Modos Ventilatórios

Básicos
Marcelo Alcantara Holanda
-Professor Associado de Medicina Intensiva e Pneumologia da Universidade
Federal do Ceará (UFC)
-Médico da UTI respiratória do Hospital de Messejana, Dr Carlos Alberto Studart
Gomes.
-Idealizador da plataforma xlung para ensino da Ventilação Mecânica

Ao final deste capítulo o leitor deverá estar apto a:

1. Compreender o ciclo respiratório espontâneo fisiológico;

2. Compreender e classificar os ciclos respiratórios durante a ventilação mecânica;
3. Compreender os modos básicos de ventilação mecânica:
o A/C, VCV – Assistido/controlado com ciclagem volume
o A/C, PCV – Assistido/controlado com pressão constante, ciclado a tempo
o SIMV – Ventilação mandatória intermitente sincronizada
o PSV – Ventilação com pressão de suporte

Pode-se definir como modo ventilatório, o processo pelo qual o ventilador

pulmonar mecânico determina, seja parcial ou totalmente, como e quando os
ciclos respiratórios mecânicos são ofertados ao paciente. O modo determina
substancialmente o padrão respiratório do paciente durante a ventilação
mecânica. Do ponto de vista classificatório, ainda há necessidade de um
consenso ou padronização internacional sobre este tema, havendo ainda nos
dias de hoje uma terminologia confusa, não padronizada. Esta situação é
agravada pela adoção de distintos nomes de marca pelos fabricantes de
ventiladores pulmonares, muitas vezes para modos com funcionalidades
semelhantes, senão idênticas, por razões de ordem comercial. Em 2010, cerca
de 54 nomes de “modos” ventilatórios eram disponíveis, em 49 marcas de
ventiladores pulmonares. Todo este cenário contribui para grandes desafios no
treinamento de profissionais de saúde e, principalmente, favorece um manejo
às vezes inadequado dos modos ventilatórios mais comuns, chegando a por
em risco a vida dos pacientes sob ventilação mecânica.

Constitui objetivo deste capítulo apresentar uma definição simples e lógica

dos modos ventilatórios mais utilizados, aqui chamados de básicos. Ele se
divide em 4 partes: a conceituação do ciclo respiratório espontâneo, fisiológico,
seguido do ciclo respiratório ofertado pelo ventilador pulmonar, mecânico; os
modos ventilatórios mais usados, seus ajustes e limitações, e finalmente, as
perspectivas de novos modos recentemente disponíveis. Para facilitar as
explicações sobre os diferentes ciclos e modos serão utilizadas figuras obtidas
a partir de simulação computacional, tendo por base a equação do movimento
de gases no sistema respiratório em um modelo unicompartimental linear com
registro das curvas de fluxo, volume e pressão ao longo do tempo.

1.O ciclo respiratório fisiológico,

espontâneo
A figura 1 apresenta o ciclo respiratório fisiológico ou espontâneo
sem qualquer suporte ventilatório mecânico.

Figura 1. Ciclos respiratórios fisiológicos. A intensidade e a duração da

pressão gerada pelos músculos inspiratórios (Pmus) varia modificando o
fluxo, o volume e as pressões de vias aéreas e alveolares em um
“paciente” com mecânica pulmonar próxima ao normal (valores de
Raw:3cmH2O.l.s e de Cst:150ml/cmH2O). A linha pontilhada destaca o
momento de transição da fase inspiratória para a expiração em um dos
ciclos. Notar que a Pmus determina o tempo, o fluxo e a quantidade de
volume corrente inspirado na proporção em que consegue negativar a
pressão alveolar. Referir-se ao texto abaixo para explicações mais
detalhadas.

