Antibioticoterapia

Dr. Álvaro Furtado Costa

Macrolídeos
 Macrolídeos

Eritromicina Azitromicina

Claritromicina
Espiramicina
 Mecanismo de ação dos macrolídeos

Ligam-se ao ribossomo (unidade 50S)

Portanto, inibem a síntese proteica

Sítios de ligação e mecanismos de ação semelhantes

às lincosamidas e ao cloranfenicol
 Espectro e uso clínico dos macrolídeos

Estreptococos,
Infecções do trato
Inclusive o pneumococo
respiratório superior
(amigdalite, otite, sinusite,
Estafilocos MSSA laringite, epiglotite)

Hemófilos
Exacerbação de
bronquite
Legionela

Micoplasmas Pneumonia
comunitária
Clamídeas
 Macrolídeos

1. Alternativa à penicilina, na alergia aos

betalactâmicos:

no tratamento da sífilis

na profilaxia de febre reumática e de endocardite

bacteriana em procedimentos dentais

2. Alternativa às tetraciclinas nas infecções por

clamídea (LGV, pneumonia atípica e uretrites não
gonocócicas), inclusive na gestação
 Mecanismo de Resistência
Resistência intrínseca: permeabilidade baixa da
parede da bactéria: enterobactérias e pseudomonas

Mutação cromossômica: numa proteína da unidade 50

S do ribossoma: alta resistência (resistência cruzada
com lincosamidas) Europa
Resistência baixa gen mediada USA

Plasmídeo: alteração na unidade 23S, indutível, cruza

com lincosamidas, estafilococos

Enzimas esterases, que inativam a droga

 Efeitos Adversos

Drogas bastante seguras

Baixa alergenicidade
Alterações gastrointestinais: náusea, diarreia,
intolerância
Hepatotoxicidade rara, associada à eritromicina, em
forma de estolato, especialmente na gestação
 Interações Medicamentosas

Os macrolídeos podem interagir com o metabolismo

hepático de outras drogas, através do citocromo P450

Evitar uso concomitante de cisaprida ou terfenadina (distúrbios cardíacos

com prolongamento de espaço QT) prepulside e digesan

Atenção ao uso concomitante de teofilina, warfarina, carbamazepina,

digoxina e ciclosporina
 Eritromicina

Para uso VO: estearato e estolato

Não usar o estolato na gestação (hepatotoxicidade)

Apresentações para uso tópico: creme e pomada

 Eritromicina

VO

6/6 horas

500 mg VO de 6/6 horas

 Claritromicina

Espectro de ação semelhante ao da eritromicina com

atividade aumentada para os cocos Gram-positivos

Acrescido de eficácia contra o complexo

Mycobacterium avium-intracellulare e contra
Helicobacter pylori

Tem vantagem posológica, 12/12 horas, VO e EV

Melhor tolerância gastrointestinal

 Indicações notáveis da claritromicina

Claritromicina + ceftriaxone, como escolha no

tratamento das pneumonias comunitárias

Claritromicina + etambutol, no tratamento de M.

avium-intracelullare

Claritromicina + amoxacilina, como parte do esquema

terapêutico para H. pylori
 Claritromicina

500 mg VO ou EV cada 12 horas

 Azitromicina

Concentrações intracelulares maiores que os

outros macrolídeos

importância para patógeno intracelular como

Legionella

Meia vida sérica longa, baixos níveis séricos, mas

grande concentração tecidual
 Azitromicina

- Dose única diária

- Uso por 5 dias, com persistência de ação por
quase 10 dias

Menos interação com outros medicamentos, via

citocromo hepático
 Azitromicina – uso clínico

Infecções do trato respiratório superior

(amigdalite, otite, sinusite, laringite, epiglotite)

Infecções do trato respiratório inferior

Exacerbação de bronquite

Pneumonia comunitária

Azitromicina 1 g + ciprofloxacina 500 mg, para tratamento de uretrite

indeterminada
(azitro para as não gonocócicas e cipro para as gonocócicas)

Infecções de pele
 Azitromicina

500 mg

VO

EV
 Espiramicina – uso clínico

Toxoplasmose em gestante
Criptosporidiose em AIDS

VO

2 a 4 g/dia divididos em duas a quatro doses

Lincosamidas
Clindamicina
 Mecanismo de Ação

Inibição de síntese proteica, à semelhança dos

macrolídeos
 Uso clínico da clindamicina
Infecções por anaeróbios
Abscessos cérvicofaciais

Abscessos pulmonares

Infecções por MSSA e para MRSA da comunidade

Infecções estreptocócicas
Osteomielites

Infecções de pele e subcutâneo

Artrites

Neurotoxoplasmose na alergia/citopenia à sulfa

Pneumocistose alternativa
 Uso clínico

Em infecções graves causadas por toxinas de

Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus,
como fasceíte necrotizante ou síndrome do choque
tóxico, a clindamicina poderia ser preferível à
penicilina ou ser usada em associação, por inativar
exotoxinas de Gram-positivos
 Uso clínico

Clindamicina + Primaquina: para pneumocistose

Clindamicina + Pirimetamina: para neurotoxoplasmose

 Efeitos adversos da clindamicina

Diarreia em cerca de 20% dos casos

Colite pseudomembranosa, causada por toxina produzida
por Clostridium difficile

Pode ocorrer após o uso de qualquer antibiótico

mais frequente no uso de clindamicina

Tratamento:
- interrupção do antibiótico
- metronidazol VO
 Clindamicina

VO ou EV 600 mg 6/6H
300 mg
 Uso clínico do cloranfenicol

Meningites bacterianas
(hemófilos, pneumo ou meningococo – hoje cefalosporinas de 3a G)

Doenças por hemófilos como infecções respiratórias

baixas ou altas
(macrolídeos, amoxa/clavulanato, quinolonas)

Febre tifoide/ Salmonella typhi ciprofloxacina escolha hoje

Infecções por anaeróbios metronidazol

Rickettsioses
Tetraciclinas
 Tetraciclinas

Tetraciclina

Minociclina

Doxiciclina
Doxiciclina: Vibramicina

Infecções por micoplasma alternativa à macrolídeo ou quinolona

Infecções por clamídea Chlamydea trachomatis

- LGV
- Uretrite não gonocóccica
- Doença inflamatória pélvica

Leptospirose na profilaxia

Doença de Lyme Borrelia burgdorferi

Brucelose em associação com rifampicina

Rickettsioses alternativa ao cloranfenicol

Helicobacter pylori em associação com o metronidazol

Doxiciclina Vibramicina

Pneumonia comunitária por pneumococo, micoplasma

ou clamídea

Infecções de pele e subcutâneo por S. pyogenes ou

MSSA ou MRSA-CA
 Considerações farmacológicas

A meia-vida da doxiciclina é maior que a da

tetraciclina

Doxiciclina: 100 mg VO 12/12 horas

Tetraciclina: 500 mg VO 6/6 horas

 Efeitos adversos da tetraciclina

Descoloração e deformidade nos dentes,

alterações de esmalte

Não usar em crianças, nem em gestantes

Cloranfenicol
 Mecanismo de Ação

Ligam-se a uma unidade do ribossomo

Portanto, inibem a síntese proteica

Antibiótico bacteriostático
 Uso clínico do cloranfenicol
Meningites bacterianas
(hemófilos, pneumo ou meningococo – hoje cefalosporinas de 3a G)

Doenças por hemófilos como infecções respiratórias

baixas ou altas
(macrolídeos, amoxa/clavulanato, quinolonas)

Febre tifoide/ Salmonella typhi ciprofloxacina escolha hoje

Infecções por anaeróbios metronidazol

Rickettsioses
Apresentações para uso tópico: ocular e otológico
 Efeitos colaterais do cloranfenicol

Hematológicos:
Pancitopenia:
- Dose dependente e reversível

- Dose independente, irreversível e idiossincrática

(aplasia medular)

- Hemólise: em deficiência de glicose-6-fosfato

desidrogenase
Aminoglicosídeos
 Aminoglicosídeos
Sintetizados a partir de actinimiceto em 1940
Estreptomicina
Gentamicina
Amicacina semissintético
Neomicina
Netilmicina
Kanamicina
Tobramicina
Paramomicina
Espectinomicina
 Mecanismo de ação dos aminoglicosídeos

Ligam-se ao ribossoma, entre as unidades 30S e 50S

Impedem o elongamento da cadeia proteica

Ou seja, inibem a síntese proteica

Produzem leituras errôneas do RNA mensageiro

Ou seja, levam à síntese de proteínas defeituosas
 Mecanismo de ação dos aminoglicosídeos

Agem também na parede da bactéria:

São catiônicos e dependem de mecanismos

eletrostáticos e eletrodinâmicos (com gasto de
energia), para entrar na bactéria

Promovem alterações na parede bacteriana ao entrar.

São bactericidas para BGN
Há claro efeito pós-antibiótico
 Farmacocinética

Pouca absorção oral

Atividade concentração dependente
Penetração liquórica ruim
Excreção renal sem ser metabolizado

Pelo tamanho, a carga policatiônica e a insolubilidade lipídica

atravessam pobremente as membranas biológicas:

– IV: baixas concentrações em secreção brônquica

– Atravessa insatisfatoriamente a BE
– Ruim em ph ácido (abscesso)
 Espectro

Bacilos Gram-negativos
- Enterobactérias
- Pseudomonas
Não têm atividade contra outros bacilos g-neg não fermentadores

Estafilococo sensível à oxa

Micobactéria tuberculosa

Criptosporídio
 Espectro
A estreptomicina é indicada no tratamento da
tuberculose resistente

A amicacina no tratamento de MAC

Micobacterium avium intracelulare

Enterococos são tratados com (penicilina ou ampicilina

ou vancomicina = antibióticos que agem na parede
celular) em associação com (gentamicina ou
estreptomicina) por sinergismo
 Uso clínico
Uso controverso
Infecções causadas por Pseudomonas

Monoterapia com Betalactâmico

Versus
Terapia combinada

(betalactâmico, como penicilina ou cefalosporina com ação

antipseudomonas ou imipenen, em associação com
aminoglicosídeo)
Paul, M. Cockrane Database Syst Rev 2006 Jan 25
 Uso clínico
Uso controverso
Infecções em neutropênicos

Monoterapia com Betalactâmico de largo espectro

Versus
Terapia combinada com aminoglicosídeos

(mortalidade igual ou maior e só aumenta o risco de

nefrotoxicidade)
Paul, M. Cockrane Database Syst Rev 2003 (3): CD0033038
 Uso clínico

Neomicina na encefalopatia hepática

 Uso clínico atual

Endocardite por cocos Gram-positivos em associação

Opção para o tratamento de infecção do trato urinário

Opção no tratamento de infecções abdominais, ITU ou

de infecções hospitalares causadas por BGN

Por via inalatória, na fibrose cística tanto na

exacerbação quanto para diminuir a colonização por
pseudomonas
 Associações
Enterococo

Penicilina + gentamicina
Penicilina + estreptomicina

Ampicilina + gentamicina
Ampicilina + estreptomicina

Vancomicina + gentamicina
Vancomicina + estreptomicina
 Sinergismo aminoglicosídeo e
antibiótico de parede (BL ou GP)

Somente quando não houver resistência de alto nível ao

aminoglicosídeo

A resistência cruza entre gentamicina e os outros aminoglicosídeos

com exceção da estreptomicina

A resistência à gentamicina e aos outros AG é mediada por

enzimas inativadoras de AG (acetilantes, adenilantes ou fosforilantes)

A resistência à estreptomicina é por alteração do sítio de ação

ribossômico
Então pode ser R a genta e aos outros AG e ser sensível a
estreptomicina ou vice-versa
 Associação clássica

Endocardite por estafilococo

Oxacilina + gentamicina ou amicacina

Nas 2 primeiras semanas

 Associação clássica

Brucelose

doxiciclina + gentamicina
Ou amica
 Efeitos Adversos
Nefrotoxicidade

Lesão tubular renal proximal, piorada pela coexistência de

outras agressões renais (isquemia, drogas)
Na maioria das vezes, reversível

Ototoxicidade genta > amica > neomicina

vestibular e coclear
 Como prescrever?

Sempre EV ou IM

Formulação VO (paramomicina ou neomicina)

são feitas para terem ação local no TGI: não
são absorvidas

Há formulação tópica: creme e pomada de

gentamicina e neomicina
 Como prescrever?
Dose única X múltiplas doses
Diminuir a nefrotoxicidade
Efeito pós-antibiótico
Concentração dependente

Dose única diária pode ser usada em apendicite,

colicistite, infecções ginecológicas e em ITU complicada

Não foi bem estudada em endocardite, em infecções por Gram-

positivos, em fibrose cística, em queimados, em clearance <
40ml/min
 Doses

Droga Dose Posologia Via

Genta,
3 a 5 mg/kg/dia 80 mg 8/8 hs EV
netil

Amica 15 mg/kg/dia 500 mg 12/12 hs EV

Estrept 15 mg/kg/dia 1 g 24/24 hs IM

 UNICAMP - 2002
Jovem, usuário de drogas EV, apresenta febre diária de até 39°C
há 7 dias, com dores pelo corpo e cansaço. Encontra-se em bom
estado geral, febril, taquicárdico, com um sopro sistólico
pancardíaco de 2+/4+, fígado e baço palpáveis. No RX de tórax
observa-se opacidade bilateral de limites imprecisos e pequeno
derrame pleural direito. Um teste rápido para o diagnóstico de
infecção pelo HIV foi positivo. Assinale a alternativa CORRETA.

a) apresenta três sinais menores e um maior de endocardite

b) uma hemocultura positiva para Staphylococcus
meticilinorresistente é suficiente para o diagnóstico de
endocardite
c) colher hemoculturas e iniciar imediatamente tratamento com
oxacilina e gentamicina
d) o Staphylococcus epidermidis é o agente etiológico mais
provável
e) a conduta terapêutica inicial deve incluir a administração de
Anfotericina B, devido à alta frequência de infecções fúngicas