Manual Fmtam

Governador do Estado do Amazonas
CARLOS EDUARDO DE SOUZA BRAGA

Vice-governador
OMAR ABDEL AZIZ
Secretria Estadual de Sade
LENY NASCIMENTO DA MOTTA PASSOS
Diretor-Presidente da FMT/IMT-AM
JOS CARLOS FERRAZ DA FONSECA
Diretora de Ensino, Pesquisa e Controle de Endemias
MARCILENE GOMES PAES
Diretor de Assistncia Mdica
BERNARDINO CLUDIO DE ALBUQUERQUE
Organizadores
MARCUS VINCIUS GUIMARES DE LACERDA
(Mdico Infectologista, Pesquisador em Malria da FMT/AM)
MARIA PAULA GOMES MOURO

(Mdica Infectologista, Pesquisadora em Virologia da FMT/AM)
ANTNIO MAGELA TAVARES

(Mdico Infectologista, Chefe do Setor de Urgncia e Emergncia da FMT/AM)
Manaus (AM)
Maio de 2003
2003. Governo do Estado do Amazonas. Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM)

1a Edio : Tiragem: 450 exemplares
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Distribuio e Informao:
Diretoria de Assistncia Mdica
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM)
Av. Pedro Teixeira, 25 Planalto
Telefone: 55 92 238 1711
Fax: 55 92 238 3762
CEP: 69.040-000
Pgina na Internet: www.fmt.am.gov.br
Manaus - AM
Capa:
HILDA MARIA TRIBUZY DE MAGALHES CORDEIRO
Editorao:
MARCUS VINCIUS GUIMARES DE LACERDA
MARIA PAULA GOMES MOURO
GRFICA MXIMA
Este manual foi impresso exclusivamente com recursos do VIGISUS.
FICHA CATALOGRFICA
LACERDA, Marcus Vincius Guimares de - Manual de Rotinas da Fundao de Medicina Tropical do Amazonas/
Marcus Vincius Guimares de Lacerda, Maria Paula Gomes Mouro, Antnio Magela Tavares. Manaus:
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM), 2003. 200 p.
1. Medicina Tropical 2. Doenas Infecciosas e Parasitrias 3. Tratamento I. Mouro, Maria Paula Gomes II.
Tavares, Antnio Magela III. Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM)
IV. Diretoria de Assistncia Mdica V. Ttulo
Impresso no Amazonas
COLABORADORES
Adalgisa Cmara de S Peixoto Loureiro
Mdica Pediatra da Enfermaria de Pediatria da Unidade de Internao Dr. Nelson Antunes
da FMT/IMT-AM.
Alcida Rgo Bentes de Souza
Mdica Pesquisadora em Acidentes Ofdicos da FMT/IMT-AM. Mestre em Patologia Tropical
pela Universidade do Amazonas.
Antnio de Matos Tavares
Mdico Infectologista, Pesquisador em Parasitologia da FMT/IMT-AM. Mestre em Medicina
Tropical pela Universidade de Braslia. Doutor em Medicina Tropical pela FIOCRUZ.
Bernardino Cludio de Albuquerque
Mdico Infectologista, Pesquisador em Malria e Diretor de Assistncia Mdica da Unidade
de Internao Dr. Nelson Antunes da FMT/IMT-AM; Mestre em Medicina Tropical pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Cludio Augusto Rivero Carvalho
Mdico Infectologista da Enfermaria de Isolamento da Unidade de Internao Dr. Nelson
Antunes da FMT/IMT-AM.
Eucides Batista da Silva
Mdico Infectologista da Enfermaria Masculina da Unidade de Internao Dr. Nelson
Antunes da FMT/IMT-AM; Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia.
Flvio Ribeiro Pereira
Mdico do Ambulatrio de SIDA da FMT/IMT-AM.
Franklin Simes de Santana Filho
Mdico Infectologista da Enfermaria Masculina da Unidade de Internao Dr. Nelson
Antunes da FMT/IMT-AM e Pesquisador em Malria da FMT/IMT-AM.
Jorge Augusto de Oliveira Guerra

Mdico Infectologista, Gerente do Laboratrio de Leishmanioses da FMT/IMT-AM. Mestre
em Medicina Tropical pela FIOCRUZ.
Jos Carlos Ferraz da Fonseca
Mdico Infectologista e Hepatologista, Pesquisador em Virologia e Diretor-Presidente da
FMT/IMT-AM.
Lucilaide de Oliveira Santos
Mdica Infectologista da Enfermaria Masculina da Unidade de Internao Dr. Nelson
Antunes da FMT/IMT-AM; Mestre em Medicina Tropical pela FIOCRUZ.
Luiz Magalhes Carvalho
Mdico Pediatra, Chefe da Enfermaria de Pediatria da Unidade de Internao Dr. Nelson
Marcelo Cordeiro dos Santos
Mdico Infectologista da Enfermaria Feminina da Unidade de Internao Dr. Nelson Antunes
da FMT/IMT-AM.
Mrcia Almeida Arajo Alexandre
Mdica Infectologista, Pesquisadora em Malria da FMT/IMT-AM.
Mrcia Melo Damian
Mdica da Enfermaria Feminina da Unidade de Internao Dr. Nelson Antunes da FMT/IMTAM. Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia.
Marcilene Gomes Paes
Mdica Infectologista, Pesquisadora em Leishmanioses e Diretora de Ensino, Pesquisa e
Controle de Endemias da FMT/IMT-AM. Mestre em Entomologia Mdica pelo INPA/FUA
Marcos Cardoso Fernandes

Mdico Pediatra da Enfermaria de Pediatria da Unidade de Internao Dr. Nelson Antunes
da FMT/IMT-AM e Chefe do CRIE da FMT/IMT-AM.
Marcus Vinitius de Farias Guerra
Mdico Infectologista, Pesquisador em Leishmanioses da FMT/IMT-AM. Mestre em
Medicina Tropical pela Universidade de Braslia.
Maria das Graas Costa Alecrim
Mdica Infectologista, Gerente do Laboratrio de Malria da FMT/IMT-AM. Mestre em
Medicina Tropical pela Universidade de Braslia. Doutora em Medicina Tropical pela
Universidade de Braslia.
Maria Zeina Michilles Sampaio
Maria Zenilda Michilles de Souza Lima
Maril Barbieri Victoria
Mdica Infectologista, Presidente da CCIH da FMT/IMT-AM.
Solange Dourado de Andrade
da FMT/IMT-AM e do Ambulatrio de Infectologia Peditrica da FMT/IMT-AM.
Vnia Mesquita Gadelha Prazeres
da FMT/IMT-AM.
Vera Mrcia Fonseca de Queiroz Silva
Mdica da Enfermaria Feminina e Coordenadora Clnica da Unidade de Internao Dr.
Nelson Antunes da FMT/IMT-AM.
Wilson Duarte Alecrim

Mdico Infectologista, Pesquisador em Malria da FMT/IMT-AM. Mestre em Medicina
Tropical pela Universidade de Braslia.
Dedicamos este manual memria de

nossos pacientes perdidos, pois nos fizeram
acreditar que ramos ignorantes.
Tambm o dedicamos aos nossos
alunos, que nos fizeram acreditar no contrrio
Que esta atmosfera viva composta de corpsculos vivos invisveis, bvio, tendo
em vista os inumerveis vermes que abundam em nossos corpos. Alguns so grandes
o suficiente para serem vistos, enquanto outros permanecem do tamanho do
invisvel As roupas e os utenslios domsticos infectados, quando levados para
algum lugar, em curto perodo de tempo produzem trgicas catstrofes; na verdade,
no s as cidades so atacadas por um contgio sbito e inesperado, mas tambm
imensas provncias e reinos inteiros.
Athanasius Kircher (1658)
O estudante geralmente como o poeta: ele nasce assim, no pode ser feito.
William Osler (1905)
PREFCIO
A obra ora apresentada fruto do contato dirio de seus organizadores com o
melhor laboratrio de pesquisas para o operador de sade: o paciente. No um
paciente qualquer, encontrado em toda parte do globo, mas um paciente especial e
caracterizado por suas peculiaridades regionais: o paciente amaznico.
A Bacia Amaznica um universo em si. De acordo com o saudoso Professor
Samuel Benchimol, qualquer projeto amaznico deveria levar em conta a obedincia a
quatro paradigmas: o modelo amaznico deve ser economicamente vivel,
ecologicamente adequado, politicamente equilibrado e socialmente justo.
Para tentar entender a realidade amaznica, dentro dessa expectativa, a
Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM) promove, da melhor
maneira possvel, diuturnamente, o diagnstico clnico e laboratorial, o tratamento e a
profilaxia de doenas h tanto tempo combatidas. Nossa misso no simples, pois a
dimenso e a complexidade de nossa regio devem ser sempre alvos de ateno. A
magnitude deste processo de combate s principais doenas infecciosas e
parasitrias, endmicas em nossa Amaznia, exigiu, pois, que escrevssemos, de
forma conjunta, este manual de rotinas mdicas.
Aos estudiosos e aos profissionais do Brasil, apresentamos o resultado da
experincia da FMT/IMT-AM com algumas das mazelas que assombram a populao
amaznica. No so poucas, nem so todas, mas representam grande parte da
intranqilidade em que vive o nosso caboclo: malria, hepatite, febre amarela, dengue,
leishmaniose, entre outras.
Os procedimentos aqui descritos so o produto de um trabalho rduo de
discusso, estudo e pesquisa no mbito da sade pblica, to acometida de descasos,
mas nunca relegada ao segundo plano por nossos profissionais.
A publicao da presente obra faz parte da implementao, de um conjunto de
normas tcnicas, com a finalidade de estabelecer uma padronizao dos
procedimentos afins. o carter participativo da atual gesto que sugere uma unidade
de esforos em prol do bem comum e permite uma viso dialtica e dinmica do
trabalho aqui desenvolvido. Esperamos que a leitura desperte curiosidade cientfica e
permita novas indagaes.

Diretor-Presidente da FMT/IMT-AM
SUMRIO
ABSCESSO HEPTICO
ACIDENTE POR MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS
ANTIMICROBIANOS
COQUELUCHE
CURATIVOS
DENGUE
DIFTERIA
ENDOCARDITE INFECCIOSA
ENTEROPARASITOSES E FILARIOSES
ESTAFILOCOCCIA
ESTREPTOCOCCIA
FEBRE AMARELA
FEBRE TIFIDE
HEPATITE VIRAL
LEISHMANIOSES
LEPTOSPIROSE
MALRIA
MENINGITE
MICOSES PROFUNDAS
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
RAIVA HUMANA
SEPSE
SIDA
TTANO
TUBERCULOSE
15
23
27
37
47
51
61
71
75
83
93
101
109
115
121
135
141
147
159
167
175
183
187
191
207
213
Maria Zeina Michilles Sampaio

No h cavidade no corpo que no possa ser atingida com uma agulha nmero 14 e um brao forte.
Samuel Shem (1978)
INTRODUO
A amebase uma infeco causada pela Entamoeba histolytica, protozorio
de distribuio universal que predomina em regies tropicais e subdesenvolvidas,
onde as condies scio-econmicas e higinico-sanitrias so precrias. Pode
cursar com infeces diarricas agudas ou crnicas, ou ainda evoluir com gravidade e
comprometimento de outros rgos como fgado, pulmes, crebro e pele. A
manifestao mais freqente da sua forma extra-intestinal o abscesso heptico.
A infeco pela E. histolytica representa, ainda hoje, grande problema de
sade pblica. Sua freqncia atinge 10% da populao mundial, e 10% destes
desenvolvem formas invasivas. A prevalncia em regies tropicais de 50% da
populao. Na Amaznia, o comportamento da amebase diferente se comparada s
outras regies do Brasil. Na FMT/IMT-AM, foram relatados 170 casos de abscesso
heptico no perodo de abril/1992 a julho/2000, sendo 43,7% deste de etiologia
amebiana.
Os agentes infecciosos envolvidos na gnese dos abscessos piognicos ou
mistos podem ser germes aerbios (Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus,
Proteus, Citrobacter, Listeria, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterobacter,
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
e Yersinia) ou anaerbios
(estreptococos anaerbios, estreptococos microaerfilos, Bacterioides,

Fusobacterium, Clostridium e Actinomyces).
15
ABSCESSO HEPTICO
ABSCESSO HEPTICO
ABSCESSO HEPTICO
DIAGNSTICO CLNICO
Caracteriza-se classicamente pela trade de dor localizada em hipocndrio
direito, febre (moderada a alta) e hepatomegalia. Na maioria dos pacientes o incio do
quadro pode ser insidioso. Predomina no sexo masculino (81,7%), na faixa etria de
30 a 50 anos. Metade dos casos apresentam histria prvia de doena intestinal,
sendo a ameba encontrada nas fezes em apenas 10% a 20% dos casos.
Associam-se ao quadro doloroso calafrios, mal estar geral, anorexia,
emagrecimento, tosse no produtiva e inapetncia.
Ao exame fsico, o paciente apresenta-se toxemiado, com palidez cutneomucosa, febril, com dor palpao do hipocndrio direito e hepatomegalia. O sinal de
Torres-Homem est presente. Nos pulmes, podem ser encontrados estertores ou
murmrio vesicular diminudo na base direita.
SINAIS CLNICOS ASSOCIADOS AO ABSCESSO HEPTICO

SINAIS
FREQNCIA (%)
Hepatomegalia dolorosa
51-92
Dor no hipocndrio direito
41-72
Ictercia
23-43
Sinais pulmonares
11-48
Esplenomegalia
21-24
Massa abdominal
17-18
16
momento, difcil e at subjetivo, j que um nmero muito grande de doenas fazem

diagnstico diferencial com os abscessos, por exemplo: neoplasias, cisto hidtico,
pneumonia de base direita, colecistite, obstruo por Ascaris Lumbricoides em vias
biliares, entre outros.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE ABSCESSO AMEBIANO E PIOGNICO

CARACTERSTICA CLNICA
Idade (anos)
ABSCESSO AMEBIANO
ABSCESSO PIGNICO
20 a 40
>50
Razo M:F
10:1
1:1
Nmero de leses
nica
Mltiplas
Lobo direito
Qualquer localizao
Sim
No
Menos comum
Mais comum
Sim
No
Ictercia
Incomum
Comum
Prurido
Incomum
Comum
TGP elevada
Incomum
Comum
Comum
Comum
No
Sim
Localizao
Viagem rea endmica
Diabete Melito
Alcoolismo
FAL/YGT elevadas
Hemocultura positiva
17
ABSCESSO HEPTICO
O diagnstico essencialmente clnico do abscesso heptico, em um primeiro
ABSCESSO HEPTICO
DIAGNSTICO LABORATORIAL
Os achados laboratoriais em pacientes portadores de abscessos hepticos
so os mais variveis possveis. Ao primeiro exame, nota-se leucocitose com
neutrofilia (geralmente abaixo de 15.000 cls./mm3), anemia normocrmica,
elevao importante das enzimas colestticas (FAL e YGT) e elevao moderada das
transaminases e bilirrubinas. O prolongamento do TAP e a diminuio da albumina
srica so achados freqentes, tanto nos abscessos piognicos como nos
amebianos.
Com relao confirmao etiolgica dos abscessos, inicialmente devemos
incluir como rotina, alm dos exames acima citados, a hemocultura (duas amostras),
semeada em meios seletivos para aerbios e anaerbios. As hemoculturas revelamse positivas em 30%-60% dos pacientes, confirmando assim a etiologia bacteriana ou
mista. Raramente observamos hemocultura positiva na amebase heptica. Em caso
positivo, provavelmente ocorreu super-infeco bacteriana, caracterizando assim os
abscessos mistos (amebiano/piognico).
Os exames de imagem so de fundamental importncia para o diagnstico
preciso dos abscessos hepticos e definem diretamente a conduta teraputica a ser
utilizada. A ultrassonografia do abdome superior o mtodo de escolha devido a sua
eficincia e acessibilidade. De acordo com a fase evolutiva, pode-se observar
diferentes padres ecogrficos:
N
Hepatite amebiana (fase pr-supurativa), quando se observa
parnquima heptico normal ou discreta zona hipoecognica sem limite com o

parnquima adjacente normal;
n Necrose amebiana, apresentando cavidade com contedo necrtico
hipoecognico ou ainda, mais tardiamente, uma cavidade de contedo
lquido, anecico e sem cpsula verdadeira
18
sonografia, devendo permanecer indicada para os casos cuja ecografia no foi

conclusiva. A radiografia de trax pode revelar elevao da cpula diafragmtica
direita, eventuais infiltrados do lobo inferior, atelectasias laminares e/ou derrame
pleural.
O diagnstico definitivo dos abscessos amebianos est na presena de
trofozotos de Entamoeba histolytica no material aspirado, com positividade em at
50% dos casos. A pesquisa da ameba neste material realizada a fresco ou por
colorao com iodo e hematoxilina frrica, melhorando-se a sensibilidade quando so
aspiradas as paredes do abscesso. Com relao ao aspecto fsico do lquido
aspirado, observa-se nas infeces hepticas piognicas um aspecto purulento e
ftido (esverdeado nas infeces por anaerbios), enquanto na infeco de origem
amebiana, este material bastante viscoso, inodoro, de colorao variada, tendendo
para o marrom claro ou escuro, semelhante a bebida achocolatada.
Quando disponvel, a sorologia para ameba dever ser realizada, pois
aumenta a especificidade do diagnstico.
TRATAMENTO
Drenagem percutnea por agulha de Shiba ou cateter (sempre do maior
abscesso), aps marcao da melhor via de acesso na pele com a ultrassonografia. O
procedimento deve se dar preferencialmente em ambiente estril e realizado por
pessoas com experincia. A drenagem est indicada quando o volume estimado do
3
abscesso, ultrassonografia, ultrapassa 150 cm ou quando no h diminuio do

tamanho do abscesso apenas com o uso de antibiticos. O material drenado deve ser
enviado com rapidez para os Laboratrios de Bacteriologia e Parasitologia, para o
diagnstico microbiolgico.
19
ABSCESSO HEPTICO
A tomografia computadorizada apresenta eficcia de 95% e se iguala Ultras-
ABSCESSO HEPTICO
A drenagem cirrgica aberta raramente indicada, e est reservada somente

aos pacientes com mltiplos abscessos, abscesso nico volumoso (especialmente
quando se localiza no lobo esquerdo do fgado), falhas na drenagem percutnea ou
ruptura espontnea. O tratamento antibitico emprico visa as bactrias Gramnegativas (anaerbias e aerbias), Gram-positivas e a Entamoeba histolytica.
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DOS ABSCESSOS HEPTICOS

TIPO DE ABSCESSO
ESQUEMA
Cefalotina (150-200mg/kg/dia IV 6/6h) +
Piognico ou misto
Gentamicina (3- 5 mg/kg/dia IV ou IM 1x/dia) +

Metronidazol (35 mg/kg/dia IV ou VO, 8/8h ou 12/12h)
Metronidazol 750mg VO ou 500mg IV(35-50 mg/kg/dia)
Amebiano
8/8h ou
Tinidazol (2g VO 1x/dia) ou
Secnidazol (500mg VO 8/8h)
Quando disponvel, a segunda opo para abscesso piognico

ampicilina/sulbactam (3g IV 6/6h) e para abscesso misto ampicilina/sulbactam (3g
IV 6/6h) + metronidazol.
Para completar o tratamento amebicida, deve-se associar drogas de ao
intraluminal, como: Etofamida (Kitnos) 200 mg (ou 15mg/kg/dia) VO, de 8/8 horas,
por 5 dias ou Teclosan (Falmonox) 100 mg (ou 25mg/kg/dia) VO, de 8/8 horas, por 5
dias.
A durao do tratamento com antibiticos emprica e sempre est
relacionada resposta clnica e laboratorial, geralmente em torno de trs a quatro
semanas. A necessidade de hospitalizao existe apenas quando o paciente tem
sinais de toxemia ou o volume do abscesso muito grande, inspirando cuidados
20
acompanhado ambulatorialmente. Os critrios de cura so melhora clnica e reduo

do volume do abscesso ultrassonografia, que deve ser repetida semanalmente.
LEITURA SUGERIDA
1.
FONSECA J.C.F. Abscessos hepticos. In: PARISE E.R., PORTA G. (eds.)
Manual de Diagnstico e Tratamento das Doenas Hepticas: Editora Francolor 1999: 249256.
2.
HUGHES, M. A.; PETRI Jr, W. A. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin
North Am, v. 14, n. 3, p.565-82, 2000.
3.
LI, E.; STANLEY Jr, S. L. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North

Am, v. 25, n. 3, p.471-92, 1996.
4.
RALLS, P. W. Inflammatory disease of the liver. Clin Liver Dis, v. 6, n. 1,

p.203-25, 2002.
5.
STANLEY, S. L. Pathophysiology of amoebiasis. Trends Parasitol, v. 17, n. 6,

p.280-5, 2001.
6.
JOHANNSEN, E. C.; SIFRI, C. D.; MADOFF, L. C. Pyogenic liver abscesses.

Infect Dis Clin North Am, v. 14, n. 3, p.547-63, 2000.
21
ABSCESSO HEPTICO
quanto sua ruptura. Nas demais situaes, o paciente poder ser tratado e
Antnio Magela Tavares

Eu mesmo solicitei s autoridades administrativas que baixassem uma lei proibindo cada pessoa empregada na
unidade de internao hospitalar de ter contato com coisas que pudessem contaminar suas mos.
Ignaz Phillip Semmelweis (1861)
INTRODUO
Os acidentes em que profissionais de sade se expem a sangue e outros
fluidos biolgicos devem ser considerados emergncia mdica, havendo, portanto,
necessidade de se priorizar o atendimento no mais curto espao de tempo possvel.
As condutas especficas a serem tomadas visam evitar a disseminao do VIH,
VHB e VHC no ambiente de trabalho.
O mais importante ressaltar sempre as medidas de precauo padro que
devero ser adotadas quando houver a possibilidade de contato com sangue,
secrees, excrees, fluidos corporais, pele no-ntegra e mucosas.
Lavagem das mos (sempre que estiverem sujas) antes e aps:
Contato direto com o paciente;
Efetuar procedimentos teraputicos e diagnsticos, mesmo ao usar luvas;
Entre procedimentos no mesmo paciente;
Realizar trabalhos hospitalares, atos ou funes fisiolgicas;
Manipular materiais e equipamentos;
Contato direto acidental com sangue e fluidos;
Trmino da jornada de trabalho;
Retirada de luvas.
Uso de luvas:
Usar as no-estreis;
Contato com sangue, mucosa e fluidos;
Manuseio de superfcies sujas;
23
ACIDENTE POR
MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR MATERIAL BIOLGICO
ACIDENTE POR
MATERIAL BIOLGICO
Puno venosa e outros acessos vasculares;

Troc-las aps contato com cada paciente;
Retirar para entrar em contato com telefones ou maanetas.
Uso de avental:
Utilizar avental limpo, no-estril;
Proteo da roupa;
Proteo contra respingos de sangue e fluidos;
Retirar o mais rpido possvel.
Uso de mscaras e culos:
Proteo de mucosas;
Possibilidade de respingos de sangue, secrees, fluidos corpreos e
excrees.
Outras medidas:
No re-encapar as agulhas;
Os materiais prfuro-cortantes devem ser desprezados em recipientes
prprios;
No desconectar as agulhas das seringas;
No utilizar agulhas para fixar papis;
Ao utilizar material prfuro-cortante, garantir a imobilizao do paciente;
Jamais utilizar os prprios dedos como anteparo;
Utilizar sempre material de apoio;
No utilizar as lminas de bisturi desmontadas;
Vacinao contra hepatite B (trs doses) em todos profissionais de sade.
O risco de infeco pelo VIH foi avaliado em situaes de exposio ao sangue.
Quanto aos outros fluidos biolgicos, o risco existe, ainda que no tenha sido bem
definido. O risco estimado de infeco pelo VIH de 0,3% para exposio percutnea
e 0,09% para exposio mucocutnea.
O uso do AZT como profilaxia, imediatamente aps o acidente, reduz em at
24
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
n
Acidente leve: contato com secrees, urina ou sangue em pele

ntegra;
Acidente moderado: contato com secrees ou urina em mucosas;
sem sangue visvel;
Acidente grave: contato de lquido orgnico contendo sangue visvel
com mucosas ou exposio percutnea com material prfuro-cortante.
PROFILAXIA
Logo aps o acidente, dever se proceder descontaminao do stio exposto,
limpando a ferida com gua e sabo ou irrigando as membranas mucosas com gua
limpa.
A seguir, a CCIH ou a enfermeira de planto deve ser comunicada
imediatamente, independente do horrio do acidente, para notificao do caso (em
formulrio especial) e definio da profilaxia medicamentosa, juntamente com o
mdico atendente.
25
ACIDENTE POR
MATERIAL BIOLGICO
81% o risco de soroconverso ps-exposio. O uso combinado dos demais

anti-retrovirais (ARV) visa ampliar a proteo para o profissional acidentado.
A probabilidade de infeco ps-exposio ao vrus da hepatite B (com
paciente-fonte HB e Ag positivo) pode atingir at 40%. Para o vrus da hepatite C o risco
varia entre 1 e 10%.
imprescindvel a imunizao contra hepatite B para todos os profissionais de
sade. Aps exposio, deve ser administrada em profissionais no-imunizados,
associada ou no gamaglobulina hiper-imune.
Para o vrus da hepatite C, no h, at o momento, interveno especfica
capaz de prevenir a infeco ps-exposio.
Nosso objetivo , portanto, descrever de forma prtica os procedimentos a
serem observados e cumpridos rigorosamente aps exposio ocupacional ao
material biolgico potencialmente contaminado.
ACIDENTE POR
MATERIAL BIOLGICO
n
Acidente leve: solicitar sorologias de VIH e hepatites virais do
profissional acidentado e sorologia de VIH do paciente-fonte. No prescrever ARV.
Encaminhar Coordenadoria de DST/AIDS para acompanhamento.
n
Acidente moderado: comunicar a enfermeira para proceder
notificao do caso. Solicitar sorologias de VIH e hepatites virais do
acidentado e sorologia de HIV do paciente-fonte. Prescrever: AZT
(zidovudina) 100mg 02cps. VO 12/12h e Epivir (lamivudina) 150mg
01cp. VO 12/12h.
n
Acidente grave: seguir as mesmas recomendaes do acidente
moderado e prescrever: AZT (zidovudina) 100mg 02cps. VO 12/12h;
Epivir (lamivudina) 150mg 01cp. VO 12/12h e Viracept (nelfinavir)
250mg 03cps. VO 8/8h.
* Na falta do nelfinavir, pode-se prescrever o Crixivan (indinavir) 400mg

2 cps. Vo. 8/8h.
Os ARV s devero ser indicados se o acidente tiver ocorrido em espao de
tempo inferior a trs horas; profissionais acidentados que apresentarem intolerncia
gstrica aos esquemas citados anteriormente podero fazer uso de Biovir (zidovudina
+ lamivudina) 01cp. VO 12/12h; profissionais gestantes acidentadas devem utilizar
apenas o AZT; profissionais acidentadas em aleitamento materno devem ser
orientadas a suspender o aleitamento durante o uso dos ARV; a medicao dever ser
prescrita, em carter de emergncia, para os primeiros sete dias, ficando os demais
dias sob responsabilidade da Coordenao de DST/AIDS; o profissional deve ser
devidamente orientado quanto aos efeitos colaterais dos ARV.
(Encaminhar ao Ambulatrio de Acidentes Ocupacionais).
26
ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

Paulo F.Bhrnheim (In Memoriam)
Perguntou o Senhor Deus mulher: Que isto que fizeste? Respondeu a mulher: A serpente enganou-me e eu comi.
Ento o Senhor Deus disse serpente: Porquanto fizeste isso, maldita sers tu dentre todos os animais domsticos e
dentre todos os animais de campo; sobre o teu ventre andars e p comers todos os dias da tua vida. Porei inimizade
entre ti e a mulher, e entre a tua descendncia e a sua descendncia; esta te ferir a cabea e tu lhe ferirs o calcanhar.
Gnesis 3: 13-15
INTRODUO
Os acidentes por serpentes so os mais observados na Regio Amaznica. A
identificao da serpente causadora do acidente ofdico pode ser muito importante
para orientar a conduta mdica e a prescrio do soro mais conveniente.
Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a

fossa nasal, a denominada fosseta loreal, trata-se de uma serpente peonhenta. As
duas serpentes mais freqentemente encontradas em nosso meio so dos gneros:
Bothrops sp.: conhecida popularmente como surucucurana, jararaca
ou surucucu. Causam a maioria dos acidentes na Amaznia e tambm
na regio de Manaus e municpios vizinhos. Os tringulos do padro do
colorido do corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para cima.
Lachesis sp.: uma s espcie conhecida e popularmente chamada
de surucucu ou surucucu-pico-de-jaca. So de hbitos umbrfilos e
raramente se afastam muito da mata. Os desenhos triangulares do
corpo destas serpentes tm o vrtice voltado para baixo.
Se a serpente tiver padro de colorido em anis transversais pretos, vermelhos e/ou
brancos, pode tratar-se de uma coral peonhenta, do gnero Micrurus (elapdeo), com
vrias espcies (quatro em Manaus), mas raramente causando acidente ofdico na
Regio Amaznica.
27
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
Alcida Rgo Bentes de Souza
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de

colorido em faixas transversais pretas, vermelhas e/ou brancas, nem
tiver fosseta loreal, trata-se de animal no perigoso para o homem em
termos de peonha.
DIAGNSTICO CLNICO
ACIDENTE BOTRPICO: o veneno botrpico tem ao proteoltica,
coagulante e hemorrgica e os acidentes podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e

manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes

hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). TC normal ou
alterado.
ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e

manifestaes sistmicas como hemorragia franca, choque ou anria. TC
normal ou alterado.
Os acidentes botrpicos so os mais freqentes em todo o Brasil (80 a 90%) e
em 40% das vezes levam a complicaes no local da picada.
ACIDENTE LAQUTICO: o veneno laqutico tem ao proteoltica,
coagulante, hemorrgica e neurolgica (vagal) e os acidentes (pequeno nmero de
acidentes realmente documentados) podem ser classificados em:
ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e

manifestaes hemorrgicas leves ou ausentes. Ausncia de manifestaes vagais.
TC normal ou alterado.
ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes

hemorrgicas discretas distncia (gengivorragia, epistaxe). Ausncia de
manifestaes vagais. TC normal ou alterado.
ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestaes sistmicas

como hemorragia franca. Presena de manifestaes vagais
28
ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral

verdadeira) considerado potencialmente grave (acidente elapdico).
As
manifestaes clnicas suspeitas so: dor local discreta, algumas vezes com
parestesia, vmitos, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia, face
miastnica, dificuldade para manter a posio ereta, mialgia localizada ou
generalizada, disfagia e insuficincia respiratria aguda. Se o paciente no trouxe o
animal, mas refere ter sido mordido por serpente com anis coloridos, mesmo estando
assintomtico dever permanecer em observao por, no mnimo, 24 horas, pois os
sintomas podem surgir tardiamente.
Algumas complicaes so muito freqentes nos pacientes vitimados de
acidente ofdico:
SNDROME COMPARTIMENTAL: observa-se intenso edema no local
do acidente, comprometendo gradualmente a funo circulatria arterial. Os sinais
clssicos so diminuio da temperatura no membro acometido, palidez, ausncia de
pulso arterial, parestesia e dor intensa;
HEMORRAGIA INTENSA: quando h consumo significativo dos
fatores de coagulao, o paciente pode apresentar hemorragia de tal
monta a comprometer a hemodinmica;
INSUFICINCIA RENAL AGUDA: esta , felizmente, uma
complicao mais rara;
INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: complicao dos
acidentes elapdicos;
INFECO SECUNDRIA: especialmente quando o paciente faz
torniquete, coloca substncias contaminadas no local da picada ou
demora muito tempo para se submeter soroterapia anti-ofdica,
existe grande chance de infeco secundria, de etiologia muito
similar flora da cavidade oral da serpente e tambm da derme da
vtima (por ordem de freqncia, temos infeces por anaerbios,
29
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
(diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou alterado.
Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente

ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
no mnimo 48 horas depois do acidente.
O diagnstico do acidente ofdico essencialmente clnico, baseado na
anamnese cuidadosa do paciente ou acompanhante, classificao da serpente por um
funcionrio da Gerncia de Animais Peonhentos (sempre que esta for trazida pelo
paciente) e na inspeo da leso.
Rotineiramente, devem ser solicitados: TC, TAP, hemograma, bioqumica do
sangue (uria, creatinina, CPK, DHL, TGO, potssio) e EAS.
TRATAMENTO
O soro antibotrpico (SAB) deve ser administrado nos acidentes ofdicos
botrpicos comprovados (quando o paciente trouxer o animal) ou suspeitos (acidente
ocorrido no quintal da casa, roa, ambientes urbanos, ruas, praas, etc). Fazer soro
antibotrpico-laqutico (SABL) somente quando o acidente houver ocorrido em
floresta primria (mata fechada) ou capoeira densa e/ou se houver alguma
manifestao clnica de estimulao vagal, pela possibilidade de estarmos diante de
um acidente laqutico. O soro anti-laqutico (SAL) puro raramente est disponvel.
Todo paciente com clnica de envenenamento elapdico dever receber soro antielapdico (SAE).
30
1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia)

2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-ofdico IV, sem diluir, infundido durante 30 minutos
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8 - Dipirona 1g (ou 15 mg/kg) IV 4/4h (para analgesia inicial)
9 - Sinais vitais a cada 10 minutos
DOSAGEM DE SORO ANTI-OFDICO ESPECFICO

ACIDENTE
LEVE
MODERADO
GRAVE
Botrpico
05 amp. de SAB
08 amp. de SAB
10 amp. de SAB
Laqutico
05 amp. de SAL ou SABL
10 amp. de SAE
Elapdico
Os pacientes vitimados de acidente por animais peonhentos devero

permanecer em observao no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM por um perodo
mnimo de 24 horas e os exames complementares sero repetidos 24 horas aps a
administrao do soro heterlogo.
Dar alta ao paciente somente se o processo inflamatrio no segmento do
corpo atingido for muito discreto ou inexistente e se o TC, TAP e creatinina estiverem
normais. Neste caso, encaminhar ao Ambulatrio da FMT/IMT-AM, para
acompanhamento. Caso contrrio, internar o paciente em uma das enfermarias.
TRATAMENTO DA SNDROME COMPARTIMENTAL: quando
houver suspeita de compresso vascular, o paciente deve ser imediatamente

31
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO
avaliado por um cirurgio, com vistas realizao de fasciotomia para

ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
descompresso;
TRATAMENTO DA HEMORRAGIA INTENSA: nestes casos est

indicada a reposio de plasma fresco congelado, em quantidade
proporcional ao quadro clnico, sempre com monitorao pelo TAP;
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RENAL AGUDA: requer a

avaliao de um nefrologista com vistas realizao de terapia
dialtica;
TRATAMENTO DA INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA: com

neostigmina, que pode ser utilizada como teste na verificao de
resposta positiva aos anticolinestersicos (aplicar 0,05 mg/kg em
crianas ou 1 ampola no adulto, por via IV; a resposta, quando existe,
rpida, com evidente melhora do quadro neurotxico nos primeiros 10
minutos; continuar, ento, com a teraputica de manuteno) ou como
teraputica (0,05 a 0,1 mg/kg, IV, a cada 4 horas, ou em intervalos
menores, precedida da administrao de atropina 0,5 mg IV em
adultos ou 0,05 mg/kg IV em crianas);
TRATAMENTO DA INFECO SECUNDRIA: constitui tarefa

complicada distinguir o processo inflamatrio induzido pelo veneno
daquele produzido por infeco bacteriana secundria; a
antibioticoterapia est indicada na situao em que os pacientes com
quadro clnico j estabilizado apresentarem febre, infartamento
ganglionar regional e reativao dos sinais flogsticos locais e ainda
pacientes que mantiverem leucocitose aps 24 horas da soroterapia; a
primeira escolha penicilina G cristalina (100.000-200.000 UI/kg/dia
IV 4/4h, por sete dias), caso no haja melhora deve-se associar a
gentamicina (3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) aps avaliao criteriosa da
funo renal; em caso de no-resposta, outras opes de antibiticos
devem ser discutidas para cada caso. Geralmente quando no h
32
melhora, deve-se suspeitar de abscedao no local da picada e o paciente

sempre deve ser enviado ao Laboratrio de Bacteriologia. A antibioticoprofilaxia deve
ser evitada.
CUIDADOS GERAIS:
1. Manter a higiene do membro acometido;
2. Manter o membro sempre elevado;
3. Enquanto houver alterao do TC, realizar apenas compressas
frias, quando houver normalizao deste e suspeita de
infeco secundria, realizar compressas normas;
4. A analgesia poder ser feita inicialmente com dipirona, mas se
persistir a dor, poder ser usado Tramadol (100mg IV at 4/4h);
5. Os curativos sero feitos apenas com SF0,9% e soluo
antissptica, devendo-se evitar a ocluso;
6. Fazer a profilaxia para ttano, conforme a recomendao
vigente.
OUTROS ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

ACIDENTES ESCORPINICOS: os escorpies so animais de terra firme,
com preferncia por ambientes quentes e ridos, onde podemos encontrar grande
diversidade de espcies. Alimentam-se de pequenos insetos e aranhas. Em cativeiro,
podem atacar outros escorpies. Vivem sob pedras, madeiras, troncos em
decomposio. Alguns se enterram no solo mido da mata ou areia. Podem viver no
peridomiclio ocultados por entulhos. O gnero Tityus o mais rico em espcies, que
ocorrem desde o sul dos EUA at a Argentina. No Amazonas, os acidentes so
causados principalmente por: T. silvestris, T. cambridgei, T. metuendus. Os acidentes
ocorrem em maior freqncia em indivduos do sexo masculino, sendo mais comum
nas extremidades. Acidentes graves apresentam alta letalidade, principalmente em
crianas menores de sete anos e idosos acima de 60 anos. Nesses casos
33
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
deve ser encaminhado imediatamente para tratamento cirrgico; o material drenado
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
fundamental a precocidade do atendimento e rpida instituio da teraputica com o

soro anti-escorpinico. O veneno tem ao neurotxica e os casos mais graves
podem evoluir com choque neurognico. Os pacientes queixam-se de dor local
seguida por parestesia, mas podem apresentar nuseas, vmitos, agitao
psicomotora, sudorese, hipotermia, hipotenso ou hipertenso arterial e dispnia.
Casos ainda mais graves podem apresentar sinais de comprometimento do sistema
nervoso central (convulses, edema, dislalia ou diplopia), insuficincia renal ou
edema agudo de pulmo.
O uso do soro anti-escorpinico (SAEs) deve seguir as mesmas
orientaes do uso de outros soros heterlogos.
ACIDENTES LEVES: dor local, s vezes com parestesia; no
administrar soro anti-escorpinico (SAEs). Observar o paciente por 6 a 12
horas;
ACIDENTES MODERADOS: dor local intensa, manifestaes
sistmicas como sudorese discreta, nuseas, vmitos ocasionais,
taquicardia, taquipnia e hipertenso leve; administrar 2 a 3 ampolas de
SAEs IV;
ACIDENTES GRAVES: alm dos sinais e sintomas j mencionados,
apresentam uma ou mais manifestaes como sudorese profusa, vmitos
incoercveis, salivao excessiva, alternncia entre agitao e prostrao,
bradicardia, insuficincia cardaca, edema pulmonar, choque, convulses
e coma; vmitos profusos e incoercveis preconizam gravidade;
administrar 4 a 6 ampolas de SAEs IV.
ARACNESMO: so acidentes causados por aranhas. No Brasil, cerca de 95%
dos acidentes so notificados nas Regies Sudeste e Sul. O tratamento especfico
dispensvel na maioria dos casos, sendo, portanto, restrita a sua indicao. As
aranhas so animais de hbitos noturnos, sendo causas de acidentes no peri e
intradomiclio, onde co-habitam com o homem. Os principais gneros so: Phoneutria
(aranha armadeira), Loxosceles (aranha marrom), Latrodectus (viva-negra) e Lycosa
34
(tarntula). Merece destaque o gnero Loxosceles, que uma aranha pequena,

corpo. Causam acidentes graves, com aspecto necrosante, devido ao proteoltica
do veneno. A leso evidenciada at 36 horas aps a picada. Forma-se uma placa
infiltrada, edematosa, com reas isqumicas entremeadas de reas hemorrgicas.
Pode evoluir para necrose seca e lcera de difcil cicatrizao. Paciente portador de
deficincia de G6PD podem apresentar febre, anemia e hemoglobinria.
tratamento dever contemplar medidas de suporte e o soro anti-loxosclico (5 a 10

ampolas IV).
ICTISMO: so os acidentes causados por peixes. So muito comuns na
Regio Amaznica, especialmente os causados por arraia. Evoluem com dor intensa
local, sangramentos, edema, sudorese, nuseas e vmitos. O tratamento consiste em
limpeza do local afetado com gua ou SF0,9% e imerso em gua morna (a ictiotoxina
termolbil). Na persistncia de dor pode-se usar Tramadol. Pode ser necessrio
debridamento cirrgico da leso, com posterior profilaxia para ttano.
HIMENOPTERISMO: so os acidentes causados por vespas, abelhas,
marimbondos (cabas) e formigas. As manifestaes clnicas so conseqentes ao
da peonha contida no ferro. Pode ter uma ao bloqueadora neuromuscular e
hemoltica (observada em casos de picadas mltiplas). Aps a picada surge dor
intensa, eritema e linfangite. Pode evoluir com torpor, agitao, metemoglobinria,
ictercia, insuficincia renal aguda e ainda choque anafiltico. A conduta consiste em
observar os sinais vitais, promover analgesia sistmica ou local, utilizar antihistamnicos por 3 a 5 dias e retirar os ferres por raspagem (bisturi, lmina de barbear
ou faca) para evitar a inoculao do veneno neles contido.
ERUCISMO: so acidentes causados por lagartas e taturanas com plos
urticantes que, ao serem tocados, liberam substncia txica semelhante histamina e
35
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
domstica, sedentria e mansa, agredindo apenas quando espremida contra o
serotonina. Ocorre dor local por vezes intensa, eritema, edema, mal-estar, nuseas, e
ACIDENTES POR
ANIMAIS PEONHENTOS
vmitos e hiperalgesia. H lagartas que podem causar acidentes hemorrgicos

(Lonomia sp.). O tratamento sintomtico, com analgesia e anti-histamnicos. O soro
anti-lonmico no est disponvel em nosso meio.
LEITURA SUGERIDA
1.
AMARAL, C.F.S.; BUCARETCHI, F.; ARAJO, F.A.A.; et al. Manual de
diagnstico e tratamento de acidentes por animais peonhentos. Fundao

Nacional de Sade. Ministrio da Sade: 131p., 1988.
2.
SOUZA, A.R.B.; BHRNHEIM, P.F. Dez casos de acidente laqutico
atendidos no IMT-AM, de 1986 a 1996. Rev Soc Bras Med Trop, n. 32, Sup.I,
p.388-89, 1999.
3.
SOUZA, A. R.B. Acidente por Bothrops atrox (Lin.,1758) no Estado do
Amazonas: estudo de 212 casos com identificao da serpente. Dissertao de

Mestrado. Faculdade de Cincias da Sade/Universidade do Amazonas,
Amazonas.
4.
PARDAL, P. P. O.; YUKI, R. N. Acidentes por animais peonhentos: manual de
rotinas. Belm, Editora Universitria. 40 p., 2000.
36
ANTIMICROBIANOS
Eucides Batista da Silva
droga para vinte doenas.

