FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERÁPIA NEUROFUNCIONAL Anamnese: Nome: Raça: Ocupação/Profissional: D.M.: Q.P.: H.D.A.

: Sexo: Data da Avaliação: Idade: Estado Civil: História Clínica:

H.P.P.: H.S.: H.Fam.: Avd’s: Medicamentos: Ex. Complementares: Exame Físico : IRPM P.A.:

F.C.: BPM/F.R.: Auscuta Pulmonar: - Inspeção: Geral ( atitude ): Local: Face: Palpação: Movimento Passivo ( tônus ): Movimento Voluntário:

x

MMHG/ TEMP.:

ºC

Babinski: Gordon: Wartenberg:

Reflexos Superficiais ou Proprioceptivos ( patológicos ): Oppenheim: Chaddock: Rossolino: Hoffman: Cutâneo Abdominal: outro:

: 4 Apoios: Sentado: 4 Apoios para Ajoelhado: Ajoelhado para Semiajoelhado: Semiaj.D.: Tronco: Índex-índex: Índex-nariz-índex: Diadococinesia: Grafia ( figura ): Outros: Braços Estend.V.: Puppy para Joelho D.V.Profunda: Palestesia: Barestesia: Barognosia: Grafestesia: Proprioceptiva: Descrição da Marcha: Nervos Cranianos: Linguagem: Comportamento: Sincinesias: Gnosia: Praxia: Memória: Recente: Remota: .: D.E.L.: Coordenação: Índex-nariz: Índex-índex ( terapeuta ): Calcanhar-joelho: Batida do Pé: Manobras Deficitárias da Motricidade: Barre: Mingazzini: Sensibilidades: .Superficial: Tátil: Térmica: Dolorosa: .: Reflexos Posturais e Mudanças de Decúbito: D. para Puppy: Puppy com Joelho E.L.D.L. para D.L.: D.V.E. para D.: D.: Rolar: Arrastar Cruzado: Arrastar Homolat.: D. para D. para Ortoest.D.Bicipital: Mandibular: Romberg Simples: Reflexos Profundos ou Exteroceptivos: Estiloradial: Tricipital: Aquileu: Patelar: Equilíbrio: Romberg Sensib.D para D.

OBS. Mestre em motricidade humana (UCB) e doutorando em saúde mental (IPUB/UFRJ). Por: Prof. Victor Hugo Do Vale Bastos. Ms. conduta e programa). Professor de graduação e pós graduação em fisioterapia Especialista em neurofisiologia (IBMR).: O fisiodiagnóstico e o tratamento fisioterápico(com o objetivo. assim como observações sobre o caso e as evoluções do paciente devem ser feitas todas numa mesma folha a parte da folha de avaliação. .

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