AULA 3

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Aluno: FERNANDA ALVES BATISTA

RECEPÇÃO E ESTABILIZAÇÃO
DOS PACIENTES DE URGÊNCIAS
E EMERGÊNCIA

Prof. Diogo da Motta Ferreira

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CONVERSA INICIAL

A correta estabilização do sistema respiratório pela abordagem ABCD

garante a chegada de concentrações adequadas de oxigênio ao pulmão e,
consequentemente, oxigenação do sangue. Após a diluição do oxigênio no
sangue, as variáveis que irão comprometer a distribuição de oxigênio são o
trabalho cardíaco e a função vascular (englobando desde o trabalho das artérias
até o próprio tecido sanguíneo).
Ao avaliar da circulação deve-se, portanto, levar em consideração essas
duas variáveis. A falha em uma das duas variáveis ou em ambas leva à
hipoperfusão e consequente hipóxia tecidual.
O objetivo desse trabalho continua o mesmo: manter o paciente vivo, ou
seja, ganhar tempo para diagnosticar e tratar a causa base da emergência.
O coração tem papel vital na perfusão tecidual, sendo considerado bomba
e força motriz do sistema cardiovascular. O funcionamento correto desse órgão
depende de pré-carga, pós-carga e contratilidade.
O bombeamento cardíaco impulsiona o tecido sanguíneo através de uma
rede tubular conhecida como sistema vascular, composta por artérias e veias. As
artérias, de forma geral, carregam sangue oxigenado até o tecido, enquanto que
as veias são responsáveis pelo retorno sanguíneo, com menores concentrações
de oxigênio.
É possível, inclusive, medir a diminuição da concentração de oxigênio entre
o sangue oxigenado e não oxigenado, gerando um índice conhecido como taxa
de extração de oxigênio, ou seja, a quantidade de oxigênio que foi utilizada pelo
tecido.
Além do coração, a avaliação de circulação também engloba a qualidade
da função vascular, que é dependente de volume, tensão e tecido sanguíneo. Por
exemplo, a diminuição da pressão arterial promove diminuição da chegada de
sangue aos tecidos e consequente hipóxia, sendo, portanto, uma importante
avaliação de C.
A chave da avaliação de circulação é a busca por focos hemorrágicos. Todo
paciente com histórico de trauma ou sinais inespecíficos que possam ser
explicados por perda volêmica devem passar por uma pesquisa por focos
hemorrágicos não visíveis. Essa avaliação é realizada com o auxílio de
equipamento de imagem, em especial a ultrassonografia.

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Por fim, a avaliação de circulação ainda consiste na promoção de um

acesso venoso, mesmo que o paciente não tenha foco hemorrágico ativo.
Após a estabilização da circulação, chega-se ao último item da abordagem
ABCD, atualmente intitulada incapacidade (do inglês disability). Nesse momento,
avaliam-se as sequelas neurológicas associadas à situação emergencial. Apesar
de a avaliação ser obrigatória em todas as situações de emergência, a informação
obtida é muito mais importante em casos de trauma, pois possibilita o
estabelecimento de um referencial para o monitoramento da terapia.

TEMA 1 – O SISTEMA CARDIOVASCULAR

O sistema cardiovascular tem como objetivo transportar o sangue e, com

ele, oxigênio e nutrientes aos tecidos. O correto funcionamento desse sistema
permite a manutenção do metabolismo celular e de vida da célula. Para garantir
essa perfusão, deve-se otimizar não apenas o trabalho cardíaco, mas também a
qualidade e funcionalidade do tecido sanguíneo.

1.1 O coração

O coração é um órgão que possui quatro cavidades denominadas câmaras

cardíacas, sendo 2 átrios (dorsais e formando a base do órgão) e 2 ventrículos
(ventrais e finalizando no ápice do coração). Além disso, o coração é dividido em
dois lados. O lado esquerdo é responsável pela chamada grande circulação, ou
seja, pelo bombeamento de sangue para o corpo, enquanto o direito é
responsável pela pequena circulação, pelo envio de sangue para o pulmão para
trocas gasosas.
Entre o átrio e ventrículo, existe uma valva cardíaca que funciona tanto
como área de comunicação como oclusão entre câmaras, sendo uma valva
esquerda (mitral) e outra direita (tricúspide). As valvas abrem em direção aos
ventrículos e o sangue, seguindo um gradiente de pressão, que flui dos átrios para
os ventrículos.
O funcionamento cardíaco é iniciado pelo nó sinoatrial, um grupo de células
especializas com maior taxa de despolarização, localizado no átrio direito. A
despolarização do nó sinoatrial promove uma onda de despolarização que
percorre toda a superfície atrial, levando à contração dos miócitos do átrio.

