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temas de reabilitao

cinesiterapia e massoterapia

Pedro Soares Branco


e colaboradores

temas de reabilitao
cinesiterapia
e massoterapia

Pedro Soares Branco


Assistente Hospitalar Graduado de Medicina Fsica e de Reabilitao.
Responsvel pela Unidade de Ensino de Medicina Fsica e de Reabilitao
da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa
Joo Maia, Jorge Barbosa, Lus Sequeira de Medeiros,
Margarida Cantista, Rita Toms e Sofia Cludio
Internos do Internato Mdico de Medicina Fsica e de Reabilitao

Ficha Tcnica

temas de reabilitao

Cinesiterapia e massoterapia
Texto
Pedro Soares Branco e colaboradores
Edio
Medesign Edies e Design de Comunicao, Lda
Rua Gonalo Cristvo, 347 (Centro Empresarial Mapfre) s/217
4000-270 Porto Portugal
Tel. 222001479
medesign@medesign.pt
www.medesign.pt
Pr-Impresso
Medesign, Lda
Impresso
Grfica Maiadouro, S.A.
Depsito Lega
306980/10
Maro 2010
Edio exclusiva para:
Servier
2500 exemplares

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida,
armazenada em qualquer suporte ou transmitida por qualquer forma (electrnica, mecnica ou
outra) sem permisso expressa dos editores.
Os autores e editores fizeram todos os esforos para assegurar a exactido da informao
presente neste livro mas no se responsabilizam por quaisquer erros ou omisses. Assim, e
tambm porque a investigao mdica avana constantemente a grande ritmo, recomenda-se ao
leitor que complemente a sua formao e faa uma avaliao pessoal, em particular dos mtodos
teraputicos referidos e das respectivas condies de utilizao.

ndice
Temas de reabilitao
Cinesiterapia e massoterapia
Prefcio .................................................................................................. 08

01 fortalecimento muscular ...................................................

11

02 reabilitao da flexibilidade .........................................

35

03 tcnicas especiais de cinesiterapia .............................

49

04 massoterapia ..............................................................................

69

Bibliografia .......................................................................................... 80
Agradecimentos ................................................................................ 87

67

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Aos internos de Medicina Fsica e de Reabilitao,


que tanto tm contribuido para estes e muitos outros
trabalhos. So eles, com o seu trabalho e dedicao, que
garantem o futuro da Especialidade.

Prefcio
Conheci o Pedro Soares Branco h alguns anos, jovem especialista
de Medicina Fsica e de Reabilitao.
Desde o primeiro contacto fiquei com a certeza de que o Pedro
um mdico de grande porte cientfico e riqueza humana, com
carcter de excepo. Mais ainda, fiquei com a certeza que esse
jovem Fisiatra iria brevemente tornar-se uma referncia nacional
e internacional da Medicina de Reabilitao. O tempo confirmou
a minha primeira impresso, permitindo-nos ainda estabelecer
uma relao de profunda amizade.
A amizade cega-nos, qual me coruja, neste caso absolutamente
contrariada pela inequvoca genialidade do Pedro Soares Branco.
que o meu prezado amigo acresce, ao valor cientfico e humano
das palavras e dos afazeres do Mdico, os requisitos particulares
do Homem Novo da Medicina Fsica e de Reabilitao.
Trata-se de uma rvore histrica de grande porte e de razes salientes, elegantemente expandidas no todo do seu alcance. A copa
altssima, a folha larga e o horizonte todo vista. L em
cima est o Homem Novo da Medicina Fsica e de Reabilitao,
est o Pedro Soares Branco que, por opo e vocao, tem vindo a
escriturar no espao e no tempo um conjunto de constelaes que
tambm so transformaes de grande rigor e complexidade.

A cinesiterapia, ou terapia pelo movimento, e a massoterapia,


ou terapia pela massagem so algumas das teraputicas mais antigas da Humanidade, provavelmente utilizadas desde a origem do

89

Esta obra, a 5. da srie Temas de Reabilitao, sobre o tema


cinesiterapia e massoterapia mostra as suas capacidades pedaggicas e cientficas. De forma acessvel e didctica, dentro do
maior rigor cientfico, esta monografia aborda todos os captulos
de interesse sobre a matria. Como seu timbre, sempre com uma
contextualizao histrica, estimula o leitor a percorrer estes temas
de forma exaustiva mas de leitura aprazvel.

Homem. Quem no se recorda das frices (tcnica de massagem)


que a me fazia sempre que nos aleijvamos? Quem dvida da
importncia da boa condio fsica (fortalecimento muscular) do
Homo sapiens na luta pela sobrevivncia? A evoluo da tecnologia
e da Medicina Moderna mostraram que estas teraputicas (re)conquistaram o seu espao e importncia na Medicina, em particular
na Medicina Fsica e de Reabilitao.
Este livro, do Pedro Soares Branco, de leitura obrigatria para
os dedicados Medicina de Reabilitao e para todos os que tm
a curiosidade cientfica de conhecimento sobre massoterapia e
cinesiterapia.
Aqui se transforma o crculo do saber institudo e montono. Com
o seu inseparvel lpis de carvo, o Pedro traa a preceito uma
espcie rara de linhas orientadoras que quebram crculos viciosos.
Faz desenhos animados da dor e do alvio do ser humano. A estes
ingredientes, acresce ainda o sentido de humor, esse fantstico
cmplice da memria.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Parabns estimado Pedro! O livro a confirmao do Novo Homem,


brilhante Mdico, Especialista de Medicina de Reabilitao, invulgar
pedagogo. A jovem promessa h muito passou a garantia do
presente e do futuro.

Jorge Lans
Presidente da SPMFR

fortalecimento
muscular

01

O fortalecimento muscular (FM) ou treino de fora integra


frequentemente os programas de reabilitao. Para alm do
impacto ao nvel da funo neuro-motora, o FM pode influenciar positivamente a sade cardiovascular e ssea, composio corporal, funo imunitria, equilbrio, coordenao,
qualidade de vida e desempenho das actividades da vida diria (AVD).
As situaes que levam prescrio de FM so variadas: perodos de imobilizao articular, leso muscular ou necessidade
de melhorar o desempenho, seja este desportivo ou das AVD. A
prescrio deve adequar-se etapa do processo de cicatrizao tecidular, contexto anatmico e fisiolgico do indivduo
e deve sobretudo considerar os objectivos especficos desejados. A metodologia utilizada no contexto do treino de fora no
alto rendimento pode ser aplicada em reabilitao, desde que
sejam respeitadas as particularidades da situao clnica.
Em reabilitao, os objectivos podem ser classificados em
trs tipos: curativo, quando se pretende recuperar um dfice
muscular aps uma imobilizao prolongada ou traumatismo; preventivo, quando se procura prevenir o aparecimento
de eventos negativos (por exemplo lombalgias, instabilidade
articular, ou quedas) ou paliativo, quando se deseja colmatar
outros dfices adquiridos (por exemplo fortalecimento muscular dos membros superiores em doentes paraplgicos ou em
utilizadores de canadianas).
O FM visa desenvolver a fora muscular, que pode ser definida
como a capacidade mxima de um msculo ou grupo muscular
de vencer uma dada resistncia, a uma dada velocidade, num
determinado exerccio. No entanto, existem vrios componentes no conceito de fora: fora mxima, fora velocidade
(potncia) e fora resistncia (endurance).
A fora mxima a capacidade mxima de desenvolver fora
numa contraco voluntria mxima contra uma resistncia.

12 13

Introduo

Qualquer actividade muscular reflecte uma percentagem da


capacidade muscular mxima. Se esta for maior, as tarefas
mais pesadas resultaro num menor stress fisiolgico para
o indivduo.
A fora velocidade ou fora rpida representa a capacidade de
vencer uma resistncia com a maior velocidade de contraco
possvel. Nesta manifestao de fora importante no s
capacidade absoluta de produzir fora mas a sua relao com
tempo. Este tipo de fora solicitada em movimentos rpidos,
como ocorre por exemplo nas transferncias entre a posio
sentada e o ortostatismo.
A fora resistncia ou resistncia muscular a capacidade de
executar contraces sub-mximas de forma repetitiva ao
longo do tempo. Este tipo de fora solicitado em esforos
contnuos de longa durao, como por exemplo na conduo
manual duma cadeira de rodas.

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Determinantes na produo de fora


A capacidade para produzir fora condicionada por factores
musculares, neurais, biomecnicos e psicolgicos.
Nos factores musculares inclui-se a rea transversal do msculo e o tipo de fibras que o constituem. A rea transversal
dum msculo (medida num ngulo perpendicular ao comprimento da fibra) depende, naturalmente, do nmero e tamanho
das suas fibras.
O aumento do tamanho da fibra muscular com o fortalecimento denominada hipertrofia e s ocorre aps cerca de dez
semanas de treino. Est associada ao aumento do nmero de
miofilamentos de actina e miosina e mediada por hormonas
como a testosterona, a GH e o ILGF. A hiperplasia, que consiste
num aumento do nmero de fibras, encontra-se demonstrada
em animais mas no parece relevante no msculo esqueltico
humano.

A distribuio das fibras no msculo pode ocorrer em srie ou


em paralelo. As fibras em srie esto dispostas topo a topo e
permitem, durante a contraco muscular, um encurtamento
proporcionalmente maior e mais veloz. As fibras em paralelo
esto dispostas lado a lado, o que aumenta a rea transversal do msculo e consequentemente aumenta a capacidade
de produzir fora.
Existem dois tipos fundamentais de fibras musculares: I e II
(Quadro 1). As fibras do tipo I, tambm conhecidas por fibras
lentas, tnicas ou vermelhas caracterizam-se por maior
potencial de metabolismo oxidativo (produo de energia pela
via aerbia), maior nmero de mitocndrias, maior nmero de
capilares e maior concentrao de mioglobina, responsvel
pela sua cor avermelhada. Estas fibras so mais resistentes
fadiga e so inervadas por moto-neurnios extra-fusais do
tipo A 2, de pequeno calibre e baixo limiar de excitabilidade. As fibras de tipo I so as primeiras a ser solicitados numa
contraco muscular fisiolgica, mas a sua lentido torna-as
inadequadas para movimentos rpidos. So afectadas de forma preferencial quando h imobilizao ou inibio causada por dor e edema, verificando-se nesses casos um declnio
acentuado do seu tamanho.

TIPO I

TIPO II

Metabolismo preferencial
Velocidade de contraco
Calibre do moto-neurnio
Velocidade de conduo
Limiar de excitabilidade
Fibras por Unidade Motora

Aerbio
Lenta
Pequeno
Lenta (110 ms)
Baixo
<300

Anaerbio
Rpida
Grande
Rpida (50 ms)
Alto
>300

Resistncia fadiga
Tipo de miosina ATPase
Nmero de mitocndrias

Elevada
Aco lenta
Elevado

Reduzida
Aco rpida
Reduzido

14 15

Quadro 1: Principais caractersticas das fibras


musculares de tipo I e II.

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As fibras do tipo II, tambm conhecidas por fibras rpidas,


fsicas ou brancas so especializadas, em termos bioenergticos, na via anaerbia. Podem ser adicionalmente divididas, consoante as caractersticas do seu metabolismo, em
trs subtipos (A, B e C).
A conduo nervosa, realizada por moto-neurnios A 1, tem
uma velocidade mais elevada e um limiar de excitabilidade
maior do que a das fibras tipo I. Devido limitao fisiolgica
das vias anaerbias (alctica e lctica) so facilmente fatigveis, pelo que so preferencialmente utilizadas em esforos de
curta durao com necessidade de movimentos explosivos.
A proporo do tipo de fibras de cada msculo tem componentes genticos e ambientais podendo ser influenciada,
dentro de determinados parmetros, pelo treino. Este pode
condicionar mudanas dentro dos sub-tipos da fibra tipo II
(A, B e C), mas no entre tipos I e II. O treino pode promover
uma hipertrofia preferencial dum tipo de fibra em relao a
outra, levando ao seu aumento percentual na composio do
volume muscular.
Os factores neurais so determinados pelo sistema nervoso
central e perifrico. A nvel central, o recrutamento das unidades motoras (motoneurnio e conjunto de fibras musculares
por este inervadas) de forma coordenada e com sequncias de
activao agonista/antagonista optimizadas so essenciais
para a produo mxima de fora. O nmero total de unidades motoras recrutadas e sua frequncia de recrutamento so
tambm factores determinantes e correspondem aos fenmenos de somao espacial (maior nmero de unidades motoras
recrutadas) e somao temporal (maior frequncia de activao e melhor sincronismo das unidades motoras).
A nvel perifrico, o treino pode condicionar uma inibio do
rgo tendinoso de Golgi e consequentemente uma menor inibio dos moto-neurnios e , possibilitando contraces
mais fortes.

16 17

fora mxima

A melhoria da coordenao intra e inter-muscular, da execuo do


gesto e da relao entre
encurtamento
agonistas e antagonistas permite aumentar a
capacidade de produo
alongamento
de fora logo nas primeiras sesses de treino. Os
factores neuronais parecem ter tambm efeitos
no membro contralateral
0
e constituem o mecanisvelocidade
mo principal no ganho
Figura 1: Relao entre velocidade de contraco e
de fora antes da puber- fora mxima durante uma contraco muscular com
dade. O aumento transi- alongamento e com encurtamento. O ponto zero de
trio do volume muscu- velocidade representa uma contraco muscular
lar que se pode verificar sem alterao do comprimento do msculo.
aps um treino no se
traduz numa verdadeira hipertrofia mas apenas na ocorrncia de edema, intersticial e dentro da fibra, que dura algumas
horas. A verdadeira hipertrofia demora vrias semanas a ser
produzida e depende largamente das caractersticas do programa de treino.
Os factores biomecnicos dependem das propriedades fsicas
e mecnicas dos msculos e braos de alavanca muscular e da
resistncia, centro do eixo de rotao e tipo de resistncia
exterior (constante, acomodativa ou progressiva).
importante a relao entre a fora e velocidade de contraco, em particular o grau de alongamento do msculo (Figura
1). Uma contraco em alongamento capaz de produzir mais
fora do que em encurtamento, sobretudo em velocidades
maiores. O estiramento do tecido conjuntivo (componente
passivo) para alm do comprimento de repouso do msculo
permite que o seu potencial elstico actue em paralelo com o
material contrctil (componente activo).

