A IMPORTNCIA DA RELAO MDICOPACIENTE

O GRANDE ENCONTRO Arquivo do Conselho Regional de Medicina do Paran. 10(40):190-207, 1993 Alzeli Bassetti Jornalista de Curitiba PR Trabalho classificado em 1 lugar no Concurso Melhor Monografia Sobre tica Mdica 1993 A importncia da Relao Mdico-Paciente. Promoo do Conselho Regional de Medicina do Paran.

APRESENTAO Ao abordar o tema Importncia do relacionamento mdico-paciente, faz-se, na verdade, uma insero na questo maior do prprio relacionamento humano. Lamentavelmente, este relacionamento vem sofrendo desgaste na mesma proporo em que se observa o avano das descobertas cientficas. Tanto mais progride o homem em sua capacidade ilimitada de racionalizar e criar, tanto mais se tem mostrado impotente para estabelecer firmes relaes de reciprocidade. Assim o progresso que vem sistematicamente acontecendo em todas as reas da cincia, merc da criatividade humana, vem colaborando para um distanciamento entre os homens, quando o ideal se se considera que o objetivo primordial da cincia colocar-se a servio da humanidade seria um desenvolvimento cientfico caminhando pari passu com o aprimoramento das relaes do homem consigo prprio, dele com a natureza e dele com seus semelhantes. Concebido a partir desta premissa, o progresso cientfico seria a fora motriz e nutriz da humanidade na busca que ela enceta para obter a felicidade terrena. De que valem as mais variadas descobertas, desde as mais simples mais sofisticada, se no so voltadas para minorar o sofrimento humano? De que valem os mais modernos equipamentos se no cumprem a funo de fazer brotar no mago dos coraes humanos uma rstia de felicidade e harmonia? , portanto, inconcebvel um mundo em que o conhecimento humano e a alta tecnologia se estabeleam em detrimento da condio humana. Ao usufruir o privilgio nico de um contato fsico direto com o homem que est a sofrer, o mdico sente mais profundamente o impacto desta distoro. Tambm ele se sente impactado, isolado, solitrio. A necessidade e a oportunidade para firmar um relacionamento com o paciente que o procura nas mesmas condies psicolgicas obrigam-no a sublimar o enjaulamento. E mais: compelemno iniciativa de romper as amarras que aprisionam o paciente. Dupla tarefa, rdua, porm inevitvel. Sofrida e conseqentemente gratificante. So dois prisioneiros de um stress originrio do sistema vigente no mundo e na aldeia em que vivem. So dois refns da mesma ansiedade e uma mesma angstia, de um mesmo sentimento de impotncia. O leitmotiv que os coloca frente a frente o sofrimento do paciente, quando ele se torna insuportvel. O pedido por socorro sensibiliza o mdico, que, no relacionamento ideal, consegue romper suas prprias barreiras e sair de si mesmo. Vai mais alm: munido de amplo conhecimento e solidariedade, transporta-se para o paciente, entendendo o sofrimento deste. Convoca-o a uma

relao de reciprocidade para que se derrubem as barreiras comuns e aquelas impostas pelo estado de enfermidade que afligem o paciente. Estabelecido o dilogo livre, sincero e fraternal, ocorre um grande encontro de conscincias. So duas almas em que um solicita e o outro doa. E ambos saem vitoriosos perante os males que os ameaavam. Uma vitria que , em suma, agregada s conquistas da sociedade humana. Este trabalho se prope a resgatar, atravs da anlise dos tipos de relacionamento mdico-paciente mais comuns e das etapas implcitas em cada relacionamento, a otimizao desse vnculo, imprescindvel ao objetivo maior de livrar o paciente do mal que o molesta. Ou de muni-lo de coragem estica para enfrentar a fase terminal da doena. Busca, tambm, realar que do relacionamento citado possvel resultar um encontro de comunicao construtiva, e, enfim, se converter num ponto a mais para o aprimoramento das relaes humanas. A dor, de todos os matizes e circunstncias, pode se transformar em alavanca ao crescimento interior de quem a suporta e de quem se prope debella. Fraternidade e solidariedade, na alegria e na dor, outra no foi a pedra de toque para o relacionamento ideal humanidade, concebido pelo Criador. Da a importncia precpua de que o relacionamento mdico-paciente se reveste. DESENVOLVIMENTO a) Conceito clssico e especfico de relacionamento. Num sentido estrito, relacionamento o ato de efeito de relacionar-se. a capacidade, em maior ou menor grau, de comunicar-se ou conviver com os seus semelhantes. Num conceito mais amplo, a ligao de amizade, afetiva, profissional, condicionada por uma srie de atitudes recprocas. Assim, qualquer tipo de relacionamento no pode prescindir de um vnculo, que pode resultar positivo ou negativo. Por vnculo, entenda-se o que pode ser atado, firmado, compromissado, cuja funo impedir um rompimento de coisas, pessoas ou grupos sociais. caracterstica fundamental da condio humana, a de estar capacitado para se relacionar com o cosmos e ser o motor da histria. O relacionamento mdico-paciente ocorre em circunstncias especficas. Est no cerne da Medicina a ligao essencial com o humano. H nela todo um resumo da magnfica experincia humana: sofrimento, alegria, dor, cura, f, esperana, caridade, vida e morte. E o primeiro que faz a ligao entre o paciente afligido e o mdico que pode alivi-lo. Na evoluo da vida, aps o Homem emerge o mdico. Ao lidar com a doena, ele tenta debelar aquela que antecedeu a prpria Medicina. Tem diante de si um paciente sofredor buscando conforto, compreenso e cura. No um cidado comum. Trata-se de algum fsica, orgnica, afetiva e psicologicamente combalido. Que est doente por inteiro e no parcialmente, restrito a um nico mal. E este estado geral de sofrimento que o impele a solicitar ajuda mdica e o converte numa pessoa humana enferma, na maioria das vezes portadora de uma regresso infncia. Hospitais, medicamentos, operaes ou procedimentos cirrgicos, tcnicas de diagnstico, enfermagem, formao, ensino mdico e laboratrios devem estar voltados para esta pessoa humana, em complementao ao relacionamento que ela estabelece com o mdico. Este, ao contatar com o paciente, precisa ter em mente esta dimenso total. Diante dele no esto somente as multifaces da doena, e sim todos os graus de alienao a que o paciente est subordinado por sua insero na