INTRODUO
Os antimicrobianos so drogas que tm a capacidade de inibir o crescimento
de microorganismos, indicadas, portanto, apenas para o tratamento de infeces
microbianas sensveis.
Dois importantes conceitos devem ser lembrados ao se considerar o uso dos
antimicrobianos:
n Espectro de ao o percentual de espcies sensveis (nmero de
espcies/ isolados sensveis);
n Potncia ou concentrao inibitria mnima (MIC, MIC50, MIC90) a
concentrao de antimicrobiano necessria para inibir o crescimento
bacteriano, de forma que quanto menor o MIC, maior a potncia e, quanto
maior a potncia, maior a dificuldade da bactria em desenvolver resistncia.
Estes conceitos devem sempre ser exercitados na prtica clnica diria.
Quando se conhece a etiologia da doena, deve-se prescrever sempre drogas de
menor espectro e maior potncia. A meningococcemia, por exemplo, uma infeco
muito grave, entretanto, no h necessidade de ampliar o espectro antimicrobiano,
mas intensificar sua potncia, utilizando a penicilina G cristalina por via parenteral e em
doses altas. Nos casos de sepse grave, sem definio etiolgica, por outro lado, devese ampliar o espectro, procurando atingir os microorganismos mais provveis.
Os antimicrobianos podem ser classificados de vrias maneiras, considerando
seu espectro de ao, o tipo de atividade antimicrobiana, o grupo qumico ao qual
pertencem e o mecanismo de ao.
37
ANTIMICROBIANOS
O jovem mdico comea a vida com vinte drogas para uma doena, j o velho mdico termina sua vida com uma nica
CLASSIFICAO DOS ANTIMICROBIANOS
ANTIMICROBIANOS
VARIVEL
ESPECTRO DE AO
ATIVIDADE
ANTIBACTERIANA
GRUPO QUMICO
MECANISMO DE
AO
CLASSIFICAO
EXEMPLO
Antifngicos
Anfotericina B
Anaerobicidas
Metronidazol
Gram-positivos
Oxacilina
Gram-negativos
Aminoglicosdeo
Amplo espectro
Ceftriaxona
Bactericida
Quinolona
Bacteriosttico
Macroldeo
Aminocidos
Beta-lactmico
Acares
Aminoglicosdeo
Acetatos/propionatos
Tetraciclina
Quimioterpicos
Sulfa
Sntese da parede celular
Beta-lactmico
Permeabilidade de membrana
Anfotericina B
Sntese protica
Aminoglicosdeo
cidos nuclicos
Quinolona
O uso de antimicrobianos exerce sempre um efeito de presso seletiva sobre

os microorganismos envolvidos, de modo a causar dois efeitos possveis:
n Eliminao dos patgenos sensveis e recolonizao por cepas resistentes,
no formando vazio ecolgico;
n Induo de resistncia nos patgenos envolvidos e remanescentes.
PRINCPIOS DA TERAPIA ANTIMICROBIANA

INDICAO
A indicao de um antimicrobiano est condicionada ao diagnstico de uma
infeco cuja etiologia seja sensvel aos antimicrobianos. Infeces virais, por
38
IDENTIFICAO DE POSSVEIS PORTAS DE ENTRADA

FOCO PRIMRIO
Ouvido e seios da face
ETIOLOGIA MAIS FREQUENTE

Pneumococo,
Haemophilus, S. aureus
Moraxella catharralis
Foliculite, celulite, abscesso muscular
S. aureus
Endocardite infecciosa
Streptococcus viridans, enterococo
Endocardite em toxicmano
S. Aureus, S. Epidermidis
Trato genital feminino

Presena de prteses e cateteres
vasculares
Streptococcus spp., anaerbios (Bacterioides),

enterobactrias
S. aureus, S. epidermidis
Gangrena gasosa
Clostridium sp.
Grande queimado
S. aureus, Pseudomonas sp., E. coli
Vias biliares e trato gastrintestinal
Enterobactrias, anaerbios
Perfurao de ala intestinal
Enterobactrias, Pseudomonas sp, anaerbios
Trato urinrio
E. coli, enterobactrias
Necrose e lceras em diabticos
Neutropnico febril
Anaerbios, S. aureus , Streptococcus spp ,

enterobactrias
S. aureus , S. epidermidis , enterobactrias,
Pseudomonas sp.
39
ANTIMICROBIANOS
exemplo, no respondem ao tratamento com antimicrobianos. Febre no sinnimo

de infeco: doenas no-infecciosas como linfoma e colagenoses podem manifestar
febre sem a presena de uma infeco. Anamnese e exame fsico detalhados so
usualmente suficientes para o diagnstico clnico de um processo infeccioso. A histria
epidemiolgica tem importncia fundamental e muitas vezes define a etiologia.
ANTIMICROBIANOS
COLETA DE MATERIAL BIOLGICO PARA CULTURA

Coletar os materiais biolgicos (sangue, urina, fezes, secrees, escarro,
lquido asctico/pleural, lquor), de acordo com o diagnstico clnico de cada caso, para
tentar isolar os germes envolvidos no processo infeccioso e verificar sua sensibilidade,
principalmente nos casos sem definio diagnstica.
ESCOLHA EMPRICA DO ANTIMICROBIANO
Como no primeiro atendimento usualmente no se conhece, com certeza, a
etiologia, a escolha do antimicrobiano deve procurar sempre responder sempre as
seguintes questes:
n Trata-se realmente de uma infeco?
n uma infeco comunitria ou hospitalar?
n Qual o foco?
n Qual a faixa etria do paciente?
n Quais as condies predisponentes?
n Qual a gravidade da infeco?
n Como esto as funes heptica e renal?
n Em paciente do sexo feminino, verificar gravidez.
AVALIAO CLNICA DA EVOLUO DO QUADRO INFECCIOSO
A boa escolha da terapia resulta na melhora do quadro clnico. A avaliao
deve procurar observar a evoluo da intensidade dos sinais e sintomas e o
aparecimento de novos focos.
AJUSTE DA TERAPIA DE ACORDO COM A CULTURA E ANTIBIOGRAMA
Lembrar que o antibiograma um exame in vitro. A anlise deve sempre
considerar a evoluo do quadro clnico. Os casos de evoluo desfavorvel devem
ter no antibiograma uma orientao para redirecionamento da terapia.
CARACTERSTICAS DO ANTIMICROBIANO IDEAL
n Ao bactericida;
n Espectro o mais especfico possvel;
40
Menor MIC;
Maior nvel no local da infeco;
Melhor comodidade posolgica;
Compatvel com o estado clnico do paciente;
Menos txico;
Mais barato.
POSOLOGIA
As doses devem ser adequadas de acordo com a gravidade do caso. Casos
mais leves devem ser medicados com doses mais baixas e por via oral. Os casos mais
graves devem ser tratados com doses mais elevadas e por via intravenosa. Em
presena de hipotenso ou hipoperfuso tecidual, no fazer administrao
intramuscular. Do ponto de vista tcnico pode-se afirmar que o tratamento das
infeces deve ser feito com doses que atinjam nveis maiores de concentrao
inibitria mnima (MIC50). Nos casos graves as doses devem atingir nveis maiores que
a concentrao bactericida mnima (MIC90). De um modo geral, estes antimicrobianos
devem ser mantidos por dois a trs dias aps terem cessado todos os sintomas.
SITUAES ESPECIAIS
So situaes em que a prescrio dos antimicrobianos deve ser adaptada s
condies do paciente, como na insuficincia renal, insuficincia heptica, interao
com outras drogas, gestao, lactao, recm-nascidos ou idosos.
AJUSTE DO ANTIMICROBIANO NA INSUFICINCIA RENAL
O ajuste pode ser feito de duas formas: diminuindo-se as doses do
medicamento ou aumentando o intervalo entre as doses. Em ambos os casos o
clearance de creatinina estimado o parmetro que deve ser utilizado para clculo do
ajuste.
41
ANTIMICROBIANOS
n
n
n
n
n
n
CLCULO DO CLEARANCE DE CREATININA ESTIMADO
ANTIMICROBIANOS
Clearance de creatinina (ml/min) = (140-Idade) x (Peso)/Creatinina srica x 72

OBS.: Se mulher, multiplicar o resultado por 0,85
Utilizando-se a dose fracionada de aminoglicosdeo, empiricamente, pode ser

calculado o intervalo entre as mesmas. Este clculo feito multiplicando-se o valor
da creatinina srica por uma constante para se calcular o intervalo das doses:
n
Gentamicina = Creatinina srica multiplicada por 8
n Amicacina = Creatinina srica multiplicada por 9

Clearance creatinina
GENTAMICINA
AMICACINA
(ml/min)
(Dose 24 horas)
(Dose 24 horas)
> 50
3-5 mg/kg
15 mg/kg
30 a 50
2,5-3 mg/kg
9-12 mg/kg
10 a 30
1-1,5 mg/kg
4-9 mg/kg
<10
0,5-1 mg/kg
2-4 mg/kg
FATORES DE RISCO DA NEFROTOXICIDADE DOS AMINOGLICOSDEOS

AUMENTAM O RISCO
DIMINUEM O RISCO
Relacionados ao paciente:
Idade avanada, nefropatia, depleo de
Relacionados ao paciente:
Jovens, funo renal e heptica normais
volume, hipotenso arterial, disfuno heptica normovolmicos

Relacionados droga:
Relacionados droga:
Uso recente de aminoglicosdeos, doses
Sem uso recente de aminiglicosdeos, doses
elevadas, tratamento prolongado, intervalos
normais ou ajustadas, tratamento curto,
curtos
dose nica diria
Outras drogas concomitantes:
Outras drogas concomitantes:
Vancomicina, Anfotericina B, Furosemida,
Associao com beta lactmicos

-
clindamicina
42
LEITURA SUGERIDA
1.
TAVARES, W. Manual de antibiticos e quimioterpicos antiinfecciosos. 3a ed.
So Paulo: Editora atheneu, 2001.
1.
MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiolgica.
Manaus: Grfica Mxima, 2002.
2.
PATTERSON, J. E. Extended spectrum beta-lactamases: A therapeutic

dilemma. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n. 10, p.957-9, 2002.
3.
BAUGHMAN, R. P. Antibiotic resistance in the intensive care unit. Curr Opin Crit
Care, v. 8, n. 5, p.430-4, 2002.
4.
PARADISI, F.; CORTI, G.; SBARAGLI, S., et al. Effect of antibiotic pretreatment
on resistance. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.240-5, 2002.
5.
LARSON, L. L.; RAMPHAL, R. Extended-spectrum beta-lactamases. Semin

Respir Infect, v. 17, n. 3, p.189-94, 2002.
6.
ACAR, J. F. Resistance mechanisms. Semin Respir Infect, v. 17, n. 3, p.184-8,

2002.
7.
GOULD, I. M. Antibiotic policies and control of resistance. Curr Opin Infect Dis,
v. 15, n. 4, p.395-400, 2002.
8.
ANDES, D. Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of antimicrobials

in the therapy of respiratory tract infections. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2,
p.165-72, 2001.
43
ANTIMICROBIANOS
CRITRIOS PARA ASSOCIAO DE ANTIBITICOS

Em situaes especiais, torna-se necessria a associao de dois ou mais
antimicrobianos a fim de se obter ao sinrgica entre os mesmos, ampliao do
espectro de ao ou ainda melhor proteo de pacientes com imunodepresso.
As drogas a serem associadas devem ter, preferencialmente, as seguintes
caractersticas: ao bactericida, mecanismo de ao diferente, espectro especfico e
menor custo.
ANTIMICROBIANOS DE USO CLNICO

DROGAS
ANTIMICROBIANOS
Amicacina
Ampicilina
Ampicilica +
Sulbactam
Amoxicilina
Azitromicina
Anfotericina B
Cefalexina
APRESENTAO
AD: 1g/dia
Amp. 2ml (250mg/ml)
15 mg/kg/dia
Fr.-amp. 500mg e 1000mg
AD: 1-2g/dose
Caps. 500mg e 1000mg
VO: 50-100 mg/kg/dia
Susp. 60ml (50mg/ml)
IV: 100-300 mg/kg/dia
Fr. 1,5g e 3g
AD: 1,5-3g/dose
Comps. 375mg (Sultamicilina) 100-300mg/kg/dia

Cps. 250mg e 500mg
AD: 500mg-1g/dose
30-50 mg/kg/dia
Comps. 250mg, 500mg e 1g

Fr. 500mg
Fr.-amp. 50mg
Fr.-amp. 1g
Ceftriaxona
Fr.-amp. 500mg e 1g
Cetoconazol
Comps. 200mg
Clindamicina
(mximo 50mg/dia)
AD: 1-2g/dose
50-200 mg/kg/dia
AD: 1-2g/dose
150mg/kg/dia
AD: 1-2g/dose
50-200 mg/kg/dia
AD: 1-2g/dose
50-100 mg/kg/dia
AD: 200-400mg/dose
5-10 mg/kg/dia
Fr.-amp. 100ml (2mg/ml)
VO: 250-750mg
Comps. 250mg e 500mg
IV: 200-400mg
Comps. 500mg
Amp. 500mg
Fr.-amp. 2ml (150mg/ml)

Cps. 150mg e 300mg
Fr.-amp. 1g
Cloranfenicol
0,25-1mg/kg/dia
30-40 mg/kg/dia
Ceftazidima
Comps. 250mg
1x/dia ou 8/8h
(ajuste)
Ototoxicidade
6/6h ou 4/4h
VO: 12/12h
IM ou IV: 6/6h
Hipersensibilidade
Hipersensibilidade
12/12h ou 8/8h
Hipersensibilidade
Dose nica diria
Intolerncia digestiva
IV: 10mg/kg/dia
Fr.-amp.1 e 2g
Claritromicina
VO: 5-20 mg/kg/dia
AD: 500mg-1g/dose
Cefepime
PARA-EFEITOS
AD: 250-500mg/dia
Cps. 250mg e 500mg
Fr.-amp. 1g
INTERVALO
Insuficincia renal
Amp. 2ml (50mg/ml)
Cefalotina
Ciprofloxacina
POSOLOGIA
Flebite, febre,
Dose nica diria
hipopotassemia, nefro
e cardiotoxidade
6/6h
Hipersensibilidade
6/6h ou 4/4h
Hipersensibilidade
12/12h ou 8/8h
Hipersensibilidade
8/8h ou 6/6h
Hipersensibilidade
1x/dia ou 12/12h
Hipersensibilidade
Dose nica diria
12/12h
Neurotoxicidade
12/12h
8/8h ou 6/6h
Diarria
6/6h
Anemia aplstica
AD: 500mg/dose
VO: 15-30mg/kg/dia
IV: 15mg/kg/dia
AD: 300-600mg/dose
VO: 15-30mg/kg/dia
IV: 20-40mg/kg/dia
AD: 250mg-1g/dose
VO ou IV: 50-100mg/kg/dia
44
Gatifloxacina
Gentamicina
Imipenen +
Cilastatina
Metronidazol
Nistatina
Oxacilina
Penicilina G
benzatina
Comps. 250mg
AD: 250mg-1g/dose
VO: 30-40mg/kg/dia
Comps. 400mg
Fr. 400mg
VO ou IV: 400mg/dia
Amp. 1ml (20mg/ml)
AD: 240mg/dia
Amp. 2ml (40mg/ml)
3-5 mg/kg/dia
Fr.-amp. 500mg
AD: 500mg-1g/dose
30-60 mg/kg/dia
Fr. 100ml (5mg/ml)
AD: 250-750mg/dose
Comps. 250mg e 400mg
VO: 10-40mg/kg/dia
IV: 20-40mg/kg/dia
Susp. 40ml (100.000 UI)
100.000-500.000 UI
Fr.-amp. 500mg
Fr.-amp. 600.000 UI
Fr.-amp. 1.200.000 UI
AD: 1-2g/dose
50-200 mg/kg/dia
300.000-1.200.000 UI
Penicilina G
Fr.-amp. 1 milho UI
AD:1-4 milhes UI/dose
cristalina
Fr.-amp. 5 milhes UI
50.000-500.000 UI/kg/dia
Fr.-amp. 300.000+100.000UI
300.000-600.000l UI
Penicilina G
procana + cristalina
Sulfadiazina
Comps. 500mg
Amp. 5ml (40mg + 8mg/ml)

Sulfametoxazol +
Trimetoprim
Susp. 50ml (40mg + 8mg/ml)

Comps. 400mg + 80mg
Comps. 800mg + 160mg
Tetracilcina
Vancomicina
Cps. 250mg e 500mg
Fr.-amp. 500mg
AD: 500mg-1,5g/dose
75-100 mg/kg/dia
AD: 400mg-1,6g/dose (SMX)

VO: 20-100 mg/kg/dia (SMX)
IV: 50-100 mg/kg/dia (SMX)
AD: 250-500mg/dose
VO: 20-40 mg/kg/dia
AD: 500mg-1g/dose
30-40 mg/kg/dia
6/6h
Dose nica diria
Neurotoxicidade
1x/dia ou 8/8h
6/6h
8/8h ou 6/6h
Insuficincia renal
Ototoxicidade
Hipersensibilidade
Neurotoxicidade
Neuropatia
6/6h ou 4/4h
6/6h ou 4/4h
Hipersensibilidade
Dose nica
Hipersensibilidade
4/4h
Hipersensibilidade
1x/dia ou 12/12h
Hipersensibilidade
6/6h
Hipersensibilidade
Hepatotoxocidade
VO: 12/12h
Hipersensibilidade
IV: 6/6h ou 4/4h
Hepatotoxocidade
6/6h
Hepatotoxicidade
fototoxicidade
12/12h ou 6/6h
Insuficincia renal
Ototoxicidade, flebite
Legenda: Amp.= ampola; Fr.= frasco; Fr.-amp.= frasco ampola; Cps= cpsulas; Comps.= comprimidos; Susp.=
suspenso; VO= via oral; IV= intravenoso; IM= intramuscular; AD= adultos; SMX= sulfametoxazol.
45
ANTIMICROBIANOS
Eritromicina
COQUELUCHE
As febres acometem garotos de quatro, dez meses ou um pouco mais velhos, sendo incalculvel o nmero de
os sintomas so srios. Os pacientes ficam livres desta tosse terrvel por cerca de quatro a cinco horas e depois o
paroxismo da tosse retorna, desta vez to grave que o sangue expelido com fora pelo nariz e pela boca.
Guillaume de Baillou (1736)
INTRODUO
A coqueluche, conhecida como tosse espasmdica, uma doena

imunoprevenvel de grande importncia na infncia, que pode levar a complicaes
graves, inclusive com bito.
A Bordetella pertussis o agente etiolgico da coqueluche, embora quadros
clinicamente mais brandos possam ser causados pela Bordetella parapertussis.
Vrios outros agentes etiolgicos podem determinar apresentao clnica
semelhante, conhecida por sndrome pertussis, como alguns tipos de adenovrus,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae, alm da
Bordetella bronchiseptica. O homem o nico hospedeiro da Bordetella pertussis.
DIAGNSTICO CLNICO
Clinicamente, manifesta-se ao longo de trs estdios, aps um perodo de
incubao que varia de 7 a 10 dias:
FASE CATARRAL: de 7 a 14 dias, com manifestaes em vias areas
superiores, com tosse, coriza e lacrimejamento, mimetizando um resfriado comum;
FASE PAROXSTICA: caracterizada por acessos de tosse seguidos de
guinchos com expectorao de muco claro, viscoso e espesso, seguidos de
vmitos. Dura geralmente de 4 a 6 semanas;
FASE DE CONVALESCENA: desaparecimento dos guinchos com
persistncia da tosse por at 3 semanas.
47
COQUELUCHE
quantos j morreram. Principalmente pela tosse caracterstica, que geralmente chamada de quinta ou quintana,
COQUELUCHE
O diagnstico eminentemente clnico, uma vez que a bactria apresenta
dificuldades laboratoriais para ser isolada, necessitando de meios especficos e
imediata inoculao no meio aps a coleta. Alm disso, no est presente no sangue,
portanto a hemocultura quase sempre negativa.
O diagnstico baseia-se na suspeita clnica de surtos de tosse paroxstica
seguida de guinchos e vmitos, associada presena de leucocitose (acima de 20.000
3
cls./mm ), com linfocitose.
Lembrar que em crianas pequenas, em especial no primeiro ano de vida, o
quadro clnico mais grave, porm mais inespecfico e os guinchos podem no estar
presentes. A apnia e a cianose so comuns nesta faixa etria e complicaes
neurolgicas como crises convulsivas podem ocorrer.
TRATAMENTO
MEDIDAS GERAIS:
Contactar o Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da

FMT/IMT-AM, a fim de notificar o caso e iniciar busca de contactantes;
A hospitalizao geralmente no necessria, porm casos mais
graves em lactentes exigem internao hospitalar;
Caso necessrio, manter a criana adequadamente hidratada
utilizando a via parenteral e controlando o equilbrio cido-bsico;
Deve-se ter cuidado ao alimentar a criana, preferindo-se alimentos
semi-slidos, frios e em pequena quantidade;
Manter o ambiente calmo e tranqilo;
Administrar oxignio sob mscara durante as crises de paroxismo (em
casos mais graves pode ser necessrio suporte ventilatrio) e aspirar
secrees aps as mesmas;
O isolamento respiratrio necessrio at 5 dias aps o incio do
48
ANTIBIOTICOTERAPIA: a escolha teraputica faz-se pela eritromicina, pela

sua boa penetrao nas vias respiratrias. Vale ressaltar que o estolato de eritromicina
atua melhor, uma vez que o estearato e o etilsuccinato no atingem concentraes
sricas favorveis erradicao da bactria, levando a falhas teraputicas. A dose
recomendada de 35 a 50 mg/kg/dia VO 6/6h, por 14 dias, com dose mxima de
2g/dia. Iniciar o mais precocemente possvel a terapia, a fim de atenuar a doena, de
preferncia at a fase catarral. Na fase paroxstica, apesar de no diminuir o curso da
doena, o uso do antibitico reduz a transmissibilidade.
Outras opes teraputicas so as tetraciclinas (em crianas acima de 8 anos)
ou o cloranfenicol. No se deve utilizar ampicilina, pois a mesma no atinge boas
concentraes em secrees das vias respiratrias.
DROGAS DE SUPORTE: corticosterides podem alterar a gravidade e o curso
da doena (hidrocortisona 30 mg/kg/dia IM, 6/6h por 2 dias); os anticonvulsivantes
diminuem o nmero e a intensidade dos acessos paroxsticos (fenobarbital: ataque
com 15 mg/kg/dose 1x/dia e manuteno com 6mg/kg/dia 6/6h); durante a crise
convulsiva, utilizar diazepam 0,3 mg/kg/dose IV sem diluir, lentamente;
broncodilatadores (salbutamol 0,3-0,5 mg/kg/dia VO 8/8h).
LEITURA SUGERIDA
1.
FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:

http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
2.
VON KONIG, C. H.; HALPERIN, S.; RIFFELMANN, M., et al. Pertussis of adults
and infants. Lancet Infect Dis, v. 2, n. 12, p.744-50, 2002.
3.
SALIOU, P.; AJJAN, N.; GUERIN, N. Efficacy and tolerance of vaccinations in

premature infants. Arch Pediatr, v. 9, n. 6, p.629-37, 2002.
4.
DONATO, L.; GAUGLER, C.; WEISS, L., et al. Chronic cough in children: Signs
of serious disease and investigations. Arch Pediatr, v. 8 Sup. 3, p.638-44, 2001.
49
COQUELUCHE
tratamento com eritromicina. O paciente transmite a doena por at 3

semanas aps o incio do perodo paroxstico, caso no faa uso de
antibiticos.
CURATIVOS
Maril Barbieri Victoria
Tendo em mente que da vitalidade das partculas atmosfricas que toda desfortuna surge, parece que o mais
importante cobrir as feridas com algum material capaz de matar estes germes spticos,
INTRODUO
No momento do trauma so interrompidas as conexes vasculares e nervosas,
sendo que, quanto mais extenso o traumatismo, maior o nmero de elementos
lesados. Podem ser encontrados nas feridas tecidos desvitalizados, sangue
extravasado, microorganismos ou corpos estranhos, como terra, fragmento de
madeira, vidro e outros, dependendo do tipo de acidente e do agente causal.
Aps leso tecidual de qualquer natureza, o organismo desencadeia a
cicatrizao, considerado um processo extremamente complexo, composto de uma
srie de estdios, interdependentes e simultneos, envolvendo fenmenos qumicos,
fsicos e biolgicos.
Conforme a intensidade do trauma, a ferida pode ser considerada superficial,
afetando apenas as estruturas de superfcie, ou grave, envolvendo vasos sangneos
mais calibrosos, msculos, nervos, fscias, tendes, ligamentos ou ossos.
Independentemente da etiologia da ferida, a cicatrizao segue um curso
previsvel e contnuo, sendo dividida didaticamente em trs fases (fase inflamatria,
fase proliferativa e fase de maturao).
O cuidado com feridas traumticas determinado pela forma como so
tratadas. Cada tipo de fechamento da ferida tem um efeito sobre a cicatrizao. Pode
ocorrer cicatrizao por primeira, segunda ou terceira inteno.
Os objetivos do curativo so a proteo da ferida, preveno de infeco em
caso de fechamento por segunda inteno ou uso de dreno e facilitao do processo
de cicatrizao.
51
CURATIVOS
Joseph Lister (1867)
A escolha do curativo ir depender do tipo de procedimento, tamanho da

ferida, presena de drenagem ou sinais de infeco do stio cirrgico (ISC).
FERIDAS LIMPAS: nas feridas limpas, no drenadas, recomenda-se o uso de
curativos nas primeiras 24 horas aps a cirurgia. Se a inciso estiver seca,
CURATIVOS
recomenda-se limpeza com gua e sabo e secagem com gaze estril. No

recomendado uso de PVP-I nestas feridas. No h evidncias de prejuzo
cicatrizao e de aumento de ISC em feridas descobertas. Se houver sada de
secreo serosa ou sanguinolenta, a limpeza deve ser feita com SF0,9% estril,
repetindo-se quantas vezes for necessrio, at interrupo da drenagem. Cobertura
da inciso recomendvel para evitar que a secreo suje a roupa de cama e do
paciente. Esta cobertura pode ser feita com uma nica compressa de gaze estril, com
o mnimo de fita adesiva ou curativo adesivo sinttico. Em caso de indicao de
cobertura em feridas limpas, a literatura aponta vantagem para o uso de gaze seca e
esparadrapo, quando comparada com materiais sintticos. As coberturas devem ser
limitadas somente ao local da inciso. Coberturas semi-oclusivas (filmes plsticos)
so parcialmente permeveis e impedem o contato com substncias contaminadas,
podendo ser utilizadas neste tipo de feridas, especialmente quando utilizada sutura
intradrmica. Seu fator limitante o aumento de custos.
FERIDAS INFECTADAS: o processo de cicatrizao s ser iniciado quando
o agente agressor for eliminado e o exsudato e os tecidos desvitalizados retirados.
Fundamental nesta situao a limpeza meticulosa. O excesso de exsudato deve ser
removido, juntamente com exotoxinas e debris, pois a presena desses componentes
pode retardar o crescimento celular e prolongar a fase inflamatria, o que prejudica a
formao do tecido de granulao. A limpeza pode ser realizada com SF0,9% estril
com auxlio de gaze ou seringa, at o final do processo infeccioso, e os curativos
devero ser trocados sempre que saturados. O uso da SF0,9% limpa e umedece a
ferida, favorecendo a formao do tecido de granulao, amolecendo os tecidos
52
desvitalizados e favorecendo o debridamento autoltico. As solues anti-spticas, em

sua maioria, no so indicadas para feridas abertas, por apresentar aumento das
reaes inflamatrias e dificultar o processo de cicatrizao.
Existem alguns fatores que interferem no processo de cicatrizao. Alguns
fatores sistmicos so: oxigenao e perfuso tecidual deficientes; distrbios
metablicos e hidroeletrolticos; distrbios neurolgicos; tabagismo; distrbios de
coagulao; distrbios vasculares; imunossupresso; falncia renal; uso de
corticosterides; radioterapia e quimioterapia; idades extremas e doenas crnicas.
Fatores locais tambm so importantes: presena de infeco; presena de corpos
estranhos, tecidos necrticos e crostas; ressecamento; edema; presso, frico e
cisalhamento; localizao da ferida.
TRATAMENTO
ANTIBITICOS TPICOS EM FERIDAS: o uso de agente antimicrobiano
tpico muito restrito e deve ser indicado mediante avaliao criteriosa de sua
toxicidade celular.
Vrios antimicrobianos tpicos j foram e ainda so utilizados na prtica
mdica de forma ritual e muitas vezes irracional. Drogas como aminoglicosdeos,
polimixina, clindamicina, eritromicina, cloranfenicol, tetraciclina e rifamicina so
disponveis em apresentaes tpicas em diversos veculos isolados ou combinados.
Os aminoglicosdeos tm baixa penetrao nos tecidos, no agem em metabolismo
anaerbico e podem levar a dermatite de contato. Existem poucos dados sobre o uso
de clindamicina, eritromicina e polimixinas. A rifamicina, amplamente divulgada,
apresenta o inconveniente de alterar a colorao dos tecidos, dificultando o
acompanhamento e induzindo a resistncia rapidamente.
No existe hoje consenso quanto indicao de profilaxia ou tratamento tpico
de ISC. Combinao de esquemas tpicos com orais ou parenterais no desejada.
Discusso maior o uso de cimento impregnado com antimicrobianos em ortopedia,
53
CURATIVOS
nutricionais; presena de infeco; distrbios do sistema hematopoitico; distrbios
que possui indicaes rigorosas.

POLIVINILPIRROLIDONA-IODO (PVP-I): PVP-I aquoso um composto
orgnico de iodo, atualmente no indicado para tratamento de feridas, considerando
que no reduz a incidncia de infeco nas feridas, no age na presena de materiais
CURATIVOS
orgnicos e eleva o nvel srico de iodo; PVP-I degermante s deve ser usado em pele
ntegra, com a finalidade de remover sujidade e reduzir a flora transitria e residente,
devendo ser retirado aps o uso. Tem indicao tambm na degermao da pele,
mos, rea cirrgica e procedimentos invasivos; PVP-I alcolico indicado para uso
em pele ntegra, aps degermao das mos, com a finalidade de fazer luva qumica e
demarcar a rea operatria, reduzindo a flora da pele; SF 0,9% utilizada para limpeza
de todos os tipos de feridas e insero de cateteres venosos e arteriais, por ser incua.
CLOREXIDINA: no inativada na presena de matria orgnica, porm,
existem poucos dados disponveis para uso em feridas abertas, e o risco de
sensibilizao no deve ser esquecido.
COLAGENASE: uma das enzimas utilizadas no debridamento qumico. Ela
decompe as fibras de colgeno natural que constituem o fundo da leso, por meio das
quais os detritos permanecem aderidos aos tecidos. A eficcia demonstrada pela
colagenase no debridamento pode ser explicada por sua exclusiva capacidade de
digerir as fibras de colgeno natural, as quais esto envolvidas na reteno de tecidos
necrosados. Alguns autores citam que, alm do carter enzimtico, a colagenase
demonstra uma ao excitadora para o tecido de granulao, com acelerao do seu
crescimento e enchimento do vazio da leso, bem como sua epitelizao. O ensaio
clnico desta enzima demonstra ainda que est indicada exclusivamente nas feridas
com tecido necrtico.
PROFILAXIA DO TTANO: alm destes cuidados, sempre importante
54
lembrar da profilaxia do ttano quando as feridas forem consideradas tetanognicas.

No se deve perder a oportunidade de vacinar as crianas (verificar sempre o carto
de vacinao) ou fazer a dose de reforo nos adultos. Avaliar inclusive a necessidade
de soro anti-tetnico, a depender da caracterstica da ferida.
Manter a umidade no leito da ferida;
Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida;
Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal;
Prevenir a infeco, devendo ser impermevel a bactrias;
Permitir sua remoo sem causar traumas no tecido neoformado;
No deixar resduos no leito da ferida;
Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida;
Proteger contra traumas mecnicos.
Curativos que utilizam coberturas auto-aderentes ( base de hidrocolides,

filme transparente) dispensam o uso de instrumental (pacote de curativo).
Recomendam-se luvas de procedimento, uma vez que o leito da ferida no vai ser
tocado. Aps a limpeza da leso com SF0,9% em jato, secar a pele em volta da ferida e
aplicar a cobertura que dever cobrir 2 cm de pele ntegra em torno da leso.
Curativos primrios (alginato de clcio, carvo ativado) ficam em contato direto
com a leso e exigem uma cobertura. Deve-se usar obrigatoriamente luvas estreis no
momento da manipulao da placa e da adaptao dela no leito da ferida.
PROCEDIMENTO:
Lavar as mos com a tcnica correta e fazer antissepsia com lcool

glicerinado antes e aps o procedimento;
As pinas usadas durante o curativo devem estar com as pontas para

baixo, prevenindo a contaminao;
55
CURATIVOS
CARACTERSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL:
Usar gaze uma s vez;
Lavar a ferida com SF 0,9% em jato, usando um frasco de SF0,9% de

250 ml furado com uma agulha 25/8, a fim de promover presso
suficiente para remover o exsudato da ferida e eventuais corpos
CURATIVOS
estranhos;
Secar a pele ao redor da ferida sem tocar no leito desta;
Adequar o curativo ao tamanho da ferida;
Remover ao mximo as secrees, corpo estranho e tecido necrtico;
Fechar os curativos primrios cobertos com gaze ou compressa,

fazendo uma proteo da pele do paciente com adesivo microporoso e
vedar com esparadrapo comum, para manter o meio mido;
Observar e anotar o aspecto da leso e o curativo realizado, na

papeleta e no instrumento de evoluo de feridas.
COLETA DE CULTURA:
Feridas, abscessos e exsudatos: limpar a ferida com SF0,9%, coletar o

material purulento na parte mais profunda da ferida, aspirando com
seringa ou agulha. A escarificao das bordas o material adequado para
cultura. Swabs so menos recomendados;
Leses abertas midas e lceras: limpar ao redor da ferida com gaze

embebida em lcool a 70%, remover crostas com SF0,9%, passar o swab
na base e bordas, coloc-lo em meio de cultura e enviar imediatamente ao
laboratrio. No coletar pus emergente;
Espcime cirrgico (bipsias e secrees): tcnica de coleta assptica,

dever ser coletada pelo mdico. Enviar o fragmento imediatamente ao
laboratrio;
Fragmento de tecido: colher o material assepticamente, colocando em

frasco estril ou contendo SF0,9% estril.
56
APRESENTAES E CARACTERSTICAS DOS CURATIVOS

NOMES
INDICAES
OBSERVAES
Usado como curativo primrio, por ser
ALGINATO
no, com mdia ou alta

exsudao, com sangramento ou
em presena de necrose e fibrina.
aplicado sobre o leito da ferida,

necessitando de um curativo secundrio
para ocluir e fix-lo. A freqncia de troca
deve ser avaliada de acordo com a
quantidade de exsudato presente na
ferida, podendo permanecer at 4 dias.
Indicado em feridas no
infectadas, com mdio e baixo
HIDROCOLIDE
volumes de exsudao. Pode ser

usado em presena de tecido
necrtico e fibrina.
HIDROCOLIDE EM
GRNULOS
Indicado para feridas profundas e

altamente exsudativas. So
associados ao uso das placas.
Indicada para feridas necrticas e
PAPANA
na presena de fibrina, sendo
(1%, 5% OU 10%)
contra-indicada em casos de
leso isqumica.
A troca do curativo deve ser realizada

sempre que ocorrer vazamento do gel.
Poder permanecer por at 7 dias. O gel
formado com o exsudato da ferida tem
cor amarelada e odor desagradvel que
desaparece aps a limpeza da ferida.
Os grnulos preenchem o espao morto
no leito da ferida, aumentam a absoro
do exsudato, ampliando o tempo de
permanncia das placas.
No deve ser usada ou misturada com
substncias derivadas ou compostas de
ferro ou iodo, pois facilmente oxidada.
COLAGENASE A 10%
SEM
Indicada em leses isqumicas e

feridas necrticas.
CLORANFENICOL
CARVO ATIVADO
COM PRATA
Indicado para leses infectadas,

com mdia e alta exsudao, com
ou sem odor.
57
Curativo primrio, exigindo sempre a

cobertura com um secundrio. Deve ser
trocado sempre que estiver saturado,
podendo permanecer por at 7 dias.
CURATIVOS
Indicado em leses infectadas ou
Indicado para locais de insero

de cateteres perifricos, cateteres
CURATIVOS DE
centrais tunelizados ou no,
FILMES
cateteres de presso
TRANPARENTES
Em cateteres, deve ser trocado a cada 72

horas; nas reas de presso, pode
permanecer por 7 dias.
intracraniana, cateteres umbilicais

e para proteo de reas de
CURATIVOS
proeminncias sseas em
pacientes de alto risco para
desenvolvimento de lcera de presso.

indicada para feridas com perda
A freqncia de troca dessa cobertura
tecidual profunda, parcial ou total,
depende do volume de exsudato
sendo que nas cavitrias
drenado, podendo permanecer no leito da
utilizada na forma de enchimento.
ferida por at 5 dias. Na apresentao de
Em feridas com perda tecidual
envoltrio, faz-se necessria a utilizao
superficial ou onde h predomnio
de cobertura secundria, como gaze
de tecido necrtico, est contraindicado

-
dupla estril ou filme de poliuretano.
ESPUMA DE
POLIURETANO
Por ser um produto de fcil acesso e

baixo custo, amplamente difundido.
AUCAR
Feridas infectadas.
Apresenta inmeros inconvenientes

como: necessidade de trocas freqentes
a cada 2 ou 4 horas, dor intensa pela
acidificao do meio.
TRIGLICERDEOS DE
Indicados para o tratamento de

feridas, infectadas ou no,
CADEIA MDIA E
debridadas previamente, mdio ou
CIDOS GRAXOS
pouco exsudativas. A ferida deve
ESSENCIAIS
ser irrigada com a soluo e

coberta com um curativo oclusivo.
58
As trocas devem ser dirias.
1.
APECIH. Preveno da infeco de stio cirrgico. So Paulo: 2001.
2.
BORGES, E. L. et al. Feridas: como tratar. Belo Horizonte: Coopmed, 2001.
3.
FERNANDES, A. T. et al. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da
sade. So Paulo: Atheneu, 2000.
4.
MARTINS, M. A. Manual de infeco hospitalar epidemiologia, preveno e
controle. 2a.ed. Belo Horizonte: Medsi Editora Mdica Cientfica, 2001.
5.
MONTE, R. L.; VICTORIA, M. B. Manual de rotina para coleta microbiolgica.
Manaus: Grfica Mxima, 2002.
59
CURATIVOS
LEITURA SUGERIDA
DENGUE
Maria Paula Gomes Mouro
Marcus Vincius Guimares de Lacerda
Annimo
INTRODUO
Desde 1998, temos observado o aparecimento de grande nmero de casos de
dengue na cidade de Manaus e em outros municpios do Estado do Amazonas. Desde
Janeiro de 2001, apareceram os primeiros casos de febre hemorrgica do dengue,
com letalidade muito baixa, em funo das medidas de controle e assistncia aos
pacientes com sndrome febril hemorrgica aguda.
DIAGNSTICO CLNICO
Deve-se considerar suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo,
com durao mxima de 10 dias e, pelo menos, dois dos seguintes sintomas: cefalia,
dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao e exantema.
O paciente com suspeita de dengue poder, entretanto, apresentar-se sob a
forma de:
Sndrome febril indiferenciada aguda
Sndrome febril exantemtica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda
Sndrome febril hemorrgica aguda com choque
61
DENGUE
"Certamente voc poderia ouvir meu chamado de amor mesmo delirando pela febre do vrus do dengue".
DENGUE
Com o objetivo de tornar prtico o manejo clnico, consideramos os seguintes

grupos de pacientes:
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda
(quadro febril agudo acompanhado apenas de sinais e sintomas
inespecficos);
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (quadro febril agudo
acompanhado de manifestaes hemorrgicas induzidas ou espontneas);
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril
hemorrgica aguda com sinais de alerta (quadro febril agudo, com ou sem
manifestaes hemorrgicas, acompanhado de pelo menos um dos sinais de
alerta);
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril
hemorrgica aguda com sinais de choque (quadro febril agudo, com ou sem
manifestaes hemorrgicas, acompanhado de sinais de falncia circulatria,
como hipotenso, pulso dbil, taquisfigmia, taquicardia, taquipnia, sudorese
fria, oligria ou desorientao).
Lembrar sempre que o dengue uma doena muito dinmica e que pacientes
inicialmente classificados como Grupo A podem rapidamente evoluir para os Grupos B
ou C, da mesma forma que pacientes dos Grupos B e C podem evoluir em poucas
horas para o Grupo D. Desta forma, a ateno mdica continuada e a orientao
cuidadosa do paciente e seus familiares a respeito dos sinais de alerta so decisivos
para a identificao precoce das formas graves.
Todos os pacientes com sndrome febril aguda indiferenciada ou febril aguda
hemorrgica e que procedem de reas malargenas (periferia e rea rural de Manaus,
demais municpios e Estados da Amaznia Brasileira), devem ser inicialmente
testados para malria atravs do exame de gota espessa (pesquisa de plasmdio).
Alguns conceitos clnico-laboratoriais so de fundamental importncia para o
correto manejo dos pacientes com suspeita de dengue. So eles:
MANIFESTAES HEMORRGICAS: prova do lao positiva e/ou
sangramentos espontneos (petquias, equimoses, gengivorragia, epistaxe,
hemoptise, metrorragia, hematria, hematmese, melena ou hematoquezia);
62
SINAIS DE ALERTA: dor abdominal intensa e contnua, vmitos persistentes,

derrames cavitrios, queda brusca da temperatura, sangramentos volumosos,
lipotmia, hipotenso e agitao/ letargia;
HEMOCONCENTRAO: considerar possvel hemoconcentrao qualquer
elevao do hematcrito acima da mdia estipulada para o sexo/faixa etria,
ou seja, crianas (>38%), mulheres (>40%) e homens (>45%). Se o paciente
tiver um hematcrito basal (anterior doena atual), pode-se considerar
indcio de hemoconcentrao a elevao em 10% do valor basal.
PLAQUETOPENIA IMPORTANTE: considerar quando contagem de
3
plaquetas<100.000 cls./mm .
HIPOALBUMINEMIA: albumina srica inferior a 3,0mg/dl. Assim como a
hemoconcentrao, a hipoalbuminemia representa uma medida indireta do
extravasamento capilar que define a febre hemorrgica do dengue.
Os pacientes com suspeita clnica de dengue e sem manifestaes

hemorrgicas ou sinais de alerta podem ser atendidos em nvel ambulatorial. No
entanto, na presena dos sinais de alerta, o paciente deve, obrigatoriamente, ser
atendido em carter de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM.
A confirmao laboratorial realizada pela Gerncia de Virologia (Ncleo de
Arbovirologia).
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de dengue
so o isolamento viral em culturas celulares (C6/36), o MAC-ELISA, o ELISA de
inibio e a inibio da hemaglutinao. A escolha do(s) mtodo(s) a ser(em)
realizado(s) em cada caso fica a critrio da Gerncia de Virologia, com base nas
informaes fornecidas pelo requisitante. O isolamento viral dever ser feito at o
quinto dia de doena e a sorologia aps este perodo. Para a realizao de tais
exames, necessrio que se preencha um formulrio especfico da Gerncia de
Virologia (Ncleo de Arbovirologia).
63
DENGUE
TRATAMENTO
GRUPO A: Sndrome febril aguda ou sndrome febril exantemtica aguda
(dengue clssico)
DENGUE
Este grupo de pacientes deve ser atendido em nvel ambulatorial;

A solicitao de exames complementares (hematcrito, contagem de
plaquetas) dispensvel;
A confirmao laboratorial deve ser solicitada sempre que possvel,
especialmente nos perodos inter-epidmicos e nos casos de doena febril
exantemtica, pela necessidade de diagnstico diferencial com as demais
viroses exantemticas (sarampo, rubola, parvovirose humana, febre de
Oropouche e Mayaro). Neste caso, deve-se solicitar os exames
complementares para o preenchimento adequado da requisio de exames;
Deve-se orientar cuidadosamente o paciente e seus familiares a respeito dos
sinais de alerta e da necessidade de retorno imediato ao Pronto-Atendimento
na presena dos mesmos;
O tratamento sintomtico deve ser feito com dipirona ou paracetamol nas
doses habituais e o paciente reavaliado aps 48 horas, se possvel;
A hidratao oral com lquidos usuais (gua, suco, ch ou gua de cco) e o
repouso so de fundamental importncia para a recuperao do paciente.
Deve-se recomendar a hidratao oral com aproximadamente 100ml/kg/dia;
O prurido intenso desencadeado pelo exantema em pacientes com maior
sensibilidade pode ser aliviado por solues caseiras base de amido (papa
de maisena), pasta d'gua ou, em ltimo caso, por anti-histamnicos.
GRUPO B: Sndrome febril hemorrgica aguda (dengue com
manifestaes hemorrgicas ou FHD graus I e II)
Este grupo deve ser obrigatoriamente atendido em carter de urgncia e
submetido avaliao clnica cuidadosa para verificao dos sinais de alerta;
64
Mesmo na ausncia dos sinais de alerta, deve ser solicitado o hemograma

(Com contagem de plaquetas) para avaliao do caso, e a dosagem de
albumina srica, quando possvel;
Estando presente qualquer indcio de hemoconcentrao associado
3
plaquetimetria<100.000 cls./mm e hipoalbuminemia, deve-se
hospitalizar o paciente e iniciar as medidas de suporte idnticas ao grupo
C;
Caso o hematcrito e a contagem de plaquetas estejam normais, ainda
assim o paciente deve ser mantido em observao por um perodo mnimo
de 6 a 12 horas, sendo posteriormente reavaliado clnica e
laboratorialmente;
Deve-se instituir a hidratao oral com soro caseiro, soro de reidratao
oral ou suco de frutas, com uma estimativa inicial de 50 a 100ml/kg para
cada 6 horas. As indicaes formais de terapia parenteral so a
intolerncia oral e a desidratao moderada ou grave;
O paciente que permanecer clinicamente estvel e com os exames
normais aps o perodo de observao dever receber as mesmas
orientaes do Grupo A, caso contrrio, dever ser hospitalizado para
administrao de hidratao venosa e monitorao clnica e laboratorial;
O corpo de enfermagem deve monitorar os sinais vitais a cada 6 horas e
observar cautelosamente o surgimento de hemorragias volumosas ou dos
sinais de alerta;
A confirmao laboratorial do dengue importante para a notificao do
caso pela vigilncia epidemiolgica. Neste caso, deve-se solicitar os
exames complementares para o preenchimento adequado da requisio
de exames.
GRUPO C: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril

hemorrgica aguda com sinais de alerta (febre hemorrgica do dengue
graus III e IV)
Este grupo apresenta uma grande instabilidade clnica, pois est

atravessando o perodo mais crtico da doena, que a transio da fase
febril para a fase afebril. No entanto, ao contrrio do grupo D, tem evoluo
extremamente fvorvel quando as medidas de suporte so institudas
precocemente. Portanto, deve ser atendido em carter de urgncia e
65
DENGUE
mantido sob observao hospitalar por um perodo mnimo de 24 horas,

independente dos exames laboratoriais;
A hidratao venosa imediata fundamental para se prevenir o choque e a

evoluo fatal da doena, devendo ser feito com cristalide (SF 0,9% ou
ringer lactato para adultos, e soluo glico-fisiolgica para as crianas) 20
ml/kg/hora;
As fases de hidratao devem ser calculadas para 4 horas, seguidas de
DENGUE
avaliao clnica e laboratorial.

