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Protocolosaladeemergncia 150605131032 Lva1 App6891 PDF
Protocolosaladeemergncia 150605131032 Lva1 App6891 PDF
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A INDIVÍDUOS NA UNIDADE
DE EMERGÊNCIA
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
Ao final desta parte, o leitor deverá ser capaz de:
N ossa experiência constata que, muitas ve- rão situações em que o paciente estará impos-
zes, em uma unidade de emergência, o profis- sibilitado de dar informações, e os dados serão
sional de enfermagem é o primeiro a ter con- obtidos a partir do relato dos acompanhantes
tato com o paciente, tendo de tomar algumas e da percepção do profissional que recebe o
decisões quanto a intervenções, mesmo antes paciente.
do diagnóstico médico. Assim, esta parte do livro traduz o primei-
Dessa forma, a distribuição dos conteúdos ro encontro entre um profissional de enferma-
nesta parte diferencia-se das demais do livro, gem e o paciente que chega à emergência em
visando respaldar as primeiras ações de en- busca de atendimento.
fermagem ante as manifestações apresentadas Após o diagnóstico médico, o profissional
pelos pacientes no momento de sua chegada de enfermagem encontrará, no decorrer do
ao setor de emergência, evitando causar da- livro, os cuidados indicados conforme a pato-
nos maiores. É importante lembrar que os logia determinada. É, contudo, imprescindí-
pacientes podem relatar e apresentar muitos, vel que esteja, em qualquer momento, respal-
alguns ou apenas poucos dos sinais e sinto- dado pela lei do exercício profissional, bem
mas aqui mencionados, bem como deve-se le- como pelas rotinas e pelos protocolos da ins-
var em consideração que sintomas são subjeti- tituição; além disso, deve estar devidamente
vos e têm a intensidade relatada conforme o preparado para realizar os cuidados de forma
limiar de cada indivíduo. Igualmente, existi- correta e eficiente.
C A P Í T U L O 1
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A INDIVÍDUOS EM SITUAÇÕES
DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS,
CIRÚRGICAS, DE TRAUMA
E PSIQUIÁTRICAS
TERMINOLOGIA ESPECÍFICA
DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS
DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO)
MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS
REAÇÕES ALÉRGICAS/ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO
CHOQUE
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
SITUAÇÕES DE TRAUMA
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
T E R M I N O LO G I A E S P E C Í F I C A
26 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
AMBU: bolsa de ventilação manual
Anisocoria: diâmetros pupilares diferentes
Ansiedade: sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de sensações físicas
como vazio/frio no estômago ou na espinha, opressão no peito, palpitações, transpiração,
dor de cabeça ou falta de ar, entre várias outras; diferencia-se do medo por não ser possível
identificar uma ameaça
Apneia: ausência de movimentos respiratórios
Assistolia: ausência de contrações cardíacas
AVC/AVE: acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico
Cardiopatia: doença relacionada ao coração
Delírio: transtorno do estado mental, geralmente de instalação brusca, caracterizado por
desorientação, confusão e distorção da realidade
Delirium tremens: delírio acompanhado por tremores constantes, movimentos desordena-
dos das mãos, insônia, sudorese e outros sintomas físicos; geralmente associado à abstinên-
cia de álcool nos alcoolistas, pode ocorrer também em graves distúrbios cerebrais orgânicos
ou funcionais
Depressão/transtorno depressivo maior: caracteriza-se por continuada alteração no humor
e falta de interesse em atividades prazerosas; o estado depressivo diferencia-se do com-
portamento triste ou melancólico que afeta a maioria das pessoas por se tratar de uma
condição duradoura de origem neurológica acompanhada de vários sintomas específicos
Dispneia: dificuldade respiratória
Eritema: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho variável
Fotorreagência pupilar: reação das pupilas à luz, ou seja, elas diminuem com o aumento
da luminosidade e aumentam com a diminuição da luminosidade
FR: frequência respiratória
Globo vesical: referente ao aumento da bexiga devido à presença de urina
Hálito cetônico: hálito caracterizado pelo odor de corpos cetônicos (cheiro de acetona)