Nesta figura, o esforço muscular inspiratório, representado pela

Pmus, varia em intensidade e duração em cada ciclo. A Pmus, ao
expandir o volume da caixa torácica, segundo a lei de Boyle, reduz a
pressão dos gases alveolares, representado pela pressão alveolar, em
azul, a valores um pouco abaixo da pressão atmosférica, considerada o
valor zero de referência. Isto gera um gradiente de pressão entre as vias
aéreas proximais (narinas e boca) e o parênquima pulmonar. Em
consequência deste gradiente, ocorre um fluxo de ar do ambiente
externo para os alvéolos através das vias aéreas, o fluxo inspiratório. O
formato e a intensidade da onda deste fluxo é determinado por este
gradiente pressórico e pela resistência das vias aéreas. Ao longo do
tempo, um certo volume de ar é insuflado aos alvéolos, ou seja, um
volume corrente (VC), que é definido pelo produto: fluxo x tempo. A
medida que os alvéolos são insuflados e o parênquima pulmonar é
estirado, a pressão elástica do tecido pulmonar se eleva na razão direta
do volume corrente inspirado dividido pela complacência dos pulmões e
da caixa torácica.

O tempo inspiratório consiste no intervalo que vai desde o início da

entrada de ar até o momento em que o valor máximo do VC é atingido.
Com a diminuição gradual da Pmus no final da inspiração, seguindo até
o relaxamento completo dos músculos inspiratórios, a pressão alveolar,
antes negativa, se eleva progressivamente até o ponto em que excede a
pressão das vias aéreas proximais, que se mantém zero. Neste ponto, a
onda de fluxo se inverte em direção ao ambiente externo a partir dos
pulmões, iniciando-se a expiração. Por convenção, a onda de fluxo
expiratória tem sinal negativo. O ar é expirado passivamente,
impulsionado pela pressão alveolar que se encontra elevada no instante
final da inspiração devido o aumento da retração elástica pulmonar e o
relaxamento da musculatura inspiratória. A exalação se processa
segundo a constante de tempo do sistema respiratório, que consiste no
produto da Raw x Cst, até o momento em que a pressão alveolar se
equilibra novamente com a pressão das vias aéreas quando o fluxo
cessa.

O tempo expiratório é computado como o intervalo que dura do início

do fluxo expiratório até o começo da inspiração subsequente. Cabe ao
centro respiratório, localizado no bulbo, todo o controle deste processo,
sendo o mesmo determinado por complexos mecanismos envolvendo,
entre outros elementos, impulsos neurais aferentes de
quimiorreceptores periféricos e centrais, mecanorreceptores nos
pulmões e caixa torácica, do córtex cerebral e de outras regiões do
sistema nervoso central. É neste intricado mecanismo do ciclo
respiratório que atua o ventilador pulmonar mecânico. Não surpreende
 que o suporte ventilatório ainda apresente grandes limitações apesar de
grandes avanços tecnológicos nas últimas décadas.

2.O ciclo respiratório durante a

ventilação mecânica
O suporte ventilatório artificial é essencialmente um processo que
substitui total ou parcialmente a ação dos músculos inspiratórios e o
controle neural da respiração. Dois tipos fundamentais de ciclos
respiratórios podem ser definidos na ventilação mecânica. Um primeiro,
em que o ventilador “controla” toda a fase inspiratória, ou seja, substitui
totalmente o esforço muscular respiratório e o controle neural do
paciente. Este ciclo será aqui denominado de CONTROLADO. No
segundo tipo, o ventilador apenas auxilia ou assiste a musculatura
inspiratória que se encontra ativa, sendo aqui denominado de ciclo
ASSISTIDO. Alguns autores utilizam o termo “ciclo espontâneo” para
definir o ciclo que ocorre durante a oferta da pressão de suporte (PS) ou
de pressão inspiratória (IPAP). Em vez disso, o termo assistido será aqui
usado para designar este último tipo de ciclo, mantendo-se uma
coerência com a definição acima apresentada e com o emprego da
terminologia de ciclo espontâneo apenas para a respiração fisiológica.

Além destas duas grandes divisões, o ciclo do ventilador pulmonar

também pode ser classificado quanto às variáveis que são controladas
ao longo da inspiração: sejam elas tempo, fluxo, pressão ou volume ou
mesmo a combinação de duas ou mais destas. Assim um ciclo dito
CONTROLADO pode ser CICLADO A VOLUME (VCV do inglês Volume
Controlled Ventilation), ou seja, programado para findar ou “ciclar”
quando se atinge um valor pré-determinado de volume corrente (VC) ou
CICLADO A TEMPO COM PRESSÃO CONTROLADA OU CONSTANTE
(PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation).

