Apresentao:

A Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) formada por

profissionais mdicos, nutricionistas, enfermeiras e farmacuticos. Localiza-se no
3 andar (prximo a capela) com ramal 87669. A proposta de trabalho visa
esclarecimentos, avaliao e seguimento das necessidades nuticionais dos
pacientes do HC-UNICAMP.

Importncia:
A EMTN atua na preveno e tratamento dos distrbios nutricionais (agudos
e crnicos) associados a maior morbi-mortalidade, tempo de internao e
ocorrncia de complicaes.

Necessidade calrica:

25 a 35 Kcal / Kg / dia

obs: usar o peso real do paciente quando este for desnutrido ou de compleio fsica proporcional
e, nos obesos, usar o peso ideal (calculado a partir do IMC(*)
* IMC= peso (Kg) / altura2 (m) (IMC ideal: 20 - 25)
** limite: 2000 Kcal/dia

Necessidade hdrica:

30 a 40 ml / Kg / dia

Nutrio enteral:
Definio: uso de nutrio por meio de dispositivo para administrao
gstrica (preferencial), duodenal, ileal ou jejunal.

Indicaes de nutrio enteral:

adequao das necessidades nutricionais e demandas metablicas
impossibilidade de ingesto VO (contra-indicado)
distrbios de deglutio
incapacidade de ganho de peso adequadamente por VO
doenas que impeam o uso habitual de alimentao (neurolgicas,
psiquitricas, neoplsicas, traumas, inflamatrias, pr e ps-
operatrias e suas complicaes, etc)
Contra indicaes de nutrio enteral:
absolutas:
o
obstruo intestinal completa
o
fstula digestiva de alto dbito (> 500ml)
o
instabilidade hemodinmica
o
incapacidade completa de absoro
relativas:
o
dor ps-prandial intensa
o
vmitos incoercveis
o
diarria grave (perdas > 1500ml/dia)
o
sndrome do intestino curto

Contra-indicaes de SNG/SNE:
agitao psicomotora
coagulopatia grave
trauma facial com fraturas
obstruo nasal e/ou esofgica grave
cncer esfago
recusa do paciente

Indicaes de via de acesso enteral:

preferencialmente gstrico:
o
motilidade gstrica adequada
o
risco de aspirao mnimo

Indicaes de acesso ps-pilrico:

contra indicao de via gstrica devido a:
o
gastroparesia
o
doena do TGI alto
risco de aspirao
o
idade
o
refuxo gastro gstrico ou reduo do esvaziamento gstrico
fstula do TGI
pancreatite aguda

Tipo de acesso ps-pilrico:

Curta durao (< 6-8 semanas):
nasoentrica (nasoduodenal e nasojejunal)
Longa durao:
jejunostomia/gastrostomia (percutnea endoscpica e cirrgica)

Jejunostomia:
esofagectomia
esofagogastrectomia
deiscncia anastomose ou fstula digestiva alta
Indicaes de gastrostomia/jejunostomia:
dificuldade de acesso por via oral, nasal ou esofgica
casos de obstruo mecnica, trauma ou inflamao
uso prolongado de NE
outras: ascite, coagulopatia, impossibilidade de transluminao, obstruo
intestinal, grande hepatomegalia, dilise, obesidade mrbida

Progresso da dieta enteral:

25% das calorias desejadas no 1 dia
50% das calorias desejadas no 2 dia
100% das calorias desejadas aps 3 dia
obs: as dietas hipercalricas devem ser limitadas a pacientes com necessidade de restrio hdrica
e administrar, a parte, a diferena entre o aporte hdrico desejado e o oferecido pela dieta
* para obter a quantidade de gua oferecida pela dieta, multiplique a quantidade em ml por 0,85
quando a concentrao da dieta for 1,0 Kcal/ml, 0,8 se 1,5 Kcal/ml e 0,75 se 2,0 Kcal/ml

Complicaes da dieta enteral:

diarria:
o secretora (DO < 50)
o osmtica (DO > 150)
o inflamatria
vmito/nusea
mecnicas: otite, sinusite, necrose de asa de nariz, etc
outras: pneumonia, clica, flatulncia, dor abdominal, constipao
*(DO) diferena osmtica= osmolalidade (290) 2([Na +] + [K+])

