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FAB AULA 3 ANTIPROTOZOARIOS

METRONIDAZOL E OUTROS NITROIMIDAZOIS CASO 1

- mecanismo de ação e resistência
o ativos in vitro contra vários organismos anaeróbios
o usado para tratamento de canal dentário (bactérias anaeróbias), feridas cirurgias intestinais
o pró fármaco que sofre redução do grupo nitro ao receber um elétron proveniente do metabolismo
energético (doação de elétron a partir da ferredoxina) de patógenos anaeróbios ou microaerofilos =
inibe a síntese de DNA
o obs: organismos anaeróbios suscetíveis ao metronidazol derivam sua energia da fermentação oxidativa
de cetoacidos
o trichomonas vaginalis e giardia lamblia já apresentam resistência ao metronidazol – redução de
capacidade dos organismos em remover o O2; redução das enzimas (PFOR) ou de ferrodoxina
o na presença do metronidazol, elétrons gerados pela PFO são transportados pela ferrodoxina para a
droga e não para o seu aceptor natural que é a hidrogenase; assim o metronidazol é reduzido e ocorre a
formação de um nitro aníon que é um radical livre
- adme e usos terapêuticos
o metronizadol (flagyl)
 tempo de meia vida de 8h; comprimidos, suspensão oral, creme vaginal (pode ser associado a
nistatina); excretado na urina e metabolitos com tempo de meia vida mais longos e ativos contra T.
vaginalis
 escolha para todas as formas de amebíase sintomática, tricomoníase, giardíase, profilaxia na
cirurgia colorretal, vaginose bacteriana, H. pylori
 5 dias de tratamento
o tinidazol (pletil)
 tempo de meia vida de 12 a 14h; comprimidos, suspensão oral e drágeas
 giardíase, amebíase, tricomoníase
 dose única
o secnidazoll (secnidal)
 tempo de meia vida de 20 a 25 horas; comprimidos e suspensão oral
 amebíase, giardíase, tricomoníase, vaginose bacteriana, profilaxia pós-operatória e infecções
anaeróbias
 dose única
o nimorazol (naxogin)
 tempo de meia vida de 14 horas; comprimidos e suspensão oral; boa ação contra Trichomonas
vaginalis e Giardia Lamblia
 giardíase e tricomoníase

- ram, toxicidade e interações

o comuns: cefaleia, náuseas, boca seca e gosto metálico
o ocasionalmente: vômitos, diarreia e desconforto abdominal
o raros: tontura. vertigem, encefalopatia, convulsões, ataxia e falta de coordenação; também pode
ocorrer dormência ou parestesia de extremidades – interromper uso neurotoxicidade
o reação de hipersensibilidade: rubores, prurido e síndrome de Stevens johnson
o cuidado: pacientes com doenças neurologias e psiquiátricas; uso de lítio, efeito dissulfiram
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NITAZOXANIDA (ANITA) CASO 3

- mecanismo de ação
o interfere na reação de transferência de elétrons dependentes da enzima PFOR (inibe a enzima),
essencial ao metabolismo anaeróbio em protozoários e espécies bacterianas
- adme
o metabolito ativo (tizoxanida), LPP 99,9%; extretado na urina, bile e fezes
o 3 dias de tratamento
- usos terapêuticos
o amebíase, giardíase, criptosporidiase, helmintíases, grastroenterites virais (rotavírus e
norovirus)
- ram
o muito comum: coloração esverdeada da urina, dor abdominal tipo cólica, perda de apetite,
hiperidrose
o incomum: vômitos, diarreira e cefaleia
o rara: constipação, flatulência e náuseas

AGENTES LUMINAIS
1. PAROMOMICINA
- aminoglicosídeo não absorvível
- segura em gestantes e não disponível no BR
- mecanismo de ação
o ligação na subunidade 30S do ribossomo do parasito inibindo a síntese proteica
- indicações terapêuticas
o agente de escolha para amebíase, usado após a administrição de metronidazol e/ou congêneres
(nitroimidazol)
o criptosporidiasse
o giardíase em gestantes, mas em não gestantes é menos eficaz e de segunda linha
- ram
o usado como agente luminal praticamente não causa RAM, apenas possíveis alergias

