FICHA DE ANAMNESE-EXAME FSICO

Data de admisso:__/__/__ Horas:__:__

IDENTIFICAO

1-Nome:________________________________________________________________________________

2-Quarto/Enfermaria:________________ 3-Leito:________ 4-Idade:______ 5-Sexo: M F 6-Cor:

Preta Branca Parda Oriental Indgena 7-Estado Civil: Solteira Unio

Estvel/Casado Vivo Separado 8-Naturalidade/nacionalidade:_____________________________

9-Data de nascimento:__/__/__ 10-Profisso Atual:______________________________________________

11-Ocupao Anterior:______________________ 12-Local de Trabalho:____________________________

13-Endereo Atual:_______________________________________________________________________

14-Cidade:___________________________ 15-UF:____ 16-Telefone/Celular:_______________________

17-Endereo Anterior:_____________________________________________________________________

18-Cidade:___________________________ 19-UF:____ 20-Filiao:______________________________

______________________________________________________________________________________

21-Nome do responsvel/Acompanhante:_____________________________________________________

22-Telefone/Celular:_______________________23-OBS.(Religio/Cultura/Outros):____________________

24-Responsvel pelas informaes:__________________________________________________________

HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA)

25-Queixa Principal:______________________________________________________________________

E Correlacionadas:_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

26-Incio:________________ Durao:__________________ Freqncia:___________________________

27-Porque procurou agora:_________________________________________________________________

28-a)localizao da dor____________________________________________________________________
b)Intensidade da dor: (De 0 a 10):____________________ c)Incio da dor (Desde de quando?):_________

______________________ d)Fatores que piora: ( ) temperatura ( ) atividade ( ) medicamentos ( ) ficar em

P ( ) cansao ( ) horrio ( ) dia

e)Caracterstica da dor: ( ) Irradiante ( ) local ( ) superficial ( ) profunda ( ) queimao ( ) pontada ( )

pontada ( ) peso ( ) contnuo ( ) aperto ( ) pulstil

f)O que melhora: ( ) repouso ( ) medicao ( )________________________________________________

29-Fatores associados:____________________________________________________________________

30-Percepo do paciente: O que voc acha que ?_____________________________________________

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA

31-Doenas da infncia: ( ) sarampo ( ) caxumba ( ) rubola ( ) catapora ( ) coqueluche ( ) faringite

( )____________________________________________________________________________________

32-Doenas Preexistentes: Presso Alta Diabetes Tuberculose Hansenase Leishmaniose

Bronquite Asmtica Pneumonia

33-Acidentes ou leses: ( ) automobilstico ( ) fraturas ( ) TCE ( ) queimaduras

34-Doenas graves ou crnicas: ( ) DM ( ) HAS ( ) cardiopatia ( ) Cncer ( ) anemia falciforme

( )____________________________________________________________________________________

35-Hospitalizaes: Causa______________________ Tempo de internao__________________________

Local_____________________ Nome do mdico_______________________________________________

36-Procedimentos cirrgicos: Tipo de cirurgia:__________________________________________________

Data____________ Local__________________________Cirurgio_________________________________

37-Histria obsttrica: Get.____________ Parto_________ Prematuro______________vivo_____________

Aborto _______________( ) espontneo ( ) induzido

38-Imunizao: ( ) completa ( ) incompleta

39-Alergias: Nome do alrgeno______________________________________________________________

Tipo de reao ( ) urticria ( ) coceira ( ) coriza ( )lacrimejamento ( ) dificuldade de respirar

40-Medicamento em Uso e/ outro Tratamento:

Nome Dose HORRIO POSOLOGIA

 HISTRIA FAMILIAR

41-Pais: Idade___________ Estado de sade/bito____________________________________________

Avs: Idade___________ Estado de sade/bito________________________________________________

Irmos: Idade___________ Estado de sade/bito______________________________________________

42- Presena na famlia de: ( ) cardiopatias ( ) HAS ( ) AVC ( ) DM ( ) transtornos sanguneos

( ) Cncer ( ) anemia falciforme ( ) DST ( ) alergias ( ) obesidade ( ) alcoolismo

( ) Doena Mental ( ) TB ( ) nefropatias ( ) convulses

SOCIOECONMICO, CULTURAL E PSICOLGICO

43-Escolaridade:___________________ 44-Renda:_______________ 45-Crena religiosas:_____________

46-Atividade fsica___________________Quantidade_________Monitorao_________________________

47-Atividades na vida diria:________________________________________________________________

48-Sono: ( ) diurno ( ) noturno ( ) tranqilo ( ) utiliza recursos ( ) insatisfatrio

49- Nutrio: Cardpio tpico:

D_______________________________________ A____________________________________________

J_______________________________________ Lanches_______________________________________

Quem prepara?_________________________ Quem compra?____________________________________

Usa: ( ) caf ( ) refrigerante

50- Eliminaes: ( ) adequada ( ) continncia ( ) incontinncia

Depende de auxilio:_______________________________________________________________________

51- Papel social: na famlia_________________________________________________________________

Trabalho e sociedade________________________ Amigos_______________________________________

52-Tipos de tenses atuais:________________________________________________________________

53- Hbitos pessoais ( ) fumo ( ) lcool ( ) drogas

Inicio: __________- ___________ - ____________

Quantidade: __________-___________-____________

54- Domiclio: ( ) mora sozinho ( ) alvenaria ( ) madeira ( ) com fossa ( ) com poo ( ) gua

Filtrada ou fervida ( ) exposio___________________________________________________________

55-Como voc define sua sade: ____________________________________________________________

56-Quais so suas metas em relao a sua

sade:______________________________________________

ESTADO GERAL

57-Aparncia e desenvolvimento sexual compatveis com a idade declarada?

