Introduo Circulao Extracorprea

Podemos considerar que a fase moderna da cirurgia cardaca teve incio com o advento da circulao extracorprea. Essa tecnologia permitiu aos cirurgies parar o corao, incisar suas paredes, examinar detalhadamente o seu interior e corrigir as leses existentes sob viso direta. A circulao extracorprea, em um sentido mais amplo, compreende o conjunto de mquinas, aparelhos, circuitos e tcnicas mediante as quais se substituem temporariamente, as funes do corao e dos pulmes, enquanto esses rgos ficam excluidos da circulao. As funes de bombeamento do corao so desempenhadas por uma bomba mecnica e as funes dos pulmes so substituidas por um aparelho capaz de realizar as trocas gasosas com o sangue. Um nmero de tubos plsticos une os diversos componentes desse sistema entre s e ao paciente, constituindo a poro extracorprea da circulao. A oxigenao do sangue, o seu bombeamento e circulao, fazem-se externamente ao organismo do indivduo[1 - 4]. Na prtica, comumente se denomina o sistema utilizado para a circulao extracorprea de mquina corao-pulmo artificial, aparelho corao-pulmo artificial, ou, simplesmente, bomba corao-pulmo. No jargo da especialidade, as equipes costumam

referir-se simplificadamente bomba, para designar o sistema corao-pulmo artificial. A parte motora do aparelho coraopulmo artificial consiste de uma bomba mecnica que impulsiona o sangue atravs o sistema circulatrio do paciente e a parte oxigenadora consiste de um aparelho, o oxigenador, que permite a introduo do oxignio no sangue e a remoo do dixido de carbono (CO2)[3, 4]. Desde a pioneira operao realizada por Gibbon em 1953 at os dias atuais, ocorreram o nascimento, o crescimento e o desenvolvimento da cirurgia cardiaca moderna, e com ela, da circulao extracorprea, com velocidade inigualvel, sendo suplantada, apenas, pela velocidade do desenvolvimento da informtica. No seu incio, a circulao extracorprea era limitada a oxigenar e bombear o sangue por perodos curtos, suficientes apenas para a realizao das operaes mais simples. Os equipamentos eram artesanalmente construidos e as tcnicas eram rudimentares. Os procedimentos de maior porte, freqentemente, se acompanhavam de grandes complicaes, raramente reversveis. A circulao extracorprea moderna, no apenas substitui as funes cardiopulmonares mas, ao mesmo tempo, preserva
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a integridade celular, a estrutura, a funo e o metabolismo dos rgos e sistemas do indivduo, enquanto operaes mais complexas e prolongadas so realizadas pela equipe cirrgica. Os progressos com relao indicao das cirurgias, a possibilidade da sua realizao em pacientes idosos e em crianas, mesmo recm-nascidas, em portadores de leses mais complexas, em pacientes graves com doenas sistmicas associadas, a cirurgia na fase aguda e nas complicaes do infarto do miocrdio, das disseces articas, do implante de coraes artificiais e mesmo a cirurgia dos transplantes cardacos, estimularam a evoluo das tcnicas de circulao extracorprea e o desenvolvimento dos equipamentos mais sofisticados disponveis nos dias atuais [2, 5, 6]. CIRCULAO NORMAL Na circulao natural, o sangue desoxigenado ou venoso, que cedeu oxignio aos tecidos, retorna ao trio direito, atravs das duas grandes veias cavas, superior e inferior. Do trio direito, o sangue alcana o ventrculo direito de onde bombeado para a artria pulmonar e seus ramos para, finalmente, atravessar a rede capilar pulmonar. Nos capilares pulmonares o sangue recebe o oxignio do ar contido nas vias areas dos pulmes e nelas elimina o dixido de carbono. Aps as trocas gasosas nos capilares o sangue arterializado coletado pelo sistema de veias pulmonares e dirigido ao trio esquerdo, de onde alcana o ventrculo esquerdo e bombeado para a aorta e seus ramos arteriais, percorrendo o sistema arterial, arteriolar, e capi34

lar, na intimidade de todos os tecidos. Nessa imensa rede capilar do organismo, o sangue cede oxignio e outros elementos nutritivos aos tecidos e capta o dixido de carbono e outros dejetos produzidos pelo metabolismo celular. Aps passar pelos capilares dos tecidos, o sangue alcana o sistema de vnulas e veias que convergem para formar as grandes veias cavas superior e inferior, retornando novamente ao corao[1, 2, 7]. Esta atividade circulatria ininterrupta mantm a viabilidade e a funo de todos os tecidos do organismo. (Fig. 2.1). O dixido de carbono eliminado pelos pulmes, enquanto outros dejetos so eliminados pelos rins ou metabolizados no fgado, para posterior excreo.

