

FIGURA 11
Quadro descritivo apresentado no atlas, analisando todo o desenvolvimento do osso escafóide.
Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 3 anos e 6 meses aos 4 anos e 2 meses, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 5 aos 6 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 6 aos 7 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 4 anos e 2 meses aos 5 anos, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 7 aos 8 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 5 aos 5 anos e 9 meses, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 9 aos 10 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 6 anos e 10 meses aos 7 anos e 10 meses, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 12 anos e 6 meses aos 13 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 10 aos 11 anos, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 13 aos 13 anos e 6 meses, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 12 aos 13 anos, para o sexo feminino.
Aproximadamente dos 16 aos 17 anos, para o sexo masculino.
Aproximadamente dos 14 aos 15 anos, para o sexo feminino.

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 FIGURA 13
Quadro descritivo completo identificando a idade estimada em meses de cada centro
de ossificação, e o resultado final.

Seqüência de aparecimento Idade estimada

01 - Capitato 11a. 6m.
02 - Hamato 11a. 6m.
03 - Epífise distal do rádio 11a. 6m.
04 - Epífise da falange proximal do III 11a. 6m.
05 - Epífise da falange proximal do II 11a. 6m.
06 - Epífise da falange proximal do IV 11a. 6m.
FIGURA 12 - Radiografia de um jovem,
do sexo masculino, aos 11 anos de idade. 07 - Epífise do metacarpo do II 11a. 6m.
08 - Epífise da falange distal do I 11a. 6m.
09 - Epífise do metacarpo do III 11a. 6m.
O mesmo atlas apresenta um estudo 10 - Epífise do metacarpo do IV 11a. 6m.
minucioso dos ossos do carpo, das epífises 11 - Epífise da falange proximal do V 11a. 6m.
dos metacarpos, das falanges proximais, 12 - Epífise da falange média do III 11a. 3m.
médias e distais, totalizando-se em apro- 13 - Epífise da falange média do IV 11a. 3m.
ximadamente 30 ossos e suas respecti- 14 - Epífise do metacarpo do V 11a. 6m.
vas epífises. Desta forma, complementa- 15 - Epífise da falange média do II 11a. 3m.
se o diagnóstico, pois cada osso é analisa- 16 - Piramidal 11a. 6m.
do, desde o grau de mineralização obser- 17 - Epífise da falange distal do III 11a. 6m.
vado ao nascimento, o início de minerali- 18 - Epífise distal do IV 11a. 6m.
zação de sua epífise e o seu desenvolvi- 19 - Epífise do metacarpo do I 11a. 6m.
mento até a fusão com a diáfise corres- 20 - Epífise da falange proximal do I 11a. 6m.
pondente. O profissional elege um ou mais 21 - Epífise da falange distal do V 11a. 6m.
ossos e os estuda comparando o grau de 22 - Epífise da falange distal do II 11a. 6m.
maturidade descrita no atlas com o ob- 23 - Epífise da falange média do V 11a. 3m.
servado na radiografia do paciente. (FIG. 24 - Semilunar 11a. 6m.
10 e 11). 25 - Trapézio 11a. 6m.
Aconselha-se utilizar uma ficha onde 26 - Trapezóide 11a. 6m.
o profissional anota a idade média estima- 27 - Escafóide 11a. 6m.
da de cada osso analisado e ao final, o va- 28 - Epífise distal da ulna 11a. 6m.
lor médio total, identificando-se assim a 29 - Pisiforme 11a. 6m.
maturidade esquelética. (FIG. 12 e 13). 30 - Sesamóides 0
O método de GREULICH e PYLE tem Resultado da avaliação 11a. 6m.
sido amplamente utilizado, devido à facili-
dade do manuseio do atlas, identificação ossos do punho
Epífise distal do Rádio
das estruturas e de sua interpretação. Epífise distal da Ulna