( ) sim ( ) no Especificar______________________________________________________________

58- Colorao da pele: ( ) uniforme ( ) integra ( ) colorao normal ( ) sem leses ( ) palidez ( )

cianose ( ) ictercia ( ) eritema ( ) leso ______________________

59- Fcies: ( ) renal ( ) adenoideanas ( ) Parkinsoniana ( ) Basedowiana ( ) Mixedematosa

( ) de lua cheia ( ) de dor

60- Estrutura corporal altura e nutrio: ( ) normal ( ) gordura uniforme ( ) baixo de mais ( )
alto

de mais ( ) caqutico ( ) emagrecido ( ) obeso

61-Simetria ( ) sim ( ) no local____________________________________________________________

FUNES MENTAIS

62-Postura ( ) ereta ( ) relaxada ( ) tensa ( ) vigilante ( ) inquieta ( ) arrasta-se

63- Movimentos corporais ( ) voluntrios ( ) deliberados ( ) ordenados ( )suaves ( ) apatia

( ) lentido ( ) inquieto ( ) bizarros

64-Vesturio: ( ) apropriado ( ) inadequado ( ) excntrico

65-Cuidados de higiene: ( ) limpo ( ) arrumada ( ) sujo ( ) desarrumado

66- Nvel de Conscincia: ( ) acordada ( ) alerta ( ) consciente ( ) letrgio ( ) obnubilado

( ) coma

67- Expresso facial: ( ) adequado ( ) contato visual confortvel ( ) vazio

68-Discurso: ( ) moderado ( ) fluente ( ) comunicativo ( ) disfonia ( ) silencioso ( ) lenta e

montona ( ) no comunicativo

69- Como se sente hoje?

70-Orientao: ( ) tempo ( ) local ( ) pessoa

71- Ateno: ( ) conclui sem divagar ( ) respostas irrelevantes ( ) distrado

72-O que comeu nas ultimas 24 horas?_____________________________________________________

73-Capacidade de adquirir novos conhecimentos ( ) sim ( ) no Quantas palavras lembrou?

____________________________________

74-Capacidade e julgamento: ( ) adequado ( ) inadequado

75-Processo de pensamento e percepo: ( ) faz sentido ( ) tem uma concluso ( ) controlado

( ) perseguido ( ) ouve ou v coisas

76- Risco para suicdio? ( ) sim ( ) no

77-Humor e afeto: ( ) Afeto embotado ( ) depresso ( ) despersonalizao ( ) elao

( ) euforia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) medo ( ) irritabilidade ( ) raiva

( ) ambivalncia ( ) labilidade ( )afeto inapropriado

AVALIAO NUTRICIONAL

78- Medidas antropomtricas: Peso_________ Altura__________ IMC__________

79-Exames Laboratoriais: HT____________ HB___________ Colesterol_______

Triglicerdeos________ Protenas sricas__________

80-Rastreamento: ( ) anorexia e bulimia ( ) m-absoro intestinal ( ) lceras de decbito

( ) cirurgias gastrintestinais ( ) coma ( ) DM ( ) doenas terminais (hepato e renal) ( ) feridas

Que no cicatrizam ( ) diarria por mais de 2 dias ( ) vmito por mais de 5 dias

PELE, CABELO E UNHAS

81- Histria anterior de problemas cutneos: Qual, tratamento, histria familiar?

______________________________________________________________________________________

82- Distribuio de plos e cor: ( ) normal ( ) anormal

83-Leses: Local_____________________ Aspecto___________________________

84-Pigmentao geral: ( ) sardas ( ) nevo ( ) Manchas de nascena

Local: _________________ ________________ _____________________

85-Modificaes da cor: ( ) palidez ( ) eritema ( ) cianose ( ) ictercia

Local: _______________ _______________ _______________ ____________________

86-Temperatura: ( ) normotrmica ( ) hipotermia ( ) hipertermia

87-Umidade: ( ) sudorese ( ) mucosas desidratadas

88-Textura: ( ) liso e firme ( ) macia e lisa ( ) spero, seco e descamativo ( ) calos

local_______________________________

89-Edema: ( ) 1+ cacifo discreto ( ) 2+ cacifo moderado ( ) 3+ cacifo intenso ( ) 4+ cacifo intenso

( ) unilateral ( ) geral Locais ( ) ps ( ) tornozelos ( ) regio sacra.

90-Mobilidade e tugor: ( ) mantido ( ) no mantido

91- Leses: Cor_________________ Elevao: ( ) plana ( ) elevada ( ) pedunculada

Padro ou formato: ( ) isolada ( ) agrupada Tamanho______cm

Local:_____________Exsudato: cor:_____________odor:__________________

92- Cabelos: ( ) sem vida, grosseiros ou quebradios ( ) reas acinzentadas e descamativas

( ) Hirsurtismo ( ) Leses ( ) seborria ( ) Piolhos

93- Unhas: ( ) Normal ( ) mordida ( ) com sujidade ( ) baqueteamento digital

( ) lisa e regular ( ) uniforme ( ) Enchimento capilar adequado

94- Leses: Local:______________________________________________________________________

Primrias: ( ) mcula ( ) mancha ( ) ppula ( ) placa ( ) ndulo ( ) tumor ( ) vergo

( ) urticria ( ) vescula ( ) bolha ( ) cisto ( ) pstula

Secundria: ( )crosta ( ) escamas ( ) fissura ( ) eroso ( )lcera ( ) escoriao

( ) cicatriz ( ) liquenificao ( ) quelide

95- Achados dermatolgicos: ( ) Mancha monglica ( ) miliria ( ) equimoses ( )acne

( ) lentigo senil ( ) ceratose ( ) Acrocrdon ( ) intertrigo ( ) impetigo ( ) eczema

( ) sarampo ( ) catapora ( ) varicela ( ) dermatite ( ) urticria ( ) tinea ( ) psorase

( ) herpes labial ( )herpes zoster ( ) carcinoma ( )sarcoma de kaposi ( )dermatite seborrica

( ) foliculite ( ) abscesso ( ) prpura

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO + EXAME FSICO

CABEA E PESCOO

96-Crnio, Face e Pescoo:

Dor:________________________________________________________________________________

Alteraes dos Movimentos: ( ) Paralisia:_______________ ( ) tiques:_____________ ( ) Movimentos

Involuntrios:_____________________

97-Alteraes do Pescoo: ( ) Pulsaes anormais:-

______________________________________________

( ) tumoraes:_________________________________________________________________________

98-Palpao dos

99-gnglios:____________________________________________________________________________

100-Palpao da tireide:_________________________________________________________________

101-Se presena de cefalia:

freqncia:________________intensidade:__________Localizao:____________________

Caracterstica: ( ) leve ( ) moderada ( ) intensa ( ) pulstil ( ) peso na cabea toda

( ) peso ou constritiva J aconteceu antes:___________________ Fatores associados:________________

Uso de medicamentos:____________________Piora:_____________________Melhora:_______________

_____________________________________

102-( ) Leso ou golpe ( ) por queda Por problemas secundrio?

