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APOSTILA EFOTEJ CLNICA CIRRGICA

PROFESSORA JACKELINE REZENDE

Terminologia Cirrgica Algumas palavras aparecero em textos, cujos significados no devem ser claros para quem com elas toma o primeiro contato. Outras aparecero durante o dia-a-dia cirrgico e, por pertencerem a um vernculo tcnico ou por constituirem s vezes gria dentro do hospital ou sala de operaes, merecem um esclarecimento adequado.

OPERAES DE REMOO (ECTOMIA)

- Apendicectomia - remoo do apndice - Cistectomia- remoo da bexiga - Colecistectomia - remoo da vescula biliar - Colectomia - remoo do colo - Embolectomia - extrao de um mbolo - Esofagectomia - remoo do esfago - Esplenectomia - remoo do bao - Fistulectomia - remoo de fstula - Gastrectomia - remoo parcial ou total do estmago - Hemorroidectomia - remoo de hemorridas - Hepatoectomia - remoo de parte do fgado - Histerectomia- extirpao do tero - Lobectomia - remoo de um lobo de um rgo - Mastectomia - remoo da mama - Miomectomia - remoo de mioma - Nefrectomia - remoo do rim

- Ooforectomia - remoo do ovrio - Pancreatectomia - remoo do pncreas - Pneumectomia - remoo do pulmo - Prostatectomia - remoo da prstata - Retossigmoidectomia - remoo do retossigmide - Salpingectomia - extirpao da trompa - Tireoidectomia - remoo da tireide

OPERAES DE ABERTURA (TOMIA) - Artrotomia - abertura da articulao - Broncotomia - abertura do brnquio - Cardiotomia - abertura do crdia (transio esfago-gstrica) - Coledocotomia - abertura e explorao do coldoco - Duodenotomia - abertura do duodeno - Flebotomia - disseco (individualizao e cateterismo) de veia - Laparotomia - abertura da cavidade abdominal - Papilotomia - abertura da papila duodenal - Toracotomia - abertura da parede torcica

CONSTRUO CIRRGICA DE NOVAS BOCAS (STOMIA) - Cistostomia - abertura da bexiga para drenagem de urina

- Colecistostomia - abertura e colocao de dreno na vescula biliar - Coledocostomia - colocao de dreno no coldoco para drenagem - Colostomia - abertura do colo atravs da parede abdominal - Enterostomia - abertura do intestino atravs da parede abdominal - Gastrostomia abertura e colocao de uma sonda no estmago atravs da parede abdominal - Ileostomia - formao de abertura artificial no leo - Jejunostomia - colocao de sonda no JeJuno para alimentao - Nefrostomia - colocao de sonda no rim para drenagem de urina

OPERAES DE FIXAO ou REPOSICIONAMENTO (PEXIA) - Histeropexia - suspenso e fixao do tero - Nefropexia - suspenso e fixao do rim - Orquiopexia - abaixamento e fixao do testculo em sua bolsa - Cistopexia Fixao da bexiga geralmente parede abdominal OPERAES PARA ALTERAO DA FORMA E/OU FUNO (PLASTIA) - Piloroplastia - plstica do piloro para aumentar seu dimetro - Rinoplastia - plstica do nariz - Salpingoplastia - plstica da trompa para sua recanalizao - Toracoplastia - plstica da parede torcica

OPERAES DE SUTURA (RAFIA) - Colporrafia - sutura da vagina

- Gastrorrafia - sutura do estmago - Herniorrafia - sutura da hrnia - Perineorrafia - sutura do perineo - Tenorrafia - sutura de tendo

OPERAES PARA OBSERVAO e EXPLORAO (SCOPIA) - Broncoscopia - exame sob viso direta dos brnquios - Cistoscopia - idem para bexiga - Colposcopia - idem para vagina - Esofagoscopia - idem para esfago - Gastroscopia - idem para estmago - Laringoscopia - idem para laringe - Laparoscopia - idem para cavidade abdominal
- Retossigmoidoscopia - idem para retossigmide

