Leishmaniose Tegumentar Americana

INTRODUÇÃO

Doença infecciosa crônica, não-contagiosa, causada por diferentes espécies de protozoários do gênero
leishmania

Acomete pele e mucosas

Infecção zoonótica primária (afeta o ser humano secundariamente)

Fatores relacionados ao hospedeiro e ao parasita influenciam a FORMA CLÍNICA e a resposta ao tratamento.

Aspecto clássico → Lesão típica: única e ulcerada

Mais comum em áreas expostas, não cobertas por vestimentas (áreas de picada)

EPIDEMIOLOGIA

Mundo: 1 a 1,5 milhões de casos/ano; Regiões tropicais e subtropicais; 90% : Brasil Peru e Bolívia

Brasil: 45% Norde, 25% Nordeste

3 perfis epidemiológicos: Ciclo silvestre; Ciclo periurbano/urbano/rural; Ciclo ocupacional ou lazer

Ambos os sexos: 74% em homens [maior exposição] - qualquer faixa etária

AGENTE ETIOLÓGICO

Parasita intracelular obrigatório das células do sistema macrofágico

Duas formas

Promastigota → forma infectante, encontrada

no vetor (mosquito); presença de flagelos

Amastigota → intracelular obrigatória no

humano → na lesão (pequeno, não flagelado)

Etiologia - Leishmania

Subgênero Viannia

Desenvolvimento intestino ant., med. e post.

Leishmania (V.) braziliensis (formas cutâneas e mucocutâneas), Leishmania (V.) guyanensis (forma
cutânea com lesões múltiplas). Leishmania (V.) lainsoni, Leishmania (V.) shawi, Leishmania (V.) naiffi,
Leishmania (V.) lindenberg, Leishmania (V.) peruviana, Leishmania (V.) panamensis, Leishmania (V.)
colombiensis

Subgênero Leishmania

Desenvolvimento intestino ant. e med.

Leishmania(L.) amazonensis (forma cutânea difusa anérgica e formas cutâneas com lesões únicas ou
múltiplas), Leishmania (L.) chagasi, Leishmania (L.) mexicana, Leishmania (L.) pifanoi,
Leishmania(L.)venezuelensis, Leishmania (L.) donovani, Leishmania (L.) infantum, Leishmania (L.)
tropica, Leishmania (L.) aethiopica

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 CICLO EVOLUTIVO

Transmissão por flebotomíneos (gênero)

Os principais vetores no Brasil são: Lutzomyia, Psychodopygus

Incubação: 1 - 3 meses

Reservatórios silvestres: roedores, marsupiais, desdentados e canídeos

silvestres

Reservatórios domésticos: cães e gatos

Forma promastigota - inseto vetor [trato

digestivo] (infectante)

Multiplicação: divisão binária → forma

roseta

Ao ser inoculada é fagocitada → se

transforma em amastigota

Forma amastigota - forma intracelular

Igual (morfologicamente) a da
tripanossoma

Arredondada ou ovóide

Núcleo grande

Não tem flagelo livre (dentro de bolsa

Heteroxênico - apenas reprodução assexuada → divisão flagelar - interno)
binária simples
Mitocôndria única, ligada ao cinetoplasto
Hospedeiros vertebrado, Invertebrado (sempre)

Diferença com a tripanossoma

SEMPRE células fagociticas x

QUALQUER célula nucleada
(tripanossoma)

Tegumentar e visceral → basicamente o mesmo

Tegumentar: várias espécies ⇒ Ciclo no LOCAL da picada, macrófagos residentes

Visceral: APENAS Lutzomyia longipalpis

Células infectadas são, principalmente, monócitos e neutrófilos → fagocitam e carregam esses parasitos
para órgãos linfóides

Início: fêmea inocula a forma promastigota [metacíclica] + sua saliva → formação de um “calombo” local (saliva
tem propriedades inflamatórias que atraem células para o local, favorecendo a infecção e inibe ação lítica dos
macrófagos, além de atividade vasodilatadora e anticoagulante) → dentro do vacúolo fagocitário se transforma
em amastigota → Amastigota se multiplica por divisão binária até estourar o macrófago (só terei amastigota) →
estourou o macrófago? infecta o vizinho e sai contaminando os demais.