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O comprimento ideal do msculo para a produo mxima de


fora de cerca de 120% in vitro, correspondendo a uma maior
sobreposio entre a actina e miosina. In vivo, o comprimento muscular est obviamente condicionado pelas limitaes
anatmicas gerais e individuais.
Com o movimento articular, os braos de alavanca (muscular
e resistncia) vo variando ao longo do arco do movimento
(Figura 2). Quando se utiliza um peso livre para um exerccio
com o bicpite braquial, a flexo do cotovelo passa de 55
para 90 havendo uma diminuio do brao de alavanca de
resistncia e do msculo. No entanto, como esta diminuio
mais marcada no brao de alavanca da resistncia, o exerccio
torna-se mais fcil de executar no final do arco de movimento
e no no seu incio.
A distncia da insero muscular ao centro do eixo de rotao
da articulao influencia a fora produzida. Quando o msculo
se insere mais perto do eixo de rotao, permite um maior
arco de movimento. No entanto, a produo de fora menor. Assim, msculos com inseres mais distantes do eixo do
movimento, tm menor arco de movimento, mas permitem a
realizao de mais fora.

Figura 2: Com o movimento, h uma mudana no ngulo articular (de


55 para 90 de flexo do cotovelo), o que leva mudana do brao
de alavanca da resistncia (cotovelo-peso livre) de B para B e do
brao de alavanca do msculo (cotovelo-insero distal
90 do bicpete
125
braquial) de A para
A.

Os factores psicolgicos tm um papel importante na produo de fora. A motivao para o cumprimento integral
do protocolo de treino, um aspecto fundamental. Existem
muitos relatos de indivduos que, perante situaes extremas
de perigo, movimentaram objectos que seriam incapazes de
mover noutras circunstncias. Isto pode traduzir a existncia dum potencial para a produo de fora que, por aspectos
volitivos, raramente alcanado.
Existem outras situaes que condicionam a produo de
fora. No processo de envelhecimento existe diminuio da
massa muscular ou sarcopnia (mais selectiva para as fibras do
tipo II) e do nmero de moto-neurnios. Na fase precoce pstraumatismo, os nociceptores e mecano-receptores inibem a
actividade neuronal ao nvel do corno anterior da medula espinal, diminuindo a capacidade para o trabalho muscular. A
imobilizao prolongada leva diminuio do tamanho da fibra
e diminuio do contedo enzimtico e proteico, da creatinafosfato e do glicognio, bem como da densidade capilar.

A actividade muscular apresenta diversas caractersticas susceptveis de afectar a produo de fora. Um programa de FM
pode incluir um ou vrios tipos de contraco, consoante os
objectivos pretendidos. No dia-a-dia, o tipo de contraco
utilizada depende do gesto a desempenhar e do tipo de resistncia externa a enfrentar pela unidade msculo-tendinosa.
As diferentes aces musculares vo depender da relao entre a fora externa (resistncia contraco) e a fora interna
(actividade muscular).
Na contraco muscular esttica ou isomtrica, apesar da tenso muscular, o comprimento do msculo mantm-se constante e no existe movimento articular. Neste caso, a fora
interna igual fora externa (Figura 3).

18 19

Tipos de aco muscular

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As contraces musculares
isomtricas so comuns,
por exemplo ao nvel do
tronco ou do ombro, quando se pretende estabilizar o
membro superior para a reaFigura 3: Contraco isomtrica de vrios
lizao de tarefas manuais.
grupos musculares. No h movimento
No contexto da reabilitao,
articular ou alterao do comprimento dos
as contraces isomtricas
msculos durante o exerccio.
permitem evitar o sofrimento adicional das estruturas em fase de cicatrizao, pois
no alteram o comprimento dos msculos nem movimentam
as articulaes. Assim, este tipo de contraco particularmente til nas fases aguda e sub-aguda do processo lesional,
durante as quais o movimento pode agravar a dor e a inflamao, atrasando os fenmenos de reparao celular. Tambm
nos casos de amiotrofia marcada, com msculos incapazes de
contrariar as foras externas, o FM isomtrico pode ser um
ponto de partida muito til. Este tipo de fortalecimento permite ainda melhorar a circulao local, atravs do efeito da
bomba muscular e limitar os efeitos negativos da imobilizao
prolongada na sensibilidade proprioceptiva.
Em termos energticos, as contraces musculares isomtricas so mais econmicas do que as dinmicas e tm um maior
potencial para produo de fora do que uma contraco com
encurtamento do msculo. No entanto, o aumento de fora
neste tipo de fortalecimento apresenta grande especificidade
para o ngulo articular em que executado, com um efeito
entre 15-30 do ngulo de treino. Esta caracterstica, designada como especificidade angular, obriga a realizar o FM
no ngulo articular pretendido ou, caso se pretenda um efeito
mais global, em diferentes ngulos articulares.
Em doentes com patologia cardiovascular (hipertenso arterial, insuficincia cardaca ou cardiopatia isqumica) deve ser
evitada a manobra de Valsava, por risco de aumentar a presso
arterial e diminuir o dbito cardaco, devendo ser enfatizado

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o papel do controlo ventilatrio durante todo o exerccio.


Se for previsvel uma imobilizao ps-operatria, o ideal
ser o ensino deste exerccio
no pr-operatrio.
A contraco muscular dinmica pressupe movimento
da articulao e mudana
do comprimento muscular. O
termo isotnico, frequenteFigura 4: Aco concntrica dos msculos
mente usado neste contexto,
flexores do cotovelo com resistncia (peso
impreciso e deve ser pretelivre) aplicado distalmente.
rido. Na realidade, a tenso
muscular no se mantm
constante ao longo da contraco e varia consoante o ngulo do arco do movimento, brao de avalanca e velocidade de
execuo.
Num exerccio de flexo do cotovelo com um peso livre, o movimento mais fcil nos primeiros e ltimos graus de arco
de movimento e mais difcil a 90 de flexo, ngulo no qual
o msculo atinge a mxima tenso. Nos primeiros graus do
movimento, os msculos flexores do cotovelo esto no comprimento ideal para desenvolver fora, encontrando-se em
vantagem fisiolgica.
A fora externa no equivalente fora interna e por isso
h movimento articular. Quando a resistncia externa maior
do que a interna, o msculo contrai em alongamento, com
afastamento das inseres musculares. Quando ser verifica o
inverso, a contraco leva a uma diminuio do comprimento do msculo. A contraco muscular com encurtamento
denominada contraco concntrica ou positiva (figura 4).
Quando o msculo se contrai concentricamente, aproxima as
suas inseres e fica numa situao mais protegida, com menos tenso e menor solicitao tendinosa. Por estes motivos,
o FM dinmico concntrico est indicado quando as estruturas

musculares e tendinosas se
encontram fragilizadas ou em
recuperao. Apesar das suas
virtudes, um treino baseado
exclusivamente em actividades concntricas no tem
grande interesse, uma vez
que existem poucas actividades e msculos que recorram
em exclusivo a esta aco.
A contraco muscular com
estiramento designa-se como
excntrica ou negativa (Figura 5). Este tipo de contraco
consegue gerar 30 a 60% mais fora do que as contraces
isomtricas e dinmicas concntricas, pois coadjuvada pelos
elementos no contrcteis do msculo. Assim, perante uma
resistncia aplicada distalmente no membro superior, mais
fcil deix-lo baixar gradualmente do que segur-lo em baixo
(contraco isomtrica) ou levant-lo completamente (contraco dinmica concntrica).

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Figura 5: O movimento de descida solicita


os msculos flexores plantares (complexo
solhar-gmeos) em aco excntrica.

As contraces excntricas executadas com maior velocidade


geram mais fora do que as executadas lentamente. O contrrio pode verificar-se nas contraces concntricas, nas quais a
menor velocidade se associa a uma maior produo de fora. A
actividade excntrica mais eficiente que a concntrica, pois
para uma mesma tenso e velocidade de contraco consome
menos oxignio e recruta menos unidades motoras.
Este tipo de actividade muscular fundamental na desacelerao dos membros e estabilizao das articulaes. Est
presente em inmeras situaes, tais como a fase de balanceio
da marcha (msculos isquio-tibiais e isquio-peroneais) ou o
contacto do calcanhar com o solo ao descer escadas (complexo
gmeos-solhar).

As contraces excntricas esto associadas a um maior risco


de leso e dor muscular de incio tardio, mas com a progresso
do treino, a dor muscular aps as sesses tende a atenuarse. Este tipo de FM s deve ser integrado nas etapas finais
do programa de reabilitao mas no deve ser esquecido, sob
pena de potenciar leses e sub-rendimento no retorno s
actividades normais, da vida diria ou desportivas. Na fase
final da reabilitao, devem ser considerados exerccios mais
funcionais e que se assemelhem s exigncias futuras. Normalmente estas incluem sempre uma solicitao marcada da
unidade msculo-tendo e neste caso os exerccios excntricos podem ser teis para fortalecer as estruturas passivas do
msculo (tecido conjuntivo).

Uma contraco dinmica que decorre numa velocidade


constante denominada como isocintica. Este tipo de aco necessita de equipamento especial, pois em condies
fisiolgicas a velocidade varia ao longo do arco do movimento
(Figura 6).
Estes aparelhos computorizados (Ariel, Biodex , Cybex ,
KinCom, Lido ou Merac ) so regulados para permitir o
movimento numa determinada amplitude do arco e analisam
com um dinammetro a resistncia oferecida pela contraco muscular. A resistncia do aparelho regulada de modo a
manter uma velocidade angular constante, expressa em graus
por segundo. Estes exerccios podem tambm ser designados
como resistncias acomodativas e permitem a realizao de
trabalho excntrico e concntrico. Se nos primeiros graus de
movimento a resistncia muscular for maior devido a vantagem fisiolgica do msculo, a resistncia oferecida pela
mquina maior, de modo a manter a velocidade previamente determinada. Desta forma deixam de existir zonas mais
fceis no arco do movimento, uma vez que a resistncia

22 23

Tipos de Exerccios

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Figura 6: Aparelho para realizao de exerccio isocintico (flexo/


extenso joelho).

imediatamente ajustvel. Neste tipo de exerccio expectvel


que o indivduo seja capaz de produzir contraco mxima
para um dado exerccio. No entanto, como a mquina responde ao utilizador, o risco de leso reduzido. Quando se
interrompe o trabalho muscular, a resistncia da mquina
tambm desaparece.
A vantagem principal deste tipo de exerccio permitir a
realizao de mais trabalho ao longo do arco de movimento,
em comparao com trabalho dinmico de resistncia constante. Os efeitos deste tipo de fortalecimento so sentidos
sobretudo velocidade do treino, pelo que a velocidade seleccionada tem que ter significado funcional para o indivduo. Embora estes aparelhos sejam utilizados para avaliar
a fora, a extrapolao dos valores obtidos para a vida real
poder ser limitada. Apesar da sua popularidade nos anos
70 e 80, estes aparelhos so agora menos usados. A sua utilidade prende-se sobretudo com a necessidade de limitar ou
monitorizar o arco de movimento como, por exemplo, aps
uma ligamentoplastia do ligamento cruzado anterior.

24 25

Relativamente s aces dinmicas podem-se descrever, em relao cadeia cintica, dois tipos
diferentes de exerccios. Uma
cadeia cintica um conjunto
de braos rgidos ligados entre
si por articulaes mveis, como
por exemplo um membro superior
ou inferior. Quando a poro distal (a mo ou o p) da cadeia se
encontra livre e pode mover-se
no espao, a cadeia cintica dizse aberta (Figura 7). Quando a
Figura 7: Exerccio em cadeia cintica
poro distal est fixa ou suporta
aberta dos membros inferiores, com
o peso do corpo, a cadeia cintiextenso do joelho. Os ps podem moverse livremente no espao.
ca diz-se fechada (Figura 8). Este
ltimo tipo de exerccio mais
funcional e coloca menos foras de cizalhamento nas articulaes, pelo que utilizado mais precocemente no processo de
reabilitao. Enquanto o doente no tolera carga no membro
afectado, podem ser utilizados exerccios em cadeia cintica
aberta, que permitem isolar determinadas aces musculares.
Nos exerccios em cadeia cintica fechada, todos os segmentos
se influenciam mutuamente e mais difcil isolar segmentos
ou msculos.
As actividades em cadeia cintica aberta resultam em movimentos de acelerao proximal-distal, como por exemplo
passar uma bola com a mo, chutar ou correr. gerada menos
quantidade de fora mas com maior velocidade. Em cadeia
cintica fechada h maior compresso das articulaes e cocontraco de agonistas e antagonistas, o que leva a uma
maior estabilidade articular e uma melhor informao proprioceptiva. Tomando como exemplo o movimento de extenso de
joelho em cadeia aberta (Figura 7), s o quadricpete crural
activado, enquanto os isquio-tibiais e isquio-peroneais se
encontram em repouso. Esta aco exige uma maior produo

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Figura 8: Exerccio em cadeia cintica fechada dos membros


inferiores com extenso do joelho. Os ps mantm-se imveis ou em
contacto com uma fora de reaco ao solo.

de fora e submete o joelho a um maior cizalhamento, com


translao anterior da tbia. No movimento de extenso do
joelho em cadeia fechada (Figura 8), ambos os grupos musculares so activados e os isquio-tibiais e isquio-peroneais
limitam o movimento anterior da tbia, poupando o ligamento
cruzado anterior.
Uma sequncia rpida de contraces excntricas e concntricas, designada como treino pliomtrico, ganhou muita popularidade nas ltimas dcadas, pela sua capacidade de aumentar a fora potncia. Consiste num alongamento rpido
do msculo (contraco excntrica), seguido de um perodo
muito curto de repouso (contacto com o solo) e uma aco
muscular explosiva com encurtamento (contraco concntrica). Esta sequncia permite aproveitar as propriedades
visco-elsticas do msculo, pois ocorre acumulao de energia elstica no msculo durante a contraco excntrica, que
posteriormente utilizada para potenciar a fora da aco
concntrica. Adicionalmente, o estiramento prvio permite,
atravs do estiramento do fuso neuro-muscular, uma facilitao do movimento por inibio dos msculos antagonistas

Figura 9: Exemplo dum exerccio pliomtrico com o objectivo de


aumentar a fora potncia. Na primeira fase h um alongamento
rpido do quadricpete crural, com armazenamento de energia
elstica e solicitao do reflexo estiramento do fuso neuro-muscular,
seguido de uma contraco concntrica.

e activao dos sinergistas. Alguns exerccios foram desenvolvidos especificamente para podem potenciar este efeito
(Figura 9).

