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Prevenindo Infeces em
Cateter Venoso Central
Como fazer
Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha 5 Milhes de Vidas visa melhorar a qualidade da
assistncia sade nos EUA atravs da preveno da ocorrncia de 5 milhes de incidentes entre
Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias Como fazer desta Campanha so desenhados para
partilhar as melhores prticas em reas relevantes para as instituies participantes. Para mais
informaes e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign
Este guia dedicado memria de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 7 de Abril de 2006) Mdico,
professor, colega e amigo fundamental para o desenvolvimento da base cientfica desta Campanha, David
dedicou-se a garantir o embasamento clnico de seu trabalho, alm de personificar o esprito de otimismo e
aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansvel e inestimveis contribuies sero fonte de eterna
inspirao para todos ns.
Copyright 2008 Institute for Healthcare Improvement
Todos os direitos reservados. Cpias destes materiais so autorizadas somente para fins educacionais,
no lucrativos, contanto que no haja alterao do contedo, e que o crdito pela autoria seja dado ao IHI.
vedada a reproduo destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicao
sob quaisquer circunstncias, sem autorizao por escrito do Institute for Healthcare Improvement
Como citar este material:
5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Central Line Infections How-to Guide. Cambridge,
MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org)
Meta
Prevenir infeces em corrente sangunea associadas a cateter, atravs da
implantao dos 5 componentes de cuidados denominados Bundle do Cateter
Venoso Central (CVC).
Definindo o Problema
Normalmente, a maioria dos especialistas e times de melhoria definiam
infeces de corrente sangunea relacionadas a CVC conforme padres do
National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) do Centers for
Disease Control (CDC). Recentemente este programa foi substitudo por uma
nova iniciativa, a National Healthcare Safety Network (NHSN). O foco de
interesse so as infeces de sangunea primariamente associadas a cateter, as
quais devem ser confirmadas laboratorialmente por cultura, ou clinicamente por
sinais/sintomas de sepse.O NHSN definiu CVC com uma cateter cuja
extremidade localiza-se em um grande vaso. Os grandes vasos incluem as
artrias aorta e pulmonar; e as veias cava superior e inferior, braquiceflicas,
jugulares internas, subclvias, ilaca externa e femoral comum. Cateteres
femorais so, portanto, considerados como centrais. Da mesma forma, cateteres
centrais inseridos por vias perifricas (PICC)so tambm CVCs. Note que um
introdutor, como por exemplo, aqueles utilizados para cateterizao cardaca
direita so cateteres intra arteriais. Em neonatos, a veia e artria umbilicais so
consideradas grandes vasos. Cabos de marcapasso e outros dispositivos
desprovidos de lmen no so considerados CVC.( Maiores detalhes sobre as
definies esto disponveis no Apndice C : Measurement Information Forms)
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipset PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infection
in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2004;32:2014-2020.
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2003 - Qtr1
2002 - Qtr3
2002 - Qtr1
2001 - Qtr3
2001 - Qtr1
2000 - Qtr3
2000 - Qtr1
1999 - Qtr3
1999 - Qtr1
1998 - Qtr3
0
1998 - Qtr1
Autor/Data
Estudo
Cateter
Mermel
1991
Prospectivo
Coorte
Swan-Ganz
Raad
1994
Prospectivo
Randomizado
Central
6.3 (p<0.03)
Criao de ambiente encorajador para que uns lembrem aos outros sobre
a necessidade da higienizao das mos
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Trs estudos indicam um baixo risco de infeco com a insero pela subclvia:
Richet H, Hubert B, Nitemberg G, et al. Prospective multicenter study of vascular-catheterrelated complications and risk factors for positive central-catheter cultures in intensive care
unit patients. J Clin Microbiol. 1990;28:2520.
Collignon P, Soni N, Pearson I, et al. Sepsis associated with central vein catheters in critically
ill patients. Intensive Care Med. 1988;14:227.
