Estomaterapia PDF

Série
Manuais do
HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP
Manual de Processos de Trabalho do
Núcleo de Estomaterapia:
Estomias, Feridas e Incontinência
3ª edição
Campinas
2016
ISBN 978-85-XXXXX-XX-X
FICHA CATALOGRÁFICA
Todos os direitos são reservados ao Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
Os manuais destinam-se à leitura online pela intranet ou por download. É permitida a utilização acadêmica
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lei (Código Penal. Decreto Lei 2848/40, Art. 297-298).
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ÍNDICE
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _____________________ 7
NE.O1 – OBJETIVOS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ______________________________________ 7

NE.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE _________________ 8
NE.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO ______________________________________________________ 9
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA _________________ 10
1. PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ___________________ 10
NE.P1 – ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ___________________ 10

NE.P2 – PROCESSO DE ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO DE REFERÊNCIA DO NÚCLEO DE
ESTOMATERAPIA _________________________________________________________________________ 12
SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO _________________________________________________________ 12
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA TÓPICA ________________________________________________________ 12
RELAÇÃO DE PRODUTOS DO PROTOCOLO DE TERAPIA TÓPICA, COM LIBERAÇÃO AUTORIZADA
AOS ENFERMEIROS ______________________________________________________________________ 14
NE.P3 - INDICADORES DE FERIDAS E INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR PRESSÃO ________________ 17
QUADRO ILUSTRATIVO DOS TIPOS DE TECIDOS EM FERIDAS _______________________________ 20
NE.P4 - PROCESSO DE COBRANÇA DE CURATIVOS __________________________________________ 22
PROCEDIMENTO DE COBRANÇA __________________________________________________________ 22
NE.P5 – PROTOCOLO – CONTRARREFERÊNCIA PACIENTE COM FERIDA _____________________ 26
PROCEDIMENTO DE CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE INTERNADO ______________________ 26
PROCEDIMENTO DE CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE NA UER E AMBULATÓRIOS ________ 27
FLUXOGRAMA DA CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE INTERNADO _______________________ 27
FLUXOGRAMA DA CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE EM ATENDIMENTO AMBULATORIOS E
UER ____________________________________________________________________________________ 28
GUIA DE APOIO PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO DE CONTRARREFERÊNCIA DO
PACIENTE COM FERIDA __________________________________________________________________ 28
2. FUNDAMENTOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS ____________________ 31
NE.P6 – ABORDAGEM NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO E CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS ________ 31

SUGESTÕES PARA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA PARA AS DIFERENTES PONTUAÇÕES DA
ESCALA DE BRADEN _____________________________________________________________________ 32
CONDUTAS PARA O PACIENTE DESNUTRIDO COM FERIDAS COMPLEXAS ____________________ 33
NE.P7 – AVALIAÇÃO DE FERIDAS __________________________________________________________ 35
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA ______________________________________________________________ 35
AVALIAÇÃO DA FERIDA _________________________________________________________________ 38
QUADRO ESQUEMÁTICO - AVALIAÇÃO DA FERIDA _________________________________________ 48
NE.P8 – RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA INDICAÇÃO DE TERAPIA TÓPICA ______________________ 49
OBJETIVOS DA TERAPIA TÓPICA __________________________________________________________ 51
QUADRO ESQUEMÁTICO - RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA A INDICAÇÃO DA TERAPIA TÓPICA ____ 56
NE.P9 - LIMPEZA DA FERIDA ______________________________________________________________ 58
QUADRO ESQUEMÁTICO - IRRIGAÇÃO DA FERIDA _________________________________________ 60
NE.P10 – DESBRIDAMENTO DA FERIDA _____________________________________________________ 62
TIPOS DE DESBRIDAMENTO ______________________________________________________________ 62
PROFISSIONAIS QUE PODEM REALIZAR O DESBRIDAMENTO ________________________________ 67
QUADRO ESQUEMÁTICO - TIPOS DE DESBRIDAMENTOS ____________________________________ 68
NE.P11 – INFECÇÃO EM FERIDAS __________________________________________________________ 70
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PREVENÇÃO DE CONTAMINAÇÃO/INFECÇÃO DE FERIDAS __ 72
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO EM FERIDAS _________________________________________________ 74
CONDUTA TERAPÊUTICA_________________________________________________________________ 75
TERAPIA TÓPICA PARA FERIDAS INFECTADAS _____________________________________________ 75
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NE.P12 – PROTOCOLO DE TERAPIAS TÓPICAS ______________________________________________ 77
TABELA DE TERAPIAS TÓPICAS ___________________________________________________________ 78
TERAPIAS TÓPICAS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE PELE PERIESTOMA _______________ 83
PROTOCOLO PARA UTILIZAÇÃO DE MATERIAS DESTINADOS À PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE
FERIDAS E ESTOMAS _____________________________________________________________________ 84
3. DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS ____________________ 88
NE.P13 – ÚLCERA POR PRESSÃO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ____________________________ 88

QUADRO ILUSTRATIVO CATEGORIAS DA ÚLCERA POR PRESSÃO ___________________________ 90
MEDIDAS PREVENTIVAS DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO ______________________________________ 91
ESCALA DE BRADEN _____________________________________________________________________ 92
ESCALA DE BRADEN ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA ____________________________ 93
CONSIDERAÇÕES DA ESCALA DE BRADEN Q _______________________________________________ 94
ESCALA DE BRADEN Q ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA __________________________ 95
QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERA POR PRESSÃO ___________ 96
AVALIAÇÃO DA PELE ____________________________________________________________________ 97
MANEJO DA UMIDADE ___________________________________________________________________ 97
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ______________________________________________________________ 98
MINIMIZAR A PRESSÃO __________________________________________________________________ 98
CUIDADOS COM A PELE _________________________________________________________________ 101
CONDUTA TERAPÊUTICA________________________________________________________________ 101
NE.P14 - SUPERFÍCIES DE SUPORTE PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA POR PRESSÃO _________ 103
QUADRO DAS PRINCIPAIS VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DIVERSOS TIPOS DE SUPERFÍCIES
DE SUPORTE ___________________________________________________________________________ 107
QUADRO ESQUEMÁTICO - INDICAÇÃO DO COLCHONETE PIRAMIDAL NO HC-UNICAMP ______ 110
NE.P15 – DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA _____________________________________ 112
FATORES DE RISCO PARA DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA _____________________ 113
MEDIDAS PROFILÁTICAS ________________________________________________________________ 114
QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DERMATITE ASSOCIADA À
INCONTINÊNCIA ________________________________________________________________________ 116
NE.P16 – ÚLCERA VENOSA - PREVENÇÃO E TRATAMENTO _________________________________ 118
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA VENOSA ___________________________________________________ 120
QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ÚLCERA VENOSA __________________ 128
NE.P17 - ÚLCERA ISQUÊMICA – PREVENÇÃO E TRATAMENTO _____________________________ 130
QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ÚLCERA ISQUÊMICA _______________ 137
NE.P18 – DEISCÊNCIA DE FERIDAS CIRÚRGICA ____________________________________________ 139
QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DE DEISCÊNCIA _____________________________________ 142
NE.P19 – PERITONEOSTOMIA _____________________________________________________________ 144
FISIOPATOLOGIA DO ABDÔMEN ABERTO _________________________________________________ 145
INDICAÇÕES DA PERITONEOSTOMIA _____________________________________________________ 145
COMPLICAÇÕES DA PERITONEOSTOMIA _________________________________________________ 146
CONDUTAS TERAPÊUTICAS _____________________________________________________________ 146
CUIDADOS ESPECÍFICOS COM A PERITONEOSTOMIA ______________________________________ 147
QUADRO ESQUEMÁTICO DO CURATIVO DA PERITONEOSTOMIA____________________________ 148
NE.P20 – FASCIOTOMIA DE EXTREMIDADES ______________________________________________ 150
CONDUTAS TERAPÊUTICAS _____________________________________________________________ 152
MEDIDAS ESPECÍFICAS COM O CURATIVO DA FASCIOTOMIA ______________________________ 152
QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DA FASCIOTOMIA ___________________________________ 153
NE.P21 - FASCIÍTE NECROTIZANTE _______________________________________________________ 155
FISIOPATOLOGIA _______________________________________________________________________ 156
QUADRO ESQUEMÁTICO - FASCIITE NECROTIZANTE ______________________________________ 159
NE.P22 – CELULITE E ERISIPELA __________________________________________________________ 161
EVOLUÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES __________________________________________________ 163
QUADRO ESQUEMÁTICO – CURATIVO DE ERISIPELA E CELULITE ___________________________ 165
-4-
NE.P23 – QUEIMADURA ___________________________________________________________________ 167
CLASSIFICAÇÃO DA QUEIMADURA ______________________________________________________ 167
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO _____________________________________________________________ 168
CONDUTA TERAPÊUTICA GERAL ________________________________________________________ 168
CONDUTA GERAL DE CURATIVO DO PACIENTE QUEIMADO ________________________________ 170
RECOMENDAÇÕES PARA ZONAS ESPECIAIS ______________________________________________ 170
QUADRO ESQUEMÁTICO - TERAPIA TÓPICA PARA QUEIMADURAS _________________________ 172
NE.P24 – ENXERTO DE PELE ______________________________________________________________ 173
QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DA ÁREA DOADORA ENXERTO DE PELE ______________ 177
NE.P25 – LESÃO NEOPLÁSICA MALIGNA __________________________________________________ 179
ESTADIAMENTO DO TUMOR _____________________________________________________________ 180
ESTADIAMENTO DAS FERIDAS NEOPLÁSICAS _____________________________________________ 180
ACHADOS CLÍNICOS DA FERIDA NEOPLÁSICA ____________________________________________ 181
QUADRO ESQUEMÁTICO – TERAPIA TÓPICA DA LESÃO NEOPLÁSICA MALIGNA _____________ 185
NE.P26 - RADIODERMITE _________________________________________________________________ 187
QUADRO ILUSTRATIVO DOS CRITÉRIOS DE TOXICIDADE DA RADIOTERAPIA NA PELE _______ 189
MEDIDAS PREVENTIVAS ________________________________________________________________ 190
QUADRO ESQUEMÁTICO - COMPROMETIMENTO TECIDUAL NA PELE E CONDUTA TERAPÊUTICA
TÓPICA ________________________________________________________________________________ 192
QUADRO ESQUEMÁTICO - CRITÉRIOS DE TOXICIDADE DA RADIOTERAPIA NA PELE _________ 193
NE.P27 – FERIDAS COM MIÍASE ___________________________________________________________ 194
CONDUTA TERAPÊUTICA GERAL ________________________________________________________ 195
4. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM ESTOMAS ___________________ 197
NE.P28 – GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA ______________________________________________ 197

GASTROSTOMIA ________________________________________________________________________ 197
TECNICAS UTILIZADAS NO HC PARA REALIZAÇÃO DA GASTROSTOMIA ____________________ 197
Prazo para a maturação do trajeto da gastrostomia ________________________________________________ 198
Tipos de dispositivos utilizados nas gastrostomias ________________________________________________ 198
ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS _______________________________________________________ 201
Administração da NE, água e medicamentos ____________________________________________________ 205
Saída acidental do dispositivo: _______________________________________________________________ 206
Migração do Cateter e obstrução da Saída Gástrica _______________________________________________ 207
TÉCNICA DE TROCA DE DISPOSITIVO COM BALONETE ____________________________________ 209
JEJUNOSTOMIA _________________________________________________________________________ 211
NE.P29 – DERMATITE PERIESTOMA - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ________________________ 215
CLASSIFICAÇÃO DAS DERMATITES PERIESTOMA _________________________________________ 215
QUADRO ESQUEMÁTICO - DERMATITE PERIESTOMA ______________________________________ 218
QUADRO ILUSTRATIVO DOS TIPOS DE DERMATITE PERIESTOMA, CAUSAS, PREVENÇÃO E
TRATAMENTO __________________________________________________________________________ 219
NE.P30 - PROTOCOLO DE ESTOMAS URINÁRIOS ___________________________________________ 221
NE.P31 – PROTOCOLO DE DEMARCAÇÃO DE ESTOMIAS ___________________________________ 222
NE.P32 – ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE COM ESTOMA - “PROGRAMA ATIVA” ___________ 228
PROCEDIMENTO DE ALTA HOSPITALAR PARA O PACIENTE COM ESTOMA __________________ 231
GUIA DE APOIO PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO ESTOMA __ 232
4. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM FÍSTULAS 236
NE.P33 - PROTOCOLO PARA FÍSTULAS ESÔFAGO-CUTÂNEAS ______________________________ 236

5. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM DISFUNÇÃO MICCIONAL _____________ 242
NE.P35 – ALTA DO PACIENTE COM DISFUNÇÃO MICCIONAL (NOVO) _______________________ 242

6. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM MUCOSITE ___________________ 255
-5-
NE.P36 - PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA MUCOSITE POR MEIO DO LASER
(NOVO) __________________________________________________________________________________ 255
7.DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM INCONTINÊNCIA FECAL TRANSITÓRIA _ 267
NE.P37 - PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE INCONTINÊNCIA FECAL (NOVO) ____ 267

8. TÉCNICAS 277
NE.T1 - TÉCNICA DE POSICIONAMENTO DE MEMBROS INFERIORES (MMII) COM TALA

MOLDÁVEL (TALAFIX) ___________________________________________________________________ 277
NE.T2 - TÉCNICA DE CURATIVO DE PERITONEOSTOMIA COM ATADURA DE CREPE ________ 279
NE.T3 - TÉCNICA DE CURATIVO PARA QUEIMADURA EM PACIENTES INTERNADOS ________ 281
ANEXOS 284
NE.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA ______________________________________________________________ 284
NE.A2 – DOCUMENTOS E FOLDERS UTILIZADOS NA ÁREA (Atualizado) ______________________ 297
FE.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS _________________________________ 307
MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS
Assessoria de Materiais – assessoria_materiais.pdf

Emergência Referenciada – emergencia.pdf
Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf
Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf
Enfermarias – enfermarias.pdf
Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf
Farmácia – farmacia.pdf
Fisioterapia e Terapia Ocupacional – fisio_to.pdf
Hospital Dia – hospital_dia.pdf
Divisão de Nutrição e Dietética - Processos –nutricao.pdf
Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf
Radioterapia – radioterapia.pdf
Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf
Suprimentos – suprimentos.pdf
Unidade de Terapia Intensiva – uti.pdf
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Manual de Processos de Trabalho Revisão
o
N : 003
Estomias, Feridas e Incontinência Data:
Implantação 31/01/2016
26/10/2009
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL NE.O1
ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
NE.O1 – OBJETIVOS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA
O núcleo de estomaterapia tem a finalidade de elaborar as diretrizes de Prevenção e

Tratamento de Feridas e Estomas, desenvolver assistência, ensino e pesquisa e ser
referência na sua área de atuação no Hospital de Clínicas – Unicamp, com o objetivo de
qualificar os recursos humanos da instituição, melhorar a qualidade da assistência dos
pacientes portadores de feridas e estomas, minimizar as complicações, o tempo de
internação e reduzir os custos do tratamento.
As diretrizes descritas neste manual têm por objetivo orientar e nortear a prática dos
profissionais, especialmente médicos e enfermeiros, que prestam assistência a pacientes
com feridas no HC-UNICAMP.
Grupo responsável pela elaboração:

Vanessa Abreu da Silva
Responsável pela área Data: 31/01/2016 CCIH Data: 31/01/2016 SST Data: 31/01/2016
Nome: Vanessa Abreu da Silva Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

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o
N : 003
26/10/2009
NE.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

FORNECEDORES FORNECEDORES CLIENTES CLIENTES
PROCESSOS
EXTERNOS INTERNOS INTERNOS EXTERNOS
RECURSOS ESPECIALIDADES
SUPERINTENDÊNCIA DIRETRIZES
ORIENTAÇÕES / AVALIAÇÕES
MÉDICAS
DIR 12 PACIENTES
ATENDIMENTO / ORIENTAÇÕES PACIENTE
ORIENTAÇÃO PARA PREVENÇÃO
ESPECIALIDADES PACIENTES E TRATAMENTO DE:
MÉDICAS INTERCONSULTA ORIENTAÇÕES /AVALIAÇÕES
ATENDIMENTO/ AULAS
ENFERMAGEM
- FERIDAS
- COMPLICAÇÕES DE OSTOMIAS
ENFERMAGEM PACIENTES
ATENDIMENTO DAMPE
FARMÁCIA MEDICAMENTOS
AVALIAR PACIENTES COM FAMILIARES E
ORIENTAÇÕES
FERIDAS OU COMPLICAÇÕES DE CUIDADORES
SUPRIMENTOS/ OSTOMIAS
MATERIAIS UNIDADES DE
ALMOXARIFADO ORIENTAÇÕES / ATENDIMENTO
FORNECEDORES DE INTERNAÇÃO
PRODUTOS PARA INFORMAÇÕES, AMOSTRAS, DOAÇÕES
FERIDAS E ESTOMAS MATERIAL
ORIENTAR TRATAMENTO DE ORIENTAÇÕES
ACESSORIA MATERIAIS PARA TESTE E
DIRETRIZES
FARMÁCIA
PADRONIZAÇÃO FERIDAS E COMPLICAÇÕES DE
OSTOMIAS INTEGRAÇÃO COM A
REDE:
DAMPE PACIENTES ORIENTAÇÕES
º SAID
º UNIDADE BÁSICA
CCIH DIRETRIZES TESTE DE MATERIAIS E
PADRONIZAÇÃO DE PRODUTOS
ORIENTAÇÕES FCM
DE USO EM FERIDAS E
AVALIAÇÃO
FISIOTERAPIA DE PACIENTES COLOSTOMIAS
PROGRAMA PRIMEIROS ORIENTAÇÕES COTUCA

MATERIAL
PASSOS COLOPLAST
AVALIAÇÃO
NUTRIÇÃO DE PACIENTES ELABORAR DIRETRIZES PARA ORIENTAÇÕES FENF
PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE
ENXOVAL
FERIDAS
ROUPARIA ESPECÍFICO
ORIENTAÇÕES FISIOTERAPIA
CONFECÇÃO
DEM ALMOFADAS COXINS


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o
N : 003
26/10/2009
NE.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

EQUIPE ASSISTENCIAL
INÍCIO
Assistencial
HÁ DÚVIDAS OU PRESTA CUIDADOS E

FIM NÃO
Unidade
PIORA DO QUADRO? AVALIA EVOLUÇÃO DO

PACIENTE
MÉDICO OU ENFERMEIRO SOLICITA,

POR TELEFONE, AVALIAÇÃO DE SIM
PACIENTE COM FERIDA OU ESTOMA
Estomaterapia ( NE)
SUGERE REGISTRA
REQUER AVALIAÇÃO DE CONDUTA PARA ORIENTA EQUIPE AVALIAÇÃO DE
ENFERMEIRO NÃO
Núcleo de
OUTRO PROFISSIONAL? TRATAMENTO/ MULTIDISCIPLINAR CONDUTA SUGERIDA

PREVENÇÃO DO PRONTUÁRIO
SIM
ENFERMEIRA
SOLICITAR REAVALIA
INTERCONSULTA PACIENTE
multidisciplinar
de apoio do
Equipe
NE
PROFISSIONAL REGISTRA
SOLICITADO AVALIA PARECER EM
PACIENTE PRONTUÁRIO


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o
N : 003
26/10/2009
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.P1
PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA
1. PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS DO NÚCLEO DE
ESTOMATERAPIA
NE.P1 – ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO NÚCLEO DE

ESTOMATERAPIA
O NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA
A equipe multiprofissional foi instituída por portaria interna SHC-001/2008, sendo que os
membros foram indicados pela superintendência e a participação dos mesmos é de caráter
transitório, podendo ser substituídos anualmente se necessário. A coordenação da equipe
é realizada por dois enfermeiros Estomaterapeutas, de atuação exclusiva de 30 horas
semanais cada.
Um enfermeiro exerce sua jornada de trabalho das 6h55 as 13h10 e atua como referência
nas unidades de internação do sexto andar, pediatria, UTI pediátrica e UTI-D2. O outro
enfermeiro exerce sua jornada das 13h00 as 19h10 e é referência para as unidades de
internação do quinto andar, enfermaria de retaguarda, psiquiatria, TMO e UTI-D3 e E2. O
atendimento nos ambulatórios, Centro Integrado de Hemodiálise e Hospital de Dia, são
realizados na modalidade interconsulta por ambos os enfermeiros de acordo com a
demanda.
COMPOSIÇÃO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Indicados pela superintendência, de acordo com especialização, experiência ou interesse
na área de Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas, entre eles:
 Médicos (com interesse em feridas e estomas);
 Enfermeiros Estomaterapeutas;
 Enfermeiros;
 Nutricionista;
 Fisioterapeuta.
REUNIÕES DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA

A equipe do núcleo de estomaterapia realiza reuniões mensais, de acordo com
cronograma e eventualmente reuniões extraordinárias quando necessário.
O não envolvimento às atividades propostas e o não comparecimento de algum membro
da equipe multidisciplinar às reuniões deve ser justificado aos coordenadores e três
ausências consecutivas não justificadas às reuniões ocasionará a exclusão deste elemento
da equipe por 3 meses, podendo retornar caso manifeste a sua vontade por escrito aos
coordenadores da equipe.

- 10 -
o
N : 003
26/10/2009
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Não se aplica
Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).
SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL
Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).
EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS
Não se aplica


- 11 -
o
N : 003
26/10/2009
NE.P2 – PROCESSO DE ATENDIMENTO DO ENFERMEIRO DE

REFERÊNCIA DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA
SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO
UNIDADES DE INTERNAÇÃO
A solicitação de avaliação ao enfermeiro de referência do núcleo de estomaterapia pode
ser realizada por contato telefônico (ramal 17317 OU 17800) ou solicitação de
interconsulta. Especificar o nome de solicitante, nome paciente, unidade e leito.
AMBULATORIAL
A solicitação de avaliação ao enfermeiro de referência do núcleo de estomaterapia, pode
ser realizada por contato telefônico (ramal 17317 OU 17800). Especificar o nome de
solicitante, nome paciente, unidade e leito. Avisar com antecedência para planejamento da
avaliação.
AVALIAÇÃO
A avaliação do paciente é realizada, consultando os dados do prontuário e avaliação geral
do paciente e da ferida. Os dados do paciente são cadastrados em impresso próprio do
núcleo de estomaterapia, para posterior localização e reavaliação do paciente, se
necessário. O enfermeiro da unidade deve acompanhar o enfermeiro responsável do
núcleo de estomaterapia, abrir o curativo para avaliação conjunta e refazer o curativo.
Registrar no impresso de avaliação de feridas e anotação de enfermagem a avaliação da
ferida e sugestão de indicação da terapia tópica.
INDICAÇÃO DA TERAPIA
O enfermeiro da paciente deve comunicar a indicação da terapia tópica sugerida pela
núcleo de estomaterapia ao médico responsável para que juntos decidam quanto à
prescrição do produto. A equipe deve chegar ao consenso quanto ao uso do produto para
o tratamento da ferida.
PRESCRIÇÃO DA TERAPIA TÓPICA
PRESCRITOR
Os produtos para terapia tópica, padronizados na instituição, podem ser indicados e
prescritos de comum acordo, entre médico e enfermeiro, conforme Ofício 155/09 da
Diretoria Clínica referente ao Protocolo de Terapias Tópicas do HC-Unicamp descrito no
processo Protocolo de Terapias Tópicas. A prescrição de produtos para terapia tópica de
Vanessa Abreu da Silva, Ivan Rogério Antunes
Nome: Vanessa Abreu da Silva Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama
26/10/2009
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL
- 12 -
o
N : 003
26/10/2009
feridas deve adequar-se à rotina da farmácia e ao protocolo institucional. A solicitação de

compra de produtos não padronizados está sujeita à avaliação do núcleo de
estomaterapia, do Serviço de Farmácia e da Administração.
PRESCRIÇÃO DE PRODUTOS DO PROTOCOLO DE TERAPIA TÓPICA

A terapia tópica para o tratamento de feridas deve estar inserida na prescrição médica
informatizada com o preenchimento do Formulário de Uso Restrito, para ciência do médico
quanto à utilização do produto e controle da farmácia. O enfermeiro pode solicitar a terapia
tópica padronizada. Para isto deve acrescentar manualmente na 2ª via da prescrição
médica e preencher o Formulário de uso restrito.
SOLICITAÇÃO À FARMÁCIA
O Enfermeiro da Unidade de Internação, diariamente, após avaliar o paciente e atualizar a
prescrição de enfermagem, deve providenciar o pedido do produto para a terapia tópica
para as próximas 24 horas, triando-o na 2ª via da prescrição médica. Caso não conste na
prescrição médica, o enfermeiro deve solicitar que o médico o insira no sistema
informatizado.
O Enfermeiro também pode solicitar, cancelar ou acrescentar manualmente o produto, na
segunda via da prescrição médica, informando todos os dados necessários, com as
devidas especificações do mesmo (tamanho e quantidade). A identificação do enfermeiro
solicitante com carimbo é obrigatória.
Para os Ambulatórios, os produtos para o tratamento de feridas devem ser requisitados à
Farmácia de Pacientes Internados, pelo enfermeiro, de forma criteriosa, mediante
impresso do almoxarifado (cód 126557), solicitados individualmente, para cada paciente.
Na solicitação especificar o material, quantidade, nome do paciente, HC. Lembramos que
a utilização dos produtos deve ser criteriosa, dando-se continuidade ao tratamento e os
produtos não devem ser estocados nas unidades.
PRESCRIÇÃO DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM

As orientações sobre como realizar o curativo devem ser registradas na prescrição de
enfermagem, de forma clara quanto à periodicidade de troca do mesmo, acrescidos da
data da próxima troca. Deve-se controlar na prescrição o número de dias que o produto já
foi utilizado anteriormente (ex:1/10). Especificar data de aplicação do produto e troca de
cobertura primária e secundária.

26/10/2009
- 13 -
o
N : 003
26/10/2009
RELAÇÃO DE PRODUTOS DO PROTOCOLO DE TERAPIA TÓPICA, COM

LIBERAÇÃO AUTORIZADA AOS ENFERMEIROS
PRODUTOS TIPO DE IMPRESSO

AGE óleo 20 mL
AGE loção 30 mL
Filme prevenção 15 cm
Filme cateter adulto 9x11
Filme cateter infantil 7x9 Somente com prescrição médica
Filme cateter neonato 5x7
Papaína 3% 50g
Papaína 10% 30g
Metronidazol cp 250mg
Alginato de cálcio 10x20
Cobertura com prata10x10
Cobertura não aderente 7,5x7,5 Prescrição Médica, com uso restrito
Cobertura não aderente 7,5x20
Cold Cream 100g
Hidrocoloide 10x10
Hidrocoloide 20x20
Hidrogel 85 gr
Hidrogel com alginato 25 gr
Hidrogel com alginato 85 gr Prescrição Médica, com uso restrito
Óxido de zinco 45g
Pó protetor de pele
Pasta para estoma
Sulfadiazina de prata 1% 30g

26/10/2009
- 14 -
o
N : 003
26/10/2009
Algumas terapias complementares são liberadas diretamente pelo almoxarifado e devem

ser solicitadas pelo oficial administrativo da área com o nome e HC do paciente que
utilizará.
PRODUTOS CÓDIGO - CHC

Creme barreira 089958
Cavilon Spray 089738
Gaze Rayon 7,5x5 m 41091
Tala de espuma moldável 41090
TROCA DO CURATIVO
O curativo deve ser realizado pela equipe de enfermagem, de acordo com a rotina
institucional, conforme descrito no Manual de Técnicas de Enfermagem
(enfermagem_tecnicas.pdf) e protocolo de terapias tópicas (FE.P9 – PROTOCOLO DE
TERAPIAS TÓPICAS). Diariamente, após avaliar o paciente e manter a prescrição de
enfermagem atualizada, providenciar a terapia tópica necessária para as próximas 24
horas. Caso o produto não esteja disponível, a terapia tópica deve ser subistituida por
outra compatível as caracteristicas da ferida. Os produtos devem ser identificados e
separados, para cada paciente, na respectiva gazela por 24 horas.
ACOMPANHAMENTO DA EVOLUÇÃO DA FERIDA

A evolução da ferida é de responsabilidade do enfermeiro e médico da unidade e deve ser
realizada e registrada de acordo com a rotina institucional. Caso ainda haja dúvida,
solicitar nova avaliação dos enfermeiros do núcleo de estomaterapia.
IMAGENS FOTOGRÁFICAS E DADOS CLÍNICOS

As imagens fotográficas podem ser realizadas, desde que o termo de consentimento livre e
esclarecido, contido no prontuário, seja devidamente autorizado pelo paciente ou
responsável, conforme rotina institucional. Pode ser providenciado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido ao Paciente ou Acompanhante para fins de publicação
científica.
As imagens são exclusivas para fins didático-científicos (aulas, estudos de casos ou
ensaios clínicos), visando garantia do anonimato e sigilo do paciente.
A autorização verbal do paciente ou acompanhante, não garante o respaldo legal do
profissional para a obtenção das respectivas imagens.
Não é permitida a divulgação de imagens institucionais à imprensa ou empresas, sem
autorização prévia da Seção de Relações Públicas e Imprensa.

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o
N : 003
26/10/2009
Precauções Padrão
Devem ser adotadas sempre que prestar assistência aos pacientes, manusear equipamentos, materiais e superfícies
da assistência. Consistem em:
 Higienizar as mãos (água e sabão ou álcool gel);
 Utilizar barreiras e equipamentos de proteção individual (luvas, avental, máscara e protetor ocular) de acordo
com o grau de exposição à matéria orgânica ou fluidos corporais;
 Realizar limpeza/desinfecção de materiais e equipamentos utilizados;
 Prevenir acidentes com perfuro-cortantes;
 Manusear adequadamente resíduos, materiais biológicos e roupas usadas.
 Caso o profissional apresente sintomas respiratórios (resfriado / gripe), utilizar máscara cirúrgica, conter
secreções e higienizar as mãos após assoar o nariz ou espirrar.
Precauções Adicionais
 Adotar Precauções Adicionais sempre que indicado pela CCIH.
Não se aplica

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N : 003
26/10/2009
NE.P3 - INDICADORES DE FERIDAS E INCIDÊNCIA DE ÚLCERA POR

PRESSÃO
OBJETIVO
Avaliar a qualidade da assistência de enfermagem relacionada aos cuidados com a pele
do paciente por meio da notificação das feridas nas unidades de internação e da
incidência da úlcera por pressão (UPP).
FINALIDADES
 Quantificar o número de pacientes com feridas nas unidades de internação
 Traçar um perfil do tipo de feridas atendidas no hospital e sua distribuição nas
diferentes unidades de internação e UTIS
 Identificar as unidades com maior incidência de UPP e sensibilizar a equipe quanto
à importância da prevenção;
 Capacitar os enfermeiros à identificação de pacientes de risco para úlcera por
pressão e a identificação precoce do início da lesão;
 Monitorar a incidência de UPP na instituição
 Subsidiar o controle do consumo de materiais de prevenção e tratamento de
feridas
O indicador de incidência de úlcera por pressão faz parte do programa de qualificação da
assistência de enfermagem do DENF, sendo, no entanto gerenciados em parceria com os
enfermeiros do Núcleo de Estomaterapia.
CÁLCULO DA INCIDÊNCIA DE UPP
INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO INDICADOR DE FERIDA NA

INTRANET
 Acessar o icone indicador de enfermagem no campo especifico na Intranet
 Á esquerda na parte superior da tela clicar no item “Ferida”
 Selecionar a unidade em que o paciente esta internado “unidade de internação ou
unidades especiais”
 Em seguida selecionar o posto em que o paciente esta internado e a data do
resgistro

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N : 003
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 Preencher o campo “HC” com o número do prontuário do paciente e checar se o

nome e leito do paciente apresentado pelo sistema estão corretos
 A seguir iniciar o preenchimento das caracteristicas das feridas nos respectivos
campos destacados a seguir:
 Tipo de ferida: selecionar a ferida de acordo com a etiologia:
o Úlcera por pressão = UPP
o Deiscência de ferida operatória
o Ferida traumática
o Úlcera Venosa
o Úlcera arterial
o Pé diabético
o Dermatite Associada à Incontinência
 Local: caso a ferida seja uma úlcera por pressão o campo liberado para selecionar
a localização terá opções relacionadas a proeminência óssea envolvida:
o Sacral
o Trocanter
o Calcâneo
o Occiptal
o Maléolo
o Ísquio
o Glúteo
o Orelha
o Outros
 Se a ferida for de outra etiologia o campo liberado descreverá diferentes
localizações anatômicas possíveis:
o Cabeça
o Face
o Tórax
o Abdômen
o Membro inferior
o Membro superior
o Mão
o Pé
 Lesão nova: preencher somente se a ferida for uma úlcera por pressão.
o Sim: úlceras desenvolvidas na unidade durante o mês vigente
o Não: paciente seja admitido de outro serviço, domicílio, transferido de outra
unidade com UPP ou lesão notificada no mês anterior.
 Categoria da UPP: esta opção só será liberada no sistema para descrever as
caracterisicas das UPP, deve-se seecionar a categoria correspondente: de acordo
com a legenda:

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N : 003
26/10/2009
o Necrose seca ou Escara: é o termo que antigamente era atribuído como

sinônimo de UPP, porém inadequado, pois representa crosta ou camada de
tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em estágios mais
avançados. Só após o desbridamento é que o estagio desta úlcera pode ser
identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos
tecidos;
o I = Categoria I: é um eritema da pele integra de uma área localizada que
não embranquece após a remoção da pressão. Em indivíduos com a pele
mais escura, a descoloração da pele, o calor, o edema ou o endurecimento
também podem ser indicadores de danos. A pele escura pode não
apresentar embranquecimento, sua cor pode diferir da pele ao redor;
o II = Categoria II: é uma perda parcial da pele envolvendo a epiderme,
derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se como uma abrasão,
uma bolha intacta ou rompida ou uma cratera rasa. A úlcera superficial
apresenta-se brilhante ou seca sem esfacelo ou arroxeamento e este
estágio não deve ser utilizado para descrever abrasões por adesivos,
dermatite perianal, maceração ou escoriação;
o III = Categoria III: É uma perda da pele na sua espessura total, envolvendo
danos ou uma necrose do tecido subcutâneo que pode se aprofundar, não
chegando até a fáscia muscular. A úlcera se apresenta clinicamente como
uma cratera profunda e a sua profundidade varia de acordo com a
localização anatômica;
o IV = Categoria IV: É uma perda da pele na sua total espessura com uma
extensa destruição ou necrose dos músculos, ossos ou estruturas de
suporte como tendões ou cápsulas das juntas possibilitando a ocorrência de
osteomielite. A exposição de osso ou tendão é visível ou diretamente
palpável.
o DTI = suspeita de lesão tissular profunda: área localizada de pele intacta,
de coloração púrpura ou castanha ou bolha sanguinolenta, devido a dano no
tecido mole, decorrente de pressão e/ou cisalhamento.
 Caracteristica da Ferida, este campo estará aberto para preenchimento da
principal caracteristicas de feridas de todas a etiologia, exceto UPP, conforme o
quadro abaixo:


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N : 003
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QUADRO ILUSTRATIVO DOS TIPOS DE TECIDOS EM FERIDAS
Quadro ilustrativo dos tipos de tecidos, suas colorações, conceitos e figura

ilustrativa correspondente (NIX, 2007).
Figuras
Tecido Coloração Conceito
Fonte: Enf. Helena M. Bajay
Necrose seca, dura,

Tecido Castanho, escurecida, pode
Desvitalizado Marrom, estar forte ou
(Escara) Preto frouxamente aderida à
ferida.
Tecido desvitalizado
de consistência
delgada, úmida,
mucoide, macia ou
Amarelo,
Esfacelo fibrinoso e a
Cinza,
coloração pode ser
amarela, bronzeada
ou cinza e pode estar
intimamente aderido.
Tecido conectivo,
indica a proliferação
de fibroblastos,
células inflamatórias,
Granulação Vermelho novos vasos
sanguíneos. Realiza
preenchimento da
ferida no processo de
cicatrização.
Tecido epitelial
representa a fase final
do processo de
cicatrização,
Epitelização Rosa regeneração da
epiderme através da
superfície e borda da
ferida.


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N : 003
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 SUS: selicionar “sim” ou “não” quanto ao preenchimento do impresso laudo sus,

referente a cobrança do procedimento de curativo
 Conduta: selecionar o produto utilizado para a o tratamento da ferida
 Destino: destino do paciente (A= alta, O=óbito e T=transferência de posto) ao
deixar a unidade;
OBSERVAÇÕES:
 Os pacientes com UPP devem ser identificados com alerta visual específico para
informar a equipe multidisciplinar e favorecer intervenções terapêuticas precoces;
 O formulário deve ser preenchido pelo enfermeiro de acordo com a distribuição de
SAE na unidade, isto é, de acordo com a distribuição de evolução e banhos,
durante o qual se realiza o exame físico e se detecta as feridas;
 Caso o paciente seja transferido de unidade, a equipe receptora deve avaliar o
paciente para detectar a presença ou não de UPP.

Não se aplica
Não se aplica


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N : 003
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NE.P4 - PROCESSO DE COBRANÇA DE CURATIVOS
OBJETIVO
Garantir a cobrança do procedimento de curativo complexo e repasse do valor pelo SUS
ao Hospital.
FINALIDADES
 Quantificar o número de procedimentos realizados no hospital
 Garantir o repasse do
 Forcencer informações para o controle do consumo de materiais para o tratamento
de feridas
O processo de cobrança é baseado no procedimento cadastrado na tabela DATASUS
como “Curativo Grau II com ou sem desbridamento’, código 0401010015 (Tabela SUS
– pago/curativo): “Tratamento de lesão aberta, em que há grande área de tecido afetado
nos aspectos de extensão, profundidade e exsudato (grau II), com a finalidade de
promover cicatrização, evitar contaminação e/ou tratar infecção. Necessitando de
cuidados mais complexos.” Este procedimento garante um repasse por procedimento de
curativo complexo nos atendimentos na UER, Ambulatórios e pacientes internados, com
um teto de 31 procedimentos por paciente por internação.
PROCEDIMENTO DE COBRANÇA
Pacientes internados
O enfermeiro deve abrir o formulário “Laudo SUS” (Figura 1) preenchimento no campo
“para solicitação de”, em outros o tipo de cobrança a ser realizada (curativo grau II), uma
vez que este formulário é utilizada também para outras finalidade na instituição. A terapia
tópica em uso deve ser registrada no campo medicação em uso e no campo “diagnóstico”
a etiologia da ferida em tratamento. Cada curativo realizado deve ser registrado no campo
“justificativa’, onde a equipe de enfermagem deve registrar a data e o número de curativos
realizados por dia.
Este impresso deve permanecer na prancheta do paciente e deve ser encaminhado com
ele em caso de transferencia de unidade. Na ocasião da alta ou óbito o impresso deve ser
arquivado no prontuário grampeado junto ao resumo de alta, para que a cobrança seja
realizada pelo Contas.


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N : 003
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Figura 1
Preenchimento do LAUDO SUS para Curativo Grau II (CￓDIGO 04.01.01.001-5)- UTI E UIA
Enfermeiro e/ou
Início
Médico
Colocar laudo SUS Registrar

Realizar Preencher Preencher Laudo
Avaliar paciente/ Indicar terapia junto com o processo diariamente os
prescrição da formulário de SUS (conforme
ferida tópica de enfermagem até curativos no
terapia tópica uso restrito modelo anexo)
alta do paciente Laudo SUS
Administrativo
Arquivar Laudo
Técnico
SUS no prontuário
do paciente Fim
grampeado ao
resumo de alta


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N : 003
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Pacientes em atendimento ambulatorial

No caso de pacientes em atendimento ambulatorial o curativo deve ser registrado na
Ficha de Atendimento Ambulatorial (ficha azul) (Figura 2), no campo “procedimentos e
cirurgias” o médico ou enfermeiro deve colocar o código do curativo = 0401010015.
Figura 2
Pacientes na Unidade de Emergência Referenciada (UER)

Se o paciente permanecer na UER por menos de 24 horas o procedimento deve ser
cobrado na BAU (Boletim Atendimento de Urgência), documento onde o médico ou
enfermeiro deve registrar no campo: anotação de enfermagem Curativo Grau II. Se o
paciente permanecer por mais de 24 horas na UER deve ser aberto um Laudo SUS e seu
preenchimento é identico ao descrito em “pacientes internados “
Preenchimento do LAUDO SUS para Curativo Grau II (CￓDIGO 04.01.01.001-5)- UER
Início
Enfermeiro e/ou Médico
Realizar Paciente está Preencher a Descrever a troca do Encaminhar a

Avaliar paciente/ Indicar terapia
prescrição da a mais de 24 horas NÃO requisição de curativo na folha do folha para o
ferida tópica
terapia tópica na UER almoxarifado atendimento (BAU) faturamento
SIM
Preencher Laudo
Arquivar o Laudo
SUS (conforme Registrar
Preencher SUS no prontuário
modelo anexo) e diariamente os
formulário de do paciente, Fim
colocar laudo SUS curativos no
uso restrito grampeado no
junto com Laudo SUS
resumo de alta
prescrição médica


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N : 003
26/10/2009

Não se aplica
Não se aplica


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N : 001
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NE.P5 – PROTOCOLO – CONTRARREFERÊNCIA PACIENTE COM

FERIDA
OBJETIVO
Sistematizar o procedimento de alta hospitalar e contrarreferência do paciente com ferida.
FINALIDADES
 Orientar os profissionais de saúde no processo de alta do paciente com ferida
 Melhorar a comunicação entre os profissionais do HC-Unicamp e dos municípios
da DRS-7
 Uniformizar a linguagem e o registro da contrarreferência
 Possibilitar a desospitalização segura e humanizada do paciente
PROCEDIMENTO DE CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE INTERNADO
Durante a programação de alta o enfemeiro ou médico devem discutir o caso com o

serviço social ou comunicar via sistema de computador (CICSHCP, opção 8 “controle do
paciente internado “ e depois opção 7 “solicitações ao serviço social”) informando que o
paciente necessitará de cuidados com ferida após a alta.
Para dar seguimento no caso o profissional consulta o manual na intranet no ícone
“Tratamento de feridas - Cadastro do municípios”, como esta organizado o tratamento de
feridas no município em que o paciente reside e qual a terapia tópica padronizada.
Em seguida preenche o impresso “contrarreferência do paciente com ferida” (anexo)
em duas vias, colocando a identificação e breve histórico do paciente, etiologia,
localização, características clínicas da ferida e sugestão de terapia tópica de acordo com
o protocolo do município. No campo observações o profissional coloca as informações
que julgar pertinente e que não foram contempladas nos itens anteriores. Ao final deve-se
assinar e carimbar o impresso informando o telefone da unidade (enfermaria ou uti) para
facilitar o contato dos profissionais da rede caso tenham necessidade de rediscutir o
tratamento do paciente.
A 1a via do impresso deve ser entregue á família ou responsáveis pelo cuidado do
paciente durante as orientações sobre os cuidados, realizada pelo enfermeiro. A 2 a via
deve ser arquivada no prontuário do paciente.
A familia é encaminhada ao serviço social, que com o impresso preenchido, realiza
orientações e encaminhamento ao município.

Vanessa Abreu da Silva, Marli Elisa Nascimento Fernandes, Marli Ferreira Rocha, Maria Rita Fraga, Elisângela dos Santos Amaro de
Oliveira, Antonio Gonçalves de Oliveira Filho

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N : 001
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PROCEDIMENTO DE CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE NA UER E

AMBULATÓRIOS
O procedimento para o paciente em atendimento na UER ou nos ambulatórios é
semelhante ao procedimento do paciente internado.
Durante o atendimento ao paciente com ferida o profissional consulta na intranet no ícone
“Tratamento de feridas - Cadastro do municipios” como esta organizado o tratamento de
feridas no município em que o paciente reside e qual a terapia tópica padronizada.
Em seguida preenche o impresso de “contrarreferência do paciente com ferida” (anexo)
em 2 vias, com a identificação e breve histórico do paciente, características clínicas da
ferida e sugestão de terapia tópica de acordo com o protocolo do município. No campo
observações o profissional informar o que julgar pertinente e que não foram contempladas
nos ítens anteriores. Deve-se assinar e carimbar o impresso e informar o telefone da
Unidade em que o paciente foi atendido) possibilitando que o serviço da rede possa
realizar contato com o profissional , se necessário.
A 1a via do impresso é entregue no momento em que o profissional realiza as orientações
sobre os cuidados ao paciente e sua familia. A 2 a via deve ser arquivada no prontuário do
paciente.
A família e ou responsável deve ser encaminhada ao Plantão do serviço social, com o
impresso preenchido para que o assistente social realize a contrarreferência junto ao
município de referência do paciente.
FLUXOGRAMA DA CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE INTERNADO
DISCUTIR COM O
SERVIÇO SOCIAL
1ª VIA ENTREGUE
AO PACIENTE NO
PREVISÃO DE ALTA
MOMENTO DAS
CONSULTAR ORIENTAÇÕES
INTRANET
↓
VERIFICAR
ORGANIZAÇÃO DO 2ª VIA ARQUIVAR EM
MUNICÍPIO PRONTUÁRIO
↓
PREENCHER
IMPRESSO EM
2 VIAS DIRECIONAR
FAMILIAR AO
SERVIÇO SOCIAL
QUE REALIZARÁ
ENCAMINHAMENTO
AO MUNICÍPIO


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N : 001
26/10/2009
FLUXOGRAMA DA CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE EM ATENDIMENTO

AMBULATORIOS E UER
1ª VIA ENTREGUE
AO PACIENTE NO
MOMENTO DAS
CONSULTAR ORIENTAÇÕES
INTRANET
↓
VERIFICAR
ATENDIMENTO
ORGANIZAÇÃO DO 2ª VIA ARQUIVAR EM
PACIENTE COM
MUNICÍPIO PRONTUÁRIO
FERIDA
↓
PREENCHER
IMPRESSO EM
2 VIAS DIRECIONAR
FAMILIAR AO
SERVIÇO SOCIAL
QUE REALIZARÁ
ENCAMINHAMENTO
AO MUNICÍPIO
GUIA DE APOIO PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO DE

CONTRARREFERÊNCIA DO PACIENTE COM FERIDA
O instrumento (anexo) destina-se a contrarreferência todos os pacientes com feridas

internados ou em atendimento na UER ou ambulatórios. Deve ser preenchido em duas
vias, uma é entregue ao paciente e sua familia, a segunda fica arquivada no prontuário.
Preencher os dados:
 Campos 1 e 2 “Identificação pessoal do paciente”: nome, número do HC,
especialidade, idade, diagnóstico principal e doenças associadas
 Campo 3 “Localização”: marcar com um “x” ou número no desenho a área corporal
referente à localização da ferida
 Campo 4 “Características da ferida”: selecionar com “x” a principal característica da
ferida no que se refere ao exsudato (quantidade, coloração e presença de odor),
tecido que preenche o leito da ferida, características de borda e pele ao redor,
presença de espaço morto (desenhar a direção do espaço morto no relógio) e
ainda se existe edema e alteração de temperatura local.
 Campo “Sugestão de terapia tópica”: descrever o tratamento sugerido de acordo
com o protocolo do município onde o paciente reside.
 Campo “Observações”: registrar informações /orientações não contempladas nos
campos anterios
 Campo “contato para dúvidas”: carimbar e assinar informando o telefone da
Unidade.

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N : 001
26/10/2009


- 29 -
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N : 001
26/10/2009


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N : 003
26/10/2009
2. FUNDAMENTOS BÁSICOS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS
NE.P6 – ABORDAGEM NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO E

CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
INTRODUÇÃO
Uma alimentação saudável e balanceada é fundamental à saúde de qualquer indivíduo,
principalmente para o paciente com lesões e que estão em processo de reparação
tecidual. A cicatrização de feridas envolve interações físico-químicas complexas, sendo
necessária uma gama de nutrientes importantes na formação de novos tecidos, na
eliminação da oxidação tecidual e na restauração da região lesada. Nesta fase, como em
outras fases da recuperação do indivíduo, o paciente deve ter acompanhamento
nutricional, objetivando a adequação nutricional e a recuperação ou manutenção do
estado nutricional.
A avaliação do paciente deve ser multidisciplinar, de modo que os profissionais de saúde
detectem precocemente o risco nutricional, pois este pode evoluir facilmente para
desnutrição, influenciar o processo de perda da integridade tecidual e interferir no
processo de cicatrização. A desnutrição clássica é caracterizada por emagrecimento,
proeminências ósseas visíveis e salientes, desidratação e descamação da pele, entre
outros. Atentar para a anamnese alimentar, alterações de ingesta, história de perda de
peso, sintomas gastrointestinais, verificar peso e altura aproximados e controle rigoroso
de 24 horas de ingesta alimentar durante a internação.
A desnutrição nos pacientes hospitalizados é muito estudada e está presente em vários
hospitais. A porcentagem, dependendo da abordagem do estudo científico e varia em
torno de 19% até 80% dos pacientes estudados. A falta de atenção ou intervenção
nutricional pode contribuir para o desenvolvimento de úlcera por pressão em até 30% dos
pacientes internados, bem como a dificuldade de cicatrização e a deiscência de
anastomoses.
A desnutrição tanto de macro como de micronutrientes é um dos principais fatores que
influenciam a cicatrização de feridas. Se o estado nutricional de paciente está debilitado,
certamente ocorrerá o aparecimento de lesões e ou a sua cicatrização estará prejudicada.
A desnutrição nos indivíduos leva à hipoalbuminemia, anemia, linfopenia, redução do
zinco sérico e do peso corporal, que será refletida na piora da resposta imune e do
completo processo de cicatrização e recuperação tecidual.
A detecção precoce de provável ingesta alimentar inadequada deve ser verificada na
admissão, pelo enfermeiro, através da aplicação da escala de Braden, descrita no
processo Úlcera por Pressão - Prevenção e Tratamento. O item nutrição desta escala
prevê o padrão usual de consumo alimentar, caracterizado em variações de pontuação,
de 1 a 4, sendo 1= consumo alimentar muito pobre, 2= provavelmente inadequado, 3=
supostamente adequado e 4= supostamente excelente.
Vanessa Abreu da Silva, Salete Brito, Akiko Toma Eguti

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N : 003
26/10/2009
Para cada pontuação do item nutrição, está definido o padrão de consumo alimentar
proposto:
1. Muito pobre: Nunca come uma refeição completa. Raramente come mais de
1/3 do alimento oferecido. Come 2 porções ou menos de proteína (carnes ou
laticínios) por dia. Ingere pouco líquido. Não aceita suplemento alimentar
líquido. Ou é mantido em jejum e/ou mantido com dieta líquida ou Intra Venoso
Soro por mais de cinco dias.
2. Provavelmente inadequado: Raramente come uma refeição completa.
Geralmente come cerca de metade do alimento. Ingestão de proteína inclui
somente 3 porções de carne ou laticínios por dia. Ocasionalmente aceitará um
suplemento alimentar ou recebe abaixo da quantidade satisfatória de dieta
líquida ou alimentação por sonda.
3. Adequado: Come mais da metade da maioria das refeições. Come um total de
4 porções de alimento rico em proteínas (carne e laticínios) todo dia.
Ocasionalmente recusará uma refeição, mas geralmente aceitará um
complemento oferecido. Ou é alimentado por sonda ou regime de nutrição
parenteral total, o qual provavelmente satisfaz a maior parte das necessidades
nutricionais.
4. Excelente: Come a maior parte de cada refeição. Geralmente ingere um total
de 4 ou mais porções de carne e laticínios. Ocasionalmente come entre as
refeições. Não requer suplemento alimentar.
Caso seja detectado algum déficit alimentar, solicitar avaliação nutricional pelo
nutricionista e atentar para o registro rigoroso da aceitação alimentar nas 24 horas.
SUGESTÕES PARA INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA PARA AS DIFERENTES

PONTUAÇÕES DA ESCALA DE BRADEN
Para os indivíduos com pontuação (4) manter observação, manutenção de dieta

equilibrada e registro geral da aceitação alimentar e reavaliar periodicamente o padrão
usual de consumo alimentar. Considerar excelente a ingesta de 100% das refeições/dieta
via oral, que deverá ser atingido como meta, geralmente após 15 dias de internação.
Para os indivíduos com pontuação (3) manter vigilância e iniciar registro detalhado da
aceitação alimentar, através do recordatório alimentar e reavaliação nutricional periódica.
Até 15 dias de internação, considerar adequada a ingesta de 60 % das refeições para
pacientes não críticos e de 70% das refeições para pacientes críticos. A aceitação
alimentar deve ser registrada de forma fidedigna. O registro de “cruzes”, em relação à
alimentação deve ser entendido como uma fração de toda a refeição em cada horário.
Ex: 1+/4+= ¼ de toda a refeição de 4/4.
Para os indivíduos com pontuação (2) é imprescindível solicitar avaliação nutricional e
implementar plano de cuidado nutricional para modificação de dieta, de acordo com as

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N : 003
26/10/2009
deficiências individuais detectadas e a sua aceitação. A possibilidade de suplementação

via oral deve se avaliada, bem como a necessidade de exames laboratoriais para
dosagem de nutrientes. Além disso, realizar o registro rigoroso da administração das
dietas (enteral ou parenteral) para garantir o aporte calórico adequado e planejamento
das necessidades de vitaminas e sais minerais.
Para os indivíduos com pontuação (1) do padrão usual de consumo alimentar é
imprescindível solicitar avaliação nutricional e implementar plano de cuidado nutricional
para modificação de dieta, de acordo com as deficiências individuais detectadas e a sua
aceitação. A possibilidade de dieta enteral ou parenteral deve ser avaliada, bem como a
necessidade solicitar exames laboratoriais para dosagem de macro e micro nutrientes.
Além disso, realizar o registro rigoroso da administração da dieta enteral ou parenteral
para garantir o aporte calórico adequado e planejamento das necessidades de vitaminas
e sais minerais.
A Avaliação Nutricional realizada pelo nutricionista está descrito no manual da Divisão de
Nutrição e Dietética – Nutrição Clínica (nutricao_clinica.pdf):
 Classificação risco nutricional - ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL EM UNIDADES DE
INTERNAÇÃO;
 Investigação dietética - INVESTIGAÇÃO DIETÉTICA;
 Investigação antropométrica - INVESTIGAÇÃO ANTROPOMÉTRICA;
 Exame clínico nutricional - EXAME CLÍNICO NUTRICIONAL;
 Investigação bioquímica - AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA;
 Sinais físicos de desnutrição, carências e toxicidade de nutrientes - NORMAS,
PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O
FUNCIONAMENTO DA ÁREA.
CONDUTAS PARA O PACIENTE DESNUTRIDO COM FERIDAS COMPLEXAS

Caso o paciente esteja desnutrido e portador de feridas complexas, tratar a desnutrição
do indivíduo e a oferta de nutrientes adequados para a cicatrização das feridas, de acordo
com o seu grau. Na triagem inicial avaliar e indicar o aporte nutricional (calórico e
protéico) necessário e suplementar com polivitamínico e sais minerais, se não forem
contraindicados. Reavaliar após 3 dias e adequar às necessidades individuais. Reavaliar
após mais 7 dias e caso necessário solicitar dosagem bioquímica de nutrientes.
O aporte protéico adequado é necessário para a síntese de proteínas, defesa e
recuperação celular, poupar massa corporal magra e redução do nível de catabolismo de
proteína endógena para a neoglicogênese.
No processo de cicatrização ocorre o envolvimento de vários nutrientes que participam da
formação de novos tecidos, na supressão de oxidação tecidual e na melhora da
cicatrização. Existem alguns nutrientes que proporcionam melhor cicatrização, entre eles
a arginina, vitaminas A, C e E, zinco, cobre e selênio. A arginina aumenta a resistência
imunológica no local da ferida. A vitamina A participa no aumento da inflamação local, da
epitelização, da síntese de colágeno, da fibroplasia e da angiogênese e da síntese de

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N : 003
26/10/2009
glicoproteínas e proteoglicans. A vitamina C participa na formação de colágeno, exerce

ação antioxidante e atua na função dos macrófagos e neutrófilos. A vitamina E exerce
ação antioxidante e participa da prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas
celulares. O zinco faz parte das enzimas relacionadas à síntese protéica, atua na
replicação e formação de colágeno. O cobre atua na maturação do colágeno e síntese de
elastina e também exerce ação antioxidante. O selênio atua na formação de macrófagos e
células polimorfonucleares e também exerce ação antioxidante.
O suporte nutricional tem papel fundamental na cicatrização de feridas e este pode ser
ofertado pela alimentação oral, enteral ou, se necessário, a nutrição parenteral. A
hidratação deve ser frequentemente monitorizada, de modo a otimizar a hidratação do
leito da úlcera e melhorar a perfusão de oxigênio.
A equipe multidisciplinar deve reavaliar periodicamente o aspecto nutricional do paciente
e da lesão, além dos demais parâmetros clínicos.

Não se aplica
Não se aplica


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NE.P7 – AVALIAÇÃO DE FERIDAS
INTRODUÇÃO
Avaliar a ferida é descrevê-la de forma que os registros sejam fidedignos a sua
característica clínica. Antes de avaliar a ferida, deve-se avaliar o paciente na sua
integralidade. Na história, levantar a queixa principal relacionada à ferida, o tempo de
início da lesão, tratamentos anteriores, presença de fatores que podem interferir na
cicatrização e doenças associadas.
Ao exame físico deve-se atentar para as condições gerais do paciente, oxigenação,
estado nutricional, higiene, condições para o autocuidado, condições da pele, presença
de calosidades, atrofias, edema, pulsos, sensibilidade, dor, sinais flogísticos e sinais de
infecção. Ao realizar a avaliação da ferida atentar para a sua classificação. Obter dados
mais detalhados de acordo com a descrição clínica da ferida, especificar a sua
localização, tamanho, tipo de tecido presente no seu leito, exsudato, borda, pele ao redor
e dor.
Os profissionais devem avaliar o risco nutricional, pois este pode evoluir facilmente para
desnutrição, influenciar o processo de perda da integridade tecidual e interferir no
processo de cicatrização. A desnutrição clássica é caracterizada por proeminências
ósseas visíveis e salientes, desidratação e descamação da pele, entre outros. Atentar
para a anamnese alimentar, alterações de ingesta, história de perda de peso, sintomas
gastrointestinais, controle rigoroso de ingesta alimentar durante a internação, peso e
altura aproximados.
CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA
FORMAS DE CLASSIFICAÇÃO
As feridas podem ser classificadas de diversas formas e estas auxiliam na avaliação e
evolução da lesão. Consideraremos a classificação quanto à etiologia, tempo de evolução
e acometimento tecidual.
ETIOLOGIA
A etiologia de ferida deve ser determinada para tratar a causa da lesão e também
direcionar o tratamento. Quanto à etiologia, as feridas podem ser cirúrgicas ou não
cirúrgicas. Entre as cirúrgicas, destacam-se as deiscências, fasciotomias,
peritoneostomias, enxertos e amputações entre outras. Quanto as não cirúrgicas devem
ser salientadas as lesões traumáticas e os diversos tipos de úlceras, que podem ser

Ivan Rogério Antunes, Vanessa Abreu da Silva

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classificadas em: úlcera por pressão, úlcera arterial, úlcera venosa, úlcera diabética,
úlceras traumáticas, tumorais e outras.
TEMPO DE EVOLUÇÃO
O tempo de evolução caracteriza se a ferida é aguda ou crônica. As feridas agudas são
as traumáticas (cortes, abrasões, lacerações, queimadura e outras) e as feridas pós-
operatórias (agudas intencionalmente). Estas costumam responder rapidamente ao
tratamento e cicatrizam sem complicações. As feridas crônicas geralmente são de longa
duração ou de recorrência frequente, como as úlceras crônicas. No processo de
cicatrização normal, a fase inflamatória dura em torno de 72 a 96 horas após a lesão, a
fase de proliferação ocorre em torno de duas semanas após a fase inflamatória e a
remodelação pode durar do 20º dia até dois anos após a lesão.
ACOMETIMENTO TECIDUAL
As feridas podem ser classificadas de acordo com o acometimento tecidual e são
denominadas de superficial, perda tecidual parcial e perda tecidual total.
As feridas superficiais são aquelas nas quais apenas a epiderme foi lesada. As de perda
parcial ocorrem quando o epitélio e parte da derme são destruídos. Nas de perda total
toda a epiderme, derme e camadas mais profundas como subcutâneo, músculos ou ossos
podem estar envolvidos. Caso seja necessário maior detalhamento do acometimento
tecidual este pode ser realizada pela identificação do tecido lesado na sua profundidade
máxima visualizada.
O comprometimento tecidual também pode ser caracterizado em estágios, categorias ou
graus, que variam, de acordo com o tipo de lesão. As úlceras por pressão, por exemplo,
são classificadas em categoria de 1 a 4, suspeita de lesão tissular profunda e
inclassificável, já a queimadura é classificada em graus de 1 a 3 e as úlceras diabéticas
são classificadas pela escala de Wagner em graus de zero a cinco, conforme serão
descritos posteriormente.
Para a identificação do tecido lesado as principais estruturas anatômicas devem ser
reconhecidas e diferenciadas (Quadro 1).


