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Manual SAV 2011
Manual SAV 2011
COORDENAÇÃO TÉCNICA
Sofia Madeira
AUTORES
Sofia Madeira
João Porto
Amândio Henriques
Nuno Pinto
Guilherme Henriques
AUTORES
Teresa Pinto
Médica,
Directora Regional de Delegação de Lisboa, INEM/DRL.
Isabel Santos
Médica, Assistente Graduada de Cardiologia,
Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental.
AUTORES
Sofia Madeira
Médica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do Centro de Formação de
Coimbra, INEM/DRC
João Porto
Assistente de Medicina Interna, Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC)
Médico da VMER dos HUC e da VMER do Centro Hospitalar do Médio Tejo
Formador do CFC e do Núcleo de Formação dos HUC em SAV e Sépsis
Mestre em Educação Médica
Amândio Henriques
Médico, Consultor de Medicina Geral e Familiar, Formador do CFC
Responsável pela DRC de 1996 a 2000, Coordenador do CFL em 2000, Coordenador do
CFC de 2000 a 2006, Coordenador do CODU Coimbra de 2004 a 2006
Nuno Pinto
Enfermeiro da SIV e Heli 4, Formador do CFC e da ENB, INEM/DRC
Guilherme Henriques
Enfermeiro da SIV, Heli 4 e Heli 5, Formador do CFC, INEM/DRC
REVISÃO DE TEXTO
Sofia Madeira – Médica, Assistente de Medicina Interna, Coordenadora do CFC,
INEM/DRC
Regina Pimentel – Médica, Consultora de Medicina Geral e Familiar, Directora Regional de
Coimbra, INEM/DRC
Luís Meira – Médico, Assistente de Anestesiologia, Director Regional do Porto, INEM/DRP
Raquel Ramos – Médica, Assistente de Anestesiologia, Coordenadora do Centro de
Formação de Lisboa, INEM/DRLVT
Helena Lalanda Castro – Directora do Departamento de Emergência Médica, INEM
Índice
Índice de Figuras
Capítulo 1
Capítulo 2
Capítulo 3
Capítulo 6
Figura 21 – Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação da mandíbula ........................................................................ 103
Figura 22 – Permeabilização da via aérea com sub-luxação da mandíbula........................................................................................................ 104
Figura 23 – Tubo Oro-Faringeo: medição e colocação ........................................................................................................................................ 106
Figura 24 – Tubo Naso-Faringeo: medição e colocação ..................................................................................................................................... 107
Figura 25 – Pocket Mask ...................................................................................................................................................................................... 109
Figura 26 – Ventilação boca-máscara: posição lateral ........................................................................................................................................ 110
Figura 27 – Ventilação boca-máscara: posição cefálica ...................................................................................................................................... 111
Figura 28 – Dispositivos para administração de oxigénio por inalação ............................................................................................................... 112
Figura 29 – Ventilação com Insuflador Manual: 2 reanimadores ......................................................................................................................... 112
Figura 30 – Máscara Laríngea ............................................................................................................................................................................. 116
Figura 31 – Combitube ......................................................................................................................................................................................... 118
Figura 32 – Tubo Oro-Traqueal ............................................................................................................................................................................ 120
Figura 33 – Kit de Cricotirotomia .......................................................................................................................................................................... 125
Figura 34 – Aspirador e aspiração de secreções ................................................................................................................................................. 127
Capítulo 7
Capítulo 8
Capítulo 12
Capítulo 17
Índice de Esquemas
Capítulo 2
Capítulo 5
Capítulo 8
Capítulo 11
Capítulo 13
Capítulo 16
Capítulo 17
Capítulo 18
Capítulo 19
LISTA DE ACRÓNIMOS
FR Frequência Respiratória
FV Fibrilhação Ventricular
FV/TV Fibrilhação Ventricular / Taquicardia Ventricular
GCS Glasgow Coma Scale
GEM Gabinete de Emergência Médica
Gp IIb/IIIa Glicoproteína IIb/IIIa
GSA Gasimetria de Sangue Arterial
HBPM Heparinas de baixo peso molecular
HNF Heparina não fraccionada
ICP Intervenção coronária percutânea
ICPP Intervenção coronária percutânea primária
IECA Inibidor da enzima de conversão da angiotensina
ILCOR International Liaison Committee on Resuscitation
INEM Instituto Nacional de Emergência Médica
IO Intra-óssea
LCR Líquido cefalo-raquidiano
LUCAS Sistema de RCP da Universidade de Lund
ML Máscara laríngea
MNI Mononitrato de Isossorbido
Nódulo AV Nódulo Aurículo-Ventricular
NTG Nitroglicerina
NRBQ Nuclear, Radiológico, Biológico e Químico
O2 Oxigénio
OVA Obstrução da Via Aérea
OVA CE Obstrução da Via Aérea por Corpo Estranho
per os por via oral
PCR Paragem Cardio-respiratória
PCR-PH Paragem Cardio-respiratória - pré hospitalar
PEM Posto de Emergência Médica
PLS Posição Lateral de Segurança
PNI Pressão Não-invasiva
Pós-PCR Pós-Paragem Cardio-respiratória
PSP Policia Segurança Publica
RCE Retorno da Circulação Espontânea
RCP Reanimação Cardio-Pulmonar
SAE Serviço de Ambulâncias de Emergência
SaO2 Saturação da hemoglobina no sangue arterial
SAV Suporte Avançado de Vida
SBV Suporte Básico de Vida
SCA Síndrome Coronário Agudo
SCA-EAM sem SST Síndrome Coronário Agudo /Enfarte do Miocárdio sem supra-desnivelamento do ST
SF Soro fisiológico
SHEM Serviço de Helicópteros de Emergência Médica
OBJECTIVOS
1. CONCEITOS E DEFINIÇÕES
É a actividade na área da saúde que abrange tudo o que se passa desde o local onde
ocorre uma situação de emergência até ao momento em que se conclui, no
estabelecimento de saúde adequado, o tratamento definitivo que aquela situação exige.
No ano de 1980, após um ano de trabalho desenvolvido por uma Comissão de Estudo de
Emergência Médica e que culminou com a apresentação de uma proposta de
desenvolvimento de um Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), foi constituído o
Gabinete de Emergência Médica (GEM) que tinha como principal atribuição a elaboração
de um projecto de organismo que viesse a desenvolver e coordenar o Sistema Integrado
de Emergência Médica (SIEM).
Como resultado do trabalho desenvolvido pelo GEM, em 1981 foi criado o Instituto
Nacional de Emergência Médica (INEM) sendo extintos o SNA e o GEM.
O INEM, dispondo à partida dos meios de socorro/transporte (instalados pelo SNA na PSP
e em Quartéis de Bombeiros), das centrais 115 e de uma rede de avisadores SOS
colocados em estradas nacionais e, tendo como principal objectivo o desenvolvimento e
coordenação do SIEM, reorganiza e desenvolve as Centrais de Emergência e os
Avisadores SOS e remodela os Postos de Ambulância, estabelecendo acordos com
Bombeiros, Polícia e Cruz Vermelha para a constituição de Postos de Emergência Médica
(PEM) e Postos Reserva.
Logo no ano seguinte, o INEM põe em funcionamento na sua sede a primeira Central
medicalizada de informação toxicológica, o Centro de Informação Antivenenos (CIAV).
Criado em 16 de Junho de 1982 no INEM, o CIAV teve a sua origem no „SOS - Centro
Informativo de Intoxicações‟, serviço privado fundado em 1963 pelo médico Filipe Vaz, o
qual mais tarde viria a ceder toda a documentação deste Centro ao INEM.
Nos anos seguintes o INEM põe em funcionamento o Centro de Formação de Lisboa, que
tem como finalidade a formação de Médicos, Enfermeiros, Operadores de Central e
Tripulantes de Ambulância em Técnicas de Emergência Médica.
Ainda em 1987, com o objectivo de prestar uma melhor e mais adequada assistência e
transporte medicalizado a prematuros e recém-nascidos em risco, para uma unidade de
saúde com neonatologia, o INEM implementa o subsistema de Transporte de Recém-
Nascidos de Alto Risco.
Os psicólogos do CAPIC garantem, 24 horas por dia, o apoio psicológico das chamadas
telefónicas recebidas nos CODU que o justifiquem e, através das UMIPE (Unidades Móveis
de Intervenção Psicológica de Emergência) podem ser accionados para o local das
ocorrências onde seja necessária a sua presença.
Além dos serviços e dos meios de intervenção já referidos, o INEM dispõe ainda de vários
meios com capacidade de intervenção em situações excepcionais, nomeadamente
catástrofes ou acidentes graves de que resultem vítimas em números elevados.
Entre estes meios podem ser referidas as Viaturas de Intervenção em Catástrofe (VIC), as
viaturas para intervenção em situações envolvendo agentes NRBQ (Nuclear &
Radiológicos, Biológicos e Químicos) e o Hospital de Campanha.
As VIC estão sedeadas em cada uma das quatro Delegações Regionais do INEM (Lisboa,
Porto, Coimbra, e Faro) e podem ser accionadas a qualquer momento. Estas viaturas
permitem a montagem de Postos Médicos Avançados, melhorando as condições em que
as equipas dos vários meios de socorro intervêm e permitindo a prestação de melhores
cuidados de Emergência no local das ocorrências.
3. FASES DO SIEM
Tendo como base o símbolo da „Estrela da Vida‟, a cada uma das suas hastes corresponde
uma fase do SIEM.
3.1. Detecção
3.2. Alerta
3.3. Pré-socorro
Conjunto de gestos simples que podem e devem ser efectuados até à chegada do socorro.
3.4. Socorro
3.5. Transporte
Esta fase corresponde ao tratamento no serviço de saúde mais adequado ao estado clínico
da vítima. Em alguns casos excepcionais, pode ser necessária a intervenção inicial de um
estabelecimento de saúde onde são prestados cuidados imprescindíveis para a
estabilização da vítima, com o objectivo de garantir um transporte mais seguro para um
hospital mais diferenciado e/ou mais adequado à situação.
4. INTERVENIENTES NO SIEM
Agentes da autoridade;
Bombeiros;
Tripulantes de ambulância;
Técnicos de Ambulância de Emergência;
Médicos e enfermeiros;
Pessoal técnico hospitalar;
Pessoal técnico de telecomunicações e de informática.
5. ORGANIZAÇÃO DO SIEM
5.1. O INEM
O INEM, através do Número Europeu de Emergência - 112, dispõe de vários meios para
responder com eficácia, a qualquer hora, a situações de emergência médica.
5.2. CODU
Compete aos CODU atender e avaliar no mais curto espaço de tempo os pedidos de
socorro recebidos, com o objectivo de determinar os recursos necessários e adequados a
cada caso. O funcionamento dos CODU é assegurado em permanência por médicos e
técnicos, com formação específica para efectuar:
O atendimento e triagem dos pedidos de socorro;
O aconselhamento de pré-socorro, sempre que indicado;
A selecção e accionamento dos meios de socorro adequados;
O acompanhamento das equipas de socorro no terreno;
O contacto com as unidades de saúde, preparando a recepção hospitalar dos
doentes.
Em caso de acidente ou doença súbita ligue, a qualquer hora, 112. A sua colaboração é
fundamental para permitir um rápido e eficaz socorro às vítimas, pelo que é fundamental
que faculte toda a informação que lhe seja solicitada.
Siga sempre as instruções que lhe derem, elas constituem o pré-socorro e são
fundamentais para ajudar a(s) vítima(s). Desligue apenas o telefone quando lhe for
indicado e esteja preparado para ser contactado posteriormente para algum esclarecimento
adicional.
5.3. AMBULÂNCIAS
5.4. MOTAS
5.5. UMIPE
5.6. VMER
Actuam na dependência directa dos CODU, tendo uma base hospitalar, isto é, estão
localizadas num hospital. Têm como principal objectivo a estabilização pré-hospitalar e o
acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita em
situações de emergência.
5.7. HELICÓPTEROS
Os CODU coordenam:
Motociclos de Emergência;
UMIPE;
VMER;
Helicópteros.
O INEM presta também orientação e apoio noutros campos da emergência tendo, para tal,
criado vários sub-sistemas:
O Centro de Orientação de Doentes Urgentes Mar (CODU MAR) tem por missão prestar
aconselhamento médico a situações de emergência que se verifiquem em inscritos
marítimos. Se necessário, o CODU MAR pode accionar a evacuação do doente e organizar
o acolhimento em terra e posterior encaminhamento para o serviço hospitalar adequado.
5.9. CIAV
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
- Ele respira?
- Acho que não. Depressa! Querem deixar o homem morrer?
- A ambulância vai já a caminho, bem como uma equipa médica. Quer fazer alguma coisa
para ajudar a salvar o seu vizinho? Sabe fazer suporte básico de vida?
Quando surge uma paragem cardíaca e/ou respiratória as hipóteses de sobrevivência para
a vítima variam em função do tempo de intervenção. A medicina actual tem recursos que
permitem recuperar para a vida activa, vítimas de paragem cardíaca e respiratória desde
que sejam assegurados os procedimentos adequados em tempo oportuno. Se o episódio
ocorrer num estabelecimento de saúde, em princípio, serão iniciadas de imediato
manobras de suporte básico e avançado de vida, pelo que existe uma maior probabilidade
de sucesso.
A chegada de um meio de socorro ao local, ainda que muito rápida pode demorar tanto
como... 6 minutos! As hipóteses de sobrevivência da vítima terão caído de 98% para...11%
se os elementos que presenciaram a situação não souberem actuar em conformidade.
Em condições ideais, todo o cidadão devia estar preparado para saber fazer SBV.
1. A CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA
Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba activar o
sistema de emergência, ligando adequadamente 112.
A incapacidade de adoptar estes procedimentos significa falta de formação. A consciência
de que estes procedimentos podem salvar vidas humanas deve ser incorporada o mais
cedo possível na vida de cada cidadão.
Para que uma vítima em perigo de vida tenha maiores hipóteses de sobrevivência é
fundamental que sejam iniciadas de imediato, no local onde ocorreu a situação, manobras
de reanimação. Isto só se consegue se quem presencia a situação tiver a capacidade de
iniciar o Suporte Básico de Vida.
O SBV permite ganhar tempo, mantendo alguma circulação e alguma ventilação até à
chegada de socorro mais diferenciado, capaz de instituir procedimentos de Suporte
Avançado de Vida.
O único tratamento eficaz para esta arritmia é a desfibrilhação, que consiste na aplicação
de um choque eléctrico, externamente a nível do tórax da vítima, para que, ao atravessar o
coração, possa parar a actividade caótica que este apresenta.
Também este elo da cadeia deve ser o mais precoce possível porque a probabilidade de
conseguir tratar a FV com sucesso depende do tempo. A desfibrilhação logo no 1º minuto
em que se instala a FV pode ter uma taxa de sucesso próxima dos 100 % mas ao fim de 8
- 10 minutos a probabilidade de sucesso é quase nula.
Este elo da cadeia é uma „mais-valia‟. Nem sempre a desfibrilhação por si só é eficaz para
recuperar a vítima ou, por vezes, pode mesmo não estar indicada. O SAV permite
conseguir uma ventilação e circulação mais eficazes (através da abordagem avançada da
via aérea, da administração de fármacos, etc.) e dos cuidados médicos iniciados quando a
vitima recupera circulação espontânea. Idealmente deverá ser iniciado ainda na fase pré-
hospitalar e continuado no hospital, permitindo a estabilização das vítimas de PCR que
foram reanimadas para melhorar a sua qualidade de vida.
Recomenda-se que os operadores dos CODU sejam treinados para colher informação,
com protocolos específicos, a quem pede ajuda. As questões formuladas para obter
informação devem esclarecer se a vítima responde e como está a respiração. Na ausência
de respiração, ou se a vitima não responde e não respira normalmente, deve ser activado o
socorro, por suspeita de PCR.
Quando sujeitas a situações de pressão as cadeias partem pelo elo mais fraco. A PCR é a
mais emergente das situações com que se defrontam os profissionais de saúde. O
acontecimento é geralmente inesperado e o sucesso do tratamento exige rapidez e
coordenação. Nesta situação, a cadeia de sobrevivência, como todas as cadeias, partirá
pelo seu elo mais fraco.
Em resumo:
Por vezes, o desejo de ajudar alguém que nos parece estar em perigo de vida pode levar-
nos a ignorar os riscos que podemos correr. Se não forem garantidas as condições de
segurança antes de se abordar uma vítima poderá, em casos extremos, ocorrer a morte da
vítima e do reanimador.
Existe uma regra básica que nunca deve ser esquecida: o reanimador não deve expor-se a
si, nem a terceiros, a riscos que possam comprometer a sua integridade física.
Se pára numa estrada para socorrer alguém, vítima de um acidente de viação deve:
Posicionar o seu carro para que este o proteja funcionando como escudo, isto é,
antes do acidente no sentido no qual este ocorreu;
Sinalizar o local com triângulo de sinalização à distância adequada;
Ligar as luzes de presença ou emergência;
Usar roupa clara para que possa mais facilmente ser visível;
Desligar o motor para diminuir a probabilidade de incêndio.
Nas situações em que a vítima sofre uma intoxicação podem existir riscos acrescidos para
quem socorre, nomeadamente no caso de intoxicação por fumos ou gases tóxicos (como
os cianetos ou o ácido sulfúrico). Para o socorro da vítima de intoxicação é importante
identificar o produto bem como a sua forma de apresentação (em pó, líquida ou gasosa) e
contactar o CIAV para uma informação especializada, nomeadamente sobre possíveis
antídotos.
Em caso de intoxicação por produtos gasosos é fundamental não se expor aos vapores
libertados, que nunca devem ser inalados. O local onde a vítima se encontra deverá ser
arejado ou, na impossibilidade de o conseguir, a vítima deverá ser retirada do local.
Nas situações em que o tóxico é corrosivo (ácidos ou bases fortes) ou em que pode ser
absorvido pela pele, como os organofosforados (exemplo: 605 Forte®), é mandatório, além
de arejar o local, usar luvas e roupa de protecção para evitar qualquer contacto com o
produto, bem como máscaras para evitar a inalação.
Se houver necessidade de ventilar a vítima com ar expirado deverá ser sempre usada
máscara ou outro dispositivo com válvula unidireccional, para não expor o reanimador ao ar
expirado da vítima. Nunca efectuar ventilação boca-a-boca.
Em resumo:
Ao socorrer vítimas em que possa ter ocorrido uma intoxicação deverá cumprir
rigorosamente as medidas universais de protecção, isto é, usar luvas, bata,
máscaras e óculos (ou máscara com viseira).
qualquer um dos vírus, mesmo no caso de contacto com saliva, é altamente improvável, a
não ser no caso de a saliva estar contaminada com sangue.
O sangue é o principal veículo de contágio, em relação ao qual devem ser adoptadas todas
as medidas universais de protecção.
São igualmente importantes medidas de protecção em relação ao contacto com fluidos
orgânicos (como o sémen ou secreções vaginais, líquidos amniótico, pleural, peritoneal ou
cefaloraquidiano). Não se consideram necessárias as mesmas medidas de protecção em
relação a fluidos orgânicos como a saliva, secreções brônquicas, suor, vómito, fezes ou
urina, na ausência de contaminação com sangue.
Existe um risco pequeno de infecção por picada com agulha contaminada, pelo que é
necessário adoptar medidas cuidadosas no manuseio de objectos cortantes ou picantes os
quais devem imediatamente ser colocados em contentores apropriados.
Em resumo:
No caso de não serem utilizadas máscaras individuais, as superfícies dos manequins são
desinfectadas com um produto apropriado que minimiza o risco de transmissão de vírus,
bactérias ou fungos entre os praticantes.
3. SBV NO ADULTO
Nos países ocidentais umas das principais causas de morte são as doenças
cardiovasculares.
A maioria destas mortes (cerca de 2/3) ocorre fora do ambiente hospitalar.
As manobras de SBV não são, por si só, suficientes para recuperar a maior parte das
vítimas de paragem cardio-respiratória.
O SBV destina-se a ganhar tempo, mantendo parte das funções vitais até à chegada do
Suporte Avançado de Vida. No entanto, em algumas situações em que a falência
respiratória foi a causa primária da paragem cardio-respiratória, o SBV poderá reverter a
causa e conseguir uma recuperação total.
Como referido anteriormente o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico.
Como em qualquer outra situação, deve começar por avaliar as condições de segurança
antes de abordar a vítima.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico. A utilização de algum equipamento para permeabilizar a
via aérea (exemplo: tubo orofaríngeo) ou de máscara facial para as insuflações ou
ventilação com ar expirado (exemplo: máscara de bolso) implica a designação de „SBV
com adjuvantes de via aérea‟.
As manobras de SBV devem ser executadas com a vítima em decúbito dorsal, no chão ou
num plano duro.
Se a vítima se encontrar, por exemplo, numa cama, as manobras de SBV, principalmente
as compressões torácicas, não serão eficazes uma vez que a força exercida será
absorvida pelas molas ou espuma do próprio colchão. Se a vítima se encontrar em
decúbito ventral, se possível, deve ser rodada em bloco, isto é, mantendo o alinhamento da
cabeça, pescoço e tronco.
O reanimador deve posicionar-se junto da vítima para que, se for necessário, possa fazer
insuflações e compressões sem ter que fazer grandes deslocações.
Está bem?
Sente-se bem?
Se a vítima responder, pergunte o que se passou, se tem alguma queixa, procure ver se
existem sinais de ferimentos e, se necessário, vá pedir ajuda, ligando 112. Desde que isso
não represente perigo acrescido, deixe-a na posição em que a encontrou;
Se a vítima não responder, e estiver sozinho peça ajuda gritando em voz alta „Preciso de
ajuda! Está aqui uma pessoa desmaiada!‟. Não abandone a vítima e prossiga com a
avaliação. Se houver outro reanimador, informe-o e prossiga a avaliação;
AJUDA!
Está aqui uma
pessoa desmaiada!
NOTA: Ao efectuar a elevação do mento não comprima as partes moles, devendo colocar
os dedos apenas na parte óssea (no maxilar inferior).
Se existir a suspeita de traumatismo da coluna cervical não deve ser feita a extensão da
cabeça. Várias situações podem causar traumatismo da coluna cervical, nomeadamente:
acidentes de viação, quedas, acidentes de mergulho ou agressão por arma de fogo. Nestes
casos a permeabilização da via aérea deve ser feita apenas por técnicos devidamente
credenciados, pelo que deve ligar 112.
Se estiver sozinho, após verificar que a vítima não respira, terá de abandoná-la para
efectuar o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112. Ao fazê-lo, deve informar que se
encontra com uma vítima inconsciente que não respira normalmente, fornecendo o local
exacto onde se encontra.
Se estiver alguém junto de si deve pedir a essa pessoa que ligue 112, dizendo-lhe, se
necessário, como deverá proceder (isto é, deve dizer que a vítima está inconsciente e não
respira normalmente) e fornecer o local exacto onde se encontra, e que no fim da ligação
regresse novamente. Enquanto o segundo elemento vai efectuar o pedido de ajuda
diferenciada, o primeiro inicia de imediato as compressões torácicas.
Este pedido de ajuda diferenciada é extremamente importante para que a vítima possa ter
desfibrilhação e/ou SAV o mais rápido possível, já que é improvável que a vítima recupere
apenas com manobras de SBV. Como foi referido anteriormente a causa mais frequente de
PCR, num adulto, é de origem cardíaca, habitualmente devido a uma perturbação do ritmo
cardíaco – Fibrilhação Ventricular, cujo único tratamento é a desfibrilhação.
Para iniciar compressões torácicas a vítima deve estar em decúbito dorsal sobre uma
superfície rígida com a cabeça no mesmo plano do resto do corpo:
Ajoelhe-se junto à vítima;
Coloque a base de uma mão no centro do tórax da vítima (na metade inferior do
esterno);
Coloque a outra mão sobre esta;
Pressione verticalmente sobre o esterno, de modo a que este baixe pelo menos 5
cm (no máximo 6 cm);
Alivie a pressão, de forma que o tórax possa descomprimir totalmente, mas sem
perder o contacto da mão com o esterno;
Repita o movimento de compressão e descompressão de forma a obter uma
frequência de pelo menos 100/min (no máximo 120/min);
Recomenda-se que comprima „com força e rapidez‟.
O gesto de compressão deve ser firme, controlado e executado na vertical. Os períodos de
compressão e descompressão devem ter a mesma duração.
É útil contar em voz alta „1 e 2 e 3 e 4 e 5 e... e 29 e 1‟ de forma a conseguir manter um
ritmo adequado, ter a noção do número de ciclos (logo do tempo decorrido desde o início)
bem como a coordenação com o outro reanimador (quando estiver presente).
Para isso devem minimizar-se as pausas (planear as acções seguintes com antecipação)
e comprimir o tórax ‘com força e rapidez’ (deprimir o tórax 5 a 6 cm a um ritmo de 100 a
120/min).
Se estiverem presentes dois elementos com treino em SBV, quando o elemento que foi
efectuar o pedido de ajuda diferenciada regressar, deve entrar para as compressões
torácicas, aproveitando o tempo em que o primeiro elemento efectua as 2 insuflações para
localizar o ponto onde deverá fazer as compressões. Deste modo reduzem-se as perdas
de tempo desnecessárias.
Capítulo 2. Figura 9. Manobras de SBV a 2 reanimadores (com máscara de bolso e com insuflador manual).
Deve iniciar as compressões logo que esteja feita a segunda insuflação, aguardando
apenas que o outro reanimador se afaste, não esperando que a expiração se complete
passivamente.
As mãos devem ser mantidas sempre em contacto com o tórax, mesmo durante a fase das
insuflações. Deverá ter o cuidado, nesta fase, de não exercer qualquer pressão, caso
contrário aumenta a resistência à insuflação de ar, a ventilação não é eficaz e ocorre
insuflação gástrica com a consequente regurgitação.
O reanimador que está a fazer as insuflações deverá preparar-se para iniciar as mesmas
logo após a 30ª compressão, com o mínimo de perda de tempo possível.
Isto requer treino para que não haja perda de tempo mas sem prejuízo da correcta
execução das manobras.
Troca de Reanimadores
O reanimador que está a fazer as compressões deve anunciar (ex: durante as insuflações)
que pretende trocar no final da próxima série de 30 compressões. Durante essa série de 30
compressões o reanimador que estava a fazer as insuflações preparara-se para passar a
fazer compressões.
As manobras uma vez iniciadas devem ser continuadas sem interrupção até que:
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Aérea
Ligar 112
Continuar até:
30 compressões torácicas A vítima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respiração Normal;
Chegada de ajuda
2 Insuflações diferenciada;
30 Compressões Exaustão.
O SBV quando executado correctamente, permite manter a vítima viável até à chegada do
SAV. Podem no entanto ocorrer alguns problemas.
Em resumo:
O SBV é uma medida de suporte que permite manter a vítima viável até à chegada
do Suporte Avançado de Vida;
A sequência de acções baseia-se na metodologia ABC: Via Aérea, Ventilação,
Circulação;
É fundamental saber como e quando pedir ajuda e iniciar precocemente as
manobras de SBV.
Tal como foi referido anteriormente, se a vítima respira normalmente mas está
inconsciente, deve ser colocada em posição lateral de segurança (PLS).
Quando uma vítima se encontra inconsciente em decúbito dorsal, mesmo que respire
espontaneamente, pode desenvolver um quadro de obstrução da via aérea e deixar de
respirar, devido ao relaxamento do palato mole e da epiglote.
A via aérea pode também ficar obstruída por regurgitação do conteúdo gástrico, secreções
ou sangue.
Nestes casos a vítima deve ser colocada numa posição que mantenha a permeabilidade da
via aérea, garantindo a não obstrução por relaxamento do palato mole e epiglote,
permitindo a livre drenagem de um qualquer líquido da cavidade oral, evitando a entrada do
mesmo nas vias respiratórias, nomeadamente no caso de a vítima vomitar.
Ser uma posição o mais „lateral‟ possível para que a cabeça fique numa posição em
que a drenagem da cavidade oral se faça livremente;
Ser uma posição estável;
Não causar pressão no tórax que impeça a respiração normal;
Possibilitar a observação e acesso fácil à via aérea;
Ser possível voltar a colocar a vítima em decúbito dorsal de forma fácil e rápida;
Não causar nenhuma lesão à vítima.
Dobre o outro braço sobre o tórax e encoste a face dorsal da mão à face da vítima do
lado do reanimador;
Com a outra mão segure a coxa da vítima, do lado oposto ao seu, imediatamente acima
do joelho e levante-a, de forma a dobrar a perna da vítima a nível do joelho;
Mantenha uma mão a apoiar a cabeça e puxe a perna, a nível do joelho, rolando o
corpo da vítima na sua direcção, para espaço criado para o efeito;
Ajuste a perna que fica por cima de modo a formar um ângulo recto a nível da coxa e
do joelho;
Se necessário, ajuste a mão sob a face da vítima para que a cabeça fique em
extensão;
Se a vítima tiver que permanecer em PLS por um longo período de tempo, recomenda-se
que ao fim de 30 minutos seja colocada sobre o lado oposto, para diminuir o risco de
lesões resultantes da compressão sobre o ombro.
Em resumo:
As vítimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
não haja suspeita de trauma;
A colocação em PLS permite manter a permeabilidade da via aérea e evitar a
entrada de conteúdo gástrico na via aérea.