__________________________________

Onde ocorreu?___________________________ Ficou de inconsciente? ____________________________

103-( ) Tonteira ( ) vertigem Associado a________________________

104-Dor no pescoo: Inicio____________________ ( )Acidente ( ) queda ( ) Febre ( ) Gradual

( ) Irradiante ( ) com limitaes ( ) dormncias ( ) com formigamento

Melhora quando?___________________ Piora quando?________________________

105-Ndulos e Tumoraes: ( ) Infeco recente ( ) persistente ( )Mudou de tamanho

( ) irradiou ( ) disfagia

106-Tempo do inicio:__________________Patologia relacionada:_______________________________

107-Cabea: ( ) Normoceflico simtrico e liso. ( )Proporcional ao tamanho ( ) Sem dor

( ) craniossinostose ( ) acromegalia ( ) hidrocefalia ( ) com ndulos

( ) com depresses ( ) presena de crepitao na articulao temporomandibular

( ) sensibilidade na palpao da artria temporal

108-Face: ( ) simtrico ( ) tensa ( ) rgida ( ) riso excessivo ( ) tiques ( ) volume

aumentado ( ) mixedema ( ) Paralisia de Bell ( ) Aspecto caqutico ( ) esclerodermia

( ) assimtrico ________________________________________________________________________

109-Pescoo: ( ) Simtrico ( )centralizado ( ) firme ( )ereto ( ) boa amplitude de movimentos

( ) sem aumento de glndulas ( ) sem pulsaes visveis ( ) assimtrico ( )descentralizado

( ) pendente ( ) amplitude diminuda levemente ( ) amplitude diminuda moderadamente

( ) amplitude diminuda totalmente ( ) pulsao visvel ____________________( )Aumento de

glndulas ( ) tireide ( ) partida ( ) ____________________( ) Gnglios linftico

aumentado ( )Doloroso

110-Traquia: ( ) normal ( ) com desvio

OLHOS

111- Dor ocular e Cefalia:Local:____________________________________________________________

112-Sensao de Corpo Estranho: ( ) olho D. ( ) olho E. Queimao ou Ardncia: ( ) olho D. ( )

olho E.

113-Lacrimejamento: ( ) olho D. ( ) olho E. Sensao de Olho Seco: ( ) olho D. ( ) olho E.

Diminuio ou Perda de Viso: ( ) olho D. ( ) olho E. ( ) Diplopia ( ) Fotofobia ( ) Nistagmo

( ) Escotomas 114-Secreo: ( ) olho D. ( ) olho E. Cor:______________Aspecto:___________

Textura:______________

115-Alucinaes Visuais: O que ver?____________________________( ) vermelhido: ( ) olho D. ( )

olho E.

116-Ptose Palpebral (No pisca teste de Hansenase)?________________________________________

117-Fotoreagente: Olho D.: ( ) Miose ( ) Midrase ( ) Pupila no reage Olho E. ( ) Miose ( ) Midrase

( ) Pupila no reage

118-Dificuldade de viso: ( ) higiene precria ( ) borramento ( ) Pontos ( ) Sbito

( )devagar ( ) bilateral ( ) unilateral ( ) no focaliza ( ) no v objetos escuros ( )Enxerga

anis em torno das imagens ( ) Escotomas ( )Cegueira noturna Tem dor:____________________

( ) Queimao ( )Coceira ( ) dor tipo facada ( ) fotofobia ( ) presena de corpo estranho

( )Dor profunda ( )Estrabismo ( ) Diplopia ( )Vermelhido ( ) Infeces ( )Sazonais

( ) Epfora ( ) glaucoma ( ) Secreo ao acordar- De que cor_______________________________

Cirurgias:________________________ Alergias: ______________________________________________

culos ou lentes:_________________Medicaes:____________________________________________

119-Teste de Snellen:_____________________________________________________________________

120-Teste de confrontao perifrica:_________________________________________________________

121-Sobrancelhas: ( ) assimtrica ( )com descamaes ( ) com leses ( ) com ausncia de

movimentos. 122-Globo ocular: ( ) alinhado ( )com protuso ( )Exoftalmia ( )encovados

123-Conjuntiva e esclertica: ( )mida ( ) brilhante ( )rseas na parte ( ) com palidez

( )presena de leso ( ) ictercia

124-Pupilas: ( ) fotorreagentes ( )Arco senil ( )Anisocoria ( ) midrase ( ) mise

Teste de acomodao ( ) adequado ( ) inadequado

125-Achados: ( )blefarite ( ) calzio ( ) Hordolo ( ) Dacriocistite ( ) conjuntivite

( ) hemorragia subconjutival ( ) irite ( ) fotofobia ( ) ptergio ( ) hippio ( ) ambliopia

( ) amarouse ( ) hemianopsia

OUVIDOS

126-( )Dor local:____________ ( ) Profunda na cabea ( ) Surda ( ) contnua ( )aguda

( ) Vai e volta ( ) presena de sangue ( ) pus

Histria anterior: __________________________Acidentou-se:___________ O que melhora_________

______________ O que piora:_____________________Teve resfriados ou inflamao na garganta?___

______________________________________________________________________________________

127. Achados: ( )Otalgia ( )Otorria ( )Otorragia ( )Zumbidos ( )Vertigens ( )Otite

( )Otomicose ( )Cerume ( )Labirintite ( )Otosclerose ( )Presbiacusia ( ) hipoacusia

128-Dor: Localizada:________________ Irradia?________________________ Cerume: ( ) Ouvindo D.