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QUADRO 1. ESTRUTURAS ANATÔMICAS
ESTRUTURA
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
ANATÔMICA
Composta pela epiderme, derme e subcutâneo. Recobre o corpo humano
exerce barreira de proteção indispensável à vida e isola os componentes
Pele orgânicos do meio exterior. A sua coloração varia de acordo com a etnia.
 Epiderme – 1ª camada da pele;
 Derme – 2ª camada da pele.
De espessura variável, composta exclusivamente por tecido adiposo, de
Subcutâneo
cor amarela, pouco vascularizada, facilmente predisposta a danos pela
(Hipoderme)
pressão e infecção. Sua principal função é o depósito nutritivo de
reserva, isolamento térmico e proteção mecânica
Anexo do sistema muscular, membrana de tecido conjuntivo, fibrosa de
camada branca e brilhante, que envolve os músculos. Varia em
Fáscia
espessura, presente em diversas regiões. É uma área propícia para o
desenvolvimento de infecção, ressecamento e desvitalidade.
Tecido vermelho, muito vascularizado, constituído de fibras musculares
com diferentes excitabilidades, recobre os ossos, articulações, nervos e
Músculo vasos, protegendo-os. Sua principal função é contração muscular quando
estimulado. Ao ser lesado, há ocorrência de sangramento e exsudação,
rompe-se facilmente. É difícil de ser pinçado.
Tecido branco, duro, resistente ao toque. Desidrata rapidamente quando
Osso exposto. Sua principal função é proteção de estruturas vitais,
sustentação do corpo e reserva cálcio, fósforo e magnésio.
Tecido conectivo branco ou acinzentado, semirrígido, aderente às
superfícies articulares dos ossos, não existem vasos sanguíneos, nervos
Cartilagem e vasos linfáticos, obtém oxigenação e nutrientes por difusão. A
cartilagem pode ser elástica, fibrosa e hialina. Pode ser encontrado entre
outros em nariz, orelha.
São formados por pequenas faixas fibrosas esbranquiçadas que se
Ligamentos estendem através do tecido subcutâneo e prendem a superfície profunda
da derme à fáscia. Sua principal função é mobilidade.
Tecido branco, brilhante e inextensível, move-se com o movimento de
Tendões articulação adjacente, liga o músculo ao osso. Tem pouca vascularização
e quando ressecado por 6 horas e costuma evoluir para necrose.
Vasos São constituídos por artérias, veias e capilares. A característica mais
Sanguíneos importante é a pulsação, que define sua origem.


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AVALIAÇÃO DA FERIDA
LOCALIZAÇÃO
A localização fornece informações sobre a provável etiologia da ferida, além de permitir
direcionar o tipo de terapia tópica a ser aplicada. Considerar para descrever a localização
das feridas o esquema da divisão da superfície corporal de Celmo Celeno Porto.
TAMANHO
A avaliação do tamanho da ferida deve ser realizada na avaliação inicial e repetida
periodicamente. Estas medidas permitem avaliar sua evolução, além de demonstrar a
eficácia do tratamento proposto e prever o tempo de cura.
Deve-se mensurar a ferida em relação à maior extensão da lesão, no eixo céfalo-podálico
(vertical) e látero-lateral (horizontal) considerando um ângulo de 90° entre eles. Utilizar
régua graduada em centímetros para executar a medição. Se for de papel esta deve ser
descartada após o uso. Se for de plástico esta não deve encostar na ferida e após o uso,
deve ser lavada com água e sabão e desinfetada por fricção com álcool a 70%.
Quando ocorrerem duas lesões com uma distância mínima de 2 cm entre elas, considerar
a somatória de suas maiores extensões (vertical e horizontal).
Fig 1 – Extensão maior distancia (Revista Hélios – Coloplast).
A profundidade pode ser verificada introduzindo a pinça do material de curativo, na

profundidade máxima da ferida, demarcando o ponto que delimita o nivelamento com a
epiderme, realizando a conversão da medida obtida em centímetros com a utilização de
régua. As feridas com perda parcial geralmente são superficiais e apresentam uma
profundidade de 1 a 4 mm e as feridas com perda total costumam ser maiores que 4 mm.
Fig 2 - Profundidade Fig3 – Profundidade cm


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Para avaliação de túnel e ou áreas de descolamento de tecido, pode-se utilizar zaragatoa

(swab), cotonete, sonda, pinça ou seringa, utilizando-se a técnica do relógio, de acordo
com a escala horária para descrever a sua direção, respeitando os pontos cardeais ou o
sentido céfalo-podálico e latero-lateral, onde a cabeça corresponde à marca de 12 horas,
os pés às 6 horas e as laterais correspondem às 9 e 3 horas. Túnel é uma cavidade com
espaço morto em fundo cego. O descolamento de tecido envolve área maior de espaço
morto e não é visível na superfície da ferida.
Fig 4 - Túnel em 3 horas Fig 5 - Túnel em 3 horas com 3 cm
A profundidade do descolamento de tecido permite identificar as diferentes medidas no

interior da lesão e esta pode ser obtida pela mensuração nas diversas direções, de
acordo com a escala horária, pelo método semelhante à mensuração da profundidade de
túneis.
Fig 6 - Descolamento de tecido de acordo com a escala horária
LEITO DA FERIDA
Com relação ao leito da ferida, a identificação das características do tecido presente na

ferida, através de sua observação, são importantes indicadores da evolução do processo
de cicatrização. O quadro abaixo ilustra os principais tecidos encontrados nas feridas.


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Quadro ilustrativo dos tipos de tecidos, suas colorações, conceitos e figura

ilustrativa correspondente (NIX, 2007).
Figuras
Tecido Coloração Conceito
Fonte: Enf. Helena M. Bajay
Necrose seca, dura,

Tecido Castanho, escurecida, pode
Desvitalizado Marrom, estar forte ou
(Escara) Preto frouxamente aderida à
ferida.
Tecido desvitalizado
de consistência
delgada, úmida,
mucoide, macia ou
Amarelo,
Esfacelo fibrinoso e a
Cinza,
coloração pode ser
amarela, bronzeada
ou cinza e pode estar
intimamente aderido.
Tecido conectivo,
indica a proliferação
de fibroblastos,
células inflamatórias,
Granulação Vermelho novos vasos
sanguíneos. Realiza
preenchimento da
ferida no processo de
cicatrização.
Tecido epitelial
representa a fase final
do processo de
cicatrização,
Epitelização Rosa regeneração da
epiderme através da
superfície e borda da
ferida.


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EXSUDATO
A produção de exsudato pela ferida faz parte do processo de cicatrização, especialmente
na fase inflamatória. O exsudato é um líquido inflamatório extracelular com concentração
proteica elevada e restos celulares, resultado da ação celular de leucócitos, no qual os
neutrófilos realizam a fagocitose, removendo corpos estranhos, bactérias e tecidos
desvitalizados. Este líquido difere do transudato, que contém baixo teor protéico e
também é composto por albumina.
A presença de exsudato deve ser avaliada, visando manutenção do meio úmido, sua
presença em quantidade adequada contribui para o processo de cicatrização, pois contém
fatores de crescimentos e outros componentes que estimulam a regeneração do tecido e
a migração celular, além de favorecer o desbridamento do tecido necrótico.
Porém seu excesso deve ser minimizado, pois, além de favorecer infecções, causa
desconforto ao paciente e pode inibir a cicatrização devido à quebra da matriz
extracelular. Além de inibir fator de crescimento e proliferação celular, ocasiona
degradação dos tecidos e maceração da pele ao redor da ferida.
Por outro lado, a desidratação do leito da ferida deve ser evitada e tratada, pois favorece
a formação de tecido desvitalizado.
Existem diversos tipos de exsudato, cujas características possibilitam maior conhecimento
da ferida e permite um registro mais preciso, dentre eles:
 Seroso: é plasmático, aquoso, claro, transparente e está normalmente presente
em lesões limpas;
 Sanguinolento: vermelho vivo; indica muitas vezes, ocorrência de extravasamento
de sangue ativo, proveniente de lesão vascular;
 Serosanguinolento: é a mistura do exsudato seroso e sanguinolento, costuma ser
pálido, vermelho aguado;
 Purulento: geralmente espesso, grosso, é o resultado de leucócitos e
microrganismos vivos ou mortos, apresenta coloração que pode variar entre
amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso.
A quantidade de exsudação varia durante o processo de cicatrização. Há uma quantidade
considerável de exsudação na fase inflamatório do processo de cicatrização e uma
quantidade muito pequena na fase de epitelização. Uma exsudação abundante pode
indicar uma fase inflamatória prolongada ou infecção.
Com relação à quantidade de exsudato, podemos descrever como ausente, pequena,
média e grande. Isso é realizado através da avaliação subjetiva do exsudato impregnado
na cobertura removida da ferida na troca de curativo.
O odor presente na ferida, mesmo após o processo de limpeza, geralmente está
relacionado a processo infeccioso local, sugerindo a necessidade de coletar cultura para

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confirmação de diagnóstico de infecção (manual da Divisão de Patologia Clínica –

patologia_clinica.pdf).
BORDA DA FERIDA
A borda da ferida delimita o seu contorno e deve estar em condições adequadas para
favorecer a migração celular e propiciar a epitelização. Atentar para os fatores que
interferem na epitelização como isquemia, tecido desvitalizado e descolamento de tecido.
Outros problemas também podem ser identificados nas bordas:
 Maceração: a borda apresenta-se intumescida e esbranquiçada, devido o excesso
de umidade na superfície epitelial;
 Ressecamento: condição onde a borda encontra-se ressecada, geralmente
provocada pela falta de umidade adequada;
 Epibolia: condição onde a borda epitelial enrola-se sobre si mesmo, inibindo o
contato e cessando a epitelização.
PELE AO REDOR
A pele ao redor deve ser examinada atentando-se à presença de sinais flogísticos
(hiperemia, calor, edema, dor) ou outros fatores que interferem na cicatrização, como
maceração, ressecamento, perda da epiderme, endurecimento, calosidades ou
hiperpigmentação, entre outros.
DOR
A dor requer uma abordagem multidisciplinar e uma anamnese detalhada. A queixa de
dor deve ser ouvida, valorizada e questionada quanto a sua intensidade. A detecção
desta pode auxiliar na determinação da etiologia da ferida, bem como aliviada para o
conforto do paciente e melhor qualidade de vida.
A dor é um fenômeno subjetivo, complexo e pessoal, resultante da interação de aspectos
cognitivos, sensitivos, emocionais e culturais e não pode ser medida com precisão,
entretanto escalas de avaliação numéricas ou analogias visuais podem contribuir para a
sua avaliação. A escala visual numérica (EVN) é graduada de zero a 10, na qual o zero
significa ausência de dor e 10 é a pior dor já sentida nas últimas 24horas. A intensidade
da dor pode ser categorizada em três níveis:
 Zero = ausência de dor;
 1 - 4 = dor leve;
 5 - 6 = dor moderada e
 7 - 10 = dor intensa.
A dor, ao ser detectada, deve ser comunicada de forma rápida e efetiva para providenciar
prescrição médica e assegurar a analgesia adequada. Protocolos de analgesia e escalas
de avaliação devem ser instituídos, exemplo:

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 Ausência de dor não exige analgésico;

 Dor de pequena intensidade requer a prescrição de analgesia, se necessário;
 Dor moderada exige analgesia prescrita de horário;
 Dor intensa exige analgesia prescrita de horário e ainda, se necessário, um
analgésico mais forte durante o curativo.
O paciente deve ser reavaliado em relação à eficácia da analgesia.
SINAIS FLOGÍSTICOS E SINAIS DE INFECÇÃO

A ferida deve ser avaliada quanto à presença de sinais flogísticos e sinais de infecção. A
infecção em ferida ocorre quando há o desequilíbrio homeostático entre hospedeiro,
organismo e ambiente. A epiderme e as mucosas são barreiras primárias de defesa
contra agentes causadores de infecção, portanto, quando há ruptura dos tecidos, o
hospedeiro pode tornar-se suscetível à penetração de microrganismos residentes ou do
ambiente. Quando os microrganismos invadem os tecidos, o sistema imunológico é
estimulado desencadeando a resposta inflamatória, caracterizada por eritema, calor no
local da lesão, dor e edema.
As feridas infectadas também apresentam os sinais clínicos acima descritos,
caracterizados pela resposta inflamatória, acrescido de secreção purulenta aumentada,
podendo ocorrer também odor. Entretanto, as feridas crônicas nem sempre apresentam
estes sinais, exigindo critérios adicionais como correlação à cicatrização retardada,
descoloração do leito da ferida, tecido de granulação friável que sangra facilmente, odor
anormal e ruptura da ferida.
Nas Feridas Agudas, observa-se:
 Sinais locais de inflamação;
 Secreção purulenta;
 Aumento na quantidade de exsudato.
Nas Feridas Crônicas, observa-se:
 Alteração no exsudato;
 Odor;
 Tecido de granulação de coloração vermelha exuberante (capilarização excessiva,
sangramento);
 Excesso de esfacelo;
 Lesões satélites;
 Demora na cura, sendo que esta pode ser o primeiro sinal da colonização crítica.
PERIODICIDADE DA AVALIAÇÃO DA FERIDA

A avaliação da ferida deve ser realizada na avaliação inicial e periódicamente, a cada
troca de cobertura quando esta permanecer mais de um dia.


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REGISTRO DA AVALIAÇÃO DA FERIDA E CONDUTA

O registro da avaliação deve ser realizado no prontuário do paciente, pelo profissional
executor, com data e horário da troca do curativo, profissional executor com carimbo,
dados que julgar relevantes e produto utilizado. Preconiza-se o preenchimento de um
instrumento específico para o registro da avaliação da ferida desenvolvido para a
utilização na instituição (Ficha de avaliação de Ferida), entretanto na ausência deste,
realizá-lo nos registros de enfermagem (anotação e evolução de enfermagem).
O instrumento consta de:
 Identificação do paciente;
 Hipótese diagnostica e doenças associadas;
 Localização da ferida;
 Tipo de ferida;
 Monitoramento da ferida: Medidas, exsudato, leito, borda, pele ao redor, espaço
morto, edema e temperatura;
No monitoramento da ferida, dar-se-á uma pontuação segundo a característica de cada
aspecto avaliado, obtendo assim uma somatória das características, possibilitando uma
comparação nas próximas avaliações.
As Condutas tomadas de acordo com a avaliação da ferida devem ser anotadas no verso
da (Ficha de avaliação de ferida), seguida de observações pertinentes da data da
avaliação e carimbo e rubrica do Enfermeiro executor.


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6. Conduta
DATA
Desbridamento
Enzimático (Papaina 10%)
Autolítico
Mecânico
Instrumental
Cirúrgico
Controle de Infecção
PHMB
Cobertura com prata
Sulfadiazina de prata
Absorção do exsudato
Alginato de cálcio
Umidade
Hidrogel
Hidrogel com alginato
Papaína 3%
AGE óleo
Proteção da ferida
Não aderente
Hidrocolóide
Rayon
Bordas e pele ao redor
Oxido de zinco
AGE Loção
Cavilon
Creme Barreira
Rubrica
7. Observações
8. Carimbo e rubrica do Enfermeiro


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ACHADOS CLÍNICOS
A descrição clínica precisa da ferida permite identificar a fase do processo de cicatrização
em que a ferida se encontra. Pela observação clínica, podemos identificar:
 Presença de tecido inviável caracterizado pela presença de tecido desvitalizado
que deve ser removido precocemente;
 Sinais inflamatórios caracterizados pela presença de sinais flogísticos (eritema,
calor, edema e dor);
 Infecção local caracterizada pelo exsudato purulento aumentado, dor, odor da
ferida após limpeza e sinais sistêmicos como hipertermia, leucocitose e mal estar.
Estes dados sugerem a coleta de cultura para avaliação quantitativa e qualitativa do
agente infectante e conduta adequada. O nível de exsudação orienta o tipo de cobertura
necessário para equilibrar a umidade do leito da ferida.
As características da borda da ferida permitem identificar quando a epitelização não
avança, sendo necessário reavaliar os fatores que interferem na cicatrização bem como a
conduta terapêutica utilizada.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Em casos de desconhecimento da etiologia da lesão, solicitar avaliação de equipe
especializada, por meio de interconsulta, para estabelecimento de diagnóstico e conduta
terapêutica.
CONDUTA TERAPÊUTICA GERAL

A conduta terapêutica da ferida baseia-se nos achados clínicos detectados em sua
avaliação e é direcionada pelo raciocínio clínico proposto, disponível em diretriz específica
sobre Raciocínio Clínico.
A terapia tópica para as feridas poderá ser indicada pelo médico ou enfermeiro, de acordo
com os produtos padronizados na instituição, conforme descrição no Protocolo de
Terapias Tópicas.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - AVALIAÇÃO DA FERIDA
Etiologia
Dor, alteração
de temperatura localização
e edema
AVALIAÇÃO Medidas/
Espaço Morto
DA FERIDA Tamanho
Exudato
Borda ao Aspecto
redor Quantidade
Cor
Leito

Não se aplica


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NE.P8 – RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA INDICAÇÃO DE TERAPIA TÓPICA
INTRODUÇÃO
A reparação tecidual da ferida é um processo sistêmico, portanto depende das condições
gerais de saúde do paciente, porém algumas ações favorecem as condições locais da
ferida e viabilizam o processo de cicatrização. A cicatrização tem a finalidade de
restaurar a integridade do tecido lesado e inicia-se imediatamente após a ocorrência da
lesão e é composta por diversos estágios independentes e simultâneos, envolvendo
fenômenos químicos, fisiológicos e biológicos.
Nas feridas superficiais a cicatrização é mais simples, através da proliferação epitelial e
migração. Já nas feridas profundas o processo de cicatrização é mais complexo,
envolvendo a formação de tecido de granulação, contração e epitelização da ferida.
O processo de cicatrização é dividido em fases que se sobrepõem:
 Fase de Coagulação;
 Fase Inflamatória
 Fase Proliferativa
 Fase de Maturação
A fase de coagulação inicia-se após o surgimento da ferida, quando ocorre uma complexa
liberação de substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e
proteases, que desencadeiam as fases seguintes do processo de cicatrização. Essa fase
tem como objetivo coaptar as bordas das feridas e formar uma matriz provisória, onde os
fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida.
A fase inflamatória depende de mediadores químicos e das células inflamatórias, como os
leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e linfócitos. No momento da lesão os
polimorfonucleares, que são responsáveis pela fagocitose das bactérias, migram ao local,
onde permanece por cerca de 3 a 5 dias. Já o macrófago permanece do terceiro ao
décimo dia no local, período em que fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e
direciona a formação do tecido de granulação. O papel dos linfócitos ainda não é bem
definido, eles surgem na ferida em cerca de uma semana do seu início, e tem importante
influência sobre os macrófagos. A fibronectina também tem um importante papel nesta
fase e é sintetizada por fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, ela adere à
fibrina, ao colágeno e a outros tipos de células, formando uma “cola” para consolidar o
coágulo de fibrina, as células e os componentes de matriz, além disso, tem propriedades
quimiostáticas e promove a fagocitose de corpos estranhos e bactérias.
A fase proliferativa, é subdividida em 3 fases: reepitelização, fibraplasia e angiogenese.
Na reepitelização ocorre a migração de queratinócitos das bordas da ferida e dos anexos
epiteliais, quando a ferida é de espessura parcial. Quando a lesão é de espessura total
ocorre apenas a migração da margem, sendo que esse movimento dos queratinócitos é
determinado pela umidade da ferida. Nessa fase os fatores de crescimento são os

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prováveis responsáveis pelo aumento da mitose e hiperplasia do epitélio. Na fibroplasia

ocorre a formação da matriz, que é importante na formação do tecido de granulação que
depende do fibroblasto, considerado uma célula fundamental na formação da matriz, pois
além de produzir colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina, glicosaminoglicana
e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e remodelamento fisiológico. A
angiogênese é a última fase da proliferação, sendo responsável pelo suprimento de
oxigênio e nutrientes para a cicatrização.
A contração não acontece nas feridas superficiais, nas feridas profundas o movimento
centrípeto das bordas da ferida, pode reduzir em até 62% a área de superfície da ferida.
Na fase de maturação ocorre a remodelação, a última fase do processo de cicatrização.
Esta é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da
cicatriz e do eritema. Nessa fase ocorrem reformulações dos colágenos, melhoria nos
componentes das fibras colágenas, reabsorção de água, o que permitem uma conexão
que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura.
Diversos são os fatores que interferem na cicatrização das feridas, merecem destaque
alguns fatores locais como infecção, hematoma, edema, tecido necrótico, corpo estranho,
ressecamento, bem como a idade avançada, tabagismo, etilismo, alterações nutricionais,
uso de determinados medicamentos como anti-inflamatórios, corticóides, ácido
acetilsalicílico, antineoplásicos e outros como a piora das condições sistêmicas, presença
de doenças crônicas como hipertensão, diabetes e imunossupressão.
O raciocínio clínico para a indicação da terapia tópica adequada no tratamento de feridas
é complexo e multifacetado, principalmente devido aos aspectos nutricionais envolvidos,
as múltiplas etiologias das feridas, a complexidade do processo de cicatrização, a
multiplicidade dos fatores que podem afetar a cicatrização, a diversidade de produtos,
coberturas, medicamentos e cirurgias disponíveis para seu tratamento.
O estado nutricional exerce importante papel coadjuvante no processo de cicatrização e a
terapia nutricional adequada deve ser embasada no julgamento clínico do exame físico,
entrevista clínica, medidas corporais de peso e altura e resultados de exames
laboratoriais.
Além disso, exige também dos profissionais, o conhecimento dos tipos de feridas e suas
classificações quanto a sua etiologia, tempo de evolução, acometimento tecidual,
localização, avaliação global e sistêmica do paciente, objetivando o tratamento (cura ou
manejo paliativo) e avaliação da ferida como:
 Tamanho (maior comprimento, maior largura, maior profundidade, medição de túnel
e descolamento de tecido);
 Característica do leito da ferida em relação ao tipo de tecido e/ou coloração;
 Exsudato (quantidade e aspecto),
 Característica de borda e pele ao redor;
 Dor e sinais flogísticos e/ou sinais de infecção na ferida, conforme descrito no
processo Avaliação de Feridas.


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Este conhecimento, acrescido da experiência dos profissionais, disponibilidade de

produtos na instituição e da finalidade das terapias tópicas no tratamento de feridas, irá
nortear a seleção da terapia tópica.
OBJETIVOS DA TERAPIA TÓPICA

Entre as múltiplas ações que viabilizam o processo de cicatrização destacamos os
principais objetivos a serem atingidos:
 Controle ou eliminação da causa;
 Limpeza;
 Desbridamento ou remoção de tecidos desvitalizados do leito da ferida;
 Tratamento de processos infecciosos;
 Preenchimento de espaços mortos;
 Controle do exsudado e a manutenção do leito úmido da ferida;
 Cuidados com as bordas e pele ao redor;
 Cobertura e proteção do leito da ferida e
 Controle da dor.
A seguir, é abordado cada um destes objetivos.
CONTROLE E ELIMINAÇÃO DA CAUSA

O primeiro passo no tratamento da ferida consiste na identificação da patologia de base e
etiologia da ferida e, uma vez realizada, deve-se tomar medidas para o seu tratamento,
isto é, remoção e/ou controle dos fatores causais, além disso, a identificação da causa
pode determinar a capacidade de cicatrização da ferida
O processo de identificação de uma doença é realizado por meio de sinais e sintomas e
de determinados testes diagnósticos. No efetivo tratamento de um paciente com ferida a
identificação da etiologia irá determinar a causa da ferida, identificar comorbidades e
complicações que possam contribuir para o retardo da cicatrização e direcionar a
elaboração de um plano terapêutico individualizado.
Uma vez que o plano terapêutico tenha sido implementado, devem-se repetir os
elementos do processo de diagnóstico e avaliação da ferida periodicamente, com o
objetivo de determinar as prioridades terapêuticas em cada fase da cicatrização.
LIMPEZA
A limpeza da ferida é uma das principais etapas no seu tratamento, pois a cicatrização
não evolui enquanto não forem removidos os agentes inflamatórios da ferida. A limpeza
diária favorece a remoção de debris, microrganismos, exsudato e agentes tópicos,
prevenindo infecção da mesma e reduzindo a sua carga bacteriana. Este procedimento
otimiza a cicatrização e reduz o potencial para infecção. A cicatrização não ocorre
enquanto os agentes inflamatórios estiverem presentes.
A adequada descrição clínica da lesão vai determinar o tipo de limpeza a ser realizado,
conforme descrito no processo Limpeza da Ferida.

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REMOÇÃO DE TECIDOS DESVITALIZADOS OU DESBRIDAMENTO

O desbridamento é a remoção do tecido desvitalizado e corpos estranhos do leito da
ferida e tem a finalidade de promover a limpeza da ferida, reduzir o conteúdo bacteriano e
preparar a ferida para cicatrização e intervenções cirúrgicas. Os tipos de desbridamento,
suas indicações e contraindicações estão abordados no processo Desbridamento da
Ferida.
REDUÇÃO DA CARGA BACTERIANA

As feridas crônicas geralmente são colonizadas por microrganismos aeróbios e
anaeróbios, entretanto essa colonização não retarda o processo de cicatrização. Quando
a carga bacteriana aumenta, pode desencadear colonização crítica ou infecção, o que por
sua vez retarda ou prejudica o processo de cicatrização. Embora as feridas crônicas
sejam de diferentes etiologias, todas desencadeiam processo inflamatório na vigência de
infecção, com ativação bioquímica e alterações na microcirculação, que por sua vez
retardam a cicatrização.
A infecção de feridas é uma grande preocupação dos profissionais, pois a interação do
microorganismo com o hospedeiro determina uma influência negativa na cicatrização, o
que além de gerar traumas e desconforto ao paciente, aumenta a morbidade, mortalidade
e custos sociais e econômicos, o que evidencia a necessidade de estudos para sua
prevenção e controle.
A característica da ferida infectada difere nas feridas agudas e crônicas. Nas feridas
agudas detectam-se sinais locais de inflamação (hiperemia, calor, edema, dor) ou
exsudado purulento ou aumento na quantidade do exsudado. Nas feridas crônicas notam-
se também sinais locais de inflamação, presença de exsudado purulento, tecido de
granulação descorado e friável, aumento na quantidade de exsudado, excesso de tecido
esfacelar e demora no tempo de cura. Vale ressaltar que em idosos a infecção de feridas
agudas ou crônicas pode ser manifestada por alterações cognitivas e diminuição abrupta
do nível de atividade.
O objetivo do tratamento na vigência de infecção é a redução da carga bacteriana sem
danificar o tecido sadio, o tratamento local inclui a limpeza, desbridamento e escolha da
cobertura adequada. A manutenção da ferida limpa e sem tecidos desvitalizados pode
diminuir consideravelmente a carga bacteriana e consequentemente o risco de infecção.
CONTROLE DE EXUDATO E MANUTENÇÃO DO LEITO DA FERIDA ÚMIDO

Para que o tecido lesado seja reparado, é necessário um ambiente local que favoreça a
migração e divisão celular, angiogênese, formação de colágeno, a retenção de fatores de
crescimento e enzimas, permitindo o desbridamento autolítico e a formação de tecido de
granulação, sem que ocorra a formação de crosta para a efetiva contração e epitelização
da ferida.
Para que tudo isso ocorra, a ferida deve permanecer úmida, porém o excesso de
exsudato deve ser controlado para evitar a maceração da borda e pele ao redor da ferida.
Por outro lado, o ressecamento da ferida deve ser evitado pois reduz a migração das

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células epiteliais, favorece a formação de crostas e retarda a cicatrização quando

comparado com o meio úmido.
O exsudato é composto por água, eletrólitos, nutrientes, mediadores inflamatórios, células
brancas, enzimas, fator de crescimento, entre outros. A presença do exsudato na ferida é
importante, pois previne o ressecamento do leito da ferida, auxilia na migração de células
para o processo de reparação da ferida e favorece a migração de nutrientes para o
metabolismo celular promover a degradação de tecido morto conhecida como autólise.
No entanto o exsudato pode tornar-se fator prejudicial para o processo de cicatrização por
sua produção excessiva.
Informações relacionadas à sua quantidade e características como coloração,
consistência e odor, podem indicar seus componentes ou presença de processo
inflamatório ou infecção. Uma alteração inesperada na quantidade e características do
exsudado pode indicar uma mudança na ferida ou doença concomitante e requer
avaliação detalhada.
Tendo em vista a importância do exsudato na cicatrização da ferida e que seu excesso
pode ser prejudicial, o controle do exsudato, visando o meio úmido ideal, deve ser
viabilizado através de produtos e coberturas que ofereçam umidade se a ferida estiver
seca, que mantenham a umidade se a ferida apresentar pequena quantidade de
exsudato, ou coberturas que o absorvam se a ferida apresenta moderada ou grande
quantidade de exsudato.
PREENCHIMENTO DE ESPAÇOS MORTOS

O espaço morto ou descolamento são áreas de lesão tissular abaixo da pele intacta,
visualizadas como uma erosão causada por necrose em um tecido metabolicamente mais
susceptível à hipóxia. Estes podem apresentar-se na forma de túnel (é uma cavidade com
espaço morto em fundo cego) ou descolamento de tecido (envolve área maior de espaço
morto e não é visível na superfície da ferida). Uma vez identificada a presença de espaço
morto deve-se avaliar a extensão e característica do tecido.
O espaço morto favorece o acúmulo de líquido e processo infeccioso, além de prejudicar
o crescimento de tecido de granulação deste espaço. Portanto, este espaço deve ser
reavaliado periodicamente, proceder à limpeza adequada e ser preenchido suavemente
com coberturas para esta finalidade e que favoreça o meio úmido para estimular a
granulação.
CUIDADOS COM A BORDA DA FERIDA E PELE AO REDOR

Os cuidados com a borda da ferida são de fundamental importância, pois a epitelização
inicia-se da borda para o centro da ferida, portanto deve-se zelar por uma borda saudável
para otimizar a epitelização da ferida. Uma borda não íntegra ou alterada retardará a
cicatrização, mesmo com a ferida totalmente preenchida por granulação.
A borda pode apresenta-se íntegra, seca, macerada descamativa, ou ainda com sinais
flogísticos. Cada alteração da borda requer uma intervenção especifica.
Uma borda ressacada, descamativa indica a necessidade de hidratação local, que pode
ser realizada por aplicação tópica de agentes que forneçam umidade ao local.


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A maceração da borda, evidenciada por seu entumecimento, palidez e fissuras, indica um

excesso de umidade na ferida que ultrapassa para a borda, esse excesso deve ser
combatido através de medidas como controle da fase inflamatória, de infecção e o uso de
cobertura absorvente. Em caso de drenagem de grande quantidade de exsudato a
cobertura secundária deve ser trocada periodicamente sempre que necessário. A
cobertura primária úmida, não deve ultrapassar a borda e somente a cobertura secundária
seca deve recobrir toda a extensão que entra em contato com pele íntegra ao redor.
A borda isquêmica indica perfusão diminuída ou necrose tecidual. Neste caso devemos
reavaliar a causa da isquemia e eliminá-la.
Uma borda com sinais flogísticos como calor, hiperemia, edema e dor, indica uma
inflamação devido à manipulação inadequada da ferida ou até mesmo por infecção.
A avaliação da borda e pele ao redor e seu adequado manejo otimiza a cicatrização da
ferida.
COBERTURA E PROTEÇÃO DO LEITO DA FERIDA

O termo cobertura refere-se a um material, produto ou substância colocada no leito da
ferida, com a finalidade de umedecer, ocluir, tratar e proteger contra agentes externos.
A cobertura considerada ideal deve manter a umidade da ferida, remover o excesso de
exsudato, permitir troca gasosa, promover isolamento térmico, proporcionar proteção
contra infecção, ser isento de partículas e contaminantes e permitir a remoção sem
causar traumas.
As coberturas podem ser classificadas de acordo com seu desempenho em:
 Cobertura passiva - absorve, protege e cobre a ferida;
 Cobertura interativa - mantém o microambiente úmido facilitando a cicatrização;
 Cobertura bioativa - fornece elementos necessários à cicatrização, estimulando a
cura da ferida.
Com relação à forma de contato com o leito da ferida, as coberturas podem ser
classificadas em primária quando colocadas diretamente sobre o leito da ferida e
secundárias quando colocadas sobre a cobertura primária.
O leito da ferida após limpeza e desbridamento se necessário, deve ser coberto e
protegido para evitar traumatismos, contaminação e propiciar condições adequadas de
temperatura e umidade. Esta proteção pode ser obtida pela aplicação de diferentes tipos
de coberturas.
CONTROLE DA DOR
A falta de assistência à dor pode afetar negativamente a cicatrização da ferida, implicando
em um impacto negativo na evolução da ferida e qualidade de vida do paciente. A dor
ativa a estimulação do sistema nervoso simpático ocasionando hipóxia tissular, além de
estimular o eixo hipotálamo-pituitária-adrenal causando a liberação de cortisol, portanto a
dor deve ser avaliada e medidas devem tomadas para seu controle.
A dor em feridas deve ser adequadamente descrita e objetivamente quantificada para que
se possa entender sua origem. A dor crônica tal como isquemia, requer manutenção de
medidas para o seu controle, já a dor aguda pode ser aliviada ou minimizada através de

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medidas como umedecer a cobertura antes de sua retirada, uso de coberturas que
mantenham a umidade adequada, e administração de analgésicos antes de
procedimentos como troca de coberturas e desbridamento.
OUTROS ASPECTOS DO RACIOCÍNIO CLÍNICO

Outro aspecto que auxilia o raciocínio clínico é o preparo do leito da ferida, isto é uma
forma sistematizada de avaliar o paciente com ferida e reconhecer a fisiopatologia da
lesão, para favorecer intervenções precoces e adequadas. Estes princípios são baseados
no manejo local de feridas estagnadas ou que não cicatrizam.
O primeiro passo é realizar uma avaliação global do paciente, com o diagnóstico da lesão,
tratamento da causa, comprometimento do paciente ao tratamento e seguimento do
algoritmo do acrônimo da palavra inglesa “TIME”, aonde a letra “T” (tissue non-viable), em
inglês designa tecido inviável (necrótico) ou deficiente, que impedem a cicatrização. A
ação clínica recomendada é o desbridamento, que pode ser instrumental, autolítico,
mecânico ou enzimático. Os efeitos resultantes são a restauração da base da ferida e
espera-se assim obter tecido viável no leito a ferida. A letra “I” (infection ou inflammation)
designa infecção ou inflamação, com alta contagem bacteriana, elevadas citocinas
inflamatórias e baixa atividade de fatores de crescimento. As ações recomendadas visam
remover a infecção com o uso de antimicrobianos, antiinflamatórios e inibidores de
proteases. Os efeitos resultantes esperados são a baixa contagem bacteriana e redução
da inflamação, com redução de citocinas inflamatórias e atividades das proteases e
aumento da atividade dos fatores de crescimento, consequentemente, a redução da
inflamação. A letra “M” (moisture imbalace) significa manutenção da umidade. As ações
recomendadas são coberturas para balancear a umidade e terapia compressiva em caso
de úlceras venosas, se não contraindicado. O efeito resultante é migração restaurada das
células epiteliais, com ressecamento evitado, além do edema e excesso de fluido
controlado e maceração evitada, resultando no controle da umidade. A letra “E” (edge of
wound advancing) significa que existe espaço morto ou a margem da ferida não avança,
sendo necessária uma reavaliação de todo o processo, pois as margens não progridem e
a lesão cronifica. As ações clínicas recomendadas são reavaliação das causas e
considerar a possibilidade de outras terapias corretivas como desbridamento, enxerto de
pele ou terapias adjuntas. Os resultados esperados são migração de queratinócitos e
resposta celular, restauração de proteases e avanço da margem da ferida.
Outro aspecto que auxilia o raciocínio clínico para a opção por uma determinada terapia
tópica são quadros esquemáticos, fornecidos pelos diversos fabricantes que
correlacionam o nível de exsudação à coloração do tecido presente em seu leito. As
feridas podem encontrar-se secas, com exsudato escasso ou pequena quantidade, com
exsudado em média quantidade e ainda com exsudato em grande quantidade. Cada nível
de exsudação exige a umidade necessária para a manutenção do seu equilíbrio, no leito
da ferida para maximizar o processo de cicatrização.
Espera-se que este texto possa nortear o raciocínio clínico dos profissionais médicos e
enfermeiros para a indicação da terapia tópica no tratamento de feridas. Os produtos
padronizados na instituição estão descritos no Protocolo de Terapias Tópicas.

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QUADRO ESQUEMÁTICO - RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA A INDICAÇÃO DA TERAPIA

TÓPICA
Controle ou
Eliminação da
causa
Desbridamento Limpeza
Controle do
exsudato e
FISIOLOGIA DA Cobertura e
manutenção do
CICATRIZAÇÃO proteção à ferida
leito da ferida
úmido
Cuidados com
Preenchimento
borda e pele ao
de espaço morto
redor
Redução de
Controle da dor
carga bacteriana


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NE.P9 - LIMPEZA DA FERIDA
INTRODUÇÃO
Limpeza é a remoção de debris, isto é, fragmentos de tecido desvitalizado ou corpos
estranhos, excesso de exsudato, resíduos de agentes tópicos e microrganismos
existentes no leito da ferida.
O objetivo deste procedimento é remover o tecido inviável e reduzir o número de
microrganismos no leito da ferida, a fim de minimizar a colonização da ferida.
Este procedimento deve respeitar a viabilidade do tecido de granulação, preservar o
potencial de recuperação da ferida e minimizar a ocorrência de trauma. A manipulação da
ferida deve ser cuidadosa, rigorosa em extensão e profundidade.
TIPOS DE PRODUTOS UTILIZADOS PARA A LIMPEZA

 Solução de Soro Fisiológico 0,9% em quantidade suficiente e exaustiva até a
remoção de debris, exsudato e tecidos frouxamente aderidos. Esta solução tem
sido utilizada nas instituições de saúde como parte da técnica estéril;
 Água limpa tratada, isto é, água filtrada. Esta solução pode ser utilizada no
domicílio como parte da técnica limpa;
 Antissépticos tópicos – são controversos devido à citotoxidade, não sendo
indicados no processo de limpeza e terapia tópica de feridas abertas.
Entretanto, quando o objetivo principal e momentâneo seja a redução de carga
bacteriana, recomenda-se o uso cauteloso dos antissépticos tópicos. As
formulações destinadas à limpeza de pele íntegra ou mucosa não devem ser
utilizadas em feridas, mesmo que diluídas, devido a sua maior toxicidade.
A irrigação das feridas tem sido realizada, de diversas maneiras e diferentes pressões,
conforme relacionado abaixo:
DIFERENÇAS DE PRESSÃO HIDRÁULICA NO PROCESSO DE IRRIGAÇÃO PARA A

LIMPEZA DE FERIDAS
Tipos de artifícios Pressão (PSI)

Bulbo seringa 2,0
Bolsa de soro fisiológico perfurada 4,5
Seringa 35ml / agulha calibre 19 8,0
Seringa 20ml / agulha calibre 18 (40/12) 9,5
Seringa 20ml / agulha calibre 21 12,5
A irrigação das feridas pode ser realizada de diversas maneiras, utilizando-se soro
fisiológico de volume variável, perfurado com agulha de diversos calibres. Sugere-se
nesta instituição para facilitar e uniformizar o procedimento, a irrigação com soro
fisiológico acoplado com a agulha 40/12, ofertando uma pressão aproximada de 4,5 psi.

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Observação: PSI é uma medida de pressão inglesa, conhecida por libra por polegada ao
quadrado.
ACHADOS CLÍNICOS
 O tipo de ferida e a sua característica clínica definem o tipo de limpeza e irrigação
a ser realizado;
 No caso de dúvida quanto à etiologia da lesão e indicação do tipo de limpeza,
solicitar avaliação especializada para definição de diagnóstico e conduta
terapêutica.
Independente do tipo de ferida todas as lesões devem ser irrigadas com soro fisiológico.

Para feridas granuladas e limpas, preconiza-se a irrigação suave e cuidadosa, podendo
ser realizada com frasco de soro fisiológico acoplado com agulha 40/12 ou seringa de 20
ml com agulha 40/12, aplicando-se pouca força a fim de preservar o processo cicatricial.
Utilizar gaze para limpar e secar a pele ao redor da ferida.
Para feridas com tecido necrótico e infectadas, sugere-se utilizar irrigação com alta
pressão (com seringa 20ml e agulha 30/8) para maximizar a remoção de bactérias e
exsudato. A seringa deve ser colocada a uma distância de 2,5 a 5 cm e
perpendicularmente à superfície da ferida, aplicando-se o máximo de força para empurrar
o êmbolo da seringa.
Quando a ferida for mais profunda, com espaço morto, aconselha-se o uso de cateter
acoplado à seringa ou ao equipo conectado ao soro para introdução cuidadosa no local,
sem traumas. À medida que a ferida vai se tornando mais limpa, a força mecânica
também deve ser diminuída.
OBSERVAÇÕES
Todas as lesões devem ser irrigadas e avaliadas no dia da troca da cobertura primária.
Outro aspecto a ser considerado é a maneira de realizar a limpeza mecânica na ferida,
pois a gaze umedecida com SF, friccionada ao leito, traumatiza as células da lesão,
podendo ocasionar sangramento macroscópico e prolongar a reação inflamatória ao
trauma.
Para preservar as condições adequadas do processo celular, é importante manter a
temperatura da solução a ser irrigada em torno de 37ºC, pois é nestas condições que
ocorre a divisão celular no organismo humano e, após o processo de limpeza, demanda
30 a 40 minutos para retornar a essa temperatura e 3 a 4 horas para atingir a velocidade
normal de divisão celular.
O soro utilizado na instituição para a irrigação das feridas será o de temperatura
ambiente, enquanto aguarda-se a padronização e aquisição de equipamento próprio para
o seu aquecimento.


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Quando aquecido em microondas o frasco de 250 ml deve ser aquecido por 20 segundos
e mesmo assim, antes de utilizar o soro aquecido deve-se testar a temperatura na face
interna do antebraço à semelhança da verificação da temperatura do leite de mamadeira.
CONDUTA TERAPÊUTICA ESPECÍFICA

Quando a simples irrigação com SF não remover todos os debris, uma limpeza mais
efetiva, obtida através de desbridamento, deve ser instituída. Imprescindível saber
reconhecer o tecido desvitalizado (necrose e esfacelo), propiciar a sua remoção o mais
precoce possível e instituir terapia tópica adequada para maximizar o processo de
cicatrização.
QUADRO ESQUEMÁTICO - IRRIGAÇÃO DA FERIDA
Soro Seringa Seringa

+ + +
Agulha 40x12 Agulha 40x12 Agulha 40x12
+/- 4,5 psi 9,5 psi 13,5 psi
Feridas
Feridas limpas INFECTADAS
Granulação Tecido
desvitalizado
(esfacelo)


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NE.P10 – DESBRIDAMENTO DA FERIDA
INTRODUÇÃO
Desbridamento ou debridamento são sinônimos e estes termos são utilizados para
caracterizar a remoção de tecido desvitalizado da lesão. O desbridamento tem a
finalidade de promover a limpeza da ferida, reduzir o conteúdo bacteriano e preparar a
ferida para intervenções cirúrgicas.
O tecido desvitalizado é caracterizado como tecido morto, necrótico, escara, inviável ou
necrose (morte celular). Estes termos são considerados sinônimos. Outros termos
também têm sido utilizados para designar tecidos desvitalizados como:
 Esfacelo (sloug) - refere-se ao tecido necrosado ou desvitalizado de
consistência delgada, mucóide, macia e é formada por bactérias, fibrina,
elastina, colágeno, leucócitos, fragmentos celulares, exsudato e grande
quantidade de ácido desoxiribonucleico. Quanto à aderência, estes podem estar
firmes ou frouxamente aderidos ao leito ou à borda da ferida.
 Escara (eschar) - descrito como crosta seca, de consistência dura, entretanto
poderá tornar-se macia se hidratada. A sua coloração varia de cinza, marrom ou
preta.
 Necrose designa morte celular decorrente de estímulos exógenos. Esta, quando
é evidenciada micro ou macroscopicamente, indica que a célula já está
totalmente lesada, de forma irreversível.
 Necrose de coagulação ou coagulativa é decorrente da desnaturação das
proteínas e geralmente é produzida pela interrupção do suprimento sanguíneo.
Caracteriza-se pela perda de água celular. Macroscopicamente a sua coloração
varia de acordo com o tecido acometido e com o agente causador, podendo
varia de esbranquiçada ou amarelada.
 Necrose de liquefação ou liquefativa é decorrente da digestão enzimática
decorrente da degradação e destruição de células mortas, bactérias e
leucócitos. Caracteriza-se pelo aspecto amolecido e liquefeito dos tecidos
mortos.
TIPOS DE DESBRIDAMENTO
DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO
Deve ser realizada pelo cirurgião, de preferência em sala cirúrgica, sob anestesia e
técnica asséptica. O objetivo desta ressecção é remoção mais rápida, de grande área de
necrose, sepse, infecção. Estas ressecções costumam ser amplas, incluindo margem
viável da ferida.

Sônia Regina Perez Evangelista Dantas , Vanessa Abreu da Silva, Ivan Rogério Antunes e Renata Fagnani

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DESBRIDAMENTO INSTRUMENTAL CONSERVADOR

Realizado por instrumento de corte, é a forma mais rápida de remoção do tecido
desvitalizado a beira do leito. Nesta modalidade, emprega-se instrumental (pinças,
tesoura ou bisturi) e pode variar desde a retirada de uma fina camada de tecido inviável
ou até tecidos desvitalizados mais profundos.
O profissional executor deste procedimento deve avaliar o paciente, ter domínio da
técnica, habilidade em manejar o instrumental de corte e conhecer as estruturas
anatômicas. A ressecção mais simples e superficial pode ser realizada por enfermeiro
capacitado e restringe-se a remoção somente de tecido inviável, desde que não
ultrapasse a fáscia muscular e não necessite de anestesia.
O desbridamento conservador pode ser realizado em associação ao enzimático ou
autolítico para maximizar o processo. Inicialmente, o profissional principiante deve realizar
a escarotomia, isto é, incisões paralelas horizontais e verticais na escara seca, em torno
de 1 a 2 cm entre elas com profundidade em torno de 02 mm para demarcar a área a ser
desbridada e certificar-se da profundidade comprometida. Estas incisões favorecem a
penetração de terapia tópica para umedecer e amolecer a escara. Este procedimento
pode ser associado à escarectomia, isto é excisão tangencial de cada área quadriculada
gradativamente, podendo este procedimento ser repetido por vários dias. Entretanto,
quando o profissional é mais experiente, ele pode realizar a escarotomia no contorno da
placa necrótica e em seguida a escarectomia, podendo remover toda a placa necrótica
seca de uma vez maximizando o processo.
DESBRIDAMENTO AUTOLÍTICO
O desbridamento autolítico é um processo natural que pode ser promovido através do uso
de produtos que têm por base o princípio da terapia em ambiente úmido, sendo que surge
da conjunção de três fatores: hidratação do leito da ferida, fibrinólise e a ação de enzimas
endógenas sobre os tecidos desvitalizados. Este tipo de desbridamento é seletivo,
atraumático, não requer habilidades técnicas muito específicas e geralmente é bem
tolerado pelos pacientes.
Contudo é o método de desbridamento mais lento, não devendo assim ser utilizado
quando se necessita de um desbridamento urgente. Todo o tipo de material de curativo
que promova o ambiente úmido é um excelente veículo de promoção de desbridamento
autolítico, salientando-se os hidrogéis, hidrocolóides, acido graxos exercias (AGE). Estes
criam um ambiente úmido na interface da ferida, que estimula a atividade das enzimas
proteolíticas endógenas dentro da ferida, liquefazendo e separando o tecido necrótico do
tecido saudável.
DESBRIDAMENTO ENZIMÁTICO
Este método de desbridamento passa fundamentalmente pela aplicação tópica de
enzimas proteolíticas ou exógenas no leito da ferida, como a Colagenase, Fibrinolisina ou
Papaína-Ureia. Os agentes Enzimáticos podem ser usados como método principal de

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desbridamento, especialmente quando não é possível o desbridamento cortante, bem

como em combinação com outros métodos de desbridamento (desbridamento
instrumental conservador e cirúrgico).
É um desbridamento seletivo pois funciona apenas em tecido inviável e não é prejudicial
ao tecido de granulação. Trata-se de uma escolha segura e eficaz no desbridamento da
ferida, sendo que os efeitos secundários tendem a ser suaves e transitórios.
DESBRIDAMENTO MECÂNICO
Consiste na remoção de tecido desvitalizado, podendo ser obtida por força física através
de irrigação, fricção e uso de gaze úmida e seca. A irrigação da ferida realizada com
pressões mais elevadas que a preconizada pela Agência de Política de Saúde Pesquisa
(Agency for Healt Care Policy and Research – AHCPR) (1994) pode traumatizar tecidos
viáveis, mas também podem auxiliar na remoção de processos infecciosos ou tecidos
desvitalizados.
Este método pode ser obtido utilizando seringa e agulha com diâmetro reduzido,
especificamente a seringa de 20 ml acoplada à agulha de calibre 21. Os equipamentos
de lavagem pulsátil produzem pressão adequada e incluem proteção contra respingos e
aspiração para auxiliar a remoção de tecido necrótico liberado e minimizar respingos de
líquido contaminado na área de tratamento. A irrigação à alta pressão, com oxigênio e
soro fisiológico, remove tecidos necróticos e esfacelos, além de diminuir a carga
bacteriana da superfície da lesão.
A fricção pode ser obtida pelo esfregaço da ferida por 2 ou 3 minutos, utilizando gazes ou
esponjas macias. Este método pode ser utilizado em feridas agudas, traumáticas,
dependendo da extensão e profundidade da lesão e sob anestesia. Seu inconveniente é a
dor, traumatismo e sangramento dificultando a preservação do tecido viável. O método de
gazes úmidas e secas é utilizado para a gaze úmida aderir ao leito da ferida e ser
removido traumaticamente quando estiver seco. Este método ocasiona dor e traumatismo,
favorecendo o sangramento, além de remover não apenas a necrose, mas também os
tecidos viáveis estando em desuso por não ser seletivo.
TECNICAS DE DESBRIDAMENTO CIRURGICO E INSTRUMENTAL CONSERVADOR

O desbridamento devera ser realizado com técnica asséptica.
Classificação das técnicas de desbridamento:
 Técnica de Cover: utiliza-se uma lamina de bisturi para descolamento das bordas
do tecido necrótico. Apos o descolamento completo das bordas e melhor visão do
comprometimento tecidual inicia-se a retirada da área comprometida separando-a
do tecido integro ate que toda a necrose saia em forma de uma "tampa". Mais
indicada para necrose de coagulação. Observação: o paciente pode queixar-se de
dor se o tecido sadio for atingido.
 Técnica de Square: utiliza-se uma lamina de bisturi para realização, no tecido
necrótico, de pequenos quadradinhos (2 mm a 0,5 cm) que poderão ser
delicadamente removidos da lesão um a um, sem risco de comprometimento
tecidual mais profundo. Mais indicada para necrose de coagulação. Esta técnica

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também poderá ser utilizada para facilitar a penetração de substancias desbridante

no tecido necrótico.
 Técnica de Slice: utiliza-se uma lamina de bisturi ou tesoura a fim de remover a
necrose que se apresenta na ferida de forma desorganizada.
CLASSIFICAÇÃO DAS TÉCNICAS DE DESBRIDAMENTO
Técnica de Cover
Técnica de Square
Técnica de Slice
ACHADOS CLÍNICOS
Os achados clínicos poderão mostrar estruturas anatômicas comprometidas e os
profissionais devem saber reconhecê-las para distinguir dos tecidos desvitalizados e
assim avaliar o que pode ser removido ou não por instrumento de corte. As principais
características do tecido vivo são a sensibilidade dolorosa à manipulação e o
sangramento.
As características do tecido desvitalizado podem variar conforme o tecido acometido e a
cor em branco, amarelho-palha, amarela, verde, castanha, cinza, marron e preta e, pode
ser macio, viscoso e frouxamente aderido à lesão ou pode ser duro, seco petrificado,
aderido, geralmente de cor escura denominado de escara. O tecido desvitalizado também
pode variar em consistência (coesividade de debris ao leito), de acordo com o nível de
umidade: duro, seco; macio, ensopado; macio fibroso; mucoide; e aderência (adesividade
de debris ao leito e facilidade de remoção), isto é, firmemente aderido, aderido somente
base, aderido frouxamente ou em moitas esparsas.
No epitélio, o tecido desvitalizado apresenta-se como uma escara, de consistência dura,
de coloração cinza, marrom ou preta. No subcutâneo, fáscia e tendão o tecido

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desvitalizado apresenta-se de coloração cinza amarronzado para preto. No tecido

muscular a coloração varia de marrom-avermelhada para cinza. No osso ressecado
costuma ser amarelado. O tecido necrótico não é vascularizado, não sangra e não
provoca dor ao ser cortado. Estas lesões podem exalar odor desagradável ou fétido,
devido à decomposição da necrose ou ao crescimento bacteriano. Este tecido
(desvitalizado) é composto pela associação de leucócitos, colágeno, exsudato sérico,
proteína desoxirribonucléica e na maioria das vezes está colonizado por bactérias.
Na presença de coagulopatia em uso de anticoagulantes, reduzida oxigenação tecidual,
comprometimento vascular para o local da lesão, lesões isquêmicas ainda não
revascularizadas e doença terminal sem prognóstico, o desbridamento por instrumento de
corte deve ser evitado. Caso haja presença de dúvida, dor, sangramento, exposição de
músculo, tendão e/ou osso o procedimento deve ser interrompido e comunicado ao
médico responsável.
Com relação ao desbridamento de úlcera por pressão na região dos calcâneos não
existe uma recomendação baseada em evidência de que não deve ser realizada, existe
sim uma sugestão de alguns autores que no caso de “úlceras por pressão em região do
calcâneo com necrose seca “escara”, sem nenhum sinal de infecção, não realizar o
desbridamento, proceder a limpeza com soro fisiológico diariamente e realizar curativo
oclusivo seco. Porém deve-se realizar a reavaliação da ferida diariamente e se houver
sinal de infecção é indicado proceder ao desbridamento.
No que se refere a úlcera por pressão na região occipital não existe nenhuma
recomendação na literatura nacional e internacional que contra-indique seu
desbridamento, desde que esteja de acordo com o objetivo do tratamento e, bem como
com as condições clínicas do paciente.
No caso de dúvida quanto à etiologia da lesão e indicação do tipo de desbridamento,
solicitar avaliação especializada para definição de diagnóstico e conduta terapêutica.
Atentar para o diagnóstico de abcessos e coleções drenáveis, celulites, infecção de partes
moles, fasciíte necrotizante, isquemias por drogas vasoativas, úlceras necróticas
isquêmicas, crostas de escoriações superficiais, vasculites.
EXAMES COMPLEMENTARES
RX, Ultrasson, cintilografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética podem
auxiliar no diagnóstico de etiologias e complicações decorrentes do tecido desvitalizado
da ferida.
CONDUTA TERAPÊUTICA
Antes de proceder à remoção do tecido desvitalizado, os profissionais devem avaliar o
paciente, a lesão e os possíveis fatores desencadeantes ou mantenedores da situação.
Os critérios para a escolha do método de remoção do tecido desvitalizado dependem:

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 Da habilidade e competência do profissional;

 Das condições clínicas do paciente, da extensão do tecido desvitalizado, da
urgência em situações de infecção, sepse, osteomielite e celulite avançada;
 Do tipo de ferida (úlcera venosa, arterial, por pressão, pé diabético, etc);
 Do tipo de perda tecidual (parcial = envolve epiderme e derma, total = envolve
subcutâneo e as camadas mais profundas);
 Do tipo de tecido desvitalizado (escara, esfacelo), cor, consistência e
adesividade.
PROFISSIONAIS QUE PODEM REALIZAR O DESBRIDAMENTO

Ressecções mais amplas, incluindo margem viável ou até tecidos desvitalizados mais
profundos, com exposição de músculo, ossos e tendões, urgência cirúrgica na presença
de sepse, extensa área de necrose, infecção indicam a necessidade de desbridamento
cirúrgico e devem ser realizadas por cirurgiões.
A úlcera por pressão de estágio III e IV podem exigir desbridamento conservador por
instrumento de corte; este pode ser realizados por médicos, com técnica asséptica sob
analgesia. O local do desbridamento depende das condições da ferida, cliente e logística
da unidade, conforme previsto no Manual da CCIH (ccih.pdf)
A ressecção mais simples e superficial pode ser realizada por enfermeiro capacitado e
restringe-se a remoção somente de tecido inviável, desde que não ultrapasse a fáscia
muscular e não necessita de anestesia (conforme parecer COREN-SP
http://www.coren-sp.gov.br/drupal6/node/3706). O desbridamento conservador pode ser
realizado em associação ao enzimático ou autolítico para maximizar o processo. Muitas
vezes mesmo após a remoção inicial da escara, o tecido desvitalizado que ainda recobre
o leito da ferida indica a necessidade de associar com outros métodos de desbridamento
(enzimátivo ou autolítico) até a completa remoção do tecido inviável e a exposição do
tecido viável. A umidade favorece o desbridamento enzimático e autolítico.
O tecido desvitalizado esfacelar que recobre a lesão, mesmo após a remoção da placa
necrótica inicial, ainda exige desbridamento enzimático ou químico. A papaína tem sido
recomendada em diversas apresentações farmacêuticas como pó, gel, creme e solução e
em diversas concentrações de acordo com a indicação terapêutica. Tem sido preconizado
o descarte da solução após preparo e utilização devido a sua instabilidade à temperatura
ambiente. Este produto deve ser utilizado nas concentrações de 2% nas feridas com
tecido de granulação, 4 a 6% em casos de exsudato purulento e a 10% na presença de
tecido desvitalizado. Este processo também pode ser auxiliado e acelerado por
instrumento de corte. Este tipo de desbridamento requer um tempo maior para a remoção
do tecido desvitalizado.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - TIPOS DE DESBRIDAMENTOS
ESQUEMA DOS TIPOS DE DESBRIDAMENTOS
AUTOLÍTICO
(auto destruíção tecido
necrótico,atividade
lisossomos, neutrófilos
e macrófagos)
SF, AGE, HIDROGEL,
FILME PERMEÁVEL,
HIDROCOLÓIDE
MECÂNICO ENZIMÁTICO
(irrigação, fricção, (enzimas, degradação e
DESBRIDAMENTO
gaze úmido-seco, liquefação)
turbilhamento) PAPAÍNA
CIRURGICO
CONSERVADOR
(urgência, infecção,
(habilidade, capacidade,
sepse, osteomielite e
instrumento de corte)
celulite avançada)
ESQUEMA DOS TIPOS DE TECIDO DESVITALIZADO
TECIDO DESVITALIZADO
(necrótico, morto, inviável, escara,
necrose, morte celular)
ESFACELO
(BACTÉRIAS, FIBRINA,
ELASTINA, COLÁGENO,
ESCARA
LEUCÓCITOS, FRAGMENTOS
(capa/crosta seca, dura, de
CELULARES, EXSUDATO)
coloração cinza, marrom ou preta)
(consistência delgada, mucóide,
macia, de coloração amarelada,
bronzeada ou cinza)


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Referências Bibliográfica
 NPUAP, EPUAP and Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and treatment of pressure ulcers:
Clinical Practice Guideline. Cambridge Media: Osborne Park, Austrália, 2014.
 European Wound Management Association Document: Debridement. Na updated overview and
clarification of the principle role of debridement. Journal of Wound Care. 2013. 22(1):s1-s50.
 YAMADA B F A. Limpeza e Desbridamento no Tratamento de Úlcera por Pressão. In: Blanes e
Ferreira. Prevenção e Tratamento de úlcera por pressão. Atheneu, 2014.