SONDAGENS

Apesar de termos inmeros tipos de sondas e diferentes locais para utiliz-los, iremos nesta aula nos deter basicamente nas sondagens vesical, gastrointestinal e retal. Importante a conceituao correta de sonda e cateter, que freqentemente so utilizados para funes semelhantes. Sonda definida como um tubo que se introduz em canal do organismo, natural ou no para reconhecer-lhe o estado, extrair ou introduzir algum tipo de matria. Na definio de cateter temos: instrumento tubular que inserido no corpo para retirar lquidos, introduzir sangue, soro, medicamentos e efetuar investigaes diagnsticas.

SONDAGEM VESICAL Quando a urina no pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada artificialmente atravs de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos diretamente na bexiga, ureter ou pelve renal. A sondagem vesical a introduo de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada atravs da uretra ou por via supra-pbica, e tem por finalidade a remoo da urina. Suas principais indicaes so: obteno de urina assptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com reteno urinria, em preparo cirrgico e mesmo no ps operatrio, para monitorizar o dbito urinrio horrio e em pacientes inconscientes, para a determinao da urina residual ou com bexiga neurognica que no possuam um controle esfincteriano adequado. A sondagem vesical pode ser dita de alvio, quando h a retirada da sonda aps o esvaziamento vesical, ou de demora, quando h a necessidade de permanncia da mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga no se enche nem se contrai para o seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando incapacidade de contrao do msculo detrursor; portanto antes da remoo de sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de maneira intermitente, deve ser realizada para a preveno da reteno urinria.

Sonda vesical de alvio Sondas vesicais de demora de duas e trs vias vias Quando h a necessidade de uma sonda de demora, imperativo a utilizao de um sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um tubo de conexo e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada atravs de uma valva de drenagem, tudo isto para a reduo do risco de infeco (ilustrao abaixo).

O risco de infeco inerente ao procedimento; a colonizao bacteriana ocorre na metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em todos os pacientes aps seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infeces do trato urinrio so responsveis por um tero de todas as infeces hospitalares, e que na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinrio, pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinrio atravs da uretra no momento da sondagem, atravs da delgada camada de lquido uretral externo sonda e atravs da luz interna da sonda aps contaminao. Este ndice de infeco acontece mesmo com a obedincia de todos os preceitos de uma boa tcnica de sondagem vesical.

DRENAGEM VESICAL SUPRA-PBICA - realizada atravs da introduo de um cateter aps uma inciso ou puno na regio supra-pbica, a qual preparada cirurgicamente, sendo que o cateter posteriormente conectado um sistema de drenagem fechado. Suas indicaes principais so pacientes com reteno urinria por obstruo uretral sem possibilidades de cateterizao, em pacientes com neoplasia de prstata ou em pacientes com plegias, ou seja quando h necessidade de uso crnico da sonda. So vrias as vantagens da drenagem supra-pbica: os pacientes so capazes de urinar mais precocemente, mais confortvel do que uma sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infeco urinria. Como desvantagem ser um mtodo cirrgico.

Drenagem vesical supra-pbica

TIPOS DE SONDAS OU CATETERES - variam de modelos e materiais, de acordo com o tipo de sondagem, se de alvio ou de demora. Para as sondagens de alvio, as mais utilizadas so a sonda de nelaton; para as sondagens de demora temos as sondas de duas vias, como a de Foley (figura abaixo) ou a de trs vias para lavagem vesical.