sociedade contempornea. (Esto o paciente e todas as suas circunstncias histricas.) O processo do relacionamento mdico-paciente se constitui do interior de um para o interior do outro. Somente assim a margem de sofrimento se reduz. Para que esta interpenetrao ocorra, propiciando uma profunda identificao, cabe ao mdico reverter em aceitao e esperana, a recusa do paciente em se submeter ao sofrimento. Desta forma, o relacionamento se assemelha a uma construo, que no pode prescindir da colaborao de ambos. Todas essas caractersticas e implicaes, fazem com que o relacionamento mdico-paciente se destaque entre os demais. O fato de ter como ponto de encontro o sofrimento, e ser este o elo entre a humanidade e o mdico, de ter como objetivo maior a preservao da vida e de lutar por transform-la em existncia, o distingue sobremaneira. b) Conceito clssico e contemporneo de mdico. O vocbulo latino medicu define aquele que diplomado em Medicina e a exerce. Designa tambm aquele que pode restabelecer a sade fsica e moral. Os romanos costumavam dizer que o tempo o grande mdico. E a histria narra dois outros tipos que se incluem nesta classificao: o mdico espiritual, confessor e orientador moral, e o mdico feiticeiro, que, nas tribos indgenas, especializou-se na arte de curar doentes, aplicando-lhes prticas mgicas, no raro acrescidas de medicaes empricas e rudimentares. Em Lucas, o mdico do Evangelho, encontrase a primeira advertncia: Mdico, cura-te a ti mesmo. Como ir o mdico curar seus pacientes sem previamente ter o melhor conhecimento possvel de si mesmo? Como ir ele assumir in totum a pessoa humana enferma se para si mesmo um desconhecido, se no conseguiu romper as prprias barreiras, se no est consciente de suas limitaes e resta prisioneiro da onipotncia a que o status de mdico, numa sociedade tambm enferma, o condiciona? No o mdico um ser absoluto, como tambm no infalvel o prprio conhecimento cientfico. O mdico tambm um ser histrico, e mesmo quando ele procura absorver o sofrimento do paciente, no se despoja nem foge dessa realidade. A doena incurvel e a morte inevitvel testam constantemente sua capacidade de resignar-se. Ele sabe no ser possuidor de todas as solues, mas tambm est ciente de no poder se desvincular dos problemas. Deste antagonismo, vivenciado diuturnamente, resta sempre o consolo que pode proporcionar ao paciente. Foi Northnagel, professor de Clnica Mdica em Viena, quem melhor retratou este conflito interno: O mdico raramente cura, muitas vezes alivia, mas sempre consola. Porm, para que se viabilize este consolo, h que criar condies ideais, que extrapolam o conceito clssico de mdico. O clnico Rgenis Bading Prochmann, em seu A viso do Mdico coloca: Consciente ou inconscientemente, a abordagem mdica implica sempre em envolvimento. preciso assumir o todo do doente, cada doente, todos os doentes. Esse envolvimento, inevitvel e inadivel, ocorre no relacionamento mdicopaciente, a cada pessoa humana, cada paciente. D-se, ento, um processo interligado: o conhecimento do mdico aperfeioa o do paciente e ambos lutam para debelar a doena. Simultaneamente, mestre e aprendiz, o mdico ao reconhecer o paciente como sujeito, permuta seu conhecimento cientfico e sua experincia com o novo

que cada paciente lhe traz. H que aprender a relao de simultaneidade existente entre o indivduo e o ser paciente. H que impedir a projeo de suas prprias angstias. H que traduzir para si todo o complexo do sofrimento desse paciente e renovar-se atravs de cada um deles. H que promover uma forma particular, nica, de comunicao com cada paciente, uma maneira intransfervel de estabelecer o dilogo. H que adquirir o mximo de conscincia de si, do paciente, de cada paciente e de todos os pacientes. H que estabelecer sempre e indefinidamente um relacionamento por excelncia humanizado, abster-se da dominao, impedir a dependncia emocional do paciente. H que, ao mesmo tempo em que combate a doena, lutar contra o sofrimento causado por ela. H que colaborar para que da comunicao estabelecida entre ele e cada paciente, este passe mais a existir que viver. Enfim, h que buscar incessantemente o aprofundamento da condio humana, at s ltimas conseqncias. Em meio tendncia da maioria dos pacientes, culturalmente condicionada, dele exigir condies divinizadas. oportuno recordar as palavras de Walter Benevides ele prprio mdico, nascido em 1908 e falecido em 1981, presentes em sua obra Visitas de Mdico. Quem bom mdico? No necessariamente aquele que cura, nem muito menos aquele que sabe. Bom mdico aquele em quem o paciente confia. Assim, o bom mdico charlato, pois, alm do mais, ele resolve to bem ou melhor do que qualquer doutor os casos de cura espontnea (que ocupam pelo menos cinqenta por cento da clnica), como atende, ainda em igualdade de condies, os incurveis. O mdico pode-se dizer, representa, a prpria sntese da humanidade. a ele que convergem os conhecimentos cientficos, os aspectos mitolgicos do inconsciente coletivo, o sofrimento humano, as problemticas polticas, econmicas e sociais, a tristeza e a alegria do mundo. A ele no dado desligar-se desta realidade, mesmo quando, em vo, tenta recorrer ao isolamento, refugiando-se num mundo somente seu. Entre as facetas da habilidade humana necessria ao cultivo de um bom mdico, esto os princpios morais e ticos, o poder de ateno e priorizao ao paciente, sem interposio de si prprio. A doena, muitas vezes, conta com seus segredos, atravs de um parntese causal. O mdico deve ter em mente que o paciente deseja ser tratado como um ser humano igual, quer ser mantido razoavelmente informado, teme o abandono ou a negligncia. E nunca pode ser visto como um ser isolado, desenraizado: ele sempre o paciente, inserido na famlia, na comunidade, no universo. H oito sculos, Moses ben Maimon (Maimonides) compunha a orao com os requisitos que devem caracterizar o mdico: Dai-me a oportunidade de melhorar e aprimorar minha prtica, uma vez que no h limites para o conhecimento. Ajudai-me a corrigir e a suprir as falhas da minha formao, na medida em que o alcance da cincia e seu horizonte se ampliam dia a dia. Dai-me coragem de perceber meus erros dirios para que amanh eu seja capaz de ver e compreender de forma mais iluminada o que eu no pude compreender nas foscas luzes de ontem. c) Conceito clssico e contemporneo de paciente. O latim patiente define a pessoa que padece, que se encontra em sofrimento pertinaz, acometida de um mal. A nomenclatura mdica costuma conceituar como doente aquele que no se encontra em condies de sade e sanidade ideais e adota o termo paciente para o doente que est sob cuidados mdicos. Para outros mais, doente aquele acometido de um mal restrito,

