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02 0060 M PDF
02 0060 M PDF
MANUAL BRASILEIRO DE
ACREDITAO
HOSPITALAR
Braslia DF
2002
1998. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 117
Tiragem:
1. Edio 1998 5.000 exemplares
2. Edio 1999 30.000 exemplares
3. Edio revista e atualizada 2002 10.000 exemplares
Barjas Negri
Ministro de Estado da Sade
Renilson Rehem de Souza
Secretrio de Assistncia Sade
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Sistemas de Redes Assistenciais
Colaborao:
Organizao Nacional de Acreditao - ONA
Instituies Acreditadoras Credenciadas
ISBN 85-334-0401-8
1. Acreditao Hospitalar. 2. Indicadores de qualidade em assistncia sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Assistncia Sade. III. Ttulo. IV. Srie.
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, Trecho 4, Lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
Fones: (61) 233 1774/2020 Fax: (61) 233 9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
SUMRIO
PARTE I
PARTE II
INSTRUMENTO DE AVALIAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1 As Sees e seus Fundamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2 Orientaes Especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3 Sees e subsees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.1 Lideranas e Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.1.1 Direo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Direo - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.1.2 Administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administrao - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administrao - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Administrao - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.1.3 Garantia da Qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Garantia da Qualidade - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Garantia da Qualidade - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Garantia da Qualidade - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.2 Servios Profissionais e Organizao da Assistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2.1 Corpo Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Corpo Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Corpo Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Corpo Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.2.2 Enfermagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Enfermagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
3.3 Servio de Ateno ao Paciente/Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.3.1 Internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Internao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Internao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Internao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3.2 Referncia e Contra-Referncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Referncia e Contra-Referncia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.3.3 Atendimento Ambulatorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Atendimento Ambulatorial - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Atendimento Ambulatorial - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Atendimento Ambulatorial - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
3.3.4 Emergncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Emergncia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Emergncia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Emergncia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3.3.5 Centro Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Centro Cirrgico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Centro Cirrgico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Centro Cirrgico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.3.6 Anestesiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anestesiologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anestesiologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Anestesiologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
3.3.7 Obstetrcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Obstetrcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3.3.8 Neonatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Neonatologia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Neonatologia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Neonatologia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
3.3.9 Tratamento Intensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Tratamento Intensivo - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Tratamento Intensivo - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Tratamento Intensivo - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
3.3.10 Hemoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Hemoterapia - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Hemoterapia - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Hemoterapia - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
3.3.11 Reabilitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
Reabilitao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
3.3.12 Medicina Nuclear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Medicina Nuclear - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Medicina Nuclear - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Medicina Nuclear - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.3.13 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Radioterapia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Radioterapia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Radioterapia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.4 Servios de Apoio ao Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.4.1 Laboratrio Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Laboratrio Clnico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Laboratrio Clnico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Laboratrio Clnico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.4.2 Diagnstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnstico por Imagem - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnstico por Imagem - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnstico por Imagem - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.4.3 Mtodos Grficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mtodos Grficos - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mtodos Grficos - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Mtodos Grficos - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3.4.4 Anatomia Patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Anatomia Patolgica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Anatomia Patolgica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Anatomia Patolgica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3.5 Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
3.5.1 Arquivo Mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Arquivo Mdico - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Arquivo Mdico - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Arquivo Mdico - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3.5.2 Controle de Infeces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Controle de Infeces - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Controle de Infeces - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Controle de Infeces - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3.5.3 Estatsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Estatsticas - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Estatsticas - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Estatsticas - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
3.5.4 Farmcia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Farmcia - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
3.5.5 Nutrio e Diettica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Nutrio e Diettica - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Nutrio e Diettica - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Nutrio e Diettica - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.5.6 Central de Processamento de Roupas - Lavanderia . . . . . . . . . . . . 86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 1 . . . . . . 86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 2 . . . . . . 86
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3 . . . . . . 87
3.5.7 Processamento de Materiais e Esterilizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 1 . . . . . . . . . . . 88
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 2 . . . . . . . . . . . 88
Processamento de Materiais e Esterilizao - Nvel 3 . . . . . . . . . . . 89
3.5.8 Higiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Higiene - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
3.5.9 Segurana e Sade Ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Segurana e Sade Ocupacional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
3.5.10 Servio Social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Servio Social - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Servio Social - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Servio Social - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3.6 Servios de Apoio Administrativo e Infra-estrutura . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
3.6.1 Documentao da Planta Fsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Documentao da Planta Fsica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Documentao da Planta Fsica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Documentao da Planta Fsica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
3.6.2 Estrutura Fsico-funcional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estrutura Fsico-funcional - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estrutura Fsico-funcional - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Estrutura Fsico-funcional - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3.6.3 Sistema Eltrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Sistema Eltrico - Nvel 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Sistema Eltrico - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Sistema Eltrico - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
3.6.4 Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da gua 102
Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da
gua - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da
gua - Nvel 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Manuteno Geral, Controle de Resduos e Potabilidade da
gua - Nvel 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.6.5 Segurana Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Segurana Geral - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Segurana Geral - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Segurana Geral - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
3.7 Ensino e Pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
3.7.1 Biblioteca/Informao Cientfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Biblioteca/Informao Cientfica - Nvel 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
PORTARIA N. 1.970/GM, EM 25 DE OUTUBRO DE 2001
9
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
JOS SERRA
10
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
APRESENTAO
11
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
Ao colocar esta terceira edio disposio das instituies hospitalares nacionais,
confiamos que os ajustes realizados, acrescidos de uma melhor discriminao de
atribuies entre o Ministrio da Sade e as empresas acreditadoras, possam auxiliar
a preparao dos hospitais brasileiros para sua avaliao e acreditao. Como seus
pacientes esperam, para que recebam o atendimento adequado a que tm direito.
BARJAS NEGRI
MINISTRO DA SADE
12
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
INTRODUO
Todo o acmulo conseguido nos primeiros anos foi constitudo a partir do Manual
Brasileiro de Acreditao Hospitalar do Ministrio da Sade, que a partir de sua primeira
edio em 1998 vem se constituindo em um marco orientador para vrios programas de
incremento da eficincia, eficcia e efetividade dos nossos hospitais.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
Nas Orientaes Especficas so previstas as condutas a serem adotadas pelos
Avaliadores, diante de possveis situaes peculiares.
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PARTE I
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE I
2 DIRETRIZES GERAIS
2.1 INSCRIO NO PROCESSO DE AVALIAO E
CONTRATAO DA INSTITUIO ACREDITADORA
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PARTE I MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
A Organizao Prestadora de Servios de Sade encaminha o questionrio
preliminar e os documentos Instituio Acreditadora.
A Instituio Acreditadora analisa a documentao e encaminha o contrato
para a Organizao Prestadora de Servios de Sade.
A Instituio Acreditadora encaminha ONA a cpia de contrato assinado.
A Organizao Prestadora de Servios de Sade efetua recolhimento de taxa
de inscrio junto Organizao Nacional de Acreditao que, corresponde a
10% do valor do contrato firmado com Instituio Acreditadora contratada.
