Ficha de Avaliao Facial e Corporal

Nome:___________________________________________________________________________________
Data de nasc.: _____/_____/_____
Sexo F ( ) M ( )
Idade:
________________________
Endereo: _________________________________________ n: ________ CEP: ___________-_______
Bairro: _______________________________ Cidade:
___________________________________________
Telefone: _____________________________ Celular: ___________________________
e-mail: ______________________________________ Profisso:
__________________________________
Indicado por: ________________________________ Motivo da visita:
____________________________
Em caso de emergncia: Nome: ____________________________________ Tel:
____________________
Mdico: ________________________________________________________ Tel:
____________________
Doenas:
( ) Neoplasia (tumor) ( ) alergia
( ) diabetes
( ) cefaleia
( )
circulatria
( ) Hipertenso
( ) hipotireoidismo
( ) hipotenso
( ) endcrinos
( )
gota
( ) cardiolgico
( ) digestivo
( ) asma
( ) labirintite
) bronquite
( ) distrbios renais
( ) hipertireoidismo
( ) neurolgico ( ) stress
) micose
( ) respiratrio
( ) epilepsia
( ) varizes
( ) trombose
) hormonal
( ) osteoporose
( ) ginecologico ( ) urticria
( ) obesidade
( ) doenas infecto contagiosas
( ) HPV (verrugas)
( ) alergia a
corantes

(
(
(

( ) Medicao em uso Qual?

____________________________________________________________
Medicamento de uso prolongado?
__________________________________________________________
Hbitos:
Dorme bem?
( ) sim
( ) no
Quantas horas?
__________________________________
Pratica esportes?
( ) sim
( ) no
Qual?
__________________________________________
Fumante?
( ) sim
( ) no
Quantos por dia? ______H quanto tempo?
_________
Bebida alcolica ( ) sim
( ) no
Alimentao
( ) natural ( ) convencional ( ) baixa caloria
Faz regime / dieta?
( ) Sim
( ) no
Que tipo?
______________________________________
Horrios alimentares regulares
( ) sim
( ) no
Intervalo (em horas)
_________________
Digesto
( ) lenta
( ) normal ( ) rpida
Restries alimentares
( ) sim
( ) no
Quais? _____________________________
Acompanhamento mdico
( ) sim
( ) no

Regularidade intestinal
( ) sim
( ) no
Quantidade de gua por dia (em copos) ________________________
Mulher:
Grvida
( ) sim
( ) no
Quantos meses? ____________
Tem filhos?
( ) sim
( ) no
Quantos filhos? _____________
Ciclo menstrual: ( ) normal ( ) irregular
Menopausa
( ) sim
( ) no
Reposio hormonal
( ) sim
Data da ltima menstruao: ______/______/______
Contraceptivos em uso:
___________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia? Qual?

( ) no

Antecedentes alrgicos
( ) depilao
( ) cosmtico capilar

( ) creme e mscara
( ) maquiagem

( ) cosmtico de catlogo

Anotaes:

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas

Local e Data

Assinatura do Cliente

Medidas Corporais

Tratamento Facial

Resumo Tratamento Corporal