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4semiologia Cardiovascular PDF
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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR:
INSPEO, PALPAO E PERCUSSO
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, jul./dez. 2004.
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Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
Figura 1: Semiotcnica da avaliao do ictus cordis. A) palpao em decbito dorsal; B) palpao em decbito lateral
esquerdo; C) localizao do ictus cordis, contando-se os espaos intercostais a partir do segundo espao (ngulo de
Louis). Observe que, em A e B, a palpao do ictus simultnea com o pulso carotdeo.
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A avaliao da colorao, inspeo, pode ser nveis reduzidos de presso arterial sistmica como
muito prejudicada em pacientes anmicos ou de pele representar um pulso de amplitude normal, avaliado,
escura. Por outro lado, a compresso do leito vascu- em uma artria muito estreita.
lar distal pode sensibilizar a percepo da alterao Um outro aspecto da fisiologia de propagao
de colorao. de pulso arterial, no sistema cardiovascular, funda-
O enchimento do leito vascular das extremida- mental para a adequada aplicao dessa tcnica de
des avaliado com a compresso da polpa de um ou investigao clnica. Durante a ejeo ventricular, a
mais dgitos, o que ocasiona um esvaziamento da mi- parede da aorta se distende e gera uma onda que se
crovasculatura daquela regio. Com a liberao da propaga atravs de todo o sistema arterial at o nvel
compresso, o leito ungueal se torna esbranquiado e das arterolas. Neste local, devido acentuada redu-
vai, gradativamente, readquirindo a colorao normal o do dimetro dos vasos, existe um aumento impor-
da pele circunvizinha, medida que o leito microvas- tante da resistncia oferecida propagao do fen-
cular novamente preenchido com sangue. Em indiv- meno. o ponto em que ocorre uma reflexo da pro-
duos com perfuso perifrica, normal, o enchimento pagao do pulso, ou seja, gerada uma onda de pulso
rpido, da ordem de dois a trs segundos. Nos casos de sentido oposto (da periferia para o centro). A pro-
de reduo da perfuso, o enchimento se torna cada pagao dessa onda at as arterolas e o retorno de
vez mais lento, mantendo uma correlao direta com seu componente retrgrado ocorrem muito rapidamen-
a gravidade do quadro. A correta avaliao do grau te, sendo possvel que, dentro do mesmo ciclo carda-
de reduo, na velocidade de enchimento do leito vas- co, o fenmeno se propague at a periferia e retorne
cular, se faz atravs da comparao com o enchimen- aos vasos mais calibrosos. Assim, um fator adicional
to observado no prprio examinador. passa a influenciar a nossa percepo das caracters-
A avaliao da temperatura, colorao e en- ticas do pulso arterial, uma vez que ela passa a repre-
chimento vascular das extremidades de suma im- sentar a somatria da onda que se propagou em dire-
portncia para a diferenciao das causas do com- o periferia e da correspondente reflexo. Apesar
prometimento da perfuso tecidual. Assim, por exem- de sentidos opostos de propagao do fluxo, as ondas
plo, no contexto do choque cardiognico, pode-se de pulso (a original e a refletida) so percebidas no
observar extremidades frias, cianticas e com enchi- mesmo sentido pelo clnico. (Figura 2.) Assim, pode-
mento lentificado, enquanto, no choque sptico, elas se depreender que a percepo do pulso influencia-
podem ser quentes e coradas, ainda que apresen- da pela velocidade de propagao dessas ondas, que,
tem, tambm, enchimento vascular, perifrico, pre- por sua vez, dependem das caractersticas estruturais
judicado. do sistema arterial. Deste modo, sistemas arteriais mais
rgidos, como aqueles encontrados em idosos, permi-
4- PULSOS ARTERIAIS tem uma propagao mais rpida, enquanto que siste-
mas mais complacentes, como ocorre em jovens, fa-
Pulso, no contexto biolgico, aplicado ao siste- vorecem uma propagao mais lenta dessas ondas.