Metodologia preconizada por Ossos do carpo

Capitato Trapézio
TANNER e WHITHEHOUSE37,52,53,54,55 Hamato Trapezóide
A primeira parte deste método, foi Piramidal Escafóide
Semilunar
publicada em 1959, na forma de um atlas,
contendo informações e ilustrações dos ossos do metacarpo
estágios de desenvolvimento de 28 ossos Epífise do metacarpo do primeiro dedo
Epífise do metacarpo do terceiro dedo
da mão e do punho, acompanhados de ins- Epífise do metacarpo do quinto dedo
truções sobre a técnica de obtenção das
falanges
radiografias. Os autores analisaram 3.000 Epífise da falange proximal do primeiro dedo
radiografias de jovens britânicos, saudá- Epífise da falange proximal do terceiro dedo
veis, do nascimento aos 16 anos de idade, Epífise da falange proximal do quinto dedo
Epífise da falange média do terceiro dedo
de ambos os sexos. Epífise da falange média do quinto dedo
Cada centro de ossificação recebe uma Epífise da falange distal do primeiro dedo
Epífise da falange distal do terceiro dedo
letra de A a I, exceto para o rádio que recebe Epífise da falange distal do quinto dedo
uma notação adicional indo até a letra J, FIGURA 14 - Desenho esquemático, identificando os centros de ossificação analisados
indicando o seu estágio de desenvolvimento pelos autores.

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 FIGURA 17
Quadro descritivo, analisando os 20 centros de ossificação, exemplificando o cálculo
A B C D da idade óssea da radiografia descrita anteriormente.
Centros de ossificação Critério Escores
Epífise distal do Rádio G 52
E F
Epífise distal da Ulna G 81
Capitato I 100
Hamato I 100
Piramidal H 65
G H
Semilunar H 67
Escafóide G 46
Trapézio H 60
Trapezóide H 59
I J Epífise do metacarpo do primeiro dedo F 48
FIGURA 15 - Desenho esquemático, de-
Epífise do metacarpo do terceiro dedo F 40
monstrando os critérios utilizados,
pelos autores, para determinar a ida- Epífise do metacarpo do quinto dedo E 30
de esquelética, exemplificando-se a Epífise da falanges proximal do primeiro dedo F 48
epífise do rádio.
Epífise da falanges proximal do terceiro dedo F 49
Epífise da falanges proximal do quinto dedo F 50
Epífise da falange média do terceiro dedo F 30
Epífise da falange média do quinto dedo F 36
Epífise da falange distal do primeiro dedo G 74
Epífise da falange distal do terceiro dedo F 44
Epífise da falange distal do quinto dedo F 47
Total parcial 1 629
FIGURA 16 - Radiografia da mão e do Total parcial 2 497
punho, de um jovem, do sexo feminino, Idade óssea equivalente em anos 11 anos
aos 10 anos de idade.

Ossos do punho:
1- Largura da epífise distal do Rá-
dio

Ossos do carpo:
2- comprimento do Capitato
3- largura do Capitato
4- comprimento do Hamato
5- largura do Hamato

Ossos do metacarpo:
6- comprimento do metacarpo do
segundo dedo
7- comprimento do metacarpo do
terceiro dedo
8- comprimento do metacarpo do
quarto dedo

Falanges:
9- comprimento da falange proxi-
mal do segundo dedo
10- comprimento da falange proxi-
mal do terceiro dedo

FIGURA 18 - Desenho esquemático, identificando as estruturas ósseas eleitas para o estudo.