conforme antiga viso do fenmeno, e paciente aquele que tem comprometido seu estado geral. Na linguagem popular, ambos so tidos como sinnimos. A sutileza, porm, no mascara a realidade. Na filosofia, paciente aquele que sofre ou objeto de uma ao. Gramaticalmente, aquele que recebe a ao praticada por um agente. J o latim popular dolente evoluiu para aquele que tem doena, que est enfermo, fraco, achacadio. E estende o conceito para aquele que sofre mal moral. Todavia, todas essas definies e outras mais existentes no se contradizem entre si e caracterizam, segundo conceito atual, a pessoa humana, cuja caracterstica circunstancial mais importante a de no desfrutar de condies plenas de sade. Dizia Louis Ramon, um dos maiores clnicos de todos os tempos, que: paciente a unidade e no um sistema ou um aparelho que, ao se detectar nele uma pea rompida, troca-se por outra e basta. O mestre francs resume, com essa colocao, a viso ideal e complexa que o mdico disps naquele ano que, em desespero, por ele procura. Se, por um lado, Ramon alertava sobre a temeridade de se considerar um paciente fragmentado em rgos, despojado de inter-relao e interao, por outro existe o canto de sereias da possibilidade de, num outro extremo, o mdico incorrer na enganosa viso em cadeia, isto , como mais uma sucesso de pacientes. Tambm aqui, cada indivduo, cada paciente, cada histria, cada tipo de atendimento, cada relacionamento. No se trata de um doente e sim de uma pessoa humana que est e se sente doente, que tem uma disfuno causadora de sofrimento, e que portadora de uma personalidade especfica na reao a essa disfuno. Cada paciente dispe de uma limitada teoria pessoal e particular sobre a sua doena, desconhece os agentes causadores dela, teme que a extenso do mal que o acomete possa incapacit-lo ou lev-lo morte. Mesmo os pacientes de nvel cultural acima da mdia so associados por estes temores e tambm reagem a eles no plano intelectual e emocional. Se enfermidade e morte so contingncias sempre presentes nas perspectivas futuras de cada ser humano, o aparecimento de sintomas reaviva o medo na mente do doente, que no raro passa a produzir fantasias conscientes ou inconscientes, de contedo ameaador sua integridade fsica e mental. Como agravante, este medo o projeta de volta infncia, numa regresso, que, ao mesmo tempo em que faz retomar atitudes desta fase, tambm lhe reacende antigas sensaes e emoes de raiva, insegurana e rebeldia ao sofrimento. O racional subjugado pelo emocional e a disfuno passa a ser interpretada de forma mais primitiva que lgica. Quando o paciente procura o mdico, traz com ele duas doenas parciais: a disfuno original e a reao de sua personalidade a ela. No h disfuno sem a concomitante psquica e somtica. A intensidade e o grau desta reao ao sofrimento variam conforme a maturidade do paciente. Do mesmo modo, a maneira pela qual ele vai entrar em contato com o mdico depende do tipo de relaes que ele mantm e do nvel cultural de que dispe. Assim, h o paciente que espera do mdico poderes mgicos e aquele que anseia por um profissional capacitado para livr-lo da doena. No raro, o primeiro sai frustrado do relacionamento limitado que se estabelece, pois constata que o mdico no divino. J o segundo, tem probabilidade de encontrar identificaes e colaborar eficazmente com o mdico, facilitando de forma ampla a tarefa deste. Em geral, o que o paciente deseja do mdico est implcito no primeiro contato entre eles. Uns querem milagres, ateno, carinho e apoio. Outros buscam solues tcnicas, vindas de algum que conquistou sua confiana e de quem esperam sensibilidade, compreenso e bondade.

Os pacientes portadores de uma personalidade mtica, costumam ambular de um mdico para outro, sem jamais encontrar o ser onipotente e onisciente para corresponder s suas carncias. Os pacientes de menor regresso, que buscam um mdico competente, tico e humanista, ao encontr-lo, renem condies para estabelecer um vnculo, que ser, a cada reconsulta ou nova consulta, reforado. Mesmo nos pacientes mais esticos, a ansiedade e ao menos um mnimo de regresso esto presentes. Um fato que nunca deve ser esquecido ou desprezado pelo mdico. Com freqncia, essa ansiedade amorfa, mas sempre retrata o receio de uma incapacidade para manter digna e significativa sua vida. Alm do mais, o paciente se apresenta ao mdico num ambiente estranho, num consultrio, clnica ou leito hospitalar. E seu objetivo o conforto, nunca o confronto. Existe, ainda, a singularidade de cada paciente, seja na herana, nas experincias prvias, no ambiente cultural e psicolgico, na educao, nas oportunidades, nos sucessos, nos fracassos, nas fantasias, nos compromissos emocionais, nas motivaes, nos ajustamentos e solues conciliatrias que o enfraquecem ou amadurecem. Os pacientes desejam, acima de tudo, serem ouvidos e compreendidos, j alertava Wilfred Trotter, neurocirurgio ingls. Cabe ao mdico, pois, auscultar essa necessidade primeira, para, em seguida, motiv-lo para lutar pela vida qualitativa a que tem direito. Assim, se forma a espcie de relacionamento que tero o mdico e seus pacientes, pois ao ouvi-los, compreend-los, auxili-los, e, enfim, cur-los ou dirimir-lhes a dor, o mdico exerce tambm uma funo social, estabelecendo-se uma relao de reciprocidade. Ademais, cria-se tambm um certo clima de gratido que acompanhar as procuras, o que se transformar em um relacionamento duradouro, completo, sendo que o mdico saber sempre como proceder, diante dos males que vierem a sofrer seus pacientes, pois tem cincia de suas circunstncias pessoais e de seu histrico orgnico e psquico. Este aspecto pode evitar a imensa estatstica de erros mdicos ou de choques de emergncia, tendo em vista que o conhecimento prvio da situao de sade do paciente confere ao mdico a observao obrigatria de determinados cuidados e de certas cautelas necessrias em situaes que se formam em carter de urgncia. Neste sentido, de se ressaltar a importncia do ideal relacionamento entre o mdico e seus pacientes. d) Reciprocidade: tipo ideal de relacionamento mdico-paciente. Um mdico vai ver um doente e lhe diz: Estamos aqui trs presentes, voc, eu e a doena. Se quiser ajudar-me a aceitar minhas indicaes, seremos dois contra as doenas, que ficar sozinha e poder ser derrotada por ns. (Elqueliu bi, em Autores rabes de L. Machuel). A sabedoria rabe somada lgica matemtica explicita com simplicidade a importncia da reciprocidade no relacionamento mdico-paciente ideal. A iniciativa em promover uma sadia cumplicidade do mdico e para tanto ele faz uso de uma linguagem adequada compreenso do paciente. Conclama a colaborao e participao direta deste para debelar o mal que a ambos atormenta. Sensibiliza o paciente, fazendo-o ver a importncia de uma vontade ativa para se livrar da doena. Mas, no abre mo de dirigir e controlar o processo de cura, que lhe de competncia e responsabilidade. Uma vez fundamentada essa reciprocidade, ambas as partes saem gratificadas. Consciente de suas limitaes humanas e cientficas, o mdico se empenha por inteiro para corresponder confiana do paciente por ele conquistada, apelando para a lgica e o objetivo em comum, sem manipulao ou

