tpico especial

Tema desenvolvido pelo conselho editorial abordando assuntos de interesse da classe ortodntica

Consideraes Sobre Anlise da Discrepncia Dentria de Bolton e a Finalizao Ortodntica

Freqentemente nas ltimas fases do tratamento ortodntico descobre-se que no ser possvel finalizar o caso adequadamente, pois o tamanho dos dentes superiores no compatvel com os inferiores. Ou seja, os dentes superiores e inferiores no apresentam uma proporo adequada para permitir uma boa relao vertical e horizontal (sobremordida e sobressalincia). Se os comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores so maiores que os correspondentes inferiores, o caso apresentar uma tendncia para maior sobremordida e sobressalincia (figura 1). Se forem os inferiores maiores que os superiores, haver uma tendncia para mordida topo-a-topo (figura 2) . Uma outra hiptese para compensar esta desproporo a presena de diastemas superiores para manter a relao vertical e horizontal entre os arcos (figura 3a-c), ou ainda um pouco de apinhamento no arco inferior para acomodao do excesso de massa dentria (figura 4). Na prtica diria , estas situaes so resolvidas muitas vezes desgastando-se o excesso de massa dentria em questo (figura 5), ou recontornando com material resinoso os dentes proporcionalmente menores (figura 3d-e). Ainda, pode-se associar a necessidade de solucionar um apinhamento no segmento ntero-inferior com uma eventual discrepncia de tamanhos dentrios, mediante a extrao de um incisivo inferior (figura 6)

Adilson Luiz Ramos Rosely Suguino Helio Hissashi Terada Laurindo Zanco Furquim Omar Gabriel da Silva Filho

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Este problema clnico j despertava a preocupao dos ortodontistas h muito tempo. YOUNG, appud CANNUT em 1923 descreveu dois casos com ocluses muito parecidas, entretanto, um apresentava uma sobremordida muito mais acentuada que o outro. Ao medir o comprimento mesiodistal de todos os dentes superiores no caso normal, observou que havia uma diferena de 10 mm em relao aos inferiores. No caso com sobremordida, a soma dos dentes superiores estava 17mm maior que os inferiores, o que provocava o excesso de trespasse vertical na regio incisal. Outros autores 1,7,10,12 manifestaram esta preocupao com o tamanho dentrio e encontraram uma correlao evidente entre o comprimento mesiodistal dos dentes superiores e os inferiores, em jovens com ocluso aceitvel. Mas foi NEFF10 que estabeleceu pela primeira vez um coeficiente desta proporo. Limitando-se a regio anterior, o autor mediu a soma dos dimetros mesiodistais dos seis dentes anteriores superiores e a dividiu pela soma dos seis dentes anteriores inferiores. Avaliando 200 casos, embora encontrasse uma variao de 1.17 at 1.41 , props um coeficiente de 1.2 como ideal para a proporo anterior dos arcos dentrios. Ou seja, na

Figura 1. Comprimentos mesiodistais dos incisivos superiores maiores que os correspondentes inferiores, tendem a provocar uma maior sobremordida e sobressalincia.

Figura 2. Sendo os comprimentos mesiodistais dos incisivos inferiores maiores que os superiores, haver uma tendncia para mordida topo-a-topo.

Figura 3a Figura 3. Na figura 3a-c observa-se a presena de diastemas superiores, porm mantendo a relao vertical e horizontal entre os arcos. Na figura 3d e 3e esta desproporo foi compensada com um recontorno utilizando-se material resinoso.

Figura 3b

Figura 3c

Figura 3d
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Figura 3e
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Figura 4. Segundo a Anlise de Bolton, o caso clnico acusou um pequeno excesso de massa dentria inferior, o que resultou em um discreto apinhamento no arco inferior.