Fig.2.1 Representao esquemtica da circulao normal. O sangue do corao esquerdo transita pelas artrias at atravessar o sistema capilar do organismo e retorna ao corao direito pelas grandes veias cavas superior e inferior.

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CIRCULAO EXTRACORPREA

CIRCULAO EXTRACORPREA Na circulao extracorprea, o sangue venoso desviado do corao e dos pulmes ao chegar ao trio direito do paciente, atravs de cnulas colocadas nas veias cavas superior e inferior. Da, por uma linha comum, o sangue venoso levado ao oxigenador, onde, atravs de um percurso por cmaras especiais, recebe oxignio e elimina gs carbnico e, em seguida, coletado para ser reinfundido ao paciente. Do oxigenador, e j arterializado, o sangue bombeado para um ponto do sistema arterial do paciente, geralmente a aorta ascendente, de onde percorre o sistema arterial e distribuido a todos os rgos, cedendo oxignio aos tecidos para a realizao dos processos vitais, e recolhendo o dixido de carbono neles produzido. Aps circular pelo sistema capilar dos tecidos o sangue volta ao sistema das veias cavas superior e inferior, onde continuamente recolhido, para ser levado ao oxigenador[1,2,5,6]. Este processo mantido pelo tempo necessrio correo da leso cardaca e dele depende a preservao da integridade morfolgica e funcional de todos os rgos do paciente (Fig. 2.2). Isto significa que, em um adulto mdio, a mquina corao-pulmo artificial, deve coletar 3 a 5 litros de sangue por minuto e distribu-lo em uma grande superfcie onde exposto ao oxignio para as trocas gasosas. A seguir, o sangue deve ser novamente coletado, separado do excesso de gs, filtrado e bombeado sob presso no sistema arterial do paciente. O processo deve ser continuado por perodos de at algumas horas, se necessrio, sem alterar

significativamente as propriedades biolgicas do sangue ou a integridade dos seus elementos celulares e proteinas[1, 6, 7].

Fig. 2.2. Representao esquemtica da circulao extracorprea. O sangue recolhido das veias cavas superior e inferior e drenado para o oxigenador, onde arterializado. Em seguida, a bomba arterial impulsiona o sangue oxigenado para o sistema arterial do paciente.

OXIGENADORES Os oxigenadores so os aparelhos utilizados para a realizao das trocas gasosas com o sangue, durante a circulao extracorprea. Estas consistem na captao de oxignio pela hemoglobina das hemcias, para distribuio aos tecidos e na remoo do dixido de carbono produzido nos tecidos, para eliminao do organismo. Os oxigenadores mais utilizados nas ltimas dcadas so de dois tipos principais, confor35

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me o mtodo utilizado para a introduo do oxignio no sangue: a. Oxigenadores de bolhas. So os mais antigos. O oxignio dispersado no interior de uma coluna do sangue, em microjatos, que produzem bolhas. As trocas gasosas se processam na superfcie das bolhas[8,9]. Nos dias atuais esto abandonados. So raramente usados e seus fabricantes j interromperam a sua produo. b. Oxigenadores de membranas. So os mais modernos. Existe uma membrana semi-permevel que separa o sangue do oxignio e as trocas gasosas so feitas por difuso dos gases atravs a membrana ou atravs de poros existenes nas membranas. Simulam, com grandes vantagens, as trocas gasosas que ocorrem nos pulmes[10, 11].

MQUINA CORAO-PULMO O conjunto de bombas, arterial, aspiradoras e bomba dagua , geralmente, montado em um nico suporte ou console, e constitui a mquina extracorprea [1, 6]. Esta mquina o nico ponto do sistema onde h gerao de energia, para impulsionar o sangue pelo sistema circulatrio do paciente e atravs dos componentes do prprio oxigenador; para recolher o sangue extravasado ou coletado no campo operatrio, bem como para as trocas trmicas (Fig. 2.3). A energia necessria ao deslocamento do sangue pelo circuito extracorpreo e pelo sistema circulatrio dos pacientes fornecida pela bomba arterial. BOMBAS ASPIRADORAS A abertura das cavidades cardacas, as manobras cirrgicas no seu interior e a circulao colateral, permitem o extravasamento de sangue no campo operatrio. Outras bombas, geralmente duas ou trs, semelhantes bomba arterial, chamadas bombas aspiradoras, coletam o sangue do campo operatrio e o transportam a um reservatrio especial, o reservatrio de cardiotomia, de onde o sangue drenado para o oxigenador, mantendo o volume total constante, sem perdas externas. Uma dessa bombas usada para aspirar o sangue e evitar a distenso e conseqente injria do ventrculo esquerdo, durante as operaes; denominada bomba de descompresso ventricular.
Fig 2.3. Mquina corao-pulmo completa, com as bombas arterial e aspiradoras e bomba dgua. Hastes verticais servem para fixar o oxigenador, focos de iluminao direta, mdulos de monitorizao e outros acessrios necessrios perfuso.