coisificao. A abertura espontnea de um para o outro uma feliz descoberta, que ir garantir um clima de naturalidade, franqueza, confiana e harmonia ao relacionamento. A parceria, obtida pelo sistemtico empenho de ambos para vencer a doena, e desafligir o paciente, geralmente sobrepassa a cura e comum dela resultar uma amizade duradoura. No h hierarquia imposta e reina absoluto o respeito de um para com o outro. No raramente, o mdico passa a ser um consultor a todos os familiares. Assim, se forma o chamado mdico de famlia, hoje novamente reconhecido como indispensvel ao atendimento de cada membro e ao conjunto dos mesmos. No relacionamento ideal, a credibilidade do mdico intransfervel. Muitas vezes, na ausncia dele, o paciente prefere suportar por mais tempo o sofrimento a consultar outro profissional. que o vnculo estabelecido e reforado gradativamente, mais a empatia e a identificao, representam um bem valioso conquistado, do qual nenhum dos dois quer abrir mo. Captulo parte deve ser reservado s condies ambientais de higiene, silncio e seriedade que um consultrio mdico deve apresentar. ele, juntamente com a postura tica e moral do mdico, que propiciam ao paciente a sensao de se sentir vontade para desnudar seu corpo e desvendar sua alma, nas etapas do processo da mtua descoberta. Assim, constitudo e preservado, o relacionamento ir se transformando em crescente e renovador dilogo de conscincias, em que um descobre as qualidades e dirime as aflies do outro, colaborando para o recproco crescimento interior. e) Tipos patolgicos do relacionamento mdico-paciente. Algum pode apregoar que de qualquer relacionamento mdico-paciente advenha uma ajuda. Certo. Todavia, se nele no estiver implcito o intuito de estabelecer um vnculo para melhor servir pessoa humana enferma, no ocorre o relacionamento ideal. H somente um contato passageiro, cujo dilogo permeado de frieza e pragmatismo, sem intercomunicao pessoal. O mdico se limita ao enfoque sobre o mal restrito, como se houvesse uma fragmentao entre o rgo e o organismo restante. E supe que, curando a parte afetada, o estado geral de sofrimento tambm desaparea. Ledo engano, no qual tantos esculpios incorrem. No atentam que os resqucios da doena, disseminados por outros rgos e pela mente do paciente, restam negligenciados e que em curto e mdio prazo essa alma no tratada ir precipitar o surgimento de novas doenas. E, ao dar o doente como curado, o mdico fez esvair-se uma chance preciosa de estabelecer um vnculo, nica via eficiente para curar efetivamente o paciente. No raro, por suas limitaes e negligncias, o mdico se fecha ao dilogo, impedindo que a comunicao ocorra, e que evolua a ponto de uma confisso. Este comportamento denuncia que tambm ele pode estar enfermo e a sua disfuno ser um entrave para a criao de um tipo ideal de relacionamento. Ento, este se configura como mero contato, na maioria das vezes negativo s duas partes envolvidas, limitado a um atendimento linear, de um emissor para um receptor. Quase automaticamente, o paciente emite queixas e sintomas, o mdico ouve, constata e medica. No h de fato a inteno de firmar um relacionamento, e o contato resulta fugaz, bitolado, frio e insuficiente.