Hematêmese: vômitos com presença de sangue
Hemicorpo: termo usado para definir a metade esquerda ou direita do corpo
HGT®: HaemoGlucoTest, sigla utilizada para o teste de glicemia periférica
IAM: infarto agudo do miocárdio
Ictus/icto: ataque agudo, como um acidente vascular ou, especificamente, uma crise
epilética, geralmente generalizada
SOARES, GERELLI E AMORIM 27
Isocoria: diâmetro igual de ambas as pupilas
Midríase: aumento do diâmetro pupilar
Miose: diminuição do diâmetro pupilar
Oximetria: método rápido de medida da saturação de oxigênio no sangue, baseado na dife-
rença de absorção da luz vermelha entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina reduzida
Oxímetro: equipamento que utiliza um sistema fotoelétrico para a leitura da oximetria
P: pulso
PA: pressão arterial
Paresia: diminuição de força em um membro ou lado do corpo
Parestesia: sensação de formigamento ou de “agulhas” ou queimação em um membro ou
lado do corpo
PCR: parada cardiorrespiratória
Periorbital: região em torno da órbita ocular
Peritonite: inflamação do peritônio
Plegia: o mesmo que paralisia, ou seja, perda da função de uma parte do corpo
Pós-ictal: termo utilizado, em geral, para definir o paciente em pós-crise convulsiva
Priapismo: ereção peniana persistente, em geral não associada ao desejo sexual, podendo
ser observada em alguns casos de leucemia e em lesões da medula espinal
RCP: ressuscitação cardiopulmonar
Respiração de Kussmaul: movimentos inspiratórios e expiratórios amplos com curtos pe-
ríodos de apneia entre eles
Risco de suicídio: probabilidade de a ideia de suicídio vir a ser concretizada, levando à
morte autoinfligida
Sepse: estado tóxico grave, resultante de uma infecção por microrganismos piogênicos,
com ou sem septicemia
Septicemia: síndrome clínica caracterizada por infecção bacterêmica grave, com pronun-
ciada invasão de microrganismos na corrente sanguínea
SF: solução fisiológica
Sinal de Homans: caracteriza-se por dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé
Suicídio: morte autoinfligida por ato voluntário e intencional
Tax: temperatura axilar
28 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
TCE: trauma cranioencefálico
Telangiectasias: dilatação de grupos capilares, formando manchas salientes, de cor verme-
lha escura semelhantes a verrugas, de tamanho que varia entre 1 e 7 mm
Tentativa de suicídio: falha no ato suicida
TRM: trauma raquimedular
VA: via aérea
DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS
E VASCULARES
• Que o paciente mencionou dor no peito,
ou colocou a mão no peito e fez fácies de
dor, tendo perdido os sentidos logo depois.
Os distúrbios cardiovasculares são muitos e
podem apresentar diversas manifestações.
Aqui estão citadas apenas as situações que VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE
aparecem com mais frequência nas emergên- • Palidez cutânea, sudorese, agitação, fácies
cias. Os diagnósticos diferenciais e definitivos de dor, dispneia ou
são de responsabilidade do médico, assim como • Que este está desacordado, com cianose
as intervenções mais complexas e específicas em extremidades, ou ainda
devem aguardar a prescrição desse profissional. • Apneia e falta de pulso = parada cardior-
respiratória (PCR).
Flebite
VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE
Trombo Dispneia severa, atitude ortopneica, com
•
ou sem tosse, acompanhada de tiragens,
batimento de asa de nariz e cianose, ansie-
dade e agitação (Fig. 1.2).
• Dispneia moderada ou severa, cianose,
pele acinzentada, respiração barulhenta,
podendo apresentar catarro espumoso
com secreção sanguinolenta.
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
paciente ou acompanhante relate
história de insuficiência cardíaca,
Os distúrbios respiratórios que levam os pa- doenças vasculares, estado de
cientes a procurarem os serviços de emergên- pós-parto ou pós-operatório recente,
cia são inúmeros e, em geral, se enquadram história de viagem longa, tendo
em situações que necessitam de intervenções permanecido sentado por muito
rápidas e eficazes, pois a manutenção da fun- tempo.
ção respiratória é prioritária em qualquer si-
tuação de emergência.
• Colocar o paciente sentado e manter al-
guém próximo para auxiliá-lo a permane-
O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO cer na posição, seguro e confortável.