SOLUO GLICO-FISIOLGICA PARA HIDRATAO VENOSA DE CRIANAS
COM SUSPEITA DE FHD
Soro glicosado 5%
500ml
Cloreto de sdio (NaCl) 10%
22ml
Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito,

contagem de plaquetas, albumina, uria, creatinina, TGO, TGP,
radiografia de trax e/ou ultrassonografia de abdome. O hematcrito
deve ser repetido a cada 4 ou 6 horas, e a contagem de plaquetas a
cada 24 horas;
Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada 4 horas;
Os critrios para reduo da hidratao parenteral so:
desaparecimento dos sinais de alerta, normalizao do hematcrito,
estabilidade hemodinmica e diurese satisfatria;
Comunicar Gerncia de Virologia todo paciente com suspeita de
FHD, assim como qualquer dvida no seguimento dos pacientes;
A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso.
Deve-se solicitar os exames complementares pertinentes para o
preenchimento adequado da requisio de exames.
66
Dentro do espectro clnico do dengue, esta a apresentao de maior

gravidade e de pior prognstico. Representa a fase clnica final do dengue,
com falncia hemodinmica mediada principalmente por citocinas e grande
extravazamento de plasma e hemcias;
Os cuidados de terapia intensiva e a reposio parenteral de lquidos
representam a nica chance de recuperao do estado de choque;
Este grupo de pacientes, ao dar entrada no Pronto-Atendimento, deve ser
atendido em carter de emergncia, iniciadas as medidas de suporte
(acessos venosos perifricos, reposio rpida com SF 0,9% ou ringer
lactato e oxigenioterapia) e transferido logo em seguida para a UTI;
Os exames complementares a serem solicitados so: hematcrito,
contagem de plaquetas, albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, dosagem
de eletrlitos, gasometria arterial, radiografia de trax e/ou ultrassonografia
de abdome. O hematcrito deve ser repetido a cada 2 horas e a contagem
de plaquetas a cada 24 horas;
Os sinais vitais sero rigorosamente aferidos a cada hora ou a cada 30
minutos, se necessrio;
A transfuso de hemcias, plaquetas ou plasma fresco congelado est
indicada para os casos de hemorragia abundante que comprometa o
estado hemodinmico do paciente;
Nas situaes de choque refratrio, pode-se utilizar o plasma preservado
ou albumina 20% como expansores, sempre associados infuso de
cristalides;
A monitorao da presso venosa central est indicada nos pacientes com
choque de difcil reverso ou com fatores de risco para insuficincia
cardaca ou hipertenso pulmonar.
Considerar os distrbios eletrolticos que freqentemente acompanham o
choque e corrigi-los sempre que necessrio;
67
DENGUE
GRUPO D: Sndrome febril indiferenciada aguda ou sndrome febril

hemorrgica aguda com sinais de choque (sndrome do choque do
dengue)
O paciente deve ser mantido na UTI at a reabilitao hemodinmica

completa e, a seguir, transferido para a enfermaria, onde deve ser
observado por, no mnimo, 48 horas;
Todos os casos de sndrome do choque do dengue devem ser comunicados

Gerncia de Virologia;
A confirmao etiolgica obrigatria para a notificao do caso. Deve-se

solicitar os exames complementares pertinentes para o preenchimento
DENGUE
adequado da requisio de exames.

HIDRATAO VENOSA EM PACIENTES COM
SNDROME DO CHOQUE DO DENGUE
FASE DO CHOQUE
TIPO DE LQUIDO
TAXA DE INFUSO
Fase inicial
SF 0,9% ou Ringer lactato
30 ml/kg/h
Segunda fase
30 ml/kg/h
Choque refratrio
SF 0,9% ou Ringer lactato +
30 ml/kg/h
Plasma preservado ou albumina 20%
10 a 20 ml/kg/h
10 a 20 ml/kg/h
Manuteno
A plaquetopenia observada no dengue parece dever-se predominantemente a

mecanismo auto-imune. A transfuso de concentrado de plaquetas deve ser realizada
somente em caso de sangramento que comprometa a hemodinmica. Os pacientes
com plaquetimetria abaixo de 60.000/mm3 no devero fazer uso de quaisquer
medicaes de administrao intramuscular.
Diante da suspeita de dengue, os derrames cavitrios (ascite, derrame pleural
e derrame pericrdico) no devem ser puncionados devido ao grande risco de
precipitar hemorragias.
Os critrios de alta para pacientes em observao ou hospitalizados so:
ausncia de febre durante 24 horas (sem uso de antitrmicos); melhora substancial do
quadro clnico; hematcrito normal e estvel por 24 horas; plaquetas em elevao ou
3
acima de 50.000/mm ; estabilizao hemodinmica por 48 horas; re absoro de
derrames cavitrios.
Os pacientes hospitalizados devem seguir em acompanhamento ambulatorial
por, no mnimo, duas semanas.
68
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002.
Disponvel em: http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan
2003.
2.
PRATA, A.; ROSA, A.P.A.T.; TEIXEIRA, M.G.; et al. Condutas
teraputicas e de suporte no paciente com dengue hemorrgico. Informe
Epidemiolgico do SUS, v. 6, n. 2, p. 87-101,1997.
3.
TEIXEIRA, M.G.; BARRETO, M.L.; GUERRA, Z. Epidemiologia e
medidas de preveno do dengue. Informe Epidemiolgico do SUS, v. 8
n. 4, p. 5-33, 1999.
69
DENGUE
Pacientes hipertensos, diabticos, asmticos, gestantes, lactentes, idosos,

portadores de doenas crnicas e os que sabidamente apresentaram dengue prvio
devem ser avaliados cuidadosamente devido ao maior potencial de desenvolverem as
formas graves da doena.
Pacientes cardiopatas em uso profiltico de derivados do cido acetil-saliclico
ou outros anti-agregantes plaquetrios devem ser orientados a suspender suas
medicaes apenas se apresentarem plaquetopenia acentuada (<50.000/mm3) ou
fenmenos hemorrgicos de grande magnitude. A re introduo dos mesmos poder
ser efetuada quando da normalizao das plaquetas.
As drogas anti-inflamatrias no hormonais, como o diclofenaco, devem ser
evitadas ao mximo pelo risco de agresso mucosa gstrica e precipitao de
hemorragia digestiva.
A prova do lao, ainda que possua baixa sensibilidade, um importante recurso
diagnstico dos pacientes com tendncia a hemorragias, portanto, deve ser realizada
rotineiramente no atendimento aos casos suspeitos. Lembrar, entretanto, que os
pacientes com hemorragias espontneas no precisam fazer a prova do lao.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em relao
aos pacientes com dengue, dever ser comunicada imediatamente Gerncia de
Virologia.
DENGUE
1. SERUFO, J. C.; NOBRE, V.; RAYES, A., et al. Dengue: A new

approach. Rev Soc Bras Med Trop, v. 33, n. 5, p.465-76, 2000.
70
DIFTERIA
Vnia Mesquita Gadelha Prazeres
"Deve ser considerado como certo que os produtos txicos, e no os prprios bacilos, que invadem os tecidos na
difteria. Este fato sugere que as leses em geral so resultado de um veneno solvel difundido por todo o corpo".
William Henry Welch (1892)
A difteria uma doena infecto-contagiosa aguda, causada por um bacilo

Gram-positivo, o Corynebacterium diphteriae, caracterizada pela presena de
pseudomembrana aderente de colorao cinza ou branca no stio da infeco. A
produo de exotoxina pelo microorganismo determina o aparecimento de sintomas
sistmicos, atravs da disseminao hematognica e linftica. O ser humano o nico
reservatrio do C. diphteriae.
A transmisso se d por contato direto com gotculas respiratrias pela fala,
tosse ou espirro. Pode haver transmisso tambm por contato direto nas formas
cutneas. O perodo de incubao de 2a 7 dias.
Geralmente, temos visto casos da doena em pessoas com vacinao
incompleta ou sem vacinao, especialmente em adolescentes que no fizeram a dose
de reforo.
DIAGNSTICO CLNICO
Evolui com incio insidioso, febre baixa, taquicardia com temperatura axilar
normal ou hipotermia, adenopatia cervical, rinite (pseudomembrana aderente ao
septonasal); faringoamigdalite (pseudomembrana aderente, recobrindo tonsilas,
paredes faringeanas, extendendo-se vula e palato mole, ou descendo laringe e
traquia, sangrantes quando removidas); nos quadros graves h toxemia, halitose
intensa, adenopatia cervical importante com edema periganglionar (pescoo de touro),
hipotermia, taquicardia e CIVD.
71
DIFTERIA
INTRODUO
As principais complicaes so: paralisia do vu palatino (imediata), miocardite

(no final da primeira semana de doena); neurite (na terceira semana de doena,
podendo ocorrer trs meses aps a manifestao inicial).
DIFTERIA
O hemograma apresenta-se com leucocitose discreta ou leucopenia com
desvio esquerda ou leucocitose mais acentuada nas formas graves. O diagnstico
microbiolgico especfico de fundamental importncia, devendo o material ser
colhido com swab e realizada a cultura. Preferencialmente, a coleta deve ser feita antes
da instituio da antibioticoterapia.
A coleta deve ser feita da seguinte maneira: identificar os tubos; introduzir um
swab na narina do paciente at a nasofaringe e gir-lo, com o mesmo swab fazer o
mesmo procedimento na outra narina; introduzir o segundo swab ao redor da
pseudomembrana com cuidado para no remov-la (a remoo da pseudomembrana
leva ao aumento da absoro da toxina), o material deve ser encaminhado
imediatamente ao Laboratrio de Microbiologia.
No excluir o diagnstico de difteria se h forte suspeita clnica e o exame
bacteriolgico for negativo.
TRATAMENTO
Qualquer suspeita requer providncias imediatas, quais sejam:
MEDIDAS GERAIS:
! Comunicar imediatamente ao Departamento de Epidemiologia e Sade
Pblica da FMT/IMT-AM;
! Imediata hospitalizao em isolamento, com precaues universais e nfase
no uso de mscara facial;
! Repouso no leito;
! Alimentao por gavagem, quando necessrio;
! Aspirao de vias areas com cuidado.
72
O antibitico usado por 14 dias: penicilina G cristalina (100.000-150.000

UI/kg/dia IV 4/4h) ou penicilina G procana (50.000 UI/kg/dia IM 12/12h) ou eritromicina
(40-50 mg/kg/dia VO 6/6h, mximo de 2g/dia).
A soro anti-diftrico no deve ter sua administrao retardada, especialmente
nos casos com intensa toxemia. Apenas nos casos leves pode-se esperar o resultado
da pesquisa direta do material colhido pelo swab.
1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou aps trmino da soroterapia)

2 - Instalar acesso venoso com cateter em Y
3 - Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4 - Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5 - Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6 - Soro anti-diftrico (ver dose na tabela abaixo)
7 - Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8 - Sinais vitais a cada 10 minutos
DOSES RECOMENDADAS DO SORO ANTI-DIFTRICO
GRAVIDADE
DIFTERIA
DOSE
Leve
Nasal localizada ou cutnea
20.000 UI
Moderada
Faringoamigdaliana
(doena com evoluo < 48hs)
20.000-40.000 UI
Tipos combinados ou
Severa
com membrana extensa
40.000-80.000 UI
(doena com evoluo > 48hs)

Membrana extensa, toxemia
Maligna
acentuada ou edema de pescoo

(doena com evoluo > 48hs)
73
80.000-120.000 UI
DIFTERIA
LEITURA SUGERIDA
1.

2. SCHEIFELE, D. W. Vaccines for prevention of head and neck infections. Infect Dis
DIFTERIA
Clin North Am, v. 2, n. 1, p.85-98, 1988.
74
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Vera Mrcia Fonseca de Queiroz Silva
Uma das caractersticas mais importantes da endocardite e para a qual menos ateno se d a ocorrncia de
manchas efmeras de um eritema nodular doloroso, especialmente na pele das mos e dos ps, do francs
nodosits cutanes phemres A situao mais comum a presena destas manchas prximo ponta dos
dedos, que podem estar ligeiramente edemaciados.
INTRODUO
Endocardite infecciosa (EI) a infeco microbiana do revestimento endotelial

do corao. A leso caracterstica de endocardite a vegetao, um cogulo de
plaquetas e fibrina infectado, contendo ainda leuccitos e hemcias. A vegetao
pode estar localizada em qualquer stio do endotlio, mas freqentemente ocorre nas
superfcies endoteliais das vlvulas cardacas e prteses valvares.
AGENTES ETIOLGICOS MAIS FREQENTES
VLVULA PROTTICA
VLVULA
Cirurgia
Cirurgia
Cirurgia
NATIVA
< 2 meses
2 m 12 m
> 12 meses
Streptococcus sp.
30 65 %
1%
7 10 %
30 33%
Staphylococcus aureus
25 40 %
20 24 %
10 15 %
15 20 %
38%
30 35 %
30 35 %
10 12 %
Enterococos
3 17 %
5 10 %
10 15 %
8 12 %
Bacilo Gram (-)
4 10 %
10 15 %
24%
47%
13%
5 10 %
10 15 %
1%
3 10 %
37%
37%
38%
12%
67%
26%
28%
Estafilococos coagulase ( -)
Fungos
Grupo de HACEK* e cultura (-)
Outros
* HACEK: inclui espcies de hemfilos (H. parainfluenzae, H.aphrophilus), Actinobacillus

actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens e Kingella kingae.
75
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
DIAGNSTICO CLNICO
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Pacientes com quadro clnico sugestivo: febre, aparecimento de sopro

cardaco inexistente ou alterao de sopro pr-existente, anemia, esplenomegalia,
petquias na pele, conjuntiva, mucosas e vasculite. Alm disso, deve-se levar em
considerao a presena de fatores de risco: usurio de drogas injetveis, focos
dentrios ou portadores de prteses valvares que apresentam anemia ou insuficincia
cardaca de etiologia no definida e procedimentos invasivos como acesso venoso
profundo.
Tem sido classificada como aguda e subaguda, baseando-se no tempo da
doena, tipo de sintomas e progresso clnica.
Tempo de doena
EI AGUDA
EI SUBAGUDA
< 6 semanas
> 6 semanas
No
Sim
Bacteremia transitria
Foco infeccioso atual ou recente
Sim
No
Cardiopatia prvia
Sim ou no
Sim
Ndulos de Osler
Sim ou no
Sim
Manchas de Janeway
Sim
No
Apresentao clnica
Toxemia
Apresentao insidiosa
CRITRIOS DE DUKE MODIFICADOS PARA O DIAGNSTICO DE EI

CRITRIOS MAIORES
CRITRIOS MENORES
Isolamento dos agentes comuns de EI em

duas hemoculturas distintas, sem foco
Fator predisponente para EI
primrio
Microorganismo compatvel com EI isolado
em hemoculturas persistentemente
Febre
positivas
nica hemocultura ou sorologia positiva
Fenmenos vasculares (exceto petquias e
para Coxiella burnetii
outras hemorragias)
Fenmenos imunolgicos (presena de
Aparecimento de sopro ou mudana de
fator reumatide, glomerulonefrite, ndulo
sopro pr-existente
de Osler ou manchas de Roth)
Ecocardiograma com evidncias de
Hemocultura positiva
endocardite
76
considerado como caso confirmado de EI pacientes com a presena de dois

critrios maiores ou um critrio maior e trs menores. Casos possveis tm um critrio
maior e um menor ou trs menores.
Devem ser solicitados rotineiramente: hemograma, hemocultura (2 amostras
com intervalo de 30 minutos ou coleta de 10 ml de sangue, em stios diferentes; caso
no haja crescimento bacteriano, nova amostra dever ser coletada aps 24 horas),
VHS, protena C reativa, ECG, ecocardiograma transtorcico (sensibilidade para
deteco de vegetaes entre 60 e 70%), ecocardiograma trans-esofgico
(sensibilidade para deteco de vegetaes entre 75 e 95% com especificidade entre
85 e 98%). O ecocardiograma trans-esofgico somente dever ser solicitado nos
pacientes nos quais no foi possvel se fazer o diagnstico com os exames citados
acima.
TRATAMENTO
A endocardite infecciosa aguda uma emergncia infecciosa e, portanto, o

tratamento no deve ser retardado. As hemoculturas devem ser colhidas rapidamente
e iniciada a teraputica antibitica emprica.
Na endocardite infecciosa subaguda pode-se colher hemoculturas num
perodo de 24 a 72 horas antes da terapia antibitica, conforme o quadro clnico. Aps o
isolamento do agente infeccioso, a antibioticoterapia dever ser ajustada de acordo
com o resultado da cultura e do antibiograma.
ESQUEMA TERAPUTICO EMPRICO PARA EI
SITUAO CLNICA
PATGENO
PROVVEL
ESQUEMA
Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h
EI aguda
(valva nativa)
(at 12g/dia)
Estafilococos,
Penicilina G cristalina 300-400 mil
estreptococos
UI/kg/dia IV 4/4h (at 20 milhes
e Gram (-)
UI/dia)
Gentamicina 4-5 mg/kg/dia IV 8/8h
77
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Penicilina G cristalina 300-400 mil

EI subaguda
Estreptococos
UI/kg/dia IV 4/4h (at 20 milhes
(valva nativa)
e enterococos
UI/dia)
Oxacilina 200mg/kg/dia IV 4/4h
EI
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
(valva prottica)
(at 12g/dia)
Estafilococos
coagulase (+/-)
Rifampicina 10-20 mg/kg/dia VO
e gram (-)
8/8h
(at 300mg/dose)
Nos pacientes alrgicos penicilina, pode-se substituir pela cefalotina (150

mg/kg/dia IV 6/6h) . A vancomicina (40 mg/kg/dia IV 6/6h) a droga de escolha nos
casos de endocardite infecciosa de origem hospitalar por S. epidermidis.
Terapia anticoagulante: os anticoagulantes no previnem embolizao na
endocardite infecciosa e ainda podem aumentar o risco de hemorragia intracerebral,
no sendo, portanto, usados rotineiramente no tratamento de endocardite. Nos
pacientes com prtese valvar que usam anticoagulante, a anticoagulao pode ser
mantida, porm necessrio acompanhamento cuidadoso. Deve-se suspender a
anticoagulao, pelo menos temporariamente, se houver sinais de comprometimento
do sistema nervoso central.
78
TERAPUTICA DE ACORDO COM AGENTE INFECCIOSO ISOLADO

ENDOCARDITE DE VALVA
ENDOCARDITE DE
NATIVA
VALVA PROTTICA
Streptotoccus viridans
Penicilina G cristalina
e outros estreptococos
Penicilina G cristalina ou
por 6 semanas e
com MIC para penicilina
ceftriaxona por 4 semanas
gentamicina por 2
semanas
0, 1 mg/ml
Estreptococo com MIC para
Penicilina G cristalina por 4
penicilina
semanas e gentamicina por 2
> 0,1 e < 0, 5mg/ml
semanas
Estreptococos com MIC
Penicilina G cristalina (ou
para penicilina > 0,5 mg/ml
ampicilina) e gentamicina por 4
e enterococos
a 6 semanas
Estafilococo
meticilina-sensvel
Estafilococo
meticilina-resistente
Estafilococo em
endocardite do lado direito
do corao
Grupo HACEK
Oxacilina por 4 a 6 semanas

(com ou sem gentamicina nos
primeiros 3 a 5 dias)
Vancomicina (com ou sem

gentamicina nos primeiros 3 a 5
dias da terapia)
Oxacilina com gentamicina por

2 semanas
Ceftriaxona por 4 semanas
79
por 6 semanas
e gentamicina por 4
semanas
(ou ampicilina) e
gentamicina por 6
semanas
Oxacilina com
rifampicina por 6
semanas e gentamicina
por 2 semanas
Vancomicina com
rifampicina por 6
semanas e gentamicina
por 2 semanas
Ceftriaxona por 6
semanas
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
PATGENO
Tratamento cirrgico: o tratamento cirrgico reduz a mortalidade de

pacientes com endocardite infecciosa que evoluem com ICC refratria, acometimento
perivalvar com abscessos ou doena no controlada, apesar de teraputica antibitica
adequada em doses elevadas. Os pacientes com esse perfil devem ser encaminhados
para avaliao em servio de cirurgia cardiovascular. Pacientes com endocardite
envolvendo prteses tambm necessitam de avaliao cirrgica. O m a n e j o d e
complicaes como ICC, embolizao sistmica (bao, rim, artria mesentrica,
inclusive para SNC) devem ser tratadas conforme de forma individual, com tratamento
de suporte ou cirrgico quando indicado.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Critrio de cura: importante a coleta de hemoculturas, geralmente por volta

de duas semanas aps o trmino da terapia antibitica, como controle de cura ou para
deteco de possveis recadas.
Profilaxia: como a endocardite infecciosa uma condio associada a alta
letalidade e importante morbidade, a profilaxia deve sempre ser instituda em
pacientes de risco, quando forem submetidos a procedimentos mdicos, cirrgicos ou
dentrios de risco para EI.
Condies em que a profilaxia indicada:
Pacientes com prteses valvares (mecnicas, biolgicas ou
homoenxertos);
Pacientes com antecedente de endocardite infecciosa (mesmo sem
diagnstico de cardiopatia);
Pacientes com cardiopatia congnita (exceto CIA ostium secundum
isolado);
Pacientes com valvopatia reumtica (mesmo aps correo cirrgica);
Pacientes com valvopatias adquiridas (doenas degenerativas, p. ex.);
Pacientes com prolapso de valva mitral associado a regurgitao mitral;
Pacientes com miocardiopatia hipertrfica.
Procedimentos nos quais a profilaxia est indicada:
Tratamento e procedimentos dentrios nos quais se espera

sangramento da mucosa ou gengiva;
Cirurgia que envolve mucosas respiratrias ou intestinal, tonsilectomia
e/ou adenoidectomia, cirurgia de prstata, de vias biliares ou histerectomia
vaginal;
Escleroterapia de varizes esofagianas;
Dilatao do esfago;
Dilatao uretral;
80
Cistoscopia;
Parto vaginal na presena de infeco;
Inciso e drenagem de tecido infectado.
ESQUEMAS DE PROFILAXIA ANTIMICROBIANA
ESQUEMA ANTIMICROBIANO
PRIMEIRA ESCOLHA
Dentrio, oral
ou respirattio
Genitourinrio
ou
gastrointestinal
SEGUNDA ESCOLHA
Amoxacilina:
3g VO 1h antes
1,5g VO aps 6h
ou
Clindamicina:
300mg VO 1h antes
150 mg VO aps 6h
Eritromicina:
1g VO 1h antes
1g VO aps 6h
Ampicilina:
2g EV 30 min antes
+
Vancomicina:
1g EV 1h antes
+
Gentamicina:
1,5g/kg/dose EV 30 min
antes
Repetir ambos 8h aps
TERCEIRA ESCOLHA
Ampicilina:
2g EV 30min antes
1g EV aps 6h
ou
Clindamicina:
300mg EV 30min
antes
150 mg EV aps 6h
Gentamicina:
1,5mg/kg EV 30 min
antes
LEITURA SUGERIDA
1. TAK, T.; REED, K. D.; HASELBY, R. C., et al. An update on the epidemiology,
pathogenesis and management of infective endocarditis with emphasis on
staphylococcus aureus. WMJ, v. 101, n. 7, p.24-33, 2002.
2. BROWN, P. D.; LEVINE, D. P. Infective endocarditis in the injection drug user. Infect
Dis Clin North Am, v. 16, n. 3, p.645-65, 2002.
3. KARCHMER, A. W.; LONGWORTH, D. L. Infections of intracardiac devices. Infect
Dis Clin North Am, v. 16, n. 2, p.477-505, 2002.
4. MOREILLON, P.; QUE, Y. A.; BAYER, A. S. Pathogenesis of streptococcal and
staphylococcal endocarditis. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 2, p.297-318, 2002.
81
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
PROCEDIMENTO
5. GRAHAM, J. C.; GOULD, F. K. Role of aminoglycosides in the treatment of

bacterial endocarditis. J Antimicrob Chemother, v. 49, n. 3, p.437-44, 2002.
6. MYLONAKIS, E.; CALDERWOOD, S. B. Infective endocarditis in adults. N Engl J
Med, v. 345, n. 18, p.1318-30, 2001.
7. MILAZZO, A. S.; JR.LI, J. S. Bacterial endocarditis in infants and children. Pediatr
Infect Dis J, v. 20, n. 8, p.799-801, 2001.
ENDOCARDITE
INFECCIOSA
8. EYKYN, S. J. Endocarditis: Basics. Heart, v. 86, n. 4, p.476-80, 2001.

9. PIPER, C.; KORFER, R.; HORSTKOTTE, D. Prosthetic valve endocarditis. Heart, v.
85, n. 5, p.590-3, 2001.
82
ENTEROPARASITOSES E FILARIOSES
Antnio de Matos Tavares
O que eu me programei para fazer aqui foi apresentar um tratado dos vermes, explicar como eles se reproduzem dentro de
ns, descrever os sintomas, os efeitos, os prognsticos e indicar os melhores tratamentos para esta doena.
INTRODUO
As parasitoses intestinais so endemia importante nos pases em
desenvolvimento, particularmente naqueles situados na faixa equatorial, onde as
condies climticas se aliam ao baixo nvel scio-econmico, saneamento bsico
deficiente, m educao sanitria e outros fatores relacionados com a pobreza.
Os inquritos coproparasitolgicos realizados atravs do tempo, no Estado do
Amazonas, em populaes tanto de reas urbanas como de reas rurais, tm
mostrado prevalncia sempre alta para a maioria dos parasitas intestinais.
Entre as parasitoses causadas por helmintos, houve um declnio significativo
da prevalncia aps a introduo dos benzimidazlicos no tratamento desses
pacientes, a partir da dcada de 60, situao que no foi sustentada, em razo de no
haver continuidade do acesso aos medicamentos especficos, alm da falta de infraestrutura, que deveria acompanhar o progresso coletivo.
As parasitoses intestinais ainda so crescentes entre as pessoas tanto de rea
urbana como de comunidades ribeirinhas, fato que tentamos explicar pelo aumento
desordenado da populao, principalmente na periferia dessas aglomeraes.
A seleo de uma droga antiparasitria deve obedecer a determinados critrios
que ofeream maior nmero de vantagens, de acordo com cada caso, como: atividade
teraputica comprovada, facilidade de administrao, amplo espectro de atividade,
83
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Nicholas Andry de Bois-Regard (1700)
uso em dose nica ou em esquemas de curta durao, baixo custo e possibilidade de

emprego em tratamento em massa e de uso profiltico.
DIAGNSTICO CLNICO
As enteroparasitoses no possuem quadro clnico caracterstico, podendo
evoluir com diarrias agudas ou crnicas ou at mesmo obstipao intestinal,
seguidas de sintomas inespecficos, como clicas abdominais, epigastralgia,
inapetncia ou perverso do apetite.
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Quando houver diarria, importante se tentar estabelecer o diagnstico de

diarria alta ou baixa. Diarrias de pequena quantidade, com a presena de muco, pus
ou sangue, tenesmo, sem restos alimentares, devem ser caracterizadas como baixa.
Nestes casos, deve-se pensar em amebose ou infeco bacteriana. As diarrias de
grande volume, sem muco, pus ou sangue, sem tenesmo e com restos alimentares
caracterizam a diarria alta, devendo-se pensar em giardose, ancilostomose ou
estrongiloidose. Na presena de diarria em pacientes com SIDA, deve-se fazer o
diagnstico diferencial com as coccidioses.
Como o diagnstico clnico no preciso na maioria dos casos, alm do fato de
haver freqentes associaes de parasitas, indica-se de rotina a realizao do exame
coproparasitolgico.
As filarioses observadas em nossa regio geralmente determinam quadros
assintomticos ou oligossintomticos (com febre, artralgia, cefalia e mal-estar geral).
Recentemente temos observado quadros clnicos mais exuberantes quando h
infeco pela Mansonella ozzardi, com sndrome febril indiferenciada similar crise
malrica.
A oncocercose se restringe ao extremo norte do pas, entre ndios Yanomami,
podendo levar cegueira. A presena de ndulos cutneos freqente.
84
INDICAES CLNICAS E MTODOS DO EPF
INDICAO
Ascaridose
MTODOS
Lutz (sedimentao espontnea)
MIFC (sedimentao por centrifugao)
ESTRUTURAS
Ovos

Ancilostomose
Willis
Ovos/larvas
Rugai

Trichiurose
Ovos
Willis
Esquistossomose
Ovos
Kato-Katz (quantitativo)
Estrongiloidose
Enterobiose
Teniose
Baermann-Moraes
Rugai
Graham (fita adesiva)
Tamizao
Graham (fita adesiva)
Larvas
Ovos
Ovos
Pesquisa direta de trofozotos

Giardose
Faust (centrfugo-flutuao)
Cistos

Pesquisa direta de trofozotos
Amebose
Fezes formadas: (idem a giardose)

Fezes diarricas: hematoxilina frrica
Coccidioses
Faust, Ritchie, Lutz

Kinyoun (colorao)
85
Cistos
Trofozotos
Oocistos
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Baermann-Moraes
O diagnstico especfico da oncocercose deve ser feito a partir da coleta de um

fragmento superficial de pele (retalho cutneo) da regio mais afetada. Este material
colocado sobre uma lmina de vidro, acrescentada uma gota de soluo salina,
protegido por lamnula e levado ao microscpio para observao direta das
microfilrias em movimento.
Quanto mansonelose, o melhor mtodo diagnstico a gota espessa, com
colorao pelo Giemsa e exame microscpico. Pode-se ainda utilizar o mtodo de
concentrao de Knott, que consiste na diluio do sangue em formol a 2% (na
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
proporo de 1:10) e centrifugao do material, seguida de colorao do sedimento

pelo Giemsa e anlise microscpica.
TRATAMENTO
Na indicao da teraputica anti-helmntica, os seguintes cuidados devem ser
observados:
Em pacientes poliparasitados, tratar inicialmente os vermes com risco de
migrao (A. lumbricoides e S. stercoralis) e os que provocam maior
repercusso clnica;
Usar drogas polivalentes nos casos de parasitismo mltiplo;
Evitar tratamento de grvidas no primeiro trimestre;
Tratar vermes com risco de migrao em pacientes que se submetero a
procedimentos cirrgicos sob anestesia geral;
Tratar o parasita com possibilidade de disseminao (S. stercoralis), em
pacientes que recebero drogas imunossupressoras por longo perodo.
86
ASCARIDOSE
DROGA
DOSE
Levamisol
1-8 anos: 80 mg
DURAO
OBSERVAO
Dose nica
Repetir aps 14 dias.
Adulto: 150 mg
<1 ano: 40 mg
Repetir aps 14 dias; quando
Mebendazol
100 mg
12/12h por 3 dias
h outras parasitoses
associadas, usar o dobro da
dose.
Albendazol
400 mg (10 mg/kg)
Dose nica

Utilizar em caso de semi-
Piperazina (citrato
6 g/dia (50-100
ou hexaidrato)
mg/kg)
Dose nica
com outras medidas (dieta

zero, hidratao venosa, antiespasmdicos, leo mineral e
sonda nasogstrica).
ANCILOSTOMOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Mebendazol
100 mg
12/12h por 3 dias
dose.
Albendazol
400 mg (10 mg/kg)
Dose nica
ENTEROBIOSE (OXIUROSE)
DROGA
Pamoato de
pirvnio
DOSE
DURAO
OBSERVAO
700 mg (10 mg/kg)
Dose nica

Mebendazol
100 mg
12/12h por 3 dias
dose.
Albendazol
400 mg (10 mg/kg)
Dose nica
87
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
ocluso intestinal juntamente
ESTRONGILOIDOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Cambendazol
360 mg (5 mg/kg)
Dose nica

A dose nica utilizada no
tratamento em massa.
1g (50 mg/kg) ou
Tiabendazol
500 mg (10-20
mg/kg/dia)
Dose nica
12/12h por 3 dias
Casos de super-infeco
devem ser tratados por 30
dias.
Albendazol
400 mg (10 mg/kg/dia)
1x/dia por 3 dias
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Utilizar em pacientes com

Ivermectina
12 mg (0,2 mg/kg/dia)
1x/dia por 3 dias
SIDA ou quando associada

a ectoparasitoses.
Os fatores de risco para super-infeco por estrongilides so: maiores de 65

anos de idade, portadores de DPOC, uso crnico de bloqueadores H2 ou
corticosterides.
ESQUISTOSSOMOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Praziquantel
50 mg/kg
Dose nica
Oxanmiquine
1 g (15 mg/kg)
Dose nica
HIMENOLEPIOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Dose nica
Adulto: 1800 mg
Praziquantel
4-8 anos: 1200 mg

<4 anos: 600 mg
88
TRIQUIUROSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Oxipirantel
1 g (6-8 mg/kg)
Dose nica

Mebendazol
100 mg
12/12h por 3 dias
dose.
Albendazol
400 mg (10 mg/kg)
Dose nica
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Praziquantel
10 mg/kg
Dose nica
AMEBOSE
DROGA
Metronidazol
DOSE
500 mg
(35 mg/kg/dia)
DURAO
OBSERVAO
8/8h por 5 dias
53% de cura
Secnidazol
2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias
73% de cura
Tinidazol
2 g (30 mg/kg/dia) 12/12h por 2 dias
55% de cura
Mentha crispa
5 mg/kg/dia
12/12h por 3 dias
Teclosan
25 mg/kg/dia
8/8h por 1 dia
Etofamida
15 mg/kg/dia
12/12h por 3 dias
(Giamebil Plus)
43% de cura
Tratamento de formas
comensais
Tratamento de formas
comensais
S h indicao de tratamento de amebose em caso de sintomas sugestivos

da doena. No h necessidade de se tratar o paciente assintomtico apenas com
formas comensais (cistos) ao EPF.
Recomenda-se o uso de droga de ao intraluminal (etofamida ou teclosan)
aps o uso do metronidazol ou secnidazol, para erradicao das formas csticas do
parasita, a fim de se impedir recidivas ou falhas teraputicas.
89
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
TENIOSE
O metronidazol est disponvel gratuitamente, devendo ser prescrito,

preferencialmente, para pacientes com baixo poder aquisitivo.
BALANTIDIOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Metronidazol
20 mg/kg/dia
8/8h por 7 dias
Tetraciclina
30 mg/kg/dia
6/6h por 10 dias
BLASTOCISTOSE
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
DROGA
Metronidazol
DOSE
500 mg
(35 mg/kg/dia)
DURAO
OBSERVAO
8/8h por 10 dias
CICLOSPOROSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
12/12h por 7 dias
800+160 mg
Sulfametoxazol+trimetoprim
(40+8
mg/kg/dia)
CRIPTOSPORIDIOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Azitromicina
15-20 mg/kg/dia
1x/dia por 6 dias
Espiramicina
50 mg/kg/dia
6/6h por 14 dias
Roxitromicina
5 mg/kg/dia
12/12h por 28
dias
90
GIARDOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Secnidazol
2 g (30 mg/kg/dia)
12/12h por 2 dias
Tinidazol
2 g (30 mg/kg/dia)
12/12h por 2 dias
Metronidazol
15 mg/kg/dia
8/8h por 7 dias
Albendazol
10 mg/kg/dia
1x/dia por 5 dias
ISOSPOROSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Sulfametoxazol+trimetoprim
50 mg/kg/dia
12/12h por 28 dias
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Albendazol
10 mg/kg/dia
1x/dia por 5 dias
tratamento fica a
O tempo de
critrio mdico.
ONCOCERCOSE
DROGA
DOSE
DURAO
Ivermectina
0,2 mg/kg
Dose nica
OBSERVAO
Retratar a cada 6 meses ou a
cada ano por 12-15 anos.
MANSONELOSE
DROGA
DOSE
DURAO
OBSERVAO
Utilizar somente para
os pacientes que
apresentem alta
parasitemia ou que
tenham manifestaes
Ivermectina
0,2 mg/kg
Dose nica
de febre sem causa

aparente, dores
articulares, sensao
de frio em membros
inferiores e eosinofilia
em sangue perifrico.
91
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
MICROSPORIDIOSE
DROGA
LEITURA SUGERIDA
1.
MIAO, Y. M.; AWAD-EL-KARIEM, F. M.; GAZZARD, B. G. Opportunistic protozoan

diarrhoea. J HIV Ther, v. 7, n. 1, p.17-20, 2002.
2.
KATZ, D. E.; TAYLOR, D. N. Parasitic infections of the gastrointestinal tract.

Gastroenterol Clin North Am, v. 30, n. 3, p.797-815, 2001.
3.
CIMERMAN, S.; CIMERMAN, B.; LEWI, D. S. Enteric parasites and aids. So
ENTEROPARASITOSES E
FILARIOSES
Paulo Med J, v. 117, n. 6, p.266-73, 1999.

4.
SARINAS, P. S.; CHITKARA, R. K. Ascariasis and hookworm. Semin Respir

Infect, v. 12, n. 2, p.130-7, 1997.
5.
GUERRANT, R. L. Cryptosporidiosis: An emerging, highly infectious threat.

Emerg Infect Dis, v. 3, n. 1, p.51-7, 1997.
6.
CROFT, S. L.; WILLIAMS, J.; McGOWAN, I. Intestinal microsporidiosis. Semin

Gastrointest Dis, v. 8, n. 1, p.45-55, 1997.
7.
KHUROO, M. S. Ascariasis. Gastroenterol Clin North Am, v. 25, n. 3, p.553-77,

1996.
8.
OTTESEN, E. A.CAMPBELL, W. C. Ivermectin in human medicine. J

Antimicrob Chemother, v. 34, n. 2, p.195-203, 1994.
9.
LIU, L. X.; WELLER, P. F. Strongyloidiasis and other intestinal nematode

infections. Infect Dis Clin North Am, v. 7, n. 3, p.655-82, 1993.
92
ESTAFILOCOCCIA
Mrcia Melo Damian
Se examinares o acmulo de pus em qualquer membro de um homem e achares uma cabea arredondada e elevada, o
tratamento dever se dar pela faca. Por dentro, existe alguma coisa semelhante a muco e, no final, sai uma secreo
semelhante a cera. Forma-se, ento, uma bolsa. Se ainda fica alguma coisa dentro da bolsa, o acmulo recidiva.
Annimo (circa 1500 a.C.)
DIAGNSTICO CLNICO
Existe uma grande diversidade na apresentao clnica das infeces
causadas pelo S. aureus, desde infeces brandas, superficiais, at formas graves
com alta morbidade e mortalidade. A capacidade invasiva do S. aureus, aliada
ocorrncia crescente da resistncia antimicrobiana, faz da conduta mdica inicial uma
preocupao constante. O objetivo na abordagem inicial do paciente com
estafilococcia deve considerar alguns parmetros que permitam diferenciar quadros
mais brandos dos mais graves, priorizando os ltimos para internao, entretanto, sem
nunca menosprezar o paciente considerado com infeco leve e, portanto, sem
indicao para internao hospitalar, pois estes devem ser sempre re avaliados num
segundo momento em virtude da alta virulncia e patogenia desta bactria.
93
ESTAFILOCOCCIA
INTRODUO
A doena estafilocccica constitui um dos diagnsticos mais freqentes na
prtica clinica em todo o mundo. Na FMT/IMT-AM, a estafilococcia foi responsvel por
3,8% das internaes hospitalares em 1997, com incidncia crescente nos ltimos
quatro anos, correspondendo a 5,6% em 1998, 10,5% em 1999 e 10,8% em 2000.
Diversas so as hipteses para este aumento na incidncia, alm da possibilidade de
que em pases menos desenvolvidos essas taxas devam ser mais expressivas.
Apenas trs espcies de Staphylococcus tm importncia na prtica clnica,
so elas: S. saprophyticus (responsvel por infeces no trato urinrio de mulheres
jovens); S. epidermidis (principal agente envolvido nas infeces relacionadas com
cateteres e prteses); S. aureus (importante agente etiolgico de infeces
comunitrias e hospitalares).
FORMAS DE APRESENTAO CLNICA DA DOENA ESTAFILOCCCICA

Foliculite
Furunculose
Antraz
Infeces cutneas superficiais e de anexos
Impetigo
Hordolo
Paronquia
Botriomicose
Infeces do tecido celular subcutneo e gordura
Piomiosite tropical
Infeces do tecido muscular
ESTAFILOCOCCIA
Celulite
Miosite estafiloccica
Pneumonia primria
Infeces pleuropulmonares
Pneumonia hematognica
Empiema pleural
Endocardite
Infeces cardiovasculares
Pericardite
Artrite sptica
Infeces osteoarticulares
Osteomielite
Meningite
Infeces do sistema nervoso central
Abscesso cerebral
Abscesso esplnico
Abscessos viscerais
Abscesso heptico
Sepse estafiloccica
importante se fazer a diferena entre os seguintes diagnsticos: piomiosite

tropical (processo inflamatrio que envolve grupos musculares esquelticos
decorrentes de expanso de foco infeccioso no contguo, ou secundrio a trauma no
penetrante); estafilococcia (pacientes com abscessos restritos ao tecido celular
subcutneo, pele e/ou anexos, sem envolvimento muscular); estafilococcia com
miosite (leses cutneas especificadas como porta de entrada, apresentando
contigidade com o grupo muscular afetado).
94
Em qualquer destas trs entidades clnicas pode haver envolvimento de rgos

e tecidos distncia, caracterizando uma disseminao e complicao da doena.
Essa disseminao pode ocorrer por via sangnea, linftica ou por contigidade com
tecidos vizinhos ao foco infeccioso, levando ao desenvolvimento de pneumonia,
pericardite, abscesso heptico, abscesso esplnico, abscesso cerebral ou artrite
piognica.
CLASSIFICAO DO PACIENTE COM ESTAFILOCOCCIA QUANTO GRAVIDADE
ESTADIAMENTO
DESCRIO
Pacientes cujo processo inflamatrio restrito ao tecido cutneo e
Leve
celular subcutneo, portanto sem envolvimento muscular, ou

quando na vigncia deste, o comprometimento seja de um nico
Pacientes com envolvimento de dois ou mais grupos musculares,

Moderado
disseminao do foco e/ou comprometimento de rgos e

sistemas, assim como pacientes com desenvolvimento de novos
abscessos na vigncia de antibioticoterapia.
Pacientes com comprometimento de rgos, como por exemplo:
Grave
pneumonia com insuficincia respiratria ou insuficincia renal.