Em resumo:
As vítimas inconscientes que respiram devem ser colocadas em PLS, desde que
não haja suspeita de trauma;
A colocação em PLS permite manter a permeabilidade e evitar a entrada de
conteúdo gástrico na via aérea.
A OVA é uma emergência absoluta que se não for reconhecida e resolvida leva à morte em
minutos.
Uma das formas mais frequentes de obstrução da via aérea é a resultante de uma causa
„extrínseca‟ à via aérea – alimentos, sangue ou vómito. Qualquer objecto sólido pode
funcionar como corpo estranho e causar obstrução da via aérea – obstrução por corpo
estranho.
A água não actua como „corpo estranho‟ pelo que não estão indicadas manobras de
desobstrução da via aérea em vítimas de afogamento pois podem causar complicações e
apenas atrasam o início de SBV.
Podem ocorrer situações de obstrução da via aérea por edema dos tecidos da via aérea
como por exemplo no caso de uma reacção anafilática (alergia), uma neoplasia (cancro) ou
uma inflamação da epiglote (epiglotite) sendo esta última mais frequente nas crianças -
obstrução patológica.
A obstrução da via aérea deve ser considerada numa vítima que faz paragem respiratória
súbita, fica cianosada e inconsciente sem motivo aparente.
Nos adultos, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ocorre habitualmente
durante as refeições, com os alimentos, e está frequentemente associada a alcoolismo ou
tentativa de engolir pedaços de comida grandes e mal mastigados. Os doentes idosos com
problemas de deglutição estão também em risco de obstrução da via aérea por corpo
estranho e devem ser aconselhados a comer de forma cuidadosa.
5.1.2. CLASSIFICAÇÃO
A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira.
Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave
Na obstrução ligeira ainda existe a passagem de algum ar a vítima começa por tossir,
ainda consegue falar e pode fazer algum ruído ao respirar.
Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
A vítima com obstrução ligeira / parcial da via aérea pode, logo à partida, apresentar uma
tosse ineficaz, dificuldade respiratória marcada e cianose, ou estes sinais podem surgir
progressivamente se a situação não for resolvida.
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Iniciar SBV
Capítulo 2. Esquema 2. Algoritmo Desobstrução da Via Aérea por Corpo Estranho - Adulto.
No caso de obstrução grave da via aérea causada por corpo estranho, deve começar por
tentar a desobstrução da via aérea com aplicação de pancadas inter-escapulares e, no
caso de insucesso, tentar então compressões abdominais (manobra de Heimlich).
Vítima Consciente
Enquanto a vítima respira e consegue tossir de forma eficaz o reanimador não deve
interferir, devendo apenas encorajar a tosse, vigiar se a obstrução é ou não resolvida e se
a tosse continua a ser eficaz.
Se uma vítima consciente com obstrução da via aérea se apresenta com tosse ineficaz,
incapaz de falar ou de respirar proceda de imediato à aplicação de pancadas inter-
escapulares:
Coloque-se ao lado e ligeiramente por detrás da vítima, com uma das pernas
encostadas de modo a ter apoio;
Passe o braço por baixo da axila da vítima e suportá-la a nível do tórax com uma
mão, mantendo-a inclinada para a frente, numa posição tal que se algum objecto for
deslocado com as pancadas possa sair livremente pela boca;
Aplique pancadas com a base da outra mão, na parte superior das costas, ao meio,
entre as omoplatas, isto é, na região inter-escapular;
Cada pancada deverá ser efectuada com a força adequada tendo como objectivo
resolver a obstrução;
Após cada pancada deve verificar se a obstrução foi ou não resolvida, aplicando até
5 pancadas no total.
Capítulo 2. Figura 17. Desobstrução da via aérea - Aplicação das pancadas inter-escapulares.
Se a obstrução não for resolvida com a aplicação das pancadas inter-escapulares, deve
passar à aplicação de compressões abdominais - Manobra de Heimlich.
Esta manobra causa uma elevação do diafragma e aumento da pressão nas vias aéreas,
com a qual se consegue uma espécie de „tosse artificial‟, forçando a saída do corpo
estranho.
Coloque-se por trás da vítima, com uma das pernas entre as pernas daquela;
Coloque os braços à volta da vítima ao nível da cintura;
Feche uma das mãos, em punho, e coloque a mão com o polegar encostado ao
abdómen da vítima, na linha média um pouco acima do umbigo e bem afastada do
apêndice xifóide;
Capítulo 2. Figura 18. Desobstrução da via aérea – Colocação das mãos na Manobra de Heimlich.
Com a outra mão agarre o punho da mão colocada anteriormente e puxe, com um
movimento rápido e vigoroso, para dentro e para cima na direcção do reanimador;
A manobra de Heimlich também pode ser executada pela própria vítima de obstrução da
via aérea, caso se encontre sozinha. Para tal deverá colocar uma mão em punho um pouco
acima do umbigo e com a outra mão em cima da primeira comprimir para cima e para
dentro com um movimento rápido.
No caso de não obter sucesso poderá comprimir a porção superior do abdómen contra
uma superfície rija como por exemplo as costas de uma cadeira ou um varão de escadas.
Vítima Inconsciente
No caso de uma vítima de obstrução da via aérea ficar inconsciente durante a tentativa de
desobstrução da via aérea o reanimador deve:
Enquanto a vítima mantiver obstrução da via aérea não se deve colocar tubo oro faríngeo
pois dificulta a saída do objecto que está a provocar a obstrução.
Em resumo:
A obstrução da via aérea é uma situação emergente que pode levar à morte da
vítima em poucos minutos;
Reconhecer a situação e iniciar de imediato medidas adequadas pode evitar a
paragem cardio-respiratória e salvar uma vida.
6.1. Afogamento
6.2. Electrocussão
Desligar sempre a fonte de energia antes de abordar a vítima. No caso de corrente de alta
voltagem, há possibilidade de a mesma ser conduzida à distância por um fenómeno de
„arco voltaico‟.
Iniciar SBV logo que possível considerando sempre a possibilidade de existência de
traumatismo da coluna cervical e adequando as manobras a essa situação.
6.3. Gravidez
A gravidez é uma situação especial pela existência simultânea de duas vítimas – a mãe e o
feto. As probabilidades de sobrevivência do feto dependem do sucesso da reanimação da
mãe.
No último trimestre da gravidez, pelas dimensões que o útero atinge, o retorno de sangue
ao coração pode estar comprometido, pela compressão que o útero faz sobre a veia cava
inferior. Se não existir retorno de sangue ao coração, não é possível manter circulação.
A descompressão da veia cava inferior consegue-se colocando uma almofada (ou algo
equivalente) debaixo da anca direita da vítima, para que o útero seja deslocado para a
esquerda.
As manobras de SBV não sofrem qualquer outra alteração.
6.4. Hipotermia
A hipotermia define-se pela presença de uma temperatura central < 35º C, ocorrendo,
habitualmente, quando a vítima fica exposta, durante um período prolongado de tempo, ao
frio. As vítimas que ingeriram álcool ou drogas, ou as que ficam inconscientes são mais
susceptíveis à hipotermia.
Sabe-se que a hipotermia confere algum grau de „protecção‟ aos órgãos nobres,
nomeadamente o cérebro, pelo que é frequente a recuperação total (isto é sem sequelas
neurológicas) de vítimas que estiveram longos períodos de tempo em PCR (sobretudo as
mais jovens).
É fundamental aquecer a vítima. Para isso devem ser retiradas as roupas frias ou
molhadas, cobrir a vítima e colocá-la em local abrigado. Se possível aquecer o ambiente
(ex: célula sanitária da ambulância).
Caso não exista paragem respiratória é fundamental manter a permeabilidade da via aérea
e aquecer a vítima, não esquecendo que não devem ser efectuados movimentos bruscos,
por exemplo, na colocação em PLS ou no transporte da vítima, pois podem desencadear
arritmias e levar à paragem cardio-respiratória.
6.5. Intoxicações
Tente saber com exactidão o que aconteceu, isto é, qual o tóxico, qual a sua forma de
apresentação, há quanto tempo ocorreu a intoxicação e por que via (inalado, ingerido,
derramado, etc.). Procure embalagens vazias, restos de medicamentos ou outros produtos,
cheiros característicos, seringas ou agulhas ou, ainda, sinais de corrosão da pele ou da
boca de forma a esclarecer a situação.
Se for necessário efectuar ventilação com ar expirado a vítima só deve ser ventilada
através de máscara facial ou outro dispositivo com válvula unidireccional. Deve conectar
uma fonte de oxigénio, sempre que disponível, em concentrações elevadas, EXCEPTO na
Uma vítima de PCR não deve ser movida do local onde foi encontrada apenas por
conveniência do reanimador e as manobras de SBV não devem ser interrompidas até á
chegada de ajuda, a não ser que a vítima mostre sinais de recuperação.
Caso o local onde se encontra a vítima não seja seguro, como por exemplo em caso de
incêndio, risco de agressão ou desmoronamento, esta deve ser removida para um local
seguro onde se possa iniciar de imediato o SBV.
Na situação em que não é possível deslocar ao local onde a vítima se encontra, uma
equipa que possa efectuar SAV, há necessidade de efectuar o transporte da vítima até
uma unidade hospitalar onde possa então ser instituído o SAV.
Nestas circunstâncias poderá haver necessidade de transportar a vítima por locais onde
não é possível manter continuamente o SBV (por ex: escadas).
Recomenda-se nestes casos que sejam efectuadas manobras de SBV nos patamares e
que seja combinado um sinal, ao qual as manobras são interrompidas e a vítima
transportada para o patamar seguinte, o mais rapidamente possível, onde é reiniciado o
SBV.
As interrupções devem ser breves e sempre que possível evitadas. Não interromper o SBV
no transporte para a ambulância nem durante o transporte até ao hospital.
A utilização de aparelhos/dispositivos mecânicos de compressões torácicas parece ter
benefício durante o transporte em ambulância de vítimas em PCR.
Em resumo:
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO: ‘O PROBLEMA’
A morte súbita é responsável por mais de 60% das mortes do adulto por doença coronária.
Cerca de um terço das vítimas de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM) morre antes de
chegar ao hospital, a maioria na primeira hora após o início dos sintomas.
Dados de várias comunidades Europeias indicam que a incidência anual de paragens
cardíacas (PCR) no pré hospitalar, por todos os ritmos, é de quase 40 por 100 000
habitantes e que a incidência anual de fibrilhações ventriculares (FV) tratadas no pré-
hospitalar é cerca de 17 por 100 000 habitantes.
Para o funcionamento adequado deste elo é fundamental que quem presencia uma
determinada ocorrência seja capaz de reconhecer a gravidade da situação e saiba activar o
sistema de emergência, ligando adequadamente 112.
Nos casos de PCR em meio intra-hospitalar existe, habitualmente, um sistema interno de
comunicação que activa a equipa de reanimação/equipa de emergência interna.
O SBV tem como função ganhar tempo até à chegada do desfibrilhador e da equipa de
SAV.
Em situações de PCR testemunhada o início imediato de SBV aumenta para o dobro ou
para o triplo a probabilidade de recuperação e de sobrevivência. Contudo, só num pequeno
número de países da Europa o SBV é praticado por leigos que testemunham a PCR.
As manobras de SBV devem ser de elevada qualidade, tendo em atenção o ritmo das
compressões (pelo menos 100/min e no máximo 120/min), a sua profundidade (pelo menos
5 cm e no máximo 6 cm) e a descompressão/re-expansão do tórax entre as compressões.
No contexto intra-hospitalar, o SBV deve também ser iniciado de imediato, sem no entanto,
atrasar o acesso à desfibrilhação. O reconhecimento do doente em risco de vida e
activação do sistema de emergência interna são fulcrais.
É fundamental que cada vez mais profissionais de saúde tenham formação e capacidade
para desfibrilhar de imediato, respeitando os algoritmos de reanimação.
Efectuar SBV até o desfibrilhador estar conectado e durante a aquisição de carga melhora
significativamente a probabilidade de sobrevivência.
Sempre que ocorra uma reanimação com sucesso, com RCE, é essencial manter os
cuidados no período pós-reanimação, visando preservar fundamentalmente a integridade
dos órgãos nobres – cérebro e coração.
2. O CURSO DE SAV
O curso de SAV tem como objectivo criar uma linguagem e metodologias universais para o
tratamento da PCR no adulto.
Os conhecimentos teóricos dos formandos são avaliados por um teste de escolha múltipla.
As competências práticas em SBV, manuseio da via aérea, desfibrilhação e liderança da
equipa de reanimação são avaliadas em simulações de caso clínico.
Aos formandos que concluírem o curso com aproveitamento será atribuído um diploma
comprovativo da frequência e aprovação nesse curso que é válido por 3 anos.
A recertificação permite reavivar e actualizar práticas e conhecimentos.
3. O ALGORITMO DE SAV
4. O MANUAL
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
A morte súbita é responsável por mais de 60% das mortes do adulto por doença coronária.
Dados provenientes de 37 comunidades na Europa indicam que a incidência anual de
paragens cardíacas no pré hospitalar (PCR-PH), em todos os ritmos tratadas pelos SIEM é
de 38 por 100 000 habitantes.
Com base nestes dados estima-se que a incidência anual de fibrilhações ventriculares
(FV) tratadas é de 17 por 100 000 habitantes e que a sobrevida à alta hospitalar é de
10,7% para todos os ritmos e 21,2% para as PCR por FV.
A incidência de PCR intra-hospitalar relatada é mais variável, anda na ordem das 1-5 por
1000 internamentos. Dados recentes do American Heart Association‘s National Registry of
CPR indicam que a sobrevida à data da alta hospitalar depois de PCR intra-hospitalar é de
17.6% (todos os ritmos).
O ritmo inicial, em 25% dos casos, é FV ou TV sem pulso dos quais 37% sobrevive à data
da alta hospitalar; Quando o ritmo inicial é actividade eléctrica sem pulso ou assistolia só
11.5% sobrevivem à data da alta hospitalar.
A PCR intra-hospitalar sem monitorização, geralmente não ocorre como acidente súbito e
imprevisto nem é habitualmente causada por doença cardíaca primária.
Estes doentes têm geralmente deterioração fisiológica lenta e progressiva, com hipóxia e
hipotensão que não é detectada pelos profissionais ou é reconhecida mas
insuficientemente tratada.
Muitos destes doentes têm PCR não monitorizada, o ritmo cardíaco subjacente é,
geralmente, não desfibrilhável; e a sobrevida à data da alta hospitalar é baixa.
A percentagem de doentes que tem alta para o domicílio, após PCR intra-hospitalar, é
inferior a 20%. A prevenção da PCR intra-hospitalar exige formação dos profissionais,
monitorização dos doentes, um sistema de alarme para pedir ajuda e capacidade para
responder com ajuda eficaz.
Em contexto pré hospitalar a doença coronária é a mais frequente das causas de morte
súbita.
Aparentemente as crianças saudáveis e os jovens que sofrem morte súbita também têm
sinais e sintomas (ex: síncope / pré-síncope, dor torácica e palpitações) que devem alertar
os profissionais de saúde para a necessidade de pedir ajuda especializada para prevenir
as PCR evitáveis.
Em algumas circunstâncias poderá haver indicação para protecção da via aérea com
valores de GCS mais elevados, desde que se verifique uma deterioração rapidamente
progressiva do estado de consciência, não sendo assim necessário esperar por um GCS
de 8.
Deve ter-se em atenção que a estimulação da via aérea pode conduzir a espasmo laríngeo
sobretudo em doentes com depressão do estado de consciência mas que mantêm intactos
os reflexos protectores da via aérea.
Exemplos desta situação são a tentativa forçada de colocação de um tubo orofaríngeo em
doentes estuporosos ou a aspiração intempestiva de secreções da via aérea nestes
doentes.
Em alguns casos de paragem cardíaca não é possível determinar a etiologia porque não
são encontradas quaisquer alterações estruturais. As doenças cardíacas podem ser
primárias ou secundárias e a PCR pode ser súbita ou precedida de um estado de baixo
débito com maior ou menor duração.
Isquémia;
Enfarte agudo do miocárdio (EAM);
Cardiopatia hipertensiva;
Valvulopatias;
Fármacos (ex: antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, digitálicos);
Acidose;
Desequilíbrios electrolíticos;
Hipotermia;
Electrocussão.
A oclusão de uma artéria coronária e EAM subsequente pode ocorrer sem sintomatologia
prévia. Cerca de 50% dos doentes morre na primeira hora após o início das queixas, a
maioria por ocorrência de FV, antecedida ou não de TV. O risco máximo de FV ocorre logo
após o início da sintomatologia, diminuindo nas horas seguintes.
A mortalidade dos doentes pós-PCR é elevada, pelo que, idealmente, os doentes em risco
devem ser identificados de forma a serem adoptadas medidas de prevenção da PCR em
tempo útil para que exista, assim, uma maior probabilidade de salvar vidas.
A identificação tem por base o exame individual com exame clínico complementado por
exames auxiliares de diagnóstico.
No caso dos doentes hospitalizados, a PCR não é imprevista nem súbita e em cerca de
80% dos casos verifica-se uma deterioração progressiva prévia. As manifestações clínicas
mais frequentes são os sinais de dificuldade respiratória, a elevação da frequência
cardíaca e a diminuição do débito cardíaco.
Parâmetros Alterações
Todas as PCR
FC < 40 bpm
Circulação
FC > 140 bpm
PA sistólica < 90 mmHg
3.1.1. RECONHECIMENTO
Verificar a permeabilidade da via aérea constitui uma medida indispensável na avaliação
dos doentes em risco de obstrução. No caso de „engasgamento‟, se o doente estiver
consciente, pode queixar-se de dificuldade respiratória ou apresentar um „fácies‟ de
angústia marcada, levando muitas vezes as mãos ao pescoço em sinal de desespero.
Na obstrução parcial existe um ruído inspiratório mas, se a obstrução é total, há silêncio
respiratório. Se ainda houver esforço respiratório, o doente apresenta sinais de grande
angústia e pode já estar em exaustão. Há recurso aos músculos acessórios (adejo nasal e
tiragem intercostal e supraclavicular) e o padrão dos movimentos abdominais é descrito
como „em barco‟, com expansão do abdómen e retracção torácica, pois o esforço
inspiratório com a via aérea obstruída provoca movimentos opostos aos da respiração
normal.
3.1.2. RECOMENDAÇÃO
Por exemplo:
O sangue e secreções devem ser removidos precocemente e o doente colocado em
Posição Lateral de Segurança (PLS), salvo se houver contra-indicação;
Os doentes com alterações do estado de consciência têm risco de obstrução da via
aérea, o que significa ser necessário assumir medidas preventivas, nomeadamente:
Aspiração de secreções;
Posicionamento (alinhamento da cabeça e pescoço);
Extensão da cabeça;
Colocação de um tubo orofaríngeo;
Entubação traqueal ou traqueostomia.
3.2.1. DIAGNÓSTICO
3.2.2. TRATAMENTO
Aos doentes com hipóxia deve ser administrado oxigénio suplementar e o tratamento
dirigido à causa subjacente.
Em alguns casos pode haver necessidade de suporte ventilatório após entubação traqueal
ou a utilização de ventilação não invasiva.
3.3.1. DIAGNÓSTICO
A maior parte dos casos de morte súbita ocorre em vítimas com patologia cardíaca prévia,
desconhecida ou não diagnosticada em alguns casos. Embora o risco seja mais elevado
nos doentes com doença cardíaca grave, a maioria das mortes súbitas ocorre em doentes
com doença ainda não diagnosticada. A cardiopatia hipertensiva, valvulopatia aórtica,
miocardite, fibrose e isquémia silenciosa são formas assintomáticas de doença cardíaca
assintomática ou silenciosa.
3.3.2. RECOMENDAÇÃO
As prioridades no tratamento do EAM são:
Alguns doentes, nomeadamente os que sofreram EAM prévio, têm indicação para a
investigação e estratificação de subgrupos de risco. Entre os métodos a utilizar, está o
ECG contínuo e a avaliação funcional do miocárdio. Nos subgrupos de maior risco a
correcção da isquémia é eficaz na prevenção de PCR.
Nos casos de risco de PCR secundária a acção prioritária é corrigir o problema primário, o
que não exclui a possibilidade de iniciar medidas de suporte cardiovascular que optimizem
a oxigenação do miocárdio e de outros órgãos. Problemas específicos como sejam a
hipovolémia, anemia, hipotermia e o choque séptico devem ser corrigidos. As medidas de
suporte cardiovascular incluem ainda a correcção dos desequilíbrios electrolíticos e ácido-
base, o controlo da frequência cardíaca e das disritmias.
Por vezes, para melhor caracterizar estes casos, é necessário recorrer a meios
diferenciados como a ecocardiografia e o cateterismo da artéria pulmonar, tentando definir
de forma individualizada objectivos mais precisos para cada doente, manipulando para tal
as pressões de enchimento através da administração de fluidos, controlo da frequência
cardíaca e utilização de aminas vasoactivas, etc.
Mais raramente poderá ser necessário suporte circulatório mecânico (ex: balão intra-
aórtico) ou mesmo transplante cardíaco.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Tendo em conta que muitas situações de PCR ocorrem num contexto de doença coronária
subjacente é fundamental o rápido reconhecimento dos síndromes coronários agudos,
visando a instituição imediata de uma terapêutica que reduza efectivamente o risco de
paragem cardio-respiratória.
Aproximadamente dois terços das mortes por eventos coronários agudos ocorrem em
ambiente pré-hospitalar, na sua maioria por arritmias fatais precipitadas pela isquémia.
1. DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
Angina instável;
Enfarte do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (EAM s/ SST);
Enfarte do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EAM c/ SST).
Tal como nas situações de Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM), a dor/desconforto irradia
frequentemente para o pescoço, para ambos os membros superiores (é mais comum
atingir o esquerdo), para o dorso ou para o epigastro.
Alguns doentes podem, aliás, apresentar o episódio anginoso sobretudo numa ou em
várias destas áreas e não necessariamente no tórax.
Em muitos casos a dor pode ser descrita apenas como um desconforto e não como uma
dor propriamente dita. Tal como no EAM a angina é por vezes acompanhada de
eructações e nestas circunstâncias pode ser falsamente interpretada como patologia do
foro digestivo.
ECG 12 deriv.
EAM s/ SST AI
EAM c/ SST Se Troponinas (T ou I) pos Se Troponinas (T ou I) neg
A dor anginosa, que surge apenas após esforço e que cessa de imediato quando este
termina, é denominada Angina estável e não é um síndrome coronário agudo pelo que não
será tratada neste capítulo.
Por oposição, a angina instável é definida por um ou mais dos seguintes sintomas:
Angina de esforço que ocorre ao longo de alguns dias com uma frequência de
episódios crescente, sendo estes provocados por esforços progressivamente
menores. Tal situação é referida como „angina em crescendo‟.
Episódios de angina que surgem de forma recorrente e imprevisível, sem que exista
especificamente uma relação com o esforço. Estes episódios podem ser de curta
duração (alguns minutos) e aliviar espontaneamente ou mediante a administração
de nitratos sublinguais, surgindo novamente nas horas seguintes.
Um episódio prolongado de dor torácica que surge de forma súbita e sem causa
aparente, muito semelhante à dor do EAM, mas sem evidência electrocardiográfica
ou laboratorial de enfarte.
O EAM traduz-se tipicamente por um episódio de dor torácica que o doente descreve como
uma sensação de moinha ou de aperto, podendo igualmente apresentar-se como um
desconforto no tórax ou no epigastro, com uma duração de 20 a 30 minutos ou superior.
Num doente com história compatível com um Síndrome Coronário Agudo a existência de
troponinas positivas (com ou sem elevação das outras enzimas cardíacas) é sinónimo de
lesão do miocárdio. Tal situação denomina-se EAM sem supradesnivelamento do
segmento ST (EAMSSST). Neste caso é menos provável que tenha ocorrido oclusão
completa e abrupta da artéria envolvida do que nas situações de EAMCSST.
graves. Este risco é máximo nas primeiras horas ou dias, diminuindo progressivamente
com o tempo.
Estes dados indicam quase sempre uma lesão do miocárdio em evolução, provocada pela
oclusão completa da artéria envolvida, após rotura da placa de ateroma.
Se não for instituída a terapêutica necessária a lesão miocárdica pode estender-se por todo
o território irrigado pela artéria em causa, reflectindo-se habitualmente no aparecimento de
ondas Q no ECG.
Nos doentes com dor torácica evidente que sejam candidatos a uma eventual trombólise é
importante estabelecer o diagnóstico diferencial com a dissecção da aorta.
A existência desta patologia pode ser sugerida por sinais clínicos, ausência de um pulso
periférico ou assimetria dos pulsos nos membros superiores. Deve suspeitar-se de
dissecção da aorta em todos os doentes cuja dor torácica é acompanhada por hipotensão
marcada sem evidência de EAM no ECG. Contudo, num doente com uma história e um
electrocardiograma típicos de EAM c/ SST a terapêutica de reperfusão não deve ser
atrasada a menos que existam suspeitas clínicas francas que justifiquem a exclusão prévia
de uma eventual dissecção da aorta.
Deve suspeitar-se de um enfarte extenso do ventrículo direito em doentes com EAM c/ SST
inferior ou posterior que possuam uma pressão venosa jugular elevada, sem edema
pulmonar concomitante. O sinal de Kussmaul pode ser positivo (aumento da pressão
venosa jugular durante a inspiração). Estes doentes estão frequentemente hipotensos.
A interpretação do ECG 12 derivações pode ser feita no local (por exemplo, pelo Médico
da VMER) ou à distância, com o suporte de telemedicina (ou outro tipo de transmissão).
O enfarte inferior observa-se nas derivações DII, DIII e aVF e é causado frequentemente
por uma oclusão na artéria coronária direita ou, com menos probabilidade, na artéria
circunflexa.
O enfarte lateral observa-se nas derivações V5-V6 e/ou DI e aVL (por vezes só em aVL),
sendo causado frequentemente por uma oclusão na artéria circunflexa ou na diagonal da
artéria descendente anterior.
O EAM do ventrículo direito pode apresentar-se em cerca de um terço dos doentes como
um EAMCSST de localização inferior e posterior. O enfarte extenso do ventrículo direito
pode observar-se num electrocardiograma de 12 derivações convencional quando o
supradesnivelamento do segmento ST na derivação V1 acompanha um EAMCSST inferior
ou posterior. A utilização de derivações précordiais direitas, especialmente V4R, pode ser
igualmente útil no diagnóstico do enfarte do ventrículo direito. O diagnóstico de um enfarte
extenso do ventrículo direito é também sugerido por uma hipotensão persistente que não
responde à fluidoterapia e por sinais de aumento da pressão venosa central
(ingurgitamento jugular) sem que ocorra em simultâneo congestão (edema) pulmonar.
Nestes doentes a administração de nitratos deve ser evitada.
2.3.3. ECOCARDIOGRAFIA
Este tipo de exame pode ser útil na avaliação da gravidade da disfunção do ventrículo
esquerdo resultante de um EAM. Quando existe suspeita de enfarte do ventrículo direito é
particularmente importante a execução de um ecocardiograma visando a confirmação de
uma eventual dilatação e disfunção desta cavidade cardíaca.
3. AVALIAÇÃO DE RISCO
4. TERAPÊUTICA IMEDIATA
O objectivo é ter uma SpO2 de 94 – 98% (ou 88 – 92% se o doente está em risco de
insuficiência respiratória hipercápnica).
A maioria destes doentes sentir-se-ão mais confortáveis na posição de sentados, uma vez
que em alguns casos o decúbito pode agravar a dor.
Nota: Não há evidência de que a utilização por rotina dos beta-bloqueantes seja benéfica
para o doente (a menos que se destinem a controlar taquicardias associadas).
Devem ser iniciados em pequenas doses só depois de o doente estar estável.
NITRATOS
São eficazes no tratamento da dor torácica, fundamentalmente por dilatação das artérias
coronárias.
Não devem ser utilizados se a TA sistólica for inferior a 90 mmHg e em doentes com EAM
inferior e suspeita de envolvimento do ventrículo direito. Não administrar se o doente fez
fármacos dadores de NO (Sildenafil ou similar) nas 24 horas anteriores.
Não é recomendada a utilização para diagnóstico.
MORFINA
Administrar em dose inicial de 3-5 mg EV, a repetir cada 3-5 minutos até alívio da dor.
Além do efeito analgésico tem um ligeiro efeito sedativo.
Os anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados por que têm acção pro-trombótica
É o fármaco mais importante no tratamento inicial dos SCA já que vários estudos mostram
diminuição da mortalidade com a sua administração.
Dose: 160-325 mg mastigável. A administração EV também é eficaz.
Deve ser administrado o mais precocemente possível sempre que se suspeite um SCA,
pelas testemunhas ou pelo primeiro profissional de saúde que contacta o doente.
CLOPIDOGREL
Dose
EAM c/SST:
Fibrinólise;
Doente <75 anos, dose carga 300 mg;
Doente >75 anos, 75 mg;
Associar a AAS e anti-trombínico;
ICP programada - dose carga de 600 mg (recomendação sem grandes estudos);
Antes de ICP programada podem ser utilizados o Prasugrel ou o Ticagrelor.
