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Helena Maria Daquanno Martins Testi

O Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH

Contribuições da Psiquiatria, Neurociência, Psicologia, Psicanálise e análise de implicações da chamada patologização da aprendizagem

São Paulo

Julho - 2009

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Helena Maria Daquanno Martins Testi

O Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade – TDAH

Contribuições da Psiquiatria, Neurociência, Psicologia, Psicanálise e análise de implicações da chamada patologização da aprendizagem

Monografia a ser apresentada como exigência parcial para a obtenção do certificado de: Especialização em Psicopedagogia – Curso de Pós - Graduação “Latu Senso” da PUCSP – COGEAE.

Orientadora: Profa. Dra. Anete Maria Busin Fernandes

São Paulo

Julho - 2009

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Ao meu marido e filhos, pelo carinho, compreensão e por terem suportado minha ausência durante a elaboração deste trabalho.

Meus profundos agradecimentos a professora Anete Maria Busin Fernandes por ter acolhido meu trabalho e me orientado com sensibilidade e maestria.

As minhas amigas do curso de psicopedagogia que suportaram meus questionamentos e minhas críticas com carinho e também souberam fazê-las contribuindo para o enriquecimento de meu trabalho, Inês, Silvia, Kátia muito obrigada.

A meus pais que me transmitiram o amor às coisas simples e belas, tarefa difícil que tento transmitir aos meus filhos

A professora Maria Lúcia Melo que com seu olhar profissional e ético para este trabalho contribuiu com meu crescimento e meu aprendizado. Meus sinceros agradecimentos.

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Resumo

Esse trabalho nasceu da necessidade da autora de pesquisar e compreender o chamado TDAH. Qual sua história clinica, onde nasce esse termo como chegamos a ele? Que caminhos os pesquisadores percorreram para chegarem ao esse conceito? Há de fato um consenso?

O objetivo da presente obra é explicitar quais os princípios teóricos norteiam os

procedimentos diagnósticos e terapêuticos relacionados ao sintoma hiperatividade em crianças e/ou adolescentes.

Trazer para a prática clinica a contribuição das áreas psi, levando em consideração que esse sujeito rotulado como hiperativo, tem seus impasses mediados pelo corpo e sofre por não conseguir colocar em palavras seu mal estar.

É preciso sensibilizar aqueles que são responsáveis por essa criança e/ou adolescente, também aos educadores e profissionais da saúde, para que não caiam na falácia de que existe um consenso sobre TDAH e mais, que um simples questionário ou um olhar para um corpo inquieto, darão conta de um diagnóstico preciso.

Considerar o sujeito em sua singularidade já exclui a padronização de um questionário que preenchido por um outro, pode claramente portar algo da subjetividade desse último e também de seus impasses com relação a essa criança como, por exemplo, o cansaço, a falta de paciência e as informações veiculadas por uma mídia financiada por laboratórios farmacêuticos.

O próprio conceito de transtorno aponta para um déficit orgânico que só poderá ser

solucionado com medicamentos. Conceito oposto a definição Lacaniana de ‘sintoma’ entendido como produção do sujeito.

Palavras-chaves: Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH/I), diagnóstico, sintoma, psicanálise, corpo.

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SUMÁRIO

Introdução

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Cap. 1-TDAH e a visão da Psiquiatria

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1.1 Definição

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1.2 A História Clínica do Transtorno de Déficit de Atenção e Hipera-

tividade

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Cap. 2- A visão da Neurociência e o conceito de Funções Executivas.

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Cap. 3- Transtorno ou Síndrome?

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Cap.4- Contribuições da Psicologia

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Cap.5- Contribuições da Psicanálise ao Diagnóstico e compreensão do Sintoma Hiperatividade

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5.1 Diagnóstico Psicanalítico

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5.2 A escuta como Auxiliar no Processo de Cura

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5.3 Etapas da Constituição da Subjetividade

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5.4 Função materna função paterna e relações vinculares

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5.5 O Corpo na Psicanálise

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Cap.6- A escola e a patologização da educação: um desafio para a psicopedagogia

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Cap.7-Conclusões

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8- Referências Bibliográficas

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9. Anexos

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Introdução

Polêmico e instigante o Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDAH) propõe aos profissionais da área de saúde e educação um desafio. Como defini-lo, diagnosticá-lo e como intervir clinicamente de maneira assertiva, evitando os diagnósticos-rótulos e sem se submeter a uma tentativa equívoca de se produzir um sintoma em massa?

Torna-se cada vez mais urgente formar profissionais bem informados com relação aos diversos modos de entender o TDAH e de diferenciar os interesses da indústria farmacêutica (interesses comerciais) na crescente medicalização indiscriminada das crianças ditas hipercinéticas.

A submissão dos profissionais da área psi aos diagnósticos médicos há muito vem

sendo questionada. É necessário aprimorarmos nossos conhecimentos e nossa prática clínica para sustentarmos a capacidade de elaborar dessas crianças, ditas hipercinéticas, como sujeitos de sua própria história, e não como autômatos, cordatos, silenciados pelos medicamentos.

Com relação ao caráter normatizador da biomedicina, Foucault (1974) associa o fenômeno por ele chamado de “medicalização indefinida”: a medicina teria começado a funcionar fora de seu domínio tradicional, definido pela demanda do doente. Passando a responder a outra coisa que não à demanda do doente, a medicina se imporia ao indivíduo. Para Foucault (1974), a sociedade passaria a ser guiada pela distinção entre o normal e o anormal, fornecida pelo discurso médico em vigor. Noto em meus pacientes em atendimento, o crescente uso de medicação para a abordagem das problemáticas infantis que, no meu entender, marca algo mais que o resultado dos avanços das pesquisas na área farmacêutica.

Aliado ao crescente uso de medicação há um problema claro de excesso de diagnósticos infantis. Temos em Cypel (2003) um alerta para que a epidemia seja atacada usando mais critério diagnóstico e deixando de lado os rótulos:

“Quero ressaltar a importância de que diante de uma criança com déficit de atenção

e hiperatividade, seja adotada uma atitude de avaliação multiprofissional,

procurando aferir todas as circunstâncias que a cercam principalmente a familiar, escolar e social.” (p. 57)

A

relação de consumo em nossa sociedade atual fomenta a crença de que o objeto

de

satisfação pode ser oferecido pelo mercado, ou por uma técnica comportamental

que permita maior assertividade. Vemos, assim, agonizar diante de nossos olhos a

prática clínica da escuta.

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Segundo Blanco (2007) 1 ·:

“É hoje mais necessária do que nunca a utilidade social da escuta em uma sociedade onde a resposta tecnocrática ao sofrimento se baseia nos protocolos standardizados que apagam a particularidade do sintoma e sua dimensão individual, condenando cada um à cronicidade. Acrescenta-se a esse quadro uma clínica infanto-juvenil dominada pelo déficit da palavra o qual condena as crianças à hiperatividade e ao consumo maciço e precoce de drogas e álcool. O mau-viver encontra cada vez mais lugares de tratamento e menos lugares de escuta e de acolhimento.” (p.05)

Em acordo com o pensamento de Blanco, Gorodiscy (2006) afirma que tem observado “efeitos desastrosos” resultantes do que ela chama de “abordagem farmacológica” nos distúrbios de hiperatividade, que vêm, principalmente, dos atendimentos apressados em ambulatórios de saúde.

A pergunta recai sobre a lógica que rege a responsabilidade de se estabelecer um

diagnóstico que irá aderir à pele do sujeito infantil. Que um nome avalizado por certo saber funcione como código, como uma senha, que imponha algum traço do sujeito, em detrimento de outros, que ameace o movimento de uma subjetividade em constituição e produza efeitos de clausura.

Atualmente o diagnóstico dessas crianças, ditas hipercinéticas passa por um questionário denominado SNAP-IV. Esse instrumento foi desenvolvido para avaliação de sintomas do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade em crianças

e adolescentes. Pode ser preenchido por pais ou professores e emprega os

sintomas listados no manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais (DSM- IV) para o transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e transtorno desafiador e de oposição (TDO). (Anexo I.)

Seria coerente realizar um diagnóstico de uma criança com base apenas em um

questionário?

Com respeito a essa questão Cypel (2003) afirma que:

Esses questionários podem ser úteis e são de fácil aplicação. Entretanto, podem ter limitações por sofrerem interferências subjetivas do examinador mais severo em seus critérios, pouco motivado em aplicá-lo, ou estarem sujeitos a influência da instabilidade do comportamento da criança.

Não existe ainda um instrumento de avaliação que por si só, permita a realização do diagnóstico isento de risco de incorreções ou críticas.

Untoiglich (2005) 2 · nos convida a pensarmos a psicopedagogia clínica de orientação psicanalítica, que nos revela o diagnóstico como um processo no qual se procura encontrar o sentido histórico subjetivo das dificuldades de cada criança e sua singularidade que se manifestam através das problemáticas escolares.

1 Publicado na revista Latusa digital, Nº29 Julho/2007 2 Untoiglich, G. (2005). Diagnósticos em La Infância: em busca da subjetividade perdida.

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No entanto o psicodiagnóstico transcende toda essa questão do lócus. Não é por estar dentro da escola que esse sintoma diz respeito apenas a psicopedagogia. Esse transtorno deve ser analisado sob diversos pontos, e necessariamente, o diagnóstico deve ser analisado e discutido por uma equipe multidisciplinar.

Fernández (2001) 3 está em acordo com os outros autores acima citados quando aponta que:

“Depois de múltiplas experiências psicopedagógicas que nos demonstram que a modalidade de aprendizagem de um sujeito e, em conseqüência, seus modos de responder e estudar na escola, não é conseqüência de características do organismo, mas efeito de uma série de fatores, entre os quais desempenha um papel fundamental a modalidade de ensino dos ensinantes, não podendo esquecer esse saber, ficando seduzidos por um suposto saber que estaria alojado com os donos de laboratório.

Por sua vez a psicanálise e a leitura analítica provam-nos que os efeitos mais decisivos na história de uma pessoa são produzidos por causas não biológicas. O corpo não é sua anatomia nem sua psicologia. “O corpo é o entrecruzamento de um organismo a partir da inteligência e do desejo de intersubjetividade que nos caracteriza como humanos.” (p.206)

Freud traz em seu texto “O sentido dos sintomas” (1916) 4 , uma questão crucial em relação aos sintomas psicanalíticos, afinal qual o sentido de tudo isso? “Atos-falhos, sonhos, e sintomas neuróticos, têm um sentido e se referem estritamente à vida íntima do paciente.” (p.305)

A vida íntima das crianças da atualidade fez como sintoma a desatenção e a hiperatividade, fazendo-nos pensar em um mal-estar em nossos dias. Famílias desestruturadas ou com novos padrões, violência doméstica, crianças vítimas de abuso, separação dos pais, o luto pela perda de alguém querido, a “patologização” e a medicalização da educação.

Bergés (2008) legitima os estudos de Freud e aponta para o fato de que o sintoma fala certamente, mas o que ele diz? Deve-se saber antes de tentar fazê-lo calar.

“Aqui os transtornos da criança nada mais são que a parte visível, explorável, do espaço conflitual parental, ou familiar. Freqüentemente, este espaço é descoberto na primeira entrevista, desentendimento conjugal, alcoolismo de um dos pais, existência de um estado depressivo grave na mãe, recente falecimento. Mas às vezes, é só ao fim de muitos meses, anos até, que emergirá devido ao desconhecimento dos próprios pais, a revelação dramática de uma doença hereditária, um segredo de família sobre a origem deste ou daquele. É por ocasião de um lance inesperado que se esclarecem as verdadeiras razões que mantêm em um primeiro plano fictício a doença da criança, verdadeiro testa-de-ferro do problema: o sintoma do drama familiar nada mais é do que a própria criança doente.” (p.122)

3 Fernández, Alícia (1990). A Inteligência Aprisionada; Porto Alegre: Artes Médicas.

4 Freud, Sigmund (1916-1917). Conferências Introdutórias sobre a psicanálise. ESB XVI, p. 305.

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Fernández (2001) 5 vai de encontro ao pensamento de Bergés ao nos colocar que:

“Diagnosticam de forma errônea, com excessiva leviandade, “dislexias”, “discalculias”, “disgrafias”, “ADDs”: assim, fica excluída, para os professores a possibilidade de responsabilizarem-se por seu ensinar, para os pais, o perguntarem-se por sua implicação, e, o que é mais grave as crianças são colocadas como objeto de manipulação. ”(p.33)

Legnani (2006) 6 nos alerta também para o risco de seguirmos uma lógica medicamentosa em que a prescrição do medicamento é feita a partir da homogeneização dos pacientes e em detrimento de suas singularidades e leva a não responsabilização dos adultos educadores:

Pesquisadores e médicos que em suas práticas clínicas aderem a essa "lógica medicamentosa", a qual, por sua vez, ancora-se em uma concepção naturalista/biológica do psiquismo humano, discorrem sobre as vantagens de se medicar essa problemática. A argumentação feita é a de que esses sujeitos (e suas famílias) podem experimentar um alívio ao saberem que são portadores de uma desordem biológica passível de tratamento, uma vez que essa visão descarta qualquer enfoque moral culpabilizante para os envolvidos.

No entanto, sabemos que esse discurso pode facilitar o descompromisso subjetivo dos pais e educadores diante da problemática da criança, pois "tudo" torna-se decorrente de uma desordem da química do cérebro que a medicação pode corrigir. Em nossa concepção, de fato, o caráter da culpa deve ser abolido, mas o caráter da responsabilização dos educadores adultos, nos impasses subjetivos da criança que se manifesta nessa sintomatologia, não deve, nem pode ser proscrito. (p. 04)

Os estudos recentes nas áreas da genética e psiquiatria apontam para um determinismo genético em relação ao transtorno de déficit de atenção e hiperatividade TDAH. Mas o que nos interessa é o que pode ser feito com isso. Jorge Forbes, psiquiatra e psicanalista, relata em seu último seminário “Genética e Psicanálise” que é preciso lutar contra o vírus RC (Resignação e Compaixão). O paciente diante da descoberta de uma doença genética (incurável) se resigna com sua doença a ponto de já sair do consultório médico como portador real de uma doença que ainda nem se manifestou. Em contrapartida, a família acolhe o diagnóstico demonstrando total compaixão pelo paciente e passando a justificar seus atos através disso.

Partindo de uma revisão bibliográfica esse trabalho visa conceituar o TDAH de acordo com as mais recentes pesquisas, oferecendo uma visão da psiquiatria, da neurociência, da psicologia e da psicanálise. Estudar o TDAH e analisar as relações dessa síndrome com as questões vinculares pais-filhos, e, como é estabelecido por esses primeiros ensinantes o aprendizado que depois passará à escola. Alertar para a questão da patologização da educação e conseqüente medicalização do espaço pedagógico.

5 Fernández, Alícia. A Inteligência Aprisionada. Artes Médicas: 2001. 6 Legnani, Viviane N., Andrade, Mariana F. de, Cairus, Raquel Cristina dos R. et al. Impasses na construção da noção de alteridade nos processos de subjetivação das crianças com o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH).

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No primeiro capítulo, abordaremos a visão psiquiátrica da hiperatividade ao longo do tempo e de que maneira os pesquisadores chegaram ao chamado consenso acerca da denominação TDAH. No segundo capítulo, traremos a visão da neuropsicologia e a definição das chamadas funções executivas do cérebro e o papel dos primeiros cuidados com o recém nascido. No terceiro capítulo, analisaremos o conceito de transtorno e o de síndrome hipercinética. No quarto capítulo, abordaremos a contribuição da psicologia e a visão de Wallon sobre os transtornos psicossomáticos. No quinto capítulo, abordaremos as contribuições da Psicanálise a compreensão da constituição subjetiva e suas implicações no sintoma hiperatividade. No sexto capítulo, faremos uma reflexão acerca do risco que os diagnósticos rótulos, feitos de maneira apressada e sem o devido diálogo, entre os diversos profissionais, provoquem uma medicalização do espaço pedagógico.