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FIGURA 19 - Radiografia da mão e do punho, de um jovem do
sexo masculino, aos 8 anos de idade.
Tabela demonstrando a utilização do índice de EKLÖf e RINGERTZ14 analisando a radiografia anterior.
Centros de Ossificação
Largura da epífise do Rádio
Comprimento do Capitato
Largura do Capitato
Comprimento do Hamato
Largura do Hamato
Comprimento do metacarpo do segundo dedo
Comprimento do metacarpo do terceiro dedo
Comprimento do metacarpo do quarto dedo
Comprimento da falange proximal do segundo dedo
Comprimento da falange proximal do terceiro dedo
Idade óssea estimada
Por exemplo, a letra A é designada para a
ausência do centro de ossificação e a letra I
ou J para a fusão total da epífise com a sua
respectiva diáfise. Paralelamente, o centro
de ossificação analisado, recebe também
um valor numérico ou escore, de 0 a 100,
de acordo com o estágio de maturação apre-
sentado.
Desta forma, o profissional compara a
radiografia de seu paciente com as ilustra-
ções e descrições contidas no atlas, para
cada centro de ossificação. (FIG. 14 e 15).
Em 1962, após a análise de 2.600 jo-
vens britânicos, os autores publicaram a
segunda parte do atlas complementan-
do-o e aperfeiçoando-o. Eliminaram as in-
formações obtidas previamente na primei-
ra parte do trabalho, sobre os segundo e
quarto dedos, porque a maturação de seus
metacarpos e falanges são muito próximas,
diminuíndo assim o número de centros de
ossificação a serem analisados, mas não
prejudicando a precisão das informações.
Acrescentaram tabelas associando a ida-
de cronológica aos estágios de maturidade
esquelética. As idades foram avaliadas até
aos 18 anos, para os jovens do sexo mascu-
Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
FIGURA 21 - Radiografia de um jovem, do sexo feminino, aos 14
anos de idade, apresentando 4 ossos sesamóides.
FIGURA 20
Mensuração
(mm)
20,5
18,0
12,0
13,0
11,0
45,5
41,0
36,0
27,5
30,5
10,27
lino, e até aos 16 anos para os do feminino,
e os escores de 0 a 1000. Após a avaliação e
a obtenção dos escores para cada centro de
ossificação, somam-se estes valores e o re-
sultado final é comparado com os escores
indicados na tabela,que compara as idades
cronológica e a esquelética, para cada sexo,
identificando-se assim a idade esquelética
equivalente à radiografia carpal, apresen-
tada pelo paciente. (FIG. 16 e 17).
Metodologia preconizada por
EKLÖF e RINGERTZ14,54,55
Analisando 1.013 jovens suecos, de
ambos os sexos, de 1 a 15 anos de idade,
os autores elegeram 10 centros de ossi-
ficação da mão e do punho, como refe-
rência para o estudo da maturação ós-
sea. A eleição baseou-se em testes preli-
minares, entre os ossos que proporcio-
nassem resultados estatisticamente mais
exatos, em relação à curva de regressão
de crescimento.
O método proposto, preconiza a men-
suração em comprimento e/ou em largura
destes 10 centros de ossificação. (FIG. 18).
Após realizarem as mensurações dos
Idade Óssea estimada
(anos)
10,50
11,75
12,75
10,75
10,50
9,25
8,75
8,50
10,0
10,0
jovens, os pesquisadores idealizaram duas
tabelas, uma para cada sexo, onde cada
centro de ossificação apresentava um valor
em milímetros, máximo e mínimo, com dois
desvios padrão para cada média encontra-
da. Os valores foram calculados para cada
idade, de 1 a 15 anos, totalizando 56
parâmetros para cada centro de ossificação.
Desta forma, o profissional por meio de um
compasso de pontas secas ou um
paquímetro, obtêm as dimensões em milí-
metros dos centros de ossificação analisa-
dos e transfere os resultados para uma fi-
cha específica. A idade óssea estimada é cal-
culada com o auxílio das tabelas preconi-
zadas, correlacionando a dimensão com a
idade mais provável.O valor médio final
corresponde a idade óssea do jovem em es-
tudo. (FIG. 19 e 20 ).
As metodologias descritas anteriormen-
te, demonstram que os investigadores ele-
geram determinados centros de ossificação
para avaliar o estágio de maturação óssea
de seus pacientes. GREULICH e PYLE20,
utilizaram30 centros de ossificação,
TANNER e WHITEHOUSE52, e EKÖF e
RINGERTZ14, 10 centros, mas todos em-
26