Nos pases subdesenvolvidos em que o atendimento sade da populao no considerado prioritrio, o mdico premido pela ameaa de proletarizao, no recebe o devido respeito e esta frustrao projetada sobre o paciente. Sem o estmulo proveniente das polticas de sade, sem condies ideais de trabalho, sem compensao salarial justa, sem apoio mediante oportunidades para reciclagem sistemtica, o mdico projeta sobre o exerccio da profisso e sobre o paciente circunstancial a situao por ele vivenciada. Ferido em sua prpria cidadania, tende a ignorar a do paciente, que se torna um nmero a mais nas estatsticas de atendimento. Este mdico, em geral presente nos ambulatrios, enfermarias, U.T.I.s da rede de hospitais pblicos, antes de considerado omisso e negligente, deve ser encarado como vtimas do sistema. Tambm ele um enfermo social. O que acaba por impedir que desempenhe o papel de propulsor da iniciativa para construir um bom relacionamento com seu paciente. Mdico e paciente se defrontam, ento, ambos doentes socialmente, carentes de cidadania, sem condies de fazer parceria contra a doena orgnica, vitimados pelo desequilbrio emocional. o que sucede quando um mdico desestabilizado encontra um paciente paranico, avesso ao dilogo, disposto a impor perante o esculpio, o diagnstico que lhe serve. Em geral, este paciente j passou por vrios mdicos, um cptico, e por dispor de parcos conhecimentos sobre seu mal, tenta estabelecer um monlogo na anamnese. Por suspeitar que sua cura seja incurvel, mais questiona que informa. O paciente paranico encara a ocasio como parte de um perodo obrigatrio que ele empreende atravs de variados consultrios mdicos e seu interesse maior no o de implementar um relacionamento e curarse. Assim, da anamnese advm informaes previamente selecionadas e a intercomunicao insatisfatria. Interessa-lhe mais colher informaes do prprio mdico, cuja avaliao ele ir passar adiante na infindvel narrao dos pormenores suprfluos, resultantes de seu contato com o profissional, sempre acrescidos de pontos e fatos imaginados pelo doente. Nas ocasies em que um mdico desestabilizado encontra um paciente equilibrado, este faz o discernimento entre a pessoa humana do mdico e o gabarito profissional que ele apresenta. Do contato, em geral, o mdico que se detm somente nos aspectos negativos do paciente, embora o diagnstico correto e a terapia adequada sejam, para ele, ponto de honra. Porm, o objetivo precpuo que move o esculpio no o de restabelecer a sade integral do paciente, e sim o de acrescentar mais uma massagem ao seu ego. Vezes h em que os entraves para um bom relacionamento so resultantes das falhas de personalidade do mdico. Negligente para com a tica e a moral, este tende a tratar o paciente como uma doena e no como uma pessoa humana enferma. O dilogo rspido e linear, pois o lucro que mais interessa ao mdico, em geral narcisista, adorador de si mesmo, que se mostra como ator e personagem central de uma pea o contato com o paciente tem no paciente um expectador passivo, regressivo, sem percepo do que lhe est ocorrendo internamente, mas sensvel o bastante para perceber que est sendo objeto e no um dos sujeitos do encontro. Na verdade, este encontro, no sentido amplo, no se verifica por desinteresse total do mdico. Ao mdico equilibrado que se depara com um paciente extremamente regressivo, situao mais comum so exigidos esforos intermitentes, conhecimentos gerais sobre o comportamento humano e dedicao integral. que a doena fez o paciente voltar aos tempos de infncia, quando era prisioneiro de temores, insegurana e imaturidade. O fenmeno da regresso, que atinge a grande maioria dos pacientes, at os prprios mdicos quando enfermos vem

sendo objeto de estudo intermitente. Ela descaracteriza a personalidade do paciente que, ao contatar com o mdico, no apresenta a maturidade ideal para estabelecer um bom relacionamento. Cabe ao mdico, concomitantemente com a ateno doena propriamente dita, eliminar as amarras regressivas, devolvendo ao paciente condies de enfrentar a molstia de forma adulta, participativa e consciente. Neste item, importante que o mdico fornea ao paciente ampla informao sobre seu estado geral. Quando, porm, esse paciente regressivo encontra um mdico desestabilizado emocionalmente, o relacionamento se torna impossvel. O contato tumultuado, a informao parca e fragmentada por parte do paciente e no h um mnimo de interesse em fornec-la por parte do mdico. No evolui um dilogo, porque o hedonismo de um e a imaturidade circunstancial do outro no permitem a menor comunicao. O paciente est em busca do calor materno e da segurana paterna, e tem diante de si um pretenso dono da verdade absoluta, incapaz de se ligar afetivamente com ele. Estas distores e outras mais que proliferam na prtica mdica, alm de impedir que o relacionamento mdico-paciente resulte gratificante e reverta o estado doentio do paciente, so tambm algumas das causas de descrdito por que passam Medicina e mdico no mundo moderno. Elas esto, outrossim, por trs do crescimento do misticismo religioso e da magia. f) Etapas do processo de relacionamento mdico-paciente. A rigor, so trs as etapas implicadas no relacionamento mdico-paciente: a anamnese, o exame clnico e o tratamento. Na primeira, o mdico cria o ambiente para a explanao por parte do cliente de todas as queixas, dos males por ele sentidos, que so, em suma, a razo de ter procurado o mdico. atravs deste depoimento, ao vivo, que o mdico vai, gradativamente, coletando a informao que lhe indispensvel. ele quem conduz o dilogo, embora mais oua do que fale. Da informao obtida, ele, atenta e agilmente, vai se inteirando da histria objetiva do paciente, selecionando os dados mais importantes na respectiva ficha e adquirindo conhecimentos fundamentais ao diagnstico. na anamnese que o mdico assenta os primeiros tijolos na grande construo que ser um bom relacionamento contnuo entre ele e o paciente. Selecionando os dados mais importantes na respectiva ficha, quanto mais farta, detalhada e clara a informao, tanto mais fcil se torna para ele o diagnstico diferencial. Pode-se dizer que estas informaes sejam a argamassa da construo. Uma anamnese incompleta, por demais rpida e insuficiente, pode retardar o diagnstico, confundir o mdico, frustrar o paciente e, conseqentemente, prolongar o perodo de sofrimento. Nesta etapa inicial, o mdico todo ouvidos, embora sua mente esteja em pleno raciocnio. O exame clnico que se segue anamnese trar ao mdico a confirmao ou no de um suposto diagnstico. Nele, o mdico garimpa, atravs do uso de todos os seus sentidos, sinais e respostas confirmatrios de suas suspeitas. O exame clnico um recurso por excelncia esclarecedor, que complementa a parte oral que foi a anamnese. Tambm ele deve ser detalhado, pormenorizado, compreendendo o corpo por inteiro do paciente. A comunicao gil, toda feita de perguntas e respostas breves e sucintas. Mesmo assim, o exame clnico uma espcie de caixa de Pandora, pois fornece ao mdico dados no revelados pelo paciente anteriormente. Ao procurar cuidadosamente os sinais e sintomas, o mdico invariavelmente se surpreende com dados novos. Comea a longa e minuciosa costura mental do raciocnio clnico: transformar as embaralhadas informaes da anamnese e os achados do exame clnico em possibilidades de diagnstico. No

