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Abc Ecg 2012 PDF
Abc Ecg 2012 PDF
1. Introduo
A vetorcardiografia um mtodo de registro das foras eletromotri-
zes do corao no tempo e no espao, de forma que a magnitude e a
direo das referidas foras possam ser representadas por uma sucesso
de vetores instantneos. A sua representao de ordem didtica, pois,
sendo as curvas vetorcardiogrficas bidimensionais, apresentam elemen-
tos adicionais para o entendimento e memorizao inteligente do Eletro-
cardiograma (ECG). O VCG tem a sua expresso em planos, uma vez que o
fenmeno eltrico relacionado atividade eltrica cardaca se desenvolve
de um modo tridimensional.
A aplicao prtica da vetorcardiografia tem grande importncia, por-
que pode explicar e facilitar o entendimento do ECG. O VCG pode suple-
mentar informaes, no facilmente detectveis por meio da anlise ele-
trocardiogrfica convencional.
2. Derivaes do VCG
No VCG, o corao funciona como um gerador eltrico representado
por um dipolo nico com magnitude e direo. Ele pode ser desdobra-
do em tantos vetores instantneos quantos se queira, com magnitudes
e orientaes especficas. O mtodo mais conhecido, de maior aceitao
na literatura, foi introduzido por Frank em 1956, de maior aceitao na
literatura. relativamente simples, pois utiliza apenas 7 eletrodos para
determinar os componentes, horizontal (X), vertical (Y) e anteroposterior
(Z). A Figura 1 demonstra as 3 derivaes, perpendiculares entre si, com a
direo da positividade de cada uma delas.
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ABC do ECG
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Vetorcardiograma (VCG)
Figura 3 - Forma de representao dos Planos Horizontal (PH), Sagital (PS) e Frontal (PF) con-
forme so vistos nos traados vetorcardiogrficos. So indicadas, tambm, as notaes angu-
lares e as direes de positividade de cada componente (ou eixo), estas representadas pelas
setas. Prefere-se o plano sagital visto pela direita para a uniformidade das medidas angulares
- Registros do VCG
O registro de cada plano depende sempre de 2 derivaes perpendicula-
res: transversal e vertical para o Plano Frontal (PF), transversal e anteropos-
terior para Plano Horizontal (PH) e vertical e anteroposterior para o Plano
Sagital (PS). O VCG constitudo por 3 alas fechadas, isto , que se iniciam
e terminam no mesmo ponto de origem correspondem aos fenmenos de
despolarizao atrial e ventricular, e repolarizao ventricular. A ala assim
formada colocada em frente ao monitor do aparelho e a interrupo
conseguida pela aplicao da diferena do potencial alternante no ctodo
do oscilgrafo. Este artifcio oferece 2 vantagens:
Os traos que constituem a ala adquirem a forma de pequenos co-
metas, de tal maneira que, por meio de sua poro anterior (cabea
do cometa), determina-se o sentido de inscrio da ala;
A interrupo da ala se faz de modo constante, a cada 2ms, de
modo que o nmero de cometas e a distncia entre eles fornecem,
respectivamente, o tempo e a variao da velocidade de inscrio
da ala.
Como os vetores so tridimensionais e a ala formada espacial, o VCG
denominado espacial. Como no h meios de registr-lo, por intermdio
de aparelhos, em formas tridimensionais, suas caractersticas podem ser
entendidas analisando suas projees em 3 planos perpendiculares entre
si. Desta maneira, utilizam-se os 3 planos conhecidos: horizontal, vertical e
sagital (direito), como mostra a Figura a seguir.
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ABC do ECG
Figura 4 - Alas vetorcardiogrficas nos 3 planos habituais: frontal, sagital direito e horizontal.
Observar as coordenadas X, Y e Z correspondentes a D1, aVF e V1, respectivamente
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Vetorcardiograma (VCG)
Figura 6 - Vrias formas de representao da despolarizao atrial. a) A onda P como soma das
despolarizaes dos trios direito e esquerdo. b) Esquema representativo da onda P bifsica
em V1, ressaltando a polaridade da derivao eletrocardiogrfica e a associao de cada fase
da onda P com uma cmara atrial. c) A ala vetorcardiogrfica da despolarizao atrial como
a soma dos vetores gerados pelos trios durante a onda P
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ABC do ECG
Figura 7 - Ativao septal vista no plano horizontal por derivaes precordiais diferentes. O
mesmo instante provoca ondas distintas do ECG, conforme a polaridade da derivao. Dentro
do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (1), neste instante, como sentido
positivo em V1 e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
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Vetorcardiograma (VCG)
Aps a ativao septal, h a ativao das paredes livres (Figura 8). O qua-
dro interno mostra um esboo do vetor resultante (vetor 2) da ativao das
paredes livres dos ventrculos direito e esquerdo, tambm com predomnio
deste ltimo na definio da direo e sentido. Na ativao das paredes li-
vres dos ventrculos, o vetor resultante tem sentido e direo concordantes
com as derivaes V5 e V6, e opostos polaridade de V1. Ento, o mesmo
vetor visto naquelas derivaes como uma onda R de grande magnitude
e, em V1, como uma onda S, de magnitude semelhante.