Não se aplica


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NE.P11 – INFECÇÃO EM FERIDAS
INTRODUÇÃO
A epiderme e as mucosas são barreiras primárias de defesa contra agentes causadores
de infecção. A ruptura dos tecidos torna o hospedeiro suscetível à colonização ou
infecção por microrganismos das floras endógena ou exógena.
A colonização é um fator de risco para a infecção, entretanto, as variáveis determinantes
ou facilitadoras da invasão bacteriana estão diretamente relacionadas com as condições
clínicas do hospedeiro, a etiologia da ferida, a espécie bacteriana e os fatores locais da
lesão, como tamanho e profundidade, presença de tecido desvitalizado ou risco de
contaminação com fezes ou urina.
A proliferação da bactéria na ferida, também depende da combinação de fatores
químicos, físicos e/ou biológicos do hospedeiro e de fatores específicos da espécie
bacteriana.
Desta forma, podemos afirmar que nem todas as bactérias que contaminam uma ferida
são capazes de causar infecção. A presença de bactérias na ferida pode resultar em
quatro situações (Figura1):
 Contaminação - presença da bactéria na ferida.
 Colonização - presença e multiplicação de bactérias na ferida, sem danos
teciduais ao hospedeiro.
 Colonização crítica – presença e multiplicação de bactérias na ferida, com danos
teciduais perceptíveis e interferência no processo de cicatrização, mas sem
invasão do tecido adjacente.
 Infecção - presença e multiplicação de um microrganismo com invasão tecidual e
lesão celular, desencadeando respostas imunológicas. A infecção em feridas
prejudica significativamente o processo de cicatrização e está diretamente
relacionada ao número e virulência do microrganismo e inversamente proporcional
às condições imunológicas do hospedeiro.
Os fatores de risco de contaminação de feridas agudas e crônicas são distintos e devem

ser avaliados separadamente.
Para feridas agudas traumáticas os fatores de risco estão diretamente relacionados ao
agente causador, tempo de contato com o agente, extensão e profundidade da lesão,
condições clinicas da vítima, tempo para primeira abordagem e qualidade dessa
abordagem.
Para feridas cirúrgicas os fatores de risco são amplamente discutidos no capítulo de
Infecções de Ferida Cirúrgica da CCIH( ccih.pdf).
Sônia Regina Perez Evangelista Dantas

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As feridas crônicas tem a doença ou uma complicação como fator causal e os riscos de
infecção estão relacionados com o controle da patologia de base ou complicação, tempo
de existência da lesão e fatores sociais, econômicos e educacionais que facilitam ou
prejudicam a proposta terapêutica.
Figura1. Contaminação, colonização e infecção em feridas
infecção
Equilíbrio
“Bacterial Balance”
colonização
crítica
colonização
Sobrecarga
“Bacterial Burden”
contaminação
INFECÇÃO = n° microrganismos x virulencia

resistência do hospedeiro
Modificado de : Stotts,N. Wound Infection and Management, 2007
CONCEITOS
Para melhor compreensão deste processo, serão abordados alguns conceitos
relacionados, conforme descritos a seguir:
Quadro 1. FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO EM FERIDAS

Fatores locais: etiologia e tempo de existência da ferida, dimensões, presença
de corpos estranhos ou tecidos desvitalizados, localização proxima de regiões
com risco de contaminação, como períneo.
RELACIONADOS
AO HOSPEDEIRO Fatores sistêmicos: doença de base, condições clínicas, déficit de nutrientes
ou de oxigênio, imunossupressão, edema, linfedema e disfunções glicemicas
grave.


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Quadro 1. FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO EM FERIDAS

Capacidade de produzir Toxinas que destroem ou alteram as funções das
células de defesa.
 Endotoxinas: lipídeos e polissacarídeos localizados nas células de
microrganismos Gram-negativos, quando liberados ativam sistema
inflamatório.
 Exotoxinas: resultam no aumento da permeabilidade capilar, com
extravasamento de fluidos, coagulopatias e eventualmente choque.
RELACIONADOS
AO Capacidade de produzir biofilme: matriz de polissacarídeos onde sobrevivem
MICRORGANISMO várias espécies de microrganismos. Esta matriz protege contra a invasão de
outros microrganismos, células fagocíticas e antimicrobianos. Bactérias destas
comunidades podem mudar seu perfil, aumentando a dificuldade de penetração
a antimicrobianos.
Virulência: Grau de patogenicidade dentro de um grupo ou espécie de

microrganismos, conforme a taxa de fatalidade dos casos e/ou a capacidade do
organismo para invadir os tecidos do hospedeiro.
Materiais, equipamentos, superfícies e procedimentos técnicos que
RELACIONADOS
representam risco de contaminação bacteriana da ferida, por falhas técnicas na
AO
AMBIENTE manipulação ou nos processos de reprocessamento e limpeza dos materiais e
equipamentos.
RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA PREVENÇÃO DE CONTAMINAÇÃO/INFECÇÃO

DE FERIDAS
 Tratar infecções diagnosticadas em outros sítios para prevenir colonização via
hematogência;
 Higienizar as mãos e utilizar luvas de procedimentos para realização de curativos;
 Utilizar técnica asséptica/estéril na realização de curativos no âmbito hospitalar
para prevenir contaminação cruzada;
 Utilizar técnica limpa para curativos em ambientes domiciliares.
 Manter lesões abertas com coberturas oclusivas e protegê-las durante a higiene
diária;
 Evitar contato com contaminantes de excreção (fezes e urina) ou contaminantes
externos (materiais e equipamentos contaminados);
 Remover tecidos desvitalizados;
 Manter equilíbrio adequado do exsudato para umedecer o leito da ferida;
 Observar a saturação das coberturas e instituir troca do produto ou aumentar a
frequência de troca da cobertura secundária;
 Observar sistematicamente sinais de infecção.


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SINAIS CLÍNICOS DE INFECÇÃO

Os sinais clínicos de infecção da ferida variam de acordo com o tipo de ferida e a resposta
inflamatória do hospedeiro. Quando os microrganismos invadem tecidos sadios, o
sistema imunológico desencadeia uma resposta inflamatória, caracterizada por aumento
da quantidade de exsudato, hiperemia, dor, edema e calor no local da lesão (Quadro2).
Entretanto, em feridas crônicas com tecidos envelhecidos, os sinais clínicos de infecção

normalmente estão associados com mudanças de características locais dos tecidos e do
exsudato e os sinais inflamatórios clássicos não são perceptíveis (Quadro2).
Quadro 2. SINAIS CLÍNICOS DE INFECÇÃO EM FERIDAS AGUDAS E CRÔNICAS
Feridas Agudas
 Retardo no processo de cicatrização (> 2 semanas) em feridas limpas;
 Secreção purulenta, alterações no odor ou características do exsudato;
 Dor, hiperemia e enduração;
 Invasão tecidual (celulite, osteomielite, tromboflebite);
 Deiscência em feridas suturadas;
 Podendo evoluir para sinais sistêmicos como febre e leucocitose.
Feridas Crônicas
 Alteração no exsudato (cor, consistência e quantidade);
 Dor;
 Odor;
 Edema de bordos;
 Tecido de granulação de coloração vermelha exuberante e
friável (capilarização excessiva, sangramento) ou de tonalidade
rósea e opaco;
 Excesso de esfacelo/fibrina;
 Lesões satélites;
 Demora na evolução esperada do processo cicatricial,
sendo que este pode ser o primeiro sinal da colonização
crítica.
 Podendo evoluir para sinais sistêmicos como febre e
leucocitose.
Fotos do arquivo pessoal das Enf.Dra Sônia R.P.E. Dantas e

Enfa Dra. Vanessa Abreu Silva


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DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO EM FERIDAS

O diagnóstico é essencialmente clínico e baseado em sinais e sintomas,:
 Sinais de inflamação persistente (> 5 dias)
 Sinais de infecção: pus, odor, mudança nas características do exsudato
 Sinais sistêmicos: febre ou leucocitose
 Elevação da glicose
 Dor
 Celulite
Em situações específicas podem ser realizados exames complementares microbiológicos,

radiológicos ou de imagem para identificação do agente etiológico ou extensão da
infecção.
Exames microbiológicos de cultura da ferida não devem ser realizados de rotina,
principalmente em feridas abertas crônicas que são polimicrobianas e altamente
colonizadas.
Os exames de hemograma e hemocultura podem ser utilizados quando há sinais de
infecção sistêmica secundária (Quadro 3).
NORMAS PARA COLETA DE CULTURAS DE FERIDAS

O exame de cultura pode ser obtido por swab da lesão, apiração do exsudato ou biopsia
do tecido.
O swab tem baixa efetividade para o diagnóstico de infecções relacionadas à ferida e
normalmente é utilizado em feridas superficiais. Não é um procedimento para utilização
de rotina e quando necessário deve ser realizados com a seguinte técnica:
1. Irrigar e limpar a ferida com solução fisiológica antes da coleta de exames de
“swabs”.
2. Sempre coletar a secreção dos locais mais profundos. Nunca coletar as
secreções superficiais.
3. Coletar o espécime utilizando técnica estéril.
4. Não contaminar o espécime e transportá-lo rapidamente ao laboratório.
O método por aspiração pode ser utilizado para lesões bolhosas, vesiculares, abscesso
ou celulite. A biopsia tecidual é um procedimento médico e pode ser realizado em lesões
profundas. As técnicas de coleta estão descritas no Manual da Divisão de Patologia
Clínica (patologia_clinica.pdf).


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Quadro 3. DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO EM FERIDAS
Diagnóstico de infecção
Clínico Imagem sangue biópsia cultura
SINAIS E HEMOGRAMA SWAB

SINTOMAS HEMOCULTURA PUNÇÃO
A conduta terapêutica deve considerar a etiologia da ferida (aguda ou crônica), a
gravidade da infecção e as condições clínicas e riscos do paciente.
O tratamento tópico deve considerar a limpeza, remoção de tecidos desvitalizados e uso
de produtos com ação bactericida. A conduta terapêutica deve ser multiprofissional e o
paciente deve ser avaliado sistematicamente quanto a melhora ou piora dos sinais e
sintomas.
Infecções de tecidos adjacentes à ferida (ex. celulite) ou com sinais sistêmicos
necessitam de avaliação médica para tratamento antimicrobiano. (ccih.pdf)
TERAPIA TÓPICA PARA FERIDAS INFECTADAS

Soluções ou coberturas impregnadas com agentes antimicrobianos podem ser utilizadas
para descolonização de feridas ou no tratamento tópico de feridas infectadas.
ANTISSÉPTICOS
São agentes biocidas que destroem ou inibem a proliferação de microrganismos em
tecidos vivos destinados a aplicações em pele e mucosas íntegras.
São citotóxicos em tecidos com solução de continuidade e por esta razão sua
indicação deve ser restrita e limitada a pele íntegra e membrana mucosa. Também são
utilizados para limpeza na primeira abordagem de feridas traumáticas e como degermante
antes de procedimentos de desbridamento instrumental.
Os produtos com ação antisséptica são compostos de álcool, iodo, iodóforos, clorexidine,
triclosan, violeta genciana, peroxido de hidrogenio, hexaclorofeno, quaternário de amônio,
hipoclorito de sódio. No protocolo institucional temos disponível a solução aquosa de
polihexametilenobiguanida (PHMB), conforme consta na norma “Protocolo de Terapia
Tópica”.

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ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
O uso de antibióticos tópicos deve ser restrito para agentes etiológicos invasivos
conhecidos e que não desenvolveram resistência. Podem ser indicados para infecções
primárias de pele ou descolonização de mucosa íntegra. Esses produtos representam
risco para o desenvolvimento de resistência bacteriana.
Os produtos disponíveis no mercado são:
 Para bactérias Gram Positivas: mupirocina ou garamicina
 Para bactérias Gram Positivas ou Negativas: bacitracina, neomicina, acetato de
mafenide ou nitrofurasona
 Para Anaeróbios: acetato de mafenide ou metronidazol
PRODUTOS IMPREGNADOS COM SUBSTÂNCIAS ANTIMICROBIANAS

São formulações com metais ou antissépticos que visam atividade bacteriostática ou
bactericida com interferência mínima no processo de reparação tecidual.
Estes produtos são indicados para feridas infectadas ou criticamente colonizadas, bem
como para remoção de biofilme em feridas crônicas. A indicação deve ser restrita e uso
máximo de 2 a 4 semanas.
Produtos: creme com sulfadiazina de prata, coberturas impregnadas com prata iônica ou
prata nanocristalina, cobre, zinco, ouro, cremes ou coberturas contendo iodo e soluções
ou coberturas impreganadas com polihexametileno biguanida (PHMB).
No protocolo institucional temos disponível sulfadiazina de prata, cobertura com prata e
alginato de cálcio com prata, conforme consta na norma “Protocolo de Terapia Tópica”.

Não se aplica


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NE.P12 – PROTOCOLO DE TERAPIAS TÓPICAS
FINALIDADE DO PROTOCOLO DE TERAPIAS TÓPICAS PARA PREVENÇÃO E

TRATAMENTO DE FERIDAS
 Padronizar produtos na instituição;
 Orientar a utilização correta dos produtos para prevenção e tratamento de feridas;
 Divulgar aos profissionais de saúde um quadro esquemático, que possibilite a
visualização dos produtos padronizados na instituição, bem como suas
composições, indicações, mecanismos de ação, periodicidade de troca e modo de
usar;
 Uniformizar condutas na instituição.
OBJETIVOS DA PADRONIZAÇÃO DE PRODUTOS PARA PREVENÇÃO E

TRATAMENTO DE FERIDAS
 Selecionar produtos com eficácia comprovada que maximize a cicatrização;
 Estabelecer suprimento mínimo de recursos materiais;
 Apresentar algumas diversificações de produtos para instrumentalização da equipe
multiprofissional.
Os produtos para terapia tópica, padronizados na instituição, poderão ser indicados e
prescritos pelo médico ou enfermeiro, de acordo com Ofício 155/09 da Diretoria Clínica
que assegura ao enfermeiro o ato prescritivo da terapia tópica.

Ivan Rogério Antunes

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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA FE.P12
TABELA DE TERAPIAS TÓPICAS
TERAPIAS TÓPICAS PARA PREVENÇÃO

Produtos Periodicidade de Troca
Indicação
Prevenção Modo de usar
Ácido Graxo
Hidratação de pele integra Prevenção de Após a higiene corporal diária aplicar fina camada do produto em locais de risco
Essencial
Úlcera por Pressão para Ulcera por Pressão.
(AGE) - loção
 Diariamente para manutenção hidratação na pele
Cold cream Hidratação da pele ressecada e
 2 a 3 vezes ao dia - pele ressecada
descamativa
 4 vezes ao dia - pele muito ressecada e descamativa.
Filme Prevenção de Úlcera por Pressão em  Higienizar e secar a pele e, aplicar o produto;
Transparente áreas de hiperemia  Manter até descolamento ou alteração das condições da pele.
Óxido zinco Prevenção (proteção da pele) de dermatite  Aplicar e distribuir uma fina camada do produto na área de contato, às trocas
associada à incontinência.  da fralda, após a higiene e secagem da pele.
Proteção de pele ao redor de feridas  Na incontinência anal aplicar o produto perianal após a higienização.
exsudativas e em uso de terapia úmida.  Após a limpeza da ferida, secar delicadamente pele ao redor e aplicar uma fina
camada.

Equipe do Núcleo de Estomaterapia

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TERAPIAS TÓPICAS PARA PREVENÇÃO

Produtos Periodicidade de Troca
Indicação
Prevenção Modo de usar
É indicado para barreira de proteção da
pele contra efluentes agressivos, para
hidratar e regular o pH da pele ressecada.
Pode ser usado também para proteção
contra:
Creme Barreira  Antes da aplicação do produto, fazer uma assepsia na pele onde será utilizado;
 Dermatite por incontinência, ao redor
 Aplicar com massagens suaves formando uma camada fina;
Cavilon Creme de gastrostomias ou em regiões de
fraldas;
 Pacientes em tratamento por
radioterapia, contra ressecamento
causado por componentes agressivos,
etc.
É uma solução polimérica que, aplicada à  A pele deve estar limpa e seca antes da aplicação;
pele, forma uma película protetora incolor e  Aplicar na região que requer proteção contra fluídos corpóreos, adesivos ou
transparente, tornando-se uma barreira fricção. Deixe-o secar.
protetora contra:  Nos casos de incontinência, reaplicar a cada 24 horas ou com mais freqüência,
Cavilon Spray  fluídos corpóreos drenantes de se houver a necessidade de limpezas freqüentes;
ostomias, fístulas, etc;  Para proteção sob adesivos, reaplique a cada troca de curativos ou fitas
 lesões cutâneas provocadas por trocas adesivas.
freqüentes de curativos e/ou bolsas
(produtos adesivos).


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TERAPIAS TÓPICAS PARA O TRATAMENTO DE FERIDAS

Produtos
Indicação Periodicidade de Troca / Modo de usar
Tratamento
 Trocar a cada 24 h e se necessário;
Ácido Graxo
 Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
Essencial
Lesões abertas superficiais ou profundas  Secar a pele ao redor;
(AGE) - óleo
 Gotejar o produto no leito da ferida e moldar a gaze úmida ao leito da mesma;
 Ocluir com cobertura secundária seca (gaze, chumaço ou compressa).
 Papaína 10% indicada para tecido  Trocar a cada 24 h e se necessário;
Papaína gel desvitalizado (esfacelo ou escara)  Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
(manipulada)  Papaína 3% indicada para feridas com  Secar a pele ao redor;
pouco tecido inviável ou totalmente  Aplicar o produto no leito da ferida e moldar a gaze úmida ao leito da mesma;
preenchidas por tecido viável  Ocluir com cobertura secundária seca (gaze, chumaço ou compressa).
Prevenção e tratamento de infecção em
Sulfadiazina de queimadura, feridas agudas, crônicas e
 Secar a pele ao redor;
prata 1% enxertia.
 Aplicar o produto no leito da ferida e moldar a gaze úmida ao leito da mesma;
Hidrogel
Lesões secas, com pouca umidade.  Secar a pele ao redor;
 Aplicar o produto no leito da ferida e moldar a gaze úmida ao leito da mesma;


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Produtos
Tratamento
 Trocar a cada 24 e se necessário;
Hidrogel com Hidratar leito da ferida com tecido de  Secar a pele ao redor;
granulação ou tecido desvitalizado  Aplicar uma fina camada do produto e moldar com gaze úmida ao leito da
Alginato
(feridas mistas) mesma;
 Manter até descolamento, o gel extravasar ou detectar alteração nas condições
da pele.
Lesões superficiais (início UP – II),
Hidrocoloide  Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
escasso ou pouco exsudato.
 Secar a pele ao redor;
Proteção pele perifístula
 Aplicar e datar o produto;
 Reforçar bordas com adesivo (Filme transparente).
 Trocar a cada 3 dias:
Cobertura com  Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
Lesões colonizadas ou infectas com média
 Secar a pele ao redor da ferida;
prata a grande exsudação.
 Ocluir com cobertura secundária seca (gaze, chumaço ou compressa);
 Diariamente trocar somente a cobertura secundária e se necessário.
Áreas doadoras de enxerto, fasciotomias,
Cobertura não  Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
grandes escoriações, feridas tumorais não
 Secar a pele ao redor da ferida;
aderente infectadas, feridas com tecido de
granulação.  Ocluir com cobertura secundária seca (gaze, chumaço ou compressa);


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Produtos
Tratamento
Lesões abertas sangrante  Lavar abundantemente a ferida com SF 0,9% em jato;
Alginato de cálcio Tunelização e/ou com média a grande  Secar a pele ao redor da ferida;
exsudação em feridas infectadas ou não  Ocluir com cobertura secundária seca (gaze, chumaço ou compressa);
É indicado tanto na assepsia da pele  A cada troca do curativo
Phmb íntegra, quanto no tratamento de ferida
(Poliexametileno cutânea, limpa ou infectada,
 Aplicar o produto sobre a ferida e aguardar 3 minutos;
Biguanida) Apresenta ação fibrinolítica seletiva do
leito da ferida  Cobrir a ferida com a terapia primaria indicada pelo enfermeiro.
OBSERVAÇÕES
Os produtos inadequados para o uso são: os mercuriais orgânicos, acetona, quaternários de amônia, líquido de Dakin, éter e clorofórmio,
devido à baixa atividade antisséptica, inativação na presença de matéria orgânica, possibilitando a contaminação por microrganismos
patógenos e toxicidade; conforme a portaria nº 2616, de 12 /05/1980 do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998).


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TERAPIAS TÓPICAS PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE PELE PERIESTOMA
Periodicidade de Troca
Produto Composição Indicação Mecanismo de Ação Observação
Modo de usar
Após limpeza com SF 0,9%,
Pectina, gelatina, Absorve umidade
Protetor de Dermatite periestoma secar a lesão, aplicar o pó, retirar O frasco dosador é
carboximetilcelulose decorrente da pele
Pele (Pó) com lesão pele. o excesso e aplicar o multiuso.
sódica. escoriada.
equipamento coletor.
Após limpeza do estoma e
Prevenção e pele ao redor, aplicar o Quando saturada ou a cada troca
Protetor de Datar a aplicação da
Hidrocolóide Tratamento de pele equipamento coletor e a do equipamento coletor, enquanto
Pele (Placa) placa protetora.
periestoma. placa protetora em pele pele lesada.
íntegra.
 Propiciar
preenchimento de
A pasta propicia
estomas Após limpeza do estoma e A cada troca do equipamento
maior durabilidade
Pasta para complicados (planos pele ao redor, aplicar a coletor para estomias
Resina sintética do equipamento
estoma ou retraídos); pasta na borda do recorte complicadas.
coletor e prevenção
 Vedar a borda do do equipamento coletor.
de lesão periestoma.
estoma e proteger a
pele periestoma.


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PROTOCOLO PARA UTILIZAÇÃO DE MATERIAS DESTINADOS À PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE FERIDAS E ESTOMAS
Material Finalidade Modo de Usar Periodicidade de Troca Observação

Encher com ar comprimido. Colocar Uso individual, conforme a Reaproveitamento após
Almofada antiescara Prevenção de UP (redutor de
fronha e apoiar cabeça de pacientes de necessidade, durante o desinfecção com álcool
10 cm pressão de saliências ósseas). 70%.
risco para UP. período de internação.
Encher com ar comprimido. Colocar Uso individual conforme a Reaproveitamento após
Almofada de água ou ar Prevenção de UP (redutor de
fronha e apoiar proeminências ósseas necessidade, durante o desinfecção com álcool
45x 45 cm pressão de saliências ósseas) 70%.
de pacientes de risco para UP. período de internação.
Descartar em caso de
Tala espuma moldável Prevenir deformidades de pés e UP Uso individual, intermitente,
Moldar, acolchoar e colocar no paciente. óbito ou doar ao paciente
60X9X2 cm (PAR) em calcâneos. durante toda a internação. na alta hospitalar.
 Providenciar preparo e esterilização
Gaze rayon
Rolo de gaze não aderente para prévia; Curativo diário associado com Exclusivo para o grande
7,5 cm x 5 m (em rolo)
grande queimado.  Realizar o curativo, conforme sulfadiazina de prata. queimado.
técnica descrita manual EMPTFE.
 Aplicar o equipamento coletor,
Kit ostomia intestinal conforme técnica descrita manual Durabilidade média do
Equipamento coletor para estoma Orientar cuidados alta
neonatal Técnicas de enfermagem; equipamento em torno de 5 a
com o diâmetro compatível. hospitalar (Projeto PPP).
25mm  Realizar a limpeza do estoma 1xdia; 7 dias.
 Esvaziar o débito a cada plantão.
Kit ostomia intestinal conforme técnica descrita manual Durabilidade média do
Equipamento coletor para estoma Orientar cuidados alta
infantil 35mm de Técnicas de enfermagem. equipamento em torno de 5 a
com o diâmetro compatível. hospitalar (Projeto PPP).
 Realizar a limpeza do estoma 1xdia 7 dias.
Continua


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continuação
Durabilidade média do
Kit coletor estoma Equipamento coletor urina conforme técnica descrita manual
equipamento em torno de 5 a Orientar cuidados alta
urinário infantil proveniente de estoma ou DENF;
7 dias, na ausência de hospitalar (Projeto PPP).
10 a 35 mm exteriorização por sonda.  Realizar a limpeza do estoma 1xdia;
complicações.
Esvaziar o débito a cada plantão.
Kit coletor fistula conforme orientação do fabricante; Durabilidade média do
Equipamento coletor para fístula Orientar cuidados alta
abdominal  Realizar a limpeza do local da fístula equipamento em torno 7 dias, hospitalar (Projeto PPP).
abdominal.
100 a 300 mm 1xdia; na ausência de complicações..
 Aplicar o equipamento coletor
estoma, conforme técnica descrita Durabilidade média do
Kit coletor estoma Equipamento coletor para fístula ou Orientar cuidados alta
manual técnicas DENF; equipamento em torno 7 dias
100 mm - adulto proximidade de dois estomas. hospitalar (Projeto PPP).
 Realizar a limpeza do estoma 1xdia; na ausência de complicações..
Durabilidade média do
Equipamento coletor urina estoma, conforme técnica descrita
Kit coletor para estoma equipamento em torno de 5 a Acoplar ao sistema
proveniente de estoma ou manual técnicas DENF;
urinário adulto 7 dias, na ausência de coletor urinário.
exteriorização por sonda.  Realizar a limpeza do estoma 1xdia;
complicações..
continua


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continuação
estoma, Durabilidade média do
Kit para drenagem
Equipamento coletor para estoma  conforme técnica descrita manual equipamento em torno de 5 a Orientar cuidados alta
aberta de ostomia
com o diâmetro compatível  DENF; 7 dias, na ausência de hospitalar (Projeto PPP).
45 mm
 Realizar a limpeza do estoma 1xdia. complicações.
 Aplicar o equipamento coletor Durabilidade média do
Kit p/ drenagem aberta equipamento em torno de 5 a
estoma, conforme técnica descrita
de ostomia Equipamento coletor para estoma 7 dias, na ausência de Orientar cuidados alta
manual DENF;
70 mm com o diâmetro compatível hospitalar (Projeto PPP).
 Realizar a limpeza do estoma 1xdia; complicações..
Kit coletor para dreno conforme técnica a ser descrita no
Equipamento coletor para débito de Durabilidade média do
adulto manual DENF;
drenos tubulares ou grandes débitos equipamento em torno de 5 a
50 mm  Realizar a limpeza da inserção do
de outros tipos de drenos. 7 dias.
dreno 1xdia;
 Individualizar uso;  Uso individual conforme
 Encapar com capa plástica a necessidade, durante o Em caso de alta hospitalar
Colchão piramidal impermeável; período de internação; doar ao paciente;
Prevenção de Úlcera por Pressão.
(caixa de ovo)  Colocar sobre o colchão hospitalar.  Desinfecção diária com Em caso de óbito
álcool 70%. descartar.


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OBSERVAÇÕES
 Os equipamentos coletores de estomas urinários e ileostomias têm menor durabilidade, geralmente em torno de 3 a 5 dias. O
planejamento da troca do equipamento evita complicações decorrentes do extravasamento do líquido drenado;
 As dermatites periestoma, estomas planos, retraídos ou mal localizados dificultam a aderência do equipamento coletor e,
consequentemente, levam ao aumento de seu consumo. Nestes casos, solicitar avaliação do NE para orientação de adjuvantes
(protetores de pele em pasta, placa, pó e disco convexidade);

Não se aplica
Não se aplica


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3. DIRETRIZES PARA TRATAMENTO DE FERIDAS
NE.P13 – ÚLCERA POR PRESSÃO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
A úlcera por pressão (UPP) é definida como “Lesão localizada da pele e/ou tecido
subjacente, normalmente sobre uma proeminência óssea, em resultado da pressão ou de
uma combinação entre pressão e forças de cisalhamento”.
Esta lesão pode desenvolver-se em qualquer parte do corpo sob excesso de pressão (>
32 mmHg), por período prolongado, em virtude da vascularização diminuída pela oclusão
dos vasos sanguíneos e afetam a qualidade de vida do doente e são importantes causas
de morbidade e mortalidade, além de constituir uma insustentável sobrecarga econômica
para os serviços de saúde.
De acordo com a literatura, a prevalência em hospitais nos Estados Unidos varia de 3% a
14%, aumentando para 15% a 25% em instituições de longa permanência para idosos
(ILPI). No Brasil, a incidência geral em um hospital é de 39,8%, na UTI é de 41.02%, a
prevalência geral é de 18,63% e o índice parcial é de 66,67 para uma UTI. Outros estudos
apontam uma incidência de UPP de 33% e de 44,1% ambos em Unidade de Terapia
Intensiva.
As UPPs são causadas pela associação de vários fatores extrínsecos e intrínsecos ao
paciente. Os fatores intrínsecos que devem ser considerados, ao realizar avaliação em
pacientes potencias, são: idade avançada, déficit sensorial, rebaixamento do nível de
consciência, doenças agudizadas ou crônicas, história prévia de UPP, estado nutricional,
desidratação, perfusão tecidual e medicamentos. Os fatores extrínsecos são: pressão,
cisalhamento, fricção e umidade.
O principal fator de risco é a pressão e seu efeito patológico no tecido cutâneo pode ser
atribuído a sua intensidade, duração e tolerância tecidual. Por sua vez, relacionado
diretamente à imobilidade, atividade e percepção sensorial diminuído.
ACHADOS CLÍNICOS
As UPP formam-se, geralmente, em pacientes de risco, em profundidade junto aos ossos
e tecidos musculares profundos, evoluindo com erosão dos tecidos até alcançarem a
superfície. Estas lesões são classificadas em seis categorias (I,II,III, IV, Inclassificável e
Supeita de Lesão Tissular Profunda - DTI), de acordo com o acometimento tecidual,
conforme descrito no quadro 1.

Vanessa Abreu da Silva, Angélica Olivetto de Almeida

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ESCARA OU NECROSE SECA

É o termo que antigamente era atribuído como sinônimo de UPP, porém inadequado, pois
representa crosta ou camada de tecido necrótico que pode estar cobrindo a lesão em
estágios mais avançados. Só após o desbridamento é que o estagio desta úlcera pode
ser identificado de acordo com a profundidade ou grau de comprometimento dos tecidos.
As UP em fase de cicatrização não são classificáveis em categorias e não regridem em
categoria (ex: uma úlcera categoria II nunca passa a se categoria I).
Lesões que podem ser confundidas com UPP:
 Escoriações traumáticas;
 Lesões isquêmicas em calcanhares;
 Ulcerações por infecção específica (blastomicose, tuberculose, tuberculose
cutânea, outros);
 Tumores epiteliais ulcerados;
 Dermatite associada à incontinência;
 Lesões em saliências ósseas associadas a patologias previamente diagnosticadas.
Observação: Em caso de dúvida quanto à etiologia da UPP, solicitar interconsulta médica

com especialista para avaliação e esclarecimento diagnóstico.
OBSERVAÇÕES E EXAMES COMPLEMENTARES (para diagnosticar a UPP)

 Identificar fatores de risco para UPP através da Escala de Braden;
 Identificar o comprometimento tecidual após desbridamento de tecido
desvitalizado;
 Biopsiar fragmentos de lesões para afastar neoplasias ou infecções específicas.


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QUADRO ILUSTRATIVO CATEGORIAS DA ÚLCERA POR PRESSÃO
IMAGENS
ESTÁGIOS UP CONCEITOS (Imagens autorizadas: arquivo pessoal
Enf. Helena Bajay)
É um eritema da pele integra de uma
área localizada que não embranquece
após a remoção da pressão. Em
indivíduos com a pele mais escura, a
descoloração da pele, o calor, o edema
Categoria I
ou o endurecimento também podem
ser indicadores de danos. A pele
escura pode não apresentar
esbranquecimento, sua cor pode diferir
da pele ao redor.
É uma perda parcial da pele
envolvendo a epiderme, derme ou
ambas. A úlcera é superficial e
apresenta-se como uma abrasão, uma
bolha intacta ou rompida ou uma
cratera rasa. A úlcera superficial
Categoria II
apresenta-se brilhante ou seca sem
esfacelo ou arroxeamento e este
estágio não deve ser utilizado para
descrever abrasões por adesivos,
dermatite perianal, maceração ou
escoriação.
É uma perda da pele na sua espessura

total, envolvendo danos ou uma
necrose do tecido subcutâneo que
pode se aprofundar, não chegando até
Categoria III
a fáscia muscular. A úlcera se
apresenta clinicamente como uma
cratera profunda e a sua profundidade
varia de acordo com a localização
anatômica.
É uma perda da pele na sua total
espessura com uma extensa
destruição ou necrose dos músculos,
ossos ou estruturas de suporte como
Categoria IV tendões ou cápsulas das juntas
possibilitando a ocorrência de
osteomielite. A exposição de osso ou
tendão é visível ou diretamente
palpável.


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IMAGENS
ESTÁGIOS UP CONCEITOS (Imagens autorizadas: arquivo pessoal Enf.
Helena Bajay)
Área localizada de pele intacta, de

DTI coloração púrpura ou castanha ou bolha
(Deep Tissue sanguinolenta, devido a dano no tecido
Injury) mole, decorrente de pressão e/ou
cisalhamento. Caracterizado por
suspeita de lesão tissular profunda.
Presença de tecido necrótico. que

Inclassificável impossibilita determinar o
acometimento tecidual.
“European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), 2014”
MEDIDAS PREVENTIVAS DAS ÚLCERAS POR PRESSÃO
MEDIDAS PROFILATICAS
As diretrizes de prevenção são baseadas em seis estratégias, de acordo com as
recomendações da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e National
Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) e estão descritas a seguir:
 Avaliação do Risco;
 Avaliação da pele
 Avaliação nutricional
 Manejo da umidade
 Minimizar a pressão
 Cuidados com a pele e medidas preventivas;


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AVALIAÇÃO DE RISCO
A avaliação do risco para UPP destaca-se como medida inicial no processo de prevenção.
O paciente deve ser avaliado na admissão e em intervalos regulares, através de avaliação
sistemática utilizando-se a Escala de Braden e de acordo com a pontuação obtida, ela irá
nos predizer o risco do paciente para desenvolver a UPP e nortear a seleção das medidas
preventivas. O núcleo de estomaterapia disponibiliza uma escala de brande para consulta
rápida (porta crachá), para orientar o enfermeiro na avaliação.
ESCALA DE BRADEN
A Escala de Braden é composta por seis subescalas que avaliam os principais fatores de
risco que são: percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição, fricção e
cisalhamento.
Cada uma das subescalas varia de 1 a 4 pontos, exceto na fricção e cisalhamento, em
que o escore varia de 1 a 3 pontos. A somatória dos pontos de cada item determinará o
grau do risco para o desenvolvimento de UP. Esse escore varia de 6 a 23 pontos.
O escore do risco é subdividido em:
 Baixo risco: Braden de 15 a 16 se menor ou igual a 75 anos e 15 a 18 se maior
que 75 anos;
 Médio risco: 12 a 14;
 Alto risco: Braden menor que 11.
PERIODICIDADE DE AVALIAÇÃO DA ESCALA DE BRADEN

No HC-UNICAMP é preconizada a avaliação de risco para úlcera por pressão através da
escala de Braden para adultos e escala de Braden Q para crianças, esta deve ser
realizada no momento do enfermeiro realizar o exame físico diário e registrada no
impresso de evolução de enfermagem em um campo específico.


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ESCALA DE BRADEN ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA

2. Muito limitado: 3. Levemente limitado:
Percepção 1. Totalmente limitado: Somente reage a estímulo Responde a comando verbal, mas
doloroso. Não é capaz de 4. Nenhuma limitação:
sensorial: Não reage (não geme, não se nem sempre é capaz de
comunicar desconforto Responde a comandos
Capacidade de segura a nada, não se esquiva) comunicar o desconforto ou
exceto através de gemido ou verbais: não tem déficit
reagir a estímulo doloroso, devido ao expressar necessidade de ser
agitação. Ou possui alguma sensorial que limitaria a
significativame nível de consciência diminuído mudado de posição ou tem certo
deficiência sensorial que capacidade de sentir ou
nte à pressão ou devido a sedação ou grau de deficiência sensorial que
limita a capacidade de sentir verbalizar dor ou
relacionada ao capacidade limitada de sentir limita a capacidade de sentir dor
dor ou desconforto em mais desconforto
desconforto dor na maior parte do corpo ou desconforto em 1 ou 2
de metade do corpo. extremidades.
1. Completamente molhada: 2. Muito molhada: 3. Ocasionalmente molhada: 4. Raramente molhada:
Umidade: A pele é mantida molhada A pele está frequentemente, A pele fica ocasionalmente A pele geralmente está
Nível ao qual a quase constantemente por mas nem sempre molhada. A molhada requerendo uma troca seca, a troca de roupa de
pele é exposta transpiração, urina, etc. roupa de cama deve ser extra de roupa de cama por dia cama é necessária
a umidade Umidade é detectada às trocada pelo menos uma vez somente nos intervalos de
movimentações do paciente. por turno. rotina.
2. Confinado à cadeira: 3. Anda ocasionalmente: 4. Anda frequentemente:
Capacidade de andar está Anda ocasionalmente durante o Anda fora do quarto pelo
Atividade: severamente limitada ou dia, embora distâncias muito menos 2 vezes por dia e
1. Acamado: nula. Não é capaz de curtas, com ou sem ajuda. Passa dentro do quarto pelo uma
Grau de
Confinado a cama. sustentar o próprio peso e/ou a maior parte de cada turno na vez a cada 2 horas durante
atividade física
precisa ser ajudado a se cama ou na cadeira. as horas em que está
sentar. acordado.
2. Bastante limitado: 3. Levemente limitado: 4. Não apresenta
Mobilidade: Faz pequenas mudanças Faz frequentes, embora limitações:
Capacidade de 1. Totalmente imóvel: ocasionais na posição do pequenas, mudanças na posição Faz importantes e
mudar e Não faz nem mesmo pequenas corpo ou extremidades, mas do corpo ou extremidades sem frequentes mudanças sem
controlar a mudanças na posição do corpo é incapaz de fazer mudanças ajuda. auxílio.
posição do ou extremidades sem ajuda. frequentes ou significantes
corpo sozinho.
2. Provavelmente 3. Adequado:
1. Muito pobre: inadequado: Come mais da metade da maioria
Nunca come uma refeição Raramente come uma das refeições. Come um total de 4
porções de alimento rico em 4. Excelente:
completa. refeição completa.
proteínas (carne e laticínios) todo Come a maior parte de
Raramente come mais de 1/3 Geralmente come cerca de
dia. Ocasionalmente recusará cada refeição. Geralmente
Nutrição: do alimento oferecido. Come 2 metade do alimento. Ingestão
uma refeição, mas geralmente ingere um total de 4 ou
Padrão usual porções ou menos de proteína de proteína inclui somente 3
aceitará um complemento mais porções de carne e
de consumo (carnes ou laticínios) por dia. porções de carne ou laticínios
oferecido. Ou é alimentado por laticínios. Ocasionalmente
alimentar Ingere pouco líquido. Não por dia.
sonda ou regime de nutrição come entre as refeições.
aceita suplemento alimentar Ocasionalmente aceitará um
parenteral total, o qual Não requer suplemento
líquido. Ou é mantido em jejum suplemento alimentar ou
provavelmente satisfaz a maior alimentar.
e/ou mantido com dieta líquida recebe abaixo da quantidade
ou IVS por mais de cinco dias. satisfatória de dieta líquida ou parte das necessidades
alimentação por sonda. nutricionais.
1. Problema: Pontuação
Requer assistência moderada a
2. Problema em potencial:
máxima para se mover. É
Move-se, mas sem vigor ou
impossível levantá-lo ou 3. Nenhum problema: Não risco > 16/18
requer mínima assistência.
erguê-lo completamente sem Move-se sozinho na cama ou Risco < ou = 16/18
Durante o movimento
que haja atrito da pele com o cadeira e tem suficiente força
provavelmente ocorre certo
lençol. Frequentemente muscular para erguer-se Risco alto < ou = 11
atrito da pele com o lençol,
escorrega na cama ou cadeira, completamente durante o Risco Moderado 12 -14
cadeira ou outros. Na maior
necessitando frequentes movimento. Risco baixo
parte do tempo mantém
ajustes de posição com o Sempre mantém boa posição na 15 - 16 (< 75 anos)
posição relativamente boa na
máximo de assistência. cama ou na cadeira. 16 - 18 (> 75 anos)
cama ou na cadeira, mas
Espascticidade, contratura ou
ocasionalmente escorrega.
agitação leva a quase
constante fricção.
Fonte: Paranhos & Santos (1999)
Vanessa Abreu da Silva, Andreia Pádua Pereira, Rodrigo Marques Tonella, Rita de Cássia Souza

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CONSIDERAÇÕES DA ESCALA DE BRADEN Q

A escala de Braden Q é uma adaptação da escala de Braden original e foi validada para
uso pediátrico por Curley et al (2004). A escala foi traduzida, adaptada culturalmente e
validade para a língua portuguesa do Brasil por Maia (2007). Esta escala apresenta sete
fatores de risco, tais como percepção sensorial, umidade, atividade, mobilidade, nutrição,
fricção e cisalhamento e perfusão tecidual. Cada fator de risco apresenta quatro variações
de pontuação mínima a máxima. A pontuação mínima poderá ser sete e a máxima 28. A
pontuação de alto risco é menor que 22 e a de baixo risco é maior ou igual a 22. A escala
de Braden Q está descrito a seguir.

Vanessa Abreu da Silva, Andreia Pádua Pereira, Rodrigo Marques Tonella, Rita de Cássia Souza

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ESCALA DE BRADEN Q ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA (Pontuação: Alto Risco < 22; Baixo Risco > 22)
Mobilidade: 1. Completamente imóvel: 2. Muito limitado: 3. Levemente limitado:
Faz pequenas mudanças ocasionais na posição do 4. Nenhuma limitação:
Capacidade de mudar e Não faz mudanças, nem mesmo pequenas, na Faz mudanças frequentes, embora pequenas, na
corpo ou das extremidades, mas é incapaz de fazer Faz mudanças importantes e frequentes na posição
controlar a posição do posição do corpo ou das extremidades, sem posição do corpo ou das extremidades, sem ajuda.
mudanças completamente sozinho. do corpo, sem ajuda
corpo ajuda.
2. Restrito à cadeira: 4. Todas as crianças que são jovens demais
3. Deambula ocasionalmente:
A capacidade de deambular está gravemente limitada para deambular ou deambulam frequentemente:
Atividade 1. Acamado: Deambula ocasionalmente durante o dia, porém, por
ou inexistente. Não consegue sustentar o próprio Deambula fora do quarto pelo menos duas vezes por
Grau de atividade física Permanece no leito o tempo todo distâncias bem curtas, com ou sem ajuda. Passa a
peso e/ou precisa de ajuda para sentar-se em uma dia e dentro do quarto pelo menos uma vez a cada
maior parte do turno no leito ou na cadeira.
cadeira ou cadeira de rodas. duas horas, durante as horas em que está acordado.
1. Completamente limitada: 2. Muito limitada: 3. Levemente limitada:
Percepção sensorial:
Não responde ao estímulo doloroso (não geme, Responde apenas ao estímulo doloroso. Não Responde aos comandos verbais, mas nem sempre 4. Nenhuma alteração:
Capacidade de responder
não se encolhe, não se agarra), devido à consegue comunicar desconforto, exceto por gemido consegue comunicar o desconforto ou a necessidade Responde aos comandos verbais. Não apresenta
de maneira apropriada ao
diminuição do nível de consciência, ou sedação ou inquietação, ou apresenta alguma disfunção de ser mudado de posição, ou apresenta alguma déficit sensorial que limite a capacidade de sentir ou
desconforto relacionado à
ou limitação da capacidade de sentir dor na sensorial que limita a capacidade de sentir dor ou disfunção sensorial em uma ou duas extremidades, comunicar dor ou desconforto.
pressão
maior parte da superfície corporal. desconforto em mais da metade do corpo que limita a capacidade de sentir dor.
1. Constantemente úmida: 4. Raramente úmida:
Umidade: 2. Frequentemente úmida: 3. Ocasionalmente úmida:
A pele fica constantemente úmida por suor, urina A pele geralmente está seca, as trocas de fraldas são
Grau de exposição da pele A pele está frequentemente úmida. A roupa de cama A pele está ocasionalmente úmida, necessitando de
etc. a capacidade é percebida cada vez que o feitas de rotina e as roupas de cama necessitam ser
à umidade precisa ser trocada pelo menos a cada oito horas. troca de roupa de cama a cada 12 horas.
paciente é movimentado ou mudado de posição. trocadas apenas a cada 24 horas.
Fricção e Cisalhamento:
3. Problema potencial: 4. Nenhum problema aparente:
Fricção: ocorre quando a 2. Problema:
Movimenta-se com dificuldade ou necessita de Capaz de levantar-se completamente durante a
pele se move contra as 1. Problema importante: Necessita de ajuda moderada a máxima para se
mínima assistência. Durante o movimento, mudança de posição. Movimenta-se sozinho na
estruturas de suporte. A espasticidade, a contratura, o prurido ou a mover. É impossível se levantar completamente sem
provavelmente ocorre atrito entre a pele e os lençóis, cadeira e no leito e tem força muscular suficiente
Cisalhamento: ocorre agitação levam à criança debater-se no leito e deslizar sobre os lençóis do leito ou cadeira,
cadeira, coxins ou outros dispositivos. A maior parte para levantar-se completamente durante o
quando a pele e a superfí- há fricção quase constante. necessitando de reposicionamento frequente com o
do tempo mantém uma posição relativamente boa na movimento. Mantém a posição adequada no leito e
cie óssea adjacente desli- máximo de assistência.
cadeira e no leito, mas ocasionalmente escorrega. na cadeira.
zam uma sobre a outra
1. Muito pobre:
2. Inadequada: 3. Adequada: 4. Excelente:
Em jejum e/ou mantido com ingesta hídrica ou
Dieta líquida por sonda ou NPP que fornece calorias Dieta por sonda ou NPP que fornece calorias e Dieta geral que fornece calorias suficientes para a
hidratação IV por mais de 5 dias ou albumina
insuficientes para a idade ou albumina < 3mg/dl ou minerais suficientes para a idade ou come mais da idade. Por exemplo, come/bebe a maior parte de
Nutrição: <2,5mg/dl ou nunca come uma refeição
raramente come uma refeição completa. Geralmente metade da maioria das refeições. Consome um total cada refeição/alimentação. Nunca recusa uma
Padrão habitual de completa. Raramente come mais da metade de
come apenas a metade do alimento oferecido. O de quatro porções de proteínas (carne, derivados de refeição. Geralmente come um total de quatro ou
consumo alimentar alguma alimento oferecido. O consumo de
consumo de proteínas inclui apenas três porções de leite) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeição, mais porções de carne e derivado de leite.
proteínas inclui apenas duas porções de carne
carne ou derivados de leite por dia. Ocasionalmente mas geralmente toma suplemento dietético, se Ocasionalmente, come entre as refeições. Não
ou derivado de leite por dia. Não ingere
ingere suplemento dietético. oferecido. necessita de suplementação.
suplemento dietético líquido.
3. Adequada:
1. Extremamente comprometida: 2. Comprometida: 4. Excelente:
Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio <95%
Perfusão Tissular e Hipotenso (PAM<50mmHg; <40mmHg em Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio <95% Normotenso. Apresenta saturação de oxigênio >95%,
ou a hemoglobina <10mg/dl ou o tempo de
Oxigenação recém-nascido) ou o paciente não tolera as ou a hemoglobina <10mg/dl ou o tempo de a hemoglobina normal e o tempo de enchimento
enchimento capilar >2 segundos. O pH sérico é
mudanças de posição. enchimento capilar >2 segundos. O pH sérico <7,40. capilar <2 segundos.
normal


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QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ÚLCERA POR

PRESSÃO
ÚLCERA POR PRESSÃO

(ETIOLOGIA MULTIFATORIAL)
PREVENÇÃO TRATAMENTO
AVALIAÇÃO
DE RISCO AVALIAÇÃO
admissão FERIDA
(escala Braden Interconsulta SN
≤16)  Cirurgia Trauma
(avaliação e desbridamento cir)
 Vascular
(avaliação - exposição vascular)
TOLERÂNCIA  Ortopedia
PRESSÃO (avaliação - exposição tendão/
TECIDUAL
osso)
 Dermato
(avaliação – biopsia e diagnóstico
diferencial)
 Plástica
(avaliação - reconstrução)
↓ M – A – PS U – FC – N
Limpeza e Desbridament
Terapia Tópica o S/N
AÇÕES
MULTIDISCIPLINARE
S I II III - IV
 Inspeção diária da Papaína 10%

pele; Filme Sulfadiazina
Hidrocolóide
 Manter pele limpa, prevenção
Hidrogel
Prata
seca, hidratada e Loção AGE Alginato de
AGE
minimizar fricção; Proteção- Cálcio
Papaína 3%
 Utilizar protetor pele Curativo Cobertura com
para incontinência; Prata
 Mudança decúbito 2/
2hs;
 Utilizar superfícies LEGENDA
de suporte; M = Mobilidade
 Estimular A = Atividade
movimentação ativa. PS = Percepção Sensorial
U = Umidade
FC = Fricção Cisalhamento
N = Nutrição


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AVALIAÇÃO DA PELE
A pele do paciente em risco de desenvolver UPP deve ser avaliada diariamente, com
especial atenção para as principais regiões de proeminências ósseas 10. A avaliação da
pele deve ser registrada na anotação de enfermagem.
Inspecionar diariamente a pele e os locais de risco para UPP, atentando para locais de
risco com ênfase nas proeminências ósseas (sacral, trocanteres, calcâneos, maléolos,
orelhas e occipital) e também áreas em contatos com dispositivos médicos (cateter nasal
de O2, máscara de BIPAP, cabos de monitores, cadarço de fixação do tubo orotraqueal,
colar cervical, cateteres e oximetro de pulso), conforme ilustra a figura 1.
Figura 1
MANEJO DA UMIDADE
A exposição da pele à umidade, geralmente proveniente de urina e/ou fezes altera a
tolerância tecidual e aumenta o risco de UPP, portanto, deve-se evitar a exposição da
pele a umidade e protegê-la, para tanto recomenda-se
 Manter o paciente limpo e seco após cada eliminação;
 Higienizar diariamente a pele e após cada episódio de eliminação urinária, realizar
o procedimento de maneira suave, utilizar waper (pano de limpeza), sabonete
suave, água morna;
 Utilizar em pele íntegra barreira protetora contra umidade (proveniente de
incontinência urinaria e/ou fecal) como, por exemplo, o óxido de zinco ou creme
barreira, após higiene, a cada troca de fralda;

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 Utilizar material absorvente para umidade proveniente da eliminação urinária fecal

(fraldas descartáveis), transudação (proteção com lençol), drenagem de lesões
(curativos);
 Utilizar forro impermeável em grandes transudações.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Solicitar avaliação nutricional para adequar as necessidades calóricas de micro nutrientes
(vitaminas e minerais) e macro nutrientes (proteínas, carboidratos e lipídios) e garantir
que os nutrientes indicados sejam administrados e providenciar suporte nutricional e
polivitamínico sempre que necessário e se não houver contra-indicação. Recomenda-se
as seguintes medidas:
 Garantir a ingesta via oral e registro da aceitação alimentar no recordatório
alimentar;
 Garantir a infusão rigorosa da nutrição enteral ou parenteral e registrar no
prontuário;
 Justificar eventuais não administrações das dietas;
 Garantir hidratação oral;
MINIMIZAR A PRESSÃO
A redistribuição da pressão, com atenção especial a áreas de proeminências ósseas,
deve ser realizada com o reposicionamento freqüente do paciente de risco e com a
utilização de superfícies de suporte, conforme descrito na técnica de mudança de
decúbito e superfícies de suporte (DENF). Devem realizadas medidas preventivas para
fricção e cisalhamento da pele, conforme descrito a seguir:
 Realizar mudança de decúbito a cada 2 horas considerando um ângulo de 30

graus entre o quadril do paciente e o leito (Figura 2);
Figura 2


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 Manter cabeceira elevada 30 graus, exceto em caso de contra-indicações, para

reduzir as forças de cisalhamento sobre a região sacral (Figura 3);
Figura 3
 Utilizar lençóis móveis para reposicionamento e transferência (Figura 4);
Figura 4
 Utilizar prancha com sistema rolante e deslizante para transferência de pacientes

obesos (Figura 5);
Figura 5


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 Mobilizar o paciente na cama ou cadeira com auxílio de demais membros da

equipe e evitar que o paciente seja arrastado;
 Atentar para o posicionamento da cabeça, orelha e pernas, de modo a evitar a
pressão contínua sobre a proeminência óssea ou cartilagem;
 Atentar para a fixação de cânulas endotraqueais, de modo que o cadarço evite a
pressão contínua sobre a inserção da orelha ou região cervical. Pode ser protegida
a inserção da orelha e fixada a cânula endotraqueal com a técnica de “capacete”.
(Figura 6);
Figura 6
 Indicar a utilização de superfície de suporte (ex: colchão piramidal ou caixa de

ovos), densidade 33, com capa plástica, de modo a minimizar o efeito da pressão;
A cama STRIKER já possui colchão com espuma diferenciada que dispensa o uso
do colchão piramidal;
 Indicar e utilizar superfícies de suporte para apoio (ex: almofadas de espuma, ar,
água ou gel) de modo a minimizar o efeito da pressão na proeminência óssea e
conforto do paciente;
 Os calcâneos devem permanecer elevados e sem contato com o colchão, para
tanto pode-se utilizar um travesseiro debaixo da panturrila, atentar para evitar a
hiperextensão do joelho, o que pode dificultar o retorno venoso (Figura7);
Figura 7


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 Utilizar almofadas de ar ou travesseiros na região occipital para redução da

pressão local;
 Utilizar órteses para posicionamento funcional das articulações (talafix) e

distribuir os pontos de pressão, conforme descrito no manual de condutas da
instituição;
CUIDADOS COM A PELE

Além das medidas supracitadas a pele do paciente em risco de UPP requer cuidados
específicos que visam otimizar a tolerância tecidual. Dentre estes cuidados merecem
destaque:
 Hidratação da pele: Aplicar loção hidratante AGE em pele íntegra nos locais de
risco de UPP, após a higiene corporal, a cada 24 horas;
 Minimizar a fricção e manter a pele limpa e seca;
 Manter lençóis secos e esticados, livres de restos alimentares e objetos estranhos;
 Aplicação do Filme transparente sobre proeminência óssea, com objetivo de
reduzir o atrito sobre a pele;
 Realizar proteção (acolchoamento) de calcâneos, maléolos ou cotovelo, se
necessário, com enfaixamento com atadura de algodão e crepe;
Educação
A educação consiste em implementar programas educacionais para toda a equipe
multidisciplinar, paciente e familiar com a finalidade de prevenção de UPP e reduzir a
ocorrência desta.
 Manter as medidas preventivas para evitar a formação de novas úlceras;
 As UPP devem ser avaliadas e tratadas, de acordo com a característica clínica da
ferida e seu estadiamento (comprometimento tecidual), vide esquema no final
deste texto;
 Orientar paciente e familiar para o cuidado após alta hospitalar;
 Encaminhar o paciente para continuidade do tratamento na unidade básica de
referência de sua residência.


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Não se aplica


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NE.P14 - SUPERFÍCIES DE SUPORTE PARA PREVENÇÃO DE ÚLCERA

POR PRESSÃO
INTRODUÇÃO
Existem vários tipos de materiais comercializados, destinados a prevenção de úlceras por
pressão. Geralmente, são encontrados em catálogos com a terminologia “antiescara” e
tem a finalidade principal de manter proeminências ósseas longe do contato direto sobre
estes ou com a superfície do leito. Entre eles, destacam-se as almofadas de apoio,
travesseiros, coxins, superfícies de apoio e suporte. As superfícies de suporte ou apoio
são consideradas distribuidores especializados de pressão, capazes de controlar a carga
tecidual e as condições de temperatura, umidade da pele e fricção. Entretanto, pouca
evidência existe em relação à efetividade destes.
As superfícies de suporte devem ser indicadas de acordo com o risco do paciente em
desenvolver e/ou tratar úlcera por pressão, novas ou já existentes. Entretanto a escolha
do tipo de superfície depende da padronização destas nas instituições, além das
necessidades dos pacientes.
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DAS SUPERFÍCIES DE SUPORTE

Os profissionais da saúde devem conhecer os diversos tipos de superfícies de suporte
existentes no mercado, o seu custo e a sua ação, a fim de indicar a melhor maneira de
minimizar os efeitos adversos da pressão sobre proeminências ósseas em pacientes com
mobilidade, atividade e percepção sensorial prejudicados.
Os pacientes de maior risco para úlcera por pressão necessitam de leitos especiais,
como, por exemplo, o de ar fluidificado, os quais são recomendados para mobilidade
restrita e gravemente limitada, bem como no insucesso no tratamento conservador, nas
úlceras de estagio III e IV em múltiplas áreas corporais. Os pacientes com pontuações de
risco moderado necessitam de colchões e/ou colchonetes de gel, água ou ar alternado (ar
dinâmico). Almofadas, colchonetes de espuma e dispositivos de flutuação de água são
úteis para o conforto de pacientes com baixo risco de desenvolver úlcera por pressão. Os
colchonetes de gel e ar estático são indicados para pacientes com risco mínimo a
moderado e para tratar úlceras de pacientes com mobilidade independente (IRON, 2005).
Para melhor compreensão do desempenho das superfícies de suporte, destacamos
alguns termos relacionados ao desempenho destas como imersão, envelopamento e
estabilidade postural (IRON, 2005).
O termo imersão refere-se à capacidade máxima de abertura para receber a área
corporal, enquanto que envelopamento refere-se ao contorno da superfície em relação ao
que é colocado sobre ela. Muitas superfícies de apoio podem ser fabricados com a
combinação destes materiais para otimizar suas características.
Andréa Pádua Pereira, Vanessa Abreu da Silva

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A Imersão permite que proeminências ósseas mergulhem na superfície de apoio, de

modo que a pressão possa ser transferida para os tecidos em torno das proeminências
ósseas. Baixa imersão impõe pressão maior contra a proeminência óssea, à medida que
os tecidos circunjacentes faz pouco contato com a superfície de apoio.
O Envelopamento refere-se à capacidade da superfície de apoio deforma-se em torno de
quaisquer irregularidades. Espumas macias envelopam melhor que as firmes, mas não
necessariamente tem altura e densidade para impedir o “bottoming out” (contato com a
superfície inferior).
A Estabilidade Postural refere-se à capacidade do cliente de ser mantido no lugar pela
superfície. Uma imersão elevada pode oferecer uma boa estabilidade postural. Entretanto
uma superfície de apoio com um bom envelopamento pode produzir uma estabilidade
postural insuficiente.
CLASSIFICAÇÃO DAS SUPERFÍCIES DE SUPORTE (CALIRI, 2010; NIX, 2007)

 Quanto à forma de ação:
o Redução da Pressão - reduz a pressão na região das proeminências ósseas
quando comparado com o colchão hospitalar tradicional ou a cadeira ou
poltrona, porém, não reduz a pressão para limites menores que a pressão para
fechamento capilar. A pressão é redistribuída para uma área mais ampla.
Apesar disto, é necessário associar a mudança de decúbito através da
implementação de escala de horários para movimentação, baseado na
avaliação individual.
o Alívio da pressão - reduzem a pressão para limites abaixo da pressão de
fechamento dos capilares na região das proeminências ósseas. São usados
para pacientes que não podem ser movimentados, para promover a
cicatrização das úlceras em múltiplas localizações e promover a cicatrização
dos enxertos cirúrgicos ou de retalhos miocutâneos do tronco ou pélvis,
realizados para fechamento das úlceras.
 Quanto à natureza do equipamento:

o Estática (parado) - geralmente reduzem a pressão pela redistribuição da carga
sobre uma maior área do equipamento.
o Dinâmica (movimento) - geralmente usam a eletricidade para alterar a
insuflação e desinflação, ou seja, alterar a pressão da interface com os tecidos.
 Quanto ao tipo de equipamento

o Colchonetes (espuma, ar, água ou gel) - colocados sobre o colchão comum ou
tradicional.
o Colchões especializados - são colchões destinados a reduzir a pressão
quando comparadas com o colchão hospitalar comum e são usados como seus
substitutos.