SEMPRE intracelular → não tem fase circulante.

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 A saliva do inseto também tem propriedades quimiotáticas e imunorreguladoras → aumenta a proliferação
dos macrófagos, mas, impede a ação efetora destas células.

As formas promastigotas metacíclicas são resistentes à lise pelo complemento.

Essas formas são internalizadas e rapidamente se transformam em amastigotas, nos vacúolos

parasitóforos, para evadir do ataque do hospedeiro.

A amastigota inicia sucessivas multiplicações → rompe a célula hospedeira → internalização por outros
macrófagos.

Inseto: se infecta com sangue células contendo AMASTIGOTAS

Se rompem → ficam livres no tubo, precisam ser flagelas → se alongam → promastigotas → divisão binária
no tubo digestivo → migram para a probóscide

IMUNIDADE

Após a inoculação na pele, o parasita é fagocitado por macrófagos do hospedeiro e assume sua forma
amastigota. Por se tratar de um PIO, a imunidade celular - Th1 - tem papel central: produção de INF-alfa e IL-2
→ formas clínicas limitadas e melhor evolução da doença.

O desenvolvimento de uma resposta Th2 está relacionado com as formas graves da doença.

PATOGÊNESE

Período de incubação

2 semanas a 2 anos → dificulta o diagnóstico

Média: 2 a 3 meses: dificilmente o paciente lembra da picada

Lesão inicial

Local de inoculação/picada

Áreas expostas

Pápula eritematosa (pode formar nódulos)

Única ou múltiplas

Lesão típica: úlcera indolor, de bordos elevados, “em moldura”, fundo de granulação grosseira e
avermelhada, recoberto por exsudato discreto, seroso ou seropurulento.

DxD: PLECT → Paracoco, Leishmania, Esporotricose, Cromomicose / Carcinoma espinocelular,

Tuberculose

Involui espontaneamente após alguns

meses, deixando cicatriz atrófica e
apergaminhada, pigmentação salpicada,
com arranjo que lembra os raios da roda
de uma bicicleta.

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 Evolução

Pápulo-vesículas → Pápulas-pústulas → Pápulas-costras → Úlceras

Pode varia de apenas um eritema com edema e infiltração, pápula, tubérculo e verrucosidade ou úlcera

Úlcera “em moldura” (borda elevada em relação a pele

adjacente)

“Lesão clássica”

Bordas elevadas, infiltradas, eritematovioláceas

Fundo granuloso

Secreção sero-purulenta

Indolor → se dolorosa, pode estar cursando com

infecção bacteriana secundária

Pode haver involução espontânea

Cicatriz atrófica

LEISHMANIOSE CUTÂNEA LOCALIZADA

Com crosta espessa: forma ectematóide, lembra infecções por Pseudomonas

Infecções crostosas, aspectos papilomatosos, condiloma

Linfangite ascendente → sugestivo de esporotricose → necessário estabelecer diagnóstico diferencial

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 LEISHMANIOSE CUTÂNEA RECIDIVA CÚTIS

Após tratamento, na área de cicatriz atrófica → processo de cura que não é estéril

Consiste no aparecimento de nódulos ou tumorações em torno ou sobre as lesões cicatriciais.

Reativação causada por parasitas que ficaram confinados pelo processo cicatricial.

Aspecto clínico: agente infeccioso + condição imunológica do paciente (o que é eficaz é a imunidade celular)

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

Quanto + resposta imunológica tipo 1 = MAIOR eficiência na eliminação do parasito. Quanto + resposta imunológica tipo 1 = MAIOR
sobrevivência do protozoário

Leishmaniose mucosa → bem destrutiva → decorre da resposta imunológica → L. braziliensis*

Imunidade celular: ++++;

Quantidade de parasitas pode ser até pequena, mas, a resposta é muito exacerbada → destruição
tecidual

Leishmaniose cutânea difusa → L. amazonensis

Imunidade celular: -;

Paciente anérgico → proliferação desordenada do parasita (falência imunológica; inexistência de

linfócitos T específico-sensíveis)

Apresentação clínica de múltiplos nódulos, que não tendem a ulcerar (quem faz a ulceração é a
imunidade celular).