Avaliar:
1. decbito
2. suspender administrao da prxima dieta
3. velocidade de infuso da dieta (diminuir para metade) e uso de bomba de infuso
4. mudana de frmula: sem sacarose e/ou lactose, hidrolisada, uso de TCM
5. uso de medicamentos, possibilidade de infeco, hipoalbuminemia
6. dieta estril
7. uso de fibras
20 a 35g/dia ou 10 a 13g/1000kcal/dia (idosos: 10 a 13g/1000kcal/dia)
sempre com a aumento do aporte de gua
8. tratamento medicamentoso
9. contra-indicao da dieta enteral

Modos de administrao:
intermitente
contnua
absoluta
com pausa
bolus
bomba de infuso
 sistema: aberto ou fechado
Princpios de uso de SNG/SNE/estomia:
checagem continuada do local da sonda (fixao, RX)
somente iniciar infuso aps certeza de localizao adequada
decbito elevado 30-45
nunca adicione substncias s frmulas
administrar medicamentos em bolus e VO sempre que possvel
respeitar o intervalo entre alimentao/medicao (vide bula)
diluir os medicamentos separadamente
lavar a sonda antes e aps cada medicamento
comprimidos devem ser triturados em p fino e diludos em gua
conferir estabilidade da medicao

Monitorizao nutricional geral (enteral e parenteral):

sugesto geral que deve ser adaptada conforme a necessidade
balano hdrico e peso dirio
exame fsico nutricional dirio
checar aporte oferecido X recebido efetivamente
checar via acesso nutricional (sonda, puno venosa)

monitorizao laboratorial enteral:

perodo da NE primeiros 4 dias Aps 5 dia
Na+/K+ inicial e aps 48 horas semanal
Ca /Mg++/fsforo
++
inicial se desnutrido semanal
perfil lipdico inicial (dislipidemia) semanal
perfil heptico inicial semanal
albumina e pr-albumina inicial semanal
uria e creatinina inicial semanal
fita glicmica 1x/dia semanal

Indicaes de nutrio parenteral:

contra-indicaes da nutrico enteral

Aspectos iniciais:
avaliao metablica: correo prvia se necessrio
se possvel: peso, IMC
via de acesso (exclusiva para NP):
o
central
infuso na via distal
o
perifrico:
osmolaridade < 700mOsm/l
durao < 10 dias
apenas para sustentao
troca de local a cada 72h
necessidades calricas:
 o
na fase aguda do insulto, calcular 25Kcal/Kg/dia
o
no 1 dia, infundir 50% do valor calculado acima
o
aps estabilizao, progredir o aporte calrico
o
distribuio de calorias:
protenas: 15 a 20% (17%)
lipdios: 25 a 30% (29%)
carbioidratos: 53%

necessidades proticas: conforme condio clnica (1g protena = 4 Kcal)

o
0,8-1 g/Kg/dia de peso atual (exceto obesos)
o
proporo calorias no nitrogenadas por grama de N = 120 a 140/1
o
cada g de protena tem aproximadamente 16% de nitrognio (100/16=6,25)
o
condices especiais:
estresse grave (1,3 a 1,8 g/Kg/dia): pancreatite necro-hemorrgica, sepse grave,
grande politraumatizado, grande queimado e pacientes submetidos a
procedimento cirrgico extenso
estresse moderado (1,2 a 1,8 g/Kg/dia):sepse, moderadamente queimado,
politrauma, trauma craniano, cirurgia de mdio porte
estresse leve (0,9 a 1,1 g/Kg/dia): internaes para tratamento clnico sem
processo inflamatrio sistmico ou pequenas cirurgias

necessidades de carboidratos (1 g de CHO EV = 3,4 Kcal) (VO com 4

Kcal/g)
o
quantidade mxima: 7 g/Kg/dia ou 5 mg/Kg/min
o
quantidade mnima: 5 g/Kg/dia ou 3 mg/kg/min (~ 125 a 150 g/dia)