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Capitulo I- TDAH e a visão da psiquiatria

1.1 Definição

O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDHA) é definido como um transtorno do desenvolvimento infantil, cujos sintomas surgem na infância e persistem na vida adulta em mais da metade dos casos, e, resultam em dificuldades nos âmbitos da vida pessoal, acadêmica, familiar, social e profissional do indivíduo portador, além de provocar forte impacto na vida das pessoas com quem se relaciona cotidianamente (Rhode et. al. 2003) 7 .

1.2- A História do Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade

Proponho aqui uma análise da bibliografia mais recente e as definições do termo do ponto de vista médico. Não pretendo, em momento nenhum, fechar esse conceito dentro de uma visão biológica, apenas começarei onde de fato ele tem início. Estudando sua evolução podemos analisar com mais clareza como pesquisadores e cientistas chegaram à conceituação do TDAH quais foram os caminhos percorridos para que esse transtorno fosse cientificamente aceito.

Estudarei o transtorno que se apóia sobre três aspectos, desatenção, hiperatividade e impulsividade.

O termo TDAH nasce na medicina, mais especificamente na psiquiatria. Barkley, Benczic, Camargos e Hounie, Cypel, Rhode, Topoczewski, Weiss entre outras fontes citam o século XIX como ponto de partida para os estudos do termo TDAH ao longo da história.

No entanto é difícil dizer, em que momento da história da clínica, essas manifestações começam a corresponder a uma condição particular.

Paul Bercherie (1989) traz em seu livro “Os Fundamentos da Clínica” que no ano de 1909 Dupré apresentou sua primeira descrição sobre o que ele chamou de “constituição emotiva”, e que posteriormente, seria trabalhado e mais bem elaborado em vários artigos. Dupré descrevia:

“Certo modo de desequilíbrio do sistema nervoso simultaneamente caracterizado pelo eretismo difuso da sensibilidade e pela insuficiência da inibição motora, reflexa e voluntária, em virtude do qual o organismo apresenta ante os abalos que solicitam sua sensibilidade, reações anormais em sua vivacidade sua extensão e sua duração” (pg. 213)

7 Rhode, L. A. Mattos, P. & cols. Princípios e práticas em TDAH. Porto Alegre: Artmed, 2003.

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Bercherie ainda acrescenta que Dupré assinalou o caráter fisiológico desses distúrbios na criança pequena, sendo que sua perenização até a idade adulta constituía um fato patológico.

Cypel (2001) está de acordo com Bercherie a respeito das contribuições de Dupré para a gênese dessa caracterização nosográfica. Segundo Cypel, no ano 1925, os trabalhos de Dupré assinalavam o desajeitamento ou a debilidade motora nas crianças sem lesão cerebral, trabalho este que já apontava para algo da ordem do emocional participando desse sintoma.

Henry Wallon que naquele mesmo ano irá publicar também sua tese de doutorado “L’enfant Turbulent” (A criança Inquieta), pesquisa que foi o marco fundamental e inicial do autor na área da Psicologia, observa e analisa detalhadamente 214 crianças entre dois e três anos e quatorze e quinze anos, com sérios distúrbios psicológicos como: instabilidade, perversidade e delinqüência.

As crianças observadas no estudo eram atendidas em um posto psiquiátrico instalado em um grupo escolar em Boulogne-Billancourt, subúrbio de Paris, entre os anos de 1900 a 1912. Esta proximidade de seu ambulatório com a escola não foi meramente circunstancial. Wallon pretendia fazer dessa proximidade um recurso para ter acesso à criança contextualizada, ou seja, inserida em seu meio. Isso possibilitou a ele um contato maior com as questões da educação. Sua obra constitui-se numa construção que nos permite enxergar o ser humano em seu equilíbrio dinâmico que engloba fatores biológicos e sociais. Quando abordarmos adiante as contribuições da psicologia, demonstraremos como a teoria de Wallon nos auxiliará com as questões do TDAH.

Continuando com a história clínica desse transtorno, Barkley, Camargos e Hounie (2008) citam como precursor desse tema um médico alemão Heinrich Hoffmann (1809-1894), que escreveu em 1845 “Der Struwwelpeter”, equivalendo em português a “Pedro, o agitado”. O livro trazia entre outros, relatos sádicos que encenam alguns destinos trágicos de crianças. Tomemos como exemplo, a lamentável estória de Pauline que brincava com fósforos e acabava transformada em um monte de cinzas, para o terror de seus gatos que choravam com os laços de Pauline amarrados em seus rabos. Estórias macabras e que até hoje habitam o imaginário de alguns pais e educadores, quando não conseguem estabelecer os limites de seus filhos.

No entanto, o crédito científico ficou com, George Frederick Still e Alfred Tredgold (1902), que descreveram, pela primeira vez, crianças excessivamente ativas e agitadas como sendo hiperativas, com falta de atenção, dificuldades de aprendizado e problemas de conduta, caracterizando-as como tendo “defeitos mórbidos de controle moral”.

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Still descreveu, em 1902 8 , detalhadamente, a condição de 43 crianças atendidas em seu consultório que tinham dificuldades sérias para manter a atenção. Para esse autor o controle moral do comportamento significava “o controle da ação em conformidade com o bem comum”, ou seja, a capacidade de entender os próprios atos ao longo do tempo e de ter em mente informações sobre si mesmo e sobre seus atos bem como sobre o contexto. Associando esses déficits de controle a uma lesão celular significativa tendo como conseqüência modificações neuronais.

Barkley (2008) 9 cita outros autores que seguindo a teoria de Still sobre lesões precoces, explicavam as deficiências no comportamento e na aprendizagem. Esses autores seriam Tredgold (1908) 10 e, tempos depois, Pasamanik, Rogers e Lilienfeld (1956) 11 , todos usaram a teoria das lesões precoces, leves e despercebidas para explicar as deficiências no comportamento.

Desde então, o que viria a se chamar TDAH, passou por denominações como “Lesão Cerebral Mínima”, ou seja, aquelas alterações funcionais que as crianças apresentariam seriam em função de pequenas lesões cerebrais. E também disfunção cerebral mínima como veremos adiante.

Barkley (2008) analisa que Strauss e Lehtinem (1947), argumentavam que as perturbações cerebrais, por si só, já eram evidência de lesões cerebrais. Deste trabalho chamo a atenção para as recomendações feitas à época às escolas que trabalhavam com crianças portadoras da síndrome da lesão cerebral mínima. “As salas deveriam ser austeras e os professores não poderiam usar jóias nem roupas de cor muito forte. Poucos quadros adornando a parede para não distrair os alunos.”

Em 1962, em Oxford, na Inglaterra, foi realizado um simpósio com o objetivo de chegar a um consenso sobre esse termo. O termo “Disfunção Cerebral Mínima” substituiu o anterior eliminando a palavra lesão. Segundo Cypel (2003) 12 alguns clínicos sugeriram que uma criança não podia ser rotulada como lesionada cerebral unicamente em conseqüência de seu comportamento.

De acordo com Cypel (2003) essa substituição trouxe uma maior abertura para os estudos que se seguiriam:

“Essa qualificação nosológica da DCM foi extremamente importante, pois permitiu ao neuropediatra, que estava acostumado às manifestações neurológicas mais graves, o interesse pela caracterização de discretas alterações relacionadas com as atividades nervosas superiores, passando a estudar com mais profundidade o aprendizado

8 Still, G. F. (1902). Some abnormal psychical conditions in children. 9 Barkley, R. A. (2008). Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade: Manual para diagnóstico e tratamento.

10 Tredgold, A. F. (1908). Mental Deficiency (amentia). New York: Wood.

11 Pasamanik, b., Rogers, M., & Lilienfeld, A. M. (1956) Pregnancy experience and development of behavior disorder in children. American Journal of Psychiatry, 112, 613, 617.

12 Cypel, S. (2003). A criança com déficit de atenção e hiperatividade: Atualização para pais, professores e profissionais da saúde. São Paulo: Lemos Editorial.

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escolar, a aquisição da linguagem, a atenção, as percepções, a memória e outras funções importantes relacionadas ao desenvolvimento da criança. (pg.14)”

Barkley (2008) cita que o conceito de “disfunção cerebral mínima”, teria uma morte lenta à medida que começou a ser reconhecido como vago abrangente demais, de pouco ou nenhum valor prescritivo e sem evidência neurológica.

“O termo “disfunção cerebral mínima finalmente foi substituído por rótulos mais específicos aplicados a transtornos cognitivos, comportamentais e de aprendizagem que eram um pouco mais homogêneos, como “dislexia”, “transtornos da linguagem”, “dificuldades de aprendizagem” e “hiperatividade”. “Esses novos rótulos baseavam-se nos déficits observáveis e descritivos das crianças em vez de algum mecanismo etiológico subjacente ao cérebro, que não poderia ser observado.”

No ano de 1968, o manual diagnóstico e estatística das perturbações mentais (DSM II) 13 já descreve uma categoria diagnóstica de “Reação Hipercinética na Infância.” A presença da expressão “reação”, indicava a influência que noções psicanalíticas ainda exerciam na compreensão do transtorno e em todo o DSM-II. A ascendência da psicanálise na psiquiatria americana permitia conciliar o reconhecimento da existência da síndrome com a postulação de fatores ambientais e psicológicos envolvidos em sua origem, entendendo-se que a inquietude da criança poderia ser causada por eventos de sua vida familiar e social.

Na década de 1970, vários pesquisadores começaram a criticar a centralidade concedida à hiperatividade na síndrome. Wender (apud Hounie e Camargos, 2005) 14 desenvolveu uma descrição de várias características dos pacientes com TDA/H, desviando o foco da hiperatividade para outros aspectos como: dificuldade de controle motor, dificuldade de aprendizado, desatenção persistente, descontrole de impulsos, dificuldades no relacionamento interpessoal e descontrole na regulação das emoções.

Segundo Camargos e Hounie (2005), duas novidades são introduzidas aqui a respeito da hiperatividade, A primeira é que poderia existir um quadro apenas de desatenção sugestão que rapidamente foi recebida no meio científico, e a segunda, a noção de que os descontroles emocionais – fúrias repentinas, explosões, irritações, reatividade emocional acentuada, etc.- também pudessem figurar como critério integrante do diagnóstico. No entanto essa segunda novidade foi recebida com mais reservas e acabou não prevalecendo como critério diagnóstico formal.

No final da década de 1970 e início da década de 1980 ficaram nítidas as discrepâncias entre a visão americana e a visão européia desse transtorno. Barkley (2008) e Cypel (2003) concordam com essas discrepâncias e acrescentam que os

13 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American psychiatric publishing. 14 Camargos, W. Jr.& Hounie, A. G. (2005) Manual clínico do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Nova Lima: Editora Info.

14

cientistas norte-americanos continuavam a reconhecer o transtorno como mais comum, em necessidade de medicação e mais provável ser um déficit de atenção, ao passo que os cientistas europeus continuavam a enxergá-lo como incomum, definido por hiperatividade grave e associado a lesões cerebrais. Cypel (2003) que na época desenvolveu seus trabalhos nessa área na London University avaliou crianças com e sem dificuldade de aprendizagem associada ao transtorno, já constatava uma diferença de 20% a 30% das crianças americanas diagnosticadas contra 5% ou menos das crianças inglesas.

Ainda segundo o autor, as revisões críticas de Rutter (1977, 1982) e as pesquisas de Rie e Rie (1980), enfatizaram a falta de evidências clínicas para uma síndrome tão ampla. Sendo assim, não havia uma definição clara dos sintomas que também não tinham co-relação entre si, com pouca ou nenhuma evidência de anormalidades neurológicas. Mesmo em casos de lesões cerebrais bem estabelecidas, não havia seqüelas comportamentais uniformes entre os casos.

A década de 1980 faz da hiperatividade o transtorno psiquiátrico infantil mais bem

estudado. Com a tentativa de desenvolver critérios diagnósticos mais específicos

toda uma gama de artigos, pesquisas, livros e conferências foram realizados. Devido

a toda essa produção científica houve progressos significativos em relação ao diagnóstico diferencial da hiperatividade em relação a outros transtornos psiquiátricos.

O manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais (DSM-III elaborado pela

American Psychiatric Association, 1980) publicou o que era referido à disfunção cerebral mínima, (DCM), como (TDA-H, TDA+H) baseado na presença ou ausência de hiperatividade. O que caracterizava esse quadro eram desatenção, impulsividade e hiperatividade.

De acordo com Legnani (2008) 15 :

Na década de 1980, na edição do DSM III, a Academia Americana de Psiquiatria propõe uma separação das perturbações por Déficit de Atenção e Hiperatividade em relação aos Distúrbios de Aprendizagem. Propõe, também, uma abordagem operacional para o diagnóstico das perturbações por déficit de atenção. Esta orientação será, posteriormente, incorporada pelo DSM IV, o qual, como já se destacou, em nome de uma facilitação da prática diagnóstica, propõe como critério de inclusão em uma determinada categoria diagnóstica os traços comportamentais apresentados pelo paciente.

Sua edição seguinte, DSM-III-R (1987) irá nomear novamente o transtorno eliminando seus subtipos. Chegando aos nossos dias, com as denominações de “Transtornos Hipercinéticos”, na classificação internacional de doenças CID- 10/OMS-1993 e de “Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade” no DSM-IV, da Associação Psiquiátrica Americana (1994).

15 Legnani, Viviane. Arquivos Brasileiros de Psicologia, Vol. 60, Nº 1, (2008).

15

A versão mais recente e revisada o DSM-IV-TR da American Psychiatric Association

(2000) usado principalmente nos EUA, tem uma semelhança, embora não seja idêntico com a revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) de 1994, que é usada principalmente na Europa.

O DSM-IV-TR traz as últimas revisões do TDA/H dentro de novos e revisados

critérios. O DSM IV traz três subtipos:

Predominantemente desatento

Predominantemente hiperativo/impulsivo

Combinado

O DSM-IV-TR não alterou esses três aspectos de forma significativa.

Os critérios do DSM-IV-TR estipulam que os indivíduos devem apresentar sintomas

de TDA/H por pelo menos seis meses, que esses sintomas devem aparecer em um

grau que represente inadequação ao nível de desenvolvimento, que os sintomas que produzem comprometimentos devem ter se desenvolvido até a idade de sete anos.

O diagnóstico de TDA/H, apesar de ser feito a partir da disfunção atencional, exige

que estejam presentes a impulsividade e hiperatividade e em mais de um ambiente, bem como a necessidade de dados fornecidos por pais e professores.

Camargos e Hounie (2008) esclarecem que o desenvolvimento de manuais e critérios diagnósticos, no final do século XX, contribuiu para o controle do problema da confiabilidade, mas deixou em aberto a questão da validade do diagnóstico psiquiátrico.

Estando os sinais e sintomas CID, DSM dos transtornos mentais amplamente distribuídos na população, porém, com freqüência, intensidade e impacto maiores nos pacientes do que na população geral, a sua simples ocorrência não define a presença de um transtorno mental. Existe a necessidade adicional de definir e de validar um limiar para a presença ou ausência de um transtorno. A tarefa se torna mais complexa quando se verifica que a nosologia psiquiátrica atual utiliza critérios descritivos, como presença de sinais e de sintomas e observação de curso e de resposta ao tratamento, sem levar em consideração possíveis causas. Dentro desse processo diagnóstico, existe a necessidade adicional de uso de julgamento clínico sobre a relevância dos sinais e dos sintomas, baseada em uma avaliação dos prejuízos funcionais causados por eles. (p. 23)

Barkley (2008) continua suas pesquisas acerca deste tema do ano de 2000 até o presente momento e traz para nós as últimas descobertas.