Figura 8 - Dois momentos da ativao ventricular vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distintas: septal (vetor 1) e das paredes livres (vetor 2). O mesmo instante provoca
ondas distintas do ECG conforme a polaridade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h
a representao do vetor resultante da despolarizao das paredes livres (vetor 2) neste instan-
te, como sentido negativo em V1 e ao, mesmo tempo, de sentido positivo em V5 e V6
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ABC do ECG
Figura 9 - Ativao das pores basais dos ventrculos vista no plano horizontal por derivaes
precordiais distintas. O mesmo instante pode ser representado ou no no ECG conforme a polari-
dade da derivao. Dentro do Quadro em detalhe h a representao do vetor resultante (vetor
3) neste instante, perpendicular a V1 e, portanto, de magnitude inexistente sendo representa-
do pela deflexo nula da linha isoeltrica; e, ao mesmo tempo, de sentido negativo em V5 e V6
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Vetorcardiograma (VCG)
includos, com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor
1), das paredes livres (vetor 2) e das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm so
mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada de-
flexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por ltimo, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto
na representao da ala vetorcardiogrfica
Figura 11 - Ala vetorcardiogrfica tpica da ativao ventricular no plano frontal (I: Inferior;
S: Superior; D: Direita; E: Esquerda). Para fins de comparao e clareza didtica so includos,
com a mesma notao das imagens anteriores, os vetores da ativao septal (vetor 1), ativa-
o das paredes livres (vetor 2), ativao das pores basais dos ventrculos (vetor 3). Tambm
so mostradas morfologias tpicas de QRS nas derivaes V1, V5-V6, ressaltando como cada
deflexo se correlaciona com trechos especficos da ala. Por fim, h a localizao dos eixos e
polaridades das derivaes precordiais V1-V6, tanto no corte anatmico esquemtico quanto
na representao da ala vetorcardiogrfica
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Captulo
2 O ECG normal
Rafael Munerato
A - Anatomia cardaca
Os pontos relacionados anatomia cardaca que so importantes para a
compreenso do ECG normal sero apresentados a seguir. O corao um
rgo muscular divido em 4 cmaras: trio direito, ventrculo direito, trio
esquerdo e ventrculo esquerdo.
Na topografia anatmica real, as cmaras direitas no esto exatamente
direita, mas sim, direita e frente, enquanto que as cmaras esquerdas
no esto exatamente esquerda, mas sim, esquerda e atrs.
Desta forma, num corte transversal do trax na altura do corao, na
direo de frente para trs, a primeira estrutura vista a parede livre do
Ventrculo Direito (VD); a seguir vem o septo interventricular e, por ltimo,
a parede livre do Ventrculo Esquerdo (VE).
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O ECG normal
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O ECG normal
D - Despolarizao
As clulas musculares em repouso so ditas polarizadas porque possuem
a somatria das cargas predominantemente negativas no meio intracelular.
Consequentemente, a somatria das cargas predominantemente positiva
no meio extracelular (Figura 3). Com a onda de despolarizao, ocorrem al-
teraes da membrana e da permeabilidade dela a determinados ons, que
vo entrar na clula e inverter a polaridade, tornando-a predominantemente
positiva no meio intracelular. A esta inverso d-se o nome de despolarizao
(Figura 4). Isto necessrio para liberao de clcio armazenado e contrao
muscular. Com a troca de polaridade intracelular, o meio extracelular tam-
bm sofre alterao de sua polaridade, passando de positiva para negativa.
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ABC do ECG
Ateno:
No momento que o meio extracelular est trocando de polaridade surge o
dipolo (presena de 2 cargas opostas). A carga negativa est surgindo com a
onda de despolarizao e a carga positiva que j estava presente no meio
extracelular. No momento em que surge o dipolo aparece um vetor de uma
grandeza fsica chamada momento eltrico. Este vetor caminha nas clulas
cardacas conforme essas vo sofrendo o efeito da onda de despolarizao e
cria o vetor da despolarizao. Isso tudo j era conhecido bem antes de ser
desenvolvido o eletrocardiograma. Os mdicos e cientistas da poca sabiam
que este vetor surgiria, mas no sabiam como capt-lo.
Figura 4 - Despolarizao
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O ECG normal
Figura 5 - Repolarizao
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2. Registro eletrocardiogrfico
O eletrocardigrafo um aparelho capaz de captar os vetores gerados
pela despolarizao e repolarizao dos trios e dos ventrculos. Essa capta-
o ocorre atravs dos eletrodos que estaro dispostos sobre o paciente,
nos membros superiores, inferiores e no trax, para formar as derivaes.
A colocao dos eletrodos segue padronizao internacional, sendo que
entre um eletrodo negativo e um positivo surge uma derivao. Tambm
padronizado que, sempre que um eletrodo positivo estiver voltado para a
extremidade de um vetor, a inscrio no papel ser positiva. Sempre que
um eletrodo positivo estiver voltado para a origem de um vetor, a inscrio
no papel ser negativa (Figura 11).
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O ECG normal
3. Derivaes eletrocardiogrficas
Como j exposto, os vetores originados pelos fenmenos cardacos so
captados pelos eletrodos do aparelho eletrocardiogrfico. Estes eletrodos
formam as derivaes, sendo retas que unem eletrodos negativo-positivo
(no caso dos eletrodos bipolares, como, por exemplo, D1, D2 e D3) ou unem
os eletrodos unipolares ao centro de projeo (como, por exemplo, aVR,
aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6).
Cada uma das derivaes consegue analisar um mesmo vetor de formas
diversas, por exemplo, um vetor que tem inscrio espacial vai aparecer
projetado nas derivaes do plano frontal (D1, D2, D3, aVR, aVL e aVF) e em
cada uma destas derivaes vai provocar a inscrio de uma onda no papel
do ECG. O mesmo vetor no plano horizontal vai ser inscrito nas derivaes
V1, V2, V3, V4, V5 e V6 e em cada uma destas derivaes causar o desenho
de uma onda no papel do ECG. Com isso, ser possvel examinar um vetor
de projeo espacial nos planos frontal e horizontal.
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ABC do ECG
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O ECG normal
B - Plano horizontal
O plano horizontal representado pelas derivaes chamadas precor-
diais. Estas derivaes so todas unipolares e sua obteno feita com a
colocao dos eletrodos nas seguintes posies:
- V1: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal direita;
- V2: eletrodo colocado no 4 espao intercostal borda esternal es-
querda;
- V3: eletrodo colocado na metade de uma linha traada entre V2 e V4;
- V4: eletrodo colocado no 5 espao intercostal linha hemiclavicular
esquerda;
- V5: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar anterior;
- V6: eletrodo colocado no mesmo nvel de V4 linha axilar mdia.
4. O Eletrocardiograma normal
A - Caractersticas da onda P
A onda P representa a despolarizao dos trios a contrao atrial.
Esta onda resultado da ativao do AD e do AE. Conforme j descrito, a
inscrio do AD mais precoce do que a do AE, de modo que a configurao
da onda P aparece como exposto na Figura a seguir.