Considerar grave os pacientes com sinais de choque,
independente dos outros critrios.
ESTADIAMENTO DE GIBSON PARA PIOMIOSITE TROPICAL

ESTADIAMENTO
DESCRIO
Manifestao clnica com uma semana de evoluo aps o
trauma, com dor em feixes musculares esquelticos, edema,
Estdio I
febrcula, sinais de inflamao mnimos, sem zonas de flutuao,

evoluindo com piora progressiva da dor, tornando-se a
musculatura acometida de consistncia lenhosa, com cordo

linfangtico que se acompanha de muita dor a palpao
Estdio II
Estdio III
Sinais flogsticos evidentes na musculatura, com flutuaes e / ou

supuraes
Quadro clnico de sepse
95
ESTAFILOCOCCIA
grupo muscular.
ESTAFILOCOCCIA
No momento do atendimento no Pronto Atendimento, os pacientes

classificados clinicamente como moderado ou grave devero ser internados,
independente de quaisquer resultados de provas laboratoriais. Os pacientes
classificados como casos leves podero ser encaminhados ao ambulatrio com as
respectivas orientaes e prescrio, devendo ser reavaliados em 72h. Os pacientes
com quadro leve que apresentarem leucocitose acima de 10.000/mm3, leucopenia
3
abaixo de 4.000/mm ou desvio esquerda, podero permanecer no PA em uso de
antibioticoterapia sistmica, critrio mdico, para nova avaliao clnica e
laboratorial aps 24h.
Pacientes com piomiosite tropical nos estadios II e III de Gibson devero ser
internados para tratamento adequado. Os pacientes que forem classificados no
estadio I devero ser orientados quanto ao rigor e uso correto do antimicrobiano,
possvel evoluo do quadro com abscedao e importncia do seguimento
ambulatorial posterior.
Deve-se solicitar de rotina, quando da internao: hemograma, bioqumica do
sangue (albumina, uria, creatinina, TGO, TGP, GT, FAL, CPK, DHL), EPF,
hemocultura e cultura de lojas ou abscessos drenados, ultrassonografia do grupo
muscular envolvido, radiografia de trax e de articulaes envolvidas.
Outro ponto importante a ser considerado diz respeito ao isolamento da
bactria, e que ir nos proporcionar, alm da confirmao etiolgica, o estudo de
sensibilidade aos antimicrobianos, facilitando eventuais correes e/ou trocas da
antibioticoterapia em curso. A coleta de sangue para hemocultura, assim como de
secrees de lojas ou abscessos para bacterioscopia pelo mtodo de Gram, cultura e
antibiograma sempre devem ser realizadas antes do incio da antibioticoterapia, o que
constitui uma urgncia. Entretanto, naqueles pacientes transferidos de outras
unidades, ou em uso de antimicrobianos, a coleta de material biolgico para cultura
tambm deve ser realizada, informando-se na solicitao do exame o antibitico em
curso.
96
TRATAMENTO
Naqueles pacientes com indicao de tratamento hospitalar a
antibioticoterapia dever ser instituda aps coleta de material biolgico para cultura e
administrada por via intravenosa. O tempo de uso do antibitico dever ser
particularizado para cada paciente, dependendo de sua evoluo. Entretanto,
recomendamos o tempo mnimo de 10 dias nos casos leves. Para os pacientes
internados com quadros moderados e boa evoluo, a troca da via de administrao
intravenosa para oral no dever anteceder os sete dias, assim como sua alta. Os
casos graves devero ter a antibioticoterapia estendida por 14 a 21 dias e, na alta,
nos pacientes que desenvolvem SIRS, choque sptico e abscessos de novo na
vigncia de antibitico, no se recomenda a alta antes de 14 dias de antibioticoterapia
intravenosa.
A troca de antibitico dever ser discutida, sempre que possvel,
conjuntamente. Recomendamos que antes da troca do esquema, ou adio de novas
drogas ao esquema inicial, sejam colhidas nova hemocultura e cultura de abscessos,
para posterior orientao de conduta teraputica. Nesta eventualidade, convm
realizar exame fsico minucioso procura de abscessos ou colees ainda no
drenados que possam ser responsabilizados pela piora clnica e laboratorial do
paciente.
97
ESTAFILOCOCCIA
manter antibitico via oral at completar 28 dias. Na sepse estafiloccica, assim como
PRINCIPAIS ANTIBITICOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DAS ESTAFILOCOCCIAS

CONDIO
CLNICA
Infeces
ANTIBITICO
ALTERNATIVA
Cefalexina
Eritromicina
(50mg/kg/dia VO 6/6h)
(30-50mg/kg/dia VO 6/6h)
cutneas
Oxacilina
Cefalotina
complicadas e/ou
(100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
(100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)
cutneas nocomplicadas
Infeces
musculares
Clindamicina
(20-50mg/kg/dia IV ou VO 8/8h ou
ESTAFILOCOCCIA
Infeces
osteoarticulares
6/6h)
Lincomicina
Oxacilina
(30-50mg/kg/dia IV ou 10-20mg/kg/dia
(100-200mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
IM ou 30-50mg/kg/dia VO 12/12h)
Cefalotina
(100-300mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
Cefalotina
Infeces
Oxacilina
pulmonares
(200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
(100-300mg/kg/dia 6/6h ou 4/4h)

Vancomicina
(30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
Vancomicina
Sepse
Oxacilina
(30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
(200-400mg/kg/dia IV 6/6h ou 4/4h)
Imipenem
(0,5mg/kg/dia IV 6/6h)
Infeces por
Vancomicina
MRSA/ORSA
(30-50mg/kg/dia IV 6/6h ou 12/12h)
Infeces por
Quinopristina+Dalfopristina
GISA/VRSA
Linezolid*
MRSA/ORSA: S. aureus resistente meticilina/oxacilina;

*GISA/VRSA: S. aureus com sensibilidade intermediria aos glicopeptdeos ou resistente vancomicina
(quinopristina+dalfopristina ou linezolid no so medicaes padronizadas na FMT/IMT-AM).
Opo pela diminuio do intervalo de doses est diretamente proporcional gravidade do caso
Associao com aminoglicosdeo (gentamicina 3-5mg/kg/dia IV 1x/dia) dever ser feita somente em
pacientes graves, sem resposta ao esquema antimicrobiano em monoterapia por mais de 72h, no
excedendo a 7 dias.
98
O tempo de tratamento varia de acordo com a evoluo clnica do paciente; em

geral, deve-se utilizar a antibioticoterapia por tempo no inferior a 14 dias, podendo o
paciente receber medicao parenteral em nvel hospitalar e continuar o tratamento
em nvel ambulatorial com medicao oral.
LEITURA SUGERIDA
1.
ASENSIO, A. et al. Colonization and Infection With Methicillin-Resistant
Staphylococcus aureus: Association Factors and Eradication. Infect Control Hosp

Epid, vol. 17, n. 1, p. 20-28, 1996.
CHIEDOZI, L. C. Pyomyositis. Review of 205 Cases in 112 Pacients. Am J
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3.
GIBSON, R. K. et al. Pyomyositis: Increasing Recognition in Temperate
Climates. Am J Med, vol. 77, p. 768-772, 1984.

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infection. Lancet, vol. 350, p. 1710, 1997.

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Staphylococcal Septicemia (1936-1955). Lancet, p. 1318-1322, 1960.
99
ESTAFILOCOCCIA
2.
ESTREPTOCOCCIA
Marcus Vinitius de Farias Guerra
Quando Pasteur mostrou que a propriedade sptica da atmosfera dependia de pequenos organismos suspensos,
ocorreu-me que a decomposio de um membro lesado deve ser evitada, colocando-se sobre a parte afetada um
material capaz de destruir a vida destas partculas flutuantes. O material que eu empreguei foi o cido carblico. Desde
que este tratamento anti-sptico foi completamente implementado, minhas enfermarias mudaram completamente, sem
um nico registro nos ltimos nove meses de piemia, gangrena hospitalar ou erisipela.
Joseph Lister (1867)
Os estreptococos do grupo A so patgenos ubquos e praticamente todo ser

humano j experimentou no mnimo uma infeco por este germe na vida. O
estreptococo do grupo A tambm o nico patgeno humano que tem capacidade de
causar uma ampla variedade de infeces clnicas e seqelas ps-infecciosas. Na coevoluo com humanos, o Streptococus pyogenes, talvez mais que outros patgenos,
desenvolveu uma ntima relao com o hospedeiro humano, como resultado disto, o
estreptococo do grupo A criou amplas estratgias moleculares para neutralizar ou ligarse diretamente a muitas das molculas de defesa produzidas pelo hospedeiro humano.
Na verdade, apesar de a maioria das doenas causadas por estreptococos se
deverem s bactrias do grupo A de Lancefield, existem outras bactrias que tambm
so patognicas para o ser humano e de grande relevncia clnica.
Os principais grupos de estreptococos, estabelecidos por Rebecca Lancefield,
para os estreptococos -hemollicos, atravs do sistema de agrupamento de
Lancefield, baseia-se na captao de antgenos polissacardeos da parede celular ou
cidos lipotecicos da parede celular.
DIAGNSTICO CLNICO
As estreptococcias so processos infecciosos com amplo espectro de
manifestaes piognicas invasivas e no-invasivas, bem como complicaes nopiognicas.
101
ESTREPTOCOCCIA
INTRODUO
102
HEMLISE
ESPCIE
TIPOS
LOCAL MAIS FREQENTE
AGENTES
PATOLGICOS
EXTERNOS
A PENICILINA E
SENSIBILIDADE
PROCESSOS
PRINCIPAIS GRUPOS DE ESTREPTOCOCOS
ESTREPTOCOCCIA
TIPOS DE INFECES PIOGNICAS CAUSADAS PELOS ESTREPTOCOCOS
INFECES PIOGNICAS NO-
INFECES PIOGNICAS
INVASIVAS
INVASIVAS
Erisipela
Impetigo
Fasciite necrosante
Faringite ou amigdalite
Sndrome do choque txico
Escarlatina
Pneumonia
Otite mdia
Meningite
Mastoidite
Endometrite
IMPETIGO: consiste de uma leso vsico-pustulosa superficial da pele, intraepidrmica e unilocular, que tende a tornar-se crostosa. Os agentes causais mais
freqentes so estreptococos do grupo A (80% dos casos) e estafilococos (20%).
mais freqente nos meses com maior umidade e calor, entre pr-escolares, facilitado
pela falta de higiene e promiscuidade. A penetrao na pele d-se atravs de
pequenas escoriaes ou picadas de insetos.
ANGINA OU FARINGITE ESTREPTOCCICA: consiste de febre elevada,
persistente, de incio sbito, cefalia, vmitos, dor de garganta, enfartamento dos
linfonodos cervicais (principalmente os anteriores), e faringe avermelhada com
exsudato amarelado. As manifestaes mais freqentes so dor na garganta,
adenopatia cervical anterior e sub-mandibular, febre >38C e eritema de faringe, com
ou sem exsudato. O estado de portador pode variar de 5 a 15%, sendo que na idade
escolar e durante epidemias pode ser superior a 50%. A transmisso ocorre via
gotculas aerossolizadas das vias areas superiores de um hospedeiro para outro. A
faringite aguda pode resultar em escarlatina, bacteremia, infeces supurativas de
cabea e pescoo, estado de portador, febre reumtica ou glomerulonefrite psestreptoccica.
103
ESTREPTOCOCCIA
Linfangite
ESTREPTOCOCCIA
ESCARLATINA: um processo infeccioso que freqentemente se associa

com a faringite e raramente com impetigo. caracterizada por erupo eritematopapulosa difusa, iniciada no pescoo, estendendo-se ao tronco e extremidades, sendo
fina no dorso, trax, pregas axilares, cotovelo, regio inguinal e superfcie interna das
coxas. Na face pode-se observar palidez peri-oral (sinal de Filatov) e, na boca,
visualiza-se inicialmente uma lngua recoberta com membrana esbranquiada e
pontos avermelhados e, posteriormente, totalmente eritematosa (lngua em
framboesa). Observa-se ainda na dobra cubital o sinal de Pastia (leses
exantemticas acentuadas com linhas de vermelho intenso). Durante a
convalescena, h descamao da pele iniciada pelas pontas dos dedos das mos e
ps e, s vezes, do tronco e membros.
A escarlatina tem sido dividida nos seguintes tipos: leve, moderada, txica e
sptica. As formas leves e moderadas so benignas e as formas spticas ou txicas
podem ser fatais ou malignas. A escarlatina, nos casos txicos, invariavelmente
comea com intensa odinofagia, febre alta, delrio, exantema e linfonodos cervicais
dolorosos. A febre pode alcanar 41C, o pulso at 160 bpm, cefalia intensa,
convulses, exantema e morte dentro de 24 horas. Os casos spticos so
caracterizados por invaso dos tecidos moles do pescoo e complicaes tais como
obstruo das vias areas superiores, otite mdia com perfurao, secreo
mucopurulenta nasal, broncopneumonia e at morte.
ERISIPELA: trata-se de infeco de pele e tecido sub-cutneo, com
envolvimento dos linfticos. freqente a presena de porta de entrada (lceras de
pele, micoses superficiais como na regio interdigital dos ps, traumas com ruptura de
epiderme, nasofaringe ou coto-umbilical, no recm-nato). Os principais fatores
predisponentes so diabete melito, estase venosa e obstruo linftica. Os membros
inferiores e a face so os locais mais atingidos e a derme e linfticos os mais afetados.
O incio abrupto, as leses iniciais so de cor vermelho brilhante, com bordas
demarcadas, dolorosas, edema local e calor. Posteriormente evoluem para vesculas e
bolhas que, ao se romperem, criam crostas. O quadro acompanhado de febre
elevada, com calafrios e sensao de mal-estar. Ocorre ainda adenite satlite regio
comprometida. Este processo pode evoluir para celulite, abscedao ou fasciite
necrosante.
104
105
ESTREPTOCOCCIA
A erisipela causada exclusivamente por S. pyogenes,, e caracterizada por

sbito edema, eritema e calor em face ou extremidades. Os aspectos caractersticos
so margens bem definidas, colorao avermelhada, rpida progresso e dor intensa.
No segundo ou terceiro dia, podem surgir bolhas flcidas que estendem para o tecido
celular sub-cutneo, raramente ocorrendo bacteremia e choque.
FASCIITE NECROSANTE: originalmente chamada gangrena estreptoccica,
uma infeco localizada profundamente no tecido subcutneo, com progressiva
destruio da fscia e do tecido adiposo, mas pode acometer apenas a pele. Pode se
iniciar a partir de um trauma inaparente ou trivial. Nas primeiras 24 horas surge edema,
calor, eritema e dor, que se desenvolve rapidamente, disseminando-se do foco original
em sentido proximal e distal. Em 24 a 48 horas, o eritema escurece, mudando do
vermelho para o purprico. Vesculas e bolhas contendo lquido amarelo claro so
formadas. No quarto e quinto dia, as reas purpricas tornam-se gangrenosas. Do
stimo ao dcimo dia h uma ntida demarcao da pele necrosada e revela-se uma
extensa necrose do tecido celular sub-cutneo. Os pacientes podem apresentar-se
prostrados, no- responsivos ou mesmo delirantes.
SNDROME DO CHOQUE TXICO ESTREPTOCCICO: tem sido vista em
todas as idades, mas mais freqente em pessoas previamente saudveis, de 15-50
anos. A taxa de mortalidade de 30-70%, a despeito das modernas tcnicas de
tratamento. Em 45% dos casos no se identifica uma porta de entrada, quando esta
existe, no existe ruptura da pele, apenas um pequeno local de trauma. Procedimentos
cirrgicos e infeco viral (por influenza ou varicela-zoster) podem propiciar a invaso
pela bactria. O uso de anti-inflamatrios em caso de dor ou febre podem mascarar os
sintomas ou predispor o paciente a complicaes mais graves. A dor o sintoma inicial
mais comum, que tem como caracterstica o incio abrupto e intensa. Mais
comumente referida em extremidades, mas pode mimetizar peritonite, doena
inflamatria plvica ou at infarto do miocrdio. A febre o achado mais comum,
embora algumas vezes o paciente possa encontrar-se em choque e, portanto, com
hipotermia. Alm disso, observa-se mialgia, mal-estar, calafrios, nuseas, vmitos,
diarria, confuso mental, taquicardia e hipotenso. Observa-se infeco de partes
moles, que pode evoluir para fasciite ou miosite. Quando no visvel o acometimento
das partes moles, deve-se buscar endoftalmite, miosite, peri-hepatite, peritonite,
miocardite ou sinais de sepse.
DIAGNSTICO
ESTREPTOCOCCIA
DOENA
106
TRATAMENTO
1a ESCOLHA
2a ESCOLHA
ESTREPTOCOCCIA
DOENA
107
importante lembrar que toda leso necrtica, coleo ou presena de tecido

desvitalizado deve ser removida o quanto antes. A conduta cirrgica, nestes casos,
to ou mais importante quanto o uso de antimicrobianos.
O tempo de tratamento varia entre sete e 10 dias, podendo se estender nos
casos de sndrome do choque txico.
A internao do paciente deve se basear em avaliao clnica cuidadosa,
devendo o paciente ficar internado caso tenha algum fator que o predisponha
disseminao da infeco estreptoccica (diabete melito, hepatopatia crnica ou idade
avanada). Infeces de pele, angina e erisipelas devem, na medida do possvel, ser
tratadas em nvel ambulatorial.
Os pacientes com erisipela de repetio devem ser encaminhados para
avaliao da Gerncia de Dermatologia e Cirurgia Vascular em outro servio, aps a
alta.
ESTREPTOCOCCIA
LEITURA SUGERIDA
1. H IRSCHMANN, J. V. Impetigo: Etiology and therapy. Curr Clin Top Infect Dis, v. 22, p.42-51,
2002.
2.
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4.
BERNER, R. Group B streptococci during pregnancy and infancy. Curr Opin Infect Dis, v.
15, n. 3, p.307-13, 2002.
5.
SEAL, D. V. Necrotizing fasciitis. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.127-32, 2001.
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REICHARDT, W. Streptococcus pyogenes. Contrib Microbiol, v. 8, p.90-101, 2001.
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BISNO, A. L.; STEVENS, D. L. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J
Med, v. 334, n. 4, p.240-5, 1996.
108
FEBRE AMARELA
Mas a leso mais notvel do fgado era a alterao de sua cor. Essa alterao consistia de palidez, assumindo o
fgado s vezes cor de manteiga fresca, s vezes cor de palha e s vezes cor de caf-com-leite.
Pierre-Charles-Alexandre Louis (1839)
A febre amarela uma doena febril aguda, causada por um arbovrus

do gnero Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e
Aedes ssp). Apresenta-se sob dois ciclos epidemiolgicos distintos, a febre amarela
silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil desde 1942).
A febre amarela silvestre tem comportamento endmico no continente africano e na
Amrica Latina. Bolvia, Equador, Peru, Colmbia e Brasil so os principais pases
endmicos nas Amricas. No Brasil, existem trs padres de distribuio da doena,
representados pela zona endmica (regies norte e centro-oeste), zona indene
(regies nordeste, sudeste e sul) e zona de transio (faixa que se estende de Minas
Gerais at o Rio Grande do Sul).
DIAGNSTICO CLNICO
A infeco pelo vrus amarlico determina, no homem, desde quadro

inaparente e pouco sintomtico (cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. O
quadro tpico da doena se caracteriza por uma evoluo bifsica, com um perodo de
infeco, perodo de remisso e perodo de intoxicao. O perodo de infeco dura
cerca de trs dias, com incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalia,
mialgia generalizada, prostrao, nuseas e vmitos. O perodo de remisso
caracteriza-se pelo declnio da temperatura e diminuio dos sintomas, provocando
uma sensao de melhora no paciente. Dura poucas horas ou, no mximo, um ou dois
dias. O perodo de intoxicao, que ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes
infectados com expresso clnica, caracteriza-se pela predominncia dos sintomas de
insuficincia hepato-renal, representados por dor abdominal intensa, ictercia,
hematmese, melena e outras manifestaes hemorrgicas (petquias, equimoses,
hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou
hemoperitnio), oligria e anria, acompanhados de albuminria e prostrao intensa.
O pulso se torna relativamente mais lento, apesar da temperatura elevada (sinal de
Faget). Pode haver progresso para o comprometimento do sistema nervoso central
devido a encefalopatia heptica e uremia, com agitao psicomotora, obnubilao,
torpor e coma.
109
FEBRE AMARELA
INTRODUO
As formas leve e moderada so de difcil diagnstico diferencial com outras

doenas febris.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, podendo
raramente arrastar-se por mais de duas semanas com astenia persistente.
Complicaes tardias podem ocorrer como resultado de infeco bacteriana
secundria e necrose tubular aguda. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes com
sndrome hepato-renal evoluem para o bito, que costuma ocorrer ao final da primeira
semana de doena e, dificilmente aps o dcimo dia de evoluo. Nos casos de
doena fulminante, a morte pode ocorrer nas primeiras 72 horas de evoluo,
geralmente como resultado de coagulao intravascular disseminada.
Deve-se considerar como suspeito todo paciente que apresentar quadro febril
FEBRE AMARELA
agudo (durao mxima de 10 dias), acompanhado de ictercia e pelo menos um dos

seguintes sinais e sintomas: sinal de Faget (dissociao pulso-temperatura);
manifestaes hemorrgicas; dor abdominal persistente; albuminria e oligria. Alm
disso, o paciente desconhece ou nega histria de vacinao para febre amarela ou foi
vacinado h mais de 10 anos.
O paciente com suspeita de febre amarela poder, portanto, apresentar-se
com uma das seguintes sndromes:
Sndrome febril indiferenciada aguda (pouco comum em pacientes
hospitalizados);
Sndrome febril ictrica aguda;
Sndrome febril hemorrgica aguda;
Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda.
admisso, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP,
fosfatase alcalina, GT, uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, albumina, EAS.
Solicitar hemocultura nos casos em que se suspeita de infeco bacteriana associada.
110
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser

observadas:
No incio da doena, o hemograma pode evidenciar leucocitose discreta com
neutrofilia e desvio esquerda; a partir do quarto dia de evoluo, observa-se
leucopenia progressiva com linfocitose; h forte tendncia hemoconcentrao,
porm, na vigncia de grandes sangramentos, este dado perde o valor; a contagem de
plaquetas encontra-se geralmente diminuda.
bioqumica do sangue, a principal marca da febre amarela o aumento
expressivo das enzimas hepticas, freqentemente ultrapassando valores superiores
a 5.000 U/l, acompanhado de hiperbilirrubinemia com predomnio da frao direta. A
agresso renal se traduz por nveis de uria e creatinina bastante aumentados,
Nos casos mais graves pode-se observar aumento do TAP, TTPA e TC, bem
como diminuio dos fatores de coagulao de sntese heptica (II, V, VII, IX e X). Nos
casos de CIVD, observa-se ainda a diminuio do fator XII e fibrinognio.
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de febre
amarela, na Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia), so o MAC-ELISA, o
ELISA de inibio e a inibio da hemaglutinao. Em caso de bito, amostras de
fgado e tecido cerebral podem ser testadas por PCR e imunohistoqumica.
TRATAMENTO
Os pacientes com suspeita clnica de febre amarela devem, obrigatoriamente,
ser atendidos em carter de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM e
internados para investigao. Todos os pacientes que procedem de reas malargenas
(periferia e rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da Amaznia
Brasileira) devem ser inicialmente testados para malria atravs do exame de gota
espessa (pesquisa de plasmdio).
111
FEBRE AMARELA
acompanhada de proteinria e hematria.
FEBRE AMARELA
Uma vez que inexiste tratamento especfico para a febre amarela, as medidas
de suporte so o nico recurso disponvel.
ESTABILIDADE HEMODINMICA: a febre amarela representa o exemplo
mais caracterstico de febre hemorrgica viral, com sinais de sepse, falncia de
mltiplos rgos e choque. A manuteno da volemia do paciente enfermo, garantindo
o melhor nvel de perfuso tecidual possvel, a base da teraputica de suporte. Ao
contrrio da febre hemorrgica do dengue, o paciente no responde to prontamente
ressuscitao volmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado
para que no haja sobrecarga hdrica. Os cuidados de terapia intensiva so
fundamentais para o manejo adequado de lquidos e o acesso venoso profundo est
indicado mesmo em pacientes com marcada plaquetopenia.
A reposio de fluidos deve ser feita sempre com solues cristalides (SF
0,9% ou Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado oferta de
lquidos, tambm pode ser til para a reverso do estado de choque.
FUNO RENAL: a avaliao oportuna da funo renal, bem como a
indicao precoce dos mtodos dialticos, representa a segunda medida de suporte
mais importante para o paciente com suspeita de febre amarela. do conhecimento
geral que o estado de uremia, por si s, contribui para o agravamento e perpetuao
dos fenmenos hemorrgicos e da encefalopatia. No raramente, pacientes que
sobrevivem ao quadro grave desta enfermidade permanecem ainda vrias semanas
em dilise at alcanarem a completa recuperao.
FUNO HEPTICA: o fgado , sem dvida, o rgo mais atingido pelo vrus
amarlico, sofrendo necrose macia dos hepatcitos e comprometimento da produo
dos fatores de coagulao. Desta forma, alm do suporte hemodinmico citado
anteriormente, a reposio dos fatores de coagulao tambm fundamental para a
recuperao do doente. O plasma fresco congelado a melhor opo de reposio e
deve ser iniciado to logo se faa a suspeio clnica. Alguns manuais indicam o incio
da hemotransfuso somente aps as primeiras manifestaes hemorrgicas, o que
tem se mostrado menos eficaz do que o incio precoce. Assim, diante da suspeita
clnico-epidemiolgica de febre amarela, deve-se iniciar a transfuso de plasma fresco
congelado (1 U IV 6/6h). Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar
ainda a transfuso de concentrado de hemcias. A transfuso de concentrado de
plaquetas tem se mostrado menos benfica que as anteriores, devido ao consumo
rpido destes elementos, principalmente diante da suspeita de CIVD.
112
LEITURA SUGERIDA
1. MONATH, T.P. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis v.1, p.11-20, 2001.
2. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel
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Disponvel em: http://www.funasa.gov.br/pub.htm. Acesso em: 05 jan
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yellow fever 17DD vaccine in Brazil: report of two cases. Lancet, v. 7, n.
9276, p.91-7, 2001.
113
FEBRE AMARELA
MEDIDAS GERAIS:
A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata
notificao e investigao. O aparecimento de um primeiro caso pode preceder
um surto, o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma
doena de notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado ao Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica
da FMT/IMT-AM e tambm Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia);
Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de
conscincia e/ou hemorragia digestiva;
Manter sonda nasogstrica para descompresso gstrica e monitorao
de sangramentos;
Manter, se possvel, infuso contnua de anti-cidos para proteo da
mucosa gstrica;
Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio;
Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
Tratar possveis infeces bacterianas secundrias;
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica (seguir
recomendao do Captulo de Hepatite viral);
Em caso de bito, insistir para a realizao de necropsia. No sendo
possvel, deve-se proceder viscerotomia (com qualquer agulha calibrosa
disponvel) para estudo histopatolgico.
114
FEBRE TIFIDE
Maria Zenilda Michilles de Souza Lima

Existem outras febres, geralmente chamadas de malignas, ou, melhor dizendo, pestilentas, que foram de grande
importncia entre os anos de 1505 e 1528, quando primeiramente apareceram na Itlia, sendo chamadas de
lenticulae ou puncticulae, pois deixavam mculas lenticulares ou mculas que lembravam a picada de insetos
Essa febre contagiosa, mas no de forma rpida, nem por fmites, nem distncia, mas apenas pelas mos do
doente.
Girolamo Fracastoro (1584)
A febre tifide uma doena infecciosa aguda, transmissvel, de carter

endmico e, esporadicamente, epidmico, causada por uma bactria Gram-negativa
do gnero Salmonella (Salmonella enterica sorotipo typhi).
A ocorrncia desta enfermidade guarda relao direta com as condies scioeconmicas e sanitrias desfavorveis, principalmente no que diz respeito ao
saneamento bsico, distribuio e armazenamento de gua. A transmisso se faz por
via oral, atravs da ingesto de gua e alimentos contaminados por fezes de pessoas
doentes e portadores assintomticos.
No Estado do Amazonas, os fatores epidemiolgicos relevantes so: viagens
prolongadas de barco, ingesto da gua dos rios (sem tratamento prvio) e os
alagamentos.
DIAGNSTICO CLNICO
O quadro clnico da febre tifide se divide classicamente em quatro

septenrios, que correspondem a trs fases bem distintas:
n
PERODO DE INCUBAO: corresponde primeira semana de
doena, manifestando um quadro febril de evoluo progressiva, atingindo altas
temperaturas ao final deste perodo. Este quadro se acompanha de cefalia
importante, mal-estar geral, astenia, anorexia, mialgia, prostrao, dor abdominal
difusa e vmitos;
n
PERODO DE ESTADO: corresponde segunda e terceira semanas de
evoluo. Neste perodo, ocorre intensificao da sintomatologia anterior,
especialmente a febre e as manifestaes digestivas. O paciente desenvolve um
quadro de toxemia, acompanhado de prostrao, desidratao, torpor, olhar
inexpressivo (olhar tfico), obstipao intestinal alternada com diarria lquida
esverdeada, ictercia, hepatoesplenomegalia, meteorismo, borborigmo e dor
abdominal;
115
FEBRE TIFIDE
INTRODUO
PERODO DE CONVALESCENA OU DECLNIO: corresponde

quarta semana de evoluo. O quadro febril tende a diminuir progressivamente, bem
como os demais sintomas, e o paciente entra na fase de recuperao clnica.
importante lembrar que nem sempre a febre tifide acontece na sua forma
n
clssica ou com a evoluo esperada. Muitas vezes, em nosso servio, a simples

presena de sndrome febril indiferenciada sub-aguda, com fortes dados
epidemiolgicos, faz-nos iniciar teraputica especfica, enquanto se aguarda o
resultado da cultura. Outras formas inespecficas de apresentao da doena so
sndrome febril ictrica aguda e/ou sndrome febril hemorrgica aguda.
As complicaes da febre tifide so raras, mas podem acontecer durante o
perodo de estado, como resultado do processo sptico. As principais intercorrncias,
observadas em aproximadamente 10% dos pacientes acometidos, so a enterorragia e
a perfurao intestinal. A enterorragia ocorre principalmente na regio ileocecal,
FEBRE TIFIDE
podendo determinar sangramentos discretos e at quadro de hemorragia intensa com

falncia hemodinmica. Os quadros mais graves geralmente representam uma maior
susceptibilidade individual e tambm demora no diagnstico e tratamento especficos.
A perfurao intestinal representa uma progresso do quadro de enterorragia,
acometendo preferencialmente a regio do leo terminal. Manifesta-se por dor intensa
na fossa ilaca direita, acompanhada dos sinais clssicos de irritao peritoneal,
hipotenso e taquicardia. Outras complicaes mais raras da febre tifide so os
abscessos viscerais, colecistite acalculosa, pancreatite, bronquite, pneumonia,
miocardite, pielonefrite, artrite e osteomielite.
A recada um evento que pode acometer at 10% dos pacientes infectados e
traduz, em ltima anlise, perodo insuficiente de tratamento ou sub-dosagem
antibitica (com persistncia de bactrias viveis nos linfonodos mesentricos e na
vescula biliar), ou resistncia antimicrobiana da bactria droga utilizada. Caracterizase pela recrudescncia da sintomatologia aps duas semanas do desaparecimento da
febre.
116
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem
ser observadas na febre tifide:
n
Hemograma: na fase inicial da doena, pode-se observar leucopenia,
neutropenia, linfocitose relativa, anemia moderada e plaquetopenia; o surgimento de

leucocitose e neutrofilia, associados piora clnica ao final do perodo de estado,
sugere alguma das complicaes anteriormente discutidas; o surgimento de
leucopenia aps o incio do tratamento com cloranfenicol pode sugerir aplasia medular
farmacotxica, indicando a substituio da droga;
Bioqumica do sangue: as transaminases podem estar moderadamente
elevadas (raramente ultrapassando 500U/l), assim como as enzimas de
colestase (FAL e GT); bilirrubina total aumentada s custas da frao
O diagnstico especfico da febre tifide baseia-se sempre no isolamento da

bactria:
n
Hemocultura: tem alta sensibilidade, principalmente durante a primeira
semana de infeco; deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os casos

suspeitos, independente da fase em que se encontre; sugerimos a coleta de pelo
menos duas amostras antes de se iniciar a antibioticoterapia;
n
Coprocultura: tem maior sensibilidade a partir da terceira semana de

infeco; particularmente importante no ps-tratamento a fim de se
identificar o estado de portador crnico;
Mielocultura: o mtodo de maior sensibilidade para o isolamento de
salmonela e se mantm positiva mesmo quando do uso prvio de antimicrobianos;
por ser um mtodo mais invasivo, est indicada para o diagnstico de pacientes
que referem uso de antimicrobianos previamente ou pacientes cuja
hemocultura e coprocultura no foram conclusivas e ainda h forte suspeita de
febre tifide.
117
FEBRE TIFIDE
direta, traduzindo uma hepatite trans-infecciosa.
Deve-se insistir sempre no isolamento da bactria, pois ainda o padro-ouro

no diagnstico desta doena, em nosso meio, alm de proporcionar realizao do
antibiograma, com vistas vigilncia de bactrias resistentes s drogas habitualmente
utilizadas.
Outro mtodo auxiliar para o diagnstico da febre tifide a reao sorolgica
de Widal, que quantifica as aglutininas contra os antgenos O (somtico) e H (flagelar)
da Salmonella typhi e da Salmonella paratyphi. Porm, como nos encontramos em
rea endmica para esta doena, possvel a ocorrncia de falso-positivos, com
relativa freqncia. O que se recomenda que sejam coletadas amostras pareadas
para anlise a partir da segunda semana, e que se considerem anormais os ttulos
maiores que 1:100 e a converso sorolgica (aumento da titulao) entre as duas
FEBRE TIFIDE
coletas.
TRATAMENTO
O tratamento e seguimento dos pacientes com febre tifide devem ser
realizados, sempre que possvel, em nvel ambulatorial. No entanto, pacientes com
quadro toxmico, vmitos ou diarria persistente (dificultando absoro oral de
antimicrobianos), leucopenia abaixo de 2.000/mm3, instabilidade hemodinmica,
sinais de complicao, crianas, grvidas e idosos devem ser hospitalizados at a
melhora clnica significativa, podendo completar posteriormente o seguimento em
nvel ambulatorial.
A teraputica especfica da febre tifide deve ser iniciada to logo os dados
clnicos, epidemiolgicos e laboratoriais sugiram o diagnstico e que se tenha coletado
os materiais para estudo bacteriolgico. O tratamento especfico feito com
antimicrobianos.
118
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA FEBRE TIFIDE

DROGA
POSOLOGIA
TEMPO
COMENTRIOS
50mg/kg/dia VO ou IV 6/6h
Cloranfenicol
enquanto houver febre e

25/mg/kg/dia por mais 14 dias
Droga de primeira escolha; preferir
21 dias
a VO; suspender se leuccitos <

2.000 cls./mm
depois de cessada a febre
Sulfametoxazol+
Trimetoprim
Ceftriaxona
Ciprofloxacina
50-75mg/kg/dia VO 8/8h
7-10mg/kg/dia de trimetoprim
VO 12/12h
50-100mg/kg/dia IV 12/12h
(mximo 4g/dia)
14 dias
14 dias
10-14
dias
500mg VO 12/12h
10-14
200-400mg IV 12/12h
dias
Boa absoro VO e eficcia; pode

ser usada em grvidas
Eficcia razovel; droga de
segunda escolha
Indicada em casos graves ou c/
resistncia confirmada
Indicada em casos graves ou c/
resistncia confirmada (segunda
opo)
A teraputica inespecfica tambm de fundamental importncia para a

evoluo favorvel do quadro clnico.
Os pacientes devem ser orientados a seguir dieta branda, pobre em resduos e
aumentar a ingesto de lquidos usuais ou soro de reidratao oral, alm de repouso e
sintomticos para o alvio da febre e das dores. Em pacientes internados, deve-se
observar a necessidade de suplementar a hidratao e nutrio por via parenteral e a
correo de distrbios hidroeletrolticos.
Nos quadros mais exuberantes, deve-se estar sempre atento s complicaes,
para deteco e interveno precoces. Na presena de enterorragia, alm do
tratamento especfico por via parenteral, deve-se instituir dieta zero, reposio da
volemia e, quando necessrio, transfuso de concentrado de hemcias. No caso de
perfurao intestinal, alm dos cuidados acima, deve-se encaminhar o paciente para
tratamento cirrgico e ampliar a terapia antimicrobiana para cobrir a flora entrica da
seguinte maneira:
n
Pacientes em uso de cloranfenicol, associar gentamicina (3-5mg/kg/dia
ou 240mg/dia IV 1x/dia) para cobrir Gram-negativos;
n
Pacientes em uso de ceftriaxona ou ciprofloxacina, associar
metronidazol (30mg/kg/dia ou 500mg IV 8/8h) para cobrir anaerbios.
119
FEBRE TIFIDE
Amoxacilina
Os critrios de alta hospitalar so: ausncia de febre por 48 horas, melhora

significativa dos sintomas e ausncia de complicaes. O critrio de cura a
negativao de duas coproculturas (com uma semana de intervalo entre elas), aps
trmino da terapia antimicrobiana.
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
2. PARRY, C. M.; HIEN, T. T.; DOUGAN, G., et al. Typhoid fever. N Engl J Med, v. 347,
n. 22, p.1770-82, 2002.
3.
HOUSE, D.; BISHOP, A.; PARRY, C., et al. Typhoid fever: Pathogenesis and
FEBRE TIFIDE
disease. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 5, p.573-8, 2001.

4. STEPHENS, I.; LEVINE, M. M. Management of typhoid fever in children. Pediatr
Infect Dis J, v. 21, n. 2, p.157-8, 2002.
5. RAUPACH, B.; KAUFMANN, S. H. Immune responses to intracellular bacteria. Curr
Opin Immunol, v. 13, n. 4, p.417-28, 2001.
6. PRAMOOLSINSAP, C.; VIRANUVATTI, V. Salmonella hepatitis. J Gastroenterol
Hepatol, v. 13, n. 7, p.745-50, 1998.
7. MANDAL, B. K. Salmonella typhi and other salmonellas. Gut, v. 35, n. 6, p.726-8,
1994.
120
HEPATITE VIRAL
O fgado ainda um daqueles assuntos sobre os quais ns sabemos mais do que realmente verdade.
Kurt Aterman (1963)
Os vrus causadores de hepatite, encontrados na Regio Amaznica so:

vrus A (VHA), vrus B (VHB), vrus C (VHC) e vrus D (VHD). O VHA o nico de
transmisso fecal-oral e com raro potencial de causar formas fulminantes. Os demais
vrus so todos de transmisso sexual, parenteral e vertical, podendo evoluir para a
croniquizao.
A distribuio geogrfica destes vrus no Amazonas tambm peculiar, com a
formao do chamado quadriltero das hepatites na Regio Sudoeste do Estado. A
associao da infeco por VHB e VHD na Regio Amaznica, a partir da superinfeco por VHD em portadores do VHB, determina quadro caracterstico de hepatite
fulminante, com alta mortalidade, conhecido historicamente como Febre Negra de
Lbrea.
HEPATITE AGUDA
Pacientes com quadro febril ictrico de durao inferior a trs semanas podem
ser agrupados como portadores de hepatite aguda e devem ser acompanhados em
nvel ambulatorial, sempre que possvel, para a elucidao diagnstica. Os exames
complementares a serem solicitados so: hemograma, TAP, TGP, TGO, GT, FAL,
bilirrubinas totais e fraes, glicemia, amilase, uria, creatinina, protenas totais e
fraes e EAS (em pacientes do sexo feminino).
Se o paciente apresenta alteraes clnicas graves de hepatite aguda, tais
como: sonolncia, faetor hepaticus, flapping, astenia generalizada, tremores,
desorientao ou tonturas, encaminhar ao Pronto Atendimento.
121
HEPATITE VIRAL
INTRODUO
Pacientes com as caractersticas clnicas anteriormente citadas e/ou

hipertransaminasemia superior a 2.000U/L, independente do estado geral e,
principalmente as crianas, devero ser encaminhados ao Pronto Atendimento em
carter de urgncia, para observao mnima de 24 horas.
HEPATITE VIRAL
No existe, at o presente momento, qualquer droga especfica indicada para

o tratamento das formas agudas de hepatite. Em caso de febre ou fenmenos
digestivos (nuseas e vmitos), prescrever sintomticos (dipirona e metoclopramida).
O paracetamol no dever ser prescrito para estes pacientes, pela possibilidade de
hepatotoxicidade. Orientar quanto importncia do repouso e da alimentao pobre
em lipdios e condimentos. O perodo de convalescena costuma durar entre duas e
quatro semanas.
O seguimento ambulatorial pode ser feito semanalmente aps a primeira
consulta. Estando confirmado o diagnstico clnico pelos exames bioqumicos, devese solicitar a sorologia para o diagnstico etiolgico, preenchendo o pedido especfico
para o exame sorolgico. O controle do hemograma e da bioqumica tambm poder
ser feito semanalmente at a normalizao dos mesmos. Aps a normalizao das
transaminases, solicitar novo controle em 30 dias e, se permanecerem normais, dar
alta ambulatorial.
DIAGNSTICO SOROLGICO DAS HEPATITES AGUDAS
VRUS
MARCADOR SOROLGICO
OBSERVAES
Solicitar nova amostra quando transaminases
VHA
Anti-VHA IgM
permanecerem alteradas por mais de trs

meses
Solicitar segunda amostra aps normalizao
VHB
HBsAg, anti-HBc IgM,
das transaminases e seguir paciente por 6
HBeAg e anti-HBe
meses; investigar todos os familiares e

contatos
VHC
Anti-VHC e VHC-RNA
Investigar todos os familiares e contatos
VHD
Anti-VHD total
Mesmo seguimento para VHB
122
INSUFICINCIA HEPTICA AGUDA

A insuficincia heptica aguda pode apresentar-se em qualquer momento da
hepatite aguda viral, ou por outros fatores etiolgicos. Geralmente ocorre entre a
segunda e quarta semana do incio do quadro clnico.
A suspeita de uma insuficincia heptica aguda deve ser estabelecida quando
um paciente com hepatite aguda em curso apresentar quadro clnico caracterizado
por:
n Anorexia, nuseas ou vmitos persistentes;
Cefalia, insnia ou inverso do sono e astenia;
Intensificao brusca da ictercia e diminuio da hepatimetria;
Fenmenos hemorrgicos, presena de flapping e faetor hepaticus;
Agitao psico-motora.
Caracterizado o quadro clnico de insuficincia heptica aguda, o paciente

deve ser imediatamente hospitalizado em UTI, devendo ser solicitados os seguintes
exames laboratoriais: hemograma, TAP, TC, TS, VHS, TGO, TGP, GT, FAL, DHL,
bilirrubinas totais e fraes, glicose, amilase, uria, creatinina, protenas totais e
fraes, ionograma, EAS, hemocultura, urinocultura, coprocultura, sorologia para
hepatites virais.
O tratamento da insuficincia heptica aguda, de maneira geral, independe da
causa que a tenha originado.
A primeira fase do tratamento consiste em:
n Instalao de sonda naso-gstrica (SNG);
n Instalao de sonda vesical;
n Disseco de veia profunda;
n Aferio de presso venosa central (PVC).
A segunda fase consiste no seguinte esquema teraputico:
n Aporte calrico parenteral (soro glicosado 5% 300ml + glicose 50% 200ml,
em cinco fases por dia);
123
HEPATITE VIRAL
n
n
n
n
Fleet-Enema VR 12/12h;
n Gentamicina 80mg pela SNG 8/8h;
n Lactulona 20 ml pela SNG 6/6h;
n Correo dos distrbios hidroeletrolticos;
n Vitamina K1 10 mg IV, diludo em 5ml de gua destilada,
1x ao dia;
n Diante da suspeita de infeco bacteriana
concomitante, coletar as culturas e iniciar ceftriaxona 1g
IV 12/12h, o que deve ser ajustado assim que houver o
resultado do Laboratrio de Microbiologia;
n Os fenmenos hemorrgicos, que independem do nvel
de vitamina K1, devero ser tratadas com a transfuso
de plasma fresco congelado.
HEPATITE VIRAL
Em pacientes com diagnstico sorolgico confirmado de hepatite aguda grave

tipo A, deve ser tomada a seguinte conduta:
n Crianas: Interferon alfa-2a ou 2b, 1.500.000 UI SC 1x/dia, at melhora do
quadro clnico e bioqumico (queda das aminotransferases);
n Adultos: Interferon alfa-2a ou 2b, 3.000.000 UI SC 1x/dia, com seguimento
idntico ao das crianas.
HEPATITE CRNICA
O quadro clnico da hepatite crnica bastante diverso. Em geral, trata-se de
paciente com estigmas de hepatopatia crnica de exuberncia varivel (desnutrio,
telangiectasias, circulao colateral abdominal, eritema palmar, ginecomastia,
anemia, perda dos caracteres sexuais secundrios, atrofia muscular, hipertrofia de
partidas, esplenomegalia e leses hipercrmicas de membros inferiores). Na maioria
das vezes, a doena crnica sofre re agudizao na vigncia de intercorrncias como
ascite volumosa, infeces, hemorragia digestiva, encefalopatia heptica e falncia
hepato-renal.
Todo paciente com diagnstico clnico e laboratorial de hepatite viral crnica
dever ser encaminhado Gerncia de Virologia, para agendamento de consulta
especializada.
124
ASCITE
Em termos gerais, o paciente deve ser mantido em repouso no leito, com

controle rigoroso do peso diariamente (antes do desjejum) e da diurese (nas 24 horas).
Se houver comprometimento da dinmica respiratria pela ascite, pode-se proceder
paracentese de alvio, com drenagem percutnea de dois a trs litros de lquido
asctico. Duas amostras deste material (10ml cada) devem ser encaminhadas ao
Laboratrio de Bacteriologia (citologia/citometria, bioqumica, bacterioscopia e
cultura) e ao Laboratrio de Anatomia Patolgica (pesquisa de clulas neoplsicas).
CONDUTA CLNICA NA ASCITE VOLUMOSA
FASE
CONDUTAS
Dieta hipossdica, restrio hdrica (1.000ml/dia) e repouso
II
Espironolactona 150mg/dia VO
III
Espironolactona 300mg/dia VO
IV
Espironolactona 300mg/dia VO + furosemida 40mg/dia VO
Em associao ao tratamento diurtico, sempre que a dosagem de albumina

srica for inferior a 2,5 mg/dl deve-se prescrever albumina humana 20% 1 frasco IV,
12/12h, por trs dias. O esquema teraputico deve ser suspenso caso ocorram
complicaes como encefalopatia heptica, hemorragia digestiva ou distrbio
hidroeletroltico.
125
HEPATITE VIRAL
O acmulo de lquido na cavidade peritoneal a forma mais freqente de

descompensao da hepatopatia crnica. Quando volumosa, pode provocar
dificuldade respiratria e precipitar o sangramento pelas varizes esofgicas. Portanto,
todo paciente com quadro de ascite volumosa dever ser internado para tratamento.
admisso, devem ser solicitados os seguintes exames complementares: hemograma,
TAP, glicemia, protenas totais e fraes, sdio, potssio, TGO, TGP, FAL, GT,
bilirrubinas totais e fraes, uria, creatinina, amilase, sorologia para hepatite (VHB,
VHC e VHD), hemocultura (em caso de febre), coprocultura (em caso de diarria) e
urinocultura (em caso de disria).
A ascite refratria se caracteriza pela no-responsividade ao repouso e dieta

hipossdica, associados ao uso de 400mg de espirolactona e 80mg de furosemida por
dia. A ascite recidivante caracterizada pelo desenvolvimento de trs ou mais
episdios de ascite em nove meses, na vigncia de tratamento adequado com
diurticos e dieta hipossdica. Nestes casos, aps a adoo do tratamento
conservador supracitado (fases I a IV) em ambiente hospitalar e solicitao dos
exames admissionais, pode-se realizar a paracentese total nos pacientes em que no
se constata infeco do lquido asctico. O procedimento dever ser feito no centro
cirrgico, registrando-se o volume drenado e o tempo dispendido. Administrar 6g de
albumina humana 20% para cada litro de lquido asctico drenado, a uma velocidade de
40 gts./min, iniciando-se a infuso logo aps o incio da retirada do fluido asctico. Aps
a drenagem, o paciente dever retornar enfermaria. No terceiro dia ps-drenagem, re
iniciar esquema diurtico, com espirolactona (200 mg/dia 12/12h).
PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA
HEPATITE VIRAL
A peritonite bacteriana espontnea (PBE) vem a ser a infeco do fluido

asctico, sem foco intra abdominal aparente. A PBE apresenta variantes e os seguintes
critrios so utilizados para o diagnstico:
n Peritonite bacteriana espontnea (PBE): cultura do lquido asctico com
crescimento bacteriano, contagem de polimorfonucleares (PMN)=250 cls./mm 3, na
ausncia de fonte intra-abdominal de infeco;
n Ascite neutroflica (AN): cultura do lquido asctico sem crescimento
bacteriano, contagem de PMN=500 cls./mm3, na ausncia de fonte intra-abdominal
de infeco e de antibioticoterapia recente;
n Bacterioascite (BA): cultura do lquido asctico com crescimento bacteriano,
3
contagem de PMN<250 cls./mm , na ausncia de fonte intra-abdominal de infeco.
As formas clnicas de apresentao so muito variveis, contudo, os seguintes
sinais e sintomas podem ser observados nos pacientes com hepatopatia crnica: dor
abdominal (que se exacerba com a descompresso), vmitos, diarria, febre,
calafrios, aumento da ascite, diminuio ou ausncia dos rudos hidro-areos e queda
do estado geral.
O paciente deve ser conduzido em ambiente intra-hospitalar, com a coleta do
lquido asctico para diagnstico, hemocultura e demais exames de rotina. O incio da
terapia antimicrobiana emprico, devendo ser posteriormente ajustado segundo os
resultados bacteriolgicos. A ceftriaxona o antimicrobiano de escolha, na dose de 1g
IV 12/12h, durante cinco dias.
126
ENCEFALOPATIA HEPTICA CRNICA

A encefalopatia heptica crnica uma desordem caracterizada por sintomas
neurolgicos e psquicos, cuja expresso mais grave o coma, tendo como causas a
insuficincia heptica crnica ou alteraes importantes da circulao do fgado. As
manifestaes clnicas da encefalopatia heptica so muito variveis.
ESTADIAMENTO CLNICO DA ENCEFALOPATIA HEPTICA
GRAU
QUADRO CLNICO
Inverso do sono, alteraes da personalidade, perda da memria,
desorientao tempo/espao, adinamia, faetor hepaticus, flapping e

alteraes da escrita
III
IV
Crise convulsiva, disartria, incontinncia esfincteriana, excitao

psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante
Flutuao do nvel de conscincia, confuso mental, torpor e crise
convulsiva
Estado profundo de inconscincia, ausncia de resposta aos
estmulos e posio de descerebrao
O tratamento da encefalopatia heptica ou do coma heptico requer medidas

gerais de suporte e medidas especiais, seja devido insuficincia aguda ou
insuficincia heptica crnica.
Nos pacientes com cirrose heptica, as medidas especiais adquirem uma
peculiaridade como a identificao e supresso do agente desencadeante, como:
hemorragia digestiva alta, constipao, ingesto protica excessiva, PBE, outras
infeces, paracentese prvia, diurticos, desidratao, diarria, hipertenso arterial,
uso de sedativos diazepnicos, outras drogas ou hepatocarcinoma.
As medidas gerais do tratamento da encefalopatia heptica so:
Dieta livre de protenas de origem animal;
n
n
n
n
Suspenso do diurtico e correo hidroeletroltica;

Fleet enema VR 12/12h;
Lactulona 20ml por SNG 6/6h;
Gentamicina 80 mg por SNG 8/8h ou metronidazol 500mg por SNG 8/8h;
127
HEPATITE VIRAL
II
n Oferta de calorias (2.000 a 2.500 calorias/dia), em forma de soluo

glicosada parenteral.
TERAPIA AMBULATORIAL ESPECFICA

HEPATITE AGUDA
HEPATITE VIRAL
Dos seis agentes de hepatite viral identificados at o presente momento, a

indicao do interferon estaria restrita s formas agudas de hepatites B e C, sempre
baseada em critrios bioqumicos, sorolgicos ou para fins de pesquisa.
Hepatite aguda tipo B: aps a identificao dos parmetros clnicolaboratorias de infeco aguda, o paciente deve ser seguido por trs meses. Se
houver persistncia de HBsAg, HBeAg, anti-HBc IgM e elevao das transaminases,
iniciar interferon 4,5 UM (alfa-2a) ou 5 MU (alfa-2b) diariamente, por dois meses
consecutivos. Havendo normalizao das transaminases neste perodo e negativao
do HBeAg, com soroconverso para anti-HBe, manter o tratamento por mais dois
meses. Se no houver negativao do HBeAg aps trs meses de tratamento,
suspender o interferon. A lamivudina poder ser usada ento nestes pacientes (100
mg VO 1x/dia), por trs meses. Em caso de no-negativao do HBeAg em trs
meses, suspender a lamivudina.
Hepatite aguda tipo C: aps o diagnstico da infeco aguda (rara), baseado
em parmetros clnicos, bioqumicos e sorolgicos, fazer uso de 4,5MUI ou 5MUI de
interferon alfa SC, 1x/dia, por quatro semanas, depois 4,5MUI ou 5MUI 3x/semana por
mais 20 semanas, totalizando tratamento de 24 semanas.
HEPATITE CRNICA B
Indicaes de tratamento: elevao persistente das transaminases por mais
de seis meses; sorologia reativa e persistente para HBsAg, HbeAg, anti-HBe e HBVDNA; hepatite crnica (bipsia heptica antes do tratamento); doena heptica
compensada.
Contra-indicaes de tratamento: sorologia reativa para HBsAg, HBeAg e
VHB-DNA com transaminases normais ou sorologia reativa para HBsAg, anti-HBe e
VHB-DNA com transaminases normais.
128
Esquemas teraputicos com interferon alfa:

A dose de interferon recomendada de 4,5-5 MUI/dia SC, por 16 semanas
consecutivas. Como alternativa teraputica, pode-se sugerir 9-10 MUI, 3x/semana.
Para crianas at 12 anos, a dose recomendada de 6MUI/m2 SC, 3x/semana, com
dose mxima de 10MUI.
O tempo de tratamento recomendado para pacientes com hepatite B crnica
ativa e HBeAg positivo de 16 semanas. Para pacientes com HBeAg negativo e carga
viral do VHB acima de 30.000 cpias/ml, o tempo de tratamento recomendado de 12
meses.
Devero interromper o tratamento antes das 16 semanas os pacientes que
forem intolerantes ao tratamento ou que desenvolverem efeitos colaterais graves.
Para os pacientes com plaquetopenia ou neutropenia, sugere-se alterao no
tratamento.
O tempo de tratamento recomendado para pacientes HBeAg-positivos de 12

meses. O tratamento pode ser continuado por perodos maiores naqueles pacientes
que no tiverem obtido soroconverso aps um ano de tratamento, porm, os
possveis benefcios desta teraputica devem ser contrabalanados com o risco do
paciente de desenvolver mutaes resistentes lamivudina.
Para pacientes que tiverem recada em uso de lamivudina devido ao
surgimento de cepas mutantes resistentes, o uso de lamivudina pode ser mantido
enquanto houver evidncia de benefcio (diminuio de TGP e da carga viral e melhora
das variveis clnicas).
Em pacientes com mutao pr-core em tratamento com lamivudina, ainda
no est estabelecida a durao ideal do tratamento.
HEPATITE CRNICA C
Indicaes de tratamento: portador do VHC-RNA detectado por PCR,
alterao persistente das transaminases (trs aferies com intervalo mnimo de 30
dias, nos ltimos seis meses), estudo histopatolgico do fgado compatvel com
atividade necro-inflamatria (moderada a intensa) ou presena de fibrose (moderada a
intensa), idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas>50.000 cls./mm3 e
3
neutrfilos>1.500 cls./mm .
129
HEPATITE VIRAL
A dose de lamivudina recomendada para pacientes com funo renal normal e

sem co-infeco pelo VIH de 100mg/dia. A dose peditrica de 3mg/kg/dia, sendo a
dose mxima de 100mg/dia. Em pacientes com insuficincia renal, deve-se ajustar a
dose.
Critrios de incluso para uso do Interferon peguilado alfa: portador do VHCRNA gentipo 1 (detectado por PCR e genotipagem), alterao persistente das
transaminases (trs aferies com intervalo mnimo de 30 dias, nos ltimos seis
meses), estudo histopatolgico compatvel com fibrose septal, idade entre 18 e 70
3
3
anos, contagem de plaquetas>75.000 cls./mm para cirrticos e 90.000 cls./mm
3
para no-cirrticos e neutrfilos>1.500 cls./mm .
HEPATITE VIRAL
Esquemas teraputicos:
2
n Interferon-alfa (3-5 MUI ou 3MUI/m de superfcie corporal SC 3x/semana),
associado ou no ribavirina (1-1,25g/dia ou 15mg/kg/dia VO);
n Interferon peguilado alfa-2a (180g SC 1x/semana), associado ou no
ribavirina (1-1,25g/dia ou 15mg/kg/dia VO);
n Interferon peguilado alfa-2b (1g/kg SC 1x/semana).
Tempo de tratamento:
n Gentipos 1, 4, 5, 6 e 12 meses;
n Gentipos 2, 3 e 6 meses.
HEPATITE CRNICA DELTA

Indicao de tratamento: paciente com nveis de transaminase superiores a
duas vezes o limite superior da normalidade; HBsAg, anti-HD total, anti-HD IgM;
histopatolgico compatvel com hepatite crnica com atividade leve, moderada ou
intensa.
Esquema de tratamento: Interferon 9 MUI (alfa-2a) ou 10 MUI (alfa-2b) SC,
3x/semana, por um perodo mnimo de 12 meses, podendo ser prolongado por mais 12
meses, dependendo da tolerabilidade do paciente. Aos pacientes no-respondedores
ao interferon, ser indicado o uso da Thymosin alfa-1 (900 mg/m2, 2x/semana), por seis
meses.
130
BIPSIA HEPTICA PERCUTNEA
Complicaes: dor local (25% dos casos); dor epigstrica inspirao;

hemorragia, com aparecimento nas primeiras 24 horas; dor abdominal espontnea ou
palpao; abdome agudo; hipotenso arterial; choque; hemotrax; pneumotrax;
peritonite; puno de outras vsceras.
Conduta mdica: paciente dever ser internado, tendo os seguintes exames
realizados previamente: tipagem sangnea e fator Rh, radiografia do trax (nunca
superior a 10 dias) e ultrassonografia abdominal total (nunca superior a 20 dias).
Aps a internao, os seguintes exames laboratoriais sero realizados, para
avaliao quando do ato cirrgico: hemograma, TAP, protenas totais e fraes,
glicose, uria, creatinina, TGO, TGP, FAL, GT e bilirrubina total e fraes.
A bipsia heptica dever ser realizada sempre no perodo da manh, e nunca
aos finais de semana. O paciente dever estar em jejum de, no mnimo, 12 horas.
A seguinte prescrio dever ser utilizada 20 minutos antes do procedimento
cirrgico:
n SF 0,9% 500ml IV no brao esquerdo (para acesso nervoso);
n Vitamina K1 10mg 1 amp. IM, no brao esquerdo.
A seguinte prescrio e cuidados mdicos devero ser utilizados logo aps a
bipsia:
131
HEPATITE VIRAL
Indicaes: diagnstico diferencial das ictercias, quando descartada a

obstruo extra-heptica; alteraes bioqumicas sem diagnstico etiolgico; suspeita
de doena heptica crnica (diagnstico e controle evolutivo); febre de origem
indeterminada com hepatomegalia; leses hepticas por drogas; pacientes
alcoolistas; ascite de difcil interpretao; hepatoesplenomegalia de origem
desconhecida; doenas linfo/mieloproliferativas; hipertenso portal de origem intraheptica; portadores crnicos assintomticos do VHB e VHC.
3
Contra-indicaes: TAP<70%; plaquetas<100.000 cls./mm ; ditese
hemorrgica previamente diagnosticada; glicemia>150 mg/dl; albumina
srica<1,5g/dl; empiema pleural direito ou abscesso sub-frnico; cisto hidtico,
abscesso ou hemangiomas do fgado; sepse peritoneal; ictercia obstrutiva extraheptica com colangite; falta de colaborao do paciente (psicoses, estados
demenciais, excitao psicomotora); extremos de desnutrio ou caquexia;
insuficincia respiratria e impossibilidade de delimitar a macicez heptica.
n Dipirona 1g IV;
n Bolsa de gelo no local da puno durante uma hora;
n Repouso absoluto no leito cirrgico por 90 minutos;
n Sinais vitais 15/15 minutos, durante os primeiros 90 minutos ps-bipsia;
n Oferecer suco de frutas ou leite 30 minutos ps-bipsia;
n Exame fsico de 30/30 minutos, nos primeiros 90 minutos ps-bipsia. O ato
clnico de palpao abdominal dever ser sempre superficial e nunca profundo,
evitando hemorragias.
Aps 90 minutos do ato cirrgico, o paciente dever ser encaminhado ao seu
leito, sempre em maca, onde sero observados os seguintes critrios mdicos:
n Radiografia de trax (realizada no leito);
n Manter o escalpe salinizado;
HEPATITE VIRAL
n Repouso absoluto no leito por 24 horas, no podendo o mesmo

levantar-se em hiptese alguma;
n Sinais vitais de 1/1h nas primeiras 12 horas ps-bipsia, depois de
3/3h;
n O mdico plantonista dever ser avisado do procedimento cirrgico
(bipsia heptica), tanto no perodo vespertino quando no
matutino;
n O critrio de alta do paciente dever ser avaliado pelo mdico
assistente, sempre 24 horas ps-bipsia.
LEITURA SUGERIDA
1. S TRAUSS, E. et al. Padronizao de conduta teraputica nas ascites do hepatopata crnico.
GED, v. 4, p. 79-86, 1985.
2. L AU, J.; WRIGHT, T. L. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. Lancet, v. 342, p.
1335-40, 1993.
3. HOOFNAGLE, J. H.; DI BISCEGLIE, A. M. The treatment of chronic viral hepatitis. N Eng J
Md, v. 336, n. 5, p. 347-56,1997.
132
4.
COLLEDGE, D. et al. Synergistic inhibition of hepadnaviral replication by

lamivudine in combination with penciclovir in vitro. Hepatology, v. 26, n. 1, p.
216-25, 1997.
5. FONSECA, J. C. Hepatitis D. Rev Soc Bras Med Trop, v. 35, n. 2, p.181-90, 2002.
6. STRAUSS, E. Hepatitis C. Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, n. 1, p.69-82, 2001.
7. FERREIRA, M. S. Diagnosis and treatment of hepatitis B. Rev Soc Bras Med
HEPATITE VIRAL
Trop, v. 33, n. 4, p.389-400, 2000.
133
LEISHMANIOSES
Marcilene Gomes Paes
Jorge Augusto de Oliveira Guerra
As pessoas deformadas geralmente so ms com a natureza
Francis Bacon (1561-1626)
INTRODUO
A FMT/IMT-AM atende pacientes com suspeita clnica ou diagnosticados, a fim
de realizar tratamento de leishmaniose tegumentar americana (LTA) e leishmaniose
visceral (LV).
Os pacientes com LTA da FMT/IMT-AM geralmente procedem do Estado do
Amazonas, j os pacientes com LV, em geral, so casos importados (procedentes de
Roraima ou Par, na sua grande maioria).
Devem ser encaminhados para a Gerncia de Leishmaniose da FMT/IMT-AM

(atendimento ambulatorial): pacientes procedentes de rea endmica (reas recentes
de desmatamento) com suspeita de LTA, com leso cutnea (LTC) ou mucosa (LTM),
ou suspeitos de LV, com quadro febril prolongado, com ou sem perda de peso e
visceromegalia. Tambm so recebidos pacientes com dificuldades no diagnstico,
ausncia de resposta ao tratamento ou casos recidivantes ao primeiro tratamento.
Iniciar tratamento especfico preferencialmente aps diagnstico clnicoepidemiolgico compatvel, com pelo menos uma complementao laboratorial
parasitolgica como: escarificao, bipsia ou aspirado para aposio em lmina da
linfa drmica (LTA), distendido medular e/ou esplnico (LV), histopatologia (LTA e
LTM); ou um exame imunolgico: intradermorreao de Montenegro (LTC ou LTM) ou
reao de imunofluorescncia indireta (LTC, LTM e LV).
135
LEISHMANIOSES
DIAGNSTICO CLNICO
De rotina, alm da anamnese clnica (histria de cardiopatia, diabetes, alergia a

medicamentos ou doenas imunossupressoras), outros exames complementares so
solicitados a fim de se rastrear doenas associadas que podem trazer complicaes
quando do tratamento: hemograma, bioqumica do sangue (TGP, TGO, FAL, GT,
uria, creatinina, amilase, lipase), ECG, glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada
(para diagnstico diferencial com lcera diabtica), provas reumticas, VDRL,
eletroforese de hemoglobina (para diagnstico diferencial com anemia falciforme),
sorologia para malria e hepatites (para diagnstico diferencial da LV com
esplenomegalia tropical e hepatopatia viral crnica).
recomendvel tratar as doenas simultneas detectadas, para que o
paciente esteja o mais compensado possvel durante o tratamento especfico.
s gestantes com LTA, nenhum dos tratamentos especficos deve ser
administrado, enquanto nas grvidas com LV, existe indicao de tratamento a fim de
se preservar as boas condies fsicas da me e prevenir a transmisso vertical.
LEISHMANIOSES
TRATAMENTO
CUIDADOS GERAIS: insistir em fazer do paciente um aliado de seu
tratamento, observando horrios e regularidade das injees, cuidados gerais ou
locais. Aconselhar restringir esforo fsico; evitar bebidas alcolicas durante o
tratamento; limpar as leses de LTC usando gua e sabo neutro, seguido de calor
local, seco ou mido, em compressas de 5 a 10 minutos e, se necessrio, usar
neomicina tpica; cuidar do retorno venoso e linftico dos membros onde esto as LTC,
procurando manter o membro elevado sempre que possvel; recomendar higiene nas
LTM, desde a escovao dentria aps as principais refeies, irrigao nasal com
soluo fisiolgica, gargarejos com gua morna ou inalao de vapor de gua
fervente; em leses mucosas com grande formao de crostas, irrigar com SF0,9%;
proteger contra miases, cobrindo as leses de LTC e LTM ou dormindo sob
mosquiteiros; tratar LV em nvel ambulatorial sempre que possvel, para evitar
infeco hospitalar; orientar dieta hiperglicdica e hipercalrica, correo da anemia e
do estado geral com albumina humana ou transfuso de hemoderivados, se
necessrio; tratar as infeces associadas ou intercorrncias, tanto na LTA quanto na
LV.
136
ESQUEMAS TERAPUTICOS PARA LEISHMANIOSE
ANTIMONIAL PENTAVALENTE (N-METIL-GLUCAMINA GLUCANTIME )

APRESENTAO
INDICAES
CONTRA-INDICAES
Ampola com 5ml (85mg de Sbv/ml)

Droga de primeira escolha para todas as formas de
leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV)
Gravidez, uso concomitante de drogas hepato/nefrotxicas,
tuberculose e malria.
LC: 15mg Sbv/kg/dia, IM ou IV (mximo de 3 amps. no adulto e
1,5 amps. na criana, por dia)
POSOLOGIA
LMS, LCM, LM e LV: 20mg Sb v/kg/dia, IM ou IV (mximo de 3

amps. no adulto e 1,5 amps. na criana, por dia)
Na administrao hospitalar, diluir em SG 5% 50 a 100ml e
infundir a 20gtas/min.
TEMPO DE
LC: 20 dias
TRATAMENTO
LMS, LCM, LM e LV: 30 dias

LC, LMS, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
SEGUIMENTO
recidiva, tratar por 30 dias e acompanhar por trs meses; se

nova recidiva, optar por droga de segunda escolha
PRECAUES
heptica, amilase, glicemia e EAS; pacientes idosos,

cardiopatas, nefropatas e hepatopatas devem ser
simultaneamente acompanhados pelo especialista
Artralgia, mialgia, inapetncia, nuseas, vmitos, epigastralgia,
plenitude gstrica, pirose, dor local e febre; deve-se tentar
EFEITOS COLATERAIS
contornar o quadro com sintomticos e, se no houver

resposta, suspender antimonial por 72 horas; se persistirem as
manifestaes, optar por droga de segunda escolha
Tratamento regular: paciente fez uso da medicao por 20 a
30 dias, sem intervalo superior a 72h entre as doses;
Tratamento irregular: paciente fez uso da medicao por
EVOLUO
perodo inferior a 20 ou 30 dias ou teve intervalo > 72h;

Falha teraputica: paciente o tratamento regular mas no
houve remisso clnica;
Recidiva: reaparecimento das leses em at um ano aps
cura clnica, descartando re-infeco
137
LEISHMANIOSES
Avaliao peridica do ECG, hemograma, funo renal e
ISOTIONATO DE PENTAMIDINA (PENTACARINAT )

APRESENTAO
Frasco/ampola (liofilizado) com 300mg

Droga de segunda escolha para todas as formas de
INDICAES
leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV) no responsivas ao

tratamento com antimonial, com contra-indicaes para seu
uso ou efeitos colaterais importantes
CONTRA-INDICAES
Gravidez, diabetes, nefropatia, cardiopatia, hepatopatia,

crianas < 8kg
LC: 4mg/kg/dia IM (mximo de 240mg/dia), a cada 3 dias, no
total de 3 aplicaes (dose total mx.= 720mg)
POSOLOGIA
LCM e LV: 4mg/kg/dia IM (mximo de 240mg/dia), a cada 2

dias, no total de 10 aplicaes (dose total mx.= 2,4g)
Diluir em gua destilada, aplicar apenas em mm. profundos
(glteos e coxa), sempre aps refeies
LC: controle mensal por trs meses; se recidiva, tratar c/ 3
aplicaes e acompanhar por trs meses; se nova recidiva,
LEISHMANIOSES
SEGUIMENTO
optar por droga de terceira escolha;

LMS, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
recidiva, tratar com 10 aplicaes e acompanhar por trs
meses; se nova recidiva, optar por droga de terceira escolha
PRECAUES
heptica, amilase, glicemia e EAS; pacientes idosos,

cardiopatas, nefropatas e hepatopatas devem ser
simultaneamente acompanhados por especialista.
Dor, indurao, abscesso estril e lipodistrofia local; nuseas,
EFEITOS COLATERAIS
vmitos, hipoglicemia imediata, hipotenso, lipotmia, sncope,

nefrotoxicidade, hiperglicemia transitria e diabetes.
Tratamento regular: paciente fez uso adequado da medicao;
perodo inferior ao previsto ou teve intervalo > 4 dias;
EVOLUO
Falha teraputica: paciente fez dois cursos de tratamento

regular mas no houve remisso clnica;
Recidiva: reaparecimento das leses em at 1 ano aps cura
clnica, descartando re-infeco.
138

ANFOTERICINA B (FUNGIZON)
APRESENTAO
Frasco/ampola (liofilizado) com 50mg

Droga de terceira escolha para todas as formas de
INDICAES
leishmaniose (LC, LMS, LCM, LM e LV) no responsivas aos

tratamentos anteriores ou com impossibilidade de utiliza-los
CONTRA-INDICAES
Gravidez na LTA, uso concomitante de drogas

hepato/nefrotxicas
Iniciar com 0,5mg/kg/dia at 1mg/kg/dia (mximo de
50mg/dia), IV, em dias alternados
POSOLOGIA
Administrao hospitalar exclusiva; diluir em SG 5% 500ml e

infundir em 4 horas; administrar hidrocortisona 100mg IV e
dexclorferinamina 10ml VO, 30 minutos antes.
TEMPO DE
TRATAMENTO
LC: dose total acumulada de 1,0 a 1,5g; LCM: dose total

acumulada de 2,5 a 3,0g;
LV: dose total acumulada de 1,5 a 3,0g
LC, LCM, LM e LV: controle mensal por trs meses; se
recidiva, retratar at atingir dose total e acompanhar por trs
meses; se nova recidiva, optar por outra droga de segunda
escolha
PRECAUES
heptica, amilase, glicemia, ionograma e EAS; pacientes

idosos, cardiopatas, nefropatas e hepatopatas devem ser
simultaneamente acompanhados por especialista
Febre, anorexia, nuseas, vmitos e flebite; astenia, mialgia,
EFEITOS COLATERAIS
hipopotassemia, insuficincia renal, anemia, leucopenia e

arritmia cardaca
Tratamento regular: paciente fez uso da medicao pelo
tempo previsto, atingindo a dose mxima acumulada;
EVOLUO
perodo insuficiente, com intervalo > 7 dias ou no atingiu dose

mxima; Falha teraputica: paciente fez o tratamento regular,
mas no houve remisso clnica;
Recidiva: reaparecimento das leses em at 1 ano aps cura
clnica, descartando re-infeco
139
LEISHMANIOSES
SEGUIMENTO
LEITURA SUGERIDA
1. MINISTRIO DA SADE. CONTROLE DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA
LEISHMANIOSE VISCERAL (CALAZAR)
NORMAS TCNICAS. FUNASA,
Braslia, 86p., 1998.
2. MINISTRIO DA SADE. MANUAL DE CONTROLE DA LEISHMANIOSE

TEGUMENTAR AMERICANA, FUNASA, Vigilncia Epidemiolgica, Braslia, 61p.,
2000.
3. COSTA, C.H.N.; VIEIRA, J.B.F. Mudanas no controle da leishmaniose visceral

no Brasil. Informe Tcnico. Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, Sup. II, p. 223-28, 2001.
4. PRATA, A.L.; SILVA-VERGARA, M.L.; COSTA, L.; ROCHA, A, PIMENTA Jr, F.G.P.,
LEISHMANIOSES
RAMIREZ,
L.E.R.
Eficcia da
azitromicina no tratamento da leishmaniose
tegumentar americana (LTA). Rev Soc Bras Med Trop, v. 34, Sup. II, p. 49-50,
2001.
5. WHO - CONTROL OF LEISHMANIASIS. Technical Report Series. Genebra, 793,

1990.
140
LEPTOSPIROSE

O medico usa mtodos cientficos. Por um momento desmembra o paciente, isola seus rins ou seu corao e
observa sua ao sob condies muito especializadas, mas, ao final, junta essas partes novamente para fazer seu
diagnsticoformulando um conceito das relaes entre o paciente como pessoa, a doena como parte do
paciente e o paciente como parte do mundo onde vive.
Thomas Addis (1948)
INTRODUO
A leptospirose uma doena febril aguda causada por bactrias do gnero
Leptospira, de carter sistmico, que acomete o homem e os animais. Sua ocorrncia
favorecida pelas condies ambientais vigentes nas regies de clima tropical e
subtropical, onde a elevada temperatura e os perodos do ano com altos ndices
pluviomtricos favorecem o aparecimento de surtos de carter sazonal.
A infeco humana pela Leptospira resulta da exposio direta ou indireta

urina de animais infectados. Em reas urbanas, o contato com gua e lama
contaminada demonstra a importncia do elo hdrico na transmisso da doena ao
homem. H outras modalidades menos importantes de transmisso, como a
manipulao de tecidos animais e a ingesto de gua e alimentos contaminados. A
transmisso pessoa a pessoa muito rara e de pouca importncia prtica. A
penetrao do microrganismo d-se pela pele lesada ou mucosas da boca, narinas e
olhos, podendo ocorrer atravs da pele ntegra, quando imersa em gua por longo
tempo. O perodo de incubao varia de um a vinte dias, sendo em mdia de sete a
quatorze dias. A susceptibilidade no homem geral, porm ocorre com maior
freqncia em indivduos do sexo masculino na faixa etria de 20 a 35 anos, por
estarem mais expostos a situaes de risco. A imunidade adquirida sorotipoespecfica, podendo incidir mais de uma vez no mesmo indivduo, porm, por cepas
(sorovares) diferentes. Tradicionalmente, algumas profisses so consideradas de
alto risco, como trabalhadores de esgotos, lavouras, pecuria e garis. No Brasil, h
ntida predominncia de risco em pessoas que habitam ou trabalham em locais com
ms condies de saneamento e expostos urina de animais, sobretudo a de ratos,
que ao se instalarem e proliferarem, contaminam a gua, o solo e os alimentos.
141
LEPTOSPIROSE
Os animais roedores desempenham o papel de reservatrio da doena, pois

albergam a Leptospira nos rins, eliminando-a no meio ambiente, contaminando gua,
solo e alimentos.
LEPTOSPIROSE
DIAGNSTICO CLNICO
A doena apresenta-se de maneira polimrfica, com quadros leves,
moderados e graves, podendo at levar ao bito. Na prtica, suspeita-se de
leptospirose quando da apresentao sob a forma de sndrome febril ictrica,
hemorrgica ou ctero-hemorrgica aguda.
Os quadros leves apresentam sinais e sintomas inespecficos como febre,
cefalia e mialgias, e so freqentemente confundidos com os de uma sndrome
gripal. Uma histria de exposio direta ou indireta a materiais passveis de
contaminao por Leptospira pode servir como alerta para a suspeita diagnstica.
A apresentao da leptospirose geralmente bifsica. A fase aguda ou
septicmica pode durar cerca de uma semana (4 a 7 dias) e se caracteriza por febre
alta, de incio abrupto, calafrios, cefalia, mialgias, principalmente em panturrilhas, e
podem ocorrer algumas queixas gastrintestinais. Segue um perodo de
defervescncia em lise, com durao de 1 a 2 dias, provocando uma sensao de
melhora no paciente, mas que pode passar desapercebido. A seguir a febre
recrudesce, mas raramente to alta quanto na fase aguda. neste perodo, que
pode durar de 4 a 30 dias (fase imune), que ocorre a produo de anticorpos, a
diminuio da leptospiremia e a excreo de bactrias pela urina. Pode surgir
meningite, meningoencefalite, pneumonia, fenmenos hemorrgicos, ictercia,
insuficincia renal, heptica e respiratria, miocardite e outras, podendo levar o
paciente ao bito.
Clinicamente, portanto, a leptospirose apresenta-se sob duas formas:
n FORMA ANICTRICA: encontrada em 90% a 95% dos casos, de acordo
com a literatura mundial. Pode surgir hepatomegalia, hemorragia digestiva e, mais
raramente, esplenomegalia, epistaxe, dor torcica, tosse seca ou hemopticos.
Distrbios mentais como confuso, delrio, alucinaes e sinais de irritao menngea
podem estar presentes. As leses cutneas so pouco freqentes, ainda que bastante
variadas: exantema macular, maculopapular, eritematoso, urticariforme, petequial ou
hemorrgico. Em geral ocorre hiperemia das mucosas. Nesta situao o paciente
pode restabelecer-se ou evoluir para a fase imune, com recrudescimento do quadro,
com ou sem agravamento. Alguns pacientes apresentam alteraes de volume e do
sedimento urinrio, porm a insuficincia renal aguda no freqente.
142
Rotineiramente, devem ser solicitados, para o paciente com suspeita de
leptospirose: hemograma, bioqumica do sangue (uria, creatinina, FAL, bilirrubinas,
TGO, TGO, CPK e eletrlitos), radiografia de trax e eletrocardiograma. O lquor deve
ser coletado apenas se houver indcios clnicos de meningite.
Alguns achados considerados inespecficos so de relevncia para o
diagnstico e acompanhamento clnico:
143
LEPTOSPIROSE
n FORMA ICTRICA: a fase septicmica pode apresentar sinais e sintomas

mais intensos, destacando-se a mialgia, exacerbada nas panturrilhas, durante as duas
primeiras semanas. Evolui para doena ictrica grave com disfuno renal,
fenmenos hemorrgicos, alteraes hemodinmicas, cardacas, pulmonares e de
conscincia. A ictercia, de tonalidade alaranjada (ictercia rubnica), tem incio entre o
terceiro e stimo dia da doena. Ao exame do abdome, com freqncia, h dor
palpao e hepatomegalia em at 70% dos casos. A maioria dos pacientes evolui com
insuficincia renal e necrose tubular aguda, desidratao e alteraes
hemodinmicas, podendo levar ao choque. Estas alteraes podem ser agravadas por
distrbios metablicos, em especial hipopotassemia e uremia. Os fenmenos
hemorrgicos so freqentes e podem traduzir-se por petquias, equimoses e
sangramento nos locais de venopuno ou hemorragias gastrintestinais,
exteriorizadas por hematmese, melena e/ou enterorragia. A leptospirose com
ictercia e manifestao hemorrgica tambm denominada de Doena de Weil e
representa de 5 a 10% do total de casos. A taxa de letalidade varia de 5 a 20%. Nas
formas mais graves, que evoluem com disfuno de mltiplos rgos e sistemas e
sepse, a letalidade pode chegar a 40%. Nessa segunda fase da doena, que dura em
torno de duas semanas, o paciente apresenta regresso progressiva dos sintomas,
evoluindo para cura em uma a trs semanas. Atrofia muscular e anemia so
manifestaes freqentemente observadas quando da alta do paciente.
n Anemia, leucocitose (com neutrofilia e desvio para a esquerda) e

plaquetopenia;
n Marcante sndrome colesttica, caracterizada por elevao das
bilirrubinas, (principalmente da frao direta, que pode ultrapassar 20U/l),
FAL e GT;
n Hipertransaminasemia no muito expressiva (no superior a 500 UI/l,
estando a TGO usualmente mais elevada que a TGP);
n TAP prolongado;
n Potssio srico normal ou abaixo do normal, mesmo na vigncia de
insuficincia renal aguda;
n Uria e creatinina elevadas;
n Lquor com xantocromia (nos casos ictricos) e pleocitose linfocitria;
n CPK elevada, especialmente na primeira semana da doena;
LEPTOSPIROSE
n Radiografia de trax mostrando infiltrado intersticial difuso nas formas mais

graves;
n Gasometria arterial mostrando acidose metablica e hipoxemia;
n Arritmias variadas aps a terceira semana da doena.
Os mtodos indicados para o diagnstico especfico da leptospirose so os

sorolgicos. A tcnica padronizada no Estado do Amazonas (LACEN) o ELISA (para
deteco de IgM), que se torna positivo a partir da segunda semana de doena.
Recomenda-se a realizao de pelo menos dois exames, um no incio e outro a partir
da quarta semana de doena. O teste poder tambm ser realizado no lquor do
paciente. Quando disponveis, os testes de macro e microaglutinao podem ser
realizados.
144
TRATAMENTO
O tratamento visa, de um lado, combater o agente causal (antibioticoterapia) e,
contornar as principais complicaes, principalmente o desequilbrio hidroeletroltico, a
hemorragia, a insuficincia respiratria e renal agudas e as perturbaes
cardiovasculares. As medidas teraputicas de suporte constituem os aspectos de
maior relevncia e devem ser iniciadas precocemente, na tentativa de evitar
complicaes da doena.
CUIDADOS GERAIS:
n Todo caso suspeito dever ser notificado ao Departamento de
Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM;
n O paciente com a forma anictrica (raramente diagnosticada pelo mdico)
ou ictrica leve (sem comprometimento de outros rgos) poder ser
manejado em nvel ambulatorial. Quando houver insuficincia renal,
3
comprometimento pulmonar, plaquetopenia grave (<50.000/mm ), m
perfuso perifrica, hemorragia, meningite ou arritmia cardaca, o paciente
dever permanecer internado, com vistas transferncia para a UTI em
caso de: insuficincia respiratria, sangramento abundante ou hipotenso;
n Manter aporte calrico por via parenteral se houver alterao de
conscincia e/ou hemorragia digestiva (adicionar glicose hipertnica 50% ao
cristalide infundido);
n Manter reposio volmica adequada com cristalides em caso de
desidratao ou sndrome do choque (para tanto, manter acesso venoso
central);
145
LEPTOSPIROSE
ANTIBIOTICOTERAPIA: deve ser iniciada at o stimo dia aps o incio dos

sintomas. A droga de escolha a penicilina G cristalina (6-12 milhes UI/dia, IV, 4/4h, 7
dias). Como alternativa, pode ser utilizada a ampicilina (4g/dia, VO ou IV, 6/6h) por igual
perodo. Aps o stimo dia de doena, o paciente no deve receber antibiticos, pois j
est na fase imunolgica da doena, sem leptospiremia.
n Manter sonda nasogstrica para monitoramento de sangramento;

n Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio e avaliar
necessidade de suporte ventilatrio nos casos mais graves;
n Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
n Instituir controle hdrico rigoroso e avaliao diria da funo renal para
indicao precoce de dilise, quando necessrio;
n Avaliar a magnitude dos fenmenos hemorrgicos e indicar transfuso de
concentrado de hemcias apenas quando houver anemia grave e/ou
comprometimento do estado hemodinmico;
n A transfuso de concentrado de plaquetas s dever ser feita em casos de
3
plaquetopenia intensa (abaixo de 50.000/mm ) e sangramento abundante que
comprometa a hemodinmica;
n Fazer monitoramento constante dos sinais vitais.
LEITURA SUGERIDA
1.
LEPTOSPIROSE

2.
VINETZ, J. M. Leptospirosis. Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 5, p.527-38, 2001.
3.
CARVALHO, C. R.; BETHLEM, E. P. Pulmonary complications of leptospirosis. Clin

Chest Med, v. 23, n. 2, p.469-78, 2002.
4.
5.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clin Microbiol Rev, v. 14, n. 2, p.296-326, 2001.

GUIDUGLI, F.; CASTRO, A. A.; ATALLAH, A. N. Systematic reviews on leptospirosis.
Rev Inst Med Trop So Paulo, v. 42, n. 1, p.47-9, 2000.
6.
LOMAR, A. V.; DIAMENT, D.; TORRES, J. R. Leptospirosis in Latin America. Infect Dis
Clin North Am, v. 14, n. 1, p.23-39, 2000.
7.
ABDULKADER, R. C. Acute renal failure in leptospirosis. Ren Fail, v. 19, n. 2, p.191-8,

1997.
8.
FARR, R. W. Leptospirosis. Clin Infect Dis, v. 21, n. 1, p.1-6, 1995.
146
MALRIA
Maria das Graas Costa Alecrim
Mrcia Almeida Arajo Alexandre
Franklin Simes de Santana Filho
Segue-se agora o tratamento das febres, uma classe de doenas que acometem o corpo como um todo, alm de
ser extremamente comum. Dessas febres, uma cotidiana, a outra ter e a terceira quart.
Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25 aC - 50 D.C.)
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL

Todos os pacientes que procuram a FMT/IMT-AM com sndrome febril
indiferenciada e que procedem de reas malargenas (periferia de Manaus e demais
municpios e Estados da Amaznia Brasileira) devem ser encaminhados para a
realizao do exame de gota espessa (ainda o padro-ouro para a pesquisa de
plasmdio em nosso meio) no Laboratrio de Malria.
147
MALRIA
INTRODUO
A malria uma doena endmica na Regio Amaznica, tendo sido a malria
vivax responsvel por mais de 80% dos casos, nos ltimos anos. Felizmente, em
funo do diagnstico precoce e da disponibilidade de drogas esquizonticidas rpidas
na FMT/IMT-AM, raramente temos visto casos de malria grave, com letalidade
aproximando-se a zero.
preciso, portanto, oferecer assistncia preferencial para estes pacientes com
suspeita de gravidade e no nos olvidarmos de que a malria vivax tem tambm
causado malria grave e deve ser avaliada com o mesmo cuidado da malria
falciparum.
A malria por Plasmodium malariae ocorre de forma espordica em nossa
regio, sendo tratada com o mesmo esquema esquizonticida sangneo para a
malria vivax e praticamente desprovida de complicaes.
MALRIA
Pacientes encaminhados de outras Unidades de Sade, com pesquisa de

plasmdio positiva, devem, necessariamente,
se submeter a novo exame
confirmatrio, realizado no Laboratrio de Malria desta instituio.
Com o resultado positivo para malria, o paciente dever ser atendido no
Ambulatrio de Malria, que funciona de 2 6 feira, das 11 s 13 horas e das 14 s
17 horas. Os pacientes devero ser atendidos diretamente no PA da FMT/IMT-AM
quando receberem o diagnstico de malria de 2 6 feira aps as 17 horas, ou aos
sbados, domingos e feriados. Quando o resultado for negativo para malria, os
pacientes so encaminhados ao Ambulatrio de DIP.
Quando h forte epidemiologia para malria e a lmina for negativa, em
situaes que tenham contribudo para a baixa parasitemia no detectvel gota
espessa (uso prvio de quaisquer drogas antimalricas ou menos de trs dias de
doena), deve-se considerar a realizao do QBC. Em caso de QBC negativo,
devero receber orientao de realizar nova pesquisa de plasmdio em 48 horas.
A ficha de atendimento padronizada para pacientes com malria deve ser
preenchida por completo. Ao final do preenchimento, dever constar o nome do
profissional que fez o atendimento (em caso de acadmico ou interno, anotar o nome
do preceptor).
Os pacientes devero ser encaminhados ao PA para avaliao clnica quando
apresentarem alguma das condies abaixo relacionadas (possibilidade de malria
grave):
Estado geral comprometido;
Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer
nvel de parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
Gestantes em qualquer idade gestacional;
Crianas abaixo de seis meses de idade;
Pacientes previamente esplenectomizados;
Pacientes diabticos e hipertensos;
Pacientes com SIDA ou outra doena imunossupressora;
Suspeita clnica de complicao (ictercia, oligria ou anria,
sangramento, desorientao, convulso, hipotenso, dispnia,
mucosas muito hipocoradas ou dor abdominal intensa).
148
Alteraes laboratoriais que indicam gravidade e conseqente internao:

Parasitemia igual ou maior que +++ F ou +++V, ou qualquer nvel de
parasitemia por P. falciparum com esquizonte;
Hipoglicemia (glicemia<60 mg/dl) (mais observada em crianas e
gestantes);
Creatinina acima de 1,5 mg/dl;
Transaminases aumentadas em mais de trs vezes o limite superior da
normalidade;
149
MALRIA
Considerar o dia do primeiro atendimento como D0 (zero) e agendar o retorno

dos pacientes no carto de matrcula na FMT/IMT-AM, conforme a seguinte agenda:
D3, D5, D7, D14 e D28.
No agendamento dos retornos, no marcar para sbado, domingo ou feriados.
Utilizar no caso de sbado, a antecipao para sexta-feira e, no caso de domingo, o
adiamento para segunda-feira. Nos dias de retorno, recomendar ao paciente para que
chegue FMT/IMT-AM s 12 horas para coleta de lmina e consulta no mesmo dia pela
tarde, a partir das 14 horas.
Os casos que apresentarem aumento da parasitemia na vigncia do tratamento
ou re-positivao da parasitemia aps sua negativao, dentro do tempo de
acompanhamento no Ambulatrio de Malria, devem ser sistematicamente
comunicados aos pesquisadores da Gerncia de Malria, para que se proceda
investigao de resistncia a drogas anti-malricas.
Quando os pacientes forem encaminhados ao PA, por apresentarem alguma
alterao sugestiva de malria grave, devero se submeter imediatamente
realizao dos seguintes exames laboratoriais: (1) hemograma completo; (2)
bioqumica do sangue (glicose, uria, creatinina, bilirrubinas, TGO, TGP, GT, FAL,
DHL, sdio e potssio); (3) EAS; (4) radiografia de trax quando houver dispnia; (5)
ultrassonografia obsttrica em caso de gravidez; (6) ultrassonografia abdominal
quando houver intensa dor abdominal (para afastar suspeita de ruptura esplnica).
Aps a realizao dos exames complementares, o mdico plantonista dever
avaliar a possibilidade de alta do PA (com encaminhamento para posterior seguimento
ambulatorial) ou internao, dependendo dos achados clnicos e/ou laboratoriais que
evidenciem gravidade.
Alteraes clnicas de gravidade que justificam internao:
Estado geral muito comprometido, ictercia grave, anria, sangramento,
desorientao, convulso, hipotenso, dispnia mesmo sem febre ou dor
abdominal intensa.
MALRIA
Hematcrito abaixo de 21% em adultos e abaixo de 15% em crianas;

Sinais radiolgicos de condensao ou infiltrado difuso (colher sempre a
gasometria arterial nesses casos);
3
Plaquetimetria abaixo de 40.000 plaquetas/mm .
Pacientes com malria grave de evoluo desfavorvel, a despeito do

tratamento, devem ser imediatamente internados na UTI.
A infuso parenteral de lquidos (SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato) deve se
dar apenas quando h desidratao grave (cursando com hipotenso), devendo o
paciente estar em monitorao atravs de PVC. A correo de desidratao leve e
moderada deve se dar preferencialmente com soro de reidratao oral (SRO).
Pacientes com malria por P. falciparum ou P. vivax podem desenvolver edema agudo
de pulmo, quando recebem lquidos de forma inadequada, especialmente quando
tm insuficincia renal aguda (IRA) associada.
Quando houver aumento rpido dos nveis de uria e creatinina em pacientes
com IRA e malria, chamar com urgncia o nefrologista para avaliar necessidade de
tratamento dialtico.
A plaquetopenia observada na malria parece dever-se a mecanismo autoimune. A transfuso de concentrado de plaquetas nestes pacientes deve ser realizada
em caso de sangramento que comprometa a hemodinmica. O uso de corticides
exgenos tambm no recomendado, exceto em casos espordicos (aps
discusso com os pesquisadores da Gerncia de Malria), pois a plaquetopenia tende
a regredir simultaneamente com a negativao da parasitemia. Sangramentos leves
de mucosa ou de pele tm conduta expectante.
Os pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm3 no devero
fazer uso de quaisquer medicaes de administrao intramuscular, primaquina ou
mefloquina (estas drogas promovem plaquetopenia como efeito adverso).
Quando o paciente estiver internado, com controle dirio da lmina para
pesquisa de malria, a troca da medicao (por suspeita de resistncia
medicamentosa) s dever ser realizada com o conhecimento de algum pesquisador
da Gerncia de Malria.
150
O uso de antibiticos (para tratamento de infeces bacterianas) em pacientes

com malria deve ser discutido previamente com pesquisadores da Gerncia de
Malria. A leucocitose com desvio para a esquerda pode ser apenas sinal de malria
grave.
Na ocorrncia de trabalho de parto ou morte fetal em gestantes internadas com
malria, encaminhar a paciente maternidade, acompanhada de receita e medicao
anti-malrica, com recomendao de retornar FMT/IMT-AM aps procedimento
obsttrico. A placenta, quando possvel, dever ser encaminhada Sub-gerncia de
Anatomia Patolgica.
O paciente dever permanecer, quando internado, por um perodo mnimo de
cinco (05) dias (malria vivax) ou sete (07) dias (malria falciparum), recebendo alta
somente quando houver negativao da lmina, melhora clnica e laboratorial,
devendo as excees ser discutidas com algum pesquisador da Gerncia de Malria.
Dever ser entregue ao paciente o carto de matrcula na FMT/IMT-AM e, nele,
agendados os retornos no Ambulatrio de Malria.
Exames laboratoriais de controle durante a internao ficam a critrio da
evoluo do paciente.
TRATAMENTO
D0
D1
D2
Cloroquina
4
3
3
(VO)
comp. comp. comp.
(150 mg)
Primaquina
(VO)
(15 mg)
D0
D1
D2
Cloroquina
10
7,5
7,5
(VO)
mg/kg mg/kg mg/kg
(150 mg)
Primaquina
(VO)
(5 mg)
D3
ADULTOS
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
2
2
2
2
2
2
2
comp. comp. comp. comp. comp. comp. comp.
CRIANAS
D3 D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou 1 ou
2
2
2
2
2
2
2
comp. comp. comp. comp. comp. comp. comp.
151
MALRIA
MALRIA NO-GRAVE PELO P. vivax
Crianas eutrficas entre 6 meses e dois anos de idade devero receber 1

comp. (5 mg) de primaquina e, acima de dois anos de idade, 2 comps. (5 mg).
A primaquina contra-indicada em:
Crianas abaixo de seis meses, pelo maior risco de hemlise;
Gestantes;
Purperas durante o perodo de amamentao;
Pacientes com deficincia confirmada de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD);
3
Pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.00 plaquetas/mm .

Pacientes que referem alergia cloroquina podero fazer uso de anti-alrgico
por via oral 30 minutos antes da administrao da cloroquina ou usar a mefloquina, na
mesma dose usada para o tratamento da malria falciparum.
Recomendar sempre aos pacientes ingerir as medicaes com muito lquido e
MALRIA
independentemente da ingesto de alimentos.

A primeira escolha teraputica para pacientes com malria vivax grave ainda
a cloroquina + primaquina, no entanto, dependendo da parasitemia (sempre discutir
com algum pesquisador da malria), poder se optar pelo uso de derivado de
artemisinina (conforme esquema de tratamento de malria falciparum) + primaquina.
Pacientes gestantes com malria por P. vivax devero ser tratadas apenas
com cloroquina (nas doses recomendadas). Pela impossibilidade de se fazer a
primaquina, devero fazer quimioprofilaxia semanal com cloroquina na dose de 5
mg/kg/semana (dose mxima de at 03 [trs] comprimidos de 150 mg em dose nica).
Esta quimioprofilaxia da recidiva dever ser mantida at o final da lactao ou quando a
criana completar seis meses de idade. A gestante far um retorno mensal para
controle da parasitemia e aquisio da medicao profiltica.
152
MALRIA NO GRAVE (PARASITEMIA MENOR OU IGUAL A ++)

PELO P. Falciparum
1a ESCOLHA: ADULTOS
D0
D1
D2
D3
D4
Quinino (VO)
1 comp.
1 comp.
1 comp.
(500 mg)
8/8 h
8/8 h
8/8 h
Doxiciclina
1 comp.
1 comp.
1 comp.
1 comp.
1 comp.
(VO)
12/12 h
12/12 h
12/12 h
12/12 h
12/12 h
(100 mg)
O esquema com uso de doxiciclina proscrito para pacientes abaixo de 12
anos e pacientes gestantes.
1a. ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (2a ESCOLHA PARA ADULTOS)
D0
D1
D2
D3
D4
Mefloquina
(VO)
(250 mg)
(20 mg/kg)
4 comp.
(2 comp. +
2 comp.
aps 6
horas)
Pacientes com doena neuropsiquitrica ou pacientes que tenham
apresentado convulso de qualquer causa;

Pacientes com plaquetimetria abaixo de 60.000 plaquetas/mm 3.
2a ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (3a ESCOLHA PARA ADULTOS)
D0
D1
D2
D3
D4
Quinino
(VO)
1 comp.
1 comp.
1 comp.
(500 mg)
8/8 h
8/8 h
8/8 h
(30
mg/kg/dia)
Clindamicina
(VO)
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
(300 mg)
12/12 h
12/12 h
12/12 h
12/12 h
12/12 h
(20
mg/kg/dia)
153
MALRIA
A dose mxima de mefloquina de 1g, e contra-indicada em:
3a ESCOLHA: GESTANTES E CRIANAS (4a ESCOLHA PARA ADULTOS)

D0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
Clindamicina
(VO)
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
(300 mg)
12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(20
mg/kg/dia)
A clindamicina tem as seguintes apresentaes comerciais:
Cpsulas de 150 mg e 300 mg (as cpsulas no podem ser fracionadas);
Ampolas de 300 mg e 600 mg podem ser utilizadas IV quando o paciente no
puder aceitar medicao oral.
MALRIA GRAVE PELO P. falciparum
MALRIA
1a ESCOLHA: SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE OU

PARASITEMIA IGUAL OU MAIOR QUE +++
Apresentao
D0
D1
D2
Artesunate (IV)
ou
1,5 mg/kg 12/12 h
1 mg/kg 12/12 h
1 mg/kg 12/12 h
Artemether (IM)
4 comp.
(2 comp. + 2 comp.
aps 6 horas)
Mefloquina (VO)
(250 mg)
(20 mg/kg)
2a ESCOLHA: SINAIS CLNICOS DE GRAVIDADE OU

PARASITEMIA IGUAL OU MAIOR QUE +++
Apresentao
D0
D1
D2
D3
D4
D5
Artesunate
1,5
(IV) ou
1 mg/kg 1 mg/kg
mg/kg
Artemether
12/12 h 12/12 h
12/12 h
(IM)
Clindamicina
(VO)
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
(300 mg)
12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(20
mg/kg/dia)
154
D6
2 cap.
12/12 h
1a ESCOLHA: QUALQUER NVEL DE

PARASITEMIA COM PRESENA DE ESQUIZONTE PERIFRICO
Apresentao
D0
D1
D2
Artesunate (IV)
2 mg/kg +
ou
2 mg/kg aps 6
1 mg/kg 12/12 h
1 mg/kg 12/12 h
Artemether (IM)
horas
4 comp.
(2 comp. + 2 comp.
aps 6 horas)
2a ESCOLHA: QUALQUER NVEL DE

PARASITEMIA COM PRESENA DE ESQUIZONTE PERIFRICO
Apresentao
D0
D1
D2
D3
D4
D5
D6
2 mg/kg
Artesunate
+
(IV) ou
2 mg/kg 1 mg/kg 1 mg/kg
Artemether
aps 6 12/12 h 12/12 h
(IM)
horas
Clindamicina
(VO)
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
2 cap.
(300 mg)
12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h 12/12 h
(20
mg/kg/dia)
Paciente que apresentar vmito at 30 minutos aps a ingesto de mefloquina

dever repetir a medicao em sua dose plena. Quando apresentar vmito entre 30 e
60 minutos aps a ingesto da medicao, dever repetir metade da dose.
Os derivados de artemisinina no devem ser utilizados rotineiramente no
primeiro trimestre da gestao, pela falta de estudos clnicos que suportem o seu uso
neste perodo, exceto em casos de grande risco para a me.
A primaquina deve ser usada (quando no houver contra-indicaes) em todas
as infeces por P. falciparum com presena de gametcitos (Fg), na seguinte dose:
Adultos: 3 comps. de 15 mg em dose nica
Crianas: 3 comps. de 5 mg em dose nica
155
MALRIA
Mefloquina (VO)
(250 mg)
(20 mg/kg)
Nos pacientes com MALRIA MISTA (concomitncia da infeco pelo P.

falciparum e P. vivax), o tratamento ser realizado como se fora para malria
falciparum (seguir a mesma rotina de acordo com a parasitemia e a gravidade clnica),
associando-se, ao final, a mesma dosagem de primaquina preconizada para o
tratamento da malria vivax.
Sndrome hemoltica: todo paciente que apresentar sndrome hemoltica
aps o incio do uso da medicao anti-malrica dever fazer a dosagem de G6PD
(FHEMOAM), para aconselhamento futuro. Na medida do possvel, os anti-malricos
devem ser imediatamente suspensos at estabilizao clnica.
Esplenomegalia hiper-reativa da malria: nos pacientes com suspeita de
Esplenomegalia hiper-reativa da malria, deve-se solicitar a sorologia (IgM) para
malria, realizada no Laboratrio de Malria, com antgenos de P. vivax e P. falciparum.
O tratamento feito com cloroquina e dever ser discutido com um dos pesquisadores
da Gerncia de Malria.
MALRIA
Quimioprofilaxia do viajante: de forma geral, no se recomenda a

quimioprofilaxia para viajantes no Estado do Amazonas, tendo em vista a facilidade do
diagnstico, mesmo nos municpios do interior. Orienta-se apenas quanto s medidas
de proteo pessoal (usar repelentes, mosquiteiros e evitar a exposio das 17 s 6
horas) e visita a um dos postos de diagnstico em caso de febre. Maiores explicaes
aos viajantes podem ser fornecidas diretamente na Gerncia de Malria, de 8 s 17
horas, de segunda a sexta-feira.
Qualquer intercorrncia ou situao no contemplada nesta rotina, em
relao aos pacientes com malria (em nvel ambulatorial ou de internao) dever ser
comunicada imediatamente a um dos pesquisadores da Gerncia de Malria.
156
LEITURA SUGERIDA
1.
WHITTY, C. J.; ROWLAND, M.; SANDERSON, F., et al. Malaria. BMJ, v. 325, n.
7374, p.1221-4, 2002.
2.
SINA, B. Focus on Plasmodium vivax. Trends Parasitol, v. 18, n. 7, p.287-9, 2002.
3.
WHITE, N. J. The assessment of antimalarial drug efficacy. Trends Parasitol, v.

18, n. 10, p.458-64, 2002.
4.
GUPTA, D.; CHUGH, K.; SACHDEV, A., et al. ICU management of severe malaria.
Indian J Pediatr, v. 68, n. 11, p.1057-61, 2001.
5.
RYAN, E. T. Malaria: Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, prevention, and

treatment - an update. Curr Clin Top Infect Dis, v. 21, p.83-113, 2001.
6.
IMBERT, P.; GENDREL, D. Treatment of malaria. Arch Pediatr, v. 8 Sup. 2,
7.
ENGLISH, M. Life-threatening severe malarial anaemia. Trans R Soc Trop Med

Hyg, v. 94, n. 6, p.585-8, 2000.
8.
Severe falciparum malaria. World health organization, communicable diseases

cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg, v. 94 Sup. 1, p. S1-90, 2000.
9.
ALECRIM, W. D.; ESPINOSA, F. E.; ALECRIM, M. G. Plasmodium falciparum

infection in the pregnant patient. Infect Dis Clin North Am, v. 14, n. 1, p.83-95,
2000.
157
MALRIA
p.272S-4S, 2001.
MENINGITE
um grande privilgio das crianas morrer sem saber que esto morrendo.
Santiago Ramn y Cajal (1852-1934)
INTRODUO
As meningites so as infeces agudas mais temidas, por serem
responsveis por grande nmero de mortes e seqelas neurolgicas. Algumas
bactrias como a Neisseria meningitidis possuem grande importncia
epidemiolgica, pelos riscos constantes de epidemias e elevados ndices de
morbimortalidade. No entanto, os avanos teraputicos e as medidas de suporte
avanado reduziram a letalidade, que varia hoje de 5 a 20%. Para isso, de
fundamental importncia o diagnstico e o tratamento precoces.
Meningite um processo inflamatrio do espao subaracnideo e das
leptomeninges (pia-aracnide), que envolvem o encfalo e a medula espinal.
PRINCIPAIS AGENTES ETIOLGICOS DAS MENINGITES
Gram-negativas: meningococo, hemfilo,
E.coli, Salmonela sp .,
Proteus, Klebsiela, Pseudomonas.

Gram-positivas: pneumococo, estreptococo, estafilococo, Listeria
MENINGITE
Bactrias
Micobactrias
Espiroquetas: Leptospira, Treponema
Enterovrus (echo, coxsackie e poliovrus), arbovrus, vrus da
caxumba, herpes ( simplex, tipo 6, citomegalovrus, vrus Epstein
Vrus
Barr, varcela -zoster), sarampo, rubola, parvovrus, rotavrus,

varola, VIH -1 (vrus da imunodeficincia humana -1) e alguns vrus
que acometem o trato respiratrio.
Fungos
Outros
parasitas
Criptococo, Candida, Histoplasma

Cisticerco, ameba, toxoplasma, tripanosoma, plasmdio,
esquistossomo, Strongyloides stercoralis
159
DIAGNSTICO CLNICO
Ser considerado como suspeito de meningite todo paciente com sndrome
febril com sinais neurolgicos. No caso de doena meningoccica, tambm os
pacientes com sndrome febril hemorrgica.
Algumas complicaes freqentes so: trombose e necrose isqumica do
MENINGITE
tecido cerebral ou abscessos (localizados classicamente na substncia branca dos

hemisfrios cerebrais ou do cerebelo).
O quadro clnico resume-se em: sndrome infecciosa (febre, anorexia, malestar geral, prostrao, mialgia, estado toxmico), leses exantemticas, leses
petequiais, leses purpricas, equimoses coalescentes e at sufuses hemorrgicas.
A sndrome de hipertenso intracraniana composta de cefalia holocraniana (que
geralmente no cede com analgsico comum), vmitos (geralmente incoercveis, sem
relao com a alimentao), alterao do nvel de conscincia (vai do torpor mental,
obnubilao, coma superficial, podendo chegar at o coma profundo), sinais de
estimulao simptica (taquicardia, palidez, hipertenso arterial, pulso fino e rpido,
alm de sudorese), edema de papila ao exame do fundo de olho (diminuio da
acuidade visual e auditiva), convulses generalizadas ou localizadas e sinais
neurolgicos localizatrios (paresia ou paralisia espstica). A sndrome do
comprometimento menngeo composta de rigidez de nuca, decorrente da
compresso do exsudato purulento sobre a emergncia dos nervos raquidianos,
opisttono (grau mximo de rigidez de nuca, mais contratura extensora mxima da
musculatura dorsal).
O hemograma apresenta-se com uma importante leucocitose, mas o
diagnstico principal feito pelo lquor, atravs da puno lombar, que realizada
com pacientes em decbito lateral, entre os espaos de L3-L4, L4-L5, L5-S1, suboccipital ou ventricular (em crianas). O procedimento deve ser feito exclusivamente
na Sala de Puno. So realizadas anlises macroscpicas, bioqumicas,
citolgicas, bacteriolgicas e micolgicas no Laboratrio de Bacteriologia. Lembrar
sempre de coletar um mnimo de 1 ml (20 gotas de lquor.
160
A realizao de exames de imagem (tomografia computadorizada ou

ressonncia nuclear magntica) cabvel apenas quando a resposta clnica
teraputica atpica, levando-se suspeita de empiema ou abscesso cerebral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DO LQUOR NAS MENINGITES
Tipo de
Aspecto
meningite
do lquor
Lquor
normal
Meningite
bacteriana
aguda
Claro
Colorao
Citometria
Citologia
Glicose
> 500
PMN
Diminuda
PMN ou
MN
< 500
MN
Claro
< 500
MN
Claro
< 500
MN
Turvo ou
Cultura
com a tinta
da China
2/3 da
0a5
purulento
Protenas
< 40 mg/dl
Negativa
> 40 mg/dl
Positiva
Diminuda
Normal ou
Positiva
ou normal
aumentada
(rara)
Diminuda
> 40 mg/dl
glicemia
Meningite
bacteriana
Claro ou
aguda em
pouco
uso de
turvo
< 500
antibitico
tuberculosa
Meningite
fngica
Meningite
viral
Claro ou
pouco
turvo
Diminuda
ou normal
Normal
Positiva
(rara)
>40 mg/dl
Negativa
Positiva
>40 mg/dl
Negativa
A hemocultura constitui outro meio importante para identificar o agente

etiolgico no caso de meningite de etiologia bacteriana. A escarificao das leses
petequiais para a realizao da colorao de Gram muito importante na doena
meningoccica.
O imunodiagnstico pode ser feito atravs da contra-imunoeletroforese e pela
aglutinao pelo ltex (quando disponveis).
Pacientes com suspeita de meningoencefalite viral devero se submeter a
coleta de lquor a ser entregue Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia e
Doenas Emergentes) para encaminhamento do material para unidade de referncia
nacional.
161
MENINGITE
Meningite
TRATAMENTO
A antibioticoterapia para o tratamento das meningites uma das raras
situaes em que sua instituio deve ser de urgncia, tendo em vista a rpida
evoluo do quadro clnico, especialmente na doena meningoccica. Portanto, at o
isolamento do agente etiolgico, a terapia instituda deve ser emprica, com base em
dados clnicos e epidemiologia do paciente.
TERAPIA EMPRICA DAS MENINGITES BACTERIANAS
IDADE
Recm-nado
AGENTE
S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae,
Lysteria
S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae,
1-2 meses
Lysteria + S. pneumoniae,
N. meningitidis, H. influenzae B
MENINGITE
3 meses a 5 anos
5-50 anos
>50 anos
ANTIBITICO
Ampicilina + cefotaxima
Ampicilina + Cefotaxima ou
Ceftriaxona
S. pneumoniae, N. meningitidis,
Ampicilina + Cloranfenicol ou
H. influenzae B
Ceftriaxona
S. pneumoniae, N. meningitidis
Penicilina G cristalina ou
Ampicilina
S. pneumoniae, Gram-negativos,
Ampicilina + Cefalosporina
Lysteria
de 3a gerao
162
TERAPIA ESPECFICA DE ACORDO COM O AGENTE ISOLADO E

SEU PERFIL DE SENSIBILIDADE
AGENTE
1a ESCOLHA
2a ESCOLHA
Ampicilina (200-
Penicilina G cristalina (200.000Neisseria
400.000 UI/kg/dia IV 4/4h, 7-10
meningitidis
dias)
400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h,

7-10 dias)
Ceftriaxona (100 mg/kg/dia,
IV 1x/dia ou 12/12h, 7-10 dias)
Cloranfenicol (60-100
mg/kg/dia IV 6/6h, 7-10 dias)
Streptococcus
pneumoniae
Ceftriaxona (80-100 mg/kg/dia
(200.000-400.000 UI/kg/dia IV
IV1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)
4/4h, 10-14 dias)

Vancomicina (60 mg/kg/dia
ou 2g/dia IV 6/6h, 10-14 dias)
Cloranfenicol (100 mg/kg/dia
Haemophilus
Ceftriaxona (80-100 mg/kg/dia IV
400mg/kg/dia IV 4/4h ou 6/6h)
influenzae
1x/dia ou 12/12h, 10-14 dias)
por 10-14 dias

Meropenem (120 mg/kg/dia
IV 8/8h, 10-14 dias)
Streptococcus do
grupo B,
Escherichia coli e
Listeria
monocytogenes
Staphylococcus
aureus
Ampicilina + Gentamicina
por 5-14 dias
(dose e intervalo variam de acordo
com a idade)
Ampicilina + Cefotaxima
(dose e intervalo variam de
acordo com a idade)
Oxacilina
Vancomicina (60 mg/kg/dia
(200 mg/kg/dia IV 4/4h, 3-6
ou 2g/dia IV 6/6h, 3-6
semanas)
semanas)
163
MENINGITE
IV 6/6h) + Ampicilina (200-
MENINGITE
As meningites causadas por Mycobacterium tuberculosis e Criptococcus

neoformans devem ser tratadas como recomendao dos demais captulos
especficos.
EMPIEMA CEREBRAL: quando os pacientes evoluem para empiema
cerebral, diagnstico quase sempre realizado aps realizao de tomografia
computadorizada de crnio, indicada pela ausncia de resposta clnica ou melhora
com piora subseqente, o tratamento emprico deve ser feito com: oxacilina +
metronidazol + ceftriaxona.
ABSCESSOS CEREBRAIS: tratados com penicilina cristalina +
metronidazol + ceftriaxona ou penicilina cristalina + cloranfenicol + ceftriaxona ou
cloranfenicol + ceftriaxona. As alternativas para casos de resistncia so:
vancomicina + ceftriaxona ou cefotaxime ou uma cefalosporina de quarta gerao
(cefepima).
Algumas medidas gerais devem ser observadas com cuidado:
Notificar imediatamente o Departamento de Epidemiologia e Sade
Pblica da FMT/IMT-AM em caso de suspeita de doena meningoccica;
Alimentao por SNG a partir do segundo dia de tratamento, em paciente
comatoso;
Controle de diurese por sonda vesical;
Sedao do paciente agitado;
Venclise por cateter;
Controles gasomtricos sangneos;
Correes hidro-eletrolticas;
Controle das funes renal, cardaca e pulmonar;
Manuteno da cabea do paciente em posio neutra com elevao a
30;
Reduo da hipertenso endocraniana com manitol 20% (0,5-1g/kg IV
em infuso rpida, em intervalo conforme a resposta clnica);
Preveno de seqelas neurolgicas com uso de dexametasona (0,15
mg/kg/dia IV 6/6h, por 2-4 dias; de preferncia iniciar 15 a 20 minutos
antes da antibioticoterapia); o uso do corticide est indicado para os
casos de suspeita de meningite por hemfilo, estreptococo ou
tuberculose;
Tratamento e preveno das crises convulsivas com: diazepam (0,1-0,3
mg/kg/dia IV, de acordo com a necessidade); hidantoinatos (15-25 mg/kg
na primeira aplicao e 4-8 mg/kg/dia IV 12/12h aps 24 horas);
fenobarbital (primeira aplicao 10-20mg/kg IM; a seguir, 3-5 mg/kg/dia,
IM, passando-se para VO assim que possvel);
Isolamento do paciente: as meningites por meningococo e hemfilo so
passveis de isolamento at 48 horas aps o incio de antibioticoterapia;
164
Para a erradicao do meningococo da orofaringe do paciente, o

mesmo dever usar rifampicina (20 mg/kg/dia 12/12h para crianas, e
600 mg 12/12h, para adultos, VO, por 2 dias) antes de deixar o hospital,
exceo se faz aos pacientes que estejam em uso de ceftriaxona ou
ciprofloxacina;
Para a profilaxia da doena meningoccica, usa-se rifampicina (20
mg/kg/dia 12/12h para crianas, e 600 mg 12/12h, para adultos, VO,
por 2 dias); para grvidas utiliza-se ceftriaxona 250 mg IM, em dose
nica;
Para a profilaxia de H. influenzae, usa-se rifampicina (20 mg/kg/dia
1x/dia para crianas, e 600 mg 1x/dia, para adultos, VO, por 4 dias);
uma segunda opo, no caso de pacientes gestantes, a ceftriaxona
(250 mg IM, em dose nica).
1.
KAPLAN, S. L. Management of pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J, v. 21, n.

6, p.589-91, 2002.
2.
BAINES, P. B.; HART, C. A. Severe meningococcal disease in childhood. Br J Anaesth,

v. 90, n. 1, p.72-83, 2003.
3.
BALMER, P.; MILLER, E. Meningococcal disease: How to prevent and how to manage.
Curr Opin Infect Dis, v. 15, n. 3, p.275-81, 2002.
4.
ROSENSTEIN, N. E.; PERKINS, B. A.; STEPHENS, D. S., et al. Meningococcal

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5.
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PELTOLA, H. Prophylaxis of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am, v. 13, n. 3,
p.685-710, 1999.
7.
BOOY, R.; KROLL, J. S. Bacterial meningitis and meningococcal infection. Curr Opin
Pediatr, v. 10, n. 1, p.13-8, 1998.
8.
GOLD, R. Epidemiology of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am, v. 13, n. 3,
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9.
MAKELA, P. H.; TAKALA, A. K.; PELTOLA, H., et al. Epidemiology of invasive

Haemophilus influenzae type B disease. J Infect Dis, v. 165 Sup. 1, p.S2-6, 1992.
165
MENINGITE
LEITURA SUGERIDA
MICOSES PROFUNDAS
Lucilaide de Oliveira Santos
Trs antibiticos so igual a uma infeco fngica.

Lei de Luria (1977)
INTRODUO
A histria natural das micoses sistmicas em rea endmica inicia-se na
infncia ou adolescncia, quando acontece o primeiro contato com fungo por inalao
de propgulos, produzindo leso pulmonar primria comumente assintomtica, com
tendncia regresso espontnea, deixando leses residuais ou quiescentes. A
disseminao hematognica depende da capacidade de resposta do hospedeiro ou
da quantidade de propgulos inalados.
Tm-se detectado importante e progressivo aumento das infeces fngicas
sistmicas, principalmente em pacientes imunossuprimidos. Nos pacientes com
SIDA, as micoses sistmicas merecem ateno especial, pois tendem a se
disseminar.
Nas ltimas dcadas, a criptococose destacou-se como doena parasitria

emergente. A criptococose tem como agente causal o Cryptococcus neoformans, que
tem contato inicial com o hospedeiro atravs da inalao de propgulos viveis
aerossolizados provenientes de fontes saprofticas ambientais, os quais, no trato
respiratrio, podem resultar em infeco primria, com formao de complexo gngliopulmonar primrio e disseminao hematognica para qualquer rgo, atingindo
principalmente o sistema nervoso central.
A interao do hospedeiro com o C. neoformans tem amplo aspecto, que varia
da simples colonizao, infeco assintomtica ou oligossintomtica at formas
progressivas e disseminadas, geralmente graves, que podem levar ao bito. O C.
neoformans tem a particular capacidade de produzir infeco em ambos hospedeiros
imunocompetentes ou gravemente imunodeficientes. Nos hospedeiros
imunocompetentes, a infeco primria tem curso auto-limitado, regressivo, e, muitas
vezes, subclnico.
167
MICOSES PROFUNDAS
CRIPTOCOCOSE
Criptococose humana pela variedade gattii ocorre predominantemente em

indivduos no imunocomprometidos, enquanto nos imunodeprimidos, predomina a
variedade neoformans. A aparente raridade da forma gatt em indivduos com SIDA
ainda no foi elucidada.
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas da criptococose so bastantes polimrficas,

portanto, faz-se necessria uma investigao diagnstica abrangente.
A maioria dos casos diagnosticados de criptococose corresponde, de fato,
forma neurolgica. A queixa mais freqente cafalia, exclusivamente, sendo os
sinais menngeos vistos em uma minoria dos casos.
O exame fundoscpico deve ser realizado sempre que o paciente apresentar
comprometimento do SNC, principalmente nos casos de hipertenso intracraniana. As
alteraes mais freqentemente encontradas so: papiledema, coroidite e
neurorretinite.
A forma pulmonar tem como manifestaes mais freqentes tosse produtiva,
febre, dor pleurtica, dispnia, sudorese e emagrecimento.
A forma disseminada menos freqente em pacientes imunocompetentes.
MICOSES PROFUNDAS
Os pacientes com suspeita de criptococose devem colher, de rotina,

hemograma e bioqumica do sangue (para avaliar comprometimento de outros
rgos). Os pacientes com SIDA devero ser investigados quanto ao nvel de CD4+ e
carga viral.
Todos os pacientes com suspeita de criptococose devem ser submetidos
puno lombar, tanto aqueles que apresentam comprometimento primrio do SNC,
com manifestaes menigoenceflicas, quanto os que apresentam outras formas
clnicas, com possvel comprometimento secundrio do SNC.
O lquor pode ser obtido por puno lombar, sendo retirados de 3 a 5 ml
(distribudos em dois frascos estreis, um frasco deve ser enviado ao Laboratrio de
Micologia e o outro ao Laboratrio de Bacteriologia). Durante a coleta do lquor podese perceber presso liqurica normal ou ligeiramente elevada, o aspecto
freqentemente claro ou opalescente. A contagem de clulas baixa e, na citologia,
observa-se predomnio mononuclear. A dosagem de protena tende a ser
moderadamente elevada e a glicose diminuda. A pesquisa direta do fungo com tinta
da China (nanquin) ou nigrosina tem tido uma positividade de mais de 80% em
pacientes com SIDA e meningoencefalite criptoccica, e 30 a 50% nos pacientes com
criptococose sem SIDA. Sempre, entretanto, parte do material deve ser encaminhada
ao Laboratrio de Micologia para cultura do lquor para fungos em meio Sabouraud.
168
A prova de aglutinao do ltex no lquor, quando disponvel, pode ajudar no

diagnstico especfico. O teste tem aproximadamente 95% de sensibilidade e
especificidade.
Radiografia simples de trax pode mostrar comprometimento pulmonar, com
ndulos subpleurais, derrame pleural ou cavitaes, bem como a presena de
linfoadenopatia hilar e para-hilar. Radiografia de seios anteriores da face pode
evidenciar sinusopatia e leses osteolticas.
Ultrassonografia abdominal se faz necessria para definir a presena de
linfoadenomegalias abdominais ou retroperitoneais, presena de massas, ndulos ou
visceromegalias na cavidade abdominal.
Tomografia computadorizada de trax nos casos sugestivos de criptococoma.
Tomografia computadorizada de crnio nos casos sugestivos de massa enceflica
compressiva, com aumento da presso intracraniana, dilatao ventricular ou
hidrocefalia. Ressonncia nuclear magntica de crnio est indicada quando houver
indeciso sobre os achados da tomografia computadorizada.
A broncoscopia com lavado brnquico deve ser realizada nos pacientes com
suspeita de criptococose pulmonar, em centro de referncia de Pneumologia, sendo o
Micologia e Laboratrio de Bacteriologia da FMT/IMT-AM.
Esto indicadas tambm bipsias de leso cutnea, linfonodo, pulmo ou
fgado. O material deve ser acondicionado em dois tubos (um com salina enviado para
o Laboratrio de Micologia e outro com formol a 10% para o Laboratrio de Anatomia
Patolgica).
Hemocultura, mielograma e mielocultura tambm so teis para o diagnstico.
O material deve igualmente ser enviado para os Laboratrios de Micologia e
Bacteriologia.
Outros materiais biolgicos podem ser colhidos, como escarro, lavado
gstrico ou urina.
169
MICOSES PROFUNDAS
lavado bronco-alveolar coletado em frasco estril e encaminhado ao Laboratrio de
TRATAMENTO
Ao ser instituda a terapia, deve ser levada em considerao a forma clnica da
doena, as condies predisponentes micose, bem como a biodisponibilidade da
droga. A relao custo-benefcio outro fator a ser considerado, principalmente nos
pacientes que necessitam de tratamento prolongado ou de esquema de manuteno
e supresso a longo prazo.
Anfotericina B (0,7-1mg/kg/dia IV, com dose mxima diria de 50mg). A
durao do tratamento deve se estender at que duas culturas consecutivas do lquor
(com intervalo de um ms entre elas) sejam negativas para fungo ou dose mxima
acumulada de 3g; a dose de manuteno deve ser feita continuamente com
fluconazol, nos pacientes com SIDA (6mg/dia 1x/dia, at 300mg/dia);
Anfotericina B em dose de ataque (1mg/kg/dia) por 15 dias, continuada
com fluconazol (6mg/dia 1x/dia, at 400mg/dia) por 45 dias ou at a
negativao das culturas;
Fluconazol (6-12mg/dia 1x/dia, 400-800mg/dia) para os casos em que no
haja condies de uso de anfotericina B;
MICOSES PROFUNDAS
Itraconazol (200-400mg/dia, 6-12 semanas) nos casos de criptococose

exclusivamente pulmonar, devendo ser mantido nos pacientes com SIDA
(100mg/dia).
Nos casos em que for necessrio suspender a anfotericina B, por conta de
seus inmeros efeitos colaterais, quando disponvel, deve-se utilizar a anfotericina B
lipossomal. Os efeitos colaterais mais significativos da Anfotericina B so:
hipocalemia, febre, calafrios, nuseas, vmitos, tremores e cefalia; os efeitos mais
tardios so insuficincia renal, anemia, flebotrombose, arritmia cardaca e at parada
cardaca.
170
HISTOPLASMOSE
A histoplasmose uma micose causada pelo fungo Histoplasma capsulatum,
adquirido por inalao de propgulos fngicos. Apresenta sintomatologia variada,
mas pode acometer primariamente os pulmes. Ocasionalmente, outros rgos so
afetados, evoluindo com doena disseminada, sendo esta forma mais comum em
pacientes com SIDA.
HISTOPLASMOSE PULMONAR PRIMRIA AGUDA: a infeco

assintomtica ocorre em 90% dos indivduos aps contato com o fungo; corresponde
primo-infeco pulmonar sintomtica, com sintomatologia varivel, desde sintomas
leves e inespecficos que regridem espontaneamente at quadro grave de
insuficincia respiratria, com necessidade de ventilao mecnica. Os sintomas
principais so febre, cefalia, mal-estar, tosse no-produtiva, dor sub-esternal nopleurtica, perda de peso, mialgia e fadiga. O exame radiolgico pode estar normal ou
alterado.
HISTOPLASMOSE PULMONAR CRNICA: curso sub-clnico, com quadro
semelhante reativao da tuberculose (com evoluo arrastada ao longo de meses
ou anos), sintomatologia varivel (tosse produtiva, perda de peso, febre baixa e
hemoptise). O exame radiolgico mostra infiltrado pulmonar intersticial em lobos
superiores e espessamento pleural.
HISTOPLASMOSE DISSEMINADA: pode ser assintomtica, com
disseminao progressiva primria (em pacientes imunodeprimidos) ou reativao de
um foco quiescente. A forma aguda cursa com febre alta, perda de peso, caquexia,
tosse e dispnia, hepatoesplenomegalia, linfoadenomegalia, leses cutneas e
mucosas e a radiografia de trax mostra infiltrado micronodular intersticial bilateral,
semelhante tuberculose miliar. A forma crnica evolui com astenia, diminuio de
peso, leses cutneas e mucosas; hepatoesplenomegalia quase sempre ausente e
os pulmes podem estar comprometidos, com infiltrado intersticial. possvel
encontrar insuficincia supra-renal. Os casos graves podem cursar com falncia
crdio-respiratria, insuficincia heptica e renal, coagulopatia de consumo e
sndrome do choque. Todo rgo passvel de ser acometido: fgado, linfonodos
(linfadenite), medula ssea (pancitopenia), corao (endocardite ou pericardite), SNC
(meningite crnica, cerebelite ou histoplasmoma), trato digestrio (diarria crnica),
pele e trato urinrio (pielonefrite crnica).
171
MICOSES PROFUNDAS
DIAGNSTICO CLNICO
Os mtodos de diagnstico mais utilizados entre ns so a visualizao direta
do fungo em material de bipsia ou outro material biolgico, hemocultura ou cultura
dos materiais biolgicos (demora entre 4 e 8 semanas). Recomenda-se a pesquisa
direta do fungo no creme leucocitrio (encaminhar 5ml de sangue com anticoagulante ao Laboratrio de Micologia). Mtodos sorolgicos ou de deteco do
antgeno do fungo podem ajudar no diagnstico, quando disponveis.
TRATAMENTO
O tratamento da histoplasmose pulmonar aguda feito com itraconazol (200400mg/dia VO, por 6-12 semanas); nos casos mais graves, utiliza-se a anfotericina B
(0,7mg/kg/dia IV por 12 semanas) e a manuteno feita com itraconazol (200400mg/dia VO), nos pacientes com SIDA.
Na histoplasmose pulmonar crnica, os casos leves so tratados com
itraconazol (200-400mg/dia VO, por 12 a 24 meses) e os casos graves com
MICOSES PROFUNDAS
anfotericina B (0,7mg/kg/dia IV, por 12 a 24 meses), a manuteno feita com

itraconazol (200-400mg/dia), nos pacientes com SIDA.
Na histoplasmose disseminada, os pacientes so tratados como casos graves
sempre, com anfotericina B (0,7-1mg/kg/dia IV, por 12 semanas) e a manuteno
feita com itraconazol (200-400mg/dia VO), nos pacientes com SIDA.
Somente usar fluconazol ou cetonazol se no houver outras opes
disponveis.
172
LEITURA SUGERIDA
1.
WHEAT, L. J.; GOLDMAN, M.; SAROSI, G. State-of-the-art review of

pulmonary fungal infections. Semin Respir Infect, v. 17, n. 2, p.158-81, 2002.
2.
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Chemother, v. 49 Sup. 1, p.11-9, 2002.
3.
MOCHERLA, S.; WHEAT, L. J. Treatment of histoplasmosis. Semin Respir

Infect, v. 16, n. 2, p.141-8, 2001.
4.
CANO, M. V.; HAJJEH, R. A. The epidemiology of histoplasmosis: A review.