ma cardiovascular, definido como qualquer flutuao Uma outra caracterstica que influencia a per-
peridica no sistema, causada pelo corao. Quando cepo do pulso, levando em considerao o fenme-
o sangue ejetado para o interior do sistema arterial, no de reflexo, o stio onde o pulso avaliado. Na
so geradas alteraes no fluxo, na presso e nas di- dependncia da distncia a ser percorrida pelo pulso,
menses dos vasos. Embora qualquer um dos trs fa- pode ocorrer que a onda de reflexo interfira com a
tores apresente variaes pulsteis durante o ciclo onda que gerada durante a ejeo ventricular, de
cardaco, o pulso, tal como avaliado no exame fsi- maneira diversa. Em pequenas distncias, dependen-
co, decorrente, principalmente, de alteraes da pres- do do ngulo de reflexo, em relao onda original,
so intravascular. Apesar disso, a magnitude do pulso ela poder reduzir a magnitude do pulso, alm de mo-
no diretamente correlacionada com a presso in- dificar sua forma. Entretanto, ao percorrer distncias
travascular. A percepo da amplitude do pulso de- maiores, como ocorre nos membros inferiores, o maior
pende, alm da magnitude de presso intravascular, tempo para a propagao da onda retrgrada pode
das dimenses da artria sob avaliao e da presso determinar que ela venha a somar-se com o pulso
exercida pelos dedos do examinador. A sensao de gerado no ciclo cardaco, subseqente, aumentando a
um pulso de baixa amplitude pode resultar tanto de amplitude do pulso nos membros inferiores. Ento, se
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percepo pode ser facilitada, quando se examinam pos de pulso de amplitude varivel adquirem impor-
pulsos de localizao mais distal no sistema arterial. tncia especial e esto ressaltados na Tabela II.
Quanto amplitude, os pulsos arteriais podem ser muito importante salientar que a anlise do
classificados como de amplitude normal, aumenta- conjunto dessas caractersticas facilita o aprendizado
da ou reduzida. implcita, nessa classificao, que e a caracterizao dos diferentes tipos de pulso. As-
o observador dever definir, a gradao de amplitu- sim, por exemplo, embora, por motivos didticos, seja
de segundo uma escala individual, que depende, fun- realizada uma classificao dos pulsos de acordo com
damentalmente, da experincia acumulada. Deste uma caracterstica isolada, como exposto nas Tabelas
modo, a avaliao tem componentes bastante sub- I e II, em algumas situaes, a anlise de conjunto
jetivos, mas que no diminuem sua importncia cl- propicia uma melhor caracterizao. Dois exemplos
nica. Alm disso, o pulso arterial pode apresentar podem ser citados: o pulso bisferiens e o pulso tardus
amplitude varivel, batimento a batimento. Dois ti- e parvus.
Tabe la I: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto ao formato.
F ormat o C a ra c t e r st i c a s C l n i c a s E xempl o
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Tabe la II: Clas s ificao e caracte rs ticas clnicas dos puls os arte riais quanto variao da amplitude
Ti po C a ra c t e r st i c a s E xempl o
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tam doenas cardiovasculares ou pulmonares que es- A transmisso facilitada, ainda mais, pelo fato de
to associadas, na sua histria natural, elevao da no existirem valvas nas veias intratorcicas.
presso venosa central. Incluem-se, entre elas, dife- Pelo exposto acima, a tcnica para avaliao
rentes entidades nosolgicas, que cursam com a insu- da presso venosa, central baseia-se na transmisso
ficincia cardaca e as doenas pulmonares, que aca- da presso atravs da coluna sangnea at a veia ju-
bam por promover sobrecarga crnica, de cavidades gular interna, direita. Essa transmisso de presso gera
cardacas direitas. De modo geral, quanto maior a ele- o pulso venoso, que pode ser perceptvel em todas as
vao da presso venosa central, maior a gravidade veias jugulares (interna e externa; direita e esquerda),
das repercusses funcionais. porm, com melhores condies anatmicas de trans-
A estimativa da presso venosa central pode misso e com menor atenuao, na veia jugular, inter-
ser realizada de um modo muito simples. Para sua na, direita. A altura em que se observa o pulso, no
compreenso importante uma recordao das rela- pescoo, guarda correspondncia direta com o valor
es anatmicas do sistema venoso na regio cervi- da presso; quanto maior a presso, mais elevado o
cal. Observe a Figura 3. Nela, pode ser observado nvel de pulsao venosa, aproximando-se da mand-
que a veia jugular, interna, direita comunica-se com o bula (Figura 4A).
