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Crises Hiperglicemicas Agudas Diagnostico e Tratamento PDF
Crises Hiperglicemicas Agudas Diagnostico e Tratamento PDF
1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
OBJETIVO:
Apresentar as melhores recomendações do diagnóstico clínico, laboratorial e trata-
mento das crises hiperglicêmicas agudas.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
Apesar de haver algumas diferenças sig- Por outro lado, no EHH, a concentração de
nificativas entre a CAD e o EHH, as mani- insulina que é inadequada para promover a utiliza-
festações clínicas e o tratamento, em muitos ção de glicose nos tecidos periféricos é ao mesmo
casos, são relativamente similares nas duas tempo suficiente para sustar a lipólise acentuada
complicações. O EHH possui desidratação e a cetogênese, como normalmente ocorre de
mais acentuada, sódio sérico com tendência a forma intensa na CAD. Finalmente, em ambas
elevação durante o tratamento, glicemia mais as situações, na CAD e no EHH, observam-se
elevada e leve cetonemia. A taxa de mortali- desidratação e glicosúria de graus variáveis, diurese
dade é diferente, sendo menor na CAD (entre osmótica e perda de fluidos e eletrólitos.
3,4-4,6%) e maior para EHH (cerca de 15%).
O prognóstico de ambas as condições agrava- Recomendação
se consideravelmente em pacientes com idade As crises hiperglicêmicas agudas apresentam
superior a 65 anos e em coma ou hipotensão duas manifestações clínicas: CAD e EHH1(D),
na apresentação clínica5(B). sendo a última com uma taxa de mortalidade
três vezes maior5(B). Apesar de mais frequentes
O processo de descompensação metabólica em DM tipo 1 (68% dos casos), também apa-
da CAD é mais bem compreendido do que o
recem em DM tipo 2 (32% dos casos)4(B). Os
EHH. Fundamentalmente, o que ocorre é a
pacientes maiores de 65 anos que apresentam
redução na concentração efetiva de insulina
no quadro clínico inicial coma e hipotensão têm
circulante associada à liberação excessiva de
pior prognóstico5(B).
hormônios contrarreguladores, entre eles,
o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e
2. Quais são os principais fatores preci-
o hormônio de crescimento. Em resumo,
pitantes de CAD e de EHH?
essas alterações hormonais na CAD e no
EHH desencadeiam o aumento da produção
hepática e renal de glicose e redução de sua Os estados infecciosos são as etiologias mais
captação nos tecidos periféricos sensíveis à comuns de CAD e EHH. Observou-se que 90%
insulina, resultando, assim, em hiperglicemia dos comas metabólicos foram decorrentes de
e consequente hiperosmolalidade no espaço EHH, 40% dos casos em pacientes sem diag-
extracelular. Portanto, a hiperglicemia é re- nóstico prévio de DM e 61% com alteração do
sultante de três mecanismos, ou seja, ativação nível de consciência, dos quais 28% em coma.
da gliconeogênese, da glicogenólise e redução Foram fatores predisponentes: infecção (em
da utilização periférica de glicose. Ainda, a 76,6% dos casos), suspensão do tratamento
combinação de deficiência de insulina com antidiabético (em 10% dos casos) e uso de
o aumento de hormônios contrarreguladores drogas hiperglicemiantes (em 6,6% dos casos).
provoca a liberação excessiva de ácidos graxos Os pacientes têm média de idade de 54,6 ± 9,4
livres do tecido adiposo (lipólise), que no fíga- anos, glicemia média de 956 ± 267 mg /dl , Hb
do serão oxidados em corpos cetônicos (ácidos A1c de 12,5 ± 2,75% e osmolalidade de 349,4
β-hidroxibutírico e acetoacético), resultando ± 34,3 mOsm / l. A taxa de mortalidade total
em cetonemia e acidose metabólica1(D). foi de 20%6(B).