Anti-agregação Plaquetária
AAS 160-325 mg per os (mastig.) ou EV
Clopidogrel 75-600 mg per os (de acordo com estratificação de risco)
4.1.3. ANTI-TROMBÍNICOS
Os mais utilizados são:
Heparina não fraccionada (HNF): Inibidor indirecto da trombina;
Enoxaparina (Heparina de baixo peso molecular – HPBM) e Fondaparinux: são mais
específicos sobre o factor Xa activado;
Bivalirudin: Inibidor directo da trombina.
Nos doentes com EAM com SST submetidos a fibrinólise, a enoxaparina produz melhores
resultados do que a HNF (independentemente do fibrinolítico utilizado) mas nos >75 anos
há um ligeiro aumento das hemorragias em doentes com baixo peso <60Kg.
A enoxaparina é uma alternativa segura e eficaz à HNF para a ICPP em simultâneo. Não
há dados suficientes para recomendar outra HBPM além a enoxaparina na ICP
programada e no EAM com SST. A bivalirudina é também uma alternativa à HNF no EM c/
SST e ICP programada.
Há várias decisões específicas que têm de ser tomadas na fase de cuidados iniciais para
além das que são necessárias na avaliação clínica e interpretação do ECG 12 derivações.
Estratégias de reperfusão em doentes com EAM com SST: ICPP vs fibrinólise (pré)
hospitalar;
Ultrapassagem de centros sem capacidade de Intervenção coronária percutânea
(ICP) e tomada de medidas para encurtar o tempo até à intervenção se a opção foi
ICPP (ICP primária) ;
Procedimentos em situações especiais: doentes reanimados com sucesso em
situações de PCR sem trauma, doentes em choque ou doentes com SCA – EAM
sem SST instáveis e com manifestações de alto risco.
Nos doentes com EAM com SST a reperfusão deve iniciar-se o mais depressa possível nas
primeiras 12h após início dos sintomas, independentemente do método seleccionado. A
reperfusão pode ser feita com fibrinólise ou ICP ou a associação das duas.
O risco de morte, re-enfarte ou AVC reduz-se se os doentes com EAM com SST são
transferidos de imediato para hospitais com disponibilidade de ICPP.
É menos claro se, em doentes jovens com enfarte anterior ou com duração <2-3h, a
transferência para realização de ICPP traga benefícios relativamente à fibrinólise de
imediato. Se o doente tem sintomas há mais de 3h mas menos de 12h, deve considerar-se
a sua transferência para ICPP, desde que esta seja concretizável em tempo oportuno.
Há estudos e meta-análises que demonstram pior prognóstico se a ICP é feita por rotina
imediatamente após ou logo que possível depois da fibrinólise.
A ICP facilitada, por rotina, não está recomendada se bem que haja subgrupos que podem
beneficiar desta estratégia.
Nos doentes em que a fibrinólise falhou é razoável fazer angiografia e ICP quando
necessário, de acordo com as manifestações clínicas e /ou insuficiente resolução do SST.
Em caso de fibrinólise com sucesso (evidenciada pela clínica e resolução do SST > 50%)
demonstrou-se que a angiografia diferida em várias horas depois da fibrinólise (abordagem
„farmaco-invasiva‟) melhora o prognóstico. Esta estratégia inclui a transferência precoce
para angiografia e ICP depois do tratamento fibrinolítico.
A doença coronária é a causa mais frequente de PCR pré-hospitalar (PCR – PH). Muitos
destes doentes têm oclusão coronária aguda com sinais ECG de EAM com SST, mas a
PCR por doença coronária aguda também pode ocorrer sem essas manifestações.
Nos doentes com EAM com SST ou BCRE „de novo‟ a seguir à RCE pós-PCR – PH deve-
se considerar angiografia de imediato e ICP ou fibrinólise.
Em doentes seleccionados, mesmo sem SST no ECG ou manifestações clínicas como dor
torácica é razoável fazer angiografia de imediato e ICP.
O aspecto mais importante desta abordagem é iniciar, sem demoras, uma terapêutica de
reperfusão, visando restaurar o aporte de sangue ao miocárdio que ainda não sofreu
nenhuma lesão irreversível.
Com estas medidas consegue-se a redução do tamanho do enfarte, das respectivas
complicações e da mortalidade resultante de morte súbita.
A terapêutica de reperfusão é mais eficaz quanto mais precocemente for iniciada e o seu
benefício diminui progressivamente com o tempo.
Doze horas após o início da dor os riscos da reperfusão ultrapassam quaisquer eventuais
benefícios residuais, uma vez que a maior parte da lesão do miocárdio já terá então
ocorrido.
O aspecto mais importante da terapêutica de reperfusão reside no facto de que ela deve
ser conseguida o mais cedo possível após o início da dor.
Com efeito, os eventuais riscos inerentes a este tipo de tratamento variam muito pouco
com o tempo (se é que existe efectivamente alguma variação) mas os benefícios que dele
podem resultar diminuem drasticamente ao longo das horas, obtendo-se um efeito máximo
se a terapêutica de reperfusão é instituída na primeira hora após o início da dor.
O método de primeira linha para reperfundir um EAM c/ SST é a angioplastia primária com
ou sem colocação de stent, desde que a mesma seja conseguida nas primeiras 2 horas
entre o início de sintomas e o contacto médico e seja realizada por uma equipa experiente.
Nos doentes com EAM c/ SST que se apresentam em choque o tratamento de reperfusão
preferencial é a ICPP (ou o bypass coronário cirúrgico).
Numa primeira fase a angiografia coronária identificará a artéria ocluída, sendo introduzido
em seguida um fio-guia que permitirá a colocação de um balão no local da oclusão e cuja
insuflação permitirá a abertura da artéria em causa.
Assim, quando não for possível avançar em tempo útil com a angioplastia primária a
trombólise constitui uma alternativa na terapêutica de reperfusão do EAM com SST.
Se a demora estimada até à realização de angioplastia primária for mais de uma hora
superior à da administração de um fibrinolítico, a angioplastia primária pode deixar de ser a
estratégia preferencial para a redução da mortalidade, tendo sempre em consideração o
tempo de evolução de sintomas.
Nos casos em que a fibrinólise falha (resolução <50% do SST aos 60-90 minutos)
recomenda-se a execução de „ICP de recurso‟.
Os doentes submetidos a fibrinólise eficaz em hospital sem ICP devem ser encaminhados
para angiografia e eventual ICP, dentro das 6 – 24h depois da fibrinólise.
5.1.3. TROMBÓLISE
Indicações da fibrinólise.
Dor torácica com menos de 12 horas de evolução sugestiva de EAM e:
Elevação de ST > 0.2 mV (2 mm) em duas derivações précordiais adjacentes ou > 0.1 mV (1 mm) em 2 ou
mais derivações dos membros; ou
Ondas R dominantes e depressão de ST de V1-V3 (enfarte posterior); ou
Bloqueio de Ramo esquerdo ‘de novo’;
Demora (ICPP não disponível em tempo útil).
Contra-indicações da fibrinólise.
Absolutas Relativas
Acidente vascular cerebral hemorrágico prévio; Hipertensão refractária (pressão arterial sistólica>
180 mmHg);
Acidente vascular cerebral isquémico nos seis
meses anteriores; Acidente isquémico transitório nos seis meses
anteriores;
Lesões do sistema nervoso central (incluindo
neoplasias); Terapêutica com anticoagulantes;
Grande cirurgia recente (nas três semanas Gravidez ou período pós-parto inferior a uma
ESTREPTOQUINASE
ALTEPLASE (R-TPA)
Complexo esquema de perfusão endovenosa;
Tem maior probabilidade de conseguir a reperfusão do que a estreptoquinase;
Tem uma acção curta, requerendo a administração de heparina durante as 48 horas
seguintes à terapêutica;
Dose – 15 mg EV em bólus, seguido de uma perfusão de 0.75 mg/kg durante 1 hora
(regime rápido).
RETEPLASE
Eficácia semelhante à alteplase;
Esquema de administração simples – bólus endovenoso duplo;
Tem uma acção curta, requerendo a administração de heparina durante as 48 horas
seguintes à terapêutica;
Dose – Um bólus de 10 unidades seguido de um 2º bólus de 10 unidades 30
minutos após o 1º.
TENECTEPLASE
Se foi utilizada terapêutica trombolítica, alguns doentes podem ter ficado com estenose
grave ou placa instável na artéria coronária envolvida e a intervenção percutânea
coronária, pode estabilizar esta situação e reduzir o risco de re-oclusão e o consequente
risco de EAM, PCR e morte súbita.
A prova de esforço pode chamar a atenção para este risco, mas não é altamente sensível
ou específica neste contexto e existe actualmente uma maior tendência para incluir a
angiografia coronária como parte da estratificação do risco antes da alta hospitalar neste
grupo de doentes.
7. COMPLICAÇÃO DE SCA
casos estreitos e a frequência cardíaca pode não ser excessivamente lenta. A bradicardia
sintomática neste contexto deve ser tratada com atropina e o Pacing cardíaco temporário
só deve ser considerado se a bradicardia e hipotensão persistem após administração de
atropina. O BAV completo neste contexto é habitualmente transitório e o Pacing
permanente raramente é necessário.
Quando o BAV ocorre no contexto de EAM anterior, habitualmente implica lesão extensa
do miocárdio e mau prognóstico. Os QRS são habitualmente alargados e a frequência
cardíaca baixa e resistente à utilização de atropina. O Pacing cardíaco temporário é
frequentemente necessário e não deve ser protelado. Muitos, mas não todos os doentes
que sobrevivem a esta situação, requerem um pacemaker permanente.
8. REABILITAÇÃO CARDÍACA
Uma maior redução do risco pode ser eficazmente conseguida, por diminuição efectiva dos
níveis de colesterol, mais especificamente a diminuição do colesterol-LDL. As estatinas
reduzem o risco de eventos coronários futuros em cerca de 30%. Uma dieta pobre em
gorduras, rica em fibras e actividade física regular, complementam a supressão
farmacológica dos níveis de colesterol.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Nesses casos a avaliação imediata da via aérea, a sua permeabilização e a ventilação são
essenciais, não apenas para prevenir lesões hipóxicas cerebrais e de outros órgãos vitais,
mas também porque sem uma re-oxigenação adequada pode ser impossível pôr em
funcionamento um miocárdio „parado‟.
Há três manobras que podem melhorar a permeabilidade da via aérea obstruída pela
língua ou outras estruturas da via aérea superior: extensão da cabeça, elevação do
mento e protusão da mandíbula.
A obstrução da via aérea pode ser grave ou ligeira. O mecanismo da obstrução pode ser
parcial ou total (ou completa).
Pode ocorrer a qualquer nível desde o nariz e boca até à traqueia. No doente inconsciente,
o local mais comum de obstrução da via aérea, é ao nível da faringe.
Até há pouco tempo esta obstrução era atribuída à queda da língua para trás, resultante da
perda do tónus normal dos músculos que ligam a língua ao maxilar inferior e à base da
língua, como consequência da perda de consciência. A causa precisa da obstrução da via
aérea em doentes inconscientes foi identificada estudando pacientes sob anestesia geral.
Estes estudos mostraram que a obstrução ocorre devido ao relaxamento do palato mole e
da epiglote, e não à queda da língua.
A obstrução também pode ser causada pelo vómito ou pelo sangue (resultante de
regurgitação do conteúdo gástrico ou trauma) e ainda por corpos estranhos.
A obstrução a nível da laringe pode ocorrer por edema de estruturas da via aérea superior,
na sequência de queimaduras, inflamação ou anafilaxia.
O espasmo laríngeo pode ainda resultar de uma resposta excessiva à estimulação da via
aérea superior ou devido à inalação de um corpo estranho.
A obstrução da via aérea abaixo da laringe é menos comum mas pode surgir devido a
secreções brônquicas excessivas, edema da mucosa, broncospasmo, edema pulmonar,
aspiração do conteúdo gástrico, hemorragia pulmonar, pneumotórax secundário a trauma
torácico ou barotrauma.
Distinção entre obstrução da via aérea por corpo estranho ligeira e grave
A obstrução completa da via aérea num doente ainda a fazer esforço respiratório resulta
num movimento respiratório paradoxal. A observação revela que quando o doente tenta
inspirar a parede torácica levanta mas o abdómen é empurrado para dentro.
O padrão normal da respiração é um movimento síncrono para cima e para fora do
abdómen (que é empurrado para baixo pelo diafragma) com o levantamento da parede
torácica.
Durante a obstrução da via aérea outros músculos acessórios da respiração são chamados
a participar, como os do pescoço e os músculos dos ombros, tentando auxiliar o
movimento da caixa torácica.
Uma vez reconhecido qualquer grau de obstrução devem ser tomadas de imediato
medidas para permeabilizar a via aérea.
Existem três manobras que podem ser usadas para permeabilizar a via aérea obstruída por
estruturas da via aérea superior, num doente inconsciente:
Extensão da cabeça;
Elevação do mento (queixo);
Protusão da mandíbula;
A gravidade só por si não explica a obstrução da via aérea num doente inconsciente, já que
a obstrução pode ocorrer quando um doente está na posição supina, em pronação ou em
posição lateral. A actividade anormal de vários músculos da língua, faringe, pescoço e
laringe pode resultar numa incapacidade de manter a permeabilidade da via aérea quando
a cabeça está numa posição neutra ou flectida.
O uso de um tubo orofaríngeo (descrito mais adiante) pode ser de alguma utilidade, mas
pode não ser, por si só, o suficiente para prevenir a obstrução.
A protusão da mandíbula é uma manobra alternativa que leva o maxilar inferior para a
frente, aliviando a obstrução causada pelo palato mole e epiglote. Pode também ser usada
quando há uma obstrução nasal e a boca precisa de ser aberta para conseguir uma via
aérea.
Tal como já foi referido anteriormente, esta técnica não deve ser usada em vítimas em
relação às quais existe suspeita de traumatismo da coluna cervical, dado que a extensão
da cabeça pode agravar lesões existentes a nível da coluna cervical.
Estes métodos simples têm sucesso na maioria dos casos em que a obstrução da via
aérea resulta de um relaxamento dos tecidos moles.
Depois de cada manobra deve avaliar-se o sucesso usando a metodologia VOS. Em caso
de insucesso é necessário procurar outras causas de obstrução da via aérea.
Um corpo estranho sólido visível na boca deve ser removido usando os dedos, uma pinça
ou por aspiração.
Próteses dentárias deslocadas ou partidas devem ser removidas, mas aquelas que
estiverem bem adaptadas, não devem ser retiradas já que podem ajudar a manter os
contornos da face, facilitando uma boa selagem para a ventilação boca a boca ou com
máscara facial.
Acessórios simples são muitas vezes úteis, e por vezes essenciais, para manter a
permeabilidade da via aérea, particularmente quando a reanimação é prolongada.
Os tubos orofaríngeos e nasofaríngeos evitam o deslocamento do palato mole e da língua
para trás num doente inconsciente, mas a extensão da cabeça ou a protusão da mandíbula
podem também ser necessários.
Esta técnica de rotação minimiza a possibilidade de empurrar a língua para trás. O doente
deve, no entanto, estar suficientemente inconsciente para não ter o reflexo de vómito ou
lutar contra o tubo.
A colocação correcta verifica-se pela melhoria da permeabilidade da via aérea e pela
adaptação da secção achatada reforçada ao nível dos dentes do doente.
Após a inserção deve-se verificar a permeabilidade da via aérea e ventilação usando mais
uma vez a técnica VOS.
Os tubos têm tamanhos em milímetros de acordo com o seu diâmetro interno e com o
comprimento. O comprimento aumenta com o diâmetro. Os tamanhos utilizados nos
adultos vão de 6 a 7 milímetros (para escolha do tamanho do tubo a utilizar não deve
utilizar-se como referência o diâmetro do 5º dedo do doente ou o diâmetro das narinas).
A inserção pode causar danos na mucosa nasal resultando em hemorragia (até 30% dos
casos). Se o tubo é demasiado longo pode estimular o reflexo laríngeo ou glossofaríngeo e
provocar laringospasmo ou vómito.
Se após a utilização de técnicas básicas, com ou sem adjuvantes de via aérea, o doente
recupera a ventilação espontânea, deve ser colocado na posição lateral de segurança
(PLS), tal como descrito no capítulo de SBV.
3.VENTILAÇÃO
No adulto a necessitar de reanimação o mais provável é que a PCR seja de causa cardíaca
pelo que a reanimação deve iniciar-se pelas compressões torácicas e não pelas
insuflações. Não se deve perder tempo a verificar se há corpos estranhos na boca a menos
que a insuflação não faça o tórax elevar-se.
A ventilação com ar expirado pode ser iniciada em qualquer local sem recursos a qualquer
equipamento, no entanto, proporciona apenas cerca de 16 % de oxigénio. Há situações em
que esta técnica não é exequível como no caso da presença de sangue ou vómito na boca
ou pelo risco de infecções ou intoxicações.
Existem dispositivos que permitem interpor uma barreira entre o reanimador e a vítima e,
por vezes, administrar simultaneamente oxigénio de forma a aumentar a concentração de
oxigénio no ar expirado. São designadas por máscaras de bolso ou pocket masks.
A máscara de bolso é um dispositivo composto por uma máscara facial, com uma válvula
unidireccional. A válvula unidireccional permite ao reanimador soprar para o interior da
boca da vítima e que o ar expirado pela vítima não reflua para o reanimador, sendo
eliminado por um orifício de escape. Fica, assim, isolada a via aérea da vítima da do
reanimador.
São habitualmente transparentes para permitir detectar a presença de sangue, secreções
ou vómito que possam surgir. Algumas têm uma conexão para ligação de oxigénio
suplementar.
dado que com esta técnica o reanimador está posicionado de forma a poder efectuar
compressões e insuflações.
Capítulo 6. Figura 26. Ventilação boca-máscara com ‘Pocket Mask’ – posição lateral.
Capítulo 6. Figura 27. Ventilação boca-máscara com ‘Pocket Mask’ – posição cefálica.
O insuflador manual tem uma conexão para ligar uma fonte de oxigénio e permite obter
concentrações de oxigénio da ordem dos 50%. Se for utilizado um sistema de reservatório
de oxigénio, simultaneamente com um débito de oxigénio superior a 10 litros / minuto,
podem atingir-se concentrações próximas dos 90%.
Existem insufladores manuais de vários tamanhos: os adequados à ventilação de adultos
(capacidade de 1600 ml), os pediátricos (450-500ml) e os neo-natais (250 ml). Estes
A sua utilização eficaz requer treino continuado dado que é necessário efectuar em
simultâneo vários movimentos: extensão da cabeça, elevação do mento, pressão da
máscara sobre a face e insuflação do balão. A má técnica pode causar hipoventilação ou
distensão gástrica e regurgitação.
Não havendo boa adaptação da máscara à face da vítima existem fugas de ar que
impedem uma correcta ventilação. A fuga de ar não se compensa aumentando a
velocidade de compressão do balão que, tal como nos outros métodos de ventilação, deve
ser lenta durante a fase de insuflação de ar, pelos motivos já anteriormente expostos. Se
ocorrerem fugas de ar deve ser revisto o posicionamento das mãos e a localização da
máscara na face da vítima.
O insuflador manual deve ser utilizado quando se encontram presentes dois reanimadores,
com treino na sua utilização, um deles adapta a máscara à face da vítima com ambas as
mãos (tal como descrito em relação à máscara facial em posição cefálica) e o outro
comprime lentamente o balão para efectuar a insuflação de ar.
Deve estar garantida a permeabilidade da via aérea, sendo útil a colocação de um tubo
orofaríngeo, mas é fundamental a manutenção do correcto posicionamento da cabeça em
extensão e elevação do mento.
3.2.1. BOCA-A-BOCA:
Assegure que a cabeça da vítima permanece em extensão e o mento levantado,
mantendo a palma de uma mão na testa da vítima e os dedos indicador e médio da
outra mão no bordo do maxilar inferior;
Tape o nariz da vítima pinçando-o entre os dedos polegar e o indicador da mão que
está na testa;
Mantenha a extensão da cabeça e a elevação do mento sem fechar a boca da
vítima;
Inspire profundamente, isto é, encha bem o peito com ar;
Coloque os lábios à volta da boca da vítima, certificando-se que não há fuga de ar;
Sopre continuamente para o interior da boca da vítima, observando
simultaneamente a expansão do tórax; deverá demorar cerca de 1 Seg.;
Afaste a sua boca da boca da vítima, mantendo o posicionamento da cabeça da
vítima, para permitir a saída do ar.
3.2.2. BOCA-NARIZ:
A ventilação boca-nariz está recomendada quando é impossível ventilar pela boca, o que
pode acontecer por:
Impossibilidade de abrir a boca da vítima;
Existência de lesões graves da face;
Dificuldade em conseguir uma boa adaptação da boca à boca da vítima.
Para ventilar por este método deve manter a cabeça da vítima inclinada para trás, com
uma mão na testa, usar a outra mão para levantar o maxilar e simultaneamente cerrar os
lábios.
Deve, então, fazer uma inspiração profunda, colocar a sua boca à volta do nariz da vítima e
insuflar, fazendo duas insuflações pausadas (tal como descrito anteriormente). Quando
retira a boca a vítima expira passivamente, podendo ser necessário abrir intermitentemente
a boca da vítima para permitir a expiração.
A técnica de ventilação boca-nariz pode ainda ser adequada para iniciar precocemente a
ventilação no salvamento de vítimas de submersão (afogamento). Neste caso as mãos são
habitualmente necessárias para suportar a cabeça da vítima fora de água podendo não ser
possível efectuar a ventilação boca-a-boca.
3.2.3. BOCA-ESTOMA:
Algumas pessoas, por motivo de doença ou de acidente, são operados à laringe, ficando
com ela total ou parcialmente removida ou mesmo obstruída. Neste caso, as pessoas
passam a respirar por um orifício que comunica directamente com a traqueia e que se situa
na base do pescoço, imediatamente acima do esterno (estoma ou orifício de
traqueostomia).
Nesta situação, não é necessário fazer a extensão da cabeça para permeabilizar a via
aérea, uma vez que o orifício de traqueostomia se encontra localizado em comunicação
directa com a traqueia.
Pode sair ar pela boca e/ou nariz da vítima durante a ventilação boca-estoma, impedindo a
correcta ventilação, o que pode ser evitado encerrando a boca e o nariz da vítima com uma
das mãos.
Pode estar inserida no estoma uma cânula de traqueostomia (tubo de plástico rígido) que
deve ser retirada caso esta não esteja permeável (por exemplo, por acumulação de
secreções) e não for possível a sua desobstrução. Se a cânula estiver permeável a
ventilação pode ser efectuada soprando na cânula.
cerebral. Várias técnicas têm sido tentadas, também consideradas válidas em alternativa à
ventilação com insuflador e máscara e à entubação endotraqueal. Destas, as mais
utilizadas são a máscara laríngea e o „Combitube‟.
É um tubo de grande calibre que tem numa das extremidades um cuff em forma de elipse,
adaptável à abertura laríngea. A ventilação com máscara laríngea foi introduzida na prática
anestésica nos anos 80 tendo-se revelado um dispositivo fiável e seguro, que pode ser
facilmente introduzido com uma alta taxa de sucesso após um curto período de treino e
permitindo uma ventilação mais eficiente e mais fácil do que a conseguida com o insuflador
manual e máscara.
Embora não garantindo uma protecção total da via aérea, a aspiração pulmonar associada
ao uso da mascara laríngea é rara, desde que não se gerem pressões de insuflação
elevadas. Devem evitar-se pressões superiores a 20cm H2O.
A inserção da máscara laríngea não requer extensão acentuada da cabeça podendo ser o
dispositivo de escolha na presença de lesão cervical. Pelo reduzido treino que exige, a
mascara laríngea mostrou-se fiável para ser usada na reanimação por médicos,
enfermeiros e paramédicos.
Tal como a entubação traqueal, requer que o doente esteja profundamente inconsciente.
A mascara laríngea pode ser usada até 40 vezes após esterilização, existindo modelos de
utilização única que podem ser especialmente adequados para uso pré-hospitalar.
Pressionar a máscara para trás e para baixo até sentir resistência (isso corresponde
à localização da máscara na hipofarínge);
Insuflar o cuff com o volume de ar adequado (máscara nº 3: 20mL; máscara nº 4:
30mL; máscara nº 5: 40mL); se a inserção foi correcta o tubo será levantado
ligeiramente (1 a 2cm) para fora da boca;
Confirmar a permeabilidade da via aérea e ventilação auscultando e observando a
expansão torácica. Se existir grande fuga é sugestivo de mau posicionamento da
máscara laríngea;
Se após 30 segundos não tiver sido conseguido o correcto posicionamento, retirar a
máscara laríngea e proceder à oxigenação com ventilação com insuflador manual e
máscara.
Nos casos em que a pressão nas vias aérea está elevada (por exemplo,
broncospasmo, DPOC) pode ocorrer hipoventilação por fuga excessiva de ar,
apesar da insuflação do cuff, existindo neste caso o risco de insuflação gástrica;
Pode acontecer, embora seja raro, o deslocamento da epiglote para baixo
agravando a obstrução da via aérea por oclusão da entrada da laringe. Retirar e
efectuar nova tentativa de colocação;
A colocação de máscara laríngea requer prática, a qual deve ser conseguida em
ambiente controlado e supervisionado, (por exemplo: bloco operatório).
4.2. Combitube
É um tubo de duplo lúmen, introduzido às cegas e que permite a ventilação quer o tubo
seja introduzido na traqueia, quer seja introduzido no esófago. A extremidade traqueal tem
uma abertura distal, enquanto o tubo esofágico não tem abertura na ponta, mas tem vários
orifícios laterais entre os dois cuffs, um pequeno distal e um grande proximal, desenhado
para ser insuflado na hipofaringe.
Ao ser introduzido de modo cego é habitual que o tubo entre no esófago, o doente é
ventilado através do tubo esofágico pelos orifícios laterais entre os dois cuffs, que ficam ao
nível da laringe ou acima desta. Não entra ar para o estômago porque a extremidade distal
é encerrada e o cuff é proximal em relação a esta extremidade. O cuff da hipofaringe
previne a fuga de ar pela boca.
Se, por outro lado, o tubo entra na traqueia a ventilação é conseguida através do canal
traqueal que tem uma extremidade distal aberta. Por ser um tubo de duplo lúmen, cada
lúmen é necessariamente estreito e a resistência à ventilação é elevada.
Se a ventilação não for conseguida por qualquer das entradas o tubo deve ser
removido e outras formas alternativas de ventilação devem ser utilizadas.
A entubação traqueal é considerada como método ideal para assegurar e manter a via
aérea permeável e segura. Só deve ser tentada por operacionais treinados com elevado
nível de experiência. Há prova de que sem o treino e experiência adequados a incidência
de complicações é inaceitavelmente elevada.
Nenhuma entubação traqueal deve provocar a interrupção das compressões torácicas por
mais de 10 segundos.
Feita a entubação, confirmar a posição do tubo e fixá-lo.
Os dispositivos supraglóticos da via aérea são mais fáceis de introduzir do que os tubos
traqueais e ao contrário da entubação traqueal podem, em geral, ser colocados sem
interrupção das compressões.
4.3.1. EQUIPAMENTO:
Outros acessórios:
Pré-oxigenação:
A entubação não deve demorar mais de 30 segundos e deve ser precedida por
ventilação com a concentração máxima de oxigénio disponível (idealmente pelo menos
85% e no mínimo durante 15 segundos);
Posicionamento:
A cabeça deve estar em extensão colocando, se possível, uma almofada na região
inter-escapular;
Se existir lesão da coluna cervical, a cabeça e o pescoço devem ser mantidos em
posição neutra, com estabilização manual por um ajudante;
Abrir a boca:
Usando a mão direita, enquanto se segura no laringoscópio com a esquerda.
Inspeccionar a boca e remover corpos estranhos, nomeadamente dentes partidos ou
próteses dentárias e aspirar secreções se necessário;
Identificação dos três pontos de referência:
Fossa amigdalina: colocar o laringoscópio no lado direito da língua até atingir a
terminação do palato mole;
Identificar a parede lateral da faringe e a fossa amigdalina, não inserir o laringoscópio
em todo o seu comprimento e procurar a úvula;
Mover a lâmina para a esquerda puxando a língua para a linha média. Visualizar a
úvula na linha média;
Avançar cuidadosamente o laringoscópio ao longo da base da língua até visualizar a
epiglote;
Introduzir o tubo apenas após visualização das cordas vocais. Deve ser introduzido
pelo lado direito da boca mantendo a visualização directa das cordas vocais, até que a
parte proximal do cuff ultrapasse as cordas;
A distância habitual até à arcada dentária é de 21 cm nas mulheres e de 23 nos
homens;
Conectar o insuflador manual;
Insuflar o cuff de modo a não existirem fugas;
Confirmar o correcto posicionamento do tubo:
Auscultar o epigastro para detectar fugas de ar para o estômago;
Auscultar em ambos os campos pulmonares. Deve auscultar-se nos vértices, nas bases
e em ambas as linhas axilares médias para verificar de os sons são simétricos;
Se se verificar que a ventilação está selectiva, significa que o tubo foi demasiado
introduzido, devendo retirar-se alguns centímetros (após desinsuflar o cuff) e voltar a
confirmar o posicionamento do tubo;
Confirmar a localização conectando a um sensor de „end tidal CO2‟ e ao registo de
capnografia;
Fixar o tubo:
Utilizando o fio de nastro ou adesivo;
Pode ser útil a colocação de um tubo orofaríngeo para evitar mordedura do TOT caso o
doente fique mais reactivo;
Ventilação:
Manter elevadas concentrações de oxigénio durante a reanimação;
Após a RCE, administração controlada, de modo a manter a SpO2 a 94-98%.