trio direito quase em linha reta atravs da veia cava, Devido correlao direta entre a altura em
superior, enquanto que o mesmo no ocorre com a que identificado o pulso e a presso venosa, o pulso
veia jugular, interna, esquerda, devido interposio pode ser utilizado, de maneira relativamente simples,
da veia inominada. Dessa relao anatmica, pode-se como um aparelho de presso que utiliza uma colu-
compreender que as presses venosas, centrais, ge- na de gua, e basta realizar a calibrao do sistema
radas em cmaras cardacas, direitas, sero transmi- para que se obtenha a presso. A calibrao se baseia
tidas diretamente para a veia jugular, interna, direita. no conhecimento de que o trio direito fica localizado
cerca de 5 cm abaixo da juno entre o corpo do esterno
e o manbrio ngulo de Louis. (Figura 4 B, C e D.)
Com tal conhecimento, a obteno da presso venosa,
central pode ser realizada somando-se 5 cm distn-
cia entre o local onde o pulso percebido e a juno
do corpo com o manbrio do esterno.
Do ponto de vista semiolgico, deve-se colocar
o paciente em posio confortvel, com a cabea re-
laxada e voltada para o lado esquerdo. O uso de ilumi-
nao tangencial ao pescoo pode sensibilizar a per-
cepo do pulso venoso. A cama do paciente deve
ser colocada numa inclinao que permita perceber a
pulsao venosa. Em pessoas sem alteraes patol-
gicas, geralmente, isso implica em um ngulo de 45o
(Figura 4C), pois ngulos menores elevam o pulso para
o interior do crnio e ngulos maiores trazem o pulso
para o interior do trax, tornando-o no perceptvel
em ambas as situaes. No se pode esquecer que a
medida da altura sempre deve ser realizada na verti-
cal. Em situaes patolgicas, no entanto, mesmo com
o paciente sentado ou em p, caso a presso venosa
central esteja elevada, o pulso ser perceptvel e a re-
gra para a aferio da presso persiste a mesma. Deve-
se lembrar, ainda, que, na maioria das situaes clni-
Figura 3 Sistema Venoso. VCS Veia Cava Superior; cas, o mdico no dispe de um leito que possa ser
AD trio Direito; VD Ventrculo Direito; TP Tronco da
Artria Pulmonar
adequadamente angulado para essa avaliao. Assim,
considerando que o objetivo principal dessa medida
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identificar situaes clnicas com elevao da pres- do pulso e este tende a se aproximar da base do pes-
so venosa, a avaliao realizada com o paciente sen- coo, ou mesmo deixar de ser visvel, por ter se deslo-
tado parece ser a mais adequada. cado para o interior da cavidade torcica. Em situa-
Deve-se salientar que tal tcnica uma esti- es patolgicas, em que o enchimento do ventrculo
mativa da presso venosa, central. Estudos que com- direito encontra-se prejudicado, pode-se observar uma
pararam as presses obtidas dessa maneira com m- situao paradoxal, na qual, durante a inspirao, nota-
todos mais acurados, como a Doppler ecocardiografia se um ingurgitamento das veias cervicais, com aumen-
ou mesmo com tcnicas invasivas e de mensurao to da amplitude do pulso e deslocamento em direo
direta, como o estudo hemodinmico, no encontra- mandbula. Tal situao recebe o nome de Sinal de
ram correlao elevada. No entanto, pela facilidade Kussmaul, que pode ser encontrado em vrias situa-
de se obter o dado beira do leito, essa tcnica per- es, sendo a pericardite constritiva a mais caracte-
siste sendo empregada na prtica clnica, diria. rstica.
