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Obrigacao de Fazer Danos Com Antecipacao X Plano de Saude Cirurgia Bariatrica
Obrigacao de Fazer Danos Com Antecipacao X Plano de Saude Cirurgia Bariatrica
U R G E N T E
PRIORIDADE PROCESSUAL
( P o r t a d o r a d e d o e n ç a g r a v e )
Por outro lado, a Lei n° 12.008, de 29 de julho do corrente ano, deu a seguinte
redação aos artigos abaixo transcritos do Código de Processo Civil:
Em fevereiro último, alçou alarmantes 113 kg, os quais são deveras excessivos para
sua pequena estatura, 1,53m, resultando em IMC = 48,50 kg/m², classificada a Autora como
Portadora de Obesidade Mórbida, agravada por outras patologias graves como Esteatose
Hepática (acúmulo de gordura no fígado); DRGE (Doença do Refluxo Gastro-Esofágico);
Hiperuricemia (excesso de ácido úrico); dores nos membros inferiores, lombalgia e, pior, a
Síndrome do Comer Compulsivo. Sem contar com as sequelas psicológicas, a baixa estima
em especial e a discriminação reinante numa sociedade que cultua o corpo sarado mais do
que o corpo saudável.
Razões pelas quais a Autora buscou a UNIMED, no dia 07 de fevereiro, com o fim
de obter autorização para se submeter à cirurgia então prevista para o dia 13 de fevereiro
último, que seria apenas outra etapa, a mais importante, há de se ressaltar, de um longo
caminho na busca de melhorar sua saúde e, consequentemente, da sua qualidade de vida,
tudo rigorosamente indicado e acompanhado por equipe composta de cirurgião,
endocrinologista, psicólogo, nutricionista, ortopedista, ginecologista.
Sem quaisquer formalidades, vários dias depois, lhe foi respondido VERBALMENTE
que o procedimento não seria autorizado porque a carência para doenças preexistentes,
como era seu caso, só estaria cumprida no meio de janeiro do próximo ano.
Quando da vistoria médica antes de firmar o contrato, onde foi apresentado exame
de sangue, o documento constatou, VISUALMENTE, doenças que taxou como
preexistentes: astigmatismo, hipermetropia, estrias atrofícas e OBESIDADE NE (NÃO
ESPECIFICADA), esta última classificada com CID-10 E-66.9. Destaque-se que a Autora
usa óculos e é, obviamente, obesa.
Entretanto, uma pessoa pode ter obesidade em três graus, segundo a OMS. Pode ter
sobrepeso e, ainda assim, ser razoavelmente saudável. Não consta ali, no documento da
UNIMED que a Obesidade era mórbida, e, portanto, de Grau III, dando-lhe caráter
preexistente.
Quando era sua oportunidade de fazer, a empresa Promovida não definiu especificou
o tipo de Obesidade que acometia a Autora. Apenas colocou o CID de Obesidade NE (Não
especificada), o que, sob nenhuma hipótese, pode servir como definição tão geral a ponto
de conceituar seu grau, sendo que existem três nos critérios médicos, sendo a mórbida, a
mais severa.
deveria ser feita por haver risco de morte comprovado ao paciente obeso. Já a
alegação de doença pré-existente foi considerada infundada, porque não foi juntado
ao processo qualquer laudo pericial.
Conforme o processo, o paciente, um representante comercial, à época dos
exames para a cirurgia, media 1,72 metro e pesava 144 quilos. Ele aderiu ao plano de
saúde oferecido pela Unimed-RO em 22 de junho de 2006. O prazo de carência do
contrato é de dois anos. No entanto, o paciente tentava, há mais de um ano, fazer a
cirurgia indicada por seu médico após vários tratamentos contra a obesidade,
todos sem sucesso.
Como a Unimed-RO se negou a autorizar o procedimento, o paciente
ingressou com ação judicial. Pediu, também, indenização por danos morais pelo
desgaste emocional. Em junho de 2007, a Justiça de Porto Velho (RO) concedeu
liminar, determinando que a Unimed-RO autorizasse o procedimento
independentemente do período de carência, sob pena de multa diária de R$ 500, até
o limite de R$ 15 mil. A cooperativa recorreu da decisão, mas o Tribunal de Justiça de
Rondônia manteve a determinação e negou seguimento ao Recurso Especial para o
STJ.