1. Ciclos controlados
As figuras 2 e 3 apresentam ciclos controlados ciclados a
volume.
Figura 2. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e
CICLADO A VOLUME (VCV). O fluxo inspiratório foi modificado
nos 3 ciclos, resultando em diferentes tempos inspiratórios e
pressões nas vias aéreas (em vermelho). A pressão alveolar, em
azul, não variou por ser determinada pelo VC, que é fixo (linha
tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes.

Na figura 2 três ciclos respiratórios mecânicos

CONTROLADOS e CICLADOS A VOLUME, são apresentados.
Nesta situação, o esforço muscular respiratório, representado pela
Pmus, é zero. O VC foi ajustado em 500ml (0,5l). Além do VC, a
intensidade e o padrão da onda de fluxo é determinado pelo
operador do ventilador. Desta forma, o tempo inspiratório é pré-
definido, resultado da razão do VC/fluxo. No primeiro ciclo, com
um fluxo constante ou do tipo quadrado, ajustado em 60l/min
(1l/s), o tempo inspiratório corresponde a divisão de 0,5l por 1l/s,
sendo de 0,5s. No segundo ciclo, o fluxo foi reduzido a metade, ou
30l/min (0,5l/s) dobrando o Ti para 1s. No terceiro ciclo, não
apenas o valor máximo do fluxo foi reduzido, mas foi ajustado um
padrão de onda de fluxo, tipo descendente, em rampa, reduzindo-
o até 50% do seu valor inicial. Esse ajuste resultou em um fluxo
médio de 22,5l/min ou 0,375l/s e, portanto um Ti ainda mais
prolongado, 0,5l/0,375l/s, sendo de 1,33s. Notar que a pressão de
via aérea, em vermelho, mas não a pressão alveolar, em azul,
varia em função dos ajustes de fluxo, uma vez que este influencia
a pressão resistiva de via aéreas. A pressão alveolar se mantém a
mesma nos 3 ciclos uma vez que o VC, seu principal
determinante, é o mesmo em todos os ciclos. Como no ciclo
espontâneo, o ar é expirado passivamente pelo aumento da
pressão elástica pulmonar (pressão alveolar), bastando para isso
que o ventilador interrompa a entrada de ar e abra a válvula
exalatória, ou seja ocorra a ciclagem. Note que a expiração se
processa até que a pressão alveolar retorne a um valor pré-
determinado, neste caso, acima de zero, a PEEP.

A figura 3 apresenta o impacto dos ajustes de VC sobre o Ti e

as pressões alveolares e de vias aéreas em ciclos controlados tipo
VCV.

Figura 3. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e

CICLADO A VOLUME (VCV). O VC foi modificado nos 3 ciclos,
resultando em diferentes tempos inspiratórios e pressões nas vias
aéreas e nos alvéolos. O fluxo foi mantido constante (linha
tracejada). Referir-se ao texto abaixo para mais detalhes.

Na figura 3 o operador do ventilador modifica o VC, mantendo

o fluxo constante. As pressões de via aérea e alveolares variam
em proporção direta às mudanças de VC. Notar que o Ti varia
igualmente (Ti=VC/fluxo). Na prática a ventilação controlada
ciclada a volume é bastante fácil de ser ajustada, bastando definir-
se um VC alvo, por exemplo, 8ml/kg de peso ideal, e ajustando-se
o fluxo para se garantir um Ti ao redor de 0,6 a 1,2s, a depender
claro da estratégia ventilatória específica recomendável para um
determinado paciente.
 As figuras 4 e 5 apresentam ciclos CONTROLADOS,
CICLADOS A TEMPO, COM PRESSÃO CONSTANTE nas vias
aéreas.

