ARTIGO

Afogamento: tragdia sem ateno

GRAER JOINVILLE/SC

Artigo de mdico brasileiro no New England

Journal of Medicine revela nmeros alarmantes
e ressalta prticas de salvamento importantes

e acordo com a OMS (Organizao Mundial da Sade), 0,7%

de todas as mortes em todo o
mundo - ou mais de 500 mil mortes a
cada ano - so devido a afogamento no
intencional. Como alguns casos de biDavid Szpilman chefe do CTI do Hospital Municipal Miguel
Couto, no Rio de Janeiro, diretor-mdico e fundador da Sobrasa
(Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico).
david@szpilman.com
Anthony Handley mdico e responsvel pelos protocolos europeus de ressuscitao e Suporte Bsico de Vida.
Joost Bierens mdico e editor-chefe do Livro Mundial sobre
afogamento.
James Orlowski mdico e chefe do Departamento de Medicina
Intensiva em Pediatria da Universidade do Sul da Flrida.
Artigo traduzido e resumido do original publicado em 26 de maio
de 2012, na revista mdica New England Journal of Medicine
Referncia: Szpilman D, Bierens JJLM, Handley AJ, Orlowski JP.
Drowning: Current Concepts. N Engl J Med 2012; 366:2102-10.
David Szpilman, diretor-mdico e fundador da Sobrasa (Sociedade Brasileira de Salvamento Aqutico), escreveu o artigo original
a convite da revista mdica NEJM (New England Journal of
Medicine), uma das mais prestigiadas e rigorosas na publicao
de artigos cientficos em todo mundo, com trs dos mais notrios
especialistas internacionais na rea de afogamento: o ingls Dr.
Anthony Handley (responsvel pelos protocolos europeus de
ressuscitao e Suporte Bsico de Vida), o holands Joost Bierens,
editor-chefe do Livro Mundial sobre Afogamento, e o americano
James Orlowski, chefe do Departamento de Medicina Intensiva
em Pediatria da Universidade do Sul da Flrida. A traduo de
Waltecir Lopes, membro do Conselho da Sobrasa e diretor da
GESBRASIL - Grupo de Ensino em Sade e professor dos cursos
de ps-graduao da Universidade Gama Filho. www.waltecirlopes.com.br. Referncias: consulte o artigo original no http://
www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1013317.

44 Emergncia

tos no so classificados como afogamento pela CID (Classificao Internacional de Doenas), este nmero subestima os nmeros reais, mesmo para pases de alta renda, e no inclui afogamentos que ocorrem como resultado de
inundaes, tsunamis e acidentes de navegao.
Afogamento a principal causa de
morte no mundo entre meninos de cinco a 14 anos de idade. Nos Estados Unidos, afogamento a segunda causa de
morte por trauma entre crianas de um
a quatro anos de idade, com uma taxa
de mortalidade de trs por 100.000, e,
em alguns pases, como Tailndia, o ndice de mortalidade na faixa de dois anos
de idade de 107 por 100.000. Em muitos pases na frica e na Amrica Central, a incidncia de afogamentos dez
a 20 vezes maior do que a incidncia nos
Estados Unidos. Fatores de risco para o
afogamento so o sexo masculino, idade
inferior a 14 anos, uso de lcool, baixa
renda familiar, baixo nvel educacional,
residncia rural, maior exposio ao
meio aqutico, comportamento de risco
e falta de superviso.
Para as pessoas com epilepsia, o risco
de afogamento de 15 a 19 vezes maior

que o risco para aqueles que no tm

epilepsia. O risco de morte por exposio ao afogamento quando comparado
ao acidente de trnsito 200 vezes maior. O custo dos afogamentos na orla esto orados em mais de 273 milhes dlares por ano nos Estados Unidos e mais
de 228 milhes dlares por ano no Brasil. Para cada pessoa que morre de afogamento, quatro pessoas recebem atendimento no departamento de emergncia.
DEFINIO E TERMINOLOGIA
De acordo com a nova definio adotada pela OMS em 2002, afogamento
a dificuldade respiratria (aspirao de
lquido) durante o processo de imerso
ou submerso em lquido. A dificuldade respiratria inicia quando o lquido
entra em contato com as vias areas da
pessoa em imerso (salpicos de gua na
face) ou por submerso (abaixo da superfcie do lquido).
Se a pessoa resgatada, o processo
de afogamento interrompido, o que
denominado um afogamento no fatal.
Se a pessoa morre como resultado de
afogamento, isto denominado um afogamento fatal. Qualquer incidente de
submerso ou imerso sem evidncia de
SETEMBRO / 2012