segunda hora, se necessário1(D). A escolha corporal total são resultado de múltiplas causas,
subsequente de fluidos e a via de adminis- como caliurese, diminuição da ingesta oral e
tração dos mesmos irá depender da evolução quadro de vômitos frequentes. Na apresentação
dos eletrólitos séricos e da diurese, levando-se inicial do paciente com CAD, apesar do déficit
em consideração o nível de consciência e a de potássio corporal total, os valores plasmáti-
presença de náuseas e vômitos. Em geral, se o cos da concentração de potássio raramente são
paciente evolui com sódio elevado ou normal, baixos, podendo ser normais ou elevados. Foi
deve-se prescrever solução salina hipotônica demonstrado que, tanto a acidose metabólica
de NaCl 0,45%, em média, 4 a 14 ml/kg/ como a hiperglicemia resultantes da deficiência
hora ou 250 a 500 mL/h, caso contrário, se relativa ou absoluta de insulina são os fatores
o sódio sérico for baixo, pode-se continuar determinantes para o aumento da concentração
com solução isotônica de NaCl 0,9%1,16(D). do potássio plasmático na admissão dos pacien-
tes com CAD, além da disfunção renal devido
Em estudo randomizado controlado pros- à desidratação e à hiperglicemia, que reduzem
pectivo, em pacientes portadores de CAD a excreção renal de potássio18(C).
sem hipovolemia grave e sem comorbidades,
comparou-se tratamento com solução salina Com a função renal normal, ou seja, com
0,9% 1000ml/h com 500 ml/h e não foram débito urinário de 50 ml/h, inicia-se a infusão
encontradas diferenças estatisticamente signi- de 20 a 30 mEq/L de KCl 19,1% por hora, a
ticativas nas alterações metabólicas e na morbi- cada litro de infusão de fluído, com a proposta
mortalidade17(A). de manter o potássio sérico entre 4 e 5 mEq/
L1(D). É importante comentar que esses pacien-
Recomendação tes, principalmente se evoluírem com falência
As crises hiperglicêmicas agudas evoluem cardíaca ou renal, devem ser continuamente
com desidratação e diminuição da quantidade monitorados do ponto de vista hemodinâmico,
corporal total de sódio e potássio15(D). O choque para prevenir a sobrecarga de líquidos. Caso o
circulatório é raro em adultos e crianças. O tra- potássio sérico estiver ≥ 5,0 a 5,2 mEq/L, deve-
tamento inicial consiste na expansão volêmica se acompanhar a cada 2 horas, sem necessidade
para restaurar a perfusão periférica com soluções de reposição imediata1(D).
cristaloides isotônicas17(A), desde que respeita-
das as condições clínicas e hemodinâmicas do Na prática, para agilizar a reposição de
paciente15(D). potássio, ainda é controverso se a sua do-
sagem na gasometria poderia substituir a
5. Como deve ser feita a reposição de dosagem plasmática. Com base em um estudo
potássio na CE no EHH? australiano19(B) e outro brasileiro20(B), que
compararam a concentração de potássio reali-
Adultos com CAD apresentam déficit de zada nos analisadores de gasometria em relação
potássio corporal total na ordem de 3-6 mmol/ ao potássio no plasma, pode-se concluir que,
kg, sendo escassos dados em crianças15(D). As apesar da dosagem de potássio na gasometria
variações na depleção das reservas de potássio ser tecnicamente mais rápida e fácil, não deve
Um estudo comparou a dose de insulina a glicemia sérica na CAD atingir 250 mg/dL
administrada em crianças portadoras de DM1 e, no EHH 300 mg/dL, deve-se iniciar o soro
e CAD, das quais 64% maiores de 11 anos e, glicosado a 5% associado à hidratação com SF 0,
na média, com 7,2 anos de doença. A infusão 9% e diminuir a infusão de insulina regular para
contínua endovenosa de insulina regular na 0,02 a 0,05 UI/kg/h até a resolução da CAD ou
dose padrão de 0,1 UI/kg/h foi comparada com EHH, além de ir preparando o paciente para o
a dose de 0,05 UI/kg/h, não demonstrando regime de insulina basal/bolus em múltiplas doses,
diferenças na correção da glicemia e do pH 2 horas antes da transição da via endovenosa para
sanguíneo entre os dois grupos, nas 6 primeiras a subcutânea1,15,23(D).