“As tendências dos anos noventa certamente continuarão no séc. XXI, com muito mais pesquisas publicadas sobre, a hereditariedade genética, molecular e neuroimagem juntamente com algumas tentativas de se relacionar esses campos entre si. A base hereditária não apenas foi firmemente estabelecida por muitos artigos

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recentes, como vários estudos atuais podem ter descoberto outros genes candidatos ao transtorno (alelo DBH Taq I).”

“ de fato nenhuma parte da bibliografia do TDAH cresceu de forma tão espantosa

quanto à neuropsicologia. Essa literatura continua a sustentar a visão de que o TDAH compreende um problema com a inibição comportamental (executiva). A neuropsicologia sugere que os problemas de atenção associados ao transtorno

provavelmente representem déficits em domínio neuropsicológico mais amplo do funcionamento executivo. (p.48)”

Cypel (2003) trata da questão das funções executivas acima descritas por Barkley e faz todo um trabalho voltado ao estudo das relações das FE com os transtornos de aprendizado. Para melhor avaliarmos as questões relativas às funções executivas vamos conceituar e analisar, principalmente no que diz respeito à memória de trabalho.

2.0- A visão da neurociência e o conceito das chamadas Funções Executivas

Barkley (2008) define as FE’s (Funções Executivas) como sendo: “uma classe específica de ações auto dirigidas do indivíduo que são usadas para auto-regulação relacionada com o futuro.”

Já Cypel (2003) trabalha com a definição de Fuster (1997), que conceitualmente considera as FE “um conjunto de funções responsáveis por iniciar e desenvolver uma atividade com objetivo final determinado”.

Esse conjunto de processos capacita os indivíduos a realizar de maneira independente e autônoma atividades dirigidas a metas.

Segundo Welsh e Pennington (1989) corresponderia a “habilidade para manter um set de resolução de problemas visando um objetivo futuro,” habilidade adquirida no relacionamento dessa criança com seu meio e com seus primeiros ensinantes. Um exemplo disso é que nos primeiros dias do bebê, é sua mãe quem tem que estabelecer um ritmo de mamadas, e se, no intervalo ainda assim o bebê a solicitar (com choro) ela pode administrar água ou um chá, mas o leite tem que ser dado no intervalo de tempo que já vai sendo estabelecido por sua mãe.

Segundo Cypel (2003) esses primeiros cuidados com o recém nascido são essenciais para criar um ambiente acolhedor e deixar o bebê mais tranqüilo. O fato de deixá-lo por várias horas sem alimentação, sem cuidados (no caso de uma mãe deprimida) faz com que essa criança fique ansiosa e desenvolva um modo de resposta desencadeando um mecanismo de desadaptação, podendo gerar altos níveis de ansiedade no par mãe/bebê que são fatores desorganizadores do vínculo.

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“As vivências dessas ansiedades iniciais do bebê não acolhidas adequadamente manteriam o núcleo amidalóide funcionando de modo exagerado (stress), com registros inclusive na memória, atuando sobre as suas conexões com sistema nervoso autônomo e provocando um funcionamento catecolaminérgico exagerado, mais especialmente com a liberação de noradrenalina. Nessas circunstâncias, os mecanismos inibitórios e de regulação mediados pela região pré-frontal e cíngulo não iriam atuar de modo eficiente no controle e regulação da atividade da amígdala.”

“Do ponto de vista clínico verifica-se um bebê bastante irritado, com choro freqüente e voraz, solicitando mamadas a curtos períodos; em geral há dificuldade no sono acordando diversas vezes e ficando boa parte do tempo no embalo do colo materno.”

“A mãe por sua vez está exaurida sem estratégias nem condições emocionais para lidar com essas circunstancias, agregando-se, com relativa freqüência, uma ausência da participação paterna.” (p.14)

Tudo isso contribuirá para que o cérebro do bebê deixe de formar uma homeostase comportamental interferindo, em sua “self regulation”, que é toda a base de formação das Funções Executivas.

Segundo Baron apud Camargos & Hounie (2005), o constructo – Função Executiva (FE)- é heterogêneo e inclui alguns comportamentos gerais e amplos, como raciocínio abstrato, resolução de problemas e formação de conceitos, assim como vários outros muito específicos que determinam subdomínios da FE oriundos, ou de estudos empíricos, ou de julgamento clínico.

Baron (2004) identifica como subdomínio da FE as seguintes funções:

Antecipação;

Autocontrole e autogerenciamento;

Bom senso e criatividade;

Capacidade de fazer estimativas;

Comportamento inibitório;

Controle de atenção;

Controle do comportamento;

Flexibilidade mental;

Fluência;

Formação de conceitos;

Generalização de hipóteses;

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Iniciativa;

Memória operacional;

Organização e mapeamento de objetos;

Planejamento de ação;

Raciocínio abstrato;

Resolução de problemas.

E é Baron (2004), quem conclui que “o termo FE engloba capacidades metacognitivas que permitem ao indivíduo perceber estímulos do ambiente, responder adaptativamente, ter flexibilidade para mudanças, antecipar, medir conseqüências e responder de uma maneira integrada e com bom senso, utilizando- se todas essas capacidades para atingir um objetivo final.”

3.0 - Transtorno ou síndrome?

Conforme o DSM IV-TR, um transtorno psíquico é diagnosticado quando existe um conjunto de sintomas que deve ser constante em determinado período da vida de uma pessoa. Além disso, esses sintomas devem provocar conseqüências negativas na vida dessa pessoa, causando-lhe sofrimento ou incapacitação, aumento do risco de vida, dor e deficiências que causem perda de sua liberdade. Os critérios para que seja dado um diagnóstico de transtorno psíquico são os seguintes:

Significância clínica: os sintomas, para serem considerados em um diagnóstico, devem ter intensidade suficiente para interferirem de forma considerável na vida do indivíduo. Esta interferência é avaliada de forma objetiva e subjetiva. Na primeira é avaliado se os sintomas causam prejuízos na funcionalidade do indivíduo, ou seja, faltas ao trabalho ou à escola. Problemas nos relacionamentos interpessoais, problemas familiares, queda na produtividade, incapacidade para se envolver em atividades de lazer, incapacidade para realizar atividades do dia-a-dia, entre outros. Ou então os sintomas devem representar risco de deficiência, perda da liberdade ou danos à integridade física, psíquica e emocional da pessoa que os apresenta ou de terceiros. Por exemplo, sintomas que causem surtos de agressividade; sintomas que impedem que o portador possa viver de forma independente; sintomas de humor tão intensos que levam a pensamentos suicidas. E a avaliação subjetiva é aquela que não é “visível”, mas que o indivíduo relata como sofrimento intenso, dor e incapacidade de se manter em um patamar satisfatório de bem estar e de qualidade de vida.

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Freqüência dos sintomas: os sintomas devem estar presentes na maior parte do tempo. Por exemplo, em transtornos de ansiedade, os sintomas devem estar presentes durante quase todo o dia e quase todos os dias.

Quantidade de sintomas: para cada diagnóstico, um número mínimo de sintomas deve estar presentes. Os sintomas-chave são sintomas que obrigatoriamente devem estar presentes para considerar o referido diagnóstico. Já os sintomas secundários são os de menor importância para se considerar um diagnóstico e sua ocorrência é muito variável. Por isso, geralmente existe uma listagem de possíveis sintomas deste tipo para cada transtorno e o critério para um diagnóstico exige que um dado número daqueles sintomas deva estar presente. Por exemplo, para o diagnóstico de depressão maior, necessariamente deve haver humor deprimido ou perda do prazer na maioria das atividades para se considerar tal diagnóstico. Se nenhum destes dois sintomas está presente, mesmo que os demais sintomas estejam, deve-se considerar outro diagnóstico. Depois de verificar a presença destes sintomas-chave, existem ainda outros sintomas secundários dos quais devam estar presentes para selar o diagnóstico.

Período de duração dos sintomas: para cada diagnóstico é definido um período mínimo de tempo em que todos os sintomas mínimos para preencher um diagnóstico devem estar presentes. No caso do TDAH os sintomas devem estar presentes por, no mínimo, seis meses.

Tratarei por síndrome hipercinética o TDAH por se tratar em medicina (de um conjunto de sinais e sintomas) que pode estar ocorrendo em conseqüência de múltiplos fatores, ambientais, psicológicos envolvidos em sua origem, entendendo- se que a inquietude da criança poderia ser causada por eventos da sua vida familiar e social. Sem contar que o diagnóstico de transtorno parece privilegiar apenas os aspectos biológicos da vida do sujeito. Nesta perspectiva se fragilizam as possibilidades de pesquisa, pois, o enquadramento diagnóstico de crianças e adolescentes, obstrui o campo para formulação de outras indagações em relação ao sujeito do desejo. “Porque está agitado?” “Porque não vai bem à escola?” “Porque está agressivo?”

Cypel (2003) acrescenta que, “é de fundamental importância uma vez identificado o diagnóstico sindrômico, que o passo seguinte seja perguntar-se: ‘Por que isso está ocorrendo? ’”

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E esse “por que” diz respeito à particularidade de cada caso e como essa criança portadora do TDAH, lida com seu entorno, pais, irmãos, amigos, professores e o meio ambiente em que vive.

Prioritariamente cabe-nos observar ainda que ao diagnosticarmos uma criança com TDAH todas essas questões trazidas até aqui, sejam levadas em conta. E, mais importante ainda, é considerar que se trata de um sofrimento do qual padece em nosso recorte específico, uma criança. Uma criança que por não ter sido ouvida fez em seu corpo um sintoma.

Ansermet (2003) aponta que não podemos ver essa criança apenas como alguém que manifesta um defeito orgânico ou mental, segundo a lógica da deficiência. ( ) Mesmo que o sujeito, como humano, efetivamente se apóie na realidade de seu organismo, não deixa de estar preparado para o simbólico, para receber a demarcação simbólica. (89p.)

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4.0 – Contribuições da psicologia

É no corpo que esse sintoma hiperatividade se faz mais presente, e é através dele

que a criança irá manifestar seu mal estar.

Pain (1992) esclarece que existem condições externas para a aprendizagem, que definem o campo dos estímulos e internas, que definem o campo do sujeito. A essas condições internas ela faz referência a três planos intimamente relacionados. O primeiro plano é o corpo, é com o corpo que se aprende, as condições do mesmo favorecem ou atrasam os processos cognitivos, em especial os de aprendizagem.

O segundo plano está ligado à condição cognitiva da aprendizagem, isto é, à

presença de estruturas capazes de organizar os estímulos do conhecimento.

O terceiro plano seria o das condições internas da aprendizagem e está ligado à

dinâmica do comportamento.

Nesse ponto retomaremos a pesquisa de Wallon, médico, psicólogo que se ocupa do movimento humano dando-lhe uma categoria fundante como instrumento na construção do psiquismo. Isto permite a Wallon relacionar o movimento ao afeto, à emoção, ao meio ambiente e aos hábitos do indivíduo.

A noção de complexo familiar é um dos momentos que mais aproximam Wallon de

Lacan, o complexo como ambiência. Para Wallon há um ambiente que cerca o sujeito como envoltório tecendo-o através da linguagem e da fala. E acrescenta: “É preciso compreender que por trás da descarga impulsiva existe a expressão das necessidades múltiplas da criança que reclama afeto, ajuda e compreensão.”

A citação da obra de Wallon, “L’enfant Turbulent” acima nesse trabalho se justifica

também pela preocupação central que este psicólogo teve em firmar a especificidade da psicologia, opondo-se a qualquer espécie de reducionismo (organicista ou sociológico) ou ao dualismo "alma e corpo". Wallon não aceitava dissociar o biológico do social. Ele mostra que, para se conhecer a natureza das funções e suas relações, não basta uma análise neurológica. Mas, a referida análise pode dar referências sobre o

desenvolvimento maturacional psicológico que organiza e estrutura as funções orgânicas ao longo da vida. Esse aparato biológico, em estruturação contínua e constante integração com o meio que o estimula, dá condições para a evolução individual dentro do coletivo. “A influência do meio modifica-se à medida que se desenvolve o psiquismo, possibilitando respostas cada vez mais diferenciadas e específicas para as mais diversas situações.”

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Por essas razões, as insuficiências psicomotoras não podem ser isoladas do conjunto e o que se observa não é resultante apenas das deficiências em si, mas também, das reações das áreas que não apresentam esse déficit. Para o diagnóstico psicopedagógico devemos levar em conta as relações dessa criança com os pais primeiros cuidadores. E analisarmos como se deram essas relações desde a gestação. Ao escutarmos a história de vida dessa criança, contada por seus pais, conseguimos estabelecer as necessárias correlações entre a natureza de seus sintomas e suas relações vinculares

A preeminência, da clínica do olhar, na medicina tem como contraponto na

psicanálise o estabelecimento de uma clínica da escuta. Era para isso que Wallon já apontava, pois ao pontuar as questões da criança que reclama afeto podemos ler aí

uma demanda.

Bergés (2008) nos dirá da importância de analisarmos algumas articulações da obra

de Wallon a partir das seguintes questões com relação à hiperatividade:

Porque esta forma tônico-motora de instabilidade mais do que outra forma?

Porque o corpo estará em jogo sob essa forma nessa criança?

Porque hipercinético uma vez que ele poderia encontrar outra coisa?

Um começo de introdução: existe então entre o desenvolvimento cognitivo e o desenvolvimento motor uma articulação que cada um pode constatar. Mas a atividade da criança faz que essa articulação entre os dois, entre a evolução cognitiva e a evolução motora, seja tomada na erotização desta atividade. É a erotização da atividade que faz o motor. Não são somente as estruturas neurofisiológicas ou os neurotransmissores, mas esta atividade erotizada; ela vai se encontrar implicada na repetição que a reproduz. Essa erotização tende a se reproduzir na erotização da ação. Essa reprodução – e aí Wallon disse algo importante- essa reprodução decorre do que Lacan destacou no sujeito aparecendo na imagem especular, ou seja, que é o outro, a mãe que detém as chaves do meu corpo. (p.123)

Tendo em vista o acima exposto e visando articular teoria e prática, sem acentuar ou destacar uma em detrimento da outra, mas sim privilegiar uma direção ética voltada para o sujeito em sua dimensão inconsciente, sua demanda e seu desejo. Pretendemos propiciar uma abertura interdisciplinar produzindo conexões com outros campos de saber.

Isto posto passamos ao próximo capitulo deste trabalho, onde abordaremos as contribuições do olhar psicanalítico ao diagnóstico, tratamento e intervenção psicopedagógica ou de outras áreas psi que auxiliadas por essa escuta psicanalítica busquem aprimorar seus conhecimentos a respeito do sofrimento psíquico e propiciem uma melhora nos sintomas das crianças ditas hiperativas.

Onde está o sujeito? Há sujeito nesse sintoma TDAH? Lacan nos coloca esse desafio como psicanalistas devemos resgatar o sujeito preterido no discurso da ciência.

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5.0. Contribuições da psicanálise ao diagnóstico e compreensão do sintoma

hiperatividade.

5.1. Diagnóstico Psicanalítico

As idéias de Freud realmente germinam no solo do mundo científico do final do século XIX. Segundo Mannoni (1989), ao estudar a histeria, ele:

Descobre que uma paralisia histérica pode cobrir um território anatômico que contradiz aquilo que poderíamos chamar de cartografia neurológica. Não põe em dúvida absolutamente a verdade e a exatidão da Neurologia, ao contrário. É sobre

essa verdade anatômica que irá se fundar. Mas, levantará a hipótese de que há algo

imaginário nessas paralisias

as paralisias histéricas (o que não significa curá-las), mas, jamais a Psicanálise

tentará refutar a Neurologia

acabar por achar algo que não funciona em algum lugar na materialidade do sistema nervoso. Freud, pelo contrário, pensa que seria preciso antes olhar para o lado da "imaginação das histéricas." Falando assim, não contradiz em nada a ciência dos neurologistas, ao contrário, fundamenta-se justamente nessa ciência para emitir essa

hipótese. (pp. 154-155)

Em presença de uma paralisia, um neurologista deve

É por meio da verdade neurológica que se tenta refutar

Os pacientes procuram ajuda através de seus sintomas, que podem ser de ordem física, familiar, sexual, profissional, etc. Para a Psicanálise, o sintoma precisa ser apreendido na trama de sua elaboração inconsciente. Assim, o procedimento para a investigação dos processos nos níveis inconscientes tem como modelo a interpretação de sonhos que busca nestes um sentido e é essa decifração de sentido que se impõe, mostrando a importância da linguagem e servindo de paradigma para a apreensão do sintoma.