insuficincia respiratria deve ser considerado um resgate na gua e no um

afogamento.
Termos como quase afogamento,
afogamento seco ou molhado, afogamento secundrio, afogamento ativo e passivo e afogamento secundrio so obsoletos e devem ser evitados.
FISIOPATOLOGIA
DE AFOGAMENTO
Quando uma pessoa que est se afogando no pode mais manter as vias
areas livres de lquido, a gua que entra
na boca voluntariamente cuspida ou
engolida. A resposta consciente imediata tentar segurar a respirao, mas esta
tem a durao de no mais do que um
minuto. Quando ento a vontade de respirar demasiadamente forte, uma certa quantidade de gua aspirada para as
vias areas e a tosse ocorre como uma
resposta reflexa. Em raras situaes o
laringoespasmo ocorre, mas em tais casos, rapidamente terminado pelo aparecimento de hipxia cerebral. Se a pessoa no resgatada, a aspirao de gua
continua e a hipoxemia leva rapidamente a perda de conscincia e apneia.
Em sequncia, a taquicardia se deteriora em bradicardia, atividade eltrica sem
pulso, e, finalmente, em assistolia. O processo de afogamento todo, da submerso ou imerso at uma parada cardaca,
geralmente ocorre de segundos a alguns
minutos, mas em situaes raras, tais
como o afogamento em gua gelada, este processo pode durar at uma hora.
Se a pessoa resgatada viva, o quadro
clnico determinado predominantemente pela quantidade de gua que foi
aspirada e os seus efeitos. A gua nos
alvolos provoca a inativao do surfactante e sua lavagem do alvolo. A aspirao de gua salgada e gua doce causam
graus similares de leso, embora com
diferenas osmticas. Em ambos os tipos de afogamento o efeito osmtico
na membrana alvolo-capilar rompe em
parte a sua integridade, aumenta a sua
permeabilidade e por consequncia a sua
funo. O quadro clnico causado por
esta alterao na membrana alveolarcapilar, se traduz em edema pulmonar,
que diminui principalmente a troca de
oxignio. O efeito combinado de fluidos nos pulmes com a perda de surfactante, resulta em reduo da complacncia pulmonar, aumento da rea de shunSETEMBRO / 2012

tagem arterial (regies de ventilao

muito baixa ou zero para perfuso normal), atelectasias e broncoespasmo.
Se a RCP (Reanimao Cardiopulmonar) for necessria, o risco de dano neurolgico semelhante a outros casos de
parada cardaca. No entanto, a hipotermia associada com afogamento pode
proporcionar um mecanismo de proteo que permite prolongados episdios
de submerso sem sequelas. A hipotermia pode reduzir o consumo de oxignio no crebro, retardando a anxia celular e a depleo de ATP (elemento bsico de energia celular). A hipotermia reduz a atividade eltrica e metablica do
crebro de forma dependente da temperatura. A taxa de consumo de oxignio cerebral reduzida em cerca de 5%
para cada reduo de 1C na temperatura dentro do intervalo de 37C a 20C.
RCP NA GUA
Muitos afogados so capazes de se salvar por conta prpria ou so resgatados
a tempo por leigos ou socorristas profissionais. Em reas onde os guarda-vidas
trabalham, menos de 6% de todas as
pessoas socorridas necessitam de ateno mdica, e apenas 0,5% necessitam
de RCP. Em relatos de resgates por lei-