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Na junção entre átrio e ventrículo direitos, existe o nó atrioventricular, outro

grupo de células especializadas que têm duas funções. A primeira é transportar o
potencial elétrico gerado no átrio para o ventrículo (já que, exceto pelo nó
atrioventricular, há isolamento elétrico entre os átrios e os ventrículos). A segunda
é diminuir a velocidade da condução elétrica, o que permite que o ventrículo só
promova contração após a finalização da contração atrial.
Após o potencial elétrico chegar ao ventrículo pelas fibras de Hiss, a
atividade é transmitida a todo o ventrículo, impulsionado pelas fibras de Purkinge,
promovendo a contração ventricular.
No eletrocardiograma, é possível perceber que a onda P é gerada pela
despolarização atrial, enquanto que o complexo QRS é gerado pela
despolarização ventricular. A onda T resulta da repolarização do ventrículo. A
repolarização atrial ocorre durante a despolarização ventricular. Assim, o
complexo QRS pode ser entendido como a forma resultante da soma das
atividades elétricas atriais e ventriculares, sendo que o último influencia mais no
formato, por ser maior em comparação ao primeiro.
Mecanicamente, durante a diástole, os ventrículos diminuem a pressão da
câmara a tal ponto que promovem a abertura das valvas e o início do
preenchimento ventricular. Entretanto, apenas após a sístole atrial o
preenchimento ventricular é completado. Com os ventrículos distendidos pelo
volume sanguíneo, inicia-se a contração ventricular, que ocasionará o fechamento
das valvas mitral e tricúspide, e a abertura das valvas aórtica e pulmonar,
impulsionando o sangue para a grande circulação e pequena circulação,
respectivamente.
É importante notar que o sistema cardiovascular, de forma muito
simplificada, funciona por gradientes de pressão, sendo que o sangue sempre
fluirá de uma área de alta pressão para uma área de baixa pressão.

TEMA 2 – FATORES QUE INTERFEREM NO FUNCIONAMENTO CARDÍACO

Existem três fatores que interferem na eficiência da função cardíaca, a pré

carga, a pós carga e a contratilidade. A eficiência cardíaca pode ser medida
através de um índice conhecido como débito cardíaco, sendo o produto da
frequência cardíaca pelo volume sistólico.

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2.1 Pré-carga

A pré-carga é definida como a pressão no ventrículo após enchimento, e é

imediatamente prévia à sístole, ou seja, é o estresse máximo suportado pelas
paredes ventriculares após o preenchimento da câmara. A pressão exercida pelo
sangue sobre os ventrículos promove a distensão da câmara e, em nível celular,
a distensão dos miócitos.
As fibras musculares cardíacas obedecem ao conceito de Frank-Starling.
Assim, as fibras têm a capacidade de se adaptar aos volumes no interior da
câmara, modificando a contratilidade. Em outras palavras, quando o ventrículo
tem um volume maior, a força de contração também será maior. Esse efeito ocorre
naturalmente em corações sadios, mas pode ser deficiente em casos de doença
cardíaca.
Um exemplo simples é uma situação emergencial que promova a
diminuição do volume circulante, como uma desidratação importante. A perda
volumétrica promoverá menor distensão da parede do coração. Assim, a
contração torna-se menos vigorosa, ou seja, há um efeito inotrópico negativo. No
atendimento desse paciente, são administrados fluidos em quantidades
adequadas, retornando o volume a níveis normais. O aumento de volume
promoverá maior distensão das paredes ventriculares, gerando contração mais
vigorosa.
A pré carga poderia ser avaliada através do valor da pressão venosa central
(PVC). Essa medida é realizada com a utilização de um cateter central em veia
jugular associado a uma coluna de líquido. No entanto, pesquisas atuais
demonstraram que o valor obtido pela avaliação da PVC tem pouca correlação
com a realidade, e assim essa avaliação não tem sido mais utilizada.
Pode-se garantir a pré carga mantendo o volume circulante normal –
apesar de não haver uma medida específica e direta, há alguns gradientes de
monitoração indiretos, como a avaliação da hidratação e a produção urinária
normal.