A Instituio Acreditadora contratada aguardar a confirmao por parte
da ONA do recolhimento da taxa de inscrio para efetuar a confirmao
da visita e a visita propriamente dita.
Os custos totais da visita para a Acreditao sero integralmente pagos pela
Organizao Prestadora de Servios de Sade Instituio Acreditadora.
AVALIADOR
Profissional qualificado para efetuar as avaliaes do Processo de Acreditao;
capacitado conforme as normas para capacitao, definidas em normas especficas da
ONA.
AVALIADOR-LDER
O avaliador-lder o responsvel, perante a Instituio Acreditadora, por todas
as fases do processo de avaliao. Deve ter capacidade gerencial, experincia e deve lhe
ser conferida autoridade para tomar decises relativas coordenao do processo de
avaliao em que estiver envolvido.
EQUIPE DE AVALIADORES
A equipe de avaliadores deve ser composta por, no mnimo, trs membros,
ou seja, um mdico, um enfermeiro e um administrador.
Cada equipe de avaliadores deve ter um avaliador-lder responsvel
pela coordenao do processo de avaliao. Caso necessrio, a equipe
de avaliadores poder incluir especialistas, avaliadores em treinamento,
observadores, com a cincia prvia do avaliado.
CONFIRMAO DA VISITA
A Instituio Acreditadora, diante da inscrio, prepara o processo para a
realizao da visita.
A Instituio Acreditadora indica a equipe de avaliadores que entrar em
contato com a direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade,
para a aprovao.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE I
PLANO DE VISITA
a) Cabe ao avaliador-lder e sua equipe de avaliadores entrar em contato com a
direo da Organizao Prestadora de Servios de Sade, para a montagem
do plano de visita. Aps a aprovao deste pela Instituio Acreditadora, a
visita ser agendada com a organizao a ser avaliada.
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PARTE I MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
2.4 VISITA
PROCESSO DE VISITA
Firmado o contrato entre a Instituio Acreditadora e a Organizao
Prestadora de Servios de Sade e confirmado por parte da ONA o
recolhimento da taxa de inscrio, a equipe de avaliadores iniciar o
processo de visita.
A Instituio Acreditadora ter um prazo de 30 dias, no mximo, (a contar
da data de recolhimento da taxa de inscrio) para iniciar o processo de
avaliao.
Terminada a avaliao, a equipe de avaliadores emitir o Relatrio de
Avaliao com os resultados da visita, que ser apresentado Organizao
Prestadora de Servios de Sade. Esta dever registrar a sua cincia no
Relatrio de Avaliao.
A Organizao Prestadora de Servios de Sade avaliada ter um prazo
de 90 dias, a contar da data de assinatura de cincia, para ajustar as no
conformidades menores, se for o caso, e solicitar nova visita Instituio
Acreditadora.
A Instituio Acreditadora ter 30 dias para retornar Organizao
Prestadora de Servios de Sade e verificar as no conformidades menores
pendentes.
Ao final da visita, a equipe de avaliadores entregar o Relatrio de Avaliao
Organizao Prestadora de Servios de Sade, que registrar a sua cincia
no mesmo.
NO CONFORMIDADE
As no conformidades encontradas durante o processo de avaliao podem ser
classificadas em no conformidade maior e no conformidade menor.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE I
OBSERVAES
Uma observao pode ser originada: pela identificao da equipe de avaliadores
de uma falha localizada, comprovadamente no generalizada, falha esta que no possui
uma relevncia sobre a atividade avaliada, por um desconforto da equipe de avaliadores
ou pela identificao de uma falha potencial, ou seja, que no evidenciada pelos
avaliadores, mas que a intuio e/ou experincia do avaliador leva a crer como uma
provvel no conformidade futura.
2.6 RECURSO
A organizao avaliada poder interpor recurso junto Instituio Acreditadora
caso no concorde com o resultado do processo de avaliao, no prazo de 45 dias do
recebimento do Parecer Final da Instituio Acreditadora (ser utilizada como referncia
para controle do tempo de recurso, a data de postagem mais dois dias).
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PARTE I MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
ticas, a que esto sujeitos todos os envolvidos no Processo de Acreditao. Estas normas
ticas devero ser seguidas pela Organizao Nacional de Acreditao, pelas Instituies
Acreditadoras e pelos Avaliadores.
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PARTE II
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
INSTRUMENTO DE AVALIAO
Para cada subseo existem padres interdependentes que devem ser integralmente
atendidos. Os padres procuram avaliar estrutura, processo e resultado dentro de um
nico servio, setor ou unidade. Cada padro apresenta uma definio e uma lista de itens
de orientao alinhados com os itens considerados pertinentes aos princpios.
LIDERANA E ADMINISTRAO
Esta seo apresenta as subsees relacionadas ao sistema de governo da
organizao. Nela esto presentes subsees ligadas aos aspectos de liderana, diretrizes
administrativas, planejamento institucional e relacionamento com o cliente.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
SERVIOS DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
Esta seo agrupa as unidades e servios tipicamente assistenciais, ou seja,
todos aqueles em que existe o contato direto com o usurio, um processo ou servio
mdico assistencial desenvolvido, uma equipe mdica e multiprofissional envolvida,
um conjunto de insumos tecnolgicos especficos e um(ns) espao(s) institucional(is)
especificamente reservado(s).
ENSINO E PESQUISA
Esta seo objetiva integrar todos os componentes que se relacionem s funes
educativas e de investigao da organizao, de tal forma que permita realizar um
diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao
permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de
novos conhecimentos.
NVEL 1
Princpio: SEGURANA
habilitao do corpo funcional;
atendimento aos requisitos fundamentais de segurana para o cliente nas
aes assistenciais e procedimentos mdico-sanitrios;
estrutura bsica (recursos) capaz de garantir assistncia para a execuo
coerente de suas tarefas.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
NVEL 2
NVEL 3
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
2 ORIENTAES ESPECFICAS
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
NVEL 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades
do servio.
Condies estruturais e operacionais, que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente (interno e externo).
NVEL 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos do(s) servio(s), unidade(s)
ou setor(es), documento(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Profissionais do servio capacitados.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional;
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando a melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais, etc.
Procedimento(s) de orientao ao cliente/paciente.
Procedimento(s) voltado(s) para a continuidade de cuidados ao cliente e
seguimento de casos.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
NVEL 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais
e procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3 SEES E SUBSEES
3.1.1 DIREO
Direo - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsveis habilitados da rea mdica e administrativa (habilitao
especfica em administrao de servios de sade ou experincia profissional
especfica, baseada em evidncias, tais como: tempo de servio, experincia
prvia, formao prtica supervisionada, residncia mdica, etc.).
Permanncia de um dos membros da Diretoria, por, no mnimo, seis horas
na Instituio em dias teis, na coordenao das atividades institucionais.
Direo - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Procedimentos de acompanhamento e avaliao do desempenho organiza-
cional e econmico-financeiro.
Registros que evidenciem a memria dos processos administrativos, geren-
ciais e de tomada de deciso institucional (atas de diretoria, registros de
reunies ou outros procedimentos de documentao).