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o Camas especializadas - substituem os leitos hospitalares comuns e

necessitam de energia elétrica para funcionamento. Incluem as camas
fluidizadas a ar, com baixa perda de ar e terapia cinética.
 Cama fluidizada a ar é uma cama com elevada perda de ar, onde o
ar é bombeado através de pequenas esferas cobertas de silicone que
faz com que se comporte como se fossem líquidos.
 Cama com baixa perda de ar consiste em uma estrutura de leito
com um colchão feito com vários gomos cheios de ar e conectados
entre si. A pressão em cada um dos travesseiros pode ser calibrada
para atender as necessidades do paciente de alívio da pressão em
diferentes proeminências ósseas.
 Quanto às propriedades físicas e mecânicas (GOMES; MAGALHÃES, 2008):

Podem ser de espuma, ar, água ou gel/fluido. Para melhor compreensão destes
componentes destacamos algumas das suas principais características:
o ESPUMA
 O desempenho do produto pode ser aperfeiçoado conforme
constituição da espuma em relação à resiliência, firmeza, altura,
densidade e formato. Entende-se resiliência como a capacidade de
um material voltar ao seu estado normal após sofrer tensão ou
deformação (também chamada de capacidade de memória).
 Pode apresentar-se na forma modelada, piramidal ou com
densidades diferentes, ou combinação de ambas. A espuma maciça é
melhor que a em flocos.
 A espuma visco-elásticas molda-se ao corpo de acordo com a
temperatura corporal e é disponibilizada em diferentes densidades.
o AR
 Podem ser não-elétricas que agem por redistribuir a pressão por
imersão e envelopamento e elétricas, por transferência alternada do
peso corpóreo. Podem possuir células conectadas ou não entre si, de
forma inflável no formato tubular, em gomos ou articulados.
 As células devem ter altura suficiente para manter o corpo suspenso,
sem contato com o estrado ou colchão em que a superfície de
suporte estiver apoiada.
 O monitoramento do nível de enchimento é realizado com o paciente
sobre o colchão na posição dorsal e a cabeceira abaixada. A mão do
avaliador é colocada aberta sob o paciente na região sacral, entre o
colchonete de ar e o colchão comum. Se o peso do paciente impedir
a passagem da mão do avaliador entre os dois colchões, a pressão
exercida está comprometendo a circulação sanguínea local e o
colchonete não está permitindo a redução da pressão.

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 As almofadas vazadas não devem ser utilizadas, devido à pressão

exercida na área de contorno, prejudicando a circulação local.
o ÁGUA
 A redistribuição da pressão ocorre segundo as leis de Pascal e de
Ação e Reação de Newton. Seu desnivelamento durante a elevação
da cabeceira e pés anula a Lei de Pascal.
o GEL OU FLUIDO
 Possui líquido no seu interior com comportamento de sólido.
 Os colchões com fluidos contem em seu interior líquidos, gel e/ou
água, que permitem a redistribuição da pressão.
 A densidade e a viscosidade do gel ou do fluido é que irão controlar o
grau de imersão da pessoa e, consequentemente, a sua postura. Sua
baixa tensão superficial permite ajustar-se ao contorno do corpo e
minimizar as forças de fricção e cisalhamento.
 Os de fluido viscoso possuem uma substancia gelatinosa, capaz de
correr ou expandir como os líquidos e os gases, mas com maior
resistência à pressão. São exemplos de fluido viscoso o silicone e o
polivinil.
 O fluido contorna-se ao corpo, redistribuindo a pressão, por imersão.
A distribuição deve ser monitorada, pois o fluido pode concentrar-se
sob as proeminências ósseas, devendo ser removido manualmente.
No HC UNICAMP, apesar da ausência de consenso e falta de evidência de efetividade

das superfícies de suporte (STRAZZIER et all, 2007), e, devido ao baixo custo, utiliza-se o
colchonete de espuma piramidal, conhecido como perfilado ou caixa de ovo, com capa
plástica, de densidade 33 e a almofada de ar, de forma assistemática, quando
disponíveis. A nossa prática demonstra que estes materiais ocasionam mais conforto aos
pacientes e, quando associados à mudança de decúbito periódica, minimizam a formação
de úlceras por pressão, entretanto, ainda faltam pesquisas que garantam a eficácia
destes.
Em anexo serão abordadas algumas vantagens e desvantagens de alguns tipos de
superfícies de suporte.


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o
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QUADRO DAS PRINCIPAIS VANTAGENS E DESVANTAGENS DOS DIVERSOS TIPOS

DE SUPERFÍCIES DE SUPORTE
Tipo de
Vantagem Desvantagem
Equipamento
Altera a altura no leito. A densidade da espuma
pode ficar comprometida com o tempo, lavagem,
e após uso, bem como o peso do corpo pode
causar deformidade na espuma, limitando a sua
Fácil de instalar e transportar, não
vida útil. Trocas periódicas devem ser planejadas,
Colchonete ou se danifica quando perfurado por
observando a composição corporal individual e a
agulhas, não necessita de energia
almofada de densidade da espuma. A ação deste pode ser
elétrica, é leve, disponível em
espuma danificada por umidade, exigindo capa plástica,
várias espessuras e tamanhos,
(estático) porém esta pode comprometer a sua eficácia.
não precisa de manutenção, baixo
Pode ser quente e absorver a transpiração.
custo.
Espumas finas, de qualidade inferior ou baixa
densidade podendo ocasionar efeito insatisfatório.
Firmeza, altura e densidade são limitantes para o
envelopamento.
Altera a altura no leito. A ação deste tipo de
superfície depende de movimentos externos para
alterar a pressão sob a pessoa. Pode danificar-
se com objetos pontiagudos, além de não
Macio, confortável, plástico de fácil ocasionar firmeza nas bordas. Exige insuflação
Colchonete ou limpeza, não necessita de energia adequada e avaliação diária do nível de
almodafada de ar elétrica, boa durabilidade, fácil de enchimento, pois a insuflação insuficiente
(estático) ser inflado com ar comprimido ou interfere na ação, bem como insuflação
bomba de ar. aumentada pode ocasionar pressão excessiva e
prejudicar o ponto de contato. Células muito
infladas aumentam a pressão de interface;
enquanto que as células murchas levam ao
“bottoming out” (contato com a superfície inferior).
Utiliza fonte de energia para
produzir correntes de ar, promover
a distribuição uniforme da pressão
sobre a superfície corporal. São Necessita ser montado antes do uso, a sensação
constituídas de células ou de insuflação e desinflação pode incomodar o
Colchonete de canaletas que se enchem e se paciente, requer uso de eletricidade; o ruído do
esvaziam alternadamente, com a motor pode incomodar e a movimentação pode
ar alternado ajuda de um motor, promovendo o perturbar o sono do paciente. A pressão irá se
(dinâmico) alivio da pressão. A duração e a alternar dependendo do ciclo de
sequência dessa alternância do ar inflação/desinflação e o leito fica mais elevado. O
variam de acordo com o peso do produto dificulta sua locomoção.
fabricante. Fácil de limpar,
desinflação rápida em casos de
emergência.
continua


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26/10/2009
Tipo de
Equipamento
Exige proximidade de torneira para
conexão e intermediário acoplados
para enchimento. A movimentação
pode dificultar a realização de certos
procedimentos, a perfuração é comum
com objetos perfurantes, é pesado; a
temperatura da água pode esfriar o
paciente, sendo necessário aquecedor
ou proteção com cobertores para
Disponível facilmente na comunidade, pode evitar a hipotermia, a cabeceira da
ser utilizada em camas regulares, cadeiras ou cama não pode ser elevada, precisa
Colchões ou
poltronas no domicílio, fácil de limpar. ser mantido o enchimento correto.
almofada d’água Podem ser insuflados também ar comprimido Eficientes, porém com alguns
ou bomba de ar. inconvenientes como peso excessivo,
vazamento, enchimento dificultoso.
Mudanças de decúbito e
transferências tornam-se mais árduas.
Inapropriados em unidades de
pacientes críticos por inviabilizar a
massagem cardíaca. Exige
antisséptico para evitar a formação de
fungos na parte interna do colchão
quando cheio.
Fácil limpeza, baixa manutenção, boa
durabilidade, pode ser combinado com outros
Custo mais elevado que a espuma; é
produtos como colchão de espuma. A
lavável, porém pesado e de difícil
densidade e a viscosidade do gel ou do fluido
reparo. Estes dependem de
Colchonetes ou é que irá controlar o grau de imersão da
movimentos externos para alternar a
pessoa e consequentemente, a sua postura.
almofada de gel ou Mantém a temperatura da pele constante por
pressão. Deve ser observada a
fluido temperatura do fluido, assim como a
2 horas de contato interrupto. Quando
umidade e o material da capa. Existe
saturado, a transferência de calor cessa e a
pouca evidência sobre a eficácia deste
temperatura aumenta. Por não ser poroso,
tipo de material.
aumenta em 22% a umidade relativa da pele,
durante a primeira hora de contato.
Reduz o uso de colchonetes na instituição,
Custo inicial elevado; pode não
reduz o tempo dos profissionais, não adiciona
controlar a umidade da pele do
maior peso ao leito, pode ser reutilizado em
Colchões paciente; não existem medidas
outros pacientes após desinfecção, é fácil de
especializados objetivas para avaliação do
limpar devido a sua cobertura impermeável;
equipamento quanto à perda de suas
utiliza lençóis padronizados do hospital e
características de funcionamento.
baixo custo de manutenção.
continua


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Tipo de
Equipamento
A circulação contínua de ar aquecido e
seco pode desidratar o paciente e
Requer reposicionamento do paciente com
tornar o leito e quarto mais quentes.
menor frequência, dá mais conforto, permite
As feridas precisam ser protegidas
realização de procedimentos após desligá-la,
para não ressecarem, a tosse é menos
reduz a fricção e cisalhamento, auxilia no
eficaz para eliminar secreções, o
controle da incontinência e feridas com
vazamento das microesferas pode
exsudato. A instalação, manutenção e
ocorrer e causar danos ao paciente e
Cama Fluidizada acompanhamento do funcionamento são
profissional, a altura do leito dificulta o
feitos pela assistência técnica.
(com alta perda de O ar passa em fluxo constante dentro de uma
cuidado e a remoção do paciente, o
ar) leito é pesado dificultando a
caixa funda, que contem partículas de
mobilização do mesmo, a cama é
silicone, as quais são retiradas por uma
estreita, o que impede seu uso para
película permeável. Esta estrutura permite
pacientes obesos ou com contraturas
significativa imersão da pessoa e a
graves, o paciente pode sentir-se
redistribuição da pressão sob os segmentos
desorientado por não sentir o seu
corporais, devido à movimentação das
peso, a drenagem de cateteres pode
partículas, criando características de fluidos.
ser comprometida, pois o paciente fica
afundado no leito. Custo elevado.
A cabeceira e pés da cama podem ser
levantados ou abaixados. A transferência do
paciente para fora ou dentro da cama é mais
fácil. Diminui a frequência da movimentação
ou posicionamento necessário. A instalação e Usa eletricidade, pode provocar ruídos
manutenção são realizadas por assistência indesejáveis; a superfície da cama é
técnica. escorregadia podendo levar o paciente
Cama com baixa O ar de baixa pressão tem o fluxo de ar a ter quedas durante a transferência.
perda de ar constante, passa por uma rede de células A redistribuição da pressão se dá por
permeáveis, cujo fluxo pode ser ajustado de imersão e envelopamento. Custo
forma manual ou automática. Também elevado.
permite imersão da pessoa na superfície e
redistribui a pressão. Sua capa é lisa, de
nylon e politetrafluoretileno, que ajudam a
adiminuir a fricção e permite a passagem de
ar. São a prova d’agua, impermeáveis às
bactérias e fáceis de limpar.
Cama com Terapia A cama fornece movimentação passiva,
Cinética contínua e a terapia de oscilação é usada
para favorecer a mobilização de secreção do
trato respiratório, permite prevenção de
estase urinária e reduz o risco de estase Custo muito elevado.
venosa e trombose venosa profunda. São
similares as camas com baixa perda de ar em
sua construção e nas vantagens e
desvantagens.
(COWELL 1997; CALIR 2010; CALIRI 2011; HES 2002; NIX 2007; GOMES, MAGALHÃES 2008; PULIDO SANTOS 2010)


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QUADRO ESQUEMÁTICO - INDICAÇÃO DO COLCHONETE PIRAMIDAL NO HC-

UNICAMP
Avaliação do paciente Úlcera por pressão

(Escala de Braden) presente ou ausente
Alto risco
Baixo e Médio Risco
(Braden < 11)
Intensificar mudança de decúbito (2/2h) Associar Múltiplas Ações Preventivas

 Mudança de decúbito periódico
Priorizar Superfícies de Suporte  Cuidados com pele
 Colchonete Espuma Piramidal  Avaliação Nutricional
 Almofada Ar  Proteger proeminências ósseas com
travesseiros e coxins
Associar Múltiplas Ações Preventivas  Estimular saída do leito e deambulação
 Cuidados com pele precoce
 Avaliação Nutricional
 Evitar fricção e cisalhamento
 Outras ações preventivas


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Não se aplica


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NE.P15 – DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA
INTRODUÇÃO
Várias terminologias são utilizadas para descrever o processo inflamatório da pele na
área das fraldas: dermatite irritativa primária das fraldas, dermatite de fralda ou dermatite
associada à incontinência. Conceitualmente, o termo Dermatite Associada à Incontinência
(DAÍ) é utilizado para descrever a resposta da pele à exposição crônica a urina e fezes
resultando em inflamação e eritema, com ou sem erosão ou desnudação.
A DAI compreende um conjunto de alterações inflamatórias, de etiologia multifatorial, que
atingem a área do corpo coberta pela fralda como períneo, região glútea, abdome inferior
e coxas. As alterações que ocorrem na área das fraldas também podem ser decorrentes
do processo alérgico ao material da fralda e também pela exacerbação de outros tipos de
dermatites (psoríase, eczema atópico, dermatite seborréica, miliária, candidose, dermatite
de contato alérgica). No entanto, outros tipos de dermatites também podem ocorrer nessa
região, mas não estão relacionadas ao uso da fralda (acrodermite enteropática,
histiocitose de células Langerhans, granuloma glúteo infantil, dermatite estreptocócica
perianal, impetigo bolhoso, escabiose, sífilis congênita e Aids).
Apesar da ampla conceituação da dermatite, esta diretriz será focada apenas na
dermatite associada à incontinência.
A etiologia e a patogênese da DAI são pouco conhecidas. Alguns indivíduos são mais
susceptíveis, embora não estejam completamente conhecidos os fatores genéticos
associados. As crianças com atopia e com dermatite seborréica estão sujeitas a maior
incidência de dermatite associada à incontinência, dificultando o diagnóstico diferencial
entre elas. A ingestão de antibióticos, que causam diarreia, a maceração e a presença de
bactérias e Candida sp estão relacionados à patogenia da doença.
A DAI é a afecção cutânea mais prevalente na infância, atinge de 25 a 65% das crianças.
É mais frequente em crianças menores de 2 anos, com pico de incidência entre 9 e 12
meses. Apresenta também alta incidência em adultos e crianças com quadros de
incontinência urinária e fecal. Atualmente, a frequência e a gravidade das dermatites têm
diminuído devido à introdução das fraldas descartáveis, que apesar de serem mais
oclusivas do que as fraldas de pano apresentam maior absorção.
Esta dermatite ainda é prevalente na nossa instituição, apesar de ausência de dados
estatísticos.

Renata Ferreira Magalhães, Valéria do Amaral Siveira e Daniela Fernanda dos Santos Alves
Nome: Vanessa Abreu da Silva, Ivan Rogério Nome: Dr. Luis Gustavo Oliveira Cardoso Nome: Sr. Jacques Gama
Antunes
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL
Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL
- 112 -
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N : 003
26/10/2009
FATORES DE RISCO PARA DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

 Uso de fraldas;
 Fricção excessiva;
 Diarreia;
 Más condições de higiene;
 Abuso ou negligência;
 Extremos de idade (crianças e idosos) – com o envelhecimento a pele torna-se
mais fina, apresenta reparação lenta e alterações na sua constituição, agravado
pelas doenças de base;
 Doenças cutâneas;
 Desnutrição;
 Diabetes;
 Imunossupressão;
 Percepção sensorial alterada e comprometimento da mobilidade.
FISIOPATOLOGIA
O processo inflamatório da pele inicia com a vasodilatação dos capilares da derme alta,
afluxo de células inflamatórias (linfócitos, neutrófilos e eosinófilos), edema da derme pelo
aumento da permeabilidade capilar, extravasamento do líquido intersticial pela epiderme
(espongiose) com a formação de vesículas, migração dos linfócitos para a epiderme
(exocitose).
Nesta fase, observa-se a forma aguda do eczema, em que, clinicamente, predominam o
eritema, as vesículas, a exsudação e prurido. Esta fase pode ser discreta ou subclínica.
Posteriormente, ocorrem modificações reacionais na epiderme, hiperparaqueratose,
crostas milicéricas (dessecação de material seroso, plasma ou pus), descamação em
colarete (vesículas dessecadas).
Clinicamente, observa-se o eczema subagudo, com eritema mal delimitado, descamação,
colaretes e prurido. Com a persistência do estímulo e/ou a coçagem prolongada, observa-
se espessamento de todas as camadas da epiderme (acantose, hipergranulose e
hiperquerose), fibroplasia da derme alta, ainda presença de infiltrado, linfocítico peri-
vascular predominantemente.
Esta fase corresponde clinicamente ao eczema crônico, visto por lesão em placa,
eritematosa ou hipercrômica, espessa, com acentuação dos sulcos da pele, pruriginosa
(liquenificação). As fases podem se alternar e as lesões podem se resolver, sofrer
reagudização ou caminhar para cronicidade.
A DAI é o resultado final desta série de eventos que causam lesão na região do períneo.
As lesões iniciais ocorrem no estrato córneo, induzidas por hiper-hidratação da pele, pelo
contato das fraldas saturadas, fricção, aumento da temperatura, irritantes químicos, urina

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e fezes. Após o comprometimento da barreira cutânea, os mesmos fatores potencializam

essas lesões tornando o tecido vulnerável às infecções secundárias.
ACHADOS CLÍNICOS
O quadro clínico da dermatite associada à incontinência pode ser classificado em três
fases:
 Superficial ou Eritematosa Leve: caracteriza-se por eritema e descamação na
área de contato com a fralda, é a mais comumente encontrada;
 Eritematosa Intensa: caracteriza-se pelo eritema intenso, com maceração e
exsudação;
 Eritematosa Eruptiva: caracteriza-se por lesões eritematosas, pápulas e pústulas,
frequentemente associadas à infecção por Candida albicans e outros agentes
bacterianos.
 Candidíase;
 Dermatite de contato alérgica;
 Dermatite atópica;
 Dermatite seborréica;
 Psoríase;
 Acrodermite enteropática;
 Sífilis congênita;
 Histiocitose de células de Langerhans;
 Granuloma glúteo infantil;
 Impetigo bolhoso.
O diagnóstico da DAI é clínico e, eventualmente, para afastar infecções secundárias, é
possível a realização do exame micológico direto e cultura. Na dúvida diagnóstica de
outras doenças, a biópsia está indicada, principalmente nos casos prolongados,
recidivantes ou acompanhados de lesões em outras áreas do corpo.
MEDIDAS PROFILÁTICAS
A prevenção da DAI consiste em um conjunto de ações para evitar a irritação e a
maceração da pele, reduzindo o seu contato com as fezes e a urina. Sempre que
possível, o pH cutâneo deve ser mantido ácido e a remoção da oclusão continua sendo a
melhor forma de prevenção e tratamento.
Entre as principais ações preventivas destacam-se:
 Troca frequente das fraldas - as fraldas sujas de urina devem ser trocadas a
cada três ou quatro horas, antes que a sua capacidade de absorção seja superada.
As fraldas com fezes devem ser trocadas imediatamente;

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 Higiene diária - a higiene da pele da área da fralda deve ser realizada com
algodão ou tecido macio e água morna, para remoção da urina a cada troca das
fraldas. Para a remoção das fezes, utilizar sabonete neutro associado ao algodão
ou tecido macio e água morna. O uso de lenços umedecidos deve ser restrito aos
casos em que não for possível a higiene descrita acima, pois podem agir como
irritantes, lesando a barreira cutânea. Na nossa prática, a fim de evitar a fricção, a
remoção de resíduos de sujidade e/ou pomadas aderidas, poderão ser facilitadas
com o uso de óleo mineral.
 Controle das infecções - a Candida albicans frequentemente é o principal fator de
complicação da dermatite e deve ser pesquisada e tratada em lesões com mais de
três dias de evolução.
 O uso de preparações tópicas para prevenção da dermatite não é recomendado
em indivíduos com pele sadia, pois podem causar sensibilização, irritação e/ou
toxicidade percutânea.
 Para evitar a umidade excessiva devem-se utilizar cremes de barreira ou pastas
mais espessas e aderentes à base de óxido de zinco ou cremes com dexpantenol.
Esses produtos aderem-se à epiderme e podem ajudar a diminuir o contato da pele
lesada com as fezes e urina. Na ausência de fatores de risco sua utilização pode
ser dispensada se as medidas de higiene forem executadas com frequência.
Na presença de eczema, caracterizado por eritema, vesiculação/exsudação, descamação
edema e prurido é recomendado o uso de corticóide tópico (hidrocotisona 1%) 1vez/dia, à
noite, intercalado ao protetor de barreira, a cada troca de fraldas. Intensificar medidas
secativas e ventilação.
Se houver lesões micropapulosas, eritema intensificado e exsudação aumentada é
recomendado o uso de antifúngico tópico (nistatina 2vezes/dia por 7 a 10 dias) e manter o
creme de barreira intercalado a cada troca de fralda. Se não houver melhora, considerar
o uso sistêmico de antifúngico e antibioterapia e, se necessário, solicitar avaliação de
especialista (dermatologia).

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QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE DERMATITE

ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA
DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

(diagnóstico clínico localizado, etiologia multifatorial)
PREVENÇÃO TRATAMENTO
AVALIAÇÃO DE FATORES DE AVALIAÇÃO CLÍNICA

RISCO
Diária da pele lesada
Inspeção diária da pele
(idosos, crianças, deficientes,

diabéticos, imunossuprimidos,
doenças cutâneas, desnutrição, uso
de antibiótico e quimioterápicos, Eritema, Corticóide tópico
incontinência, diarréia, fricção, limpeza vesiculação/ (hidrocortizona 1%),
inadequanda, más condições de exudação, 1 vez/dia à noite
higiene) descamação, (em torno de 3 a 7 dias),
edema e prurido associar creme de
barreira a cada troca de
fralda e intensificar
medida secativa e
ventilação
Medidas de higiene Falta de resposta
(limpeza suave, produtos com
ph neutro, evitar fricção, manter
a ventilação e trocas frequentes
das fraldas)
Após 3 dias Após 15 dias Quadro mantido

após 30 dias
Cremes de barreira
(Óxido de zinco)
Se lesões micropapulosas,
eritema intensificado e Se lesões não melhorarem,
exsudação aumentada, solicitar avaliação de Repensar diagnóstico.
indicar tratamento de especialista para terapia Avaliação de especialista;
infecção fúngica com sistêmica (antifúngico e/ou realizar biópsia se
nistatina tópico 2 vezes/dia antibiótico), por 7 a 10 dias. necessário.
(7 a 10 dias) e manter Manter o antifúngico tópico. Associar creme de barreira
corticóide à noite. Associar creme de barreira a cada troca de fralda e
Associar creme de barreira a cada troca de fralda e intensificar medida secativa
a cada troca de fralda e intensificar a medida e ventilação
intensificar medida secativa secativa e ventilação
e ventilação

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Não se aplica

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NE.P16 – ÚLCERA VENOSA - PREVENÇÃO E TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
A úlcera venosa é uma lesão cutânea que acomete o terço inferior das pernas; representa
70 a 90% dos casos de úlceras dos membros inferiores e apresenta como principal causa
a Insuficiência Venosa Crônica (IVC) (Carmo et al, 2007). Esta úlcera ocorre em
consequência da alteração do funcionamento do sistema venoso, causado por uma
incompetência valvular venosa, congênita ou adquirida, que atinge o sistema venoso
superficial no caso das varizes dos membros inferiores, o profundo na síndrome pós
flebítica e/ou ambos.
A Hipertensão Venosa Crônica é uma doença que acomete a população em geral, em
torno de um terço da população mundial de adultos após a segunda década. Na
população brasileira, estima-se que cerca de 40% dos indivíduos sejam portadores dessa
enfermidade, sendo que aproximadamente 1,5% destes apresentam úlcera.
Os dados epidemiológicos de úlcera venosa variam, em função dos métodos empregados
nos estudos. De uma maneira geral a prevalência de úlcera venosa ativa, não cicatrizada
é em torno de 0,3% e esta aumenta com a idade, sendo superior a 4% em indivíduos
acima de 65 anos (ABBADE; LASTÒRIA, 2006).
Dentre as múltiplas etiologias das úlceras crônicas dos membros inferiores, a doença
venosa representa 60 a 70%; a insuficiência arterial ou a mista associada à doença
venosa representam de 10 a 25%. A etiologia da úlcera não é identificada em 3,5% dos
pacientes (ABBADE; LASTÒRIA, 2006).
O tratamento da úlcera venosa tem sido abordado de maneira inadequada em algumas
situações, ocasionando recorrência de 30% no primeiro ano e 78% após 2 anos
(ABBADE; LASTÒRIA, 2006). Estas lesões causam significativo impacto social e
econômico ao paciente, ao sistema de saúde e ao sistema previdenciário, devido ao longo
tempo de tratamento e a sua recorrência, sendo imprescindível que a equipe
multidisciplinar sistematize o tratamento nos diversos serviços de saúde e orientem os
pacientes quanto ao tratamento adequado, visando a cicatrização da úlcera, prevenção
de recidivas e/ou complicações, bem como o seguimento de medidas profiláticas e
terapêuticas relacionadas à IVC.
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA DA IVC (BOSNARDO, 2009)

O sistema venoso é composto por veias superficiais, profundas e perfurantes. As veias
superficiais são responsáveis pela drenagem de 10 a 20 % do fluxo sanguíneo e as veias
profundas pela drenagem do fluxo entre 80 e 90 %. Todo o sistema venoso possui
válvulas que direcionam o sangue apenas na direção do coração. O retorno do sangue
venoso dos membros inferiores para o coração ocorre por vários mecanismos que atuam
em conjunto, somando-se os seus efeitos. O principal mecanismo é o bombeamento de
Carla Aparecida Faccio Bosnardo, Luciana Bueno da Silveira Jaroslavsky

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sangue pelo coração que “empurra” continuamente o sangue para que realize o ciclo:
coração  artérias  capilares  veias  coração. A velocidade do fluxo de sangue varia
com os movimentos respiratórios devido à variação de pressão dentro do tórax e do
abdome, fazendo com que o retorno do sangue dos membros inferiores oscile. Para
aumentar a eficiência do retorno venoso no indivíduo que está em pé existe um
mecanismo de bomba periférica, composto pela musculatura dos membros e por um
sistema de válvulas que direciona o fluxo dentro das veias profundas, conhecido como
“coração venoso periférico”.
Em um indivíduo deitado a pressão arterial no pé é em torno de 120 mmHg e na veia do
dorso do pé mede-se uma pressão em torno de 20 mmHg. A queda da pressão ocorre
devido à necessidade de gastar a pressão para empurrar o sangue pelo leito do capilar,
que apresenta uma alta resistência à passagem do sangue. Quando um ser humano
permanece em pé forma-se uma coluna de sangue cuja altura é do átrio direito ao chão.
O peso desta coluna corresponde a uma pressão hidrostática em torno de 70 mmHg.
Desta forma a pressão nas artérias dos pés será 120 mmHg + 70 mmHg e,
consequentemente nas veias, em torno de 20 mmHg + 70 mmHg. Este aumento de
pressão do lado venoso acarreta edema e pode levar ao extravasamento de outros
elementos do sangue, como proteínas e células. Para diminuir a pressão venosa no
indivíduo em pé, enfatiza-se a importância da bomba venosa periférica descrita acima.
Quando a musculatura se contrai ela ejeta o sangue da perna, o qual apenas flui em
direção proximal devido o direcionamento das válvulas. Quando a musculatura relaxa
ocorre um “vácuo” que aspira o sangue das partes mais distais do membro. Desta forma o
sistema venoso se esvazia e a coluna de sangue é quebrada, trazendo a pressão da veia
do dorso do pé para os valores normais de 20 mmHg.
Quando ocorre uma trombose venosa profunda, o processo de recanalização da veia
acarreta a destruição das válvulas. Em outros casos não há a dissolução completa do
trombo da veia, persistindo um bloqueio ao retorno sanguíneo. Também pode ocorrer a
dilatação da veia por causas genéticas ou posturais levando à insuficiência das válvulas
que estão presentes. Estas alterações, conhecidas como insuficiência venosa, levam à
falência do mecanismo de bomba venosa periférica e à incapacidade do organismo de
abaixar a pressão venosa quando o indivíduo se encontra em pé, levando ao quadro de
hipertensão venosa crônica.
A pressão hidrostática na microcirculação aumenta e acarreta uma transudação para o
espaço intersticial de líquidos e proteínas, ocasionando inicialmente o edema das
extremidades. Esse edema, inicialmente é vespertino perimaleolar e diminui com o
repouso e com a elevação dos membros. À medida que a doença se agrava, o edema
pode comprometer todo o membro e só o repouso não consegue mais extinguí-lo.
Surgem então outras alterações inflamatórias de pele e subcutâneo tais como eritema,
descamação, prurido, dermatite ocre (mancha acastanhada) decorrentes da congestão
venosa e da deposição de hemossiderina, atrofia do subcutâneo com fibrose do mesmo e
aderência da pele aos planos aponeuróticos e finalmente à formação de úlcera de estase,
a pior complicação da Insuficiência Venosa Crônica.


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A patogênese da úlcera venosa é ainda obscura, mas é consenso de que a HVC é a

condição mais comum para o surgimento da lesão (CARMO, 2007; SCEI, 2006).
CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA VENOSA

A doença venosa é classificada quanto aos sinais clínicos (C), Etiológicos (E), Anatômicos
(A) e Fisiopatológicos (P), caracterizando a sigla CEAP, com o intuito de sistematizar e
uniformizar a linguagem médica (NICOLAIDES, 1994).
 Quanto à classificação clínica (C): Essa classificação vai de C0 a C6, variando da
ausência de sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa até alteração da pele
com úlcera ativa.
C0= sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa;
C1= telangectasias e/ou veias reticulares;
C2= veias varicosas;
C3= edema;
C4= hiperpigmentação, eczema, lipodermatofibrose;
C5= C4 com úlcera cicatrizada;
C6= C4 com úlcera ativa.
 Quanto à classificação etiológica (E):
EC= congênita;
EP= primária;
ES= secundária (pré-trombótica, pós-traumática, má formação AV).
 Quanto à classificação anatômica (A):
AS= veias superficiais;
AD= veias profundas.
 Quanto à classificação fisiopatológica(P):
PR= refluxo;
PO= obstrução;
PRO= refluxo e obstrução.
DIAGNÓSTICO DA ÚLCERA VENOSA

O diagnóstico da Úlcera Venosa é clinico por meio de anamnese detalhada (antecedentes
familiares, história de traumas anteriores, doenças graves que o levaram a longo tempo
de permanência no leito, gestações e história antiga de trombose venosa profunda), com
data da ocorrência da primeira úlcera, exame físico em busca de dados que comprovem
as doenças associadas, bem como o exame físico específico, com a avaliação de pulsos,
digito compressão e índice tornozelo braço. Além disso, realizar avaliação da úlcera do
membro inferior, em busca dos sinais e sintomas correspondentes à Insuficiência Venosa,
descritos a seguir.

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA IVC

 Edema de membros inferiores (tornozelo);
 Hiperpigmentação da pele, devido à degradação da hemoglobina extravasada dos
vasos em hemossiderina;
 Presença de veias varicosas, devido à congestão do fluxo sanguíneo pela
incompetência das válvulas venosas;
 Eczema de estase, possivelmente uma reação autoimune desencadeada contra
proteínas que extravasam para a hipoderme ou contra bactérias; manifesta-se com
eritema, edema, descamação e exsudato nas extremidades dos membros
inferiores; pode apresentar reação pruriginosa;
 Lipodermatoesclerose: endurecimento da derme e subcutâneo, pela substituição
deste pela fibrose;
 Cicatrizes de úlceras anteriores;
 Pulsos presentes ou ITB>0,9.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA ÚLCERA VENOSA

O diagnóstico diferencial da úlcera venosa é clínico. Devem ser descartados outros tipos
de úlceras, tais como a úlcera arterial, úlcera mista, úlcera lúpica, úlcera infecciosa (por
leishmania, hansen, tuberculose) e as afecções que produzam sinais clínicos similares,
tais como edema na insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal, insuficiência
tireoidiana, distúrbios hormonais, síndrome de Cushing, cirrose hepática, hipoproteinemia,
síndromes mieloproliferativas e linfedema. Na ausência ou diminuição de pulsos deve-se
levantar a possibilidade de doença arterial como causa da úlcera ou associação com
doença venosa, caracterizando a úlcera de etiologia mista.
Os profissionais de saúde devem estar qualificados para a diferenciação entre as úlceras
venosa e a úlcera arterial, conforme descrito a seguir (BLANES, 2004; SBACV, 2005;
BORGES, CALIRI, HAAS, 2007; BORNARDO, 2009).
A Úlcera venosa caracteriza-se por:

 Localização geralmente no1/3 inferior da perna na face medial;
 Lesão superficial, geralmente de grande extensão;
 Leito da ferida vermelho vivo;
 Exsudato de moderado a excessivo;
 Margem da ferida irregular e elevada quando há edema e rasa, se o edema for
controlado;
 Dermatite ocre;
 Eczema de estase, pruriginosas;
 Dermatofibrose ou dermatoesclerose;
 Dor de pequena a moderada intensidade;
 Evolução lenta;
 Atentar para os pulsos presentes ou ITB >0,9.

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A Úlcera arterial caracteriza-se por:

 Localização em artelhos, dorso do pé, calcanhar ou lateral da perna;
 Ferida profunda, acometendo pele, subcutâneo e aponeurose, geralmente de
pequena extensão;
 Ferida com borda definida;
 Leito da ferida pálido, tendência necrótica;
 Exsudato mínimo;
 Margem definida;
 Perna e pés frios, pálidos ou cianóticos;
 Cianose com o pé pendente, palidez por elevação;
 Gangrena de pododáctilos;
 Pele lisa, brilhante e inelástica;
 Ausência de edema e, se presente é pela estase;
 Dor extrema que aumenta com a elevação dos membros inferiores;
 Evolução rápida;
 Atentar para pulso diminuído ou ausente e ITB<0,9.
Os exames complementares têm a finalidade de fornecer diagnósticos mais precisos
das alterações venosas (anatômica ou funcional) para planejamento do tratamento
(SBACV, 2005).
 Não Invasivos:
o Doppler de ondas contínuas: é capaz de avaliar o refluxo superficial e
profundo das veias é um exame simples, de baixo custo.
o Duplex scan: utiliza a ultrassonografia, além do Doppler. Avalia também a
anatomia vascular.
o Pletismografia a ar: avalia o volume do membro inferior de acordo com o
fluxo das veias, mede o tempo de enchimento, fração de ejeção e volume
residual.
o Fotopletismografia: determina o tempo necessário para o enchimento
capilar, avaliando hipertensão venosa nos tempos superiores há vinte
segundos.
o Fleboressonância venosa: avalia a anatomia dos sistemas venosos
superficial e profundo, avalia a possibilidade de cirurgia em pacientes que
tenham também doença profunda.
 Invasivos
o Flebografia digital: indicada quando os exames não invasivos, não são
suficientes para o diagnóstico, pode ser realizada de duas maneiras para


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evidenciar problemas diferentes: ascendente define obstruções e a

descendente, insuficiência valvular.
TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO DA HIPERTENSÃO VENOSA

A conduta terapêutica da IVC varia desde o tratamento com medicamentos venoativos,
terapia compressiva e /ou tratamento cirúrgico.
A opção terapêutica desta patologia é determinada de acordo com a classificação
clínica CEAP (CARMO et al, 2007; SCEI, 2006):
 C0 – Sintomas isolados que necessitem de tratamento e apresentam melhora
clínica com uso de medicamentos venoativos e/ou compressão elástica;
 C1 – O tratamento de escolha é a escleroterapia com opção de tratamento
cirúrgico por mini-incisões para remoção de veias reticulares;
 C2 – Tratamento cirúrgico na presença de refluxo safeno-poplíteo e/ou safeno-
femural, presença de veias tributárias ou perfurantes insuficientes; paciente com
história prévia de TVP deve ser investigado por propedêutica ampliada podendo ou
não ser beneficiado pelo tratamento cirúrgico; meias elásticas com compressão
acima de 40mmHg;
 C3 – Meias de compressão elástica acima de 35 mmHg e medicamentos
venoativos; correção cirúrgica para refluxo das junções;
 C4 – Uso de meia elástica de compressão acima de 35 mmHG;
 C5 – Compressão elástica acima de 35mmHg e tratamento cirúrgico para
insuficiência venosa superficial;
 C6 – Uso de antibióticos nos casos de infecção, meias de compressão elástica e
bandagens inelásticas.
Alguns medicamentos sistêmicos são utilizados como coadjuvante na capacidade de

estimular a cicatrização. Entre estes a diosmina e a hesperidina, apresentam uma ação
antiinflamatória, diminuem a de granulação leucocitária (BORNARDO, 2010). Estes
medicamentos devem ser utilizados como coadjuvantes da terapia compressiva para o
tratamento de úlceras venosas (ABBADE, 2010).
Ressalta-se que na ausência de feridas, o tratamento compressivo com meias elásticas
deve ser incorporado ao dia a dia; geralmente não é necessário o repouso para a sua
aplicação, exceto nos casos extremos de edema logo após ao acordar. As meias podem
ser utilizadas durante todo o dia e serem retiradas à noite, ao deitar (PRAZERES;
SILVA, 2009). Estas meias devem ser indicadas, de acordo com a pressão a ser
exercida sobre o membro e estas variam de acordo com os diversos modelos e
fabricantes. Para determinar o correto tamanho da meia a ser prescrita, é necessário


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realizar medidas do diâmetro do tornozelo, da panturrilha e a medida da altura do

tornozelo-joelho, para melhor adequar-se a mesma (PRAZERES; SILVA, 2009).
Geralmente estas meias são classificadas em:
 Leve compressão (15-23 mmhg) - Indicadas para prevenção de trombose venosa
profunda e teleangectasias com o mínimo de varizes.
 Média compressão (20-30 mmhg) - IVC moderada para varizes já com edema e
queixas de dor, peso e cansaço e após tratamento cirúrgico de varizes,
tromboflebites, úlcera varicosa e prevenção de trombose venosa profunda em
pacientes de alto risco.
 Alta compressão (30-40 mmhg) - C avançada com edema reversível, fibredema,
linfedema e prevenção de recorrência, nos casos de úlceras cicatrizadas.
As meias elásticas de compressão simples devem ser evitadas na vigência de feridas,

devido ao incômodo das mesmas e dificuldade de aplicação sobre o curativo (ABBADE,
2010). Entretanto, existem meias elásticas próprias para pacientes com úlcera venosa,
confeccionadas com zíper para facilitar a aplicação ou ataduras elásticas. Para a
efetividade do efeito compressivo, o cliente deve ser estimulado à deambulação. Estas
meias desgastam, a elasticidade diminui com a lavagem, necessitando de trocas pelo
menos a cada seis meses (ABBADE, 2010).
TERAPIA COMPRESSIVA ASSOCIADA AO TRATAMENTO TÓPICO DA FERIDA

A indicação da terapia compressiva depende do Índice Tornozelo Braço (ITB); este é
calculado com o valor mais alto da pressão sanguínea sistólica do tornozelo, dividido
pela pressão sanguínea sistólica da artéria braqueal. Este dado é obtido por Doppler
dos membros inferiores, a qual pode ser agendado no Laboratório Vascular. As
reavaliações devem ser periódicas para verificar a ocorrência concomitante de doença
arterial obstrutiva.
 ITB 0,9 a 1.1 são considerados normais.
 ITB < que 0,5 ou com pulsos não palpáveis, em pacientes com doença arterial,
contra indicam-se os métodos de compressão e o paciente deve ser encaminhado
a um serviço de especialidades que tenha um vascular.
 ITB for < 0,9 indicam isquemia e a elasto-compressão poderá ser realizada, desde
que haja acompanhamento especializado do cirurgião vascular.
A Terapia compressiva tem a finalidade de facilitar o retorno venoso profundo, diminuir o
refluxo patológico durante a deambulação e aumentar o volume de ejeção durante
ativação da musculatura da panturrilha.
A compressão do membro aumenta a pressão tissular favorecendo a absorção do
edema e melhorando a drenagem linfática, além de agir na microcirculação, diminuindo
a saída de líquidos e macromoléculas dos capilares e vênulas para o interstício,
podendo também estimular atividade fibrinolítica e assim consequentemente diminuir a
HVC (BORGES, 2005; VOWDEM; MARSTON, 2010).

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A efetividade da terapia compressiva depende do conhecimento dos profissionais

quanto aos diversos tipos de compressão existentes, da indicação correta destes
profissionais de saúde, bem como a utilização adequada por parte dos pacientes.
A compressão pode ser realizada por bandagens elásticas ou inelásticas. A efetividade
da compressão pode ser influenciada pela técnica de aplicação por parte do paciente ou
do profissional que a aplicam ou a orientam. As ataduras devem ser colocadas pela
manhã e retiradas apenas durante a noite ao deitar. Devido ao desgaste das ataduras
pela lavagem e perda da elasticidade, as mesmas devem ser trocadas periodicamente
quando deterioradas. Estas bandagens podem ser nocivas ou inúteis se não utilizadas
corretamente (ABBADE; LASTORIA, 2006).
 As bandagens ou faixas elásticas variam de acordo com o tipo de compressão e
podem ser utilizadas na vigência de feridas. Estas bandagens exercem uma
compressão extrínseca que impede o extravasamento de líquido para o interstício
evitando o mecanismo de disparo da hipertensão venosa crônica.
 As Bandagens inelásticas (impregnadas com óxido de zinco) tem a finalidade de
criar um molde semissólido para realização de compressão externa. Dentre estas
existem a Bota de Unna tradicional e modificada. A modificada é um pouco menos
rígida, denominada de atadura de pequeno estiramento. As ataduras inelásticas
criam alta pressão com a contração muscular durante a deambulação e exercem
pequena pressão ao repouso. Estas botas devem permanecer no local por 7 dias e
favorecem a proteção contra traumas e a mínima interferência nas atividades da
vida diária, exigindo apenas segmento para troca, avaliação e orientação do
profissional de saúde quanto ao uso adequado do produto. Esse tipo de bandagem
deve ser usada na vigência de ferida e pode ser associado a outras terapias
tópicas como curativos (hidroativos, hidrocolóides, alginatos ou cobertura com
prata). Entretanto este tipo de terapia deverá ser indicado para pacientes que
deambulam, pois sua eficácia fica reduzida à medida que o edema regride. Este
procedimento é contra indicado nos casos de edema pulmonar agudo, insuficiência
cardíaca congestiva, deformidades articulares, celulite, trombose venosa profunda,
insuficiência arterial e úlcera com infecção ativa (dor, secreção purulenta, odor e
eritema) (Borges, 2005).
O paciente com úlcera venosa deve ser encaminhado ao Ambulatório de
Especialidades/Vascular para avaliação e indicação de bandagem inelástica e
encaminhamento ao serviço de referência (UBS) de sua localidade para orientação de
uso deste tipo de bandagem, bem como troca periódica e acompanhamento do
processo de cicatrização da úlcera venosa.
A compressão por multicamadas é outra forma de compressão, em que se associam
várias camadas, a saber: primeira camada de lã, aplicada em espiral, que absorve o
exsudato e distribui a pressão ao redor do tornozelo; a segunda camada, de atadura
elástica, compressiva, seguida pela última camada, de atadura adesiva, que sustenta
todas as camadas anteriores. Esta pode permanecer por sete dias.

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A compressão pneumática é alternativa de compressão, ainda pouco utilizada no Brasil,

de custo elevado, requer longo período de imobilização. Tem sido indicada nos casos
em que o paciente não responde à compressão tradicional.
TERAPIA TÓPICA DA ÚLCERA VENOSA

A terapia tópica da úlcera venosa deve ser associada à terapia de compressão, pois
concilia o tratamento da hipertensão venosa ao tratamento da ferida. A indicação da
terapia tópica vai depender das condições clínicas do paciente, da ferida, da capacidade
para o autocuidado e do serviço de referência que acompanha o paciente, conforme
descrito no processo FE.P5 – RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA INDICAÇÃO DE TERAPIA
TÓPICA. As complicações (infecção de partes moles, colonização crítica, dermatite de
contato/ eczemas, osteomielite e transformações neoplásicas) devem ser reconhecidas
e tratadas precocemente. Sugere-se o uso de corticóide tópico para o tratamento de
eczema e bactericida com prata para feridas com colonização crítica e/ou infecção local.
O paciente deve ser encaminhado para a UBS e/ou Ambulatório de Especialidades
Médicas (Vascular) de referência de sua localidade para seguimento e continuidade do
tratamento. As avaliações do paciente devem ser periódicas para acompanhamento da
ferida e reforço de orientações básicas de tratamento clínico da hipertensão venosa,
associado à terapia de compressão inelástica, além de garantir a adesão do paciente ao
tratamento da úlcera venosa.
Culturas e uso de antibiótico rotineiramente não são recomendados, pois não
apresentam influência no diagnóstico, tratamento e prognóstico da lesão. A cultura deve
ser realizada somente quando houver sinais de inflamação e celulite, aumento da dor,
exsudato purulento, deterioração rápida da úlcera e febre. Se após 3 meses de
tratamento ativo, a úlcera mostrar-se de forma atípica ou deteriorar a situação, realizar
biópsia por punção. A antibioticoterapia sistêmica deve ser utilizada nos casos de
infecção com manifestações sistêmicas (SBACV, 2005).
Os pacientes com úlceras extensas, que não progridem devem ser reavaliados em
busca de alternativas de tratamento, tais como: terapia a vácuo, oxigenoterapia
hiperbárica, enxerto de pele ou terapia celular (KAMAMOTO, CARVALHO, 2010:;
SIMÕES, MARTINS, 2010) O enxerto de queratinócitos é um tipo de terapia celular,
sendo considerada uma nova perspectiva de tratamento para auxiliar as lesões
cutâneas em que as bordas não progridem. Este método consiste em cultivar em
laboratório células da pele do próprio paciente e posterior implantação na área lesada,
fato que anula o risco de rejeição do tecido (BOSNARDO,2010).
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO AO SERVIÇO DE REFERÊNCIA/VASCULAR

(BORGES, 2005):
 Úlcera de etiologia não venosa e diagnóstico incerto;
 Definir a classificação (etiológica, anatômica e fisiopatológica) da úlcera venosa;
 Deterioração rápida da úlcera;

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 Úlcera que não melhora em 3 meses de tratamento tópico adequado;

 Úlceras que não apresentam melhora após 3 meses de terapia compressiva ou que
não cicatrizam em 1 ano;
 Úlceras recorrentes;
 Suspeita de malignidade;
 Distribuição atípica de úlceras;
 Presença de neuropatia periférica (diabetes mellitus, mal de Hansen e etilismo);
 Sinais de dermatite de contato ou dermatite resistente a esteróide tópico;
 Pé isquêmico;
 Pé infectado;
 Manejo da dor;
 ITB< 0,9.
MEDIDAS COMPLEMENTARES PARA A PREVENÇÃO DE IVC E ÚLCERAS

VENOSAS (SCEI, 2006)
 Evitar longa permanência em posição ortostática ou sentada (por períodos
prolongados), para evitar estase sanguínea;
 Utilizar saltos de base larga, com 3 a 5 cm. Evitar uso de sapato de salto muito alto,
ou sem salto, pois estes diminuem a eficácia de bomba muscular da panturrilha;
 Praticar exercícios físicos regularmente, a fim de melhorar o desempenho da
musculatura da panturrilha;
 Repouso com a elevação dos membros inferiores por vários períodos durante o
dia;
 Usar elastocompressão preventiva na presença de varizes;
 Controlar as patologias associadas (HAS, DM, obesidade) e evitar o tabagismo;
 Evitar traumas e exposição a temperaturas extremas.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ÚLCERA VENOSA
Úlcera venosa
Diagnóstico Clínico
 Anamnese, exame físico
 Pulsos
 ITB
 Descrição clínica da ferida
Úlcera venosa
Úlcera isquêmica
(Pulso presente ou ITB>0,9)
(Pulso diminuído ou ausente Diagnóstico Diferencial
 Local: 1/3 inferior da perna/
ou ITB<0,9)  Úlcera Venosa
maléolo medial; 1/3 inferior da
 Local: dedos, pé,  Úlcera isquêmica
perna/maléolo medial
calcâneo, lateral da perna  Outros tipos de úlceras
 Superficial
 Profunda -Mista
 Fundo vermelho vivo
 Fundo pálido -Neuropatia
 Margem: irregular
 Margem: definida -Neoplasia
 Tamanho: grandes
 Tamanho: pequenas -Leishmaniose
 Exsudato: moderado a excessivo
 Exsudato: mínino -Outros
 Dor: pouca a moderada
 Dor: extrema
Tratamento da Úlcera Venosa

 Terapia tópica (de acordo com
Prevenção novas úlceras
característica clínica da ferida
venosas
 Associar compressão elástica
(atadura)
 Repouso
 Edema - compressão inelástica
 Exercícios, deambulação
(bota Unna)
 Meia alta compressão dia/
 Definuir e tratar a etiologia
retirada ao deitar
venosa (insuficiência vascular/
obstrução)
Reconhecer e tratar
complicações
 Infecção de pertes moles
 Colonização crítica
 Dermatite de contato
 Osteomielite
 Neoplasia


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Não se aplica


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NE.P17 - ÚLCERA ISQUÊMICA – PREVENÇÃO E TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
A úlcera isquêmica ou arterial é uma lesão cutânea, de etiologia vasculogênica,
decorrente de complicações da insuficiência arterial. Geralmente estas lesões surgem
em consequência do estreitamento progressivo do vaso sanguíneo, causado pela
doença aterosclerótica, podendo levar à obstrução gradual do fluxo sanguíneo e
consequente isquemia tecidual, ulceração e até necrose, inclusive das camadas mais
profundas dos tecidos, além de culminar com a gangrena e necessidade de amputação
do respectivo membro (IPONEMA, COSTA, 2007). Estas condições prejudicam o fluxo
sanguíneo, que apesar dos mecanismos compensatórios através da formação de
circulação colateral, não podem suprir as exigências nutritivas (nutrientes e oxigênio) da
microcirculação periférica, podendo ocasionar a desnutrição dos tecidos e a morte
destes.
Os sinais de insuficiência arterial, às vezes não são evidenciados, até que o indivíduo
sofra um traumatismo, o que exige maior aporte sanguíneo para o local, e o mesmo é
impossibilitado pela redução do fluxo decorrente da isquemia, ocasionando dor e
claudicação, fatos que levam à procura aos serviços de saúde em busca de
esclarecimento diagnóstico (AZEVEDO, 2005). Cabe ressaltar que algumas doenças
associadas à insuficiência arterial podem favorecer a formação destas úlceras, tais
como: trombose aguda, arteriosclerose obliterante, má formação arteriovenosa,
tromboangeíte obliterante, vasculites (artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico,
esclerose sistêmica, meningococemia), traumatismos agudos, anemia falciforme,
insuficiência venosa, úlceras hipertensivas, úlcera por pressão, pioderma gangrenoso,
picaduras, traumatismos, doença concomitante à neuropatia entre outras (POTERIO
FILHO, 2009).
A isquemia arterial pode ser decorrente de um quadro agudo (por trauma, trombo ou
embolo) ou crônico (secundária à aterosclerose) com a formação de trombos e ambas
podem ocasionar a formação de úlceras nos MMII. A isquemia pode ocorrer em
qualquer nível do sistema, desde as grandes artérias até as arteríolas e capilares e,
podem ser decorrentes de um trauma ou de um transtorno crônico. A obstrução do fluxo
arterial é classificada quanto à sua etiologia em anatômica (causado por trombose,
embolia e aterosclerose) e funcional (deficiência de função vasomotora gerando
obstrução reversível) (HESS, 2002).
O paciente com suspeita de úlcera isquêmica deve ser encaminhado para um serviço
especializado (Vascular) para avaliação e estabelecimento de conduta. A anamnese e
exame físico devem ser detalhados. É imprescindível que os profissionais de saúde
conheçam as diferenças básicas entre as diversas úlceras e que seja realizado o
diagnóstico correto, para que o paciente e os profissionais adotem a terapêutica
adequada, pois as condutas entre a hipertensão venosa e isquemia tecidual divergem,
Luciana B. Silveira Jaroslavsky, Carla Aparecida Bosnardo

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principalmente no que diz respeito às úlceras e, quando não tratadas adequadamente

podem ocasionar situações de emergência e até amputação do membro afetado (HESS,
2002; ABBADE, 2010; IPONEMA; COSTA, 2007).
A fim de prevenir as amputações, o paciente deve ser orientado quanto à necessidade
de aderir ao tratamento precoce da isquemia, devido à gravidade da doença, evitar os
fatores de risco que a favorecem, bem como propiciar mudança de hábito de vida e
cuidados diários.
FATORES DE RISCOS
Existem vários fatores de risco que interferem na evolução da insuficiência arterial, tais
como idade avançada, tabagismo, diabetes, dislipidemia e hipertensão arterial, pois
estes podem favorecer os mecanismos da inflamação vascular, disfunção da célula
endotelial e das células musculares. O tabagismo é o mais importante destes fatores e
aumenta cerca de quatro vezes o risco para a evolução da doença e acelera em torno
de uma década o aparecimento da claudicação intermitente e isquemia crítica
(SMELTZER, BARE., 2005).
Além disso, os pacientes diabéticos, com insuficiência arterial, têm também risco
elevado de complicações como úlceras isquêmicas e as gangrenas, sendo essa uma
das causas mais comuns de amputação nos Estados Unidos. A diabetes ocasiona
aumento da agregação plaquetária e de fibrinogênio, favorecendo o processo
arteriosclerótico (SMELTZER, BARE., 2005). A idade avançada coloca também os
pacientes em risco ainda maior, pois à medida que ocorre o envelhecimento a túnica
intima se espessa e perde a elasticidade, favorecendo a estenose arterial (AZEVEDO,
2005).
ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA ARTERIAL

O sistema vascular é composto por artérias, arteríolas, capilares, veias, vênulas e vasos
linfáticos.
As paredes das artérias possuem três camadas, a túnica íntima, média e a adventícia. A
camada mais interna é composta de células endoteliais sobre tecido conjuntivo, a
segunda, mais espessa, de músculo liso, colágeno e fibras elásticas e a camada mais
externa, é composta de tecido conjuntivo, colágeno e fibras elásticas (SMELTZER,
BARE., 2005).
A musculatura lisa é responsável pelo controle do diâmetro do vaso, contração e
dilatação e pode ser influenciada por fatores químicos, hormonais e do sistema nervoso.
Os vasos sanguíneos intactos, permeáveis e em funcionamento são necessários para
fornecer as quantidades adequadas de oxigênio para os tecidos e remover os resíduos
metabólicos. Quando o fluxo de sangue é prejudicado por trauma, infecção, ou processo
inflamatório, a diminuição do fluxo sanguíneo é gradual e o corpo se adapta à essa
redução. Quando não há fluxo por algum impedimento como obstruções por placas

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ateroscleróticas, trombos ou êmbolos, o sangue é impedido de chegar ao tecido,

ocasionando a morte tecidual (SMELTZER, BARE., 2005).
O fluxo sanguíneo exigido pelos tecidos corporais modifica-se constantemente e este é
determinado pelo metabolismo tissular. Quando a necessidade metabólica aumenta, os
vasos sanguíneos dilatam-se para aumentar o fluxo de oxigênio e nutrientes para os
tecidos. Quando estas necessidades diminuem, os vasos sanguíneos se contraem e
diminui o fluxo para os tecidos. A demanda metabólica dos tecidos aumenta com a
atividade física, calor local, febre e infecção. Em contrapartida os requisitos metabólicos
diminuem no repouso ou atividade física diminuída, frio local ou sensação de frio
corporal. Se os vasos sanguíneos falham em se dilatar em resposta à necessidade de
fluxo aumentado, resulta a isquemia tissular (SMELTZER, BARE., 2005).
Quando o fluxo sanguíneo chega a um vaso de calibre diminuído, que seja insuficiente
para uma adequada nutrição tecidual, instala-se a síndrome isquêmica, que pode ser
aguda ou crônica. A aguda surge em consequência da interrupção brusca de sangue
para um seguimento do organismo. A etiologia é variável, destacando-se a embolia,
trombose, traumatismos, entre outros. Na crônica o aparecimento dos sintomas é
insidioso, por diminuição progressiva da irrigação sanguínea. A aterosclerose, as
arterites e as fístulas arteriovenosas destacam-se entre as etiologias. Nestes casos a
sintomatologia depende do grau de comprometimento da artéria, localização da lesão e
do grau de desenvolvimento da circulação colateral (PORTO, 2000).
A dor isquêmica é causada pelo acúmulo de catabólitos ácidos (ácido lático) e produz
degradação dos tecidos, o que estimula as terminações nervosas. Este sintoma permite
avaliar o grau de comprometimento da artéria e a evolução da doença. Inicialmente esta
dor é caracterizada como claudicação intermitente, a qual surge durante a realização de
um exercício e se intensifica, exigindo a sua interrupção, permitindo retornar
posteriormente a atividade e assim sucessivamente. Com a progressão da doença,
diminui o tempo de exercício e posteriormente o paciente não mais consegue andar sem
dor, culminando com a dor até em repouso. A piora da dor na posição deitada é
decorrente da diminuição do fluxo de sangue para os membros inferiores e o paciente,
na tentativa de minimizar o sintoma pende a perna para fora do leito, fato que favorece o
edema e a piora do sintoma, passando a afagar a área comprometida delicadamente,
pois até o roçar do lençol intensifica a respectiva dor, tornando-a intolerável (PORTO,
2000). A pendência da perna, pela gravidade, ajuda o fluxo sanguíneo a chegar ao pé e
panturrilha, reduzindo o déficit de oxigênio e melhora do desconforto (AZEVEDO, 2005).
As alterações tróficas, comuns nas arteriopatias crônicas, são atrofia da pele,
diminuição de tecido subcutâneo, queda de pêlos, alterações ungueais, calosidades em
pontos de apoio, lesões ulceradas, edema, bolhas e gangrena. Nas oclusões,
geralmente evidenciam-se bolhas, edema e gangrena. A gangrena úmida é dolorosa,
acompanhada de edema e sinais inflamatórios, seus limites são imprecisos, existe a
presença de exsudato e odor fétido. O tecido desvitalizado tem consistência elástica à
palpação e deslizam facilmente sobre os planos profundos. Pode evoluir para infecção,
toxemia e ser fatal, exigindo tratamento de emergência. A gangrena seca é assim

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denominada pelo fato dos tecidos comprometidos sofrerem desidratação, ficando secos,
duros, com aspecto mumificado. A pele torna-se escura, aderida aos planos profundos.
Observa-se nítida delimitação entre a parte sadia e a comprometida, podendo evoluir
com odor fétido (PORTO, 2000).
EXAME FÍSICO
Atentar para história de doença cardíaca (angina ou infarto do miocárdio) e doenças de
carótida (isquemia transitória ou acidente vascular cerebral isquêmico), pois estas
aumentam a probabilidade de presença de doença arterial periférica. Rastrear fatores
de risco para aterosclerose (tabagismo, diabetes, hiperlipidemia e hipertensão). Avaliar
pulsos e demais sinais que evidenciam insuficiência arterial (cianose, palidez, ausência
de pelos).
O exame físico deve ser direcionado para inspeção, em busca de sinais que evidenciam
insuficiência arterial (cianose, palidez, ausência de pelos, atrofias musculares, presença
de lesões e/ou crostas negras delimitadas em artelhos e áreas de gangrena), palpação
para a avaliação sistemática dos pulsos femural, poplíteo, tibial posterior, pedioso dorsal
bilateralmente, de modo a detectar assimetria entre os membros (BORGES et al, 2008).
Além disso, atentar para os sinais de palidez, rubor postural e perfusão periférica
diminuída, com tempo de enchimento venoso retardado (maior que 15 a 20 segundo)
(ROCHA, 2009; AZEVEDO, 2005).
Além disso, deve-se providenciar a Avaliação do Índice Tornozelo Braço (ITB) com
doppler. O ITB é método não invasivo, usado para a detecção de insuficiência arterial.
Esse exame baseia-se na medida das pressões arteriais do tornozelo e dos braços,
utilizando-se um esfigmomanômetro e um aparelho de doppler-ultrassom manual e
portátil.
Quanto maior a insuficiência arterial menor é o ITB, menor o fluxo sanguíneo e
consequentemente menor é o aporte de nutrientes e oxigênio ao leito da ferida e maior
a dificuldade cicatricial.
 ITB 0,9 a 1,1 = normal
 ITB 0,7 a 0,9 = isquemia leve
 ITB 0,5 a 0,7 = isquemia moderada
 ITB 0,3 a 0,5 = isquemia grave
 ITB menor 0,3 = isquemia crítica
Considera-se ITB < 0,9 para se contraindicar a terapia de alta compressão, sob risco de
necrose do membro acometido.
Características clínicas da insuficiência arterial:

 Claudicação intermitente (dor provocada pela atividade e aliviada após repouso),
alterações biomecânicas;
 Dor em repouso, com melhora ao abaixar o membro;

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 Pernas e pés frios, cianóticos e pálidos;

 Cianose com o pé pendente;
 Palidez à elevação das pernas;
 Rubor postural ao abaixar o membro afetado, após a sua elevação ;
 Ausência ou diminuição de pelos;
 Alterações nas unhas;
 Pele lisa, brilhante e inelástica;
 Pulso pedioso e tibial posterior ausentes à palpação (o pulso é geralmente palpável
quando a pressão é em torno de 80 mmHG);
 ITB menor ou igual a 0,5;
 Pode evoluir para úlcera e gangrena MMII.
Diagnóstico Diferencial da úlcera isquêmica:

 Úlcera venosa;
 Úlcera mista;
 Outros tipos de úlceras (úlceras hipertensivas, úlcera por pressão, vasculites,
pioderma gangrenoso, esclerodermia, picaduras, traumatismos).
Os profissionais de saúde devem estar qualificados para a diferenciação entre os
diversos tipos de úlceras, principalmente a úlcera arterial e as úlceras venosas,
conforme descrito a seguir (BLANES, 2004; BORGES, CALIRI, HAAS, 2007).
A Úlcera arterial caracteriza-se por:

 Localização em artelhos, polpas digitais, dorso do pé, região maleolar, calcanhar
ou lateral da perna;
 Ferida profunda, acometendo pele, subcutâneo e aponeurose, geralmente de
pequena extensão;
 Ferida com borda definida;
 Leito da ferida pálido, tendência ao tecido necrótico seco;
 Exsudato mínimo;
 Margem definida;
 Gangrena de pododáctilos;
 Ausência de edema e, se presente é pela estase;
 Dolorosa, com dor extrema que aumenta com a elevação dos membros inferiores;
 Evolução rápida;
 Atentar para pulso diminuído ou ausente e ITB<0,9.