2.2 Pós carga

Existem forças que se opõem à ejeção cardíaca, sendo que a principal

delas é a pressão arterial. A pressão arterial é importante para que ocorra

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perfusão, mas pressões muito elevadas podem prejudicar o trabalho cardíaco,

levando à diminuição do débito.
Para entender a influência da pós carga, é importante recordar que o
sistema cardiovascular é dependente de gradientes de pressão. Quando os
ventrículos promovem a contração, o que está ocorrendo na verdade é o aumento
da pressão na câmara, e quando a pressão supera a pressão do seguimento
seguinte, no caso da artéria aorta, o sangue será impulsionado. Um paciente que
apresente vasoconstrição periférica intensa pode, por exemplo, diminuir o débito
cardíaco, pois o aumento da resistência vascular periférica gera aumento da
pressão arterial, o que aumenta, portanto, a pós carga.
Como o principal componente da pós carga é a pressão arterial, pode-se
utilizar esse parâmetro para garantir uma pós carga normal. A pressão arterial
sistólica (PAS) é utilizada como parâmetro de pressão, pois é o valor mais
facilmente obtido, necessitando apenas de um doppler vascular, um
esfigmomanômetro, e manguitos de pressão adequados. O valor ideal de PAS é
de 90 a 160 mmHg. Tais valores garantem a perfusão de tecidos, sendo que a
pressão é influenciada por dois fatores: o volume circulante e a resistência
vascular periférica (RVP).
O volume circulante representa o volume sanguíneo que promove
distensão nos vasos e, portanto, exerce pressão sobre as paredes das artérias. O
volume circulante normal em cães é de 90 mL/Kg, ou aproximadamente 8% do
peso vivo; em gatos, de 60 mL/Kg ou 6% do peso vivo.
A RVP é a tensão exercida nos capilares sanguíneos. Quando a resistência
aumenta, a pressão também aumenta, ou seja, trata-se de uma relação direta.
Pode-se avaliar subjetivamente a RVP pelo delta T, a diferença entre a
temperatura central e a temperatura periférica, que, em condições de
normalidade, não deve ser superior a 6ºC. Quando ocorre aumento da RVP, o
fluxo de sangue nos capilares sanguíneos diminui, diminuindo também a
transmissão de calor para essas regiões. O local em que esse efeito ocorre em
primeiro lugar é a derme. Assim, pode-se avaliar o delta T estabelecendo a
diferença entre a temperatura retal (central) e a temperatura da pele (periférica) –
essa última muitas vezes obtida na região interdigital.
O aumento do delta T é um indício de aumento da RVP. Quando o delta T
cai, isso pode ser indício de diminuição da RVP ou queda da temperatura central.
Ou seja, a melhor maneira de monitorar a RVP é a monitoração constante do delta

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T, porque assim pode-se avaliar a curva de variação do delta T e determinar se

esse parâmetro está aumentando ou diminuindo.

2.3 Contratilidade cardíaca

A contratilidade é a força exercida pelas paredes das câmaras cardíacas

sobre o sangue que está estocado na câmara. A contratilidade atrial adequada
permite um bom preenchimento ventricular, enquanto que a contratilidade
ventricular é diretamente relacionada ao débito cardíaco.
De forma geral, em um coração hígido, existem algumas situações que
podem comprometer a contratilidade. Dentre as situações mais comuns, podemos
citar o desequilíbrio eletrolítico e a diminuição da pré carga.
Como já relatado anteriormente, a pré carga é o volume de sangue
existente na câmara ventricular após a contração atrial e previamente à sístole
ventricular. Esse volume distende as paredes da câmara ventricular, gerando
maior tensão sobre os miócitos. Pela lei de Frank-Starling, maior distensão gera
mais vigor na contração. A manutenção volêmica do paciente é imprescindível
para a manutenção da contratilidade.
Além disso, a contração miocárdica é dependente da manutenção
eletrolítica normal, sendo o potássio e o cálcio os íons com maior influência
inotrópica. A manutenção desses dois íons em concentrações normais auxilia na
força contrátil cardíaca, e também em outras funções orgânicas.