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Direo - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Plano de metas, indicadores de desempenho, taxas e informaes para a
tomada de deciso, bem como sua abrangncia para toda a Instituio e
comunidade.
Sistema de avaliao da Direo no cumprimento de suas atribuies.
Ciclos de melhoria nos processos administrativos e gerenciais da Institui-
o.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.1.2 ADMINISTRAO
Administrao - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Profissional habilitado ou com capacitao compatvel.
Servio de pessoal com todos os registros dos funcionrios e suas habilita-
es especficas.
Processos de aquisio, distribuio e controle dos insumos e recursos
materiais durveis, bem como registros, manejo e gerenciamento de bens.
Processos de administrao dos recursos financeiros, cobrana e controle
oramentrio geral.
Instalaes fsicas e processos compatveis com a capacidade instalada e os
servios oferecidos.
Administrao - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Procedimentos de avaliao, controle e melhoria dos sistemas de aquisio
(insumos, etc.).
Procedimentos de avaliao e melhoria dos processos organizacionais.
Administrao - Nvel 3
PADRO
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Ciclos de melhoria do sistema de gesto com impacto sistmico.
Sistema de informao institucional com indicadores, taxas e informaes
comparativas.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.1.3 GARANTIA DA QUALIDADE
Itens de Orientao
Profissional capacitado em mtodos de gesto, para desempenhar as
atividades de promoo e incorporao da qualidade nos processos
organizacionais.
Comisso, grupo ou secretaria executiva do programa de qualidade, com
atuao no ambiente institucional.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Grupo de trabalho capacitado para a melhoria de processos e integrao
institucional, com evidncias de sua atuao.
Anlise crtica dos processos, procedimentos e resultados organizacionais.
PADRO
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Comprometimento dos dirigentes da Instituio com o processo de
implantao e garantia da qualidade, atravs de sua participao nos
grupos de trabalho e comisses.
Processo consistente de educao e capacitao geral para a qualidade.
Aes corretivas e planos de melhoria, baseados em contribuies
originadas do sistema de indicadores e informao institucional.
Sistema de informao abrangente, que atinge na coleta de dados, todos
os servios, setores e unidades da Instituio.
Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do
impacto gerado junto comunidade.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.2 SERVIOS PROFISSIONAIS E ORGANIZAO DA ASSISTNCIA
O Corpo Clnico conta com uma direo mdica que supervisiona as aes assisten-
ciais prestadas pela equipe mdica, que atua em tempo parcial ou integral em acompa-
nhamento contnuo dos pacientes internados, nas 24 horas.
Itens de Orientao
Corpo Clnico e organizado.
Responsvel Tcnico pela assistncia mdica, que supervisiona as decises
sobre diagnstico e tratamento, e assume a responsabilidade final pela
conduta adotada.
Mdico assistente designado para cada grupo de pacientes.
Relao dos mdicos contratados e credenciados.
Escala de mdicos de planto ativo ou a distncia.
Pacientes com conhecimento do nome do mdico que lhes assiste e informados
sobre o seu diagnstico e procedimentos a realizar ou realizados.
Continuidade do atendimento ao paciente (visita, prescries e evolues
mdicas).
Registros no pronturio do paciente de todos os atendimentos realizados.
Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.
PADRO
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Regimento do Corpo Clnico ou manual(is) de normas rotinas e proce-
dimentos documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,
anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de
problemas, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Mecanismos de auditoria mdica (sistemas internos e/ou externos) e seus
resultados.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
PADRO
Itens de Orientao
A assistncia ao cliente/paciente segue um planejamento em nveis de
complexidade com enfoque multiprofissional e interdisciplinar.
Avaliao dos protocolos clnicos e de seus resultados.
Reunies clnicas peridicas para discutir casos selecionados.
Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do
modelo assistencial.
Registros, atas, relatrios e estatsticas referentes s atividades de avaliao
da qualidade da assistncia.
Comparaes de resultados com referenciais adequados e anlise do
impacto gerado junto comunidade.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.2.2 ENFERMAGEM
Enfermagem - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Superviso contnua e sistematizada por profissional habilitado, nas
diferentes reas.
A chefia do servio coordena a seleo e dimensionamento da equipe de
Enfermagem.
Nmero de enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem adequado s
necessidades de servio.
A escala assegura a cobertura da assistncia prestada e a disponibilidade de
pessoal nas 24 horas em atividades descontinuadas.
Registro em pronturio dos procedimentos relativos prescrio mdica,
aos enfermagem e controles pertinentes.
Registros de Enfermagem no pronturio do cliente/paciente completos,
legveis e assinados.
Enfermagem - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos, integrao institucional,
anlise crtica dos casos atendidos, melhoria da tcnica, controle de
problemas, minimizao de riscos e efeitos indesejveis.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
Enfermagem - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Avaliao de procedimentos de Enfermagem e de seus resultados.
Indicadores epidemiolgicos utilizados no planejamento e na definio do
modelo assistencial.
Comparao de resultados com referenciais adequados e anlise do impacto
gerado junto comunidade.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3 SERVIO DE ATENO AO PACIENTE/CLIENTE
3.3.1 INTERNAO
Internao - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Habilitao do Responsvel Tcnico.
O responsvel Tcnico coordena equipe de profissionais com habilitao
adequada ou com capacitao especfica.
Os pacientes dispem de um profissional mdico responsvel pela
assistncia, desde a internao at a alta.
Os pacientes dispem de algum sistema de comunicao prximo ao leito
para chamar a equipe de Enfermagem.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Pontos de oxignio, ar comprimido e vcuo prximo ao leito.
Materiais e equipamentos bsicos para o atendimento em situaes de
emergncia e em local de fcil acesso.
As portas dos banheiros permitem a passagem de cadeiras de banho ou de
rodas.
As portas dos banheiros se abrem para o interior do quarto ou so
escamoteveis.
Os banheiros possuem barras de apoio para os pacientes e meios para a
comunicao com a Enfermagem.
Quartos e enfermarias com iluminao e ventilao natural adequada.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Armrios, similares ou sistema de guarda de pertences para uso do cliente/
paciente.
Respeito privacidade do paciente.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos nos quartos, enferma-
rias e/ou corredores.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Sistema de referncia (interno ou externo) para o encaminhamento dos
casos de alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Internao - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio registradas.
Grupos de trabalho para melhoria do processo e integrao institucional.
Mecanismo de orientao ao cliente/paciente e familiares.
Internao - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de indicadores para a melhoria de processos gerenciais da unidade.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao de clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.2 REFERNCIA E CONTRA-REFERNCIA
PADRO
A Instituio dispe de uma lista de servios para os quais pode transferir os casos
que superam a capacidade resolutiva da unidade, dispondo dos meios de transporte ade-
quados, conforme o risco clnico dos clientes/pacientes.
Itens de Orientao
Equipe habilitada para acompanhar o cliente/paciente, quando necessrio.
Meios de transporte (prprio ou contratado) para a realizao de transfe-
rncias.
Meios de transporte equipados adequadamente para a realizao de trans-
ferncias.
Relao de servios e/ou centros de referncia em especialidades, para
os quais devem ser transferidos os casos em que a Instituio no tenha
capacidade resolutiva.