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A Úlcera venosa caracteriza-se por:

 Localização geralmente no terço inferior da perna na face medial;
 Lesão superficial, geralmente de grande extensão;
 Leito da ferida vermelho vivo;
 Exsudato de moderado a excessivo;
 Margem da ferida irregular e elevada quando há edema e rasa, se o edema for
controlado;
 Dermatite ocre;
 Eczema de estase, pruriginosas;
 Dermatofibrose ou dermatoesclerose;
 Dor de pequena a moderada intensidade;
 Evolução lenta;
 Atentar para os pulsos presentes ou ITB >0,9.
Exames Complementares:
 Doppler;
 Ultrassonografia com doppler para determinação do ITB;
 Mapeamento duplex arterial e arteriografia, ambos para o planejamento
terapêutico, pois permitem a avaliação da distribuição da doença arterial (ABBADE,
2010).
Tratamento Clínico
 Uso de medicamentos antiagregantes plaquetários (ácido acetilsalicílico, ticlopidina
e clopidogrell) e sinvastatina.
 Cuidados Gerais: inspeção das pernas e pés, uso de sapatos fechados, macios e
com meia para proteção dos pés; orientar o enfaixamento frouxo para evitar perda
de calor da extremidade dos membros e medidas locais (higiene, secagem e
proteção entre dedos). Evitar bandagens compressivas, sapatos apertados,
fissuras, traumatismos por batidas ou pedicure e esparadrapagem, pois estes
podem gerar lesões nos membros inferiores, além de cruzamento de pernas. A
aplicação de calor local é contra indicada, bem como remoção de calosidade,
autocirurgias ou desbridamentos. As unhas devem ser mantidas com cantos retos,
lixadas ao invés de serem cortadas, devido ao risco de traumatismo (PRAZERES;
SILVA, 2009).
 Controle dos fatores de risco: tabagismo, hipertensão diabetes e dislipidemia.
Estimular perda de peso e hábito de vida saudável, com exercícios físicos.


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 Recomendar a realização de caminhadas no plano, em torno de 30 a 60 minutos

por dia, parando para descansar. Esta atividade favorece a formação de ácido
lático, melhora a circulação colateral e minimizam a dor da claudicação
intermitente.
Tratamento cirúrgico
Para os estágios de claudicação é recomendada a correção cirúrgica e/ou endovascular.
Em estágios mais avançados de dor ao repouso e presença de lesão trófica com úlcera
e gangrena é recomendado o procedimento cirúrgico de revascularização (bypass) para
o restabelecimento adequado do fluxo sanguíneo (enxertos venosos ou protéticos e
angioplastia ou amputação nos casos extremos).
Terapia Tópica da úlcera isquêmica

A terapia tópica deve ser indicada de acordo com a avaliação da ferida. Nas úlceras
isquêmicas crônicas o processo autolítico (com o uso de hidrogel) deve prevalecer para
amolecimento de tecido desvitalizado e posterior remoção mecânica gradativa.
Em áreas de gangrena seca (prévia à revascularização) é preconizada nesta instituição
a limpeza diária com soro fisiológico, secagem, aplicação de age óleo, se houver
exsudação e cobertura seca. A gangrena seca de artelhos em pessoas idosas com má
circulação não deve ser desbridada, devido à falta de irrigação local, o que compromete
a circulação. Em úlceras pós revascularização preconiza-se a manutenção de meio
úmido com hidrogel para favorecer desbridamento autolítico, associado ao
desbridamento mecânico gradativo e cirúrgico quando necessário. Em casos de sinais
de infecção comunicar equipe médica para avaliação e definição de conduta.
Por uma opção terapêutica, em alguns casos, após revascularização, a placa necrótica
seca, sem sinais de infecção, pode ser mantida, até que a lesão cicatrize, quando então
ocorrerá o descolamento espontâneo desta placa necrótica.
CRITÉRIOS PARA ENCAMINHAMENTO VASCULAR

 Pulsos diminuídos ou ausentes;
 Dor nos MMII em repouso;
 Queixa de claudicação limitante;
 Lesão isquêmica com úlcera e/ou gangrena.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ÚLCERA ISQUÊMICA
ÚLCERA ISQUÊMICA
Diagnóstico clínico
 Anamnese, exame físico
 Pulsos
 ITB
 Descrição clínica ferida
Úlcera venosa
Úlcera isquêmica Diagnóstico diferencial (Pulso presente ou ITB>0,9)
(Pulso diminuído ou ausente ou ITB<0,9)  Úlcera venosa  Local: 1/3 inferior da perna/
 Local: dedos, pé, calcâneo,  Outros tipos de úlceras maléolo medial 1/3 inferior da
lateral da perna o Mistas perna/maléolo medial
 Profunda o Neuropatias  Superficial
 Fundo Pálido o Neoplasias  Fundo Vermelho vivo
 Margem: definida o Leishmaniose  Margem: irregular
 Tamanho: pequenas o Úlcera Hipertensiva de  Tamanho: grandes
 Exsudato: mínimo Martorell  Exsudato: moderando a
 Dor: extrema o Outros excessivo
 Dor: pouca a moderada
Prevenção úlceras isquêmicas

Tratamento úlcera isquêmica
 Aderir ao tratamento clínico
 Definir e tratar a etiologia
 Mudança hábito de vida
 Tratamento Clínico
 Evitar fatores de risco (tabagismo, diabetes,
 Tratamento Cirúrgico hiperlipidemia. hipertensão)
(insuficiência valvular/ obstrução)
 Caminhadas plano / descansar
Terapia tópica feridas Cuidados Gerais

 Úlceras (processo autolítico =  Sapatos fechados, macios, meia proteção
hidrogel)  Enfaixamento frouxo
 Gangrena / pré revascularização  Unhas devem ser lixadas
(higiene, secagem, AGE óleo em  Higiene, secagem e proteção dedos
área exsudação e cobertura seca)  Evitar fissuras, sapatos apertados
 Pós revascularização (de acordo  Proibir bolsa água quente, remoção de
com característica clínica ferida) calosidade e autocirurgias ou desbridamentos


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Não se aplica


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NE.P18 – DEISCÊNCIA DE FERIDAS CIRÚRGICA
INTRODUÇÃO
A ferida cirúrgica é considerada uma lesão aguda, na qual se espera uma evolução
rápida e com cicatrização por primeira intenção (BOUNOVAS et al., 2008). Deiscência é
definida por rompimento ou abertura das margens e pode ocorrer de forma precoce ou
tardia. De uma maneira geral a deiscência precoce esta associada à técnica operatória
e a tardia a processo infeccioso local (BRANDÃO et al., 2009; DEALEY, 2008).
Quanto à classificação, a deiscência pode ser total ou parcial. Na deiscência parcial
ocorre o comprometimento das camadas da pele ou parte das camadas de sutura. Já a
deiscência total acarreta solução de continuidade em todas as camadas de sutura,
podendo comprometer a função anatômica e fisiológica do tecido lesado (BORGES,
2008).
Esta condição é uma complicação pós-operatória e esta associada com altas taxas de
morbidade e mortalidade, além de aumentar os custos do tratamento, devido ao
aumento do tempo de hospitalização e necessidade de medicamentos e cuidados
tópicos específicos (WAQAR et al., 2005; SPILIOTOS et al., 2009).
Geralmente sua ocorrência acontece entre o sétimo e décimo pós-operatório (EKE;
JEBBIN, 2006). Sua incidência varia de 1 a 3%, aumentando para 12% nas cirurgias de
urgência e cerca de 4 % nas cirurgias eletivas (WAQAR, et.al., 2005).
Esta complicação representa uma falha na cicatrização da ferida cirúrgica que pode ser
afetada por múltiplos fatores de risco, didaticamente divididos em locais e sistêmicos
como mostra o Quadro 1. Suas principais causas são necrose das bordas da ferida
devido ao comprometimento vascular ou infecção e fragilidade da pele (IRION, 2005).
Outro fator facilitador da ocorrência de deiscências são os episódios de distensão
abdominal com aumento súbito da pressão abdominal e ruptura da pele.
Quadro 1. Fatores de risco sistêmicos e locais para o desenvolvimento de

deiscência de ferida cirúrgica.
Sistêmicos Locais
 Idade avançada  Corticóides  Fechamento inadequado da parede
 Anemia  Tabagismo abdominal
 Hipoalbuminemia  Infecção  Infecção
 Desnutrição  Sexo masculino  Aumento da pressão intra-abdominal
 Obesidade  Hipotermia  Tosse
 Neoplasias  Oxigenação  Técnica cirúrgica
 Uremia tissular  Sutura muito apertada (pode afetar a
vascularidade das bordas da pele,
ocasionando necrose)
(REAVES et al., 2009; SPILIOTOS et al., 2009; DEALEY, 2008; ZEITANI et al., 2007; WAQAR et al., 2005).

Renata Furlani, Thiago Rodrigues Araújo Calderan e Vanessa Abreu da Silva

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Vale ressaltar como importante fator de risco no desenvolvimento da deiscência a

técnica operatória, incluindo excesso de tensão na linha de sutura, causando danos a
vascularização das bordas da ferida e a formação de isquemia e necrose (BRANDÃO et
al., 2009).
Em casos de cirurgias eletivas, recomenda-se a otimização da condição clínica do
paciente visando a redução do risco de deiscência, controle de morbidades como
diabetes, doenças cardiovasculares e anemia, bem como medidas como parar de
fumar e evitar o uso de corticóides (SPILIOTOS et al., 2009). Além disso salienta-se
rigorosa assepsia e habilidade na técnica cirúrgica.
ACHADOS CLÍNICOS
A deiscência da ferida cirúrgica pode ser precedida de isquemia das bordas, associado
aos sinais flogísticos como hiperemia, calor e dor, culminando com extravazamento de
exsudato (serosanguinolento, achocolatado e até purulento) na linha de sutura,
afastamento das bordas, descolamento de tecido ou formação de túnel e até exposição
de estruturas anatômicas ou de tecido desvitalizado. Às vezes é necessária a retirada
parcial de alguns pontos cirúrgicos para favorecer uma melhor avaliação e limpeza, bem
como expressão local.
 Fistulas;
 Feridas mantidas abertas intencionalmente para cicatrização por 2ª intenção ou a
serem ressuturadas posteriormente;
 Cultura da ferida por biopsia (infecção);
 Ultrassonagrafia abdominal (coleções);
 Tomografia abdominal (fístulas).
A conduta terapêutica depende de uma avaliação multiprofissional e poderá variar de
acordo com a extensão da deiscência, sua profundidade, exposição de estruturas e
quadro clínico do paciente.
A reabordagem cirúrgica, quando indicada, tem como objetivo realizar limpeza e

remoção de tecido desvitalizado local e quando possível realizar aproximação das
bordas e a ressutura da parede (Borges, 2008).
Já a abordagem conservadora da deiscência da ferida cirúrgica ocasiona cicatrização

por segunda intenção. Frequentemente a deiscência da ferida operatória esta associada

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à infecção local, portanto medidas que reduzam a carga bacteriana local devem ser
realizadas bem como a antibioticoterapia sistêmica deve ser considerada.
A avaliação da ferida, descrita em diretriz especifica (FE.P4 – AVALIAÇÃO DE

FERIDAS), deve ser realizada a cada troca de cobertura e deve-se avaliar os itens
descritos no instrumento de avaliação de feridas, com atenção especial para a presença
de descolamento e túneis. A limpeza da ferida deve ser realizada com solução
fisiológica em jato, a temperatura ambiente, como descrito na diretriz FE.P6 - LIMPEZA
DA FERIDA, pode-se utilizar seringas sem agulhas ou sondas para facilitar a irrigação
de túneis ou regiões de descolamento de tecido. Os corpos estranhos e tecidos
desvitalizados necessitam ser removidos.
A indicação da terapia tópica é preconizada de acordo com os passos descritos na

diretriz FE.P5 – RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA INDICAÇÃO DE TERAPIA TÓPICA,
visando à otimização do leito da ferida para o processo de cicatrização, bem como
favorecer a remoção de tecido desvitalizado, manutenção do meio úmido ideal, proteção
da ferida, prevenção e tratamento de infecção e especialmente preenchimento de
descolamento e túneis. Regiões de descolamento de tecido e os túneis devem ser
preenchidos suavemente, evitando pressão excessiva para evitar tensão e necrose do
tecido.
Na nossa prática, se a ferida apresentar pequena quantidade de exsudato, o curativo

deve ser diário e pode-se utilizar para o preenchimento gaze estéril embebida solução
fisiológica, óleo acido graxo essencial, hidrogel com alginato ou papaína gel 3%. Caso a
deiscência apresente exsudato em média ou grande quantidade é indicada a utilização
de coberturas absorventes como alginato de cálcio ou cobertura com prata 3/3dias. Em
caso de isquemia de bordas, aguardar a delimitação do mesmo e averiguar com a
equipe médica a possibilidade de desbridamento enzimático e/ou por instrumental
conservador.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DE DEISCÊNCIA
DEISCÊNCIA
Avaliação Multiprofissional
Avaliação da ferida
Classificação da ferida
 Tamanho
 Localização Comunicar
 Tecido
topográfica alterações e
 Exsudato
 Deiscência total/ solicitar avaliação
 Borda, pele ao redor
parcial da equipe médica
 Infecção
 Tecidos e planos s/n
 Dor
comprometidos
 Ardência dos pontos
TERAPIA TÓPICA
 Limpeza com SF 0,9%
Preenchimento do espaço
 Remoção dos tecidos
morto diário, com: Preenchimento do
desvitalizados
 Gaze umidecida com SF espaço morto 3/3 dias
 Manutenção do campo
 AGE óleo  Alginato de Cálcio
úmido
 Hidrogel + Alginato  Cobertura de Prata
 Preenchimento do espaço
 Papaína
morto
 Cobertura e proteção



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NE.P19 – PERITONEOSTOMIA
INTRODUÇÃO
A peritoneostomia consiste na permanência da cavidade abdominal aberta, sem
reaproximação das bordas ou da fáscia. Sua confecção é realizada cirurgicamente com
o auxílio de telas ou bolsas que são suturadas às bordas da incisão e recobrem as
vísceras (1), ou ainda, com a colocação de um dispositivo à vácuo sob aspiração
temporária (2).
A finalidade da periotoneostomia é manter a cavidade peritoneal aberta
temporariamente com o objetivo de evitar a síndrome compartimenta abdominal (SCA)
e permitir a reexploração abdominal em condições de sepse, trauma, cirurgia de
controle de danos. O fechamento do abdômen é realizado com utilização de telas
fixadas à aponeurose ou à pele, proporcionando proteção visceral, barreira contra
infecção, prevenção da evisceração e, ainda, permitindo quantificar a perda de fluidos.
Quando a peritoneostomia é confeccionada em material transparente, possibilita avaliar
o aspecto das vísceras, a característica das secreções e detectar, precocemente, a
presença de fístulas, infecções e áreas de isquemia.
Diversos materiais e técnicas são descritos para a confecção da peritoneostomia.
Utiliza-se, geralmente, uma tela absorvível ou não-absorvível e/ou folha de material
impermeável. As telas não-absorvíveis são compostas à base de nylon, polipropileno
ou Dacron e as telas absorvíveis de poliglactina ou ácido poliglicólico. Pode-se utilizar,
também, o politetrafluoretileno, que é de consistência mole, flexível e não adere à
superfície das alças intestinais. utiliza-se uma tela de poliglactina e uma folha de
material adesivo recobrindo a tela, ou ainda, a técnica de bolsa-sanduíche com
drenagem a vácuo que associa bolsa de Bogotá e folha de poliuretano.
ANATOMIA DA CAVIDADE ABDOMINAL

As estruturas da parede abdominal consistem em pele, tecido subcutâneo, aponeurose,
tecido muscular, fáscia, tecido extraperitoneal (subseroso) e peritôneo.
O peritônio é uma membrana serosa de parede dupla que forra a parede abdominal
(peritônio parietal) e dela se reflete sem solução de continuidade sobre as vísceras para
revesti-las em variável extensão (peritônio visceral). As vísceras abdominais sofrem, no
curso de seu desenvolvimento, alterações complexas antes de atingir sua forma e posição
definitivas. Nestas alterações o peritônio é levado com as vísceras, sofrendo alterações.
Por outro lado, muitos órgãos abdominais são extremamente móveis e o peritôneo tem
que se dispor de modo a fixá-los e, ao mesmo tempo, permitir sua mobilidade. Em
decorrência da disposição das vísceras abdominais, o peritônio apresenta algumas
formações próprias e conforme se diferencia recebe diferentes denominações
(ligamentos, omento).
O peritônio é um verdadeiro órgão. Das suas características funcionais, as principais são:
secreção do líquido peritoneal, que reduz o atrito entre as vísceras; resistência a infecção
Renata Furlani, Thiago Rodrigues Araújo Calderan, Vanessa Abreu da Silva

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pela ação dos macrófagos existentes no líquido peritoneal e também pela sua capacidade
de confinar uma infecção; acúmulo de gordura, em especial no omento maior, que atua
como reserva nutricional; absorção e a eliminação de substâncias para a circulação,
podendo ser utilizado em processos terapêuticos (diálise peritoneal, administração de
medicamentos). Esta mesma propriedade explica a absorção de toxinas bacterianas nos
casos de infecções graves que afetem o peritônio.
FISIOPATOLOGIA DO ABDÔMEN ABERTO
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA)

A SCA é resultante do aumento da pressão intra-abdominal, denominada hipertensão
intra-abdominal, que gera uma disfunção orgânica repercutindo no funcionamento de
diversos órgãos e sistemas.
A parede intestinal é composta por enterócitos nutridos, em parte, pelos recursos
intraluminais. O intestino é uma estrutura altamente vascularizada suprida pelo
mesentério. Dentro da parede intestinal há uma rica rede de vasos. Em situações
patológicas, uma alteração na depuração do líquido extracelular pode levar ao edema do
intestino repercutindo negativamente em sua perfusão. O tecido peritoneal, por sua vez,
é altamente vascularizado e provido de células inflamatórias. A resposta às situações de
trauma ou a outros eventos de injúria é uma inflamação acentuada com excreção de
substância próinflamatórias, que levam a um efeito local e, muitas vezes, sistêmico,
podendo progredir para a disfunção de múltiplos órgãos, sobretudo, em decorrência do
aumento da pressão intra-abdominal.
O sistema cardiovascular comprometido leva a redução do débito cardíaco, da força de
contração e complacência dos ventrículos. A compressão dos pulmões prejudica a função
respiratória pelo deslocamento superior do diafragma. A compressão da veia renal conduz
a oligúria e anúria. A redução do fluxo sanguíneo esplênico leva à isquemia intestinal,
ulceração da mucosa gástrica, disfunção hepatopancreática e translocação bacteriana. O
comprometimento do retorno venoso cerebral eleva a pressão intracraniana. A
hipoperfusão da parede abdominal causa deiscências com necrose e infecção cirúrgica.
INDICAÇÕES DA PERITONEOSTOMIA
As indicações da peritoneostomia incluem situação em que há a necessidade de uma re-

exploração precoce da cavidade abdominal (peritonite generalizada, second-look,
damage control) ou quando o fechamento da cavidade resulta em aumento da pressão
intra-abdominal ou, ainda, se torna impossível devido ao edema das alças intestinais,
grandes hematomas, coleções de retroperitônio (aneurismas rotos de aorta, pancreatite
aguda necro-hemorrágica). Assim, a peritoneostomia é indicada quando a pressão intra

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abdominal encontra-se acima de 25cmH2O (Manual de Técnicas de Enfermagem –

enfermagem_tecnicas.pdf), associada a manifestações clínicas de hipertensão
abdominal.
COMPLICAÇÕES DA PERITONEOSTOMIA
Apesar das vantagens de realização da peritoneostomia, a incidência de complicações é

elevada, destacam-se: grande perda de fluidos, evisceração do conteúdo intra-abdominal,
contaminação intra-abdominal por microorganismos exógenos (infecção), formação de
fístulas e hérnias, obstrução intestinal (necrose de alça intestinal), sangramento e redução
da motilidade intestinal.
EPIDEMIOLOGIA DA PERITONEOSTOMIA
A peritoneostomia implica em taxas de mortalidade que vão desde 19% a 44,7%, tanto
por complicações decorrentes da peritoneostomia como também por complicações
pulmonares, renais ou falência de múltiplos órgãos, devido à utilização do método em
pacientes graves. Mesmo com os cuidados adequados de descompressão abdominal, a
mortalidade varia de 48% a 68% entre os pacientes que desenvolvem hipertensão intra-
abdominal. Entre aqueles que permanecem em fechamento temporário com o uso de
telas, 16% desenvolvem fístulas espontâneas. As fístulas também são decorrentes da
necessidade de dissecar alças e liberar aderências quando necessárias sucessivas
laparotomias. A ocorrência de hérnia ventral e a demora na resolução da ferida são
também observadas.
CONDUTAS TERAPÊUTICAS
 Cirúrgica
Re-exploração periódica da cavidade abdominal, de acordo com achados
clínicos.
 Fechamento da peritoneostomia
O fechamento da peritoneostomia somente será possível após a resolução do
quadro agudo que implica na redução significativa do edema visceral e
restabelecimento das funções dos órgãos e tecidos que sofreram injúria. A
melhor opção para o fechamento da peritoneostomia consiste em aproximar as
aponeuroses dos músculos reto abdominais por sutura simples. Entretanto,
devido à acomodação das bordas, do conteúdo abdominal e ao processo de
cicatrização por segunda intenção, tal procedimento não é possível para todos os
pacientes, sobretudo quando se prolonga a necessidade de manter a
peritoneostomia.

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O uso de tela de prolipropileno e película de poliamida permite um fechamento

progressivo da peritoneostomia com redução das complicações. Pode ser, ainda,
empregada a técnica de pontos subtotais que permitem a aproximação
progressiva das bordas da parede abdominal. Entretanto, quando o fechamento
da peritoneostomia não é possível, a tela permanecerá até a formação de tecido
de granulação e a cicatrização será tardia por segunda intenção e neste caso, a
cicatrização será lenta e implicará na necessidade de correção cirúrgica posterior
da hérnia incisional.
CUIDADOS ESPECÍFICOS COM A PERITONEOSTOMIA
Os cuidados com a peritoneostomia serão adequados ao tipo de tela que recobre a

cavidade abdominal. Nesta instituição é preconizado a tela de Bogotá (plástico da bolsa
de soro Baxter® ou a bolsa do sistema coletor de urina) ou sistema vácuo adaptado.
Na peritoneostomia com tela de soro, após o procedimento cirúrgico que leva à confecção
da peritoneostomia, são aplicadas gazes e compressas estéreis sob a tela para conter as
secreções abdominais, fixando-as com fita adesiva hipoalergênica microporosa.
Na unidade de internação, as gazes e compressas serão trocadas diariamente, iniciando-
se 24h após o procedimento cirúrgico. A avaliação diária da peritoneostomia implica em
identificar a efetividade da fixação da tela (pele ou aponeurose), as estruturas visíveis
pela tela (alça intestinal exposta, presença de motilidade, tipo de tecido cicatricial que
recobre as vísceras), fatores que interferem na cicatrização e possíveis complicações
(necrose de alça, sangramento, fístula, característica de infecção, mudança na
característica de secreções, obstruções), bem como as características da borda e pele ao
redor.
A tela deverá ser higienizada com solução fisiológica com o auxílio de gazes e pinças ou
luvas estéreis para a remoção das secreções. As aberturas laterais da tela poderão ser
utilizadas para instilar solução fisiológica e auxiliar na remoção de secreções, com ou sem
o auxílio de sondas estéreis.
A peritoneostomia, após a higienização, será ocluída com o uso de gazes e compressas
estéreis e fixada novamente com o auxílio de fita adesiva e atadura de crepe. A tela
permanecerá sobre as vísceras até fechamento cirúrgico da peritoneostomia ou
granulação de toda a região recoberta pela tela por tempo suficiente para que não ocorra
evisceração do conteúdo intra-abdominal. A remoção da tela é realizada após avaliação e
autorização da equipe médica, procedendo-se a uma limpeza delicada da superfície
granulada, com uso de cobertura não aderente para evitar lesão tecidual e ocorrência de
fístula. O óleo de ácidos graxos essenciais poderá, ainda, ser utilizado nas bordas da
peritoneostomia ou sobre o tecido de granulação, após a retirada da tela, com a finalidade
de auxiliar o processo de cicatrização.
No uso do sistema à vácuo, a peritoneostomia não é manipulada na unidade de
internação. O sistema é simplesmente acoplado ao vácuo do painel de gazes, através de
um frasco coletor intermediário. A pressão de sucção deve ser em torno de 100 a 150

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mmHg e o débito do frasco coletor deve ser avaliado e controlado. Reabordagens

cirúrgicas deverão ser programadas para a troca periódica do sistema a vácuo em torno
de 48 a 72 horas.
QUADRO ESQUEMÁTICO DO CURATIVO DA PERITONEOSTOMIA
Peritoneostomia
Centro Cirúrgico
Tela + Gaze + compressas estéreis
fixadas com micropore
Unidade de Internação
Curativo diário, após higiene
corporal ou s/n
Remoção curativo recobre a tela
Técnica Asséptica
 Higienizar a tela com SF 0,9%; Avaliação da Ferida

 Instilar SF 0,9% sob a tela e Avaliar a superfície da
orifécios da borda; cavidade abdominal (aspectos
 Higienizar pele ao redor da dos órgãos, tecidos e
peristoneotomia; secreções, edema, isquemia e
 Aplicar óleo AGE na borda da motilidade intestinal )
peristoneotomia, na região de
sutura da tela com a pele
 Ocluir peristoneotomia com

gaze + compressas estéreis ou Comunicar alterações
chumaço, fixá-las com fita e solicitar avaliação da
hipoalergênica; equipe médica s/n
 Envolver curativo com as
ataduras de crepe preparadas
previamente
 Fixar ataduras com esparadrato


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NE.P20 – FASCIOTOMIA DE EXTREMIDADES
INTRODUÇÃO
A fasciotomia consiste na abertura das fáscias que revestem os músculos, realizado por
procedimento cirúrgico, utilizado no tratamento da síndrome compartimental com a
finalidade de descomprimir os elementos neuromusculares e vasculares, visando
prevenir a isquemia e a necrose tecidual.
ETIOLOGIA
A causa mais frequente da hipertensão compartimental é o edema decorrente do
aumento da permeabilidade capilar, como acontece em situações de isquemia e
reperfusão, por lesões arteriais, embolia ou trombose arterial aguda, trombose venosa,
reimplantação de membros e traumatismos.
Traumatismos que afetam importantes estruturas vasculares, discrasias sanguíneas e
terapias anticoagulantes podem predispor a hemorragias que, por sua vez, podem
relacionar-se ao aumento da pressão de um compartimento.
FISIOPATOLOGIA DA SINDROME COMPARTIMENTAL

Caracteriza-se por um aumento da pressão tecidual num ambiente confinado,
suficientemente importante para comprometer o aporte circulatório e as funções
teciduais.
O comprometimento do suprimento sanguíneo com lesão ou não vascular é um dos
principais fatores que levam a deficiência da nutrição celular. O tamponamento do leito
capilar ocasiona edema no músculo e elevação da pressão do compartimento, com
consequente miopatia compressiva e necrose, o que caracteriza a referida síndrome.
A pressão tecidual maior que 40 mmHg no compartimento sugere uma redução relativa
na oferta de nutrientes para o leito capilar e isquemia subsequente, com aumento da
permeabilidade capilar e do volume muscular, o que seria indicativo da realização de
fasciotomias descompressivas, com a finalidade de evitar lesões musculares e nervosas
irreversíveis
A mensuração da pressão compartimental pode ser obtida pelo método proposto por
Whitesydes. Este consiste na adaptação de alguns materias, conectados a uma agulha
inserida no músculo. Utiliza-se para a montagem do sistema equipo de infusão
endovenosa, ampola de 10ml de soro fisiológico, agulha 40x12, torneira de 3 vias e
manômetro de mercúrio. A pressão é aplicada na seringa até que se inicia a oscilação
do líquido na coluna do manômetro. Neste momento, a leitura no manômetro fornece a
pressão do compartimento, conforme mostra a Figura 1.


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Figura 1. Verificação da pressão do compartimento
ACHADOS CLINICOS
Os achados clínicos clássicos são:
 dor na extremidade afetada desproporcional à lesão;
 dor induzida pelo estiramento dos músculos do compartimento afetado;
 paralisia ou paresia dos músculos do compartimento;
 hipoestesia ou parestesia na topografia dos nervos que atravessam o
compartimento afetado;
 endurecimento rigidez e edema ou inflamação, ou ambos, do compartimento
afetado;
 pulsos distais reduzidos ou ausentes.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Nos pacientes com traumatismos dos membros e déficit neurovascular, o diagnóstico
diferencial fica limitado primariamente a:
 Síndrome compartimental;
 Lesão arterial;
 Lesão nervosa.
O diagnóstico diferencial é importante, pois, enquanto a síndrome compartimental e a
lesão arterial demandam tratamento imediato, a lesão neural, na maioria das vezes, é
uma neuropraxia que apresenta remissão lenta e espontânea.
As três condições citadas podem se apresentar por meio de dor associada a déficit
sensorial. A lesão arterial geralmente resulta em abolição dos pulsos distais e pele fria.
A síndrome compartimental geralmente ocorre com a circulação arterial troncular intacta
ou após sua restauração. As lesões nervosas geralmente geram pouca dor, e seu
diagnóstico é efetuado pela eliminação das outras duas condições.


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O conhecimento, a perspicácia clínica, o exame físico acurado, a avaliação com

ultrassom doppler, a angiografia e a medida da pressão do compartimento permitem o
diagnóstico diferencial.
 Ressonância magnética;
 Ultrassom doppler venoso;
 Exames laboratoriais como: CPK e/ ou mioglobina.
 Em situações em que há suspeita de neuropatia periférica crônica, a
eletromiografia e os testes de condução nervosa podem ser apropriados, embora
sejam pouco utilizados na prática corrente.
CONDUTAS TERAPÊUTICAS
SITUAÇÕES DE INDICAÇÃO CLÍNICA DA FASCIOTOMIA

As principais indicações clínicas das fasciotomias de extremidades são
revascularizações decorrentes de doenças arteriais obstrutivas agudas, trombose
venosa profunda maciça, síndrome tibial anterior funcional, fraturas dos membros,
lesões de partes moles e esmagamentos em pacientes com quadro clínico de síndrome
de compartimento. Entretanto, a realização da fasciotomia em caso de dúvida, não traz
malefícios ao doente e pode, muitas vezes, salvar o membro comprometido.
São fortes indicadores de fasciotomia o grande lapso de tempo entre a lesão e a
revascularização (mais de seis horas), que levam à isquemia prolongada; lesão venosa
e óssea; lesão extensa de partes moles (reimplantes de membros), longos período de
hipotensão ou choque, ligadura arterial ou venosa ou trombose do reparo e a pressão
do compartimento maior do que 40mmHg
MEDIDAS ESPECÍFICAS COM O CURATIVO DA FASCIOTOMIA
A seleção do tipo de curativo depende da avaliação clínica da ferida (conforme Diretriz

Avaliação de Feridas) e da padronização do serviço de saúde. A primeira aplicação da
cobertura não aderente ocorre imediatamente após a realização da fasciotomia, ainda
no centro cirúrgico e os curativos posteriores na unidade de internação.
O curativo de fasciotomia é composto de duas camadas: cobertura primária, não
aderente com troca a cada 72 horas, e cobertura secundária, composta de gaze e/ou
chumaço e/ou compressa estéril, com troca diária. Portanto, a cada 3 dias, na troca da
cobertura primária, procede-se a avaliação do leito da ferida, limpeza com soro
fisiológico a 0,9% e a remoção gradativa de esfacelos. Em caso de suspeita de infecção

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local com presença de sinais flogísticos e aumento do exsudato purulento, solicita-se

avaliação médica para definição de conduta e indica-se um produto com prata
associado solução de PHMB para o tratamento local da ferida. A detecção de tecido
desvitalizado no músculo também requer avaliação médica para provável
desbridamento cirúrgico e continuidade de tratamento.
Quando a fasciotomia já se encontra com tecido de granulação, sem sinais infecciosos,
o paciente pode ser encaminhado para realizar o planejamento cirúrgico de
reconstrução ou pode permanecer no aguardo pelo processo de cicatrização por
segunda intenção.
A sequência de cuidados propostos para a fasciotomia encontra-se esquematizados
abaixo.
QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DA FASCIOTOMIA
FASCIOTOMIA
Centro Cirúrgico
Cobertura não aderente

permanência = 72 h
Troca diária somente

da cobertura
secundária 1x dia e s/n
Após 72h
Remover cobertura não

aderente;
Avaliação da ferida;
Irrigação abundante com INTERCONSULTA
SF 0,9%; MÉDICA S/N
Remover pontos de
esfacelo s/n;
Secar pele ao redor
Redirecionamento de
Reaplicar cobertura não
conduta, de acordo com
aderente (troca a cada 72h)
característica clínica da ferida


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NE.P21 - FASCIÍTE NECROTIZANTE
INTRODUÇÃO
Os termos fasceíte e fasciíte são encontrados na literatura, entretanto a palavra fasciíte
origina de fáscia. Assim acredita-se que fasciíte é o termo usualmente mais adequado.
A fasciíte necrotizante é definida como uma infecção necrotizante dos tecidos moles,
caracterizada por uma área de necrose extensa e de rápida progressão que podem
causar destruição rápida dos tecidos locais, necrose e sepse grave. Este tipo de
infecção é decorrente de uma flora bacteriana mista composta tanto por bacilos gram-
positivos, gram-negativos, anaeróbios e fungos e, foi descrito pela primeira vez em
1883 pelo médico urologista francês Jean Alfred Fournier, que relatou cinco casos
gangrena espontânea, todos de inicio abrupto e rápida progressão, sem nenhum causa
aparente, de localização genital e predominante no sexo masculino, em homenagem ao
seu nome essa condição recebeu o nome de Síndrome de Fournier.
Muitos são os termos utilizados como sinônimo de fasciíte, destacam-se na literatura os
termos, Síndrome de Fournier, Grangrena de Fournier, gangrena fulminante espontânea
do escroto, fasciíte necrozante do escroto ou da genitália masculina, gangrena
infecciosa do escroto e pênis, gangrena sinérgica da genitália masculina, erisipelas
gangrenosas do escroto, grangrena escrotal, dentro outros.
A fasciíte necrotizante envolve principalmente as regiões perineal, perianal e genital,
que leva à trombose de pequenos vasos subcutâneos, evoluindo para necrose da pele
suprajacente, consequente à ação conjunta das bactérias aeróbicas e anaeróbicas.
Essa condição é rara, associada com elevada taxa de mortalidade devido a sua breve
evolução da infecção bacteriana. Na fasciíte necrotizante ocorre inflamação, infecção e
necrose inicialmente da pele, com evolução em curto período para tecido subcutâneo,
fáscia muscular e músculos. Estudos apontam que a infecção e necrose podem
acometer até 4 cm2 de tecido por hora.
Sua incidência é baixa, cerca de 0,4 casos para cada 100 mil habitantes, além disso, é
uma condição predominante nos homens, com uma relação de um caso feminino para
7,5 a 10 casos masculinos. Geralmente acomete pessoas jovens e em idade produtiva
com faixa etária de 20 a 40 anos e esta associada à elevada mortalidade de 40 a 65%.
Sua etiologia pode ser idiopática e a fasciíte necrotizante pode acometer indivíduos
previamente hígidos, porém, existem alguns fatores que parecem estar relacionados ao
seu desenvolvimento, além de condições locais que comprometem a integridade da
pele, como mostra o quadro 1.


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QUADRO 1. FATORES DE RISCO SISTÊMICOS E LOCAIS PARA O

DESENVOLVIMENTO DE FASCEÍTE NECROTIZANTE.
Fatores clínicos relacionados Condições que comprometem a

integridade da pele
 Carcinomas  Trauma mecânico
 Etilismo  Picada de inseto
 DM  Procedimentos cirúrgicos
 HAS  Procedimentos obstétricos
 ITU  Infecção crônica de pele
 Imunossupressão  Furúnculos
 Tabagismo  Ulceras
 Idade avançada  Abscessos
 Obesidade
 DPOC
FISIOPATOLOGIA
Ocorre invasão bacteriana ou por rupturas na pele ou por meio de infecção de locais
distantes, se o hospedeiro apresenta resistência debilitada às bactérias ou um
comprometimento da integridade da pele ou mucosa local, isso favorece a invasão
bacteriana. Além disso, as toxinas bacterianas facilitam a disseminação do patógeno,
colaborando com a instalação da infecção e necrose do tecido.
A seguir as bactérias se proliferam no tecido subcutâneo, invadem e bloqueiam os vasos
sanguíneos levando á vasoconstrição e trombose, com consequente hipoxemia, com
redução da atuação do sistema imunológico no local e redução da disponibilidade de
antibiótico na lesão devido a isquemia, favorecendo ainda mais o desenvolvimento de
infecção e necrose dos tecidos.
Microbiologicamente a fasceíte necrotizante pode ser classificada em tipo I e II. No tipo I
a infecção é causada por mais de dois gêneros de bactérias, denominada infecção
polimicrobiana, tais como bactérias anaeróbicas e outros estreptococos que
estreptocócica sorogrupo A. Enquanto que no tipo II, denominada infecção
monomicrobial, a infecção é causada por somente um genero de bactéria, ou seja, pelo
grupo A estreptococos.
O diagnóstico é essencialmente clínico e devido à rápida progressão da necrose e a
gravidade da infecção deve ser o mais precoce possível.


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O atraso no diagnostico e a conduta terapêutica inadequada aumenta a mortalidade. Além

disso, estudiosos salientam que a mortalidade aumenta na vigência de dois ou mais
fatores clínicos relacionados.
Achados clínicos:
 Manifestações locais:
o Celulite, vermelho, brilhante, tensa, e com edema;
o Dor, prurido, eritema, edema, bolhas, exsudato, odor;
o Flictenas, creptação, cianose e necrose (CARDOSO e FÉRES, 2007;
BENBOW, 2008).
 Manifestações Sistêmicas:
o Febre, calafrios;
o Letargia, confusão mental;
o Taquicardia, hipotensão;
o Pele fria e pegajosa;
o Dispneia;
o Sepse e choque séptico (BENBOW, 2008; SHIMIZU e TOKUDA, 2010).
É importante salientar que as manifestações cutâneas constituem apenas a “ponta do
iceberg” uma vez que a infecção alastra-se rápida e agressivamente ao longo de planos
fasciais profundos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Abcesso;
 Celulite;
 Miosite;
 Tumoração;
 Pioederma Gangrenoso.
 Outras patologias (Hérnia estrangulada, herpes simples, necrose induzida por
anticoagulante)
 Cultura (infecção);
 Ultrossonagrafia (coleções e gases);
 Tomografia abdominal (coleções) (CARDOSO e FÉRES, 2007).


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A conduta terapêutica depende do diagnóstico precoce e é baseada no desbridamento

cirúrgico precoce, que é a chave da sobrevivência do paciente. O atraso do
desbridamento cirúrgico está associado a um pior prognóstico.
O desbridamento cirúrgico tem como objetivo remoção de tecido desvitalizado na tentativa
de deter a infecção e eliminar os efeitos sistêmicos da necrose, deve ser repetido até que
o leito da ferida encontre-se limpo e com uma aparência saudável .
A terapia tópica consiste na limpeza adequada da ferida, remoção de corpos estranhos e
tecido desvitalizado e deve ser direcionada de acordo com as características do leito da
ferida, obtidas por meio da avaliação rigorosa. Realizar a irrigação da ferida de maneira
abundante, com solução fisiológica em jato, como descrito na diretriz de limpeza, pode-se
utilizar seringas sem agulhas e sondas para facilitar a limpeza de túneis ou regiões de
descolamento de tecido.
O raciocínio clinico para indicação da terapia tópica, visa otimizar a remoção de tecido
desvitalizado, manutenção do meio úmido ideal, proteção da ferida, prevenção e
tratamento de infecção e especialmente preenchimento de descolamento e túneis.
Regiões de descolamento de tecido e os túneis devem ser preenchidos suavemente,
evitando pressão excessiva para evitar tensão e necrose do tecido. Se a ferida apresentar
pequena quantidade de exsudato pode-se utilizar para o preenchimento gaze estéril
embebida com acido graxo essencial (óleo), hidrogel ou papaína gel 3%, caso a
deiscência apresente exsudato em média ou grande quantidade pode-se indicar a
utilização de coberturas absorventes como alginato de cálcio e cobertura com prata ou
ainda a sulfadiazina de prata (diretriz FE.P5 – RACIOCÍNIO CLÍNICO PARA INDICAÇÃO
DE TERAPIA TÓPICA).
Atentar para os testículos e corpo do pênis, quando expostos, pois os mesmos devem ser
mantidos hidratados e protegidos. Em casos mais graves, com lesões extensas poderá
ser necessária a indicação de terapia coadjuvante como, por exemplo, curativo à vácuo
ou oxigenoterapia hiperbárica.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - FASCIITE NECROTIZANTE
FASCIITE NECROTIZANTE
Avaliação multiprofissional
Avaliação médica cirurgião

 Confirmação diagnóstico
 Desbridamento precoce
 Antibioticoterapia sistêmica
Achados clínicos sistêmicos Achados Clínicos Locais

 Febre, calafrio, letargia,  Eritema, edema, dor, odor
confusão mental, pele fria  Celulite, flictema, bolhas
e pegajosa  Creptação
 Sepse e choque séptico  Cianose e necrose
Conduta com a Ferida

 Limpeza e desbridamento
Atentar para testículos e corpo
Em caso de alterações diários
do pênis que devem ser
comunicar equipe médica  Terapia tópica, de acordo mantidos úmidos e protegidos
com os achados clínicos
da ferida


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Não se aplica


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NE.P22 – CELULITE E ERISIPELA
DEFINIÇÃO
São doenças provocadas por infecção da pele e/ou tecido celular subcutâneo,
propiciadas, geralmente, por quebra da sua barreira física. As celulites, principalmente
nos pacientes neutropênicos, também podem ser causadas por disseminação
hematogênica de microrganismos.
ETIOLOGIA
No caso das erisipelas, as bactérias envolvidas são os estreptococos do Grupo B, beta
hemolíticos, enquanto nas celulites, além de estreptococos de diversos grupos, outras
bactérias também participam, com mais frequência os estafilococos. Casos de infecções
comunitárias graves, causados por estafilococos meticilino-resistentes (ORSA) não
relacionados às estirpes hospitalares, têm aparecido em todo o mundo. As bactérias
aeróbias Gram-negativas e anaeróbios podem causar celulites, principalmente em
pacientes com co-morbidades, com destaque para o diabetes. Em menor frequência, as
celulites são produzidas por Micobactérias e fungos, como é o caso de pacientes
portadores de imunossupressão, ou que sofreram cirurgias plásticas, endoscópicas, ou
realizaram algum procedimento cosmético.
EPIDEMIOLOGIA
Não há dados, no Brasil que permitam estimar o risco de aquisição dessas doenças, mas
em outros países há relatos de incidência de 10 a 100 casos por 100000 hab/ano. Os
indivíduos de 40 a 60 anos são os mais acometidos, principalmente mulheres. No
ambiente hospitalar são bastante frequentes, associadas a procedimentos invasivos,
como cirurgias e outros atos invasivos de diagnóstico e tratamento (punções venosas,
cateteres de nutrição parenteral e acesso venoso central).
São, geralmente, associadas à comorbidades e qualquer quebra da barreira física da
pele, provocadas, por exemplo, por: traumas, queimaduras, infecções produzidas por
fungos nos espaços interdigitais, entre outras. Além disso, outras doenças localizadas ou
sistêmicas que reduzam a imunidade, ou alterem a dinâmica de irrigação ou drenagem
desses tecidos podem estar relacionadas, a saber: linfedemas, insuficiência venosa,
diabetes, insuficiências renal e cardíaca, obesidade, doenças hematológicas com
granulocitopenia, entre outras, podem funcionar como facilitadores.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O diagnóstico diferencial entre a celulite e a erisipela é difícil em grande número de vezes.
Ambas manifestam-se com o aparecimento de edema, calor e rubor da pele, e ou o tecido
celular subcutâneo. No caso das erisipelas, como há o envolvimento dos vasos linfáticos
superficiais, existe uma delimitação da área de doença, dando a ela um aspecto
Marcelo de Carvalho Ramos e Tiago Cristiano de Lima

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“geográfico”, de limites nítidos. Nas celulites, os planos mais profundos são invadidos e os
limites da doença são pouco nítidos. Qualquer região da pele pode ser acometida, mas
são mais frequentes na face, couro cabeludo e membros inferiores, exatamente porque os
traumas costumam acontecer nessas áreas. A drenagem de secreção purulenta é mais
característica das celulites, causadas por estafilococos, embora possam também ocorrer
na erisipela. Ambas podem produzir bolhas e pústulas na região da pele acometida.
Podem também ser observadas hemorragias, como: petéquias, púrpuras e equimoses,
vistas mais nas erisipelas do que nas celulites. Como as erisipelas costumam recorrer,
principalmente nos pacientes com defeitos da drenagem linfática, a pele pode se tornar de
coloração ocre, acastanhada, ou mesmo escura, após sucessivas infecções, por
deposição de ferro, proveniente das hemorragias. Em ambas, os linfonodos regionais
podem estar aumentados e dolorosos.
Pode haver manifestações sistêmicas importantes, como febre e calafrios. Nas erisipelas,
o início é bem agudo, enquanto nas celulites há, geralmente, uma progressão mais lenta
da doença. No caso de celulites produzidas por anaeróbios, vista em diabéticos ou
traumas contaminados com material de solo, ou de ambiente aquático, com introdução de
corpo estranho na ferida, ou fratura exposta, pode haver crepitação pela existência de
gás.
Doenças não infecciosas também podem ser confundidas com as celulites e erisipelas,
como: o eczema de contato, eritema nodoso, farmacodermias, condrites, trombose
venosa profunda, queimaduras solares e picadas de insetos, aracnídeos (Phoneutria) e
cobra (Bothrops).
Considerando-se as duas principais etiologias dessas infecções, o marcador principal
para se fazer a distinção entre as causadas por estreptococos e estafilococos é a
produção de pus e a formação de coleções purulentas. As primeiras tendem a não
apresentar drenagem purulenta, enquanto isso é frequente nas provocadas pelo
estafilococo. A drenagem das coleções e desbridamentos das feridas, no caso de
infecções estafilocócicas faz parte do tratamento.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
As alterações laboratoriais percebidas no sangue não são típicas e correspondem a
aumento dos granulócitos com desvio à esquerda, anormalidade comum a diversas
doenças bacterianas. A natureza superficial e delimitada da erisipela a torna doença mais
localizada, com pouca alteração dos exames hematológicos e bioquímicos do sangue.
Nas celulites, entretanto, pode haver neutropenia, produzida pela doença de base, ou
quando o microrganismo envolvido é um Gram-negativo. Ao contrário das erisipelas, as
celulites, por constituírem infecções profundas, podem produzir quadros sistêmicos mais
graves, como a sepse grave com alterações laboratoriais bioquímicas e gasométricas.
O cultivo do microrganismo é útil para orientar o tratamento nos casos dessas doenças,
principalmente as que têm drenagem de material ou bolha com conteúdo purulento. Na
erisipela, a cultura do local, geralmente não produz resultado. As hemoculturas devem ser
solicitadas nos casos de celulite e naqueles em que há dúvida entre erisipela e celulite,


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principalmente nos pacientes com imunodeficiência de fagocitose, como os neutropênicos

e diabéticos.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

O diagnóstico das coleções purulentas, gás, tecidos desvitalizados e eventuais extensões
para os tecidos ósseos, devem ser investigados. A ecografia, tomografia e cintilografia
podem auxiliar nos casos de suspeita de acometimento de tecidos profundos.
EVOLUÇÃO CLÍNICA E COMPLICAÇÕES
O prognóstico da erisipela é bom. Os pacientes costumam recuperar-se com brevidade e

sem complicações. Em alguns casos, em que há hemorragia ou necrose dos tecidos
superficiais, podem se formar úlceras de cicatrização demorada, ou drenagem de material
seropurulento.
No caso das celulites, elas costumam ter evolução mais indolente. Por afetar planos mais
profundos e por envolver microrganismos de tratamento mais difícil, podem se arrastar
por mais tempo. Pode haver necrose dos tecidos envolvidos, formação de coleções
profundas e envolvimento dos tecidos mais profundos, como o ósseo.
Por afetar planos mais profundos e por envolver microrganismos de tratamento mais
difícil, podem se arrastar por mais tempo. Pode haver necrose, drenagem e, ainda, pode
ser necessária a intervenção cirúrgica em alguns casos, sobrevirem complicações. As
celulites podem, inclusive, estender-se a planos mais profundos e afetar fáscias
musculares (tornando-se fasceítes) com graves complicações, por perda de tecido
muscular, compressões vasculares (síndromes compartimentais) e, até, o tecido ósseo.
Alguns microrganismos, como: alguns sorotipos de estreptococcos, Gram negativos e
anaeróbios são mais comuns nesses casos.
TRATAMENTO
São fundamentais, tanto nas erisipelas, quanto nas celulites o tratamento com antibiótico,
quando indicados, a avaliação sistêmica (no caso de sepse) e os cuidados locais. Além
disso, quando a doença localiza-se nos membros, a elevação deste é fundamental para a
facilitação do retorno venoso, com a consequente melhora da drenagem sanguínea.
ANTIBIOTICOTERAPIA
As lesões pequenas, acompanhadas, ou não de lesões drenáveis, não necessariamente
precisam ser tratadas com antibióticos.
O uso de antimicrobianos está indicado sempre que existam manifestações sistêmicas
acompanhando a doença. Sinais de sepse, por exemplo, devem ser considerados como
uma indicação do seu uso. Além disso, as lesões extensas e as localizadas na face,
também devem ser tratadas, de preferência orientado pela cultura e pesquisa de
sensibilidade.

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Nas erisipelas, que são causadas pelos estreptococos, é utilizada a penicilina G cristalina.
Esses organismos são, na maioria das vezes, sensíveis a concentração inibitória mínima
baixa, de modo que a penicilina procaína ou benzatina pode ser usada, nos casos em que
não há dúvida do diagnóstico clínico.
Nos casos de celulite de aquisição comunitária, as drogas antiestafilocócicas devem ser
empregadas. A escolha desse antibiótico deve ser orientada pela frequência de isolados
resistentes à oxacilina no ambiente em que o paciente vive. Nos casos em que a doença
é extensa e necessita de intervenção cirúrgica, deve ser administrado por via parenteral.
Nos pacientes hospitalizados, imunossuprimidos ou portador de outras co-morbidades,
deve ser administrado um antibiótico de largo espectro, que alcance também os Gram-
negativos. Nesses casos, a antibioticoterapia deve ser guiada, preferencialmente, pelo
resultado das culturas (de material ou hemocultura).
Sempre que houver dúvida entre erisipela e celulite, especialmente nos pacientes com
comorbidades, como o diabetes, deve-se administrar um antibiótico de maior espectro,
como os beta-lactâmicos associados a inibidores de beta-lactamase
(amoxacilina+clavulanato, ampicilina+sulbactam, piperacilina+tazobactam). Nos casos em
que existe necrose extensa, atingindo planos musculares ou existir gás, deve ser
administrado um antibiótico que cubra anaeróbios.
Eventuais coleções devem ser sempre abordadas cirurgicamente, bem como o
desbridamento de tecidos desvitalizados.
TRATAMENTO TÓPICO
A definição da terapia tópica a ser utilizada deve ser conduzida por uma adequada
avaliação da ferida, conforme descrito na diretriz especifica FE.P4 – AVALIAÇÃO DE
FERIDAS. Deve-se avaliar o tamanho da ferida, realizando o seu delineamento e
comprometimento tecidual, tipo de tecido presente em seu leito, características e
quantidade de exsudato, aspecto da borda e pele ao redor, sinais de infecção e avaliação
da dor. Providenciar analgesia se necessário. A limpeza da ferida deve ser realizada com
solução fisiológica em jato, a temperatura ambiente conforme descrito na diretriz FE.P6 -
LIMPEZA DA FERIDA. A terapia tópica e a maneira de realizar o curativo são
controversas, entretanto, nesta instituição, preconiza-se a não aderência da cobertura e
curativo oclusivo, a fim de prevenir infecção adicional. A indicação da terapia tópica será
norteada pelos achados clínicos da ferida, visando otimizar a remoção de tecido
desvitalizado, manutenção do meio úmido ideal, prevenção e tratamento de infecção,
preenchimento de descolamento e túneis, se houver, bem como a cobertura e proteção
da ferida. As feridas devem ser protegidas para que não haja o transporte de
microrganismos para outros sítios anatômicos, particularmente nos casos de infecções
produzidas pelo S. aureus, principalmente o ORSA. Além disso, o paciente deve ser
orientado a lavar com frequência as mãos e fazer uso de álcool gel. Na presença de
bolhas, rompidas ou não, recomenda-se o desbridamento das mesmas com técnica
asséptica.


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Na nossa prática, temos observado bons resultados com curativos diários com ácido
graxo essencial óleo em pele ressecada e remoção gradativa de tecido desvitalizado da
epiderme.
Caso a lesão tenha comprometimento das demais camadas, o curativo deve ser
realizado, com a finalidade de manutenção de meio úmido e favorecimento de processo
enzimático e autolítico. A pele ao redor ressecada deve umectada com ácido graxo
essencial óleo. Atentar para os sinais inflamatórios e infecciosos. Na presença destes é
indicado bactericida (Sulfadiazina de Prata 1% ou cobertura com prata associado a
solução de Polihexametileno de Biguanida - PHMB). Evitar a utilização de curativos
compressivos e de antissépticos com potencial sensibilizante
QUADRO ESQUEMÁTICO – CURATIVO DE ERISIPELA E CELULITE
ERISIPELA/CELULITE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Avaliação da ferida
 Tamanho
 Delineamento das bordas
 Tecido
 Presença de bolhas
Avaliação  Exsudato Tratamento
Multiprofissional  Estase linfática Clínico
 Edema
 Eritema
 Calor local
 Infecção  Antibioticoterapia
 Dor  Analgesia
 Elevação do Membro
Terapia Tópica Lesão

 Limpeza com SF 0,9%
 Remoção de tecido desvitalizado
 Desbridamento das bolhas
 Hidratação com AGE óleo
 Cobertura da lesão
 Se presença de infecção local, discutir a
utilização de bactericida (Sulfadiazina de
prata 1%, cobertura com Polihexametileno de
Biguanida – PHMB ou Papaína)


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Não se aplica


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NE.P23 – QUEIMADURA
INTRODUÇÃO
Queimadura é uma lesão tecidual resultante da ação de agente térmico (calor ou frio),
eletricidade ou substâncias químicas, radiação.
CLASSIFICAÇÃO DA QUEIMADURA
QUANTO À ETIOLOGIA:
 Térmicas;
 Elétricas;
 Químicas;
 Radiação;.
QUANTO À PROFUNDIDADE:
 1º Grau ou epidérmica - compromete apenas a epiderme;
 2º Grau ou dermoepidérmica (superficial ou profunda) - compromete a
epiderme e parte da derme;
 3º Grau ou espessura total: ocorre destruição das duas camadas de pele
(epiderme e derme) de forma completa.
QUANTO À EXTENSÃO:
A extensão da área queimada pode ser estimada pela Regra dos Nove, para avaliar de
forma rápida a superfície de área corporal atingida em porcentagem. Nesta regra o corpo
é dividido em regiões anatômicas segundo a tabela abaixo.
REGIÕES DO CORPO ADULTO INFANTIL

Cabeça 9% -
Pescoço 1% -
Cabeça e pescoço - 18,0%
Membro superior (cada) 9% 9,0%
Tronco anterior 18% 18,0%
Tronco posterior 18% 18,0%
Membro inferior (cada) 18% 14%
Fonte: Advanced Burn Life Support Providers Manual. Chicago, IL: American Burn Association; 2010

Luciana Bueno Silveira Jaroslavsky, Davi Reis Calderoni

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QUANTO À LOCALIZAÇÃO:
A localização da queimadura em zonas especiais também permite determinar a gravidade
da lesão, a necessidade de cuidados específicos e internação em centros especializados,
independente da sua extensão, conforme descrito adiante.
ACHADOS CLÍNICOS
A descrição clínica do paciente queimado pode ser variável de acordo com a etiologia e
profundidade da queimadura.
As lesões de 1º grau caracterizam-se pelo eritema e hipersensibilidade. Em torno de 3 a
5 dias ocorre descamação das células lesadas, que dão lugar às novas células, sem
formação de cicatriz.
As lesões de 2º grau caracterizam-se por presença de bolhas, edema, dor e perda
parcial da derme. Dividem-se em superficial e profunda:
 Superficial: os queratinócitos dos apêndices (glândulas sudoríparas e sebáceas)
ficam viáveis, o que permite epitelização em cerca de duas semanas, sem
formação de cicatriz, mas podendo cursar com discromia. Devido à exposição das
terminações sensitivas estas lesões são muito dolorosas.
 Profunda: apresentam coloração mais esbranquiçada que as superficiais.
Cicatrizam espontaneamente em 3 a 8 semanas a depender da quantidade de
anexos cutâneos viáveis; sempre deixam cicatrizes e eventualmente contraturas e
podem ter distinção mais difícil das lesões de espessura total.
As lesões de 3º grau caracterizam-se por destruição total da epiderme e derme. O
aspecto da lesão é geralmente branco nacarado ou marrom e ressecado. Neste grau
estão destruídas todas as terminações sensitivas, fato este que gera dessensibilização da
área afetada. Estas lesões podem cicatrizar por segunda intenção epitelizando-se desde
as bordas apenas se o diâmetro for muito reduzido. Em geral são melhor tratadas com
desbridamento e enxertos de pele.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
A história clínica e o exame físico permitem identificar a etiologia da queimadura. As
informações sobre o momento da queimadura e as circunstâncias do acidente (se ocorreu
em ambiente fechado, se houve inalação de fumaça, presença de agentes químicos,
trauma associado) também favorecem a determinação da etiologia da queimadura.