Merrer J, Jonghe BD, Golliot F, et al. Complications of femoral and subclavian venous
catheterization in critically ill patients. A randomized controlled trial. JAMA. 2001;286:700.
Uma vez que os times adotando esta iniciativa possam ainda no ter os meios
para reproduzir as condies encontradas no estudo Deshpande, sempre que
possvel deve-se preferir a subclvia, ao invs da jugular, para a insero em
adultos de cateteres no tunelizados. Esta recomendao baseia-a somente na
probabilidade de reduo de complicaes infecciosas. A insero por via
subclvia pode apresentar outros riscos. A escolha adequada do stio de
insero preconizada no bundle, sugere que fatores adicionais devem ser
considerados , por exemplo; potencial para complicaes mecnicas, risco de
estenose da veia subclvia, habilidade tcnica do profissional responsvelpelo
procedimento. Nestes casos, considera-se que as equipes aderiram ao bundle,
desde que utilizem uma construo lgica para escolha do local de insero.
O aspecto principal da seleo do stio de insero a anlise mdica se a veia
subclvia a mais adequada ao paciente, considerando riscos e benefcios.
Haver ocasies em que o mdico determinar que os riscos da utilizao da
subclvia ultrapassam os benefcios, selecionando, portanto, uma veia diferente.
Sob o aspecto da mensurao da adeso ao bundle, se houver dilogo entre as
equipes clnicas no tocante seleo racional do stio de insero, e as razes
para seleo de outros vasos estiverem claramente documentadas, pode-se
considerar que houve adeso a este elemento do bundle.No a inteno do
bundle obrigar o mdico a adotar aes que ele ache clinicamente
inapropriadas.
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Formando o Time
O IHI recomenda uma abordagem multidisciplinar para a assistncia ao paciente
em terapia intensiva. Times de melhoria devem ser heterogneos em
composio, mas homogneos em mentalidade. A vantagem de unir
profissionais diversos que cada um ter uma participao distinta no
resultado, mas todos trabalharo para atingir o mesmo objetivo.
Todos os intervenientes do processo devem ser includos, a fim de obter o
engajamento e a cooperao de todas as partes. Por exemplo, times sem
enfermeiros esto fadados ao fracasso. Por outro lado, aqueles liderados por
enfermeiros ou fisioterapeutas podem ser bem sucedidos, mas muitas vezes
lhes falta nvel; devendo, portanto, inclurem profissionais mdicos.
Algumas sugestes para atrair e reter talentos nos times inclui a utilizao de
dados para definir e resolver o problema; Identificao de profissionais do
hospital altamente qualificados para conferirem credibilidade imediata ao
esforo;alm da opo de trabalhar com aqueles que desejam trabalhar no
projeto, ao invs de tentar convencer os que no se mostram interessados.
O time precisa de encorajamento e comprometimento de uma autoridade em
terapia intensiva. Identificar um lder aumenta a motivao do time para obter
sucesso. Sempre que os indicadores no se mostrarem satisfatrios, o lder
deve reavaliar os problemas em conjunto com os colaboradores, ajudando todos
a manterem o foco em atingir os objetivos e metas.
Eventualmente, as alteraes introduzidas tornam-se estabelecidas. Entretanto,
em algum momento, a implantao de alteraes na UTI ou outros setores ir
requerer a reviso dos processos que foram desenvolvidos. Identificar um
proprietrio de projeto, ou seja, o responsvel pelo seu funcionamento
presente e futuro ajuda a manter a integridade do esforo a longo-prazo.
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Definindo Objetivos
Melhorias requerem a definio de objetivos. Uma organizao no ir melhorar
sem a clara e firme determinao de faz-lo. A meta deve ser mensurvel e
apresentar especificaes de tempo; alm de tambm especificar a populao
de pacientes a ser includa. A concordncia ao estabelecer os objetivos, bem
como a alocao de recursos e pessoas so cruciais para seu cumprimento.