Sistema de comunicao que assegure as transferncias e agilidade dos
mecanismos utilizados nos contatos entre os mdicos e servios.
Informaes sobre os clientes/pacientes na ficha de atendimento mdico
que oriente a continuidade do tratamento, tais como: resumo clnico,
diagnstico, resultado dos exames realizados, condutas executadas e o
motivo da transferncia.
Programa de manuteno preventiva para meio de transporte e equipa-
mentos.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos de referncia e contra-
referncia documentado(s), atualizado(s) e disponvel(is).
Protocolos clnicos para atendimento ao cliente/paciente, na fase inicial e
durante as transferncias.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
O protocolo contempla as condutas e a avaliao de resultados dos pro-
cedimentos.
Acompanhamento do paciente aps as transferncias e avaliao dos
servios de referncia.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes internos e externos.
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.3 ATENDIMENTO AMBULATORIAL
A Instituio oferece assistncia ambulatorial; conta com rea fsica prpria para
a atividade; tem processo de agendamento definido e recursos humanos e materiais
adequados para o modelo de assistncia proposto.
Itens de Orientao
Habilitao da equipe de assistncia ambulatorial.
Mdico no local durante o horrio de funcionamento para atendimento de
consultas novas e subseqentes.
Sistema de agendamento por especialidade constando: freqncia, durao
e distribuio das consultas.
Material, instrumental e equipes para a execuo dos procedimentos, de
acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
Consultrios e horrios disponveis, adequados ao perfil de demanda.
rea de cirurgia ambulatorial de circulao restrita.
Consultrios com condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos,
ventilao e iluminao adequadas.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Condies tcnicas para atendimento s emergncias (materiais e medica-
mentos).
Condies de internao hospitalar em situaes de emergncia.
Estrutura para atendimento a grupos especiais (casos de agresso fsica,
moral, psicolgica, etc.).
Orientaes ao cliente/paciente sobre os procedimentos a que ser subme-
tido.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-
cional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da tc-
nica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Programas multiprofissionais para atendimento de clientes/pacientes com
doenas crnicas.
Procedimentos de orientao ao paciente e atividades de educao em
sade.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
Itens de Orientao
Programas assistenciais abrangentes (educao em sade, imunizao,
procedimentos de diagnose e teraputicos).
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos de
assistncia ambulatorial que permitem anlise e comparaes.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.4 EMERGNCIA
Emergncia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada.
Equipe treinada para atendimento em urgncia/emergncia.
Escala de planto de mdicos e equipe de enfermagem destinados ao
atendimento de emergncia e sua distribuio nas 24 horas.
Escala dos profissionais das especialidades, com cobertura para todos os dias
da semana.
Pacientes com acesso garantido ao centro cirrgico, nas primeiras 24
horas.
Registro das aes assistenciais dos pacientes em observao.
Equipamentos, medicamentos e materiais compatveis com a estrutura do
servio de emergncia.
Local exclusivo, com acesso independente, espaos diferenciados para
consultas, procedimentos e rea de observao individualizada, com fonte
de oxignio, ar comprimido e vcuo.
Locais de atendimento com condies de lavagem simples e anti-sepsia das
mos, ventilao e iluminao adequadas.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Acompanhantes ou responsveis so informados sobre a situao e estado
geral do cliente/paciente assistido.
Local para descanso noturno dos plantonistas.
Sistema de comunicao e articulao com a autoridade judiciria para
casos especficos.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Emergncia - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Procedimentos adotados nos casos de atendimento a agresso fsica, moral e
psicolgica.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-
cional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria de
processos e procedimentos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
Emergncia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
atendimento de emergncia que permitem anlises e comparaes.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.5 CENTRO CIRRGICO
PADRO
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada.
Programa dirio de cirurgias e definio dos critrios para atendimento de
emergncia cirrgica homologados pelo Mdico Responsvel.
Enfermeiro responsvel elabora o programa de cirurgias, prev recursos,
acompanha e registra os procedimentos.
Escala de profissionais adequada programao cirrgica e recuperao
ps-anestsica, e que contemple as emergncias.
Medicamentos e correlatos, equipamentos e instalaes adequados aos
procedimentos cirrgicos.
Estrutura adequada para a recuperao ps-anestsica.
Normas de limpeza e desinfeco do Centro Cirrgico.
Procedimentos de anti-sepsia do paciente no Centro Cirrgico.
Acionamento das torneiras sem o uso das mos.
Local especfico para a guarda de equipamentos.
Vestirios, paramentao e uso de EPIs apropriados para o servio.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do Centro Cirrgico.
Cumprimento das normas da Comisso de Controle de Infeco.
PADRO
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MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Registros e protocolos do servio.
Conhecimento da programao cirrgica diria pelas reas de apoio e
unidades de internao.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos cirrgicos, visando melhoria
da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
PADRO
Itens de Orientao
Integrao ao programa de qualidade da organizao.
Sistema de planejamento e melhoria contnua tcnico-profissional, aes
assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
Centro Cirrgico que permitem a anlise e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
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PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
T 3.3.6 ANESTESIOLOGIA
Anestesiologia - Nvel 1
PADRO
O servio possui profissionais habilitados para executar procedimentos anestsicos
com segurana; a infra-estrutura do Centro Cirrgico garante os equipamentos bsicos
necessrios para o desenvolvimento desta tarefa; o profissional anestesista registra todas
as fases do ato anestsico.
Itens de Orientao
Profissionais habilitados.
Consulta pr-anestsica registrada.
Ficha anestsica preenchida.
Escala de anestesistas para atender a programao cirrgica.
Relao de anestesistas, organizados por plantes ativos ou a distncia,
para cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio.
rea destinada recuperao ps-anestsica do paciente, com infra-
estrutura adequada e equipe multiprofissional.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Cumprimento das normas de controle de infeco.
Anestesiologia - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Registros e protocolos do servio.
Programa de educao e treinamento continuado.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimentos de casos.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos anestsicos, visando melhoria
da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.
52
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Anestesiologia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Integrao ao programa de qualidade institucional.
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas
tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedi-
mentos especficos do servio.
Avaliao de desempenho do servio de anestesiologia e resultados.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio de anestesiologia que permitem anlise e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
53
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.7 OBSTETRCIA
Obstetrcia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada.
Equipe multiprofissional treinada para a reanimao neonatal.
Instruo e orientao me do recm-nascido e estmulo ao aleitamento
materno.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
da assistncia obsttrica e ao recm-nascido.
Relao de obstetras organizados por plantes, ativos ou distncia, para
cada dia da semana e mecanismos de contato e localizao.
Relao de profissionais disponveis, para os casos de intercorrncias no
obsttricas, e os meios pelos quais podem ser contactados.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de assistncia
obsttrica e ao recm-nascido.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios,
enfermarias e/ou corredores.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Participa de um sistema de referncia para encaminhamento dos casos de
alto risco e/ou que superem a capacidade resolutiva do servio.
Obstetrcia - Nvel 2
PADRO
54
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Participa de um sistema regionalizado de atendimento perinatal, procedendo
transferncias ou recebendo gestantes de alto risco.
