Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
•
•l
Oostra, 2000). O fenótipo cognitivo dessa se tenha um bom atlas das síndromes à dis-
síndrome é bastante heterogéneo, entretan- posição e, quando houver suspeita da pos-
to a Dl é uma das suas principais caracterís- sibilidade, incluir no aconselhamento a ne-
ticas, ocorrendo em mais de 70% dos indi- cessidade de uma consulta com médico
víduos (Mazzocco & Ross, 2007). Meninos geneticistapara melhor investigação do caso.
com X frágil geralmente apresentam Dl de Em casos de Dl, além das síndromes
moderada, a grave (Skinner et ai., 2005), genéticas, é importante destacar o impac-
enquanto meninas apresentam um per- to de uma síndrome ambiental: a síndrome
fil mais heterogéneo: apenas dificuldades fetal alcoólica (SFA). A incidência de SFA é
de aprendizagem ou até mesmo Dl grave estimada em 1-2 a ca.da 1.000 nascidos vi-
(Bennetto & Pennington, 2002). Essa causa vos, e sintomas mais brandos relacionados
molecular de Dl tem recebido atenção nos à ingestão de álcool durante a gravidez po-
últimos anos e tem sido amplamente estu- dem estar presentes em até 3-5 a cada 1.000
dada (Chelly, Kheífaoui, Francis, Chérif, Sc nascidos vivos (Abel & Sokol, 1987). As con-
Bienvenu, 2006; Raymond & Tarpey, 2006; sequências de uso de álcool na gravidez po-
Ropers, 2006). dem variar de morte perinatal a prejuízos
A prevalência de Dl nas síndromes ge- cognitivos leves (Mattson & Riley, 1998).
néticas é muito superior quando com- O Qí médio de crianças com SFA é de
parada à da população como um todo 70, mas a faixa pode variar entre 20 e 100
(Winnepenninckx:, Rooms, & Kooy, 2003). (Mattson & Riley, 1998). Acredita-se que o
A causa genética mais comum de deficiên- QI verbal é mais prejudicado que o QI exe-
cia intelectual é a tríssomia do cromossomo cutivo, perfil semelhante ao do transtorno
21, ou síndrome de Down (Verri, Nespoli, não verbal de aprendizagem (Dou Sc Rour-
Franciotta, & Burgio, 2008). Em média, es- ke, 1995), mas esses resultados não são con-
se grupo apresenta redução de 50 pontos de sensuais (Mattson & Riley, 1998). A Dl não
QI quando comparado à população em ge- é um critério diagnóstico específico da sín-
ral (Kittler, Krinsky-McHale, Sc Devenny, drome, mas é bastante prevalente: é comum
2004). Apesar de a síndrome de Down ser que as crianças apresentem Dl mesmo na
uma das mais conhecidas, existem milha- ausência dos traços faciais característicos
res de outras síndromes que também se as- (Mattson et ai, 1997). Cm casos de crianças
sociam à Dl. Averiguar a origem etiológica que foram adotadas, nas quais a etiologia da
da deficiência intelectual é útil para o di- Dl não pode ser claramente especificada, o
recionamento das intervenções. Por exem- neuropsicólogo deve estar atento a essa pos-
plo, ao finalizar a avaliação de um paciente sibilidade diagnostica.
com Dl, levanta-se a hipótese diagnostica
de síndrome de Williams-Beuren. Caso seja
confirmado o diagnóstico genético, aconse- AVALIAÇÃO
lha-se que a família procure um cardiolo-
gista, dada a alta prevalência de problemas Entrevista
cardíacos nesses indivíduos.
Em casos de Dl, o neuropsicólogo pre- A entrevista clínica é uma etapa crucial
cisa estar especialmente atento à possibili- em casos de suspeita de retardo mental.