Um exemplo de definio de meta apropriada para a reduo de infeces em
corrente sangunea relacionada a CVC pode ser to simples quanto, reduzir a
taxa de infeces sanguneas por CVC em 50% dentro de 1 ano,atravs de
adeso superior a 95% ao bundle do CVC.
Times obtm mais sucesso quando tm objetivos claros e bem definidos. A
definio de metas numricas ajuda no esclarecimento dos objetivos, na criao
de ambiente propcio para mudanas, alm de orientar medies e focar
mudanas iniciais. Uma vez que o objetivo est definido, o time precisa tomar
cuidado para no se desviar dele deliberada ou inconscientemente.
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PLANILHA PDSA
CICLO: 1
DATA:
10/06/05
Plan
Study
Do
PLANEJAMENTO(Plan):
Questes: Como ns podemos assegurar adeso total ao bundle do CVC?
Hiptese: A utlizao de checklist auxiliar a adeso a todos os elementos do bundle do CVC
apropriados ao paciente.
Planejamento para a alterao ou teste quem, o que, quando, onde:
O que: Utilizao do checklist do bundle do CVC.
Quem: Bonnie (enfermeira), Stan (mdico).
Onde: Pronturio do paciente
Quando: Amanh
Planejamento para coleta de dados quem, o que, quando, onde:
Quem: Bonnie (enfermeira)
O que: Adeso aos elementos do bundle do CVC
Quando: Na insero do cateter
Onde: Pronturio do paciente.
REALIZAO (Do):
Realizar a alterao ou teste. Coletar dados e iniciar a anlise:
AVALIAO (Study):
Completar a anlise de dados.
Como os resultados deste ciclo confirmam ou no as hipteses feitas anteriormente?
Resuma o conhecimento adquirido aps este ciclo:
Precisamos realizar testes adicionais para aumentar a adeso ao bundle, assim, os nmeros iro
melhorar na prxima visita.
AO(Act):
Listar aes a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo
Planejar o prximo ciclo (adaptar alteraes, outro teste, implementar ciclo
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Comeando
Os hospitais no iro implementar com sucesso o bundle do CVC do dia pra
noite. Se assim o fizerem, provavelmente o estaro sub aproveitando. Um
programa de sucesso envolve planejamento cuidadoso, testes para determinar
os sucessos do processo, modificaes sempre que necessrio, alm de
cautela na implementao.
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Medio
Veja o Apndice C para informaes especficas sobre os indicadores de
desempenho e resultado para a preveno da infeco em CVC.
A aferio de indicadores a nica maneira de saber se uma alterao resulta
ou no em melhoria. H dois indicadores de interesse para as infeces
relacionadas a CVC.
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Medo de mudanas
Toda mudana difcil. O antdoto para o medo o conhecimento sobre
as deficincias do processo atual e o otimismo sobre os potenciais
benefcios do novo processo.
Falhas na comunicao
As instituies no obtm sucesso quando apresentam falhas na
comunicao com os colaboradores sobre a importncia dos cuidados
com CVC, ou quando falham em prover treinamento aos novos
colaboradores medida que se envolvem no processo.
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Conformidade:
62%
100%
85%
92%
100%
100%
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream
infections in the intensive care unit. Crit Care Med. Oct 2004;32(10):2014-2020.
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Personalize o Programa
A adaptao desta iniciativa para que ela se encaixe aos padres e hbitos da
instituio essencial. Os times sero mais efetivos se engajarem mdicos,
enfermeiros, e outros colaboradores para trabalharem em conjunto no
desenvolvimento dos aspectos-chave da implementao do bundle em suas
respectivas instituies. Por exemplo, fundamental que os times tornem a
reviso diria das necessidades de manuteno do CVC para integrante dos
formulrios de metas dirias. Com o intuito de avaliar a real necessidade de um
CVC, times de alta performance padronizaro seus prprios critrios, trabalhando
para aplic-los rotineiramente na instituio. Uma vez isto estabelecido, todos os
intervenientes compartilharo o mesmo entendimento de quando um cateter
realmente necessrio e quando apenas conveniente. Ajustes e customizaes
semelhantes podem ser implementados para outros elementos do bundle,
comopor exemplo, adequao da escolha do stio de insero.