As correntes elctricas de baixa frequncia excito-motoras


pode ser utilizadas com vista a manter ou incrementar fora
e volume muscular. Normalmente so utilizadas correntes bifsicas compensadas simtricas. A frequncia utilizada (normalmente entre os 35-70 Hz) vai determinar o tipo de fibras
activadas. As fibras de tipo I respondem a frequncias mais
baixas, enquanto as do tipo II respondem a frequncias mais
elevadas, at 75 Hz. Para frequncias superiores ocorre tetanizao completa, pois o msculo deixa de ser capaz de se relaxar
entre contraces. A intensidade da corrente correlaciona-se
com o nmero de fibras recrutadas e habitualmente encontrase entre 80-90 mA. A durao do estmulo rectangular pode
variar entre 20 ms para as fibras do tipo II a 50 ms para as fibras do tipo I. No caso de um msculo parcialmente inervado,
o estmulo dever ter forma exponencial e maior durao. A
estimulao deve ser feita junto do ponto motor do msculo
de forma a optimizar a eficcia da corrente (menor intensidade necessria) e com o msculo ligeiramente encurtado.

26 27

Estimulao Elctrica

A contraco elctrica no semelhante fisiolgica e no segue os mesmos princpios de recrutamento. Na contraco voluntria so inicialmente recrutadas as fibras tipo I. Durante
a estimulao elctrica, as fibras do tipo II, mais superficiais,
so preferencialmente solicitadas. Neste tipo de estimulao
existe maior risco lesional, uma vez que no ocorre a rotao
das unidades motoras que caracteriza a contraco fisiolgica.

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Avaliao da Fora Muscular


Existem diversas maneiras de avaliar os dfices musculares/
fora muscular. A avaliao manual clssica, de zero a cinco,
til na avaliao dalgumas situaes patolgicas mas de
interesse mais limitado em atletas. Os aparelhos isocinticos
permitem uma avaliao mais objectiva, com pouca variabilidade intra e inter-observador, mas reflectem apenas a fora
isocintica, que no fisiolgica. Alguns testes funcionais,
como saltos ou agachamentos, podem ter significado clnico
nalgumas populaes.
Uma medida comum de fora a repetio mxima (RM), que
corresponde maior resistncia que um msculo ou grupo
muscular pode vencer um dado nmero de vezes numa execuo correcta. Se s for possvel uma repetio com um dado
peso, fala-se de 1 RM; se forem possveis dez, fala-se de 10 RM.
Em pessoas no treinadas e sobretudo em doentes, a utilizao de cargas mximas est contra-indicada, sobretudo pelo
seu grande potencial de leso. Assim, prefervel a utilizao
de cargas sub-mximas com repeties.

Variveis do Treino
muito importante definir o objectivo da interveno teraputica, de forma a adequar as variveis do treino. Por isso,
a prescrio do FM deve ter em considerao o tipo de exer-

ccio, o tipo de aco muscular, a intensidade, o nmero de


repeties, o nmero de sries, o tempo de repouso entre
sries, a velocidade de execuo, a ordem dos exerccios e a
sua frequncia.

Tipo de exerccio
Os exerccios podem ser classificados em primrios ou globais, quando se direccionam para os msculos principais de
um dado movimento, que so normalmente grandes grupos
musculares. Os exerccios de assistncia ou analticos so
vocacionados para grupos musculares mais pequenos, que
auxiliam os msculos principais. Os exerccios podem envolver uma ou vrias articulaes. Normalmente so escolhidos
exerccios primrios multi-articulares, que permitem trabalhar vrios msculos no mesmo momento e tm maior traduo funcional.

Tipo de aco muscular


Um treino equilibrado deve incluir contraces musculares
isomtricas, concntricas e excntricas. No entanto, pode ser
dado mais nfase a um tipo de actividade consoante os objectivos finais. o que sucede, por exemplo, no treino isomtrico
dos extensores do cotovelo em utilizadores de canadianas ou
no treino excntrico dos flexores plantares em doentes com
tendinopatia crnica do tendo de Aquiles.

A intensidade ou resistncia exprime-se habitualmente em


funo da repetio mxima (RM). Pode ser tambm avaliada atravs de escalas subjectivas de esforo, como a escala

28 29

Intensidade

subjectiva de esforo de Borg. Quando os objectivos so a


fora mxima e a hipertrofia muscular, as cargas so maiores,
com um menor nmero de repeties. Quando o objectivo a
fora resistncia, a carga menor, permitindo realizar mais
repeties. No entanto, o aumento de qualquer tipo de fora
necessita duma sobrecarga de pelo menos 45% a 50% da RM.
Quando avaliada subjectivamente, a intensidade deve variar
inicialmente entre 12-13 (algo leve/forte). Em treino mximo
pode chegar at 20 (esforo mximo).

Nmero de repeties
Este valor est relacionado de forma inversamente proporcional com a intensidade. Num treino de resistncia muscular
podem ser feitas 10 a 25 repeties com cargas leves. Em fases
mais avanadas de treino de hipertrofia pode ser feita s uma
ou duas repeties, com cargas equivalentes a 95-100% da RM.

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Nmero de sries
O nmero de sries executadas tem repercusso directa no
volume da sesso, expresso como (nmero de repeties) x
(nmero de sries). So normalmente recomendadas uma a
trs sries por exerccio.

Repouso entre sries


O perodo de repouso vai determinar a magnitude da ressntese de creatina-fostato e remoo de cido lctico nas fibras
musculares. De um modo geral recomendam-se dois a trs minutos de descanso entre exerccios que solicitem as mesmas
estruturas musculares. Se o fortalecimento tiver cargas menores e maior nmero de repeties, visando melhorar a fora

resistncia, os tempos de repouso devem ser diminudos para


menos de um minuto at dois minutos. Neste caso, torna-se
necessrio atingir a fadiga, para permitir uma melhor adaptao celular em termos de vias energticas, com maior eficcia
na remoo do cido lctico e na capacidade de tamponamento e maior nmero de capilares e mitocndrias.

Velocidade de execuo
Esta varivel associa-se a adaptaes neurais e metablicas
e hipertrofia muscular e relaciona-se de forma inversa com
a resistncia aplicada. Para cargas mximas, a velocidade
baixa de forma no intencional, contrariando a instalao de
fadiga. Para cargas sub-mximas, a baixa velocidade pode
tornar-se intencional, mas no permite realizar o mesmo nmero de repeties do que a velocidade de conforto. Assim,
uma velocidade moderada permite realizar um maior volume
de treino e est associada a um melhor desempenho muscular.
Nas contraces isomtricas est geralmente indicada a manuteno da contraco durante seis segundos. Nas contraces concntricas e excntricas recomendam-se geralmente
trs segundos para cada fase.

Os primeiros exerccios dum programa de FM devem envolver


os maiores grupos musculares, treinando-se seguidamente
os grupos mais pequenos. O recrutamento inicial de grandes
massas musculares representa um estmulo circulatrio, neuronal, endcrino e metablico, que permite preparar o organismo para os restantes exerccios.
Os primeiros exerccios devem tambm ser poli-articulares,
reservando-se para uma fase posterior actividades que s
envolvam uma articulao. tambm comum a alternncia

30 31

Ordem dos exerccios

de exerccios entre os membros superiores e os inferiores


para permitir uma recuperao sem compromisso do tempo
de treino. Os exerccios novos devem ser ensinados no incio
da sesso, quando ainda no h fadiga, para maximizar o processo de aprendizagem.

Frequncia
Nos indivduos sem treino prvio, uma frequncia de trs vezes
por semana associa-se aos maiores ganhos, embora se identifiquem benefcios com frequncias de uma ou duas vezes por
semana. Devem ser escolhidos dias alternados de forma a permitir a recuperao. Treinos com cargas mximas ou um forte
componente excntrico podem necessitar de at 72 horas de
intervalo. Em atletas, a frequncia pode alcanar as quatro a
seis vezes por semana e ser at mesmo bi-diria. Nesses casos,
porm, recorre-se chamada rotina dividida, no treinando os mesmos grupos musculares em dois dias consecutivos.

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Princpios do Treino Aplicados ao FM


O aumento da fora muscular passa pela correcta aplicao
dos princpios gerais do treino. O princpio da sobrecarga determina que a intensidade do estmulo tem que ser suficiente para provocar uma activao do metabolismo energtico
e plstico da fibra muscular. Para obter as adaptaes pretendidas, as cargas devem ser prximas do limite, mas sem
provocar leses. Com a progresso do treino, a sobrecarga
inicial tem que ser actualizada. Isto pode ser feito aumentando a resistncia, o nmero de repeties e/ou de sries e a
velocidade da repetio, diminuindo os tempos de repouso ou
ainda modificando o sector do arco do movimento efectuado.
O aumento do volume total do treino deve ser feito de forma
progressiva e gradual, com incrementos de 2,5 a 5%.

32 33

Tendo em conta este pressuposto foram desenvolvidos tcnicas de resistncia progressiva nos anos 40 e 50, que hoje ainda
so utilizadas. A tcnica de cargas crescente inicia-se com a
determinao do 10 RM. O treino consiste em 10 repeties
a 50%, 75% e 100% de 10 RM, com repouso de dois minutos
entre sries, duas a trs vezes por semana. A tcnica de Oxford
consiste em 10 repeties a 100%, a 75% e 50% de 10 RM.
tambm conhecida por tcnica de cargas decrescentes e tem
um risco acrescido por se iniciar com um esforo mximo.
Ambas as tcnicas so eficazes no aumento da fora mxima,
devendo o valor de 10 RM ser avaliado semanalmente.
O princpio da especificidade determina que os resultados obtidos so especficos para o tipo de aco muscular executada.
O treino isomtrico a um determinado ngulo do arco de movimento, tem um efeito limitado nas contraces dinmicas.
Esta limitao deve-se no s prpria adaptao do msculo
mas tambm aos padres neuro-musculares desenvolvidos.
Para colmatar a especificidade do treino e potenciar o desempenho necessrio integrar na prescrio todos os tipos de
actividades: excntrica, concntrica e isomtrica, segundo o
princpio do treino cruzado.
O princpio da reversibilidade determina que os benefcios adquiridos ao longo do treino so transitrios, desaparecendo
progressivamente com a interrupo do estmulo. Durante o
processo de descondicionamento ocorre diminuio do recrutamento motor e atrofia muscular, sobretudo das fibras do tipo
I. Estes fenmenos ocorrem rapidamente, podendo verificarse aps uma semana de inactividade.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

34 35

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

reabilitao da
flexibilidade

02

A flexibilidade corresponde amplitude articular duma articulao ou dum grupo de articulaes. individual e especfica para cada articulao, sendo condicionada por factores
genticos (incluindo o sexo), bem como pela idade e pelo tipo
de actividade, entre outros. A flexibilidade mxima durante a infncia, reduz-se para nveis mnimos entre os 10 e os
12 anos e aumenta em seguida at ao incio da idade adulta,
embora sem tornar a atingir os valores observados na infncia. A flexibilidade uma capacidade motora condicional e
a sua diminuio pode interferir na deambulao e noutras
actividades de vida diria. Deste modo, preservar ou recuperar uma flexibilidade funcional um objectivo frequente
dos programas de reabilitao. Para o atingir so utilizadas
diversas tcnicas de mobilizao, que podem ser definidas
como actividades que aplicam foras segundo os eixos duma
articulao, respeitando a sua geometria e os seus planos de
estabilidade.
A importncia da flexibilidade na capacidade funcional
reconhecida desde a antiguidade, sendo referida, por exemplo, nas obras de Aristteles. Actualmente, a flexibilidade
reconhecida como um factor independente no desempenho
fsico, susceptvel de influenciar o rendimento desportivo, de
promover relaxamento e analgesia e de prevenir leses. De
referir, porm, que a flexibilidade excessiva pode associarse a leses articulares e que um certo grau de encurtamento
muscular poder ser til na preveno de certas leses, ao
promover uma melhor distribuio de carga em articulaes
sobrecarregadas.
A flexibilidade tambm importante na preveno das lombalgias sabendo-se, por exemplo, que a incidncia de espondilolistese maior em doentes com encurtamento dos isquiotibiais, que existe uma relao inversa entre flexibilidade e
incidncia de leses axiais e que a flexibilidade dos membros
inferiores necessria para a preveno de leses da coluna

36 37

Tcnicas de Reabilitao da Flexibilidade

lombar. Por ltimo, no se deve esquecer a importncia da


manuteno ou recuperao da flexibilidade aps um leque
muito alargado de cirurgias ortopdicas.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Factores determinantes da flexibilidade