A terapêutica do paciente queimado deve seguir a normatização do atendimento ao
politraumatizado queimado, realizando a avaliação primária e secundária e a seguir


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seguimento dos critérios de transferência para centros especializados de queimaduras

se necessário.
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA
A. Avaliar a permeabilidade das vias aéreas e estabilizar a coluna cervical;
B. Ventilação: O2 em alto fluxo (15 litros a 100%) e escarotomia para expansão
torácica se necessário;
C. Circulação: avaliar cor da pele, sensibilidade;
D. Déficit neurológico: avaliar nível de consciência;
E. Exposição: retirar roupas e adereços. Não é necessário retirar as roupas aderidas
à pele. Se queimadura por agente químico, remover agentes líquidos com irrigação
abundante e agentes sólidos (pós) mecanicamente com o uso de escovas por
exemplo. Jamais tentar neutralização de agentes químicos.
F. Fluidoterapia: avaliar a necessidade de reposição de fluidos para ressuscitação, de
modo a manter as funções vitais e evitar complicações.
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 História breve da natureza da lesão e o momento da queimadura, acrescido de um
breve interrogatório sobre as doenças pré-existentes e história de alergias;
 Estimar a extensão e a profundidades da queimadura;
 Examinar todas as partes do corpo para determinar se existe lesão associada. A
queimadura é a lesão mais facilmente visível. Não esquecer de fraturas, luxações e
grandes hematomas, que podem ser formados por ruptura arterial;
 Cuidados com a ferida - Lavar a área lesada abundantemente com água corrente e
proteger a lesão de acordo com a rotina de curativo do serviço.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CENTROS ESPECIALIZADOS DE QUEIMADOS

Após a estabilização do paciente e, se for necessário, o mesmo pode ser encaminhado
para um centro de referência após contato prévio e autorização da unidade receptora. A
extensão da área queimada e o tipo de queimadura norteiam os critérios de internação
em centros especializados em queimaduras. O encaminhamento para as unidades deve
ser realizado nas seguintes situações:
 Queimaduras que envolvam significativamente face, mãos, pés, genitais, períneo e
articulações importantes;
 Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da superfície corpórea,
quando <10 ou >50 anos;
 Queimaduras de espessura parcial superiores a 20% da superfície corpórea em
adulto;
 Queimaduras de terceiro grau, com mais de 5% área corporal, em grupos de
qualquer idade;
 Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive lesão por raio;
 Queimaduras por produtos químicos;
 Com lesões por inalação ou suspeita de tal ocorrência;

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 Associação com doenças preexistentes que possam complicar os cuidados,

prolongar a recuperação ou influenciar a mortalidade;
 Queimaduras associadas a traumas (fraturas, TCE, trauma em coluna etc);
 Queimaduras circunferenciais com probabilidade de comprometimento circulatório;
 Criança em hospital sem pessoal qualificado ou equipamentos para os devidos
cuidados;
 Pacientes que necessitem intervenção especial social, emocional e/ou longo
período de reabilitação.
CONDUTA GERAL DE CURATIVO DO PACIENTE QUEIMADO
A queimadura de 1º grau pode ser tratada apenas com umectação da pele.
As queimaduras de 2º e 3º graus devem ser tratadas com limpeza da lesão com SF

0,9%, remoção de tecidos desvitalizados e terapia tópica com sulfadiazina de prata 1%. A
remoção de bolhas deve ser feita na avaliação inicial utilizando pinça e tesoura, retirando-
se apenas os segmentos de pele soltos e facilmente removíveis até as bordas das
mesmas. Os curativos e as avaliações da lesão podem ser realizados com intervalos de
24 horas (podendo variar em torno de 12horas a 36horas), dependendo da gravidade e
extensão da lesão e devem ser realizados sob analgesia, sedação ou anestesia. A
cobertura do curativo deve ser realizada com quatro camadas, sendo a 1ª camada de
sulfadiazina de prata a 1%; 2ª camada de gaze rayon ou gaze impregnada com petrolato
(p.ex. Adaptic®, Curatec®), 3ª camada de chumaço e a 4ª camada com ataduras de
crepe. Nas queimaduras de 3º grau com presença de escara recomenda-se a utilização
de nitrato de cério em substituição à sulfadiazina de prata.
RECOMENDAÇÕES PARA ZONAS ESPECIAIS

As queimaduras de 2º grau em zonas especiais como rosto, olhos, axilas, pescoço,
cotovelo, mãos, períneo, joelho e pés recomendam consulta com o cirurgião plástico ou o
médico receptor dos centros especializados para orientação de condutas e posterior
encaminhamento a estes centros. Estes casos não se aplicam às queimaduras de 1º
grau.
 Queimadura facial: é considerada lesão potencialmente grave. Manter a cabeça
elevada entre 30 e 40°. Lavar o rosto com água destilada ou soro fisiológico. Usar
curativo aberto com sulfadiazina de prata 1%;
 Orelhas: curativos por exposição com sulfadiazina de prata 1%; evitar pressão para
prevenir condrite;
 Olhos: exame precoce devido ao edema, irrigação abundante, pomada oftálmica
antibiótica e vedação ocular;

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 Mãos: manter em elevação acima do nível do coração por 24 a 48 horas após a

queimadura para redução do edema;
 Pés: o mesmo procedimento realizado para as mãos;
 Genitais e Períneo: exigem hospitalização pelo alto risco de complicações, como
infecção ou obstrução urinária; preferencialmente manter a área exposta. Introduzir
cateter vesical (foley) para manter permeabilidade da uretra.
OUTROS PROCEDIMENTOS
Além do curativo, podem ser necessários no tratamento das queimaduras alguns
procedimentos tais como:
 Escarotomia: indicada quando as queimaduras de terceiro grau com presença de
escara comprometem segmentos corporais (tórax, pescoço, membros) de maneira
circunferencial, com consequente prejuízo de expansibilidade ou perfusão. Nestes
casos realiza-se escarotomia, que consiste na incisão da escara geralmente
atingindo o tecido subcutâneo. Como parâmetro para a suficiência da profundidade
da incisão deve-se observar a separação das bordas da escara, que ocorre após a
incisão completa devido ao aumento de pressão nos tecidos subjacentes;
 Fasciotomia: indicada quando houver comprometimento da perfusão das
extremidades devido a edema (síndrome de compartimento), a mesma deverá ser
realizada em MMSS e MMII;
 Desbridamento cirúrgico: indicado em praticamente todos os casos de
queimaduras de 2º e 3° graus. Consiste na retirada mecânica de todo o tecido
necrótico (epiderme e derme), além da retirada de contaminantes (restos de roupa,
medicamentos caseiros) e limpeza meticulosa da ferida. Deve ser realizado sob
anestesia em ambiente asséptico em Centro Cirúrgico;
 Enxertias de pele: padrão para o restabelecimento da cobertura cutânea, são
realizadas nos casos de queimaduras de segundo grau profundo e terceiro grau
após desbridamento e preparação da ferida.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - TERAPIA TÓPICA PARA QUEIMADURAS
QUEIMADURA
CLASSIFICAÇÃO
* Etiologia
* Profundidade
* Extensão
* Localização
2º GRAU
1º GRAU
(bolhas, edema e
(vermelhidão e 3º GRAU
hipersensibilidade) perda parcial
derme)
RAION/GAZE
COM
HIDRATANTES
SALFADIAZINA
PRATA 1%

Não se aplica

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NE.P24 – ENXERTO DE PELE
INTRODUÇÃO
A enxertia de pele é um procedimento cirúrgico realizado por cirurgião qualificado, com a
finalidade de reconstrução áreas de perda cutânea em que não há condições de
aproximação primária de bordas. Este procedimento consiste em remover pele sadia de
uma área doadora (enxerto) e aplicá-la em outra área previamente indicada e preparada
para tal, denominada de área receptora, a partir da qual dar-se-á a nutrição do enxerto.
Os enxertos podem ser classificados quanto à origem da pele e sua espessura. Em
relação à origem da pele podem ser: autoenxerto (enxerto obtido do próprio indivíduo),
aloenxerto ou homoenxerto (enxerto retirado de outro indivíduo da mesma espécie) e
xenoenxerto ou heteroenxerto (enxerto retirado de indivíduo de outra espécie). Quanto à
espessura da pele os enxertos podem ser de espessura parcial, incluindo a epiderme e
quantidades variáveis da derme, ou de espessura total, incluindo a epiderme e toda a
derme. Este último contém folículos pilosos, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas.
Um enxerto bem sucedido depende de vários fatores, tais como ausência de infecção
local e vascularização da área receptora, imobilização adequada e técnica asséptica. O
enxerto de pele demanda cuidados específicos com a área doadora e área receptora e
dependem da conduta da especialidade médica, do local, do tipo e da espessura da pele.
ANATOMIA DA PELE
A pele é o manto de revestimento do organismo, indispensável à vida, isolando os
componentes orgânicos do meio ambiente. Executa múltiplas funções e representa 15%
do peso corporal, possuindo uma área de cerca de 2m 2 e com espessura variando de 1 a
4mm conforme as diferentes partes do corpo. A pele subdivide-se em epiderme e derme.
A epiderme é formada predominantemente por células queratinizadas, que constituem
uma camada protetora contra a penetração de substâncias do meio ambiente. A derme
está disposta logo abaixo da epiderme e é composta de duas camadas: a papilar
(superficial) ricamente vascularizada e a reticular (profunda). De uma maneira geral a
derme é composta por substância fundamental, fibras colágenas, elásticas e reticulares. A
substância fundamental favorece a resistência mecânica da pele à compressão e ao
estiramento. Nesta camada encontram-se ainda os corpúsculos nervosos, os vasos
sanguíneos e os linfáticos. Na composição da derme predomina o colágeno, responsável
por 70% do seu peso e pela maior parte de sua função. A maior parte do colágeno da
pele encontra-se na derme que, além disso, contém fibras elásticas, responsáveis por sua
distensibilidade. A camada reticular está apoiada sobre o tecido celular subcutâneo. A
irrigação cutânea é feita quase totalmente por vasos orientados verticalmente,
provenientes da fáscia ou dos músculos adjacentes.


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MECANISMO DE INTEGRAÇÃO DO ENXERTO

Após a aplicação do enxerto, a pele apresenta várias alterações de caráter degenerativo,
devido à interrupção completa da sua circulação. A região apresenta-se edematosa
(derme) e retraída (epiderme), associado a uma infiltração de polimorfonucleares na
transição leito/enxerto. Nas primeiras 48 horas a nutrição do enxerto se dá graças ao
contato na interface entre este e a área receptora (fase de embebição plasmática).
Na sequência, inicia-se a irrigação sanguínea no enxerto; sua nutrição começa a ser
realizada pelos condutos vasculares em crescimento entre o enxerto e o leito receptor
(fase de inosculação). Na próxima fase, com cerca de 8 dias a partir da enxertia, ocorre a
formação de novos vasos entre o leito receptor e o enxerto (fase de neovascularização)
assim como a neoformação de linfáticos (cerca de 28 dias). A inervação é incompleta e
jamais atinge os níveis da pele normal. Quanto mais delgado é o enxerto, mais tardia é a
reinervação (normalmente ocorre entre 10 e 15 meses). A pigmentação do tecido
enxertado pode evoluir para hipercromia ou hipocromia.
INDICAÇÃO CLÍNICA DO ENXERTO

A equipe médica responsável pelos pacientes com feridas extensas, em que as bordas
não progridem ou com grandes áreas de perda tecidual devem solicitar interconsulta para
a equipe de Cirurgia Plástica para avaliação e conduta. O paciente deve ser avaliado
quanto às condições clínicas, ausência de infecção local e vascularização satisfatória da
ferida.
COMPLICAÇÕES DO ENXERTO
As principais complicações do enxerto relacionadas a sua não integração são infecção,
hematoma, seroma. Pode ainda ocorrer perda parcial ou total em
movimentação/manipulação precoce ou abrupta do curativo, prejudicando o contato entre
enxerto e área receptora.
ACHADOS CLÍNICOS DO ENXERTO

 Área Doadora: dor, sangramento, exsudação, cobertura aderida à lesão e
posteriormente a epitelização, que ocorre em cerca de 7 a 14 dias, ocasionando o
descolamento progressivo das bordas da cobertura.
 Área Receptora: dor, sangramento, exsudação, cobertura aderida à lesão, crosta,
bolhas e alteração de coloração.
CUIDADOS ESPECÍFICOS COM ÁREA DOADORA E RECEPTORA

O tratamento tópico do enxerto de pele é controverso entre os profissionais de saúde e
ainda faltam estudos clínicos que comprovem a sua efetividade.


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Nesta instituição é preconizada para a área doadora e receptora a cobertura não aderente
e rigorosa técnica asséptica.
Na área doadora
Após o procedimento cirúrgico, é aplicada a cobertura não aderente e gaze, chumaço ou
compressa estéril para conter o exsudato, fixando-as com atadura de crepe. O curativo
deverá ser mantido por 48 horas sem manuseio.
 Na unidade de internação, observar dor, sangramento, exsudação e possíveis

sinais de infecção. A partir do segundo dia deve-se proceder a remoção delicada
das ataduras que recobrem a área lesada. Umedecer as coberturas com soro
fisiológico, remover delicadamente a cobertura secundária, irrigar com soro
fisiológico a 0,9% sobre a cobertura não aderente e secar as bordas. Avaliar a
lesão e, em caso de alterações, comunicar a equipe médica.
Caso a lesão esteja sem exsudato, manter descoberto, protegido com aro e
umedecer as bordas da cobertura não aderente com soro fisiológico a 0,9% e a
pele ao redor deve ser hidratada com AGE óleo, 2 vezes/dia. As bordas irão
naturalmente descolar, na vigência de epitelização, em torno de 20 dias, se não
houver complicações. As bordas descoladas da cobertura poderão ser recortadas,
até o seu total descolamento espontâneo.
Caso haja exsudato, aplicar cobertura secundária seca (chumaço) e fixação com
atadura de crepe. Diariamente irrigar a área lesada com soro fisiológico a 0,9%,
secar a pele ao redor e trocar a cobertura secundária. A avaliação diária da área
doadora implica em identificar algia local, aderência da cobertura, presença de
sangramento, exsudato e sinais de infecção. A cobertura não aderente deverá ser
mantida no local até o seu descolamento espontâneo, caso não haja infecção. Em
caso de infecção local comunicar a equipe médica e reavaliar a terapia tópica.
Neste caso preconiza-se um antibacteriano tópico com prata (sulfadiazina de prata
1%) e trocas diárias do curativo.
 Na alta hospitalar o paciente deve ser orientado quanto à higiene corporal

rotineira, manter a área seca e descoberta, evitar fricção, traumatismo local e a
recortar a borda solta da cobertura. Após completa cicatrização da ferida, umectar
a pele e utilizar filtro solar.
Na área receptora
Após o procedimento cirúrgico, é aplicada a cobertura não aderente e gaze, chumaço ou
compressa estéril ou, quando indicado e disponível, curativo de pressão negativa.
Identificar a área receptora quanto a não mobilização e comunicar a equipe de
enfermagem quanto ao seguimento de condutas da especialidade médica.


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 Na unidade de internação, a área receptora não deve ser manipulada (manter

livre de pressão e fricção) para evitar danos em torno de 5 a 7 dias, conforme
orientação da equipe médica responsável pelo procedimento cirúrgico.
Posteriormente o curativo será aberto em parceria (equipe médica e enfermeiro)
para avaliação e definição de conduta. Deve-se providenciar analgesia para a
realização do procedimento e remover os curativos com cautela e lentamente, de
modo a não comprometer o enxerto. Realizar remoção delicada das ataduras de
crepe. Umedecer as coberturas com soro fisiológico a 0,9%. Remover
delicadamente a cobertura secundária e a cobertura não aderente associado à
irrigação com SF. Secar as bordas. A remoção do curativo de pressão negativa
obedece a princípios semelhantes, devendo-se remover delicadamente a cobertura
adesiva e a espuma de contato, irrigando-a com solução fisiológica se necessário
para facilitar a retirada.
A avaliação da área receptora implica em identificar algia, sangramento, aderência
e aparência do tecido, presença de sinais de infecção e de má integração do
enxerto.
Caso a lesão esteja sem exsudato, manter descoberto, protegido com aro. Irrigar
diariamente a lesão com soro fisiológico a 0,9% e secar as bordas.
Caso haja exsudato, diariamente irrigar com soro fisiológico a 0,9% e trocar a
cobertura secundária e a fixação de atadura de crepe. A cobertura não aderente
deve ser trocada periodicamente em parceria com a equipe médica.
Caso seja detectada infecção local comunicar equipe médica para estabelecimento
de conduta. Neste caso preconiza-se um antibacteriano tópico com prata
(sulfadiazina de prata 1%) e trocas diárias do curativo.
 Na alta hospitalar o paciente deve ser orientado quanto à higiene corporal

rotineira, manter a área seca e descoberta, evitar fricção e traumatismo local. Após
completa cicatrização da ferida, umectar a pele e utilizar protetor solar.
PECULIARIDADES DO CURATIVO DE BROWN EM ÁREA RECEPTORA

O curativo de Brown é um tipo de cobertura compressiva sobre a área enxertada presa à
mesma através de suturas, utilizado em determinadas ocasiões como a realização de
enxertos na face. Utiliza-se rayon ou gaze vaselinada para não aderência ao tecido
enxertado, recobertos por camada hidrófila para absorção de exsudato. Este curativo é
mantido no local enxertado por mais ou menos 5 a 7 dias. Após este período a fixação é
removida pela equipe médica, inicia-se a limpeza da área enxertada e a exposição do
local. Nesta instituição a indicação, aplicação e remoção deste tipo de curativo são de
acordo com a equipe médica executora do enxerto.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - CURATIVO DA ÁREA DOADORA ENXERTO DE PELE
Área doadora
 Aplicação da cobertura não aderente;
 Oclusão com cobertura secundária seca (chumaço)
e fixação com atadura de crepe;
 Identificar a data da realização do procedimento e
tipo de perda tecidual
Avaliação Profissional  Manter curativo

 Algia fechado por 2 dias
 Exsudação (sem mausear o
 Sangramento curativo);
 Ardência cobertura  Evitar pressão e
 Sinais de infecção fricção
A partir do 3º dia (UNIDADE DE

INTERNAÇÃO/AMBULATORIAL)
 Remoção delicada das ataduras de
crepe;
 Umedecer as coberturas com SF;
 Remoção delicada da 2ª cobertura
 Irrigação SF sobre a cobertura não
aderente
 Secar as bordas
Lesão sem exudato:

 Manter descoberto, protegido
com aro e umedecer as
Lesão com exudato:
bordas da cobertura não
 Aplicar a 2ª cobertura
aderente com SF e a pele ao Avaliar lesão e em caso
seca (chumaço) e fixação
redor hidratada com AGE de alterações
da atadura de crepe.
óleo, 2 vezes/dia comunicar a equipe
 Diariamente irrigar com
 As bordas da cobertura não médica
SF e trocar a cobertura
aderente irão naturalmente
secundária
descolar, na vigência de
epitelização e poderão ser
recortadas
Retirar cobertura não

aderente, irrigar Caso seja detectado infecção
abundantemente e local, comunicar a equipe
utilizar antibacteriano médica para estabelecimento
com prata tópico, diário de conduta
(sulfatiazina de prata 1%)


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Não se aplica


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NE.P25 – LESÃO NEOPLÁSICA MALIGNA
INTRODUÇÃO
A palavra “tumor”, na prática, significa aumento de volume dos tecidos e neoplasia é
definida como proliferação anormal de tecidos, que foge parcial ou totalmente do controle
do organismo, com efeitos agressores sobre o hospedeiro. O termo neoplasia não deve
ser utilizado como sinônimo de câncer, pois este é o termo comumente utilizado para a
manifestação maligna. Várias classificações são propostas para as neoplasias. A mais
utilizada leva em consideração o comportamento biológico e a histogênese. De acordo
com o comportamento biológico, as neoplasias são divididas em benignas e malignas. As
neoplasias malignas apresentam crescimento rápido, desordenado e infiltrativo com
capacidade de invasão e disseminação, resultando em metástase.
As lesões neoplásicas malignas ocorrem devido à infiltração de células nas estruturas da
pele, incluindo vasos sanguíneos e ou linfáticos e podem ser derivados do tumor primário
e/ou metastático (POLETTI, 2006). Além disso, comumente provocam lesões teciduais,
que se agravam gradativamente (PINTO, SILVA, PEREIRA, RIBEIRO, 2009). A massa
tumoral visível provoca mudanças na imagem corporal do paciente, interferindo na
interação social e atividades da vida diária (GOMES, CAMARGO, 2004). Estas lesões
interferem na qualidade de vida do paciente, uma vez que culminam em deformidades e
odor desagradável (PINTO, SILVA, PEREIRA, RIBEIRO, 2009). O paciente portador de
ferida neoplásica apresenta sofrimento físico e psicológico, adicionais ao diagnóstico de
câncer e destaca-se que o bom controle dos sintomas físicos é essencial para a melhoria
das condições psicológicas, abaladas pelo pesar da ferida (FIRMINO, 2006).
De acordo com dados estatísticos americanos, cerca de 5 a 10% dos pacientes com
câncer metastático, apresentam feridas neoplásicas malignas, sobretudo nos últimos seis
meses de vida (HAISFIELD-WOLFE; RUND, 1997).
O Brasil, em 2004, registrou 141 mil óbitos por câncer. O nº de casos novos de paciente
oncológicos em 2006 foi em torno de 470 mil, demonstrando a magnitude deste problema
na população. Este número de casos está relacionado à exposição destes indivíduos aos
fatores de risco. Os fatores de risco são definidos como elementos que aumentam o risco
de um indivíduo desenvolver uma determinada doença ou sofrer um agravo. Os fatores
intrínsecos estão relacionados a idade, sexo (gênero), etnia, raça e predisposição
genética. Os fatores extrínsecos são: tabaco, álcool, hábitos alimentares inadequados,
inatividade física, agentes infecciosos, radiação ultravioleta, exposições ocupacionais,
poluição ambiental, radiação ionizante, alimentos contaminados, obesidade, situação
sócio econômica, drogas hormonais, fatores reprodutivos e a imunossupressão. A
exposição é cumulativa no tempo e o risco aumenta com a idade (INCA, 2008).
O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores de risco carcinogênicos e à
predisposição individual e imunológica progridem quando todos os mecanismos do

Renata Ferreira Magalhães, Kátia Padilha

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sistema imunológico falham. Estes têm um importante papel na resposta a esta exposição
(INCA, 2008).
As neoplasias malignas apresentam duas propriedades: invasão dos tecidos
circunvizinhos e comprometimento à distância. Metástase é definida como
comprometimento à distância por uma parte do tumor que não guarda relação direta com
o foco primário. A disseminação tumoral pode ser dividida em cinco etapas: 1) Invasão e
infiltração de tecidos subjacentes; 2) Liberação na circulação de células neoplásicas,
isoladas ou na forma de pequenos êmbolos; 3) Sobrevivência dessas células na
circulação; 4) Retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 5) Extravasamento de
vasos linfáticos ou sanguíneos, seguido de crescimento das células tumorais
disseminadas. As vias pelos quais o tumor dissemina são transcavitária, linfática e
sanguínea. A metástase deve ser vista como um novo tumor com autonomia para
crescimento e propagação, ocasionando mudança no tratamento (INCA, 2008).
ESTADIAMENTO DO TUMOR
O sistema TNM de classificação dos estadiamento dos tumores malignos é preconizado
pela União Internacional Contra o Câncer (UICC). Este sistema define o prognóstico e a
terapêutica do paciente tem como base:
 T = descreve a dimensão do Tumor (T) primário, variando de T1 a T4;
 N = descreve a extensão da disseminação em linfo Nodos (N) regionais variam de
N 0 a 31;
 M = descreve a presença ou não de Metástase (M) à distância, variam de M0 a M1.
A equipe multiprofissional deve ter conhecimento do estadiamento para traçar o plano de
assistência, compreender as bases terapêuticas do tratamento médico, orientar
adequadamente o raciocínio clínico dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente
(INCA, 2008). A sobrevida do paciente está relacionada a extensão da doença no
momento do diagnóstico, quando se inicia o tratamento adequado e preconizado para
cada tipo de câncer. Quanto mais cedo o câncer for diagnosticado, maior será a chance
de cura, de sobrevida e de qualidade de vida.
ESTADIAMENTO DAS FERIDAS NEOPLÁSICAS
(HAISFIELD-WOLFE&BAXENDALE-COX, 1999)
A neoplasia maligna exteriorizada na pele é classificada de acordo com o
comprometimento tecidual em:
 Estágio 1 - Pele íntegra. Tecido de coloração avermelhada e/ou violácea. Nódulo
visível e delimitado. Encontra-se em estado assintomático.


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 Estágio 1N - ferida fechada ou com abertura superficial por orifícios de

drenagem de secreção límpida, amarela ou de aspecto purulento. Tecido
avermelhado ou violáceo, lesão seca ou úmida. Pode haver dor e prurido. Não
apresenta odor e configura-se sem tunelizações e/ou formação de crateras.
 Estágio 2 - Ferida aberta, envolvendo derme e epiderme. Ulcerações
superficiais podendo apresentar-se friáveis, sensíveis à manipulação, com
secreção ausente (lesões secas) ou em pouca quantidade (lesões úmidas). Intenso
processo inflamatório ao redor, onde o tecido exibe coloração vermelha e/ou
violácea e o leito da ferida configura-se com áreas secas e úmidas. Pode haver dor
e odor. Não formam tunelizações, pois não ultrapassam o tecido subcutâneo.
 Estágio 3 - Feridas que envolvem derme, epiderme e subcutâneo. Têm
profundidade regular, mas com saliências e formação irregular. São friáveis, com
áreas de ulcerações e tecido necrótico liquefeito ou sólido e aderido. Podem ser
fétidas, secretivas, já com aspecto vegetativo, mas que não ultrapassam o
subcutâneo. Podem apresentar lesões satélites em risco de ruptura iminente.
Tecido de coloração avermelhada, violácea. Leito da ferida apresenta coloração
predominantemente amarelada.
 Estágio 4 - Feridas invadindo profundas estruturas anatômicas. Tem
profundidade expressiva, por vezes não se visualizam seus limites. Tem secreção
abundante, odor fétido e dor. Tecido ao redor exibe coloração avermelhada e/ou
violácea. O leito da lesão é predominantemente de coloração amarelada.
ACHADOS CLÍNICOS DA FERIDA NEOPLÁSICA

 Sangramento - está relacionado à friabilidade dos vasos formados e a diminuição
funcional das plaquetas no sítio tumoral. Os fatores de crescimento produzidos
pelas células tumorais favorecem o seu crescimento e aumenta a rede
neovascular, provocando pressão sobre o tecido, levando a um desequilíbrio, que
leva ao sangramento da ferida. As grandes hemorragias são causadas por ruptura
dos principais vasos situados nos tumores (GOMES, CAMARGO, 2004).
 Odor - está associado à infecção ou colonização e bactérias anaeróbicas no tecido
necrótico, formado pela isquemia decorrente da neovascularização débil, criada
pelo processo oncogênico, resultante da formação de capilares frágeis e/ou
formam êmbolos que bloqueiam a irrigação tumoral. As bactérias exalam, como
produto final metabólico, ácidos voláteis, responsáveis pelo odor fétido, muitas
vezes “intolerante e nauseante”, sendo este a principal meta na realização dos
curativos de pacientes terminais (FIRMINO, 2006).
 Exsudação - é proveniente da reação inflamatória e processo infeccioso. O
exsudato aumentado da ferida tumoral maligna é atribuído a hiperpermeabilidade
ao fibrinogênio e plasma, secreção proveniente de permeabilidade vascular e


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grande número de anaeróbios confinados à superfície da lesão resultante, quando

infectados, em grande quantidade de exsudato fibroso.
 Dor - está associada a reação inflamatória local, manipulação e utilização de
coberturas inadequadas no leito da ferida.
 Prurido - geralmente ocorre na fase inicial da lesão, podendo ser decorrente da
liberação de histamina inerente ao processo inflamatório da pele adjacente, seja
pela formação tumoral ou pela maceração pela secreção drenante do tumor ou por
processo alérgico do produto utilizado no curativo.
 Miíase – outro agravo que exacerba o odor fétido destas feridas, favorecendo o
incômodo ao paciente e o comprometimento psicológico (FIRMINO, CARNEIRO,
2007).
Várias doenças dermatológicas podem se manifestar com tumores sólidos ou ulcerados:
doenças infecciosas granulomatosas crônicas (blastomicose, leishmaniose, esporotricose,
hanseníase, tuberculose), doenças inflamatórias granulomatosas (lúpus profundo,
paniculites), tumores benignos de partes moles (lipomas, neuromas, schuwanomas,
cistos), infecções agudas (abscessos, antraz), etc.
EXAMES COMPLEMENTARES PARA DIAGNÓSTICO DE LESÃO TUMORAL

 Biópsia e exame histopatológico para esclarecimento da etiologia da lesão tumoral,
que deve ser representativa.
 Cultura de fragmento da borda da lesão, não apenas da secreção para afastar
infecções crônicas, se o exame histopatológico sugerir etiologia infecciosa.
 Ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética
para determinação dos planos acometidos, nos casos de lesões profundas e/ou
mal delimitadas.
MEDIDAS TERAPÊUTICAS GERAIS

O câncer, em sua fase inicial, pode ser controlado e curado. A base do tratamento é
constituída em ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia (INCA, 2008).
CUIDADOS COM A FERIDA

A cicatrização da lesão tumoral depende do tratamento do câncer de base e geralmente é
muito difícil de obter a cura completa, tendo em vista a gravidade da doença. Os sintomas
da doença avançada devem ser tratados de forma paliativa e individualmente, com a
finalidade de diminuir as complicações da doença e melhorar a qualidade de vida, isto é,
favorecer a sensação de bem estar físico, psíquico, emocional e social (GOMES,
CAMARGO, 2004).

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A ferida deve ser tratada, de modo a prevenir e minimizar os sinais e sintomas

apresentados e, favorecer a autoimagem do cliente (GOMES, CAMARGO, 2004).
Os materiais de curativos nos pacientes com lesões tumorais devem ser selecionados e
embasados à realidade econômica dos pacientes, da instituição em que o paciente está
inserido (GOMES, CAMARGO, 2004) e aos achados clínicos da ferida.
Os principais objetivos a serem atingidos no tratamento da ferida tumoral são:
 Limpeza e controle de sangramento e odores

A limpeza da ferida é o primeiro passo para o tratamento tópico e inicia-se na
retirada da cobertura de forma não traumática, com umedecimento da cobertura e
remoção delicada das mesmas, de modo a minimizar o potencial de sangramento e
dor. Após irrigação abundante e avaliação do leito da ferida indica-se a terapia
tópica mais adequada e disponível. Para feridas sangrantes uma das opções é a
compressão e as coberturas hemostáticas, como por exemplo o alginato de cálcio.
Outro recurso para o sangramento persistente é a aplicação direta de adrenalina no
local sangrante e reavaliação posterior. Em casos de sangramento excessivo, nos
casos de urgência, um hemostático absorvível (esponja de gelatina absorvível)
pode ser indicado. Este produto permanece no leito da lesão e não precisa ser
removido, pois o mesmo é absorvível em torno de mais ou menos 72 horas. Caso
não haja mais sangramento opta-se posteriormente por cobertura não aderente,
impregnada com petrolato.
O odor nas feridas deve ser avaliado sistematicamente através da escala visual de
graduação de odor, aonde o critério é a percepção e a sensação despertada pelo
sintoma. Esta escala é graduada em escores (FIRMINO, 2005):
o Zero = sem odor;
o 1 = odor ao abrir o curativo. Sugere-se uso de metronidazol (250 mg)
macerado e diluído em soro fisiológico 100 ml aplicado topicamente na lesão
com gaze úmida uma vez dia;
o 2= odor com curativo fechado. Sugere-se uso de metronidazol (250 mg)
macerado e diluído em soro fisiológico 100 ml aplicado topicamente na lesão
com gaze úmida duas vez dia;
o 3= odor fétido nauseante. Sugere-se antibioticoterapia sistêmica (250 a 500
mg por 7 a 15 dias ou 30 dias, associado ao uso tópico contínuo, até
regressão do odor).
Além disso, para minimizar o odor em feridas fétidas pode-se optar por bactericida
tópico para reduzir o processo infeccioso local como, por exemplo, uma cobertura
com prata ou sulfadiazina de prata. Pode-se utilizar metronidazol tópico e/ou
sistêmico. A eficácia do produto aumenta quando utilizado de forma concomitante
ao uso sistêmico. O metronidazol pode ser utilizado na forma de comprimido
esmagado e aplicado diretamente no leito da ferida (250mg em 100 ml SF) ou em
pomada ou gel. As coberturas com carvão ativado devem ser envoltas com gaze

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umedecida com SF. O odor ambiente pode ser minimizado ao dispor 5 pedras de
carvão vegetal sob o leito e/ou dispostos nos locais em que o paciente se mantém.
 Controle do exsudato
O excesso de exsudato pode ser minimizado pelo pela troca frequente da cobertura
secundaria ou coberturas com a finalidade de absorção. O processo de limpeza
abundante favorece a eliminação de debris e redução de carga bacteriana e
consequentemente reduz o processo inflamatório. Utilizar cobertura não aderente
para favorecer a drenagem do exsudato. Providenciar cultura e antibioticoterapia
sistêmica e/ou biópsia.
 Controle da dor e aparência do curativo

A dor deve ser avaliada quanto ao tipo, intensidade, frequencia e duração,
monitorada e minimizada, providenciando analgesia pertinente. A troca do curativo
deve ser planejada, de modo a prevenir a dor antes da realização do curativo,
providenciando analgesia 20 minutos antes do procedimento (GOMES;
CAMARGO, 2004). Para a redução da dor local umedecer a cobertura para
minimizar a remoção traumática, manter o leito úmido e evitar esfregaço da lesão.
Quanto à aparência do curativo preferem-se curativos menos volumosos, a fim de
não modificar a anatomia do paciente, mantendo a estética e conforto, de modo a
não interferir em sua autoimagem (GOMES; CAMARGO, 2004).
 Remoção de tecido desvitalizado

A remoção de tecido desvitalizado em lesões neoplásicas é controversa, devido ao
risco de sangramento, entretanto às vezes este procedimento é necessário e o
mesmo pode ser favorecido por processo de limpeza efetiva através de irrigação
abundante e desbridamento enzimático e autolítico, favorecendo a redução de
carga bacteriana e odor.
 Prurido
Dependendo do caso, podem-se empregar anti-histamínicos orais, e, se há sinais
inflamatórios como eczematização, considerar a utilização de corticóides tópicos de
potência baixa a média.
 Miíase
As larvas devem ser removidas exaustivamente e gradativamente, a cada troca de
curativo e o paciente deve ser medicado com ivermectina, conforme diretriz FE.P24
– FERIDAS COM MIÍASE.


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QUADRO ESQUEMÁTICO – TERAPIA TÓPICA DA LESÃO NEOPLÁSICA MALIGNA
Controle da Dor
(analgesia, meio úmido)
Remoção Tecido
Desvitalizado
Controle Exsudato (desbridamento)
(troca de cobertura
secundária)
FERIDA NEOPLÁSICA Controle do Odor

MALIGNA (metronidazol)
Prevenir e Tratar
Sangramento
(minimizar trauma,
cobertura não
aderente) Processo de
Limpeza (SF 0,9%)
Miíase (remoção de
larvas e ivermectina)


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Não se aplica


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NE.P26 - RADIODERMITE
INTRODUÇÃO
A Radioterapia tem sido utilizada como uma modalidade de tratamento local e regional,
indicada de forma exclusiva ou associada, concomitante a outros tratamentos para o
câncer, como a quimioterapia e a cirurgia, com o objetivo de cura, remissão, profilaxia ou
paliação.
A radiodermite ou radiodermatite é uma dermatite induzida por radiação ionizante,
ocasionada por efeito colateral de radioterapia, uma das complicações decorrentes deste
tratamento. O comprometimento tecidual decorrente do tratamento vai depender da
localização do tumor, da energia utilizada, da extensão de área irradiada, da dose total,
do tempo de exposição, dos fatores de risco do indivíduo e do estado geral do doente.
Para melhor compreensão da fisiopatologia desta lesão, relembramos que a pele é
composta pela epiderme, camada superior que recobre o corpo, e a derme, camada
posterior que mantém a homeostase do tegumento. As células epidérmicas superficiais
são normalmente renovadas continuamente através da descamação e novas células são
formadas na camada basal da epiderme. A derme contém vasos sanguíneos, glândulas e
folículos e, fornece nutrientes para a renovação celular. A renovação epidérmica ocorre
aproximadamente em torno de 4 semanas, através do processo fisiológico de
cicatrização.
Em geral a camada epidérmica é particularmente sensível à radioterapia ionizante, pois
esta ocasiona danos à habilidade mitótica necessária à regeneração acarretando a perda
da integridade da pele. O dano causado depende da proliferação celular da epiderme, do
indivíduo e dos fatores de risco. A descamação ocorre quando as células morrem, pelo
efeito da irradiação e tornam-se incapazes de proliferar e restaurar o tecido lesado,
consequentemente ocorre o comprometimento da epiderme.
Na prática, as reações na pele geralmente tornam-se visíveis em, torno da segunda ou
terceira semana de tratamento radioterápico, podendo, na primeira semana, apresentar
eritema. Estas reações apresentam-se isoladas ou em associação ao eritema,
descamação seca, umidade confluente, podendo evoluir, quando não tratadas, para perda
de epiderme, sangramento e necrose. Estas reações são desconfortáveis, pois podem
ocasionar dor e ocorrer pequenas áreas de descamação.
A incidência de radiodermite não tem sido reportada nos serviços de radioterapia,
entretanto ocorrem em torno de 80% (eritema) e 10 a 15% (descamação).
A irradiação pode ocasionar efeitos colaterais em vários tecidos ou órgãos. Entre estes, a
pele é particularmente vulnerável, devido a sua exposição direta aos raios ionizantes, pois
a radiação agride os tecidos do organismo interferindo na divisão celular e manutenção da
integridade da pele.
Vanessa Abreu da Silva, Heloísa Morelli, Vera Médice

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Alguns fatores de risco podem influenciar na evolução clínica da radiodermite, entre estas:
radioterapia concomitante com quimioterapia, tabagismo, etilismo, alergias, desnutrição,
alterações hematológicas e diabetes, entre outras.
A radioterapia pode durar até oito semanas e, em algum momento, associado a
predisposição do paciente, o mesmo poderá ou não apresentar reações mais
exacerbadas.
As radiodermites podem ocorrer em diversos locais, principalmente em locais com pregas
cutâneas como regiões da cabeça e pescoço, pelve e região inguinal.
Em relação ao tempo de ocorrência as radiodermites podem ser classificadas em agudas
(ocorrem durante ou até um mês após o término da radioterapia), intermediárias
(aparecem 1 a 3 meses após o termino do tratamento) e tardias (surgem de 3 a 6 meses
ou anos após o tratamento).
ACHADOS CLÍNICOS
Os achados clínicos da radiodermite são identificados de acordo com o exame físico
minucioso na pele no local irradiado. Esta lesão é caracterizada por eritema (área
avermelhada e há alguma inflamação local), descamação seca (a pele fica vermelha e
seca, podendo ocasionar prurido e descamação) e/ou descamação úmida (a pele fica
vermelha e dolorida, podendo ter bolhas e exsudação).
Recidivas ou reações tardias de radiodermites podem ser evidenciadas a longo prazo,
posteriores ao tratamento de radioterapia.
De acordo com Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) os critérios de toxicidade da
radioterapia na pele tem sido diferenciados em graus correlacionados ao seu
comprometimento tecidual. Na pele os critérios estão descritos no quadro ilustrativo a
seguir.
 Queimadura solar;
 Dermatite de contato;
 Infiltrações tumorais.


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QUADRO ILUSTRATIVO DOS CRITÉRIOS DE TOXICIDADE DA RADIOTERAPIA NA PELE

Critérios de Toxicidade da Imagens
Radioterapia na Pele Arquivo pessoal Enf HM Bajay
Grau 0 Nenhuma alteração.
Grau I Eritema leve ou descamação seca.
Eritema moderado a vigoroso,

descamação úmida focada
Grau II confinada às dobras e pregas
cutâneas (em placas), edema
moderado.
Descamação confluente > ou igual

Grau III 1,5 cm e não confinado às dobras
cutâneas, edema acentuado.
Necrose seca ou ulceração de

toda a espessura da derme; pode
Grau IV
incluir sangramento não induzido
por trauma menor ou abrasão.


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MEDIDAS PREVENTIVAS
Cuidados rigorosos com a pele:

 Limpar a pele delicadamente com água natural e sabonete neutro, sem perfume,
2 vezes/dia. Utilizar, de preferência, sabonete de glicerina;
 Utilizar fina camada de hidratante aquoso 2 vezes/dia;
 Manter proteção solar: evitar o sol (use chapéu ou guarda sol). O protetor solar só
será utilizado com autorização do médico.
Outros cuidados gerais:
 Em área irradiada, aplicar somente produtos orientados pela equipe da
radioterapia. Não aplicar loções ou perfumes que contenham álcool ou metais;
 Manipular a pele de maneira suave e delicada, evitar agressões com aranhões ou
esponjas;
 Realizar a barba somente com barbeador elétrico;
 Usar somente roupas macias e de preferência algodão;
 Uma vez terminada a radioterapia, a pele caso esteja lesada, recupera-se em
algumas semanas.
Poucos trabalhos descrevem a experiência do cuidar das radiodermites e as evidências

existentes ainda são conflitantes e inconsistentes, inclusive quanto à necessidade ou não
de cobertura da lesão.
A terapia tópica da lesão deve ser indicada, de acordo com a avaliação clínica da lesão e
geralmente a cicatrização ocorre em torno de 4 semanas após o término da radioterapia.
A prática dos profissionais da saúde, acrescido do seu conhecimento tem norteado o
cuidado com a radiodermite.
SUGESTÕES PARA A CONDUTA TERAPÊUTICA PARA A RADIODERMITE

 Manter os cuidados preventivos acima descritos;
 Avaliar o local da pele irradiada, classificar quanto à toxicidade, no
comprometimento tecidual da pele e indicar a terapia tópica adequada e disponível
na instituição, conforme descrito a seguir.
o Toxicidade grau 1:
 Realizar, após radioterapia, a higiene e a hidratação da pele 3 vezes/dia
com loção de ácido graxo essencial;


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 Avaliar a extensão da lesão, podendo-se optar por produto que favoreça
o meio úmido, como exemplo o óleo de ácido graxo essencial 3x/dia e
manter a conduta anterior de forma intercalada;
 Se houver reação inflamatória intensa, reavaliar a terapia tópica,
podendo-se optar pelo uso cauteloso de corticóide tópico (1vez/dia, à
noite, por 5 dias até regressão da reação inflamatória) e manter a
conduta anterior de forma intercalada;
a absorção da umidade;
 Se houver descamação úmida acentuada, com sinais flogísticos,
sugestivo de infecção local, avaliar a extensão e, se necessário, reavaliar
a terapia tópica podendo-se optar por produto que propicie redução de
carga bacteriana (bactericida) 2 vezes/dia, até regressão dos sinais
infecciosos e cicatrização da lesão, como exemplo a sulfadiazina de
prata 1%; A radioterapia poderá ou não ser suspensa de acordo com
avaliação médica.
a umidade e propicie o desbridamento e/ou redução de carga bactéria;
 Em caso de lesão extensa, avaliar a ferida e indicar terapia tópica de
acordo com a descrição clínica da lesão, podendo-se optar por produto
enzimático e/ou bactericida 2 vezes/dia, até regressão dos sinais
infecciosos e cicatrização da lesão, como exemplo a sulfadiazina de
prata 1%.
Observações:
 No domicílio a lesão (toxicidade grau 3) deve ser limpa com água tratada, sem
sabonete;
 Em caso de pacientes com feridas no local irradiado, atentar para o tipo de produto
utilizado que pode interferir no tratamento radioterápico, tais como os produtos
oleosos e/ou com metais pesados. Evitar utilizá-los em torno de 2 duas horas antes
da radioterapia. Nestes casos o responsável pelo paciente deve informar o produto
utilizado ao serviço de radioterapia.
 A sensação de calor e ardor pode ser aliviada por compressa fria de chá de
camomila, por 5 a 10 minutos 3x/dia. A camomila tem ação antiinflamatória,
calmante e refrescante. O chá, sem açúcar, pode ser preparado com 500ml de
água, dois saches de chá de camomila ou duas porções de camomila em flor.
Deixar esfriar a solução antes da aplicação na pele.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - COMPROMETIMENTO TECIDUAL NA PELE E CONDUTA

TERAPÊUTICA TÓPICA
COMPROMETIMENTO
CONDUTA TERAPÊUTICA TÓPICA OBSERVAÇÕES
TECIDUAL
Higiene e hidratação da pele com
Remover eventuais
Nenhuma alteração hidratante (umectantes aquosos):
produtos aderidos na pele
(Grau 0) LOÇÃO ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL
antes da radioterapia.
2x/dia.
Higiene e hidratação da pele com

Eritema leve, A hidratação local
hidratante (umectantes aquosos):
descamação seca favorece a resistência da
LOÇÃO ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL
(Grau 1) pele.
3x/dia.
Em caso de prurido
Eritema moderado, Limpeza da pele lesada com SF 0,9% ou reavaliar e se necessário
descamação úmida (em água tratada e aplicação de ÓLEO indicar CORTICOIDE
placas), edema ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL 3x/dia. TÓPICO,
moderado
1 vez/dia à noite, por 5
(Grau 2)
dias.
Manter higiene eficiente

do local e retirar produto
Limpeza da pele lesada com SF 0,9% ou anterior a cada
água tratada e SUBSTITUIR O ÓLEO reaplicação.
Descamação confluente,
ÁCIDO GRAXO ESSENCIAL por Utilizar o bactericida até a
edema acentuado
Bactericida (SULFADIAZINA DE PRATA cicatrização da lesão.
(Grau 3)
1%) 2x/dia, em caso de Processo Solicitar avaliação médica
Infeccioso. para avaliar a
necessidade de
suspender a radioterapia.
Manter higiene rigorosa

do local e retirar produto
Limpeza da pele lesada com SF 0,9% ou anterior a cada
Ulceração, hemorrágia,
água tratada e SUBSTITUIR O ÓLEO reaplicação.
necrose seca
AGE por Bactericida (SULFADIAZINA Utilizar o bactericida até a
(Grau 4)
DE PRATA 1%) 2x/dia, em caso de cicatrização da lesão.
Processo Infeccioso. Suspender a radioterapia
e reavaliar a cicatrização
da lesão.


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QUADRO ESQUEMÁTICO - CRITÉRIOS DE TOXICIDADE DA RADIOTERAPIA NA PELE
Grau zero
Nenhuma alteração
Grau 4 TOXICIDADE DA Grau 1

Ulceração, hemorragia, RADIOTERAPIA NA Eritema leve, descamação
necrose seca PELE seca
Grau 2
Grau 3 Eritema moderado,
Descamação confluente descamação úmida (em
edema acentuado placas), edema moderado

Não se aplica


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NE.P27 – FERIDAS COM MIÍASE
INTRODUÇÃO
Miíase é uma infestação ectoparasitária que acomete tecidos viáveis ou necróticos
através da deposição de ovos e larvas de dípteros e podem infestar humanos ou animais.
É considerada uma zoonose neotropical e um problema de saúde pública, por estar
relacionada com fatores socioeconômicos e à falta de cuidados primários de saúde.
Apresenta maior prevalência nas regiões tropicais, acometendo comumente áreas rurais e
áreas urbanas com ocupação desordenada.
ETIOLOGIA
No Brasil, as espécies de moscas que se destacam na deposição dos ovos e larvas são a
Cochliomyia hominivorax, Dermatobia hominis e Cochliomyia macellaria. Estas moscas
são vulgarmente conhecidas como “mosca varejeira”, “mosca berneira” e “mosca tumbu”.
A deposição de ovos e larvas ocorre mais facilmente em áreas descobertas do corpo do
hospedeiro podendo ocorrer tanto em pele integra como em lesões ulcerosas e orifícios
previamente infectados, sendo as moscas atraídas pelo odor. Além disso, pode haver
deposição de ovos e larvas próximos a uma cavidade natural e consequente migração
para o seu interior como no caso das gengivas, vulva, ânus, trato urinário, entre outras. A
ingestão oral dos ovos raramente ocasiona quadro de miíase devido à sua destruição pela
acidez do suco gástrico.
FATORES DE RISCO
Os principais fatores de risco são: baixo nível socioeconômico, padrões inadequados de
higiene, enfermidades psiquiátricas, diabetes mellitus, imunodepressão, etilismo,
desnutrição e presença de úlceras varicosas além, de doenças necrosantes como as
ulcerogranulomatosas (leishmaniose e hanseníase) e tumorais.
ACHADOS CLÍNICOS
As miíases podem ser classificadas como doenças cutâneas ou primárias furunculoides,
cavitárias ou secundárias e acidentais. Uma vez depositados os ovos ou instaladas as
larvas, a infestação agrava o estado geral do paciente, levando a uma reação inflamatória
aguda dos tecidos circundantes, causando muita dor e desconforto. As larvas fazem
túneis nos tecidos moles, resultando em severa destruição tecidual. Na miíase primária
furunculoide ocorrem várias lesões, do tipo nodulares, eritematosas e com orifício central,
podendo apresentar ou não secreção serosa. A lesão exposta facilita infecções
secundárias e possíveis complicações, como erisipela, celulite, abscesso e linfangite. Na
miíase secundária, podem ser visualizadas larvas movimentando-se juntamente às
secreções seropurulentas e tecidos necrosados. Nas formas acidentais os achados
clínicos estarão diretamente relacionados ao local acometido (Na forma intestinal, por
exemplo, pode ocorrer enterocolite aguda, dor abdominal, diarreia e sangramento anal).
Viviane, Sayemi Ito, Tiago Cristiano de Lima,Vanessa Abreu da Silva

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O tratamento das miíases se baseia na morte das larvas e na retirada mecânica de todos
os organismos invasores. Em alguns casos isto requer a excisão e o alargamento do
orifício central da lesão e por vezes de desbridamento cirúrgico. Cabe ressaltar que a
remoção da larva deve ocorrer por inteiro, sem rupturas, prevenindo assim uma reação
inflamatória, infecção, granuloma e dificuldade de cicatrização. Recomenda-se o uso de
antisséptico após a remoção das larvas.
No que diz respeito ao tratamento medicamentoso, o uso de ivermectina oral (200 a
300mcg/kg), um anti-helmíntico sistêmico, pode levar à morte das larvas, uma vez que
esta droga interfere na transmissão de seus impulsos nervosos.
Outro método de tratamento consiste no uso de tópicos asfixiantes na tentativa de asfixiar
as larvas, obstruindo o orifício central, obrigando a sua saída para posterior retirada
mecânica. Porém, este método é controverso, pois a tentativa de asfixiar as larvas tanto
pode favorecer a sua retirada mecânica como pode mobilizá-las às camadas mais
profundas dos tecidos. Dentre os produtos que podem ser utilizados para esta finalidade
estão a vaselina sólida e os antissépticos éter e iodofórmio em pó, atualmente não
indicados pelo Ministério da Saúde, pois são agressivos à pele, ocasionam ressecamento
e esfoliação e quando aplicado em feridas, ocasiona incômodo pelo ardor e odor
característico.
PROFILAXIA E CONTROLE
As estratégias de prevenção e controle se baseiam em higienização pessoal adequada,
melhorias sanitárias e na utilização de cobertura para proteção de feridas e ulcerações
com tecidos necrosados e eczemas infectados, além do controle das espécies de moscas
cujas larvas são produtoras da doença. Recomenda-se a adoção de medidas de proteção
durante o sono (cortinados), o uso de repelentes e também passar todas as roupas e
fraldas que ficaram expostas em varais. É imprescindível avaliar a condição vacinal dos
indivíduos acometidos e orientar quanto à vacinação sistemática e individual com toxoide
tetânico, uma vez que as lesões são comumente profundas, sujas e possuem tecido
necrosado.
CONDUTA NO CURATIVO DE FERIDAS COM MIÍASE

Irrigar abundantemente a ferida com solução fisiológica, remover as larvas
exaustivamente e gradativamente, desbridar as áreas necróticas (se não houver
contraindicação) e utilizar terapia tópica, de acordo com a descrição clínica do leito da
ferida.


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Não se aplica


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4. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM ESTOMAS
NE.P28 – GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA
GASTROSTOMIA
DEFINIÇÃO
A gastrostomia é um procedimento cirúrgico que consiste na criação de um trajeto
fistuloso gastro-cutâneo na parede abdominal, com introdução de um cateter na luz
gástrica, possibilitando a infusão de nutrientes e, em alguns casos, a descompressão
gástrica.
INDICAÇÕES
A gastrostomia está indicada em pacientes que necessitam de terapia nutricional enteral
(NE) em longo prazo, ou seja, por mais de quatro semanas, quando estão
impossibilitados de alimentar-se por via oral e nos casos onde há impossibilidade de
inserção de cateter para NE por via nasal ou oral. A nutrição enteral por gastrostomia
pode constituir a única via de alimentação do paciente ou suplementar a via oral. Abaixo
são relacionadas situações clínicas nas quais há indicação de gastrostomia:
 Disfagia severa, impossibilidade de ingerir alimentos por tempo prolongado ou de
inserir cateter nasal/oral
o Doenças neurológicas
o Traumatismos de face e mandíbula
o Tumores obstrutivos do trato aerodigestivo
 Condições catabólicas especiais:
o Grandes queimados
o SIDA
o Fibrose cística
o Doença cardíaca congênita
 Distúrbios de absorção de nutrientes:
o Síndrome do intestino curto (SIC)
o Doença inflamatória intestinal (DII)
TECNICAS UTILIZADAS NO HC PARA REALIZAÇÃO DA GASTROSTOMIA
Gastrostomia cirúrgica: realizada por laparotomia ou por laparoscopia sob anestesia, no

centro cirúrgico. Habitualmente, a gastrostomia cirúrgica por laparotomia é indicada
Elisabeth Dreyer, Maria Olímpia Correa Pimenta de Azevedo, Vanessa Abreu da Silva, Nelson Adami Andreollo

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quando há obstrução parcial ou total do trato aerodigestivo, impossibilitando a realização

de endoscopia digestiva, ou quando realizada simultaneamente durante outro
procedimento intra-abdominal, como, por exemplo, a funduplicadura em criança com
doença do refluxo gastroesofágico grave. Esse procedimento é factível de ser realizado
por vídeo-laparoscopia, em doentes pacientes que não apresentam cirurgias abdominais
prévias. Ao final do procedimento, o cateter é geralmente fixado à pele por dois pontos
com fio de nylon, para evitar mobilização do mesmo (entrar ou sair da luz gástrica).
Gastrostomia endoscópica percutânea (GEP): é um procedimento endoscópico-

cirúrgico ambulatorial que, no adulto, pode ser realizado sob anestesia local e sedação.
Está indicado em pacientes impossibilitados de alimentar-se por via oral, sem obstrução
do trato aerodigestivo e que não apresentem outras patologias que requeiram
complementação cirúrgica, como doença do refluxo gastroesofágico ou alteração
importante do tempo de esvaziamento gástrico. No HC-Unicamp é realizada sob
anestesia, nas dependências do Centro Cirúrgico. Atualmente, essa técnica é a mais
utilizada por ser menos invasiva, associada à menor taxa de complicações, menor
permanência hospitalar e apresentar menor custo que a técnica cirúrgica. Existem várias
técnicas endoscópicas, sendo a mais comumente utilizada a técnica da tração,
originalmente descrita por Gauderer em 1980.
Prazo para a maturação do trajeto da gastrostomia

O tempo necessário para a formação do trajeto é variável de acordo com a técnica
utilizada, sendo mais longo para as gastrostomias endoscópicas. Além disso, condições
clínicas, tais como estado nutricional, idade, diabetes e utilização de medicamentos
(corticóides, por exemplo), podem influenciar o tempo de cicatrização do estoma. Toda
perda do dispositivo ou cateter inserido na gastrostomia antes do prazo de 4 a 6 semanas
após sua realização, constitui um evento de risco ao doente. Trocas de cateteres podem
ser realizadas após 30 dias (gastrostomia cirúrgica) ou 3 meses (gastrostomia
endoscópica).
Tipos de dispositivos utilizados nas gastrostomias

 Cateter endoscópico: cateter de silicone ou poliuretano, colocado durante o
procedimento de GEP (Fig. 1). Possui, na extremidade distal, um disco ou um
alargamento para retenção do dispositivo dentro do estômago. Um estabilizador
externo e um sistema de conexão são colocados na parte externa do cateter no
final do procedimento. Recomenda-se planejar a troca por um cateter de reposição
ou um dispositivo de baixo perfil dentro do primeiro ano aproximadamente,
respeitando o prazo mínimo 3 meses. A troca deste tipo de cateter é um
procedimento médico e pode necessitar de endoscopia digestiva concomitante.


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Figura 1. Cateter endoscópico (Kimberly Clark®)
 Cateter de gastrostomia de reposição: cateter de silicone ou poliuretano com

balonete, utilizado para substituir o cateter endoscópico e nas trocas
subsequentes. Pode ser utilizado na gastrostomia cirúrgica. Apresenta uma via de
infusão para NE, uma via para preencher o balonete (identificada com anel
colorido) e, no caso de cateter de 3 vias, uma via em Y para medicamentos e água
(Fig 2). O estabilizador externo pode ter vários formatos e a durabilidade do
dispositivo é de aproximadamente 6 meses a um ano.
Figura 2. Cateter de reposição para gastrostomia com balonete


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 Cateter de Foley (Fig.3): utilizado na falta de cateter próprio para gastrostomia.

Não possui estabilizador externo, o que possibilita sua migração transpilórica, com
risco de complicações por oclusão gástrica, quando não se estabiliza
adequadamente o cateter como descrito a seguir. Em contato com o líquido
gástrico, o látex fica rígido e o balonete perde sua competência, o que pode causar
vazamentos e saída acidental do cateter, após um prazo de 1 a 2 meses.
Figura 3. Gastrostomia com sonda de Foley
 Dispositivo de baixo perfil ou em nível cutâneo (Button): dispositivo curto, de

silicone, cuja parte externa fica a poucos milímetros da pele, tendo aparência de
um botão. Para retenção, pode haver um balonete insuflável (Fig. 4) ou um
alargamento na extremidade distal, que pode ser esticado com um mandril para
introduzir ou retirar ou dispositivo (Fig. 5). A estabilização externa se dá pelo
próprio dispositivo em contato com a pele. O tamanho do dispositivo deve ser
escolhido de acordo com o diâmetro e comprimento do trajeto da gastrostomia que
deve ser previamente medido. Conforme ocorrem mudanças da espessura da
parede abdominal, o dispositivo precisa ser trocado por outro, de comprimento
adequado. Pode ser utilizado, após a formação de um trajeto seguro, tanto na GEP
como na gastrostomia cirúrgica. A durabilidade de dispositivos com balonete é de
seis meses a um ano. Alguns modelos dispõem de tubos extensores para conexão
da dieta ou do dispositivo de drenagem (Fig. 4).


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Figura 4. Dispositivo de baixo perfil e tubo extensor para infusão de NE
Figura 5. Dispositivos de baixo perfil sem balonete (Button Bard® - Entristar®)
ORIENTAÇÕES PRÉ-OPERATÓRIAS
Após a indicação da gastrostomia, o médico deve comunicar o enfermeiro da unidade

(ambulatório ou enfermaria) informando o tipo de gastrostomia e o quadro clínico do
paciente, para esclarecer e iniciar as orientações de cuidados ao paciente e família. Em
caso de dúvidas o enfermeiro da unidade deve solicitar a presença do enfermeiro da
EMTN (ramal 17669) ou do núcleo de estomaterapia (17317). É importante esclarecer e
enfatizar que, como todo procedimento cirúrgico realizado com anestesia, apresenta risco
de complicações não desprezíveis.