A - epífise menor que a largura da diáfise
B - o comprimento da epífise iguala à largura da diáfise
C - capeamento
D - fusão
FIGURA 22 - Desenho esquemático mostrando as fases de maturação de um osso
longo.
pregaram uma película radiográfica que
reproduzisse toda a mão e o punho.
Outros pesquisadores, avaliaram o
momento do início da mineralização,o seu
desenvolvimento e a mineralização total
do osso sesamóide3, 5, 7, 11, 19, 21. Estes pe-
quenos ossos de origem cartilaginosa, po-
dem aparecer em número de 5 em cada
mão, sendo 2 sesamóides na articulação
metacarpofalangeana do primeiro dedo
(sesamóide radial ou adutor), 1 na articu-
lação interfalangeana do mesmo dedo, e 1
na articulação metacarpofalangeana dos
segundo e quinto dedos (figuras 5 e 21)50.
Os mais regulares são os da articulação
metacarpofalangeana do primeiro dedo5, 7,
20
. Determinadas pesquisas relatam que
ocorre uma agenesia de somente 0,5% des-
FIGURA 23
Gráfico localizando o estágio de capeamento da epífise da falange proximal do
primeiro dedo, nas curvas de crecimento somático, para os sexos feminino e
masculino, segundo os trabalhos de GRAVE e BROWN19.
te centro de ossificação43, 50. O início da
mineralização do sesamóide adutor da ar-
ticulação metacarpofalangeana do primei-
ro dedo, coincide com o início da adoles-
cência, podendo ser então utilizado como
referencial biológico e relaciona-se com o
pico de crescimento estatural e mandibu-
lar. A mineralização do sesamóide anteci-
pa ou coincide com o pico de crescimento
estatural, ocorrendo em média de 0,7 a 1
ano antes do pico máximo de crescimento
estatural 3,5,7,11,19,21,43,44,50.
HÄGG e TARANGER21 em 1981, anali-
sando jovens suecos, de ambos os sexos,
observaram que o início do pico máximo
de crescimento estatural ocorreu aos 10
anos, nos jovens do sexo feminino e aos
12 anos, nos do masculino, finalizando
aos 15 e aos 17 anos respectivamente,
mas a duração foi de aproximadamente
4 anos e 8 meses para os jovens do sexo
feminino e de 4 anos e 11 meses, para os
do masculino. Em relação à mineralização
do sesamóide, evidenciaram que em 14,3%
dos jovens do sexo feminino e em 8,3%
do masculino, este fenômeno precedeu ao
início da curva ascendente.
Com o intuito de determinar o relacio-
namento entre a mineralização do
sesamóide ulnar ou adutor do primeiro dedo
e o pico máximo de crescimento mandibu-
lar, PILESKI et al43 analisaram jovens de
ambos os sexos. Observaram que em 25,3%
dos jovens do sexo masculino e em 19,5%
do feminino, o pico de crescimento mandi-
bular ocorreu antes da mineralização do
sesamóide.
Mediante estas considerações, elegen-
do-se o sesamóide como referência para a
avaliação da maturidade esquelética, o
bom senso deve prevalecer.
Preferivelmente, elege-se mais de um
evento de ossificação no estudo da ma-
turidade óssea. Associada à mineraliza-
ção do sesamóide, a avaliação das alte-
rações epifisárias dos osso longos, ob-
servadas nas falanges necessitam ser
consideradas7, 19, 20,21,50.
Nos ossos longos em crescimento, ob-
serva-se a epífise separada de sua diáfise,
aparecendo inicialmente como um pequeno
centro de ossificação centralizado, em
relação à sua diáfise. Esta epífise expande-
se gradualmente, alcança o mesmo ta-
manho da diáfise, começa a envolvê-la (fase
do capeamento) e inicia o processo de fusão,
até visualizar-se radiograficamente a união
completa entre estes centros de ossificação.
Neste momento, a maturação esquelética
alcança o seu pico. (FIG. 22).
Associando estes eventos com a curva
de crescimento somático, nota-se que o
processo de capeamento da epífise com a
diáfise da falange proximal do primeiro
dedo, ocorre próximo ao pico de crescimento
estatural, localizando-se no lado descen-
dente da curva7, 19. (FIG. 23).
O emprego de filmes periapicais radio-
grafando o primeiro dedo, também é possí-
vel, pois avalia tanto a mineralização do
sesamóide como todo o processo de desen-
volvimento de sua epífise.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999 27