Figura 4a

Figura 4b

SNA= 81 SNB=75.5 ANB=5.5 SN.GoGn=34.5 1.PP=107 IMPA=99

Figura 4c

Figura 4d

Figura 4e

Figura 4f

Figura 4g

Figura 4h

Figura 4i

Figura 4j

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Figura 4l

Figura 4m

Figura 4n

total inferior = 93.0 mm total superior = 97.7 mm ndice total = 95.1 mm (excesso inferior 4 mm) anterior superior = 48.7 mm anterior inferior = 38.6 mm ndice anterior = 79.2 mm (excesso inferior 1.5 mm)
Figura 4o Figura 4p Figura 4q

regio anterior, os dentes superiores devem se apresentar cerca de 20% maiores que os inferiores para que as relaes vertical e horizontal sejam adequadas. No af de localizar o excesso de massa dentria e dirigir a conduta clnica, BOLTON2 em 1958 elaborou uma anlise de tamanho dentrio, que de maneira simples, estabeleceu propores ideais tanto para a regio anterior como total do arco dentrio, evidenciando as discrepncias. O autor estudou 55 casos com ocluses timas, sendo 44 tratados ortodonticamente e 11 no tratados. Utilizando as somas mesiodistais dos 12 dentes superiores (1o molar 1o molar) e dos 12 inferiores, props ndices ideais

para regio anterior e total (todo o arco = anterior + posterior). Em sua avaliao o autor props que a soma dos dentes inferiores fossem divididas pela soma dos superiores, e multiplicada por 100. Isto forneceu ndices mdios de 91.3 para a proporo total e 77.2 para a proporo anterior. O procedimento clnico resume-se em medir (com compasso de pontas secas ou um paqumetro - figura 7) os dimetros mesiodistais ,de ambos os lados do arco superior e inferior, dos primeiros molares superiores, primeiros e segundos pr-molares, caninos e incisivos laterais e centrais, e anotar numa ficha ou registrar num computador (figura 8.a - 8.z)3.

O ndice obtido pela diviso da soma dos inferiores pela soma dos superiores, e multiplicado por 100, resultando num valor que, em condies de normalidade, ficar em torno de 91.3. Este corresponder ao ndice de proporo total dos arcos. Se a proporo total exceder 91.3, a discrepncia corresponder a um excesso de massa dentria no arco inferior. Neste caso, localiza-se no quadro 1 o valor correspondente soma dos dimetros mesiodistais dos dentes superiores. Ao lado do valor encontrado estar a medida ideal para o arco inferior. Ento, para que se obtenha a quantidade de excesso, basta diminuir o valor real do valor ideal encontrado.

Figura 5a

Figura 5b

Figura 5c

Figura 5. Desgaste interproximal para reduo da massa dentria.

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Se a proporo total for menor que 91.3, a discrepncia corresponder a um excesso de massa dentria no arco superior. O procedimento para localizar a quantidade deste excesso a mesma acima citada, entretanto, localiza-se no quadro o valor real do arco inferior. Ao lado estar o valor ideal para a soma dos dentes superiores. Do mesmo modo, para se obter a quantidade de excesso, diminuise a soma real da ideal encontrada no quadro (quadro 1 - proporo total). Para se obter o ndice de proporo anterior, basta executar o mesmo procedimento utilizando-se somente a soma de canino canino. Neste caso o valor normativo corresponder a 77.2 . Se a proporo anterior for maior que 77.2, o excesso de massa dentria estar no arco inferior; e, se for menor, este excesso estar no arco superior. Para localizar a quantidade de excesso utilizase o quadro de proporo anterior (quadro 2). Constatando-se os excessos de massa dentria pela proporo total e/ou pela anterior, torna-se possvel localizar a regio onde efetivamente h a discrepncia. Por exemplo, se a proporo total evidenciou um excesso de 3mm no arco superior, e a proporo anterior no demonstrou discrepncia, ento provavelmente o excesso de 3 mm est ocorrendo na regio posterior. Em outro caso, se a proporo total apresentou um excesso de 4mm no arco superior e a proporo anterior discriminou um excesso de 2 mm, ento provavelmente os 4 mm totais esto distribudos 2 mm na regio posterior e 2mm na anterior. Ainda, num terceiro exemplo, se a proporo total evidenciou um excesso de 2 mm no arco superior, e