TEMA 3 – OS VASOS SANGUÍNEOS

Além da bomba cardíaca, a perfusão tecidual é dependente da integridade

e função dos vasos e do próprio tecido sanguíneo.
Os vasos sanguíneos formam o caminho percorrido pelo sangue e,
portanto, pela distribuição de oxigênio e nutrientes. Os vasos que promovem a
chegada do sangue aos tecidos, ou seja, que deixam o coração em um sistema
de alta pressão, são conhecidos como artérias, enquanto que aqueles
responsáveis pelo retorno ao miocárdio são conhecidos como veias, um sistema
de baixa pressão.
Após deixar o miocárdio, as artérias vão se subdividindo em vasos cada
vez menores, até o tamanho dos capilares sanguíneos. Os capilares sanguíneos
formam a chamada periferia vascular, região que contém a maior quantidade do

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líquido intravascular, e que é responsável pela nutrição tecidual. Quando ocorre

aumento da RVP, esses capilares podem diminuir de tamanho e, muitas vezes,
ficarem totalmente fechados, diminuindo a perfusão dos tecidos periféricos.
Os capilares de retorno vão se unindo e formando vasos cada vez maiores,
até formarem as grandes veias, que retornam o volume até o coração. Os grandes
vasos, o coração, o pulmão e o cérebro formam o sistema circulatório central, que
é privilegiado quanto à perfusão. Assim, em condições de diminuição volêmica
(por exemplo hemorragia), o aumento da RVP serve para manter o sangue restrito
à circulação central, mantendo a nutrição normal apenas dos tecidos que são
imprescindíveis à vida.
A priorização circulatória é dependente do sistema renina-angiotensina-
aldosterona (SRAA) e também do sistema nervoso autônomo simpático (SNAS),
que são os principais sistemas associados à resposta ao trauma e ao choque.

TEMA 4 – O TECIDO SANGUÍNEO

O sangue é um tecido formado por vários tipos celulares. Para a avaliação

circulatória, ou seja, o C do sistema ABCD, o foco é apenas um grupo celular: os
eritrócitos. Os eritrócitos são células anucleadas carreadoras de oxigênio. O
elemento eritrocitário responsável pela ligação com o oxigênio é conhecido como
hemoglobina, uma proteína que tem ferro em sua constituição.
Durante a avaliação da circulação, deve-se avaliar os níveis de eritrócitos
circulantes, bem como pesquisar perda de tecido sanguíneo – ou seja,
hemorragias.

4.1 Eritrócitos

A monitoração da quantidade de eritrócitos circulantes é facilmente obtida

pela avaliação do hematócrito. Os valores normais de hematócrito em cães são
de 37 a 55% em cães adultos, e 26 a 40% em filhotes. Em gatos, o valor de
referência é de 24 a 45%. Os valores de referência, no entanto, podem ter
pequenas variações entre laboratórios.
Recordando a fórmula da oferta de oxigênio, nós podemos dizer que a
chegada de oxigênio aos tecidos é dependente de três fatores: coração, pulmão
e sangue. Assim, a avaliação do hematócrito tem impacto direto sob o aporte de
oxigênio tecidual.

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A diminuição do hematócrito recebe o nome de anemia, que podem ser

regenerativas, quando existe resposta da medula óssea para regenerar as
hemácias perdidas, ou não regenerativa, quando não existe resposta. A maior
parte das anemias apresentadas em emergência são regenerativas, sendo as
principais razões hemorragia, hemoparasitismos, infestações parasitárias,
hemólise, entre outros.
O incremento do hematócrito é promovido em poucas situações clínicas.
Na emergência, a principal causa é a hemoconcentração, condição em que o
volume de líquido que dilui o sangue é baixo. Essa situação pode ser rapidamente
corrigida pela administração de fluidos.
É importante salientar que um número alto de hematócrito não está
diretamente relacionado à melhora de perfusão. Esse fato é mais facilmente
entendido observando-se a equação de Poiseuille a seguir:

𝑃𝜋𝑅 4
𝑄=
8𝑙𝑛

Q é vazão, que no sistema circulatório pode ser chamado de fluxo

sanguíneo, P é pressão, R o raio do vaso sanguíneo, l o comprimento do vaso e
n a viscosidade do líquido.
Quanto maior for a viscosidade do sangue, menor será o fluxo. Como o
aumento de elementos sólidos do sangue aumenta a viscosidade, pode-se dizer
que um hematócrito muito alto diminui o fluxo de sangue e, consequentemente,
diminui a perfusão tecidual.
Outros elementos sanguíneos aumentados podem gerar efeito semelhante
na viscosidade, em especial o aumento de lipídeos e triglicerídeos, condição
comum em várias doenças endócrinas, assim como o hiperadrenocorticismo. A
hiperviscosidade gerada pelo aumento desses fatores pode ser importante a
ponto de promover diminuição perfusional intensa, o que leva à ativação de
sistemas compensatórios, que em geral incrementam a frequência cardíaca e
circulatória.
O tratamento de condições de anemia pode ser realizado por transfusão de
sangue total ou concentrado de hemácias. Em cães, considera-se gatilho
transfusional quando os valores de hematócrito ou hemoglobina são inferiores a
30% e 8 g/dL, respectivamente. Nesse ponto, é indicado transfundir até atingir o

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valor de hematócrito mínimo de 30%. Para calcular o volume de sangue que deve
ser administrado, utiliza-se a seguinte equação:

(𝐻𝑡 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑗𝑎𝑑𝑜 − 𝐻𝑡 𝑟𝑒𝑐𝑒𝑝𝑡𝑜𝑟)

𝑣𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑎 𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑢𝑛𝑑𝑖𝑟 (𝑚𝐿) = 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔) × 90 ×
𝐻𝑡 𝑑𝑜𝑎𝑑𝑜𝑟
Para gatos, pode ser utilizado o mesmo cálculo, alterando-se a constante
90 para 70. Entretanto, nessa espécie não há um gatilho transfusional; a opção
pela transfusão é determinada pela clínica do paciente. Isso ocorre pelas
dificuldades logísticas e o risco que existe na transfusão de gatos.

4.2 Pesquisa de foco hemorrágico

Um dos principais objetivos da avaliação da circulação é a busca por focos

hemorrágicos. Existem sinais clínicos que não são patognomônicos, mas que
podem estar associados à hemorragia, como: aumento da frequência cardíaca,
aumento da frequência respiratória, aumento do delta T, oligúria ou anúria e
variação da pressão arterial.
A principal preocupação é a existência de focos hemorrágicos não
aparentes, sendo mais comum a ocorrência em cavidade abdominal. O abdome
pode ser avaliado através de uma ultrassonografia no método FAST (Focused
Assessment with Sonography for Trauma), em tradução livre avaliação
sonográfica focal para trauma. A técnica consiste na avaliação ultrassonográfica
abdominal em quatro focos específicos: ao redor de ambos os rins, vesícula biliar
e vesícula urinária. Essas quatro regiões são os locais que promovem maior
acúmulo de líquido quando existe líquido livre intra-abdominal.
Caso o exame FAST seja positivo, ou seja, caso exista líquido livre, deverá
ser coletado por abdomocentese, guiada por ultrassonografia para análise. Além
de envio para o laboratório, deve ser avaliado o hematócrito e a proteína do
líquido. Caso o hemotócrito seja semelhante ao hematócrito central do paciente
(existindo uma tolerância de 10% para mais ou menos), deve-se considerar que
existe sangue livre na cavidade e possível hemorragia ativa, sendo indicado
controle do foco hemorrágico imediatamente.
O controle do foco hemorrágico deve ser realizado cirurgicamente por
abordagem abdominal por celiotomia exploratória, tendo por objetivo primário a
hemostasia.

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TEMA 5 – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NA EMERGÊNCIA

Após a avaliação de C (circulação), entende-se que o paciente não tem

risco imediato de óbito. Esse é o momento de iniciar a avaliação de D, do inglês
disability, traduzido como incapacidade.
Muitos pacientes em emergência dão entrada nos serviços com histórico
de trauma. O trauma é definido como uma transmissão de energia, que é
dissipada pelos tecidos orgânicos, gerando lesões. Existem, portanto,
repercussões do trauma no sistema nervoso central, as quais devem ser
avaliadas.