• Dificuldade respiratória, ou apenas apre- • Instalar oxímetro.
senta-se tão agitado e ansioso que não con- • Instalar cateter nasal ou máscara de oxi-
segue se comunicar. gênio, conforme rotina.
SOARES, GERELLI E AMORIM 31
aos movimentos respiratórios (“dor venti-
O2 latório-dependente”).
DISTÚRBIOS RENAIS
E URINÁRIOS
toxicidade das substâncias que
permanecem na corrente sanguínea
caso os rins deixem de funcionar.
Os distúrbios urinários, em sua maioria, não ne-
cessitam de intervenções de emergência quando
tratados adequadamente. Entretanto, podem POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
levar a condições renais graves, sendo o diag- • Infecção do trato urinário (ITU), glome-
nóstico correto e as intervenções eficientes fun- rulonefrite, cálculos renais, insuficiência
damentais para o bom prognóstico da situação. renal aguda ou crônica (Fig. 1.3).
• Retenção urinária por hiperplasia prostá-
tica (mais comum em homens idosos).
O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO
• Urinar várias vezes ao dia, em pouca quan-
tidade, apresentando dor ao urinar com ou CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS
sem presença de filamentos de sangue. • Colocar o paciente em repouso e em posi-
• Dor “nas costas” e/ou “do lado, acima do ção confortável.
quadril” (região costovertebral ou nos • Verificar sinais vitais, priorizando PA e T.
flancos). Dor que não passa com a mudan- • Avaliar e comunicar sinais de edema.
ça de posição. • Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
• Diminuição do volume urinário, mal-estar ca e realizar rigorosamente os procedi-
geral, história de “inchaço” ou ganho de mentos prescritos.
peso. Náuseas e/ou vômitos.
• Não conseguir urinar ou urinar pequenos
jatos, não aliviando a sensação de bexiga Para os casos de retenção urinária,
cheia. preparar material para sondagem de
• História de hipertensão não tratada, dia- alívio.
bete, cirrose, cardiopatias. História de in-
fecção na garganta ou na pele causada por
estreptococos.
SOARES, GERELLI E AMORIM 33
Junção pielouretérica • Febre.
(ureteropélvica)
• Alimentação em local não habitual ou in-
gestão de algum alimento não habitual.
DISTÚRBIOS
GASTRINTESTINAIS
carga até que você possa avaliar as fezes
(cor, quantidade, cheiro).
• Instalar um acesso venoso e colocar SF
Os distúrbios relacionados ao sistema gastrin- 0,9% até a prescrição médica, se permiti-
testinal são, em sua maioria, passíveis de serem do pela rotina. (Nessas situações, o acesso
tratados de forma ambulatorial, sendo que, em venoso deve ser calibroso, pois provavel-
alguns casos, a população nem mesmo chega mente o paciente irá necessitar de reposi-
a consultar um profissional da saúde. Isso ção de volume.)
ocorre, principalmente, nos casos de diarreias, • Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
constipação, vômitos e dores gástricas. Entre- ca e realizar rigorosamente os procedi-
tanto, mesmo situações que inicialmente pare- mentos prescritos.
çam simples podem evoluir para situações de
urgência, dependendo da idade do paciente e
de seu estado clínico geral. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO
• Vômitos e/ou fezes com sangue, dores no
estômago e mal-estar geral.
O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO • História de gastrite, úlcera gástrica, hepa-
• Cólicas abdominais, acompanhadas de diar- tite ou cirrose.
reia por dois dias, evacuação mais de cinco • Uso constante de medicações com ácido
vezes ao dia, fezes líquidas e malcheirosas. acetilsalicílico (AAS, Aspirina) ou anticoa-
• Alguns episódios de vômitos. gulantes.
34 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
• Manter grades laterais elevadas na maca. • Perda das forças dos membros superiores
• Observar e comunicar sinais de choque: e/ou inferiores (em geral, de um lado do
– taquicardia corpo), perda de memória momentânea,
– hipotensão dificuldade para falar, ou
– dispneia • Perda de movimento, diminuição de força
– pele fria e úmida ou formigamento em um membro ou lado
• Utilizar agulhas finas para o caso de ad- do corpo.
ministrar medicação por via parenteral.
• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
ca e realizar rigorosamente os procedi- O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA
mentos prescritos. SEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR
E O ACOMPANHANTE REFERE
• Que o paciente teve perda de sentidos após
Caso um diagnóstico possível seja ter mencionado “dor de cabeça” intensa,
hepatite, lembrar que a doença é apresentado vômitos, ou
infecto-contagiosa, sendo que os • Que o paciente começou a “falar coisas
meios de transmissão serão diferentes desconexas”, apresentando dificuldade de
conforme o tipo da doença. movimentar os lábios e algum dos mem-
bros.
Embora as precauções universais
devam ser usadas em todos os
atendimentos, em caso de suspeitas de VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE
doenças contagiosas é importante • Não apresenta nenhum déficit aparente ou
reforçar a necessidade do uso de luvas, • Está lúcido, orientado e coerente (LOC),
máscaras e observar a rotina para mas apresenta paresia ou plegia em hemi-
desprezar material e instrumental corpo, queda de comissura labial (Fig. 1.4)
utilizado. ou
• Está confuso, não consegue verbalizar o
que está ocorrendo, parece não compreen-
der as solicitações ou
DISTÚRBIOS
NEUROLÓGICOS
• Não responde de forma coerente, apresen-
ta dificuldade motora, queda de comissura
labial, agitação psicomotora, ou
Pacientes com suspeita de distúrbios neuroló- • Não tem resposta ao estímulo verbal.
gicos merecem muita atenção por parte da en- • Responde ou não ao estímulo doloroso.
fermagem, pois alguns dos distúrbios relacio- • Apresenta respiração dificultosa.
nados ao sistema nervoso central podem evo- • Apresenta ou não rigidez de nuca.
luir rapidamente para situações muito graves, • Apresenta alteração pupilar: anisocoria,
levando o paciente ao óbito. midríase, miose ou outras (Fig. 1.5).
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
• Manter o paciente deitado em Fowler.
• Medir, comunicar e anotar todos os sinais
vitais, atentando para a PA.
Figura 1.4 • Medir e anotar HGT®, se fizer parte do
Ptose palpebral (queda da comissura labial). protocolo.
• Manter as grades laterais do leito elevadas.
• Instalar um oxímetro ou monitor multipa-
râmetro, se houver.
• Instalar cateter nasal ou máscara de oxigê-
nio, se necessário e permitido pela rotina.
(a)
• Providenciar contenção mecânica, caso o
paciente esteja confuso e agitado, ou man-
(b) ter familiar junto ao leito para garantir a
segurança e a integridade do paciente.
• Atentar para sensório, comunicando qual-
(c) quer alteração.
• Avaliar e comunicar alteração de pupilas.
– isocória/anisocória
– midríase/miose/fotorreagência
• Colocar o paciente em local tranquilo, mas
no qual possa ser observado em tempo in-
tegral.
• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
ca e realizar rigorosamente os procedi-
mentos prescritos.
ter ficado “roxo”. Urinou-se e/ou evacuou- • Colocar o paciente em local tranquilo, mas
se. Teve um “ataque”. no qual possa ser observado em tempo in-
tegral.
• Manter as grades laterais do leito elevadas.
Embora muitas crises aconteçam na sala • Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
de emergência, é mais frequente que os ca e realizar rigorosamente os procedi-
indivíduos cheguem à emergência após mentos prescritos.
crise, trazidos por populares e/ou
policiais que relatam o fato.
MANIFESTAÇÕES CASO O PACIENTE
TENHA UMA CONVULSÃO
VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • As convulsões podem apresentar-se de
• Está sonolento, confuso e teve relaxamen- várias formas, entretanto, de modo geral,
to do esfincter. Se acordado, não lembra ocorre a presença de sialorreia, dentes cer-
do ocorrido. rados, mordedura da língua, cianose (no
início da crise), palidez, relaxamento de es-
fincteres, perda de reflexos e de consciên-
POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO cia, podendo haver apneia.