A amplitude e a localizao do pulso venoso Em pacientes com insuficincia cardaca, em
sofrem alterao na dependncia da fase do ciclo res- uso de diurticos, a avaliao do pulso venoso pode
piratrio. Durante a inspirao, devido queda da pres- levar falsa impresso de que a presso venosa cen-
so intratorcica, observa-se diminuio da amplitude tral se encontra baixa ou dentro dos padres da nor-
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malidade. Ento, est indicado o uso do chamado parte superior da figura) e com as bulhas cardacas
reflexo abdominojugular. Trata-se de uma manobra (na parte inferior da figura). Imediatamente antes da
onde se realiza uma compresso abdominal, com a mo sstole ventricular, na poro final da distole, ocorre a
espalmada, colocada sobre o andar superior do abdo- sstole atrial, ocasionando a onda A. Com a contrao
me. A compresso deve ser lenta e gradual, no cau- do ventrculo, no incio da sstole, ocorre a ejeo do
sando desconforto ao paciente. Ao se realizar a com- ventrculo, ocasionando o pulso carotdeo. O pulso ar-
presso, deve-se observar atentamente o pulso veno- terial carotdeo, devido sua estreita relao com o
so; caso se observe uma elevao de cerca de trs sistema jugular, transmitido para o sistema venoso,
centmetros em relao ao valor documentado duran- ocasionando a onda C. A contrao ventricular ocasiona
te a situao basal, persistente durante todo o perodo a descida dos trios em direo ao pice do ventrculo
da compresso, evidencia-se que a presso venosa est e uma queda da presso venosa central (Descenso
elevada. X). Com o enchimento do trio direito, a presso ve-
nosa central comea a se elevar e transmitida para
Determinao de entidades nosolgicas espec- as jugulares, sendo percebida como onda V. Com a
ficas abertura da valva tricspide e o incio do enchimento
A identificao de entidades nosolgicas, espe- ventricular, na fase inicial da distole, a presso veno-
cficas, atravs do pulso venoso, baseia-se no formato sa central volta a cair, sendo expressa na curva de
de sua onda. Na Figura 5, est representada a curva presso atravs do Descenso Y.
de presso venosa central obtida durante cateterismo beira do leito, no entanto, a percepo das
cardaco, correlacionada com o eletrocardiograma (na trs ondas e dos dois descensos descritos limitada.
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Na grande maioria dos casos, o que se observa, com distrbios de conduo atrioventriculares, totais
nitidez, so os dois descensos, conferindo ao pulso veno- (BAVT), podem ser identificados pela anlise do pul-
so um formato de duplo pico. O primeiro pico, repre- so venoso. Manifesta-se, no exame fsico, mediante
sentado pela fuso das ondas A e C, concomitante variao na amplitude do pulso venoso. Considerar que,
ao primeiro rudo cardaco (B1) e o segundo pico (onda nessa condio clnica, ocorre dissociao entre as
V) concomitante ao segundo rudo cardaco (B2). O contraes atrial e a ventricular, de modo que elas no
formato, em duplo pico, do pulso venoso mais uma guardam entre si nenhuma relao temporal. Entre-
caracterstica que auxilia na sua distino com o pulso tanto, em alguns momentos, pode acontecer de a con-
arterial. Em condies fisiolgicas, o pulso venoso apre- trao atrial e a ventricular ocorrerem concomitante-
senta dois componentes e no palpvel, enquanto o mente, de tal maneira que o trio, nessa situao, se
pulso arterial tem apenas um componente e sempre contrai contra uma valva tricspide, fechada pela con-
palpvel, mesmo que no seja visvel. trao ventricular. Essa contrao atrial ir gerar n-
Tais caractersticas so alteradas em diferen- veis mais elevados de presso no trio, o que resulta
tes condies clnicas e permitem sugerir alguns diag- em maior transmisso de presso para as veias proxi-
nsticos especficos. Dentre as inmeras situaes mais ao corao, gerando uma onda de pulsao ve-
clnicas, merece destaque a insuficincia tricspide. nosa, no pescoo, mais ampla e que recebe a designa-
A insuficincia tricspide uma valvopatia comum e o de onda A em canho.