Figura 4. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADO e

CICLADO A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O Ti
foi modificado, sendo de 0,5, 1,0 e 1,5s, respectivamente nos 1o,
2o e 3o ciclos. Notar o incremento significativo do VC no 2o ciclo
em relação ao 1o e um aumento mínimo no 3o em relação ao
segundo. O “delta” de pressão aplicada acima da PEEP foi
mantido constante em 15cmH2O, gerando uma pressão máxima
na via aérea de 20cmH2O (linha tracejada). A diferença entre a
pressão de via aérea do ventilador e a pressão alveolar do
paciente determina o fluxo inspiratório, que sempre apresenta um
padrão de desaceleração, não linear. Quando 4 a 6 constantes de
tempo do sistema respiratório são atingidas, o fluxo inspiratório se
aproxima ou mesmo “zera” devido a equalização da pressão
alveolar com a pressão nas vias aéreas no final da inspiração.
Figura 5. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo CONTROLADOS
e CICLADOS A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV). O
Ti foi fixado em 1s enquanto o “delta” de pressão acima da PEEP
foi modificado, sendo de 15, 20 e 25 cmH2O em sequência.
Observar que o VC e a pressão alveolar se elevam.

É possível observar que a determinação do VC em ciclos com

Pressão Constante nas vias aéreas se faz de forma indireta,
variando-se, ora o Ti (na figura 4), ora o “delta” de pressão acima
da PEEP nas vias aéreas (figura 5) ou mesmo ambos. É
importante destacar que ciclos respiratórios em PCV não
garantem os valores de pressão alveolar, uma vez que esta é
determinada pela relação entre o VC e a complacência estática do
sistema respiratório. Habitualmente pode-se fixar o Ti em um
determinado valor, 0,6 a 1,2s, por exemplo, titulando-se o “delta”
de pressão na via aérea parta se atingir um determinado VC
desejado.

Em resumo os ciclos controlados podem ser basicamente do

tipo VCV ou PCV, havendo modos híbridos que unem
características dos dois tipos de controle que serão abordados em
capítulo específico sobre novos modos. Neste ponto podemos
definir que o modo ventilatório, antigamente chamado de
controlado, somente ofertaria ciclos controlados ao paciente.
Obviamente, modos controlados puros não são mais utilizados
pois resultariam em grande desconforto para os pacientes quando
estes fizessem uso de sua musculatura respiratória.
2. Ciclos assistidos
Uma situação bem mais complexa ocorre quando o comando
neural (drive) e a musculatura do sistema respiratório do paciente
estão ativos. Neste caso virtualmente todos os ventiladores
pulmonares mecânicos monitorizam a “demanda” do paciente
através da mensuração contínua do fluxo e/ou pressão no circuito
do ventilador. O ajuste, comumente denominado de
“sensibilidade”, determina o limiar de variação de fluxo ou pressão
que será reconhecido pelo ventilador como esforço muscular do
paciente. Uma sensibilidade bem ajustada é crucial para que o
paciente seja capaz de deflagrar ou disparar ciclos respiratórios
quando assim desejar. Um ajuste de sensibilidade a pressão de -1
a -2cmH2O ou a fluxo de 2 a 5l/min são recomendáveis. Sabe-se
que o ventilador dispara mais facilmente com a sensibilidade a
fluxo, embora o valor clínico deste recurso seja discutível. As
figuras 6 e 7 apresentam ciclos do tipo VCV e PCV,
respectivamente, no paciente com esforço muscular variável.

Figura 6. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e

CICLADOS A VOLUME, com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar
que a Pmus (cor rosa) do paciente “negativa” a curva de pressão
de via aérea. Isso ocorre porque o ventilador mantém o fluxo e o
VC fixos. Muito embora a sensibilidade esteja adequadamente
ajustada e o paciente consiga “disparar” todos os ciclos há
evidente dissincronia paciente-ventilador, principalmente quando o
paciente aumenta a duração e a intensidade seu esforço
muscular. Comparar com as curvas da figura 2 (VCV) e 7 (PCV).
 Figura 7. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e
CICLADOS A TEMPO COM PRESSÃO CONSTANTE (PCV), com
sensibilidade a fluxo, 3L/min. Notar que a Pmus (cor rosa) do
paciente gera um aumento de fluxo inspiratório correspondente ao
esforço e ao tempo neural do paciente. O VC e o fluxo aumentam
com o esforço do paciente, o Ti permanece o mesmo.

Comparando-se ciclos assistidos VCV e PCV há uma grande

diferença quanto a resposta do ventilador à demanda muscular do
paciente. Em PCV, o ventilador, ao aumentar a oferta de fluxo e de
VC em relação ao esforço do paciente, potencialmente menos
desconfortável. Considerando-se que uma das metas principais da
ventilação mecânica é aliviar a dispneia e o trabalho muscular
respiratório, este tipo de ciclo é mais favorável quando se deseja
que o paciente apresente contração muscular respiratória, como é
habitual logo após as primeiras 24 a 48h que seguem a intubação
traqueal.