Os factores determinantes da flexibilidade podem ser classificados em estticos e dinmicos. Os factores estticos podem ser internos (tipos de tecidos presentes e caractersticas das subunidades de colagnio nos tecidos) ou externos
(temperatura dos tecidos e eventual presena de inflamao).
Os factores dinmicos podem ser internos (variveis neuromusculares, como o controlo muscular voluntrio e a relao
tenso-comprimento das unidades musculo-tendinosas), ou
externos (com especial destaque para a dor).
De todos os factores estticos, o mais importante a unidade msculo-tendo, que representa o alvo primrio do treino
de flexibilidade. Esta estrutura inclui o msculo, a juno
musculo-tendinosa e o tendo. O aumento da compliance
da unidade msculo-tendo aps o treino de flexibilidade
pode ser explicado por uma mudana das propriedades viscoelsticas e por uma diminuio da rigidez. A fora necessria
para alongar a unidade msculo-tendo ditada pelas suas
propriedades elsticas. Com o alongamento, ocorre inicialmente um aumento da resistncia passiva e da rigidez. No entanto, a manuteno prolongada da unidade msculo-tendo
numa posio alongada faz com que a resistncia passiva e a
rigidez diminuam, fenmeno que se denomina relaxamento
visco-elstico por stress. Durante o estiramento da unidade
msculo-tendo, o msculo o componente com maior capacidade para aumentar de comprimento. O msculo estriado
esqueltico pode responder ao estiramento com um alongamento permanente e um eventual aumento do nmero de
sarcmeros, semelhana do que se verifica em estudos com
animais. Quando em repouso, o msculo tende a encurtar, com

diminuio do nmero de sarcmeros. A temperatura tem sido


um dos factores externos mais estudados, verificando-se uma
relao directa entre o seu aumento e a distensibilidade dos
tecidos.
De todos os factores dinmicos, os mais significativos clnica
e fisiologicamente prendem-se com a regulao das unidades musculo-tendinosas pelos fusos neuro-musculares e pelos
rgos tendinosos de Golgi, sob influncia do sistema nervoso
central. A contribuio relativa, para a flexibilidade, dos factores estticos e dos factores dinmicos ainda se encontra mal
esclarecida. Durante um programa teraputico, o ganho inicial de flexibilidade demasiado rpido para se poder atribuir
a alteraes estruturais dos tecidos, pelo que sero os factores dinmicos a desempenhar o papel mais importante nessa
fase. Mais tarde, o aumento do nmero de sarcmeros poder
desempenhar um papel estrutural no alongamento muscular.

A sndrome de imobilizao consiste num conjunto de alteraes decorrentes do acamamento prolongado ou da imobilizao prolongada de um ou mais segmentos do corpo,
que podem envolver todo o organismo. Afecta uma percentagem significativa dos doentes internados, independente
do motivo de internamento e tende a prolong-lo, levando
sobrecarga do sistema de sade e ao aumento dos custos
econmicos e sociais. Embora a imobilizao prolongada possa condicionar alteraes em diversos rgos e sistemas, as
alteraes msculo-esquelticas (articulares, musculares e
sseas) so as mais frequentes. Nestas destacam-se as contracturas articulares, que constituem uma das mais importantes complicaes decorrentes da imobilizao prolongada. Uma contractura articular representa uma limitao da
flexibilidade duma articulao e pode associar-se a diversas
causas, sendo a mais frequente a falta de mobilizao regular

38 39

Imobilizao e flexibilidade

na amplitude articular existente. As contracturas articulares


induzem alteraes biomecnicas e interferem com as actividades da vida diria, diminuindo a qualidade postural e gestual. As contracturas articulares podem classificar-se como
artrognicas (secundrias a patologia articular), miognicas
(secundrias a patologia muscular, intrnseca ou extrnseca)
ou das partes moles. Independentemente da alterao inicial,
todos os tecidos podem ser secundariamente envolvidos e as
contracturas articulares estruturadas apresentam uma reorganizao do tecido fibroso segundo um padro mais denso,
com formao de novas ligaes entre as fibras de colagnio.
A prpria causa da imobilizao (por exemplo, hemorragia ou
inflamao) pode tambm actuar como estmulo para a sntese
de colagnio.
As contracturas articulares artrognicas podem decorrer da
afeco de qualquer estrutura articular, sendo que as articulaes mais susceptveis incluem o ombro e a cpsula posterior
do joelho. Nas contracturas articulares miognicas a alterao inicial consiste no encurtamento muscular, por causas
intrnsecas, extrnsecas ou mistas. As alteraes musculares
incluem geralmente perda de fibras musculares, fibras residuais anormais, necrose segmentar das fibras musculares e
aumento da quantidade de tecido adiposo e fibroso. A substituio do tecido muscular normal por tecido adiposo e fibroso,
associada ao encurtamento do msculo, conduz contractura
articular. As contracturas articulares miognicas extrnsecas
so as que mais frequentemente surgem no decurso da imobilizao. Classificam-se geralmente em paralticas, espsticas e biomecnicas mas todas envolvem um desequilbrio
agonista-antagonista que leva ao encurtamento muscular. As
contracturas biomecnicas envolvem sobretudo msculos que
cruzam diversas articulaes. Em doentes acamados, as posies adoptadas vo frequentemente agravar os encurtamentos existentes: ancas e joelhos flectidos, tornozelos em flexo
plantar e ombros em rotao interna. Quando no contrariado, o encurtamento muscular cursa com rearranjo das fi-

bras de colagnio e formao de tecido fibroso mais denso,


tornando a contractura articular irredutvel. As contracturas
articulares dos tecidos moles so tambm causadas por rearranjo das fibras de colagnio, mas geralmente a limitao dos
movimentos ocorre num s plano (como sucede, por exemplo,
numa queimadura sobre uma rea articular). Uma situao especial a ossificao heterotpica, na qual ocorre formao
de osso a nvel dos tecidos moles. Esto descritas trs formas: a miosite ossificante progressiva (uma doena peditrica
rara), a neurognica (secundria a leses neurolgicas ou a
queimaduras) e a traumtica (secundria a leso dos tecidos
envolventes dos ossos e articulaes e que pode surgir, por
exemplo, a seguir a uma artroplastia total da anca).

A flexibilidade avaliada pela amplitude articular, que pode


ser medida com um gonimetro (Figura 10) ou dispositivo similar. O gonimetro, concebido para fcil aplicao nas articulaes, tem uma boa fiabilidade inter e intra-observador. As
suas limitaes so a aplicao numa s articulao, a impossibilidade de realizar medies dinmicas e a dificuldade de
aplicao em certas articulaes. O Flexmetro de Leighton
(Figura 11) contm um dstico circular rotador marcado em
graus e um ponteiro contrabalanado. Pode ser preso a um
segmento corporal, sendo a amplitude de movimento determinada perpendicularmente. A sua fiabilidade inferior do
gonimetro regular. O electrogonimetro (Figura 12) permite um sinal elctrico que directamente proporcional ao
ngulo da articulao. Este dispositivo proporciona medies
contnuas durante a actividade, proporcionando uma avaliao mais realista da flexibilidade. Para alguns movimentos,
a flexibilidade tambm avaliada atravs da distncia entre
determinados pontos de referncia (por exemplo, avaliao

40 41

Avaliao da flexibilidade

Figura 10:
Gonimetro

Figura 11:
Figura 12:
Flexmetro de Leighton Electrogonimetro

do movimento da articulao temporo-mandibular atravs da


distncia entre os incisivos superiores e inferiores ou realizao do sit and reach test para avaliao da flexibilidade
da coluna lombar).

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Agentes fsicos e flexibilidade


Algumas modalidades podem ser usadas para aumentar a flexibilidade. Como o calor promove a distensibilidade dos tecidos,
a sua aplicao frequentemente utilizada antes da mobilizao. Os ultra-sons constituem um bom mtodo, na medida em
que associam ao efeito termognico uma aco electiva sobre
os tecidos ricos em colagnio, com aumento da sua plasticidade e um efeito espasmoltico, associado reduo da actividade do fuso neuromuscular. Tambm se deve ter em conta o
efeito termognico do exerccio: a temperatura intramuscular
do quadricpete crural, por exemplo, pode elevar-se cerca de 2
graus centgrados aps 10 minutos de exerccio de intensidade
moderada. O frio pode igualmente ser til, na medida em que
diminui a excitabilidade do fuso neuro-muscular, reduzindo o
tnus e a espasticidade muscular. O arrefecimento dos tecidos
pode ser obtido, por exemplo, com um spray refrigerante ou

atravs da massagem com gelo ao longo do msculo. A prvia


injeco de uma pequena quantidade de anestsico local num
trigger point activo pode tambm potenciar os efeitos do
alongamento muscular.

A recuperao da flexibilidade pode ser obtida mediante diversas tcnicas, cuja aplicao deve ter em conta as necessidades especficas do indivduo. Dum modo sucinto, estas
tcnicas podem ser divididas em vrias categorias: balsticas,
estticas, activas, passivas e de facilitao neuromuscular
proprioceptiva (proprioceptive neuro-muscular facilitation
ou PNF).
A mobilizao balstica, associadas a maior fora e velocidade,
usada preferencialmente em reabilitao desportiva. Nesta
tcnica, o impulso dum segmento corporal mvel usado para
gerar foras, produzindo um estiramento rpido ao longo do
arco de movimento e levando os msculos a uma extenso
limite. Provoca-se deste modo uma diminuio da rigidez
do tendo, com um efeito pouco significativo na resistncia
passiva do msculo. A estimulao vibratria, que poder ser
associada a estas tcnicas, permite maiores ganhos de flexibilidade. A mobilizao balstica no deve ser usada em fases
precoces de reabilitao e menos eficiente do que outras
tcnicas, uma vez que os msculos bruscamente estirados se
contraem reflexamente. Quando so realizados estiramentos
rpidos, so desenvolvidas tenses mais elevadas, com maior
absoro de energia pela unidade msculo-tendo e risco
acrescido de leso.
As tcnicas estticas so as mais frequentemente utilizadas.
So seguras e fceis de aplicar, associando-se a um baixo risco
de leso. So particularmente teis como aquecimento para
exerccios teraputicos ou recreativos, incluindo a actividade
desportiva e tm a vantagem adicional de diminuir a dor mus-

42 43

Tcnicas de mobilizao

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

cular aps o exerccio. Envolvem um estiramento progressivo


e lento, at se atingir uma sensao de desconforto ligeiro,
durante um perodo de 15 a 60 segundos. Estas tcnicas permitem minimizar a actividade reflexa do msculo e diminuir
a excitabilidade dos neurnios motores, promovendo a diminuio da resistncia passiva do msculo.
As tcnicas activas baseiam-se nos movimentos realizados
pelo prprio indivduo. A sua correcta aplicao implica conhecer bem o doente, obter a sua colaborao, incutir confiana, respeitar o limiar doloroso, assegurar uma progresso adequada e no esquecer a vertente pedaggica do tratamento.
O doente deve estar confortvel e os movimentos realizados
devem respeitar a fisiologia muscular e articular. Existem diversas formas de mobilizao activa: mobilizao activa livre,
mobilizao activa assistida e mobilizao activa resistida. A
mobilizao activa livre envolve a produo, pelo prprio doente, de foras capazes de mobilizar os segmentos corporais
envolvidos. Se essas foras so insuficientes, torna-se necessria a interveno do terapeuta, designando-se a mobilizao como activa assistida. Esta preferencialmente utilizada
em casos de fraqueza muscular ou quando a dor inibe o movimento. Requer, da parte do doente, uma correcta avaliao
da ajuda necessria, para no se transformar numa mobilizao passiva. Quando se ope uma resistncia suplementar ao
movimento efectuado pelo doente, designa-se a mobilizao
como activa resistida. A resistncia pode ser aplicada pelo
terapeuta, pelo prprio doente (auto-resistncia) ou pela
aplicao de cargas, directamente ou atravs de aparelhos.
As tcnicas de mobilizao podem tambm ser realizadas em
meio aqutico que permite, consoante os objectivos estabelecidos, facilitar ou opor resistncia aos movimentos.
As tcnicas passivas so caracterizadas pela existncia de foras externas, habitualmente no controladas pelo paciente.
Os seus limites teraputicos so frequentemente determinados pela dor, contractura articular e agravamento sintomtico, pelo que o esclarecimento do doente e a sua colaborao

44 45

se tornam imprescindveis. Os diferentes tipos de mobilizao


passiva tm como objectivo essencial manter ou recuperar a
flexibilidade e os seus objectivos gerais podem ser preventivos, curativos ou paliativos. As tcnicas de mobilizao
passiva tm diferentes efeitos mecnicos sobre as estruturas
steo-articulares. Permitem a manuteno da resistncia e
elasticidade do tecido sseo, facilitam a nutrio da cartilagem, protegem as superfcies articulares, promovem a extensibilidade e contractilidade do tecido muscular, facilitam
o retorno venoso e melhoram a eficincia neuro-muscular. A
mobilizao passiva manual pode ser definida como um gesto teraputico realizado nos limites da amplitude fisiolgica
articular do doente. O movimento deve ser lento, orientado
e repetido, reproduzindo as condies fisiolgicas da melhor
forma possvel. Esta tcnica permite manter o trofismo dos
elementos articulares e promover a tenso do aparelho capsulo-ligamentar e o estiramento
das fibras musculares. As tcnicas de mobilizao auto-passiva
constituem uma fronteira entre
as tcnicas activas e passivas,
na medida em que os movimentos so assegurados pela aco
doutros segmentos do doente.
As tcnicas de mobilizao utilizam, com frequncia, dispositivos ou aparelhos diversos,
como suspenses pendulares
e axiais (Figura 13), aparelhos
de mecanoterapia ou aparelhos
motorizados (Figura 14). Estes
Figura 13: Gaiola de Rocher.
tm como vantagens a fiabiliEste dispositivo permite, atravs da
dade, facilidade de execuo,
conveniente adaptao de roldanas
velocidade de mobilizao e a
e pesos, a realizao dum leque
alargado de exerccios teraputicos.
possibilidade de definir uma

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Figura 14: Aparelho motorizado para mobilizao (artromotor).