PROCEDIMENTO - quanto ao material necessrio: pacote esterilizado contendo: cuba rim, campo fenestrado, pina, gaze, ampola de gua destilada, seringa de 10 ml e cuba redonda, e ainda: sonda vesical, luvas esterilizadas, frasco com soluo antissptica (PVPI), saco plstico, recipiente para a coleta de urina e lubrificante (xylocana esterilizada). De incio devemos ao paciente uma orientao sobre as necessidades e tcnicas. Aps lavagem adequada das mos, deve-se reunir todo o material necessrio para o procedimento. O isolamento do paciente nos quartos comunitrios humano. Quanto melhor posio, para as mulheres a ginecolgica e para os homens o decbito dorsal com as pernas afastadas. Aps a abertura do pacote de cateterismo, calar luvas estreis. Nas mulheres, realizar antissepsia da regio pubiana, grandes lbios e colocar campo fenestrado; entreabrir os pequenos lbios e fazer antissepsia do meato uretral, sempre no sentido uretra-nus, levando em considerao de que a mo em contato com

esta regio contaminada e no deve voltar para o campo ou sonda. Introduzir a sonda lubrificada no meato urinrio at a verificao da sada de urina. Se for uma sonda de Foley, insuflar o balo de segurana com gua destilada, obedecendo o volume identificado na sonda. Conectar extenso, fixar a sonda e reunir o material utilizado. Se for uma sonda de alvio, aguardar esvaziar a bexiga e remover imediatamente a sonda. Nos homens, aps a antissepsia da regio pbica, realiza-se o mesmo no pnis, inclusive a glande com movimentos circulares, e para a passagem do cateter, traciona-se o mesmo para cima, introduzindo-se a sonda lentamente. Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve-se observar algumas regras para diminuio do risco de infeco do trato urinrio: nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical; limpeza completa duas vezes ao dia ao redor do meato uretral; nunca desconectar o sistema de drenagem fechado, e a troca do sistema deve ser realizado a cada sete dias na mulher e a cada 15 dias no homem, ou na vigncia de sinais inflamatrios.

SONDAGEM GASTROINTESTINAL A passagem de sonda gastrointestinal a insero de uma sonda de plstico ou de borracha, flexvel, pela boca ou pelo nariz, cujos objetivos so: 1. 2. 3. 4. 5. 6. descomprimir o estmago remover gs e lquidos diagnosticar a motilidade intestinal administrar medicamentos e alimentos tratar uma obstruo ou um local com sangramento obter contedo gstrico para anlise

PROCEDIMENTOS 1. orientao ao paciente sobre o procedimento 2. lavagem das mos 3. reunir o material e levar at o paciente: sonda, copo com gua, seringa de 20 ml, gazes, lubrificante hidrossolvel (xylocana gelia) esparadrapo, estetoscpio e luvas. 4. posicionar o paciente em Fowler ou decbito dorsal 5. medir o comprimento da sonda: da ponta do nariz at a base da orelha e descendo at o final do esterno, marcando-se com uma tira de esparadrapo 6. Aplicar spray anestsico na orofaringe para facilitar a passagem e reprimir o reflexo do vmito. 7. lubrificar cerca dos 10 cm. iniciais da sonda com uma substncia solvel em gua (K-Y gel), introduzir por uma narina, e aps a introduo da parte lubrificada, flexionar o pescoo de tal forma que o queixo se aproxime do trax. Solicitar para o paciente que faa movimentos de deglutio, durante a passagem da sonda pelo esfago, observando se a mesma no est na cavidade bucal. 8. introduzir a sonda at a marca do esparadrapo. 9. fixar a sonda, aps a confirmao do seu posicionamento.

Fixao

COMPROVAO DE CORRETO POSICIONAMENTO 1. Teste da audio: colocar o diafragma do estetoscpio na altura do estmago do paciente e injetar rapidamente 20 cc de ar pela sonda, sendo que o correto a audio do rudo caracterstico. 2. Aspirao do contedo: aspirar com uma seringa o contedo gstrico e determinar do seu pH. O pH do contedo gstrico cido (aproximadamente 3), do aspirado intestinal pouco menos cido (aproximadamente 6,5) e do aspirado respiratrio alcalino (7 ou mais); tambm est confirmado o correto posicionamento, se com a aspirao verificarmos restos alimentares. 3. Teste do borbulhamento: colocar a extremidade da sonda em um copo com gua, sendo que se ocorrer borbulha, sinal que est na traquia. 4. Verificao de sinais: Importncia para sinais como tosse, cianose e dispnia.