( )Ouvindo E. Otorragia: ( ) Ouvindo D. ( )Ouvindo E. ( ) Muito sangue ( ) Pouco Sangue

129-Acuidade Auditiva: ( ) Ouvindo D. ( ) Perda parcial ( ) Perda total ( )Ouvindo E. ( ) Perda parcial

( ) Perda total Zumbido: ( ) campainha ( ) grilos ( ) apito ( ) Chiado Outros:_______________

Vertigem: ( ) Objetiva ( ) subjetiva

Nariz e Cavidades Paranasais

130-Formato do nariz: ( ) grego ( ) aquilino ( ) arrebitado

131-Ocorrncias: ( ) traumatismos acidentais ( ) cirrgicos

132-Achados: ( ) eupneico ( ) sem leses ( ) respirao bucal

( ) desvios do septo nasal ( )dor ( )espirro ( ) epistaxe ( )alteraes do olfato

( ) rinorria serosa, mucopurulento, purulento ( ) dispnia ( ) prurido ( ) plipos

( ) edema ( ) tumor ( ) abscessos ( ) hiposmia ( ) anosmia ( ) hiperosmia

( ) cacosmia ( ) parosmia ( ) rinolalia ( ) obstruo nasal ( ) ronco

( )Leses Aspecto___________________________________________________________________

133-Locais de risco: ( ) minas ( ) pedreiras ( ) padarias ( ) laboratrios ( ) fbricas

( ) usinas

134. Inspeo: ( )cartilagem nasal ntegra ( ) destruda ( ) hiperplasia da amgdala farngea

135- Palpao: ( ) crepitao ( ) desnivelamento

136-Dor:Local:_______________Espirros: ( ) isolados ( ) em crises:_______________ Em que

Condies ocorrem:_________________ Locais:____________ Substncias:_____________________

137-Obstruo Nasal: ( ) Rinorria ( ) Adenides ( ) desvio do septo Nasal

( )____________________________________________________________________________________

138-( ) coriza: Aspecto da corrimento: ( ) aquoso ( ) purulento ( ) sanguinolento

Cheiro:________________________________________________________________________________

( ) Epistaxe ( ) Dispnia ( ) Cacosmia: Cheiro de que?______________ Alterao da Fonao: ( ) Voz

Anasalada ( )____________________ Ferimentos internos: ( ) sim ( ) no Desde de quando?_______

______________________________________________________________________________________

Cavidade Bocal e Anexos

139-Dor: ( ) dente ( ) Nas glndulas salivares ( ) Na lngua ( ) Na articulao temporomandibular

140-Palpao dos cndilos da mandbula:___________________________________________________

141-Alteraes do apetite: ( ) Polifagia ( ) hiperorexia ( ) anorexia ( )_______________________________

142-Sialose:____________________________________________________________________________

143-Halitose: ( ) mal hlito ( ) cheiro de acetona Dor de Garganta:________________________________

Disfagia:_______________________________________________________________________________

144-Tosses: ( ) rouca ( ) seca Com secrees:___________ Cor:___________ ( ) Pigarro Alterao

da Voz: ( ) disfonia ( ) afonia ( ) voz lenta e montona ( ) Voz fanhosa ou anasalada. Observao das

Papilas gustativas:_________________ Frmulo: ( ) normal ( ) alterado

145-Seborrosa:_________________________________________________________________________
Amgdalas: ( ) hipertrofiadas ( ) normal Teste de fora da lngua:( )Normal ( ) alterada: lado D.( ) lado E.

146-Garganta: Fatores de risco: ( )cantor ( )professor ( ) palestrante ( ) leiloeiro

147-Achados: ( ) dor de garganta ( ) disfagia ( ) tosse ( ) halitose ( ) hiperplasia das

amgdalas palatinas ( ) odinofagia ( ) exsudato ( ) ulceraes ( ) pseudomembranas ( ) placas

mucosas ( ) tumores ( ) eritema ( ) sinal de Koplik ( ) erupo vesiculosa ( ) plipos

Sistema Nervoso

148-Inicio dos sintomas: ( ) abrupto ( ) lento ( ) horas ou dias ( ) meses ou anos

Exames j realizados:____________________tratamentos:_____________________________________

149- Histria familiar: ( )musculares ( ) degenerativos ( ) doenas contagiosas

( ) consaguinidade ( ) incompatibilidade sanguinea materno e fetal

150- Antecedentes pessoais: ( )toxemia ( ) infeces ( ) medicaes ( )tentativas de aborto.

( )parto a temo ( ) cesrea ( ) frceps ( )cordo circular ( )reanimao ( ) UTI ( )cianose

Desenvolvimento psicomotor: ( ) adequado ( ) inadequado

Apgar_________________________________________________________________________________

151- Conscincia: ( )Viglia ( )obnulao ( ) sonolncia ( ) confuso mental ( ) estupor

( ) coma

152- Achados: ( )convulses ( ) tonturas ( ) tetania ( )ausncias ( ) automotismo ( ) amnsia

( ) alteraes visuais ( ) auditivo ( )nuseas ( ) vmito ( ) paresias ( ) paralisias ( ) diminuio

da sensibilidade ( ) controle de esfncter ( ) distrbios do sono ( ) disfagia ( ) amnsia ( ) bexiga

neurognica Especificar locais dos achados___________________________________________________

153-Distrbios da comunicao: ( )disfonia ( )Disartria ( ) Deslalia ( )diritmalalia ( )taquilalia

( )dislexia ( )disgrafia ( ) afasia

154- ( )Distrbio das prxis ( ) distrbio nas gnosias

Especificar:_____________________________________________________________________________