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PERMUTADOR DE CALOR E HIPOTERMIA A exposio do sangue do paciente temperatura da sala de operaes, o contato com o oxignio e a evaporao de vapor dagua propiciam perdas de calor e, portanto, a reduo da temperatura dos pacientes. Para compensar esse fenmeno, uma bomba circula gua morna, uma temperatura mxima de 40 a 42oC, atravs de um circuito especial existente dentro do oxigenador, onde se processam trocas trmicas, que reaquecem o sangue e mantm a temperatura dos pacientes nos nveis determinados pela equipe cirrgica. Outras vezes necessrio reduzir o dbito da bomba arterial, para facilitar as tcnicas operatrias e algumas manobras cirrgicas. Para compatibilizar essa menor oferta de oxignio aos tecidos com o seu consumo, costuma-se reduzir a temperatura do organismo do paciente. A hipotermia reduz a velocidade das reaes qumicas do metabolismo e, em conseqncia, reduz as necessidades de oxignio do organismo. A hipotermia induzida pela circulao de gua gelada no permutador trmico do oxigenador at o paciente alcanar a temperatura desejada. A reverso da hipotermia, ou seja, o reaquecimento do paciente, se obtm circulando gua morna no permutador de calor. Os mecanismos das trocas de calor entre a gua que circula no permutador trmico e o sangue, bem como as trocas entre o sangue e o organismo do paciente, so semelhantes, durante os procedimentos de hipotermia, em ambas as fases, de resfriamento e de reaquecimento. As temperaturas da gua, do sangue no

oxigenador e do paciente so cuidadosamente monitorizadas para assegurar que no haver desprendimento de gases em conseqncia de alteraes da solubilidade por variaes trmicas bruscas. CIRCUITO EXTRACORPREO O conjunto de elementos da circulao extracorprea, tais como cnulas, tubos plsticos, conectores, reservatrios e filtros, quando posicionados em seqncia para uso, constituem o circuito extracorpreo, ou simplesmente, circuito. Podemos definir o circuito como sendo o conjunto de elementos que fazem a interligao entre a bomba, o oxigenador e o paciente. Os circuitos podem ser de diversos tipos. Embora exista um desenho bsico, seus detalhes, entretanto, costumam corresponder s preferncias da equipe cirrgica. Em certos casos, os circuitos so desenhados para atender s necessidades especiais de determinados procedimentos cirrgicos. O circuito representado na figura 2.4, corresponde ao circuito bsico, para um oxigenador de membranas, utilizado para a maioria das operaes. As cnulas das veias cavas superior e inferior so unidas por um conector em formato de Y, originando a linha venosa, que leva o sangue venoso do paciente at o reservatrio venoso do oxigenador. Esta drenagem se inicia por ao da gravidade e se mantm por sifonagem. O sangue escoa pela linha venosa graas ao desnvel que deve existir entre o trio direito do paciente e a entrada do reservatrio venoso do oxigenador, geralmente de 40 a 60cm, para uma drenagem adequada. As linhas aspiradoras servem para aspi37

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rar o sangue extravasado das cavidades cardiacas, atravs das bombas aspiradoras, para o reservatrio de cardiotomia, onde filtrado e devolvido ao oxigenador atravs a linha de cardiotomia, mantendo constante o volume de sangue do paciente e do sistema extracorpreo. O reservatrio venoso do oxigenador coleta o sangue j desborbulhado e filtrado, pronto para as trocas gasosas. Desse reservatrio venoso, o sangue aspirado pela bomba arterial, que o impulsiona atravs do compartimento das membranas, onde recebe o oxignio e elimina o dixido de carbono e, em continuidade para a linha arterial, que termina na cnula arterial ou artica, inserida na aorta ascendente do paciente, de onde distribudo para todo o organismo.

Os elementos acima analisados so os componentes essenciais do circuito. Alguns outros, freqentemente usados, tornam o circuito mais complexo porm, aumentam a segurana e a eficcia dos procedimentos. So elementos auxiliares e cumprem importantes funes. Os principais so: filtros microporosos, catablhas, monitores de presso, de fluxos e de temperaturas. MATERIAIS E COMPATIBILIDADE O sangue circula por um conjunto de elementos, oxigenadores, tubos, reservatrios, filtros e conectores, com os quais tem contato direto. Os materiais usados na contruo dos componentes da circulao extracorprea devem ser criteriosamente escolhidos e testados. Esses materiais de-

Fig 2.4. Esquema representativo do circuito bsico da circulao extracorprea com oxigenador de membranas: 1. reservatrio de cardiotomia integral; 2. compartimento das membranas; 3. linha venosa; 4. linha arterial; 5. expurgo do filtro da linha arterial; 6. filtro arterial; 7. bomba arterial; 8. bombas aspiradoras; 9. bomba de descompresso ventricular; 10. bomba de cardioplegia; 11. cardioplegia cristaloide; 12. linha de entrada de gua; 13. linha de sada de gua; 14. linha de gs. (Davis RB et al. In Mora C. Cardiopulmonary bypass. Principles and techniques of extracorporeal circulation, 1995).