Além dos ciclos assistidos em VCV e PCV, os ventiladores

dispõem de um terceiro tipo de ciclo assistido presente na
Ventilação com Pressão de Suporte (PSV, do inglês Pressure
Support Ventilation). Os ciclos assistidos com PSV são
semelhantes aos ciclos em PCV exceto pelo mecanismo de
ciclagem, sendo este a fluxo e não a tempo. A figura 8 ilustra e
explica o mecanismo de ciclagem em PSV.
 Figura 8. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e
CICLADOS A FLUXO COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV), com
sensibilidade a fluxo, 3L/min. A ciclagem ocorre quando se atinge
um determinado limiar de fluxo inspiratório. Na maioria dos
ventiladores costuma ser configurado para valores entre 20 a 25%
do pico de fluxo inspiratório. O VC, a curva de fluxo, e
diferentemente dos ciclos em VCV ou PCV, o Ti, podem todos
variar a depender da interação paciente-ventilador

Nos ciclos em PSV a possibilidade de variabilidade de fluxo,

VC e Ti pode favorecer a um maior conforto para alguns
pacientes. Além disso, os atuais ventiladores disponibilizam o
ajuste do limiar de ciclagem. Este pode ser ajustado
eventualmente entre 5 a 70%, por exemplo. Tal ferramenta
possibilita um ajuste mais fino dos ciclos em PSV, notadamente
nos pacientes com DPOC, com elevada resistência de vias aéreas
e complacência estática normal ou aumentada. Nestes casos, o Ti
pode ficar demasiado longo devido a menor desaceleração do
fluxo inspiratório como pode ser observado na figura 9. Além deste
ajuste vale lembrar que tanto a PSV quanto a PCV permitem o
ajuste do fluxo ou velocidade de pressurização da via aérea no
início da inspiração. Este ajuste é comumente referido como rise
time, ou tempo de subida. O leitor deve se reportar ao capítulo
Assincronia paciente ventilador para mais detalhes sobre a
manipulação prática destes novos recursos tecnológicos
incorporados a PCV e PSV.
 Figura 9. Ciclos respiratórios mecânicos do tipo ASSISTIDOS e
CICLADOS A FLUXO, COM PRESSÃO DE SUPORTE (PSV),
com sensibilidade a fluxo, 3L/min. Neste caso, o limiar percentual
para ciclagem foi aumentado, sendo de 25%, 35% e 45% na
sequência dos ciclos. Observar o impacto deste ajuste sobre o Ti,
a curva de fluxo e o VC. O aumento do limiar de ciclagem reduz o
Ti e o VC, o que pode ser vantajoso em pacientes com DPOC e
hiperinsuflação pulmonar.
3.Modos ventilatórios básicos
Com base nos tipos de ciclos respiratórios que são ofertados ao
paciente, 3 modos ventilatórios considerados básicos podem ser
reconhecidos, são eles o Assistido/Controlado (A/C, do inglês
assist/control), a ventilação com pressão de suporte (PSV) e a
ventilação mandatória intermitente sincronizada com PS, modo híbrido
entre os dois primeiros (SIMV, do inglês Synchronized Intermitent
Mandatory Ventilation).

1. Modos A/C-VCV e A/C-PCV

O modo A/C se caracteriza por ofertar ciclos controlados e/ou
assistidos a depender dos ajustes de frequência respiratória
mínima programada e da frequência do paciente. Por sua vez, o
modo A/C pode ofertar ciclos em VCV ou em PCV. Assim existem
os modos A/C-VCV e A/C-PCV. As figuras 10 e 11 apresentam,
respectivamente, oss modo A/C-VCV e A/C-PCV. As legendas
detalham o funcionamento do modo.
 Figura 10. Modo A/C-VCV. Ajustes: f prog:15 rpm, VC:500ml,
Fluxo 30l/mi, Ti:1s, f total 22 irpm. Neste caso específico o
ventilador é “obrigado” a ofertar, no mínimo, 15 ciclos por minuto,
que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente não
faça esforço muscular algum, todos os ciclos serão controlados e
terão a duração total de 4 segundos (60s/15rpm), sendo o Ti
programado de 1s, a relação I:E caso todos os ciclos fossem
controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma
frequência respiratória superior a programada, o tempo expiratório
é variável. Note que o penúltimo ciclo foi assistido. Após o mesmo,
como o paciente não realizou esforço muscular dentro da janela
de 4 segundos, o ventilador ofertou um ciclo controlado.