155-Movimentos: ( )extenso ( )flexo ( ) rotao ( ) lateralizao

Classificar:_____________________________________________________________________________

156-Cartidas: ( )com presena de sopro ( ) com ausncia de sopro ( ) com presena de frmito ( )
com ausncia de frmito

157-Provas de Brudzinski: ( ) positivo ( ) negativo

158- Prova de Lasgue: ( ) positivo ( ) negativo

159-Prova de Kerning: ( ) positivo ( ) negativo

160-Prova de Romberg: ( ) positivo ( ) negativo ( ) atasia ( ) distasia

161-Prova do dedo-nariz: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria

162-Prova calcanhar-joelho: ( ) positivo ( ) negativo ( ) dismetria

163-Sinal de Babinski: ( ) positivo ( ) negativo

164- Reflexo de automatismo ou defesa: ( ) positivo ( ) negativo

165-Nervos raquidianos espessados: ( )cubital ( ) radial ( ) fibular ( )auricular

166-Avaliao motricidade espontnea: ( ) amplitude com limitao moderada ( ) acentuada

( ) total ( ) nenhuma

Especificar:____________________________________________________________________________

167-Fora muscular: ( ) fora normal ( ) fora discretamente diminuda

( )moderadamente diminuda ( ) muito reduzido ( ) fora abolida

Especificar:____________________________________________________________

168-Tono muscular: ( )achatamento de musculatura Movimentos passivos: ( )resistente ( )sem tono

Extensibilidade: ( )diminuio do tono muscular ( ) mantido ( )Hipotonia ( )Hipertonia

169-Percusso: ( )Arreflexia ( )Hiporreflexia ( )normorreflexia ( )reflexo vivo ( )hiper-reflexia

170-Sensibilidade: ( ) diminuda ( ) ausente

Especificar_____________________________________________________________________________

171-Teste do Estado mental: _____________________________________________________________

172- Testes dos nervos cranianos:

II -

III, IV e VI

V-

VII-

VIII-

IX e X-

XI-

XII-
173- Distrbios da Conscincia Dor de Cabea e na Face Tontura e vertigem Convulses

Ausncias Automatismo Amnsia Distrbios Visuais Distrbios Auditivos Distrbios da

manchas Teste da Marcha:_____________________________________________________________

Distrbios do sono Teste do reflexo patelar:_______________________________________________

Teste do nervo braqueal ( Hansenase):___________________________________________________

174-ESTADO MENTAL

Adaptao do Folstein Mini Mental Status Examination TOTAL

Orientao Data (que dia hoje ? registre os itens omitidos)

dia ( ), ms ( ), ano ( ), dia da semana ( ), manh / tarde ( )

Orientao Local (onde voc est ? pergunte os itens omitidos)

pas ( ), estado ( ), cidade ( ), local ( ), andar ( )

Registro de objetos (nomeie clara e lentamente 3 objetos e pea ao paciente para repetir)

janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Sete Seriado (diminuir 7 de 100 sucessivamente ou soletrar MUNDO ao contrrio)

93 ( ), 86 ( ), 79 ( ), 72 ( ), 65 ( ) ou O ( ), D ( ), N ( ), U ( ), M ( )

Recordar Objetos (relembrar os 3 objetos citados anteriormente)

janela ( ), casaco ( ), relgio ( )

Denominao (aponte para o relgio e pergunte O que isto ?. Repita com um lpis)

relgio ( ), lpis ( )

Repetio (repetir a frase casa de Ferreiro, espeto de pau ou nem aqui, nem ali, nem l)

repetio correta na 1 tentativa ( )

Comando Verbal (pegue o pedao de papel, dobre-o ao meio e coloque-o sobre a mesa)

pegar o papel ( ), dobrar ao meio ( ), colocar sobre a mesa ( )

Comando Escrito (mostrar um pedao de papel com a frase Feche os olhos)

fechou os olhos ( )

Escrita (escrever uma frase)

Sentena com sujeito + verbo e que faa sentido ( )

Desenho (copiar o desenho da interseo de 2 pentgonos)

figura com 10 cantos e 2 linhas de interseo ( )

 TOTAL (mximo = 30)
Interpretao: Somar um 1 ponto para cada um dos itens ( ) respondidos corretamente e registrar o total na coluna
da direita. O escore final a soma dos pontos, sendo considerado normal quando superior a 24. Bertolucci e col.,
1994 aplicaram o FMMS em 530 brasileiros com vrios graus de escolaridade e obtiveram os seguintes pontos de corte
para normalidade: analfabetos = 13; 1 a 8 anos escolaridade = 18 e > 8 anos escolaridade = 26

REGIO TORCICA e PULMONAR

175-Tosse: Incio:_______________( ) Gradual ( ) Sbita Perodo do

dia:______________________

Secreo: ( ) mucide branco ( ) Amarelo ( ) esverdeado ( ) Ferrugem ( ) Rosa

Quantos? __________________ Aspecto:_______________

( ) hemoptise ( ) Aspecto vivo ( ) com rajada ( ) seca ( ) rouca ( ) congestionada

( ) borbulhante O que piora?________________________Melhora?_____________________

Acompanha dor?________________________Onde?____________________________________

176-Dispnia: Incio:___________________ O que provoca?_____________________________

( ) em atividade ( ) ortopnia ( ) paroxstica noturna ( ) com sudorese ( ) com cianose

( ) alrgica Como trata (o que melhora)_______________________________________________

177-Dor torcica: local:_______________ ( ) vai e volta ( ) queimao ( ) pontada Inicio:_____

_______________________________________________________________________________

( ) Com febre, respirao profunda_____________________

178-Histria: ( )bronquite ( ) enfisema ( ) asma ( ) pneumonia ( ) resfriado freqentes

( ) tuberculose ( ) trabalho influencia ( ) fuma

179-Palpao Posterior 5 pontos: ( ) simtrica ( ) assimtrica ( ) com dor

Frmito: ( ) diminudo ( ) aumentado ( ) crepitao Local:_______________________________

180-Percusso Posterior 9 pontos: ( ) hiper-sonncia ( ) macia ( )

Local:_____________________

181-Ausculta Posterior: ( ) rudos respiratrios normais ( ) rudos respiratrios diminudos

( ) rudos adventcios- ( ) crepitaes ( ) sibilos

Rudos da voz: ( ) distintos ( ) ei ( ) um-dois-trs

182-Inspeo do trax anterior: ( ) dentro de 90 graus ( ) em barril ( ) de pombo ( ) funil

( ) escoliose ( ) cifose ( ) simtricos ( ) assimtricos

183-Freqncia respiratria:________________________________________irpm.