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vem ser resistentes aos impactos para evitar fraturas durante o uso, no devem reagir quimicamente com os componentes do sangue nem liberar resduos qumicos na corrente sangunea. As superfcies com as quais o sangue tem contato devem ser polidas, extremamente lisas, apresentar potencial de cargas eltricas negativas e ter muito baixo nvel de absoro de gua. Todas as peas devem ser construidas de modo a ter bordas arredondadas ou boleadas, sem arestas vivas e sem recessos onde bolhas gasosas, grumos celulares ou fibrina do sangue possam ser acumulados[12,13]. ANTICOAGULAO O sangue permanece na forma lquida enquanto se mantm em contato com as superfcies internas do corao (endocrdio) e dos vasos sanguneos (endotlio). Quando o sangue entra em contato com outra superfcie, de qualquer natureza, biolgica ou no, ocorre um conjunto de reaes que resultam na coagulao. Durante a circulao extracorprea, h necessidade de fazer o sangue circular atavs de um intrincado circuito, em cuja construo se utilizam diversos materiais, com os quais o sangue entra em contato. Embora biocompatveis, todos aqueles materiais estimulam, em maior ou em menor grau, as reaes que levam coagulao do sangue. , portanto, essencial que a coagulao do sangue seja inibida, para que os procedimentos de circulao extracorprea possam ser realizados. A heparina a droga anticoagulante utilizada com essa finalidade. Ela administrada em doses que va-

riam de 2 a 4mg/Kg de peso do paciente, imediatamente antes da insero das cnulas arterial e venosas, respectivamente, na aorta e no trio direito dos pacientes. Dessa forma, os fenmenos da coagulao do sangue so inibidos, antes de qualquer contato com as superfcies do circuito extracorpreo. A anticoagulao mantida por todo o tempo necessrio utilizao da circulao extracorprea. A atividade anticoagulante da heparina monitorizada e doses adicionais podem ser administradas, se necessrio, conforme os protocolos previamente estabelecidos para a anticoagulao[2,14,15]. Ao final do procedimento, constatada a adequcia do reparo cirrgico, as cnulas so removidas e a heparina neutralizada, com o objetivo de permitir a normalizao das funes do sistema de coagulao. O antdoto universalmente utilizado para a neutralizao da heparina a protamina, sob a forma de cloridrato ou, mais comumente, o sulfato. A equivalncia da atividade biolgica entre a heparina e a protamina de aproximadamente 1:1, significando que cada 1 miligrama de heparina neutralizado por 1mg. de protamina [16, 17]. Prefere-se, contudo, usar as unidades internacionais, como padro de concentrao eficaz da heparina, ao invs da massa. Nesse contexto, cada 1 mg de heparina corresponde aproximadamente 100 UI (unidades internacionais). Aps a neutralizao da heparina a hemostasia revista e a operao terminada pelo fechamento da cavidade torcica e drenagem do mediastino. Se um determinado paciente apresenta reaes prvias ou secundrias ao uso da
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heparina, esta pode ser substituda por drogas alternativas, para a anticoagulao, embora esse procedimento seja de maior complexidade. TRAUMATISMO DO SANGUE O bombeamento artificial do sangue e a sua circulao por superfcies plsticas rgidas ou pouco flexveis e no biolgicas, produzem traumatismo e injria aos elementos celulares e proteicos, diretamente proporcional ao tempo de durao do procedimento. Embora este traumatismo seja bem tolerado pela maioria dos pacientes, em determinadas circunstncias os seus efeitos adversos so mais pronunciados e podem tornar-se clinicamente aparentes, contribuindo substancialmente para o desenvolvimento de complicaes aps a operao. A escolha adequada dos equipamentos e circuitos e a conduo criteriosa dos procedimentos de circulao extracorprea, contribuem significativamente para minimizar a injria ao sangue e demais tecidos do paciente, permitindo reduzir o nmero e a severidade das complicaes [18, 19]. PROTEO DO MIOCRDIO O acesso ao corao implica, necessariamente, na interrupo do seu funcionamento, por um perodo de tempo suficiente para a correo das leses existentes no seu interior. Portanto, necessrio utilizar mtodos capazes de impedir o desenvolvimento de leses do miocrdio, produzidas pela interrupo do fornecimento do oxignio utilizado no seu metabolismo. Num sentido amplo, aqueles mtodos so conhe40

