Antibioticoterapia

Dr. Álvaro Furtado Costa

Antibióticos
β-lactâmicos
 Antibióticos Betalactâmicos

Penicilinas

Cefalosporinas

Monobactâmicos

Carbapenens
Estrutura dos Betalactâmicos
Diferenças entre a Parede das Bactérias
Gram-positivas e Gram-negativas

Na parede das bactérias Gram-positivas, existe

uma grossa camada externa de peptideogicano

peptideoglicano = peptídeoglicanas
Mecanismo de Ação dos Antimicrobianos
Betalactâmicos

Atuam na parede da bactéria, através

da inibição da síntese de peptidoglicano
 Mecanismo de Ação

PBPs (penicillin-binding proteins)

são proteínas onde se ligam os antibióticos

betalactâmicos, impedindo a formação da camada de
peptídeoglicano

Inibem, portanto, a síntese da parede celular

 Mecanismos de Resistência aos Betalactâmicos

1. Alteração dos sítios de ligação (PBPs) Gram-positivas

2. Degradação da droga através da produção de

Betalactamases Gram-negativas

3. Alteração da permeabilidade da membrana externa

(Gram-negativas), mudança nos canais de porinas

4. Bombas de efluxo – colocam o antibiótico para fora da

bactéria
 Antibióticos Betalactâmicos

Penicilinas

Cefalosporinas

Monobactâmicos

Carbapenens
Penicilinas
 Classificação

Penicilinas naturais

Penicilinas semissintéticas

Aminopenicilinas

Penicilinas antiestafilocócicas

Penicilinas antipseudomonas
 Classificação

Penicilinas naturais (Penicilina G cristalina, benzatina e procaina)

Penicilinas semissintéticas
1. Penicilina com ação antiestafilocócica (Oxacilina)

2. Aminopenicilinas (Ampicilina ou Amoxacilina)

Penicilinas com ação antipseudomonas (Piperacilina)

 Penicilinas Naturais

Penicilina G cristalina

Penicilina G procaína

Penicilina G benzatina

Penicilina V
 Reações Adversas às Penicilinas

- Reações alérgicas

farmacodermia
anafilaxia ou choque anafilático

- Nefrite intersticial
 Diferenças Farmacocinéticas

VIA Duração no sangue Frequência

Penicilina
EV 4 horas 4/4 hs
Cristalina
Penicilina
IM 12 horas 12/12 hs
Procaína
dose única,
Penicilina
IM 21dias semanal,
Benzatina
mensal
Penicilina v VO 6 horas 6/6 hs
Penicilina G
Cristalina
 Espectro
Estreptococos
Streptococcus pneumoniae Pneumococo
Streptococcus pyogenes
Streptococcus viridans

Enterococos
Enterococcus faecalis

Neisserias
Neisseria meningitidis Meningococo

Espiroquetas
Leptospira
Treponema

Anaeróbios gram-positivos
 Uso Clínico

- Erisipela
- Meningite meningocóccica
- Pneumonias comunitárias Pneumocóccica
- Endocardite por S. viridans e Enterococo

- Sífilis terciária
- Leptospirose
- Tétano
 Uso Clínico

E no tratamento de infecções causadas por:

Cocos Gram-positivos anaeróbios

como infecções de boca, abscesso cerebral,

abscessos cervicofaciais, abscesso pulmonar e
na actinomicose
 Dose

- Sempre EV

- Sempre de 4/4 horas (6 aplicações diárias)

- Portanto, dose diária total sempre em múltiplos de 6

- É potássica

- Diferentes agentes, diferentes doses

 Doses

Dose da penicilina cristalina

USO
(em unidades)
06 milhões Tétano e Leptospirose
12 milhões Estreptococos
18 milhões Anaeróbios
24 milhões Endocardite
30 milhões Meningites
 Resistência do Pneumococo à Penicilina

No Brasil, a maioria das cepas são sensíveis à

penicilina

Há cepas de pneumococo com resistência intermediária e

mais raramente com alto grau de resistência

Ocorre por alteração de PBP

Resistência do Pneumococo à Penicilina

Em doenças potencialmente graves, prescrever

ceftriaxona

pneumonia comunitária grave meningite

purulenta sem agente isolado ou
meningite pneumocócica
 Streptococcus pneumoniae
Resistência à Penicilina
Janeiro de 2008 novos MICs CLSI

Para não meningite

se no antibiograma for sensível à oxacilina é sensível à penicilina; se for I ou R só com
MIC

Se MIC < ou = a 2 mcg/ml SENSÍVEL prescrever 12

milhões

Se MIC = 4 mcg/ml
RELATIVAMENTE RESISTENTE prescrever
18 a 24 milhões

Se MIC > ou = a 8 RESISTENTE

não usar penicilina
 Endocardite em Valva Nativa por
Streptococcus viridans

CLSI 2008

Penicilina cristalina se CIM <0,12

Se MIC entre 0,12 e 0,5 associar aminoglicosídeo

 Penicilina G Procaína

Em desuso (IM, 12/12 horas)