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CUIDADOS DE ENFERMAGEM
A assistência de enfermagem ao paciente portador de gastrostomia comporta os
seguintes aspectos: avaliação periódica da gastrostomia, higiene, cuidados com a pele,
estabilização e manutenção dos dispositivos utilizados, bem como administração da NE,
água e medicamentos, conforme descrito a seguir. Registros completos e orientações
sobre os cuidados realizados são importantes para possibilitar a autonomia do paciente/
família após a alta, bem como a utilização da gastrostomia com segurança.
Avaliação
Deve ser realizada diariamente pelo enfermeiro da unidade durante a internação
hospitalar e a cada retorno no ambulatório, com observação de:
 Aspecto da pele periestomal
 Presença de vazamentos de líquido gástrico, de secreção, de sangramento
 Posicionamento do dispositivo: comprimento externo, posição do estabilizador e
mobilidade;
 Condições do dispositivo (aspecto, limpeza, desgaste, alargamento das conexões,
etc)
 Permeabilidade
 Dor ou desconforto durante a manipulação do cateter ou infusão da dieta
Preencher o Instrumento “Avaliação de Paciente com Gastrostomia” em duas vias, uma
ficará no prontuário e o paciente deverá receber a outra no momento da alta.
Higiene e cuidados com a pele

 Realizar diariamente a limpeza ao redor da gastrostomia, conforme descrito no
quadro1, inclusive entre o estabilizador e a pele; evitar fricções.
 Higienizar a parte externa do dispositivo,
 Manter a pele limpa e seca,
 Controlar vazamentos.
Quadro 1: Cuidados de higiene no pós-operatório (PO) de gastrostomia cirúrgica ou

endoscópica.
Período Higiene Banho Cobertura

Até o 3º dia Limpeza com soro Proteção durante 1 compressa de gaze abaixo do
de PO fisiológico o banho estabilizador externo.
Técnica estéril no meio Evitar esparadrapo ou fita
hospitalar microporosa
A partir do 4º Limpeza com água e Pode ser molhada Na ausência de vazamentos,
dia de PO sabonete no banho de manter sem cobertura
aspersão


- 202 -
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Em caso de lactentes recomenda-se a não realização de banho de imersão no meio

hospitalar.
Estabilização
Retenção:
 Posição: o balonete, disco interno ou outro sistema de retenção deve permanecer
em contato com a mucosa gástrica, porém sem tensão excessiva.
 Volume de água: o balonete (Fig.1) é inflado com água destilada, ou, no ambiente
domiciliar, com água potável. O volume de água depende do tamanho do
dispositivo e da capacidade gástrica do paciente. Em lactentes, o volume
padronizado para as sondas de Foley é de 3 a 5 ml. É importante registrar este
volume no formulário de avaliação da gastrostomia, como parâmetro para controles
posteriores.
Estabilização externa:
 Manter o estabilizador a aproximadamente 3 mm da pele, evitando pressão e
tensão exagerada do dispositivo.
 Cateter de Foley: um estabilizador pode ser realizado com um segmento de cateter
ou tubo, no qual se cortou um orifício mediano, inserido por cima do cateter de
Foley antes de sua colocação na gastrostomia. Além de impedir a migração do
cateter, este estabilizador facilita o posicionamento correto, perpendicular a parede
abdominal (Fig 6). Recomenda-se que, quando frouxo, este estabilizador esteja
fixado por meio de uma cobertura pequena de gaze e micropore colocada por cima
do mesmo.
Figura 6. Estabilização de um cateter de Foley utilizado numa gastrostomia
 Com o dispositivo de baixo perfil, a estabilização se dá pelo próprio dispositivo,

sendo necessário medir a gastrostomia para definir o adequado tamanho.
 Posicionar o cateter em 90º com a pele (Fig. 6).
 Evitar fitas adesivas que danificam o dispositivo e podem provocar lesões de pele.
 Registrar a marca da graduação em nível do estabilizador ou da pele. Se o cateter
não tiver marcas numeradas, medir e registrar o tamanho externo do cateter.

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 Evitar tração pelo paciente e dobras. (Pode ser fixado à roupa ou a uma faixa com
presilha, colocado dentro do macacão etc).
 Na gastrostomia cirúrgica, caso haja um ponto para fixação, este pode ser mantido
se não ocorrer processo inflamatório.
 Na gastrostomia endoscópica, os pontos impedem a higienização adequada abaixo
do estabilizador e podem causar tensão excessiva do cateter, por exemplo, em
caso de edema local. Verificar com a equipe cirúrgica a possibilidade de retirar os
pontos.
Manutenção dos dispositivos e acessórios

 Garantir a permeabilidade do cateter de gastrostomia de acordo com o protocolo de
NE da EMTN (link).
 Atentar para a utilização da via correta do dispositivo.
 Utilizar o extensor de cateter de Foley, padronizado na instituição (Fig 3). Este
extensor deve ser trocado quando apresentar sujidade, estiver danificado e no
momento da troca do cateter.
 Para não danificar o dispositivo de baixo perfil, utilizar apenas adaptadores da
mesma marca fornecidos pelo fabricante.
 Manter o dispositivo ocluído, quando não em uso para infusão ou drenagem.
 A rotação em 360º dos cateteres sem balonete visa evitar aderências e oclusões
das aberturas do cateter por mucosa gástrica e deve ser realizada diariamente, ou
de acordo com a prescrição médica, com exceção dos cateteres fixados com ponto
de sutura.
o Para realizar este procedimento em adultos, soltar o estabilizador externo
posicionando-o a aproximadamente a 1 cm da pele, higienizar a pele e o
dispositivo, empurrar levemente o cateter para introduzir 1 cm, realizar a
rotação em 360º e puxar o cateter com delicadeza até sentir a resistência do
retentor interno contra a mucosa gástrica. Reposicionar o estabilizador
externo em 3 a 5 mm da pele. Se necessário higienizar novamente a
mesma. Verificar se não há tensão excessiva do dispositivo.
 Limpeza dos tubos extensores do dispositivo de baixo perfil:
o Diariamente, ao final da infusão da NE, irrigar o dispositivo com 5 a 20 ml de
água filtrada. Retirar a extensão e fechar o plug do dispositivo. Lavar o tubo
extensor em água corrente fria. Lavar a luz injetando com uma seringa uma
solução de água e detergente; após, enxaguar cuidadosamente com água
fria, retirar o excesso de água e deixar secar.


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Administração da NE, água e medicamentos
Início da NE
A NE pode ser iniciada, a critério do cirurgião,
 Após 24 horas para gastrostomia cirúrgica
 Após 3 a 18 horas, para GEP.
A rotina do serviço de gastrocirurgia, para iniciar o uso do cateter de gastrostomia tanto

cirúrgica como endoscópica é a seguinte (pacientes adultos):
 Manter a sonda aberta em uma bolsa coletora ou de colostomia nas primeiras 24
horas
 Fechar o cateter, observando-se se não ocorre distensão gástrica ou vazamentos
por mais 24 horas
 Após, iniciar a introdução de soro glicosado a 5%, 1000 ml gota a gota, durante 24
horas
 Não ocorrendo distensão ou vazamentos com o soro glicosado infundido, iniciar a
NE, em bomba de infusão, com 300 a 500 Kcal / 24 horas, para evitar distensão
gástrica, progredindo de acordo com a aceitação
Progressão do aporte, técnica de infusão e monitoração, administração de medicamentos:

seguir o protocolo de NE do manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional -
EMTN (emtn.pdf)
COMPLICAÇÕES
Complicações precoces podem ocorrer durante o procedimento (por exemplo,
perfurações de vísceras durante o procedimento endoscópico) e no período pós
operatório (sangramento, distensão abdominal e íleo prolongado). Com a PEG, a
presença de pneumo-peritônio transitório, subclínico, é frequente, mas sem gravidade. A
abertura do cateter pode resolver a distensão gástrica aguda. Dor abdominal, leucocitose,
febre, íleo paralítico são sinais de peritonite.
As complicações mais frequentes são: saída acidental do cateter (precoce ou tardia),
vazamento pelo óstio, obstrução e migração do cateter, dermatite, granuloma e infecção
periestomal. A conduta na vigência de cada complicação está descrita abaixo.
É importante orientar o paciente e seu cuidador que o cateter de gastrostomia não pode,
em hipótese alguma, ser tracionado, acidentalmente ou propositalmente, pois existe risco
grande do mesmo sair, mesmo estando fixado, e lesar internamente a mucosa gástrica ou
causar peritonite grave.


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Saída acidental do dispositivo:
Precoce - Definida como acontecendo dentro do primeiro mês de realização da

gastrostomia: complicação séria, com risco de peritonite. O enfermeiro não deve
reintroduzir novo cateter, pelo risco de falso trajeto, mas solicitar avaliação imediata por
um membro da equipe cirúrgica que realizou o procedimento. Condutas médicas
possíveis: introdução de cateter pelo estoma seguido de estudo radiológico, introdução
sob fluoroscopia ou sob endoscopia ou ainda introdução cirúrgica (laparotomia ou
laparoscopia).
 Medidas adicionais devem ser tomadas para evitar nova perda do dispositivo:
sutura e fixação da sonda, faixa abdominal, luvas, etc
Tardia - Após 4 semanas e maturação do trajeto: o enfermeiro pode introduzir um novo
dispositivo, preferencialmente do mesmo tipo e tamanho, a fim de evitar o fechamento do
óstio, que pode acontecer em algumas horas, e controlar o vazamento de líquido gástrico.
Se não dispuser de tal dispositivo, utilizar temporariamente um cateter de Foley do
mesmo calibre. Em seguida comunicar o ocorrido a um membro da equipe cirúrgica que
realizou o procedimento.
Vazamentos ao redor do cateter de gastrostomia

As possíveis causas e as condutas correspondentes estão descritas no quadro 2.
Enquanto a causa do vazamento não for corrigida utilizar um protetor de pele e uma
cobertura absorvente que deve ser trocada quando úmida. Alguns casos podem
necessitar a interrupção da NE. Caso não consiga resolver o problema, solicitar avaliação
pela cirurgia, núcleo de etomaterapia ou EMTN.
Quadro 2. Conduta de acordo com a causa dos vazamentos e incontinência da

gastrostomia
Possíveis causas Conduta

Aspirar a água contida no balonete com uma
O balonete não está seringa; medir o volume e comparar com o volume
adequadamente inflado com água inicial. Encher novamente o balonete, e se
necessário, acrescentar água.
Providenciar a troca do dispositivo.
Caso aconteça antes da maturação do trajeto,
Ruptura do balonete
suspender a dieta e solicitar avaliação médica
imediata.
O balonete ou outro sistema de Tracionar levemente o cateter e, em seguida,
retenção não está em contato com reposicionar o estabilizador externo com distância de
a mucosa gástrica. 3 a 5 mm da pele.
Estabilizador externo afastado da Posicionar o estabilizador com distância de 3 a 5
pele. mm da pele.


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Possíveis causas Conduta

Dispositivo de baixo perfil de
Trocar por dispositivo adequado.
tamanho inadequado (muito longo)
Diminuir fluxo de infusão da NE empregar bomba de
Infusão rápida da NE*
infusão.
Posicionamento inadequado do Posicionar o paciente: cabeceira em 30o durante a
paciente infusão de NE e 30 minutos após.
Verificar se há distensão abdominal ou constipação.
Diminuir o fluxo de infusão da NE,
Diminuir o volume de água infundido (sem prejudicar
a hidratação).
Esvaziamento gástrico lento ou Posicionar o paciente em 30o durante a infusão de
infusão rápida da NE* NE e 30 minutos após; decúbito lateral direito.
Utilizar fórmula hipercalórica de acordo com a
prescrição dietética.
Administrar medicamento pró-cinético, de acordo
com prescrição médica.
Solicitar avaliação e conduta à EMTN e Núcleo de
Alargamento da gastrostomia**
estomaterapia.
* A infusão rápida da dieta enteral pelo cateter de gastrostomia pode ocasionar distensão
gástrica, dores e cólicas abdominais, bem como diarreia.
** O alargamento da gastrostomia é uma situação de difícil controle, associada a múltiplas
complicações (dermatite, dor, infecção). Para evitar esta complicação deve-se manter
correto posicionamento e estabilização do cateter (90º), evitando torção excessiva,
movimentação inadequada do cateter e trauma contínuo contra as margens do estoma.
Não se recomenda trocar o cateter por outro de diâmetro maior, que irá perpetuar o
problema, mas por outro, menor, para possibilitar o fechamento parcial do óstio.
Migração do Cateter e obstrução da Saída Gástrica
Pode acontecer quando a sonda Foley utilizada não possuir mecanismo que impeça sua
migração. Nesse caso, ao examinar o paciente, observa-se que a sonda está toda
introduzida, ficando para fora da pele apenas sua porção mais distal. Nesses casos, a
sonda NUNCA deve ser tracionada sem antes ter seu balonete desinsuflado, pois
provavelmente sua extremidade distal estará localizada em porção pós-pilórica e se for
tracionada, poderá causar lesão intestinal.
Dermatite
 Na maioria dos casos, a dermatite está relacionada a vazamentos de líquido
gástrico que devem ser corrigidos, conforme descrito no quadro 2;
 A limpeza do local deve ser realizada com solução fisiológica, de maneira suave;

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 Aplicar um protetor cutâneo;

 Em caso de dermatite úmida (exsudativa) aplicar pó de resina sintética após a
limpeza;
 A cobertura absorvente deve ser trocada quando úmida;
 Solicitar avaliação da EMTN ou do Núcleo de Estomaterapia, se necessário.
Infecção periestomal
A infecção precoce é mais frequente nas gastrostomias endoscópicas, quando, na
técnica utilizada, o dispositivo é introduzido por via oral. A infecção periestomal é
caracterizada pela presença de processo inflamatório local, com hiperemia ao redor da
gastrostomia, dor a manipulação, calor e edema local, exsudação purulenta, aspecto
endurecido da pele. Pode ser acompanhada de celulite e febre.
 Eliminar qualquer pressão do dispositivo sobre a pele, se necessário trocando o
dispositivo de baixo perfil por um cateter de Foley até a resolução do problema.
 Limpeza cuidadosa da pele várias vezes ao dia em volta do cateter com solução
fisiológico.
 O tratamento consiste na administração de antibióticos sistêmicos, de acordo com
a prescrição médica.
Infecção fúngica secundária

 A infecção fúngica, causada geralmente por Cândida Albicans, é caracterizada por
eritema com pequenos pontos satélites vermelhos ao redor da gastrostomia; o
paciente pode relatar sensação de prurido.
 Está relacionada à umidade, portanto, para sua prevenção, evitar a utilização de
curativos oclusivos (gaze e adesivo microporoso).
 Tratamento: aplicação de antifúngico tópico antes do protetor cutâneo, três vezes
ao dia, conforme prescrição médica.
 A colonização do cateter por fungos pode acelerar a degradação do dispositivo,
tornando-o rígido, quebrável e dilatado. Cateteres de poliuretano parecem resistir
melhor à colonização fúngica que cateteres de silicone.
Granuloma
O granuloma caracteriza-se pelo crescimento de um tecido avermelhado, amolecido e
friável ao redor da gastrostomia, acompanhado ou não de exsudação e de sangramento
decorrente de trauma durante a limpeza. Nem sempre o granuloma precisa ser tratado.
Caso apresente sangramento ou gere incomodo ao paciente, solicitar avaliação da EMTN
ou Núcleo de Estomaterapia. Dependendo da extensão do granuloma, ele pode ser
tratado com cauterização química com aplicação local de nitrato de prata em bastão, ou,
se muito volumoso, com eletrocauterio no centro cirúrgico. Outros tratamentos, como gel
de cloreto de sódio a 20% podem ser utilizados.


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TÉCNICA DE TROCA DE DISPOSITIVO COM BALONETE
A troca do cateter de gastrostomia ou dispositivo de baixo perfil com balonete pode ser
realizada por enfermeiro apenas após a maturação do trajeto e deve ser programada de
acordo com rotinas estabelecida na instituição, podendo ser realizada ambulatorialmente.
Preconiza-se a utilização cateteres de reposição para gastrostomia ou de dispositivo de
baixo perfil, reservando o cateter de Foley apenas para utilização provisória em caso de
saída acidental. A troca programada é realizada normalmente após um período de 3 a 4
horas de jejum.
Material:
 Luvas de procedimento;
 Forro;
 Gazes;
 Duas seringas de 20 ml;
 Ampolas de água destilada;
 Soro fisiológico para limpeza da pele;
 Lubrificante (lidocaína gel);
 Cateter escolhido
 Cateter de menor diâmetro que será utilizado caso não se consiga inserir o cateter
escolhido;
 Preparo do cateter de Foley:
o Escolher um cateter de mesmo diâmetro que o cateter em uso
o Para e estabilização do cateter, cortar um segmento de 5 cm de
comprimento aproximadamente, de outro cateter de Foley, ou de outro tubo
flexível;
o Fazer um orifício no meio do segmento de tubo;
o Introduzir o cateter de Foley que será utilizada na gastrostomia por este
orifício; o diâmetro do orifício deve ser suficiente para não estrangular o
cateter.
Procedimento:
 Higienizar as mãos;
 Desinfetar a mesa auxiliar com solução de biguanida;
 Separar o material;
 Identificar o paciente
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
 Calçar as luvas;
 Aspirar água destilada numa seringa de 20 ml;
 Abrir o cateter a ser utilizado e testar o balonete;


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 Aplicar lubrificante na ponta do cateter e reservar em cima de uma compressa de

gaze;
 Verificar a mobilidade do dispositivo em uso;
 Desinflar o balonete do dispositivo em uso com a outra seringa de 20ml;
 Manter gazes no óstio para evitar saída de conteúdo gástrico;
 Tracionar o cateter em uso; se houver resistência, realizar movimentos firmes e
circulares até a saída do cateter, atentando à angulação e comprimento do pertuito.
 Introduzir o cateter ou dispositivo de baixo perfil no óstio, na mesma angulação e
numa distância suficiente para que o balonete não se encontre no pertuito da
gastrostomia. Em caso de dificuldade na introdução, retirar o cateter, modificar a
angulação de introdução. Se necessário, posicionar o paciente em decúbito lateral
e solicitar que realize uma inspiração profunda;
 Inflar o balonete com o volume de água definido de acordo com a recomendação
do fabricante e capacidade gástrica do paciente;
 Tracionar levemente o cateter para posicionar o balonete junto à parede gástrica;
 Limpar ao redor do óstio com SF;
 Verificar se o cateter está locado, observando o refluxo de líquido gástrico e a
infusão livre de água;
 Realizar rotação do cateter em 360 graus para verificar se gira livremente;
 Regular a posição do estabilizador externo, 3 a 5 mm distante da pele;
 Deixar o paciente confortável;
 Recolher o material utilizado e organizar a unidade do paciente;
 Higienizar as mãos;
 Realizar anotação em impresso próprio contendo tipo e diâmetro do cateter,
volume de água utilizado no balonete, marca na altura do estabilizador e condições
de pele e óstio.
ORIENTAÇÃO PARA O PACIENTE OU CUIDADOR

O paciente ou cuidador deve, no momento da alta, dispor das seguintes informações:
 Tipo de gastrostomia,
 Data de realização
 Tipo de dispositivo em uso, diâmetro e, tratando se de dispositivo de baixo perfil,
comprimento.
 Volume de água do balonete
 Marca em nível do estabilizador ou comprimento externo
 Previsão de troca do dispositivo
 Referência a contatar em caso de problema
Na orientação de alta devem ser abordados os seguintes aspectos:

 Higiene na manipulação do cateter ou dispositivo de baixo perfil
 Não tracionar o cateter
 Cuidados diários com a pele

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 Conduta em caso de pequenos vazamentos

 Verificação da correta posição e estabilização do dispositivo
 Prazo estimado para formação do pertuito
 Sinais e sintomas de complicações que necessitam que procure atendimento
 Conduta em caso de saída acidental do cateter
 Serviços e entidades que podem ajudar no fornecimento de insumos e produtos
 Cuidados na infusão de dieta e medicamentos.
Recomenda-se que as orientações sejam realizadas no decorrer da internação e que o
paciente receba o folder de orientações sobre gastrostomia e o manual de NE domiciliar.
Entregar uma via do instrumento “Avaliação de Paciente com Gastrostomia” preenchido.
JEJUNOSTOMIA
DEFINIÇÃO
A jejunostomia é um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso direto à luz do
jejuno proximal pela parede abdominal. A jejunostomia cirúrgica pode ser realizada por
laparotomia ou laparoscopia, e a percutânea por endoscopia ou sob fluoroscopia. As
jejunostomias percutâneas podem ser diretas ou transgástricas. Neste último caso, uma
sonda jejunal é inserida por uma gastrostomia prévia.
INDICAÇÕES
A jejunostomia cirúrgica pode ser realizada concomitantemente a cirurgias de grande
porte envolvendo o aparelho digestivo superior (esôfago, estômago, duodeno, pâncreas,
fígado ou vias biliares), quando, independentemente da doença ou procedimentos
cirúrgicos realizados, soluções nutricionais podem ser infundidas em nível do jejuno. É
utilizada para descompressão pós-operatória e após resolução do íleo, para nutrição até
recuperação do TGI superior.
Também pode ser realizada durante a laparotomia quando há previsão de recuperação
pós-operatória complicada e de jejum oral prolongado, bem como em pacientes
hipercatabólicos, pacientes que realizarão quimioterapia ou radioterapia.
Outras indicações incluem:
 Impossibilidade ou contra-indicação para gastrostomia como situações de
gastroparesia e de alto risco de aspiração ou longo passado de gastrostomia;
 Acesso ao TGI prejudicado, com envolvimento do esôfago e do estômago,
gastrectomias prévias, como em casos de estenose cáustica, de obstrução do TGI
superior após cirurgia por carcinomas do esôfago e cárdia, etc;
 Fistulas do TGI alto;


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 Terapêutica paliativa em pacientes portadores de tumores irressecáveis do

estômago.
DISPOSITIVOS UTLIZADOS
Em nosso meio, nas jejunostomias cirúrgicas são utilizadas, cateteres de cloreto de
polivinil adaptados ou cateteres de Foley sem balonete. No entanto existem, no mercado,
dispositivos próprios, de poliuretano ou silicone, flexíveis e radiopacos.
Para inserção de cateteter jejunal por gastrostomia prévia, podem ser utilizados
dispositivos convencionais ou de baixo perfil com uma ou duas luzes, além da via para
insuflação do balonete. Nos dispositivos com duas luzes (Fig.7), a via jejunal é utilizada
para nutrição e a gástrica para descompressão. O posicionamento jejunal ocorre por
endoscopia.
Figura 7. Cateter jejunal transgástrico convencional e de baixo perfil
COMPLICAÇÕES
A jejunostomia pode ter complicações mecânicas, infecciosas e gastrointestinais como:
deslocamento, obstrução ou migração do dispositivo, formação de abscesso cutâneo ou
intra-abdominal, fístulas enterocutâneas, oclusão e isquemia intestinal.
A saída acidental precoce do cateter tem as mesmas implicações que nos casos de
gastrostomia e exige avaliação cirúrgica imediata. A substituição de uma sonda de
jejunostomia é uma tarefa difícil, portanto a saída precoce da mesma (até 30 dias) é uma
complicação que coloca em risco o paciente.


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MANUTENÇÃO
Semelhantes aos cuidados com a gastrostomia, os cuidados de manutenção da
jejunostomia envolvem a avaliação diária, a higiene e os cuidados com a pele, a
estabilização do dispositivo e a manutenção da sua permeabilidade.
INFUSÃO DE NE
A infusão de NE não deve ser feita em bolus, já que o intestino não constitui um
reservatório e não tolera a infusão rápida de grandes volumes. No meio hospitalar
recomenda-se a infusão da nutrição enteral com bomba de infusão, conforme protocolo
da EMTN descrito no manual (emtn.pdf). No meio domiciliar pode ser utilizado o método
gravitacional (gota a gota).
Soluções nutritivas e medicamentosas hiperosmolares também devem ser evitadas.
Habitualmente fórmulas poliméricas de NE são bem toleradas, sendo as fórmulas
oligoméricas indicadas apenas quando há distúrbio de absorção.
Referência Bibliografica
1. FOREST-LALANDE L. Gastrostomias para nutrição enteral, Campinas: Editora Lince, 2011.

88 p.
2. FRANKEN J, MAURITZ FA, SUKSAMANAPUN N, HULSKER CC, Et Al. Efficacy and
adverse events of laparoscopic gastrostomy placement in children: results of a large cohort
study.; Surg Endosc, 2014 Oct 8. [Epub ahead of print].
3. GOTTRAND F, SULLIVAN PB. Gastrostomy tube feeding: when to start, what to feed and
how to stop, European Journal of Clinical Nutrition. 2010;64(Suppl1):S7-21.
4. LOSER C, ASCHL G, HÉBUTERNE X, ET AL. ESPEN guidelines on artificial enteral
nutrition — percutaneaous endoscopic gastrostomy (PEG) Clin Nutr. 2005;24(5):848-61.
5. MCCLAVE SA, NEFF L. Care and longterm maintenance of percutaneous endoscopic
gastrostomy tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(1Suppl):S27-38.
6. PEARCE CB, DUNCAN HD. Enteral feeding. Nasogastric, nasojejunal, percutaneous
endoscopic gastrostomy, or jejunostomy: its indications and limitations. Postgrad Med J.
2002;78(918):198-204.


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Não se aplica


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NE.P29 – DERMATITE PERIESTOMA - PREVENÇÃO E TRATAMENTO
INTRODUÇÃO
As dermatites periestomas envolvem todas as lesões de pele ao redor do estoma, sejam
elas agudas ou crônicas. Embora a nomenclatura dermatite suscite a denominação de
processos apenas inflamatórios, delimitados aos sinais flogísticos clássicos como eritema,
rubor, dor e calor ou às lesões primárias de pele, envolve também erosões e ulcerações,
isto é, as lesões secundárias.
Em relação à epidemiologia, a literatura demonstra ampla variação na incidência de
complicações em diferentes populações, no entanto toda literatura aponta para: a questão
ética da prevenção às complicações (especialmente a dermatite), evidência forte para
diminuição de complicações em população com melhor autocuidado e maior índice de
reabilitação ao estoma. HERLUFSEN et al (2006) relatam em seu estudo uma frequência
de 45% relacionados aos distúrbios de pele perilesional, sendo os mesmos categorizados
como leves em 57%, moderados em 33% e severos em 10% dos casos.
CLASSIFICAÇÃO DAS DERMATITES PERIESTOMA
Quanto à intensidade e extensão:

 Leve
 Moderada
 Grave
Quanto à causa:
 Dermatite irritativa, química ou de contato - é a mais comum das complicações
e é proveniente do contato da pele periestoma com substâncias irritantes contidas
nos efluentes, tais como as enzimas digestivas fundamentalmente, constituintes
urinários (pelo pH alcalino), sabões, substâncias químicas (solventes) ou adesivos.
As enzimas digestivas contidas nas fezes e no suco gástrico ocasionam irritação da
pele, especialmente as ileostomias e gastrostomias. A urina também pode
ocasionar irritação pelo atrito e maceração. Além disso, o pH alcalino da urina pode
ser desencadeado por infecção, aumento de resíduos urinários e hipercalcemia. A
exposição crônica da pele à urina causa hiperplasia e queratinização incompleta da
epiderme, podendo acarretar em alguns pontos hiperplasia pseudoverrugosa. A
irritação proveniente dos componentes químicos dos sabões, solventes e adesivos
decorrem da alteração/elevação/alcalinização do pH da pele desencadeando a
perda da capacidade fisiológica de proteção de barreira.

Vanessa Abreu da Silva, Manuela Pi Chlida

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 Dermatite alérgica - é causada por um agente alergênico e pode ser decorrente

da sensibilidade pela exposição repetida a componentes químicos como plástico
da bolsa coletora, adesivo microporoso, protetores de pele ou demais adjuvantes.
Geralmente ocorre em menos de 1% dos estomizados e manifesta-se
primeiramente como rash cutâneo que se espalha rapidamente sobre a área em
contorno com a substância alérgica. Podem ocorrer reações sistêmicas, apesar de
raras.
 Dermatite por Trauma Mecânico - ocorre pela remoção abrupta do equipamento
e protetor cutâneo. Quanto maior o trauma mecânico, maior será a quantidade de
células desprendidas do estrato córneo, tornando a pele periestoma susceptível à
lesão. Alguns fatores favorecem o traumatismo, tais como a limpeza vigorosa e
exagerada da pele, as trocas frequentes do equipamento coletor, bem como a
fricção ou a pressão contínua sobre a pele, ocasionada pela má adaptação do
sistema coletor ou saliência de encaixe do cinto ou presilha.
Quanto à Infecção Secundária

Pode ocorre em decorrência das dermatites anteriormente descritas e pode ser gerada
também por foliculite (causada por estafilococos), ou por Cândida albicans. A foliculite
pode ocorrer quando os pelos da área periestoma são impedidos de crescer pela
aplicação do equipamento coletor, quando há tração dos pelos durante a remoção da
bolsa coletora e quando não se utiliza técnica adequada para removê-los. A pele
periestoma é um local propício ao desenvolvimento de fungos, devido à umidade
resultante da perspiração da pele ou do vazamento do efluente ou pela própria erosão da
pele, em decorrência das dermatites.
ACHADOS CLÍNICOS
A dermatite periestoma caracteriza-se, geralmente por uma irritação primária,
manifestando-se na forma aguda como uma inflamação superficial (prurido, eritema,
edema e pápula), que pode evoluir para vesículas eritematosas, erosão e úlceras, se não
tratadas. Ao cronificar-se a dermatite desencadeia a morte das células epidérmicas,
dermatites infecciosas e até granulomas. A lesão pseudoverrugosa (hiperplasia)
geralmente apresenta-se com aspecto nodular ou pápula, protusão, coloração
acinzentada a vermelho-amarronzado. No eritema ou irritação a pele periestoma se
apresenta hiperemiada, com rubor progressivo, porém sem perda da integridade. A pele
eritematosa pode tornar-se edemaciada e úmida.
 Erosão é a perda da camada superficial da pele, ou perda localizada da epiderme.
 Pústula é a elevação da epiderme, de tamanho variável, contendo pus em seu
interior.
 Úlcera é a erosão profunda da epiderme com invasão da derme, ou perda
localizada de epiderme e derme.


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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Radiodermite;
 Farmacodermia;
 Dermatite associada à incontinência;
 Dermatite atípica;
 Dermatite contato.

Esta conduta é direcionada para a prevenção da dermatite, relacionada basicamente em:
 Ensino do autocuidado (avaliação do estoma e pele ao redor, aplicação, troca,
esvaziamento e higiene do equipamento coletor) (enfermagem_tecnicas.pdf);
 Troca sistemática e periódica do equipamento coletor.
CONDUTA TERAPÊUTICA ESPECÍFICA DA DERMATITE PERIESTOMA

 Solicitar avaliação do estomaterapeuta;
 Diagnóstico e eliminação do fator causal da dermatite;
 Adequação do equipamento coletor para contensão do efluente;
 Indicação, seleção e aplicação de adjuvantes necessários (pó, pasta/disco
convexidade, placa ou outro protetor de pele), descritos no processo terapia tópica
deste manual (FE.P9 – PROTOCOLO DE TERAPIAS TÓPICAS);
 Reforço das orientações de cuidados, sistemática e periódica troca do
equipamento coletor, esvaziamento periódico e limpeza do equipamento coletor;
 Nos casos de lesões de pele periestoma que não regridem, solicitar reavaliação de
especialista para conduta;
 Em casos de granuloma periestoma, o tratamento tópico com nitrato de prata, em
bastão, no dia da troca do equipamento coletor tem sido eficaz e, caso o
granuloma esteja visível no estoma, a mesma terapia pode ser aplicada 2x/dia.


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N : 003
26/10/2009
QUADRO ESQUEMÁTICO - DERMATITE PERIESTOMA
Trauma mecânico
Irritativa
Infecção
Dermatite Periestoma
secundária
Alérgica
Solicitar avaliação
de especialista s/n
Avaliação
(Diagnóstico e
eliminação da causa)
Indicação, seleção e Reforço Atividades Autocuidado Utilizar Barreira Protetora

adequação do equipamento (adjuvante)
coletor para a contenção do  Avaliação do estoma e pele ao
efluente redor  Pó
 Aplicação e troca sistemática do  Pasta/disco
equipamento coletor  Placa
 Higiene diária do estoma e bolsa  Outros protetores de
coletora pele
 Esvaziamento periódico da bolsa
coletora (2/3 volume efluente)


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26/10/2009
QUADRO ILUSTRATIVO DOS TIPOS DE DERMATITE PERIESTOMA, CAUSAS, PREVENÇÃO E TRATAMENTO

DERMATITE CAUSA PREVENÇÃO TRATAMENTO
Irritativa, química Contato com substâncias Capacitação da equipe para:  Diagnóstico do fator causal.
ou de Contato irritantes por:  A técnica adequada de instalação de equipamentos (higiene,  Troca sistemática do equipamento coletor,
 Cuidado inadequado troca, esvaziamento) e orientação de autocuidado. de acordo com a saturação da resina.
 Indicação inadequada de  Monitoramento do estoma e equipamento coletor.  Uso de barreiras protetoras e/ou outros
equipamentos e adjuvantes  Avaliar a durabilidade e saturação da resina do equipamento. adjuvantes como resina em pó e pasta,
 Ausência equipamentos  Capacitação para autocuidado e reavaliações frequentes. placa ou disco.
adequados  Indicação adequada do equipamento.  Reforço das orientações de autocuidado.
Alérgica
Sensibilidade da pele pela  Anamnese adequada.  Diagnóstico e remoção do fator causal.
exposição repetida a  Realização de testes de sensibilidade ao produto.  Uso de equipamento coletor com outros
componentes químicos.  Monitoramento do estoma e da pele ao redor. componentes (resina sintética, resina de
Karaya ou oxido de zinco).
Trauma mecânico Capacitação da equipe para:

Ocorre pela remoção abrupta  A técnica adequada de instalação de equipamentos (higiene,  Diagnóstico do fator causal.
do equipamento e protetor troca, esvaziamento) e orientação de autocuidado.  Uso de barreiras protetoras (resina em pó,
cutâneo (por higiene excessiva  Monitoramento do estoma e equipamento coletor. pasta, placa ou disco).
ou troca frequente de bolsa  Avaliar a durabilidade e saturação da resina do equipamento.  Remoção mais delicada do equipamento
coletora).  Capacitação para autocuidado e reavaliações frequentes. coletor.
 Indicação adequada do equipamento.  Reforço das orientações de autocuidado.
Infecção
Gerada ou evidenciada por  Manutenção da tonsura dos pêlos da pele periestoma.  Diagnóstico do fator causal.
foliculite (causada por  Manter a pele periestoma seca e o equipamento coletor com  Uso de barreiras protetoras (resina em pó,
estafilococos) ou por Cândida adesivo microporoso seco. pasta, pasta ou disco).
albicans

Mariele Santana Porto, Vanessa Abreu da Silva

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Não se aplica


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NE.P30 - PROTOCOLO DE ESTOMAS URINÁRIOS
Está descrito no capítulo EF.P15 – Assistência de Enfermagem a Pacientes em pós-

operatório de Cirurgia Urológica no Manual das Enfermarias (enfermarias.pdf)

Não se aplica


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TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.P31
NE.P31 – PROTOCOLO DE DEMARCAÇÃO DE ESTOMIAS
OBJETIVO
Demarcar o local a ser exteriorizado o estoma intestinal e/ou urinário.
FINALIDADES
 Garantir a confecção do estoma em um local anatomicamente adequado
 Permitir melhor adaptação dos dispositivos para a coleta dos efluentes
 Prevenir complicações relacionadas à sua localização
 Facilitar a reabilitação do paciente
DEFINIÇÃO
A demarcação do estoma consiste na delimitação de um local anatomicamente adequado
na parede abdominal, onde será exteriorizado um segmento intestinal, permitindo a
adaptação de um equipamento coletor.
INTRODUÇÃO
Uma colostomia ou ileostomia são definidas pela abertura do segmento cólico ou ileal na
parede abdominal, que tem por objetivo exteriorizar o conteúdo intestinal para o meio
externo.
O estoma bem localizado na parede abdominal é um direito da pessoa portadora de
estoma (Portaria Nacional nº 400 de 18/11/2009). Facilita a visibilização do mesmo e as
atividades relacionadas ao autocuidado, tais como higiene, limpeza, remoção, colocação
e manutenção do equipamento coletor, o que contribui para sua reintegração social
precoce e prevenção de complicações, e consequentemente, com melhora da qualidade
de vida.
A demarcação do local do estoma é de responsabilidade dos enfermeiros do Núcleo de
Estomaterapia, dos enfermeiros das unidades de internação capacitados para esta
atividade, em conjunto com o cirurgião e com a participação do paciente.
FATORES A SEREM CONSIDERADOS NA SELEÇÃO DO LOCAL A SER

DEMARCADO
 Tipo de estoma
A definição do tipo de estoma a ser confeccionado permite identificar o segmento
intestinal a ser exteriorizado e, consequentemente, em qual quadrante do abdome
será localizado o estoma.
 Localização do músculo reto abdominal

O estoma deve ser exteriorizado através do músculo reto abdominal, o que reduz
ocorrência de complicações, tais como prolapso e hérnia paraestomal. Para tanto,
deve-se identificar as bordas externas do músculo reto abdominal, que se estende
Vanessa Abreu da Silva, Maria de Lourdes Setsuko Ayrizono, Raquel Franco Leal, Mariele de Santana Franco

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do apêndice xifóide à sínfise púbica, através da inspeção e palpação, que é

facilitada quando paciente em decúbito dorsal eleva a cabeça.
 Distância adequada entre o local e acidentes anatômicos

O local a ser demarcado para a exteriorização de um estoma deve ter uma
distância mínima de cinco centímetros de incisões cirúrgicas, cicatrizes anteriores,
cicatriz umbical, rebordo costal, crista ilíaca ântero-superior, linha da cintura, prega
inguinal, dobras de pele e gordura, conforme mostra a Figura 1. Merece atenção
especial os pacientes com mamas pêndulas e abdome em avental.
Figura 1. Principais acidentes anatomicos a serem evitados na demarcação (Fonte:

Cesaretti, 25)
 Visibilização do estoma
A fácil visibilização do estoma pelo paciente quando sentado, deitado ou em pé,
facilita a independência no autocuidado. Sua localização sobre a saliência
gordurosa na região infraumbilical facilita a visibilização e autocuidado.
 Pacientes com necessidades especiais

Limitações físicas decorrentes de acometimentos neurológicos, ortopédicos e
articulares trazem dificuldades para a realização das atividades de autocuidado e
devem ser consideradas no momento da demarcação.
Em pacientes que fazem uso de cadeira de rodas, deve-se realizar a demarcação
preferencialmente com a pessoa sentada, evitando as pregas cutâneas formadas

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na linha da cintura e as pregas inguinais. Atentar para a sobreposição do abdome

sobre as coxas.
Para pacientes que fazem uso de órteses que necessitam de apoio no abdome, é
necessário manter o equipamento durante todo o processo de demarcação, para
garantir o posicionamento adequado do estoma. É importante ressaltar que nestes
casos a avaliação conjunta com a equipe de ortopedia e/ou ortesista é
fundamental.
 Pacientes com abdome irradiado

Devemos ter atenção redobrada ao paciente com a pele do abdome irradiada, se
possível demarcar fora desta área.
 Pacientes obesos
Atenção áreas de gordura localizada e em especial as pregas cutâneas e as
mamas pêndulas
PROCEDIMENTO DA DEMARCAÇÃO
Para a demarcação utiliza-se uma caneta marcadora a prova d’água, uma régua
milimetrada, um disco para marcação e um equipamento coletor de duas peças. Deve-se
proceder a seguinte sequência:
 Reunir o material
 Higienizar as mãos
 Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser realizado
 Posicionar do paciente inicialmente em decúbito dorsal
 Avaliar o abdome, dividindo em quadrantes
 Delimitar a linha da cintura, crista ilíaca, cicatriz umbilical e o músculo reto
abdominal
 Selecionar o quadrante onde será exteriorizado o estoma, conforme discutido
previamente com o cirurgião responsável
 Com o uso da régua milimetrada, delimitar uma área com distância mínima de
cinco centímetros, se possível, de acidentes anatômicos (incisões cirúrgicas,
cicatrizes anteriores, cicatriz umbilical, rebordo costal, crista ilíaca ântero-superior,
linha da cintura, prega inguinal, dobras de pele e gordura localizada
 Verificar se a área é suficiente para a adesividade do equipamento coletor
 Demarcar provisoriamente o local com uma caneta removível (tipo esferográfica)
desenhando um círculo com aproximadamente 25 milímetros de diâmetro para
ileostomias e 30 milímetros para colostomias.


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 Avaliar se o paciente, ainda deitado, visibiliza o estoma

 Repetir a avaliação com o paciente sentado e em pé
 Caso o paciente tenha dificuldade para visibilização do estoma, realizar os ajustes
necessários
 Após a confirmação do local adequado, proceder à demarcação definitiva com
caneta a prova d’agua.
 No protocolo do hospital, por segurança, será realizada a demarcação de dois
locais, ou seja, de dois quadrantes contralaterais (lado direito e esquerdo)
TÉCNICA DE LACUEVA
No caso de demarcação de crianças e pacientes com dificuldade de palpação do músculo
reto-abdominal, indica-se a utilização da técnica de Lacueva, conforme descrito a seguir:
 No quadrante selecionado, delimitar um triângulo definido a partir de uma linha reta

traçada da cicatriz umbilical até a sínfise púbica, daí para a crista ilíaca ântero-
superior e retornando desta para a cicatriz umbilical.
 A partir da cicatriz umbilical, crista ilíaca ântero-superior e sínfise púbica, traçar
uma linha até o centro do triângulo (bissetriz dos ângulos), sendo o ponto de
encontro destas, o local a ser demarcado (Figura 2 )
Figura 2: Divisão do abdome de acordo com a técnica de Lacueva


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FLUXOGRAMA DE DERMARCAÇÃO CIRURGIA ELETIVA
Paciente com possibilidade de confecção de estoma
Na sala de preparo Enfermeiro do Centro Cirúrgico em conjunto com o

residente da disciplina, demarcam o local, (em caso de dúvida solicitar o
enfermeiro do Núcleo de Estomaterapia (ramal 17317, 17800)


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FLUXOGRAMA DE DERMACAÇÃO CIRURGIA DE URGÊNCIA
Paciente admitido no Centro Cirúrgico com possibilidade

de confecção de estoma
Médico comunica ao enfermeiro da unidade e solicita a

demarcação
Enfermeiro do Centro Cirúrgico, se capacitado para o procedimento, em

conjunto com o residente da disciplina, realiza demarcação, se
necessário, solicitar o enfermeiro do Núcleo de Estomaterapia (ramal
17317, 17800) ou enfermeiro capacitado de outra unidade (Enfermeiras
da Gastro, Cirurgia do Trauma e Pediatria)

Não se aplica


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NE.P32 – ALTA HOSPITALAR DO PACIENTE COM ESTOMA -

“PROGRAMA ATIVA”
OBJETIVO
Capacitar o paciente e seu familiar responsável ou cuidador quanto as atividades de
cuidados com o estoma e procedimentos na alta hospitalar, visando a reabilitação do
paciente.
FINALIDADES
 Capacitar o paciente e seu familiar ou cuidado com relação respectivas atividades:
observação do estoma e pele ao redor, esvaziamento do equipamento coletor,
higiene do estoma, troca periódica do equipamento coletor, encaixe do sistema
duas peças, existência de outras marcas no mercado, encaminhamento ao pólo de
assitência a pessoa com estoma e a Associação de pessoas com estomis de
Campinas e Região;
 Criar indicador “número total de pacientes com estomas confeccionados na
instituição”;
 Utilizar equipamentos coletores e adjuvantes adequados e minimizar complicações
aos pacientes.
 Manter parceria com a empresa Coloplast através através do Programa Ativa
PROCEDIMENTO
As orientações de alta para pacientes com estomas, devem ser realizadas pelo
enfermeiro de maneira gradativa durante a internação.
Deve-se convocar um familiar responsável ou cuidador para receber orientações, pois a
prática conjunta com familiar favorece o entendimento das orientações. É importante
utilizar linguagem simples, clara e objetiva para facilitar o entendimento. O paciente e
familiar devem ser orientados quanto às atividades de auto-cuidado:
 Esvaziamento da bolsa
A bolsa deve ser esvaziada quando apresentar 1/3 do volume total, antes de dormir
ou de praticar atividades físicas, para evitar que o peso a faça descolar e a
umidade excessiva sature precocemente a base adesiva. Oriente o paciente a
lavar as mãos antes e depois do procedimento, desprezar as fezes ou urina no
vaso sanitário e lavar o interior da bolsa com água e sabonete líquido ou espuma
de sabonete em barra, lembrando de não molhar a base adesiva.
 Higiene do estoma e da pele ao redor
Deve ser realizada, cuidadosamente, com água morna e sabonete neutro,
utilizando-se pedaços de tecido de algodão limpo, macio e úmido, sem esfregar,

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tendo o cuidado de remover os resíduos de fezes tanto da pele quanto da borda do

estoma. Não utilizar esponjas ásperas.
Quando o paciente estiver sem a base adesiva, após a limpeza do estoma e da
pele ao redor, deve-se enxaguar abundantemente o local e secar bem a pele, pois
a umidade excessiva interfere na aderência do sistema coletor e favorece a
maceração da pele. Caso apresente pelos nesta área estes não devem ser
removidos com lâminas, mas sim aparados bem curtos com uma tesoura de ponta
curva.
 Observação do estoma
O estoma e pele ao redor devem ser avaliados periodicamente e ao perceber
qualquer anormalidade com o estoma (mudança de cor e tamanho) ou com a pele
(irritação), o paciente deve procurar o serviço de saúde de seu município.
 Troca do equipamento
A troca do equipamento deve ser realizada quando ocorrer a saturação da base a
adesiva e antes de ocorrer extravasamento do efluente. A coloração da base
adesiva, geralmente é amarela e quando estiver ficando branca indica saturação, o
que aumenta o risco de descolamento da base e vazamento do conteúdo.
Evitar trocar a bolsa com muita freqüência (colostomia a cada cinco dias e
ileostomia a cada três dias).
Oriente a retirada da bolsa delicadamente de cima para baixo, se necessário
utilizar algodão embebido em água morna, pois facilita a retirada da bolsa.
Embaixo do chuveiro, procure soltar a base, suavemente pressionando a pele e ao
mesmo tempo soltando o adesivo. Após a limpeza secar suavemente a pele ao
redor. A pele deve estar limpa e seca para receber a nova bolsa, não use cremes
ou loções, para não interferir na adesividade.
O estoma deve ser medido com auxílio de um medidor ou régua, e a base adesiva
deve ser cortada de maneira que o estoma se adapte perfeitamente evitando
deixar espaço onde as fezes ou urina possam infiltrar.
Após a remoção do papel protetor a base deve ser aplicada assegurando encaixe
bem adaptado ao estoma e massageando a base adesiva com os dedos para
garantir uma boa aderência.
Oriente o paciente a sempre que sair de casa levar com ele um kit contendo bolsas
de reserva, toalha de mão, sabonete neutro, um recipiente contendo água limpa e
um saco plástico, para maior conforto e segurança.
 Banho
Durante o banho a bolsa deve permancer conectada á base adesiva evitando
assim que a agua do banho sature a base adesiva precocemente e prejudique sua
adesividade.
 Vestimenta
Oriente o paciente a evitar usar roupas muito apertadas para não comprimir o
estoma, outro aspecto importante é usar a calça ou o cinto abaixo ou acima do
estoma.

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 Alimentação
Orientar ao paciente a beber no mínimo dois litros de água ou líquidos diariamente
para não ficar desidratado e evitar comer na mesma refeição alimentos que
causem gases tais como brócolis, couve-flor, cebola, casca de feijão, lentilha e
grão de bico. Fezes líquidas e em grande quantidade pela colostomia ou mais de
1,5L de efluente/dia para ileostomias são sinais de diarreia e há risco de
desidratação. Neste caso o paciente deve dar preferência a alimentos
constipantes, tais como batata, mandioca, pão francês e mandioquinha. Se não
apresentar melhora com a mudança da alimentação o paciente deverá procurar
assistência médica.
 Centro de Estudos
O enfermeiro pode utilizar o centro de estudos de enfermagem no 6 o andar do HC,
anexo ao Núcleo de Estomaterapia para orientação do paciente e familiares,
utilizando treinamento com simulação do cuidado.
 Encaminhamento ao serviço social
O serviço social deve ser comunicado na ocasião da alta do paciente para realizar
os procedimentos de encaminhamento e agendamento do paciente no pólo de
assistência a pessoa com estoma do município.
 Direitos do paciente com estoma
o Receber orientação antes da cirurgia
o Ter um estoma bem feito em um local apropriado
o Receber apoio prático e profissional sobre o cuidado e manipulação de seu
estoma, e apoio psicológico antes e depois da cirurgia, tanto no hospital
como em sua comunidade.
o Receber apoio e informações para o benefício da família, dos responsáveis
pelos cuidados pessoais e dos amigos, para que possam entender as
condições e ajustes necessários para conseguir uma vida satisfatória com
um estoma.
o Receber informações imparciais e completas a respeito de todos os
equipamentos e produtos importantes disponíveis em seu país.
o Ter acesso irrestrito a diversos produtos de ostomia disponíveis.
o Receber informações a respeito da Associação Nacional de Ostomia e dos
serviços de apoio que lhe podem ser fornecidos.
o Estar protegido de todas as formas de discriminação.
 Pólo de assistência ao estomizado e distribuição de bolsas
Orientar o paciente que ele não precisa pagar pelo equipamento coletor e que ele
sairá do hospital com o agendamento no programa de assistência a pessoa com
estoma onde será atendido por um enfermeiro e receberá o todos os materiais e
equipamentos necessários de forma permamente.
 Retorno no ambulatório de Estomas
Entregar ao paciente o encaminhamento com data e horário do retorno no
ambulatório de estomas, conforme disponibilidade da agenda do ambulatório.

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Informar ao paciente que ele não precisa agendar no computador e que nesta data
ele será atendido pelo estomaterapeuta que realizará avalaição do estoma e
reforço das orientações de cuidado.
PROCEDIMENTO DE ALTA HOSPITALAR PARA O PACIENTE COM ESTOMA
Na ocasião da previsão da alta hospitalar o enfermeiro da unidade deve avaliar o paciente

estomizado e o seu estoma, reforçar todas as orientações de autocuidado, preencher o
instrumento de avaliação do paciente com estoma intestinal HC - UNICAMP (figura 1) em
três vias: uma é entregue ao familiar responsável, a segunda é arquivada no prontuário do
paciente e a terceira é arquivada no respectivo armário em pasta própria.
Figura 1
O enfermeiro deve checar se os seguintes procedimentos foram realizados:

 Reforçar as orientações
 Solicitar ao paciente/familiar que demonstre/repita as atividades de autocuidado
assimiladas.
 Entregar a descrição genérica do equipamento coletor em uso (tamanho do
equipamento proporcional ao tamanho do estoma, duas peças, resina sintética,


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recortável, transparente e drenável) – Impresso de avaliação do paciente com

estoma;
 Entregar o Kit de alta adequado as caracteristicas do paciente e estomas e
adjuvantes indicados. Temos na instituição kits de duas peças com base plana de
diferentes tamanhos, duas peças com base convexa e semi-convexa, equipamento
de uma peça, além de pó, pasta e cinto. Indique e forneça o equipamento e
adjuvantes adequados ao paciente
 Entregar o folder de orientação de autocuidado
 Disponibilizar o telefone da uniade de internação e do núcleo de estomaterapia
para paciente entrar em contato em caso de dúvidas ou dificuldade no cuidado com
o estoma;
 Entregar o encaminhamento do retorno no ambulatorio de estomas;
 Solicitar ao serviço social encaminhamento do paciente ao núcleo assistencial para
seguimento no Programa Nacional de Assistência a pessoa com estomia
(cadastro, avaliação e recebimento gratuito material e em caso de complicações);
 Orientar sobre a existência da associação dos estomizados e entregar calendário
de reuniões;
Caso o enfermeiro avalie que o paciente apresenta dificuldade pode ser solicitada a
enfermeira da Coloplas uma visita domiciliar para reforço das orientações.
GUIA DE APOIO PARA O PREENCHIMENTO DO INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DO

ESTOMA
O instrumento destina-se a todos os pacientes internados, com estoma confeccionado
nesta internação e de alta hospitalar. Deve ser preenchido em três vias, uma é entregue
ao paciente, uma fica arquivada no prontuário e a terceira é entregue ao enfermeiro do
Núcleo e Estomaterapia.
Preencher os dados:
 Pessoais do paciente: nome, HC, sexo, data de nascimento, nome do
responsável, frau de parentesco, endereço completo (rua e número, bairro, cidade,
estado), telefone, telefone recado;
 Diagnóstico, cirurgia realizada, data da cirurgia.
Classificação do estoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Órgão exteriorizado (porção do segmento intestinal) - ileostomia, colostomia,
urostomia/ derivação urinaria, ou outro (especificar);
 Tempo de permanência - definitiva, temporária, desconhecida a informação;
 Localização abdominal em quadrantes superiores ou inferiores, lado direito ou
esquerdo - QID, QIE, QSD, QSE;
 Modo de exteriorização - terminal, em alça, duas bocas.

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Avaliação do estoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Diâmetro do estoma (comprimento e largura em mm);
 Formato - circular, oval, outro (especificar);
 Coloração do estoma - fisiológico/normal, outro/anormal, especificar;
 Protusão em mm;
 Forma do estoma (em relação à base) - regular, irregular;
 Tubete de fixação - presente ou ausente.
Complicações do estoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Ausente, edema, sangramento, retração, infecção, isquemia, necrose, deiscência,
estenose, prolapso, outros (especificar).
Avaliação pele periestoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Íntegra, hiperemiada, lesada, outro (especificar).
Tipo de equipamento coletor indicado - Colocar um “x” no item correspondente ou

especifique a informação:
 Base adesiva: plana, convexa ou semi-convexa
 Diâmetro do equipamento em mm;
 Sistema - uma peça, duas peças;
 Adjuvantes - cinto, resina sintética em pasta, pó, placa protetora ou outro
(especificar).
Previsão de troca do equipamento - Especifique a informação:

 Em dias – em média ileostomia (3 dias), colostomia (5 dias);
 A troca deve ser realizada sempre que necessário, em caso de descolamento e
vazamento ou detecção de reação alérgica. Caso o equipamento esteja bem
aderido reavaliar até saturação da resina da base adesiva.
 Nome do enfermeiro, COREN e data de preenchimento da alta hospitalar.
Avaliação do estoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Tamanho da base do estoma (comprimento e largura em mm);
 Formato - circular, oval, outro (especificar);
 Coloração do estoma - fisiológico/normal, outro/anormal, especificar;
 Protusão em mm;
 Forma do estoma (em relação à base) - regular, irregular;
 Tubete de fixação - presente ou ausente.

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Complicações do estoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Ausente, edema, sangramento, retração, infecção, isquemia, necrose, deiscência,
estenose, prolapso, outros (especificar).
Avaliação do efluente - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Funcionamento - funcionante ou não funcionante;
 Efluente - sanguinolento, muco, fezes líquidas, semilíquidas, pastosas, formadas,
outros (especificar).
Avaliação pele periestoma - Colocar um “x” no item correspondente ou especifique a

informação:
 Íntegra, hiperemiada, lesada, outro (especificar).
Descrição do equipamento coletor em uso - Colocar um “x” no item correspondente ou

especifique a informação:
 Sistema - uma peça, duas peças, recortável;
 Base adesiva com resina sintética - total, com adesivo microporoso ao redor flange;
 Bolsa coletora - transparente, drenável, outro (especificar);
 Adjuvantes - cinto, resina sintética em pasta, pó, outro (especificar).
Descrição do equipamento coletor indicado - Colocar um “x” no item correspondente

ou especifique a informação:
 Sistema - uma peça, duas peças, recortável;
 Base adesiva com resina sintética - total, com adesivo microporoso ao redor flange;
 Bolsa coletora - transparente, drenável outro (especificar);
 Adjuvantes - cinto, resina sintética em pasta, pó, outro (especificar);
Previsão de troca do equipamento - Especifique a informação:

 Em dias - ileostomia (3 dias), colostomia (5 dias);
 A troca deve ser realizada sempre que necessário, em caso de descolamento e
vazamento ou detecção de reação alérgica. Caso o equipamento esteja bem
aderido reavaliar até saturação da resina da base adesiva.
 Nome do enfermeiro, COREN e data de preenchimento da alta hospitalar.