Figura 6a

Figura 6b

Figura 6c

Figura 6d

Proporo Total
Soma 12 inferiores Soma 12 superiores mm mm

Mdia 91,3 = 0,26 = x 100 = % S.D. () 1,91 Proporo Variao 87,5-94,8 ppTotal

12

Superiores

12

Inferiores

086 086 087 088 089 090 091 092 093 094 095 096 097 098 099 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110

,0 077,6 078,5 079,4 080,3 081,3 082,1 083,1 084,0 084,9 085,8 086,7 087,6 088,6 089,5 090,4 091,3 092,2 093,1 094,0 095,0 095,9 096,8 097,8 098,6 099,5 100,4

Figura 7. Paqumetro digital

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Quadro 1 - Valores correspondentes ideais para somatria total (molar a molar) do arco inferior em relao ao superior.
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a proporo anterior tambm evidenciou 2 mm , ento a discrepncia est restrita regio anterior. THUROW 13 apresentou uma maneira grfica, e mais simples, de se localizar a discrepncia dentria . A anlise a mesma, simplesmente o modo de utilizla torna mais fcil a visualizao do problema ( grfico 1 a,b ). Neste modo grfico basta apenas procurar na coordenada x o valor da soma dos dentes inferiores e na coordenada y a soma dos superiores, tanto para a proporo total (grfico a) como para anterior (grfico b). Quando houver excesso no arco superior, ficar evidente que o ponto de interseco x/y estar acima da reta representativa da normalidade. E quando houver excesso inferior este ponto estar localizado abaixo. Tornando-se possvel ainda, a mensurao em mm, da quantidade de excesso a partir da reta ideal. Quando nos referimos ao excesso de massa dentria, nesta anlise, entendemos que tambm pode representar uma deficincia. Isto , quando identificamos 3 mm de excesso no arco inferior, no quer dizer que estes 3 mm representam necessariamente um excesso real no referido arco, mas pode representar uma diminuio no comprimento mesiodistal do arco antagonista. Portanto, num caso onde h nitidamente um dente conide superior, a anlise de Bolton indicar que existe um excesso inferior de massa dentria. Obviamente que o bom senso nos indicar que na verdade h uma falta no arco oponente , devido ao dente conide . O mesmo pode ocorrer quando o arco dentrio apresenta elementos restaurados com subcontorno (principalmete restauraes MOD nos dentes posteriores ). Torna-se importante observar que alm da soma dos tamanhos dentrios, o grau de sobremordida e sobressalincia tambm pode ser influenciado pelas inclinaes dos incisivos, bem como a relao das bases apicais. Portanto, se o paciente apresentar distores na posio dos dentes e/ou bases apicais, no se pode correlacionar a sobressalincia e a
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Figura 8a

Figura 8b

Figura 8c

Figura 8d

Figura 8e

Figura 8f

Figura 8g

Figura 8h

Figura 8i

Figura 8j

Figura 8l

Figura 8m

Figura 8a-m. Medio, com paqumetro digital, dos dimetros mesiodistais dentrios de ambos os lados do arco superior.

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Figura 8n

Figura 8o

Figura 8p

Figura 8q

Figura 8r

Figura 8s

Figura 8t

Figura 8u

Figura 8v

Figura 8x

Figura 8y

Figura 8z

Figura 8n-z. Medio, com paqumetro digital, dos dimetros mesiodistais dentrios de ambos os lados do arco inferior.