Nos doentes em PCR a produção de CO2 é muito reduzida, pelo que a ausência de CO2 no
sensor não esclarece a localização do tubo, mas a sua presença confirma a localização
endobrônquica.
Nos doentes com circulação espontânea a ausência de CO2 confirma a localização do tubo
no esófago.
vocais não deve ser tentada a entubação. Deve ser assegurada a ventilação por
técnicas básicas enquanto se recorre a ajuda diferenciada. Um mandril de borracha
dura mas maleável pode ser mais facilmente introduzido na traqueia e posteriormente o
tubo endotraqueal é introduzido pelo mandril. Pode também ser utilizado um condutor
rígido (introdutor) por dentro do tubo para lhe dar uma curvatura adequada.
Peças dentárias soltas ou próteses – Uma boa técnica de entubação deve permitir
identificar estas situações e ultrapassar o problema.
Regurgitação do conteúdo gástrico e aspiração – Para evitar a entrada de conteúdo
gástrico na árvore brônquica é fundamental ter sempre disponível o equipamento de
aspiração.
Traumatismos faciais e queimaduras da face – pode ser impossível conseguir a
ventilação, quer com técnicas básicas quer por entubação traqueal. A cricotirotomia
pode ser a única medida possível.
Entubação esofágica – É fundamental que seja reconhecida, o que, se forem seguidas
as regras da entubação, não deixará de acontecer. Em caso de dúvida retirar o tubo,
oxigenar o doente e tentar novamente.
4.4.1. PROCEDIMENTO:
4.5. Oxigénio
Logo que a SaO2 puder ser correctamente medida, por oximetria de pulso (SpO2) ou
gasimetria arterial, titular FiO2 para atingir SpO2 entre 94-98%.
5. ASPIRAÇÃO
Nas situações de obstrução parcial da via aérea por um fluido – vómito, sangue ou
secreções é necessário proceder à aspiração da cavidade oral e da orofaringe, utilizando
para o tal o aspirador de secreções, de forma a manter a permeabilidade da via aérea.
A aspiração da cavidade oral pode ser feita com uma sonda rígida tipo Yankauer ou com
uma sonda de aspiração de maior calibre, sobretudo nos casos em que é preciso aspirar
conteúdo alimentar espesso.
Quando a vítima já tem uma via orofaríngea colocada e é necessário efectuar a aspiração,
para além da aspiração da cavidade oral pode ser necessário também aspirar o seu interior
de forma a manter a permeabilidade da via aérea. Nestas situações deve utilizar-se uma
sonda de calibre apropriado, habitualmente de menor calibre que a utilizada para aspiração
da cavidade oral, de forma a permitir a sua manipulação no interior do tubo.
É necessário ter em atenção que a sonda não deve ser introduzida profundamente, mas
apenas o necessário para aspirar as secreções ou outros fluidos presentes na hipofaringe,
de forma a manter a permeabilidade da via aérea. Introduzir a sonda profundamente terá
como consequência a estimulação das zonas da faringe que condicionam o reflexo de
vómito ou mesmo a indução de um espasmo laríngeo com o consequente agravamento da
obstrução da via aérea.
A aspiração de secreções deve ser feita de forma cuidada para não causar traumatismos
da mucosa da cavidade oral ou da faringe. A sonda deve ser introduzida sem estar em
aspiração e ser retirada em aspiração activa efectuando movimentos circulares suaves.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
A leitura correcta do traçado ECG exige experiência mas o cumprimento sistemático das
regras básicas de interpretação do traçado facilitam a identificação rápida e correcta do
ritmo.
A leitura correcta do traçado ECG implica reconhecer ritmos que possam cursar com
compromisso do débito cardíaco, que possam anteceder a paragem cardíaca ou complicar
o período de recuperação pós-reanimação de paragem cardíaca. Mais importante que
identificar o ritmo exacto é saber que se trata de um registo ECG anormal e avaliar a sua
repercussão sobre o débito cardíaco, isto é, a sua tradução em termos hemodinâmicos.
Por exemplo, num doente com bradiarritmia é essencial saber se existe compromisso
hemodinâmico e iniciar o tratamento adequado, sendo a identificação exacta do ritmo
secundária.
De forma semelhante, a mesma taquidisritmia pode ter diferentes consequências em
doentes com patologia e reserva funcional cardíaca distintas.
1. MONITORIZAÇÂO CARDÍACA
Estas posições permitem registos semelhantes aos das derivações DI, DII e DIII do ECG
convencional. Habitualmente selecciona-se a derivação DII que é aquela que permite
visualizar melhor a onda P, com complexo QRS com amplitude suficiente para permitir a
leitura da frequência cardíaca.
O ECG de 12 derivações deve ser obtido assim que seja possível porque não pode ser
feito um diagnóstico preciso apenas com a imagem do monitor. Só um registo de 12
derivações permite obter toda a informação ECG possível para iniciar o tratamento
adequado. Da mesma forma deve ser registada de forma contínua a resposta ao
tratamento, nomeadamente aos antiarrítmicos, pela possibilidade de nos dar informações
importantes sobre a natureza e origem da disritmia.
A interpretação correcta do ritmo pode ser facilitada pela aplicação de princípios básicos.
Há actividade eléctrica?
Qual é a frequência ventricular (do QRS)?
O ritmo é regular ou irregular?
A duração do QRS é normal ou está alargada?
Há actividade auricular?
Qual é a relação da actividade auricular com a ventricular?
Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequência será
de 300:5 = 60 bpm;
Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequência será
de 1500:20 = 75 bpm.
Esta tarefa pode ser simplificada pela utilização de uma régua. Alternativamente, marca-se
a posição de quatro pontos (por ex: a ponta da onda R) idênticos adjacentes no ciclo
cardíaco numa tira de papel e sobrepõem-se as marcas feitas noutro local da tira de ritmo.
Se o ritmo for regular as marcas coincidem com as pontas das ondas R; se o ritmo for
irregular alguns complexos não irão coincidir.
Em casos mais complicados pode ser útil registar uma tira de ritmo adicional durante a
massagem do seio carotídeo (diminui transitoriamente a frequência cardíaca). Após se
concluir que se trata de um ritmo irregular deve-se mencionar se o ritmo é totalmente
irregular ou se existem variações cíclicas nos intervalos R-R.
Nas arritmias completas, sem onda P visível mas com complexos QRS de morfologia
semelhante, o diagnóstico mais provável é de fibrilhação auricular.
Esta análise deve ser feita num ECG de 12 derivações para se observar as diferentes
morfologias da onda P nas várias derivações. Se necessário registam-se tiras de ritmo.
A derivação DII, porque coincide com o maior eixo da despolarização auricular, é a melhor
derivação para analisar a onda P. Existem outras derivações adicionais, como a V1, que
permitem um bom registo da actividade auricular. Esta obtém-se colocando uma pá sobre o
segundo espaço inter-costal direito e outra no quarto espaço inter-costal direito.
Assistolia ventricular
Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp)
Após o enfarte agudo do miocárdio (EAM) os QRS largos devem ser interpretados como de
origem ventricular, devendo-se ignorar a hipótese de ritmo supraventricular com condução
aberrante.
4.3. Assistolia
Habitualmente a assistolia auricular e ventricular coexistem pelo que o traçado é uma linha
sem deflexões. Contudo, podem-se observar deflexões por interferências múltiplas,
anteriormente descritas, podendo confundir-se com fibrilhação ventricular fina.
Uma linha totalmente recta ocorre quando um dos eléctrodos está desligado ou existe um
problema com as conexões. Se possível avaliar uma derivação diferente e interromper o
contacto com o corpo do doente por instantes para excluir interferências.
Atenção: A actividade auricular pode ocorrer por um curto período de tempo após o início
da assistolia ventricular. Neste caso o traçado ECG mostra uma linha interrompida por
ondas P, sem sinais de despolarização ventricular.
5. BRADIARRITMIAS
No BAV de 2º grau nem todas as ondas P são conduzidas e podem ser de 2 tipos:
BAV Mobitz tipo I, com fenómeno de Wenckenbach
BAV Mobitz tipo II
No BAV de 2º grau Mobitz tipo II nem todas as ondas P são conduzidas, sem que haja
uma relação AV fixa. Por exemplo, se em cada duas ondas P só uma é conduzida diz-se
que é um bloqueio de 2:1 ou se em cada três ondas P só uma não é conduzida diz-se que
o bloqueio é de 3:1.
6. OUTROS RITMOS
O ritmo agónico caracteriza-se por complexos QRS largos, lentos e irregulares com
morfologia variável. Observa-se com frequência na fase final da tentativa de reanimação
sem sucesso. Os complexos vão ficando cada vez mais largos até desaparecerem todos
os vestígios de actividade eléctrica.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Para que se possa conseguir uma recuperação neurológica total é necessário restaurar, o
mais precocemente possível, o débito cardíaco. Para tal a desfibrilhação deve ser
efectuada de imediato.
O SBV é uma medida de suporte que permite manter algum débito cardíaco e algum grau
de oxigenação com o objectivo de manter uma perfusão mínima dos órgãos nobres até que
o tratamento definitivo, a desfibrilhação eléctrica, possa restaurar o débito cardíaco.
Quanto mais curto for o tempo decorrido entre a FV ou a TV sem pulso e a aplicação do
choque maior é a probabilidade de se conseguir reverter a arritmia e, em simultâneo com
um SBV adequado, restaurar um débito cardíaco eficaz melhorando o prognóstico do
doente.
Inconsciente?
Pedir
AJUDA
Aceder ao DAE
Ligar 112
SBV 30:2
DAE
D
Analisa A
CHOQUE RITMO E CHOQUE
RECOMENDADO A NÃO RECOMENDADO
n
á
l
i
s
1 CHOQUE e
(
d
e
r
Iniciar de imediato i Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2 t 2 min de SBV 30:2
m
Minimizar interrupções Continuar até a o
vítima Minimizar interrupções
)
recuperar:
Apresentar movimentos
Abrir os olhos
Respirar normalmente
1. PRÉ-DESFIBRILHAÇÃO
A impedância entre as pás e a pele pode ser reduzida pela aplicação de gel
líquido. No entanto o excesso de gel sobre o tórax do doente pode levar a
fenómenos de arco voltaico. Eléctrodos autocolantes com gel condutor na forma
semi-sólida são preferíveis, devendo ser cuidadosamente colados;
Pela pressão exercida sobre as pás:
A aplicação de pressão sobre as pás (por exemplo cerca de 8 kg no adulto)
melhora o contacto e permite também reduzir a impedância;
Pela fase da ventilação:
Apenas uma pequena percentagem (cerca de 4%) da corrente aplicada no tórax atinge
efectivamente o miocárdio. Alguns desfibrilhadores actuais têm capacidade de medir a
impedância trans-torácica e ajustar a corrente à impedância medida.
O tamanho corporal também influencia a impedância e a energia necessária para a
desfibrilhação; no entanto, a variação ponderal habitual no adulto não justifica qualquer
ajuste em função do peso.
Outros factores como o estado metabólico do organismo, a isquémia miocárdica ou a
utilização de determinados fármacos influenciam o sucesso da desfibrilhação mas não é
habitual fazer modificações em função destas variáveis.
No que concerne aos CDI, quando estes dispositivos detectam uma FV/TV efectuam no
máximo seis descargas eléctricas. Para além deste número o CDI apenas dará novos
choques caso seja detectado um novo episódio de FV/TV.
deve ser realizada sem se confirmar previamente que o doente não está efectivamente em
FV/TV.
Após desfibrilhação externa, se as manobras de reanimação tiverem sucesso, quer os CDI
quer os pacemakers devem ser objecto de uma revisão.
A cardioversão eléctrica sincronizada pode ser usada para converter taquicardias supra-
ventriculares ou ventriculares. Sempre que o doente se encontre consciente deve ser
previamente sedado.
A sincronização consiste na aplicação do choque exactamente sobre a onda R do ECG,
evitando a sua aplicação ao acaso e o risco de que o mesmo ocorra sobre a onda T em
período refractário relativo, o que pode induzir fibrilhação ventricular.
4. SEGURANÇA
Um desfibrilhador manual só deve ser posto em carga com as pás já colocadas no tórax do
doente ou no seu local de fixação no desfibrilhador. Quando inicialmente colocadas em
cima do tórax do doente podem ser usadas apenas para monitorização do ritmo, devendo o
operador informar o resto da equipa se vai carregá-las ou não.
5. ENERGIA DO CHOQUE
6. DESFIBRILHADORES
Existem vários tipos de monitores cardíacos que têm em comum um ecrã para visualização
do ritmo cardíaco. Alguns permitem ainda imprimir e/ou gravar os registos
electrocardiográficos, detectar a frequência cardíaca e estabelecer alarmes para vários
parâmetros. Outros desfibrilhadores permitem a análise automática de ritmos, como os
DAE. Os desfibrilhadores convencionais permitiam apenas a aplicação de choques com
ondas de corrente monofásicas; existem actualmente desfibrilhadores que permitem a
aplicação de corrente com ondas bifásicas.
não permitindo aplicação de choque), têm a desvantagem de só poderem ser utilizados por
operadores com a capacidade de interpretar o ritmo, o que requer treino prolongado.
A sequência de acções reporta-se ao algoritmo de suporte avançado de vida.
A utilização deste tipo de onda nos desfibrilhadores implantados mostrou reduzir o limiar de
desfibrilhação e a quantidade de energia necessária para obter uma desfibrilhação com
sucesso. Sabe-se ainda que, após a aplicação de um choque com onda bifásica, o período
refractário é maior o que ajuda a bloquear potenciais fontes de fibrilhação. Como a
desfibrilhação bifásica requer menor energia, os desfibrilhadores bifásicos precisam de
baterias e acumuladores de menores dimensões o que lhes permite serem mais pequenos
e mais leves. O perigo e as potenciais complicações com a desfibrilhação ficam também
reduzidos.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
A escolha entre veia central ou periférica quando é necessário obter um acesso venoso, é
determinada pela experiência do operador e pela disponibilidade de equipamento.
A eficácia dos fármacos durante a reanimação é directamente proporcional à velocidade
com que atingem a circulação, pelo que o acesso de escolha seria uma veia central.
1.1. Material
Existem diferentes dispositivos para estabelecimento de acesso venoso, utilizando-se duas
escalas para a medição do tamanho em termos de diâmetro externo:
Trata-se de uma cânula plástica montada sobre uma agulha metálica de reduzido diâmetro;
o bisel ultrapassa e exterioriza a cânula. A outra extremidade da agulha está acoplada a
um reservatório transparente que se preenche de sangue quando o bisel penetra no leito
vascular.
Existe uma variedade de tamanhos e calibres podendo ser utilizados para acessos
periféricos ou centrais. Alguns modelos têm uma protecção na extremidade que impede a
picada acidental.
As veias superficiais dos membros superiores são as veias mais utilizadas. Uma óptima
alternativa é a veia jugular externa.
Palpa-se a artéria femoral logo abaixo da prega inguinal e insere-se a agulha (bisel para
cima) 1 a 2 cm medianamente ao pulso palpado. Avançamos a agulha formando um ângulo
de 45º, penetrando na veia a uma profundidade de 2-4 cm.
contra-lateral do local a puncionar. Punção no ápex do triângulo que é formado pelas duas
cabeças do esternocleidomastoideu. Existem várias abordagens para proceder à punção
da veia jugular interna (abordagem anterior e posterior). A veia é superficial (profundidade
1-2 cm), devendo orientar a agulha lateralmente e para baixo.
Pode ser usado um dispositivo de catéter sobre agulha (mais longo que o utilizado na
cateterização periférica), mas a técnica de Seldinger é a mais usada (esta técnica é
utilizada predominantemente na cateterização de veias centrais).
Técnica de Seldinger
Utiliza-se uma agulha relativamente pequena na punção da veia através da qual é
introduzido um fio guia metálico flexível, de extremidade romba. Depois é introduzido um
catéter de maior diâmetro através do guia na veia:
Procede-se à inserção de uma agulha fina na veia;
Confirma-se a colocação correcta através da aspiração de sangue em seringa
acoplada;
Retira-se a seringa e introduz-se o fio guia pela agulha até à veia;
Retira-se a agulha, deixando o fio guia;
Procede-se à dilatação pelo fio guia que depois é retirado.
4. VIA INTRAÓSSEA
5. VIA ENDOTRAQUEAL
7.1. Periféricos
Precoces: Tardias:
Insucesso
Hematomas Tromboflebite
Extravasamento Celulite
Embolia gasosa (mais frequente na
veia jugular externa ou centrais)
Fractura das cânulas
7.2. Centrais
Precoces: Tardias:
Punção arterial
Hematomas Embolia gasosa
Hemotórax Sépsis
Pneumotórax
Arritmias
Embolia do guia / Perda do guia
Lesão do canal torácico
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Este capítulo contém informação considerada essencial para a correcta utilização dos
diversos fármacos no contexto da paragem cardio-respiratória (PCR) e no período peri-
paragem. Não sendo exaustiva, remete para os tratados de farmacologia a obtenção de
conhecimentos mais aprofundados sobre os fármacos aqui abordados.
O número de fármacos com indicação formal para a sua utilização em situação de PCR é
cada vez mais limitado, de acordo com as últimas guidelines publicadas.
Neste capítulo encontra-se ainda informação relativa aos fármacos usados no tratamento
das disritmias e de outras situações peri-paragem, nomeadamente nos síndromes
coronários agudos (SCA) (capítulo 5) e nos cuidado pós-reanimação.
No tratamento das disritmias deve ter-se em mente que os fármacos anti-arrítmicos podem
eles próprios ter potencial arritmogénico.
1.1. Oxigénio
A administração de oxigénio (O2) é mandatória na abordagem de uma vítima em PCR, com
débitos suficientes para se conseguir uma FiO2 capaz de produzir Sat.O2 > 95%.
O suplemento de O2 é fundamental após a recuperação da situação de PCR (RCE),
embora a hiperóxia após o RCE possa ser prejudicial. Por isso, depois de estabelecido o
RCE, a saturação da hemoglobina no sangue periférico (SaO2) deve ser adequadamente
monitorizada por oximetria de pulso ou gasimetria do sangue arterial, ajustando a fracção
de O2 no ar inspirado para ter a SaO2 entre 94 - 98%.
O suplemento de O2 é também importante na abordagem das disritmias peri-paragem e
nas síndromes coronárias agudas, apesar de nestas situações só se dever administrar
oxigénio suplementar aos doentes com hipoxémia, dispneia ou congestão pulmonar, pois a
hiperóxia pode ser prejudicial no enfarte não complicado.
1.2. Adrenalina/Epinefrina
Mecanismo de acção:
A adrenalina é uma amina simpaticomimética, com acção agonista alfa e beta. Mediante
estimulação dos receptores alfa1 e alfa2 causa vasoconstrição periférica com aumento das
resistências vasculares periféricas e da pressão arterial, aumentando a perfusão cerebral e
coronária. O efeito beta adrenérgico pode também aumentar a perfusão coronária e
cerebral, independentemente dos mecanismos referidos anteriormente.
Indicações:
A adrenalina é o primeiro fármaco a utilizar em PCR de qualquer causa (Cap. 11);
Choque anafilático e anafilaxia (Cap. 14);
Segunda linha no tratamento do choque cardiogénico.
Dose:
Em situação de PCR a dose a utilizar é 1 mg EV a cada 3-5 minutos, até que as manobras
de reanimação tenham sucesso (RCE) ou sejam abandonadas.
Na prática será uma administração a cada dois ciclos de 2 minutos de SBV,
independentemente do ritmo.
Utilização:
1.3. Atropina
Há estudos recentes que não demonstraram qualquer benefício na utilização da atropina
quer na PCR pré-hospitalar quer na hospitalar, pelo que já não se recomenda o seu uso
por rotina na assistolia nem na AEsp. O fundamento desta opção reside no facto de a
assistolia durante a PCR ser geralmente causada por patologia miocárdica primária e não
por excesso de estimulação vagal.
1.4. Amiodarona
Mecanismo de acção:
Indicações:
Dose:
No algoritmo da FV/TV sem pulso, se esta persistir após a administração de três choques,
recomenda-se a administração de um bólus EV de 300 mg de amiodarona diluída em 20 ml
de dextrose a 5% em H20 após o 3º choque. Em caso de FV/TV refractária ou recorrente
pode-se administrar mais 150mg de amiodarona seguida de mais 900mg em perfusão EV
nas 24h seguintes.
A sua aplicação no tratamento de outras disritmias é abordada mais detalhadamente no
subcapítulo 10.2.
Utilização:
Indicações:
Dose:
No caso de TV polimórfica refractária pode ser administrada por via periférica uma dose 2
g, podendo ser repetida ao fim de 10 a 15 minutos (correspondendo a 4 ml de uma solução
de sulfato de magnésio a 50%). Nas outras situações pode ser adequada a administração
em perfusão de 2,5 g (5 ml de sulfato de magnésio a 50%) durante 30 minutos.
Utilização:
O magnésio utilizado por rotina em contexto de PCR não aumenta a sobrevida, não
estando recomendado no tratamento da PCR a não ser em caso de torsade de pointes (ver
disritmias peri-paragem). No tratamento de várias taquidisritmias ventriculares, o uso de
magnésio por via endovenosa é seguro e eficaz. Apesar de ser excretado pelos rins, são
raros os efeitos secundários associados à hipomagnesiémia, mesmo na presença de
insuficiência renal. O magnésio inibe a contracção do músculo liso, causando
vasodilatação e hipotensão dose-dependente que é habitualmente transitória e que
responde à fluidoterapia e aos vasopressores.
1.6. Lidocaína
Mecanismo de acção:
Indicações:
Dose:
Utilização:
Por outro lado, um grau ligeiro de acidose provoca vasodilatação, podendo aumentar o
fluxo cerebral, pelo que a total correcção do pH arterial pode conduzir a uma diminuição do
fluxo cerebral numa altura particularmente crítica. Como o ião bicarbonato é excretado pelo
pulmão sob a forma de dióxido de carbono, deve-se aumentar a ventilação.
Indicações:
Dose:
Uma dose de 50 mEq (50 ml de bicarbonato de sódio a 8,4%) administrada por via EV
pode ser adequada no tratamento da PCR em algumas situações particulares (PCR
associada a hipercaliémia ou intoxicação por antidepressivos tricíclicos). Pode
eventualmente ser repetida em função da evolução analítica, com a monitorização
apropriada.
1.8. Cálcio
Mecanismo de acção:
Indicações:
Hipercaliémia;
Hipocalcémia;
Intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio.
Dose:
A dose inicial é de 10 ml de cloreto de cálcio a 10% (6,8 mmol de Ca2+), podendo ser
repetida, se necessário.
Utilização:
1.9. Vasopressina
A vasopressina ou hormona antidiurética é, em doses elevadas, um vasoconstritor potente,
actuando pela estimulação dos receptores V1 do músculo liso.
Em caso de PCR, a sua semi-vida é de cerca de 10 a 20 minutos, consideravelmente
superior à da adrenalina.
Em estudos realizados com modelos animais demonstrou-se que a vasopressina é mais
eficaz que a adrenalina na manutenção da pressão de perfusão coronária acima do limiar
crítico, correlacionado com o restabelecimento de circulação espontânea. Contudo,
considera-se que não existe evidência suficiente que suporte ou refute o uso de
vasopressina como alternativa à, ou em combinação com, adrenalina em qualquer ritmo de
paragem cardíaca.
1.10. Fluidos
A utilização de fluidos por via EV pode estar indicada no período de PCR e RCE, sendo de
particular importância nos casos de hipovolémia (por exemplo, trauma e outras causas de
hemorragia).
A hipovolémia é uma das causas reversíveis de PCR e se há suspeita deve-se perfundir
rapidamente fluidos. Na fase inicial da reanimação não há vantagens claras na utilização
de colóides, pelo que se recomenda cristalóides, preferencialmente o Soro Fisiológico ou o
Lactato de Ringer. No adulto, quando as perdas excedem 1500 a 2000 ml, será necessário,
provavelmente, recorrer à administração de sangue.
É controverso se na PCR devem ser perfundidos ou não fluidos, por rotina. O objectivo é
assegurar a normovolémia, mas nas situações em que o doente não esteja em
hipovolémia, perfundir líquidos em excesso é prejudicial. Assim, não se deve administrar
um volume excessivo de soros para além do fluxo de manutenção habitual, utilizando-se
apenas pequenos bólus no momento da administração dos fármacos.
2.1. Adenosina
Mecanismo de acção:
A adenosina provoca um atraso na condução ao nível do nódulo aurículo-ventricular,
exercendo pouco efeito sobre as outras células miocárdicas, o que a torna particularmente
eficaz no tratamento de taquicardias supraventriculares paroxísticas com via de reentrada
que envolva o nódulo AV. Dada a sua curta semi-vida (10 a 15 segundos) e duração de
acção, este efeito pode ser temporário. Nos doentes com este tipo de disritmias, o bloqueio
AV provocado pela adenosina, ao lentificar a resposta ventricular, pode revelar o ritmo
auricular subjacente. Pela mesma razão, pode auxiliar no diagnóstico da existência de vias
de pré-excitação.
Indicações:
Taquicardia supraventricular (TSV) paroxística e taquicardias de complexos
estreitos sem diagnóstico.
Dose:
Utilização:
A administração de adenosina deve ser feita sob monitorização, uma vez que podem surgir
períodos de bradicardia sinusal grave, embora transitória.
A grande vantagem da adenosina é que, contrariamente ao que acontece com o verapamil,
pode ser administrada a doentes com quadro de taquicardia de complexos largos cuja
etiologia não está esclarecida. Verifica-se que a frequência ventricular é lentificada
transitoriamente no caso de uma taquicardia supraventricular, continuando inalterada no
caso de se tratar de uma taquicardia ventricular. Este fármaco é também eficaz para
terminar a grande maioria das taquicardias juncionais.
Outra vantagem da adenosina prende-se com o facto de não possuir efeito inotrópico
negativo significativo, não condicionando uma diminuição do débito cardíaco nem
hipotensão.
A adenosina pode ser administrada com segurança a doentes medicados com beta-
bloqueantes.
A administração deste fármaco está associada ao surgimento de sintomatologia transitória,
incluindo dor torácica intensa e „sensação de morte eminente‟, pelo que os doentes devem
ser alertados, assegurando que são auto-limitados. Em asmáticos, a adenosina pode
induzir ou agravar o broncospasmo. As suas acções são potenciadas pelo dipiridamol e
antagonizadas pela teofilina.
É preciso ter em atenção que nos casos de Fibrilhação Auricular ou Flutter com via
acessória, a adenosina pode levar a uma aumento paradoxal da condução pela via
anómala, o que pode resultar em frequência ventricular perigosamente elevada.
2.2. Atropina
Mecanismo de acção:
A atropina é um parassimpaticolítico, antagonizando os efeitos da acetilcolina nos
receptores muscarínicos. Bloqueia assim os efeitos vagais sobre o nódulo sinusal e
aurículo-ventricular, aumentando o automatismo sinusal e facilitando a condução AV.
Outras acções da atropina, como alterações da visão, midríase, xerostomia e retenção
urinária, são acentuadas pelo aumento da dose. Quando administrada por via EV, a
atropina pode ser responsável pelo surgimento de quadros confusionais agudos, sobretudo
nos idosos.
Indicações:
Dose:
A dose inicial adequada é de 0,5 a 1 mg EV, podendo ser necessário administrar doses
repetidas, até atingir 3 mg (dose vagolítica máxima). Se ineficazes, deve considerar-se a
colocação de pacemaker (capítulo 12).
Utilização:
Os distúrbios da condução ou a bradicardia associadas a tónus vagal aumentado podem
responder à administração de atropina.
2.3. Amiodarona
Indicações:
Dose:
Administrar 300 mg de amiodarona em 100 cc de dextrose a 5% em H2O durante 20-30
minutos, depois perfundir 900 mg em 24 horas. Perfusões adicionais de 150 mg podem ser
repetidas no caso de arritmias recorrentes até um máximo de 2 g/dia.
Um dos efeitos secundários mais relevante da amiodarona é a hipotensão e a bradicardia
mas tal pode ser prevenido diminuindo a velocidade de perfusão.
Na ausência de acesso venoso central pode ser utilizada uma via periférica de grande
calibre devendo substituir-se por uma via central logo que possível.
Utilização:
Os níveis plasmáticos de digoxina e varfarina são aumentados pela administração de
amiodarona, sendo necessário fazer um ajuste da dose utilizada (redução para cerca de
metade). Tendo um efeito aditivo ao dos bloqueadores dos canais de cálcio e beta-
bloqueantes, provoca uma potenciação do nível de bloqueio ao nível do nódulo AV.
2.4. Digoxina
Mecanismo de acção:
Indicações:
Fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida (FA com RVR).
Dose:
Utilização:
A digoxina tem limitações na sua utilização como antiarrítmico. Apesar de diminuir a
frequência cardíaca em doentes com FA e resposta ventricular rápida, o seu início de
acção é lento, sendo menos eficaz que outros anti-arrítmicos, como sejam a amiodarona
ou os beta-bloqueantes.