raro, para o diagnstico diferencial, ou para a confirmao de suas suspeitas, o mdico solicita o apoio de exames laboratoriais. Esta solicitao tem que levar em conta a relao causa/efeito da situao econmica do paciente. A triagem do que seja exame indispensvel, de competncia do mdico. Nesta etapa, ele todo observao, sua expresso oral mnima e todos os seus rgos de sentido esto a servio do raciocnio clnico. Findo o exame, vem a etapa do tratamento, que tem incio com a informao esclarecedora ao paciente do que o mdico viu, sentiu, observou, palpou, percutiu, auscultou, e do que supe seja a causa do estado geral do paciente. Nesta etapa, ele quem fala, argumenta, justifica, esclarece, explana e orienta. Se o mdico, na primeira consulta, no dispuser de certeza suficiente para fazer o diagnstico, deve colocar a par de suas dvidas. No h obrigao de um diagnstico imediato e nem so as dvidas sinais de incompetncia. So, sim, demonstrao de seriedade profissional, humildade e franqueza. Qualidades inerentes ao bom relacionamento mdico-paciente e que, no devir, iro lhe garantir credibilidade, confiana e respeito. Na extenso dessas trs etapas fundamentais, esto as possveis visitas domsticas, hospitalares nos casos de internamento , a reconsulta, e a continuidade do processo de tratamento at cura. Quanto aos casos de diagnstico, cuja cura imprevisvel ou mesmo duvidosa, cabe ao mdico optar entre expor ao paciente a situao concreta ou omiti-la. Como critrio a ser adotado alm da sua precauo, ele deve atentar para o psiquismo do paciente, que pode reagir de maneira positiva ou negativa exposio de uma realidade cruel. No caso de uma opo por no contar, os familiares devem ser notificados sobre a gravidade da doena. Todas as etapas que formam o relacionamento mdico-paciente so essenciais no apenas ao diagnstico, tratamento, cura, mas tambm na colaborao eficiente implantao de uma relao salutar e reciprocamente gratificante. g) A linguagem mdica. A diversidade de tipologias concernentes ao relacionamento mdico-paciente heterognea e especificada. Variam as personalidades dos mdicos e variam aquelas dos pacientes. Assim, um mesmo mdico tem necessidade de recorrer a variados tipos de linguagem conforme o contexto cultural e a faixa etria de cada paciente. Se a linguagem do mdico for linear e homognea, existir o risco de compreenso parcial ou incompreenso total por parte do paciente, e, conseqentemente, o prprio relacionamento ser prejudicado. Por estar presente em todo o decorrer da vida humana, o mdico caminha pari passu com as fases etrias. O pediatra, por exemplo, inicia uma linguagem especfica e desenvolve a habilidade de interpretar os sons humanos, desde os primeiros vagidos do beb. Outra a linguagem para as crianas e outra ainda para os pberes. J o mdico que tem diante de si um adolescente precisa desenvolver outro tipo de linguagem, pois os jovens dispem de um vocbulo prprio e uma forma de comunicao caracterstica, quando no subjetiva. Diferem tambm as linguagens adotadas para um paciente adulto e um idoso, este mais carente de ateno e afeto que o primeiro. De qualquer forma, a linguagem do mdico requer uma elasticidade mais ampla, variando tambm de acordo com a personalidade de cada paciente. Num

consultrio mdico, adentram pacientes equilibrados, agressivos, deprimidos, oligofrnicos, apaixonados, com tendncias ao suicdio, alcolatras e dependentes de outras drogas. Para cada um, o mdico necessita desenvolver um tipo de linguagem e uma forma especfica de comunicao. O evolver do relacionamento pode, ainda, suscitar no paciente dependncia emocional e at chegar ao extremo de uma ilusria paixo. Ante tais situaes, que se interpem e prejudicam a evoluo normal do relacionamento, deve o mdico adotar atitudes e palavras esclarecedoras, sem fazer uso da linguagem direta para no ferir as suscetibilidades do paciente. Este captulo da amplitude da linguagem mdica para com cada espcie de paciente, foi tema de um livro, Conversando com o Paciente, de autoria do mdico Brian Bird, de grande aceitao no mundo cientfico. Tendo lavrado no citado livro tanto suas prprias experincias como aquelas de seus colegas, Bird alerta ainda sobre a importncia de um tipo de comunicao especfica para com os pais, familiares e responsveis pelo paciente, aborda tambm aquela necessria aos mdicos que atendem primeiros socorros e aos que prestam servios em enfermarias ou ambulatrios. Assim, o aprimoramento da tcnica do dilogo constitui-se necessidade bsica e prioritria para o estabelecimento de um modelar relacionamento mdicopaciente.

h) A tica no relacionamento mdico-paciente. So trs as responsabilidades da Medicina: a gerao e transmisso de conhecimento cientfico, a utilizao desse conhecimento na promoo da sade individual e comunitria, e o julgamento de cada ato mdico que vier a afetar diretamente um outro ser humano. A sntese de Walsh Mc Dermott, mas a importncia exercida pela tica no comportamento social e no relacionamento mdico-paciente impede que ela seja abordada in profundis e au complet nos compndios correspondentes. A ponto de uma nova disciplina ter sido criada em funo dela: a biotica. A tica, imprescindvel portanto excelncia do relacionamento mdicopaciente, deve fundamentar a postura, as aes, atos, atitudes, opes e decises do mdico, especialmente nos momentos mais confusos e tumultuados, para evitar que ele se torne presa de dois trgicos extremos, a precipitao e a indeciso com trgicas conseqncias sobre o prprio mdico, sobre o paciente, sobre a famlia e sobre a instituio. O mais recente Cdigo de tica Mdica brasileiro, legitimado pelo aval da sociedade e da comunidade especfica, um instrumento fundamental na regulao das relaes dos mdicos com a sociedade, particularmente naquelas por ele empreendidas com o paciente. Nele esto apenas as orientaes para a realidade da prtica mdica hodierna, mas tambm a perspectiva e o compromisso da transformao dela. Reza o Cdigo que entre os princpios fundamentais da Medicina esto: a proibio a qualquer tipo de discriminao e preconceito para com o paciente, a comercializao da prtica mdica, o mximo de zelo ao aspecto profissional e tico da profisso, a reciclagem constante, o uso do melhor progresso cientfico em benefcio do paciente, respeito absoluto pela vida humana recusando-se a utilizar seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral e a colaborar para o extermnio do ser humano, seja diretamente, seja no acobertamento de atos