DxD com a hanseníase virchowiana

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 Quanto mais intensa a resposta tipo 1, maior a eficácia na eliminação do parasita. Quanto mais presente a
resposta do tipo 2, maior será a sobrevivência do protozoário.

Faz parte do diagnóstico diferencial de lesões ulceradas, lesões centrofaciais que ulceram, lesões em placa verrucosa

LEISHMANIOSE CUTÂNEA DISSEMINADA:

Múltiplas lesões acneiformes em 2 regiões corporais + sintomas

gerais

QC ocorre após semanas de lesão inicial

Mucosas 30%

Imunodeprimidos → disseminação hematogênica

LEISHMANIOSE CUTÂNEA DIFUSA:

Associada a L. amazonensis

Caracteriza-se por evolução crônica e por apresentar difusão de lesões por toda
a pele, de aspecto predominantemente infiltrativo e tuberoso.

Montenegro sempre negativo.

Ocorre comprometimento discreto ou ausente de mucosas, ausência de

comprometimento visceral e resistência à terapêutica.

Grande resistência à terapia

LEISHMANIOSE MUCOSA

Lesões mucosas surgem após 1-2 anos - Disseminação hematogênica

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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

LEISHMANIOSE CUTÂNEA LEISHMANIOSE CUTÂNEO MUCOSA

Piodermintes Rinofima

Úlceras traumáticas Paracoccidioidomicose

Micoses profundas Carcinomas

Carcinomas Rinoescleroma

Pioderma gangrenoso Linfomas

Tuberculose cutânea Granulomatose de Wegener

Úlcera: carcinoma espinocelular, sífilis terciária,

úlcera tropical, vasculite

Lesão verrucosa: PLECT

Lesões infiltradas: sarcoidose, hanseníase e

entomoftoromicose

Lesões mucosas: paracoccidioidomicose,

histoplasmose, vasculite, carcinoma
espinocelular, goma sifilítica, lúpus vulgar

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Dificilmente é positivo em lesões mucosas

EXAMES PARASITOLÓGICOS

Exame direto (dia a dia para o diagnóstico)

Raspada da lesão (linfa dérmica) - especialmente em lesões recentes (até 3 meses); quanto mais
antiga, mais improvável de flagrar amastigotas no exame direto

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 Escarificação da face externa da borda da lesão

Corado com Giemsa ou Leishman

Cultura

Caracterização da espécie

Meio NNN (Novy - McNeal - Nicolle)

Sensibilidade 40%

EXAMES IMUNOLÓGICOS

Intradermorreação de Montenegro - avalia a imunidade celular determinada pelo linfócito T específico

Suspensão (0,1-0,3 mL) de Ags de leishmanias na face interna do antebraço direito (leitura em 48-72h)

Positivo (induração > ou igual a 0,5 cm)

Infecção presente ou passada

Negativa

LC Difusa, leishmaniose dérmica pós-calazar, infecções recentes

Nas primeiras 4 a 6 semanas após surgimento da lesão cutânea

Testes sorológicos

Imunofluorescência indireta

Sensibilidade 75%

> 1:80

Acompanhamento pós-tratamento

ELISA

Reação de fixação de complemento

Exames moleculares

Reatividade de Acs monoclonais

Cariotipagem molecular

Genotipagem por PCR ou hibridização

Inoculação em animais de laboratório

Histológico

Infiltrado de macrófagos granulomatoso

TRATAMENTO

Cuidados locais em úlceras

Limpeza com água e sabão neutro

Compressas antissépticas

Primeira linha: exceto L. guyanensis

Antimoniato de Meglumina (Glucantime) - leishmaniose cutaneomucosa e o calazar

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 Dose recomendada: EV ou IM

10 a 20 mg / Sb+5 / kg / dia - 20 dias (LCL)