O objetivo, então, não é diretamente eliminar o sintoma, aliviar rapidamente o mal- estar, corrigir possíveis deficiências, porque ele tem um sentido rigorosamente subjetivo e é portador de uma verdade que precisa ser revelada ou desvendada. A cura do sintoma virá como um desdobramento do próprio processo analítico. Freud (1923 [1922]) 16 estabelece que o objetivo da análise seja capacitar o paciente:

a poupar a energia mental que está despendendo em conflitos internos, obtendo do paciente o melhor que suas capacidades herdadas permitam, e tornando-o assim tão eficiente e capaz de gozo quanto é possível. Não se visa especificamente à remoção dos sintomas da doença, contudo ela é conseguida, por assim dizer, como um subproduto, se a análise for corretamente efetuada. O analista respeita a individualidade do paciente e não procura remoldá-lo de acordo com suas próprias idéias pessoais, isto é, as do médico; contenta-se em evitar dar conselhos e, em vez disso, em despertar o poder de iniciativa do paciente. (p. 304)

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Quando uma criança é levada ao consultório por seus pais, faz-se necessário investigar de onde procede a queixa, se dos pais, da criança, da instituição de ensino, do pediatra. São de fundamental importância as entrevistas preliminares, as quais já apresentam em alguns casos certa ação terapêutica.

O terapeuta desde o inicio tem um compromisso com a criança e com os pais no

sentido de acolhê-los e informá-los a respeito do diagnóstico e do tratamento.

O diagnóstico é uma construção de saber, e como tal, demanda tempo e habilidade

do terapeuta.

Infante (2003) traz que:

O sintoma analítico é um nó de sentidos que implica a subjetividade dos pais ou

daqueles que se encarregam dos primeiros cuidados com o bebê. O foco de atenção gira em torno do sintoma, porém a importância da função paterna é crucial de ser investigada.

Segundo esse autor, devem ser questionados os seguintes pontos em relação a esses e outros sintomas da infância:

Há colocação de limites? Como a criança reage a eles?

A mãe e o pai são capazes de sustentar esses limites para além da resistência da criança ou cedem com facilidade?

Que idéia se tem sobre disciplina?

Qual a história dos pais com seus próprios pais?

Como é a relação do casal? Há inclusão ou exclusão mútua? Há competitividade? Há atribuições claras e identificadas?

A mãe/pai considera a palavra do pai/mãe ou a sabota?

A criança é campo de disputa entre os pais? Protegem a criança um do outro? Sustentam a ordem um do outro ou se desautorizam?

Como a criança responde a essas situações: faz uso, fica confusa, dividida ou

ignora?(p.783)

Acrescentaríamos a essas questões em torno da clínica ainda outras como:

Como os pais lidam com a hiperatividade de seu filho (a)? Eles o acham normal? Acham-no insuportável? Tem vergonha de seu filho?

Culpam seu filho (a) pelos desentendimentos do casal?

Justificam seu comportamento fazendo uso desse rótulo?

Bergès nos dirá que é justamente do lado dos adultos que se dá a tentativa equivocada de justificar os atos da criança.

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Ora, quem de fato deveria falar sobre sua hipercinese, é a própria criança, desde que, seja oferecido a ela esse espaço ela certamente fará uso da palavra.

Devemos ouvir nas entrevistas preliminares aquilo que Pain (1992) pede para investigarmos a respeito do motivo da consulta, buscar o significado do sintoma para a família e também o significado do sintoma na família.

Para tal é imprescindível que esse profissional, no caso o analista busque ouvir seu paciente, ouvir os pais de seu paciente, buscar analisar por que via esse paciente chegou até ao consultório. Quem o encaminhou? A escola, o pediatra, um psicólogo? Ele chegou até nós após a leitura de um artigo em revista, um programa de televisão que seus pais assistiram? Há uma questão familiar?

Isso demonstra o tipo de vínculo que o paciente pretende estabelecer ao colocar o problema como próprio ou como imposto de fora.

Ouvir sua história vital contada por ele mesmo e por seus pais. Saber como se relaciona com seus familiares, que lugar ocupa nessa família e como lida com isso. Saber como o paciente se relaciona com seu sintoma e que uso faz dele.

Discorrer sobre a família ou qualquer outra instituição remete ao problema da relação do ser humano com a lei. Uma lei, para ser respeitada, precisa ter potência de interdição. Na concepção freudiana, para a resolução do Édipo é necessário o temor à castração. É a partir da aceitação das regras e interdições que o desejo pode se estruturar, integrando o sujeito no circuito social. O momento atual não facilita esta elaboração, deixando livre acesso aos impulsos primitivos. Nas palavras de Hélio Pellegrino: “A ruptura com o pacto social, em virtude de sociopatia grave como é o caso brasileiro, pode implicar a ruptura, ao nível do inconsciente, com o pacto edípico. Não nos esqueçamos que o pai é o primeiro e fundamental representante, junto à criança da Lei da Cultura. Se ocorre, por retroação, tal ruptura, fica destruída, no mundo interno o significante paterno, o Nome-do-Pai, e, em conseqüência, o lugar da lei. Tal desastre psíquico vai implicar o rompimento da barreira que impedia em nome da lei a emergência dos impulsos delinqüenciais pré-edípicos, predatórios, parricidas, homicidas e incestuosos. Assistimos a uma verdadeira volta do recalcado. Tudo aquilo que ficou reprimido ou suprimido em nome do pacto com o pai, vem à tona, sob forma de conduta delinqüente e anti-social.”

5.2 - A Escuta como Auxiliar no Processo de Cura

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Severino (2007) 17 aborda a trajetória das Ciências Humanas trazendo que em sua gênese essas ciências procuraram praticar a metodologia experimental/matemática da ciência, assumindo os pressupostos ontológicos e epistemológicos do Positivismo.

No entanto, o ser humano é portador de suas peculiaridades, e como diz Edgar Morin o ser humano é um homo complexus e a metodologia positivista se viu insuficiente para apreendê-lo e explicá-lo. Mesmo sem abandonar a tradição positivista as Ciências Humanas foram enriquecendo-a e aprimorando-a. E é Severino que continua a nos orientar nesse percurso quando diz:

O Estruturalismo é outra corrente epistemológica, também inserida na tradição positivista, que muito marcou as Ciências Humanas, Tendo como referencia fundamental a obra de Claude Lévi-Strauss. Na verdade, teve sua origem mais imediata nos trabalhos de lingüística desenvolvidos por Saussure, ao mostrar que a língua é de fato um sistema de signos que funciona independentemente das intervenções eventuais dos sujeitos. Esta idéia de que a estrutura é um micro-sistema anterior à intervenção histórica dos sujeitos acabou se generalizando para todo o âmbito da cultura, vista como um grande sistema de comunicação, como um grande sistema de signos, portador de suas leis e regras gerais que definem apriorísticamente, as ações dos sujeitos. (p.113)

Citamos o estruturalismo, pois, foi a partir dele que pensadores como Lévi-Strauss, Foucault e Jaques Lacan lançaram luz à questão do homem e de sua forma de vida social. Apoiados no pressuposto de que todas as formas de vida social se organizam sob o modelo de sistemas estruturados, sempre de acordo com regras de ordenação e de transformação.

De onde deriva a psicanálise? Deriva da ciência nos dirá Elia (2000).

Mas se a psicanálise deriva da ciência, não se reduz a ela, operando segundo esse autor em relação ao passo inaugural da ciência, um corte, um rompimento discursivo, para cujo entendimento a noção de sujeito é a chave fundamental, porquanto é em relação à posição dessa noção em cada um desses dois campos discursivos, o da ciência e o da psicanálise, onde melhor se esclarecem as relações entre esses campos. E continua:

Foi o pensamento de Lacan que trouxe as condições epistemológicas para este esclarecimento. Freud aspirava a que a psicanálise viesse a ser reconhecida como uma ciência. Nesse sentido, ele nutria o Ideal de Ciência, como dirá Jean Claude Milner, o que significa que ele não podia do ponto em que se situava, como fundador da psicanálise, tirar todas as conseqüências de seu passo.

Lacan coloca para a ciência a questão: “que ciência poderia incluir a psicanálise?”, demonstrando com isso que é a psicanálise que coloca para a ciência uma questão, precisamente a de ter reintroduzido o sujeito na cena discursiva em que a ciência ao fundar-se, o situou e da qual, no mesmo golpe, o excluiu. (p.20)

17 Severino, A. J. Metodologia do trabalho científico. 23 Ed.Rev. e Atual. –São Paulo: Cortez, 2007.

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A psicanálise se propõe ir além do que se manifesta no visível. A escuta daria

acesso a algo inapreensível pelo olhar da clínica médica. Antes de tudo a

psicanálise é a clínica do sujeito, de um sujeito que não pode se perceber como tal.

A hipótese do inconsciente supõe um sujeito que não é senhor de si próprio. Uma

parte dele escapa. Ele é, por estrutura, divido. Arsemet (2003: 09)

Lévy (2008) trata sobre a especificidade do sintoma na criança trazendo como contribuição a nossa reflexão as seguintes questões com base em textos freudianos como A Psicopatologia da Vida Cotidiana:

Inicialmente poderíamos abordar a questão de saber o que é um sintoma na criança, questão que Freud estudou com precisão esperando que a resposta o levasse a esclarecer ao mesmo tempo a formação de todos os sintomas neuróticos: “É bem possível que o esquecimento infantil nos dê o meio de compreender as amnésias que, segundo nossos conhecimentos mais recentes, estão na base da formação de todos os sintomas neuróticos”.

Desde o início de sua obra Freud define o sintoma como a etapa final da doença; é uma função de compromisso resultante de um conflito que resultou numa defesa mal sucedida. O que é para ser recalcado se impõe ou retrocede. O problema todo é então colocado em termos de capacidade do recalque em exercer seu papel. Freud distingue dois períodos da vida: de 8 a 10 anos e de 13 a 17 anos aproximadamente que são os momentos em que o recalque se produz. (p.58)

Para compreendermos o sentido dos sintomas recorreremos a Freud em sua conferência XVII questionando-se: “Afinal qual o sentido de tudo isso? Atos falhos, sonhos e as parapraxias, os sintomas neuróticos, se relacionam e tem intima conexão com as experiências do paciente.”

Em Psicopatologia da vida cotidiana, lembramos que Freud encara o sintoma com base no princípio do sonho ou do ato falho, isto é, com base no princípio de uma formação inconsciente na qual os mecanismos de deslocamento e de condensação estão em funcionamento, do mesmo modo que nas outras formações do inconsciente.

Assim “os sintomas neuróticos e os atos falhos têm em comum o fato de reduzirem-

se a materiais psíquicos incompletamente recalcados e que mesmo sendo recalcados pelo consciente, não perderam toda possibilidade de se manifestar e de

se expressar”

Em seguida, no texto A interpretação dos sonhos ele dirá, “A fuga diante da dor nos apresenta o modelo e o primeiro exemplo de recalque psíquico.”

Nesse mesmo texto Freud (1900, 1901), quando nenhum de nossos eminentes cientistas acima descritos ainda pensavam em estudar as relações do aparelho psíquico com as descargas motoras, postula a seguinte teoria:

Algumas hipóteses cuja justificação deve ser buscada de outras maneiras dizem-nos que, a princípio, os esforços do aparelho psíquico tinham o sentido de mantê-lo tão

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livre de estímulos quanto possível; conseqüentemente, sua primeira estrutura seguia o projeto de um aparelho reflexo, de modo que qualquer excitação sensorial que incidisse nele podia ser prontamente descarregada por uma via motora. Mas as exigências da vida interferem nessa função simples e é também a elas que o aparelho deve o ímpeto para seu desenvolvimento posterior. As exigências da vida confrontam-no, primeiramente, sob a forma das grandes necessidades somáticas. As excitações produzidas pelas necessidades internas buscam descarga no movimento, que pode ser descrito como uma “modificação interna” ou uma “expressão emocional”. O bebê faminto grita ou dá pontapés, inerme. Mas a situação permanece inalterada, pois a excitação proveniente de uma necessidade interna não se deve a uma força que produza um impacto momentâneo, mas a uma força que está continuamente em ação. Só pode haver mudança quando, de uma maneira ou de outra (no caso do bebê, através do auxílio externo) chega-se a uma “vivencia de satisfação” que põe fim ao estímulo interno.

“Já exploramos a ficção de um aparelho psíquico primitivo cujas atividades são reguladas pelo esforço de evitar um acúmulo de excitação e de se manter, tanto quanto possível, sem excitação. Por isso ele foi construído segundo o esquema de um aparelho reflexo. A motilidade, que é em primeiro lugar um meio de promover alterações internas do corpo, está à sua disposição como via de descarga. Discutimos as conseqüências psíquicas de uma “vivencia de satisfação” e a isso já pudemos acrescentar uma segunda hipótese, no sentido de que o acúmulo de excitação (acarretado de diversas maneiras de que não precisamos ocupar-nos) é vivido com desprazer, e coloca o aparelho em ação com vistas a repetir a vivência de satisfação, que envolveu um decréscimo da excitação e foi sentida como prazer. A

esse tipo de corrente no interior do aparelho partindo do desprazer e apontando para

o prazer, demos o nome de desejo. ”(p. 515, 516)

Mais adiante Freud é enfático em sua posição em seu texto O sentido dos sintomas

Que atitude a psiquiatria contemporânea adota em relação aos problemas da neurose obsessiva. Está aí um capítulo árido. A psiquiatria dá nomes às diferentes obsessões, mas não diz nada mais acerca das mesmas. Por outro lado insistem em que são degenerados aqueles sofrem desses sintomas. Isto proporciona pouca satisfação; de fato, é um juízo de valor _ uma condenação, em vez de uma explicação.

A psiquiatria pouco se preocupa com as formas de manifestação e com o conteúdo de cada sintoma; A psicanálise dá atenção tanto a um quanto a outro desses dois aspectos e consegue estabelecer que cada sintoma tem um sentido e que está ligado

à vida intima dos pacientes. (p.308, 309)

Em Psicanálise e Psiquiatria, Freud não inviabiliza o convívio entre os saberes apesar de reconhecer e sustentar suas diferenças. Nesse artigo, ele indaga se o fator hereditário contradiz a importância da experiência, do sofrimento que o paciente apresenta. Compara o relacionamento da Psicanálise com a Psiquiatria com o da histologia e o da anatomia, dizendo que, se há algo na natureza do trabalho psiquiátrico que pode se opuser à investigação psicanalítica, “não é a Psiquiatria, mas os psiquiatras” (FREUD [1917], 1976). Ao tratar o corpo, a Medicina, inclusive a Psiquiatria, também se vê diante de um corpo afetado pela linguagem, mas sua concepção de ciência faz com que tente

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ocultar a real diferença entre o organismo biológico e o corpo da realidade psíquica.

A linguagem universalizante dos manuais das doenças mentais, DSM, funciona

como barreira à fala: é abstrata e confirma um saber sem sujeito, portanto sem

passado. A fala é lugar da verdade do sujeito, de sua linhagem genealógica, singular

e insubstituível.

Se a pergunta de Freud era pertinente em sua época, o que dizer da psiquiatria de

hoje, que tende a observar a reação do paciente somente para catalogar transtornos

e, a partir deles, acertar ou ajustar a medicação? A ênfase já não recai na relação

entre os elementos, classicamente tão importante para a confirmação diagnóstica.