( ) traquipnia ( ) bradipnia ( ) hiperventilao ( ) hipoventilao ( ) cheyne-stoke ( )

biot

( ) obstrutiva crnica

184-Frmio ttil 4 pontos: ( ) simtrico ( ) assimtrico

185-Percusso anterior 5 pontos: ( ) ressonante ( ) macio ( ) timpnico

186-Ausculta anterior: ( ) rudos respiratrios normais ( ) rudos respiratrios diminudos

187-Rudos adventcios: ( ) crepitaes ( ) sibilos

CRDIO

189-Dor torcica: incio:___________________________________________________________

Durao:________________________________________________________________________

Freqncia:____________________________Irradiao:_________________________________

Desencadeada por: ( ) repouso ( ) emoo ( ) atividade:________________________________

( ) relao social ( ) refeio ( ) baixa temperatura com: ( ) esmagamento ( ) apunhalada

( ) queimao ( ) aperto ( ) sintomas associados: ( ) sudorese ( ) palidez ( ) cianose

( ) taquicardia ( ) falta de ar ( ) Nusea ( ) desmaio ( ) dispnia ( ) tosse ( ) fadiga

( ) edema ( ) mictria

190-Histria Pregressa:

( ) hipertenso ( ) colesterol ou triglicerdeos elevado ( ) sopro cardaco ( ) amigdalite

recorrente ( ) anemia ( ) medicaes:________________________________________________

191- Resultado dos exames:

192-Hbitos ( fumo, lcool e alimentao ):___________________________________________

193-Histria Familiar: ( ) Has ( ) obesidade ( ) DM ( ) Doena arterial ( ) morte sbita na

juventude

194-Palpao das cartidas: ( ) contorno suave, intensidade normal bilateralmente ( ) pulso

diminudo

195-Ausculta das cartidas: ( ) fluxo normal ( ) sopro: ( ) diminudo ( ) ausente

196-Inspeo de jugulares: ( ) distendidas ( ) Normais

197-Pulso apical: ( ) visvel ( ) no visvel ( ) no quarto ou quinto espao intercostal ( ) no

palpvel

( ) amplitude ( ) aumentada, fora e durao

198-Palpao do corao: ( ) ausncia de frmito ( ) presena de frmito

199-Ausculta cardaca: ( ) freqncia:__________________________bpm.

Ritmo: ( ) rtmico ( ) arrtmico ( ) B1 ( )B2 ( )B3 ( )B4

( )normofontico ( ) hipofonese:____________________________________________________

Hiperfonese:_____________________________________________________________________

200-Sopro: ( ) inaudvel ( ) raramente audvel ( ) moderadamente ( ) alto ( ) muito alto

( ) alto fora da parede torcica

201-Extremidades do membros superiores: ( ) rsea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento

( ) com baqueamento

Especificar:______________________________________________________________________

202-Extremidades dos membros inferiores: ( ) rsea ( ) cianose ( ) enchimento capilar lento

( ) com edema ( ) pilificao diminuda. Especificar:____________________________________

( ) lceras ( ) veias varicosas ( )tromboflebite venosa profunda

203-Pulso: ( )4 + muito forte ( ) 3+ aumentado ( )2+ normal ( ) 1+ fraco ( ) 0-ausente

Temporal:D_____________E____________

Cartida: D_____________E____________

Braquial: D_____________E____________

Ulnar: D_____________E____________

Radial: D_____________E____________

Femoral: D_____________E____________

Popltea: D_____________E____________
Pediosa: D_____________E____________

Tibial Posterior: D_____________E____________

204:

Alterao da Forma do Trax Dispnia Dor Mamria Ndulos Mamrios

Secreo Mamilar Tosse Expectorao Vmica Chieira Cornagem Soluo

Sintomas de Compresso Palpitao Hemoptise Desmaio Alterao do Sono Cianose

Astenia Posio de Ccoras Disfagia Odinofagia Pirose Regurgitao Eructao

Hematmese Edema

Regio Abdominal

205-Abdome: ( ) anorexia ( ) emagrecimento ( ) polifagia ( ) dispepsia ( ) disfagia ( ) soluo

( ) dor local:_____________________________________________________________________

Incio:___________________O que melhora:___________________________________________

O que piora:__________________________Medidas Teraputicas: _________________________

206-Estmago: ( ) nseas ( ) vmitos ( ) regurgitao ( )halitose ( )pirose ( )eructao

( )gastrite ( )lcera ( ) hematmese ( ) gastralgia

Incio:__________________________________________________________________________

O que melhora:___________________________________________________________________

O que piora:_____________________________________________________________________

Medidas Teraputicas:_____________________________________________________________

208-Fgado: ( ) ictercia ( ) intolerncia alimentos gordurosos. Incio:_______________________

_______________________________________________________________________________

209-Intestinos: ( ) constipao ( )diarria ( ) meteorismo ( ) tenesmo ( ) interorragia

( ) acolia fecal ( ) parasitoses ( ) hematoquezia ( )melema

( ) dor local:_____________________________________________________________________

Incio:____________________________________O que melhora:__________________________

O que piora:__________________________________Carracterstica da diarria:______________

______________________Medidas Teraputicas:_______________________________________

210-Hbitos alimentares Irregulares:________________________________________________