Programa de educao e treinamento continuado.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de obstetrcia e perinatologia,
visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de pro-
cessos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente
e seguimento de casos.
Obstetrcia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Participa de programas estruturados para melhoria da qualidade da
assistncia (p. ex. Os Oito Passos da Maternidade Segura).
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos da
assistncia obsttrica e perinatal, que permitem a anlise e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
55
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.8 NEONATOLOGIA
Neonatologia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada.
Escala de profissionais, adequada ao modelo assistencial do servio e que
contemple as emergncias.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
da assistncia neonatal.
Ambiente climatizado, com temperatura controlada e adequada para o
atendimento ao recm-nascido normal e ao patolgico (UTI neonatal).
Materiais e medicamentos apropriados para o atendimento ao recm-nato
de alto risco.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos neonatolgicos.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos em consultrios,
enfermarias e/ou corredores.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Cumprimento das normas de controle de infeco.
Sistema de informao aos familiares.
Neonatologia - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Profissionais capacitados e realizao de instrues em servio com registros.
56
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de neonatologia, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados aos clientes/
paciente e seguimento de casos.
Neonatologia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnica-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Sistema de indicadores que permite a obteno de informao para a melhoria de
processos, protocolos clnicos e gerenciais da unidade.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
57
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.9 TRATAMENTO INTENSIVO
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe multiprofissional habilitada.
Equipe mdica da UTI conta com quadro de especialistas dimensionados
conforme o modelo assistencial e o perfil de demanda.
Equipe mdica e de enfermagem exclusiva nas 24h e distribuio em escalas
de planto de acordo com o perfil de demanda e modelo assistencial.
Equipe de enfermagem sob superviso sistemtica.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
da assistncia realizada na UTI.
Distribuio dos leitos com condies de visualizao constante dos
clientes/pacientes.
Sistemtica para preservar o ciclo dia/noite dos clientes/pacientes interna-
dos.
Respeito privacidade do paciente.
Procedimentos para garantir informaes aos familiares e aos responsveis
pelo cliente/paciente.
Horrio ou poltica definida para as visitas externas aos pacientes.
Material, instrumental, medicamentos e correlatos para a execuo dos
procedimentos, de acordo com o perfil de demanda e o modelo assistencial.
Condies tcnicas para o atendimento s emergncias (materiais, medi-
camentos e equipamentos).
Oxignio, ar comprimido e aspirao com sadas individuais para cada
leito.
Disponibilidade imediata e nas 24 horas de recursos relacionados diagnose
e teraputica, de acordo com o modelo assistencial e o perfil de demanda.
Estrutura da UTI intermediria e unidade ps-operatria, se houver, similar
ao da UTI principal.
Servios de apoio disponveis nas 24 horas.
58
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos, acessvel inclusive
aos visitantes externos (na entrada e sada).
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Precaues padronizadas e rotina para isolamento do cliente/paciente.
Cumprimento das normas de controle de infeco.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Processo de assistncia contempla medidas especficas de preveno
de infeces hospitalares, supervisionada pela Comisso de Controle de
Infeco.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos da UTI, visando melhoria
da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos, minimizao de
riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/paciente
e seguimento de casos.
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio que permitem anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
59
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.10 HEMOTERAPIA
Hemoterapia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe multiprofissional habilitada.
Servio de Hemoterapia habilitado de acordo com as normas e regulamentos
vigentes.
Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente interno e externo.
Sistema de documentao e registros de todas as fases do processo
hemoterpico.
Controle de qualidade de produo hemoterpica.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Precaues padronizadas e rotina de controle de infeco.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Hemoterapia - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
60
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Hemoterapia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de controle de qualidade interno e participao em programa de
controle de qualidade externo.
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio que permitem anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
61
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.11 REABILITAO
Reabilitao - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe multiprofissional habilitada.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do servio de reabilitao.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de reabilitao,
conforme o modelo assistencial, complexidade e o perfil de demanda.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco.
Reabilitao - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de reabilitao, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
62
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Reabilitao - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio que permitem anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
63
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.12 MEDICINA NUCLEAR
Itens de Orientao
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica e em radioproteo.
Equipe multiprofissional habilitada.
Obedece s normas de proteo estabelecidas para o trabalho com
substncias radioativas.
Relatrio de avaliao peridica da Comisso Nacional de Energia Nuclear
(CNEN).
Registros dos procedimentos com radioistopos.
Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos
do servio.
Plano de radioproteo com responsabilidade tcnica, aprovado pela
autoridade competente.
Treinamento da equipe para o manejo dos equipamentos e manipulao
dos materiais radioativos.
Sistema de medio de radiao ambiental e pessoal.
Traadores radioativos acondicionados em local especfico, em conformidade
com as normas vigentes.
Local para gerenciamento dos rejeitos radioativos que assegure a no
contaminao e a no exposio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Medicina
Nuclear e radioproteo.
Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
PADRO
64
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
programa de educao e treinamento continuado, voltado para a melhoria de processos
e para a preveno de seqelas e acidentes; evidncias de integrao com os outros ser-
vios da Instituio.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado na rea mdica e de
radioproteo.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Medicina Nuclear, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos teraputicos.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura, novas
tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedi-
mentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio que permitem anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
65
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.3.13 RADIOTERAPIA
Radioterapia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsveis Tcnicos habilitados na rea mdica radioteraputica e em
superviso de proteo radiolgica.
Equipe multiprofissional habilitada.
Sistema de controle de qualidade de acordo com legislao vigente.
Treinamento sistemtico da equipe em radioproteo e segurana ambiental.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de radioterapia
atendendo s condies estruturais e operacionais dentro dos requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regula-
mentos vigentes.
Uso de dosmetros pessoais.
Monitorizao ambiental.
Controle de aferio dos equipamentos.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Atendimentos s normas de controle de infeco.
Radioterapia - Nvel 2
PADRO
66
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Radioterapia, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Grupos de trabalho de abordagem integral do cncer e intercmbio com
outros servios.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento dos casos atendidos, visando melhoria da tcnica
e companhamento dos efeitos colaterais da Radioterapia.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
Radioterapia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores especficos do
servio que permitem anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
67
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
Esta seo, tem por finalidade, agrupar todos os servios voltados para o apoio ao
diagnstico.
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe multiprofissional habilitada.
Servio habilitado de acordo com as normas e regulamentos vigentes.
Sistema de coleta, identificao da amostra e acompanhamento de todas
as fases do processo at a emisso do laudo.
Sistema adequado para o transporte de amostras.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do Laboratrio.
Condies estruturais e operacionais que atendam aos requisitos de
segurana para o cliente interno e externo.
Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao
que assegure resultado em tempo hbil.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos laboratoriais.
Manuteno preventiva de equipamentos.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos, ventilao e
iluminao adequadas.
Precaues padronizadas e rotinas de controle de infeco.
Controle de qualidade do processo de anlise laboratorial.
68
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Controle interno de qualidade.
Controle estatstico de processos.
Grupo de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos laboratoriais, visando melho-
ria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e minimizao
de riscos.
Itens de Orientao
Controle de qualidade externo.