Como parte da Medicina, a especialização psiquiátrica em nossos dias adere ao conceito de que a doença é uma desordem biológica inscrita nos genes. Resta perguntar qual lugar a Psiquiatria está decidindo ocupar hoje?

A tendência contemporânea de entender a doença mental como uma determinação

orgânica, não apenas é fortalecida pelas neurociências, sobre o funcionamento do

sistema nervoso central nos níveis dos neurotransmissores cerebrais, no campo da

genética, mas também coincide com o grande número de novos psicofármacos presentes no mercado. Assim, a escolha do medicamento a ser prescrito atende a certos objetivos: inibir, excitar ou estabilizar os comportamentos no que se refere ao humor, à agressividade, à apatia, à depressão ou ao chamado estresse, — de forma

a tornar a pessoa socialmente aceitável ou, então, para reativá-la, a fim de que

prossiga suas atividades cotidianas. Como o tratamento é meramente sintomático, enquanto tomar o remédio, a pessoa estará protegida de comportamentos “indesejáveis”. Só se pode lamentar o crescente desaparecimento de uma

Psiquiatria mais clínica, que sustentasse a tradição da Psiquiatria dinâmica, conservando a experiência de aproximação com o paciente, na escuta, no diagnóstico, na evolução e no atendimento ao paciente, sem deixar de lado a prescrição, quando necessária. Pode-se pensar quanto o uso do medicamento pode

ser bem-indicado, que incidir na dor não significa anestesiar ou drogar, até porque a questão da dor é tão complexa que solicita múltiplas respostas (GUIOMARD, 2000). Lacan (1975) retoma Freud ao dizer que seu domínio é o da verdade do sujeito. E

acrescenta:

“A pesquisa da verdade não é redutível a pesquisa objetiva, e mesmo objetivante do

método científico comum. Trata-se da realização da verdade do sujeito, como de uma dimensão própria que deve ser destacada na sua originalidade em relação à

noção mesma da realidade.” (p.31)

A psicopedagogia clínica, de orientação psicanalítica, nos dirá que o diagnóstico é um processo no qual se procura encontrar o sentido histórico subjetivo das dificuldades de cada criança e sua singularidade manifesta no ambiente escolar. Eu acrescentaria que esse mapeamento histórico seria impossível sem o desejo do analista e sem uma formação psicanalítica que o sustente.

Onde situar as crianças e seus desejos? Onde podemos localizar seus desejos seus temores e seus sofrimentos? Porque supor que são patológicos em lugar de pensá-

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los como sujeitos com diferentes possibilidades, que estão atravessando momentos difíceis? O que querem os pais quando, depois de peregrinarem por diversos especialistas, após a leitura exaustiva de bibliografias médicas muitas delas incompreensíveis, nos apresentam seus filhos-rótulos?

Freud (1916-1917), em suas Conferências Introdutórias, ao nos falar sobre as resistências irá dizer que uma das estratégias das quais fazem uso os pacientes é justamente a resistência intelectual ao tratamento psicanalítico de seus sintomas. Esses pacientes lutam com argumentos, objeções que assaltam nossos ouvidos, em coro a bibliografia científica referente àquilo que julgam ser sua doença.

Isso nos remete aos nossos pacientes que já adentram o consultório se dizendo TDAH. Ou àqueles pais que, segundo Gorodiscy, apresentam seu filho TDA ao terapeuta sem sequer lhe dizer o nome. Mas já trazendo o filho assim nomeado e rotulado. Bradando à destra com uma revista, livro ou reportagem em mãos, afirmam que seu filho é portador de tal doença.

É bom lembrarmos que uma palavra não é um conceito. Um conceito é uma

denominação e uma definição; é um nome dotado de um sentido capaz de interpretar as experiências e observações, sendo que sua importância é medida por seu valor operatório, ou seja, pelo papel que desempenha na direção das experiências que permite interpretar.

No entanto, diferentemente do discurso da ciência, os conceitos não bastam ao discurso analítico, o qual, para operar, depende também do desejo do psicanalista.

Lacan, apud Cirino (2001), nos ensina que devemos distinguir “severamente” o sujeito que interessa à psicanálise- o sujeito do inconsciente, o sujeito do significante- tanto do “indivíduo biológico quanto de qualquer evolução psicológica classificável como objeto de compreensão.”

Myssior (2003) 18 contribui com nossa reflexão quando diz que o que a psicanálise poderia contribuir para a clínica da criança é a de uma escuta que vá além da ordem biológica, para uma clínica que não se limite a intervir no organismo. Uma clínica que considere a subjetividade da criança nisso que ela apresenta como um sintoma. Para tanto, nos parece necessário resgatar e diferenciar as dimensões em que o ser

se

constitui em sujeito.

O

objetivo nesse capítulo é trabalhar a hiperatividade com olhar psicanalítico e

buscar nessa teoria um eixo norteador que possibilite compreender a hiperatividade do lugar do sujeito que se expressa através desse corpo. Para tal, já começamos pelas Conferências Introdutórias, a revisar a posição freudiana a respeito dos sintomas; adiante faremos uso da conferência XXI, O desenvolvimento da libido e as organizações sexuais, onde Freud já assinalará que a mãe é o primeiro objeto de

18 Missior, S. G. (2003) Do ser vivo ao sujeito a constituição subjetiva. Transcrição de palestra proferida no curso de desenvolvimento infantil do FUNDEP/UFMG.

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amor desse sujeito em constituição. Daí apontarmos todos os atos regulares desse corpo dirigidos por essa mãe:

“A essa escolha que a criança faz ao tornar sua mãe o primeiro objeto de seu amor vincula-se tudo aquilo que sob o nome de Complexo de Édipo veio a ter tanta importância na explicação psicanalítica das neuroses e tem tido uma parte não menor, talvez, na resistência à psicanálise.” (pg.385)

Mais adiante Freud dirá que a primeira escolha objetal de um ser humano é regularmente incestuosa, dirigida, no caso do homem, à sua mãe e à sua irmã; e necessita das mais severas proibições para impedir que essa tendência infantil persistente se realize. (p.391)

O complexo de Édipo é fundante na clinica do sujeito. Devemos nos deter um pouco

para compreendermos melhor esse termo e podermos seguir em frente na análise das relações do sujeito com seus pais ou aqueles que exercem a função paterna e materna.

Freud (1916-1917) dirá sobre o complexo de Édipo:

A análise confirma tudo o que a lenda descreve. Mostra que cada um desses neuróticos também tem sido um Édipo, ou o que vem a dar no mesmo, como reação ao complexo, tornou-se um Hamlet. A explicação analítica do complexo de Édipo é, naturalmente, uma ampliação e uma versão mais crua do esboço infantil. O ódio ao pai, os desejos de morte contra ele, já não são mais insinuados timidamente, a afeição pela mãe admite que seu objetivo seja possuí-la como mulher. Devemos realmente atribuir esses impulsos emocionais turbulentos e externos aos tenros anos da infância, ou será que a análise nos engana com algum fator novo? Não é difícil achar um desses fatores. Sempre que alguém faz um relato de um acontecimento passado, ainda que seja um historiador, devemos ter em mente o que é que ele intencionalmente faz recuar do presente, ou de alguma época intermediária, para o passado, falsificando com isso seu quadro referente ao fato. (p.392)

A resolução do complexo de Édipo consistiria em que no final da infância o filho teria

a tarefa de desligar seus desejos libidinais de sua mãe e empregá-los na escolha de

um objeto amoroso real externo e em reconciliar-se com o pai, se permaneceu em oposição a este, ou em liberar-se da pressão deste, se, como reação a sua rebeldia infantil, tornou-se subserviente a ele. Essas tarefas são propostas a todas as pessoas; e é de causar espécie diz Freud quão raramente as pessoas enfrentam tais tarefas de maneira ideal – isto é, de maneira tal que seja correta, tanto psicológica como socialmente.

Mais tarde Freud (1932-1936) descreverá o surgimento a partir do complexo de Édipo de uma instância superior dentro do ego:

o superego surge como herdeiro dessa vinculação afetiva tão importante para a infância. Abandonando o complexo de Édipo, uma criança deve, conforme podemos ver, renunciar às intensas catexias objetais que depositou em seus pais, e é como compensação por essa perda de objetos que existe uma intensificação tão grande

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das identificações com seus pais, as quais provavelmente há muito estiveram presentes em seu ego.

No decurso do desenvolvimento, o superego também assimila as influencias que tomaram o lugar dos pais – educadores, professores, pessoas escolhidas como modelos ideais.

(

)

Missior (2003) aponta que aquilo que Freud chama de castração é observável no que diz respeito aos cuidados maternos. Assim as dificuldades que o outro enfrenta para separar-se de sua criança podem deixar pouco espaço para o sujeito, o que não deixa de trazer conseqüências à sua constituição.

5.3- Etapas da constituição da subjetividade

A infância é o tempo e lugar onde e quando se opera o processo de constituição

subjetiva, cujo final é o surgimento do sujeito desejante. Esse processo nada tem a

ver com as pautas ditas evolutivas, mas sim com a composição de instâncias psíquicas que lhe permita funcionar como sujeito desejante. Isso quer dizer que a pessoa venha a ter certo saber sobre suas escolhas, o que abre caminho na relação com os outros.

A psicanálise nos ensina que da mãe para a criança não passa só aquilo que

satisfaz como o leite materno, passa-se sempre também alguma coisa de insatisfeito. O desejo da mãe, afinal, é por sua vez o desejo do Outro: a maternidade, embora tenha aparência de plenitude, nem por isso deixa de ser a

demarcação de um vazio. Vazio que começa pela separação do cordão umbilical que marca no corpo uma ausência.

Françoise Dolto (2004) 19 fala desse momento como “a primeira castração imposta

ao bebê, separando-o do corpo da mãe

castração do nascimento que denominamos umbilical.”

É a linguagem, portanto, que simboliza a

É antes de tudo a marca de uma perda, marca sobre o corpo, em que a seriação

revela a mediação simbólica.

Arsemet (2003) cita Joyce que em seu primeiro capítulo da Obra Ulisses evoca o ventre liso da mulher sem mãe. De fato, para se ter um umbigo, é necessário que alguém tenha vindo antes de nós. Para cairmos no mundo, é necessário que tenhamos tido uma mãe e sido carregados em uma cavidade interior. O umbigo é uma cicatriz deixada por aquela separação primeira. É Uma marca que indica a origem, uma marca deixada no corpo do pequeno homem por sua entrada no tempo. Essa primeira marca é sucedida por outra que veremos adiante.

19 Dolto, F. (2004) A imagem inconsciente do corpo. São Paulo: Perspectiva.

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A criança assim separada de sua mãe ainda depende dela para sua sobrevivência.

Jerusalinsk (2003) diz que essa criança ao nascer é pouco mais que um “bife com olhos”. Quer dizer que ela nasce com equipamento potencial muito grande, mas num estado de insuficiência tal que seu instinto por mais que opere não é suficiente para orientá-la no mundo. No entanto o nascimento de um bebê ainda não é o tempo do nascimento de um sujeito. Pois a criança depende logo de início de um grande Outro

desejante, que a nomeie e que interprete seu choro e seus desassossegos. Ela será um sujeito à medida que viermos a supor isso nela. E na medida em que viermos a supor isso nela ela tem todo um potencial para vir a se apropriar disso passo a passo. Mas para que isso aconteça, deve haver a intervenção de outro semelhante que suporte e que deseje isso nela. Ela depende do outro não só para sobreviver em função de sua realidade biológica extremamente frágil; depende também do Outro, com sua anterioridade lógica e desejo, para torná-la humana desejante.

Ansermet (2003), dirá que ao alimentar seu filho, a mãe concorre para que a sensação orgânica de fome seja apaziguada. Porém ela, no momento em que provê

o objeto que acalma a necessidade, designa-se retroativamente como o agente de

um dano imaginário. “Ela não poderia ter trazido o objeto mais cedo?” Por mais antecipadora que seja a resposta materna, a falta sempre pode ser reportada ao momento exatamente anterior ao apaziguamento experimentado. A resposta ao apelo paradoxalmente faz aparecer uma falta: “A resposta ao grito, com o seio, interpreta a necessidade como frustração imaginária, causada precisamente pela mãe simbólica, a única conhecida”.

Lacan (1938) indica que o desmame deixa no psiquismo humano a marca permanente da relação biológica que ele interrompe, e que essa marca pode deixar uma cicatriz como o umbigo. É, antes de tudo, a marca de uma perda. Uma segunda marca simbólica deixada sobre o corpo.

Ainda que o infans esteja antes da palavra verbal, ele já se insere na estrutura da linguagem, já que o mesmo é falado pelo Outro. Na triangulação de seu entorno já se lhe destinava um lugar no desejo da mãe e do pai. É assim que uma criança vem ao mundo a partir, por exemplo, de um encontro de amor, de um desejo particular dirigido a um homem ou de uma vontade de gozo, até como dejeto, portando uma pesada carga de rejeição. Seja como for motivos diversos e fantasias distintas estarão na origem de um nascimento para torná-la sujeito algum tipo de investimento deverá se antecipar à criança, para inscrevê-la na ordem simbólica.

É no processo de maternagem que o outro primordial se estabelece, permitindo ao

bebê vivências satisfatórias tais como quando o alimenta, dá banho, canta para embalar o sono do bebê, que se intercalam com momentos de desprazer insuportável quando o bebê se manifesta com choros, gritos, diante dos desconfortos que é incapaz de localizar, fome, frio, calor, etc. Portanto as necessidades puramente fisiológicas da criança é preciso que se acrescente uma demanda para emergir o sujeito.

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A construção das chamadas Funções Executivas citadas na primeira parte deste

trabalho, nada mais é do que o estabelecimento de um vínculo mãe-bebê formando

uma base reguladora para suas reações.

Isso nos mostra a possibilidade do diálogo entre disciplinas que pode e deve ser usado em prol da compreensão do sintoma hiperatividade. Não podemos deixar de nos atualizar quanto aos avanços da neuropsicologia, que contribuem para dar-nos uma visão mais clara dos processos mentais.

A mãe estudada pela neuropsicologia é a mesma mãe da psicanálise, pois ao outro

nesse momento cabe a mediação dessas urgências que são da ordem do registro do real. O outro do bebê é o outro imediato dos cuidados, mas também o Outro da cultura, ou melhor, da linguagem.

Por isso se dirá que, a evolução do bebê não será uma evolução linear, a partir de um núcleo qualquer, mas seguirá um percurso que irá sempre da impotência para a antecipação.

Bergés (2005) traz que nessa antecipação de saber a criança faz apelo a alguém que fale: está aí o que é antecipado. Ou seja, alguém capaz justamente de colocar os significantes de tal maneira que sucessivamente colocados uns após os outros possam provocar uma diferença. Produzindo uma descontinuidade. E continua:

É aí, creio eu que é verdadeiramente interessante o fato de que Lacan coloca

S¹, S² e logo a seqüência dos S² especificando que S² é o corpo. Em que medida? Esta discriminação vai se fazer inicialmente na fonética, quer dizer pela

via da audição. Existe um intervalo no funcionamento desta função auditiva, ou na sintonia ritmada das funções: sono, o apetite, o transito digestivo, a respiração, etc., aí não tem intervalo, está regulado como um ritmo próprio, como um ritmo dito lógico, não há corte, eu não posso parar de respirar. (p.222)

Missior (2003) vai de encontro ao pensamento acima citado:

Uma questão fundamental que se coloca na clínica com o sujeito bem jovem:

quanto mais a criança é pequena, se ainda não fala, tanto mais ela irá utilizar seu corpo como palavra para exprimir o que não anda bem. Desde seus

primeiros dias de vida os bebês sofrem de distúrbios digestivos os mais variados:

vomitam, regurgitam, tem diarréias, prisão de ventre, cólicas. Rejeitam o seio, a

Ou fazem bulimia, exigindo sem

parar. Choram, tem pouco sono ou muito sono, ou acordam com freqüência.