necessidades de gorduras (1 g de Lip a 20% = 10 Kcal)

o
velocidade de infuso mxima: 0,1 g/kg/hora
o
mximo 30% das calorias ou at 1 g/Kg/dia

necessidades de eletrlitos, minerais, vitaminas e oligoelementos

o
sdio: 80 136 mEq
o
potssio: 70 110 mEq
o
cloro: 80 119 mEq
o
clcio: 10 - 15 mEq
o
magnsio: 12 24 mEq
o
fsforo: 7 - 10 mMol/1000 kcal

* estes valores sugeridos eventualmente podem ser alterados devido s variaes pertinentes ao quadro
clnico do paciente [(p.ex.: hepatopata diminuir Na+; nefropata diminuir K+ e fsforo; desnutrido em
recuperao aumentar K+, Mg++ e fsforo e diminuir Na+; se >2sem. avaliar necessidade de outros
oligoelementos (p.ex. Zn++)]
* compatibilidade de Ca++ com Pi observando a curva de compatibilidade, usando quantidades basais de
magnsio & , no ultrapassando o nmero 150 aps a multiplicao de Pi (mMol) por Ca ++ (mEq) em 1 litro de
soluo
* a concentrao das vitaminas e dos oligoelementos varia de acordo com o fornecedor da NP e, potanto,
verificar a tabela e comparar com a formulao do fornecedor
 solues usadas
o
NaCl 20%: 1 ml = 3,4 mEq
o
NaCl 10%: 1 ml = 1,7 mEq
o
KCl 19,1%: 1 ml = 2,5 mEq
o
Fosfato de K+ (2mEq/ml): 1 ml = 2 mEq de K+ e 1,1 mMol de fsforo
o
Fosfato Monoc. de K+ 10%: 1 ml = 0,76 mMol Pi e 1,25 mEq de K+
o
Fsforo Orgnico 1ml = 0,33 mMol de fsforo e ~0,66 mEq de Na +
* no esquecer de computar o aporte de Na+ e K+ das solues acima para clculo total
o
Gluconato de Clcio 10%: 1 ml = 100 mg = 0,5 mEq de Ca ++
o
Sulfato de Magnsio 10%: 1 ml = 0,8 mEq de Mg++

necessidade hdrica:
o
completar com gua bidestilada para o volume final estimado

situaes especiais (discutir com EMTN):

o
insuficincia renal:
somente nos casos crnicos com intuito de evitar dilise
diminuir a proporo de protenas para 6% a 8%
o
insuficincia heptica:
diminuir o aporte de lipdios e aumentar o aporte de carboidratos e,
somente usar aminocidos de cadeia ramificada para paciente com
encefalopatia grau III/IV
o
pneumopatia crnica: mudana de nutrio apenas se paciente com aporte
calrico elevado e/ou com reteno de CO2

cuidados com NP prolongadas exclusivas:

o
aps 2 semanas:
vitamina K1 (Kanakion 1ml = 10mg IM): 5mg (0,5ml) a cada 15 dias
o
aps 1 ms:
vit B12 (Rubranova 1ml = 100mcg IM): 100mcg (1ml) a cada 15 dias
mudar de oligoelemento para soluo de Oligoelemento Plus

indicaes de suspenso de dieta parenteral (avisar EMTN):

o
instabilidade hemodinmica
o
bacteremia associada NP
o
hipofosfatemia grave (<1,0mg/dL)
o
elevao de eletrlitos/oligoelemntos (Na+/K+Ca++/Mg++/fsforo)

monitorizao laboratorial parenteral:

perodo da NP primeiros 4 dias Aps 5 dia
Na+/K+ drio dirio ou 2-3x/sem
Ca /Mg++/fsforo
++
dirio 2-3x/sem
perfil lipdico inicial 1x/semana
perfil heptico inicial 1x/sem
pr-albumina inicial 1x/semana
albumina inicial a cada 28 dias
uria e creatinina dirio 2x/semana
fita glicmica 4x/dia 2x/dia