Os seus efeitos secundários variam directamente com a elevação das concentrações
séricas consistindo em náuseas, diarreia, anorexia, confusão e vertigens, podendo ainda
precipitar o surgimento de arritmias. A sua toxicidade é aumentada pela presença de
hipocaliémia, hipomagnesiémia, hipóxia, hipercalcémia, insuficiência renal e hipotiroidismo.
A presença de toxicidade provocada pela digoxina pode ser confirmada directamente pelo
doseamento sérico do fármaco.
2.5. Lidocaína
Indicações:
Dose:
Utilização:
2.6. Aminofilina
A aminofilina tem um efeito cronotrópico e inotrópico positivo. Embora não exista um
número suficiente de estudos comprovativos da sua eficácia no retorno da circulação
espontânea ou mesmo da sobrevivência até à alta hospitalar nas situações de assistolia ou
de bradicardia peri-paragem, o facto é que não está igualmente demonstrado que possua
qualquer efeito deletério.
Indicação:
Bradicardia peri-paragem refractária à atropina
Dose:
2.7. Diltiazem
Mecanismo de acção:
Indicações:
Fibrilhação/flutter auricular.
Dose:
Utilização:
Este fármaco é utilizado no tratamento da fibrilhação ou flutter auricular quando existe um
diagnóstico de certeza. Possui efeito inotrópico negativo importante, estando contra-
indicado em doentes com enfarte agudo do miocárdio, hipotensão ou bloqueios de 2º ou 3º
graus.
2.8. Esmolol
Mecanismo de acção:
Indicações:
Dose:
Utilização:
2.9. Isoprenalina
Mecanismo de acção:
Indicações:
Dose:
Utilização:
3.1.1. DOBUTAMINA
Mecanismo de acção:
É uma catecolamina sintética cujas acções são mediadas pelos receptores beta1, beta2 e
alfa. O seu efeito inotrópico positivo sobre o miocárdio ocorre pela estimulação dos
receptores beta2.
A nível vascular periférico a estimulação dos receptores beta2 leva a vasodilatação e
redução da resistência vascular periférica. O resultado final é uma elevação do débito
cardíaco, com diminuição da resistência arterial periférica e da pressão de oclusão da
artéria pulmonar.
A nível renal verifica-se geralmente um aumento do fluxo sanguíneo.
A dobutamina provoca um aumento do consumo miocárdico de O2 menos marcado,
comparativamente a outros inotrópicos, com menor potencial arritmogénico.
Indicações:
Choque cardiogénico.
Dose:
Utilização:
Indicações:
Dose:
Ao ser utilizada em perfusão no período pós-PCR, a dose varia entre 0,1 e 1 g/kg/minuto.
A dose inicial deve ser baixa sendo aumentada gradualmente de acordo com os valores de
pressão arterial média e/ou débito cardíaco. No tratamento das bradicardias resistentes à
atropina a dose habitual é de 2 a 10 g/minuto.
Utilização:
Indicações:
Dose:
Devido à sua curta semi-vida a noradrenalina deve ser administrada em perfusão EV
contínua, utilizando-se a menor dose eficaz, iniciando-se habitualmente com 0,1
g/kg/minuto, com aumentos graduais de acordo com a pressão arterial média.
Utilização:
Este fármaco tem importância particular nos casos em que a PCR está associada a
vasodilatação periférica marcada (sépsis ou outras situações com síndroma de resposta
inflamatória sistémica – SIRS).
Pode ser usada em associação com dopamina e dobutamina sob monitorização
hemodinâmica em ambiente de cuidados intensivos.
A noradrenalina deve ser administrada através de um acesso venoso central. Deve ter-se
em atenção que se houver extravasamento subcutâneo provoca necrose tecidular.
3.1.4. DOPAMINA
Mecanismo de acção:
A dopamina é o precursor natural da adrenalina e noradrenalina tendo efeito inotrópico
positivo, dose dependente, mediado pelos receptores dopaminérgicos (D1 e D2) e alfa1 e
beta1. Doses baixas (1 a 2 g/kg/minuto) provocam vasodilatação da artéria renal (via
receptores D1), com aumento da taxa de filtração glomerular e de excreção de sódio.
Contudo, mesmo baixas doses exercem efeitos mediados pelos receptores alfa e beta.
Doses intermédias (2 a 10 g/kg/minuto) provocam um aumento do débito cardíaco, da
pressão arterial sistólica e da resposta renal (via receptores beta1). Com doses mais
elevadas (> 10 g/kg/minuto) são activados os receptores alfa1 e alfa2, com
vasoconstrição generalizada.
Este fármaco pode desencadear disritmias cardíacas, aumentar o consumo miocárdico de
O2 e agravar a isquémia.
Indicação:
Hipotensão na ausência de hipovolémia.
Dose:
Administrada por perfusão EV, a dose inicial é de 1 a 2 g/kg/minuto. As doses a usar para
o aumento do débito cardíaco e da pressão arterial são de 5 a 10 g/kg/minuto.
Utilização:
renal „per se‟. Deve ser administrada por acesso venoso central em perfusão contínua com
bomba infusora. A sua utilização exige monitorização hemodinâmica em ambiente de
cuidados intensivos.
3.2.1. NITRATOS
Mecanismo de acção:
Provocam relaxamento da musculatura lisa vascular mediada pela conversão dos nitratos
em óxido nítrico, com vasodilatação que é mais marcada no compartimento venoso do que
no arterial. Assim, verifica-se uma redução mais marcada da pré-carga do que da pós-
carga. Os nitratos também provocam dilatação das artérias coronárias, aliviando o
espasmo e permitindo a redistribuição do fluxo das regiões epicárdicas para as
endocárdicas pela abertura de colaterais.
Indicações:
Profilaxia ou tratamento da angina;
Angina instável;
EAM;
Falência ventricular esquerda aguda ou crónica.
Dose:
O mono e dinitrato de isossorbido (MNI e DNI) podem ser administrados per os (10 a 60
mg/dia), este último também por via EV.
Utilização:
Indicações:
Dose:
A dose inicial de AAS é de 160-325 mg por via oral (mastigável). As formas solúveis ou EV
devem ser tão eficazes como a mastigável.
Utilização:
Grandes estudos aleatorizados e controlados mostram diminuição da mortalidade com a
administração de AAS (75-325 mg) a doentes hospitalizados com SCA, e alguns estudos
sugerem redução da mortalidade com a administração ainda mais precoce. Recomenda-se
a administração de AAS, o mais precocemente possível, a todos os doentes com
suspeita de SCA, a menos que o doente tenha alergia verdadeira ao AAS.
O AAS deve ser administrado pelo primeiro profissional de saúde que contacta o doente,
por quem ajuda o doente ou indicada pelo Centro de Orientação de Doentes Urgentes
(CODU).
Dado que a actividade anti-plaquetária se inicia em 30 minutos, não deve ser protelada a
sua administração até à chegada ao hospital, excepto se existirem contra-indicações. A
sua administração é fácil e uma dose única é geralmente bem tolerada.
Se vai ser efectuada terapêutica trombolítica urgente deve administrar-se ácido
acetilsalicílico concomitantemente para diminuir o risco de re-oclusão precoce.
Os efeitos secundários da utilização de AAS (hemorragia gastrointestinal e possível
agravamento da doença ulcerosa péptica) podem surgir na sequência da terapêutica de
longo prazo, mesmo quando se utilizam doses baixas.
Indicações:
Dose:
No caso do clopidogrel, se a opção for por um tratamento conservador administrar uma
dose de carga de 300mg; se a opção incluir ICP programada a dose inicial deve ser de
600mg. O prasugrel ou ticagrelor podem ser administrados em vez do clopidogrel.
Utilização:
O clopidogrel adicionado à heparina e ao AAS nos EAM sem SST de alto risco melhora o
prognóstico, sendo por isso recomendada a sua administração o mais precocemente
possível e em associação com o AAS e anti-trombínico a todos os doentes com EAM sem
SST.
Apesar de não haver nenhum grande estudo com clopidogrel no pré-tratamento dos
doentes com EAM com SST e ICP programada, é provável que esta estratégia seja
benéfica. Como a inibição plaquetária é dose dependente recomenda-se, nos doentes com
EAM com SST e ICP programada, uma dose de carga de 600mg de clopidogrel
administrada o mais precocemente possível. O prasugrel ou ticagrelor podem ser utilizados
em vez do clopidogrel antes da ICP programada. De igual modo, os doentes com EAM com
SST tratados com fibrinólise devem ser tratados com clopidogrel (300mg em dose de carga
nos < 75 anos e 75mg sem dose de carga nos > 75 anos) associado a AAS e anti-
trombínico.
3.2.4. FIBRINOLÍTICOS
Mecanismo de acção e utilização:
Indicações:
3.2.5. ANTI-TROMBÍNICOS
Mecanismo de acção e utilização:
A heparina não fraccionada (HNF) é um inibidor indirecto da trombina, que se utiliza como
adjuvante do tratamento fibrinolítico, em associação com o AAS ou da ICP, sendo uma
componente importante do tratamento da angina instável e do EM com SST.
Há vários anti-trombínicos alternativos para tratar doentes com SCA, que em comparação
com a HNF são mais específicos sobre o factor Xa activado (heparinas de baixo peso
molecular (HBPM), fondaparinux) ou são inibidores directos da trombina (bivalirudina). Com
estes novos anti-trombínicos não há necessidade de controlo da coagulação e o risco de
trombocitopenia é menor.
3.2.6. MORFINA
Mecanismo de acção:
A morfina é um opióide analgésico, com algum grau de ansiólise associado. Provoca uma
redução da pré e pós-carga ventricular pelo aumento da capacitância venosa e ligeira
vasodilatação arterial, respectivamente, diminuindo o consumo miocárdico de O2.
Indicações:
Analgesia;
Falência ventricular esquerda aguda.
Utilização:
A sua administração por via EV deve ser lenta, sendo a dose ajustada às necessidades do
doente em causa, o que evita a depressão respiratória profunda, hipotensão ou
bradicardia. A dose depende da idade e peso do doente.
3.2.7. NALOXONA
Mecanismo de acção:
Indicações:
Sobredosagem com opióides.
Dose:
A dose inicial do adulto é de 0,4 a 0,8 mg por via EV, podendo ser repetida ao fim de cada
2 a 3 minutos se necessário, até um máximo de 10 mg. Em alternativa, pode ser
administrada por via endotraqueal ou em perfusão contínua, com ajuste de dose até se
obter o efeito desejado.
Utilização:
A naloxona reverte todos os efeitos dos opióides exógenos, especialmente a depressão
cerebral e respiratória. A sua duração de acção é muito curta sendo necessárias doses
repetidas.
De salientar o facto de a reversão dos efeitos opióides poder desencadear dor, agitação ou
até mesmo edema agudo do pulmão (EAP) nos indivíduos com dependência.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Os procedimentos a seguir são comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos
objectivos e princípios:
Efectuar Suporte Básico de Vida precoce, de elevada qualidade e ininterrupto;
Permeabilização da via aérea de modo a assegurar oxigenação dos órgãos nobres;
Ventilação, com adjuvantes da Via Aérea (VA);
Estabelecer acessos venosos, endovenosos (EV) ou intra-ósseos (IO);
Administrar adrenalina;
Identificar e corrigir, se possível, causas potencialmente reversíveis.
Inconsciente?
Não respira Normalmente
ou Gasping?
Chamar
EQUIPA de REANIMAÇÃO
SBV 30:2
Ligar Pás /Desfibrilhador
Minimizar interrupções
Analisar
A NÃO DESFIBRILHÁVEL
DESFIBRILHÁVEL
RITMO n
FV/TVsp Assistolia/AEsp
a
l
i
s
Retorno da
a
1 CHOQUE Circulação Espontânea
r
(RCE)
R
I
Iniciar de imediato Imediatamente após RCE: T Iniciar de imediato
2 min de SBV 30:2 ABCDE M 2 min de SBV 30:2
Controlar O2 e Ventilação
O
Minimizar interrupções ECG 12 derivações Minimizar interrupções
Tratar a causa
Controlar Temperatura
Hipotermia terapêutica?
2. RITMOS DESFIBRILHÁVEIS
(FIBRILHAÇÃO VENTRICULAR e TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO)
De modo a confirmar a PCR deve verificar se existem sinais de vida (VOS); caso tenha
experiência, pode palpar o pulso carotídeo em simultâneo.
Uma vez confirmada a PCR deve ser feito o pedido de ajuda, incluindo o desfibrilhador, e
devem ser iniciadas de imediato compressões torácicas (eficazes e de qualidade) e
insuflações numa relação de 30:2.
De seguida deve ser identificado o ritmo da paragem e, caso seja FV ou TVsp, um dos
reanimadores deve accionar a carga do desfibrilhador enquanto outro reanimador mantém
as compressões torácicas.
O choque eléctrico, quando indicado, tem prioridade sobre todas as outras intervenções.
Sem reavaliar o ritmo no monitor e sem palpar o pulso, deve iniciar SBV (compressões e
insuflações 30:2) imediatamente após o choque, começando pelas compressões.
É muito raro obter imediatamente um pulso palpável logo após a desfibrilhação com
sucesso;
O tempo perdido na pesquisa de pulso é muito comprometedor para a perfusão
coronária, se o ritmo não é ritmo de perfusão;
Se já houver ritmo de perfusão fazer compressões torácicas não aumenta o risco de
transformar em FV recorrente;
Na presença de assistolia pós-choque as compressões torácicas podem induzir FV.
Se ainda mantém FV/TVsp deve fazer o segundo choque com uma energia de 360 Joules
(desfibrilhador monofásico) ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifásico).
Continuar com SBV imediatamente após o 2º choque.
Após os 2 minutos de SBV verificar ritmo no monitor (breve pausa) e, se ainda mantém
FV/TVsp, realizar o 3º choque com uma energia de 360 Joules (desfibrilhador monofásico)
ou 150 a 360 Joules (desfibrilhador bifásico) e continuar de imediato o SBV.
Assim que iniciar as compressões (durante os 2 min de SBV), caso tenha sido conseguido
um acesso venoso, administrar 1 mg de Adrenalina e 300 mg de Amiodarona, por via EV
ou IO.
Quando o ritmo verificado dois minutos após o choque for compatível com pulso
(complexos regulares ou estreitos), está indicada uma breve pausa para pesquisar o
pulso.
Após o 3º choque, caso a RCE ainda não tenha acontecido, a Adrenalina (administrada
imediatamente após o 3º choque) será colocada em circulação pelo SBV, e pode melhorar
as hipóteses de sucesso do choque seguinte por melhorar a perfusão coronária.
Aconselha-se a elevação do membro e administração de um flush de soro fisiológico (SF)
para ajudar a rápida colocação em circulação do fármaco.
Se um ritmo organizado for observado durante os 2 minutos de SBV não devem ser
interrompidas as compressões para verificar ritmo / palpar pulso, excepto se o doente
apresentar sinais de RCE/recuperação de sinais de vida.
Se houver alguma dúvida sobre a presença de pulso deve manter-se o SBV.
As interrupções a meio dos ciclos de compressões, com o objectivo de verificar o ritmo, são
prejudiciais e inadequadas.
Se o doente altera o ritmo para assistolia ou AEsp, deve passar para o algoritmo de
ritmos não-desfibrilháveis.
Durante o tratamento da FV/TVsp o profissional deve ter uma eficiente coordenação entre
o SBV e a execução do choque. Se a FV persiste por mais alguns minutos o miocárdio
esgota o oxigénio e os metabolitos activos. Um curto período de compressões eficazes
fornece oxigénio e os substratos energéticos ao miocárdio, aumentando a probabilidade de
restabelecer um ritmo de perfusão após execução do choque.
Caso a PCR seja testemunhada, após a sua confirmação e o pedido de ajuda, pode
considerar-se a aplicação de 3 choques seguidos, caso o ritmo seja desfibrilhável, nas
seguintes circunstâncias:
Doente monitorizado durante cateterismo cardíaco;
Doente monitorizado no pós-cirurgia cardíaca imediato;
Doente monitorizado com Desfibrilhador.
Caso prossiga com a reanimação, estes 3 choques seguidos serão o equivalente ao 1º
choque do algoritmo geral de tratamento em SAV.
Em alternativa, para não haver qualquer interrupção nas compressões a entubação pode
ser adiada até se obter circulação espontânea.
Se não for conseguida recomenda-se ventilação com máscara facial e insuflador manual.
A partir do momento em que está assegurada a EOT, as compressões torácicas devem ser
efectuadas a um ritmo de 100/min, sem interrupção excepto para desfibrilhar ou para
verificar pulso.
Efectivamente, sempre que as compressões torácicas são interrompidas a pressão de
perfusão coronária cai drasticamente e quando se retomam há um atraso até que a
pressão de perfusão coronária volte aos níveis anteriores. Por essa razão recomenda-se
continuar as compressões torácicas ininterruptamente, mesmo durante a ventilação, desde
que a permeabilidade da via aérea esteja assegurada eficazmente (via aérea segura).
Quando se utiliza uma veia periférica, deve-se fazer um flush de 20 ml de SF logo após
a administração de um fármaco de modo a permitir que ele entre mais rapidamente em
circulação;
O membro onde se estabeleceu o acesso deve ser elevado;
As veias periféricas devem ser aspergidas no sentido proximal.
Esta via está actualmente desaconselhada, dado que a concentração plasmática dos
fármacos administrados por esta via é indeterminada e a dose ideal é desconhecida.
Nalguns estudos em animais as baixas concentrações de adrenalina administradas por via
traqueal podem produzir efeitos beta-adrenérgicos transitórios com hipotensão e baixa da
pressão de perfusão da artéria coronária.
2.4. Fármacos
A Adrenalina é um agonista alfa-adrenérgico que se usa para promover a vasoconstrição
de modo a aumentar a pressão de perfusão do cérebro e do miocárdio. O aumento do fluxo
sanguíneo coronário aumenta a frequência da FV e pode aumentar a probabilidade de
sucesso na desfibrilhação, se atempada.
Com base em consensos, se a FV/TVsp persiste ao fim de 2 choques, deve administrar-se
Adrenalina e repetir todos 3 a 5 minutos durante a paragem cardíaca. Não interromper o
SBV para administrar fármacos.
O Bicarbonato de Sódio não deve ser administrado por rotina nas situações de paragem
cardíaca (especialmente nas paragens fora do hospital) ou após o RCE.
Deve ser administrado EV na dose única de 50 mEq, no caso de:
Paragem cardíaca associada a intoxicação por tricíclicos;
Hipercaliémia;
Acidose metabólica grave com défice de Bicarbonato (controverso; apenas com
Anion Gap normal e com controle gasimétrico).
2.5. FV persistente
Se a FV persistir pode-se mudar a localização das pás/eléctrodos para uma posição
antero-posterior.
Não esquecer que se deve identificar e corrigir as causas potencialmente reversíveis pois
qualquer uma delas pode impedir a conversão a ritmo sinusal.
3.2. Assistolia
Esta corresponde à ausência de actividade eléctrica intrínseca cardíaca.
Logo que é estabelecido o diagnóstico de assistolia é fundamental observar com atenção a
tira de ritmo, com o objectivo de procurar possíveis ondas P não conduzidas, ou actividade
ventricular muito lenta pois, nestes casos, há indicação formal para implantar pacemaker
externo de imediato.
Não há qualquer indicação para colocar pacemaker na Assistolia.
Importa também confirmar que se trata de uma assistolia e não de uma fibrilhação
ventricular fina, sendo por isso necessário verificar se os eléctrodos estão correctamente
colocados, sem interromper o SBV.
A desfibrilhação de uma FV fina não está indicada pois não é eficaz. No entanto a
realização de manobras de SBV continuadas e de boa qualidade podem aumentar a
amplitude e frequência da FV, aumentando depois a probabilidade de sucesso da
desfibrilhação na recuperação do ritmo de perfusão.
Por outro lado, a administração de choques é lesiva para o miocárdio de forma directa pela
corrente eléctrica, e de forma indirecta pelas interrupções na perfusão coronária.
Verificar os eléctrodos, a posição das pás e dos contactos – se não estiverem bem
colocados a probabilidade de conseguir desfibrilhar é menor;
Minimizar as pausa / planear acções;
Proceder ou confirmar:
Acesso venoso;
Via aérea / oxigénio controlado;
Fazer compressões ininterruptamente quando a via aérea estiver segura;
Administrar adrenalina cada 3 a 5 min.;
Corrigir as causas reversíveis de PCR.
A VA deve ser assegurada logo que possível evitando que as compressões torácicas
sejam suspensas durante o processo de EOT. Assim que esta esteja assegurada, manter
compressões ininterruptas a um ritmo de pelo menos 100 por minuto (no máximo de 120
/ min), sem pausa para as insuflações, que serão de 10 por minuto.
Se não palpar pulso (ou existem dúvidas sobre a presença de pulso) continuar com SBV
(AEsp).
4 Hs 4 Ts
Hipoxia PneumoTórax hipertensivo
Hipovolémia Tamponamento cardíaco
Hiper/Hipocaliémia/alterações metabólicas Tóxicos / iaTrogenia medicamentosa
Hipotermia Tromboembolia / Obstrução mecânica
4.1. Hipoxia:
Deve ser rapidamente corrigida, assegurando a permeabilização da via aérea, e
administrando O2 a alto débito (se possível a 100%) durante a reanimação;
Observar se os movimentos torácicos são bilaterais e eficazes e se o tubo traqueal está
bem colocado.
4.2. Hipovolémia:
Deve ser considerada nos casos de trauma, hemorragias, digestivas graves, rotura de
aneurisma da aorta, depleções maciças de volume por diarreia ou vómitos incoercíveis
e prolongados que levam a desidratações graves (principalmente nos crianças e
idosos);
A prioridade nestas situações é a reposição de volume, associada a correcção cirúrgica
da causa da hemorragia; para isso é necessário estabelecer acessos venosos o mais
rapidamente possível com Abocath de grande calibre – 14G ou 16G.
4.4. Hipotermia:
Deve ser considerada em todos as situações de submersão, vítimas expostas ao frio,
particularmente se com alterações do nível de consciência, em especial nos idosos e
nas crianças; o diagnóstico deve ser feito com termómetros que permitam avaliar
temperaturas baixas;
5. ECOGRAFIA NO SAV
Se as tentativas de obtenção de RCE não forem bem sucedidas, o team leader deve
ponderar a hipótese de suspender a RCP e discuti-la com a equipa de reanimação. A
decisão de interromper as manobras obriga a um julgamento clínico e à cuidadosa
avaliação da probabilidade de RCE por parte do team leader.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
1. ELECTROFISIOLOGIA BÁSICA
Frequência de
O Sistema Estrutura
O Coração Despolarização
Electrofisiológico ‘comando’
(por minuto)
Nódulo AV 40 - 60
2 5
Feixe de His 40 – 60
Ramos Direito e
Esquerdo 30 - 40
3
4 Fibras de
Purkinge 20 - 40
Legenda: Nódulo Sinusal; Nódulo AV; Feixe de His; Ramos Direito e Esquerdo; Fibras de
Purkinge.
Capítulo 12. Figura 55. Sistema Electrofisiológico Cardíaco
Quando o nódulo sinusal falha será a estrutura com o segundo automatismo mais rápido
(nódulo auriculo-ventricular) a assumir o comando. Quando o nódulo auriculo-ventricular
(Nódulo AV) também falha ou quando o mesmo não permite a passagem do impulso do
nódulo sinusal para o feixe de His (bloqueio auriculo-ventricular ou BAV) serão as
estruturas imediatamente a seguir a assumir o comando do ritmo e assegurar a existência
de contracção ventricular.
O nódulo AV é uma estrutura heterogénea que pode, embora artificialmente, ser dividida
em duas porções, uma „mais alta‟ e outra „mais baixa‟.
As células da porção „mais baixa‟ do nódulo AV têm uma frequência de despolarização de
cerca de 50/min e dão origem a complexos QRS estreitos e regulares. Se o comando for
assumido por esta estrutura nem sempre existe indicação para tratamento com Pacing,
desde que não cause bradicardia acentuada nem repercussão hemodinâmica significativa.
O tratamento com Pacing consiste numa estimulação artificial do coração que tem com o
objectivo despolarizar as células musculares e consequentemente originar contracção
muscular. O estímulo pode ser eléctrico ou mecânico (percussão). Quando o estímulo
consegue dar origem a complexos QRS (que reflectem a despolarização do miocárdio
ventricular) diz-se que ocorreu captura, a qual se traduz por débito cardíaco e
consequentemente existência de sinais de circulação.
Quando o Pacing por percussão não consegue gerar complexos QRS e débito cardíaco
eficaz devem iniciar-se de imediato compressões torácicas.
Qualquer sistema de Pacing pode funcionar em modo fixo ou „on demand’. No modo fixo o
sistema gera impulsos à frequência programada, independentemente de existir ou não
actividade eléctrica intrínseca do doente. No modo „on demand’ o sistema gera impulsos a
uma frequência mínima estabelecida mas se ocorrer actividade eléctrica intrínseca a uma
frequência superior, inibirá a formação do impulso.
O modo fixo tem a desvantagem de, quando utilizado num doente que mantém actividade
intrínseca mesmo que esporádica, poder coincidir a ocorrência do estímulo de Pacing com
a onda T. Este fenómeno pode induzir uma FV ou TV por estimulação do coração no
período refractário relativo.
Assim, o Pacing fixo só deve ser utilizado nas situações em que não existe qualquer
actividade eléctrica intrínseca ou nas situações em que se prevê a ocorrência de
interferência que possa inibir inadequadamente, a formação do impulso (ex.: transporte de
um doente em ambulância). Nas outras situações deve utilizar-se o modo „on demand‟.
PROCEDIMENTO:
Cortar o excesso de pelos no local de aplicação dos eléctrodos. Os pelos não devem
ser rapados com lâmina porque se criam soluções de continuidade na pele, que são
locais de menor resistência à passagem da corrente. Isto dá origem a queimaduras
locais e aumenta a dor;
Secar muito bem a pele;
Colocar os eléctrodos para monitorização electrocardiográfica;
Aplicar os eléctrodos de Pacing. A posição dos eléctrodos é diferente consoante se
trate de um sistema que apenas permite Pacing ou de um sistema que permite
monitorização, desfibrilhação e Pacing (ver adiante);
Confirmar que o posicionamento dos eléctrodos está de acordo com as recomendações
do fabricante; para o Pacing importa a polaridade dos eléctrodos;
Assegurar que as conexões estão correctas;
Seleccionar o modo de Pacing;
Nos aparelhos em que existe a possibilidade de seleccionar „sensibilidade‟ e quando se
utiliza o modo „on demand’ é necessário ajustar o valor para que o pacemaker possa
identificar correctamente a actividade intrínseca cardíaca;
Seleccionar a frequência cardíaca pretendida (habitualmente entre 60 e 90/min no
adulto);
Seleccionar o mínimo de corrente e ligar o pacemaker;
Aumentar progressivamente a intensidade da corrente até se verificar captura do
estímulo eléctrico, o que na maioria dos casos se consegue entre 50 e 100 mA;
Valores muito baixos de sensibilidade levam a que o pacemaker se iniba facilmente
com qualquer artefacto; valores demasiado elevados fazem com que o pacemaker
funcione praticamente em modo fixo não se inibindo adequadamente com a actividade
eléctrica cardíaca. O valor de 3-4 mV é habitualmente razoável para fazer essa
distinção;
Sedar e/ou analgesiar o doente quando consciente;
Se já se atingiu o valor máximo de intensidade da corrente e continua a não haver
captura ponderar a modificação do posicionamento dos eléctrodos.
PRECAUÇÕES:
Os impulsos gerados pelo sistema de Pacing podem ser conduzidos de forma rápida
através da pele, condicionando artefactos que podem ser erradamente interpretados como
captura. A morfologia do artefacto é diferente da de captura; trata-se de uma deflexão após
o spike habitualmente de menor duração que o complexo QRS causado pela
despolarização do miocárdio e que não é seguida de onda T.
Não existe qualquer perigo para o reanimador de tocar no doente com o Pacing
transcutâneo ligado, dado que a energia do impulso de Pacing é inferior a 1 J.
No entanto, se for necessário proceder a SBV o pacemaker deve ser desligado para evitar
a inibição de Pacing causada por artefactos.
3. PACING INVASIVO
Importa, no entanto, conhecer o sistema provisório endovenoso para saber lidar com os
problemas que podem surgir, alguns dos quais podem levar à PCR.
Para resolver este problema deve aumentar-se a voltagem do pacemaker até conseguir
captura, procurando posteriormente ajuda diferenciada para resolução definitiva da
situação.
Quando ocorre subitamente uma perda de captura é mais provável que tenha ocorrido
deslocação do electrocatéter do que verdadeiramente aumento do limiar de Pacing,
habitualmente de instalação mais gradual.
situação encontrada e em caso de paragem cardíaca iniciar SBV até obter ajuda
diferenciada que possa corrigir o problema.
As conexões são habitualmente seguras e, tal como o gerador, estão protegidas pelo
tecido celular subcutâneo onde o pacemaker se encontra implantado.