cidos como mtodos de proteo do miocrdio. Os mtodos mais usados incluem a reduo das necessidades metablicas pela hipotermia miocrdica e o suprimento intermitente ou contnuo de sangue oxigenado, com ou sem variaes da sua temperatura. Estes mtodos incluem a infuso de solues ricas em potssio na circulao coronariana, para promover a parada quase instantnea do corao, sem consumo de energia. As solues que tem essa propriedade so chamadas de solues cardioplgicas. A proteo do miocrdio contra a injria isqumica durante a operao essencial para assegurar a recuperao funcional imediata do corao [20 - 24]. BASES FISIOLGICAS DA CIRURGIA CARDACA Os pacientes submetidos cirurgia do corao e dos grandes vasos torcicos diferem uns dos outros pela natureza e pela severidade das leses cardacas que apresentam. Diferem, tambm, dos demais pacientes cirrgicos, pela natureza das tcnicas operatrias e auxiliares empregadas, bem como, pela possibilidade do comprometimento simultneo de outros sistemas orgnicos, principalmente os sistemas nervoso, pulmonar e renal. O objetivo fundamental do tratamento cirrgico das doenas do corao e dos grandes vasos o restabelecimento da funo cardaca. As manifestaes das doenas cardacas ou dos grandes vasos so variveis e dependem, em grande parte, da capacidade de reserva do corao e dos seus mecanismos de compensao. As doenas do corao e dos grandes

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vasos podem ser de natureza congnita ou adquirida, sendo estas ltimas representadas principalmente pela febre reumtica e pela aterosclerose. Independente da natureza da doena, se congnita ou adquirida, a falncia funcional do corao, ocorre em conseqncia de um dos seguintes mecanismos: a. Dificuldade de enchimento ventricular; b. Resistncia ao esvasiamento ventricular; c. Afluxo excessivo de sangue aos ventrculos; d. Afluxo excessivo de sangue aos pulmes; e. Insuficiente afluxo de sangue aos pulmes; f. Insuficiente fluxo sanguneo coronrio; g. Contrao miocrdica inadequada; h. Distrbios da conduo eltrica. Os mecanismos acima assinalados podem ser desencadeados por uma enorme variedade de leses localizadas nos grandes vasos arteriais (aorta e artria pulmonar), nas grandes veias (cavas e pulmonares), nos trios ou no septo interatrial, nos ventrculos ou no septo interventricular, nas vlvulas cardacas, no sistema especial de conduo eltrica intra-cardaca ou no sistema de irrigao do miocrdio ventricular (circulao coronariana)[25 - 27]. O grau de benefcio da correo cirrgica depende da extenso do comprometimento da funo do miocrdio e da vasculatura arteriolar pulmonar, produzido pelas doenas. Quanto menor o comprometimento do miocrdio pela doena, tanto melhor, via de regra, a recuperao funcional aps a operao. A sobrevida imediata e a sua qualida-

de aps a cirurgia dependem, fundamentalmente: a. da extenso das leses permanentes produzidas pela doena sobre o miocrdio ou outros rgos; b. da capacidade do corao e demais rgos vitais de tolerar o estresse imposto pela cirurgia e por eventuais complicaes ps-operatrias; c. da recuperao funcional dos sistemas cardiovascular e respiratrio, at um ponto em que as necessidades metablicas do paciente, para as suas atividades dirias, possam ser inteiramente supridas[27]. Os sistemas que podem apresentar alteraes funcionais aps a cirurgia cardaca so, principalmente, o cardiovascular, o respiratrio, o sistema renal e o sistema nervoso central. A funo normal de todos os sistemas do organismo, depende do adequado suprimento de oxignio para as suas atividades metablicas. Quando a funo cardaca, aps a operao, adequada, o fornecimento de oxignio e outros metabolitos est assegurado e a sobrevida do paciente a regra. Ao contrrio, o organismo tolera um dbito cardaco baixo, apenas por determinados perodos de tempo, antes que as funes dos diversos sistemas entrem em colapso. Quando as medidas de apoio funo cardaca, farmacolgico ou mecnico, no so suficientes para normalizar ou para, pelo menos, manter um dbito cardaco marginal, a sobrevida torna-se altamente improvvel[27, 28]. A qualidade do dbito cardaco imediatamente aps a operao, depende do adequado planejamento e conduo dos seguintes procedimentos da sala de operaes e do ps-operatrio: a. Procedimento anestsico; b. Correo intra-cardaca; c. Proteo do
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miocrdio; d. Perfuso; e. Manuseio ps-operatrio. O planejamento ou a conduo inadequada de qualquer desses eventos intimamente relacionados, pode ser causa de insucesso do tratamento cirrgico. Um nmero de fatores ligados s doenas cardiovasculares e a associao com outras doenas interfere nos resultados do tratamento cirrgico. Essas associaes constituem fatores que acentuam os riscos habitualmente envolvidos naqueles procedimentos. Os fatores de risco mais importantes so: disfuno ventricular, elevao da resistncia vascular pulmonar, idades extremas (recm nato ou idoso), complexidade da doena cardaca, desnutrio, disfuno renal, alteraes da coagulao, tempo de perfuso prolongado, diabetes, obesidade, hipertenso arterial, doenas respiratrias, infeco ativa (endocardite) e leses neurolgicas recentes. COMPLICAES Uma das caractersticas dos pacientes submetidos cirurgia cardaca com circulao extracorprea a facilidade com que os demais sistemas orgnicos podem ser afetados, por alteraes primrias da funo do sistema cardiovascular. As funes pulmonares, neurolgicas, renais e hepticas, principalmente, dependem da adequada e contnua nutrio e, rapidamente colapsam, diante de redues do dbito cardaco. Uma variedade de complicaes pode ocorrer, aps a cirurgia do corao e dos grandes vasos, algumas relacionadas ao manuseio anestsico, outras relacionadas cirurgia e outras relacionadas circula42