Foi classicamente utilizada em pneumonia

comunitária pneumocócica e uretrite gonocócica

- gonococo se tornou resistente à penicilina

procaína
 Penicilina G Benzatina

Nível sérico por 15 a 30 dias (21 d)

Tratamento de sífilis recente 2 400 000 UI

em dose única
• Primária
• Secundária
• Latente precoce

Tratamento de sífilis tardia 2 400 000 UI

uma vez por semana durante 3 semanas

Profilaxia em febre reumática

 Penicilina V

Fenoximetil-penicilina

Absorção oral ruim

 SES - SC – 2008

Assinale a alternativa correta quanto ao esquema de

tratamento preconizado pelo Programa Nacional de
DST/Aids para os casos de sífilis latente tardia ou
desconhecida.

a) Ceftriaxona 500 mg IM + penicilina benzatina 1.200.000 UI IM

em dose única
b) Penicilina benzatina 2 doses semanais de 2.400.000 UI IM
c) Penicilina benzatina 3 doses semanais de 2.400.000 UI IM
d) Penicilina cristalina 2 a 3 milhões de unidades IV de 4/4 h
e) Penicilina procaína 400.000 UI + penicilina benzatina 2.400.000
UI IM em dose única
 UFPR – Clínica Médica - 2009

Para o tratamento da neurossífilis, está

indicado o uso de

a) penicilina benzatina 2.400.000UI dose única + Ceftriaxona 1g

IM, por 7 dias
b) penicilina benzatina 7.200.000ui, divididas em três tomadas
c) penicilina cristalina por 7 dias + duas aplicações de Penicilina
benzatina
d) penicilina G cristalina 24 milhões de unidades por dia, durante
21 dias
 UNICAMP 2006

No tratamento do tétano o antibiótico de

escolha é:

a) tetracilina
b) gentamicina
c) penicilina
d) cefalosporina
e) n.d.a.
 UFPR – Pediatria -2009

Lactente de 4 meses é hospitalizado com diagnóstico

de meningite pneumocócica. O pediatra assistente
prescreve cefalosporina de 3ª geração para
tratamento. Em dois dias recebe o resultado do
antibiograma, que revela Streptococcus pneumoniae
resistente à penicilina. A resistência do pneumococo à
penicilina tem como principal mecanismo responsável:

a) transferência de plasmídios
b) presença de bombas de efluxo
c) produção de betalactamases
d) alteração na unidade 16S dos ribossomas
e) alteração nas proteínas ligadoras de penicilina
 Penicilinas
Semissintéticas
 Penicilinas Semissintéticas

Aminopenicilinas

• Ampicilina
• Amoxicilina
 Espectro

Estreptococos

Enterococos

Meningococo

Enterobacterias

-E. coli, Salmonella

Hemófilos

Listeria
 Usos Clínicos mais Frequentes

Infecções do trato respiratório alto ou baixo

amigdalite, otite, sinusite, exacerbação de bronquite e
pneumonia

Meningites por Meningococo ou por Listeria

Endocardite por S. viridans ou E. faecalis

Infecção por enterococo em qualquer sítio

(em associação com aminoglicosídeo, por sinergismo)

ITU/grávida, GECA
 Doses

Ampicilina

EV ou VO

Dose bem variável: 50 a 400 mg/kg/dia;

6/6 horas
 Doses

Amoxicilina

Sempre VO

8/8 horas

Há uma formulação BD (875mg): 12/12 horas

 Resistência

Resistência do Haemophilus influenzae à ampicilina

10% a 12% das cepas são produtoras de
betalactamases

-Não usar quando a infecção por Hemófilo for

potencial grave (meningite ou epiglotite):
usar cefalosporina de 3ª geração
 Uso Clínico
Profilaxia de Infecção por Streptococcus do
grupo B (agalactiae) no RN
Fatores de risco:
RN anterior com infecção por Streptococcus
Bacteriúria por Strepto B na gravidez atual
Parto prematuro <37 semanas
Bolsa rota há mais de 18 hs

Colher cultura - swab vaginal para Streptococcus na 35-37

semana
Se for positiva = PROFILAXIA INTRA PARTO

Penicilina cristalina 5 milhões no início do trabalho de parto e 2,5

a cada 4 hs até o nascimento
Ampicilina 2 gr e 2 g a cada 6 hs até o nascimento
Clindamicina na alergia

Cesárea eletiva – não se indica profilaxia

Penicilinas com Ação
Antiestafilocócica
 Penicilinas Antiestafilocócicas

São as penicilinas resistentes à penicilinase

• Meticilina

• Isoxazolil-penicilinas

Oxacilina
 Espectro

Estafilococos

Diminui a atividade para os outros cocos

Gram-positivos
 Uso Clínico Atual

Infecções Estafilocócicas

Adquiridas na Comunidade
 Oxacilina

Dose

Sempre EV

150 a 200 mg/kg/dia

 Resistência à Penicilina

1941: Penicilina

1942: Relatos de cepas de estafilo resistentes

Mecanismo de resistência:
produção de betalactamase (penicilinase)
 Resistência

Os estafilococos produzem betalactamase

(penicilinase), codificada por plasmídeo, o
que os torna resistentes às penicilinas
naturais

A oxacilina é resistente à penicilinase

1959: isolamento do ácido 6-amino-penicilânico

 Resistência

Estes estafilococos são chamados

de meticilinossensíveis (MSSA) ou

oxa sensíveis
Cepas de S. aureus resistentes à penicilina em
hospitais e na comunidade

CDC, 2001
Antimicrobiano vs. Mortalidade em PNM bacteriêmica
Mortality rates among patients with bacteremic pneumonia caused by
methicillin-susceptible Staphylococcus aureus.
Gonzales C, et al. Clin Infect Dis. 1999;29:1171-1177
 MRSA

1961: relatos de resistência às penicilinas

semissintéticas

1962: primeira epidemia de MRSA

Mecanismo: produção de PBP 2a, gene mecA

 Resistência

Estafilococos resistentes à meticilina (MRSA)

e à oxacilina (ORSA) o são por mutação
cromossômica e alteração de PBP

MRSA são frequentemente cepas

hospitalares

MSSA são frequentemente cepas

comunitárias
 Resistência

ATB DE
MEC RESIST MEC RESIST RESISTENTE A
ESCOLHA

MSSA Betalactamase Plasmidial Penicilina Oxacilina

MRSA Alteração de PBP Cromossômica Oxacilina Vancomicina

Nos anos 80, devido a disseminação de cepas MRSA, o tratamento das infecções
hospitalares por MRSA passou a ser feito com vancomicina (PBP 2a deixou o S.
aureus resistente a todos os beta-lactâmicos)
Penicilinas com Ação
Antipseudomonas
 Penicilinas Antipseudomonas

Carboxipenicilinas Ureidopenicilinas

Ticarcilina Piperacilina
Espectro da Ticarcilina e Piperacilina
(Penicilinas antipseudomonas)

Enterobactérias

Pseudomonas

Pneumonia hospitalar PAV

Febre em neutropênico

Infecções pulmonares na fibrose cística

Penicilinas Combinadas
com Inibidores de
Betalactamase
 Inibidores de Betalactamase

Clavulanato
Sulbactam
Tazobactam

Possuem pouca atividade antibiótica direta;

Agem como substratos suicidas: grudam na enzima e a inativam;

 Combinações Disponíveis

Amoxicilina + clavulanato Clavulin

Ampicilina + sulbactam Unasyn

Ticarcilina + clavulanato Timetin

Piperacilina + tazobactam Tazocin

 Amoxicilina + Clavulanato – Espectro

S. pyogenes
H. inflluenzae
S. pneumoniae
MSSA
Anaeróbios Gram+ 500 mg 8/8h

-Não é ativo contra pneumococo com alto nível de resistência à penicilina

(o pneumoco é resistente por mudança no sítio de ligação de PBP e não
por betalactamase)

-Tem boa ação contra anaeróbios

-Não tem ação contra pseudomonas

e contra muitas enterobactérias que são produtoras de Betalactamases
que não são inativadas pelo clavulanato
(Citrobacter, Enterobacter, Serrátia, Proteus CESP)
 Amoxicilina + Clavulanato – Uso clínico

Infecções do trato respiratório baixo ou alto

- amigdalite, otite, sinusite, exacerbação de

bronquite, pneumonia comunitária;

-Também causadas por hemófilos produtores

de betalactamases;

Infecções de partes moles (cobertura para S.aureus)

Mordedura de cão - Pasteurella multocida

 Ampicilina + Sulbactam - Espectro

Tem o mesmo espectro que amoxicilina+ clavulanato;

Não tem atividade contra pseudomonas;

Formulação oral e endovenosa;
Oral- 375 mg
EV- 1,5g a 12 g –d(dose máxima) Frasco 1,5g(0,5 S/1,0A)

Mas tem contra outro bacilo Gram-negativo não fermentador –

Acinetobacter baumani;

Uso Clínico ( Unasyn)

Infecção hospitalar por acinetobacter multirresistente em alguns

hospitais pela atividade do sulbactan
 Penicilinas Antipseudomonas
+Inibidores de Betalactamases

Ação contra:
- Cocos Gram+ MSSA;
-Anaeróbios G+ e -;
-Enterobacterias;
-Pseudomonas;
 Penicilinas Antipseudomonas
+Inibidores de Betalactamases

Piperacilina + Tazobactam - Tazocin

-Infecções hospitalares;
-PAV;
-Grande queimados;

Dose – 4,5 g IV 6-6h/8-8h , correção para função renal