Pode, no entanto, ocorrer fractura do electrocatéter (por fricção sobre estruturas ósseas ou
por movimentação do gerador de Pacing ao qual os eléctrodos estão conectados).
A evolução técnica neste campo fez com que tenham cada vez menores dimensões e
sejam implantados praticamente como um pacemaker.
O CDI pode ser transitoriamente desactivado aplicando um íman sobre o aparelho. Quando
o CDI funciona mal é fundamental que o doente seja observado por um perito nessa área.
Se um doente com CDI sofre uma paragem cardíaca as manobras de reanimação não
sofrem alteração. Se for necessário efectuar desfibrilhação as recomendações são as
mesmas que para os doentes com pacemakers implantados.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Uma estratégia bem sucedida para reduzir a mortalidade e a morbilidade da PCR inclui
medidas de prevenção de arritmias potencialmente graves e um tratamento optimizado no
caso da sua ocorrência.
As disritmias cardíacas são complicações bem conhecidas do EAM, e a sua identificação e
tratamento correctos podem prevenir a PCR e sua recorrência, pois podem preceder a FV
ou surgir após uma desfibrilhação bem sucedida.
2. SINAIS DE GRAVIDADE
Choque
Evidência clínica de baixo débito cardíaco, manifestando-se por palidez, sudorese, extremi-
dades frias e suadas (aumento da actividade adrenérgica), alteração do estado de
consciência (diminuição da perfusão cerebral) e hipotensão (TA sistólica < 90 mmHg).
Síncope
Insuficiência cardíaca
Ao reduzirem a perfusão das artérias coronárias, as disritmias comprometem a função
miocárdica. Em situações agudas, isto manifesta-se por edema pulmonar (falência do
ventrículo esquerdo) e/ou turgescência da jugular e congestão hepática (falência do
ventrículo direito).
Isquémia do miocárdio
3. OPÇÕES TERAPÊUTICAS
Se o doente taquicárdico está estável (sem sinais ou sintomas de gravidade) e não se está
a deteriorar, pode ser apropriado fazer tratamento farmacológico. Deve então avaliar-se
correctamente o ritmo executando um ECG de 12 derivações e avaliar a duração do QRS,
para classificar a taquicardia em complexos largos (QRS >0.12 Seg.) ou estreitos
(QRS < 0.12 Seg.) e determinar se o ritmo é regular ou irregular.
3.3. Pacing
O Pacemaker interno (intravenoso) tem indicação nas bradiarritmias que não respondem
à atropina. Exige algum treino para a sua implantação e condições de assepsia (difíceis de
conseguir no pré-hospitalar).
O Pacemaker externo (transcutâneo) pode e deve ser utilizado temporariamente, isto é,
enquanto não se coloca o Pacemaker interno e é este que é utilizado no pré-hospitalar.
Se a atropina é ineficaz e o pacemaker transcutâneo não está disponível de imediato pode
tentar-se o Pacing por percussão. Este consegue-se administrando uma série ritmada de
murros com o punho fechado no bordo inferior esquerdo do esterno, embora o local possa
ter de ser ajustado a uma melhor eficácia. O ritmo habitual é de 50-70/min.
4. BRADICARDIA
Define-se como bradicardia a frequência cardíaca (FC) 60 ppm. Quando detectada, deve-
se pesquisar a causa potencial da bradicardia e pesquisar sinais de gravidade. Tratar as
causas da bradicardia identificadas na avaliação inicial, e se há sinais de gravidade, iniciar
o tratamento da bradicardia. O tratamento inicial é farmacológico, estando o pace
reservado para os doentes que não respondem ao tratamento farmacológico e/ou que
Arritmias ventriculares;
Insuficiência cardíaca.
Na presença de bradicardia com sinais de gravidade deve ser administrada, sem demora,
atropina na dose de 0,5 mg EV e, se necessário, repetir cada 3-5 min até ao máximo de 3
mg. Paradoxalmente, doses de atropina inferiores a 0,5 mg podem induzir uma lentificação
ainda maior da frequência cardíaca. Usar atropina com cuidado no caso de síndromes
coronários agudos, pois o aumento da frequência cardíaca pode agravar a isquémia ou
aumentar a zona de enfarte. Não dar atropina a doentes com transplante cardíaco.
Se houver risco de assistolia ou o doente estiver instável e não tiver havido resposta
satisfatória à atropina dada inicialmente, deve ser implantado um pacemaker externo e
pedido de imediato apoio de especialista na área. Entretanto, considerar outros fármacos
de 2ª linha após atingir a dose máxima de 3 mg de atropina e caso não haja resposta:
isoprenalina (5 g/min), adrenalina (2 a 10 g/min), ou dopamina (2 a 10 g/Kg/min), ou em
alternativa aminofilina, glucagon (se a bradicardia tiver sido causada por sobredosagem de
β-bloqueantes ou antagonistas dos canais de cálcio) ou glicopirrolato.
Refira-se que BAV completo com QRS estreito não é indicação absoluta para Pacing.
Abordagem ABC(DE)
O2 e acesso EV
Monitorização ECG, TA, SpO2, ECG 12d
Tratar causas reversíveis
Há sinais de Gravidade?
SIM Choque Isquémia do Miocárdio NÃO
Síncope Insuficiência Cardíaca
Risco de Assistolia?
NÃO Assistolia prévia
BAV Mobitz II
BAV 3º grau com QRS largo
Pausas Ventriculares > 3 Seg.
Ajuda Especializada
para Pacing EV
* Alternativas:
• Aminofilina
• Dopamina
• Glucagon (sobredosagem por -bloq ou Bloq canais de Ca2+ )
• Glicopirrolato (pode substituir a atropina)
5. TAQUICARDIAS
Muitos dos princípios básicos do tratamento das taquidisritmias são comuns, pelo que a
abordagem inicial é a mesma, independentemente de se tratar de uma taquicardia de
complexos largos ou de uma taquicardia de complexos estreitos com ritmo regular ou
irregular.
Se o doente está instável, com uma deterioração do seu estado geral e com qualquer dos
sinais e sintomas de gravidade descritos atrás, causados pela disritmia, tentar de imediato
a cardioversão sincronizada.
No doente sem patologia cardíaca prévia é excepcional que haja sinais e sintomas de
gravidade quando a frequência cardíaca é < 150min. Contudo, se a função cardíaca está
comprometida e/ou há co-morbilidades associadas, o doente pode ficar sintomático e
instável com frequências inferiores.
É possível que seja uma TV: tratar com amiodarona 300 mg EV 20-60 min, seguido
de uma perfusão contínua de 900 mg durante 24 horas;
Ou uma TSV com bloqueio de ramo: administrar adenosina segundo a mesma
estratégia usada para as taquicardias de QRS estreitos (ver abaixo).
Pode ser FA com bloqueio de ramo: tratar como uma FA (ver abaixo);
Ou FA com pré-excitação ventricular, em doentes com Síndrome de Wolff-
Parkinson-White (WPW): evitar adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem, pois
estas drogas bloqueiam o nódulo AV e induzem um aumento da pré-excitação. A
cardioversão eléctrica sincronizada é geralmente a opção mais segura;
TRATAMENTO
Se doente instável:
Se doente estável:
Se doente instável:
Cardioversão eléctrica.
Se doente estável:
Controlar a frequência com fármacos;
Controlar o ritmo com fármacos, tentando a cardioversão química;
Controlar o ritmo com cardioversão eléctrica;
Prevenir as complicações (ex. anticoagulação).
Em geral, doentes em FA há mais de 48 horas, não devem ser tratados com cardioversão
(química ou eléctrica) até anticoagulação completa ou ausência de coágulo auricular
demonstrável por ecocardiograma transesofágico.
Há sinais de Gravidade?
Cardioversão Sincronizada QRS Estreito?
Choque Isquémia do Miocárdio
(até 3 tentativas) INSTÁVEL ESTÁVEL < 0,12 Seg.
Síncope Insuficiência Cardíaca
Com sedação ou anestesia
geral
TÓPICOS A RETER
Há algoritmos próprios que permitem que um operacional SAV, não especialista, trate o
doente, numa emergência, com segurança e eficácia;
O tratamento de todas as disritmias depende da natureza da disritmia e dos sinais de
gravidade do doente;
As opções terapêuticas para as disritmias peri-paragem podem ser eléctricas
(cardioversão ou pace) ou farmacológicas;
As disritmias classificam-se consoante a frequência cardíaca, o tamanho e a
regularidade dos QRS, pela análise de um ECG de 12 derivações.
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Os procedimentos a seguir são comuns aos dois grupos e obedecem aos mesmos
objectivos e princípios:
Efectuar SBV precoce, de elevada qualidade e ininterrupto;
Permeabilização da via aérea de modo a assegurar oxigenação dos órgãos nobres;
Ventilação, com adjuvantes da Via Aérea (VA);
Hipotermia;
Imersão e Submersão;
Alterações electrolíticas;
Intoxicações;
Gravidez;
Electrocussão;
Anafilaxia;
Mal asmático;
Trauma.
Deve evitar-se a PCR com o reconhecimento precoce dos sinais de alerta e correcção
rápida dos factores precipitantes. Estas situações especiais de PCR surgem
frequentemente em indivíduos jovens saudáveis.
1.1. HIPOTERMIA
Definição:
Classificação:
Ligeira (35-32ºC)
Moderada (32-28ºC)
Grave (< 28ºC)
Existe um risco agravado pelo álcool, drogas, trauma e abandono. É difícil distinguir
hipotermia grave de morte. Débito cardíaco reduzido, pulso irregular e pressão arterial não
mensurável podem ocorrer numa vítima hipotérmica e por isso deveremos ter cuidado na
verificação do óbito.
O cérebro pode tolerar períodos de PCR dez vezes superior a 18º do que a 37º. A
hipotermia parece ter um efeito de protecção cerebral e de outros órgãos. Existe uma
grande variedade de causas de midríase pupilar, pelo que esta não deve ser assumida
como sinal de morte (ex. hipoglicémia, drogas ou hipotensão).
1.1.1. REANIMAÇÃO
Deve ser realizada segundo os algoritmos de Suporte Básico e Avançado de Vida,
devendo:
Desobstruir, permeabilizar, e manter a via aérea e ventilar (na ausência de
respiração espontânea), com elevadas concentrações de oxigénio (que deverá ser
aquecido (40-46ºC) e humidificado).
Observar o traçado do monitor e palpar pulso durante um minuto em artéria central
e se possível avaliar com sonda doppler o fluxo circulatório periférico. Se a vítima
não tiver pulso iniciar as compressões torácicas de imediato. Se existir dúvida sobre
a existência de pulso efectuar de igual modo a reanimação cardio-pulmonar.
Confirmar a hipotermia com termómetro para baixas temperaturas. O melhor
método de monitorização contínua de temperatura central é com sonda de
temperatura esofágica.
Deve ter-se em atenção que o metabolismo dos fármacos se encontra diminuído pelo que
podem ser atingidos níveis tóxicos. Por esta razão não deve administrar-se adrenalina ou
outras drogas enquanto o doente não atingir no mínimo 30ºC. A esta temperatura o
intervalo entre as doses de fármacos (ex. adrenalina) deve ser duplicado. A partir dos 35ºC
devem ser aplicados os protocolos tradicionais.
1.1.2. DISRITMIAS
1.1.4. PROGNÓSTICO
A PCR prolongada devido a hipotermia pode levar à recuperação total sem qualquer défice
neurológico.
É factor de mau prognóstico a associação entre temperatura central extremamente baixa e
comorbilidades significativas.
1.2. HIPERTERMIA
A hipertermia ocorre quando a termoregulação falha e a temperatura central excede a que
é mantida habitualmente pelos mecanismos homeostáticos.
A hipertermia pode ser de origem exógena (condições ambientais) ou secundária à
produção endógena de calor.
A hipertermia maligna é uma patologia rara caracterizada por espasmos musculares e por
uma crise hipermetabólica grave resultante, por exemplo, da exposição a determinados
fármacos anestésicos.
Golpe de calor
O golpe de calor corresponde a uma resposta inflamatória sistémica com uma temperatura
central superior a 40.6 ºC, acompanhada de alterações da consciência e vários graus de
disfunção orgânica. Pode surgir com ou sem relação com o esforço. Quando ocorre em
contexto de esforço é mais frequente em jovens sujeitos a exercício físico extremo em
ambientes com temperatura alta e/ou humidade elevada. O golpe de calor sem relação
com o esforço é mais frequente nos idosos, existindo uma forte componente ambiental
(onda de calor).
1.2.1. CLÍNICA
1.2.2. TERAPÊUTICA
Deve arrefecer-se o doente até uma temperatura < 39ºC. Os métodos de arrefecimento
podem ser tão simples como a ingestão de fluidos frios, a exposição de doente despido a
uma fonte de vento e a colocação de sacos de gelo nas axilas.
Outras técnicas incluem a lavagem gástrica, peritoneal ou vesical com fluidos frios.
Não existe evidência que os antipiréticos sejam eficazes no tratamento do golpe de calor, o
mesmo acontecendo com o dantroleno.
O doente com golpe de calor grave deve ser tratado em ambiente de cuidados intensivos.
1.2.3. REANIMAÇÃO
Não existem alterações nos algoritmos de SBV e SAV para estes doentes. Contudo, à
medida que as manobras de reanimação decorrem deve-se arrefecer o doente. Não
existem regras especiais para a desfibrilhação.
1.2.4. PROGNÓSTICO
O risco de lesão neurológica grave aumenta por cada grau de temperatura corporal >37°C.
A mortalidade por golpe de calor atinge 10 a 50%.
1.3. AFOGAMENTOS
São processos que culminam numa disfunção respiratória resultante de submersão em
meio líquido:
Imersão:
Nas situações de imersão as vítimas ficam com a via aérea acima do nível do
líquido em causa, não existindo asfixia. Assim, as complicações surgem devido
à hipotermia e à instabilidade cardiovascular.
Submersão
Nas situações de submersão as vítimas ficam com a via aérea debaixo de água
ou outro fluido. Neste caso as complicações são devidas a asfixia e hipóxia.
Se, ao abordar a vítima, esta já se encontrar fora de água e não respirar normalmente,
deve iniciar a reanimação com 5 insuflações iniciais, antes das compressões torácicas.
Se a vítima se encontrar ainda dentro de água e não existir ventilação espontânea após
permeabilização da via aérea deve efectuar-se ventilação durante 1 minuto. Se não
retomar movimentos ventilatórios espontâneos, se possível, manter a ventilação enquanto
se procede ao resgate. Logo que a vítima for removida da água deve ser reavaliada a
existência de ventilação. Caso não respire devem iniciar-se de imediato compressões
torácicas.
Desfibrilhação
Nas situações de PCR com hipotermia grave (temp. central < 30 º C) a desfibrilhação pode
não ser eficaz. Assim, se após três choques não existir resposta não devem ser
administrados mais choques até temperatura central > 30 º C.
Hipotermia
A reanimação destas vítimas deve ser prolongada a menos que exista evidência clara de
inutilidade (ex. existência concomitante de lesões traumáticas graves, rigor mortis,
putrefacção, etc.).
1.3.3. PROGNÓSTICO
Reanimação - Resumo
A abordagem é igual para água doce ou salgada;
O salvamento deve ser efectuado em segurança,
A vítima deve ser retirada da água sempre com protecção cervical excepto quando
estritamente necessário;
O SBV deve ser iniciado assim que possível;
Abordar a via aérea com protecção cervical;
A colocação da vítima de cabeça para baixo não ajuda na drenagem das vias
aéreas e pode promover a regurgitação;
ALTERAÇÕES DO POTÁSSIO
Homeostase do potássio
1.4.1. HIPERCALIÉMIA
É a alteração electrolítica mais vezes associada à PCR. É habitualmente causada pelo
aumento da libertação celular de potássio ou diminuição da sua excreção renal.
Definição:
Causas:
Reconhecimento da hipercaliémia
Taquicardia Ventricular;
Bradicardia;
PCR: AEsp, FV, assistolia.
Tratamento da hipercaliémia:
No doente que não está em PCR, deve colocar-se rapidamente um acesso EV; se
hipovolémico fornecer fluidos para promover a excreção urinária de potássio. Os valores
para classificação são um guia aproximado. Para uma elevação média (5,5 a 6 mmol/l), a
remoção do excesso de potássio implica:
Resinas permutadoras de iões, isto é, cálcio resonium 15 a 30 g ou sulfonato de
polistireo de sódio 15 a 30 g em 50 a 100 ml de sorbitol a 20 %, administrado por
via oral ou por enema de retenção (início de acção em 1-3 horas, efeito máximo às
6 horas);
Diuréticos espoliadores de potássio, isto é, furosemida 1 mg/kg, EV lentamente (até
início da diurese);
Diálise; a hemodiálise é mais eficiente que a diálise peritoneal na remoção de
potássio (na diálise é possível uma remoção imediata de 25 a 30 mmol de potássio
por hora).
Para uma elevação severa ( 6,5 mmol/l), sem alteração electrocardiográfica a remoção do
excesso de potássio para o interior das células implica:
Nebulização de 5 mg salbutamol,. Várias administrações podem ser requeridas
(início aos 15- 30 minutos);
Bicarbonato de sódio, 50 mmol EV durante 5 minutos na presença de acidose
metabólica (inicio aos 15-30 minutos). O bicarbonato isolado é menos eficiente que
a glicose e a insulina ou a nebulização de salbutamol; é preferível o uso conjunto
destes medicamentos;
Usar vários agentes de remoção adicionalmente às estratégias de deslocação
anteriores.
Para uma elevação severa ( 6,5 mmol/l), com sinais electrocardiográficos de toxicidade,
protege-se o coração com:
1.4.2. HIPOCALIÉMIA
Definição:
Causas:
Diarreia, drogas (diuréticos, laxantes, esteróides), perdas renais (doença tubular renal,
diabetes insípida, diálise), doenças endócrinas (síndrome de Cushing,
hiperaldosteronismo), alcalose metabólica, depleção de magnésio. As estratégias
terapêuticas utilizadas para a hipercaliémia também podem causar hipocaliémia.
Reconhecimento da Hipocaliémia:
Tratamento:
O tratamento depende da severidade da hipocaliémia, da presença de sintomas e de
alterações electrocardiográficas. A reposição gradual do potássio é preferível, mas em
emergência é necessário o seu uso intravenoso. A dose máxima recomendada é de 20
mmol/h, mas infusões mais rápidas, isto é, 2 mmol/min durante 10 minutos, seguidos de 10
mmol durante 5-10 minutos, estão indicadas para arritmias instáveis com paragem
cardíaca eminente. Monitorização electrocardiográfica contínua é essencial durante a
1.5. INTOXICAÇÕES
As intoxicações são causa frequente de morte e coma abaixo dos 40 anos de idade. Uma
causa frequente de admissão hospitalar são as tentativas de suicídio com fármacos ou
drogas. Nas crianças são muito frequentes as intoxicações acidentais.
1.5.1. REANIMAÇÃO
Deve prevenir-se a PCR tendo em conta o tratamento de suporte baseado no ABC(DE).
Uma causa frequente de morte é o compromisso respiratório por obstrução da via aérea
e/ou paragem respiratória secundária à depressão de estado de consciência.
Deve permeabilizar e desobstruir a via aérea, verificar a ventilação e presença de pulso.
A AEsp é frequente em casos de ingestão de fármacos com efeito inotrópico negativo mas
tem um melhor prognóstico do que por causa cardíaca primária.
Será importante identificar o tóxico, fazer o exame da vítima e quando necessário pedir
ajuda diferenciada contactando o CIAV.
A lavagem gástrica e o carvão activado terão maior utilidade na primeira hora após a
ingestão do tóxico, havendo no entanto, algumas situações em que se justifica a sua
administração várias horas após essa ingestão.
No aumento da eliminação do produto podemos usar técnicas dialíticas (hemofiltração e
hemodiálise).
Os antídotos específicos disponíveis encontram-se discriminados na tabela seguinte:
Antídotos
Naloxona Opióides
Atropina Organofosforados
Glucagon Beta- bloqueantes
Edetato dicobáltico Cianeto
Bicarbonato de sódio Antidepressivos tricíclicos
N- acetilcisteína Paracetamol
Anticorpos Fab Digoxina
Flumazenil Benzodiazepinas
1.5.4. OPIÁCEOS
1.5.5. COCAÍNA
A estimulação simpática pode levar à taquicardia, isquémia do miocárdio e hipertensão
grave. Nesta intoxicação deve fazer-se terapêutica sintomática, nomeadamente
benzodiazepinas, nitratos e bloqueadores e : labetalol.
Torsade de Pointes
Vários fármacos podem causar esta alteração electrocardiográfica. Como terapêutica deve
ser administrado magnésio, corrigir os desequilíbrios electrolíticos e quando necessário,
colocação de pacemaker.
1.6. GRAVIDEZ
Não se deve esquecer que existem duas vítimas para reanimar, mas do sucesso duma
dependerá a vida da outra: o prognóstico do feto depende dos cuidados prestados à mãe.
Causas reversíveis
Devem ser identificadas as causas reversíveis de paragem cardíaca. A pesquisa dos 4 Ts
e 4 Hs ajudam a identificar todas as causas frequentes de PCR na gravidez.
Hemorragia
Existem várias causas que podem provocar hemorragia massiva numa grávida,
nomeadamente a placenta prévia e a rotura uterina. Para além do reconhecimento rápido
desta situação e de uma fluidoterapia eficaz todo o restante tratamento é hospitalar sendo
fundamental efectuar um transporte atempado e sem demoras.
1.7. ELECTROCUSSÃO
Diagnóstico:
Pesquisar queimaduras nos pontos de entrada e saída da corrente. Toda vítima
inconsciente com queimaduras deve ser tratado como vítima de electrocussão.
Reanimação:
A electrocussão pode provocar danos graves dos tecidos moles profundos com danos
mínimos superficiais. Devemos procurar sempre sinais do síndrome compartimental que
determine a necessidade de realizar uma fasciotomia.
A reanimação deve ser sempre tentada ainda que o tempo decorrido entre o início da
paragem e as manobras de reanimação seja prolongado. A midríase ou pupilas não
reactivas nunca devem ser utilizados como sinais de prognóstico.
1.8. ANAFILAXIA
Definição:
Reacção alérgica grave, generalizada que afecta vários sistemas: sistema respiratório,
aparelho cardiovascular, aparelho gastrointestinal e pele.
Diagnóstico a considerar se um doente se expõe a um alergeno e de seguida (ou em
poucos minutos) se instalam alterações da via aérea e/ou respiração e/ou circulação,
geralmente com alterações cutâneo-mucosas associadas.
Outros sintomas: Urticária, dor abdominal, vómitos, diarreia, conjuntivite, rinite, sensação
de morte eminente. O doente pode apresentar-se pálido ou ruborizado. Os sintomas
podem aparecer rapidamente, lentamente ou mais raramente de forma bifásica.
Causas de morte: asma aguda ou edema laríngeo com poucas manifestações sistémicas.
1.8.2. TERAPÊUTICA
Adrenalina:
Doses:
> 12 anos e adultos: 500 microgramas IM.
Anti-histamínicos:
Corticosteróides:
São utilizados para diminuir a incidência de reacções tardias graves ou reacções bifásicas,
não têm influência na fase aguda da doença, pelo que têm menor prioridade que a
adrenalina e os anti-histamínicos.
1.8.3. REANIMAÇÃO
Pode ocorrer obstrução da via aérea devido a edema dos tecidos moles pelo que é
necessária EOT precoce;
Anti-histamínicos;
Bloqueador H2 (Ranitidina);
Corticoterapia;
Fluidoterapia;
1.9. ASMA
A crise de asma grave é uma situação geralmente reversível sendo a morte muitas vezes
evitável.
São factores que contribuem negativamente para isso:
Atraso na procura de cuidados médicos e na prestação de cuidados adequados;
Falta de hospitalização no momento mais indicado.
Broncospasmo grave ou obstrução das vias aéreas por rolhões de muco que levam
à hipoxia;
Arritmias provocadas fundamentalmente por hipóxia. Também provocadas por
fármacos (aminofilina ou agonistas ) ou alterações electrolíticas;
Pneumotórax hipertensivo.
Silêncio na auscultação;
Trabalho respiratório ineficaz;
Bradicardia;
Confusão mental;
Coma.
O doente com asma grave exige tratamento médico agressivo, com base na metodologia
ABCDE, para evitar que a situação se deteriore. Os doentes cuja SaO2 é < 92% ou em que
a asma se apresenta com risco de vida estão em risco acrescido de desenvolver
hipercápnia, pelo que devem ser monitorizados por gasimetria.
1.9.4. REANIMAÇÃO
1.10. TRAUMA
A paragem cardíaca secundária a traumatismos tem uma mortalidade muito elevada. Nas
vítimas que sobrevivem, a disfunção neurológica é muito alta, estando ausente em apenas
1,6% dos que sofreram uma PCR secundária a trauma.
Commotio cordis
O commotio cordis é uma situação que pode resultar em PCR devida a um impacto
violento na parede torácica, por cima do coração. Este impacto ocorre durante a fase
vulnerável do ciclo cardíaco podendo provocar arritmias graves tais como a FV.
O commotio cordis ocorre mais frequentemente durante as práticas desportivas e nos
adolescentes.
A sobrevida média do commotio cordis é de 15%, mas se a reanimação correcta se iniciar
nos primeiros 3 min, chega aos 25%.
3,1% das vítimas sobrevivem, mas apenas 1% têm alta com boa função
neurológica;
Traumatismo aberto:
3,3% das vítimas sobrevivem, tendo alta com boa função neurológica 1,9%.
1.10.2. REANIMAÇÃO:
1.10.3. TRATAMENTO
Na PCR por hipovolémia as compressões torácicas podem não ser eficazes, mas a
maioria dos sobreviventes não tem hipovolémia e neste subgrupo de doentes a reanimação
pelo algoritmo de SAV pode salvar vidas. A reanimação não deve atrasar o tratamento das
causas potencialmente reversíveis.
Perante uma vítima de trauma que apresenta uma diminuição do fluxo de ar inspiratório e
uma hiperressonância à percussão, devemos suspeitar de pneumotórax hipertensivo e
para tal devemos fazer imediatamente uma toracocentese com agulha no 2º espaço
intercostal, na linha médio-clavicular.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
1. PRIORIDADES PÓS-REANIMAÇÃO
Objectivos:
A auscultação também permite o diagnóstico de possível edema pulmonar que pode ser
devido a falência cardíaca, aspiração de vómito ou secundário a doença inflamatória do
pulmão.
1.2. Circulação: C
Objectivos:
Está estabelecido que os doentes com enfarte do miocárdio com supra de ST pós-PCR
devem fazer angiografia coronária precoce e intervenção coronária percutânea (ICP), mas
Objectivos:
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA:
Nas primeiras 48h pós-PCR é frequente um período de hipertermia, pelo que se considera
ser prudente tratar a hipertermia no pós-PCR com anti-piréticos e arrefecimento activo.
Hipotermia terapêutica:
Estudos indicam que, depois de um período de isquémia-reperfusão cerebral global, a
hipotermia ligeira é neuroprotectora e melhora o prognóstico.
O arrefecimento suprime muitas das vias que levam à morte celular tardia, incluindo a
apoptose.
A hipotermia diminui a taxa metabólica cerebral do oxigénio em cerca de 6% por cada ºC
de redução da temperatura e isto pode diminuir a libertação de aminoácidos excitatórios e
de radicais livres.
A hipotermia bloqueia as consequências intracelulares da exposição às excito-toxinas
(concentrações elevadas de cálcio e glutamatos) e reduz a resposta inflamatória da
síndrome pós-PCR.
Para iniciar o arrefecimento tanto podem ser utilizadas técnicas externas como internas. A
perfusão de 30 ml Kg-1 de SF ou solução de Hartmann a 4 ºC diminui em cerca de 1,5 ºC
a temperatura corporal central.
Outros métodos para induzir e manter a hipotermia incluem sacos com gelo, toalhas
húmidas arrefecidas, almofadas ou cobertores de arrefecimento, almofadas de gel com
água circulante permutadores de calor intravasculares e circulação extra-corporal.
No adulto a PCR súbita é na maior parte das vezes devida a Enfarte Agudo do Miocárdio
mas, as causas são múltiplas e têm de ser identificadas e corrigidas rapidamente, se
possível.
As mais frequentes são:
Hipovolémia (p.ex: de causa hemorrágica);
Choque não hipovolémico (p.ex: de causa séptica);
Doenças respiratórias agudas e crónicas agudizadas;
Graves desequilíbrios metabólicos;
Intoxicações;
Doenças do SNC capazes de provocar ou contribuir para a PCR.
3. EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
Definições:
Ácido: Dador de protões ou iões H+;
Base: Aceitador de protões ou iões H+;
Acidémia: pH do sangue <7,35;
Alcalémia: pH do sangue >7,45;
Acidose: Processo anormal que tende a baixar o pH do sangue;
Alcalose: Processo anormal que tende a aumentar o pH do sangue;
Alteração mista: Coexistência de duas ou mais alterações ácido-base primárias;
Compensação: Processos fisiológicos normais que levam o pH ao normal ou daí o
aproximam (p.ex: respiratória ou renal);
Tampão: Substância que contraria o efeito no pH de um ácido ou de uma base;
FiO2: Fracção de oxigénio inspirado. A qualquer altitude a FiO2 do ar ambiente é
0,21. É frequentemente descrita como uma percentagem, por exemplo 21%;
PaO2: Pressão parcial de oxigénio no sangue arterial. A PaO2 não revela quanto
oxigénio existe no sangue, mas apenas a pressão exercida pelas moléculas de O 2
dissolvidas com o eléctrodo de medição. A PaO2 normal é dependente da idade;
quando se respira o ar ambiente, a PaO2 normal é, aos 20 anos, de 95-100 mmHg e
aproximadamente 80 mmHg aos 65 anos;
PaCO2: Pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (valor normal de
35-45 mmHg);
HCO3-: Concentração de bicarbonato (valor normal de 22-26 mmol l-1);
EB: Excesso de bases – quantidade de ácido ou base forte necessária para repor o
pH em 7,4. O valor normal é de -2 a 2 mmol l-1. Um valor positivo de EB indica um
excesso de bases (ou deficit de ácidos), enquanto um valor negativo indica um
deficit de bases (ou excesso de ácidos).
3.2. Oxigenação
O limite superior da PO2 arterial (PaO2) é dependente da PO2 alveolar (PAO2).
Portanto, quando está a respirar 21% de oxigénio uma pessoa com pulmões normais deve
ter uma PaO2 de mais de 80 mmHg. Respirando 50% de oxigénio ao nível do mar na
ausência de doença pulmonar resultará numa PaO2 de cerca de 300 mmHg.
Alguns doentes, como aqueles com doença pulmonar obstrutiva crónica ou sujeitos a
ventilação prolongada, devem ser tratados de modo a obter saturações de O2 mais baixas
(88-89%).
A porção superior plana da curva significa que à medida que a PaO2 baixa, a SaO2 se
mantém até uma PaO2 de aproximadamente 60 mmHg, quando a SaO2 é de cerca de 90%.
Quando a PaO2 cai abaixo deste valor, a SaO2 cai abruptamente.
3.3. Tamponamento
Os sistemas major de tamponamento corporal envolvem o bicarbonato, as proteínas, a
hemoglobina e os fosfatos.
O defeito primário numa alteração ácido-base é definido pelo seu processo inicial, que
pode ser metabólico (alterações no HCO3-) ou respiratório (alterações na PaCO2).
Uma resposta compensatória descreve a resposta fisiológica secundária ao distúrbio
primário. A sobrecompensação não ocorre.
Acidose Alcalose
1. Avaliar a oxigenação:
O doente está hipóxico?
Há um gradiente alveolar-arterial significativo?
2. Determinar o pH ou a concentração de H+:
pH > 7,45 (H+ < 35 nmol l-1) – alcalémia;
pH < 7,35 (H+ > 45 nmol l-1) – acidémia;
HCO3- < 22 mmol l-1 – acidose metabólica (ou compensação renal de alcalose
respiratória);
HCO3- > 26 mmol l-1 – alcalose metabólica (ou compensação renal de acidose
respiratória);
Alguns médicos preferem usar o excesso (ou défice) de bases em vez do HCO3-. Como as
variações nestes valores normalmente se acompanham, não há diferença significativa na
interpretação da situação clínica.
É também possível ter alterações ácido-base mistas, por exemplo uma combinação de
uma acidose respiratória e metabólica criando uma acidémia ou uma combinação de
alcalose respiratória e metabólica criando uma alcalémia.
Alteração ácido-base
pH PaCO2 HCO3-
Acidose respiratória N
Acidose metabólica N
Alcalose respiratória N
Alcalose metabólica N
4. A TRANSFERÊNCIA do DOENTE
Objectivo:
Após uma reanimação bem sucedida o doente tem de ser transferido para uma unidade de
cuidados intensivos na qual possa ser monitorizado e tratado de modo adequado segundo
as suas necessidades.
A transferência só pode ser feita após se ter contactado com o responsável da unidade de
modo a discutir a situação do doente e se está em condições de receber a vítima.
Antes de iniciar o transporte deve-se garantir que todos os tubos, catéteres, drenos,
cânulas e sistemas conectados estão a funcionar adequadamente e seguros.
A equipa que procede ao transporte deve fazer-se acompanhar por todo o equipamento
necessário para qualquer emergência.
Existem protocolos como guia de orientação para as equipas que efectuam a transferência
sobre a sua organização e material necessário.
Objectivo:
5.1. Coração
Após a reanimação o coração pode passar por um período de deterioração da sua função
que é interpretado como associado a lesões de isquémia/reperfusão.
5.2. Cérebro
Após a ressuscitação o cérebro passa por um período de hiperémia, mas 15 a 30 min
depois passa a um estado de hipoperfusão por diminuição global do fluxo sanguíneo.
A auto-regulação do cérebro perde-se tornando-o mais sensível ao estado de hipotensão.
É essencial manter a tensão arterial evitando hipotensões mesmo que seja necessário
recorrer a fármacos vasoactivos.
6. PROGNÓSTICO
Objectivo:
Prevenir a disfunção multiorgânica, optimizando a oxigenação e a perfusão dos
órgãos nobres de modo a evitar os quadros de isquémia/reperfusão.
Em 2/3 das mortes após admissão nas UCI, pós-PCR pré-hospitalar, ocorre por lesão
neurológica. Em 25% das vítimas de PCR intra-hospitalar, que morrem nas UCI, a causa
de morte é neurológica. É necessário criar um modelo de prognóstico aplicável ao doente
individual imediatamente a seguir à recuperação da circulação espontânea.
Idealmente seria ter acesso a um teste com valor prognóstico com 100% de especificidade
em relação à proporção de indivíduos que podem eventualmente ter um “bom prognóstico”
a longo prazo.
O exame neurológico deve ser rigoroso e descritivo mas, para avaliações repetidas do
nível de consciência de modo a ser perceptível por todos os intervenientes no processo de
ressuscitação, deve-se utilizar a escala de coma de Glasgow, inicialmente utilizada para
avaliar a evolução neurológica dos doentes com TCE.
4 espontânea
3 à estimulação verbal
Abertura dos olhos
2 à estimulação dolorosa
1 nula
5 orientada
4 confusa
2 sons incompreensíveis
1 nula
6 obedece a ordens
5 localiza a dor
4 de fuga
2 em extensão
1 sem resposta
Marcadores Bioquímicos
Não há evidência que apoie a utilização de marcadores séricos (p.ex: proteína S100,
enolase neuronal específica) ou do LCR, isolados, na definição do prognóstico nos doentes
em coma pós-PCR.
Estudos electrofisiológicos
Estudos de imagem
Não há nenhum estudo de elevado nível que permita recomendar quaisquer meios
imagiológicos de diagnóstico para avaliar o prognóstico de doentes em coma pós-PCR.
7. DOAÇÃO DE ÓRGÃOS
A colheita de órgãos em dadores com coração parado classifica-se como controlada e não
controlada.
Diz-se controlada quando a colheita é programada para depois da suspensão do suporte
de funções vitais em caso de lesão vital irreversível.
Diz-se não controlada quando a colheita é feita em dador em PCR ou sujeito a manobras
de reanimação sem recuperação da circulação espontânea.
Há alguma evidência da melhoria na qualidade dos órgãos colhidos nas vítimas em que se
aplicou um aparelho mecânico de compressões durante o SBV, principalmente no
transporte do doente.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Para reconhecer precocemente o doente em risco de vida, cada doente deve ter um plano
de monitorização de sinais vitais que explicite as variáveis a monitorizar e a frequência com
que devem ser avaliadas. Muitos hospitais utilizam escalas de alerta ou critérios de
activação precoce para identificar a necessidade de escalar a monitorização ou pedir ajuda
especializada.
Neste contexto as estratégias que podem prevenir a PCR intra-hospitalar evitável são:
1.2. Reanimação
Na PCR intra-hospitalar a divisão entre SBV e SAV é arbitrária, na prática a reanimação é
um continuum, conceito que se baseia no senso comum, esperando-se que os
profissionais iniciem a reanimação, garantindo que em todas as PCR intra-hospitalares é
assegurado que:
A PCR é reconhecida de imediato;
O pedido de ajuda é feito seguindo o modelo estabelecido;
Se inicia de imediato o SBV, com os adjuvantes da via aérea que estejam indicados
e desfibrilhação o mais depressa possível seguramente em menos de 3 minutos.
Logo que tenha sido colocada uma via aérea supra-glótica ou feita a entubação
traqueal manter as compressões torácicas sem interrupção (interrompendo só para
desfibrilhar e pesquisar pulso quando indicado). Evitar hiperventilação (quer por
excesso de frequência e/ou volume corrente) porque pode piorar o prognóstico;
Se não há adjuvantes para a ventilação considerar a ventilação boca-a-boca. Se há
razões clínicas para evitar a ventilação boca-a-boca ou o operacional não quer ou
não é capaz de o fazer, fazer compressões torácicas eficazes até à chegada da
ajuda;
À chegada do desfibrilhador, aplicar as pás e analisar o ritmo. Se existirem pás
auto-adesivas, aplicá-las sem interromper as compressões torácicas. As pás do
desfibrilhador ou as auto-adesivas permitem identificar o ritmo mais rapidamente do
que com a colocação de eléctrodos, sem interromper as compressões torácicas;
Quando se utilizam desfibrilhadores manuais fazer uma pausa breve para identificar
o ritmo, se for FV/TVsp accionar a carga enquanto outro reanimador mantém as
compressões torácicas.
2. EQUIPA DE REANIMAÇÃO
O risco maior é durante a desfibrilhação e o Team Leader deve assegurar que ninguém da
equipa está em risco enquanto a vítima está a ser desfibrilhada. Isto é tanto mais difícil
quanto maior for a equipa ou se estiverem presentes familiares da vítima.
O acesso venoso e a entubação traqueal devem ser efectuados pelo elemento da equipa
com maior experiência nessa tarefa.
O Team Leader tem de garantir que o equipamento e as técnicas que estão a ser utilizadas
são as mais adequadas e, deve ser capaz de identificar e conseguir resolver qualquer
complicação que possa ocorrer.
Enquanto as manobras de reanimação estão a decorrer o Team Leader deve obter todos
os dados clínicos da vítima que sejam relevantes, nomeadamente hábitos medicamentosos
ou de toxicofilia. Isto é relativamente fácil nos doentes internados. No pré hospitalar tem de
se questionar os presentes (familiares ou outros) ou o doente pode ser portador de um
cartão de prescrição.
Se o doente não responde adequadamente às manobras de reanimação, é função do
Team Leader investigar o porquê e alterar o tratamento de modo adequado, o que inclui
repensar o diagnóstico inicial, identificar o mau funcionamento do equipamento ou ver se a
cânula ou o tubo traqueal se deslocou.
Deve-se ter em atenção que o algoritmo de SAV é só um guia e que o tratamento deve ter
em atenção a situação clínica. Por exemplo, a PCR num doente com insuficiência renal
pode requerer correcção de hipercaliémia, ou seja administração de cálcio, apesar de ele
não estar referenciado directamente no algoritmo.
REANIMAÇÃO INTRA-HOSPITALAR
Inconsciente?
Perigo de Vida?
SINAIS
DE
S
I
VIDA? SIM
NÃO N
A
I
S
Chamar ABCDE
D
EQUIPA de REANIMAÇÃO Reconhecer e Tratar
E
O2, Monitorização, acesso
venoso
V
I
SBV 30:2 D
Com O2 e adjuvantes da VA A
? Chamar
EQUIPA de REANIMAÇÃO
se adequado
Colocar PÁS / MONITORIZAR
DESFIBRILHAR se adequado
SAV Delegar na
Com EQUIPA DE REANIMAÇÃO EQUIPA de REANIMAÇÃO
É essencial que o Team Leader se assegure que toda a documentação está completa tão
depressa quanto possível após a ressuscitação. As notas médicas e de enfermagem
devem estar escritas de modo claro, indicando a data, a hora e a sequência dos eventos
efectuados e devem ser assinadas.
2.3. Formação
A população em geral deveria ter formação em SBV que inclua compressões torácicas e
ventilação. Há contudo situações em que se justifica fazer formação só com compressões
torácicas.
Há poucos estudos sobre a formação e seu real impacto na sobrevida das vítimas. Os
estudos com manequins são úteis, mas os investigadores devem ser incentivados a
estudar e relatar o impacto das acções formativas nos resultados com doentes em
situações reais.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
A criança está particularmente sujeita a situações de obstrução da via aérea dado que é de
menor diâmetro e colapsa com facilidade. Também a língua, de dimensões relativas
maiores, mais facilmente causa obstrução da via aérea.
A frequência cardíaca (FC) nas crianças é mais elevada que nos adultos e a manutenção
de uma circulação adequada está muito dependente desta, isto é, só pelo facto de
apresentar uma FC baixa a criança pode apresentar sinais de insuficiência circulatória.
Como veremos mais adiante, face a uma FC baixa e sinais de má perfusão periférica é
necessário proceder como se de ausência de sinais de vida se tratasse.
As situações em que a criança está mais vezes em risco acontecem em casa ou próximo,
habitualmente com alguém conhecido por perto. A maioria das emergências pediátricas
será abordada inicialmente por um não-especialista em Pediatria.
Compreende-se portanto que a „Prevenção‟ tem particular importância uma vez que, se a
situação de insuficiência respiratória for detectada precocemente e tratada de forma
adequada, pode ser evitada a PCR.
A palpação de pulso não deve ser entendido como o principal sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de saúde terão dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presença de pulso em menos de 10 segundos nas crianças.
Na criança que não responde, não respira normalmente, e não apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compressões e insuflações.
Os profissionais de saúde, caso tenham experiência, poderão optar por, adicionalmente,
palpar o pulso para decidir o início das compressões, desde que essa decisão seja tomada
até 10 segundos.
O SBV deve ser de qualidade: as compressões devem ser efectuadas com uma frequência
de 100 por minuto (até um máximo de 120/min), devem deprimir o tórax 1/3 do seu
diâmetro antero-posterior (cerca de 4 cm no lactente e 5 cm na criança com mais de 1
A activação do sistema de emergência médica deve ser feita após ter efectuado cerca de 1
minuto de SBV, excepto no caso específico (e pouco frequente) de crianças com doença
cardíaca conhecida ou história de arritmias, em que deve ligar 112 antes de iniciar o SBV.
O SBV em recém-nascidos nas primeiras horas de vida tem algumas particularidades que
devem ser do conhecimento de todos os que podem estar envolvidos no seu cuidado,
desde o momento do parto. Este campo particular do SBV pediátrico deve, portanto, ser do
conhecimento dos profissionais de saúde.
A forma mais simples, para o utilizador comum e que aprendeu SBV, será adaptar o
algoritmo de SBV do adulto à vítima em idade pediátrica, pois é preferível que faça algum
SBV do que nenhum.
Como em qualquer outra situação, deve começar por avaliar as condições de segurança
antes de abordar a criança.
Como referido anteriormente, o conceito de SBV implica que seja praticado sem recurso a
qualquer equipamento específico. A utilização de algum equipamento para permeabilizar a
via aérea (exemplo: tubo orofaríngeo) ou de máscara facial para insuflação com ar
expirado (exemplo: máscara de bolso) implica a designação de „SBV com adjuvantes de
via aérea‟.
O reanimador deve posicionar-se junto da vítima para que, se for necessário, possa fazer
insuflações e compressões sem ter que fazer grandes deslocações.
Bebé…
Bebé… Estás bem?
Sentes-te bem?
Se a criança responder, se mexer ou cumprir instruções que lhe são dadas (como abrir os
olhos ou apertar a mão), deixá-la na posição em que está, ou na que ela pretender adoptar
e ir pedir ajuda se necessário, reavaliando-a frequentemente.
Se a criança não responder, e estiver sozinho, peça ajuda gritando em voz alta „Preciso
de ajuda! Está aqui uma criança desmaiada!‟. Não abandone a criança e prossiga a
avaliação.
Se estiver alguém consigo, informe o segundo reanimador e prossiga a avaliação;
AJUDA!
Está aqui uma
criança desmaiada!
Capítulo 17. Figura 59. Permeabilização da via aérea com extensão da cabeça e elevação do mento.
A posição de recuperação usada nas crianças obedece aos mesmos princípios da PLS do
adulto e pode ser usada a mesma técnica. Nos lactentes sugere-se a colocação em
decúbito lateral, usando uma almofada ou um lençol dobrado, colocado por trás, a nível
das costas, para manter a posição estável.
Cada insuflação de ar deve ser lenta e feita durante 1 - 1,5 Seg., com um volume de ar
suficiente para causar uma expansão torácica visível e após cada insuflação, deve afastar
a boca e manter a via aérea permeável para permitir a expiração e repetir o procedimento,
voltando a encher o peito de ar antes de cada insuflação para melhorar o conteúdo de
oxigénio no ar expirado que irá insuflar.
Na criança (do 1.º ano até aos sinais de puberdade) utilizar a técnica de ventilação boca-
a-boca ou boca-máscara, tal como descrito para o adulto.
Nas situações em que não consegue efectuar uma boa adaptação da boca à volta da boca
e nariz é igualmente adequado efectuar ventilação boca-a-boca ou boca-nariz e mais uma
vez se recorda que não é a idade que marca o limite mas efectivamente o tamanho da
vítima.
A pesquisa de corpos estranhos na cavidade oral através da exploração digital „às cegas‟
não deve ser feita.
A introdução do dedo (pinça ou sonda de aspiração), apenas deve ser feita para remover
um corpo estranho visível, sempre com o máximo cuidado para não empurrar o objecto.
No lactente deve palpar o pulso braquial, na parte interna do braço, e na criança o pulso
carotídeo. Em qualquer dos grupos pode palpar o pulso femoral.
Se a criança apresenta sinais de circulação mas não respira, continue insuflação com ar
expirado até que esta respire normalmente. Insufle lentamente durante 1 a 1,5 Seg., de
forma a causar uma expansão torácica adequada, isto é, tal como numa respiração normal
(o que dá cerca de 12 a 20 ciclos por minuto).
Se não respirar normalmente e estiver sozinho, deve ir pedir ajuda (ligar 112), levando
se possível a criança consigo, de forma a manter o SBV.
Se detectar pulso palpável, deve contar a frequência cardíaca; se esta for < 60 / minuto e
existirem sinais de má perfusão periférica deve igualmente iniciar compressões torácicas
tal como na ausência de sinais de circulação.
As compressões torácicas, tanto nos lactentes como nas crianças, devem ser efectuadas
sobre a metade inferior do esterno, um dedo acima do apêndice xifóide que, percorrendo
uma das grelhas costais inferiores, se localiza onde as duas se encontram.
Não deve ser apenas a idade da criança a determinar a técnica a aplicar. Nas crianças
maiores poderá ser necessário usar o mesmo método do adulto, ou seja, sobrepor a outra
mão à que se encontra um dedo acima do apêndice xifóide, entrelaçar os dedos e levantá-
los de forma a não exercer pressão sobre o hemitórax oposto, mantendo os braços
esticados e sem flectir os cotovelos, pressionar verticalmente sobre o esterno. Neste caso
é usada também a relação compressões insuflações 15:2.
Capítulo 17. Figura 71. Insuflações sem perder a referência do ponto das compressões torácicas.
Capítulo 17. Figura 72. Insuflações e compressões torácicas com dois reanimadores.
Caso estejam presentes dois reanimadores um inicia o SBV enquanto o outro vai ligar
112, logo que detectada a PCR.
Caso esteja presente apenas um reanimador devem ser mantidas as manobras de SBV
durante 1 minuto (5 ciclos de 15:2, ou 3 ciclos 30:2 se for o caso) altura em que, se ainda
estiver sozinho, deverá ir pedir ajuda ligando 112.
No caso dos lactentes, ou sempre que a criança seja suficientemente pequena para ser
transportada ao colo, deve levá-la consigo para manter as manobras de SBV durante esse
período de tempo.
Na reanimação da criança o pedido de ajuda diferenciada, ligando 112, deve ser feito:
De imediato caso estejam presentes 2 reanimadores;
Após 1 minuto de SBV se o reanimador estiver sozinho.
Neste caso deverá ser reavaliada a existência de sinais de circulação antes de efectuar o
pedido.
Após o pedido de ajuda apenas deverá reavaliar o lactente ou a criança se, quando a
deixou para pedir ajuda, ela apresentava sinais que entretanto pudessem ter-se
deteriorado (como a existência de respiração normal e / ou pulso). Caso contrário deve
reiniciar de imediato as compressões torácicas.
A única excepção a realizar 1 minuto de SBV antes de pedir ajuda é o caso duma criança
que colapsa subitamente perante o reanimador, e este se encontra sozinho com a vítima.
Neste caso a causa provável da paragem cardíaca é uma arritmia e a criança pode
necessitar de desfibrilhação.
Após o pedido de ajuda deve regressar para junto da criança e continuar as manobras de
SBV de forma ininterrupta, até que:
Chegue ajuda diferenciada;
A criança recupere sinais de vida: comece a acordar, inicie movimentos, abra os
olhos e respire normalmente, ou apresente pulso palpável com FC > 60 bpm;
Fique exausto e incapaz de continuar o SBV.
Inconsciente?
Gritar por
AJUDA
Permeabilizar a
Via Aérea
5 Insuflações
Continuar até:
15 Compressões torácicas A vítima recuperar:
Movimento;
Abertura dos olhos;
Respiração Normal;
Chegada de ajuda
2 Insuflações diferenciada;
15 Compressões Exaustão.
Manter o neonato aquecido é outro aspecto fundamental. Para tal é necessário secá-lo,
dado que com a pele húmida o neonato perde rapidamente calor.
Ao contrário do que acontece no adulto, a obstrução da via aérea (OVA) nas crianças é
uma situação mais frequente.
A maioria das situações de OVA nas crianças ocorre durante a alimentação ou quando as
crianças estão a brincar com objectos de pequenas dimensões. Muitas vezes são
situações presenciadas pelo que o socorro pode ser iniciado de imediato, ainda com a
vítima consciente.
Na criança, a obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) manifesta-se por
dificuldade respiratória de início súbito com tosse e estridor. Estes mesmos sinais também
podem surgir na obstrução da via aérea por infecção ou inflamação, como na epiglotite,
mas o seu início é habitualmente menos abrupto e acompanhado por febre. Nestas
situações não está indicado proceder a manobras de desobstrução da via aérea.
Deve-se suspeitar de OVA:
Se a alteração do estado da criança for muito súbita;
Se não existirem outros sinais de doença;
Se existir história de a criança ter comido ou brincado com objectos de pequenas
dimensões imediatamente antes do início dos sintomas.
5.2. Classificação
Se a obstrução é ligeira, provavelmente por ser parcial, a criança tosse, consegue falar ou
chorar, faz algum ruído a respirar e pode estar agitada. Neste caso, desde que a criança
consiga tossir, não deve interferir, encorajando-a apenas a continuar a tossir. Quando a
obstrução é total o quadro é de obstrução grave, a criança não consegue tossir, falar ou
chorar e não se ouve qualquer ruído respiratório. Pode inicialmente manter-se reactiva ou
ficar inconsciente.
Sinais de obstrução da via aérea por corpo estranho (OVA CE) ligeira e grave na
criança
Consciente?
Sinais de OVA?
Avaliar a GRAVIDADE
Iniciar SBV
Capítulo 17. Esquema 11. Algoritmo de Desobstrução da Via Aérea por Corpo Estranho – Criança.
Consciente:
Segure o lactente em decúbito ventral com a cabeça mais baixa que o resto do corpo,
suportando a cabeça com uma mão e apoiando o tórax no antebraço e / ou na coxa
(neste último caso deverá estar sentado);
Aplique pancadas inter-escapulares (nas costas, entre as duas omoplatas) com o
bordo da mão, usando uma força adequada ao tamanho da criança, para tentar
remover o corpo estranho. Se necessário aplicar até um total de 5 pancadas inter-
escapulares;
Consciente:
Se a criança consegue respirar e tossir deve apenas encorajá-la a tossir;
Ao fim de 1 minuto (5 ciclos de 15:2 ou 3 ciclos de 30:2), se ainda estiver sozinho deve
activar o sistema de emergência médica ligando 112;
Pesquise a cavidade oral antes de tentar efectuar as insuflações;
Se for observado um corpo estranho, deve tentar removê-lo através da manobra digital
(também pode ser usada uma pinça ou um aspirador de secreções).
No lactente ou na criança, sempre que parecer que a obstrução foi resolvida, deve ser
permeabilizada a via aérea, como anteriormente referido, e reavaliada a respiração
(VOS).
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
Tal como já foi referido para o SBV, também o SAV tem que ser adaptado às
particularidades anatómicas e fisiológicas da criança. Os princípios gerais são os mesmos
do adulto, existindo no entanto pequenas diferenças que é necessário conhecer.
A fragilidade das estruturas anatómicas implicam uma maior suavidade das manobras,
bem como ajustes de doses (de fármacos, de energia…) para não causar dano à criança.
A sobrevivência após PCR nas crianças é pobre; identificar as fases anteriores à paragem,
e intervir eficazmente sobre elas pode salvar vidas.
As intervenções são feitas em cada etapa assim que as alterações são identificadas; a
próxima etapa da avaliação não deve ser iniciada sem que a alteração anteriormente
identificada tenha sido controlada e corrigida se possível.
Podem estar associados sinais de outros órgãos e sistemas afectados pela deficiente
ventilação e oxigenação; estes são detectáveis na etapa C da avaliação, tais como:
Aumento da taquicardia (mecanismo de compensação na tentativa de aumentar a
entrega de O2 aos tecidos);
Bradicardia (sinal tardio; é um preocupante indicador da perda dos mecanismos de
compensação);
Palidez;
Alteração do nível da consciência (sinal de saturação dos mecanismos de
compensação).
A palpação de pulso não deve ser entendido como único sinal de PCR. Mesmo os
profissionais de saúde terão dificuldade em confirmar ou excluir, com absoluta certeza, a
presença de pulso em menos de 10 segundos nas crianças.
Na criança que não responde, não respira normalmente, e não apresenta sinais de vida
(abertura dos olhos, movimento ou tosse), deve ser iniciado de imediato o SBV, com
compressões e insuflações.
Os profissionais de saúde, caso tenham experiência, poderão optar por, adicionalmente,
palpar o pulso (femoral ou braquial no lactente; femoral ou carotídeo na criança > 1 ano)
para decidir o início das compressões, desde que essa decisão seja tomada até 10
segundos.
Se estiver disponível, desde que não interfira com a RCP, a ecocardiografia pode ser útil
para detectar actividade cardíaca bem como causas potencialmente reversíveis de PCR.
Circulação: C
O palato mole das crianças pode ser danificado pela inserção de tubos oro-faríngeos, evite
estas lesões inserindo o tubo com visualização directa, com ajuda de um laringoscópio ou
deprimindo a língua.
Os tubos naso-faríngeos são melhor tolerados nas crianças conscientes (que mantém o
reflexo da via aérea), mas não deve ser utilizados se existir fractura da base do crânio ou
coagulopatias.
Estes adjuvantes básicos da via aérea não protegem os pulmões da aspiração de
secreções, sangue ou conteúdo gástrico.
For feita por alguém experiente na EOT nas crianças e familiarizado com os
fármacos utilizados para facilitar a EOT
A criança que está em PCR não requer sedação ou analgesia para ser entubada. Contudo,
nos outros casos, a entubação deve ser precedida de oxigenação, sedação rápida,
analgesia e bloqueador neuro-muscular para minimizar o insucesso e as complicações.
A entubação deve ser feita por alguém experiente e familiarizado com os fármacos de
indução rápida.
Um TOT com cuff de tamanho correcto e adequado é tão seguro como um TOT sem cuff
nas crianças e lactentes (o mesmo não acontece nos recém-nascidos).
Deve ser dada especial atenção á sua correcta colocação e localização, tamanho e
pressão de insuflação do cuff.
* diâmetro interno em mm
Depois do seu correcto posicionamento e confirmação, fixe o tubo e reavalie a sua posição.
Mantenha a cabeça da criança numa posição neutra, a flexão da cabeça desloca o tubo
mais para o interior da traqueia, e a extensão pode puxá-lo para fora da via aérea.
Na radiografia do tórax, o tubo oro-traqueal na posição correcta, a ponta deve estar ao
nível da segunda ou terceira vértebra torácica.
2.2. Respiração
2.2.1. OXIGENAÇÃO
2.2.2. VENTILAÇÃO
A ventilação com máscara e insuflador é eficaz e segura para uma criança que necessite
de ventilação assistida por um período de tempo curto, por exemplo num cenário pré-
hospitalar ou numa sala de emergência. Verifique a sua eficácia pela observação da
expansão torácica, pela monitorização da frequência cardíaca, pela auscultação dos sons
respiratórios e pela avaliação da saturação periférica de oxigénio (SpO2). Qualquer
profissional de saúde, que lide com crianças, deve estar habilitado a ventilar com máscara
e insuflador eficazmente.
OXIMETRIA DE PULSO
A avaliação pela clínica do nível de oxigénio é pouco segura, por isso, monitorize a SpO2
da criança através da oximetria de pulso.
A oximetria de pulso pode ser pouco segura em determinadas circunstâncias, por exemplo,
na criança em choque, na PCR ou na criança com má perfusão periférica. Contudo, a
oximetria de pulso é relativamente simples, sendo pouco segura na avaliação do
posicionamento do tubo traqueal.
A capnografia detecta o desalojamento do tubo traqueal mais rapidamente que a oximetria.