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profis-
sional e procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a
anlise e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
69
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.4.2 DIAGNSTICO POR IMAGEM
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe multiprofissional habilitada.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do servio.
Esclarecimentos aos clientes/paciente sobre as condies de realizao dos
exames.
Escala de planto, ativo ou a distncia, bem como sistema de comunicao
que assegure resultado em tempo hbil.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os registros de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regula-
mentos do servio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio de
Diagnstico por Imagem.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies para lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Atendimento s normas de controle de infeco.
Escala com cobertura nas 24 horas.
Material, medicamentos e equipamentos para emergncia.
PADRO
70
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atuali-
zado(s) e disponvel(is).
Protocolos de procedimentos.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Diagnstico por Imagem,
visando melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de proces-
sos, minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos existentes para a orientao dos clientes/pacientes.
Planejamento das atividades do servio.
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissio-
nal, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Melhorias de desempenho do servio, implementadas atravs da coleta e
anlise de dados.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
71
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.4.3 MTODOS GRFICOS
Itens de Orientao
Equipe habilitada e dimensionada adequadamente s necessidades do
servio.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do servio.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos do servio.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Material, medicamento e equipamento para emergncia.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Protocolos de procedimentos.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institu-
cional.
Sistema de anlise crtica dos procedimentos de Mtodos Grficos, visando
melhoria da tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e
minimizao de riscos.
Procedimentos para a orientao dos clientes/pacientes.
72
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-profissio-
nal, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
73
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.4.4 ANATOMIA PATOLGICA
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe habilitada e dimensionada s necessidades do servio.
Sistema seguro de identificao do material a ser analisado.
Define e acompanha as tcnicas para o acondicionamento e transporte das
peas cirrgicas.
Arquivos de lminas e laudos.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
do servio.
Infra-estrutura, materiais e equipamentos adequados para a execuo das
tarefas e de acordo com as necessidades do servio.
Infra-estrutura que permita a realizao de exames solicitados durante o
ato operatrio.
Programa de manuteno preventiva de equipamentos.
Local adequado para a guarda de cadveres.
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualiza-
do(s) e disponvel(is).
Prticas internas de controle de qualidade, nas diferentes fases do processo.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
74
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos tcnico-
profissional, aes assistenciais e procedimentos especficos do servio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
75
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5 SERVIOS DE APOIO TCNICO E ABASTECIMENTO
A presente seo denominada Servios de Apoio Tcnico e Abastecimento, visa a
agrupar todos aqueles servios que envolvem uma ao tcnica especializada mas que
tambm se caracterizam por envolver processos de abastecimento, fornecimento, esto-
cagem, produo e/ou servios tcnicos especializados de apoio e ao assistencial e as
equipes profissionais que realizam a teraputica.
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico com capacitao especfica.
Sistemtica de organizao do arquivo e do pronturio, tcnicas, impressos
e mtodos utilizados para a composio do pronturio.
Sistemtica de controle de entrada e sada dos pronturios do arquivo,
circulao dos mesmos nas Unidades de Internao e mecanismos que
garantam a sua rpida localizao.
Pronturios completos, legveis e assinados com a respectiva identificao.
Registros no pronturio do cliente/paciente de todos os atendimentos
realizados.
Condies de segurana ambiental e dos profissionais no setor de arquivo.
76
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Inter-relacionamento do setor de Arquivo Mdico com a rea de estatstica
e os demais servios.
Sistemas de avaliao do desempenho.
Itens de Orientao
Reunies peridicas de carter multiprofissional para a reviso e discusso
dos pronturios e dos resultados obtidos, retroalimentao do processo de
melhoria da qualidade e ciclos de melhoria j realizados.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem a
anlise e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
77
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.2 CONTROLE DE INFECES
PADRO
Itens de Orientao
Equipe multiprofissional habilitada e dimensionada adequadamente s
necessidades do servio.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
de Controle de Infeces, conforme legislao vigente.
Atuao da Comisso de Servio de Controle de Infeco (CCI) na Organi-
zao.
Normas e procedimentos especficos para as reas crticas.
Precaues padro e rotinas de isolamento.
Interao com o Laboratrio de Microbiologia e condutas para microorga-
nismos multiresistentes.
Padronizao e uso racional de antimicrobianos, conforme perfil da Organiza-
o.
Procedimentos de lavagem simples e anti-sepsia das mos, e de biossegu-
rana.
Procedimentos de limpeza e desinfeco institucional.
Vigilncia epidemiolgica em clientes/pacientes internados em reas crticas.
PADRO
78
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Aes sistemticas e contnuas de busca ativa, bem como monitorizao
atravs de sistema de registro dos resultados.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Registro do perfil de sensibilidade ou resistncia a antimicrobianos.
Procedimentos de orientao aos clientes/pacientes.
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua de estrutura, novas tecnologias,
atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e procedimentos.
Fluxo do programa destinado a controlar as infeces, processo de vigilncia
epidemiolgica e processamento de resultados.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
79
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.3 ESTATSTICAS
Estatsticas - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel ou grupo de trabalho capacitado para o servio.
Sistemtica de coleta, anlise e utilizao das informaes.
Sistema de documentao e registros estatsticos correspondentes.
Estatsticas - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Utilizao de informaes voltadas para a melhoria de cuidados ao cliente/
paciente.
Avaliao de desempenho da rea.
Estatsticas - Nvel 3
PADRO
80
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Reunies peridicas de carter multiprofissional para discusso dos
resultados obtidos, utilizao das informaes para retroalimentar o
processo de melhoria da qualidade, com vrios ciclos de melhoria j
realizados.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes;
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
81
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.4 FARMCIA
Farmcia - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Corpo funcional habilitado, dimensionado s necessidades do servio.
Controle de medicamentos e correlatos quanto ao armazenamento,
estoques satlites e distribuio para as unidades de internao.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e
regulamentos vigentes.
Equipamentos e instalaes adequadas aos procedimentos de Farmcia.
Condies especficas de armazenamento, de acordo com as caractersticas
fsico-qumicas dos medicamentos e correlatos.
rea de dispensao interna para anlise das prescries e guarda dos
produtos.
rea adequada para separao e preparao das doses.
Locais adequados com cmaras de fluxo laminar para preparao de
nutrio parenteral e de drogas citotxicas (se for o caso).
Programa de manuteno preventiva de equipamentos.
Condies para lavagem e anti-sepsia das mos.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Farmcia - Nvel 2
PADRO
82
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Trabalha em consonncia com a CCI na normatizao e dispensao do uso
teraputico e profiltico de antibiticos.
Participao (formal e informal) na aquisio e distribuio de medicamentos,
materiais mdico-hospitalares, germicidas e correlatos.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos,
minimizao de riscos e efeitos colaterais.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente e
seguimento de casos.
Farmcia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
83
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.5 NUTRIO E DIETTICA
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Relao de dietas bsicas para as patologias de maior prevalncia na
Organizao, com prescries dietticas e cardpios dirios.
Sistema de controle de recebimento e manuteno dos alimentos perecveis
ou no.