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ABC do ECG
Figura 17 - Complexo QRS formado pelas Figura 18 - Complexo QRS formado pelas
ondas = R S ondas = Q R S
Figura 19 - Complexo QRS formado pelas Figura 20 - Complexo QRS formado pelas
ondas = R S R ondas = R S R S
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O ECG normal
C - Caractersticas da onda T
A onda T representa a repolarizao ventricular. A observao de seus
parmetros normais feita juntamente com a observao do QRS da mes-
ma derivao. Diferentemente da onda P e do complexo QRS, a onda T no
tem referncias importantes relacionadas durao, amplitude ou eixo,
sendo sua caracterstica mais significativa a polaridade relacionada ao QRS
e a configurao assimtrica (Figura 22).
D - Intervalos e segmentos
Um segmento uma poro do eletrocardiograma que no contm uma
onda, mas somente uma linha isoeltrica. Exemplo: segmento ST. J um
intervalo tem que, obrigatoriamente, conter uma onda (Figura 23).
- Intervalo PR: medido do incio da onda P at o incio do QRS. Con-
tm a onda P e por isso um intervalo. Corresponde ao tempo decor-
rido do incio da despolarizao atrial at o incio da despolarizao
ventricular. Sua medida permite a avaliao da funo do ndulo AV.
O intervalo PR reflete a conduo do impulso dos trios para os ven-
trculos.
Valores normais 3 a 5mm ou 120 a 200ms.
- Segmento ST: medido do final do complexo QRS ao incio da onda T.
Sua anlise mais importante o nivelamento com a linha de base do
ECG. Quando est desnivelado inferiormente, dito infradesnivela-
mento do segmento ST (ocorre nos casos de angina instvel e infarto
do miocrdio). Quando est desnivelado superiormente, dito su-
pradesnivelamento do segmento ST (ocorre nos casos de infarto do
miocrdio).
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ABC do ECG
Nesta frmula, temos o chamado QTC (QT corrigido), que tem como va-
lor normal ser <450ms.
Figura 24 - Intervalo QT
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O ECG normal
- Caractersticas da onda P;
- Caractersticas do PRi.
B - Derivaes clssicas
Determinar o eixo da onda P e do complexo QRS. A forma mais prtica para
a determinao do eixo normal definir em qual quadrante se encontram a
onda P e o QRS. Para achar o quadrante preciso observar as derivaes D1 e
aVF. Se a onda P e o QRS forem predominantemente positivos em D1 e aVF,
porque esto entre 0o e 90o, ou seja, dentro da normalidade (Figura 25).
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Captulo
3 Sobrecarga das cmaras cardacas
Rafael Munerato
1. Introduo
Com o avano tecnolgico da medicina, o uso do ECG para a determi-
nao das sobrecargas das cmaras cardacas se tornou um mtodo menos
acurado. Os critrios publicados para o propsito dessas tm algumas fa-
lhas, portanto, importante utilizar na prtica clnica somente os de melhor
sensibilidade e especificidade. Neste captulo, sero descritos, exclusiva-
mente, aqueles existentes para as sobrecargas; escolhidos com base nesses
princpios.
As sobrecargas atriais so determinadas pela anlise da onda P (despo-
larizao dos trios), enquanto as ventriculares pela anlise do complexo
QRS (despolarizao dos ventrculos). As sobrecargas direitas tm o desvio
de eixo para a direita (nos casos de trio e ventrculo direitos) como ele-
mento importante para o diagnstico, o que no ocorre nas sobrecargas
esquerdas; portanto, para que o diagnstico de sobrecargas de trio e ven-
trculo esquerdos seja realizado, no necessrio o desvio de eixo.
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Sobrecarga das cmaras cardacas
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Sobrecarga das cmaras cardacas
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Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
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Sobrecarga das cmaras cardacas
Figura 9 - Eletrocardiograma com sobrecarga ventricular direita: desvio do eixo do QRS direita
Figura 10 - Desvio do eixo do QRS direita e padro do QRS nas precordiais com predomnio de
R em V1 e V2 e onda T invertida em V1, caracterizando o strain do VD (sobrecarga grave)
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Captulo
4 Bloqueios de ramo e divisionais
Rafael Munerato
1. Introduo
Conforme j descrito no 2 captulo, o ndulo AV a nica via de condu-
o normal entre os trios e os ventrculos. Aps a onda de despolarizao
sofrer o atraso (responsvel pela inscrio do PR), alcana o feixe de His,
localizado posteriormente no incio do septo interventricular. O feixe de His
se bifurca, ento, originando 2 ramos, direito e esquerdo, que se dirigem,
respectivamente, para os ventrculos direito e esquerdo.
O ramo direito mais fino do que o esquerdo, e se estende para baixo
do septo interventricular, no lado voltado para o ventrculo direito. O ramo
esquerdo constitui um conjunto maior e mais resistente de fibras conduto-
ras, localizado no septo voltado para o ventrculo esquerdo.
Observao: devido ao fato de o ramo direito ser mais fino, algumas vezes
visto ECG com bloqueio do ramo direito em indivduos sem qualquer
doena cardaca estrutural. Entretanto, isso no ocorre no ramo esquerdo.
Quase sempre em que h bloqueio do ramo esquerdo, existe uma doena
cardaca estrutural estabelecida.
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Captulo
5 Sndromes isqumicas
Rafael Munerato
1. Introduo
Os elementos mais importantes para caracterizar a dor torcica em um
paciente so a histria clnica e o Eletrocardiograma. A histria clnica ca-
paz de predizer a probabilidade de o paciente estar apresentando uma sn-
drome coronariana aguda (angina instvel ou infarto do miocrdio) e o ECG
capaz de mostrar precocemente alteraes, como a inverso da onda T,
infradesnvel do segmento ST ou o supradesnvel do segmento ST, que so
achados determinantes na conduta mdica. Diante de um paciente com fa-
tores de risco para doena arterial coronria, queixa de dor precordial tpica
e ECG que mostra supradesnvel do segmento ST, encontra-se a hiptese
diagnstica de infarto agudo do miocrdio com supra de ST e autorizada a
conduta de eleger o paciente para fibrinoltico ou cineangiocoronariografia
para tentativa de angioplastia primria. Nesse caso, o paciente receberia o
tratamento mesmo antes dos exames laboratoriais de dosagem dos marca-
dores de leso miocrdica (CKMB e troponina) estarem disponveis.