O acesso IO constitui uma via rápida, segura e eficaz para a administração de fármacos,
fluidos e derivados do sangue. A rapidez de acção e a obtenção de concentrações
plasmáticas adequadas dos fármacos é similar às dos acessos venosos centrais.
2.4.1. ADENOSINA
2.4.2. ADRENALINA
A adrenalina é uma catecolamina endógena com potencial de acção alfa e beta
adrenérgico. É a medicação essencial durante a reanimação cardio-pulmonar e tem papel
preponderante nos algoritmos de tratamento dos ritmos desfibrilháveis e não
desfibrilháveis. A adrenalina induz vasoconstrição, aumenta a pressão diastólica, melhora
por isso a perfusão coronária e a contractibilidade do miocárdio, estimula a contracção
espontânea e a amplitude e frequência da fibrilhação ventricular, concorrendo assim para
um maior sucesso da desfibrilhação. A dose recomendada por via endovenosa ou intra-
óssea nas crianças é 10 mcg/kg. Se necessário, devem ser administradas novas doses
cada 3-5 minutos. A utilização de doses maiores por via endovenosa ou intra-óssea não
está por norma recomendada, uma vez que não melhora nem a sobrevivência, nem
prognóstico neurológico após a RCP.
Assim que a circulação espontânea for restabelecida, pode ser necessário manter uma
perfusão contínua de adrenalina. Os seus efeitos hemodinâmicos são dose-dependentes;
existe assim uma variedade significativa entre o efeito desejado na criança e a quantidade
e concentração da dose em perfusão pelo que deve adaptar a dose de perfusão ao efeito
desejado A administração de adrenalina em ritmos elevados pode levar a uma
vasoconstrição exagerada, comprometendo significativamente a perfusão mesentérica e
renal. A sobredosagem de adrenalina pode causar hipertensão severa e induzir
taquiarritmias.
Para evitar lesões nos tecidos é fundamental que a administração de adrenalina se faça
por um acesso EV ou IO seguro. A adrenalina e outras catecolaminas são inactivadas na
presença de soluções alcalinas e nunca devem ser misturadas com Bicarbonato.
2.4.3. AMIODARONA
2.4.4. ATROPINA
A Atropina bloqueia a resposta parassimpática, acelerando o nódulo auricular e aurículo-
ventricular. Pode também induzir um aumento da condução aurículo-ventricular. Doses
baixas (<100 mcg/kg) podem provocar bradicardia paradoxal. O seu uso recomenda-se nas
na bradicardia por hiper-estimulação vagal e na intoxicação por inibidores das
colinesterases.
2.4.5. CÁLCIO
O cálcio é essencial para a contracção miocárdica, mas a sua utilização por rotina não
melhora significativamente a sobrevida após a PCR.
Está indicado na hipocalcémia, na overdose de bloqueadores dos canais de cálcio, na
hipomagnesémia e na hipercaliémia.
2.4.6. GLICOSE
Os dados disponíveis mostram que a tanto a hipoglicémia como a hiperglicémia estão
directamente relacionadas com maus resultados pós-PCR, tanto nos recém-nascidos
como nas crianças e adulto (apesar de não ser seguro se são directamente responsáveis
ou em associação com outras causas).
Devem ser verificados e monitorizados os níveis de glicose no sangue ou plasma de todas
as crianças vítimas de doença ou trauma, incluindo após a RCP. Não devem ser
administrados fluidos com glicose durante a reanimação a não ser que exista hipoglicémia.
Devem ser evitadas as hipo e hiperglicémia a seguir ao RCE.
2.4.7. MAGNÉSIO
Não existem evidências para a utilização de magnésio por rotina durante a reanimação. O
tratamento com magnésio está recomendado nas crianças com hipomagnesémia
documentada, ou com Torsade de Pointes, independentemente da causa.
2.4.9. LIDOCAÍNA
2.4.10. PROCAINAMIDA
2.4.11. VASOPRESSINA
A vasopressina é uma hormona que actua sobre receptores específicos, com acção sobre
a vasoconstrição sistémica e sobre a reabsorção de água no rim.
A utilização de vasopressina no tratamento da paragem cardíaca em adultos é discutida
em capítulo próprio.
Não existe evidência que recomende ou refute a utilização de vasopressina como
alternativa ou em associação com a adrenalina, perante qualquer que seja o ritmo PCR nos
adultos. Assim, não existe actualmente nenhuma evidência que recomende a utilização de
vasopressina por rotina nas reanimações em crianças.
Um análogo de semi-vida longa da vasopressina foi utilizado com sucesso na melhoria do
status hemodinâmico em crianças com choque séptico refractário.
A vasopressina pode ser utilizada na PCR refractária a múltiplas doses de adrenalina.
2.5. Desfibrilhadores
Para diminuir a impedância trans-torácica deve ser utilizado um condutor eléctrico entre as
pás e a pele. Tanto o gel próprio como os eléctrodos multifunções são eficazes. Não deve
ser utilizado gel de ultra-sons, compressas embebidas em soluções salinas ou alcoólicas.
Aplique as pás firmemente contra o tórax na posição antero-lateral, com uma pá colocada
abaixo da clavícula direita e outra abaixo da axila esquerda. Se as pás forem demasiado
largas, e se existir o risco de provocar um arco voltaico entre as pás, uma deve ser
colocada nas costas abaixo da omoplata esquerda e outra na frente, á esquerda do
esterno. Esta posição é conhecida com antero-posterior.
Com desfibrilhadores manuais devem ser utilizadas os 4 J/kg (mono ou bifásicos) para o
primeiro choque e seguintes.
Circulação: C
Verifique o ritmo e pesquise sinais de vida (± pesquisa de pulso central até 10 Seg.).
Tal como no adulto, qualquer que seja o ritmo é extremamente importante identificar e
corrigir as situações potencialmente reversíveis, que possam ser a causa da paragem
cardíaca ou agravar a situação de base. Para facilitar a memorização fala-se nos 4 Hs e 4
Ts.
4 Hs 4 Ts
Monitorização Cardíaca
Posicione os eléctrodos de monitorização ou as pás de desfibrilhação tão rapidamente
quanto for possível para distinguir entre os ritmos desfibrilháveis e não desfibrilháveis.
A monitorização invasiva da pressão arterial pode ser útil para optimizar as compressões
cardíacas. No entanto o seu estabelecimento não deve atrasar as manobras de SBV e
SAV.
Os ritmos desfibrilháveis são a VF e a TVsp. Estes ritmos são mais comuns na criança que
sofreu um colapso súbito. Os ritmos não desfibrilháveis compreendem a AEsp, a
bradicardia ( <60 batimentos por minuto sem sinais de circulação) e a assistolia. A AEsp e
a bradicardia frequentemente têm complexos QRS largos.
SBV
(5 insuflações iniciais depois
15:2)
Ligar Pás / Desfibrilhador
Minimizar interrupções
Analisar
RITMO A
DESFIBRILHÁVEL n NÃO DESFIBRILHÁVEL
FV/TVsp a Assistolia/AEsp
l
i
s
Retorno da a
1 CHOQUE Circulação Espontânea
4J/Kg (RCE)
r
R
I
Iniciar de imediato T Iniciar de imediato
Imediatamente após RCE:
2 min de SBV 30:2
ABCDE
M 2 min de SBV 30:2
O
Controlar O2 e Ventilação
Minimizar interrupções ECG 12 derivações Minimizar interrupções
A
Tratar a causa n
Controlar Temperaturaa
Hipotermia Terapêutica?
l
i
s
a
Durante a Reanimação: r Causas Reversíveis:
Garantir qualidade do SBV: frequência, profundidade, re-expansão Hipoxia
Minimizar interrupções: planear acções antes de interromper SBV R Hipovolémia
I 4T 4
Hipo-/Hipercaliemia / metabólica
Administrar O2
T Hipotermia
Assegurar VA: considerar EOT e Capnografia
M
Compressões ininterruptas após VA segura O TEP H
Acesso Vascular: EV ou IO 4H Tamponamento
Adrenalina cada 3 – 5 min 4 Cardíaco
Tóxicos/Toxinas
Corrigir causas reversíveis pneumoTórax hiperTensivo
T
Capítulo 18. Esquema 12. Algoritmo de tratamento em Suporte Avançado de Vida em Pediatria.
A VF ocorre em 3.8-19% de todas as PCR das crianças; a incidência de FV/TV sem pulso
aumenta com a idade. O factor determinante para a sobrevivência numa VF/TV sem pulso
é o tempo até à desfibrilhação.
A desfibrilhação pré-hospitalar num espaço de 3 min após uma PCR presenciada nos
adultos resulta numa sobrevivência superior a 50%.
Contudo, o sucesso da desfibrilhação diminui dramaticamente à medida que o tempo
aumenta e por cada minuto até à desfibrilhação (sem quaisquer manobras de reanimação)
a sobrevivência diminui 7-10%. A sobrevivência após 12 min de fibrilhação ventricular
numa vítima adulta é inferior a 5%.
O início das manobras de SBV antes da desfibrilhação, por mais de 5 minutos, melhora a
sobrevida segundo alguns estudos, embora noutros não pareça tão evidente.
A maioria das PCR nas crianças e adolescentes têm origem respiratória, e são geralmente
precedidas de sinais de deterioração da função respiratória (que antecedem a falência).
Se estiver sozinho, um período imediato de manobras de SBV é mandatório nestas
idades, antes mesmo de providenciar um DAE ou um desfibrilhador manual, porque a sua
disponibilidade imediata não melhora a sobrevida numa paragem de origem respiratória.
A única excepção a esta regra é a criança que sofre um colapso de forma súbita, pois pode
estar associado a uma origem cardíaca; neste caso deve ser activado de imediato o SIEM,
ligando 112 (tal como no adulto).
Podem ser utilizados outros fármacos no tratamento específico das causas reversíveis (ex:
Magnésio).
3. ARRITMIAS
Verifique o pulso central de todas as crianças com arritmias; se o pulso não estiver
presente, proceda como numa PCR. Se a criança tiver um pulso central palpável, verifique
qual a repercussão hemodinâmica.
3.1.1. BRADICARDIA
A primeira dose de energia para uma cardioversão eléctrica numa TSV é 0.5-1 J/kg e a
segunda dose é de 2 J/kg. Se não obtiver sucesso, administre amiodarona ou
procainamida, em colaboração com um cardiologista ou intensivista pediátrico, antes da
terceira tentativa.
A amiodarona tem sido demonstrada como sendo eficaz no tratamento das TSV em muitos
estudos pediátricos. Contudo, uma vez que muitos estudos de utilização de amiodarona
nas taquicardias de complexos estreitos foram para taquicardias ectópicas juncionais em
crianças pós-operadas, a sua utilização em todas as TSV pode ser limitada. Se a criança
4. CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO
Objectivos:
Existem vários métodos para induzir, monitorizar e manter a temperatura corporal nas
crianças. Técnicas de arrefecimento externas e/ou internas podem ser utilizadas
inicialmente para provocar o arrefecimento. O tremor pode ser prevenido pela sedação
profunda ou pelo bloqueio neuro-muscular. Podem surgir complicações que incluem o risco
de infecção, instabilidade cardio-vascular, coagulopatias, hiperglicémia e distúrbios
electrolíticos.
5. PROGNÓSTICO DA PCR
Não existem guidelines simples para determinar quando é que os esforços de reanimação
se tornam inúteis. Após 20 min de reanimação, o líder da equipa de reanimação deve
considerar se deve ou não parar. As considerações relevantes a decisão de continuar são
a causa da PCR, as condições pré-existentes, se a PCR foi presenciada, o tempo de
paragem antes do início do tratamento, a eficácia e duração do SBV, e as circunstâncias
especiais associadas (afogamento, exposição a tóxicos ou drogas).
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
De 100.000 bebés nascidos na Suécia num ano, pesando 2.5 kg ou mais, apenas 10 em
1000 (1%) necessitaram de manobras de reanimação após o nascimento.
Dos que receberam cuidados de reanimação, 8 em 1000 responderam à ventilação com
máscara e insuflador e apenas 2 em 1000 precisaram de entubação oro-traqueal (EOT).
1. PREPARAÇÃO DO NASCIMENTO
Quando o parto ocorre num local não designado para o efeito, recomenda-se por
segurança a existência de um conjunto de equipamento que inclui material para ventilação
pulmonar de tamanho apropriado para recém-nascidos, toalhas quentes e secas,
cobertores, um instrumento estéril para cortar o cordão umbilical, e luvas limpas.
Pode também ser útil ter um aspirador com sondas de vários tamanhos e espátulas ou
laringoscópio para permitir o exame da orofaringe.
No caso de parto no domicílio, é mais difícil ter acesso ao equipamento necessário.
Nalguns países existem regras que determinam quais e quantos são os profissionais que
devem assistir o parto no domicílio.
cobrir o recém-nascido com material plastificado, sem secar previamente (com película
aderente, por exemplo), e colocá-lo numa superfície debaixo de uma fonte de calor.
2. ABORDAGEM INICIAL
A escala de Apgar não foi concebida para identificar recém-nascidos que venham a
precisar de reanimação. Muitos estudos sugerem que é altamente subjectiva. Contudo, os
parâmetros desta escala, nomeadamente a frequência respiratória, a frequência cardíaca e
a coloração, se avaliados rapidamente, podem identificar os recém-nascidos a necessitar
de cuidados de reanimação. Ainda mais, a avaliação seriada destes parâmetros pode
indicar se os esforços que estão a ser feitos estão a ser bem sucedidos ou se mais
manobras de reanimação são necessárias.
2.3. Cor
Um bebé saudável nasce com um tom azul e começa a tornar-se rosado a partir dos 30
segundos, assim que estabelece uma respiração eficaz. Observe se o bebé está rosado,
cianosado ou pálido. A cianose periférica é comum e, por si só, não é indicador de hipoxia.
2.4. Tónus
Um bebé muito prostrado é como se estivesse inconsciente e necessita de ser ajudado na
respiração.
30 segundos
Verificar:
TÓNUS, FR E FC
Reavaliar
Se não há aumento da FC:
Confirmar EXPANSÃO TORÁCICA
Secar o bebé geralmente produz a estimulação táctil suficiente para induzir uma ventilação
eficaz. Evite outros métodos mais vigorosos de estimular a respiração. Se o recém-nascido
não conseguir estabelecer uma respiração espontânea e eficaz após um breve período de
estimulação, outros cuidados de suporte serão necessários.
Grupo 2:
Grupo 3:
Existe um pequeno grupo de bebés que após ventilar adequadamente e com uma boa
frequência cardíaca mantêm-se azulados.
Este grupo inclui uma série de possíveis diagnósticos tais como hérnia diafragmática,
deficiência de surfactante, pneumonia congénita, pneumotórax ou doença cardíaca
congénita.
Se a abordagem inicial demonstrar que o bebé não conseguiu estabelecer uma respiração
regular e normal, ou que tem uma frequência cardíaca inferior a 100 bpm, deve iniciar
manobras de SBV.
No neonato, permeabilizar a via aérea e arejar os pulmões é normalmente suficiente.
Intervenções mais complexas serão desnecessárias a não ser que estes dois primeiros
passos sejam ineficazes.
As etapas seguem a regra geral: ABC(DE).
O bebé deve estar de costas com a cabeça numa posição neutra (um cobertor ou toalha
com 2 cm colocado debaixo dos ombros do recém-nascido pode ser uma ajuda muito útil
para manter a posição da cabeça).
Nos bebés mais prostrados a aplicação da manobra de protusão da mandíbula ou a
utilização de um tubo orofaríngeo de tamanho adequado, pode ser útil na manutenção da
permeabilização da via aérea.
Caso seja necessário a aspiração deve ser feita com visualização directa. Utilize sondas
de 12-14 FG ou de yankauer num aspirador que não exceda uma pressão negativa de 100
mmHg.
3.2. Respiração: B
Se não existirem, o controlo da via aérea e da ventilação não está a ser conseguido.
Sem uma adequada ventilação pulmonar, as compressões cardíacas não serão eficazes;
por isso confirme a adequada ventilação antes de prosseguir para manobras de suporte
circulatório.
Pode-se conseguir uma ventilação adequada com a entubação traqueal, mas isto requer
treino e experiência para ser conseguido eficazmente.
Se não tiver experiência nesta técnica e a frequência cardíaca está a descer, reavalie a
permeabilidade da via aérea e ventile até ter com alguém com experiência na entubação.
Mantenha suporte ventilatório até o recém-nascido estabelecer uma respiração normal e
regular.
3.4. Fármacos: D
Presumivelmente, estes fármacos exercem o seu efeito pela sua acção no coração e são
administrados porque a função cardíaca é inadequada.
Por isso, devem ser administrados tão próximo do coração quanto possível,
preferencialmente através de um cateter inserido rapidamente no cordão umbilical.
3.4.1. ADRENALINA
É razoável a sua administração quando as insuflações e compressões feitas
adequadamente não conseguem subir a frequência cardíaca acima dos 60 bpm.
Use um acesso EV assim que estiver estabelecido.
A dose recomendada é de 10-30 mcg/kg.
A via traqueal não é recomendada, desconhecendo-se a dose eficaz. A segurança das
doses elevadas por via traqueal não foi estudada.
Não devem ser administradas doses altas por via EV.
3.4.2. BICARBONATO
Se um débito cardíaco eficaz não foi restabelecido, após as insuflações e compressões
torácicas adequadas, reverter a acidose intra-cardíaca pode melhorar a função do
miocárdio e conseguir a circulação espontânea. Administre 1-2 mmol/kg EV lento.
3.4.3. FLUIDOS
4. SUSPENSÃO DA REANIMAÇÃO
É de importância vital que a equipa que cuida do recém-nascido informe os pais dos
progressos com o bebé.
No nascimento, actue de acordo com as normas locais; se possível, entregue o bebé à
mãe na primeira oportunidade.
Se a reanimação for necessária, informe os pais dos procedimentos que estão a ser
tomados e porque são necessários.
A decisão de parar a reanimação idealmente deve envolver um pediatra experiente.
Quando possível, a decisão de tentar a reanimação no bebé extremamente pré-termo deve
ser tomada em conjunto com os pais, o pediatra e o obstetra, o que em contexto pré-
hospitalar pode implicar o transporte do recém-nascido em manobras de RCP até ao
hospital.
TÓPICOS A RETER
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
“Os homens receiam a morte tal como as crianças receiam o escuro (...)”
Francis Bacon
Embora as situações nunca sejam iguais, existem alguns princípios gerais que se podem
aplicar a todas as situações.
É sempre preferível que o contacto com os familiares seja feito por alguém que esteve
envolvido na reanimação, pois permite responder a perguntas que frequentemente se
relacionam com pormenores do acontecimento terminal. É útil explicar detalhes do
processo de reanimação e circunstâncias da morte, se for caso disso.
Sempre que possível deve ser evitada a comunicação por telefone, as notícias devem ser
dadas em presença física, a pelo menos dois familiares ou amigos para que se possam
apoiar mutuamente.
Para notificar a morte aos familiares, deverá procurar um local ou uma divisória acolhedora
e confortável onde os familiares possam falar com um ou mais membros da equipa
médica, colocando as questões que entenderem, ou mesmo ficar a sós se assim o
preferirem.
Ser uma memória perturbadora muitas vezes pela presença de “tubos” e outro
equipamento. Ao contrário do que se pensa, a maior parte das pessoas não é
particularmente impressionada pelo equipamento médico;
Ser um momento stressante, sobretudo se o som do monitor cardíaco estiver ligado.
Recomenda-se que, no caso de estarem presentes familiares, o som do monitor
esteja desligado.
Desde que expresso o desejo de estar presente, e sempre que as condições de trabalho o
permitam, os profissionais de saúde devem consentir a presença de um familiar ou amigo
próximo. Recomenda-se que:
Alguém da equipa se ocupe do familiar explicando o que se está a passar, garantido
a segurança e a não interferência na reanimação;
Seja explicado que podem sempre decidir sair ou estar presentes, tentando evitar
sentimentos de culpa qualquer que seja a decisão.
Em caso de insucesso, pedir ao familiar que saia momentaneamente para serem retirados
os equipamentos utilizados, permitindo-lhe posteriormente regressar e estar a sós com o
falecido, se assim o desejar.
3. A NOTIFICAÇÃO DE MORTE
Não existem regras estritas nem uma forma standard de o fazer, no entanto, é útil seguir
algumas orientações:
Prepare-se previamente, física e emocionalmente. Se esteve envolvido na
reanimação faça uma pausa, pense o que vai dizer e como. Cuide da sua aparência
e certifique-se que a farda não tem vestígios de sangue;
Apresente-se e certifique-se que está a falar com os familiares da vítima,
procurando saber exactamente com quem. Certifique-se que a pessoa mais
próxima está presente. Tente saber o que já conhecem da situação e prossiga a
partir dessa base;
4. OBSERVAÇÃO DO CADÁVER
7. A EQUIPA MÉDICA
Sempre que possível reservar tempo para rever com a equipa estes aspectos e também o
desempenho durante a reanimação. A análise do desempenho, o reforço ou a correcção,
quando necessário, são importantes instrumentos de aprendizagem e melhoria da
prestação da equipa. Fale ainda com os seus colegas envolvidos na situação sobre como
cada um se sentiu e as reacções que tiveram. É extremamente importante exprimir os
sentimentos e não ficar coma a dor emocional que a situação em particular lhe causou.
TÓPICOS A RETER
Muitas reanimações terminam em insucesso e morte, sendo difícil aos familiares lidar
com tal facto sobretudo se for súbito. Informá-los de forma precisa, directa e honesta
ajuda a lidar com a situação;
É fundamental ajudar os familiares a lidar com o sentimento de luto e pesar intensos,
permitindo-lhes tempo e liberdade para expressar os seus sentimentos e a
possibilidade de observar o corpo;
Se necessário, poderá ser activada a UMIPE para o local, de modo a dar apoio, por
exemplos, aos familiares de vítimas de morte traumática ou a menores não
acompanhados;
Guardar tempo para apoio da equipa após a reanimação é fundamental, para manter
um bom nível de desempenho.
OBJECTIVOS
INTRODUÇÃO
1. CRITÉRIOS DE RCP
Há várias considerações necessárias para assegurar que a decisão de iniciar ou não iniciar
a reanimação é apropriada e que os doentes são tratados com dignidade. Esta decisão é
complexa e pode ser influenciada por factores individuais, culturais internacionais ou locais,
legais, tradicionais, religiosos, sociais e económicos.
Por vezes podem ser tomadas com tempo, mas frequentemente, decisões difíceis, têm de
ser tomadas em poucos segundos ou minutos, na momento da emergência, em
especialmente fora do hospital, baseadas em informação limitada.
O doente inconsciente e que não pode exprimir a sua vontade, constitui para a medicina
moderna, um problema emocional, ético e jurídico.
As manobras de RCP são, hoje em dia, uma prática que pode ser tentada em todo o
indivíduo que sofra uma paragem respiratória / cardíaca. E, visto que esta situação é parte
inevitável do processo de morte, a RCP pode ser efectuada em todo o indivíduo que morre.
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele fútil ou contrarie a vontade adequadamente expressa pelo doente.
Fora dos hospitais, em que na maioria dos casos, não se tem acesso a informações
clínicas detalhadas e precisas, sobre o doente, a reanimação deve ser iniciada sempre, e
tão breve quanto possível, mesmo que existam dúvidas sobre o tempo real de paragem,
e/ou sobre a existência de doença grave pré-existente.
2. CONCEITO DE NORMA
Como em muitos outros campos da medicina, as manobras de RCP são suportadas por
normas de orientação - „guidelines‟, sendo as mais divulgadas no nosso país as emanadas
pelo Conselho Português de Ressuscitação (CPR), membro activo do ERC.
O não seguimento destas normas deverá ser baseado numa justificação válida.
No entanto, a flexibilidade da sua aplicação só poderá existir quanto o grau de urgência da
intervenção for menor. Por este motivo, é de todo inadmissível e profissionalmente
inaceitável, qualquer alteração aos algoritmos de RCP existentes.
Invocar desconhecimento destas normas, falta de experiência e de treino não é, nem deve
ser argumento aceitável numa acusação de negligência, se o médico foi solicitado para
actuar de acordo com as competências que se esperava que tivesse.
Assim, todo o médico deve estar a par das actualizações em RCP e de uma maneira
ideal, estar habilitado com pós graduações, certificadas por instituições credenciadas para
o efeito.
Não malefício significa não fazer qualquer dano ou, ainda mais adequado, nenhum dano
adicional. A Reanimação não deve ser tentada em casos obviamente irrecuperáveis.
As tentativas de RCP são mal sucedidas em 70-98% dos casos e a morte é finalmente
inevitável. Diversos estudos demonstraram que a RCP bem sucedida produz uma
qualidade de vida boa na maioria de sobreviventes. Há pouca evidência para sugerir que a
RCP conduza a um grande número de sobreviventes com uma qualidade de vida
inaceitável. Os sobreviventes podem experimentar problemas incluindo a ansiedade, a
depressão, o stress pós traumático e as dificuldades na função cognitiva. Os clínicos
devem estar atentos a estes potenciais problemas, devendo incluir a avaliação a longo
prazo.
Assim, dos doentes hospitalizados que recebem RCP, 30% sobrevive a essa manobra pelo
menos 24 horas, mas, na melhor das hipóteses só um terço (10%) destes sobrevive até à
data de alta.
Por conseguinte, um doente pode expressar antecipadamente a sua opção de que não
sejam realizadas manobras de RCP. Tal recusa pode servir de base para a inserção de
uma directiva de não reanimar no processo do doente.
A capacidade mental do doente deve ser comprovada, bem como, deve existir a certeza de
que não houve influências de terceiros. Importa salientar que nos países europeus, estas
DNR não têm valor legal vinculativo para o médico.
A 2ª excepção à regra da realização das manobras de RCP refere-se aos casos em que,
na opinião do médico assistente, tais manobras se revelem inúteis.
Suporte Avançado de Vida (SAV), os doentes são, na grande maioria dos casos,
transportados para o hospital ou centro de saúde.
Importa salientar que a RCP fora do hospital é acompanhada de grande expectativa pelos
familiares da vítima e público em geral.
Por isso, e até à chegada do SAV, as manobras de RCP devem ser iniciadas e mantidas.
Este procedimento, que poderá ser rotulado de fútil, é defendido pelo princípio da dúvida.
Especial atenção devem merecer os casos de hipotermia ou em que se suspeita ter havido
ingestão de fármacos (barbitúricos, ansiolíticos), já que estas situações podem conferir
algum grau de protecção cerebral.
Sempre que possível, a morte deve ser documentada com traçado electrocardiográfico.
Aceita-se que não se iniciem manobras de RCP nos casos em que o tempo que mediou a
PCR e o início de SBV seja superior a 15 minutos e o ritmo encontrado pela equipa de SAV
não seja desfibrilhável. É imperativo que esteja correctamente documentada a ausência de
sinais de circulação e/ou pulso.
Um importante factor no atendimento à vítima em PCR é aquele que está relacionado com
a segurança da equipa de socorro. A exposição da equipa ao meio que condicionou a PCR
(electrocussão, intoxicação com organofosforados) e a assistência a vítimas de acidentes
rodoviários ou em locais de difícil e perigoso acesso deve ser rodeada de todas as medidas
De acordo com o Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida merece juízo ético
favorável a decisão médica de não iniciar medidas extraordinárias de suporte ventilatório
ou cardíaco, quando elas são medicamente inúteis, bem como a decisão médica de as
suspender logo que foi verificada a morte do tronco cerebral. A morte cerebral equivale à
ausência total e irreversível das funções do tronco cerebral. Relembram-se os critérios de
certificação de morte cerebral publicados em decreto-lei, (Diário da República - I Série - B
n.º 235; 11/10/1994; 6160):
I – Condições prévias
II – Regras de semiologia
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo faríngeo.
III – Metodologia
Os doentes que, antes da chegada ao hospital, apresentem RCE, têm uma probabilidade
aumentada de sobreviverem.
Estudos mostram, que o transporte rápido da vítima, que no local não apresenta RCE, não
aumenta a taxa de sobrevivência e pode, eventualmente pôr em perigo, a equipa de
reanimação.
Idade da vítima
O efeito da idade da vítima no prognóstico da RCP é controverso. A idade „fisiológica‟, mais
do que a idade „anatómica‟, poderá ter alguma influência sobre o insucesso das manobras.
Ritmo peri-paragem
Em termos gerais, considera-se que a reanimação não deve ser suspensa enquanto se
apresentar o ritmo de fibrilhação ventricular.
7. COMISSÃO DE ÉTICA
É obrigação dos hospitais criarem e manterem Comissões de Ética que possam responder
às solicitações surgidas com problemas éticos.
TÓPICOS A RETER
Todos os doentes em PCR devem ser reanimados, excepto nos casos em que esse
procedimento se revele fútil ou contrarie a vontade expressa pelo doente;
O médico tem a obrigação ética de respeitar a vontade do doente face à RCP, não
devendo interferir com juízos de valor pessoais;
Fora dos hospitais, quando a informação clínica do doente é diminuta e inconclusiva e o
tempo é escasso, a RCP deve ser iniciada sempre e de imediato, exceptuando os
casos em que se verifiquem situações de lesões incompatíveis com a vida.
Bibliografia
SAV