dade de urna etiologia genética. Caracterís- Na maioria dos casos, ela é feita com os
ticas físicas, cognitivas e comportarnentais pais, uma vez que esse tipo de diagnósti-
marcantes e presentes ern um mesmo in- co acontece majoritariamente antes dos 18
divíduo podem ser um indício de síndro- anos. Em primeiro lugar, precisamos con-
me genética. Portanto, é recomendável que siderar que nem sempre há suspeita clara
*
*
1 40 * .'MaUpy-Eliniz;. Má.ttõSs: Abreu & f úériteé' (ofgs-) -
*
realizar as tarefas escolares de forma in- de opções, urna vez que viabiliza a seleção
dependente, prefere conviver com pesso- de instrumentos rnais adequados às carac-
as mais novas, tem dificuldades para exe- terísticas individuais e permite a confirma-
cutar tarefas rotineiras de maneira eficaz ção dos resultados por meio da testagem
e para compreender contextos, porta-se com outras medidas semelhantes. A seguir,
de maneira socialmente inadequada, por serão apresentados alguns dos testes mais
vezes é falante, mas com conteúdo pobre. utilizados ria avaliação da inteligência, jun-
Para entender sobre a funcionalidade do tos de uma discussão sobre o impacto das
paciente é necessário investigar sua adap- características de cada um deles no diag-
tação em todos os ambientes que frequen- nóstico de Dl.
ta: casa, escola, grupos sociais, etc. Os pre-
juízos relevantes para a clínica do paciente
aparecem em mais de um contexto da vi- Escalas de Inteligência Wechsler
da do sujeito. para Crianças ou Adultos (WISC e WAIS)
Por fim, esse tipo de entrevista deve
conter dados sobre a estrutura familiar do As escalas Wechsler estão entre as medidas
ponto de vista físico, económico e emocio- mais completas do funcionamento intelec-
nal, sobre a escola que a criança frequenta e tual. São instrumentos de aplicação indivi-
sobre todos os outros ambientes. Tais infor- dual e relativamente longa (cerca de uma
mações são relevantes para a formulação da hora e meia), compostos por uma série de
hipótese etiológica dos déficits do paciente. subtestes. O WiSC é destinado à avaliação
de pessoas com idade cronológica entre 6 e
16 anos, enquanto o WAIS abrange dos 16
Avaliação da inteligência aos 89 anos. Ambos os testes produzem três
escores de QI (total, verbal e de execução),
As controvérsias em torno da avaliação da além de quatro escores fatoriais (Wechsler,
inteligência e do comportamento adaptati- 1991; Wechsler, 2008), permitindo, assim,
vo não inviabilizam o uso dessas ferramen- uma avaliação de pontos fortes e fracos do
tas no diagnóstico de Dl. Pelo contrário, a funcionamento intelectual. Os manuais de
avaliação objetiva dessas habilidades forne- ambos os testes indicam que as escalas po-
ce informações indispensáveis para a va- dem ser utilizadas no diagnóstico de Dl e
lidação do diagnóstico de Dl no contexto transtornos neurológicos) apesar de não se-
clínico. rem apresentados dados que confirmam tal
possibilidade.
Uma prática bastante comum na clíni-
Instrumentos para ca é a utilização apenas dos escores de QI
avaliação da inteligência oferecidos peias escalas Wechsler para in-
terpretar os resultados. A vantagem dessa
Para a avaliação da inteligência, há ampla prática é que esses escores são de fácil com-
disponibilidade de medidas psicornétricas. preensão tanto para a família quanto para o
Existe grande variação nos aspectos da in- psicólogo, íuém de requererem a aplicação
teligência avaliado s p elos testes disponíveis, de menos subtestes. Entretanto, isso com-
alguns focando em apenas um aspecto da promete a validade do diagnóstico, por não
inteligência, enquanto outros fazem uma oferecer uma visão mais ampla das carac-
avaliação mais detalhada. O profissional terísticas intelectuais dos indivíduos ava-
pode se beneficiar bastante dessa variedade liados.