5.1 O sistema nervoso

O sistema nervoso é divido em dois grandes seguimentos: sistema nervoso

central (SNC) e sistema nervoso periférico (SNP). O SNC é composto pelas
estruturas intracranianas, ou seja, pelo cérebro, que é subdivido em telencéfalo e
diencéfalo, pelo tronco encefálico, constituído pelo mesencéfalo, ponte e bulbo, e
pelo cerebelo. Além das estruturas intracranianas, o SNC ainda é formado pelo
neuroeixo, ou seja, a medula espinhal.
O sistema nervoso periférico é subdivido em sistema nervoso autônomo
(SNA) e sistema nervoso somático (SNS). O SNS é formado por nervos que
executam ações conscientes, como movimentação e vocalização, enquanto que
o SNA é responsável por inervar estruturas que mantêm seu funcionamento
independentemente de conscientização, como coração, trato gastrointestinal e
trato geniturinário.

5.2 Avaliação das estruturas intracranianas

A avaliação dos componentes intracranianas é realizada através do exame

neurológico pela escala de Glasgow modificada para cães. Essa avaliação é
dividida em três focos: a atividade motora, o reflexo tronco cerebral e a avaliação
do nível de consciência.
O uso de fármacos analgésicos e sedativos pode induzir a erro nessa
análise. Recomenda-se que a avaliação seja realizada previamente à
administração dessas classes farmacológicas. Entretanto, existem situações nas
quais a administração de analgésicos é prioritária, principalmente caso não seja
possível manipular o paciente, por ele apresentar dor muito importante.
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Para cada um dos focos de avaliação, o paciente recebe um escore, sendo

o mínimo 1 e máximo 6. Após a avaliação de cada foco, os escores são somados,
gerando um escore total ou escore da escala de Glasgow modificada, sendo o
mínimo de 3 e o máximo de 18.

5.2.1 Atividade motora

A avaliação da atividade motora está descrita no quadro a seguir.

Quadro 1 – Atividades

Atividade Motora Escore

Posicionamento normal / Reflexos normais 6

Hemiparesia / tetraparesia / decerebração 5

Decúbito lateral / rigidez extensora intermitente 4

Decúbito lateral / rigidez extensora constante 3

Decúbito lateral/ rigidez extensora constante / opistótono 2

Decúbito lateral / hipotonia muscular / reflexos espinhais ausentes ou diminuídos 1

O paciente recebe escore máximo caso não existam alterações de

atividade motora, ou seja, posicionamento de membros e reflexos (patelar e tibial)
normais.
Para receber escore cinco, os animais apresentam hemiparesia, perda
parcial dos movimentos e sensibilidade de um lado do corpo, ou tetraparesia, que
é a perda parcial dos movimentos e sensibilidade dos quatro membros, ou ainda
posição de descerebração, perda parcial dos movimentos e sensibilidade dos
quatro membros associada à extensão. Nesse último deve ser diferenciado o
quadro de rigidez extensora, aplicando-se força na face palmar ou plantar de mãos
ou pés e verificando que existe flexão.
Quando o paciente se encontra em decúbito lateral, podem ser gerados
três escores diferentes, sendo quatro quando existe rigidez extensora
intermitente, situação na qual os membros alternam de rigidez extensora para
flacidez; três quando a rigidez extensora é constante; e dois, caso, além da rigidez
extensora constante, exista opistótono, posicionamento anormal no qual o
pescoço é projetado dorsalmente.
O escore um é atribuído a animais que estão em decúbito lateral, que
apresentam ausência ou diminuição de reflexos espinhais (tibial e patelar) e

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diminuição dos tônus musculares (hipotonia muscular), apresentando-se como

flacidez constante dos membros.

5.2.2 Reflexo tronco encefálico

A avaliação da atividade motora está descrita no quadro a seguir.

Quadro 2 – Reflexo tronco encefálico

Reflexo do tronco cerebral Escore

Reflexo pupilar a luz e oculocefálico normais 6
Reflexo pupilar e oculocefálico diminuídos 5
Miose bilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído ou ausente 4
Miose acentuada globo centralizada (pinpoint pupils) / reflexo oculocefálico
3
diminuído ou ausente
Midríase unilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído ou ausente 2
Midríase Bilateral não responsiva / reflexo oculocefálico diminuído ou ausente 1

