Leishmaniose

Resumo de Clara Martins - Prof. Francesconi

• Leishmaniose: grupo de doenças infecciosas, de múltiplas
apresentações clínicas causadas por protozoário do gênero
Leishmania - parasita intracelular macrófago, unicelular, com
núcleo e cinetoplasma, que é o que vemos no exame direto.
• São várias manifestações – Leishmaniose Cutânea Localizada,
Disseminada, Difusa, Atípica, Leishmaniose Muco-cutânea
(acometimento das vias aerodigestivas anteriores) e
Leishmaniose Visceral (Calazar – DD diferencial importante de
Linfomas, pois pode ter hepatomegalia e pode infiltrar a
medula, tendo citopenia)
• Calazar é raro no Norte, comum na Espanha – sempre lembrar
que as pessoas viajam.
• Vetor da doença: Flebótomo (mosquito palha – nome popular –
que não é mosquito, é flebótomo, não se reproduzindo em
água), transmite a doença em dois contextos epidemiológicos
distintos: ciclo Silviano/zoonótico ou
peridomiciliar/antroponótico.
• Pode ser zoonótica, pois o flebótomo pica animais silvestres ou
domésticos, muitos deles são apenas portadores, sem causar
doenças. O flebótomo tem hábitos noturnos – repasto
sanguíneo no fim da tarde. Têm uma capacidade de voo ruim,
então geralmente ficam na altura do membro inferior, e
justamente por isso as lesões se dão mais frequentemente
nessa região, e nas crianças podem acometer face.
• Existem muitas espécies que causam Leishmaniose.
• Leishmaniose do Velho Mundo X do Novo Mundo
Não tem no Brasil São 7 espécies, principalmente
 •No amazonas as 7 espécies
estão presentes. A L.
brasiliensis é a espécie mais
importante pro Brasil, presente
em toda a sua extensão, mas
na região norte há uma
peculiaridade, que é a L.
guyanensis, seguindo o
complexo ecorregional da
Guiana, costuma ter lesões
múltiplas.
•Já a L. amazonensis tem, também distribuição nacional. O mansoni é
quase exclusivo da Amazonia, L. shawuii é mais do Pará. A L; naifi
também está presente no Amazonas e tem a forma cutânea.
•Lesão típica dentro de um contexto epidemiológico - pessoas que
entram na floresta, realizam atividades na floresta, moram próximo a
essas áreas: ciclo zoonótico, ciclo silvestre
•Característica sazonal – reprodução dos flebótomos
•Transmissão: flebótomo infectado
•Vídeo do ciclo de vida dentro do hospedeiro:
https://www.youtube.com/watch?v=wzjSmxThgJ0
https://www.youtube.com/watch?v=Uj7c_CkyFqQ
De forma geral, a forma promastigota entra e vai pro macrófago
(parasita intracelular), onde se reproduz e vira amastigota, e com essa
proliferação o macrófago se rompe, e os parasitas vão para a corrente
sanguínea, podendo fazer a disseminação das lesões. Em seguida, um
novo flebótomo pica o indivíduo e fica infectado.
Nesse vídeo ele destacou que o macrófago é incompetente contra o
parasita, e o parasita tem mecanismos de defesa. Ele entra como
promastigota e se torna um amastigota (a forma que infecta é uma, e a
forma como ele se desenvolve é outra)
• Vídeo do ciclo de vida dentro do flebótomo:
https://www.youtube.com/watch?v=kRRlapcxDFs
• Quanto à Leishmaniose que acomete a pele, temos a Cutânea, que
é subdividida em Localizada, Disseminada, Difusa e Atípica . A
Leishmaniose muco-cutânea também acomete a pele.
• Tem dois subgêneros: L. Leishmania e Viannia, sendo esta última a
única capaz de causar acometimento mucoso.
• Apresentações Clínicas:

Leishmaniose cutânea:
A lesão não começa ulcerada, ela ulcera à medida que vai
evoluindo. Começa com a entrada do parasita, com inflamação
local, formando uma pápula (evitar falar pápula infiltrada, pois o
prof acha que essa palavra tem dimensão histológica, é uma
pápula de bordas não tão bem definidas – infiltrado atinge
geralmente a derme média. A atividade inflamatória continua, até
a formação da úlcera.
Lesão de inoculação
geralmente em áreas expostas,
e podem ser múltiplos

Na imagem: 2 lesões de
inoculação

Típica: borda elevada/

emoldurada, lesão central
ulcerada, com eritema na base,
fundo granuloso – tecido de
granulação, podendo ou não ter
fibrina (evitar falar fundo
limpo/sujo – dá uma conotação
errada, lembrar que antes de ir
ao médico, os pacientes
geralmente passam várias
coisas na lesão, e elas já vem
modificadas). Geralmente têm
uma certa consistência.
A morfologia da lesão pode se apresentar como uma placa,
tubérculo, verrucosidade ou úlcera (maioria dos casos). Assim:
o Pode se manifestar na forma de uma placa de bordas mal
delimitadas, com área ulcerada e presença de pápulas satélites
(característica da L. guyanensis)
o As lesões podem ter característica de distribuição
linfática/esporotricoide (DD: esporotricose – atenção para
quadro clínico; DD: Mycobacterium marinum)
o Pode aparecer uma pápula com microcrostas no centro.
• As pápulas satélites podem ter tendência a confluir
• Também pode ser lesão com bordas bem definidas,
emolduradas e exsudato seroso (úlcera que chora).

•Algumas lesões são

verrucosas – hiperceratose
(placas hiperceratosas,
quando são infecciosas
temos o PLECT) e não
ulceradas.

•Pode, ainda, ser uma lesão que

cresce na borda da cicatriz
(atrófica) – Leishmaniose
Recidiva Cutis – o clássico
causador é o L. infantum. É
causada por parasitas que ficam
confinados pelo processo
cicatricial.
• Tempo de reepitelização – mais ou menos 6 meses, podendo
ter reepitelização espontânea, mas a cicatriz não é estéril, é
frequente achar parasita.
• Outras formas:
Leishmaniose mucosa:
• Mucosa espessada, edematosa, friável, dolorosa e com odor
fétido.
• destrutivas ou não, meses ou anos após o início da doença, em
uma fase em que já́ não há lesões cutâneas, em que pese o
achado eventual de Leishmânias na mucosa nasal sem lesão
clínica.
• Pode se apresentar na forma de lesão exofítica, abrangendo
parte do palato duro e mole.
•Desabamento nasal
secundário à lesão de
septo – nariz em Tapir
altamente destrutiva.

Baixa carga parasitária e Imunidade

“alta” – muita inflamação, alta
destruição local.

• Geralmente ocorre após disseminação hematogênica.

Lesão em palato mole à esquerda, Fácies Tapiróide à direita

• Outras deformidades características da Leishmaniose Mucosa
são:
• fácies buldoguiforme
• fácies tapiróide – devido à infiltração do lábio superior e da
região nasal;
• nariz em bico de papagaio, quando há destruição apenas
parcial do subsepto nasal;
• aspecto gangosiforme, quando o processo ulcerativo reúne, em
cavidade única, boca e fossas nasais e é invasivo,
comprometendo até a laringe.
• Disfonia, edema da glote, tosse, disfagia, sialorreia são
complicações que podem ocorrer.
• O comprometimento ocular se caracteriza por conjuntivite,
ectrópio e cegueira.
• Mutilações do pavilhão auricular são frequentes na úlcera de
los chicleros, comum no México.
• Osteoartrose deformante ocorre quando há intenso
comprometimento ulcerocicatricial.
• Podemos observar, ainda, lesões tenossinoviais, a eburnizante
do córtex dos ossos e osteólise.
Leishmaniose difusa
•É o outro extremo do polo, há
uma baixa capacidade de
imunidade celular, tendo
elevada capacidade humoral, a
qual não consegue defender o
indivíduo da infecção. A
infecção dissemina, mas não
ulcera espontaneamente (pode
ulcerar por trauma), tendo uma
alta carga parasitária –
classicamente causada pela L.
amazonensis.
•Inicia de maneira insidiosa,
com lesão única e má resposta
ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e
múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes
extensões cutâneas.
• predominantemente infiltrativo e tuberoso, assemelhando-se às
lesões em paciente virchowiano.
• Geralmente pouco comprometimento mucoso, quando
presente, e ausência de comprometimento visceral.
Leishmaniose Disseminada:

• tem acometimento de pelo

menos 2 segmentos corporais
com lesões geralmente bem
distribuídas, podendo até
parecer um quadro de acne (na
imagem que o professor
mostrou).
• Essa forma de apresentação é
caracterizada pelo aparecimento
de múltiplas lesões papulares e
de aparência acneiforme que
acometem vários segmentos
corporais, envolvendo com
frequência a face e o tronco.

• Leishmaniose deixa cicatriz, que é atrófica e apergaminhada,

em aspecto de raio de bicicleta, com pigmentação salpicada.

• Dependendo da resposta Th1 vai haver cada vez mais

destruição e mais lesão localizada.
 Exames utilizados: Pesquisa direta, DD: Tuberculose, Hanseníase,
• Diagnóstico Isolamento em cultivo in vitro, PLECT, Carcinoma
Histopatológico e Imunohistoquímica Espinocelular e Sarcoidose
• De acordo com o Azulay: as bases para o diagnóstico são:
procedência do doente, aspectos clínicos das lesões cutâneas
tórpidas e das lesões mucocutâneas indolores com mínimos sinais
de inflamação (ausência de exsudato purulento), ou cicatriz
atrófica, ovalar ou circular, lisa e brilhante, com pigmentação
salpicada no seu interior; essas cicatrizes muitas vezes denunciam
o ponto de inoculação .
• Teste de Montenegro é o PPD da Leishmaniose, é um teste
cutâneo que avalia resposta celular. Não é utilizado para fins de
diagnóstico. Nas formas difusas não pode dar positivo, pois
significa que tem imunidade celular preservada e a forma difusa é
justamente caracterizada pela ausência dessa resposta.
• No exame com o raspado da lesão e coloração vemos o
amastigota. Geralmente após três meses fica mais difícil, ou seja,
quanto mais tempo passa, mais difícil fica achar o parasita na
lesão. Nas formas não ulceradas há dificuldade para raspar a lesão
para fazer o exame.
• A biópsia está mais indicada nos casos atípicos
Dose – via de administração – quanto tempo
• Tratamento
– quais exames tem que ter antes e durante.

• antimoniais pentavalentes são os fármacos de 1ª linha:

o Glucantime: cutânea 10-20 Sbv/mg/kg/dia IM ou EV
mucosa: 20 Sbv/mg/kg/dia. Nesse caso, quando intenso,
deve-se começar o tratamento com doses mais baixas ou mesmo em
dias alternados - evitar edema importante e consequente obstrução.
o O cálculo da dose só́ deve ser feito para até 60 kg de peso por conta
da toxicidade. A via de administração é IV, quando os pacientes
estiverem internados, pois a via IM é muito dolorosa. No entanto a
única alternativa para tratamento em larga escala. O fármaco deve ser
diluído em 200 mL de soro glicosado a 5% e administrado gota a
gota por cerca de 1 h.
Não há tempo de tratamento estabelecido
Falha: Quando não há resposta terapêutica após 20 dias de uso –
aplicar por mais dez dias – substituir por tratamento de segunda linha
o Segunda Linha: Pentamidina – 300mg de Sbv no vidro
4mg/kg, máximo de 240mg/dia
Existem outros esquemas e medicamentos, o
Azulay tem bem explicadinho
5 a 10 aplicações