142 • Malloy-Dink, Mattos, Abreu .& Fuentes (prgs.-j
1 9
jNeurQpsieologia. • 143
pontuação (pontos de corte, cálculo dos es- e até nos casos em que o diagnóstico já foi
cores percentílicos, etc.)- confirmado. Apesar dos déficits globais, es-
ses indivíduos podem apresentar uma va-
riabilidade de desempenho nas diferentes
Escalas de Comportamento funções cognitivas. A avaliação pode ser
Adaptativo Vineland feita a partir de um modelo nomotético
considerando as normas para a população
As Escalas de Comportamento Adaptati- em geral ou, ainda, por meio de um mo-
vo Vineland (Sparrow, Baila, & Gicchitte, delo idiográfico que considera o indivíduo
1984) são uma série de escalas de entrevis- 1 como parâmetro para ele mesmo (Haase,
tas s em Í estrutura das realizadas com os pais Gauer, & Gomes, 2010). Por exemplo, uma
ou cuidadores. A Vineland é voltada para a criança com retardo mental pode apresen-
investigação das capacidades de autossufi- tar desempenho abaixo do esperado em to-
ciência na comunicação, habilidades de vi- das as habilidades cognitivas avaliadas, en-
da diária, socialização e habilidades moto- tretanto, caso seja feita uma análise mais
ras em pessoas de até 18 anos e 11 meses de minuciosa, é possível que se verifique que
idade. AtuaJmente, existe uma adaptação as habilidades de linguagem são melhores
da Vineland para a língua portuguesa, mas que as habilidades visioespacíais, e devem
os estudos de validação ainda estão sendo ser o foco das intervenções. Evidentemen-
conduzidos. te, para esse tipo de interpretação, o profis-
sional deve considerar a história clínica e as
observações do comportamento.
Escala de Avaliação A primeira etapa de uma avaliação
de Traços Autísticos (ATA) neuropsicológica é a entrevista, momen-
to em que o neuropsicólogo formula su-
A ATA (Assumpcão Jr,, Kuczynski, Rego, & as hipóteses diagnosticas a serem testadas
Rocca, 1999) é urna escala composta por 23 posteriormente. No caso de suspeita de Dl,
questionários que avaliam diferentes aspec- exisle uma peculiaridade que diz respeito
tos do comportamento autista, como difi- aos profissionais não psicólogos: a restrição
culdade de interação social, resistência à 1 de aplicação dos testes de inteligência. En-
mudança, entre outros. Ainda que não seja tendemos (e acreditamos) que o diagnósti-
voltada especificamente para a Dl, o diag- co neuropsicológico é alicerçado na clínica,
nóstico diferencial de autismo é uma eta- Entretanto, para as suspeitas de Dl, medi-
pa bastante importante da avaliação, uma das psicornétricas de QI são extremamen-
vez que há sobreposição significativa nas te importantes do ponto de vista clínico e
características comportamentais de ambos de prognóstico, em especial para os casos
os quadros. A versão atualmente disponí- de Dl leve. Assim, quando houver hipótese
vel da ATA é fundamentada nos critérios de de Dl, é sugerido que uma avaliação da in-
diagnóstico de Dl estabelecidos pelo DSM- teligência seja solicitada para a continuida-
-iv CAPA, 2000). de do processo.
A melljor maneira para se planejar a
avaliação de um indivíduo com deficiên-
Avaliação das funções cognitivas cia intelectual é escolher os procedimen-
tos com base ern seu nível de funcionamen-
A avaliação das funções cognitivas é muito to intelectual, que pode ser indicado pela
útil nos casos de suspeita de retardo mental idade mental (Jakab, 1990). Idade mental
144 * Malfoy-DÍnÍz,MattoS,'Abreu;&Fuentes,(orgs.).