Tambm importante lembrar que um ECG normal, em um paciente
com fatores de risco e queixa de dor precordial tpica, no exclui o diag-
nstico de sndrome coronariana aguda, podendo este paciente manifestar
um quadro de angina instvel ou infarto do miocrdio sem supra de ST. O
que muda neste paciente a apresentao da sndrome coronariana e a
conduta.
No caso de Infarto Agudo do Miocrdio com Supra de ST (IAMcST), o
ECG mostra 3 eventos durante a evoluo:
- Agudizao seguida da inverso da onda T (Figura 1);
- Desnivelamento do segmento ST (Figura 2);
- Aparecimento de ondas Q patolgicas (ou seja, largas e/ou profundas)
(Figura 3).
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Sndromes isqumicas
Figura 1 - Isquemia
Figura 2 - Leso
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Figura 3 - Necrose
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3. Desnivelamento do segmento ST
O segundo evento na evoluo de um IAMcST o desnivelamento do
segmento ST. Este achado indica leso da clula miocrdica e quando en-
contrado significa que houve liberao de CKMB e troponina, o que confir-
ma laboratorialmente o quadro de infarto. Mesmo nesta fase, o processo
potencialmente reversvel se for tratado precocemente, porque quanto
mais o tempo passa, mais clulas so lesadas e, a partir de um ponto, as
leses e cicatrizes sero permanentes (Figuras 5 a 12).
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Sndromes isqumicas
4. Ondas q patolgicas
A fase final da evoluo de um infarto ocorre com o aparecimento de on-
das q profundas (>1/3 da onda R do mesmo complexo) e/ou largas (>40ms),
que indicam necrose das clulas lesadas. Elas aparecem cerca de algumas
horas da instalao do IAM e tendem a persistir por toda a vida do paciente.
Ao ser encontrada uma onda q patolgica em determinada derivao
durante a avaliao de um ECG, deve-se considerar se existem evidncias
de uma rea inativa de determinada parede do corao (Figuras 13 a 22).
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Sndromes isqumicas
Figura 25 - Eletrocardiograma com infarto agudo com supra de ST de parede anterior extensa
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ABC do ECG
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Sndromes isqumicas
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ABC do ECG
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Sndromes isqumicas
Notar que a presena da onda delta com intervalo PR curto simula nas
derivaes inferiores uma rea inativa.
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Captulo
6 Arritmias cardacas
Nelson Samesima
1. Introduo
O termo arritmia cardaca refere-se a toda modificao encontrada ao
eletrocardiograma que se relaciona :
- Frequncia cardaca;
- Regularidade dos batimentos;
- Morfologia dos complexos.
A partir dessa definio possvel imaginar a quantidade de arritmias
cardacas existentes. No entanto, apesar da existncia de inmeros tipos de
arritmias cardacas, descreveremos as encontradas mais frequentemente
na prtica clnica. O mesmo ser feito em relao aos mecanismos eletrofi-
siolgicos responsveis pelas arritmias cardacas; sero citados os mais im-
portantes e aqueles que auxiliam no entendimento da arritmia em questo.
Dessa forma, acreditamos tornar o aprendizado do captulo menos cansati-
vo e com maior fixao.
Do ponto de vista eletrofisiolgico, podemos entender as arritmias car-
dacas como problemas eltricos que favorecem o surgimento de curtos-
circuitos no corao. Esses curtos-circuitos podem ocorrer por 3 meca-
nismos bsicos, denominados:
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Arritmias cardacas
2. Arritmias supraventriculares
As arritmias supraventriculares podem ser divididas em 3 grandes gru-
pos:
- Arritmias de origem sinusal;
- Arritmias que envolvem os trios;
- Arritmias que envolvem o ndulo AV.
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ABC do ECG
4. Taquicardia sinusal
Arritmia bastante frequente, quase sempre secundria exacerbao
do tnus simptico, encontrada durante atividade fsica, desidratao, dor,
hipxia, anemia aguda, febre, estados infecciosos, uso de medicaes sim-
patomimticas, dentre outros (Figura 2).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Frequncia cardaca 100bpm.
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Arritmias cardacas
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ABC do ECG
5. Bradicardia sinusal
Arritmia frequentemente encontrada em indivduos com intensa ati-
vidade fsica (atletas) e tambm em indivduos jovens. Quase sempre se-
cundria atividade do tnus parassimptico, porm tambm encon-
trada em pacientes que fazem uso de determinadas medicaes como
beta-bloqueadores, bloqueadores de clcio, digitlicos e antiarrtmicos
classe III (Figura 3).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Frequncia cardaca <50bpm.
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Arritmias cardacas
6. Arritmia sinusal
Assim como a bradicardia sinusal, a arritmia sinusal tambm encon-
trada em atletas e indivduos jovens, sendo decorrente do tnus parassim-
ptico. Acompanha o ciclo respiratrio (intervalo RR diminui na inspirao e
aumenta na expirao). considerada uma arritmia fisiolgica (Figura 4).
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ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P positivas nas derivaes DI, DII e aVF;
- Variao cclica dos intervalos RR;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos.
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Arritmias cardacas
7. Pausa sinusal
Nessa situao, o ndulo sinusal deixa de gerar um estmulo, no sendo
observada, portanto, uma despolarizao atrial no momento esperado. A
pausa sinusal comumente encontrada em indivduos portadores da doen-
a do ndulo sinusal, entretanto tambm comum durante o sono (consi-
derada fisiolgica) (Figura 5).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de complexo P-QRS-T aps batimento sinusal prvio;
- Se houver escape, este sempre tardio, precedido ou no de onda P no
sinusal.
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ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Fenmeno sempre tardio;
- Quando supraventricular, pode ou no ser precedido de onda P (atrial ou
nodal);
- Quando ventricular: ausncia de onda P, complexo QRS diferente do basal
e orientao da onda T oposta do ritmo de base.