gos, 30% das pessoas afogadas necessitaram de RCP. Pessoas sem treinamento devem ajudar outras em perigo sem
entrar na gua, evitando, desta forma,
se afogar junto. Tcnicas mais seguras
de ajudar incluem utilizar um objeto, como uma vara, toalha, ou galho de rvore ou jogar um objeto flutuante. Estas
respostas fceis, rpidas e seguras so,
muitas vezes, negligenciadas e devem ser
ensinadas como parte de cursos bsicos
de segurana na gua.
essencial o acionamento imediato
do SEM (Servio de Emergncia Mdica) como forma de ajuda com o resgate
e a RCP. Se a pessoa estiver consciente,
ela deve ser trazida para a rea seca e o
Suporte Bsico de Vida ser, ento, iniciado o mais cedo possvel. Se o afogado estiver inconsciente, a ressuscitao
na gua (ventilao somente) pode aumentar a probabilidade de um resultado favorvel em trs vezes. No entanto,
a ressuscitao dentro da gua s possvel por um socorrista treinado. As tentativas de compresso torcica dentro da
gua so fteis, assim como a avaliao
de pulso arterial no serve a qualquer
propsito.
Casos de afogamento com parada respiratria ainda dentro da gua usualmen-

Emergncia

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te respondem aps algumas poucas ventilaes de resgate. Se no houver resposta, o guarda-vidas deve assumir como sendo uma parada cardiorrespiratria e resgatar o mais rapidamente possvel para rea seca, onde a RCP eficaz
possa ser iniciada.
Leses da coluna cervical ocorrem em
menos de 0,5% das pessoas que se afogam e a imobilizao da coluna cervical
na gua indicada apenas nos casos de
forte suspeio (por exemplo, os acidentes envolvendo mergulho, esqui aqutico, surf, ou embarcao).
Ao transportar afogados na rea de
transio entre a gua e a rea seca, os
socorristas devem tentar manter a pessoa na posio vertical, mantendo as vias
areas abertas, o que ajuda a prevenir
vmitos e aspirao maior de gua e
contedo estomacal.
RCP EM TERRA
Uma vez em rea seca, o afogado deve
ser colocado em decbito dorsal, com
o tronco e a cabea no mesmo nvel (geralmente paralelo linha da gua), e os
protocolos padres para o Suporte Bsico de Vida devem ser realizados. Se a pessoa est inconsciente, mas respirando, a
posio de decbito lateral deve ser utilizada. Se no estiver respirando, a ventilao de resgate essencial. Ao contrrio
da parada cardaca primria, o afogamento pode produzir um padro de respirao ofegante ou apneia, enquanto o corao ainda est batendo e a pessoa pode
necessitar somente de ventilao.
A parada cardaca no afogamento
devido, principalmente, falta de oxignio. Por esta razo, importante que a
RCP siga a tradicional sequncia do
ABC (vias areas - respirao - circulao), em vez do CAB, iniciando a ventilao com cinco insuflaes iniciais, seguidas por 30 compresses torcicas e
continuando com duas ventilaes e 30
compresses at retornarem os sinais de
46 Emergncia

vida, o esgotamento do socorrista ou o

Suporte Avanado de Vida chegar.
Em casos de afogamento, o Conselho
Europeu de Ressuscitao recomenda
cinco insuflaes iniciais em vez de duas,
porque as ventilaes iniciais podem ser
menos eficientes, j que a gua nas vias
areas pode interferir com a expanso
pulmonar efetiva. A tcnica somentecompresses no a mais recomendada
em pessoas que se afogaram.
A complicao mais frequente durante
uma tentativa de RCP a ocorrncia de
regurgitao do contedo do estmago,
que ocorre em mais de 65% das pessoas que necessitam de respirao artificial isolada e em 86% naqueles que necessitam ventilao e compresso. A presena de vmito na via area, muitas
vezes, resulta em mais leso por aspirao e agrava a troca de oxignio. Medidas
ativas para expulsar a gua das vias areas (por meio de compresses abdominais ou colocar a pessoa de cabea para
baixo) devem ser evitadas porque adiam
o incio da ventilao e aumentam o risco de vmito, com um aumento significativo na mortalidade.
A reanimao de pessoas que se afogam frequentemente ocorre em circunstncias difceis e bastante variadas. Pode
haver problemas em levar a pessoa
terra seca e atraso at a chegada dos servios mdicos de emergncia. Por outro lado, as vtimas de afogamento so
geralmente mais jovens, de modo que a
probabilidade de reanimao bem sucedida pode ser maior em casos de afogamento.
PR-HOSPITALAR AVANADO
Alm de proporcionar o Suporte Bsico de Vida de imediato, importante
que a sequncia para o suporte avanado seja realizada o mais rapidamente
possvel. Devido grande variedade de
apresentaes clnicas de um afogamento, ele classificado em seis graus, com