um diagnóstico, o que, no entanto, não sig- acordo com a Lei Federal n° 9.394, art. 58
nifica que não haverá surpresas. Nos ca- (Brasil, 1996), a escola deve oferecer servi-
sos de Dl, a maneira mais ética de fazer o ço especializado conforme a demanda da
aconselhamento é explicando para a famí- criança ou adolescente, preferencialmen-
lia o que é a deficiência intelectual e que as ' te na escola regular. O atendimento pode
dificuldades são relativas a todo desempe- ser um tutor com formação adequada e/ou
nho, comportamento e habilidades do in- Atendimento Educacional Especializado
divíduo. É importante lembrar à família (AEE). A Resolução da Câmara de Educa-
que comportamentos que a princípio pa- ção Básica do Conselho Nacional de Edu-
reçam desafiadores ou inoportunos podem cação n° 4 (Brasil, 2009) diz que o AEE é
surgir em virtude de uma dificuldade de li- garantido ás pessoas com deficiência inte-
dar e compreender o ambiente e até mes- lectual e não deve ser compreendido como
mo de fazer generalizações de regras ou co- reforço escolar, mas corna uma atividade
nhecimentos anteriores. A aprendizagem complementar ou" suplementar à formação
de indivíduos com Dl acontece no nível do ' do aluno, visando eliminar barreiras no seu
concreto, logo, técnicas comportamentais processo de aprendizagem. Para requerer
com treinamentos e repetições exaustivas os direitos, a família precisa ir até a Secre-
das habilidades desejadas são mais eficazes taria de Educação do município com o re-
(AAMR, 2006). Tal instrução é válida tanto latório em mãos. Além disso, existem as leis
para atividades de vida diária, como tomar federais, estaduais e municipais que garan-
hanho, quanto para o aprendizado da leitu- tem transporte público gratuito a essas pes-
ra, por exemplo. soas, descontos em atividades culturais, en-
A família deve ser conscientizada da tre outros benefícios. Portanto, ao preparar
importância de investir ao máximo na esti- o aconselhamento de um indivíduo com
mulação e independência (mesmo que mi- ' diagnóstico de retardo mental, procure in-
nima) desse indivíduo. Não existem regras formações sobre os direitos do paciente e o
para afirmarmos que um indivíduo com que precisa ser feito para que o sujeito te-
valor n de Qí vai conseguir se desenvolver nha acesso a eles. Em casos de famílias com
até tal ponto. Na verdade, os avanços das baixo nível socloeconômico, há até a possi-
crianças e adolescentes com retardo mental bilidade de recebimento de Um salário mí-
dependem da variação interindividual do nimo mensal de forma continuada (Benefí-
perfil neuropsicológico e do grau de inves- cio de Prestação Continuada - BPC-LOAS
timento da família, que varia desde aspectos ~ Lei Federal n" 8.742) (Brasil, 1993).
de estimulação cognitiva e treinos compor-
tamentais até investimento afetivo. O neu- '
ropsicólogo precisa "calibrar" as expec- REFERÊNCIAS
tativas da família ern relação ao paciente,
buscando evitar uma sobrecarga de ativi- Abel, E. L., & Sokol, R. J. (1987). (ncidencc of fetal
dades e demandas que culminarão em sen- aícohol syndrame and economia írrtpact of FA.S-
timentos de frustração por parte de quem -related anomalies. Drug and Aícohol Dependence,
investiu e por parte do paciente, que não /?(]), 51-70. o
conseguirá atingir o que é esperado dele. Alloway,T. P, (2010). Working memory and cxecu-
Por fim, é nosso dever como neuropsí- tive function profíles of individuais with borderli-
cólogos informar a família dos direitos dos ne intcllectual functioning. Journal af Intellectual
indivíduos com deficiência intelectual. De ' Discibiliiy Research, 54(5), 448-456,
146 • Malloy-Diniz, Maftps, Abreu.& Fuentes íorgs.)
Almeida, L. S., Prieto, M. D.> Ferreira» A. I., Berme- Brasil (2009). Resolução n" 4, de 2 de outubro de
jo/M.R., Ferrando, M., & Ferrándiz,C. (20lO).ln- 2009. Institui Diretrizes Operacionais para o Aten-
tellígence assessment: Gardner multiple íntelíigen- dimento Educacional Especializado na Educa-
ce theory as ari alternalive. Learning and individual ção Básica, modalidade Educação Especial. Brasí-
Differences, 20(3), 225-230. lia; CNE. Recuperado de http://www.mpsp,mp.br/
e portal/page/portal/cao_civel/aa_ppdefrcíencia/U__
American Association of Mental Retardation
(AAMR). (2006). Retardo mental: Definição, clas- RS-CNE~CBB-4_021G09.pdf
sificação e sistemas de apoio. 30. ed. Porto Alegre: Chclly, ]., TChelfaoui, M., Francís, R, Chérif, B., Sc
Artmed. Bíenvenu, T. (2006). Genetics and pathophysíolo-
American Associatipn 011 Intellectual and Develo- gy of mental retardation. European Journal ofHu-
pmenta) Disabilities (AATDD). (2010). Intellectual man Geneíics, í4(6), 701-713.