136
Arritmias cardacas
137
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF.
138
Arritmias cardacas
139
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Frequncia atrial menor do que 60bpm;
- Ondas P precedendo todos os complexos QRS;
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Trs intervalos PR diferentes.
140
Arritmias cardacas
141
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Irregularidade do RR;
- Ausncia de ondas P;
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm.
142
Arritmias cardacas
143
ABC do ECG
144
Arritmias cardacas
145
ABC do ECG
146
Arritmias cardacas
147
ABC do ECG
Figura 11 - Estruturas anatmicas do trio direito envolvidas no flutter atrial: istmo cavo tricus-
pdeo; septo interatrial; teto do AD; parede lateral do AD
Figuras 12 A e B - A: flutter atrial comum (rotao anti-horria) e B: flutter atrial comum reverso
(rotao horria)
148
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de ondas P;
- Ondas F, em DII, DIII e aVF, com morfologia de serra;
- Frequncia cardaca atrial ao redor de 300bpm;
- Frequncia cardaca ventricular ao redor de 150bpm.
149
ABC do ECG
150
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P no positivas nas derivaes DI, DII e/ou aVF;
- Frequncia cardaca atrial entre 100bpm e 250bpm;
- Ondas P iguais ou muito semelhantes em todos os batimentos;
- Intervalos PR iguais em todos os batimentos conduzidos;
- Quando o intervalo PR variar, tentar caracterizar o padro Wencke-
bach.
151
ABC do ECG
152
Arritmias cardacas
153
ABC do ECG
154
Arritmias cardacas
155
ABC do ECG
156
Arritmias cardacas
157
ABC do ECG
158
Arritmias cardacas
esto desorganizados eletricamente (em menor grau do que uma FA). Assim, ape-
sar de serem identificadas claras ondas P ao eletrocardiograma, precedendo os
complexos QRS, estas so morfologicamente diferentes entre si e com intervalos
PR tambm diferentes. A conduo A-V 1:1, na maioria das vezes (Figura 17).
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ao menos 3 ondas P com morfologias diferentes;
- Trs intervalos PR diferentes;
- Conduo A-V 1:1;
- Frequncia cardaca atrial entre 160bpm e 250bpm.
159
ABC do ECG
160
Arritmias cardacas
161
ABC do ECG
162
Arritmias cardacas
163
ABC do ECG
164
Arritmias cardacas
Figura 20 - Mecanismo da TRN comum - conduo antergrada (para os ventrculos, seta ver-
melha) pela via lenta e conduo retrgrada (para os trios, seta azul) pela via rpida
165
ABC do ECG
na-se de TRN incomum (10% dos casos) - Figura 21. Muitas vezes o com-
plexo QRS estreito, mas no rara sua apresentao com QRS alargado
(0,12s).
166
Arritmias cardacas
167
ABC do ECG
168
Arritmias cardacas
169
ABC do ECG
170
Arritmias cardacas
171
ABC do ECG
172
Arritmias cardacas
173
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Dissociao AV (s vezes);
- Frequncia ventricular <220bpm.
174
Arritmias cardacas
175
ABC do ECG
176
Arritmias cardacas
177
ABC do ECG
178
Arritmias cardacas
179
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Taquicardia regular;
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Frequncia ventricular >220bpm.
180
Arritmias cardacas
181
ABC do ECG
182
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Taquicardia irregular;
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Modificao cclica da amplitude do complexo QRS (ondas com padro
sinusoidal).
183
ABC do ECG
184
Arritmias cardacas
185
ABC do ECG
186
Arritmias cardacas
187
ABC do ECG
188
Arritmias cardacas
189
ABC do ECG
190
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Taquicardia irregular;
- Complexo QRS alargado (0,12s);
- Diferentes morfologias dos complexos QRS a cada batimento.
191
ABC do ECG
192
Arritmias cardacas
193
ABC do ECG
194
Arritmias cardacas
23. Extrassstoles
Por definio, uma extrassstole se caracteriza por ser um batimento
antecipado, ou seja, um batimento que ocorre temporalmente antes do
esperado. As extrassstoles podem ser classificadas de vrias maneiras, em
que se considera a origem, a forma de apresentao, a morfologia, a com-
plexidade e a densidade. Essas caractersticas podem ser combinadas entre
si e esto descritas a seguir.
195
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Batimento antecipado;
- Presena de onda P (na maioria das vezes);
- Complexo QRS com morfologia semelhante ao QRS de base (na maioria
das vezes);
- Onda T com a mesma orientao da onda T de base.
b) Extrassstole ventricular
Ao contrrio das supracitadas, precedendo o batimento extrassistlico ventri-
cular, no identificamos a presena de onda P, o complexo QRS tende a ser diferen-
te do ritmo de base, bem como a orientao da onda T que oposta (Figura 33).
196
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Batimento antecipado;
- Ausncia de onda P;
- Complexo QRS com morfologia diferente ao QRS de base;
- Onda T com orientao oposta da onda T de base.
a) Isolada
Apenas uma extrassstole evidenciada no traado (Figura 34).
b) Pareada
Duas extrassstoles seguidas (Figura 35).
197
ABC do ECG
c) Salva ou triplet
Trs extrassstoles seguidas (Figura 36).
198
Arritmias cardacas
d) Bigeminismo
Uma extrassstole que se alterna com um batimento normal (Figura 37).
e) Trigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada par de batimentos normais
(Figura 38).
199
ABC do ECG
f) Quadrigeminismo
Uma extrassstole que aparece a cada 3 batimentos normais (Figura 39).
g) Interpolada
Uma extrassstole que surge entre 2 batimentos normais, sem modificar
o intervalo RR normal (Figura 40).
h) Bloqueada
Uma extrassstole supraventricular que bloqueada no ndulo atrio-
ventricular (Figura 41).
200
Arritmias cardacas
b) Polimrfica
Complexos diferentes entre si, numa mesma derivao (Figura 43).
201
ABC do ECG
202
Arritmias cardacas
203
ABC do ECG
a) Rara
Menor do que 10 extrassstoles por hora, em 24 horas.
b) Frequente
Maior do que 30 extrassstoles por hora.