o extracorprea. Com freqncia, difcil atribuir uma determinada complicao um procedimento especfico, em funo da interrelao dos procedimentos na sala de operaes. As complicaes mais freqentemente encontradas so: hemorragias, baixo dbito cardaco, disfuno respiratria, disfuno renal, alteraes neurolgicas e infeces[19,29,30]. O SERVIO DE CIRURGIA CARDACA O tratamento cirrgico das doenas cardiovasculares em todas as suas fases, properatria, intra e ps-operatria envolve a participao integrada e harmnica de diversos servios, laboratrios e especialistas, constituindo uma equipe multidisciplinar [31] . O comando geral da equipe bem como o inter-relacionamento com os demais especialistas, em todas as circunstncias, da responsabilidade do cirurgio. A interdependncia dos servios, laboratrios e especialistas envolvidos no tratamento dos pacientes representada na figura 2.5. A SALA DE OPERAES Devido natureza das tcnicas cirrgicas empregadas e necessidade da circulao extracorprea nos centros cirrgicos dos hospitais, existem salas de operaes especificamente destinadas cirurgia cardaca, de maior complexidade que aquelas destinadas aos procedimentos cirrgicos gerais. A sala de operaes planejada em integrao com as demais reas de apoio do centro cirrgico, para facilitar a movimentao e circulao dos pacientes e do pessoal cirrgico, isolar as reas limpas e

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evitar contaminao externa. Uma sala para cirurgia cardaca deve ser ampla, com rea mnima de 25 a 30 m2, devido necessidade de abrigar uma grande variedade de equipamentos especiais, como os aparelhos para monitorizao hemodinmica, colcho trmico e seu mdulo de controle, desfibrilador, mquina corao-pulmo, e mdulos de hipotermia, dentre outros, alm dos equipamentos habitualmente disponveis nas salas de operaes. A sala deve ter boa iluminao, com um foco central e focos accessrios, livremente ajustveis e sem espelhos refletores para minimizar a produo de calor. A temperatura ambiente deve ser ajustada em 20 - 22o C e a umidade do ar deve estar em torno dos 55 a 60%[32]. Anexa sala de operaes, existe uma

sala menor, que serve estocagem dos equipamentos e aparelhos de uso dirio na cirurgia e na circulao extracorprea. Esta sala ainda abriga um refrigerador, que mantm diversas solues baixa temperatura, para o preparo das solues de cardioplegia e para irrigao do corao, e uma mquina para produzir gelo, que ser usado com a bomba dgua durante os procedimentos com hipotermia. A sala serve ainda para a montagem preliminar da bomba corao-pulmo. Anexa s salas anteriores, ou nas suas proximidades, uma outra pequena sala abriga uma extenso do laboratrio central, que realiza exames de controle dos pacientes durante a operao, principalmente as dosagens dos gases sanguneos, hematcrito e dosagens de eletrolitos e

Fig 2.5. Grfico demonstrativo da relao ntima do servio de cirurgia cardaca com diversas disciplinas, laboratrios e especialistas. A prtica da cirurgia cardaca requer uma equipe multidisciplinar. A colaborao estreita entre os diversos membros da equipe contribui para a melhora dos resultados e o aperfeioamento da equipe.

