Sarah Cassimiro Marques

Nepneuro
Data: ____/____/____
Numero______________
Anamnese Infantil
Entrevista/Anamnese com a Mãe (Spreen & Strauss, 1998)

1 – Identificação
Nome:______________________________________________________________________________
Idade: ____________________Data de Nascimento: ___________________________________
Sexo:_______________________Escolaridade:_________________________________________
Escola:___________________________________________________________________________
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Pai:_______________________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:______________________________________________
Mãe:_______________________________________________________________________________
Idade:_____________________Profissão:______________________________________________
Telefones: ________________________________________________________________________

2 – Encaminhamento: ____________________________________________________________

3 – Queixa ou motivo da consulta

Queixa principal:_________________________________________________________________
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Outras Queixas:__________________________________________________________________
Atitude frente as queixas:
a) Mãe:____________________________________________________________________________
b) Pai: __________________________________________________________________________
c) Parentes:_______________________________________________________________________
Medicamentos:______________________________________________________________________
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Paciente sendo acompanhado por outro profissional:_________________________________
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Solicitar exames

4 – Antecedentes Pessoais
Concepção
A criança foi desejada?___________________________________________________________
Posição na ordem das gestações:____________________________________________________
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Abortos:___________________________________________________________________________
Gestação
Fez pré-natal, como foi a evolução? Lembra como se sentia? Doenças / Sensações / Quedas /
Medicamentos / Exposição a Rx / Uso de cigarro, álcool e outras drogas.
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Condições do Nascimento
( ) Em casa ( ) Maternidade
Desenvolvimento do parto
( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Posição do Nascimento
( ) De cabeça ( ) Ombro ( ) Nádegas
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Primeiras reações:
( ) Chorou ( ) Vermelho ( ) Roxo
( )Anóxia ( ) Icterícia ( ) Precisou de oxigênio
( ) Incubadora
Alta hospitalar:__________________________________________________________________
Como foi o clima familiar na recepção da criança?
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Sorriu?___________________ Equilíbrio de pescoço?_________________________________
Engatinhou?___________________Sentou?_________________________________________
Andou?______________________Falou as primeiras palavras?__________________________
Falou corretamente?______________Trocou letras?_____________________________
Gaguejou?_________________Dentição ( 1 e 2)________________________________________
Controle dos esfíncteres: Anal diurno_____________________
Vesical diurno_____________ noturno_____________________
Estava sob os cuidados de quem? _______________________________________________
Manipulações
Usou chupeta ________________Chupou o dedo _______________________________________
Roe unhas _____________________ Puxa a orelha ___________________________________
Arranca os cabelos ____________ Morde os lábios ___________________________________
Tíques ________________________________________________________________________
Atitude tomada diante desses hábitos __________________________________________
Sono
Dorme bem________________ Pula quando dorme________________________________________
Baba a noite___________________ Sudorese__________________________________________
Acorda várias vezes durante a noite e torna a dormir_______________________________
Fala dormindo_______________Grita_________________________________________________
Range os dentes________________ Sonâmbulo_________________________________________
Pesadelos_________________________________________________________________________
Alimentação
Foi amamentado no peito, atitude no desmame, como são os hábitos alimentares.
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Escolaridade
Vai bem na escola?________________________________________________________
Gosta de estudar_________________________________________________________________
Histórico escolar____________________________________________________________
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Gosta da escola_______________________________________________________________
 Queixas de comportamento ______________________________________________________
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Dificuldade em escrita____________________________________________________________
Dificuldades em cálculo ________________________________________________________
Dificuldades em leitura _______________________________________________________
Outras dificuldades ______________________________________________________________
Preferência lateral _______________________________________________________________
Vida social
Prefere brincar sozinho ou com os amigos, afetividade, família, amizades, parentes, círculo de
convivências.
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Sexualidade
Curiosidades sexual, atitudes dos pais, masturbação, educação sexual.
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Doenças
Febre, convulsões, operações, anestesia, alergias.
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5 - Antecedentes familiares
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6 - Habilidades não-acadêmicas
Esportes, bicicleta, joga bola, vídeo-game, leitura, tarefas domésticas, interesse por mecânica,
aparelhos eletrônicos, instrumentos musicais.
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7 - Ambiente familiar
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Observações
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