Metodologia simplificada5,7,50,51
Em 1972, CHAPMAM propôs uma
7
metodologia simplificada para a avaliação
da maturidade esquelética, empregando ra-
diografias periapicais. Utilizou como centro
de ossificação o sesamóide adutor do pri-
meiro dedo. Infelizmente, não descreveu a
técnica detalhadamente, para a obtenção das
radiografias que permitissem o seu uso roti-
neiramente no consultório odontológico.
SILVA FILHO50,51, em 1989, fundamen-
tado no trabalho de CHAPMAN, utilizando
películas radiográficas periapicais, expôs a
região do osso sesamóide adutor da junção
metacarpofalangeana do primeiro dedo da
mão esquerda. Propôs aprimorar a técnica
da obtenção deste tipo de radiografia. Utili-
zou filmes periapicais número 2, Ektaspeed,
da Kodak e Agfa, da AgfaGevaert. O apare-
lho empregado foi o “Spectro II”, da Dabi
Atlante S.A. regulado em 50 KVp e 10 mA.
Os pacientes foram protegidos com um aven-
tal de chumbo, permaneceram com a mão
esquerda aberta, os dedos separados e apoi-
ados em um plano de madeira posicionado
horizontalmente. O filme periapical locali-
zou-se na altura da articulação metacarpo-
falangeana do primeiro dedo, com o seu longo
eixo acompanhando o dedo e o picote do
filme por distal e lateral do dedo. (FIG. 24).
Observou que, empregando a técnica
do cone longo, usando o filme Agfa, com o
tempo de 0,9 segundos de exposição, a dis-
Abstract
Using a detailed and extensive
retrospective analysis the authors
show the importance of the
intense study of craniofacial
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Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - V.4, Nº 3 - MAI./JUN. - 1999
tância foco-objeto em torno de 40 cm.e
perpendicular ao filme, obteve-se uma me-
lhor imagem radiográfica.
Assim, a técnica descrita constitui-se
em um método alternativo útil para auxili-
ar na determinação do estágio da maturi-
dade óssea do paciente. Devido à sua sim-
plicidade, pode ser empregada rotineiramen-
te pelo ortodontista.
Conclusões
O emprego do filme periapical auxilia,
o profissional que atua em regiões que não
possuem centros de documentação orto-
dôntica, pois com o aparelho de radiografi-
as periapicais convencionais pode-se ava-
liar um centro de ossificação específico,
calculando-se assim a maturidade esque-
lética do paciente.
A radiografia da mão e do punho reali-
zada com uma película de 18X24cm, for-
nece informações de 30 centros de ossifi-
cação, tornando mais completa a avalia-
ção. O profissional então, elegerá entre as
metodologias sugeridas por GREULICH e
PYLE20, TANNER e WHITEHOUSE52 e
EKLÖF e RINGERTZ14, a mais adequada.
Este trabalho descreve os métodos de
avaliação referidos, visando demonstrar a
facilidade de seu uso e a importância para
o estabelecimento do momento mais preci-
so para o tratamento ortodôntico.
Portanto, quando o diagnóstico infor-
growth and its relation with the
skeletal maturational stages,
focussing on the orthodontic
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FIGURA 24 - Desenho esquemático de-
monstrando a localização do filme
periapical, para a tomada radiográfica
do osso sesamóide adutor do primei-
ro dedo, segundo SILVA FILHO50,51 .
ma a necessidade de intervir nas más oclu-
sões caracterizadas por discrepâncias esque-
léticas, a ortopedia funcional dos maxilares
ou a ortopedia mecânica reúnem condições
mais apropriadas para uma fase inicial de
tratamento. Depreende-se, portanto, que
conhecer o estágio de maturidade óssea apre-
sentado pelo paciente no momento do tra-
tamento, é de vital importância.
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