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Posso implementar a maior parte do bundle do CVC, mas excluir alguns itens?
Apesar de possvel, no recomendvel. Na verdade, o objetivo de agregar terapias em
conjunto criar uma ligao entre prticas que tornem o processo mais eficaz.
Certamente, em termos de monitoramento da adeso ao bundle do CVC, escolher
apenas alguns itens seria bem imprudente
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Quais so os critrios de incluso e excluso para aplicao do bundle do CVC? E para seus
elementos individuais?
No existe critrio de excluso especfico, mas o bom julgamento clnico em conjunto
com uma leitura atenta das evidncias citadas neste guia devem ser exercitados. Do
mesmo modo, no h nenhum critrio de incluso especfico disponvel. Em vez disso,
os times interessados em melhorar sua performance devem desenvolver tais critrios
em conjunto com as equipes clnicas, padronizando-os e aplicando-os uniformemente
ao longo do tempo. Esta prtica permitir os times terem padres acurados por onde
mensurar seu prprio progresso , comparando o nico padro verdadeiramente
importante: seus prprios dados.
Por exemplo, algumas instituies decidiram que o bundle do CVC no pode ser
aplicado nas unidades de Emergncia ; criando polticas e procedimentos para
realocar os cateteres caso o paciente seja admitido na UTI.Melhor deixar o
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Atividades padronizadas:
P
R
E
P
P
R
O
C
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D
I
M
.
D
U
R
A
N
T
E
SIM
(DEPOIS
DE
LEMBRAR)
NA
subclav
ian
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Confirmao de Posio
Fluoroscpia
OR Solicitaa de Raio x de trax
femora
l
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D
E
P
O
I
S
femoral
Observaes de enfermagem:
Observaes do Mdico
Etiqueta do PACIENTE
3. Existem elementos no formulrio que voc ache que devem ser excludos
(por favor, especifique)?
5. Outros comentrios
Nome:________________________________________
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Apndice B
Metas Dirias
Nome do Paciente__________________
No. Leito: _________________
META
Data____/____/______
Balano Hdrico
Neuro/Controle de
Dor/SedaoPain
TGI/Nutrio/ Hbito Intestinal
Mobilidade/ Deambulao
Culturas, Nveis de Drogas
Alteraes de Medicamentos
(Algum pode ser suspenso?)
Exames/Procedimentos de
Hoje
Revisar exams lab.
Programados ( Algum pode ser
suspenso?)
Exames de Lab e Imagem
Consultas
Algum CVC ou sonda pode ser
suspenso?
Colaborador responsvel pelo
paciente atualizado?
Famlia atualizada?
Alguma considerao sobre
aspectos sociais?
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Indicador(es) de Desempenho:
Adeso ao Bundle do CVC
Propriedade: IHI
ID do Proprietrio: N/A
Informao sobre o indicador: [Campaign MIF]
Comentrios:
Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto
durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumas
alteraes foram feitas para esclarecer as instrues
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Indicador(es) de Resultado:
Taxa de Infeco primria em corrente sangunea associada a CVC por
1000 CVCs -dia
Propriedade: IHI
ID do Proprietrio: N/A
Informao sobre o indicador:: [Campaign MIF]
Comentrios:
Este indicador o mesmo utilizado na Campanha 100,000 Vidas, entretanto
durante a preparao para o lanamento da Campanha 5M Vidas algumas
alteraes foram feitas para esclarecer as instrues
CDC
Indicador
JCAHO
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