• Pós-crise convulsiva/pós-ictal.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS
CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS (DURANTE A CRISE CONVULSIVA)
(PÓS-CRISE CONVULSIVA)
• Observar se a via aérea encontra-se de- Procurar realizar o atendimento junto
sobstruída. com outros colegas, a fim de obter
• Remover prótese dentária ou outro obje- resultados mais rápidos e eficazes,
to que possa ser considerado de risco para pois enquanto alguém prepara a
obstrução da via aérea, tendo o cuidado medicação, outros profissionais
de jamais colocar os dedos na boca do pa- seguram o paciente para a realização
ciente, pois, em caso de nova crise, ele da punção venosa, tarefa que pode ser
poderá morder, devido ao enrijecimento difícil, dependendo da situação de
do maxilar inferior. agitação em que o paciente se
• Instalar um oxímetro. encontra.
• Instalar cateter nasal ou máscara de oxigê-
nio, se necessário e permitido pela rotina.
• Medir sinais vitais, principalmente Tax. • Manter uma via de acesso venoso, com SF
0,9%, se permitido pela rotina, a fim de
utilizar medicação anticonvulsivante sem-
As convulsões por hipertermia são
pre que for necessário, sem que haja nova
mais comuns na infância, dos 6 meses
punção ou necessidade de puncionar no
aos 6 anos, embora possam ocorrer
momento da crise.
também na idade adulta.
• Manter via aérea desobstruída.
• Procurar manter a cabeça do paciente
• Manter uma via de acesso venoso hepari- lateralizada, sem forçar excessivamente
nizada, ou conforme rotina. nenhuma posição.
SOARES, GERELLI E AMORIM 39
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS
(POR INGESTÃO)
convulsões. (Ver cuidados durante e pós-
crise convulsiva.)
• Manter o paciente com a cabeça laterali-
Infelizmente, é registrado um grande núme- zada caso haja risco de vômitos.
ro de intoxicações exógenas, tanto acidentais • Instalar um oxímetro.
quanto intencionais. Apesar do empenho de • Instalar cateter nasal ou máscara de oxigê-
campanhas alertando sobre os riscos e orien- nio, se Sat ≤ 90%, ou conforme protocolo.
tando quanto aos cuidados, o número de • Instalar monitoração cardíaca logo que
crianças atendidas nas emergências devido à possível.
ingesta de medicamentos ou produtos quími- • Manter-se alerta quanto ao nível de cons-
cos ainda é bastante expressivo. ciência.
Entretanto, se tem percebido também um • Manter as grades laterais do leito elevadas.
aumento das intoxicações exógenas por ten- • Aguardar a avaliação e a prescrição médi-
tativa de suicídio, ou seja, ingesta intencional ca e realizar rigorosamente os procedi-
de grande quantidade de medicamentos ou mentos prescritos.
outras substâncias com intuito de provocar a
própria morte. Nesses casos, além do atendi-
mento aos aspectos físicos, ver a abordagem Alguns procedimentos serão
em transtornos psiquiátricos. realizados após a prescrição médica,
Independentemente dos motivos, a iden- sendo determinados pelo tipo de
tificação do agente ingerido, a quantidade e o substância ingerida, tempo e dose, por
horário do ocorrido são os dados de maior re- exemplo:
levância a serem colhidos com o acompanhan- • indução de vômito (xarope de Ipeca)
te ou com o paciente, quando possível. Entre- • lavagem gástrica
tanto, muitas vezes os indivíduos são trazidos • instalação de via de acesso venoso
aos serviços de emergência por pessoas que para os casos de uso de
os socorreram, mas que não possuem informa- medicamentos antagonistas
ções seguras sobre o que realmente aconteceu, • uso de carvão ativado
dificultando o estabelecimento da terapêutica.
Na falta de informações, a observação de No caso do uso de carvão ativado, a
sinais e sintomas passa a ser fundamental, sen- dose recomendada é de 1 g/kg de peso,
do uma tarefa de toda a equipe de saúde que podendo ser diluída em água ou
prestar atendimento ao paciente.
40 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
TABELA 1.1
ALGUMAS MANIFESTAÇÕES PODEM INDICAR O TIPO DE INTOXICAÇÃO
a b
Figura 1.9
(a) Aranha armadeira (Phoneutria nigriventer). (b) Aranha marrom (Loxosceles gaucho).
(FUNASA, 2001.)
REAÇÕES ALÉRGICAS/
ANAFILAXIA OU
que anafilático) o paciente chega muito an-
sioso, relatando muita coceira, sensação de
que a garganta está fechando e de que não
CHOQUE ANAFILÁTICO
consegue respirar.