Têm distúrbios cutâneos, respiratórios, leves ou mais severos. São hipotônicos,

apresentam alteração na curva de peso, gritam são agitados o que aparece na clínica pediatria no primeiro ano de vida!

Isso só para citar

sopinha, a papa de frutas, fazem anorexia

Freud (1905) já atribui à criança, mesmo a de pouca idade, um papel “ativo”. “Ativo”, mas, não autônomo. Os distúrbios da primeira infância (intestinais, sucção, regurgitação, excreção) são por ele associados à sexualidade, ou seja, à excitação das zonas erógenas correspondentes à boca e ao trato digestivo. É assim que nas situações que Freud pode constatar que se encaminharam às neuroses, a criança

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se revela como agente de sua sexualidade, e não apenas como um joguete passivo das influências do meio familiar. Isso é surpreendente, pois delimita a participação da criança em seu sintoma.

Depois de Freud outros analistas importantes se ocuparam do sujeito em constituição, fazendo descobertas no campo da infância: Anna Freud, Melanie Klein, Winnicott, Françoise Dolto, Maud Mannonni, o casal Lefort e outros. No entanto só foi possível à psicanálise fazer avanços na medida em que esses resgataram, em Freud a referência da implicação da criança em seu sintoma, como ativa e desejante. Ou seja, que o sujeito, embora dependa do Outro, participa do sentido de sua vida desde muito, muito cedo.

Mesmo assim dirá Missior (2003), do ponto de vista da psicanálise, não há prevenção. Nada pode ser previamente determinado (e nem determinante). O principio não dá conta da origem, disso que seria o originário.

Freud delimitou esse tempo na origem como mítico: haveria uma marca, um recalque originário, tomado muito mais como uma falta de saber, que nomeou de falta originária. Nada existe que nos assegure como tudo começou para o particular de um sujeito e por isso nossa estória nunca será factual e sim construída: só no a posteriori poderemos dizer o “como terá sido”.

Ao fazer vacilar o ponto inicial da cronologia, coloca-se aí uma questão ética da psicanálise: cede-se lugar ao que vai se remanejando, ao que vai se atualizando, no percurso da constituição do sujeito, nas sucessivas re-transcrições, disso que terá estado na origem. Inclui-se aí, também, outra operação que é a de ir recolocando os elementos inscritos com os novos elementos que vão surgindo. Esse é o ponto ético que enfatiza as possibilidades do sujeito, ou seja, “há chances”.

Pensando nesse sintoma que se dá no corpo, Freud (1895), em seu Projeto, dirá que nos traços mnêmicos os resíduos de fragmentos vistos e ouvidos muito precocemente pelo bebê, vão marcando o aparelho psíquico para constituí-lo. Aí tanto o traço quanto o apagamento do traço deixam “pegadas”, demarcadas como sulcamentos, que acabam por compor uma tessitura que implica em intervalos e pontos de amarração esses se fixam por onde o Outro foi deixando suas marcas: de olhar, de voz, de seio (oral) e no dom da troca as fezes (anal). São pontos que se amarram através de um investimento de prazer. Estas zonas de prazer impressos pelo Outro dão origem as pulsões.

A verdade freudiana é que a criança tem um corpo que goza. Um corpo pulsional, cuja estruturação implica numa certa perda de gozo para que o sujeito possa vir a desejar. A pulsão nos diz Freud, é a fonte do significante, do acesso à linguagem. É por aí que se faz o elo do sexual com a linguagem. O significante propicia uma montagem pulsional, bordejada pelo simbólico da linguagem. Como? Falando a criança tenta produzir uma resposta para dar conta do que ela supõe que o Outro

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quer dela. Temos aí, a função da palavra de localizar o sujeito na estrutura, ao mesmo tempo em que revela sua relação com o Outro.

Em suas ultimas formulações, Lacan propõe a topologia estrutural do sujeito, e nos dá como suporte o nó borromeano, dizendo que ele é efeito de linguagem. Indica ainda que a finalidade da topologia seja traçar a constituição do sujeito, e aí, isso se faz em três registros: Real, Simbólico e Imaginário. Essas dimensões se articulam numa certa lógica não havendo um registro sem o outro.

São os caminhos traçados e enodados no tempo lógico que farão surgir o sujeito. Supõe-se a escrita de um nó com três elos: um real, um simbólico e um imaginário, cada um deles desempenhando a função de sustentar os outros dois. Cada estrutura se entrelaça de maneira peculiar, de tal modo que, traçando rupturas e continuidades se disponham em torno de um ponto vazio, irredutível. Esse enodar marca o caráter de uma constituição, até que uma estrutura se destaque. O nó borromeano estabelece a estrutura daquilo que Freud definiu como realidade psíquica. As manifestações da criança estruturam-se como uma linguagem e devem ser lidas como a escrita de um texto de sua relação com o Outro.

Finalmente, nesse trajeto, queremos ressaltar que na difícil operação que o infans tem que fazer para enodar seu ser vivente como sujeito, se fazendo representar no desejo do Outro, o sintoma pode ter um valor particular. Pode ser necessário para que ele se estruture, ou um recurso para que permita à criança pacificar sua relação com algo que se apresenta a ela como insuportável.

O sujeito é fundado a partir de uma alienação ao Outro. A alienação e a separação são operadores derivados da lógica formal, que foram destacados por Jaques Lacan, por serem capazes de nos permitir deduzir as duas operações constituintes do sujeito, ou seja, operações que classificam o sujeito, em sua dependência significante, ao lugar do outro. Só existe sujeito, por que esse ser vivo está inserido num mundo atravessado pela linguagem. É na linguagem que a divisão do sujeito aparece. Aparece o querer e o não-querer. O que se enuncia precisa ter uma significação do outro. O campo do Outro é um lençol de linguagem.

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5.4-Função materna e função paterna e as relações vinculares

É característica do gênero humano, a infância ser uma fase de total dependência

física e psicológica em relação aos adultos. É na célula familiar que tudo acontece. É

onde a criança encontrará suporte para que seu desenvolvimento aconteça e que se estruture psiquicamente. Quando falamos da célula familiar não estamos falando de um estereótipo de família, já que ao longo do tempo esta tem passado por transformações.

Para a psicanálise, longe de apontar a importância de pessoas assumirem papeis (de pai e de mãe), ela demarca a importância do conceito de função. Função no sentido da função matemática, que é responsável por deflagrar uma operação. Isso nos liberta de determinados rótulos como boa mãe, pai ausente etc. Para que a função seja exercida é preciso sim, que alguém tome corpo. A relação mãe filho, impulsionada pelo desejo materno, se construirá a partir das ações de cuidados que ela tem para com ele, no cotidiano, tocando seu corpo, fixando o olhar, brincando, mudando de posição, alimentando-o. Ela também recebe a resposta deste investimento que quando há desejo materno é totalmente espontâneo. O sorriso, o balbucio, o olhar irá contribuir para que a relação se retroalimente.

Problemas podem surgir nessa relação. Algumas vezes podem ser corrigidos pelo pediatra que, no lugar de suposto saber, consegue restaurar a confiança do saber da mãe sobre o filho.

Quando o déficit constitucional do bebê produz um desencontro precoce entre mãe e filho, ali, uma dor se instala e a mãe não consegue se alimentar dos baixos níveis de registro da resposta da criança. É necessário reconstruir os aspectos prejudicados, com uma reinstalação dos códigos que a mãe faz ao interpretar os gestos desse filho.

Mais uma vez, ressalto que é na relação com o outro semelhante, que exerce a função de mãe, que o bebê vai construir sua subjetividade vai se tornar humano desejante. Aqui também àquelas chamadas funções executivas, tão estudadas pelas neurociências, estarão se formando.

A função paterna é exercida durante os primeiros meses, freqüentemente, pela mãe,

que diante da criança, representa o pai. Essa função aparece afetada quando ocorre

a suspensão da inscrição simbólica na criança e também pela rejeição afetiva dos

pais. Essa fratura abre à perigosa instancia da psicose precoce, algumas vezes sobreposta a um déficit orgânico. Superado o momento em que o pai é representado

pela mãe, é necessário que surja um pai tomado nas três dimensões: real, simbólico

e imaginário. O pai real é aquele que contribui do ponto de vista genético e que é apontado pela mãe.

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Já a função simbólica paterna será responsável pela castração. Organizadora da vida psíquica, a castração na maior parte das vezes é tomada na dimensão da interdição, mas, antes de tudo, deve ser vista como promessa. Promessa, de poder se inserir no mundo adulto e atingir a certeza subjetiva, que é a filiação. Ao introduzir o elemento simbólico na estrutura, ao ver-se representada no desejo do Outro, inicia-se para a criança o caminho que vai do “eu ideal” forma referida ao registro do imaginário ao “ideal do Eu” articulado ao campo do simbólico, da cultura.

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5.5 - O Corpo na Psicanálise

Para a psicanálise o corpo não está restrito ao organismo. O corpo carece de uma construção imaginária que remete à idéia de um corpo erógeno, delimitado pelo olhar e pela palavra.

Em 1923, o corpo é por Freud identificado ao ego e sua superfície é um lugar de onde partem as percepções advindas do interior e do exterior. O ego é então considerado essencialmente corpo, ego-corporal, constituindo não apenas superfície, mas também projeção de uma superfície, sendo, portanto, efeito de sensações corporais e de projeção da superfície corporal. Vemos Freud também se voltar para o corpo-doente, através do qual pôde destacar a ligação entre patologia somática e sintomas psíquicos. Freud discute casos em que a manifestação orgânica se torna meio de expressão da verdade do sujeito e, por conseguinte, a economia orgânica sendo atravessada pela economia libidinal. Nesses casos, o corpo se oferece como sítio para expressão do psíquico e a doença somática constitui um meio de sustentação e regulação da economia psíquica, conforme defende ao analisar a economia masoquista (1924). Ele também aborda casos em que as implicações psicopatológicas decorrem de doença orgânica. Os casos referidos por Freud revelam a articulação soma-psique. É com a mãe que o bebê estabelecerá seus primeiros vínculos e formará sua imagem corporal, nessa relação podem surgir conflitos. Piera Aulagnier dirá sobre esse conflito em seu texto Nascimento de um Corpo origem de uma História onde, partindo do pressuposto de que toda história significante se constrói a partir do nascimento de um corpo – corpo este que deverá ser investido libidinalmente. A autora discute os movimentos constitutivos da psique e sua relação com o corpo. A ênfase é dada ao postulado do auto-engendramento que diz que enquanto o espaço psíquico e o espaço somático estão indissociáveis, a psique imputará à atividade das zonas sensoriais o poder de engendrar suas experiências.

Aulagnier (2001) ressalta a importância que devemos dar aos sinais e inscrições corporais que podem dizer de como o sujeito vive seu tempo e as relações que faz com ele:

Tem lugar neste conjunto as manifestações somáticas da emoção e aquelas que vêm anunciar ao sujeito e aos outros um estado de sofrimento no seu próprio corpo: estas são as únicas sobre as quais eu me apoiarei neste trabalho.

O termo emoção, ao contrário de afeto, não goza de um lugar particular na terminologia analítica. Sinto-me, desta feita, mais à vontade para dar-lhe uma acepção bem precisa e designar com ele a parte imersa deste iceberg que é o afeto e logo as manifestações subjetivas destes movimentos de investimento e de desinvestimento, que o Eu (Jê) só não pode entender porque eles se tornam para ele fonte de emoção. O Eu (Jê) pode ignorar na sua relação com outro e o mundo o papel que representam estes afetos que são a inveja, o ódio, o amor; ele geralmente não reconhece que eles são responsáveis por sua maneira de viver esta relação e

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permanece convencido de que é preciso procurar a causa disso no exterior. Ao contrário, a emoção se refere a um vívido do qual o Eu (Jê) não só tem conhecimento, mas do qual, na maior parte das vezes, ele sabe o que o provocou. Portanto, esta causa guarda uma relação privilegiada, se bem que não exclusiva, com um visto, um ouvido, um tocar, ou seja, com o sensorial.

Além do mais, o estado emotivo faz parte daquilo que se oferece a ver ao olhar do outro: pode-se ignorar o que emociona, percebem-se, todavia os sinais da participação somática que comporta este vívido. A emoção modifica o estado somático e são estes sinais corporais que se oferecem ao olhar, que emocionam aquele que a testemunha e desencadeiam uma mesma modificação no seu próprio soma, mesmo quando disso ele não é a causa direta. A emoção coloca, assim, dois corpos em ressonância e lhes impõe respostas similares. O corpo de um responde ao corpo do outro, mas como a emoção refere-se ao Eu (Jê), pode-se do mesmo modo supor que este último está emocionado pelo que seu corpo lhe dá a conhecer e a partilhar do vívido do corpo do outro. (p.19)

Uma importante contribuição que Aulagnier traz diz respeito ao conflito eu x outro se transformar no conflito eu x corpo, ou seja, aquilo que a mãe não ouve e não vê do sofrimento da criança, esta transfere para o seu corpo transformando esse sofrimento em algo dado a ver. Essa colocação é iluminadora para os que lidam com as crianças hipercinéticas, pois as mesmas portam um sintoma dado a ver em seus próprios corpos.

Pain (1985) dirá sobre o corpo:

O corpo não é importante só porque entra em jogo na relação sensório motora, mas também porque é nele que se dá ao mesmo tempo uma ressonância emotiva do ato que se está realizando. Ao mesmo tempo em que se produz uma coordenação sensória motora se produz uma ressonância da emoção que esse ato desperta e que é chamado de vida afetiva ou emocional. Essa vida afetiva ou emocional acompanha todo tipo de pensamento, de imagem porque é contemporânea à sua efetuação.

Mariné (2000) dirá que a clínica da Psicanálise foi nos ensinando que nem sempre o corpo fala pela via do simbólico e que às vezes emudece. Quando o corpo se expressa de modo fortemente imaginário, há o risco de suscitar respostas somáticas. Isso ocorre quando o psiquismo emite sinais de sofrimento físico e, como a angústia está invisível, um órgão pode ser lesionado ou o corpo passa por algumas devastações mais ou menos anônimas. No tratamento analítico, quando a angústia se manifesta, acontece a confrontação do sujeito com sua falta, sua divisão, já como uma marca no inconsciente. Na elaboração das “neuroses de angústia”, Freud ([1895] 1976) estava atento à ocorrência de uma inundação de energia, que vai diretamente para o corpo e faz com que suas funções se alterem sem que o sujeito se implique nessa manifestação. Mariné (2000) com base nessas afirmações de Freud nos diz:

Na clínica, constata-se que alguns sujeitos se apresentam envoltos numa linguagem de palavras vazias. O sujeito parece dês-subjetivado, diluído no campo do Outro, num discurso anônimo, porque não se deixa reconhecer com um nome próprio. Ele se

41

confunde com a doença, e se demanda alguma escuta, é porque o sofrimento não falta. Mas estando reduzido a um ponto mínimo, parece ao sujeito inatingível. 20

Bergés (2008) nos dirá que:

Se não são

escutadas é a motricidade que vem tomar o lugar das palavras, que vem substituir o lugar das palavras que nunca foram escutadas, isso é o que se chama passagem ao ato.” (p.115)

“quanto mais o adulto traduz a criança mais a impede de falar. (

)

Ato não deve ser confundido com agitação, na passagem ao ato, este se impõe colocando de lado a linguagem, a palavra. O sujeito passa da linguagem que não pode usar à ação. O resultado são os TDAH/I sendo o I de impulsividade tão silenciosa quando mortal.

E Bergés continua a nos esclarecer:

É

por que estou privado da palavra (porque não me escutam) que eu passo ao ato.

(

)

A fala que não é dita por ocasião da ação faz com que ela não tenha sentido, e aí

o nó do que está em causa na criança hipercinética, é diante desse nó que o adulto

se

crê obrigado a dar um sentido.