Local especial para o preparo de frmulas lcteas e normas especficas
sobre o modo de preparao das diferentes frmulas.
rea fsica dividida em rea de pr-preparo (rea fria) e rea de preparo e
coco (rea quente).
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Nutrio e
Diettica.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de higiene e manuteno do ambiente.
Sistematizao e controle das atividades de higienizao, desratizao e
dedetizao do setor.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Condies de lavagem simples e antisepsia das mos.
84
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Sistemtica de visita da Nutricionista aos clientes/pacientes, quando de sua
internao.
Acompanhamento da evoluo nutricional do cliente/paciente compro-
metido.
Sistema de documentao e registros correspondentes aos procedimentos
de Nutrio e Diettica.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente/paciente.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
85
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.6 CENTRAL DE PROCESSAMENTO DE ROUPAS
- LAVANDERIA
A Lavanderia responsvel pela proviso de roupas limpas a todos os setores da
Organizao.
PADRO
Itens de Orientao
Corpo funcional habilitado ou capacitado e dimensionado s necessidades
do servio.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
Sistemtica de coleta, fornecimento e distribuio de roupas, atendendo ao
perfil e demanda da Organizao.
Estrutura que permita pequenos reparos nas roupas.
Barreira fsica e controle da circulao de pessoas entre as reas.
Condies adequadas de iluminao, ventilao, temperatura e rudo.
Equipamentos e instalaes adequados aos procedimentos de Lavanderia.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Padronizao de insumos.
86
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Central de Processamento de Roupas - Lavanderia - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Atividades de controle de qualidade em todas as fases do processo.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
87
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.7 PROCESSAMENTO DE MATERIAIS E
ESTERILIZAO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Fluxo do processo de limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais.
Monitoramento e registros de controle do ciclo de esterilizao por lotes.
Sistema de controle de estoque ou inventrio de materiais atualizado.
Condies operacionais e estruturais que atendam a todos os requisitos
de segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e
regulamentos do servio.
Funcionrios trabalham devidamente uniformizados.
reas diferenciadas e separadas por barreira fsica e mecanismos adequados
de comunicao entre as reas e com o exterior.
Equipamentos e instalaes adequados s necessidades do servio.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Condies de lavagem simples e anti-sepsia das mos.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
88
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Planejamento, controle dos ciclos de esterilizao e rastreabilidade do
processo.
Sistema de anlise crtica, visando melhoria da tcnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos e minimizao de
riscos.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de
casos.
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
89
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.8 HIGIENE
Remoo de sujeiras, detritos indesejveis e microorganismos presentes no ambi-
ente organizacional, mediante a utilizao de processo mecnico e qumico.
Higiene - Nvel 1
PADRO
Itens de Orientao
Pessoal capacitado e dimensionado s necessidades do servio.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas vigentes.
Condies de higiene e manuteno do ambiente.
Sistemtica geral de coleta, acondicionamento, armazenamento (interno
e/ou externo) e guarda do lixo conforme normas vigentes.
Normas tcnicas para o tratamento de resduos de alto risco.
Atuao conjunta com a Comisso de Controle de Infeco (CCI) na elabo-
rao e superviso de normas e rotinas de limpeza e desinfeco.
Equipamentos adequados aos procedimentos de Higiene.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
Higiene - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente interno e externo.
90
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Higiene - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
91
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Sistema de acompanhamento, documentao e registros correspondentes
aos procedimentos de Segurana e Sade Ocupacional.
CIPA em funo do porte e da capacidade instalada da Organizao.
Mapas de risco e colocao em locais de fcil acesso e visualizao pelo cor-
po funcional.
Aes de imunizao ativa em profissionais de sade que exeram atividades
de risco.
Programas preventivos para hepatite B, tuberculose e outras doenas
infecciosas (p. ex.: HIV), acidentes eltricos, radiaes e exploses.
Uso sistemtico de equipamentos de proteo individual (EPIs) e coletivos
(EPCs) para a preveno de acidentes.
Cuidados com equipamentos e uniformes quanto sua descontaminao e
lavagem.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
92
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Sistema de divulgao das instrues para a preveno de acidentes de
trabalho e para preservao da sade.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados e seguimento de
casos.
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Sistema de informao com indicadores para o acompanhamento dos
ciclos de planejamento e melhoria quanto sade ocupacional e acidentes
de trabalho.
Resultados dos programas desenvolvidos para Segurana e Sade Ocupa-
cional.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes.
93
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.5.10 SERVIO SOCIAL
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel Tcnico habilitado.
Equipe habilitada e dimensionada adequadamente demanda do servio.
Sistema de documentao e registros das atividades desenvolvidas pelo
servio.
Sistemtica de atendimento ao cliente/paciente, respeitando a sua necessi-
dade individual.
Atendimento s necessidades do cliente interno da Organizao.
Instalaes adequadas que garantam a privacidade do atendimento.
Precaues padro e rotinas de controle de infeco.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistemtica de anlise crtica dos casos atendidos, visando melhoria da
tcnica, controle de problemas, melhoria de processos e procedimentos e
minimizao de riscos.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
Procedimentos voltados para a continuidade de cuidados ao cliente/
paciente e seguimento de casos.
94
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
95
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.6 SERVIOS DE APOIO ADMINISTRATIVO E INFRA-ESTRUTURA
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de documentao e registros correspondentes ao projeto arquite-
tnico da Instituio e complementares: estrutural, eltrico, hidrulico, de
preveno de incndio e de ar condicionado, com as devidas anotaes de
Responsabilidade Tcnica.
Alvar de funcionamento e licena sanitria concedidos pelas autoridades
competentes.
Projetos de obras da Instituio, atualizados conforme execuo do plano
de ampliao e reforma, com plantas e estrutura aprovadas pelo rgo
competente.
Sistema de ar condicionado das reas crticas com planta correspondente.
Planejamento de obras, visando a assegurar aos clientes conforto, condies
de habitabilidade e segurana.
Condies estruturais e operacionais que atendam a todos os requisitos de
segurana para o cliente interno e externo, conforme normas e regulamentos
correspondentes, inclusive normas de controle de infeco.
Programa de manuteno preventiva das condies estruturais.
96
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Documentao da Planta Fsica - Nvel 2
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Integrao do projeto arquitetnico de obras s comisses tcnicas e
setores de planejamento institucional.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Sistema de anlise crtica visando melhoria da tcnica, controle de
problemas, melhoria de processos e procedimentos, minimizao de riscos,
etc.
PADRO
Itens de Orientao
Projeto arquitetnico mestre ou programa de objetivos do desenvolvimento
funcional a curto, mdio ou longo prazo, que respondam s polticas
definidas pela Instituio.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Indicadores de avaliao e acompanhamento das equipes relacionadas
rea de desenvolvimento fsico e estrutural da Instituio.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
97
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.6.2 ESTRUTURA FSICO-FUNCIONAL
PADRO
A Organizao possui fcil acesso para entrada e sada de pacientes, com barreiras
arquitetnicas e orientao da circulao interna, com condies de segurana e
proteo.
Itens de Orientao
Pessoal treinado para orientao e controle do acesso Instituio nas 24
horas.