horas de admissão. Foram observadas diferenças
significativas de tratamento na manutenção de A via de administração por infusão contínua
alteração na Escala de Glasgow ≤ 13 no grupo endovenosa de insulina regular é mais indicada
com a dose padrão, com χ2 = 3,1, p=0,047 e devido sua meia-vida curta e maior previsibili-
na frequência de hipoglicemia, maior do grupo dade, contudo estudo randomizado comparou
de dose padrão, com χ2 = 3,63, p=0,047. as três vias: subcutânea, intramuscular e
Há necessidade de confirmar esses pequenos endovenosa, não obtendo diferenças estatisti-
benefícios encontrados com a menor dose de camente significativas entre as vias em relação
insulina por meio de avaliação duplo-cega26(B). aos parâmetros estudados: glicemia plasmática,
acetona sanguínea, pH, bicarbonato sérico e
O bolus inicial de insulina regular endo- glicosúria28(A). Outro estudo concluiu que o
venosa na dose 0,1 UI/kg pode ser realizado, uso de insulina regular por via subcutânea é
segundo o consenso de tratamento de crises igualmente eficaz quando comparado à infusão
hiperglicêmicas em adultos da American Diabetes contínua endovenosa29(A). No entanto, em
Association1(D). No entanto, o consenso dessa pacientes com má perfusão tecidual, a absor-
mesma entidade para o tratamento de CAD ção local de insulina por outras vias, que não a
em crianças e adolescentes não recomenda tal endovenosa, fica prejudicada, sendo essa última
procedimento, devido ao aumento do risco de via obrigatória30(A).
edema cerebral27(B)23(D).
Os análogos de insulina ultrarrápida são
Na prática clínica, a correção da deficiência seguros no tratamento da CAD31(A)32-35(B).
de insulina é iniciada duas horas após o período Estudos prospectivos que compararam os aná-
da hidratação, com 0,1 UI/kg/h de insulina logos de insulina ultrarrápidas lispro e aspart
regular em bomba de infusão contínua para uso por via subcutânea, a cada hora ou a cada duas,
endovenoso. Dilui-se 50 UI de insulina regular horas, em pacientes com CAD leve a moderada,
em 50 mL de SF 0,9%23(D). Calculando-se, e sem complicações (na dose inicial de 0,3 UI/
por exemplo, para um paciente de 70 kg: dose de kg, seguido de 0,1 UI/kg/h para correção da
insulina regular 0,1UI/kg/h x 70 kg = 7 UI/h, glicemia até 250 mg/dL, seguido de doses de
sendo a concentração aproximada da solução 0,05 a 0,1 UI/kg/h até a resolução da CAD)
de 1UI/mL, infundiria-se 7 mL da solução por versus o tratamento padrão com insulina regular
hora. Com a evolução do tratamento, quando (0,1 UI/kg/h) em infusão contínua endovenosa,
não demonstrou diferenças significativas em metabólica e a cetose foram resolvidas nas mes-
relação a parâmetros bioquímicos (glicemia, mas 6 horas quando em uso de insulina regular
bicarbonato sérico e pH), dose total de insu- em infusão contínua endovenosa, necessitando
lina, duração do tratamento para correção da de mais 6 horas para correção desses parâmetros
hiperglicemia e tempo total para correção da quando em uso de insulina ultrarrápida lispro,
CAD em relação ao tratamento padrão33-35(B). porém sem levar a complicações clínicas. Lispro
Além de os análogos de insulina ultrarrápida levou a menos hipoglicemias leves e menos
serem administrados dentro e fora de unidade hipocalemia, porém estes valores não foram
de terapia intensiva33(B). estatisticamente significativos35(B).
nefrologistas e intensivistas por meio de inquéri- Quando o pH estiver ≤ 7,0, pode-se usar
to. As diferenças encontradas foram estatistica- baixas doses de bicarbonato de sódio38(C)1,14(D).
mente significativas, onde 40% dos intensivistas Utiliza-se 50 mEq/L de bicarbonato de sódio
administram bicarbonato somente quando pH endovenoso, se pH estiver entre 6,9 e 7,0 e 100
<7,0 e somente 6% dos nefrologistas esperam mEq/L, se o pH estiver menor que 6,91,14(D)38(C).
até este valor de pH. Mais de 80% dos nefrolo- Para a administração do bicarbonato, recomenda-
gistas consideram o valor do PCO2 na tomada de se diluir em 400 ml de água destilada e infundir
decisão, e somente 59% dos intensivistas. Cetoa- na velocidade de 200 ml/h1(D). Deve-se repetir a
cidose diabética teve a maior variação de conduta, gasometria 2 horas após37(B).