O

corpo, sensível ao desejo, é afetado pelas intensidades que, sem representação,

chegam a sua superfície a partir de uma exterioridade. O inconsciente freudiano con- siste nas marcas e nos traços que decantam das primeiras experiências de satisfação em que incide o desejo do Outro. Os afetos - e dentre eles a angústia, por ser o único afeto que não mente - são vividos pelo eu, segundo o modo pelo qual o inconsciente toma o corpo.

O corpo da psicanálise se modula no dizer. Freud o delimitou a partir dos ditos da histérica que revelaram uma dimensão simbólica contrária à própria anatomia. Porém o corpo nem sempre fala pela via simbólica do sintoma. Às vezes emudece e, no lugar onde falta, advém à angústia e um órgão pode ser lesionado; referimo-nos aos fenômenos ditos psicossomáticos como já vimos até aqui.

O progresso da ciência modifica a relação que a medicina mantinha com o corpo. A

clínica médica da escuta vem sendo substituída pelos aparelhos que escrutam os lugares recônditos do corpo. A ciência realiza um ideal de visibilidade que exclui o

sujeito de seu saber.

Carmo (2007) constata em sua prática que os profissionais envolvidos no atendimento de seus pacientes ficam presos a descrições nosográficas e correm o risco de minimizar a importância das questões emocionais, os desajustes ambientais reduzindo a queixa da família e da escola ao discurso científico, oferecendo-se uma terapêutica preventiva (exercício de atenção, relaxamento) e reeducação na tentativa de controlar a disciplina na sala de aula, lugar onde a criança e o adolescente mantém seu contato social.

20 MARINÉ, B. (2000), p. 323-328 Comentário a partir do texto citado.

42

6.0

psicopedagogia

A

escola

e

a

patologização

da

educação:

um

desafio

para

a

A escola é o segundo meio social que a criança freqüenta depois da família e tem sido na escola que alguns sintomas têm tido evidência.

Chama-nos a atenção o modo como se colocam defensivamente professoras, orientadoras enfim, os profissionais da educação, com relação questão do aluno hiperativo.

Rhode ET al.(2003) afirmam que o despreparo dos professores para lidar com o TDAH pode levá-los a assumir posturas de cobrança e rivalidade com os pais e os alunos.

Ribeiro (2008), em sua pesquisa cita alguns relatos de pais que expõem sua preocupação com as atitudes dos professores:

“Menino assim tem que ter mais paciência com eles né? Explicar! Já chega gritano chamano de burro direto, igualzinho essa professora: chamava os menino de burro direto e num explicava nada! _ Ahh, num vou te explicar não porque ocê é muito bobo, muito burro e não aprende nada! É muito mole para copiar! Num tinha paciência apagava o quadro!” (88p.)

Uma das falas de seus sujeitos de pesquisa deixa claro que o despreparo dos educadores pode ter conseqüências para além da sala de aula, levando-os a dar aos pais orientações baseadas em suas próprias crenças e não no conhecimento sobre essa síndrome:

“ Foi estudar no colégio X. Aí ela (a professora) falou assim:_ Não este menino está

sem limite, a gente tem que por limite nele, entendeu, dá uns tapa nele! Até então eu nunca tinha dado uns tapa! Aí realmente eu dei uns tapa, entendeu?” (88p.)

Collares e Moysés (1992) dirão sobre a desinformação sobre o preconceito e a difusão de certas patologias pela mídia:

A difusão acrítica e freqüente de “patologias” que provocariam o fracasso escolar de modo geral, “patologias” mal definidas com critérios diagnósticos vagos e imprecisos tem levado de um lado, à rotulação de crianças absolutamente normais e, de outro, a uma desvalorização crescente do professor, cada vez menos apto a lidar com tantas “patologias” e “distúrbios”. A criança estigmatizada incorpora os rótulos, introjeta a doença. Passa a ser psicologicamente uma criança doente, com conseqüências previsíveis sobre sua auto-estima, sobre seu auto conceito e, aí sim, sobre sua aprendizagem. Na prática, ela confirma o diagnóstico/rótulo estabelecido. (p.29)

Recentemente ao visitar uma escola particular, de um bairro de classe média alta, onde estuda um de meus pacientes, tive a oportunidade de questionar a professora do mesmo, sobre seu comportamento em sala de aula e sua resposta surpreende:

“Ele até que é menos agitado, escuta, faz silencio quando se pede. Ao contrario do irmão Gustavo que é um menino rico e mimado cujos pais não sabem dar limites e agora inventaram essa doença TDAH, para justificar o inferno que o menino faz dentro da sala de aula.”

43

Ao questioná-la sobre o que sabia sobre essa síndrome a mesma me respondeu:

“Aqui vira e mexe a gente tem palestras com médicos que explicam como diagnosticar o aluno que não para na cadeira, que vive pedindo para ir ao banheiro, que não espera a vez pra falar, que derruba os materiais no chão, incomoda os colegas, esses são fáceis de perceber qualquer um pode dizer se é ou não. Aí temos que chamar os pais e quase sempre eles têm uma desculpa para dar, ele é filho único ou é o do meio, é muito sozinho, fica com a empregada o dia inteiro, ou então tem atividades demais e não sobra tempo para brincar, no fundo a gente sabe que os responsáveis são eles que não souberam colocar limite. E eu não tenho a menor paciência com criança mimada e sem educação.”

Quase sempre, os portadores do TDA/H têm dificuldades em se adaptar ao sistema educacional, mas não apresentam impossibilidade de aprendizagem. Também, têm dificuldade de se perceberem, nunca achando que estão incomodando os outros. Questionamos então:

Que espaço há, hoje, na escola para o estilo meditativo?

O discurso social da rapidez não estará levando o aluno a um comportamento

hiperativo?

O fracasso escolar não estará sendo produzido pela inabilidade nas relações

professor / aluno?

É nosso desafio como psicopedagogos ajudar os alunos a se ajustarem as suas

dificuldades, a descobrirem seus estilos e, se for possível, trabalharemos para modificá-los, lembrando-nos sempre de que, geralmente, as pessoas que tem

algumas dificuldades para realizar certas ações, têm facilidades para outras tantas. A escola tem que se organizar para receber todos, mas isso não passa, ainda, de boa intenção. Notamos que, na Educação Infantil e nas series iniciais, é possível diversificar atividades para atender melhor as diferenças na sala de aula. Para tal, é de suma importância, cuidar da formação docente em serviço, para que se tornem cada vez mais competentes nas intervenções.

É importante ouvirmos pais e professores em conjunto e estabelecermos com eles

uma parceria dando suporte, informando-os e capacitando-os e sensibilizando-os a lidarem com as crianças patologizadas. Assim os veremos implicados nessa relação

e buscando se informar mais, pesquisando e utilizando estratégias para lidar no dia

a dia com essa criança para, num futuro próximo, eliminar esses rótulos.

Ainda sobre o espaço escolar continuo a concordar com Collares e Moysés quando diz que não podemos incorrer no erro de continuar a tratar o espaço pedagógico, voltado para a aprendizagem, para a normalidade, para o saudável, como espaço clínico, voltado para erros e distúrbios.

Vemos com isso como a escola se torna presa fácil de um discurso médico e biologizante e não devemos perder de vista o alerta dado por Collares e Moysés

(1992):

44

A educação, assim como outras áreas sociais, vem sendo medicalizada em grande velocidade, destacando-se o fracasso escolar e seu reverso, a aprendizagem, como objetos essenciais desse processo. A aprendizagem e a não-aprendizagem sempre são relatadas como algo individual, inerente ao aluno, um elemento meio mágico, ao qual o professor não tem acesso – portanto, também não tem responsabilidade. Ante índices de 50, 70% de fracasso entre alunos matriculados na 1ª série da Rede Pública de Ensino brasileira, o diagnóstico é centrado no aluno, chegando ao máximo

até sua família; a instituição escolar, a política educacional raramente é questionada

no cotidiano da escola. Aparentemente, o processo ensino-aprendizagem iria muito

bem, não fossem os problemas existentes nos que aprendem. (p.26)

Particularmente no tocante ao TDAH gostaríamos mais uma vez que ficasse claro que se trata de um diagnóstico multidisciplinar e que somente o psicopedagogo ou qualquer outro profissional sozinho, não será capaz de diagnosticá-lo. É preciso uma equipe que atue em sintonia e que com base em diversos procedimentos diagnósticos, possam então discutir o caso, cruzar dados e estabelecer um diagnóstico. Essa não é uma tarefa fácil e nem tampouco rápida, exige tempo, conhecimento, transferência, participação/implicação dos pais, da escola e do aluno (paciente) que não pode ser visto com único responsável por seu sintoma e nem justificar-se por portar um transtorno.

6.0-Conclusões

O que pretendi analisar nesse trabalho e que constato em minha clínica é que de fato existem crianças com sérias dificuldades de atenção, o que incide desfavoravelmente em seu rendimento escolar.

Que sem dúvida há crianças e adultos com hiperatividade.

Que existem crianças e adultos impulsivos com tendências a passar ao ato com mais ou menos nível de risco. Não contestamos.

No entanto juntar essas três manifestações de mal-estar num mesmo quadro e classificá-las como TDAH/I como faz as classificações de transtornos psíquicos, com seu “linguajar de catálogo”. O que produz uma exigência de medicalização em massa. Isso a meu ver é desnecessário e obtura aquilo que é essencial na clínica, ou seja, a particularidade do sintoma privilegiando o orgânico tratado pelos psicofármacos.

A esse respeito dirá Lobosque (2001):

O avanço da psicofarmacologia tem coexistido com um prejuízo da investigação

clínica, cuja linguagem empobreceu-se notavelmente, sob o pretexto de modernizar-

se, o trabalho intelectual da psicopatologia e da nosologia trouxe úteis e belas

45

páginas à psiquiatria, tal como podemos lê-la em Kraepelin, Bleuler ou Clérambault; lamentamos que trabalhos tão apurados não tivessem deixado marca na cultura psiquiátrica dos nossos dias, dando lugar ao linguajar de catálogo que encontramos nas atuais classificações dos transtornos psíquicos. (p.57)

Ana Marta Lobosque conclui dizendo que a disciplina psiquiátrica caminhou no sentido da simplificação e com os perigos do empobrecimento.

Stiglitz (2006) partilha de mesma opinião e nos dirá que aparentemente apoiados nas modernas classificações psiquiátricas e nos avanços da psicofarmacologia, da genética, e de outros ramos da ciência milhares de artigos que circulam na mídia seguem e fomentam uma lógica de classes. Em nosso caso específico a lógica de classe dos TDAH ou dos hiperativos como queiram.

Essa mesma lógica de classes vem produzindo na Argentina, EUA, Canadá e em

outros países à hora R, para que as crianças rotuladas de hiperativas entrem na fila

e tomem seu medicamento que é administrado pela professora dentro da sala de

aula. A oferta de Ritalina, que não é o único, mas segue sendo o mais consumido,

criou uma clínica que segue essa lógica de classes e medica em massa as crianças hiperativas.

Segundo Lacan 21 , o que caracteriza nossa época são o capitalismo e o discurso da ciência. Em nossos tempos, a ciência tem sido colocada inteiramente a serviço do discurso do mestre, que foi modificado em discurso capitalista. O mestre contemporâneo é o mercado, e sua demanda é a produção de objetos que o trabalho da ciência coloca à disposição do capital.

No entanto o que nos ensinam as crianças hiperativas?

Alguns pontos, dado o acima exposto, podem ser levantados:

Em torno da regulação dos vínculos, por exemplo, temos que a hiperatividade revela alguma das especificidades atuais do vínculo com o outro, que o sujeito infantil estabelece.

E temos assistido de maneira cada vez mais presente o uso de uma química que

regula o estabelecimento desse vínculo de tal maneira que as dificuldades de

relação com o mundo e com o outro, se convertem em aumentar ou diminuir a dose do medicamento. A hiperatividade seria então não só uma forma de responder a presença do Outro, mas também uma das formas de regular o laço social com o

outro?

Faz-se necessário nas primeiras entrevistas investigar, como citado anteriormente, o lugar que a criança ocupa para a mulher que é sua mãe. Essa mesma mãe que ao entrar no consultório prediz o que filho fará e já o adverte para não fazê-lo como podemos constatar nos exemplos que se seguem:

21 Lacan, Jacques. Discurso Capitalista e Psicofármacos

46

“Se você subir na cadeira vai apanhar, se você encostar no vaso ele vai quebrar e eu vou quebrar você.” (sic)

“Fica quieto, não mexe em nada se não você apanha.” (sic)

“Se eu tiro os olhos dele, ele faz algo errado”. (sic)

A hiperatividade é em alguns casos uma resposta obrigada, forçada, do sujeito aos

mandatos do outro, e da conta de seu esforço por se livrar dessa palavra imperativa

e sem mediação. E é também uma resposta angustiada aos castigos que são aplicados como forma de colocar limites.

Colocar o TDAH como uma disfunção química do cérebro desobriga e retira a responsabilidade desses primeiros educadores, os pais, e em seguida a escola. Deixando o medicamento como única saída possível para resolver as questões vinculares familiares e sociais. Aumentando ou diminuindo as doses conforme vão surgindo os problemas.

Barkley (2008) aponta o filho portador de TDAH como o alvo e o principal responsável por interações familiares conflituosas. Em seguida cita a seguinte pesquisa que endossa o uso do medicamento como mediador de conflitos:

Grande parte das perturbações na interação parece partir dos efeitos do comportamento excessivo, impulsivo, desordenado, desobediente e emotivo da criança e não dos efeitos do comportamento dos pais sobre a criança. Essa observação foi documentada principalmente por meio de estudos que avaliaram os efeitos de medicamentos estimulantes sobre o comportamento de crianças com TDAH e os padrões de interação com suas mães. Essas pesquisas mostraram que a medicação melhora a obediência das crianças e reduz o comportamento negativo, prolixo e geralmente excessivo, de modo que os pais também reduzem os próprios comportamentos diretivos e negativos. Esses efeitos da medicação são observados mesmo no grupo de crianças portadoras de TDAH em idade pré-escolar, assim como em crianças maiores. Além de haver uma redução geral nos padrões de interação negativos, disruptivos e conflituosos dessas crianças com seus pais quando as crianças são tratadas com medicamentos estimulantes, o funcionamento familiar geral também parece melhorar. (p.209)

A atualidade do TDAH nos força a refletir sobre a maneira como os afetos atingem esse corpo infantil e como são tratados. Devemos pensar não só na medicação que aplaca a hiperatividade como também na que abranda a tristeza de adultos e crianças. Silenciando-os e tornando-os cada vez mais adaptados ao que a medicina atual julga padrão normal de comportamento.

Carmo (2007) constata em sua prática que os profissionais envolvidos no atendimento de seus pacientes, ficam presos a descrições nosográficas e corre o risco de minimizar a importância das questões emocionais, os desajustes ambientais reduzindo a queixa da família e da escola ao discurso científico, oferecendo-se uma terapêutica preventiva (exercício de atenção, relaxamento) e reeducação na

47

tentativa de controlar a disciplina na sala de aula, lugar onde a criança e o adolescente mantém seu contato social. Assim, de acordo com Guarrido (2007), presenciamos crianças e suas famílias sendo submetidas ao domínio de um saber médico-psicológico sem que seus sofrimentos possam ser norteados para outras formas de consideração da subjetividade que não sejam a normatizante e de treinamento. A autora enfatiza que há uma grande aceitação, no interior do discurso pedagógico, dessa “cientificidade médica psicológica”, a qual, baseada na noção de déficit, explicaria os fracassos das crianças na escola, que não seriam capazes de desenvolver competências escolares em virtude de falhas presentes em seu organismo. De acordo com Collares e Moysés (1992) e Escudeiro (2001), as proposições teórico-metodológicas do campo médico conceitual acerca de TDA/H, à medida que são divulgadas nas sociedades científicas, adquirem o caráter de falso consenso e cada vez mais nutre a espiral viciada em torno de uma “verdade” que nunca se comprovou. Dado o acima exposto parece-me claro que é preciso cada vez mais investir na formação dos profissionais que lidam com as crianças ditas portadoras do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e no esclarecimento da sociedade como um todo. Esse investimento, sobretudo deve fomentar a área de pesquisa e pautar-se

na prática clínica.