2. ETOFAMIDA E TECLOZANA
- apresentação: kitnos = comprimidos
- indicação: amebicida – amebíase por Entamoeba Histolytica
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- mecanismo de ação: amebicina luminal – age apenas nas formas intestinais da ameba
- isoladamente: indicado nos casos assintomáticos ou de portadores sãos (eliminadores de cistos) por
destruir o ciclo não patogênico mantido pela forma minuta do parasita, que é responsável pela produção de
cistos e, portanto, pela transmissão da amebíase
- em associação: com outros quimioterapticos que agem nos tecidos extrainstestinais é indicado nos casos
de disenteria de colite cronica ou nas infecções extrainstestinais por impedir a reinvasao dos tecidos e
assegurar a erradicação do parasita
- ram
o etofamida: flatulência, urticaria e prurido
o teclozana: dor de cabeça, prurido, urticaria e transtornos gastrointestinais (náuseas, flatulência,
vômitos)
- contraindicado
o etofamida: 3 primeiros meses de gestação
o teclozana: em pacientes menores de 8 anos e não ser administrado com álcool

3. SULFADIAZINA (SULADRIN) E PIRIMETAMINA (DAPAPRIM) CASO 2

- mecanismos de ação (ambas são sulfonamidas – efeito sinérgico na inibição da síntese do ácido fólico)
o sulfadiazina: inibidor da diidropteroato sintetase
o pirimetamina: inibidor da diidrofolato redutase
- uso terapêutico: toxoplasmose ocular, cerebral e congênita; usado junto com o ácido fólico para
reduzir efeitos adversos de mielossupressão
- ram
o distúrbios das vias urinarias (cristaluria)
o discrasias sanguíneas (leucopenia, agranulocitose, anemia hemolítica) = supressão reversível da medula
óssea
o reações de hipersensibilidade: manifestação cutâneo mucosa + febre, mal estar e prurido; náuseas,
vômitos e anorexias
o SNC – cefaleia, depressão e alucinações

4. ESPIRAMINCINA (ROVAMICINA) CASO 2

- macrolideo
- mecanismos de ação: liga-se a subunidade 50S ribossômica e inibe a síntese de proteínas
- ram: toxicidade GI, prolongamento onda QT, reações cutâneas, hepatotoxicidade
- indicação terapêutica: é indicada no primeiro trimestre da gestação para o tratamento de gestantes
com infecção aguda, devido ao fato de não atravessar a barreira placentária
- esquema triplica: a combinação de sulfadiazina e pirimetamina associada ao ácido fólico, é indicada para
gestantes de idade gestacional superior a 18 semanas; associação deve ser evitada no primeiro trimestre de
gravidez (potencial teratogênico da pirimetamina)
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- foi associada a uma diminuição da frequência de transmissão vertical
- indicado para mulheres com toxoplasmose aguda ou suspeita adquirida no começo da gestação
- após 37 semanas usar espiramicina pelo risco de kernicterus

5. BENZONIDAZOL (ROCHAGAN) análogo nitroimidazolico

- mecanismo de ação
o efeito tripanocida contra tripomastigotas e amastigotas de T. cruzi
o é ativado por uma nitroredutase mitocondrial dependente de NADH, gerando radicais
nitroanionicos que podem estabelecer ligações covalentes com macromoléculas e produzir lesões
celulares
- usos terapêuticos
o doença de chagas
o reduz notavelmente a parasitemia, a gravidade e a letalidade da doença aguda
o indicado para pacientes com mais de 50 anos e sem cardiomiopatia avançada
- ram: náuseas, vômito, mialgia, fraqueza – mais intenso após tratamento prolongado;
hipersensibilidade

6. ANTIMONIATO DE N-METIL GLUCAMINA (GLUCANTIME)

- ampolas de solução aquosa
- mecanismo de ação: são pro fármacos = reduzidos a espécies mais toxicas de Sb3+ que destroem as
formas amastigotas no interior do fagolisossomos dos macrófagos
- usos terapêuticos: leishmaniose cutânea e visceral
- ram: dor no local da injeção intramuscular, pancreatite qumica, elevacao das transaminases hepáticas,
supressão da medula óssea, dores musculares e articulares, fraqueza, mal estar, cefaleia, náuseas, dor
abdominal

7. ANFOTERICINA B
- mecanismos de ação: o mesmo como antifúngico
- usos terapêuticos: leishmaniose visceral e cutânea

OBS
TOXOPLASMOSE E GRAVIDEZ
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atualmente: esquema tríplice começa na 17 semana

esquema tríplice é retirado antes do parto para não causar itctericia, na 36/37 semana se retira e volta a usar
espiramicina até o parto; usado para evitar o maximo a mal formação no feto