Semin Respir Infect, v. 16, n. 2, p.109-18, 2001.
5.
PERFECT, J. R.; CASADEVALL, A. Cryptococcosis. Infect Dis Clin North Am,

v. 16, n. 4, p.837-74, 2002.
6.
JOHNSON, R. A. HIV disease: Mucocutaneous fungal infections in HIV disease.
7.
BOSWELL, G. W.; BUELL, D.; BEKERSKY, I. Ambisome (liposomal

amphotericin B): A comparative review. J Clin Pharmacol, v. 38, n. 7, p.583-92,
1998.
173
MICOSES PROFUNDAS
Clin Dermatol, v. 18, n. 4, p.411-22, 2000.
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Existe uma sensao de sufocamento, perda da fala e da respirao e uma sensao de morte iminente. Isto o
que chamamos peripneumonia, consistindo de uma inflamao dos pulmes, com febre aguda e macicez do
trax Se alguma das membranas em contato com o trax fica inflamada, aparece a dor Os pacientes assumem
uma postura ereta, sendo esta a que melhor os permite respirar.
Aretaeus, o Capadociano (81-138?)
Define-se pneumonia como um processo inflamatrio do parnquima

pulmonar de etiologia infecciosa e pneumonite quando o processo inflamatrio no
tiver origem infecciosa.
A definio do agente etiolgico das pneumonias difcil. Mesmo quando so
empregadas todas as tcnicas disponveis, a definio etiolgica s feita em 30 a
40% dos casos pesquisados.
Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada,
os dados disponveis referentes ao agente etiolgico variam significativamente.
O agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade o
Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos
casos; as bactrias atpicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) tm sido
consideradas como o agente etiolgico em 8 a 48 % dos casos; infeces mistas,
envolvendo uma bactria e um agente atpico ou viral, tm sido relatadas em at 38%
dos pacientes; o Haemophilus influenzae tem sido implicado como o agente etiolgico
em 4 a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; enterobactrias
(Klebsiela sp., Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp.) e Staphylococcus
aureus, entre 2 e 10% dos casos, cada agente; Pseudomonas aeruginosa (1 a 4% dos
casos).
A resistncia do pneumococo penicilina, no nosso meio, ainda reduzida
(cerca de 3,5%) e ainda assim, restrita a alguns fatores de risco, tais como: idade>65
anos; tratamento com beta-lactmico nos ltimos trs meses; alcoolismo; doena
imunossupressora (incluindo tratamento crnico com corticide); presena de co
morbidades mltiplas ou exposio a crianas em creches.
175
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
INTRODUO
So condies de risco para pneumonia por Pseudomonas sp.:

bronquiectasias; fibrose cstica; tratamento crnico com corticides em dose superior
a 10 mg/dia; tratamento antibitico de amplo espectro no ms anterior, (por mais de
sete dias) e desnutrio.
As correlaes etiolgicas com base em sndromes de apresentao clnica
(tpica x atpica) ou em aspectos radiolgicos so consideradas hoje como de pouco ou
nenhum valor na definio da etiologia.
DIAGNSTICO CLNICO
Considera-se pneumonia em paciente com evidncia radiolgica de
pneumonia, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: tosse, dor
pleurtica, febre>38C, escarro purulento, freqncia respiratria>25 irpm ou ausculta
pulmonar compatvel (estertores, roncos ou macicez percusso do trax).
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) pode ser sub-classificada, de
acordo com a gravidade da apresentao clnica, em:
Sem indicao de internao;
Com indicao de internao, mas no em UTI;
Com indicao de UTI.
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Pneumonia adquirida em ambiente hospitalar pode ser sub-classificada, de

acordo com o tempo de permanncia hospitalar, em:
Precoce (at 5 dias de internao);
Tardia (mais de 5 dias de internao).
RADIOGRAFIA DE TRAX: o diagnstico de pneumonia exige uma
comprovao radiolgica, no sentido de diferenci-la de outros quadros infecciosos do
trato respiratrio inferior e superior, tais como bronquites agudas e sinusites agudas,
nas quais os sintomas podem ser semelhantes, porm com radiografia de trax
normal. Estes ltimos casos apresentam um menor potencial de gravidade do que
aqueles associado s pneumonias. A radiografia, caso positiva, define ainda a
extenso do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma
radiografia de trax alterada pode ainda: sugerir outras possibilidades, como
tuberculose; identificar condies associadas como tumoraes ou alargamentos
hilares ou mediastinais, que por obstruo ou compresso brnquica podem levar
infeco pulmonar; verificar a ocorrncia de complicaes como derrame pleural.
176
ESCARRO: sempre que possvel, solicitar bacterioscopia e cultura de escarro.

A concordncia da bacterioscopia com a cultura tem um alto valor preditivo.
HEMOCULTURA: coletar dos pacientes com indicao de internao duas
amostras de sangue para cultura de aerbios, antes do incio da antibioticoterapia.
SOROLOGIA: quando disponvel, solicitar sorologia para Chlamydia,
Legionella, Mycoplasma e vrus respiratrios. Coletar uma amostra no momento da
internao e outra amostra entre 4 a 8 semanas, a fim de se avaliar a soroconverso.
Pesquisa de antgeno urinrio para Legionella pneumophila, toracocentese
(na presena de derrame pleural), cultura quantitativa de aspirado traqueobrnquico
5
(>10 UFC/ml), escovado brnquico com cateter protegido (>10 UFC/ml) ou lavado
4
bronco-alveolar (>10 UFC/ml) sero solicitados a critrio do mdico assistente,

quando disponveis
TRATAMENTO
O tratamento dever ser decidido aps classificao do paciente de acordo
com os critrios de gravidade de Fine.
O paciente tem idade > 50 anos?

O paciente tem neoplasia, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica,
cirrose heptica, hepatite crnica grave ou doena cardiovascular?
SIM
NO
SIM
NO
SIM
NO
O paciente apresenta alterao da conscincia (nova ou agravada),

temperatura <35C ou >40C, pulso >125 bpm, freqncia respiratria > 30 irpm
ou PAS < 90 mmHg?
Classe 1: todas as respostas NO; Classe 2-5: se alguma resposta for SIM
177
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
CRITRIOS DE GRAVIDADE DE FINE
SITUAO
NMERO DE PONTOS
Idade:
Homem
Idade em anos
Mulher
Idade em anos (-10)
Idoso em casa de repouso
10
Comorbidades:
Neoplasia (exceto carcinoma basocelular)
30
Cirrose ou hepatite crnica grave
20
Doena cerebrovascular
10
Insuficincia cardaca congestiva
10
Insuficincia renal crnica
10
Achados no exame fsico:

Alterao da conscincia (nova ou agravada)
20
Freqncia respiratria > 30 irpm
20
Presso arterial sistlica < 90 mmHg
20
Temperatura <35C ou >40C
15
Pulso > 125 bpm
10
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Achados laboratoriais e radiolgicos:

pH arterial < 7,35
30
Uria > 30mg/dl
20
Sdio < 130 mEq/l
20
Glicose > 250mg/dl
10
Hematcrito < 30%
10
SaO2 < 90% ou PaO2 < 60 mmHg
10
Derrame pleural
10
Classe 2: <70 pontos

Classe 3: 71-90 pontos
Classe 4: 91-130 pontos
Classe 5: >130 pontos
Os pacientes que apresentarem pelo menos dois critrios menores ou um

critrio maior tero indicao de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva.
178
INDICAO PARA TRATAMENTO EM UTI

CRITRIOS MENORES
CRITRIOS MAIORES
(pelo menos dois)
(pelo menos um)
Confuso mental
Necessidade de ventilao mecnica
Freqncia respiratria>30 irpm
Choque sptico
Insuficincia renal aguda com
PAS<90mmHg ou PAD<60mmHg
necessidade de dilise
PaO2/FiO2 < 250

Acometimento multilobar radiografia de
trax
Na faixa peditrica, os principais critrios de gravidade so: choque sptico,

insuficincia respiratria (batimento de asas de nariz, retrao da frcula esternal e
espao intercostal, aumento da freqncia respiratria de acordo com a idade,
cianose de extremidades e desidratao grave).
Fine
Classe 1
Descrio
Leve, sem
comorbidade
Onde tratar?
Ambulatorial
Exames
complementares
Esquema teraputico
Hemograma,
Primeira escolha: amoxacilina,
radiografia de
amoxacilina+cido clavulnico
trax, gram
ou penicilina G procana
e cultura de
Segunda escolha: azitromicina
escarro
ou claritromicina
Como anterior,
ampicilina+sulbactam
mais bioqumica
Segunda escolha: gatifloxacina,
e oximetria de
moxifloxacina ou levofloxacina
pulso
Terceira escolha : azitromicina
Primeira escolha:
Classe 2
Leve, com
Ambulatorial
comorbidade
ou claritromicina
Classe 3
Moderada
Internao
ou paciente
curta
de alto risco
(24-72h)
Primeira escolha: gatifloxacina,

Como anterior
com ou sem azitromicina

Primeira escolha: ceftriaxona
Internao
Classe 4
Moderada
em
levofloxacina
Segunda escolha: ceftriaxona,
Como anterior
com ou sem azitromicina

Segunda escolha: gatifloxacina
enfermaria
179
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Classe de
Nos casos de internao em UTI (Classe 5), sem fator de risco para
Pseudomonas sp., fazer ceftriaxona + macroldeo IV (primeira opo) ou quinolona
respiratria IV (gatifloxacina ou levofloxacina) (segunda opo). Quando houver fator
de risco para Pseudomonas sp., fazer ciprofloxacina IV + cefepime ou
aminoglicosdeo.
No caso das pneumonias peditricas, a criana dever ser internada nas
seguintes condies: lactente jovem (menos de dois anos de idade),
independentemente dos achados clnicos, presena de insuficincia respiratria,
necessidade de antibitico parenteral, desnutrio, presena de empiema ou
pneumotrax, pneumonia de rpida evoluo ou suspeita de pneumonia
estafiloccica.
Nos casos leves, usar amoxacilina, penicilina G procana, ou macroldeo. Nos
casos mais graves, usar penicilina G cristalina, ceftriaxona ou ampicilina por via
parenteral, associados ou no a um macroldeo. Nos casos suspeitos de pneumonia
estafiloccica (presena de foco cutneo), usar oxacilina (associada ou no
gentamicina).
PRINCIPAIS DROGAS USADAS NO TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS
DROGA
DOSE
INTERVALO
12/12h
VIA
Penicilina G procana
400.000 UI
200.000 UI/kg/dia
4/4h
IV
500 mg (20-40 mg/kg/dia)
8/8h
VO
(1x/dia para <25kg)
IM
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
Amoxacilina ou
amoxacilina+cido
clavulnico
Ampicilina
50-200 mg/kg/dia
6/6h
IV
Claritromicina
500 mg (7,5 mg/kg/dia)
12/12h
VO
Azitromicina
500 mg (10 mg/kg/dia)
1x/dia
VO ou IV
Ceftriaxona
2 g (100 mg/kg/dia)
1x/dia ou 12/12h
IV ou IM
Cefepime
1-2 g (150 mg/kg/dia)
8/8h ou 12/12h
IV ou IM
Gatifloxacina
400 mg
1x/dia
VO ou IV
Levofloxacina
500 mg
1x/dia
VO ou IV
Ciprofloxacina
400 mg
12/12h
VO ou IV
Amicacina
1 g (15 mg/kg/dia)
1x/dia
IV
Oxacilina
100-200 mg/kg/dia
6/6h
IV
Ceftazidima
75-150 mg/kg/dia
8/8h
IV ou IM
180
No se recomenda utilizar para o tratamento das pneumonias comunitrias as

seguintes drogas: sulfas ou tetraciclinas (tetraciclina ou doxiciclina), cefalosporina de
primeira gerao (cefalexina ou cefalotina) ou ciprofloxacina (quando no houver fator
de risco para Pseudomonas sp.), pela fraca ao destas drogas sobre o pneumococo.
Considerar como principais causas de falha do tratamento:
Falta de cobertura para germes atpicos;
Pneumococo resistente (ainda raro em nosso meio);
Presena de comorbidade ou imunodepresso;
Falta de adeso ao tratamento;
Pneumonia viral ou tuberculose;
Falta de cobertura para Pseudomonas sp., quando h fator de risco.

PARMETROS DE MELHORA CLNICA
Freqncia respiratria
< 24 irpm
Presso arterial sistlica
> 90mmHg
Freqncia cardaca
< 100 bpm
Oxigenao
SaO2 > 90% ou PaO2 > 60 mmHg
Nvel de conscincia
Consciente, em boa aceitao alimentar
181
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
< 37,8o
Temperatura axilar
LEITURA SUGERIDA
1.
HALM, E. A.; TEIRSTEIN, A. S. Clinical practice. Management of communityacquired pneumonia. N Engl J Med, v. 347, n. 25, p.2039-45, 2002.
2.
EWIG, S.TORRES, A. Severe community-acquired pneumonia. Curr Opin Crit

Care, v. 8, n. 5, p.453-60, 2002.
3.
KABRA, S. K.; SINGHAL, T.; LODHA, R. Pneumonia. Indian J Pediatr, v. 68,

Sup. 3, p.S19-23, 2001.
4.
LAMB, H. M.; ORMROD, D.; SCOTT, L. J., et al. Ceftriaxone: An update of its use
in the management of community-acquired and nosocomial infections. Drugs, v.
62, n. 7, p.1041-89, 2002.
5.
FILE Jr, T. J. Community-acquired pneumonia: New guidelines for management.

Curr Opin Infect Dis, v. 14, n. 2, p.161-4, 2001.
PNEUMONIA ADQUIRIDA
NA COMUNIDADE
6.
BRADLEY, J. S. Old and new antibiotics for pediatric pneumonia. Semin Respir
Infect, v. 17, n. 1, p.57-64, 2002.
7.
FELDMAN, C. Pneumonia in the elderly. Med Clin North Am, v. 85, n. 6, p.144159, 2001.
8.
CONSENSO BRASILEIRO DE PENUMONIAS EM INDIVDUOS ADULTOS

IMUNOCOMPETENTES. J Pneum, v. 27, Sup. 1, 2001.
182
RAIVA HUMANA
A morte desta criana parecendo ser to inevitvel, ento eu decidi, embebido em profunda ansiedade, testar em
Joseph Meister o mtodo que eu j considerava exitoso em ces... Fiz, portanto, treze inoculaes e prolonguei o
tratamento para dez dias... Nos ltimos dias, eu havia inoculado em Joseph Meister o vrus mais virulento da
raiva... Trs meses e trs semanas se passaram depois do acidente e o seu estado de sade no deixava nada a
desejar.
Louis Pasteur (1885)
INTRODUO
A raiva uma doena sempre letal. Uma vez manifestados os primeiros
sintomas, o tratamento limita-se, at o presente, a diminuir o sofrimento do paciente.
Portanto, o melhor remdio disponvel para se evitar mortes por essa doena
a profilaxia, desde que se obedeam a critrios racionais.
Tal tratamento, quando mal indicado, desperdia recursos, alm de expor o
paciente aos riscos da anafilaxia.
seja por arranhadura, lambedura ou mordedura de animais susceptveis. A anamnese
do animal agressor imprescindvel para que a deciso a ser tomada seja correta e
segura.
CARACTERIZAO DO ACIDENTE
ESPCIES ANIMAIS DE RISCO:
Alto risco: morcegos, ces, gatos e macacos silvestres;
Mdio risco: macacos em cativeiro, bovinos, eqinos, caprinos, sunos e
ovinos;
Baixo risco: ratos, cobaios, hamsters, coelhos e outros roedores urbanos.
183
RAIVA HUMANA
Torna-se fundamental uma criteriosa anlise das circunstncias do acidente,
CIRCUNSTNCIA DA AGRESSO:
Agresso provocada: animal sadio que reage em defesa prpria, seja de
seu territrio, alimento ou da prole;
Agresso no-provocada: animal que agride sem fator estimulante bem
definido, sugerindo importante alterao de comportamento, o que torna
necessria a interveno profiltica da vtima, na ausncia da impossibilidade
do diagnstico laboratorial.
ASPECTOS SANITRIOS E HBITOS DE VIDA DO ANIMAL AGRESSOR:
Domiciliado: valorizar cuidados habituais e vacinao regular;
No-domiciliado ou silvestre: vive solto em ruas, reservas ou matas,
inclusive impossibilitando sua observao clnica.
RAIVA HUMANA
REA GEOGRFICA:
rea de raiva no-controlada: reas onde as aes de profilaxia no so
eficientes, inclusive limitando-se apenas a campanhas de vacinao em ces e gatos.
No h servios de observao ou diagnstico laboratorial dos animais agressores;
rea de raiva controlada: reas onde h aes de profilaxia em termos de
campanhas de vacinao (anual), observao e diagnstico laboratorial,
alm de outras medidas de vigilncia e controle.
Em se tratando de animais domiciliados, deve-se observar alteraes de
comportamento numa vigilncia de 10 dias aps o acidente, com relao aos hbitos
alimentares, ingesta de gua, agressividade ou passividade. Pode ser feita pelo
proprietrio ou pelas autoridades (no domiclio ou em canil pblico). No caso de o
animal permanecer no domiclio, o proprietrio deve ser auxiliado pelos agentes de
sade e/ou veterinrio.
No caso de alteraes importantes de comportamento ou morte do animal
durante o perodo de observao, o diagnstico laboratorial imprescindvel. O
crebro do animal morto ser submetido imunofluorescncia para o diagnstico de
raiva.
184
CARACTERIZAO DA FERIDA
O vrus da raiva no penetra o corpo pela pele ntegra. Feridas abertas,
lacerantes, perfurantes e escoriaes so essenciais para que ele seja introduzido no
organismo. Considerar tambm as lambeduras e deposio de saliva em mucosas
(que so permeveis ao vrus).
As agresses podem resultar em ferimentos superficiais ou profundos, nicos
ou mltiplos. Feridas nicas ou mltiplas em cabea (crnio e/ou face), mos e ps so
graves (pela maior quantidade de terminaes nervosas nessas reas). Feridas
mltiplas e/ou extensas tambm so graves (por aumentarem a probabilidade de
exposio do tecido nervoso).
PROFILAXIA
Pacientes vtimas de tais agresses devero receber o primeiro atendimento em
qualquer unidade de sade e encaminhados ao CEPRA (Centro de Profilaxia da Raiva
Humana), sito Rua Emlio Moreira, 510 (esquina com a Rua Silva Ramos), Praa 14,
Manaus (AM), de segunda a sexta-feira, das 8 s 17 horas.
Aps triagem, os pacientes sero vacinados o mais precocemente possvel no

CEPRA e os casos com indicao de soroterapia anti-rbica sero transferidos para o
Pronto Atendimento da FMT/IMT-AM. Esta soroterapia s est indicada at o stimo
dia aps o acidente. Por se tratar de soro heterolgo, sua administrao deve ser
sempre feita em ambiente hospitalar, pelos riscos de reaes adversas.
O tempo de observao ps-soroterapia no Pronto-Atendimento de, no
mnimo, 12 horas, e est contra-indicada a antibioticoprofilaxia.
As suturas devem ser evitadas, pois podem facilitar a inoculao mais profunda
do vrus. Nos casos de leses extensas, profundas e com importante
comprometimento esttico, com necessidade de sutura, procede-se infiltrao
perilesional com soro anti-rbico (at metade da dose total).
185
RAIVA HUMANA
No primeiro atendimento, devem ser tomados os seguintes cuidados:

Lavagem abundante com gua, sabo ou detergentes imediatamente.
Quando possvel, devem ser utilizadas substncias anti-spticas (povidine),
pois, alm de eliminar impurezas, inativam o vrus;
Profilaxia para ttano.
1) Dieta oral zero at segunda ordem (ou aps trmino da soroterapia)

2) Instalar acesso venoso com cateter em Y
3) Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4) Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5) Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6) Soro anti-rbico 40 UI/kg (mximo de 3.000 UI) IM em mltiplos msculos
7) Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito

8) Sinais vitais a cada 10 minutos
Obs.: No utilizar os deltides.
Caso o volume do SAR seja superior a 10ml., Poder ser administrado em dois
ou tres locais em cada glteo ou vasto lateral da coxa.
RAIVA HUMANA
LEITURA SUGERIDA
1.
RUPPRECHT, C. E.; HANLON, C. A.; HEMACHUDHA, T. Rabies reexamined. Lancet Infect Dis, v. 2, n. 6, p.327-43, 2002.
2.
RAI CHOWDHURI, A. N.; BHATIA, R.; ICHHPUJANI, R. L.

Immunoprophylaxis against rabies. J Commun Dis, v. 16, n. 1, p.43-8,
1984.
3.
JACKSON, A. C. Update on rabies. Curr Opin Neurol, v. 15, n. 3, p.32731, 2002.
4.
PASTORET, P. P. Rabies. Virus Res, v. 82, n. 1-2, p.61-4, 2002.
5.
PLOTKIN, S. A. Rabies. Clin Infect Dis, v. 30, n. 1, p.4-12, 2000.
186
SEPSE
possvel que nos prximos anos uma combinao de antibiticos com diferentes espectros provero um crivo
teraputico, do qual cada vez menos bactrias escaparo.
Alexander Fleming (1946)
INTRODUO
A presente rotina tem como objetivo oferecer conceitos bsicos sobre sepse.
Informaes mais detalhadas quanto s condutas de acordo com o foco infeccioso
devem seguir as recomendaes dos outros captulos deste manual.
A despeito dos avanos tecnolgicos e cientficos dos ltimos anos, a
mortalidade pela sepse permanece elevada. A sua incidncia sofre variaes
dependendo do hospital estudado, sendo maior naqueles que lidam com pacientes
mais graves. Diagnstico e tratamento precoce constituem as principais armas para
reduo da mortalidade. Os principais fatores de risco so:
SIDA;
Desnutrio energtico-protica;
Alcoolismo;
Neoplasias;
Diabete melito;
Procedimentos invasivos;
Uso de imunossupressores.
SEPSE
Praticamente inexistem dados nacionais sobre o assunto. A sepse a principal

causa de morte em UTI. Nos Estados Unidos ocorrem cerca de 750.000 casos/ano,
com 225.000 bitos/ano atribudos sepse.
187
SEPSE
INFECO: resposta inflamatria reacional a um microorganismo ou invaso

de tecido estril;
BACTEREMIA: presena de bactria vivel no sangue;
SEPTICEMIA: termo que, pela sua impreciso, deve ser abandonado;
SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS): resposta
inflamatria inespecfica do organismo a vrios tipos de agresso (pancreatite,
trauma, infarto agudo do miocrdio, entre outras), manifestada por duas ou mais das
seguintes condies:
Temperatura > 38C ou < 36C
Freqncia cardaca > 90 bpm
Freqncia respiratria > 20/irpm ou PaCO2 < 32 mm Hg
Leuccitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas jovens
SEPSE: resposta sistmica infeco grave; o paciente portador de sepse
caso apresente SIRS deflagrada por infeco;
SEPSE GRAVE: a sepse associada com disfuno de rgos, hipoperfuso
ou hipotenso, podendo haver acidose ltica, oligria ou alteraes agudas do nvel
de conscincia;
CHOQUE SPTICO: sepse com hipotenso, a despeito de adequada
ressuscitao hdrica, associada presena de anormalidades de perfuso;
SNDROME DA DISFUNO ORGNICA MLTIPLA: presena de funo
orgnica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase no
pode ser mantida sem interveno.
DIAGNSTICO CLNICO
As manifestaes clnicas so variadas e dependentes do stio de infeco,
presena de comorbidades, idade do paciente, resposta inflamatria, disfuno
orgnica induzida e do momento em que o diagnstico feito.
Os achados clnicos da sepse so poucos especficos e estaro relacionados,
na maioria dos casos, ao stio primrio de infeco. As principais manifestaes
clnicas incluem: febre, calafrios, anorexia, mialgia, taquicardia, taquipnia,
hipotenso, oligria, irritabilidade e letargia.
188
Leucocitose e neutrofilia com desvio para a esquerda associadas a
eosinopenia constituem as alteraes mais freqentes. Neutropenia, via de regra, est
associada a mau prognstico. O hematcrito pode estar aumentado
(hemoconcentrao), normal ou diminudo. A plaquetopenia (<150.000/mm3)
comum. Coagulao intravascular disseminada (CIVD) mais freqente na sepse por
Gram-negativos, sendo mais encontrada nos pacientes com choque. A CIVD um
marcador de infeco grave.
FONTE DA INFECO: o tratamento estar voltado para o stio primrio da
infeco. Atravs da anamnese e do exame fsico detalhados, possvel determinar,
na maioria dos casos, o foco infeccioso inicial. Em alguns casos conseguimos reduzir o
nmero de opes, o que permite reduzir o espectro do tratamento. Quando no se
identifica a fonte, deve-se lanar mo do diagnstico por imagem (ultrassonografia ou
tomografia computadorizada). A partir da, efetua-se a coleta de material para cultura.
CULTURA DE MATERIAL BIOLGICO: qualquer material biolgico passvel
de coleta dever ser enviado para cultura e teste de sensibilidade aos antimicrobianos.
obrigatria a coleta de hemocultura quando houver suspeita de bacteremia.
GERMES SUSPEITOS
Gram-negativos entricos
Foco cutneo
Estreptococos, estafilococos, Gram-negativos (raramente)
Fonte intra-abdominal ou
Gram-negativos, anaerbios
Peritonite
Enterococos (raramente)
Pneumonias em idosos ou
aspirativa
Endocardite infecciosa
Sistema nervoso central
Pneumococos, H. influenzae, germes atpicos

+ Gram-negativos
+ Anaerbios
Estreptococos, enterococos, estafilococos
Pneumococos, meningococos
H. influenzae, Gram-negativos
Sem foco definido em
Gram-negativos entricos, estafilococos, estreptococos,
paciente imunodeprimido
P. aeruginosa
189
SEPSE
SITUAO CLNICA
Foco Urinrio
TRATAMENTO
O tratamento especfico deve levar em considerao o foco primrio da
infeco (seguir as recomendaes dos demais captulos deste manual).
O paciente com sepse, alm do tratamento antimicrobiano, necessita de um
adequado tratamento de suporte, de igual importncia. As medidas de suporte
incluem:
Reposio volmica;
Drogas vasoativas (quando indicado);
Suporte nutricional;
Suporte de O2;
Monitorao contnua;
Terapia dialtica (quando indicado).
LEITURA SUGERIDA
1.
EICHACKER, P. Q.; NATANSON, C. Recombinant human activated protein c in sepsis:

Inconsistent trial results, an unclear mechanism of action, and safety concerns resulted
in labeling restrictions and the need for phase IV trials. Crit Care Med, v. 31, n. 1 Sup.
p.S94-6, 2003.
2.
HOTCHKISS, R. S.; KARL, I. E. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J

Med, v. 348, n. 2, p.138-50, 2003.
SEPSE
3.
OLIVEIRA, R. P.; VELASCO, I.; SORIANO, F., et al. Clinical review: Hypertonic saline
resuscitation in sepsis. Crit Care, v. 6, n. 5, p.418-23, 2002.
4.
FINNEY, S. J.; EVANS, T. W. Emerging therapies in severe sepsis. Thorax, v. 57 Sup. 2,

p.II8-II14, 2002.
5.
SESSLER, C. N.; SHEPHERD, W. New concepts in sepsis. Curr Opin Crit Care, v. 8, n.
5, p.465-72, 2002.
6.
ABERNETHY, V. E.; LIEBERTHAL, W. Acute renal failure in the critically ill

patient. Crit Care Clin, v. 18, n. 2, p.203-22, 2002.
190
SIDA
Flvio Ribeiro Pereira
Recentemente, tratamos vrios homossexuais jovens, previamente sadios, com mltiplos episdios de pneumonia
por Pneumocystis carinii, candidase extensa de mucosa e infeces virais graves. As manifestaes clnicas e os
estudos da imunidade celular indicaram um grave defeito da funo das clulas T. Esta sndrome representa uma
deficincia imunolgica potencialmente transmissvel.
Gottlieb et al., N Engl J Med, 305:1981.
INTRODUO
DIAGNSTICO CLNICO
SNDROME RETROVIRAL AGUDA: compreende o perodo entre o momento
da exposio at seis meses aps. Nesta fase ocorre intensa destruio de linfcitos
CD4+, normalmente em 30%. Os primeiros sintomas surgem geralmente entre 2 e 8
semanas aps a exposio. Caracteriza-se por febre, adenopatia, faringite, exantema
maculopapular, mialgia, artralgia e astenia. Assemelha-se a um quadro de gripe ou de
mononucleose (sndrome mononucleose-like). O diagnstico da infeco s poder
ser feito pelo teste de PCR qualitativo para o VIH. Os sintomas geralmente
desaparecem aps 14 dias; quando persistem por mais tempo, associa-se a
progresso mais rpida para a imunodeficincia.
191
SIDA
A Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (SIDA) tornou-se um importante

problema de sade pblica no Amazonas nas ltimas dcadas, sendo responsvel,
hoje, por grande nmero de internaes e bitos.
Com a introduo da terapia anti-retroviral potente (do ingls HAART), em
1998, e o emprego de profilaxias primrias para as infeces oportunistas, houve uma
grande reduo na mortalidade e morbidade associadas infeco pelo virus de
imunodeficincia humana (VIH).
Atualmente existem cerca de 42 milhes de pessoas no mundo todo vivendo
com VIH/SIDA. A cada dia, 12 mil pessoas se contaminam com o vrus. O maior
nmero de casos se encontram na regio Sub-Sahariana da frica e Leste Europeu.
No Brasil, temos aproximadamente 240 mil casos notificados. A Regio Norte do Brasil
registrou 1.483 casos de SIDA at outubro de 2002.
INFECO ASSINTOMTICA: o perodo mais longo da infeco. Iniciando

cerca de seis meses aps o contato de risco e estendendo-se at a pessoa tornar-se
sintomtica ou laboratorialmente imunodeficiente. Em mdia, a forma assintomtica
dura oito anos. Durante essa fase o paciente encontra-se assintomtico, tendo apenas
na maioria dos casos uma linfadenopatia generalizada persistente. Ao contrrio do que
se pensa, existe uma intensa replicao viral, que controlada de modo eficiente pelo
sistema imunolgico do hospedeiro. A velocidade de progresso para a SIDA ir
depender da quantidade do inculo, grau de virulncia do VIH (cepas do tipo C) e,
principalmente, pelos fatores genticos do hospedeiro.
INFECO SINTOMTICA INICIAL: nesta fase o indivduo j perdeu uma
quantidade muito grande de clulas CD4+, levando-o a apresentar sintomas
constitucionais. Os primeiros sintomas comeam a surgir quando os linfcitos CD4+
encontram-se abaixo de 500 cls./mm3. Podemos encontrar meningoencefalites virais,
herpes-zoster, tuberculose pulmonar, exacerbaes de dermatoses (psorase,
onicomicoses, dermatite seborrica extensa, dermatofitoses complicadas), candidase
genital de repetio, leucoplasia oral e at candidase oral.
SIDA
SIDA: sndrome que se caracteriza por intensa destruio de linfcitos CD4+ e o

aparecimento de infeces oportunistas. Laboratorialmente, consideramos um
paciente com SIDA quando este apresenta contagem de CD4+ inferior a 200 cls./mm3.
Nesta fase podemos encontrar pacientes com neurotoxoplasmose,
neurocriptococose, tuberculose extrapulmonar, pneumocistose, diarria crnica,
caquexia, retinite por CMV, linfomas, sarcoma de Kaposi, histoplasmose disseminada,
entre outros. O incio da terapia com ARV e o tratamento das infeces oportunistas
deve ser o mais precoce possvel, devido alta taxa de mortalidade.
ABORDAGEM DO PACIENTE: para o paciente com sorologia para VIH
desconhecida, deve-se tentar classificar clinicamente o paciente como possvel
portador de VIH/SIDA, utilizando os critrios de Rio de Janeiro/Caracas e histria
epidemiolgica de risco. Nos casos de maior gravidade, internar o paciente para
investigao sorolgica e tratamento das infeces oportunistas. Nunca internar o
paciente apenas para investigao da positividade para o VIH. Para o paciente com
sorologia para VIH conhecida, deve-se identificar as drogas antiretrovirais (ARV) em
uso, o resultado dos ltimos exames de CD4+ e carga viral (CV), questionar sobre a
regularidade no uso dos medicamentos e no atendimento mdico e identificar o mdico
que o acompanha no ambulatrio.
192
Devemos lembrar que a gravidade do caso est relacionada diretamente com a

+
perda de CD4 apresentada pelo paciente.
Nos casos em que nos deparamos com doenas definidoras de SIDA
(neurotoxoplasmose, neurocriptococose, histoplasmose disseminada,
pneumocistose, linfoma, tuberculose extrapulmonar, sarcoma de Kaposi ou
candidase esofageana), torna-se importante o tratamento imediato da infeco
oportunista e o incio da terapia ARV o quanto antes. Quando h alguma doena
+
definidora de SIDA, no se justifica aguardar a contagem de CD4 e carga viral para
+
3
iniciar a terapia ARV (os pacientes certamente tm CD4 inferior a 200 cls./mm ). Nos
casos em que o paciente se encontra em uso de ARV e, mesmo assim, desenvolve
uma doena oportunista, devemos pensar em falta de adeso ao tratamento e na
possibilidade de falncia das drogas.
Ser considerado possvel caso de SIDA todo indivduo com mais de 13 anos
que apresentar um somatrio de 10 pontos, de acordo com a escala de sinais,
sintomas e doenas abaixo.
CRITRIOS CLNICOS PARA DIAGNSTICO DE SIDA
(CRITRIOS RIO DE JANEIRO/CARACAS)
PONTOS
Sarcoma de Kaposi
10
Tuberculose extrapulmonar
10
Candidase oral ou leucoplasia oral pilosa
Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada
Herpes zoster em menores de 60 anos
Disfuno do SNC
Diarria h mais de 1 ms
Febre superior a 38 h mais de 1 ms
Caquexia ou perda ponderal superior a 10%
Astenia por perodo superior a 1 ms
Dermatite persistente
Tosse persistente ou pneumonia de repetio
Linfadenopatia (maior que 1 cm) persistente em stios extra-inguinais,

por perodo superior a 1 ms
Anemia (Hb<11g/dl), linfopenia (< 1.000/mm 3) ou trombocitopenia
(<100.000/mm3)
193
SIDA
DIAGNSTICO CLNICO
S poder ser solicitada a sorologia para VIH mediante o consentimento do
paciente ou de seu responsvel, aps esclarecida a natureza do exame e de suas
conseqncias, caso positivo.
A maioria das pessoas ir desenvolver anticorpos anti-VIH at seis meses (em
mdia entre 6 e 12 semanas), aps a exposio ao vrus. Antes disso, poderemos
encontrar testes falso-negativos, pois o paciente no ter desenvolvido uma resposta
imunolgica especfica contra o VIH. Esse perodo denominado janela imunolgica.
Seguindo normas do Ministrio da Sade do Brasil, s poderemos considerar
um paciente portador de VIH aps dois exames de triagem e um exame confirmatrio
positivos. Entende-se por exame de triagem o teste de ELISA e exames
confirmatrios os testes de imunofluorescncia e Western Blot.
Existem kits de testes imunoenzimticos capazes de fornecer resultados em
poucos minutos e que podem ser realizados com sangue total e/ou soro, sem
necessidade de aparelhos, so os testes rpidos. Apresentam alta sensibilidade e
especificidade (maior que 95%), porm devem ser usados somente em condies
especiais, tais como acidentes ocupacionais ou gravidez de alto risco (quando a me
SIDA
desconhece sua sorologia), na iminncia do trabalho de parto.
TRATAMENTO
As associaes de drogas so variadas e dependem da experincia pessoal e
do perfil de cada paciente. O esquema ARV ser decidido em nvel ambulatorial,
conjuntamente com a Gerncia de DST/AIDS, no devendo ser iniciado em carter de
urgncia.
194
PRINCIPAIS ARV DISPONVEIS

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA, ANLOGOS DE
NUCLEOSDEO (ITRN)
ZIDOVUDINA (AZT) cpsula de 100 mg
ESTAVUDINA (D4T) cpsula de 30 mg
DIDANOSINA (DDI) comprimido de 25 e 100 mg
LAMIVUDINA (3TC) comprimido de 150 mg
ABACAVIR (ABC) comprimido de 300 mg
BIOVIR (AZT + 3TC) comprimido de 150 e 300 mg
INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA, NO-ANLOGOS DE

NUCLEOSDEO (ITRNN)
NEVIRAPINA (NVP) comprimido de 200 mg
EFAVIRENZ (EFV) comprimido de 200 mg
INIBIDORES DE PROTEASE (IP)

INDINAVIR (IDV) cpsula de 400 mg
SAQUINAVIR (SQV) cpsula de 200 mg

RITONAVIR (RTV) cpsula de 100 mg
AMPRENAVIR (APV) cpsula de 150 mg
LOPINAVIR (LPV) + RITONAVIR (RTV)
195
SIDA
NELFINAVIR (NFV) comprimido de 250 mg
Devemos lembrar que o uso dos ARV no emergencial, porm, nos casos
mais graves devemos considerar seu uso o mais precocemente possvel.
Nos pacientes assintomticos e oligossintomticos s iniciaremos o uso das
drogas ARV aps realizao de exames de CD4+ e (CV). Nos pacientes com
diagnstico clnico e/ ou laboratorial de SIDA, devemos iniciar o mais precocemente
possvel o uso dos ARV, a fim de prevenirmos o desenvolvimento de infeces
oportunistas.
Atualmente consenso o incio da terapia ARV com esquema de pelo menos
trs drogas. Nos casos de imunodeficincia muito grave ou contagem de CD4+ inferior
a 50 clulas, considerar o uso de esquema com quatro drogas (o esquema inicial
recomendado o de 2 ITRN + 2 IP).
De acordo com o consenso sobre terapia ARV para adultos da Coordenao
Nacional de DST/AIDS, o tratamento est formalmente indicado nos pacientes
+
assintomticos que apresentarem contagem de CD4 inferior a 200 clulas e
recomendado nos que apresentarem valores de CD4+ entre 200 e 350 clulas.
SIDA
COMPLICAES GASTRINTESTINAIS
CANDIDASE ORAL: placas esbranquiadas na mucosa jugal ou regio
ventrolateral da lngua, facilmente removveis e, quando intensas, podem ser
+
dolorosas; associada a CD4 < 250; o tratamento feito com fluconazol na dose de 200
mg VO no primeiro dia e 100 mg/dia durante 7 a 10 dias; tratamento alternativo pode
ser feito com cetoconazol 400 mg/dia por 10 dias.
HERPES LABIAL: surgimento de vesculas que posteriormente ulceram, so
dolorosas, associam-se a febre, mal-estar e enfartamento ganglionar; quanto mais
graves e extensas, maior a imunodeficincia; o tratamento nos casos leves deve ser
feito com famciclovir tpico 4x/dia por 7 dias; os casos graves so tratados com
aciclovir 400 mg VO de 8/8h, durante 7 dias (nos casos graves devemos solicitar
bipsia para pesquisa de citomegalovirose e histoplasmose).
196
CANDIDASE ESOFAGEANA OU ESOFAGITE POR CMV: odinofagia,

disfagia, dor retroesternal, nuseas e, s vezes, febre; CD4+ < 200; solicitar
endoscopia digestiva alta de urgncia e iniciar tratamento emprico para candidase
esofageana, mesmo sem a presena de placas na orofaringe; iniciar fluconazol 200
mg no primeiro dia e 100 mg/dia por 10 a 14 dias; nos casos em que o
comprometimento do paciente mais acentuado, usar anfotericina B (0,5 mg/kg/dia IV
por 10 dias); se diagnosticada esofagite por CMV prescrever ganciclovir (5mg/kg
12/12h IV) durante 14 a 21 dias.
EFEITOS COLATERAIS DE DROGAS: epigastralgia, pirose, eructao e
nuseas; so alteraes comuns e esto relacionadas, na maioria das vezes, ao uso
dos ARV e drogas como rifampicina, sulfametoxazol, cetoconazol e aciclovir; nos
casos graves, havendo relao com alguma droga do esquema ARV, interromper o
tratamento, prescrever sintomticos e solicitar avaliao do mdico que acompanha o
paciente.
PANCREATITE AGUDA: dor abdominal, inicialmente em regio epigstrica,

que posteriormente torna-se difusa, acompanhada de vmitos, febre, queda do estado
geral, hipotenso e taquicardia; a principal causa so os medicamentos tais como
didanosina, estavudina, isoniazida e metronidazol; solicitar amilase e lipase para o
diagnstico; a conduta deve ser a de interromper os ARV quando os nveis de amilase
ou lipase estiverem elevados, principalmente quando maiores de cinco vezes o valor
normal; outras causas a serem cogitadas so CMV, tuberculose, histoplasmose e
micobacteriose atpica.
197
SIDA
HEPATITE MEDICAMENTOSA OU HEPATITE VIRAL: dor em hipocndrio

direito, ictercia de escleras, febrcula e queda do estado geral; a nevirapina e os
inibidores de protease (especialmente o ritonavir) esto associados s hepatites
txicas; quando o nvel de transaminases estiver acima de trs vezes o valor normal,
interromper os ARV e solicitar sorologia para hepatites virais e prescrever
sintomticos.
ENTERITE: quando com menos de 30 dias considerada aguda, com mais de

30 dias, crnica; caracteriza-se por diarria, queda do estado geral, dor abdominal,
desidratao, febre e prostrao; apresenta vrias causas que vo desde o uso de
ARV (didanosina e nelfinavir) at micobacteriose atpica; solicitar EPF (trs amostras
consecutivas) com pesquisa para coccdeos (enviar material para o laboratrio de
Parasitologia), coprocultura, pesquisa de leuccitos nas fezes e, nos casos mais
graves, hemocultura e pesquisa de BAAR nas fezes. Nos casos de sangramento
intestinal baixo, devemos solicitar colonoscopia ou sigmoidoscopia com bipsia;
nestes casos, iniciar tratamento emprico com ciprofloxacina (500 mg VO 12/12h ou
200mg IV 12/12h, durante 7 dias) + metronidazol (500 mg IV ou VO 8/8h, durante 7
dias); prescrever dieta constipante e soro de reidratao oral.
A candidase pode se manifestar como manchas planas eritematosas, sem
pseudomembranas, localizadas na mucosa jugal e palato. Podemos evidenciar
tambm leses brancas e espessadas, com finas papilas, localizadas nas bordas da
lngua, so denominadas leucoplasia oral pilosa, cujo agente etiolgico o vrus
Epstein-Barr. O acometimento do fgado muito comum, podendo se dar por alterao
no parnquima heptico (esteatose heptica ou hepatite aguda) ou no trato biliar
(colangiopatia relacionada SIDA). Esteatose heptica e hepatite txica so mais
SIDA
comuns quando o CD4+ do paciente est acima de 200 clulas e em uso de ARV.
Colangiopatias aparecem mais freqentemente quando se tem imunodepresso
avanada, sendo o CMV, o Mycobacterium tuberculosis e o Criptococcus neoformans
as causas mais comuns. Pacientes portadores de HBV e VIH podem apresentar
reativao da replicao viral. Quando existe co-infeco com HCV e VIH, ocorre
intensa replicao viral do HCV, fazendo com que esse possa ser transmitido
sexualmente. Os quadros diarricos so muito freqentes e podem ser classificados
como inflamatrios (sangue nas fezes, febre, dor abdominal e tenesmo), entricos
(diarria aquosa, volumosa, com episdios noturnos) e colnicos (diarria pouco
volumosa, dor abdominal, tenesmo e sangue).
198
COMPLICAES NEUROLGICAS
NEUROTOXOPLASMOSE: cefalia, febre, desorientao, letargia,
convulses, hemiparesia, hemiplegia, paralisia de nervos cranianos, diploplia e coma;
relacionada com CD4+ < 100 cls./mm3; solicitar tomografia de crnio (ou ressonncia
nuclear magntica nos casos de inconcluso pela tomografia computadorizada);
observam-se leses mltiplas, hipodensas, com reforo de contraste (imagem em
+
anel) e edema circunjacente; leses atpicas podem ser observadas com CD4 inferior
3
a 50 cls./mm ; o tratamento de primeira escolha feito com sulfadiazina (1,0 a 1,5 g
VO 6/6h), pirimetamina (100 mg/dia VO no primeiro dia, seguido por 50 a 75 mg/dia
VO) e cido folnico (15 mg/dia VO); o esquema alternativo feito com clindamicina
(300 mg VO 6/6h), associado pirimetamina e cido folnico; a fase de ataque deve
durar pelo menos trs semanas.
As complicaes neurolgicas so muito freqentes nos pacientes com

