FICHA MDICA

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PA ___________________ N GUIA_____________________
MOTIVO DO EXAME: 1 HABILITAO MUD. CATEGORIA RENOVAO INCLUSO DE MOTO
CATEGORIA: A A C D E
ANTECEDENTES FAMILIARES
CARDIOPATA SIM NO
DIABETES SIM NO
HIPERTENSO SIM NO
ANTECEDENTES PESSOAIS: (Doenas da quadra infantil, outras patologias, cirurgias)
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AVALIAO CARDIORESPIRATRIA

JUSTIFICATIVA:___________________________________________________________________________

_______________________ DATA:_____/_____/_____.
ASSINATURA MDICO - CRM
Ananindeua

Observaes Mdicas:___________________________________________________________

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ESCALA DE SONOLNCIA DE EPWORTH
Qual a probabilidade de voc cochilar ou adormecer nas situaes que sero
apresentadas a seguir, em contraste com estar sentindo-se simplesmente
cansado? Isto diz respeito ao seu modo de vida comum, nos tempos atuais. Ainda
que voc no tenha feito, ou passado por nenhuma destas situaes, tente
calcular como poderiam t-lo afetado. Utilize a escala apresentada a seguir para
escolher o nmero mais apropriado para cada situao.
0 = nenhuma chance de cochilar
1 = pequena chance de cochilar
2 = moderada chance de cochilar
3 = alta chance de cochilar CHANCE DE COCHILAR
SITUAO 0 1 2 3
Sentado e lendo
Vendo TV
Sentado em um lugar pblico
(ex. sala de espera, igreja.)
Como passageiro de trem, carro ou nibus
Andando uma hora sem parar.
Deitando-se para descansar tarde, quando
As circunstncias permitem.
Sentado e conversando com algum

Sentado calmamente aps almoo sem lcool

Se voc tiver carro, enquanto para por alguns
Minutos quando pega trnsito intenso