Disabilily: Definition, classification and systems of Cornoldí, C.> Giofrè, D., Orsini, A,, & Pezzxiti, L.
supports. 11 th ed, Washington: AATDD. (2014). Differences in the intellectual profile of
American Psychiatric Association (APA). (1952). children with intellectual vs. learning dísabili-
Díagnostic and statisticat manual o f mental disar- ty, Research in Developmental Disabilities, 35(9),
ders; DSM-I. Washington: APA. 2224-2230.
American Psychiatric Association {APA). (2000), Dawson, M., Soulières, L, Gcrnsbacher, M. A.» Sc
Diagnostic and statistical manual of mental disor- Mottron, L. (2007). The leveí and nature of autistic
ders: OSM-tV-TR. 4th ed. rev. Washington; APA. Íntelligence. Psychological Science, JS(8), 657-662.
American Psychiatric Association (APA). (2013). de Vries» B. B., Halley, D. J., Oostra, B. A., & Nier-
Diagnostic and statistical manual of mental disor- meijer^M. E (1998). Pragilc X syndrome. Journal of
ders: DSM-5. Sth ed. Washington: APA, Medicai Genetics, 35(7), 579-589.
Angelini, A. L., Alves, L C. B., Custódio, E. M.» Du- Don, A., & Rourke, B. P. (1995). Peta! alcohol syn-
arte» W. F., & Duarte, J. L. M. (1999). Manual ma- drome, Tn B. P. Rourke (Ed.), Syndrome ofnonver-
trizes progressivas coloridas de Raven: Escala espe- bal learning ãisabiHties: Neurodeveloprnental mani-
cial. São Paulo: Centro Editor de Testes e Pesquisas festations (pp. 372-406). New York: Guilford,
em. Psicologia.
Durkinj M. (2002). The epídemiology of devclop-
Assumpção /r., F. B., Kuczynstá, H., Rego, M. G. S,, mental disabilities ín low-income counlrícs. Men-
& Rocca, C. C. A. (1999). Escala de Avaliação de tal Retardation anã Developmental Disabilitíes Re-
Traços Autísticos (ATA): Validade e confiabilida- search Revi&vs, í>(3), 206-211.
de de uma escala para a detecção de condutas au-
tísticas. Arquivos de Neuropsiquiatria, 57(1),23-29. FíoreJio, C. A., Haíe,}. B., Hotdnack, J. A.,- Kavana-
gh, J. A., Terrell,)., & Longf L. (2007). Imerprettng
Bello, K. D., Goharpey, N., Crewther, S. O.t & inteíligence lest results for children wíth disabili-
Crewther»D. P. (2008). A puzzle for m of a non-ver-
ties: Is globa] Íntelligence relcvant? Applied Neu-
bal intelligence test givcs sígnífícantly higher per-
rnpsychalogy, 74(1), 2-12.
formance mcasures in chíldren with scvere intel-
ledual disabílity. BMC Pediatria* 8(1}, 30. Gerrig, R. J.> & Zimbardo, P. (2002). Clossary of
psychological terms: American Psychohgícat Asso-
Bennetto, L., & Pennington, B. F. (2002). Neuro-
dation. Boston: Pearson Educatíon.
psychology. In R. J. Hagerman, & P. J. Hagerman
(Eds,), Fragile X syndrome.: Diagnosis, treatment, Gottfredson, L. S. (1998), The general Íntelligence
and research (pp. 206-248). Baltimore: Johns Ho- factor. Scientific American, 24-29
pkins University. Haase.Y G.,Gauer,G., & Gomes, C. M. A. (2010),
Brasil. (1993). Lei n«8.742, de 07de dezembro de 1993. Neuropsicomctria: Modelos nomoíético e [Biográ-
Dispõe sobre a organização da Assistência Social e dá fica, ín L. F. Mallay-Dum, D. Fuentes, P. Mattos,
o\rtras providencias. Brasília, DF. Recuperado de ht- & N. Abreu (Orgs), Avaliação neuropsicoiôgica (pp.
tp://\\\vw.planalto.gov.br/ccivii_03/le i s/18742.htm 31-37). Porto Alegre: Artined.
Brasil. (1996). lei n" 9.394, de 20 de dezembro de Tivanainen, M., & Lahdevirta, J. (1988). ínfec-
Í996. Estabelece as diretrizes e bases da educação tious diseases as causes of mental retardation and
nacional, Brasília, DE other concomitant neuroíogical scquelae. Journal