Figura 11. Modo A/C-PCV. Ajustes: f prog:15 rpm, Δpressão acima

da PEEP de 20cmH2O, Ti:1s, f total entre 16 a 20 irpm,
sensibilidade a pressão, -2cmH2O. Neste caso específico o
ventilador é “obrigado” a ofertar no mínimo 15 ciclos por minuto
que podem ser controlados ou assistidos. Caso o paciente não
faça esforço muscular algum, todos os ciclos serão controlados e
 terão a duração total de 4 segundos (60s/15 rpm), sendo o Ti
programado de 1s, a relação I:E caso todos os ciclos fossem
controlados seria de 1:3. Contudo, como o paciente realiza uma
frequência respiratória superior a programada o tempo expiratório
é variável. Note que o antepenúltimo ciclo foi assistido. Como o
paciente não realizou esforço dentro das janelas de 4 segundos
subsequentes o ventilador ofertou dois ciclos controlados em
sequência. Observar o aumento do VC e a modificação da onda
de fluxo em resposta a demanda do paciente nos ciclos assistidos.

Via de regra opta-se por se iniciar o suporte ventilatório no

modo A/C-VCV, logo após a intubação traqueal, quando o
paciente se encontra sedado ou mesmo sob bloqueio
neuromuscular. São duas as vantagens de se iniciar neste modo e
não em A/C-PCV: pode-se determinar com mais facilidade a
mecânica respiratória (o leitor pode se reportar ao capítulo
correspondente a este tema) e segundo, e talvez mais importante,
a pressão alveolar fica sob maior controle uma vez que esta é
sempre determinada pela relação entre o VC e a complacência
estática do sistema respiratório. Particularmente, o emprego de
uma estratégia ventilatória protetora, com a utilização de baixos
VCs em pacientes com SDRA, pode ser feita com mais facilidade
e segurança no modo A/C-VCV. Atenção especial deve ser dada a
variação da pressão de pausa neste modo ventilatório. O alarme
de pressão portanto deve ser bem ajustado.

Já o modo A/C-PCV pode ser uma excelente opção para uma

ventilação predominantemente assistida, quando o paciente
apresenta esforços musculares respiratórios, numa fase de
transição para o processo de retirada da ventilação mecânica.
Atenção especial deve ser dada a monitorização do VC neste
modo ventilatório. O alarme de VC máximos e mínimos devem ser
bem ajustados.

2. Modo PSV
No paciente que apresenta uma boa recuperação da doença
de base e a sedação é revertida, comumente se emprega o modo
PSV, onde somente há disparos pelo paciente, ou seja, todos os
ciclos são assistidos com a adição da Pressão de suporte como
apresentado na figura 12.
 Figura 12. Modo PSV. Não há ciclos controlados, apenas
assistidos. Ajustes: PS acima da PEEP: 20cmH2O nos dois
primeiros ciclos, sendo reduzida para 15cmH2O nos demais.
Observar que a redução da PS implica em mudanças na oferta de
fluxo e VC, reduzindo ambos e “exigindo” adaptações por parte do
paciente. Este passa a variar a Pmus, a depender da sua
demanda por fluxo e VC. O Ti pode variar ciclo a ciclo.

O modo PSV costuma ser usado no desmame, onde se reduz

a PS gradualmente avaliando-se a capacidade do paciente se
adaptar a níveis cada vez mais baixos até que um valor mínimo
seja atingido, habitualmente entre 7 a 10cmH2O. Como somente
ciclos assistidos são ofertados o alarme de apnéia com ventilação
de backup deve ser bem ajustado.