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glicose, dentre outras. So os exames in situ ou exames realizados junto aos pacientes. Cada vez mais, um maior nmero de exames realizado junto aos pacientes, para avaliao imediata dos resultados, ao invs de serem realizados no laboratrio central do hospital. Com freqncia, aquele laboratrio anexo sala de operaes serve de apoio ao banco de sangue, para estocar o sangue e derivados que sero utilizados nas cirurgias. Todos os preparativos da sala de operaes so feitos pelo enfermeiro do centro cirrgico e pela instrumentadora cirrgica designada para a operao, enquanto o perfusionista prepara a mquina coraopulmo para a circulao extracorprea. O preparo preliminar antecede a chegada do paciente sala de operaes, para reduzir a sua ansiedade e outros inconvenientes de uma espera prolongada e, principalmente, desnecessria. Os principais elementos que devem ser providenciados pela equipe do centro cirrgico so: material de anestesia adequado ao paciente, cilindro de oxignio de reserva, para emergncias com a fonte de gs da circulao extracorprea, colcho trmico sobre a mesa cirrgica, monitor de eletrocardiograma e desfibrilador com cabos, ps, pasta eletroltica, teletermmetro e transdutores apropriados, bistur eltrico, caixa bsica de instrumentos cirrgicos, caixa especializada com instrumental para cirurgia do corao e dos grandes vasos, afastadores de esterno, serra eltrica para a esternotomia, bandejas para puno ou disseco arterial e venosa, para cateterismo vesical, para antissepsia, soro fisiolgico morno, gelo para uso
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na perfuso e sangue, previamente testado e cruzado para o paciente, na sala de operaes. Em geral, o paciente recebido na sala de operaes, pelo enfermeiro da sala que confere a sua identificao, o pronturio mdico e o mapa operatrio. Imediatamente aps, so instalados os eletrodos para a monitorizao do eletrocardiograma, enquanto uma veia perifrica puncionada e a anestesia induzida pelo anestesista. Todos os demais preparativos, de um modo geral, so feitos com o paciente j anestesiado, exceto quando circunstncias especiais recomendam o contrrio. O PERFUSIONISTA O desenvolvimento da circulao extracorprea e a sua introduo na sala de operaes, gerou a necessidade de um profissional qualificado para ministrar aqueles procedimentos. Inicialmente, com formao apenas prtica, um tcnico de circulao extracorprea, auxiliava os cirurgies com aquela maquinria e seu manuseio [33]. Os progressos na construo e utilizao dos equipamentos, o desenvolvimento de tcnicas mais refinadas, o melhor conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia da circulao extracorprea, tornaram necessria a presena de um especialista, para a ministrao adequada daqueles procedimentos, o Perfusionista[34,35]. O perfusionista um membro da equipe cirrgica com pr-requisitos definidos na rea das cincias biolgicas e da sade, com conhecimentos bsicos de fisiologia circulatria, respiratria, sangunea e renal, de centro cirrgico e esterilizao e

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com treinamento especfico no planejamento e ministrao dos procedimento de circulao extracorprea [36 - 38]. ROTINAS E PROTOCOLOS DE TRABALHO Rotinas descrevem linhas gerais de conduta para determinados procedimentos freqentemente utilizados. As rotinas tem o objetivo de padronizar os procedimentos, facilitando a sua rpida execuo por todos os membros da equipe. Protocolos detalham cada passo de uma determinada rotina ou de um procedimento especfico, orientando minuciosamente a sua aplicao. A experincia tem demonstrado que nas atividades em que h envolvimento e participao coletiva, como na cirurgia cardaca, a existncia de um conjunto de rotinas e protocolos, contribui para a ministrao de um cuidado melhor e mais cientfico aos pacientes, alm de assegurar a indispensvel continuidade dos tratamentos habitualmente ministrados. A ampla integrao e comunicao entre os diversos membros da equipe envolvidos nos procedimentos contribui para aprimorar a qualidade dos seus resultados. A perfuso inclui uma srie de procedimentos bem padronizados e repetitivos, alm das condutas gerais, que so melhor desempenhados, quando obedecem uma clara e especfica rotina de trabalho, previamente estabelecida. As rotinas para a circulao extracorprea devem incluir o inventrio das mquinas, equipamentos, aparelhos e complementos habitualmente utilizados, bem como um planejamento para a sua manu-