20 mg / Sb+5 / kg / dia - 30 dias (LD, reicidiva); como 2ª linha (LCD)

20 mg / Sb+5 / kg / dia - 30 dias (LM), associado ou não a pentoxifilina (facilita a permeação da droga
pelo tecido) 400 mg 3 vezes ao dia por 30 dias

Se após 3 meses não responder, repetir mais 1 ciclo aguardar 3 meses, se persistir a resposta, trocar o
esquema.

Como calcular a dose para o paciente

81 mg / Sb +5 por mL

Dose máxima: 15 mL/dia

Efeitos colaterais

Artralgias e mialgias são frequentes (respondem bem aos analgésicos); anorexia, astenia, náuseas,
vômitos e dor abdominal. Atenção para elevação de amilase e lipase (desencadear franca pancreatite).
Pode ocorrer alteração em todas as séries do hemograma e enzimas hepáticas.

Cardiotoxicidade é o efeito mais temido → distúrbios de repolarização: inversão da onda T, alargamento

do espaço Q-T e bradicardia sinusal.

Primeira linha: exceto L. guyanensis

Antimoniato de Meglumina

Intralesional: lesão única com até 3 cm de diâmetro no seu maior diâmetro, em qualquer localização,
exceto cabeça e regiões periarticulares, incluindo leishmaniose recidiva cútis, e sem imunossupressão.

Reduz o risco de complicações.

Dose: SC

Uma a três aplicações de aproximadamente 5 mL por sessão, com intervalo de 15 dias entre as
sessões

Sempre avaliar antes do tratamento

Avaliação prévia: hemograma, função renal (uréia, creatinina), pancreática (amilase, lipase), hepática
(bilirrubinas, FA, transaminases), ECG

Efeitos adversos: alterações cardíacas, artralgia, mialgia, vômitos, pancreatite, febre, prurido, fraqueza,
edema, IRA

Glucantime

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 O principal efeito adverso: dose e tempo-dependente dist. de repolarização (inversão e achatamento da
onda T e aumento do espaço QT).

Contra-indicações

Gestantes.

Há restrições do uso dos antimoniais em pacientes com idade acima dos 50 anos, cardiopatas,
nefropatas, hepatopatas e doença de Chagas.

Segunda linha → pode ser usada em gestantes

Desoxicolato de Anfotericina B

Dose recomendada: 0,7 a 1 mg/kg/dia diariamente ou em dias alternados, EV, dose máxima diária de 50
mg. Dose total de 25 a 40 mg/kg

Falha do antimonial ou intolerância

Avaliar função renal, hepática, cardíaca e ionograma

Efeitos adversos: febre,náuseas, vômitos, hipopotassemia e flebite.

Exceto a forma LD

Pentamidina: primeira linha na forma LCL por L. guyanensis e na forma LCD

Dose recomendada:

4 mg / kg / dia, em 3 doses, com intervalo 72h (IM) ou 48h (EV) na LCL

3 a 4 mg/kg/dia, IM ou EV, em dias alternados por 7 a 10 doses (LM)

Dose máxima diária 300 mg

Avaliação hepática, renal, cardíaca e glicemia

Glucantime

Formas cutâneas

Localizada

Múltipla

Disseminada

Mucosa (*pentoxifilina)

Intralesional (se preencher critérios)

PROFILAXIA
Anfotericina B
Combate aos animais reservatórios.
Formas cutâneas
Combate ao flebótomo doméstico ou
Com contra-indicação ao glucantime
semidoméstico, proteção do sadio por vários
Falha ao antimonial métodos (inseto-repelente, mosquiteiro).
Intolerância ao antimonial Vacinas ainda faltam mais pesquisas.
Pentamidina

Formas cutâneas (Localizadas por L.

guyanensis) X Difusa

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