As reações alérgicas são respostas do organis- • História de contato com algum alérgeno,
mo à exposição a um elemento considerado como um alimento (mesmo que já tenha
alérgeno. Acontece uma liberação de hista- comido antes), antibiótico, anti-inflama-
mina e de outras substâncias que pode desen- tório ou outra droga, ferroada de abelha
cadear manifestações leves, moderadas e gra- ou picada de outro inseto.
ves. A anafilaxia, ou choque anafilático, se dá
quando as reações acontecem de forma inten-
sa e dentro de poucos minutos após o contato VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE
com o alérgeno. • Vermelhidão distribuída pelo corpo ou lo-
Qualquer substância pode desencadear calizada na face, nos membros ou no tó-
uma reação alérgica, mesmo que não o tenha rax; prurido; edema periorbital, nos lábios
feito no primeiro contato; entretanto, algumas e/ou na língua; dispneia, que pode variar
são mais comumentes conhecidas como alér- de leve a grave, bem como palidez, sudo-
genos, por exemplo, fumaça de cigarro; poeira; rese ou cianose. O paciente pode chegar
conservantes e aditivos de alguns alimentos, em PCR.
bem como os próprios alimentos, como toma-
te e uva; drogas, como penicilina, xilocaína e
contrastes para exames radiológicos; picadas POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
de alguns insetos, como abelha, bem como so- • Reação alérgica, choque anafilático.
SOARES, GERELLI E AMORIM 45
CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS
• Colocar o paciente em posição confortá- • Instalar oxímetro e observar movimentos
vel, mantendo a via aérea permeável. respiratórios, caso haja o risco de o objeto
• Instalar e manter o oxímetro e verificar a estar na região próxima à traqueia ou mes-
saturação de oxigênio. mo no brônquio.
• Colocar cateter ou máscara de O2, de acordo • Comunicar qualquer alteração respiratória
com a saturação e a rotina da instituição. ou sangramento no orifício.
• Instalar um acesso venoso e colocar um • Manter o paciente calmo, aguardando a
SF 0,9% até a prescrição médica, se permi- conduta médica.
tido pela rotina.
• Obter os valores de outros sinais, como PA,
FC e FR. O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO
• Aguardar a avaliação e a prescrição médi- • Que pisou, caiu ou que alguém cravou-lhe
ca e realizar rigorosamente os procedi- um objeto perfurante, ou que sofreu qual-
mentos prescritos. quer tipo de acidente causador do ferimento.
RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO DO ORGANISMO
•
•
Palidez e pele fria.
Ansiedade.
• Medir e comunicar alterações na frequên- cada profissional deve exercer com destreza
cia cardíaca, como: suas competências, conforme ordem do coor-
– taquicardia denador da equipe e protocolo da instituição.
– bradicardia Entretanto, é fundamental que todos saibam
• Monitorar e comunicar alterações respi- detectar uma situação de PCR, a fim de acio-
ratórias, como: nar as equipes imediatamente, pois o atendi-
– taquipneia mento ao paciente em situação de PCR é uma
– dispneia e tiragens emergência, ou seja, não há tempo de espera
• Medir PA e comunicar hipotensão. para que se iniciem manobras de reanimação/
• Observar e comunicar alterações do nível ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
de consciência, como: O diagnóstico da situação é confirmado
– agitação por inconsciência, apneia e ausência de pulso
– sonolência (carotídeo ou femoral).
– apatia As causas da PCR podem ser divididas em
– inquietação dois grandes grupos, e algumas condutas irão
– desconforto e mal-estar variar de acordo com a causa. Causas primá-
• Observar e comunicar alterações na per- rias: quando a PCR acontece por um problema
fusão periférica, como: na própria bomba cardíaca, que sofre uma is-
– cianose quemia. Causas secundárias: quando a causa
– palidez cutânea é um problema respiratório ou uma situação
– pele fria externa ao indivíduo.