que, geralmente, acompanha uma grande variedade Situaes clnicas em que o enchimento ventri-
de cardiopatias. Est, geralmente, presente em situa- cular direito comprometido tambm se associam a
es em que h elevao da presso arterial pulmo- sinais que evidenciam o valor semiolgico do pulso
nar. Suas caractersticas auscultatrias simulam aque- venoso. A restrio ao enchimento ventricular deter-
las da insuficincia mitral, diferenciando-se dessa con- mina velocidades de enchimento maiores, traduzidas
dio por seus achados estarem mais restritos ao foco na curva de pulso venoso atravs de descensos X e Y
tricspide e por seu sopro apresentar uma variao mais pronunciados. As curvas de presso venosa, quan-
inspiratria de sua intensidade (Sinal de Rivero- do isso ocorre, adquirem o aspecto das letras W ou M
Carvallo). No entanto, devido ao menor regime de do alfabeto e assim so descritas na literatura. Peri-
presso nas cavidades direitas e pela concomitncia cardite constritiva, tamponamento cardaco e as mio-
de outras leses valvares, a identificao de insufici- cardiopatias restritivas so situaes clnicas em que
ncia tricspide, exclusivamente atravs da ausculta, tais alteraes podem ser observadas.
tem baixa especificidade. Alguns outros sinais, no exa-
me fsico, auxiliam na identificao da insuficincia 6- PERCUSSO
tricspide. Entre eles, destacam-se: a presena de
pulsao paraesternal, esquerda, uma impulsividade A percusso da regio precordial do trax uma
precordial, similar do ictus cordis, porm, com lo- tcnica de limitado valor semiolgico. Ela no demons-
calizao diferente; a presena de fgado pulstil e, tra uma boa sensibilidade ou especificidade para esti-
ainda, mediante a observao cuidadosa do pulso ve- mar a rea cardaca, entretanto pode oferecer algu-
noso e de seu formato. mas informaes de relevncia clnica. Por um lado, a
Na vigncia de insuficincia tricspide, durante percusso do segundo espao intercostal junto ao
a contrao ventricular, a presso gerada pelo ventr- esterno, tanto direita como esquerda, permite su-
culo direito transmitida para o trio e para o sistema gerir a presena de dilatao do tronco da artria pul-
venoso, proximal ao corao. Essa transmisso de monar, quando o som claro pulmonar, habitualmente
presso, durante a sstole ventricular, ocorre simulta- observado nesse local, substitudo pela observao
neamente onda V, somando-se a ela, de modo a de- de um som submacio percusso. Alm disso, quan-
terminar uma onda de maior amplitude. No exame f- do percusso da regio paraesternal esquerda, junto
sico, observa-se que o segundo componente do pulso ao esterno, observa-se persistncia de som claro, pul-
venoso mais pronunciado. A concomitncia da onda monar, junto ao terceiro, quarto e quinto espaos inter-
V mais pronunciada com o segundo rudo cardaco costais, sugere-se a presena de ar, anteriormente ao
auxilia na sua identificao. corao, o que ocorre em doenas pulmonares, obs-
Distrbios do ritmo cardaco, principalmente os trutivas, especialmente no enfisema pulmonar.
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Semiologia cardiovascular: Inspeo, palpao e percusso
PAZIN-FILHO A; SCHMIDT A & MACIEL BC. Cardiovascular examination: inspection, palpation and percussion.
Medicina, Ribeiro Preto, v. 37: 227-239, july/dec. 2004.
ABSTRACT: The inspection and palpation of the physical examination of the cardiovascular
system is emphatizated. The value of the analysis of the ictus cordis, periferic perfusion and
arterial and venous pulses for the systematic evaluation of the several cardiopathies is reinforced.
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