teno e reposio[8,11,25]. Os dados relativos aos pacientes, tais como a doena bsica e outras associadas, a idade, o peso, a altura, o hematcrito e a operao proposta, devem ser do conhecimento do perfusionista, para o planejamento e montagem do circuito e a adequada conduo do procedimento. Na linguagem corrente do ambiente hospitalar, a circulao extracorprea comumente referida como perfuso extracorprea, ou simplesmente perfuso. Embora inapropriada, a denominao foi consagrada pelo uso corrente que garante o entendimento do seu significado. A circulao extracorprea uma tecnologia em permanente evoluo, na qual os princpios bsicos se encontram bem estabelecidos. Seus efeitos sobre o organismo humano ainda no esto inteiramente esclarecidos, bem como ainda so especulativos diversos mecanismos das reaes do organismo circulao extracorprea. Nos dias atuais, as administraes e as equipes tem a permanente preocupao com os custos sempre crescentes dos procedimentos teraputicos, especialmente os procedimentos cirrgicos de grande porte. essencial que os perfusionistas tenham a preocupao com a economia de custos e com o melhor aproveitamento possvel das verbas destinadas prtica da circulao extracorprea. Um rgido protocolo de controle de custos e um sistema de controle de qualidade permitem a melhor avaliao da relao entre os custos e os benefcios dos procedimentos. A contnua melhora dos resultados
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obtidos com o tratamento cirrgico das doenas cardiovasculares depende do diagnstico completo, da correo precisa das leses existentes e do minucioso planejamento e conduo da perfuso e da proteo do miocrdio.[39]. RECENTES PROGRESSOS Na medida em que a perfuso se tornou uma tecnologia rotineira e segura na vida hospitalar, seu uso foi estendido a outras indicaes, alm da correo de leses intracardacas e dos grandes vasos torcicos. Usa-se, com alguma freqncia, a circulao extracorprea convencional ou alguma de suas variantes, em diversas outras reas da cirurgia, como por exemplo: 1. Neurocirurgia - Para a resseco de grandes aneurismas das artrias intracranianas, correo de malformaes artrio-venosas e remoo de certos tumores cerebrais, em um campo operatrio exangue, pela utilizao da parada circulatria total hipotrmica[40, 41]; 2. Cirurgia de tumores renais com invaso de veia cava inferior, com tcnicas semelhantes s utilizadas em neurocirurgia[42 - 44]; 3. Cirurgias de tumores da traquia, envolvendo a sua bifurcao, podem ser realizadas, com o auxlio da perfuso, para a oxigenao do paciente durante a remoo de segmentos da traquia e dos grandes brnquios[45 - 47]; 4. Cirurgias de transplante de fgado [48, 49];
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5. Em determinadas patologias pulmonares reversveis, que cursam com grave comprometimento do parnquima pulmonar e impedem as trocas gasosas eficazes, utiliza-se a assistncia ventilatria prolongada com oxigenadores de membrana, que pode durar at vrios dias[50 - 52]. 6. Em casos onde aps a cirurgia da leso cardaca, a funo contrtil do corao no se recupera adequadamente, a perfuso pode ser continuada, como uma forma de suporte circulatrio, podendo tambm se prolongar, conforme as necessidades individuais[53 - 55]; 7. Como mtodo exclusivo de assistncia circulatria, para falncia de um ou de ambos os ventrculos, em pacientes no operados, candidatos a cirugia imediata ou espera de doadores para transplantes[54, 55]; 8. Como adjunto de suporte circulatrio na sala de hemodinmica, para determinados casos de angioplastia coronria, em que a cirurgia contra-indicada[56]; 9. Como veculo de concentraes elevadas de drogas quimioterpicas ou para produzir hipertermia regional, em segmentos especficos do organismo, geralmente as extremidades, no tratamento de determinados tipos de cncer, constituindo as tcnicas de perfuso regional[57, 58]; 10. Nos pases de clima frio da Europa e da Amrica do Norte, para o reaquecimento lento, com suporte circulatrio de pacientes tornados hipotrmicos pela exposio

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acidental ao frio ambiente[59,60]; 11. Nas unidades de emergncia para a ressuscitao de pacientes vitimados por certos envenenamentos, choque cardiognico refratrio ou parada cardio-respiratria de diversas etiologias. O espectro de aplicao das tcnicas de circulao extracorprea, tem aumentado significativamente, ao longo dos anos. O desenvolvimento de novos materiais e equipamentos e, principalmente, novas aplicaes tem mantido essa tecnologia em evoluo ininterrupta, desde a sua introduo o que permite imaginar que, com toda probabilidade, os seus limites ainda no esto definidos. cada vez mais intensa a busca das equipes de cirurgia cardaca para a utiliza-

o da tecnologia extracorprea em aplicaes cirrgicas no cardacas, em aplicaes clnicas ou como suporte para remoo de CO2, suporte circulatrio temporrio ou como medida de ressuscitao de pacientes, intoxicaes e outras situaes de emergncia[61]. A mdia mundial de operaes cardacas com circulao extracorprea pode ser estimada em aproximadamente 1.200.000 a cada ano. Cerca de 700.000 daquelas operaes so realizadas nos Estados Unidos da Amrica do Norte [62]. No Brasil, as estimativas apontam a realizao de aproximadamente 40.000 operaes a cada ano e estima-se um crescimento significativo para os prximos anos, em funo de necessidades ainda no atendidas da populao.

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