sobremordida, simplesmente de modo direto com os tamanhos dentrios. A tabela dos valores ideais para os arcos superiores e inferiores so originados de indivduos com ocluso normal, portanto, no sofreram a influncia destas duas variaes citadas. Isto particularmente importante nos casos onde o tratamento ortodntico envolver uma compensao dentria ( por inclinao ) para mascarar uma suave discrepncia de bases. Assim, mesmo que a anlise de Bolton, realizada no incio do tratamento, evidenciasse um excesso de massa dentria inferior, por exemplo, no indicaria desgastes obrigatrios se a mandbula apresentasse retroposio. Porque, para compensao, os incisivos seriam protrudos e dissolveriam o excesso de massa dentria. O oposto tambm seria vlido nos casos de deficincia maxilar. Neste caso, a necessidade de protruso dentria superior, compensaria eventuais excessos de massa dentria superior. Recentemente SHELLHART et al 11 avaliaram a confiabilidade da anlise de Bolton quando o arco dentrio apresentava apinhamento. Concluiram que a presena de um apinhameto maior que 3 mm torna a avaliao menos precisa, exigindo maiores cuidados do profissional. Alm disto, observaram que as medidas realizadas com o paqumetro (figura 7) apresentaram um pouco mais de preciso, quando comparada ao compasso de pontas secas, embora no estatisticamente significante. A digitalizao dos dados (dimetros mesiodistais de todos os dentes ) para um computador, mediante o uso de um paqumetro digital deve, provavelmente, diminuir a margem de erros e facilitar o clculo da anlise. Utilizando um programa conhecido de computador ( Microsoft Excel v.5) , HALAZONETIS 8, props uma maneira simples de avaliar a anlise de Bolton. Seus resultados demonstraram que a forma do arco, bem como o dimetro vestibulolingual dos dentes anteriores podem exigir correes nesta anlise, particularmente na proporo anterior
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Proporo Anterior
Soma 6 inferiores Soma 6 superiores mm

Mdia 77,2 = 0,22 = x 100 = % S.D. () 1,65 mm Proporo Variao 74,5-80,4 ppTotal 6 Superiores 0,0 40,0 40,5 41,0 41,5 42,0 42,5 43,0 43,5 44,0 44,5 45,0 45,5 46,0 46,5 47,0 47,5 48,0 48,5 49,0 49,5 50,0 50,5 51,0 51,5 52,0 52,5 53,0 53,5 54,0 54,5 55,0

6 Superiores 0,0 30,9 31,3 31,7 32,0 32,4 32,8 33,2 33,6 34,0 34,4 34,7 35,1 35,5 35,9 36,3 36,7 37,1 37,4 37,8 38,2 38,6 39,0 39,4 39,8 40,1 40,5 40,9 41,3 41,7 42,1 42,5

(figura 9). Uma variao de 1mm na espessura da borda incisal (vestibulolingualmente), pode alterar em 5% o ndice, o que significa dizer que estar envolvida uma discrepncia de quase 3 mm no tamanho dentrio. Portanto, no caso de compensao dentria citado no pargrafo anterior, alm das inclinaes dentrias, uma eventual discrepncia de bases pode ser mascarada variando-se a forma do arco e o dimetro vestibulolingual das bordas incisais. Segundo HALAZONETIS8, 1mm de sobressalincia pode ser compensado por um excesso de 1 a 3 mm no dimetro das bordas incisais, dependendo da curvatura do arco. A proporo de 77.2 proposta por Bolton deve ser convenientemente menor, quando a curvatura mais acentuada e as espessuras das bordas incisais forem maiores (figura 9). Recentes estudos 5,6 constataram incidncias de 23 e 30% de pacientes com discrepncia interarcos de tamanhos dentrios, maiores que 2 desvios padro, justificando a indicao dos autores para que se realizem rotineiramente a anlise de Bolton. O diagnstico e o planejamento detalhado, incluindo a avaliao das discrepncias do tamanho dentrio, permitir um tratamento mais especfico e consciente para uma finalizao apurada, com adequados trespasses horizontal e vertical. Em seguida apresentamos 5 exemplos de casos finalizados, relacionando a Anlise de BOLTON e alguns dados cefalomtricos.