VIH/SIDA, ocorrendo tanto por ao direta do vrus, por medicamentos (o AZT pode
levar a convulses) ou infeces oportunistas. Todo paciente portador de VIH ou com
suspeita, chegando ao servio de urgncia com queixa de cefalia, febre, alteraes
focais ou convulses, dever ser investigado inicialmente para sinusopatia,
neurotoxoplasmose e neurocriptococose. Na dvida diagnstica, iniciar terapia
emprica para neurotoxoplasmose e internar o paciente para esclarecimento
diagnstico. Devemos sempre nos lembrar tambm de que o paciente portador de VIH
est sujeito a doenas como acidentes vasculares cerebrais e meningites bacterianas.
Descries de leses existentes no paciente podem nos ajudar no diagnstico, como
no caso da encefalite herptica. Sempre conveniente a realizao de pesquisa de
BAAR e ADA no lquor, principalmente quando o diagnstico no est claro. Leso
enceflica nica sugere linfoma, mas no se pode descartar neurotoxoplasmose com
leso atpica. Queixa de parestesia, paresia e disestesia pode estar associada ao uso
dos ARV, principalmente estavudina, didanosina e zidovudina. Quando essas queixas
forem intensas e incapacitantes, devemos interromper os medicamentos e solicitar
avaliao do mdico que acompanha o paciente.
199
SIDA
NEUROCRIPTOCOCOSE: cefalia intensa, febre, letargia, com ou sem

+
3
rigidez de nuca e deficit focal; relacionada com CD4 < 100 cls./mm ; deve-se realizar
puno lombar com pesquisa direta de criptococo no lquor, cultura para fungo
(encaminhar para o Laboratrio de Micologia) e pesquisa de antgeno criptocccico no
soro; o tratamento de escolha feito com anfotericina B (1mg/kg/dia IV; mximo de 50
mg/dia), por, pelo menos, duas semanas.
COMPLICAES RESPIRATRIAS
PNEUMOCISTOSE: febre, fadiga, tosse seca ou pouco produtiva e dispnia
+
3
aos esforos, com ausculta pulmonar inexpressiva; contagem de CD4 <200 cls./mm ;
radiografia de trax com infiltrado intersticial difuso, gasometria arterial com PaO2<60
mmHg indica hipoxemia grave, desidrogenase ltica>500 U/l muito sugestivo e
leucocitose leve; o tratamento de escolha sulfametoxazol+trimetoprim (SMX+TMP)
(75-100 mg/kg/dia de SMX e 15-20 mg/kg/dia de TMP 6/6h IV, durante 21 dias). Nos
casos leves, fazer SMX+TMP, 2 comps. VO 6/6h, por 14 a 21 dias; outro esquema
alternativo pode ser feito com clindamicina (600 mg IV 8/8h at melhora do quadro,
passando para 300 mg VO 6/6h, por 21 dias). Nos casos de PaO2<70 mmHg, iniciar
prednisona 80 mg/dia, VO, durante 5 dias, seguido de 40 mg/dia por mais cinco dias e
20 mg/dia at o fim do tratamento. O incio do uso da prednisona s justificado nas
primeiras 72 horas de evoluo do quadro respiratrio.
PNEUMONIA BACTERIANA: tosse produtiva com expectorao amarelada,
dor torcica ventilatrio-dependente, febre moderada, astenia e anorexia, ausculta
+
pulmonar com roncos e crepitaes; independe do nvel de CD4 ; solicitar radiografia
de trax e leucograma; seguir o tratamento recomendado no captulo especfico.
SIDA
TUBERCULOSE PULMONAR: perda ponderal, febrcula intermitente,

sudorese noturna, dor torcica ventilatrio-dependente e queda do estado geral;
+
ausculta respiratria com murmrio vesicular diminudo; normalmente CD4 <300
3
cls./mm ; solicitar radiografia de trax (adenopatias mediastinais, derrame pleural,
infiltrado intersticial, leses atpicas e cavitaes), pesquisa de BAAR em escarro,
solicitao de ADA em drenagem de lquido de derrame pleural e PPD (quanto menor a
contagem de CD4+, maior a chance de ser negativo); o tratamento deve seguir a
recomendao do captulo especco e os ARV devem ser suspensos at parecer da
Gerncia de DST/AIDS.
As infeces mais freqentes so pneumonias bacterianas, pneumocistose,
micobacterioses e histoplasmose. A radiografia de trax poder ser normal no incio da
infeco por Pneumocystis carinii e DHL inferior a 500 U/l no descarta a infeco. Nos
casos de tuberculose pulmonar, o tratamento especfico prioritrio, contudo, quando
o paciente apresentar sinais de imunodepresso grave, devemos iniciar o tratamento
ARV e substituir o esquema de tratamento da tuberculose. Quando necessria, a
rifampicina poder ser usada em associao com os seguintes ARV: efavirenz,
abacavir e ritonavir+saquinavir. A histoplasmose pulmonar pode se manifestar com
sintomas semelhantes pneumocistose e apresentando ppulas disseminadas. O
tratamento realizado com anfotericina B (1mg/kg/dia IV, por 7 dias, passando para
0,8 mg/kg/dia IV, em dias alternados, at a dose total acumulada de 10-15 mg/kg).
200
OUTRAS COMPLICAES
RETINITE POR CMV: turvao visual, moscas volantes e amaurose;
+
associada com CD4 <100 cls./mm ; exame de fundo de olho com retina
esbranquiada, grandes hemorragias e estreitamento arteriolar; iniciar precocemente
o tratamento com ganciclovir (5 mg/kg IV 12/12h, por 2 a 3 semanas); caso haja contraindicao ao ganciclovir, utilizar o foscarnet (60 a 90 mg/k IV 12/12h, por 2 a 3
semanas).
HERPES ZOSTER: leses vesiculosas, dolorosas, precedidas por ardncia
local, acometendo um segmento nervoso e febre, o diagnstico essencialmente
clnico; iniciar tratamento com aciclovir (800 mg VO 5x/dia, durante 7 dias), associado a
analgsico; nos casos graves ou em caso de herpes zoster facial, devemos internar o
paciente e fazer aciclovir (10 mg/kg IV 8/8h, durante 7 a 14 dias) ou foscarnet (40 mg/kg
IV 8/8h, durante 14 a 28 dias).
TUBERCULOSE GANGLIONAR (ADENITE TUBERCULOSA): febre, perda
ponderal, adenomegalia exuberante e astenia; solicitar bipsia ganglionar e BAAR em
escarro; nos casos positivos, iniciar esquema tratamento para tuberculose e
HEMATOLGICAS: dentre as manifestaes de progresso para a SIDA,

podemos encontrar a anemia. Esta comum nos pacientes positivos para VIH que
usam os ARV, normalmente hipocrmica e macroctica. Quando acentuada
(Hb<8g/dl), devemos suspender o AZT (caso o paciente o esteja usando em seu
esquema) e solicitar reavaliao dos ARV em uso. Quando houver pancitopenia, deve
ser solicitada bipsia de medula e investigao para BAAR, CMV e histoplasmose.
Nos casos graves, o paciente se beneficia de transfuses de repetio e, quando o
nvel da eritropoietina for menor de 500 UI/l, beneficia-se da eritropoietina
recombinante (iniciar com 40.000 UI SC 1x/semana ).
201
SIDA
suspender os ARV.
SIDA PEDITRICA
INTRODUO
Nas crianas, a SIDA se manifesta com quadros distintos da evoluo

normalmente observada em adultos. Como so infectadas em fases muito precoces
do desenvolvimento (intra-tero, intra-parto ou na lactao, atravs da
amamentao), as crianas sofrem alteraes imunolgicas graves e complexas e
podem apresentar :
PROGRESSO RPIDA: 10 a 15% dos pacientes evoluem com
deteriorao clnica grave e imunodepresso precoce, antes dos 24 meses
de idade;
PROGRESSO INTERMEDIRIA: padro de evoluo da maior parte
dos pacientes (50 a 70%), geralmente com sintomas leves, podendo iniciar
at os cinco anos;
PROGRESSO LENTA: somente apresentam sintomas aps os oito
anos, concentrando cerca de 10 a 15% dos casos.
DIAGNSTICO CLNICO
SIDA
As manifestaes clnicas iniciais so, em geral, bastante inespecficas e

podem levar a erro diagnstico. A resposta imune humoral a mais atingida e precede
a deficincia da imunidade celular, o que resulta em infeces bacterianas freqentes,
como primeiro sinal da doena.
Outras manifestaes clnicas iniciais so hepatoesplenomegalia,
adenomegalia, febre, diarria prolongada, dificuldade para ganhar peso e candidase
oral de difcil controle. Casos mais raros de incio sbito com infeco oportunista
podem ocorrer.
Existe uma maior dificuldade em diagnosticar a infeco pelo VIH em crianas

menores, uma vez que os exames sorolgicos costumeiramente adotados so
baseados no achado de anticorpos que podem ultrapassar a barreira placentria
durante a gestao e positivar transitoriamente a sorologia at os 18 meses de idade.
Nesta faixa etria, o diagnstico laboratorial deve ser feito atravs do exame de PCR
ou carga viral. No Brasil, o Ministrio da Sade adotou o mtodo de dosagem de carga
viral, usualmente utilizado para acompanhar a evoluo dos pacientes, como mtodo
diagnstico, obedecendo aos seguintes critrios:
202
Filhos de me VIH-positiva, entre dois meses e dois anos incompletos,

devem realizar dois exames seqncias de carga viral;
Caso o primeiro exame seja negativo, aguardar dois meses para colher a
segunda amostra; caso o primeiro exame seja positivo, colher
imediatamente a segunda amostra;
So necessrios dois exames com o mesmo resultado para definir a

infeco;
Dois exames positivos, tendo sido um deles colhido aps os quatro meses,
indicam que a criana est infectada;
Dois exames negativos, sendo o segundo colhido aps os quatro meses,

levam a crer que a criana provavelmente no est infectada, o que ser
confirmado pelo mtodo de ELISA aps os 18 meses de idade.
importante lembrar que todo filho de me VIH-positiva deve ser

acompanhado pelo menos at os 24 meses de idade para que seja possvel realizar
exames sorolgicos para o diagnstico do caso. Exames sorolgicos podem ser
realizados antes desta faixa etria, apenas para fins de acompanhamento, mas no de
diagnstico. Nos maiores de 18 meses, proceder como nos adultos, utilizando exames
sorolgicos (ELISA) com testes confirmatrios (Western Blot ou imunofluorescncia)
para confirmar ou excluir a infeco pelo VIH.
SIDA
TRATAMENTO
Somente crianas sintomticas ou que apresentem importante alterao
imunolgica (CD4+ baixo) sero submetidas ao tratamento. Portanto, so
+
fundamentais a avaliao clnica e a dosagem sangnea de CD4 para a classificao

da criana e definio da conduta teraputica.
A classificao adotada pelo Ministrio da Sade (semelhante do
CDC/Atlanta, para infeco em crianas menores de 13 anos) aceita em todo o
mundo, definindo em quais pacientes estaria indicado o ARV.
203
CLASSIFICAO PROPOSTA PELO CDC (1994)

+
CD4
>25% (1)
N1
A1
B1
C1
15-24% (2)
N2
A2
B2
C2
<15% (3)
N3
A3
B3
C3
SIDA
Categoria N: assintomtica
Categoria A: sinais e/ou sintomas leves
Categoria B: sinais e/ou sintomas moderados
Categoria C: sinais e/ou sintomas graves
Somente pacientes nas classificaes N1 e A1 no estariam sujeitos ao

tratamento, devendo apenas ser acompanhados clnica e laboratorialmente. Nos
classificados como N2 e B1, pode-se considerar o tratamento, dependendo da
evoluo. Os demais devem ser imediatamente tratados.
As drogas disponveis para a utilizao em Pediatria so reduzidas. A
monoterapia com AZT somente aceita como profilaxia, em bebs expostos ao vrus
intra-tero, por um perodo limitado de 45 dias aps o nascimento.
O esquema recomendado inclui dois inibidores de transcriptase reversa
anlogos de nucleosdeo e um inibidor de protease. Alternativamente, pode-se utilizar
um anlogo no-nucleosdeo no lugar do inibidor de protease ou, excepcionalmente,
trs inibidores de transcriptase reversa.
O Ministrio da Sade prope que se inicie AZT e DDI (terapia dupla) em
pacientes virgens de tratamento, classificados como N2, A2, B1 e B2. Crianas
classificadas como mais graves, nas categorias N3, A3, B2, B3 e C (1-3), devem iniciar
o esquema com trs drogas (terapia trplice). O esquema teraputico deve seguir
determinados critrios, pois algumas drogas no devem ser usadas associadas (p.
ex., AZT+D4T) e outras requerem jejum para alcanar o efeito desejado (p. ex., DDI).
Na criana, o AZT ou o D4T devem sempre fazer parte do esquema proposto, dada
sua boa penetrao no sistema nervoso central.
O esclarecimento e o envolvimento dos responsveis so de vital importncia
para a aderncia e para o sucesso da terapia.
As crianas com VIH, caso assintomticas, devem receber todas as vacinas do
calendrio bsico vacinal (no lugar da vacina Sabin, preferir a Salk) e devem ser
encaminhadas ao Centro de Referncia em Imunobiolgicos Especiais (CRIE), a fim
de serem imunizadas com vacinas no disponveis na rede bsica. As crianas que j
desenvolveram SIDA devem ser avaliadas pelo infectologista peditrico antes de
serem encaminhadas vacinao, pois algumas vacinas necessitam de um mnimo
de CD4+ para que possam ser administradas com segurana.
204
LEITURA SUGERIDA
1.
CAHN, P.; BELLOSO, W. H.; MURILLO, J., et al. AIDS in Latin America. Infect Dis Clin
North Am, v. 14, n. 1, p.185-209, 2000.
2.
BOUSSON, V.; BRUNEREAU, L.; MEYOHAS, M. C., et al. Brain imaging in aids. J Radiol,
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206
TTANO
O capito de um grande navio esmagou o dedo indicador de sua mo direita com a ncora. Sete dias depois
apareceu uma secreo ftida, depois problemas com a lngua, queixava-se de que no podia falar
adequadamente. Foi diagnosticado ttano. Suas mandbulas ficaram presas, os dentes travados e depois os
sintomas se estenderam para o pescoo. No terceiro dia apareceram opisttonos acompanhados de sudorese. Seis
dias aps o diagnstico ele morreu.
Hipcrates (460-375 A.C.)
O ttano uma doena infecciosa no-contagiosa, causada por um bacilo que

produz uma exotoxina (tetanospasmina). A toxina tem acentuado neurotropismo e
produz espasmos tnicos dos msculos voluntrios.
O agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo Gram-positivo longo, fino e
anaerbio.
importante conhecer as definies de perodo de incubao (pode variar de
um dia a trs ou mais semanas, e compreende o perodo que vai do momento da
exposio ao agente infeccioso at o surgimento dos primeiros sintomas) e perodo de
progresso (tempo entre o surgimento dos primeiros sintomas e a primeira contratura),
j que quanto menor o perodo de incubao e o perodo de progresso (menos de 48
horas), no caso do ttano, mais grave poder ser a doena.
DIAGNSTICO CLNICO
TTANO LOCALIZADO: o incio dos sintomas ocorre com mialgia por
contraes involuntrias dos grupos musculares prximos ao ferimento, podendo ficar
restrito a um determinado membro.
TTANO CEFLICO: ocorre devido a ferimentos em couro cabeludo, face,
cavidade oral e orelha, levando a paralisia facial ipsilateral leso, trismo, disfagia e
comprometimento dos pares cranianos III, IV, IX, X, XII.
207
TTANO
INTRODUO
TTANO GENERALIZADO: caracterizado pelo trismo, devido contrao dos

masseteres e msculos da mmica facial, ocasionando o riso sardnico. Outros grupos
musculares so acometidos, como os retos abdominais e a musculatura paravertebral,
podendo ocasionar opisttono (caracterstico das crianas). Com a evoluo da
doena, os demais msculos do organismo so acometidos progressivamente. As
contraturas musculares vm logo a seguir e, dependendo de sua intensidade e
freqncia, o ttano poder ser de menor ou maior gravidade, piorando aos estmulos
auditivos, visuais e tteis. Dependendo de sua intensidade, esses espasmos podem
evoluir at para fraturas de vrtebras ou parada respiratria. O paciente tetnico, a
despeito de sua gravidade, permanece sempre lcido. A febre, quando presente,
indica mau prognstico ou infeco secundria. Entre as manifestaes de
hiperatividade simptica, temos: taquicardia, hipertenso arterial lbil, sudorese
profusa, vasoconstrio perifrica, arritmias cardacas e at hipotenso arterial.
TTANO NEONATAL: causado pela aplicao de substncias contaminadas
na ferida do coto umbilical. O perodo de incubao de aproximadamente sete dias e
tem como caracterstica principal o opisttono. No incio, a criana pode apresentar
apenas dificuldade para se alimentar. Geralmente ocorre em filhos de mes novacinadas ou inadequadamente vacinadas no pr-natal. importante o diagnstico
diferencial com meningite e sepse do perodo neonatal, j que os quadros infecciosos
TTANO
graves neste perodo podem cursar com opisttono.
O diagnstico do ttano essencialmente clnico.
Rotineiramente devem ser solicitados quando da internao: hemograma,
bioqumica do sangue (TGO, TGP, uria e creatinina), radiografia de trax e EAS.
O leucograma normal ou com discreta leucocitose. Pode haver anemia
devido hemlise causada pela toxina tetanolisina ou pelos medicamentos.
Normalmente o lquor normal, motivo pelo qual no colhido de rotina, exceto
em casos do diagnstico diferencial com meningite.
208
TRATAMENTO

1) Dieta oral zero at segunda ordem (ou aps trmino da soroterapia)
2) Instalar acesso venoso com cateter em Y
3) Hidrocortisona 500 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
4) Cimetidina 300 mg (ou 10 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
5) Prometazina 50 mg (ou 0,5 mg/kg) IV 30 minutos antes do item 6
6) Soro anti-tetnico 20.000 UI IV
7) Deixar bandeja de traqueostomia e material de urgncia beira do leito
8) Sinais vitais a cada 10 minutos
Quando disponvel, deve-se dar preferncia ao uso da gamaglobulina antitetnica humana (soro homlogo), 3.000-6.000 UI IV.
VACINA ANTI-TETNICA: o toxide tetnico deve ser aplicado em trs doses
para a imunizao plena do paciente, sendo a primeira dose (1 ampola IM) aplicada na
admisso do paciente ao hospital e as demais doses com 30 e 60 dias,
respectivamente.
209
TTANO
DEBRIDAMENTO DO FOCO: deve ser amplo, profundo e rigorosamente

dirio, visando bloquear a produo de toxina no local da ferida, atravs da limpeza do
ferimento com perxido de hidrognio (gua oxigenada) ou permanganato de
potssio. A finalidade retirar as condies de anaerobiose, removendo todo o tecido
desvitalizado e possvel corpo estranho (pedao de madeira, osso ou metal). A
cicatrizao deve se dar por segunda inteno e a sutura est proscrita.
Eventualmente, novos debridamentos podem ser necessrios. No caso de ttano
neonatal, o curativo do coto umbilical deve ser feito com gua oxigenada ou
permanganato de potssio.
SORO ANTI-TETNICO: utiliza-se o soro anti-tetnico (SAT), para a
neutralizao da toxina circulante, na dosagem de 20.000 UI IV (independente do peso
do paciente ou da gravidade do caso).
TRATAMENTO ANTIMICROBIANO: recomenda-se a penicilina G cristalina

(150.000 a 200.000 UI/kg/dia IV), 4/4 horas, por 10 a 14 dias. Em caso de alergia
penicilina, podemos optar pelo metronidazol (30 mg/kg/dia IV), 8/8 horas, por 10 dias.
TRATAMENTO DAS CONTRATURAS: podemos lanar mos de drogas
sedativas para manter o paciente sedado, podendo ser usados at curarizantes nos
casos mais graves.
DROGA
APRESENTAO
DOSE
INTERVALO
Droga de primeira
10 mg
Diazepam
(IV ou VR)
1 amp. = 10 mg
COMENTRIOS
(0,25-0,5
6/6h at 1/1h
mg/kg)
(conforme a
Mximo de
necessidade)
7mg/kg/dia
escolha; no diluir a
medicao. Usar
doses menores em
idosos, pelo risco de
coma.
Droga sempre
associada ao
Clorpromazina
(IM ou IV)
1 amp. = 25 mg
25-50 mg
(1 mg/kg)
diazepam, quando
6/6h ou 4/4h
esta droga, em altas

doses, no puder
controlar as
contraturas.
Utilizamos quando
no se controlam as
contraturas com
TTANO
outras medicaes; o
paciente deve ser
Cloridrato de
pancurnio
(IV)
4mg
1 amp. = 4mg
4/4h at 1/1h
(0,04 a 0,2
(conforme a
mg/kg)
necessidade)
entubado ou
traqueostomizado e
colocado em
ventilao mecnica,
no esquecer de
associar droga
sedativa. No deve
ser usado em
gestantes.
210
TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE SIMPTICA: utilizam-se betabloqueadores, como o propranolol ou atenolol, nas taquicardias acima de 140 bpm (a
dose deve ser avaliada de acordo com a resposta do paciente, com o devido cuidado
no uso em idosos).
1. O paciente dever sempre ser transferido para o Isolamento, em quarto fechado,

escuro e silencioso, a fim de se prevenir as contraturas desencadeadas por
estmulos luminosos ou sonoros (lembrar sempre de confortar o paciente, que
geralmente est muito ansioso); a remoo para a UTI est indicada nos casos de
impossibilidade de controle das contraturas ou comprometimento da ventilao;
2. O paciente deve estar em constante vigilncia pela enfermagem;
3. Oxigenioterapia por mscara facial e controle dirio da gasometria arterial esto
indicados nos pacientes com distrbio ventilatrio;
4. Inicialmente o paciente deve estar em dieta oral zero e, posteriomente, poder
receber dieta lquida oral, sob superviso da enfermagem, ou atravs de sonda
nasogstrica, caso o paciente esteja entubado;
5. Hidratao venosa e suporte calrico adequado esto indicados,
preferencialmente atravs de disseco venosa, a fim de se corrigir distrbios
hidro-eletrolticos e cido- bsicos;
6. Utilizar medicao anti-cida para preveno das lceras gstricas de estresse;
7. Aspirar as secrees das vias areas superiores (ou do tubo endotraqueal ou
cnula de traqueostomia) sempre que necessrio, j que as complicaes
pulmonares infecciosas so muito freqentes, consistindo em importante causa
de mortalidade nesses pacientes;
8. Deve-se considerar a traqueostomia precoce nos pacientes com contraturas
incontrolveis ou acmulo de secreo no tubo endotraqueal, j que permite
higiene mais eficaz;
9. O uso prolongado de sondas vesicais de demora predispe infeco de trato
urinrio, motivo pelo qual deve-se evitar ao mximo este procedimento;
211
TTANO
CUIDADOS GERAIS:
1. Est indicada a profilaxia de embolia pulmonar com heparina (5.000 UI

SC 12/12h) ou enoxaparina (30 mg SC 12/12h) para pacientes idosos ou
que estejam em ventilao mecnica na UTI;
2. A infeco secundria dever ser tratada com antibioticoterapia de amplo
espectro, contudo, dever ser avaliada individualmente para cada caso;
3. Sugere-se alta hospitalar quando o paciente estiver deambulando, se
alimentando, sem contraturas, curado de suas complicaes infecciosas e
com pelo menos sete dias de antibitico;
4. Lembrar que o ttano neonatal considerado de alta gravidade, devendo
sempre que possvel ser manejado em UTI.
LEITURA SUGERIDA
1. BUNCH, T. J.; THALJI, M. K.; PELLIKKA, P. A., et al. Respiratory failure in tetanus: Case
report and review of a 25-year experience. Chest, v. 122, n. 4, p.1488-92, 2002.
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n. 4, p.419-42, 2002.
3.
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J Anaesth, v. 87, n. 3, p.477-87, 2001.
TTANO
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HSU, S. S.; GROLEAU, G. Tetanus in the emergency department: A current review. J

Emerg Med, v. 20, n. 4, p.357-65, 2001.
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neurotoxins and rational inhibitor design. Biol Cell, v. 92, n. 6, p.445-7, 2000.
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212
TUBERCULOSE
Est entre as condies que causam ulceraes dos pulmes e comumente se segue a uma fraqueza
generalizada do corpo. No infreqente que o pus coletado na cavidade do trax forme um empiema, cujo humor
acre ataca os pulmes, produzindo a Ptise. Ns no entendemos pelo nome Ptise todo tipo de consumpo, mas
apenas quela que se segue lcera do pulmo.
Franois de le Boe (1679)
A tuberculose continua sendo um srio problema de sade pblica. O Brasil,

juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos da
doena. Estima-se que cerca de um tero da populao mundial est infectada com o
Mycobacterium tuberculosis.
No Brasil, os bolses de pobreza, a epidemia de SIDA e a deteriorao dos
servios pblicos de sade dificultam seu controle. A cura dos casos bacilferos
continua sendo a melhor estratgia de preveno da doena. Em geral, a fonte de
infeco o indivduo com a forma pulmonar da doena, que elimina bacilos para o
exterior. Calcula-se que, durante um ano, numa comunidade, um indivduo bacilfero
poder infectar, em mdia, de 10 a 15 pessoas.
Aps a infeco pelo M. tuberculosis, transcorrem, em mdia, 4 a 12 semanas
para a deteco das leses primrias. A maioria dos novos casos da doena pulmonar
ocorre em torno de 12 meses aps a infeco inicial. A probabilidade de o indivduo vir a
ser infectado, e de que essa infeco evolua para a doena, depende de mltiplas
causas, destacando-se as condies scio-econmicas e algumas condies clnicas
(diabete melito, silicose, uso prolongado de corticosterides ou outros
imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infeco pelo VIH). A evoluo do
quadro clnico depender da forma de infeco: primo-infeco ou re-infeco
exgena.
213
TUBERCULOSE
INTRODUO
TUBERCULOSE
DIAGNSTICO CLNICO
Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo que tem seu diagnstico
confirmado por baciloscopia direta ou cultura, e ainda aquele em que o mdico, com
base em dados clnico-epidemiolgicos e no resultado de outros exames
complementares inespecficos, firma o diagnstico.
A tuberculose pulmonar a forma mais freqente de apresentao, porm,
especialmente em indivduos imunodeprimidos, podem-se observar as formas extrapulmonares (tuberculose pleural, ganglionar, meningoenceflica, intestinal, urinria e
disseminada ou miliar). Nos pacientes com suspeita de tuberculose extra-pulmonar,
importante a investigao de contato prvio com bacilferos, antecedentes de
tratamento tuberculosttico, imunizao com BCG, leses pulmonares cicatriciais ou
ativas, prova tuberculnica e imunodepresso.
Os critrios clnicos para suspeio de tuberculose so:
N Evoluo clnica insidiosa;
n Tosse seca ou produtiva com durao superior a quatro semanas;
n Febre baixa e, geralmente, vespertina;
n Sudorese noturna;
n Perda ponderal significativa;
n Alteraes pulmonares de segmentos superiores e posteriores,
evidenciadas pela ausculta e radiografia de trax;
n Dor pleurtica em indivduos menores de 45 anos;
n Derrame pleural moderado e, geralmente, unilateral, acompanhado ou
no de leses parenquimatosas;
n Aumento de volume de cadeia ganglionar, geralmente, nica, cervical e
indolor;
n Disria, polaciria e dor lombar persistentes, associadas a bacteriria
estril ou hematria isolada;
n Comprometimento menngeo insidioso, seguido de alteraes
comportamentais e convulses;
n Quadro diarrico persistente, sem resposta aos tratamentos
convencionais.
214
PROVA TUBERCULNICA (PPD): representa um mtodo auxiliar para

o diagnstico de pacientes no-imunizados com BCG. Quando negativa,
sugere a investigao de outras doenas que possam ter apresentao
semelhante tuberculose. Quando positiva, indica contato atual ou pregresso
com a micobactria, necessitando de outros achados que confirmem a
infeco. Sabe-se que indivduos imunodeprimidos podem apresentar reao
anrgica ao PPD, mesmo quando gravemente enfermos pela doena. Apesar
da interpretao dificultada em nosso meio, o PPD ainda solicitado de rotina,
quando disponvel, para todos pacientes com suspeita de tuberculose,
imunocompetentes ou no.
215
TUBERCULOSE
EXAME BACTERIOLGICO: a pesquisa bacteriolgica o mtodo mais

importante, seguro, rpido e de baixo custo para o diagnstico, controle do tratamento
e vigilncia de resistncia aos tuberculostticos. Pode ser realizado de duas maneiras:
n Exame direto (pesquisa de BAAR): recomenda-se coleta de trs amostras
de secreo das vias areas inferiores, em dias subseqentes, pela manh,
antes do desjejum. Pacientes pobres em escarro podem fazer a induo do
mesmo a partir da nebulizao com soluo salina hipertnica (NaCl 3%).
importante salientar que todo paciente com suspeita de tuberculose deve
permanecer em isolamento respiratrio at que seja considerado nobacilfero (trs pesquisas de BAAR no escarro negativas). Pode-se
proceder ainda pesquisa de BAAR nas fezes, quando da presena de
quadro diarrico sugestivo. Este material deve chegar rapidamente ao
laboratrio ou, se necessrio, ser conservado em geladeira at seu
processamento. A pesquisa nas fezes deve ser incentivada em todos os
casos suspeitos, independente da forma de apresentao clnica;
n Cultura para micobactria: est indicada nos casos suspeitos que se
mantm com baciloscopia negativa, nas situaes de falncia teraputica
(para observao de resistncia), nas formas extrapulmonares (cultura do
lquor, sangue, urina, fezes, aspirado ganglionar, lquido pleural, lquido
pericrdico e macerado de bipsia). Aps o isolamento, quando disponvel,
feito o teste de sensibilidade aos tuberculostticos e tipificao do bacilo.
ESTUDO DO LQUIDO PLEURAL/PERICRDICO: o lquido deve ser enviado

para o Laboratrio de Bacteriologia e tambm para o Laboratrio de Anatomia
Patolgica para exame de citologia; o exsudato a caracterstica dos derrames
cavitrios por tuberculose. A celularidade costuma ser baixa, mas sempre com
predomnio de linfcitos (acima de 90%). Nos derrames pleurais, o lquido costuma ser
pobre em clulas mesoteliais. O aumento da ADA (adenosina deaminase) guarda
certa especificidade com os derrames tuberculosos, especialmente se seu valor
encontra-se acima de 40UI/l e h combinao com outros fatores sugestivos, como
idade inferior a 45 anos, pleocitose s custas de linfcitos e protenas=4,5g/dl. Sempre
que possvel, o procedimento de drenagem de derrame pleural (seja para fins de alvio
ou diagnstico) deve ser seguido de bipsia de pleura, com envio do fragmento para o
Laboratrio de Anatomia Patolgica.
ESTUDO DO LQUOR: geralmente de aspecto lmpido ou discretamente
3
turvo, com celularidade aumentada, porm inferior a 500cls./mm , com predomnio

de linfcitos, hipoglicorraquia (<40mg/dl), hiperproteinorraquia intensa e exames
bacteriolgico e micolgico negativos. Apesar da baixa taxa de crescimento, o material
deve ser cultivado para micobactria.
TUBERCULOSE
ESTUDO ANATOMO-PATOLGICO: a presena de reao granulomatosa,

com ou sem necrose caseosa, e ainda, a presena de bacilos lcool-cido resistentes
(BAAR) fazem o diagnstico de tuberculose. O material a ser estudado pode ser
resultado de bipsia de linfonodos enfartados ou fistulizados, de pleura, pericrdio,
mucosa gastrintestinal, bexiga, rins, pele, medula ssea ou fgado. Ultimamente temos
tido boa experincia com o diagnstico presuntivo de tuberculose anlise de bipsia
heptica. Portanto, em casos de difcil diagnstico, com vistas ao incio da teraputica
especfica, sugerimos a bipsia heptica de rotina para estes pacientes, desde que
tenham condies clnicas para tal procedimento.
216
TRATAMENTO
A despeito da potencial gravidade, a tuberculose doena curvel em
praticamente 100% dos casos novos diagnosticados.
Para o incio do tratamento, o mdico assistente dever preencher
corretamente a ficha de notificao do caso, fazendo a opo pelo esquema
teraputico mais adequado. imprescindvel o correto preenchimento de todos os
campos, peso do paciente e assinatura do notificador. A medicao s ser
dispensada pelo Programa de Tuberculose aps anlise do caso.
O tratamento da tuberculose geralmente feito em regime ambulatorial, no
servio de sade mais conveniente para o paciente. A hospitalizao indicada em
casos muito especiais, de acordo com as seguintes prioridades: meningite
tuberculosa,
insuficincia respiratria, hemoptise franca, indicaes cirrgicas
decorrentes da tuberculose, caquexia, intolerncia medicamentosa incontrolvel em

ambulatrio, intercorrncia clnica ou cirrgica grave ou estado geral que no permita
o seguimento ambulatorial. O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo
possvel para a resoluo da causa indicadora, independente do resultado do exame
bacteriolgico. importante lembrar que existem outras unidades hospitalares de
referncia para o atendimento ambulatorial ou em regime de internao dos pacientes
com tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar. Pacientes bacilferos devem ser
mantidos em sistema de isolamento respiratrio, sendo recomendado o uso de
liberao do isolamento dever ser feita mediante trs exames de escarro negativos (o
que geralmente acontece aps a segunda semana de tratamento especfico).
Ateno especial deve ser dada aos grupos considerados de alto risco para
intolerncia e toxicidade aos tuberculostticos, a saber: idosos acima de 60 anos,
gestantes, desnutridos, alcoolistas, pacientes em uso de anticonvulsivantes,
hepatopatas, pacientes com SIDA e crianas.
Sempre que possvel, as medicaes devem ser administradas pela manh,
em jejum.
217
TUBERCULOSE
mscaras e proteo individual para acompanhantes e profissionais de sade. A
ESQUEMA I: INDICADO PARA CASOS NOVOS DE TUBERCULOSE PULMONAR

E EXTRA-PULMONAR (EXCETO MENINGITE TUBERCULOSA)
FASE
DROGA
< 20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
> 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
10
300
450
600
10
200
300
400
35
1000
1500
2000
2 fase
10
300
450
600
(4 meses)
10
200
300
400
1 fase
(2 meses)
a)
b)
c)
R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS)

No tratamento da TB oftlmica e cutnea, a isoniazida poder ser mantida por mais seis meses, alm do
esquema convencional, a critrio mdico,
Na associao TB + VIH, a segunda fase de tratamento ter durao de sete meses.
ESQUEMA IR: INDICADO NOS CASOS DE RE-TRATAMENTO EM RECIDIVANTES

OU ABANDONO DO ESQUEMA I
TUBERCULOSE
FASE
DROGA
< 20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
> 45kg
Mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
10
300
450
600
1 fase
10
200
300
400
(2 meses)
35
1000
1500
2000
25
600
800
1200
10
300
450
600
10
200
300
400
25
600
800
1200
2 fase
(4 meses)
a) R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida E: etambutol (Siglas adotadas pela OMS)
218
ESQUEMA II: INDICADO PARA MENINGITE TUBERCULOSA

FASE
DROGA
Dose para todas as idades
Dose mxima
mg/kg/dia
mg/dia
20
600
20
400
35
2000
2 fase
10 a 20
600
(7 meses)
10 a 20
400
1 fase
(2 meses)
a)
R: rifampicina - H: isoniazida - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS)
b)
Recomenda-se o uso de corticide (Prednisona 1 a 2 mg/kg, na dose mxima da 30 mg/dia) por um

perodo de 2 a 4 meses, a partir do incio do tratamento especfico;
c)
O tratamento fisioterpico tambm deve ser institudo o mais precocemente possvel.
FASE
< 20kg
20 a 35kg
35 a 45kg
> 45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
20
500
1000
1000
1 fase
Et
12
250
500
750
(3 meses)
25
600
800
1200
35
1000
1500
2000
2 fase
Et
12
250
500
750
(9 meses)
25
600
800
1200
a)
b)
DROGA
S: estreptomicina Et: etionamida E: etambutol - Z: pirazinamida (Siglas adotadas pela OMS);

Pacientes > 60 anos devem utilizar apenas 500mg/dia de estreptomicina, independente do peso corporal.
219
TUBERCULOSE
ESQUEMA III: INDICADO PARA CASOS DE FALNCIA TERAPUTICA

COM OS ESQUEMAS ANTERIORES (I, IR E II)
PRINCIPAIS REAES INDESEJVEIS AOS TUBERCULOSTTICOS
DROGA
REAES INDESEJVEIS
Isoniazida (H)
Neuropatia perifrica, nuseas, vmitos e ictercia
Rifampicina (R)
Nuseas, vmitos, ictercia, asma, urticria e hemorragia
Pirazinamida (Z)
Artralgia, nuseas, vmitos e ictercia
Estreptomocina (S)
Perda do equilbrio e hipoacusia

Nuseas, vmitos e alteraes visuais (perda da viso
Etambutol (E)
perifrica, perturbao das cores, perda da acuidade

visual)
TUBERCULOSE
Etionamida (Et)
Nuseas, vmitos, diarria e ictercia
Ocorrendo intolerncia medicamentosa na primeira fase do tratamento, tomar as

seguintes medidas:
n Na presena de manifestaes digestivas, suspender as drogas por 48 horas e
fazer medicao sintomtica; retomar o tratamento, indicando o uso de
rifampicina e isoniazida aps o desjejum e pirazinamida aps o almoo;
n Reaparecendo os problemas de intolerncia, suspender as drogas por 48
horas e fazer sintomticos; reintroduzi-las, a cada dois dias, na seguinte ordem
(pirazinamida, isoniazida e isoniazida + rifampicina);
n Se no houver melhora, suspender a droga causadora dos sinais e sintomas e
refazer o esquema, parcial ou totalmente, da seguinte forma:
Intolerncia pirazinamida: substituir por etambutol, sem alterar a
durao do tratamento;
Intolerncia isoniazida: substituir por estreptomicina + etambutol,
sem alterar a durao do tratamento;
Intolerncia rifampicina: utilizar estreptomicina + etambutol +
isoniazida + pirazinamida por dois meses, seguido de etambutol +
isoniazida por dez meses.
n Toda e qualquer mudana no esquema tuberculosttico do paciente dever ser
amplamente discutido com os mdicos do Ambulatrio de Tisiologia da
FMT/IMT-AM.
220
LEITURA SUGERIDA
1. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
2. MINISTRIO DA SADE. Manual de normas para o controle da tuberculose. J
Pneumol, v. 23, n. 6, p. 281-93, 1997.
3. MINISTRIO DA SADE. I Consenso Brasileiro de Tuberculose. J Pneumol, v.
23, n. 6, p. 294-342, 1997.
4. SWAMINATHAN, S. Basic concepts in the treatment of tuberculosis. Indian J
Pediatr, v. 69, Sup. 1, p.S44-9, 2002.
5. JASMER, R. M.; NAHID, P.; HOPEWELL, P. C. Clinical practice. Latent tuberculosis
infection. N Engl J Med, v. 347, n. 23, p.1860-6, 2002.
6. CHAN, E. D.; ISEMAN, M. D. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ v.
325, n. 7375, p.1282-6, 2002.
7. MAARTENS, G.; BEYERS, N. Tuberculosis in the tropics. Clin Chest Med, v. 23, n.
8. BARNES, P. F.; LAKEY, D. L.BURMAN, W. J. Tuberculosis in patients with HIV

infection. Infect Dis Clin North Am, v. 16, n. 1, p.107-26, 2002.
9. AMPOFO, K. K.; SAIMAN, L. Pediatric tuberculosis. Pediatr Ann, v. 31, n. 2, p.98108, 2002.
10. CHAN, E. D.; ISEMAN, M. D. Current medical treatment for tuberculosis. BMJ, v.
325, n. 7375, p.1282-6, 2002.
221
TUBERCULOSE
2, p.341-50, 2002.

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Governador do Estado do Amazonas

CARLOS EDUARDO DE SOUZA BRAGA

MARIA PAULA GOMES MOURO

ANTNIO MAGELA TAVARES

2003. Governo do Estado do Amazonas. Fundao de Medicina Tropical do Amazonas (FMT/IMT-AM)

Este manual foi impresso exclusivamente com recursos do VIGISUS.

Jorge Augusto de Oliveira Guerra

Marcos Cardoso Fernandes

Wilson Duarte Alecrim

Dedicamos este manual memria de

Jos Carlos Ferraz da Fonseca

Maria Zeina Michilles Sampaio

(estreptococos anaerbios, estreptococos microaerfilos, Bacterioides,

SINAIS CLNICOS ASSOCIADOS AO ABSCESSO HEPTICO

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momento, difcil e at subjetivo, j que um nmero muito grande de doenas fazem

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parnquima heptico normal ou discreta zona hipoecognica sem limite com o

sonografia, devendo permanecer indicada para os casos cuja ecografia no foi

abscesso, ultrassonografia, ultrapassa 150 cm ou quando no h diminuio do

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A drenagem cirrgica aberta raramente indicada, e est reservada somente

TRATAMENTO ANTIMICROBIANO DOS ABSCESSOS HEPTICOS

Gentamicina (3- 5 mg/kg/dia IV ou IM 1x/dia) +

Quando disponvel, a segunda opo para abscesso piognico

acompanhado ambulatorialmente. Os critrios de cura so melhora clnica e reduo

FONSECA J.C.F. Abscessos hepticos. In: PARISE E.R., PORTA G. (eds.)

North Am, v. 14, n. 3, p.565-82, 2000.

LI, E.; STANLEY Jr, S. L. Protozoa. Amebiasis. Gastroenterol Clin North

RALLS, P. W. Inflammatory disease of the liver. Clin Liver Dis, v. 6, n. 1,

STANLEY, S. L. Pathophysiology of amoebiasis. Trends Parasitol, v. 17, n. 6,

JOHANNSEN, E. C.; SIFRI, C. D.; MADOFF, L. C. Pyogenic liver abscesses.

Antnio Magela Tavares

ACIDENTE POR MATERIAL BIOLGICO

Puno venosa e outros acessos vasculares;

Acidente leve: contato com secrees, urina ou sangue em pele

81% o risco de soroconverso ps-exposio. O uso combinado dos demais

* Na falta do nelfinavir, pode-se prescrever o Crixivan (indinavir) 400mg

ACIDENTES POR ANIMAIS PEONHENTOS

Se a serpente trazida pelo acidentado tiver um orifcio entre os olhos e a

Alcida Rgo Bentes de Souza

Se a serpente trazida pelo acidentado no apresentar padro de

ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e

ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes

ACIDENTES GRAVES: edema intenso ou muito extenso e

ACIDENTES LEVES: edema discreto (peri-picada) ou ausente e

ACIDENTES MODERADOS: edema evidente e manifestaes

ACIDENTES GRAVES: edema intenso e manifestaes sistmicas

ACIDENTE ELAPDICO: todo acidente causado pelo gnero Micrurus (coral

(diarria, bradicardia, hipotenso ou choque). TC normal ou alterado.

Gram-negativos e Gram-positivos); costuma se manifestar clinicamente

no mnimo 48 horas depois do acidente.

1 - Dieta oral zero at segunda ordem (ou at trmino da soroterapia)

DOSAGEM DE SORO ANTI-OFDICO ESPECFICO

05 amp. de SAL ou SABL

10 amp. de SAL ou SABL

20 amp. de SAL ou SABL

Os pacientes vitimados de acidente por animais peonhentos devero

TRATAMENTO DA SNDROME COMPARTIMENTAL: quando

houver suspeita de compresso vascular, o paciente deve ser imediatamente

MODELO DE PRESCRIO PARA SORO HETERLOGO

avaliado por um cirurgio, com vistas realizao de fasciotomia para