A avaliação do reflexo tronco encefálico na verdade é composta pela

averiguação de dois reflexos no olho: o pupilar e o oculoencefálico. O reflexo
pupilar é a resposta do diâmetro da pupila à quantidade de luz. A utilização de
uma fonte de luz sobre o olho promove miose no olho avaliado e no contralateral,
quando a resposta é normal. A diminuição da incidência de luz sobre a pupila
promove midríase no olho avaliado e no contralateral.
O segundo reflexo, oculoencefálico, é o movimento de estabilização do
globo ocular em relação à mudança da posição da cabeça. Postando-se de frente
para o paciente, a cabeça deve ser rotacionada lateralmente, seguindo a
movimentação normal do pescoço; indica-se iniciar o movimento para um lado e
depois avaliar para o outro. Em animais hígidos, é possível perceber que, após a
posição da cabeça ser fixada, o olho se movimenta lateralmente e estabiliza o
centro da visão, enquanto em animais com lesão ou déficit nesse reflexo, o olhar
fica fixado à frente durante todo o tempo.
De acordo com o resultado da avaliação, o paciente receberá seu escore
nesse quesito.

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5.2.3 Nível de consciência

O nível de consciência pode ser avaliado de várias formas. A maneira mais

usual e simplificada é a escala AVDN, na qual define-se se o paciente está alerta
(A), verbalmente responsivo (V), responsivo à dor (D) ou não responsivo (N). No
entanto, na avaliação de Glasgow, utiliza-se uma análise mais complexa do nível
de consciência, como demonstrado a seguir

Quadro 3 – Nível de consciência

Nível de consciência Escore

Períodos no qual está alerta e responsivo ao ambiente 6
Depressão ou delirante / pode responder, mas a resposta é inadequada 5
Semicomatoso / responsivo a estímulos visuais 4
Semicomatoso / responsivo a estímulos auditivos 3
Semicomatoso / responsivo apenas a estímulos repetidos de dor 2
Coma / não responsivo 1

Para o paciente apresentar escore máximo, é preciso demonstrar períodos

de consciência e resposta normal aos estímulos do ambiente. Ou seja, não
necessariamente o paciente está acordado e alerta; mas, se estimulado, o
paciente permanece alerta e responde de forma normal aos estímulos
executados.
O estado de depressão se assemelha à apatia. O delírio é um estado de
consciência de difícil diagnóstico e pode estar associado a vários sinais, como
vocalização, latir para sombras, ou tentar morder objetos não existentes. Nas duas
condições, no entanto, é possível que exista resposta a estímulos ambientais –
no entanto, quando existir, a resposta será inadequada.
Os pacientes semicomatosos são divididos em três: os responsivos a
estímulos visuais, os responsivos a estímulos auditivos e os que respondem
apenas a estímulos de dor. Nesse último grupo, vale ressaltar um detalhe. O
estímulo de dor usual nessa avaliação é o pinçamento interdigital; a primeira
resposta a esse estímulo é a contração do membro avaliado em direção ao corpo,
resposta que é simplesmente reflexa, desprovida de conscientização. Em uma
resposta normal, além da contração do membro, há sinais associados à dor, como
vocalização, aumento de frequência cardíaca e respiratória, tentativa de fuga e de
morder.

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Por fim, pacientes que não respondem a nenhum tipo de estímulo e que
não se relacionam com o ambiente apresentam o estado comatoso.

5.3 Interpretação da escala de Glasgow modificada para cães

Ao final das três avaliações da escala de Glasgow, os escores são

somados, gerando um escore total. Pacientes que apresentam escore entre 15 a
18 têm parâmetros neurológicos satisfatórios e bom prognóstico; entre 10 e 14,
apresentam alterações neurológicas, sendo o prognóstico reservado; pacientes
com escore igual ou inferior a 9 apresentam sinais neurológicos importantes,
sendo o prognóstico ruim.
Apesar de essa escala conferir um valor prognóstico para o SNC, é comum
que o paciente flutue na escala, conforme for atendido. Por exemplo, é possível
que um paciente chegue com uma escala de 11 e, após atendimento e tratamento
adequado, em poucas horas o escore fique superior a 15. Portanto, escala de
Glasgow deve ser repetida várias vezes para determinar se o paciente está
melhorando ou piorando.

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REFERÊNCIAS

FLATO, U. A. P. et al. Utilização do FAST-Estendido (EFAST-Extended Focused

Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva. Revista
Brasileira de Intesivismo, v. 22, n. 3, p. 291-299, 2010.

KAHVEGIAN, M. Hemodiluição. In: RABELO, R. C. Emergências de pequenos

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Janeiro: Elsevier, 2012. p. 357 – 367.

OYAMA, M. A. Mechanisms of heart failure. In: SILVERSTEIN, D. C.; HOPPER,

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