amplitude de movimento permitida e como desvantagens o


deficiente controlo pelo terapeuta e o facto de no reproduzirem fielmente os parmetros tridimensionais de cinesiologia
articular. De facto, as tcnicas manuais so necessrias em
articulaes cujo movimento mais complexo e no permite
a utilizao de dispositivos ou aparelhos. As tcnicas instrumentais, por outro lado, permitem evitar a fadiga intil do
terapeuta, especialmente em sesses teraputicas repetidas
ou prolongadas.
A facilitao neuromuscular proprioceptiva (proprioceptive
neuro-muscular facilitation ou PNF) uma tcnica especial de cinesiterapia que permite recuperar a flexibilidade e
tambm optimizar o desempenho motor. As tcnicas de PNF
so as mais eficazes quando o objectivo o aumento da flexibilidade, verificando-se uma maior alterao na fase inicial
do tratamento. Este mtodo utiliza a somao de estmulos
sensoriais e sensitivos (superficiais e profundos) para estimular receptores musculares, tendinosos, articulares e cutneos,
de forma a desencadear a actividade desejada, numa cadeia
muscular ou num s msculo. Os fundamentos neurofisiolgicos da maior eficcia das tcnicas de PNF em relao a
outros mtodos baseiam-se nos conceitos de inibio auto-

gnica e inibio recproca. A inibio autognica (Figura 15)


refere-se diminuio da excitabilidade dum msculo pelo
aumento da actividade dos seus rgos tendinosos de Golgi.
A inibio recproca (Figura 16) traduz-se no relaxamento dos
msculos antagonistas durante a contraco dos agonistas,
mediante a qual se pode obter a reduo dos nveis de activao dos msculos que se pretende estirar. Como o ganho
de flexibilidade no parece dever-se apenas inibio autognica e recproca e s mudanas nas propriedades passivas
da unidade msculo-tendo, alguns autores sugeriram que o
alongamento progressivo altera os prprios limites de percepo e tolerncia, fenmeno que poder ser explicado por uma
interrupo na transmisso da dor e estar mais associado
s tcnicas de PNF do que a outras tcnicas. Os ganhos de
flexibilidade nestas tcnicas parecem ser independentes das
intensidades da contraco esttica associada, pelo que uma

Figura 16: Inibio recproca:


a contraco dum msculo
induz o relaxamento do seu
antagonista.
46 47

Figura 15: Inibio autognica: a contraco


muscular provoca um aumento de actividade
dos rgos tendinosos de Golgi, causando a
inibio dos moto-neurnios alfa e gama do
prprio msculo e provocando a desinibio
do seu antagonista.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

baixa intensidade, com menor risco de leso, prefervel. As


tcnicas de PNF que combinam uma contraco dinmica
concntrica do msculo antagonista (inibio recproca do
msculo-alvo) e uma contraco esttica (com inibio autognica) do msculo-alvo so as mais eficazes. O alongamento
do msculo-alvo deve ser feito a baixa velocidade, para evitar
o reflexo de estiramento.
As tcnicas cinesiolgicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva devem ser escolhidas em funo da patologia, do
tipo de leso e do efeito pretendido. Podem ser agrupadas em
vrios tipos: tcnicas que solicitam o msculo agonista para
melhorar a funo do prprio agonista, tcnicas que solicitam
o msculo agonista para melhorar a funo do msculo antagonista e ainda as tcnicas de relaxamento, que permitem o
ganho de flexibilidade. As tcnicas de relaxamento permitem
recuperar a flexibilidade pela inibio dos msculos que se
opem ao movimento pretendido (por exemplo, o quadricpede crural durante a flexo do joelho). Uma destas tcnicas,
designada como contrair-relaxar envolve uma contraco
inicial dos msculos que se pretende relaxar. Inicialmente, a
articulao a mobilizar levada maior amplitude possvel.
Em seguida, o doente realiza uma forte contraco muscular,
com cerca de 6 segundos, desencadeando a inibio autognica. Finalmente, o doente relaxa os msculos de forma rpida e
total e o terapeuta mobiliza a articulao, com ganho de flexibilidade. Outra tcnica, designada como segurar-relaxar
envolve a contraco dos antagonistas dos msculos que se
pretende relaxar. Inicialmente, a articulao a mobilizar levada maior amplitude possvel. Em seguida, o doente realiza
uma forte contraco isomtrica dos msculos antagonistas,
desencadeando a inibio recproca dos msculos agonistas.
Finalmente, o doente relaxa e o terapeuta mobiliza a articulao, com ganho de flexibilidade.

tcnicas especiais de
cinesiterapia

03

Tcnicas Especiais de Cinesiterapia


Existem, no mbito da cinesiterapia, diversas tcnicas baseadas em princpios neuro-fisiolgicos e por isso referidas como
especiais. Algumas, utilizadas na reabilitao da flexibilidade, foram referidas no captulo anterior. Outras, geralmente
utilizadas no mbito da reabilitao neurolgica, sero referidas no presente captulo.

Mtodo de Bobath
O mtodo de Bobath provavelmente o mais aplicado na reabilitao do doente neurolgico. Visa reabilitar doenas do
Sistema Nervoso Central (SNC) da criana e do adulto que cursem com flacidez, espasticidade, alteraes da coordenao
ou discinsia, atravs da normalizao do tnus muscular, da
inibio de padres patolgicos de movimento e da facilitao
de padres normais.
Princpios gerais

De referir que os Bobath sempre qualificaram a sua teraputica como um mtodo


e no como uma tcnica.

50 51

O mtodo de Bobath, tambm conhecido como neuro-developmental treatment ou NDT, tem origem nos trabalhos de
Bertha e Karel Bobath, efectuados entre 1943 e 19901. Estes
autores defenderam a reabilitao da leso neurolgica central com base numa concepo hierarquizada do SNC. Para tal,
formularam diversos pressupostos, fundamentados em estudos neuro-fisiolgicos contemporneos (Quadro 2).
Para implementar o mtodo de Bobath, o terapeuta deve conhecer bem o desenvolvimento neurolgico na criana normal
e as suas mltiplas variaes, adoptando uma abordagem de
neuro-desenvolvimento e conduzindo o doente na reconstruo da sua motricidade, atravs da normalizao do tnus

Quadro 2: Pressupostos do mtodo de Bobath.


o snc como coordenador
O SNC tem como principal funo coordenar as mltiplas informaes
sensoriais e as intenes do indivduo de forma a fornecer respostas
adequadas, servindo de interface entre o indivduo e o seu meio
ambiente. Por isso, a teraputica deve considerar o meio ambiente,
as intenes do indivduo e a utilizao de situaes variadas que
solicitem diferentes adaptaes.
a organizao da motricidade no snc
No SNC, os msculos esto agrupados por movimentos e no individualmente2. Torna-se assim necessria, para a reabilitao, a escolha de padres cinticos que representem a gestualidade humana, a
adopo de incentivos apropriados e no se deve exigir ao doente que
trabalhe grupos musculares de forma isolada.
o automatismo na motricidade
Uma grande parte do quotidiano preenchida por gestos automticos, inconscientes, como as adaptaes posturais das diferentes partes do corpo. Qualquer leso do SNC pode implicar alteraes na coordenao e controlo da actividade muscular, mas no uma verdadeira
paralisia dos msculos. Os padres motores que da resultam, tpicos
e estereotipados, so em grande medida responsveis pelo aspecto
caracterstico e facilmente reconhecvel do doente neurolgico.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

a hierarquia do snc
O SNC um vasto conjunto de sistemas que se regulam mutuamente.
Nesta perspectiva, o tnus muscular, a postura, a coordenao e o
movimento so indissociveis e a actividade motora humana depende
da integridade cortical, que permite a normal regulao dos centros
inferiores. Deste modo, o movimento intencional resulta duma pequena dose de inteno do indivduo e d um conjunto de rotinas automticas, inibidas, estimuladas e adaptadas segundo uma elaborada
hierarquia. Realizar um gesto ou manter a inactividade so tarefas
igualmente complexas, que implicam a mobilizao de todo o SNC.

muscular e da orientao do gesto, com inibio dos padres


patolgicos e facilitao das sequncias fisiolgicas. A teraputica desenvolvida de forma global ou segmentar, de
modo livre ou com tarefas definidas e exige a avaliao precisa
2

Segundo o axioma de Beevor: o crtex no sabe nada de msculos, sabe apenas de


movimentos.

da leso e do seu impacto na actividade e na participao do


doente, com o objectivo de melhorar a sua qualidade de vida.
Mtodo

52 53

A importncia dada manipulao distingue o mtodo de


Bobath das restantes tcnicas aplicadas em doentes com patologia do SNC. A facilitao e inibio desenvolvidas pela
manipulao teraputica, em conjunto com a aprendizagem
motora e as estratgias de controlo motor, visam a melhoria
do movimento e do controlo postural.
O mtodo de Bobath pressupe que o desenvolvimento de
padres de movimento normais permite melhorar a funo.
Interpretado de forma abusiva, este conceito implicaria que
os doentes com patologia do SNC s poderiam melhorar se
recebessem a teraputica correcta e no desenvolvessem
espasticidade (por actividade excessiva ou muito precoce). Na
realidade, o desenvolvimento de padres de movimento fisiolgicos pode no conduzir melhoria da funo e no h evidncia de que a restrio de movimentos num doente impea o
desenvolvimento de espasticidade. Desta forma, o mtodo de
Bobath no defende a imobilizao dos doentes, mas pretende
antes contrariar os aumentos indesejveis do tnus muscular.
Na reaprendizagem de padres de movimento, parte importante do processo de reabilitao, o doente dever ter oportunidade de praticar tarefas com utilidade funcional. Na aplicao
do mtodo deve evitar-se qualquer esforo excessivo, de forma
a minimizar reaces anormais associadas e a progresso deve
ser feita do decbito para o ortostatismo. A tomada de conscincia das sensaes do movimento normal e a aprendizagem
das correces visando a recriao dos automatismos (a partir
dos pontos-chave) fundamental. Os aspectos fundamentais
do mtodo encontram-se resumidos no Quadro 3. As diferentes reaces posturais so apresentadas nos Quadros 4 a 7.

Quadro 3: Aspectos fundamentais do mtodo de Bobath.


Pontos-chave:
Pontos do corpo onde possvel actuar, reduzindo a
espasticidade e facilitando as reaces posturais e cinticas
normais.
Pontos-chave centrais: cabea, esterno.
Pontos-chave proximais: cintura escapular (ponto-chave de
mobilidade) e cintura plvica (ponto-chave de estabilidade).
Pontos-chave distais: mo, 1 dedo da mo, p, 1 dedo do p.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Inibio
Os padres de movimento patolgicos no devem ser usados na
reabilitao, uma vez que o ganho mais rpido de funcionalidade
proporcionado pelo uso contnuo destes padres pode
desincentivar a utilizao dos padres normais. A inibio dos
padres de movimento patolgicos no constitui a teraputica
em si, mas sim uma preparao, que visa possibilitar ao doente a
realizao correcta de um movimento pela normalizao do tnus
muscular.
A inibio pode ser conseguida de vrias formas:
A partir dos pontos-chave (por exemplo: a posio da cabea
tem influncia sobre a distribuio do tnus muscular corporal;
a abduo horizontal de um membro ou de ambos em rotao
externa, a extenso dos cotovelos e supinao dos antebraos
inibe a espasticidade em flexo do tronco e dos membros
inferiores e permite a abertura da mo espstica).
Por estiramento e manuteno da cadeia espstica (feito de
forma lenta e gradual, envolvendo toda a musculatura espstica).
Por controlo da regio proximal do membro e colocao de carga
na regio distal (por exemplo: sob controlo da cintura escapular,
ponto-chave proximal, pode ser colocada carga sobre a mo ou o
antebrao).
Por posicionamento (se adequado permite influenciar a
distribuio da espasticidade).
Por auto-inibio (o doente deve conhecer a distribuio da sua
espasticidade).
Facilitao
A facilitao do movimento tem por objectivo produzir uma
actividade atravs das diferentes reaces posturais. Nas tcnicas
de facilitao esto includas as tcnicas de estimulao tctil e
proprioceptiva, utilizadas nos casos que cursem com hipotonia ou
diminuio das sensibilidades superficial e profunda.

Negativa de suporte
De extenso cruzada
De deslocamento

reaces segmentares

Positiva de suporte

Reaces
posturais

Desencadeamento

Descrio

Em reabilitao

Flexo dorsal da
extremidade do
membro.
Contacto da
planta do p e
palma da mo
wcom o suporte.

O apoio do membro
transforma-o em pilar
capaz de suportar parte
ou todo o peso corporal.
Resulta de uma cocontraco de flexores e
extensores.

Favorece a procura de
apoio e de estabilidade.
Facilita a inibio dos
esquemas patolgicos
de encurtamento.
Pode estar na origem de
uma rectificao mais
completa.

Supresso do
contacto com
a superfcie de
apoio e/ou flexo
das articulaes
proximal e
intermdia.

Todos os grupos
musculares relaxam,
deixando o membro
preparado para o
movimento.

Permite mobilizar um
membro mantendo os
grupos musculares em
relaxamento.
Facilita a solicitao
de uma cadeia cintica
aberta.

Flexo passiva ou
activa do membro
contralateral.
Se surge em carga,
refora a reaco
positiva de
suporte.

Um estmulo nociceptivo
provoca a flexo do
membro estimulado
e a extenso do
contralateral.

Permite a regulao
de um padro de
encurtamento.
Pode criar um esboo de
marcha automtica.

Em apoio
monopodal,
inclinao para o
lado oposto ao de
apoio.

Uma forma de proteco


que explica algumas
reaces de tripla
extenso de um membro,
irreprimveis com desequilbrios do tronco de
pequena amplitude.
Proporciona a contraco dos extensores do
membro livre e a busca
de apoio.