204
Arritmias cardacas
Figura 45 - Localizao da via anmala (ver discusso no texto); AD: trio direito; AE: trio
esquerdo; VD: ventrculo direito; VE: ventrculo esquerdo
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Intervalo PR curto (<0,12s);
- Presena de onda delta.
205
ABC do ECG
206
Arritmias cardacas
207
ABC do ECG
208
Arritmias cardacas
209
ABC do ECG
210
Arritmias cardacas
211
ABC do ECG
Figura 48 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular. (A) Ritmo sinusal com pr-
excitao ventricular; (B) TAV ortodrmica; (C) Fibrilao atrial com pr-excitao ventricular
212
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Intervalo RR irregular;
- Complexo QRS alargado (>0,12s);
- Presena de onda delta.
Figura 49 - Exemplo de fibrilao atrial com pr-excitao ventricular e degenerao para fi-
brilao ventricular
213
ABC do ECG
Classificao eletrocardiogrfica:
a) BAV 1 grau.
b) BAV 2 grau.
- b1. BAV 2 grau - Mobitz I;
- b2. BAV 2 grau - Mobitz II;
- b3. BAV 2 grau - 2:1;
- b4. BAV 2 grau - avanado.
c) BAV 3 grau.
214
Arritmias cardacas
215
ABC do ECG
216
Arritmias cardacas
217
ABC do ECG
218
Arritmias cardacas
219
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ondas P conduzidas com intervalos normais;
- Alternadas com ondas P bloqueadas.
220
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Presena de 3 ou mais ondas P bloqueadas para cada complexo QRS.
221
ABC do ECG
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Dissociao atrioventricular;
- Frequncia cardaca atrial > frequncia cardaca ventricular.
222
Arritmias cardacas
Caractersticas eletrocardiogrficas:
- Ausncia de ondas P;
- Presena de ondas F;
- Frequncia cardaca atrial entre 350 e 600bpm;
- Complexos QRS regulares.
223
ABC do ECG
224
Arritmias cardacas
34. Resumo
Ao utilizar os conceitos das arritmias supraventriculares e ventriculares
at ento descritos, possvel identific-las por meio dos algoritmos suge-
ridos posteriormente, minimizando, assim, o erro no diagnstico eletrocar-
diogrfico.
As arritmias supraventriculares e ventriculares podem ser separadas,
didaticamente, considerando 3 caractersticas eletrocardiogrficas observa-
das na derivao DII ou V1:
- Frequncia cardaca ventricular:
Maior ou igual a 100bpm;
Menor do que 100bpm.
- Durao do complexo QRS:
Estreito (<0,12s);
Alargado (0,12s).
- Intervalo RR:
Regular;
Irregular.
Dentre as arritmias com FC 100bpm, temos:
a) Complexo QRS estreito/intervalo RR regular:
- Taquicardia sinusal;
- Taquicardia atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia paroxstica supraventricular.
b) Complexo QRS estreito/intervalo RR irregular:
- Taquicardia atrial;
- Taquicardia atrial multifocal;
- Flutter atrial;
- Fibrilao atrial.
c) Complexo QRS largo/intervalo RR regular:
- Taquicardia ventricular monomrfica;
- Flutter ventricular.
d) Complexo QRS largo/intervalo RR irregular:
- Taquicardia ventricular polimrfica;
- Fibrilao ventricular;
- Fibrilao atrial;
- Flutter atrial;
- Taquicardia atrial.
225
ABC do ECG
226
Casos Clnicos
Caso 1
J.A.N., de 23 anos, do sexo masculino.
227
ABC do ECG
Caso 1
Identificao:
- J.A.N., de 23 anos, masculino;
- Assintomtico;
- Realizou ECG para exame mdico admissional.
O ECG mostrou:
- Ritmo sinusal;
- FC = 70bpm;
- Conduo atrioventricular e interventricular normais;
- Eixo do complexo QRS indeterminado (presena de onda S em D1, D2, D3
e AVF).
O vetorcardiograma (VCG) apresentou:
- Atraso final de conduo com orientaes superior, direita e posterior.
Discusso:
O achado de atraso final de conduo em indivduos normais explicado
da seguinte forma:
- Variao da distribuio do ramo direito;
- Pobreza de fibras de Purkinje na rea de distribuio do ramo direito;
- Existncia de maior massa muscular para ser ativada, levando a um au-
mento do tempo de despolarizao dessa rea.
Concluso:
- Atraso final de conduo;
- Dentro dos limites da normalidade.
228
Casos Clnicos
Caso 2
L.T.S., de 22 anos, do sexo masculino.
229
ABC do ECG
Caso 2
Identificao:
- L.T.S., de 22 anos, masculino.
O ECG mostrou:
- Onda P negativa em DI;
- Onda P positiva em D2, D3 e aVF;
- QRS negativo em D1 e aVL;
- QRS positivo em V5 e V6.
Discusso:
- A onda P negativa em DI nos faz pensar em 3 possibilidades:
1: dextrocardia;
2: troca de eletrodos ou
3: ritmo ectpico atrial.
- Neste caso, dextrocardia est afastada, porque o plano horizontal se en-
contra normal;
- No ritmo ectpico atrial, o QRS normal nos 2 planos.
Concluso:
- Troca de cabos.
230
Casos Clnicos
Caso 3
M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
231
ABC do ECG
Caso 3
Identificao:
- M.S., de 4 anos, do sexo feminino.
3 a 5 anos Valores 3 a 5 anos Valores
FC (bat/min) 73 137 61 R V1 (mV) 0,10 1,80 0,45
QRS 6 104 33 R V6 (mV) 0,80 2,50 1,1
PR DII (mseg) 0,08 0,16 0,14 S V1 (mV) 0,20 2,20 0,3
QRS V5 0,03 0,07 0,06 S V6 (mV) 0,00 0,60 0,2
(mseg)
P DII (mV) 0,03 0,25 0,05 T V1 (mV) -0,60 0,00 -0,35
QavF (mV) 0,00 0,29 0 T V6 (mV) 0,15 0,70 0,45
QV1 (mV) 0,00 0,00 0 R/S V1 0,03 2,70 1,5
Q V6 (mV) 0,01 0,33 0,05 R/S V6 0,60 30,00 5,5
Aspectos do ECG:
- Bradiarritmia sinusal;
- Ondas R amplas em V1;
- Ondas T negativas em V1 e V2 e
- Plus minus em V3.