com 60% dos nefrologistas usando bicarbonato
versus 28% dos intensivistas (p <0,01). Ambos Recomendação
os grupos administram bicarbonato visando à A administração de bicarbonato não acelera
correção de pH arterial para 7,236(D). Partes o tempo de recuperação dos vários desfechos
dessas diferenças de conduta devem ser decorren- avaliados na correção da CAD (pH, bicarbonato e
tes de atendimento a populações distintas, pois glicemia)39-41(A), nem modifica desfechos clínicos
pacientes com redução da função renal já têm do quadro de CAD41(A). Assim, os trabalhos
déficit permanente de bicarbonato. demonstram não existir benefícios estatistica-
mente significativos no uso de bicarbonato de
A acidose metabólica grave pode alterar a sódio em pacientes com acidose moderada ou
função miocárdica, causar vasodilatação cere- grave39-41(A)37(B). Os riscos de uso inapropriado
bral e até coma37(B)38(C). Porém, estudos com de bicarbonato de sódio são alcalose metabólica,
pequena população com acidose moderada a acidose liquórica paradoxal, edema cerebral, hi-
grave decorrente de CAD (pH < 7,1, com pH popotassemia e anóxia tecidual1,14(D).
entre 6,83 e 7,08) não demonstraram benefí-
cios estatisticamente significativos no uso de 9. Quando e como devemos repor fosfato
bicarbonato comparando grupo tratado e grupo durante a cetoacidose diabética?
não tratado, não havendo diferenças no tempo
necessário para que o nível de glicose chegasse Em adultos, o déficit de fosfato varia de 0,5 a
a 250 mg/dl, que o pH chegasse a 7,3 e o nível 2,5 mmol/L por kg de peso corporal, com média
de bicarbonato voltar a 15 mEq/l39-41(A)37(B). de 1,0 mmol/L/kg, contudo, na apresentação, o
Avaliados parâmetros clínicos como frequência valor sérico de fosfato é frequentemente normal
cardíaca, frequência respiratória, estado de ou aumentado1,15(D). A depleção de fosfato
consciência, além dos valores laboratoriais de intracelular ocorre principalmente devido a sua
gasometria, glicemia, ureia, sódio e potássio, perda por diurese osmótica na CAD, porém,
também não foram encontrados benefícios após o início do tratamento com a administração
no uso de bicarbonato41(A). Os riscos de uso de insulina, o fosfato retorna às células, dimi-
inapropriado de bicarbonato de sódio são a nuindo seus valores plasmáticos1(D).
alcalose metabólica, acidose liquórica parado-
xal, edema cerebral, hipopotassemia e anóxia A hipofosfatemia pode ser observada após
tecidual1,14(D). 30 minutos do início do uso de insulina para
correção de CAD; a magnitude e a rapidez dessa 10. Quais são as complicações mais co-
queda sérica do fosfato estão relacionadas ao uso muns de CAD e de EHH?
de altas doses de insulina (1,0 U/kg/h)42(B),
porém a CAD deve ser tratada com doses baixas As complicações mais comuns da CAD e
de insulina28(A). do EHH são a hipoglicemia secundária ao uso
inapropriado de insulina, a hipopotassemia
A hipofosfatemia leve é um achado comum devido à administração de doses inadequadas
e, geralmente, assintomático durante a terapia de insulina e/ou de bicarbonato de sódio,
da CAD, e não está indicada a reposição de hiperglicemia secundária à interrupção de
sais de fosfato de rotina, em parte devido ao infusão de insulina sem cobertura correta de
risco de hipocalcemia43(A). Ao mesmo tempo, insulina subcutânea, hipoxemia, edema agudo
há evidências que demonstrem diferenças não de pulmão e hipercloremia devido à infusão
estatisticamente significativas no tempo de res- excessiva de fluidos44(D). Não há diferenças
postas para atingir valores normais para glicose, estatisticamente significativas na proporção
bicarbonato de pH, com ou sem correção da de hipopotassemia quando comparados CAD
hipofosfatemia43(A)42(B). tratadas com insulina em bolus em relação
à insulina contínua, porém há hipoglicemia
No entanto, para evitar disfunção cardíaca, mais frequente no primeiro grupo, com
fraqueza muscular e insuficiência respiratória, a p=0,0345(B).