Pode permitir a
busca de apoio num
membro com padro de
encurtamento.
Exige um controlo do
tronco preciso por parte
do reabilitador.

54 55

Quadro 4: Reaces posturais (reaces segmentares).

Quadro 5: Reaces posturais (reaces tnicas).

Assimtrica do pescoo
Simtrica lombar

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

reaces tnicas

Simtrica do pescoo

Reaces
posturais

Desencadeamento

Descrio

Em reabilitao

Flexo e extenso do
pescoo. A instalao
lenta nas mobilizaes
passivas, e mais acentuada
nas mobilizaes activas
contra resistncia. mais
pronunciada nos membros
superiores.

Em quadrupedia, a
flexo do pescoo
provoca contraco
dos flexores dos
membros superiores
e dos extensores dos
inferiores a extenso
do pescoo provoca
o padro contrrio.
Noutras posies a
flexo do pescoo
provoca a contraco
dos flexores dos
quatro membros, e a
extenso o contrrio.

Possibilita a inibio
de padres dos
membros superiores
e por vezes dos
inferiores. Deve ser
tido em conta no
posicionamento do
reabilitador face ao
doente.

Rotaes da cabea
e pescoo. A
instalao lenta nas
mobilizaes passivas,
e mais pronunciada nas
mobilizaes activas
contra resistncia. mais
pronunciada nos membros
superiores. Manifestase particularmente
no decbito dorsal e
sedestao com extenso
do pescoo. Encontra-se
inibida na flexo conjunta
do tronco e dos membros
e no ortostatismo
prolongado. Tem lado
preferencial.

Extenso dos
membros no lado do
queixo, flexo dos
membros no lado do
crnio (reflexo do
esgrimista) .

Possibilita a
facilitao e inibio
de padres dos
membros superiores
e por vezes dos
inferiores.
Exige do doente um
controlo progressivo
dos membros
durante o movimento
da cabea de
acordo com as suas
intenes motoras:
olhar, preenso,
apoio.

Flexo e extenso da
coluna lombar. Predomina
nos membros inferiores.
Instala-se lentamente.
mais pronunciada na
mobilizao activa.

Na flexo da coluna
lombar, flexo dos 4
membros, o contrrio
na extenso.

Prever e/ou mobilizar


a coluna lombar
antes de abordar os
membros inferiores.
A extenso facilita
a transferncia da
sedestao para o
ortostatismo.
Continua

Descrio

Em reabilitao

Assimtrica lombar

Desencadeamento

Avano ou elevao de
metade da bacia.
Predomina nos membros
inferiores.
Instala-se lentamente.
mais pronunciada na
mobilizao activa.

Extenso
do membro
inferior do
mesmo lado
e flexo do
contralateral.

especialmente til na
direco da marcha.

Labirntica

reaces tnicas

Reaces
posturais

Decbitos dorsal e
ventral.
Envolve predominantemente os msculos axiais
e das cinturas escapular e
plvica.
Instala-se lentamente
A reaco em extenso
mais pronunciada com
contacto occipital e a 60
com o plano horizontal.

O tnus
muscular dos
extensores
mximo
no decbito
dorsal, o
dos flexores
no decbito
ventral.

Permite a escolha de
uma posio preferencial para inibio
dos padres tnicos
predominantes.
Permite a passagem
lenta de semi-dorsal a
semi-ventral.
Permite esboar um
padro de transferncia
anterior.

Quadro 6: Reaces posturais (reaces de rectificao).

As reaces de
rectificao
podem ser
inibidas por reflexos tnicos
desenvolvidos
desadequadamente e
vice-versa.

Labirntica da cabea
ptica

reaces de rectificao

So reaces
de tipo estatocintico que
existem desde
o nascimento,
sendo posteriormente
inibidas pelas
reaces de
equilbrio

Descrio

Em reabilitao

Mudana
de posio
do corpo no
espao.

A cabea tende
a manter uma
verticalizao
constante.

O controlo da
orientao da
cabea em relao
ao plano vertical
fundamental para
haver controlo postural
e para construir uma
sequncia global de
movimento.

Mudana de
direco do
olhar.

A direco do
olhar aumenta
as reaces de
rectificao da
cabea. Todas
as mudanas de
direco do olhar
influenciam o
controlo postural.

A estimulao
e orientao do
direccionamento
do olhar so
fundamentais para
haver controlo postural
e para construir uma
sequncia global de
movimento.
Continua

56 57

Desencadeamento

Reaces
posturais

Desencadeamento

Corpo sobre a cabea


Corpo sobre o corpo

Na criana, as
reaces de
rectificao
tm um papel
fundamental
na evoluo
motora, uma vez
que no esto
completamente
desenvolvidas
nascena, sendo
apenas significativas as reaces
com ponto de
partida cervical e
vestibular.

Anfbia

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

reaces de rectificao

A relao entre
as reaces de
rectificao e
reflexos tnicos
justifica a
utilizao em
reabilitao de
exerccios em
carga, do treino
de bipedestao
e da estimulao
da rectificao.

Cabea sobre o corpo

Reaces
posturais

Descrio

Em reabilitao

Mudana de
posio da
cabea em
relao ao
corpo.

Rectificao do corpo
em resposta posio
da cabea.
Todas as mudanas
de posio da cabea
provocam uma
adaptao axial fina e
rpida .

O controlo da
orientao da
cabea no espao
fundamental
para haver
controlo postural
e para construir
uma sequncia
global de
movimento.

Contacto e/
ou apoio do
corpo na
superfcie de
suporte.

Todas as mudanas
de posio do corpo
implicam uma
adaptao lenta da
posio da cabea.

Estimular a
mobilidade axial
e variar o seu
posicionamento.
Pode influenciar
o posicionamento
e os movimentos
da cabea.

Contacto e/
ou apoio de
uma zona
axial na
superfcie de
suporte.

Alinhamento lento
do resto do corpo
relativamente a esta
zona - por exemplo,
na sedestao, se o
apoio predominar
esquerda, todo o
corpo se inclina para a
esquerda.

O posicionamento e
mobilizao de
cada zona axial
do corpo pode
ter influncia no
posicionamento
e mobilizao de
outra parte do
corpo.

Em decbito
ventral,
mudana do
centro de
gravidade
para um dos
lados.

Por exemplo, o deslocamento de peso para


a direita provoca inclinao lateral esquerda
(abertura direita
e encerramento
esquerda) do tronco e
rotao do corpo para
a esquerda.
Deriva da reaco
anterior
de instalao lenta
Inicia o rastejo.

Durante a
transferncia
do apoio, em
sedestao ou
ortostatismo,
deve-se insistir
na abertura do
tronco do lado de
apoio e rotao
para o lado
oposto.

Quadro 7: Reaces posturais (reaces de equilbrio).

reaces
associadas ou
sincinsias

reaces
de proteco3

reaces
de equilbrio

Reaces
posturais

Desencadeamento

Descrio

Em reabilitao

Desequilbrio do
corpo por uma
fonte externa ou
pelos prprios
movimentos.

So movimentos
compensatrios que
surgem depois do
desequilbrio do corpo,
finos e flutuantes,
de mltiplos tipos adaptaes posturais,
redistribuio de peso ou
procura de apoio.

Podem constituir um
meio de facilitao.
So despertados
em plano fixo e
posteriormente em
planos mveis.

Agresso externa,
queda.

Protegem parte do corpo


de uma agresso externa
(proteco da face, p.e.),
ou modificam a base de
sustentao para evitar a
queda.
So muito precisas e
adaptadas aos estmulos.

Podem constituir um
meio de facilitao ou de
esboo de movimentos.

Movimento
voluntrio,
esforo fsico ou
mental, actividade
complexa, maior
ateno, emoo.

So padres
estereotipados,
no adaptveis, no
modulados pelo crtex.

Justificam uma dosagem


permanente de ajuda
mnima aos gestos do
doente
O doente tem que
conhec-las para as
poder controlar.

Evoluo do mtodo de Bobath


A maior evoluo no mtodo de Bobath diz respeito aos modelos tericos da postura e do movimento. Actualmente, aceitase um modelo de sistemas interactivos, considerando-se que
o controlo motor est distribudo por sistemas neurolgicos
e no-neurolgicos que interagem entre si e cuja organizaEstas reaces surgem aps o nascimento segundo uma ordem precisa, e podem
ser comprometidas pela espasticidade. Os movimentos despertados so finos e
involuntrios. as reaces de proteco da face so as mais utilizadas.

58 59

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

o decorre da natureza das tarefas e do contexto em que


estas so desempenhadas. Caiu assim em desuso o modelo
hierrquico, que colocava o SNC no papel de coordenador e
associava o desenvolvimento do movimento normal maturao e integrao de reflexos e reaces cinticas. O modelo
de sistemas interactivos, com base nas teorias de sistemas
dinmicos de Bernstein e de seleco de grupos neuronais de
Edelman, defende que cada sistema depende da integridade
dos restantes, pelo que a leso de um implica disfuno de
todos os outros. O processamento contnuo da informao
proveniente de sucessivas experincias promove a gradual
seleco e associao de comportamentos motores efectivos,
variveis e adaptveis, que permite a resoluo dos problemas
prprios de cada fase da vida.
O mtodo de Bobath passou tambm a reconhecer o aparecimento de sinergias motoras como uma base do movimento normal, contrariando a viso inicial que as considerava
como padres patolgicos de movimento. Estas sinergias,
organizadas em mapas neuronais e seleccionadas para movimentos eficientes, contm posturas e movimentos que tanto
so despertados pelo componente sensorial como iniciados
pelo prprio indivduo. Cada doente, de acordo com as suas
caractersticas fsicas, adopta espontaneamente sinergias
preferidas, estveis para cada necessidade mas adaptveis em
funo da constante variao das exigncias do meio envolvente. A variabilidade nas sinergias motoras deve-se natureza individual da experincia em contextos semelhantes,
o que proporciona o desenvolvimento de padres cinticos
que, apresentando caractersticas comuns a todo o comportamento motor humano, tm tambm caractersticas nicas
em cada doente.
As perturbaes do movimento so caracterizadas pela alterao das sinergias motoras, o que limita os padres cinticos
desenvolvidos. Na doena neurolgica com restrio de padres cinticos, o SNC tem menos opes para o desenvolvimento de variabilidade. A seleco repetida do leque limitado

60 61

de movimentos disponvel conduz a sinergias ineficazes, desadequadas, incapazes de se adaptarem a contextos diversos
e modularem os seus diferentes componentes de acordo com
cada tarefa solicitada, como a velocidade, a fora, o momento
e a sequncia do recrutamento muscular.
Face aos conceitos actuais de organizao da motricidade, as
aquisies motoras so compreendidas no mtodo de Bobath
como comportamentos adequados a cada contexto etrio,
que surgem em idades definidas, e que provm de interaces
permanentes entre os componentes neurolgicos e no-neurolgicos do organismo, em resposta ao meio ambiente. O
modelo de sistemas interactivos implica que nenhum sistema
o detentor exclusivo duma qualquer aquisio motora.
Deste modo, o mtodo de Bobath no preconiza um modelo
linear para descrever o surgimento e a maturao das aquisies motoras, nem to pouco as usa como base de trabalho.
No entanto, a padronizao temporal da aquisio e perda de
competncias motoras permite o estabelecimento de um referencial da motricidade humana, a partir do qual se podem
identificar, em cada indivduo, eventuais desvios.
O aparecimento de aquisies motoras depende da maturao
de sistemas e sub-sistemas neurolgicos e no-neurolgicos,
que se desenvolvem a ritmos diferentes e por isso se condicionam mutuamente na gerao de padres de movimento
especficos. Estes padres, quando finalmente expressos em
conjunto, so identificados como uma aquisio motora. O desenvolvimento motor condicionado por diferentes variveis,
que incluem a fora e o comprimento muscular, o controlo
postural, a capacidade perceptiva, a morfologia corporal, o
interesse e a motivao, e o leque de experincias em contextos especficos.
Actualmente considera-se tambm que as perturbaes do tnus muscular, da postura, do equilbrio e do movimento so
igualmente importantes na gerao de sinergias atpicas que
possam interferir com a funo. Nos seus postulados iniciais,
os Bobath consideravam o tnus muscular como um compo-

nente do mecanismo reflexo postural, que consideravam ser


a base do movimento coordenado. Este facto levou-os a assumir que a alterao do tnus muscular seria responsvel pela
gerao de padres de movimento patolgicos. Posteriormente, vrios estudos demonstraram, em doentes neurolgicos,
a existncia de alteraes graves do tnus muscular sem
relao com alteraes especficas do movimento, pelo que
se aceita que as perturbaes do tnus muscular so apenas
um dos factores responsveis pelo aparecimento de sinergias
patolgicas.
Embora considerassem os sinais negativos de patologia
neurolgica (por exemplo, fraqueza muscular, hipocinsia ou
diminuio da coordenao motora), os Bobath realaram nos
seus trabalhos a importncia dos sinais positivos (por exemplo, espasticidade, co-contraces excessivas, alterao das
sinergias musculares e da sequenciao de recrutamento). Actualmente, atribui-se igual importncia aos diferentes sinais
na limitao funcional. A ttulo de exemplo poderiam citar-se
diversos trabalhos que demonstraram que a fraqueza muscular pode ser mais incapacitante do que a espasticidade.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Evidncia cientfica
Embora os Bobath tenham tentado avaliar o resultado dos
seus tratamentos, fizeram-no atravs da melhoria da qualidade do movimento de cada doente face interveno teraputica e no conseguiram demonstrar, de forma cientfica,
a eficcia do seu mtodo. Estudos realizados posteriormente
tambm no conseguiram demonstrar que o mtodo de Bobath apresenta uma maior eficcia face a outras abordagens
teraputicas existentes.
A necessidade de desenvolver mtodos baseados na evidncia,
que permitam melhores opes teraputicas e maior informao dos doentes, inquestionvel. Deve-se porm sublinhar que
a investigao em Medicina Fsica e de Reabilitao apresenta
dificuldades muito especficas e que a ausncia de evidncia
de eficcia no equivale evidncia de ausncia de eficcia.