SONDAGEM RETAL A mais importante utilizao da sonda retal para a lavagem intestinal, que possui como por finalidade: eliminar ou evitar a distenso abdominal e flatulncia, facilitar a eliminao de fezes, remover sangue nos casos de melena e preparar o paciente para cirurgia, exames e tratamento do trato intestinal.

PROCEDIMENTOS 1. orientar o paciente 2. preparo do material: forro, vaselina ou xylocana gelia, papel higinico, comadre, biombos, sonda retal, gaze, equipo de soro e luvas. 3. lavar as mos e utilizar luvas 4. adaptar a sonda retal soluo prescrita e ao equipo de soro 5. colocar o paciente na posio de Sims

6. lubrificar cerca de 10 cm da sonda com vaselina 7. afastar os glteos e introduzir a sonda 8. no caso de lavagem intestinal, abrir o equipo, deixar escoar o lquido, fechar o equipo aps e trmino, retirar a sonda e encaminhar o paciente ao banheiro ou coloc

Manuseio do Sistema Coletor de Drenagem Torcica (pleural ou mediastinal)

Indicaes: Os sistemas coletores de drenagem pleural ou mediastinal (SCDPM) so empregados em cirurgias torcicas ou cardacas e destinam-se evacuao de contedo lquido e ou gasoso da cavidade torcica (derrames pleurais ou pericrdico, empiema, sangue, pneumotrax, etc.) Descrio: Os SCDPM utilizam o princpio da sifonagem para manter em equilbrio a presso intrapleural ou intrapericrdica, que negativa em relao atmosfrica, evitando a entrada de ar na cavidade torcica (pneumotrax aberto). Os sistemas de frasco coletor nico so os mais comumente empregados, devido ao seu baixo custo e fcil manuseio. Treinamento: Mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, auxiliares e tcnicos de enfermagem devem ter o conhecimento tcnico necessrio ao perfeito funcionamento do SCDPM, devendo estar capacitados para a resoluo das eventuais complicaes inerentes drenagem pleural, pericrdica ou mediastinal. Instrues de uso: Recomenda-se a leitura do manual por toda a Equipe hospitalar de modo a padronizar e protocolar a rotina do uso do SCDPM. As tcnicas de manuseio podero ser individualizadas, a critrio mdico e de acordo com as necessidades cirrgicas. Preparo do frasco coletor: Verificar a capacidade do frasco coletor escolhido e colocar soluo fisiolgica ou gua destilada estril no frasco coletor, de modo a atingir a marca do nvel lquido mnimo obrigatrio, conforme a capacidade do reservatrio. Preparo do sistema coletor: A tampa do SCDPM deve ser rosqueada ao frasco coletor de modo correto e firme. Somente o correto rosqueamento possibilitar a vedao adequada quando for necessria a aspirao contnua.

Reviso do sistema de drenagem: Rever se a extremidade do tubo no interior do frasco ficou submersa cerca de 2 cm abaixo do nvel lquido mnimo obrigatrio. Marcar na etiqueta do frasco coletor o nvel lquido, a data e a hora da instalao do frasco coletor. Verificar se existe oscilao ou borbulhamento no nvel lquido. Faixa adesiva de fixao: A faixa adesiva de fixao de extrema importncia para o conforto do paciente e dever ser fixada no flanco do paciente. Ela evita que as traes da mangueira do SCDPM sejam transmitidas ao(s) ponto(s) de fixao cirrgica do dreno torcico com a pele. Desta forma, se previne o doloroso deslocamento ou arrancamento do dreno torcico. Curativos: A limpeza da ferida cirrgica dever ser realizada com soluo antisptica e o curativo da pele, em torno do dreno torcico, dever ser trocado diariamente ou quantas vezes forem necessrias. Verificao do(s) ponto(s) cirrgico(s): Ao verificar as condies do(s) ponto(s) cirrgico(s) e da fixao do dreno torcico durante o curativo, deve-se observar se ocorreu arrancamento parcial do dreno torcico com deslocamento do(s) ponto(s) cirrgico(s). Tambm se deve verificar se est ocorrendo vazamento areo em torno do dreno torcico devido folga no(s) ponto(s) cirrgico(s). Ordenha: As manobras de ordenha so empregadas sob superviso mdica ou da enfermagem quando ocorrer obstruo por cogulos do SCDPM. Utilizar pina de ordenha ou ordenhar com a mo a mangueira de drenagem e o dreno torcico de modo a remover possveis obstrues.