EP RESPONDIDO
CASO 01 – GIARDÍASE
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Maurício, cinco anos, foi levado pela mãe à consulta de rotina pediátrica. A mãe relatou que nos últimos
dois meses Maurício manifestou bastante dor de barriga e que as evacuações eram explosivas e fétidas.
Com o passar das semanas o filho começou a apresentar fezes pastosas alaranjadas e de aparência
espumosa. Além disso, relatou que Maurício estava sentindo-se cansado e sem energia para brincar e
realizar as tarefas escolares, além de ter falta de apetite. Expressou preocupação com a magreza e
irritabilidade do filho. Ao exame físico o médico constatou distensão abdominal generalizada. Ao questionar
sobre a alimentação da família, a mãe informou que há dois meses a família fez uma viagem para a região
norte onde realizaram as refeições em restaurantes locais. O médico desconfiou de giardíase, solicitou
exame de fezes (triplicata) para investigação de infecções por protozoários e helmintos e prescreveu
Secnidazol suspensão oral na dose de 30mg/kg (não ultrapassando 2g) dose única. O médico pediu que a
mãe retornasse com o filho após 14 dias.
giárdia = inst. delgado, disco suctoriais (impede absorção)
Perguntas:
1. Quais sinais e sintomas podem estar relacionados com infecção por Giárdia lamblia (aguda e
crônica)?
- muitos casos assintomáticos
- aguda = sintomas aparecem normalmente entre 1 a 14 dias depois da infecção, são normalmente leves e
incluem diarreia aquosa fétida e explosiva, cólicas e distensão abdominal, flatulência, eructação, náuseas
intermitentes e algumas vezes leve grau de mal estar, fadiga e anorexia
- crônica = diarreia desabsortiva e com gordura (esteatorreia), cansaço, fezes alaranjadas
- uma consequência a longo prazo é afetar o desenvolvimento de altura, causada pela síndrome desabsortiva
- paciente assintomático pode eliminar cistos, paciente com diarreia aguda e paciente com diarreia crônica
(parasitemia alta)

2. Como pode ocorrer a contaminação por Giárdia lamblia?

- por meio da ingestão dos cistos em alimentos, água contaminadas e mão suja

3. Qual o mecanismo de ação do secnidazol? O médico poderia ter indicado outro(s) tratamento(s)
farmacológico(s) para a giardíase? Qual(is) seria(m) este(s) e (compare a posologia)?
- pró fármaco que sofre redução do grupo nitro ao receber um elétron proveniente do metabolismo
energético (doação de elétron a partir da ferredoxina) de patógenos anaeróbios ou microaerofilos = inibe
síntese de DNA
- outros da mesma classe dos nitromidazois, nitazoxanida (+ USADO, trata helmintos e protozoários),
albendazol,
- caso for feita o exame de fezes: secnidazol primeira escolha para giardíase
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4. Qual o medicamento seria mais adequado (seguro) se a paciente fosse uma gestante?
- paromomicina pois é seguro
- metronidazol e nitrazoxanida = risco B = usado no segundo ao terceiro trimestre, antes é risco X
- secnidazol = contraindicado

5. A Giardia lamblia já apresenta resistência a algum destes medicamentos? Qual o seu mecanismo?
- sim, ao metronizadol
- ocorre por meio da redução da capacidade de remover O2, diminuição da enzima PFO ou de ferrodoxina