Faz-se necessário e urgente que este seja um diagnóstico interdisciplinar onde o diálogo aberto entre as disciplinas tragam benefícios aos pacientes, redução dos diagnósticos equivocados, melhora na condição de aprendizagem das crianças e

que estas tenham uma relação mais harmônica com sua família, com os amigos, e

na escola.

A intervenção psicopedagógica pode ser terapêutica, preventiva e de inclusão social. Desde que leve em consideração o sujeito da psicanálise, ou seja, o sujeito do

desejo, o sujeito do inconsciente e que procure dialogar com os outros saberes elencados aqui de forma pontual, acerca desse sintoma e da criança que supostamente seja TDAH. Isto propiciará uma abertura para que a criança ou o adolescente possa falar de um lugar, e produzirá efeito de sentido.

Os problemas de atenção, concentração, organização e impulsividade afetam o rendimento escolar e conseqüentemente, a auto-estima da criança.

A psicanálise, por sua vez, demonstra que os sintomas estão relacionados às

vivências constitutivas do sujeito. O psicanalista dirige o tratamento produzindo um ato que visa modificar as defesas frente à angústia que, na visão analítica, é a causa dos sintomas.

Tomando como base as contribuições da psicanálise, pensamos uma ética do sujeito na qual seus sintomas representam uma verdade que não pode e nem deve ser silenciada. Por trás das dificuldades escolares, da falta de atenção, da hiperatividade, da impulsividade, existe uma criança que sofre, por conseguinte uma

48

família que padece com esse sofrimento. Há também uma instituição escolar que não dá conta deste “novo” sintoma.

Para se construir um diagnóstico psicanalítico, é preciso tempo. O diagnóstico não é um dado em si isolado e sim a construção de um saber que se dá através da transferência. Dentro dessa construção de saber existem buscas que são essenciais, o saber escolar, ou seja, como a escola percebe esse aluno e o que tem feito para ajudá-lo ou não, é um deles. Nesse sentido a psicopedagogia permite ao

profissional da saúde transpor as paredes de seu consultório e buscar construir junto

à escola esse saber. Produzindo um intercâmbio entre o saber acerca da criança e

suas relações com os irmãos, pais, amigos, professores, com a aprendizagem, com os objetos de conhecimento e com o mundo que o cerca, esse saber que faz interlocução com a escola já aponta para um diagnóstico interdisciplinar necessário. E finalmente um saber da própria criança, o mais valioso de todos, que colocado com suas palavras permite que ela vá recontando sua historia e ressignificando seu lugar no mundo.

A psicopedagogia faz-nos pensar nessas crianças rotuladas hiperativas, como sujeitos na construção de seu próprio conhecimento. E a esse sujeito nós psicopedagogos, nomeamos sujeito cognoscente. A esse respeito nos dirá Silva

(1998):

Quando ressaltamos que a psicopedagogia tem como objeto o ser engajado no processo de construção do conhecimento, ou seja, o ser cognoscente, não o definimos como uma totalidade acabada, visto que engajado em um processo de construção, mas em um eterno “devenir”. Esse ser apresenta dimensões desiderativas e relacionais que o constituem, o que nos permite defini-lo como ser contextualizado, um ser de relação, um ser pensante e um ser apaixonado. Portanto, se suas diferentes dimensões são construtivas elas não são simplesmente aspectos a considerar na construção do sujeito cognoscente. (p.42)

No caso específico do uso indiscriminado de medicamentos na infância, com o intuito de normatização dos comportamentos e supressão dos sintomas, tem-se o agravante de que a criança pode vir a desenvolver, por meio do aprendizado, a crença mágica de que a ingestão de pílulas pode eliminar qualquer tipo de mal-estar. Tal atitude não permite escolhas e opções que possibilitem à criança criar mecanismos próprios de participação pró-ativa, com implicações para a sua vida adulta, na reversão de suas angústias, problemas e dificuldades. Em outras palavras, a descrição médica hegemônica de TDA/H e a concepção de “adoecimento” que advém dessa nosologia psiquiátrica, na contemporaneidade,

servem de justificativa para se eclipsar o sujeito e os aspectos intersubjetivos responsáveis pela constituição e/ou cristalização de suas eventuais dificuldades. Assim, ao tentar impedir que o sujeito encontre o valor da palavra que lhe permita falar sobre o seu próprio sintoma, sua história de vida, o discurso da ciência separa

o sujeito de sua verdade e o aliena na certeza imaginária do conhecimento científico, submetendo-o aos saberes da hora.

49

Pretendemos por fim, não limitar a um saber específico a compreensão do sintoma hiperatividade, mas, buscar um diálogo enriquecedor que propicie a outros campos de saber dialogar entre si e criar uma abordagem mais assertiva com relação a essa problemática na infância. Cada um dos profissionais envolvidos tem a responsabilidade de tratar de forma ética e profissional essa criança que é, acima de tudo, um sujeito em constituição, um ser humano que sofre e um sujeito de direitos que devem ser respeitados. Encerro esse estudo com a palavra de Manuel Tosta Berlinck onde ele responde em uma de suas entrevistas recentes, a questão da psiquiatria não reconhecer a eficácia de outros saberes:

Penso que não existe nenhum saber humano capaz de dar conta completamente do sofrimento psíquico humano. Nem a psiquiatria, nem a psicanálise, nem a psicologia, nem a filosofia, nem a literatura. Todos esses saberes contribuem decisivamente para a compreensão dos transtornos mentais. É indispensável que aqueles que fazem pesquisa, que trabalhem nesses campos, conversem entre si, para que essa compreensão se amplie de alguma forma. Só a conversa entre diferentes é que vai permitir que a compreensão sobre o transtorno mental aumente. 22

22 HTTP://www.psicopatologiafundamental.org/?s=40

50

8.0 Referências Bibliográficas

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

AJURIAGUERRA, J. , de MARCELLI, D. Manual de Psicopatologia Infantil. Porto Alegre: Artes Médicas, 1986.

ALBERTI S; ELIA L.(orgs.) Clínica e pesquisa em psicanálise. Rio de Janeiro:

Rios ambiciosos, 2000.

ANSERMET, F; Clínica da origem: a criança entre a medicina e a psicanálise.

Rio de Janeiro: Contra capa, 2003.

ASSOCIAÇÃO PSIQUIATRICA AMERICANA. Manual diagnóstico e

estatístico dos transtornos mentais. (DSMIV-TR), 4ª Edição revisada, Porto Alegre: Artmed, 2000.

AULAGNIER, Piera. “Nascimento de um Corpo, Origem de uma História.” In:

Mc Dougall, J. e alii. Corpo e História. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

BARBOSA, A. de A.G; Hiperatividade: Conhecendo sua realidade. São Paulo:

Casa do Psicólogo, 2005.

BARKLEY R. A. Transtornos de déficit de atenção/hiperatividade (TDA/H):

guia completo e autorizado para os pais, professores e profissionais da saúde; Porto Alegre: Artes Médicas, 2002.

BENCZIK E. B. P; Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: atualização diagnóstica e terapêutica: Características, avaliação, diagnóstico e tratamento, um guia de orientação para profissionais. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.

BERGÈS, J; O Corpo na neurologia e na psicanálise: Lições clínicas de um psicanalista de crianças. Porto Alegre: CMC 2008.

BLANCO M. F; La Cause Freudienne nº 66. Paris: Navarin Editeur, Maio

2007.In Latusa Digital - ano 4 – nº29 – Julho 2007.

BIRMAN, J. Mal-estar na atualidade: a psicanálise e as novas formas de subjetivação. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 1999.

CAMARGOS, W. Jr & HOUNIE, A. G; Manual Clínico do Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade. Nova Lima: Editora Info, 2005.

CASTRO, S. de; No Limite. A criança entre a mãe e a mulher. Curinga. /Escola Brasileira de Psicanálise – MG, nº15/16.

CLEMENTS, S. D., Task force one: minimal brain dysfunction in children (NINDB Monograph 3). Washington, DC: Department of Health, Education and Welfare, 1966.

CONDEMARIN M. Maturidade escolar: manual de avaliação e desenvolvimento das funções básicas para o aprendizado escolar; Porto Alegre: Artes Médicas, 1989.

CYPEL, S; A Criança com déficit de atenção e hiperatividade: Atualização

para pais, professores e profissionais da saúde. 2ª Edição. São Paulo: Lemos Editorial, 2003.

FERNANDES, M. H. Corpo. Coleção clínica psicanalítica, São Paulo: Casa do Psicólogo, 2003.

FERNANDEZ A. A inteligência aprisionada; Porto Alegre: Artes Médicas,

2001.

FREUD, S. A pulsão e suas vicissitudes [1915]. Rio de Janeiro: Imago, 1974.

(Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 14, p. 89).

51

20. Os caminhos da formação dos sintomas. In: Conferência XXIII [1916-1917]. Rio de Janeiro: Imago, 1976, p. 419-440 (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol.XVI).

21. Psicanálise e psiquiatria. In: Conferências introdutórias sobre psicanálise, XV [1917]. Rio de Janeiro: Imago, 1976. (Edição standard

brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, 16). P. 289-

303

22. Projeto para uma psicologia científica [1895]. Rio de Janeiro:

Imago, 1977. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. I)

23. Além do princípio do prazer [1920]. Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XVIII).

24. Dois verbetes de enciclopédia (1922 [1923]) Obras Completas. Rio de Janeiro: Imago, 1976. (Edição standard brasileira das obras psicológicas completas de Sigmund Freud, vol. XVIII).

25. FOUCAULT, M. A crise atual da medicina. Reprodução de conferência pronunciada por Michel Foucault na Escola de Saúde Pública do Rio de Janeiro, 1974. (Mimeogr. sem paginação)

26. GORODSCY, R. C. A criança Hiperativa e seu Corpo: uma reflexão sobre a gênese da hiperatividade em crianças. (1990). São Paulo, Tese de Doutorado USP.

27. HALLOWELL E. M. Tendência à distração: identificação e gerência do

distúrbio do déficit de atenção (DDA) da infância à vida adulta. Rio de Janeiro:

Rocco, 1999. 28. INFANTE D.P; Pediatria Básica: Tomo I Pediatria Geral e Neonatal. Editora Savier São Paulo, 2003. 29. JERUSALINSK, A; Psicanálise e Desenvolvimento Infantil: Um enfoque transdisciplinar. 4ª Edição – Porto Alegre: Artes e Ofícios, 2007.

30. MATTOS P. No Mundo da Lua: Perguntas e respostas sobre transtorno do déficit de atenção com hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos; São Paulo: Lemos Editorial, 2003.

31. MILLER, J. A; Da utilidade social da escuta. In: Opção Lacaniana: Revista Brasileira Internacional de Psicanálise, São Paulo, Prática Lacaniana - Nota sobre a honra e a vergonha, n.38, p.19-22, dezembro 2003.

32. MYSSIOR, S. G. Do ser vivo ao sujeito a constituição subjetiva. FUNDEP, UFMG. 2003.

33. MYSSIOR, S., G. Doenças e manifestações psicossomáticas na infância e adolescência: construindo uma intersecção da psicanálise com a pediatria. Belo horizonte, 2007. Dissertação de mestrado, UFMG Faculdade de Medicina.

34. LACAN, J. Nota sobre a criança [1969]. In: Outros Escritos. Rio de Janeiro:

Zahar, 2003. (p. 369-370.)

35. A agressividade em Psicanálise. In: Escritos. Rio de Janeiro; Zahar, 1998. P.101-126.

36. O estádio do espelho [1949]. In: Escritos. Rio de Janeiro: Zahar, 1998. P.96-103.

52

O seminário, livro XVII: O avesso da psicanálise. Rio de Janeiro:

Zahar, 1992. 39. LEGNANI, Viviane N., ANDRADE, Mariana F. de, CAIRUS, Raquel Cristina dos R. et al. Impasses na construção da noção de alteridade nos processos

de subjetivação das crianças com o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH). In: COLOQUIO DO LEPSI IP/FE-USP, 5,

Disponível em:

2006, São Paulo. Anais eletrônicos

<http://www.proceedings.scielo.br/scielo.

php?Script=sci_arttext&pid=MSC0000000032006000100059&lng=pt&nrm=ab

n>. Acesso em: 06 Mar. 2009. 40. LEITE M. P. S. Sujeito e fármaco na pós- modernidade in Clique, Revista Horizonte, 2002. 41. QUINET, A. A. O corpo e seus fenômenos. In: Papéis do simpósio. Belo Horizonte, 1988. 42. ROHDE, L. A., MATTOS, P.& cols. Princípios e práticas em TDAH. Porto Alegre: Artmed, 2003. 43. SILVA, M. C. A. Psicopedagogia: em busca de fundamentação teórica. Editora Nova Fronteira, Rio de Janeiro, 1998. 44. VIDAL, E. A. Dimensões do corpo: Winnicott e Lacan. In: O corpo do Outro e a criança. Rio de Janeiro: Escola Letra Freudiana, 2004, ano XXIII, n. 33, p.

27-37.

45. VIDAL, E. A. O corpo da psicanálise. Rio de Janeiro: Escola Letra Freudiana, 2000, ano XVII, n. 27, p. 7-9. 46. VIDAL, M. C. V. (Org.). Neurose Infantil: cem anos de Winnicott; uma contribuição à Psicanálise. In: Revinter. Rio de Janeiro: Escola Letra Freudiana, 1996, n. 19-20. 47. VIOLANTE, M. L. V; Ensaios Freudianos em Torno da Psicosexualidade. São Paulo: Via Letera, 2004.

53

53

54

ANEXO II

1.2 - Critérios do DSM-IV-TR para o TDAH

A. Ou (1) ou (2)

(1) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram pelo período mínimo de seis meses em grau mal adaptativo e inconsistente com nível de desenvolvimento:

Desatenção

a) Freqüentemente não presta atenção a detalhes ou comete erros por omissão em atividades escolares, de trabalho ou outras.

b) Com freqüência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas

c) Com freqüência parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra.

d) Com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a um comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)

e) Com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

f) Com freqüência evita, demonstra ojeriza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)

g) Com freqüência perde coisas necessárias para as tarefas ou atividades (ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)

h) É facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa

i) Com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias

(2) Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram período mínimo de seis meses, em grau mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Hiperatividade

a) Agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

b) Freqüentemente abandona sua cadeira na sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado

55

c) Freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações impróprias (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)

d) Com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer

e) Está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor”

f) Freqüentemente fala em demasia

Impulsividade

g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes que as perguntas tenham sido completamente formuladas

h) Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez

i) Freqüentemente interrompe ou se intromete em assuntos alheios

B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção causadores de

comprometimento estavam presentes antes dos sete anos.

C. Alguns comprometimentos causados pelos sintomas estão presentes em dois ou

mais contextos (p. ex., na escola [ou trabalho] e em casa).

D. Deve haver clara evidencia de comprometimento clinicamente importante no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno

global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, nem são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do humor, transtorno da ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).

Codificar como base no tipo:

314.01-Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo combinado: se tanto o critério A1 quanto o critério A2 são satisfeitos durante os últimos seis meses.

314.00-Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, tipo predominantemente desatento: se o critério A1 é satisfeito, mas o Critério A2 não é satisfeito durante os últimos seis meses.

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314.01-Transtorno do déficit de atenção / hiperatividade, tipo predominantemente hiperativo-impulsivo: se o Critério A2 é satisfeito, mas o Critério A1 não é satisfeito durante os últimos seis meses.

Nota para a codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que não mais satisfazem todos os critérios, especificar “Em Remissão Parcial”. (American Psychiatric Association, 2000).