cometidos contra a dignidade e integridade deste preocupao sistemtica para com o meio-ambiente, empenho para o aprimoramento dos servios mdicos e solidariedade para com os movimentos de defesa da dignidade profissional, quer na luta por remunerao condigna, quer nas reivindicaes por condies de trabalho compatveis com o aprimoramento tcnico da Medicina e com o exerccio ticoprofissional. O respeito deve pautar as relaes do mdico consigo prprio, com seus colegas e com seus pacientes e familiares. Um respeito que se amplia em solidariedade, mas que no pode incorporar o vezo corporativista. A omisso do mdico ao se deparar com atos inescrupulosos de colegas, supostamente em nome da tica, muito alm de ratificar a impunidade, atinge pacientes, a classe mdica, a sociedade, e, como bumerangue, a si prprio, de vez que colabora para a generalizao errnea de que a classe mdica seja uma mfia de branco. No caso especfico, o critrio-tico recomenda a denncia visando ao bemcomum e no a omisso sob a alegao de preservar o conceito do colega inidneo. Em geral, lamentavelmente, impe-se a viso corporativista, bem como a autodefesa, considerando os riscos implicados numa denncia. Porm, ao omitir-se, o mdico no atenta para as conseqncias trgicas que seu silncio ir projetar sobre a sociedade. Outro ponto de mxima importncia tica o sigilo profissional, vulgarmente chamado de segredo mdico, que diz respeito s informaes confidenciais obtidas no desempenho das funes mdicas, particularmente no relacionamento mdicopaciente. Sigilo esse que s poder ser quebrado no caso em que os interesses maiores do paciente ou da comunidade estejam envolvidos. A tradio mdica narra lamentveis casos em que o sigilo profissional foi usado para servir interesses prprios e de manipulao indigna. A postura tica est na raiz do relacionamento mdico-paciente, que se deturparia se despojado dela. ela que deve nortear e matizar a prxis diuturna do mdico. ela tambm o critrio maior nos casos de dvida e decises fundamentais. Por ltimo, tambm ela que ir garantir a liberdade e a segurana profissional, bem como as do paciente, e o respeito da comunidade. i) O relacionamento mdico-paciente especfico dos Centros de Emergncia Mdica. O crescimento populacional incontrolvel, nas grandes e mdias cidades, causado pela falta de polticas pertinentes, pelo fenmeno das migraes e pela inobservncia negligente s leis preventivas de acidentes nos locais de trabalho, como tambm o desenfrear da violncia, so algumas das justificativas relevncia que os Centros de Emergncia Mdica esto adquirindo nas sociedades atuais. Tambm nesses Centros se configura um tipo de relacionamento mdicopaciente especfico. Ainda que se caracterizem pela emergncia, urgncia, imprevisibilidade e exigidade de tempo para implementar um relacionamento ideal, os atendimentos de pronto-socorro exigem um preparo profissional adequado e atualizado, conforme as mais modernas tcnicas de salvamento. Tambm aqui, o mdico deve estar munido de comportamento tico, humanismo e agilidade de raciocnio. Tambm aqui, ele precisa estabelecer um relacionamento que, embora caracterizado pela fugacidade prpria da emergncia, venha a criar um elo antes inimaginado.

H casos em que o paciente se encontra inconsciente, ou apresenta um nvel de conscincia deprimido, impedindo a formao de um relacionamento recproco. Resta ao mdico a total responsabilidade de prestar o primeiro atendimento sem dispor de uma histria clnica nem de mecanismo do trauma. Evidentemente, essa lacuna no impede que o elo de ligao possa ser iniciado, to logo o paciente recupere o nvel de conscincia. Embora prejudicado, na primeira hora, pela inexistncia ou insuficincia de anamnese, pelo exame fsico sumrio e pela necessidade premente de retirar o paciente do local do acidente, o relacionamento ocorre. Numa segunda hora, l no centro hospitalar, esse relacionamento dever ser recrudescido, podendo se converter em vnculo slido e at duradouro. Outras caractersticas apresentam esse tipo de atendimento: os pacientes, em geral, so portadores de seqelas ps-trauma neurolgicas ou ortopdicas portanto politraumatizados, e, alm das leses, apresentam uma deteriorao do estado psicolgico. O prognstico de tal paciente ir depender em muito da qualidade do atendimento e do relacionamento que ambos, mdico e paciente, venham a afirmar. Porque se faz necessrio reintegr-lo sociedade e ao trabalho, em plenas condies fsicas e psicolgicas a este objetivo, o que ir depender do relacionamento edificante entre ambos. O mdico que atua num centro de emergncia no dispe dos mecanismos comuns do clnico. um mdico compreensivelmente estressado pelo ambiente em que trabalha, pela necessidade de atender vrios pacientes ao mesmo tempo, pela triagem sucessiva e premente, pelo trato com muitos riscos de vida, pela diversidade de problemas srios que tem diante de si. Mesmo assim, possvel ainda que muitas vezes mais extremante construir um relacionamento saudvel. Os Centros de Emergncia Mdica esto hoje na linha de frente da Medicina e a resposta positiva que vm apresentando no atendimento mdico populao, capacita-os a se tornarem imprescindveis a esta. A tendncia ampli-los em grupos de atendimento domiciliar, para dar continuidade ao tratamento aps a alta hospitalar, no apenas auxiliando o paciente ao seu reingresso rotina domstica, mas tambm possibilitando uma rotatividade maior nos leitos hospitalares para o atendimento aos casos de urgncia, especialmente os cirrgicos. Tais grupos, compostos de clnicos, psiclogos, enfermeiros e nutricionistas, se encarregariam de exercer importante papel na recuperao integral do paciente, incluindo a sublimao do trauma pelo acidente. Mediante a atuao deles, o relacionamento mdico-paciente atinge um nvel de maior abrangncia e possibilidades de xito. CONCLUSO Sendo a Medicina uma profisso erudita e humanitria, sua prtica exige do mdico qualidades pertinentes, que devero compor o complexo do relacionamento mdico-paciente. A Medicina no uma cincia e sim uma profisso a ser aprendida, enraizada em outras numerosas cincias, que devem ser aplicadas em benefcio do homem. A colocao de Walsh Mc Dermott, que completou a definio dizendo-a como uma atividade humana voltada para o bem de outrem, seja na rea da sade pblica, da compaixo estatstica, ou do tratamento do paciente em particular. ela tambm resultante de uma massa mutvel de conhecimentos, habilidades e tradies aplicveis preservao da sade, cura da doena e atenuao do sofrimento. A mutabilidade uma constante na Medicina e a competncia mdica implica na contnua busca de conceitos sempre cambiantes, que devem ser renovados na