Quadro 2 - Valores correspondentes ideais para somatria anterior (canino canino) do arco inferior em relao ao superior.

Figura 9 - Segundo HALAZONETIS8, quando o arco dentrio apresenta-se com a curvatura menos acentuada, bem como dimetros incisais vestibulo linguais mais estreitos, h uma tendncia para que a proporo de BOLTON anterior necessria seja maior que 77.2, isto , a massa dentria inferior precisar ser maior (A). O inverso ocorrer quando a curvatura do arco for maior (B).
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110

105

89

.39

100

2S D

87

.48

1S D

91

.30

93

95

90

85

1S D

2S D

.21

95

.12

80

85

90

95

100

Grfico 1a - Proporo total. A coordenada "x" apresenta a somatria dos 12 inferiores, e a coordenada "y" indica a somatria dos 12 superiores. A interseco acima da linha padro (91,3) indica excesso no arco superior. Se estiver abaixo, indica excesso no arco inferior. O grfico mostra duas linhas representando desvio padro (SD).

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55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40

2S D 75 .55

73

.90

,20

30

31

32

33

34

35

1S D

36

.8 2S 5 D
37 38

77

1S D

78

80
39

.50

40

41

42

43

Grfico 1b - Proporo anterior. A coordenada "x" apresenta a somatria dos 6 inferiores e a coordenada "y" indica a somatria dos 6 superiores.

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Exemplo I

SNA= 82 SNB=81 ANB=1 SN.GoGn=32 1.PP=113 IMPA=91

Caso finalizado adequadamente, observando-se ausncia de discrepncias dentrias.

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 total inferior = 78.8 total superior = 85.8 ndice total = 91.8 (sem excesso) anterior superior = 42.6 anterior inferior = 33.0 ndice anterior = 77.4 (sem excesso)

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Exemplo II

SNA= 82.5 SNB=81 ANB=1.5 SN.GoGn=23 1.PP=125 IMPA=108.5

Caso clnico finalizado apresentando 2 mm de excesso superior anterior. Provavelmente a protruso, a forma do arco e a espessura vestibulo lingual maior tenham mascarado a discrepncia.

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 total inferior = 88.7 total superior = 99 ndice total = 89.5 (excesso superior 2 mm) anterior inferior = 36.2 anterior superior = 49.1 ndice anterior = 73.7 (excesso superior 2 mm)

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Exemplo III

SNA= 81.5 SNB=80 ANB=1.5 SN.GoGn=32 1.PP=112 IMPA=99

Caso clnico finalizado adequadamente sem discrepncias dentrias.

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 total inferior = 85.9 total superior = 94.1 ndice total = 91.2 (sem excesso) anterior inferior = 36.5 anterior superior = 46.8 ndice anterior = 77.9 (sem excesso)

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Exemplo IV

SNA= 87 SNB=83 ANB=4 SN.GoGn=33 1.PP=114 IMPA=96

Caso clnico finalizado adequadamente sem discrepncias dentrias.

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 total inferior = 87.7 total superior = 96.1 ndice total = 91.2 (sem excesso) anterior inferior = 47.5 anterior superior = 37.0 ndice anterior = 77.8 (sem excesso)

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Exemplo V

SNA= 83 SNB=83 ANB=0 SN.GoGn=30.5 1.PP=115 IMPA=85

Caso clnico finalizado onde os pequenos diastemas no arco superior podem ser explicados pelo excesso de massa dentria inferior de aproximadamente 3 mm, evidenciados pela anlise de BOLTON. O desgaste deste excesso, associado a uma pequena iniclinao lingual dos incisivos inferiores, dissiparia os diastemas superiores, finalizando a compensao deste caso de suave Classe II esqueltica.

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 total inferior = 81.2 total superior = 86.2 ndice total = 94.1 (excesso inferior = 3mm) anterior inferior = 36.1 anterior superior = 43 ndice anterior = 83.9 (excesso inferior = 3mm)

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