– sudorese A ausência de circulação sanguínea inter-
• Monitorar a infusão de líquidos. rompe a oxigenação dos tecidos, causando
• Aguardar a avaliação e a prescrição médi- sofrimento celular e levando à morte das cé-
ca e realizar rigorosamente os procedi- lulas após determinado tempo. Os órgãos mais
mentos prescritos. sensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e o
coração. Lesão cerebral irreversível ocorre
após 4 a 6 minutos; entretanto, em baixas tem-
Quando a evolução do choque torna-se peraturas, os paciente podem suportar mais
grave, as intervenções terapêuticas tempo sem oxigênio.
podem tornar-se inúteis, ocorrendo a
morte.
O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA
• Inconsciente.
PARADA
CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)
VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE
• Apneia, ausência de pulsos carotídeo e fe-
Lembrando que este livro é voltado ao aten- moral. Pode haver palidez ou cianose e a
dimento hospitalar, Suporte Avançado de Vida, pele pode estar fria.
não será tratado o atendimento de PCR em
situações nas quais o socorrista possa estar so-
zinho. No hospital, o atendimento é realizado POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO
pela equipe de enfermagem e médica, em que • Parada cardiorrespiratória.
48 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
SITUAÇÕES DE TRAUMA
As situações de trauma poderão variar desde CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS
uma simples fratura até o politraumatismo, ou • Colocar o paciente em posição confortá-
seja, indivíduos com múltiplas lesões traumá- vel, mantendo o membro alinhado ao cor-
ticas ou com lesão grave que ponham em risco po, sem forçar mobilização.
SOARES, GERELLI E AMORIM 49
1a PESSOA
Fazer o diagnóstico da situação = PCR
Início da RCP
Posicionar o paciente em decúbito dorsal em leito reto para iniciar a ressuscitação cardíaca
(as roupas devem ser retiradas, deixando o tórax exposto)
Iniciar procedimentos em ordem de prioridade com base no ABC
C = Circulação
• Posicionar pás para desfibrilação. Iniciar a desfibrilação logo que autorizado pelo médico (Fig. 1.11)
®
• Obter um ou mais acessos venosos em veias calibrosas com Abocath n. 14 ou 16. Evitar punção
em extremidades lesadas
• Manter massagem cardíaca (Fig. 1.12)
Cabos Desfibrilador
Tela do monitor
(alguns modelos
não têm monitor)
Figura 1.12
Localização do ponto de compressão torácica.
Ar no espaço
pleural
Pleura visceral
Caso o paciente chegue ao pronto-socorro do mais fácil a correlação entre a dor ou lesão
com um curativo de três pontas, este somente e o órgão possivelmente acometido. Por exem-
será retirado pelo médico, ou na presença e plo, o quadrante superior direito (QSD) con-
por solicitação deste. tém o fígado e a vesícula biliar, o quadrante
superior esquerdo (QSE) contém o baço e o
estômago, nos quadrantes inferiores direito e
TRAUMA DE ABDOME esquerdo (QID e QIE) está localizado basica-
Para fins de avaliação do abdome, a superfí- mente o intestino, embora existam partes des-
cie abdominal é dividida em quatro quadran- te em todos os demais quadrantes. A bexiga
tes, ou seja, são traçadas duas linhas imaginá- localiza-se em uma linha média entre os
rias. Uma vai da ponta do apêndice xifoide quadrantes inferiores.
até a sínfise púbica e a outra, perpendicular, As lesões abdominais podem decorrer de
é traçada na altura da cicatriz umbilical. Cada ferimento penetrante ou trauma fechado. O
quadrante contém órgãos específicos, tornan- rompimento de órgãos ocos (bexiga, estômago,
Figura 1.14
Adesivo Curativo de três pontas.
Adesivo
Abertura
QUADRO 1.1
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)
Hérnia
do lobo
Compressão da
temporal sob o
artéria cerebral
tentório do
posterior
cerebelo
Desvio do tronco
encefálico
Figura 1.15
Hematoma extradural por TCE.
54 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
Colar cervical
KED
Cintos
Maca
Figura 1.17 rígida Imobilizadores
laterais de cabeça
Dispositivos de imobilização.
TRANSTORNOS
PSIQUIÁTRICOS
juízo crítico gravemente comprometido ou em
grave autonegligência. Nesses casos, as inter-
venções devem ser imediatas.