Mtodo de Kabat
O mtodo de Kabat, desenvolvido nas dcadas de 1940 e 1950
pelo Dr. Herman Kabat, tambm referido como proprioceptive neuro-muscular facilitation ou PNF. Tem como objectivo facilitar padres de movimento diagonais espiralados, com
maior relevncia funcional do que os promovidos pelas tcnicas tradicionais de fortalecimento muscular, recorrendo
para isso soma de estimulaes sensoriais e sensitivas. Os
seus efeitos teraputicos incluem o fortalecimento muscular,
a estabilizao articular, o aumento da flexibilidade e a melhoria da coordenao.
Princpios gerais
O contacto manual fundamental no mtodo de Kabat, permitindo orientar a direco do movimento, estimular os receptores proprioceptivos da pele, articulaes e msculos e
ainda executar compresso ou traco. A percepo visual do
movimento facilita a concentrao e melhora a coordenao.
Os estmulos auditivos devem ser simples e sincronizados com
o incio e o fim do movimento. As contraces musculares,
globais, devem ser funcionais e reproduzir gestos quotidianos para que o doente mais interprete mais facilmente o que
lhe pedido. O mtodo de Kabat apresenta alguns aspectos
essenciais, resumidos no Quadro 8.

Nos membros, so solicitados movimentos diagonais espiralados (as diagonais de Kabat), que combinam rotao interna/
rotao externa, flexo/extenso e aduo/abduo. Existem
duas diagonais para cada membro: as diagonais A-B e C-D
para o membro superior e as diagonais A-B e C-D para
o membro inferior, em que as letras correspondem posio
inicial e final do membro durante o exerccio (Quadros 9 e 10).

62 63

Tcnica

Quadro 8: Aspectos essenciais do mtodo de Kabat.


facilitao
Fenmeno que permite, atravs de estmulos sensoriais e
sensitivos, desencadear uma actividade motora que conduz
contraco dos msculos mais fracos da cadeia muscular
agonista.
inibio
Fenmeno que permite, atravs da solicitao reflexa, diminuir a
resistncia ao movimento atravs da diminuio de actividade da
cadeia cintica antagonista.
reflexos
Tm como receptores os fusos neuro-musculares e rgos
tendinosos de Golgi e como efectores os msculos agonistas e
antagonistas, cuja actividade deste modo alterada.
resistncia
Fora manual aplicada pelo terapeuta, que contraria o movimento
do doente. A resistncia ptima pode ser definida como a maior
resistncia que permite a execuo do movimento em toda a sua
amplitude nas contraces dinmicas, e a resistncia que impede
a execuo do movimento nas contraces isomtricas.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

irradiao
Promovida, de forma directamente proporcional, pela resistncia.
Traduz-se na propagao da excitabilidade dos neurnios
motores, que origina a contraco de msculos sinrgicos de uma
cadeia cintica, dos msculos mais fortes para os mais fracos.

Quadro 9: Diagonais do membro superior.


Ombro

Cotovelo

Antebrao

Punho

Mo

posio a

- Flexo
- Abduo
- Rotao externa

Extenso

Supinao

Extenso

Aberta

posio b

- Extenso
- Aduo
- Rotao interna

Extenso

Pronao

Flexo

Fechada

posio c

- Flexo
- Aduo
- Rotao externa

Extenso

Supinao

- Flexo
- Aduo

Fechada

posio d

- Extenso
- Abduo
- Rotao interna

Extenso

Pronao

- Extenso
- Abduo  Aberta

Anca

Joelho

Tbio-trsica

P

posio a

- Flexo
- Abduo
- Rotao Interna

Extenso

Flexo dorsal

- Abduo
- Pronao

posio b

- Extenso
- Aduo
- Rotao externa

Extenso

Flexo plantar

- Aduo
- Supinao

posio c

- Flexo
- aduo
- Rotao externa

Extenso

Flexo dorsal

- Aduo
- Supinao

posio d

- Extenso
- Abduo
- Rotao interna

Extenso

Flexo plantar

- Abduo
- Pronao

No tronco, os movimentos combinam flexo, extenso, rotaes e movimentos de lateralidade. Podem ser especficos do
prprio tronco ou incluir as diagonais dos membros. As tcnicas especficas, que dependem dos objectivos teraputicos
pretendidos, incluem as contraces repetidas, a tcnica rtmica, a inverso lenta e as estabilizaes musculares rtmicas
(Quadro 11).

64 65

Quadro 10: Diagonais do membro inferior.

Quadro 11: Tcnicas especficas do mtodo de Kabat. *


Tcnica

Caractersticas

Efeitos

contraces
repetidas

Contraces musculares realizadas na mesma


direco, com aumento progressivo da
resistncia, at atingir a fadiga muscular.

Aumento da fora
muscular, da resistncia
e da flexibilidade

tcnica rtmica5 Movimentos da cadeia cintica agonista,


inicialmente passivos, depois activos assistidos
e por fim progressivamente resistidos.

Diminuio da rigidez
muscular e da acinesia.

inverso lenta

Contraces dinmicas da cadeia cintica


agonista em toda a amplitude de movimento,
seguidas de contraces dinmicas da cadeia
cintica antagonista.6

Fortalecimento
muscular, aumento da
flexibilidade e melhoria
da coordenao.

estabilizaes
musculares
rtmicas

Contraces musculares isomtricas dum grupo


muscular agonista, seguidas de contraces
isomtricas do grupo muscular antagonista, sem
perodo intermdio de relaxamento.

Aumento da
flexibilidade, aumento
da estabilidade e
melhoria do equilbrio
esttico.

*Algumas tcnicas de reabilitao da flexibilidade, como as tcnicas de contrair-relaxar e de segurarrelaxar encontram-se descritas no captulo 2.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Tipo de estimulao
Quanto ao tipo de estimulao, as contraces musculares podem ser axo-axiais (contraco dos msculos do pescoo para
solicitar os msculos do tronco ou vice-versa), axiais-perifricas (contraco dos msculos do pescoo e tronco para solicitar os msculos dos membros), perifricas-axiais (contraco dos msculos dos membros para solicitar os msculos do
tronco), perifricas-perifricas (contraco de msculos dum
membro para a solicitao de msculos do mesmo membro
ou do membro contralateral) e perifricas-axiais-perifricas
(contraco dos msculos dum membro superior para solicitar
os msculos dum membro inferior ou vice-versa).
5

Tcnica indicada nas perturbaes da coordenao.


Esta tcnica pode ser complementada por uma contraco isomtrica no final de
cada movimento, que promove uma maior estabilidade do segmento.
6

Indicaes e contra-indicaes
O mtodo de Kabat est indicado em diversas patologias neurolgicas (por exemplo em neuropatias perifricas, doena de
Parkinson, sndrome cerebelosa, sndrome de Guillain-Barr
ou mielopatias), reumatolgicas e orto-traumatolgicas, bem
como em Geriatria e em Medicina Desportiva. No dever ser
utilizado em doentes no colaborantes ou com dificuldade em
executar ordens complexas, com patologia cardiovascular no
controlada ou com fracturas mal consolidadas. Dever ser usado com precauo em patologias neurolgicas com espasticidade, pelo risco de agravamento desta.

Outras tcnicas especiais de cinesiterapia

Opondo-se assim ao mtodo de Bobath, no qual se procura a inibio destes


padres.

66 67

O mtodo de Brunstromm recorre a padres sinrgicos primitivos na tentativa de melhorar o controlo motor atravs de
facilitao central7 e optimiza sinergias especficas atravs
do uso de estmulos proprioceptivos. Baseia-se no conceito de
que o SNC lesado exibe padres filogeneticamente primitivos,
que so parte do processo normal de recuperao e precedem
o reaparecimento de padres normais. Os doentes so ensinados a utilizar e a controlar os padres disponveis a cada
momento do processo de reabilitao.
A abordagem sensrio-motora, ou mtodo de Rood, consiste
na modificao da actividade muscular voluntria e do tnus
muscular por estimulao sensrio-motora. So produzidas
aferncias facilitadoras ou inibidoras pela aplicao de estmulos sensoriais e motores, como por exemplo aplicao de
frio, estiramento rpido, vibrao e compresso articular e
tendinosa, de forma a promover a contraco muscular.
O programa de reaprendizagem motora, ou mtodo de Carr
e Shepard, influenciado pelo mtodo de Bobath e baseiase na teoria de reaprendizagem motora cognitiva. Tem por

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

objectivo que os doentes reaprendam a mover-se funcionalmente e a solucionar problemas na tentativa de realizao de
novas tarefas, ensinando estratgias gerais de resoluo de
problemas motores e contrariando a realizao repetitiva de
um movimento em particular.
As abordagens comportamentais incluem o biofeedback
cinestsico ou postural e o biofeedback electromiogrfico.
Este pretende que o doente receba, atravs de sistemas no
afectados pela doena (como a viso ou a audio), informaes sobre a sua actividade muscular, com o objectivo de
facilitar a modificao do controlo voluntrio. Os elctrodos
podem ser colocados sobre agonistas e antagonistas para facilitao e inibio.

massoterapia

04

Massoterapia
A massoterapia consiste num conjunto de manobras, tradicionalmente manuais, realizadas com objectivos teraputicos.
Para alm da utilizao isolada, a massagem frequentemente usada na preparao doutros procedimentos cinesiolgicos. Certos procedimentos, como a hidromassagem, a pressoterapia ou a ultrassonoterapia, provocam a mobilizao dos
tecidos, reproduzindo desse modo alguns dos efeitos da massagem. Alm da massagem manual existe ainda a massagem
instrumental, com recurso a aparelhos que procuram, geralmente com sucesso limitado, substituir a utilizao das mos.

A palavra massagem relaciona-se provavelmente com o termo


grego massein (aco de amassar ou esfregar) e com o
termo rabe mass (tocar). Existem tambm termos derivados da palavra massagem em lnguas como o hebraico
(mashesh), latim (massa), chins (amma ou anmo) e
japons (anma).
A massagem considerada uma das mais antigas formas de
tratamento mdico. Os primeiros relatos conhecidos, de origem chinesa, tm cerca de 5.000 anos e recomendam a massagem como tratamento para determinadas doenas. Hipcrates, que ter nascido no ano de 460 antes de Cristo, foi
um defensor da massagem no tratamento de determinadas
doenas e escreveu acerca dos seus efeitos fisiolgicos.
A primeira descrio sistematizada das vrias modalidades de
massagem (embora sem referir o termo em si) foi publicada em
1780 na obra Gymnastique Medicinale et Chirurgicale pelo
mdico francs Joseph Clement Tissot. No sculo XIX, a utilizao teraputica do exerccio e da massagem foi divulgada
pelo sueco Per Henrik Ling (1776-1839). Embora a massagem
de Ling tivesse influncia chinesa, o mdico holands Johann

70 71

Perspectiva histrica

Georg Mezger (1838-1909) designou-a como massagem sueca e adoptou nomes franceses (como effleurage ou petrissage) para as tcnicas utilizadas.
Douglas Graham, membro da American Medical Association
publicou, em 1890, uma definio de massagem. O mdico
alemo Alfons Cornelius editou, em 1902, um trabalho sobre
a aplicao de presses em zonas reflexas1. Posteriormente,
Head, Mackenzie e Kohlrausch estabeleceram as bases da massagem reflexa do tecido conjuntivo, impulsionada por Elizabeth Dicke. Em 1932, Charles Sherrington ganhou o prmio Nobel
da Medicina pelos seus trabalhos sobre a aco reflexa. Mais
tarde, em 1940, o mdico britnico James Cyriax impulsionou o conceito de massagem transversal profunda. Aps um
perodo de declnio na sua popularidade, a massagem voltou
a despertar o interesse da comunidade cientfica e hoje reconhecida como um importante meio teraputico.

Classificao

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Existem diversas classificaes da massoterapia, uma das


quais se apresenta de forma resumida no Quadro 12 . As manobras apresentadas integram a massagem clssica, tambm
denominada massagem sueca .
Outras manobras, como a massagem transversal profunda ou
a manobra de Wetterwald, so consideradas variaes complementares. A massagem transversal profunda foi desenvolvida pelo ortopedista James Cyriax, que a apresentou como
um mtodo eficaz no tratamento de tendinites e dores ligamentares. Consiste na frico exercida transversalmente
em fibras previamente colocadas em estiramento mximo. O
principal efeito mecnico desta massagem provavelmente a
aplicao de foras de cisalhamento ao tecido subjacente no1

O termo aco reflexa foi originalmente utilizado por Marshall Hall em 1830.

Quadro 12: Manobras de massagem.


Nota: As manobras apresentadas podem apresentar variaes. A petrissage, por exemplo, depende das foras aplicadas ao tecido e apresenta
variedades como pegar e levantar (picking-up), espremer (wringing), enrolar e sacudir.
presses superficiais com deslizamento
Manobras dirigidas ao revestimento cutneo, executando-se sem presso
forte, geralmente com a ponta dos dedos cuja extremidade mais
sensivel e ao mesmo tempo mais mvel. Destinam-se principalmente
sensibilidade superficial e ao primeiro contacto com uma regio. Se
realizadas de forma lenta, podem induzir uma certa dessensibilizao dos
tecidos ao fim de algum tempo.
presses profundas com deslizamento
Diferenciam-se das anteriores pela maior presso exercida sobre a regio
massajada. Assim as manobras so dirigidas ao tecido celular subcutneo,
msculo e planos cpsulo-ligamentares. Esta manobra deve ter em
conta os sentidos da circulao venosa e linftica uma vez que permite a
mobilizao de fluidos.
As presses superficiais e profundas com deslizamento so enquadradas na
tcnica de effleurage (Figura 17).
presses estticas
Consistem na aplicao duma presso localmente, sendo essa presso
dividida em trs tempos: acentuao, manuteno e alvio de presso.
Existem duas variantes desta manobra: as presses escalonadas e as
presses ritmadas. So manobras utilizadas essencialmente ao nvel de
pontos de contractura muscular e em regies de troncos venosos.
frices
Consistem na colocao fixa da mo sobre um determinado sector e,
partindo da, na deslocao da mo de forma tangencial aos tecidos, sendo
a massagem efectuada entre o plano cutneo e um plano mais profundo,
muscular ou ligamentar.

considerada a forma mais invasiva de massagem. Envolve a compresso


da pele e msculos subjacentes entre os dedos duma ou de ambas as mos.
Os tecidos vo sendo comprimidos medida que as mos se movem
num movimento circular, perpendicular direco de compresso. Esta
manobra tem como principal efeito a compresso e subsequente libertao
dos tecidos moles, fluxo sanguneo e resposta neuro-reflexa ao fluxo. O
amassamento geralmente identificado com a petrissage (Figura 18),
mas alguns autores consideram-nas entidades separadas, dependendo da
direco da compresso e da fora do movimento.