Sinalizao externa para orientar o acesso Instituio.
Sinalizao de fcil entendimento e visualizao em todas as reas de circula-
o.
Controle da circulao em reas restritas.
Segurana e proteo contra intempries.
Disponibilidade e condies de circulao interna e vertical na utilizao de
macas e cadeiras de rodas.
Condies de segurana, proteo e conforto na entrada e sada de clientes/
pacientes.
Corrimo em todas as escadas.
Barras de apoio nos sanitrios para o pblico e clientes/pacientes.
Acessos diferenciados para veculos e pedestres.
rea de estacionamento e manobras para veculos de servios, de provisio-
namento diferenciada do pblico ou dos funcionrios.
rea de acesso independente ao servio de emergncia.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Sistema e documentao do processo de planejamento de acessos e circula-
o.
98
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos corres-
pondentes.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Grau de integrao do setor responsvel pelo programa institucional de
qualidade e produtividade e os indicadores utilizados.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
99
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.6.3 SISTEMA ELTRICO
PADRO
Itens de Orientao
Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades
do servio.
Sistema eltrico distribudo atravs de um quadro central ou quadros
setoriais.
Sistema de gerao de energia de acordo com o porte, dimensionado
adequadamente s necessidades do servio.
Iluminao de emergncia nas reas crticas e nas sadas de emergncia.
Sistemas alternativos de suprimento de energia eltrica em condies
adequadas para sua operao imediata.
Manuteno peridica e sistemtica do sistema eltrico e dos sistemas
alternativos.
Sistemas de aterramento com manuteno adequada, em todas as reas
crticas da Instituio.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
100
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
PADRO
Itens de Orientao
Sistema de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos.
Programa de controle de desperdcio e otimizao de energia eltrica.
Sistemas de informao institucional e de indicadores contemplam ele-
mentos que integram os aspectos relativos ao sistema eltrico.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
101
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.6.4 MANUTENO GERAL, CONTROLE DE RESDUOS
E POTABILIDADE DA GUA
PADRO
Itens de Orientao
Corpo funcional habilitado e dimensionado adequadamente s necessidades
do servio.
Servio de manuteno predial estruturado e organizado.
Escala de planto, ativo ou a distncia, para pequenos reparos de emer-
gncia, de manuteno predial e dos equipamentos mdico-hospitalares
nas 24 horas.
Desratizao e desinsetizao da Instituio, com periodicidade anual.
Programa de manuteno preventiva dos equipamentos.
Limpeza e desinfeco dos reservatrios de gua, anlise e controle da
potabilidade da gua, com periodicidade conforme legislao vigente.
Reservatrios de gua com capacidade suficiente para atender demanda
do estabelecimento, cobertos permanentemente e com acesso restrito.
Rede de esgoto ou fossa sptica com tratamento adequado.
Segregao, acondicionamento, manuseio, coleta, transporte, armazena-
mento interno e externo dos resduos, conforme legislao vigente.
Caractersticas e higienizao das salas e abrigo central de resduos,
conforme normas e legislao vigente.
Destino final adequado, conforme o risco estabelecido, para todos os tipos
de resduos.
Uso e higienizao adequados dos EPIs.
Normas de biossegurana e rotinas de controle de infeco.
Fluxo adequado de resduos e com sada independente da circulao do
pblico.
102
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
Relao dos servios especializados, para atendimento s demandas em
que o servio no possua resolubilidade.
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico.
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
103
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
\ 3.6.5 SEGURANA GERAL
PADRO
A Organizao dispe de sistema de segurana geral, abrangendo segurana pre-
dial e para equipamentos, preveno de riscos de violncia e incndios; dispe de sistema
de guarda e armazenamento de gases e combustveis.
Itens de Orientao
Treinamento para situaes de emergncia.
Sadas de emergncia claramente sinalizadas e de fcil compreenso.
Sistema de segurana social, predial e tecnolgica da Instituio e para os
clientes interno e externo.
Situao dos extintores de incndio quanto localizao adequada, a
validade de suas cargas e manuteno.
Sinalizao de segurana clara e de fcil compreenso para obras, atividades
de manuteno e situaes de emergncia.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno e externo).
104
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
Segurana Geral - Nvel 3
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional, aes assistenciais e
procedimentos.
Indicadores relacionados segurana, com evidncias de ciclos de melhoria.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (interno e externo).
105
PARTE II MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR
3.7 ENSINO E PESQUISA
Esta seo, tem por finalidade integrar todos os componentes que se relacionem
s funes educativas e de pesquisa da Instituio, de tal forma que permita realizar um
diagnstico da estrutura disponibilizada para o treinamento funcional, para a educao
permanente, para o processo de formao de recursos humanos e para a gerao de no-
vos conhecimentos.
PADRO
Itens de Orientao
Responsvel habilitado ou capacitado para o servio.
Acervo de publicaes atualizado e de acordo com as especialidades dos
servios da Instituio.
Sistemtica para a guarda, controle da utilizao, documentao e registros
do acervo.
Instalaes e equipamentos adequados s necessidades do servio.
PADRO
Itens de Orientao
Manual(is) de normas, rotinas e procedimentos documentado(s), atualizado(s)
e disponvel(is).
Sistemtica de atualizao do acervo.
Programa de educao e treinamento continuado.
Grupos de trabalho para a melhoria de processos e integrao institucional.
Procedimentos de orientao ao cliente (interno/externo).
106
MANUAL BRASILEIRO DE ACREDITAO HOSPITALAR PARTE II
PADRO
Itens de Orientao
Sistemas de planejamento e melhoria contnua em termos de estrutura,
novas tecnologias, atualizao tcnico-profissional e procedimentos.
Ciclos de melhoria com impacto sistmico (sistema de aprendizado).
Sistema de informao baseado em taxas e indicadores que permitem
anlises e comparaes.
Sistema de aferio da satisfao dos clientes (internos e externos).
107
4 BIBLIOGRAFIA
1. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Diretrizes do Sistema e do Processo de Acreditao; Normas
Tcnicas, Norma Orientadora, NO1; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001.
Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
2. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Cdigo de tica; Normas Tcnicas, Norma Orientadora,
NO7; Manual da Organizao Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http:
//www.ona.org.br/
3. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios de
Sade; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA1; Manual da Organizao Nacional de
Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
4. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Avaliao de Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares; Normas Tcnicas, Normas para o Processo de Avaliao, NA2; Manual da Organizao
Nacional de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
5. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares, MH1-MH7, Verso 2001; Manual Brasileiro de Acreditao. Manual da Organizao Nacional
de Acreditao. Braslia: ONA; 2001. Disponvel em: URL: http://www.ona.org.br/
6. ONA (Organizao Nacional de Acreditao). Manual das Organizaes Prestadoras de Servios
Hospitalares, Verso 2001. Manual Brasileiro de Acreditao ONA, Volume 1. Braslia: ONA/Educat;
2001.
Obs.: O modelo de construo da lista de referncias segue o padro da ABNT adaptado segundo os
Requisitos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Peridicos Biomdicos. Comit Internacional de
Editores de Peridicos Mdicos. New Engl J. Med. 1997; 336(4):309-315.