A Unimed recorreu diretamente ao Superior Tribunal de Justiça, por meio de
uma Medida Cautelar, com a intenção de não só ter admitido o Recurso Especial,
como de suspensão da obrigação de autorizar a cirurgia. Esse pedido foi negado pelo
ministro Fernando Gonçalves e referendado pela 4ª Turma. MC 14.134
Plano de saúde terá que arcar com despesas médicas de cirurgia bariátrica
Do TJDF
O juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga condenou a Sul América Serviços Médicos a
arcar com todas as despesas decorrentes de um procedimento cirúrgico (cirurgia
bariátrica) realizado por um beneficiário. Na mesma decisão, o juiz condenou a
operadora a pagar R$ 5 mil de danos morais ao autor, bem como os honorários
advocatícios no valor de R$ 1 mil e custas processuais. No entendimento do
magistrado, tratando-se de tratamento médico de natureza urgente, cujo não
atendimento redundaria em lesões irreparáveis ou de difícil reparação ao autor, a
obrigação mostra-se devida.
Segundo o processo, o autor foi diagnosticado com obesidade mórbida, sendo
indicada a cirurgia bariátrica. A operadora se recusou a custear as despesas médico-
hospitalares do procedimento cirúrgico do tipo banda gástrica ajustável por vídeo,
mesmo tendo sido atendidas todas as especificações médicas.
Em sua resposta (defesa), a Sul América afirmou que, de fato, houve recusa para o
tratamento médico requerido pelo autor, uma vez que o procedimento médico
solicitado não constava do rol da agência regulatória. Assegurou ainda que em se
tratando de tratamento de alta complexidade, a autorização depende do
preenchimento de requisitos pré-estabelecidos, que não foram demonstrados pela
parte autora. Afirmou também que não praticou qualquer ato ilícito, não sendo
responsável pelos supostos danos morais suportados.
O magistrado, ao apreciar o caso, reconheceu o vínculo jurídico-obrigacional entre as
partes, decorrente do plano de saúde, que está sob a égide das normas do Código de
Defesa do Consumidor (CDC). De acordo com o ele, a norma consumerista considera
defeito quando o produto ou serviço não oferecer a segurança que dele legitimamente
se espera.
"Contrata-se plano de saúde com a finalidade de, havendo necessidade de
tratamento médico, seja feito o pronto atendimento. Verifica-se no processo defeito na
prestação do serviço de saúde, na medida em que, considerando os próprios termos
do ajuste, dever-se-ia disponibilizar tratamento médico geral e específico ao autor",
assegurou o juiz.
Ainda segundo o julgador, diferentemente do que foi afirmado pelo Plano de Saúde, a
cirurgia bariátrica consta do rol dos procedimentos autorizados pela agência
reguladora, não se podendo alegar, ainda que a causa fosse superveniente, a não
autorização do ato médico, sob a premissa de ausência de cobertura.
opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por
faltar o requisito do prequestionamento" (Súmula 356/STF). 2. A gastroplastia,
indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento
estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à
sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das outras tantas co-
morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-
se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção
cirúrgica. 3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à
sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a
administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames
de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser
facilmente detectada. 4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas
à apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi
verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a
seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como
tratamento de obesidade mórbida. 5. Recurso não provido. (980326 RN
2007/0195089-0, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento:
01/03/2011, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2011)
Plano de saúde - Paciente com IMC 48,89 e que apresenta hipertensão arterial,
úlcera péptica e hérnia discai - Cirurgia de obesidade mórbida [gastrologia redutora]
indicada para o caso - Alegação de procedimento não coberto pelo contrato -
Paciente com risco de morte extremo, implicando na urgência da cirurgia - Recurso
provido para determinar que a seguradora arque com o procedimento indicado como
necessário para curar a patologia apresentada pela autora. (4050724500 SP, Relator:
Enio Zuliani; Data de Julgamento: 27/03/2008, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de
Publicação: 23/04/2008)
Apelação Cível - Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada – Plano
de saúde - Cirurgia Bariátrica - Obesidade Mórbida associada a outras doenças -
Indicação médica atestando a necessidade da realização do procedimento cirúrgico -
Contrato de Adesão - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Alegação de
doença pré- existente e má-fé da apelada afastada - Prazo de carência observado -
cláusula limitativa de direitos do consumidor - Abusividade - Custas processuais -
Sucumbência mínima - Obrigação da parte sucumbente de arcar com o pagamento
integral das despesas processuais - decisão mantida - Apelo desprovido. Código de
defesa do consumidor. (7235254 PR 0723525-4, Relator: Renato Braga Bettega; Data
de Julgamento: 24/03/2011, 9ª Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 612)
cirúrgico, e negou-se, ao tempo que investe contra o contrato firmado sob inequívoca
vontade, feito de acordo com a necessidade do associado na época.
Analisando-se o artigo 1º, inciso III, acima citado, com os artigos 5º, caput e inciso
XXXII e 196, todos da Carta Magna, conclui-se que o nosso sistema jurídico visa instituir,
como alguns dos direitos fundamentais do consumidor, o direito à vida, à saúde e à
dignidade como pessoa humana.
“Art. 5º. Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza,
garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no país a inviolabilidade
do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos
seguintes:
...XXXII – o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor.”
“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.”
Assim sendo, qualquer cláusula contratual ou prática exercida pelo fornecedor que
afronte tais princípios e normas, diretrizes do sistema de proteção à saúde e dignidade do
consumidor, é nula de pleno direito ou considerada abusiva, pois ofende aos princípios do
sistema jurídico ao qual pertence.
“Práticas abusivas, para nós, são condutas, comissivas ou omissivas, praticadas por
fornecedores, nas quais estes abusam de seu direito, violam os direitos dos
consumidores ou infringem de alguma forma a lei.
Deve-se ressaltar sempre que do contrato de plano ou seguro saúde resulta, a toda
evidência, uma relação de consumo, logo, tal negócio jurídico, antes da vigência da nova lei
que regulamenta os planos ou seguros saúde, já era regido pelo Código de Defesa do
Consumidor.
DO DANO MATERIAL
DO DANO MORAL
DO DUPLO CARÁTER, SATISFATIVO E COIBITIVO,
DO QUANTUM INDENIZATÓRIO
Com relação à configuração do dano moral e da necessidade de seu ressarcimento,
também já estão consolidadas as decisões da jurisprudência brasileira, inclusive pelo
Superior Tribunal de Justiça.
Lamentavelmente, ainda assim se registra uma tendência à limitação de valores
indenizatórios que sequer alçam a dez salários mínimos vigentes, muitas vezes tão irrisórios
frente ao poderio econômico das empresas promovidas, que não desestimulam o
cometimento da mesma falta.
Quer dizer: ou o duplo caráter é aceito e duas fases são observadas na fixação do
montante; ou deve apenas ser reconhecido à indenização o caráter satisfativo. De outro
modo incorre-se em incoerência inaceitável.
A "INDÚSTRIA DA ILEGALIDADE", CUJO PAPEL PRINCIPAL É
DESEMPENHADO POR AGENTES DETENTORES DO CAPITAL, DEVE SER TEMIDA E
COMBATIDA. A CRIMINALIDADE ECONÔMICO-SOCIAL, DE ENORME REPERCUSSÃO
NA COMUNIDADE, É MUITO MAIS GRAVE E AMEAÇADORA PARA O ESTADO
DEMOCRÁTICO DE DIREITO – FOMENTADOR DA IGUALDADE E DA JUSTIÇA SOCIAL
– DO QUE A EVENTUAL MÁ-FÉ DE UM INDIVÍDUO QUE QUEIRA SE BENEFICIAR COM
UMA INDENIZAÇÃO A QUE NÃO FIZESSE JUS.
Por tudo isto é justo que a Promovida indenize os danos morais pela Autora e seja
punida pelo cometimento da ilegalidade prevista no Código de Defesa do Consumidor, da
forma que mais inibe a sua repetição: pelo bolso.
Tal situação afronta o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que coloca a
consumidora em desvantagem total e exagerada, ferindo o fim social e o objetivo do próprio
contrato de prestação de serviço. Farta informação médica e jurisprudência pátria
comprovam a verossimilhança do direito da Autora.
A prova inequívoca resta demonstrada através do pedido para Internação Hospitalar,
sem respostas formais, a despeito do comprovante de protocolização determinar 72 horas.
A difícil reparação do dano causado encontra supedâneo fático em virtude de a
Promovente sofrer prejuízo irreparável, colocando em risco ainda maior sua já precária
saúde, seu bem estar físico, psicológico e social, enfim, sua vida e sua dignidade, caso não
realize o mais rápido possível a cirurgia, conforme orientação de médico especialista.
Tal situação também comprova o periculum in mora, uma vez que quanto mais o
tempo passa mais complicações de saúde acometem a Autora, não sendo justo nem
prudente aguardar todo o desenrolar da presente ação para ter seu direito resguardado,
pois, sendo a patologia progressiva, a certeza é de ganho de peso a cada mês,
agravamento das doenças já instaladas e desenvolvidos de outras mais sérias.
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DOS PEDIDOS
Diante do exposto, requer-se que Vossa Excelência se digne em:
a) Conceder os benefícios da gratuidade da Justiça e da prioridade
processual nos termos preliminares;
b) Conceder a antecipação dos efeitos da tutela de mérito e/ou liminar
inaudita altera pars, uma vez que os procedimentos anteriores já foram
cumpridos, determinando a Promovida – UNIMED – arcar imediatamente,
com todas as etapas do tratamento destinado à cura da patologia que
acomete a Promovente, cuja Obesidade se agravou para Grau III, com
IMC = 48,50 kg/m², cirurgia “Gastroplastia à Capella por Vídeo
Laparoscopia” nos termos da solicitação protocolizada no dia 07/02/2012
e sem respostas formais até a presente data, incluindo a assistência de 02
(dois) anestesiologistas, bem como as fases subsequentes ou
consequentes, sem necessidade de quaisquer adiamentos em função do
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