72 73

amassamento

percusses
A massagem de percusso tambm chamada de tapotement. Consiste
em impactos repetidos, aplicados de forma rtmica por ambas as mos.
Existem muitas variedades, definidas pela parte das mos que utilizada.
Por exemplo, se o polegar e o indicador fizerem uma pina leve ao
contacto, a massagem denomina-se pinamento. As percusses podem ter
um efeito estimulante e hiperemiante (ritmo lento e grande intensidade)
ou analgsico e solicitando levemente o plano neuromuscular (ritmo
rpido e pequena intensidade). Uma forma importante desta massagem a
chamada clappatage, usada em reabilitao respiratria com o objectivo
de libertar secrees.
vibraes
Consistem na produo de foras muito rpidas, geralmente verticais,
atravs duma sucesso de movimentos de vaivm. uma manobra
complexa, que se torna mais fcil de executar em conjunto com outra
manobra, como a presso profunda com deslizamento. Segundo alguns
autores as vibraes podem tambm ser consideradas como tapotement
(Figura 19). As vibraes podem tambm ser instrumentais, com utilizao
de aparelhos concebidos para o efeito.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Figura 17:
Effleurage

Figura 18:
Petrissage

Figura 19:
Tapotement

meadamente na interface entre dois tecidos. A sua principal


indicao consiste na preveno e tratamento de aderncias
do tecido cicatricial.
Embora transcendam o mbito deste trabalho, devem ainda
ser referidos outros mtodos de massagem, como a drenagem
linftica manual, a massagem reflexa, a tcnica de Grossi, o
rolfing ou a tcnica de Rabe e ainda algumas tcnicas de
massagem oriental, como o shiatsu ou a acupresso.

A massagem produz diversos efeitos, dentre os quais se destacam classicamente os mecnicos, os reflexos e os psicolgicos. A presso mecnica exercida pela massagem sobre os
tecidos moles pode promover o deslocamento de fluidos dos
tecidos intersticiais para os sistemas venoso e linftico. Embora a quantidade de liquido mobilizada seja provavelmente
pequena importante ter em considerao a eventual sobrecarga cardaca ou renal em doentes com patologias destes foros. No tratamento do linfedema a massagem deve ser
realizada primeiro ao nvel proximal, sendo depois realizada
ao nvel distal. Este procedimento baseia-se na necessidade
de eliminar o bloqueio linftico proximal para permitir a
mobilizao distal de fluidos.
O efeito da massagem ao nvel arterial e arteriolar traduz-se
no aumento do fluxo sanguneo, com vasodilatao e fenmenos de hipermia. A massagem promove a libertao de histamina, responsvel pela vasodilatao que permite a remoo
de liquidos. Alguns estudos sugerem que a massagem diminui
a viscosidade sangunea e aumenta o nvel de substncias fibrinolticas circulantes, bem como de mioglobina, creatina
quinase, desidrogenase lctica e transaminase glutmicooxaloactica.
Ao nvel muscular, a massagem pode ter um efeito espasmoltico, diminuindo a contractura e a dor. A melhoria do fluxo sanguneo permite o aumento do aporte energtico e a
drenagem de catabolitos como o lactato, promovendo uma
recuperao mais rpida da actividade contrctil e da elasticidade, uma diminuio da fadiga e da dor e uma melhoria
da resistncia. O relaxamento muscular obtido com a massagem pode tambm decorrer do relaxamento global, mediado
pelo sistema nervoso autnomo e duma resposta reflexa, com
reduo da excitabilidade dos motoneurnios gama e alfa. A
aco da massagem sobre o msculo depende do tipo de massagem utilizada: as presses superficiais com deslizamento

74 75

Efeitos

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

tm pouco efeito sobre o msculo, as presses profundas (perpendiculares s fibras) so preferencialmente estimulantes e
o amassamento (paralelo s fibras) facilita o relaxamento.
A massagem actua tambm sobre o sistema nervoso, tanto
ao nvel sensitivo quanto ao nvel motor. Ao nvel sensitivo
o principal efeito a analgesia e o aumento do limiar de estimulao dolorosa, o que torna a massagem especialmente
indicada no tratamento de diversas sndromes dolorosas.2 As
razes para o efeito analgsico da massagem so diversas:
melhoria do sono profundo (com menor libertao de substncia P), aumento da libertao de endorfinas, aumento da
concentrao srica de serotonina e diminuio das concentraes sricas de adrenalina, noradrenalina (com um balano global analgsico).3
Ao nvel motor, a massagem pode ter um efeito facilitador
ou inibidor da excitabilidade neuromuscular, dependendo de
factores como a presso aplicada. O efeito facilitador poderia
explicar-se por um mecanismo reflexo, com estimulao de
receptores cutneos e estiramento do fuso muscular.4 O efeito
inibidor pode ser explicado pela diminuio da amplitude do
reflexo H (resultados mais significativos em indivduos saudveis e com uma presso exercida a um nvel mais profundo),
bem como pela activao do rgo tendinoso de Golgi.
O efeito da massagem sobre o sistema nervoso autnomo
tem sido alvo de controvrsia. No incio da massagem parece
ocorrer uma estimulao do sistema nervoso simptico que
vai sendo substituda por uma activao do sistema nervoso
parassimptico. A massagem promove o aumento da secreco
de ocitocina, o que contribuir para diminuir a resposta do
sistema nervoso simptico.
2

A utilizao da massagem em situaes de dor crnica deve ser ponderada


cuidadosamente, pelo risco de dependncia associado.
3
Para alm doutros possveis macanismos, o efeito analgsico da massagem
consistente com a teoria do gate control de Wall e Melzack.
4
De referir que existem autores que consideram que a massagem per se no
aumenta o tnus muscular e que este efeito se dever a outras manobras realizadas
durante a massagem.

76 77

Sobre a pele, os principais efeitos da massagem so reflexos,


de natureza cutneo-visceral. A massagem promove tambm
a alterao da textura e consistncia da pele, a facilitao da
secreo sebcea e a melhoria circulatria ao nvel da pele.
A massagem transversal profunda tem um importante papel
nos processos de cicatrizao e na produo de tecido fibroso, uma vez que estimula a fagocitose, promove a orientao
longitudinal das fibras, previne a sua rotura e a formao de
aderncias e induz uma hipermia com vasodilatao e remoo de substncias nocivas.
A massagem melhora a circulao visceral, pode promover a
contraco visceral reflexa e activa directa e indirectamente
a secreo glandular. Ao nvel do tubo digestivo, a massagem
tem um efeito mecnico sobre as ansas intestinais.
Para alm dos efeitos circulatrios descritos anteriormente, a
massagem poder promover a diminuio da tenso arterial,
bem como a diminuio da frequncia e da fora de contraco cardaca. Estes efeitos podero decorrer duma eventual
inibio do sistema nervoso simptico. Sob o ponto de vista
respiratrio, a massagem promove o relaxamento, ajuda a
fortalecer os msculos respiratrios e promove a libertao
de secrees. Ao nvel urinrio, por aco reflexa, promove
a constrio da musculatura lisa e facilita a eliminao de
urina. Pode tambm ser utilizada na reabilitao de doentes
com incontinncia urinria.
A aco reflexa da massagem, j referida a propsito dos seus
efeitos ao nvel dos diferentes rgos e sistemas, determinante na chamada Bindegewebsmassage ou massagem do
tecido conjuntivo. Segundo os seus defensores, baseia-se na
premissa de que possvel atravs duma massagem superficial em reas presumivelmente relacionadas com as vsceras,
modificar o tecido conjuntivo, iniciar mecanismos reflexos e
em ltima anlise modificar essas mesmas vsceras.
A massagem possui tambm importantes efeitos psicolgicos,
promovendo de uma forma global uma sensao de relaxa-

mento, bem-estar e eventual analgesia. De referir igualmente


que a massagem pode ser associada a vrias tcnicas psicolgicas.

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

Indicaes
As indicaes da massoterapia decorrem dos seus efeitos.
Est por isso indicada em diversas patologias, para obter relaxamento, analgesia, diminuio da contractura muscular,
aumento do aporte sanguneo local, reduo do edema e preveno ou eliminao de aderncias.
A massoterapia utilizada em patologia fisitrica, reumatolgica, orto-traumatolgica, neurolgica, cardiovascular,
pneumolgica, peditrica, geritrica e associada prtica
desportiva. Pode ainda ser utilizada em reas como a uro-ginecologia, endocrinologia, dermatologia e gastrenterologia.
Pelos seus conhecidos efeitos psicolgicos, tambm importante na patologia psiquitrica. Algumas das indicaes da
massoterapia, segundo as diferentes reas de interveno,
so referidas no Quadro 13.
Como se sabe, a massagem tambm largamente utilizada
com fins estticos ou cosmticos e na obesidade. Estudos
efectuados em animais sugerem que a estimulao mecnica, exercida pela massagem sobre os adipcitos pode inibir
a expresso do adipogenic transcription factor peroxisome
proliferator-activated receptor o qual independente do
consumo de energia sistmico. Este estmulo pode estar relacionado com a reduo das reservas adiposas e promover
desse modo a diminuio da obesidade

Quadro 13: Indicaes da massoterapia, segundo as diferentes


reas de interveno.
patologia fisitrica, reumatolgica
e orto-traumatolgica:5
Edema ps-traumtico ou
ps-imobilizao
Atrofia muscular por desuso ou
ps-imobilizao
Atrofias miognicas ou
neurognicas
Mialgias, contracturas ou
espasmos musculares
Outras patologias musculares
(fibrose, infiltraes)
Fascetes
Algias tendinosas,
ligamentares e capsulares
Rigidez/ algias articulares
e periarticulares
Tendinites, aderncias tendinosas
e outras patologias inflamatrias
periarticulares
Raquialgias
Cervicobraquialgias,
lombociatalgias e outras
radiculopatias
Torticolis
Cicatrizes (simples,
retrcteis, quelides)
Utilizao prvia realizao de
outras tcnicas (manipulaes)
Outras
patologia neurolgica:
Paralisia ou parsia
Afeces do sistema nervoso
perifrico
Esclerose mltipla
Espasticidade
Outras

patologia cardiovascular:6
Insuficincia venosa dos
membros inferiores
Linfedema
lceras venosas ou de decbito
Outras
patologia pneumolgica:
Asma
Broncopatias, bronquiectasias,
obstruo brnquica ou enfisema
Afeces ps-cirrgicas
Outras
patologia uro-ginecolgica:
Incontinncia urinria
Cicatrizes
Outras
patologia dermatolgica:
Cicatrizes (quelides, aderncias
cicatriciais ou cicatrizes
dolorosas)
Escaras
Envelhecimento cutneo
Outras
patologia gastrenterolgica:
Obstipao
Aerofagia
Espasmos da musculatura lisa
Outras
patologia psiquitrica:
Sndrome depressiva
Perturbaes da ansiedade
Outras

A utilizao em patologia inflamatria deve respeitar a fase aguda e desse modo


evitar o agravamento da dor e da inflamao.
6
A massagem pode reduzir a ansiedade e promover o reequilbrio muscular torcico
em doentes operados. Pode tambm ser utilizada na reeducao do esforo pelo
seu papel na estimulao muscular perifrica.

78 79

Contra-indicaes

temas de reabilitao cinesiterapia e massoterapia

So contra-indicaes absolutas da massagem perturbaes


hemorrgicas graves e fragilidade capilar, flebite, trombose
ou tromboembolismo, linfangite, alteraes da integridade
cutnea, estados febris, estados infecciosos agudos e traumatismos recentes. Segundo alguns autores constituem
ainda contra-indicaes absolutas patologia reumatolgica
inflamatria aguda, cardiopatias descompensadas, diabetes
mellitus descompensada, fracturas no consolidadas, roturas
musculares e tendinosas agudas, queimaduras, bursite e miosite ossificante.
So contra-indicaes relativas neoplasias, gravidez, reaces cutneas massagem, atrofia cutnea, distrbios da coagulao e anti-coagulao, cicatrizes recentes ou produtivas
e calcificaes ligamentares ou tendinosas. Segundo alguns
autores constituem tambm contra-indicaes relativas patologias reumatolgicas em fase sub-aguda, hipertenso, hipotenso, taquicardia, zonas extensas de hiper ou hipoestesia e
intolerncia massagem por aumento de queixas lgicas.

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Agradecimentos
Este volume (j o quinto!) dos Temas de Reabilitao fica, mais uma
vez, a dever-se a mltiplos contributos pessoais e institucionais.
Assim, gostaria de agradecer:
Servier Portugal, onde me permito destacar a Dr Susana Martins,
a Dr Susana Justo e o Dr. Albino Mendes. Em todos encontrei, num
clima de amizade, o maior profissionalismo.
Ao Nuno Almeida e Medesign, pela qualidade e rigor do seu
trabalho.
A todos quantos colaboraram, duma ou doutra forma, neste projecto.

2010

PTS10015