Existem diversos transtornos psiquiátricos, e As urgências implicam riscos menores, mas
estes podem apresentar diversas manifesta- que necessitam de intervenções a curto prazo,
ções. Embora sejam considerados e tratados, como dias ou semanas. Servem como exemplos
em sua maioria, como transtornos crônicos, os pacientes com comportamentos bizarros,
quando em situações agudas, comumente são ansiedade aguda, crise conversiva e outros.
recebidos pelos profissionais de saúde nos ser- Entretanto, as definições de urgência e
viços de emergência. Nesses casos, a meta emergência nem sempre são claras para os pa-
principal dos profissionais deve ser o alívio do cientes e/ou acompanhantes e familiares, fa-
56 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE • Ouvir com atenção a história contada pe-
• Está ansioso, respira rapidamente, procu- los acompanhantes, certificando-se de que
ra manter os olhos fechados, tem os dedos não haja situações de trauma físico ou de
endurecidos, com as mãos voltadas para intoxicação exógena.
dentro, ou • Falar com o paciente de maneira calma e
• Está aparentemente desacordado, sem firme, perguntando seu nome e o que
palidez e sem sinais de cianose, a pele com aconteceu.
temperatura normal, sem relaxamento de • Solicitar que abra os olhos ou movimente
esfincteres (não está urinado ou evacuado). os membros.
• Apresenta rápidos movimentos palpebrais, • Instalar o oxímetro de pulso, caso o pacien-
“pálpebras trêmulas”. te não responda aos estímulos verbais e/
ou apresente sinais de cianose.
• Investigar permeabilidade de via aérea e
POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS mantê-la desobstruída, posicionando o pa-
• Transtornos de ansiedade, transtorno de ciente de maneira adequada.
pânico ou crise conversiva. • Comunicar saturação.
SOARES, GERELLI E AMORIM 57
• Atentar para locais altos e com janelas pró- ver agressivo, não houver disponibilidade
ximas e sem proteção. de vigilância constante, ou se o lugar apre-
• Retirar medicações e/ou objetos perfuro- sentar muito risco de fuga ou mesmo de
cortantes, ou objetos que possam provocar suicídio.
sufocamento ou garroteamento que este- • Manter uma pessoa acompanhando o pa-
jam próximos ao paciente. ciente sempre que ele tiver de sair da sala.
• Colocar conteções mecânicas (CM) se o • Aguardar conduta do médico/psiquiatra
paciente não se mostrar colaborativo, esti- ou outro profissional da saúde mental.
60 ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO
1) O senhor Jurandir chega à emergência da instituição hospitalar onde você trabalha, e relata
dor intensa no peito, que se irradia para o braço esquerdo. Apresenta-se sudorético, pálido e
dispneico. O familiar confirma que o paciente colocou um remédio para o coração debaixo da
língua antes de sair de casa, remédio este que usa há aproximadamente um ano, após diagnós-
tico de angina. O que pode estar acontecendo com o paciente? ___________________________
____________________________________________
1.1) Cite as três atitudes que devem ser tomadas diante da situação:____________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4.1 ) São medidas de emergência corretas para os casos de possível cetoacidose diabética:
a. ( ) Coletar e anotar o valor de HGT®.
b. ( ) Instalar oxímetro.
c. ( ) Verificar e anotar sinais vitais, principalmente FR e FC.
d. ( ) Todas as alternativas anteriores.
4.2) Você pode pensar em AVC/AVE ou outro distúrbio neurológico caso o paciente apresen-
te os seguintes sinais e sintomas:
a. ( ) Não responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora, queda de
comissura labial, agitação psicomotora.
b. ( ) Tem história de ter perdido as forças dos membros superiores e/ou inferio-
res (em geral de um lado do corpo), de perda de memória momentânea e de
dificuldade para falar.
c. ( ) Tem história de perda de movimento em um membro ou lado do corpo.
d. ( ) Apresenta respiração de Kussmaul, hálito cetônico, aparência de
desidratação.
5) Dos pacientes que chegam à emergência com transtornos psiquiátricos, quais situações po-
dem necessitar de contenção mecânica e quais os cuidados em relação a tais situações?
6) Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente está em síndrome de absti-
nência alcoólica?
7) Como pode ser feito um curativo de três pontas, no caso de perfurações torácicas, e qual seu
objetivo?