hipofostatemia pode ser corrigida na presença
de disfunção cardíaca prévia, anemia, depressão O edema cerebral ocorre em 0,3% a
respiratória e quando a concentração de fosfato 1% das crianças, mas é a principal causa
sérico for menor que 1 mg/dL. A reposição, de morte em crianças com CAD 46(A). O
quando indicada, deve ser realizada com 20 a 30 edema cerebral é uma complicação extre-
mEq/L de fostato de potássio durante a reposição mamente rara no adulto, mas pode evoluir
de fluídos, com infusão máxima em hipofosfa- com herniação de tronco cerebral e parada
temia grave na taxa de 4,5 mmol/h de fosfato, cardiorrespiratória em 20-40% dos adultos
equivalente a 1,5 ml/h de fosfato de potássio1(D). e até 80% das crianças3(B). Os mecanismos
responsáveis pelo edema cerebral ainda são
Recomendação desconhecidos, mas acredita-se que depende
Não existe evidências de benefício clínico da de variação biológica individual e da gravidade
reposição rotineira de fosfato na CAD28,43(A). do distúrbio metabólico47(B). Ainda faltam
Na presença de hipofosfatemia grave e em condi- trabalhos consistentes definindo se a admi-
ções clínicas como anemia, disfunção cardíaca e nistração de fluídos contribui para o edema
respiratória, a reposição de fosfato é incentivada cerebral em crianças. Há trabalhos negando
para evitar a piora clínica1(D). A correção da essa associação48(B) e o único trabalho que
hipofosfatemia pode gerar hipocalcemia43(A). discorda apresenta intervalo de confiança
A depleção de fosfato persiste vários dias após muito alargado (OR=6,55 com IC 95%
a resolução da CAD1(D). Não existem estudos 1,38-30,97)49(B). O edema cerebral deve ser
de reposição de fosfato no EHH1(D). tratado prontamente com infusão intravas-
cular de manitol a 20%. A correção gradual extremamente rara no adulto, mas pode evoluir
da glicemia e da osmolalidade pode prevenir com herniação de tronco cerebral e parada
edema cerebral clínico. cardiorrespiratória em 20-40% dos adultos e
até 80% das crianças44(D).
As doenças agudas rinocerebrais denomina-
das genericamente de mucormicoses, infecções 11. Quais são os critérios de controle de
agudas por fungos, ocorrerem principalmente CAD e de EHH?
em indivíduos imunossuprimidos e devem ser
investigadas em portadores de DM com CAD, Na prática, os critérios utilizados para de-
pois o diagnóstico precoce e tratamento correto finir o controle laboratorial da CAD incluem
são fundamentais para evitar desfecho fatal50(C). glicemias ≤ 200 mg/dL, bicarbonato sérico
A insuficiência renal aguda, a rabdomiólise e os ≥ 18 mEq/L e pH ≥ 7,31,23,51,52(D). Para o
fenômenos tromboembólicos são incomuns e, EHH, os critérios para controle laboratorial e
quando presentes, são secundários à desidratação clínico são osmolalidade < 315 mOsm/kg com
grave44(D). o paciente alerta1(D). Assim que o paciente
conseguir se alimentar e estiver bem controlado
Recomendação do ponto de vista clínico e laboratorial, inicia-se
As complicações mais comuns da CAD e a insulinoterapia basal com insulina humana de
do EHH são a hipoglicemia secundária ao uso ação intermediária ou com análogos de insulina
inapropriado de insulina, a hipopotassemia de longa ação, associada às múltiplas injeções de
devido à administração de doses inadequadas insulina regular ou análogos de insulina ultrar-
de insulina e/ou de bicarbonato de sódio45(B), rápidos antes das refeições1,23,51,52(D).
hiperglicemia secundária à interrupção de
infusão de insulina sem cobertura correta de Recomendação
insulina subcutânea, hipoxemia, edema agudo Na prática, os critérios utilizados para de-
de pulmão e hipercloremia devido à infusão ex- finir o controle laboratorial da CAD incluem
cessiva de fluidos44(D). Hipoglicemia acontece glicemias ≤ 200 mg/dL, bicarbonato sérico
mais com o uso de insulina em bolus do que ≥ 18 mEq/L e pH ≥ 7,31,23,51,52(D). Para o
com uso contínuo45(B). A complicação mais EHH, os critérios para controle laboratorial e
grave é o edema cerebral que ocorre em 0,3 a clínico são osmolalidade < 315 mOsm/kg com
1% das crianças46(A), sendo uma complicação o paciente alerta1(D).
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