Concluso:
- ECG normal.
232
Casos Clnicos
Caso 4
E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino.
233
ABC do ECG
Caso 4
Dados clnicos:
- E.T.N., de 18 anos, do sexo masculino;
- O paciente, assintomtico, realizou exames de rotina;
Eco:
* Septo aumentado hipocintico;
* Ventrculo esquerdo com diminuio da via de sada;
* Desempenho ventricular normal;
* Movimento anterior sistlico da vlvula mitral compatvel com a hiper-
trofia septal obstrutiva de pequena repercusso.
Cine:
* Ventrculo esquerdo hipertrfico de boa contratilidade;
* Valva mitral com funo normal hipertrofia de ventrculos esquerdo e
direito e do septo interventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: R amplo DI, D2, D3, aVF, V3-V6. S amplo em VI e V2. Q em D2,D3 e aVF;
- VCG: ala de QRS no PH com rotao anti-horria, orientada para frente e
esquerda;
- Observar a grande voltagem das alas de QRS tanto PH como no PF.
Discusso:
- A cardiomiopatia hipertrfica (CMH) se caracteriza por uma rigidez anor-
mal do ventrculo esquerdo durante a distoIe, resultando em deficiente
enchimento ventricular e procedente aumento da presso diastlica final
do ventrculo esquerdo. Em consequncia do aumento das presses atrial
esquerda, venosa pulmonar e capilar pulmonar, desencadeia dispneia, dor
precordial e, s vezes, sncope;
- O comprometimento do ventrculo esquerdo pode ser simtrico (concntri-
co) ou assimtrico (apical septal, anteromedial, lateral e posterior), do ponto
de vista hemodinmico. Podem ser subdivididas em obstrutivas e no obs-
trutivas. Se houver gradiente sistlico de presso ventricular entre o corpo e
a via de sada do ventrculo esquerdo, forma septal assimtrica (pode estar
latente em repouso e se manifestar com o uso de drogas);
- O ECG pode ser normal em 1/4 dos pacientes. Os achados eletrocardiogr-
ficos mais comuns so: evidncias de sobrecarga ventricular esquerda, com
QRS de grandes amplitudes nas derivaes precordiais intermedirias. On-
das T gigantes negativas so comuns em CMH apical, descritas pelos japo-
neses. Ondas Q grandes nas derivaes inferiores (D2, D3, aVF) e/ou laterais
(V4-V6), desvio do eixo para esquerda, PR curto e arritmias ventriculares,
como taquicardia ventricular, so achados comuns.
Concluso:
- Hipertrofia miocrdica.
234
Casos Clnicos
Caso 5
T.S.A., de de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipi-
demia.
235
ABC do ECG
Caso 5
Identificao:
- T.S.A., de 66 anos, do sexo feminino, com HAS, DM, ICO e dislipidemia.
Introduo:
- O bloqueio atrioventricular uma dificuldade na transmisso do estmulo
eltrico entre os trios e os ventrculos, podendo ocorrer em qualquer n-
vel do sistema de conduo;
- Pela sua apresentao no ECG classificado em 1, 2 e 3 graus, con-
forme a relao entre o estmulo atrial (onda P) e a resposta ventricular
(QRS);
- O bloqueio AV do 1 grau acontece quando h um atraso da conduo AV
(intervalo PR) superior a 0,20s.
- No de 2 grau, alguns estmulos sinusais no so conduzidos aos ventrcu-
los; podem ser classificados em:
a) Mobitz I (Wenckebach): aumento progressivo do intervalo PR at que
uma onda P seja bloqueada.
b) Mobitz II: a conduo AV normal (1:1), at que uma onda P blo-
queada, com retorno situao de conduo inicial. Os intervalos PR
so idnticos.
c) BAV de 2 grau 2:1 fixo: evidencia-se uma onda P conduzida aos ven-
trculos e uma onda P bloqueada de forma alternada.
d) BAV de alto grau ou avanado: a relao AV igual ou superior a 3:1.
O tempo de conduo dos impulsos conduzidos constante, com in-
tervalo PR de mesma durao.
- Quando todos os estmulos so totalmente bloqueados, temos o que se
chama bloqueio AV total ou completo, ou do 3 grau: dissociao atrioven-
tricular com frequncia cardaca atrial maior do que a ventricular.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG 1: ritmo sinusal + BAV de 1 grau (PR = 0,24s) + extrassstoles atriais
bloqueadas + perodos de escape juncional + BDAS + DCRD + possvel AEI
inferior e dorsal;
- ECG 2: ritmo sinusal + BAV de 2 grau tipo I + extrassstoles atriais bloqueadas.
Concluso:
- BAV de 1 grau, BAV de 2 grau tipo I (Wenckebach).
236
Casos Clnicos
Caso 6
D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; apresenta dispneia aos grandes es-
foros h 2 meses.
237
ABC do ECG
Caso 6
Identificao:
- D.M.B., de 69 anos, do sexo feminino; possui HAS e sedentarismo.
Introduo:
- Os bloqueios fasciculares do ramo esquerdo so divididos em 3 tipos:
1: BDAS (bloqueio divisional anterossuperior);
2: BDPI (bloqueio divisional posteroinferior) e
3: BDAM (bloqueio divisional anteromedial);
- O diagnstico eletrocardiogrfico do BDAS e do BDPI estabelecido por
alteraes encontradas no plano frontal. J no BDAM, as alteraes ele-
trocardiogrficas so visualizadas no plano horizontal.