Advertncias: Alguns cuidados devem ser tomados de modo a evitar obstruo da mangueira do SCDPM por toro ou angulao excessiva. Portanto, a mangueira do SCDPM dever ser mantida quase esticada, sem curvas, desta forma evita-se a formao de sifes por coleo de lquido na prpria mangueira. Para evitar o refluxo de lquido para a cavidade torcica no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura. Evitar o clampeamento prolongado da mangueira do SCDPM principalmente quando houver escape areo (borbulhamento), o que poder provocar pneumotrax hipertensivo ou enfisema de subcutneo. Pelo mesmo motivo, nunca tampe o suspiro do frasco coletor.

Pneumotrax aberto: O Pneumotrax aberto com suas repercusses clnicas de insuficincia respiratria ocorrer em caso de desconexo do SCDPM, ou se o frasco coletor estiver sem o nvel lquido mnimo obrigatrio. Tambm nunca deixe virar ou tombar o frasco coletor. Em caso de ruptura do frasco coletor deve-se fechar a mangueira do SCDPM e rapidamente substituir por outro ntegro. Verificar as conexes de todo o SCDPM de modo a no permitir vazamentos de lquido ou entrada de ar. No recomendvel perfurar o dreno torcico ou a mangueira do SCDPM para colher secrees. Evitar as adaptaes que podem ocorrer quando se utilizam dispositivos de diversos fabricantes.

Precaues mdicas: A reexpanso rpida do pulmo colabado deve ser evitada. A evacuao rpida do lquido pleural (pneumotrax, hidrotrax ou hemotrax) poder provocar mal estar, dor, dispnia e at edema pulmonar com grave repercusso sistmica. Instrues ao paciente: A instruo sobre o funcionamento do SCDPM ao paciente ou aos seus representantes da responsabilidade da Equipe mdica e da enfermagem. As instrues devam incluir noes e cuidados para se obter uma perfeita sifonagem do SCDPM no paciente acamado, na deambulao e no transporte. Orientar que no se deve elevar o frasco coletor acima do nvel da cintura, para evitar o refluxo de lquidos do frasco coletor para a cavidade torcica. Orientar como manter a mangueira de drenagem quase esticada, sem formar sinuosidades acentuadas, dobras ou acotovelamentos. Tambm, deve-se orientar que o paciente no deite em cima da mangueira de drenagem de modo a no obstru-la. Orientar como se devem evitar movimentos corpreos bruscos de modo a no tracionar a mangueira de drenagem, o que pode provocar desconexes, deslocamento doloroso ou arrancamento do dreno torcico. Avisar imediatamente ao mdico, em caso de desconexo acidental ou sangramento.

Deambulao: O paciente dever deambular normalmente, caso no haja contra-indicao clnica. Para maior comodidade, o paciente dever utilizar a ala de transporte. Transporte do paciente: No deixar formar curvas acentuadas, dobras ou acotovelamentos na mangueira de drenagem. Manter sempre o frasco coletor abaixo do nvel da cintura, deste modo se evita que o lquido seja aspirado para o interior do trax do paciente. Na presena de fstula area, o dreno no deve ser pinado durante o transporte em maca ou cadeira de rodas. No pinar o dreno torcico ao fazer radiografias, transporte ao centro cirrgico ou nas ambulncias.

Exames radiogrficos: A radiografia de trax e a tomografia computadorizada de trax so indicadas na avaliao do posicionamento do dreno torcico e da efetividade da drenagem pleural.