Anus: ( ) hemorridas-com sangramento, dor- ( ) fissuras ( ) fstula

Aspecto:_______________________Desde de:_________________________________________

Inspeo: (hemiabdome superior deprimido e inferior com ligeira proeminncia)________________

_______________________________________________________________________________

211-Tipos: ( ) globoso ( ) bratquio ( ) pendular ( ) escavado ( ) simtrico e regular

( ) assimtrico e irregular ( )abaixamento ( )retrao ( )circulao colateral ( )dilatao da

aorta ( ) aortismo

( ) colorao alterao:____________________________________________________________

( ) manchas:_____________________Leses:_________________________________________

212-Cicatriz umbilical: ( ) Mediana, simtrica, com depresso circular ou linear ( ) desvio lateral

( )protundente ( ) retrada

213-nus: ( )flechado em diafragma com pregas cutneas radiadas e suaves ( ) puntiforme

( )deformado ( )tumor ( )inelstico ( )hipotnico

214-Permetro abdominal:___________________________Presena de hrnias?

Local:___________

_______________________________________________________________________________

215-Movimentos Visveis: ( )respiratrios ( )pulsaes ( )peristalse

216-Ausculta: (rodos intestinais audveis) ( ) borborigmo ( )lio-paraltico ( )________________

217-Palpao superficial ( indolor, contrao involutrio frente a mos frias):_________________

_______________________________________________________________________________

( )hiperstesia cutnea ( ) hipertonicidade ( ) inflamao ( ) dor local ( ) ponto xifoidiano

( ) ponto epigstrico ( ) ponto esplnico ( ) ponto cstico ( ) ureteral superior ( ) apendicular

( ) ureteral inferior

218-Palpao e percusso profunda-fgado: ( ) maior ( ) superfcie lisa ( ) borda fina

( )_____________________________________________________________________________
( )hipertrofia ( )hipertrofia pequena, mdia e grande Espessura: ( )fina ( ) romba Superfcie:

( )lisa ( ) irregular Consistncia: ( ) diminuda ( )normal ( ) aumentado Sensibilidade:

( )doloroso ( ) indolor Vescula Biliar: ( )palpvel

219-Palpao profunda do bao: ( )mole, lisa triangular ( ) mole e doloroso ( ) duro e pouco

doloroso

220- Palpao profunda intestino intestino: ( )ceco em forma de pra e imvel:_____________

_________________________( )sigmide:____________________________________________

( ) dor local:_______________( ) presso ou irritao ( ) enterite ( ) ocluso intestinal ( )

massa

palpvel Local:________________________Forma:____________________________________

Volume:_______________________________Sensibilidade:______________________________

Consistncia:__________________________Morbilidade:________________________________

Pulsabilidade:_________________________( ) Blumberg positivo, piparote:__________________

221-Percusso: quadrante superior E:_______________________________________________

Quadrante inferior D: _____________________________________________________________

Quadrante inferior E:_____________________________________________________________

Opes de sons: Timpnico, hipertimpnico, submacio e macio.

222:

Alterao da Forma e do Volume Nusea e Vmitos Dispepsia Pirose Diarria

Esteatorria Distenso Abdominal, Flatulncia e Dispepsia Hemorragia Digestiva Obstipao

Intestinal Sangramento Anal Prurido Ictercia

Sistema Geniturinrio

223-Vias urinrias:urina-cor:________________________________________________________

( )disria ( ) anria ( )polaciria ( )humatria ( ) incontinncia urinria ( )reteno urinria

( ) enurese ( )edema facial ( )clica renais

224-Mulheres:DUM:______________________Ciclo: ( ) regular ( )irregular ( )menopausa

( )secreo vaginal ( )leses ( )prurido ( )dor________________________________________

Homens: ( )secreo uretral ( )leses ( )prurido ( )edema escrotal ( )dor

225-Rins:Inspeo: ( )pele normocolorada, sem salincia e simtrica ( )assimtrico

( )com salincias

226-Percusso: ( )sem dor ( )com dor

227-Palpao:Volume, tamanho, forma, Consistncia, superfcie da pele, contorno da estrutura e

ausncia de dor ( )abaulamento ( )sinais flogsticos( dor, calor e edema) ( )hipertrofia

228-Bexiga:Inspeo:_____________________________________________________________

Sem: ( )abaulamentos ( )leses ( )estomas Com: ( )abaulamentos ( )leses ( )estomas

229-Palpao: ( )no palpvel (se vazia) ( ) com abaulamento esfrico (se cheia) ( )mole

( )depressvel ( )esfrica ( ) indolor ( )bexiga distendida

230-Pnis: Inspeo: ( ) Boas condies de higiene ( )sem leso ( )com leso

( )sem secreo ( )com secreo ( )sem sinais de inflamao ( )com sinais de inflamao

( ) meato urinrio em posio e tamanho adequados ( ) meato urinrio em posio e tamanho

inadequados ( )circuncisado ( )pequenas quantidades de esmegma ( ) sem dor a palpao

( )fimose ( )parafimose ( )leses-verrugas,vesculas, ulceraes Local:__________________

( )acmulo de esmegma ( )endurecimento fibroso do pnis ( )abertura insuficiente do meato

( )hipospadia ( )epispadia ( )palpao dolorosa ( )secreo mucosa, mucopurulenta,

sanguinolenta ( )estenose uretral

231-Escroto:Inspeo da face anterior e posterior:______________________________________

( )Simetria da pele ( )sem lceras ( )presenas dos dois testculos livres, no aderidos a pele do

escroto ( )escoriaes na pele ( )leses Local:______________________________________

Aspecto:________________________________________( )dor. Incio:____________________

Local:___________________________________________( )massa ( )assimetrias ( )edemas

( ) varicoceles 232-Perneo: ( )simtrico, com resistncia muscular ( )extravasamento urinrio

( )abscessos ( )leses local:_____________________________Aspecto:___________________

( )dor-incio:_____________________Local:___________________________________________