- Caracteristicamente, o BDAS se apresenta com um importante desvio do
SQRS para cima e para a esquerda (alm de -45);
- Encontramos um padro qR em DI, rS em DII e DIII (S em DII de 10mm que
cresce em DIII);
- O BDPI se caracteriza pelo desvio do SQRS para a direita e padro qR em
DII e DIII (R em DII de 15mm que cresce em DIII), e ausncia de SVD;
- Finalmente, o BDAM caracterizado pelo padro qR em V1 (15mm) com
aumento da amplitude at V3, e posterior reduo das amplitudes at V6;
- Os achados de BDPI e BDAM so raros, e ocorrem em indivduos com ex-
tenso comprometimento do miocrdio ventricular;
- O BDAS mais comum, tambm est associado doena cardaca estrutu-
ral, porm com graus variados de disfuno ventricular;
- Comum a associao de BDAS e BRD na cardiopatia chagsica crnica.
Aspectos do ECG e do VCG:
- ECG: ritmo sinusal + desvio do SQRS acima de -30 (entre -30 e -60) e
discretas alteraes da repolarizao ventricular na parede inferior;
- VCG: plano frontal: ala do QRS com rotao anti-horria, orientada para
cima e esquerda, alm do eixo do QRS em -45. Plano horizontal: ala do
QRS com rotao anti-horria, orientada para trs e esquerda.
Concluso:
- Bloqueio divisional anterossuperior.
238
Casos Clnicos
Caso 7
G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino.
239
ABC do ECG
Caso 7
Identificao:
- G.R.T., de 83 anos, do sexo feminino, com histria de miocardiopatia isqu-
mica.
Discusso:
- Nos quadros de infarto agudo do miocrdio, a associao de distrbios de
conduo como BDPI e BRD perfazem menos de 1% dos casos, porm se
apresentam com significado clnico de maior gravidade, pela leso mais ex-
tensa do miocrdio: pior prognstico e com maiores chances de evoluo
para BAV avanado.
Aspectos do ECG e do VCG:
- Ao ECG, evidenciamos RS e FC de aproximadamente 55bpm, presena de
BAV de 1 grau (intervalo PR de aproximadamente 0,20s) e QRS com dura-
o de 120ms e eixo ao redor de 110 graus. Em relao a sua morfologia,
destacam-se os achados de RSR em V2, presena de ondas S empasta-
das em V4-V6, D1 e AVL, caractersticos de BRD;
- Presena de ondas q em D2, D3 e AVF, com onda R inicial em D1 e AVL.
H ainda que considerar a onda q em D3 com maior profundidade do que
a onda q de D2 (devido a rotao anti-horria do incio da ala no plano
frontal). Alm disso, a onda R de D3 ampla (>15mm), sendo maior que a
onda R de D2, caractersticas estas do BDPI;
- H alterao da repolarizao ventricular difusamente e provvel rea el-
trica inativa na parede anterosseptal;
- O VCG mostra a rotao horria da ala de QRS no plano frontal, de mor-
fologia arredondada, com orientao para baixo e direita, com pores
finais retardadas e dirigidas frente.
Concluso:
- BAV de 1 grau;
- BRD;
- BDPI;
- ARV difusa + AEI septal.
240
Casos Clnicos
Caso 8
I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino.
241
ABC do ECG
Caso 8
Identificao:
- I.J.S., de 56 anos, do sexo masculino;
- Admitido com quadro de precordialgia em aperto, sudorese, tontura e pa-
lidez;
- Antecedente de HAS, DM, tabagismo e obesidade.
Aspectos do ECG:
- Supradesnivelamento do segmento ST de 8mm em parede inferior (DII,
DIII e AVL);
- Imagem em espelho, em parede anterolateral, infradesnivelamento do
segmento ST de 3mm;
- Eixo do QRS acima de -30, BDAS.
Discusso:
- Realizada tromblise com estreptoquinase com sucesso. Cate: DA com le-
so de 40% 1/3 proximal, CD com 90% 1/3 proximal, CX com 50% 1/3 distal
e ventrculo esquerdo com hipocinesia inferior;
- Encaminhado para cirurgia de revascularizao miocrdica;
- Atualmente paciente com diagnstico de insuficincia cardaca, em uso de
carvedilol, aldactone, capoten, lasix e AAS.
Concluso:
- Infarto inferodorsal.
242
Casos Clnicos
Caso 9
V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino.
243
ABC do ECG
Caso 9
Identificao:
- V.A.A., de 39 anos, do sexo feminino;
- Dados clnicos: paciente procurou por pronto-socorro do HC com disp-
neia.
ECG:
- Taquicardia sinusal com FC = 115bpm;
- QRS orientado a +90;
- Ondas T negativas em D3 e de V1 a V3.
Discusso:
- A taquicardia indica que a paciente no est estvel, sugerindo alguma
afeco aguda;
- No muito comum uma paciente de 39 anos apresentar eixo eltrico to
verticalizado;
- A anlise mais detalhada das derivaes D1 e D3 revela morfologia S1Q3T3,
consequente rotao horria do QRS, como ocorre em qualquer SVD;
- As ondas T negativas de V1 a V3 podem resultar de strain do ventrculo
direito;
- Nenhuma dessas alteraes especfica, mas o conjunto delas altamen-
te sugestivo de embolia pulmonar.
Concluso:
- TEP, diagnstico confirmado por exames complementares.
244
Casos Clnicos
Caso 10
J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino.
245
ABC do ECG
Caso 10
Identificao:
- J.D.P., de 82 anos, do sexo masculino;
- Dados clnicos: paciente atendido no PSM do HC-FMUSP com insuficincia
renal, K = 8,3mEq/L, C = 2,7mg% e U = 134mg%.
ECG:
- Ritmo sinusal: FC = 88bpm;
- Onda P com amplitude diminuda;
- QRS alargado (200ms) com orientao esquerda (-30 para trs);
- Ondas T com voltagem muito aumentada (>1mV) e pontiagudas.
Discusso:
- A associao de onda T alta e pontiaguda, QRS alargado e onda P ausente
ou com amplitude diminuda caracterstica de hiperpotassemia;
- As ondas T so assimtricas devido ao encurtamento relativo do intervalo
QT pela hipercalemia;
- No renal crnico com hipocalcemia, a onda T simtrica.
Concluso:
- Hiperpotassemia.
246