nmeros mais altos indicando comprometimento mais grave, ajudando, desta

forma, a estratificar o risco e as indicaes de intervenes (Figura 1).
Uma pessoa com leso pulmonar pelo
afogamento pode, inicialmente, ser capaz de manter a oxigenao adequada por
meio de uma alta frequncia respiratria
e isto pode ser tratado pela administrao
de oxignio por meio de mscara, a uma
oferta de 15 litros por minuto.
Intubao orotraqueal precoce e ventilao mecnica indicada quando a pessoa apresenta sinais de deteriorao ou
fadiga usualmente presente nos graus
trs e quatro. Uma vez intubada, a ventilao e a oxigenao so realizadas sem
maiores dificuldades. Apesar do edema
pulmonar abundante aparecer no tubo
endotraqueal, a aspirao das vias areas pode dificultar a oxigenao e deve
ser balanceada com a necessidade de
ventilar e oxigenar. O atendimento prhospitalar deve assegurar que haja uma
oxigenao adequada para manter a saturao arterial entre 92% e 96%, garantindo simultaneamente a expanso
do trax durante a ventilao adequada.
Ventilao utilizando presso positiva
expiratria final (PEEP) deve ser iniciada o mais cedo possvel para aumentar
a oxigenao.
O acesso venoso perifrico a via preferida de administrao da droga no cenrio pr-hospitalar. O acesso intrasseo
uma via alternativa de emergncia. A
administrao endotraqueal de drogas
no recomendada. Se a hipotenso no
corrigida pela oxigenao adequada,
uma infuso rpida de soluo cristaloide deve ser administrada, independentemente se o afogamento ocorreu em
gua salgada ou doce.
O ritmo cardaco apresentado na PCR
(Parada Cardiorrespiratria) nos afogamentos (grau seis) geralmente em assistolia ou atividade eltrica sem pulso.
A fibrilao ventricular raramente relatada, mas pode ocorrer se houver uma
histria de doena da artria coronria
ou a utilizao de norepinefrina ou epinefrina (que pode aumentar a irritabilidade do miocrdio) ou na presena de
hipotermia grave.
Durante a RCP, se a ventilao e a
compresso torcica no resultam em
atividade cardaca, doses intravenosas de
norepinefrina ou epinefrina a 1 mg (ou
0,01 mg por kg de peso corporal) poSETEMBRO / 2012

ARTIGO
dem ser consideradas a cada trs a cinco
minutos. Por causa dos mecanismos da
PCR no afogamento ocorrer devido
hipxia e os efeitos da hipotermia, uma
dose mais elevada subsequente, embora controversa, pode ser considerada se
as doses iniciais so ineficazes.
O custo-efetividade do uso de um
DEA (Desfibrilador Externo Automtico) em locais de atividade aqutica tem
sido debatido. O ritmo da parada carda-

ca predominante em afogamento assistolia. No entanto, paradas cardacas em

locais aquticos podem ocorrer a partir
de outras causas que no o afogamento,
sendo que a disponibilidade de um
Desfibrilador Externo Automtico pode
salvar vidas. A Tabela 1 (Uso de RCP
em casos de afogamento) resume as recomendaes sobre quando iniciar a
RCP e quanto tempo deve ser mantida
nos casos de afogamento.

Cuidados na emergncia
Atendimento da vtima requer cuidados na
respirao, circulao e sistema nervoso
A maioria das pessoas afogadas aspira apenas pequenas quantidades de gua
e ir recuperar-se espontaneamente.
Menos de 6% de todas as pessoas que
so resgatadas por guarda-vidas precisa
de ateno mdica em um hospital.
Uma vez que a via area foi assegurada, a oxigenao foi otimizada, a circulao est estabilizada e um tubo gstrico
foi inserido, o reaquecimento do paciente deve ser institudo. Isto seguido por
exame fsico, radiografia de trax e uma
gasometria arterial. A acidose metablica ocorre na maioria dos pacientes e
geralmente corrigida pelo aumento
espontneo da ventilao (volume minuto) do paciente. O uso rotineiro de
bicarbonato de sdio no recomendado.
Na histria de eventos que envolvem
o afogamento, devemos incluir informaes sobre as atividades do salvamento
e da reanimao e qualquer doena atual
ou anterior. O afogamento , por vezes,
precipitado por uma condio mdica
(por exemplo, trauma, convulses ou
arritmia cardaca), e tais condies devem ser diagnosticadas j que afetam diretamente as decises de tratamento.
Se o afogado permanece inconsciente
sem uma causa bvia, uma investigao
toxicolgica e tomografia computadori-

48 Emergncia

zada da craneo e coluna cervical devem

ser consideradas. Anormalidades nos
eletrlitos, ureia, creatinina, e hematcrito so incomuns e sua correo raramente necessria.
Pacientes com boa oxigenao arterial sem terapia adjuvante e que no tm
outra morbidade associada podem ter
alta. A hospitalizao recomendada para todos os pacientes com um grau de
afogamento de dois a seis. Os casos de
grau dois so resolvidos com oxignio
no invasivo no prazo de seis a oito horas e podem, ento, ser liberados para
casa. Pacientes grau dois com deteriorao do quadro clnico sero internados
em unidade de cuidados intermedirios
para a observao prolongada. Pacientes grau trs a seis, geralmente precisam
de intubao e ventilao mecnica e devem ser internados em UTI (Unidade
de Terapia Intensiva).
SISTEMA RESPIRATRIO
Na UTI, o tratamento em afogamento semelhante ao dos pacientes com a
SDRA (Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo). Diretrizes para ventilao na SDRA devem ser seguidas. No
entanto, uma vez que a leso pulmonar
causada por uma leso temporria e
local, a insuficincia respiratria devido

a um afogamento tende a se recuperar

muito mais rapidamente e sequelas pulmonares tardias so incomuns.
O desmame da prtese ventilatria deve aguardar um mnimo de 24 horas,
mesmo quando a troca gasosa parece
ser adequada (razo entre a presso parcial de oxignio arterial e a frao de
oxignio inspirado > 250), j que a leso pulmonar ainda no est resolvida e
o edema pulmonar pode retornar necessitando de reintubao, o que invariavelmente leva a um prolongado perodo de internao e morbidade adicional.
Poucas evidncias existem sobre o valor
da corticoterapia para reduo da leso
pulmonar. Ela pode ter um efeito benfico em casos de broncoespasmo, apenas depois da falha de broncodilatadores.
A pneumonia , muitas vezes, diagnosticada inicialmente de forma errada devido ao aparecimento precoce de imagem radiogrfica nos pulmes. Em uma
srie de casos internados, apenas 12%
das pessoas resgatadas por afogamento
tinham realmente pneumonia e precisavam de tratamento com antibiticos. A
administrao de antibiticos profilticos tende somente a selecionar os organismos mais resistentes e agressivos e
no deve ser utilizada.
O antibitico teraputico est indicado quando existe febre e leucocitose persistente por mais de 48/72h, coadjuvante permanncia ou ao aparecimento
de um novo infiltrado pulmonar. Nestes
casos, a presena de resposta leucocitria
no aspirado traqueal, com cultura e teste
de sensibilidade obtida diariamente a
partir do aspirado so uma boa forma
de orientao e controle dirio. A broncoscopia pode ser realizada para monitorizar infeco pulmonar em doentes
selecionados, e em casos raros utilizada
para uso teraputico na remoo de tampes de muco ou de material slido.
A pneumonia de incio precoce pode
ocorrer devido aspirao de gua poluda, de flora endgena, ou contedo
gstrico. A aspirao de gua de piscina
raramente resulta em pneumonia. O risco de pneumonia durante a ventilao
mecnica prolongada pode ser detectada
a partir do terceiro ou quarto dia de internao, quando o edema pulmonar est praticamente resolvido. Este tipo de
pneumonia est geralmente relacionada
com patgenos nosocomiais. Uma vez
diagnosticada, a terapia emprica com
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nio arterial e presso parcial de dixido
de carbono e, ainda, evitar qualquer situao de aumento do metabolismo cerebral. A hipotermia induzida com a temperatura do corpo mantida entre 32C e
34C por 24 horas aps a RCP pode ter
efeito neuroprotetor nestes casos.
Em alguns casos, a hipotermia reflete
um tempo prolongado de submerso e
um mau prognstico. Em outros casos,
a hipotermia precoce uma razo importante pela qual ocorre a sobrevivncia sem dano neurolgico. Trabalhos recentes sobre afogamento tm mostrado bons resultados com o uso de hipotermia teraputica aps a ressuscitao
em casos onde um mau prognstico era
esperado. O paradoxo na ressuscitao
de afogados que os pacientes necessitam ser inicialmente aquecidos para o
sucesso da RCP e ento so colocados
em hipotermia teraputica para um melhor prognstico.

antibiticos de largo espectro, que cobrem os patgenos gram-negativos e

gram-positivos mais previsveis, deve ser
iniciada, e a terapia definitiva instituda
quando os resultados de cultura e testes
de sensibilidade estiverem disponveis.
As infeces fngicas e anaerbios devem ser considerados, mas podem aguardar os resultados da cultura.
Em alguns pacientes, a funo pulmonar deteriora to drasticamente que a
oxigenao adequada pode ser mantida
apenas com o uso de oxigenao por
membrana extracorprea. Para estes pacientes, o uso de surfactante artificial,
xido ntrico inalatrio e ventilao lquida parcial com perfluorocarbonos esto
sob investigao.
SISTEMA CIRCULATRIO
Na maioria dos casos de afogamento,
a circulao se restabelece aps a oxigenao, a infuso de cristaloide rpido ou
a restaurao da temperatura corporal
50 Emergncia

normal. A disfuno miocrdica precoce

pode ocorrer em pacientes graus quatro
a seis, acrescentando um componente
cardiognico ao edema pulmonar no
cardiognico. No existe evidncia de
benefcio quanto ao uso de diurticos,
restrio hdrica ou um tipo de especfico de reposio volmica em afogamentos em gua salgada ou doce. Se a reposio de volume com cristaloide no
consegue estabilizao hemodinmica,
o ecocardiograma pode ajudar nas decises sobre o uso de agentes inotrpicos, vasopressores, ou ambos.
SISTEMA NEUROLGICO
Leso neurolgica permanente a alterao mais temvel a ocorrer nos casos de afogamento em que houve ressuscitao. Pacientes que esto em coma
ou que apresentem deteriorao neurolgica devem ser submetidos a cuidados
intensivos com metas de valores normais de glicose, presso parcial de oxig-

COMPLICAES INCOMUNS
A SIRS (Sndrome da resposta inflamatria sistmica) tem sido relatada aps
a RCP em afogamento, como em outros tipos de trauma, mas isto no deve
ser confundido com infeco. Sepse e
coagulao intravascular disseminada
so complicaes possveis durante as
primeiras 72 horas aps a RCP. A insuficincia renal rara, mas pode ocorrer
como resultado de anxia, choque,
mioglobinria ou hemoglobinria. Os
mais importantes preditores do prognstico aps ressuscitao so resumidos na Tabela 2 (fatos importantes e
fatores prognsticos em ressuscitao no
afogamento).
PREVENO
Cada afogamento sinaliza o fracasso
da interveno mais eficaz - ou seja, a
preveno. A Tabela 3 (Diretrizes para
a preveno do afogamento) resume as
principais mensagens de preveno em
afogamento baseadas em evidncias e
opinies de especialistas. Estima-se que
mais de 85% dos casos de afogamento
podem ser prevenidos pela superviso,
ensino de natao, tecnologia, regulamentao e educao pblica.

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