medida em que a prpria Medicina sofre transformaes. Assim, a prtica mdica muito mais do que a mera aplicao dos conhecimentos cientficos a uma disfuno biolgica particular. Tem como focus prioritrio e propsito contnuo o bem estar do paciente. Esta finalidade to cristalinamente expressa na teoria, na prtica encontra presses e fatores inibitrios. Porm, inevitvel que uma doena venha a tornar-se simbolicamente uma entidade para o mdico, que precisa familiarizarse com suas manifestaes e disfarces. Na prtica da Medicina, o mdico deve ser, ao mesmo tempo e na mesma proporo, o defensor do paciente e o adversrio da doena. Para tanto, o relacionamento que ele vai estabelecer com cada paciente deve buscar o ideal da perfeio, em que pese o prvio conhecimento de que as mtuas condies humanas impedem que esse objetivo se concretize plenamente. preciso que o mdico se aproxime fsica e espiritualmente do paciente, no como quem curiosamente se achega a um caso ou a uma peculiar doena mas como pessoa humana cujas queixas e cuja dor imensa transcendem s informaes prestadas. Para entrar em harmonia com o paciente, ponto de partida para um relacionamento e o grande encontro, mister que ele aprenda in totum a realidade histrica e contextual do paciente, que v nele o elo entre si e o mundo real. dever do mdico guiar o paciente atravs da doena, porque, mesmo quando o tratamento requer a presena de outros profissionais, o elo inicial deve ser preservado e aprimorado. O relacionamento ideal entre ambos deve ultrapassar a cura circunstancial. Uma vez firmado o vnculo e sistematizada a comunicao de conscincias, uma vez ocorrido este grande encontro de enriquecimento espiritual mtuo, as futuras doenas que vierem a acometer o paciente sero consideradas como oportunidade de reciclagem e renovao do vnculo. Caem por terra os temores, as expectativas, as dvidas, as inibies, as desconfianas, enfim, todas as barreiras que comumente se interpem e dificultam a comunicao livre, frutfera, enriquecedora. Ocorrem em substituio a essas amarras, momentos de feliz permuta de experincias, e a doena em seu todo sistematicamente vencida ou suportada com o mnimo de sofrimento, pela ao da parceria definitivamente firmada. Por essas razes, entre todos os aparatos que aumentam o poder de observao do mdico, nenhum se aproxima em valor ao uso habilidoso das palavras por ambos pronunciadas. Este uso a principal tcnica de diagnstico, e tambm na terapia. A despeito dos efeitos quase miraculosos dos auxlios mecnicos e qumicos de hoje, as palavras continuam exercendo papel essencial no processo do relacionamento mdico-paciente. Para tanto, a tcnica do dilogo precisa ser continuamente estudada e desenvolvida e no como costuma acontecer deixada e relegada aprendizagem acidental ou incidental. Porque o relacionamento entre o mdico e o paciente que continua sendo o fator central no bom atendimento mdico se baseia fundamental e diretamente sobre o dilogo entre eles. Ora, conhecer as causas imediatas da enfermidade se restringir somente aos momentos finais da histria da doena. Ao mdico, cabe levantar o vu da causa essencial e subjacente do problema. Se o mdico no tiver pleno conhecimento das circunstncias da vida do paciente e no as considerar importantes, jamais conseguir compreender a incapacidade deste para reagir adequadamente ao tratamento. Ademais, se a ansiedade no for removida, continuar a consumir energia do paciente. s vezes, o mdico no ignora a importncia do dilogo, mas, at inconscientemente, deseja evit-lo. Enxergar alm do bvio, extrair do aglomerado confuso de informaes os fatos e sintomas essenciais, diferenciar os itens destoantes e integrar os similares, so objetivos que

devem ser insistentemente procurados pelo mdico, so imperativos extremados. A garantia de um desenvolvimento eficaz e gratificante do relacionamento mdico-paciente depende, outrossim, do mdico assumir a autoridade que lhe compete, sem prejuzo da identificao com o paciente. A aceitao e o exerccio desta autoridade pessoal e singular extremamente necessria, e deve ser exercida sem qualquer vezo de autoritarismo, preconceito, discriminao ou prepotncia. A sensao de que sua atitude especial e insubstituvel nos cuidados ao paciente, a compreenso total da incomparvel responsabilidade que lhe atribuda, devem ser constantemente renovadas. Somente assim, visando o legtimo direito de penetrar intimamente na vida e na alma do paciente, toda a arte mdica inclusive o relacionamento com o paciente atingir um nvel acima do comum. Coube ao mdico preservar a vida da ltima e mais completa criao divina: o ser humano. Neste prisma, o mdico o preservador da obra do Criador, que Ele concebeu para viver em fraternidade e comunicao inter-relacional. E a grande porta de acesso a esta contnua comunho de corpos e espritos, o relacionamento mdico-paciente. Tendo como escopo principal a preservao e a otimizao da qualidade da vida humana, esse relacionamento se converte numa extenso da obra prima do Criador. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Cdigo de tica Mdica Resoluo do Conselho Federal de Medicina n 1.248/88 1988. 2. Blaya, Marcelo Relao Mdico-Paciente, 1991. 3. Prochmann, Rgenis Bading A viso do Mdico, 1982. 4. Ramon, Louis Lies de Clnica Mdica Prtica. 5. Harrison, Tr. Principal of Internal Medical. 6. Cecil Tratado de Medicina Interna, 1927. 7. Bird, Brian Conversando com o paciente. 8. Risak, Erwin Olho Clnico (traduo para o portugus de Dr. Raul Margarido). 9. Benevides, Walter Visitas de Mdico. 10. Machiel, L. Autores rabes.