233-Monte pubiano: ( )Distribuio de plos adequado ( )pele discretamente mais pigmentado

( )mucosa rosado com aparncia mida ( )presencia de lndeas e piolhos ( )quantidade de

plos aumentado ( )leucoplasias ( )edemas ( )varicosidades ( )prurido ( )eritemas ( )leses

Local:__________________________________________________________________________

Aspecto:___________________________ ( )dor incio:__________________________________

Local:__________________________________________________________________________

234-Grandes e pequenos lbios: ( )simtricos ( )com textura homogenia ( )Consistncia

macia ( )assimtrico ( )leucoplasias ( )exsudaes ( )edemas ( )leses ( )parasitas

( )ndulos

235-Vestbulo e Bartolin: ( )no palpvel e no visualizados ( )edema ( )drenagem de

secrees ( )dor:_________________________________________________________________

236-Clitris: ( )menor que 1cm, rosado ( )inflamao ( )leses Local:___________________

Aspecto:_________________( )dor incio:_____________________Local:___________________

237-Meato uretral: ( )colorao rosada e sem drenagem de secreo ( )eritema ( )hiperemia

( ) secreo Aspecto:_______________________________() dor-incio:___________________

238-Orifcio da vaginal: ( )abertura fina vertical ou com orifcio grande com bordas irregulares

( )cistocele ( )retocele ( )prolapso uterino Corrimento: Aspecto:_________________________

Incio:__________________________239-perneo: ( )simtrico, com resistncia muscular

( )extravasamento urinrio ( )abscessos ( )leses. Local:________________________________

Aspecto:________________________________( )dor incio:_____________________________

Local:__________________________________________________________________________

239:

Alteraes Miccionais Alteraes do Volume e do Ritmo Urinrio Alterao da Cor

da Urina Alterao do Cheiro da Urina Edema Febre Leses penianas Ndulos nos

Testculos Distrbios Miccionais Priapismo Hemospermia Corrimento Uretral Disfunes

sexuais Ciclo Menstrual Distrbios Menstruais Tenso Pr-menstrual Hemorragias Cor-

rimento Pruridos Menopausa e Climatrio Alteraes Endcrinas

Locomotor
240-Capacidade de realizar atividades dirias: ( )levantar da cama ( )higiene ( )alimentao

( )movimentao ( )transporte ( )lazer:______________________________________________

241-Ocupao de risco: ( ) permanece muito tempo em p ( ) permanece muito tempo sentado

Peso: ( )sobrecarga para coluna lombar e articulaes do MMII Alteraes: Local:____________

______________________Incio:______________( ) abrupto ( )insidioso ( )piora da dor:______

____________________( )sinais flogsticos mais limitao. Dor: ( )aguda ( )localizada

( )irradiada Local:________________________________________________________________

( )motilidade articular restrita ( )motilidade em apenas uma nica direo ( )rigidez ps-repouso-

Cede, sente ou rpido- ( )crepitaes.

242-Coluna: Inspeo esttica: ( )simetria de msculos ( )ossos com curvatura normais da

coluna 243-Inspeo dinmica: ( )Posio dos ps, joelhos e coxas adequado com boa

mobilidade, simetria e amplitude da coluna e quadril. 244-movimentos da cabea e tronco:

Flexo e extenso:_______________________________________________________________

Inclinao lateral:________________________________________________________________

Movimentos alterados:____________________________________________________________

245-Limitaes da coluna:_________________________________________________________

Dor provocada:___________________________Localizao e irradiao:_________________

______________246-Ombros: ( )amplitude adequada sem crepitaes ( )amplitude diminuda

( )crepitaes ( )edemas ( )deformidade muscular ( )dor ( )ndulos

Local:__________________________________________________________________________

247-Mos: ( )abre ( )fecha ( )edemas ( )tumefao ( )hipertrofia ( )hipersensibilidade

Lado ( )D ( )E Local: ( )articulaes interfalangianas ( )metacarpofalangianas ( )punho

248-Quadril: ( )rotao interna e externa, fletir o quadril e tracionar o joelho ( )limitao do

movimento ( )dor ( )crepitao ( )deformidade Local:_________________________________

249-Joelhos Palpao: ( )dor ( )lquido intra-articular ( )deformidades ( )hipertensensibilidade

Local: ( )D ( )E:____________________________________

250-Tornozelos e ps: ( )dorsiflexo e flexo plantar dos tornozelos ( )rotao interna e externa
dos ps ( )flexo e extenso dos artelhos ( )everso dos ps Dor em algum dos movimentos

anteriores? Local:( )D ( )E______________________________________________________

Palpao tendo de Aquiles, articulaes metatarsofalangianas, articulaes metatarsianas:

( )mobilidade diminuda ( )dor ( )edema ( )calosidade ( )hipersensibilidade ( )ndulos

( )deformidade Local:____________________________________________________________

251-Ossos: ( )alinhados ( )simtricos ( )crescimento dentro das condies prprias

( )deformao de sseos angulao para dentro ( )deformao com angulao para fora

( )sinais flogsticos ( )rarefao anormal ( )defeitos sseos ( )dor ( )convexidade lateral

da coluna vertebral ( )acentuao da cavidade lombar ( )acentuao arredondada da

convexidade torcica

252-Msculos: ( )distrofia ( )agenesia ( )inflamaes ( )ndulos ( )tumores ( )hipertonia

( )hipotonia ( )parestesias ( ) mobilidade involuntria ( )hemiplegias ( )monoplegias

( ) paraplegias ( )tetraplegias

TABELA DA RELAO LOCAL COM A DOR

Xifoideano: clica biliar, estomago e duodeno.

Ponto epigstrico: gastrite, tu, ulceras gstrica e duodenal.

Ponto esplnico: infarto esplnico.

Ponto cstico: Vias biliares.

Ureteral: Migrao do calculo renal.

Enfermeiro: FAGNER ALFREDO A.C Coren:

CAMPOS Coren:

Data: Horrio: