SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,______________________________________________________________________ portador do
CPF Nº _________________ e do RG Nº ________________, expedido por ___________, residente a
__________________________________________________________________________________,
Responsável pelo (a) menor _____________________________________________________ declaro
para todos os fins de fato e de direito que fui informado (a) de todos os detalhes e riscos da Influenza A
(H1N1), sendo as informações transmitidas de forma clara e adequada, até mesmo sobre as
consequências desse ato de negativa de internação do (a) menor com indícios de tal doença.

Comprometo-me a não circular com o (a) menor e a seguir atentamente as orientações recebidas pelo
médico, bem como pela Secretaria de Estado de Saúde.

Assumo toda e qualquer conseqüência de meus atos no caso de ser detectada a doença infecto-
contagiosa no (a) menor.

Estou ciente de que para o atendimento médico adequado o (a) menor deveria ser internado no Hospital
de referência.

Declaro, ainda, ter conhecimento que poderei responder penalmente por infringência ao art. 268 do
Código Penal. Senão vejamos:

“Art. 268. - Infringir determinação do poder público, destinada a impedir introdução

ou propagação de doença contagiosa:
Pena - detenção, de 1 (um) mês a 1 (um) ano, e multa.
Parágrafo único. A pena é aumentada de um terço, se o agente é funcionário da saúde
pública ou exerce a profissão de médico, farmacêutico, dentista ou enfermeiro.”
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Nesse sentido, em caso de epidemia, responderá também pelo art. 267 do Código Penal, in verbis:

“Art. 267 - Causar epidemia, mediante a propagação de germes patogênicos:

Pena - reclusão, de 10 (dez) a 15 (quinze) anos.
1º - Se do fato resulta morte, a pena é aplicada em dobro.
2º - No caso de culpa, a pena é de detenção, de 1 (um) a 2 (dois) anos, ou, se resulta
morte, de 2 (dois) a 4 (quatro) anos.
Infração de medida sanitária preventiva.”

Insta ressaltar, ainda, as normas estabelecidas no Estatuto da Criança e do Adolescente, em especial do

art. 4º e inciso VI do art. 129 da Lei 8.069, de 13 de julho de 1990:

“Art. 4º É dever da família, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Público

assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos direitos referentes à vida, à saúde,
à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à
dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária.

Art. 129. São medidas aplicáveis aos pais ou responsável:

(...)
VI - obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado;
(...).”

ASSIM SENDO, ASSUMO A RESPONSABILIDADE DO MEU PRÓPRIO ATO E ACEITO OS

RISCOS INERENTES A ELE.
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CONCORDO QUE ESTOU SUBMETIDO (A) A ESSE TERMO DE RESPONSABILIDADE,

SENDO MINHA INTENÇÃO ASSUMIR TOTALMENTE A RESPONSABILIDADE
DETERMINADA POR LEI.
APÓS TER LIDO ESTE TERMO DE RESPONSABILIDADE E TENDO COMPREENDIDO SEUS
TERMOS, ENTENDO QUE ESTOU DESISTINDO DOS PROCEDIMENTOS QUE DEVERIAM
SER ADOTADOS, ASSUMINDO COMPROMISSO E EVENTUAL CONSEQUENCIA, O QUAL
FAÇO LIVRE E VOLUNTARIAMENTE, SEM QUALQUER COERSÃO, NA PRESENÇA DE
DUAS TESTEMUNHAS.

Local e data:________________________________________

Assinatura:_________________________________________

TESTEMUNHA 1
Nome:______________________________________________________
Assinatura:__________________________________________________

TESTEMUNHA 2
Nome:______________________________________________________
Assinatura:___________________________________________________