CASO 2 – TOXOPLASMOSE GESTACIONAL

Paciente de 18 anos, primigesta, iniciou acompanhamento pré-natal em uma Unidade Básica de Saúde de
Maringá, Paraná, na 12ª semana de gestação, com IgM e IgG anti-T. gondii reagentes. A paciente iniciou
tratamento com espiramicina na 22ª semana de gestação. Na 32ª semana de gestação foi encaminhada ao
Ambulatório de Gestação de Alto Risco do Hospital Universitário Regional de Maringá da Universidade
Estadual de Maringá (HU/UEM). Essas imunoglobulinas permaneceram reagentes e o exame
ultrassonográfico obstétrico não demonstrou qualquer anormalidade. A IgA antiT. gondii foi reagente. Na
33ª semana de gestação foi realizada a amniocentese. O exame ultrassonográfico obstétrico, realizado na 33ª
semana, evidenciou aumento dos ventrículos cerebrais laterais, microcalcificações encefálicas e
placentomegalia. A paciente relatou que durante a gestação manteve contato com gatos, lixo peridomiciliar e
ocasionalmente consumia queijos frescos e vegetais in natura, mas não carnes cruas ou mal-passadas. O
diagnóstico do líquido amniótico foi positivo para T. gondii, (PCR - Polimerase Chain Reaction). Após
esses resultados, foi administrado esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) alternando a
cada três semanas com espiramicina, até o final da gestação. O parto foi normal, com 39 semanas. O
recém-nascido, de sexo feminino, na tomografia de crânio apresentou dilatação ventricular e
microcalcificações cerebrais. Em mapeamento da retina constatou-se comprometimento ocular. A lactente
está em uso de sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico e hidrocortisona.
Perguntas:
1. Quais foram os possíveis meios de contaminação por Toxoplasma gondii desta paciente (mãe) e
quais as formas do parasito? E para o bebê?
- MÃE:
 contato com fezes de gatos contendo oocistos, vegetais com oocistos, queijos com taquizoitos, carnes
com bradizoitos (mas ela não comia carne)
- BEBÊ
 transplacentária com taquizoitos (toxoplasmose aguda)

2. Os exames sorológicos de IgG, IgM e IgA mostram que a infecção é passada ou recente (atual)?
Justifique. Que outro exame deveria/poderia ter sido solicitado para avaliar se a infecção é recente ou
passada?
- recentemente
- IgM (primeira a ser formada) = alto título significa ser recente
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- uso do IgA para identificar época da infecção = cinética mais rápido pois decai mais rápido que IgM (pode
permanecer alto por 6 a 8 meses), ajuda no diagnostico em R.N também, normalmente decai depois de 4 a 5
meses
- IgG e IgM iguais ao mesmo tempo = difícil saber se é recente ou não, poderia ser feito teste de avidez =
avidez baixa é recente (menos de 4 meses) e avidez alta é tardia (mais de 4 meses)

3. Quais exames foram feitos para avaliar uma possível transmissão transplacentária?
- PCR para Tgondi (com líquido amniótico), exame de imagens

4. Quais os mecanismos de ação dos medicamentos:

(a) sulfadiazina = inibe competitivamente a síntese do ácido fólico pelas bactérias pela inibição da
dihidropteroato sintetase
(b) pirimetamina = inibe competitivamente a síntese do ácido fólico pelas bactérias pela inibição da
dihidrofolato redutase, + reação adversas (pode afetar nossa enzima)
(c) espiramicina = liga-se a subunidade 50S ribossômica e inibe a síntese de proteínas

5. Quais as RAM da sulfadiazina e da pirimetamina e qual o objetivo de se associar ácido folínico ao

tratamento?
- ram: distúrbios das vias urinarias, discrasias sanguíneas, reações de hipersensibilidade
- o ácido folinico (tetrahidrofolico – depois da redução) previne a mielosupressão grave tanto na mãe quanto
no feto

6. Em caso de suspeita de toxoplasmose no primeiro trimestre gestacional, idealmente qual semana

gestacional deveria ter sido iniciado o tratamento com espiramicina? E com sulfadiazina +
pirimetamina + ácido folínico (manejo farmacológico)?
- gestante na 12 semana = já deveria ter iniciado o tratamento com espiremicina pois ainda não dá para usar
o esquema tríplice até a 17 semana

7. Qual medicamento pode substituir a sulfadiazina sem reduzir a eficácia terapêutica?

- tira sulfadiazina e coloca clindamicina no lugar no esquema tríplice

CASO 03 - CRIPTOSPORIDIOSE
Jane, 45 anos, com história de HIV há 06 anos, não aderente ao tratamento, com contagem de linfócito
tcd4 de 100/mm3, vai à consulta médica com queixa de diarreia persistente (há mais de três meses)
associada à dor abdominal, náuseas e vômitos. A paciente relata que as fezes têm característica de
diarreia líquida sem sangue ou pus. O exame parasitológico revelou infecção por criptosporidiose
(presença de oocistos). O médico reintroduziu a TARV e iniciou tratamento com:
a) Albendazol 400 mg dose única
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b) Albendazol 400 mg por três dias
c) Nitazoxanida 500 mg por três dias
d) Nitazoxanida 500 mg por 14 dias = 14 dias pois ele está com AIDS