3. Modo SIMV com PS

O modo SIMV com PS constitui um híbrido dos modos A/C e
PSV. Historicamente foi desenvolvido ainda na década de 70 para
possibilitar ciclos espontâneos, apenas com a PEEP, intercalando-
os com ciclos do tipo VCV ou PCV. Atualmente a PS é usada
rotineiramente neste modo. Uma frequência mínima é programada
com ciclos em VCV ou PCV. Por exemplo, ajustando-se uma
frequência de 6 irpm, o ventilador divide um minuto em 6 janelas
de tempo de 10 segundos. Dentro de cada uma destas janelas o
ventilador deve ofertar um ciclo respiratório que poderá ser
assistido, caso o paciente realize um esforço neste intervalo ou
controlado, que será ofertado ao final da janela, caso o paciente
não dispare o ventilador. A figura 13 ilustra o funcionamento deste
modo.
 Figura 13. Modo SIMV-VCV com PS, registro de um minuto.
Ajustes: f:6 irpm, PS de 15cmH2O. O ventilador divide um minuto
em 6 intervalos de tempo iguais de 10 segundos, sendo obrigado
a ofertar um ciclo do tipo VCV em cada um deles. Este será do
tipo assistido se o paciente fizer um esforço capaz de disparar um
ciclo no intervalo de tempo da janela ou será controlado e ofertado
no instante final da mesma, caso o paciente não o faça. Observar
que, neste caso, o VC nos ciclos com PS são inferiores aos dos
ciclos VCV marcados com um asterisco. O último ciclo é do tipo
controlado devido a apneia que o paciente apresentou após a
dose de um sedativo (seta).

O modo SIMV com PS é bastante utilizado. Apresenta como

vantagem a garantia de uma frequência respiratória mínima onde
se pode estabelecer um VC fixo (SIMV-VCV) ou uma Pressão
Constante na via aérea com ciclagem a tempo (SIMV-PCV). Como
desvantagem principal destaca-se a complexidade de seus
ajustes e a dificuldade para se reconhecer as diferenças entre os
ciclos com PS e aqueles em VCV ou PCV. A tabela abaixo resume
as características principais dos modos ventilatórios básicos.

Tabela 1. Principais características dos modos ventilatórios

básicos
 Ti: tempo inspiratório; Disparo a tempo=ventilador

Como se vê os modos ventilatórios básicos apresentam

limitações, muitas vezes resultando em dissincronias paciente-
ventilador. Por outro lado uma compreensão detalhada de suas
funcionalidades permite que a grande maioria dos pacientes
sejam ventilados de modo satisfatório.

4.Perspectivas de novos modos

ventilatórios
Novos modalidades ventilatórias têm sido desenvolvidas. Eles
incluem modos híbridos que mesclam, por exemplo, características dos
modos A/C-VCV e A/C-PCV (Pressurre regulated volume control, PRVC,
Volume Assured Pressure Support Ventilation, VAPS e autoflow), modos
que ofertam a pressão na via aérea em proporção ao esforço muscular
do paciente (Proportional Assisted Ventilation – PAV ou Automatic Tube
Compensation - ATC) ou ao comando neural (Neurally Adjusted
Ventilatory Assist - NAVA) e modos com mecanismos para auto-ajuste
da PSV (Volume Support Ventilation). Embora promissores, a maior
parte destes modos ainda não foi incorporado ao dia-a-dia da ventilação
 mecânica e ainda há poucas evidências de sua superioridade em
relação aos modos básicos quanto a desfechos clínicos relevantes
como a duração da ventilação mecânica e a sobrevida. Particularmente
os modos que favorecem a maior sincronia paciente-ventilador serão
abordados no capítulo correspondente a este tema.

5.Bibliografia
1. Chatburn RL. Classification of Ventilator Modes: Update and Proposal for
Implementation. Respiratory Care, 2007; 52(3): 301-323.
2. Branson R., Chatburn RL, Hess D. Respiratory care equipment, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincot, 1998.
3. Chatburn RL, primiano FPJr. A new system for understanding modes of
mechanical ventilation. Respir Care 2001; 46(6):604-621.
4. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume I – Básico. Clínicas
Brasileiras de Medicina Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000
5. Carvalho CRR - Ventilação Mecânica. Volume II – Avançado. Clínicas
Brasileiras de Medicina Intensiva, São Paulo: Ed. Atheneu, 2000