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Não se aplica


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4. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM FÍSTULAS
NE.P33 - PROTOCOLO PARA FÍSTULAS ESÔFAGO-CUTÂNEAS
INTRODUÇÃO
Fístula esôfago-cutânea cervical é uma comunicação anormal entre o esôfago e a
superfície cutânea, assim podendo ser classificada como uma fístula externa, e a
característica cervical se dá pela localização anatômica onde se encontra. Esse tipo de
fístula ocorre principalmente por deiscência anastomótica pós-cirúrgica de esofagectomia,
mas outras causas podem estar relacionadas, como traumas penetrantes em região
cervical, perfuração pela ingestão de corpos estranhos com arestas ou procedimentos
endoscópicos. Sendo uma complicação pós-operatória, acontecem normalmente entre o
quinto e o décimo dia pós-intervenção cirúrgica, em função de problemas na linha de
sutura como tensão excessiva, má vascularização e técnica inadequada.
A formação de fistulas por deiscência anastomótica esofagoviceral, em nível cervical,
pode ocorrer devido ao fato do esôfago ser um órgão pouco vascularizado em toda sua
extensão, assim comprometendo a cicatrização das suturas, e também pelo motivo de
que a anastomose do esôfago é realizada com epitélios diferenciados seja do estomago,
do intestino delgado ou do cólon. Essa anastomose de tecidos estruturalmente diferentes
quando submetida a movimento de deglutição e respiração tem uma grande chance na
formação de fístula.
Qualquer circunstância em que haja um defeito na parede do órgão ou crie condição que
interfira com a cicatrização normal pode levar à formação de uma fístula. As fístulas em
região cervical apresentam menor gravidade e evolução mais benigna quando comparada
com fístulas em região torácica, pois diminui a morbidade da deiscência, uma vez que a
saída de saliva, alimentos e demais secreções é direcionada para o exterior.
Fisiologicamente as fístulas esôfago-cutâneas podem ser classificadas conforme o
volume do efluente em 24 horas, dessa maneira as fistulas podem ser de alto débito
(maior que 500mL), moderado débito (entre 200 e 500mL) e baixo débito (menor que
200mL). Esses valores são importantes ao se considerar o tratamento, uma vez que o
débito fistuloso, além de produzir importante impacto fisiológico é fator prognóstico
independente de probabilidade de fechamento ou óbito.
O diagnóstico pode ser feito através da radiografia de tórax e estudos radiológicos
contrastados do esôfago. A tomografia computadorizada é o exame que define com
precisão a lesão esofágica.
ETIOLOGIA

Vanessa Abreu da Silva, Maria Isabel Pedreira de Freitas, Débora de Oliveira Cavalcanti, Lidiane Oliveira de Souza Teles, Nelson
Andreollo

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Dentre as causas de fístula destaca-se a deiscência anastomótica pós-cirúrgica de

esofagectomia, porém também vale ressaltar a importância dos traumas penetrantes em
região cervical, da perfuração pela ingestão de corpos estranhos ou os procedimentos
endoscópicos. E com menor frequência pode se encontrar fístulas espontâneas e
congênitas.
FATORES DE RISCO
Vários fatores podem predispor ao aparecimento de fístulas digestivas. Dentre os
chamados fatores gerais, a desnutrição merece um destaque, tendo em vista não só a
enorme frequência com que esta condição se associa com o surgimento de fístulas pós-
operatórias, mas também pela simplicidade com que esta pode ser diagnosticada. Outros
fatores são: as intervenções cirúrgicas sobre o tubo digestivo em locais com processo
inflamatório ou neoplásico, com irrigação precária ou tensão em anastomose,
intervenções de urgência, insuficiências respiratória ou cardíaca e anemia importante
(Gomes et al, 2004).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A apresentação clínica inclui odinofagia, disfagia, edema, febre, leucocitose, dor e
crepitação local em função do enfisema associado. A sepse e suas repercussões
sistêmicas podem ser a manifestação inicial no paciente com fístula digestiva.
As fístulas externas podem ser diagnosticadas devido o extravasamento de efluente e
inflamação celulítica. Assim resultando em dor local, infecção e outras lesões perifistula.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais ameaçadoras das fístulas são os distúrbios hidroeletrolíticos, sepse
e desnutrição. Porém outras complicações como infecção da ferida cirúrgica, lesões
cutâneas e hemorragias digestivas podem ocorrer. Para prevenir essas possíveis
complicações a hidratação adequada, uso criterioso de antibióticos, correção da anemia,
drenagem da coleção ou abscesso, suporte nutricional e controle do débito fistuloso são
indicados.
Após o diagnóstico da fístula esôfago-cutânea cervical ser realizado por exames de
imagem e controladas as manifestações locais e sistêmicas, deve ser definida a opção de
tratamento inicial, em princípio com possibilidade de ocorrer fechamento espontâneo,
levando em consideração detalhes anatômicos e fisiológicos. São fatores favoráveis para
fechamento espontâneo das fístulas: ausência de obstrução, de sepse e de desnutrição e
além da causa ser deiscência anastomótica. Dentre os fatores desfavoráveis destacam-
se: presença de obstrução distal, um trajeto fistuloso curto, menor que 2 cm, orifício da
fístula maior que 2 cm, a presença de infecção local ou de corpos estranhos, neoplasia ou
irradiação prévia, deiscência completa da anastomose, ocorrência de epitelização do
trajeto fistuloso, determinando a chamada fístula labiada.
Andreollo

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O suporte nutricional adequado é parte essencial no tratamento das fístulas digestivas,

dessa maneira deve ser iniciado precocemente, tendo como objetivo impedir maior
deterioração do estado nutricional. A decisão quanto à via de administração, se parenteral
ou enteral, deve ser feita em função do local da fístula. A via enteral, sempre que
possível, deve ser a preferida pelo seu baixo custo, ampla disponibilidade, facilidade no
manejo e pelo efeito trófico sobre a mucosa intestinal diminuindo a translocação
bacteriana.
Se os estudos demonstrarem extravasamento grosseiro, celulite extensa ou abscesso
deve-se realizar drenagem cervical que demonstra um resultado positivo no fechamento.
Contudo ainda pode auxiliar na escolha do antibiótico, ao enviar o material obtido para
análise microbiológica.
Os cuidados com o orifício fistuloso englobam três objetivos: controlar as perdas e estimar
a reposição de volume e eletrólitos, proteção da pele e avaliação da evolução do
tratamento empregado.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Para realizar um cuidado eficiente ao paciente, do ponto de vista da assistência de
enfermagem, deve-se atingir os seguintes objetivos: avaliação da fistula e pele ao redor,
limpeza, proteção da pele; drenagem do efluente; controle do odor; bem estar do
paciente; determinação precisa do débito; mobilização do paciente; e custo dos
dispositivos.
Avaliação
Deve-se realizar uma minuciosa avaliação quanto a localização e extensão da fistula,
abertura (retraída, rasa ou profunda), numero de trajetos, tempo de existência e tipo
(lateral ou terminal). O efluente deve ser avaliado quanto suas características, tais como
coloração, composição, PH, consistência, odor e volume.
A pele ao redor da fistula pode apresentar hiperemia, maceração, desnudação, ulceração
e freqüentemente a dermatite irritativa esta associada com relatos de dor de grande
intensidade (Figura 1).
Limpeza
A limpeza tem como objetivo remover o efluente da pele, minimizando assim o risco de
dermatite irritativa. Deve ser realizada sempre que houver contato da pele com o efluente
e por se tratar de uma pele friável deve ser realizada suavemente evitando fricção e lesão
de pele (Figura 2).
Proteção da pele
Após a limpeza a pele deve ser seca delicadamente é indicada a aplicação de um
protetor de pele, que forma uma película protetora contra a umidade e o efluente.
Recomenda-se a aplicação de uma fina camada do Composto Protetor Solução
Polimérica a 2% Spray (Cavilon Spray) (Figura 3).
Andreollo

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o
N : 003
26/10/2009
Na vigência de dermatite irritativa com lesões úmidas, após a limpeza, recomenda-se a

aplicação de uma fina camada de pó de resina sintética com posterior aplicação da
composto protetor solução polimérica, antes da instalação do equipamento coletor (Figura
4).
Desvio do Efluente
É necessária a colocação de dispositivos que ofereçam manutenção da integridade da
pele, um controle preciso do volume drenado do orifício fistuloso e que esse impeça o
contato da pele com a secreção, garantindo assim conforto e segurança ao paciente.
Assim para cada tipo de fístula e efluente o enfermeiro pode selecionar tipos específicos
de bolsas coletoras, disponiveis na instituição.
Por se tratar de uma região anatômica com pequena área e inúmeros contornos, esta
indicada à utilização de equipamentos coletores pediátricos e de uma peça, por
apresentarem maior flexibilidade e adaptabilidade aos contornos da região cervical.
Coma finalidade de preencher regiões irregulares, nivelar a pele perifistula ao nível da
pele e reduzir a ocorrência de vazamentos no equipamento coletor, indica-se a utilização
de pasta de resina sintética (Figura 5). Vale ressaltar que o recorte da base adesiva deve
ser adequado ao tamanho da fistula, evitando exposição da pele ao redor e contato desta
com a efluente, o que leva a dermatite (Figura 6).
Alta hospitalar do paciente com fístula esofago-cutânea

Na previsão de alta hospitalar o enfermeiro deve fazer uma programação de orientação
de alta igual ao paciente com estoma (ver Programa de alta paciente com estoma), com
as devidas orientações de autocuidado, prenchimento do impresso em 3 vias,
disponibilidade do kit de alta e adjuvantes indicados e solicitar ao serviço social
encaminhamento ao Polo de Assistencia a Pessoa com Estoma de seu minucípio

Andreollo

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N : 003
26/10/2009
INÍCIO
AVALIAÇÃO
PRESENÇA DE
SIM NÃO
DERMATITE?
REALIZAR LIMPEZA REALIZAR LIMPEZA

COM SF COM SF
APLICAR PÓ DE
RESINA SINTÉTICA APLICAR CAVILON® NA
SOBRE A DERMATITE PELE AO REDOR
APLICAR CAVILON® UTILIZAR PASTA DE

SOBRE O PÓ RESINA SINTÉTICA
PARA NIVELAR A PELE
UTILIZAR PASTA DE
COLOCAR
RESINA SINTÉTICA
EQUIPAMENTO
PARA NIVELAR A PELE
COLETOR COM
RECORTE ADEQUADO
COLOCAR
EQUIPAMENTO
COLETOR COM
RECORTE ADEQUADO
OBSERVAR LOCAL E
SISTEMA COLETOR
DESCOLAMENTO
SIM NÃO MANTER
OU VAZAMENTO?
FIM

Andreollo

- 240 -
o
N : 003
26/10/2009
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. AQUINO, J. L. B.; LOPES, L. R.; ANDREOLLO, N. A. Fístulas e deiscências na cirurgia de
esôfago. In:Fraga, G. P.; Pereira, G. S.; Lopes, L. R. (Org.). Atualidades em clínica
cirúrgica: Intergastro e trauma. São Paulo: Atheneu, p.325- 333, 2011.
2. BORTOLAZZI, F. ET AL. Dificuldades na Assistência às pessoas com fístulas digestivas:
Estudo com enfermeiros não estomoterapeutas. Ver. Estima, v.5, n.2, p.13-17, 2007.
3. GOMES, C. H. R. ET AL. Fístulas Digestivas- Revisão de Literatura. Unimontes Científica,
Montes Claros, v. 6, n.2, p.113-122, 2004.
4. LUFT, V. C. ET AL. Fístulas do trato gastrointestinal. Moreira Jr. Editora, Porto Alegre, p.
372-377, 2004. Disponível em:
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3092. Acessado em: 03
out. 2013.
5. PINTO, C. E. ET AL. Tratamento Cirúrgico do Câncer de Esôfago. Revista Brasileira de
Cancerologia, Rio de Janeiro, v.53, n.4, p.425-430, 2007.
6. SANTOS, V. L. C. G. Cuidado com a pele em fístulas digestivas. Rev. Esc. Enf. USP, São
Paulo, v.27, n.1, p.87-93, 1993.
7. SOUZA, H. P.; GABIATTI G.; DOTTA F. Fístulas Digestivas no Trauma. Revista do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro, v. 28, n. 2, p.138-145, 2001.
8. TOMASICH, F. D. S. ET AL. Influência do local de anastomose (cervical ou torácica) na
morbi-mortalidade das esofagctomias. Revista Brasileira de Cancerologia, Brasília, v.49,
n.1, p. 47-54, 2003.

Não se aplica

Andreollo

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N : 000
26/10/2009
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.PE35
5. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM DISFUNÇÃO

MICCIONAL
NE.P35 – ALTA DO PACIENTE COM DISFUNÇÃO MICCIONAL (NOVO)
CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO (NOVO)
OBJETIVO
Capacitar o paciente, familiar, cuidador ou responsáveis quanto aos cuidados relacionados ao
cateterismo intermitente limpo e o uso do cateter vesical externo (Uripen) pós-alta hospitalar.
INTRODUÇÃO
O cateterismo vesical intermitente (CIL) limpo consiste no esvaziamento periódico da bexiga
realizado pela introdução de um cateter via uretral, ou por meio de um conduto cateterizável
(como os condutos de Mitrofanoff ou Monti) até a bexiga ou reservatório urinário.
É considerado o procedimento de eleição para pacientes com disfunção miccional do trato

urinário inferior, que apresentam esvaziamento incompleto da bexiga.
Sua finalidade é manter a integridade anatômica e funcional do trato urinário superior e evitar
infecções urinárias. Além disso, o cateterismo intermitente limpo permite maior independência
com menor índice de complicações, quando comparado ao apresentado pelos cateteres de uso
contínuo, impactando de modo direto no âmbito higiênico e social dos pacientes, promovendo
assim uma melhor qualidade de vida.
Pode ser realizado de forma temporária ou definitiva de acordo com a condição clínica. O CIL
definitivo geralmente é indicado para pacientes com disfunções miccionais, principalmente com
sequela de lesão raquimedular ou de doenças neurológicas congênitas. Enquanto o CIL
temporário pode ser indicado aos pacientes com quadro obstrutivo infravesical agudo, como
secundário a bloqueio raquimedular, correção cirúrgica de incontinência urinária por técnica de
sling de uretra média, ou decorrente de hiperplasia benigna da próstata (SBU 2016).

Ivan Rogério Antunes, Vanessa Abreu da Silva, Renata Fagnani

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N : 000
26/10/2009
A técnica de Lápide orienta que o número de cateterização/dia deve ser realizado de acordo com
o volume de urina residual:
 100 a 200ml  2 vezes/dia;
 200 a 300ml  3 vezes/dia;
 300 a 400ml  4 vezes/dia;
 mais de 400ml  6 vezes/dia.
Deve ser realizada pelo próprio paciente, familiares ou profissionais da área de saúde, com
técnica estéril no hospital e limpa no domicílio.
ESCOLHA DO CALIBRE DO CATETER

 Criança – 6 a 10 fr
 Adulto – 10 a 12 fr
Em pacientes com urina piúrica ou submetidos a ampliação vesical pode ser necessário a
utilização de cateteres de maior calibre (12 a 14 fr)
PROCEDIMENTO
Convocar um familiar ou responsável ou cuidador para receber orientações, pois a prática
conjunta com familiar favorece o entendimento e a adesão. É importante utilizar linguagem
simples, clara e objetiva para facilitar o entendimento.
As orientações de alta devem ser realizadas pelo enfermeiro na programação de alta, utilizando
manequim para treino de habilidade (Figura 1).
No dia da alta hospitalar o sistema de drenagem deve ser clampeado duas horas antes da retirada
do cateter tipo Foley®, depois desse tempo o paciente deve receber as orientações e observar a
técnica de CIL em si mesmo.


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N : 000
26/10/2009
Figura 1: Simulador para CIL

Fonte: 3B Scientific
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E ACOMPANHANTE

 Indicação, objetivo e importância da execução adequada do procedimento;
 Conseqüências da não adesão aos cuidados propostos;
 Infecção urinária
 Insuficiência renal
 Cálculo vesical
 Refluxo vesicoureteral
 Dermatites
 Importância dos cuidados de higiene íntima:
 Utilizar lenços umedecidos
 ou água e sabonete liquido
 A higiene das mãos do paciente e/ou cuidador pode ser realizada com água e sabão ou
solução alcoólica a 70%.Orientar retirar adornos, relógios, anéis e outros;
 Consultar a técnica a ser utilizada para a higiene das mãos com água e sabão (pág. 15) e
fricção das mãos com álcool 70% (pág. 17) está descrita no manual da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar, (ccih.pdf);


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N : 000
26/10/2009
 Utilizar sempre cateter de uso único;
Orientar e demonstrar a técnica de cateterização intermitente limpa

a ser realizada no domicílio, conforme descrito a seguir:
Materiais necessários:
 Para higiene das mãos: Toalha limpa, sabonete liquida ou álcool (se procedimento
realizado em ambiente sem água tratada realizar higiene das mãos com fricção de álcool 70%);
 Para cateterismo: Lenço umedecido, outra toalha limpa, cateter, lubrificante, recipiente
coletor.
Técnica do cateterismo intermitente limpo

 Higienizar as mãos;
 Higienizar a região perineal com lenço umedecido ou água e sabonete liquido;
 Masculino: Limpar o corpo do pênis, retrair o prepúcio e expor a glande, proceder a
limpeza da glande com movimentos circulares;
 Feminino: Limpar a região perineal, afastar os grandes lábios com uma das mãos e
proceder a limpeza dos pequenos lábios com movimentos de cima para baixo;
 Orientar o posicionamento adequado para o procedimento de acordo com o gênero (Figuras 2
e 3).
Figura 2: Posicionamento Figura 3: Posicionamento para o CIL feminino.

para o CIL masculino.


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N : 000
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 Verificar se o cateter encontra-se com a tampa fechada;

 Passar gel lubrificante na ponta do cateter;
 Introduzir o cateter no meato uretral até a saída de urina;
 Posicionar o recipiente coletor próximo à saída de urina;
 Abrir o dispositivo do cateter e observar a saída de urina até cessar a drenagem;
 Retirar o cateter lentamente com leves movimentos circulares;
 Desprezar o material;
 Vestir-se;
 Lavar o recipiente coletor com água e sabão, secar e guardar em ambiente limpo;
 Higienizar as mãos as mãos
 Realizar o procedimento quatro vezes ao dia e anotar o volume drenado no impresso de
diário miccional;
 Registrar perdas urinárias entre os cateterismos e durante a noite;
 Pacientes do sexo masculino devem utilizar o cateter vesical externo “uripen”, durante a noite
e registrar se houve perda urinária e qual volume.
Cuidados com a bolsa/frasco coletor de urina

Esvaziamento frasco/bolsa
Momento recomendado:
 Sempre que estiver com 2/3 da capacidade ou quando necessário.
Sequência técnica:
 Desconectar o sistema do cateter vesical externo;
 Após aferir volume urinário, descartar a urina no vaso sanitário;
 Reconectar o sistema;
 Higienizar as mãos e anotar o volume e características da urina no diário miccional.
Lavagem do frasco/bolsa
Momento recomendado:
 Antes do banho;
Material necessário:

- 246 -
o
N : 000
26/10/2009
 Sabonete líquido;
 Água da torneira para locais com saneamento básico ou água filtrada/ fervida (esperar esfriar)
se não houver saneamento básico;
 Pano/toalha limpa.
Sequência da técnica
Parte interna do frasco/bolsa
 Bolsa: fechar o sistema;
 Colocar o sabonete líquido com água dentro da bolsa/frasco, chacoalhar por alguns segundos
e desprezar;
 Esvaziar a bolsa/frasco para proceder o enxágüe;
 Inserir água no frasco/bolsa e enxaguar abundantemente para retirar todo sabão da parte
interna.
Parte externa da bolsa/frasco
 Lavar com água e sabonete líquido;
 Remover o sabão com água;
 Secar com um pano/toalha limpa.
Orientar o paciente quanto possíveis sinais de infecção urinária:

 Mudança no aspecto da urina (ex: urina turva ou coloração alaranjada, sangramento);
 Odor alterado da urina;
 Dor ou urgência para urinar;
 Febre;
 Saída de secreção amarelada pela uretra;
Em pacientes com derivação urinária (Mitrofanof) atentar para alteração da pele ao redor do
pertuito.
 Orientar o paciente quanto ao registro diário miccional e a trazê-lo ao enfermeiro do
ambulatório no dia do retorno. Estas informações são importantes para determinar do número
de cateterizações ao dia.
 Preenchimento do diário miccional (Apêndice 1).

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N : 000
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Orientar o paciente a registrar:

 Horário do cateterismo e o volume de urina drenado;
 Perda urinária: horário e volume estimado; (Fralda / roupa úmida, molhada ou encharcada);
 Observações relevantes (dor, sangramento, resistência).
NO MOMENTO DA ALTA
 Fornecer o kit de alta;
 Entregar o impresso solicitando o fornecimento dos cateteres, lubrificante e gaze, pela
Unidade Básica de Saúde (Apêndice 2);
 Orientar o preenchimento do impresso de diário miccional para o próximo retorno (Apêndice 1)
 Entregar o Folder com Orientações para Cateterismo Intermitente Limpo, preenchido com o
material necessário, freqüência e cuidados gerais (Apêndices 3 e 4);
 Entregar o encaminhamento ao ambulatório de disfunção miccional (Apêndice 5);
 Checar se a equipe médica realizou o encaminhamento para o ambulatório da Urologia.
REINTERNAÇÃO HOSPITALAR
Caso o paciente necessite reinternar o procedimento deverá ser realizado com a técnica estéril
(enfermagem_tecnicas.pdf) pelo enfermeiro.

Não se aplica


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26/10/2009
FLUXO DE ALTA DO PACIENTE


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N : 000
26/10/2009
Apêndice 1 – Diário Miccional


- 250 -
o
N : 000
26/10/2009
APÊNDICE 2 – Solicitação de materiais para a Unidade Básica de Saúde


- 251 -
o
N : 000
26/10/2009
APÊNDICE 3 - Folder com Orientações para Cateterismo Intermitente Limpo Feminino


- 252 -
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N : 000
26/10/2009
APÊNDICE 4 - Folder com Orientações para Cateterismo Intermitente Limpo Masculino


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o
N : 000
26/10/2009
APÊNDICE 5 - Encaminhamento ao Ambulatório de Disfunção Miccional


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Manual de Processos de Trabalho
Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
6. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM MUCOSITE
NE.P36 - PROTOCOLO PARA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA

MUCOSITE POR MEIO DO LASER (NOVO)
A mucosite oral é uma das principais conseqüências da citorredução induzidas pelo tratamento
antineoplásico, sendo a complicação mais comum evidenciada em pacientes submetidos a
transplante de medula óssea (variando entre 76,3 - 89% dos casos devido ao esquema
mieloablativo necessário ao procedimento) (Santos 2009, Figueiredo et al 2013). Caracteriza-se
por inúmeras alterações em mucosa oral e do trato gastrointestinal sendo evidenciada por edema,
eritema, sensação de ardência e sensibilidade a alimentos quentes e ácidos sendo, muitas vezes,
acompanhado por ulcerações dolorosas recobertas por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de
coloração esbranquiçada. Lembrando que essas alterações são evidenciadas em todo trato
gastrointestinal. A evolução dessas ulcerações levam a má nutrição e à desidratação além do
risco aumentado de infecções que comprometem a sobrevida do paciente. O aumento da
severidade da mucosite leva à necessidade da nutrição parenteral e uso de analgesia intravenosa.
Recentemente, o processo biológico da mucosite foi melhor elucidado e está exemplificado na
figura abaixo:
Fonte: Santos et al, 2009

Priscila Silva Urquisa, Patrícia Umebara Pelegrini, Ivan Rogério Antunes, Renata Fagnani, Francisco José Penteado Aranha, Afonso
Celso Vigorito, Marcos Paulo Colella

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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
De acordo com a Organização Mundial de Aaúde, a escala de classificação da mucosite

inclui as alterações em mucosa oral e capacidade de alimentar do paciente, conforme quadro
abaixo:
Graus de Mucosite
Escala 0 1 2 3 4
Eritema, úlcera, Úlcera, eritema Úlcera, mucosite
Toxicidade oral Sensibilidade
Nenhuma pode deglutir extenso, não pode extensa, não é
(OMS) e eritema
alimentos sólidos deglutir dieta sólida possível deglutição
Por se tratar de uma ocorrência esperada nos pacientes em transplante de medula óssea, o
tratamento da mucosite oral inclui o controle de dor e ação moduladora da inflamação como
grande foco a ser seguido pela equipe assistencial. Nesse cenário, o tratamento profilático e
curativo da laserterapia de baixa intensidade e a terapia a LED (diodo emissor de luz) aparecem
como grandes aliados. Segundo NETO (2013), essas terapias usam emissões de energias
ionizantes, altamente concentrada, que tem a capacidade de emitir luz com comprimento de onda
único e definitivo, com características distintas que geram efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou
fotobiológicos.
Para os pacientes em tratamento antineoplásicos, a laserterapia de baixa intensidade é a
aplicação terapêutica de lasers e diodos luminosos monocromáticos, com potência relativamente
baixa, para o tratamento de feridas abertas, lesões de tecidos moles, processos inflamatórios e
dores associadas a várias etiologias, com dosagens consideradas baixas para efetuar qualquer
aquecimento detectável nos tecidos irradiados. Os lasers mais freqüentemente utilizados para a
bioestimulação dos tecidos estão na região do espectro eletromagnético, compreendida entre 630
e 1000nm, o que abrange a região do vermelho e infravermelho próximo.
A mucosite oral associada à quimioterapia normalmente afeta as regiões não queratinizadas como
mucosa jugal, superfície ventrolateral da língua, palato mole e assoalho da boca. Sendo assim,
essas superfícies devem ser contempladas dentro de um protocolo de laserterapia profilático e/ou
curativo institucional
Especificamente em relação ao tratamento das mucosites podem ser utilizados, preferencialmente
para o alívio da dor, laser com comprimento de onda infravermelho (780 – 808nm) ou para a
aceleração da cicatrização dessas lesões o comprimento de onda vermelho (660 nm).


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Devido a alta incidência da mucosite oral nos pacientes submetidos a TCTH (transplante de
células tronco hematopoiéticas), a atuação do enfermeiro torna-se de fundamental importância
dentro da equipe multidisciplinar por ser o líder da equipe que está 24h em contato direto com o
paciente e que consegue observar, avaliar e minimizar os impactos da mucosite. Através do
parecer 024/2012 – CT, 009/2014 - CT e 004/2016 do COREN-SP e da resolução COFEN nº
0567/2018, o enfermeiro possui respaldo legal para aplicação do laser (especificamente de baixa
potência) no cuidado ao paciente com todo tipo de ferida, dentre elas a mucosite oral, desde que
previamente capacitado para obtenção de habilidade técnica e dentro de um contexto de
abordagem multidisciplinar.
Mediante a isso, em conjunto com o Núcleo de Estomaterapia do Hospital das Clínicas da
Unicamp, optou-se pela elaboração de um Protocolo Institucional de Laserterapia/Terapia a LED
para pacientes com mucosite oral submetidos a TCTH em esquemas mieloablativos. Os dias de
aplicação do laser compreendem o início do condicionamento (D1 da quimioterapia) e término no
dia de confirmação da pega de neutrófilos. Inicialmente, será aplicado a fase profilática da
laserterapia até a evolução da mucosite para Grau II (conforme avaliação da escala de mucosite
da OMS). Com o aumento da severidade da mucosite (grau III e IV), inicia-se a fase terapêutica
focando o tratamento na analgesia.
Para o procedimento, foi obtido pela unidade de Medula Óssea da Unicamp, o aparelho
especificado abaixo:
Aparelho: Diodo GaAlAs (marca: MM Optics Duo laser)
Potência do Aparelho: 100mW


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
A aplicação deve ser pontual, encostando a ponteira do equipamento na superfície da mucosa e

realizando uma leve compressão sobre a área a ser irradiada. Dessa forma, a energia alcança
uma profundidade maior e mantém a atuação em áreas circunvizinhas, conforme a imagem
abaixo:
Conforme as imagens abaixo é possível verificar que a diferença no comprimento de ondas

também influencia na profundidade alcançada. A onda infravermelha possui alcance maior em
profundidade do que o comprimento de onda vermelho, motivo este que impulsiona a troca do uso
das ondas ao longo do tratamento à laser e/ou à LED.


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Complementar à terapêutica com laser, Ferreira (2011), acrescenta o efeito protetor do

digluconato de clorexidina devido seu efeito antimicrobiano e Vieira (2006) aborda sobre o uso do
hidrocloridrato de benzidamina para bochecho devido seu efeito antiinflamatório e analgésico.
Essa duas terapêuticas já fazem parte do protocolo assistencial da Unidade de TMO e
permanecem como parte dos cuidados gerais prestados aos pacientes submetidos ao transplante
hematopoíético. A seguir, apresentaremos as etapas para a prevenção e tratamento da mucosite
oral com o uso da laserterapia.
Para iniciar o procedimento, obedecer às regras de uso:

 Identificar na porta de acesso ao leito do paciente que aquele ambiente está em
procedimento com uso do laser (Anexo 1).
 Uso obrigatório do EPI – óculos de proteção, tanto para o profissional que está aplicando o
laser quanto para o paciente. Utilizar óculos adequado para cada comprimento de onda utilizado
(identificado no próprio óculos). Caso o paciente estiver com acompanhante, solicitar para que o
mesmo aguarde fora do quarto enquanto o procedimento estiver acontecendo. Caso haja dois
pacientes no mesmo quarto, solicitar colaboração e orientar para que o outro paciente permaneça
com os olhos fechados durante o procedimento (caso haja disponibilidade de óculos, fornecê-lo
aos pacientes).


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Fonte: Núnez 2017
 A cada procedimento, a limpeza do equipamento de laser deve ser feito com biguanida e a
ponteira do aparelho envolvida com plástico PVC;
 Realizar a recarga da bateria do equipamento de laser após o uso e sempre que
necessário;
 Estará disponível na unidade de TMO um quadro resumo para consulta rápida ao protocolo
de laserterapia (Anexo 2);
 Todo o procedimento deverá ser anotado no formulário específico apresentado abaixo para
acompanhamento da laserterapia (Anexo 3).
PROCEDIMENTO PARA APLICAÇÃO
 Realizar organização dos materiais a serem utilizados em uma bandeja: aparelho de laser
com ponteira protegida com plástico, gaze não estéril, luvas de procedimento e óculos de
proteção adequados;
 Realizar a lavagem das mãos antes e após o procedimento conforme padronizado pela
CCIH;
 Posicionar o paciente de maneira confortável e explicar o procedimento a ser realizado.
Solicitar ao paciente que durante a aplicação do laser, não olhar diretamente para o feixe de luz
emitido;


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
 Utilizar os EPI´s (tanto o profissional de saúde quanto o paciente);

 A aplicação do laser deverá ser feitas nos devidos locais, conforme imagem abaixo:
Intraoral (04 pontos no lábio superior e 04 pontos no lábio inferior, 03 pontos em mucosa jugal
direita e esquerda, 02 pontos em palato mole, 03 pontos em cada lado da região ventrolateral da
língua, 01 ponto em freno lingual e 02 pontos no assoalho da boca). Segurar a língua do paciente
com gaze para aplicação do laser em região ventrolateral e sublingual e Extraoral (05 pontos em
região submandibular e 03 pontos ao redor da glote). Não irradiar em região de tireóide. Para a
correta aplicação dos pontos extraorais, o paciente deve ser posicionado com a cabeça
hiperestendida;
 Realize a escolha da fase de laserterapia indicada para cada estágio de mucosite:

 Para pacientes no início do condicionamento até a evolução para mucosite grau I ou II,
será aplicado a Fase Profilática: Pontos Intraorais - utilizar onda vermelha 660nm
(3J/ponto = 30s por ponto) e pontos extraorais – utilizar onda infravermelha 808nm
(3J/ponto = 30s por ponto).
 Mudar para a Fase Terapêutica caso o paciente evolua para mucosite grau III e IV:
Pontos Intraorais - utilizar onda vermelha 660nm (3J/ponto = 30s por ponto) nos pontos
citados acima e onda infravermelha 808nm (3J/ponto = 30s por ponto) sobre as lesões
visíveis e pontos extraorais – utilizar onda infravermelha 808nm (3J/ponto = 30s por
ponto)

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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
 Após a aplicação do laser em todos os pontos citados acima. Realizar a Higiene das mãos
e proceder à limpeza do equipamento/bandeja e organização da unidade;
 Realizar a anotação do procedimento em impresso próprio;
 Durante o procedimento, caso o enfermeiro observe uma lesão oral diferente ou de
aspecto duvidoso, não realizar a irradiação em cima dessa lesão e comunicar a equipe médica.
Realizar discussão multidisciplinar para solicitação de interconsulta junto ao profissional
especializado (odontólogo).

Não se aplica


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Anexo 01 – Identificação para a porta do quarto


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Anexo 2 – PROTOCOLO PARA CONSULTA RÁPIDA


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
Anexo 3 – Formulário de acompanhamento – Prevenção e tratamento da mucosite com laser de baixa intensidade


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Implantação Data:
26/10/2009 10/04/2019
REFERÊNCIAS
Brasil. Resolução COFEN nº 0567/2018. Regulamento da atuação da equipe de enfermagem no
cuidado aos pacientes com feridas. Disponível em:<http://www.cofen.gov.br/wp-
content/uploads/2018/02/ANEXO-RESOLU%C3%87%C3%83O-567-2018.pdf>. Acesso em:
01/03/2018.
Brasil. Parecer COREN - SP 024/2012 - CT. Ementa: Competência do Enfermeiro para aplicação
de laserterapia em mucosite oral e existência de especialização na área. Disponível em:<
http://portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2012_24.pdf>. Acesso em:
01/03/2018.
Brasil. Parecer COREN - SP 004/2016 - CT. Ementa: Uso do laser de baixa Intensidade por
profissional Enfermeiro, no tratamento de Feridas. Disponível em:<http://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/files/Parecer_n%C2%BA_004-2016.pdf >. Acesso em: 10/03/2018.
Brasil. Parecer COREN - SP 009/2014 - CT. Ementa: utilização do Laser de Baixa Intensidade
(LBI) pelo enfermeiro. Disponível em: <http://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/files/Parecer_009_Utilizacao_Laser_Baixa_Intensidade_LBI_por_enfermeir
o.pdf >. Acesso em: 01/03/2018.
Ferreira P et al. Tratamento da mucosite em pacientes submetidos a transplante de medula óssea:

uma revisão sistemática. São Paulo: Acta Paulista Enfermagem, 2011; 24(4): 563-70.
Figueiredo ALP et al. Laser terapia no controle da mucosite oral: um estudo de metanálise. Rev.
Assoc. Med. Bras, 2013; 59(5):467-474.
Garcez AS, Ribeiro MS, Núnez SC. Laser de baixa Potência: Princípios básicos e aplicações
clínicas na odontologia. Elsevier, 1.ed, 2012. 284p.
Neiva FC et al. Analgesia com laser terapêutico após tonsilectomia. Rev. Paul. Pediatria, 2010;
28(3):322-8.
Neto AEM, Westphalen FH. Efetividade profilática e terapêutica do laser de baixa intensidade na
mucosite bucal em pacientes submetidos ao tratamento do câncer. Passo Fundo: RFO, v.18, n.2,
p.246-253, maio/ago, 2013.
Núnez SC. Protocolo de Laserterapia e Terapia Fotodinâmica - Laser duo. 2.ed. Disponível em:<
https://mmo.com.br/pt-br/protocolos/odontologia/category/15-laser-duo>. Update: 20 de abril de
2017. Acesso em: 01/03/2018.
Santos PSS et al. Mucosite oral: perspectivas atuais na prevenção e tratamento. Revista Gaúcha
de Odontologia; 2009; 57(3):339-344.
Schubert MM et al. A phase III randomized double-blind placebo-controlled clinical trial to

determine the efficacy of low level laser therapy for the prevention of oral mucositis in patients
undergoing hematopoietic cell transplantation. Support Care Cancer, 2007;15(10):1145-54.
Vieira ACF, Lopes FF. Mucosite oral: efeito adverso da terapia antineoplásica. Revista de Ciências
Biológicas, 2006; 5(3):268-274.

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Implantação Data:
26/10/2009 08/11/2019
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.PE.37
7. DIRETRIZES PARA ASSISTÊNCIA A PACIENTES COM

INCONTINÊNCIA FECAL TRANSITÓRIA
NE.P37 - PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE

INCONTINÊNCIA FECAL (NOVO)
INTRODUÇÃO
Pacientes internados em hospital, principalmente em Unidades de Terapia Intensiva,
apresentam risco de desenvolver diarreia ou incontinência fecal transitória. Vários fatores podem
contribuir para o aparecimento da diarreia, dentre eles o uso de medicações, administração de
nutrição enteral ou parenteral, hipoalbuminemia, infecções, alterações da flora intestinal entre
outras (Borges, 2007).
A diarreia pode ser definida pela presença de três ou mais episódios de fezes liquefeitas
ao dia, ou pela eliminação de mais de 200 g de peso fecal ao dia (Wanke, 2008). É classificada
em três categorias: diarreia persistente (duração superior a 14 dias), diarreia crônica (duração
superior a 30 dias) e diarreia aguda (duração inferior a 14 dias). A diarreia aguda sanguinolenta é
denominada disenteria (caracterizada por sangue e muco nas fezes).
Segundo Domansky e Borges (2014), as fezes líquidas são mais irritantes do que as
sólidas, pois além de possibilitarem uma maior área de contato com a superfície da pele, ainda
contém sais biliares e lipases pancreáticas que aumentam a sua vulnerabilidade para a ocorrência
de lesões. A eliminação de fezes liquefeitas e seu contato frequente com a pele do paciente
podem causar agravos, lesionando a região perineal, perianal, glútea, inguinal, bolsa escrotal e
pequenos e grandes lábios da genitália feminina. A região afetada pode evoluir com hiperemia e
inflamação, seguida ou não de ulceração, caracterizando o aparecimento da Dermatite Associada
à Incontinência (DAI). Além disso, a região sacral ou glútea comprometida, podem contribuir para
a ocorrência da Lesão por Pressão (LPP). As condutas para tratamento da diarreia ou redução
dos fatores causais devem ser manejadas pelo médico.
O uso do Sistema de Incontinência Fecal para desviar as fezes liquefeitas não é
considerado um recurso para o tratamento da diarreia, mas tem por objetivo manter a pele livre
dos fatores que podem contribuir para o seu rompimento, sendo, desta forma, um dispositivo
temporário, alternativo e seguro. Pode ser considerado como coadjuvante no tratamento de
Ivan Rogério Antunes, Karla Carolina Mudo Rinaldi, Bruna Bueno Soares

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Implantação Data:
26/10/2009 08/11/2019
lesões crônicas ou complexas instaladas na região glútea ou sacral, como por exemplo Lesões
por Pressão estágios 3 ou 4 e Síndrome de Fournier.
OBJETIVOS
Padronizar as ações para o desvio der fezes líquidas ou semilíquidas de pacientes com pouco ou
nenhum controle intestinal, através do Sistema de Incontinência Fecal, a fim de proteger a pele,
prevenir a DAI e/ou tratar lesões na região de fraldas, otimizando os resultados terapêuticos.
INDICAÇÕES
Pacientes ADULTOS com incontinência fecal caracterizada pela eliminação de fezes líquidas ou
semilíquidas e integridade da ampola retal, avaliada por profissional médico.
Critérios de indicação
 Paciente acamado e com eliminação de fezes líquidas a semilíquidas (a partir de 3
episódios de fezes num período de até 24 horas);
 Diarreia infecciosa (ex: Clostridium Difficile);
Condições Especiais
 Lesões de pele nas regiões perianal, perineal, glútea, inguinal, bolsa escrotal, pequenos e
grandes lábios, ou em qualquer área que possa entrar em contato com as fezes;
 Queimaduras extensas;
 Proteção de feridas cirúrgicas (ex: artroplastia de coluna sacral, dorsal, osteossíntese de
fêmur);
 Síndrome de Fournier;
 Lesão por pressão com previsão de tratamento prolongado.
Critérios de contraindicação
 Pacientes pediátricos;
 Suspeita ou confirmação de comprometimento da mucosa retal (ex: proctite grave, proctite
isquêmica, lacerações da mucosa);
 Cirurgia retal no último ano ;
 Presença de hemorróidas de tratamento e/ou sintomas significativos;

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Implantação Data:
26/10/2009 08/11/2019
 Constrição ou estenose retal ou anal;

 Suspeita ou confirmação de tumor retal/anal;
 Uso de qualquer dispositivo retal ou anal interno ou medicamentos (ex: supositórios ou
enemas);
 Sensibilidade ou alergias a qualquer um dos materiais utilizados neste dispositivo
(silicone).
Critérios de interrupção do uso

 Ao cessar o quadro diarreico ou a indicação de uso;
 Retirar o dispositivo ao completar os 29 DIAS DE UTILIZAÇÃO;
 Presença de intercorrências durante a utilização (ex: sangramento retal, obstrução do
cateter mesmo após irrigação, etc)
REFERÊNCIAS NORMATIVAS
CÂMARA TÉCNICA ORIENTAÇÃO FUNDAMENTADA Nº 080/2016 COREN SP. Instalação do
dispositivo Flexi-Seal® - Sistema de Controle de Incontinência Fecal. (clique aqui)
RESOLUÇÃO COFEN Nº 564/2017. Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem. (clique

aqui)
RESOLUÇÃO COFEN 358/2009. Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e

a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que
ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. (clique aqui)
RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS
Enfermeiro
 Avaliar a indicação do uso do Sistema de Incontinência Fecal, conforme critérios de
inclusão deste protocolo;
 Comunicar a equipe médica quanto à indicação para o uso do dispositivo;
 Orientar o paciente e/ou familiar responsável quanto à indicação e cuidados necessários
durante o uso do dispositivo;

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Implantação Data:
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 Executar o procedimento de inserção do Sistema de Incontinência Fecal;

 Orientar à equipe de enfermagem e prescrever os cuidados durante o uso do dispositivo.
Médico
 Realizar exame considerando os critérios de exclusão descritos neste protocolo;
 Prescrever o Sistema de Incontinência Fecal após avaliação positiva da interconsulta
realizada;
 Orientar ao paciente e/ou familiar responsável quanto à indicação e cuidados necessários
durante o uso do dispositivo.
Técnico de Enfermagem
 Realizar os cuidados prescritos durante a permanência do dispositivo.
DEFINIÇÕES
INCONTINÊNCIA FECAL: quando há perda involuntária de conteúdo fecal pelo ânus. Pode variar
desde o vazamento ocasional de uma pequena quantidade de fezes ou de passagem de gases
até uma completa perda de controle do intestino.
SISTEMA DE CONTROLE DA INCONTINÊNCIA FECAL: sistema fechado para drenagem de

fezes composto por um cateter flexível de silicone e bolsa coletora, utilizado para o desvio
completo das fezes líquidas e semi-líquidas. O cateter fica posicionado na cavidade retal e retido
por um balão inflado com a quantidade máxima de 45 ml de água ou soro fisiológico. O balão
inflado exerce uma pressão baixa na mucosa retal minimizando os riscos de lesões graves como
isquemia e necrose. Existem duas vias de acesso na lateral do cateter: uma sinalizada com a
inscrição “45ml”, utilizada pra inflar o balão e outra com “IRRIG”, onde é possível realizar
irrigações intermitentes para facilitar a drenagem do conteúdo fecal, quando necessário.


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Fonte: Convatec®
Materiais
 Biombo, se necessário
 Sabão líquido, se necessário
 Sistema de Incontinência Fecal composto por 1 conjunto de cateter de silicone,1 seringa
de 60 ml do tipo luer-lock; 1 bolsas coletora de 1 litro com tampa
 Xilocaína gel
 Água destilada 500 ml
 Compressas
 Luvas de procedimentos
 Máscara, gorro e luvas
Instalação do Sistema de Incontinência Fecal

 Solicitar ao almoxarifado o Sistema de Incontinência Fecal, mediante apresentação da
prescrição médica;
 Reunir todo o material necessário;
 Apresentar-se ao paciente e/ou familiar; explicar o procedimento que será realizado e seu
propósito, com objetivo de obter melhor colaboração;


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Implantação Data:
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 Preparar o ambiente (usar biombos para preservar a integridade do beneficiário e

promover iluminação adequada);
 Lavar as mãos;
 Fazer uso de EPI necessário (máscara, óculos, gorro, avental, luvas de procedimento);
 Posicionar o paciente (ou auxiliá-lo) adequadamente, em decúbito lateral esquerdo,
preferencialmente;
 Higienizar a região de fraldas caso haja presença de sujidades, com água e sabonete e
secar, deixando a pele limpa e seca;
Preparo do Sistema de Incontinência Fecal

 Retirar as luvas de procedimento;
 Lavar as mãos;
 Calçar luvas de procedimento;
 Abrir o invólucro do Sistema de Incontinência fecal;
 Prender firmemente a bolsa coletora ao conector na extremidade do cateter
 Desdobrar o comprimento do cateter, de forma que esse fique estendido na cama;
 Preparar a seringa com 45ml de agua destilada (não aspirar volume maior);
 Conectar a seringa preenchida com 45 ml e conectar à via do balão onde está a inscrição
45 ml;
Inserção do Sistema de Incontinência Fecal

 Inserir o dedo indicador no "bolso" do balão de retenção para orientação do toque durante
a inserção do dispositivo;


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Implantação Data:
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 Lubrificar o balão desinflado da extremidade do cateter com xilocaína gel;

 Segurar o cateter e inserir cuidadosamente a extremidade de balão desinflado no esfíncter
anal até que o balão tenha passado pelo orifício externo e esteja bem dentro da cavidade
retal;
 Observar a linha indicadora com “marcação preta” de posição em relação ao ânus do

paciente (o dedo pode ser removido ou permanecer no reto durante a inflação do balão);
 Inflar o balão com 45 ml de soro fisiológico apertando lentamente o êmbolo da seringa;
 Observar a expansão da câmara oval indicadora do dispositivo, conforme o líquido for

injetado;
 Essa expansão normal deve diminuir quando o êmbolo parar. Remover a seringa da via
do balão delicadamente;
 Puxar delicadamente o cateter de silicone maleável para se assegurar de que o balão está
firme no reto e está posicionado contra a parede inferior do reto;


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 Retirar as luvas de procedimento;

 Lavar as mãos;
 Posicionar a extensão do cateter de silicone flexível ao longo da perna do paciente,
evitando dobras e obstruções;
 Pendurar a bolsa pela tira em um local conveniente ao lado da cama, numa posição mais
baixa que a do paciente;
 Deixar o paciente confortável;
 Encaminhar o material utilizado para reprocessamento;
 Lavar as mãos;
 Realizar o registro em prontuário de todo o procedimepacientento realizado;
Irrigação do Sistema de Incontinência Fecal

 Impedir que o cateter de silicone seja obstruído por partículas sólidas, enchendo a seringa
na via de irrigação inscrita “IRRG” com soro fisiológico o dispositivo de irrigação e apertar o
êmbolo;
 Repetir esse procedimento de irrigação quantas vezes forem necessárias para manter o
funcionamento adequado do dispositivo;
Remoção do Sistema de Incontinência Fecal

 Lavar as mãos;
 Esvaziar completamente o balão, conectando a seringa na via e aspirando todo o soro
fisiológico injetado durante a instalação do dispositivo;
 Segurar o cateter próximo à zona de inserção e deslize-o para fora do ânus lentamente;
 Descartar todo o sistema;

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Implantação Data:
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 Retirar as luvas;
 Lavar as mãos;
 Efetuar o registro de remoção do dispositivo no prontuário.
Manutenção do Sistema de Incontinência Fecal

 Observar frequentemente o posicionamento do dispositivo na ampola retal
 Manter o sistema livre de dobras
 Manter sistema pérvio, efetuando a irrigação para eliminação de partículas sólidas ou
resíduos sempre que necessário
 Efetuar a troca da bolsa de coleta de fezes assim que a mesma estiver cheia
 Não lavar a bolsa e não reutilizar. Conecte nova bolsa coletora na extremidade do cateter
 O dispositivo DEVE SER UTILIZADO POR ATÉ 29 DIAS, conforme orientações do
fabricante. Portanto, deve ser descontinuado seu uso após esse período
Cuidados especiais
● Manter região perianal limpa, seca e protegida com óxido de zinco para evitar irritação da
pele, pois se prevê um pouco de umidade ou escoamento em volta do cateter. Pacientes
com músculo do esfíncter muito fraco podem não ser capazes de manter o dispositivo
interno.
● Para evitar complicações ao paciente, não introduzir nada no canal anal enquanto este
dispositivo estiver inserido no local (ex.: termômetro, supositórios, etc.). Remover o
dispositivo antes de inserir qualquer terapia no canal anal.
● Comunicar imediatamente ao médico se qualquer das seguintes situações ocorrerem: dor
retal persistente; sangramento retal; distensão abdominal, para efetuar remoção do
dispositivo.
● Observar a câmara indicadora de insuflação do balão. Ela não pode permanecer
excessivamente expandida pois o resultado será posicionamento incorreto do balão na
ampola retal. Nesse caso, use a seringa para retirar o líquido do balão, reposicione o balão
na ampola retal e infle novamente o balão.


- 275 -
Implantação Data:
26/10/2009 08/11/2019
REFERÊNCIAS
Borges, SL. Diarreia nosocomial em unidade de terapia intensiva: incidência e fatores de risco.
Tese (Mestrado em Gastroenterologia). Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora. 2007.
Domansky, RC, Borges, EL. Manual para prevenção de lesões de pele: recomendações baseadas
em evidências. Rio de Janeiro; Editora Rúbio, 2012.
Wanke C. A. Epidemiology and causes of acute diarrhea in the United States and other developed
countries. [cited in 2008 December 20]. Acesso em:
http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-acute-diarrhea-in-resourcerich-
countries

Não se aplica


- 276 -
o
N : 003
26/10/2009
TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA NE.T1
8. TÉCNICAS
NE.T1 - TÉCNICA DE POSICIONAMENTO DE MEMBROS INFERIORES

(MMII) COM TALA MOLDÁVEL (TALAFIX)
FINALIDADE DA TÉCNICA
Prevenir deformidade em pés (pé equino) e úlcera por pressão em calcâneos.
PRINCÍPIOS GERAIS
 Manter alinhamento nos MMII.
 Utilizar a tala preferencialmente em decúbito dorsal e a mesma não deve
ultrapassar mais de 2 horas de uso contínuo sem descanso. Entretanto quando
utilizado em decúbito lateral o tempo de uso pode ser maior, em função da
distribuição do peso do membro inferior sobre a tala.
 A tala não substitui a mudança de decúbito periódica.
 Retirar a tala de posicionamento para realizar a higiene diária e recolocar após.
 A tala é de uso individual e descartável após uso e, caso haja sujidade trocar a
atadura de revestimento.
MATERIAL
 1 par de tala moldável de tamanho médio (63x09x02 cm);
 4 u de atadura de algodão 20/20 cm, sendo 2u para acolchoar cada tala;
 4u de atadura de crepe 20/20 cm, sendo 2u para fixar a atadura de algodão à tala e
2u para fixar a tala aos MMII.
SEQUÊNCIA PROPOSTA PARA O PREPARO DA TALA

 Medir o tamanho dos MMII.
 Moldar a tala com curvatura no calcâneo o suficiente para aliviar a pressão
calcânea.
 Acolchoar a tala com atadura de algodão.
 Fixar o acolchoamento da tala com atadura de crepe.
 Colocar a tala acolchoada no paciente o tornozelo em 90 graus.
 Fixar a tala com atadura de crepe.
 Elevar o membro com apoio de panturrilha (flexão de joelho).
 Apoiar os MMII lateralmente com lençol para evitar a rotação interna do quadril.


- 277 -
o
N : 003
26/10/2009
Observações:
 Inspecionar, periodicamente, se o acolchoamento do calcanhar e panturrilha está
adequado, de modo a impedir o contato direto do membro com a estrutura metálica
da tala.
 Atentar para o tamanho da dobradura da tala de modo a garantir o comprimento
correto ao tamanho do membro inferior (pé e panturrilha).

Não se aplica


- 278 -
o
N : 003
26/10/2009
NE.T2 - TÉCNICA DE CURATIVO DE PERITONEOSTOMIA COM

ATADURA DE CREPE
FINALIDADE DO CURATIVO
 Uniformizar o procedimento na instituição;
 Observação periódica do aspecto das alças intestinais/ cavidade abdominal;
 Aplicação tópica local;
 Proteção da área exposta;
 Diminuição de edema;
 Exploração periódica da cavidade;
 Fixação e contenção.
PRINCÍPIOS GERAIS
 O curativo deve ser realizado com técnica asséptica.
 A cavidade abdominal é considerada mais limpa que a pele ao redor e o processo
de limpeza deve ser de dentro para fora (irrigação/limpeza deve ser realizada sobre
a tela, irrigação pelos orifícios da borda e posterior limpeza da pele ao redor).
 Curativo com enfaixamento abdominal para segurança e melhor mobilidade.
 Utilizar precaução de contato, isto é uso de avental não estéril e luva procedimento
se necessário.
 Realizar a troca do curativo após a higiene corporal diária
MATERIAL
 SF 0,9% o suficiente para remoção de exsudato. A quantidade varia de acordo com
o aspecto clínico da lesão;
 Seringa 20 ml
 Gazes;
 Compressa ou chumaço - o suficiente para absorver o exsudato por, pelo menos,
12 a 24 horas;
 Luva estéril;
 Luva de procedimento;
 Kit curativo;
 3 unidades de atadura de crepe de 20 cm;
 6 unidades de tiras fita adesiva ou esparadrapo de 10cm comprimento x 15cm
largura.
PROCEDIMENTO
 Preparar as faixas de fixação e contensão: desenrolar as 3 ataduras de crepe de
20cm e dobrá-las ao meio. Em seguida sobrepô-las em forma de escama de peixe,


- 279 -
o
N : 003
26/10/2009
de modo que as mesmas se assemelhem a uma faixa/cinta abdominal de mais ou

menos 20cm de altura e reservar.
 Paramentar-se com o equipamento de proteção de barreira (luva e avental).
 Remover o curativo anterior com luva de procedimento e expor a cavidade
abdominal.
 Retirar a luva procedimento e desprezar no lixo do quarto.
 Abrir o material estéril.
 Calçar luva estéril.
 Irrigar sobre a tela.
 Injetar SF com seringa nos orifícios da borda da tela até completa remoção
exsudato. Atentar para o escoamento do exsudato por outro orifício na borda da
tela.
 Limpar e secar a pele ao redor.
 Aplicar AGE óleo e gaze úmida na borda da lesão se necessário, caso a fixação da
tela esteja na aponeurose.
 Cobrir a tela com chumaço e/ou compressa.
 Fixar parcialmente as compressas com fita adesiva hipoalergênicas para não se
moverem.
 Trocar o forro do leito, colar a fralda de tecido ou fralda descartável e as ataduras
de crepe na região lombar D e E na região lombar D e E, previamente preparadas
para a fixação.
 Iniciar o enfaixamento, transpondo a faixa de um lado para o outro e vice-versa, até
que todas as faixas estejam sobrepostas gradativamente.
 Fixar as faixas com fita adesiva ou esparadrapo.

Não se aplica


- 280 -
o
N : 003
26/10/2009
NE.T3 - TÉCNICA DE CURATIVO PARA QUEIMADURA EM PACIENTES

INTERNADOS
FINALIDADE DA TÉCNICA
 Uniformizar o procedimento na instituição;
 Aplicar tratamento local para alivio da dor, prevenção de infecção e tratamento da
área queimada.
PRINCÍPIOS GERAIS
 O curativo deve ser realizado com técnica asséptica e em 3 camadas;
 A terapia tópica indicada para queimadura é a sulfadiazina de prata 1% com troca
do curativo a cada 24 horas.
MATERIAIS
 Avental de proteção e luvas de procedimento;
 SF 0,9%;
 Lençóis limpos;
 Chumaço ou compressas estéreis;
 Material de curativo estéril se necessário;
 Sulfadiazina de prata 1%;
 Cuba rim estéril;
 Avental e luvas estéreis;
 Raion ou gaze de algodão;
 Atadura de crepe de acordo com a área queimada;
 Avental estéril.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
 Paramentar-se com avental e luva de procedimentos;
 Realizar a higiene diária do paciente (pele íntegra) de acordo com a rotina
institucional com água e sabonete neutro ou clorohexidine degermante, em caso do
paciente apresentar microrganismo multirresistente;
 Avaliar a necessidade de analgesia para realização do curativo;
 Umedecer o curativo anterior com soro fisiológico antes de sua retirada;
 Retirar o curativo anterior;
 Trocar a roupa de cama e utilizar lençóis limpos;
 Abrir material estéril e iniciar o curativo;
 Paramentar-se com avental estéril para o grande queimado e luva estéril;
 Irrigar abundantemente a área lesada com SF a 0,9%, removendo-se tecidos
desvitalizados e restos de pomada a cada troca de curativo. Observar o aspecto da
Vanessa Abreu da Silva, Luciana Bueno da Silveira Jaroslavsky

- 281 -
o
N : 003
26/10/2009
lesão quanto à coloração do tecido, quantidade e aspecto do exsudato, sinais de

infecção local e queixas de dor do paciente;
 Cobertura 1ª camada - Preparar a gaze raion ou gaze simples com sulfadiazina de
prata 1%. Abrir as gazes, uma a uma, sobre cuba estéril e espalhar a sulfadiazina
de prata 1% sobre elas, cobrir a área queimada e uns 10 cm de pele íntegra
adjacente. Estas gazes devem ser colocadas diretamente na área queimada, de
forma circular, ao redor de dedos e membros, sendo cortada a cada volta, evitando
garroteamento, edema e facilitando a retirada na próxima troca do curativo. As
lâminas embebidas com o creme facilitam a aplicação em superfície circular;
 Cobertura 2ª camada - Cobrir as gazes umedecidas com a sulfadiazina de prata
1% com chumaço. Estes devem ser colocados em ziguezague ou vaivém para
evitar o garroteamento. Esta camada favorece a absorção da secreção e proteção
uniforme da queimadura, evitando o deslizamento da cobertura;
 Cobertura 3ª camada - Realizar enfaixamento em "escama de peixe" com atadura
de crepe adequada, com compressão uniforme e suave obedecendo à fisiologia da
circulação, isto é, da extremidade distal para a proximal.
Observações:
 Avaliar periodicamente a perfusão periférica em membros;
 Prestar cuidado especial nas mãos e pés. Os dedos devem ser envolvidos
separadamente na 1ª e na 2ª camada, mantendo-os enfaixados na posição
funcional, evitando sequelas;
 Manter membros em abdução e pescoço em hiperextensão com uso de coxim de
lençóis sobre os ombros;
 Face e períneo devem ser tratados pelo método de exposição. A reaplicação da
sulfadiazina de prata 1% deve ser realizada a cada 12horas. Face e boca devem
ser tratadas com Ácido Graxo Essencial ou vaselina líquida, devido ao risco de cair
sulfadiazina de prata na mucosa oral ou ocular. Os olhos devem ser irrigados com
água destilada ou SF 0,9%;
 Os lençóis e cobertores não precisam ser estéreis, apenas limpos e serem de uso
individual.


- 282 -
o
N : 003
26/10/2009

Não se aplica


- 283 -
o
N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A1
ANEXOS
NE.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA
PORTARIA INTERNA SHC - 001/2008 (23/01/08). Institui Comissão Permanente da

Equipe Multiprofissional para a Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas
(EMPTFE); membros indicados pela Superintendência, sendo a participação dos
membros de caráter transitório, podendo os membros serem substituídos anualmente, se
necessário.
PORTARIA INTERNA SHC - 022/2015 (03/09/2015). Alterar a Comissão Permanente da

Equipe Multiprofissional para a Prevenção e Tratamento de Feridas e Estomas (EMPTFE)
para Núcleo de Estomoterapia: estomias, feridas e incontinência; membros indicados
pela Superintendência, sendo a participação dos membros de caráter transitório, podendo
os membros serem substituídos anualmente, se necessário.
REFERÊNCIAS
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moléstias vasculares. Ed AC Farmacêutica. Rio de Janeiro. 2009. p 47 – 54.
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N : 003
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FASCIÍTE NECROTIZANTE
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N : 003
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A1
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 PINTO KCMS; SILVA RMP; PEREIRA AL; RIBEIRO DB. Produtos utilizados no tratamento de
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 POLETTi et al. Feridas malignas: uma revisão de literatura. Rev Brasileira de Cancerologia 48(3):
411-17. 2002.
 POLETTI NAAA. Tratamento das Lesões malignas. O cuidado de enfermagem a pacientes com
feridas crônicas. A busca de evidências para a prática. 2000. Dissertação de mestrado RP.
RADIODERMATITE
 BLECHA FP; GUEDES MTS. Tratamento de radiodermatite no cliente oncológico: subsídios para
intervenções de enfermagem. Rev Bras de Oncologia, 2006; 52(2): 151-163.
 BRYANT R; NIX D Acute & Chronic wounds 3rd ed. Moisby. 2007
 DEALEY C. Cuidando de feridas um guia para os enfermeiros. 2ª ed Ed. Atheneu SP 2001.
 INCA. Ações de Enfermagem para o Câncer. 2ª ed. www.inca.gov.br/enfermagem/docs/cap6.pdf 21,
Janeiro de 2009.
 MATSUBARA MGS; DENARDI VA. Cuidados com a Radiodermite. IN: DENARDI et al . Enfermagem
em Radioterapia. Ed Lemar 2008. P 263-277.
 SAAD ED et al. Critérios comuns de toxicidades do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos
- “NCI CTC Versão 2.0– Versão Brasileira 2002”. Revista Brasileira de Cancerologia, 2002, 48(1):
63-96
FERIDAS COM MIÍASE

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 BRASIL. LEIS, etc. Portaria nº 930 de 27 de agosto de 1992. Dispõe sobre normas para controle de
infecções hospitalares. Diário Oficial da União. Brasília. Seção 1 , p 12279-81. 4 de set 1992.
 MARTINEZ CAR et al. Miíase vulvar: relato de caso. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
2003, 25(4): 291-295.
 NEVES DP. Parasitologia humana, 9ª edição. Rio de Janeiro. Ateneu, 1997.
 RIBEIRO FAQ; PEREIRA CSB; ALVES A; MARCON MA. Tratamento da miíase humana cavitária
com ivermectina oral. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2001; 67(6): 755-761.


- 295 -
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ANEXOS NE.A1
LEGISLAÇÃO DE SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL

 Ministério do Trabalho e Emprego. Lei nº 6.514/77 e Portaria n° 3.214/78
 Ministério do Trabalho e Emprego. Normas Regulamentadoras


- 296 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
NE.A2 – DOCUMENTOS E FOLDERS UTILIZADOS NA ÁREA (Atualizado)

INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS


- 297 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3


- 298 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
INSTRUMENTO AVALIAÇÃO E ALTA DO PACIENTE COM ESTOMA INTESTINAL E

URINÁRIO


- 299 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
FOLDER DE ORIENTAÇÃO AO PACIENTE COM ESTOMA


- 300 -
o
N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
ESCALA DE BRADEN ADULTO
ESCALA DE BRADEN PEDIATRICA


- 301 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
RELOGIO DE ALERTA PARA MUDANÇA DE DECÚBITO


- 302 -
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ANEXOS NE.A3
FOLDER – CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO MASCULINO (NOVO)
(Frente) (Verso)

Ivan Rogério Antunes, Vanessa Abreu da Silva, Renata Fagnani, Angélica Olivetto de Almeida, Daniela Fernanda dos Santos Alves, Elaine Cristina Cândido
Nome: Ivan Rogério Antunes Nome: NÃO SE APLICA Nome: NÃO SE APLICA

- 303 -
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
FOLDER – CATETERISMO INTERMITENTE LIMPO FEMININO (NOVO)
(Frente) (Verso)


- 304 -
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
DIÁRIO MICCIONAL (NOVO)
(Frente) (Verso)

- 305 -
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
MATERIAIS PARA CATETERISMO VESICAL INTERMITENTE LIMPO (NOVO)

Ivan Rogério Antunes, Vanessa Abreu da Silva, Renata Fagnani, Angélica Olivetto de Almeida, Daniela Fernanda dos Santos Alves, Elaine Cristina
Cândido

- 306 -
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N : 003
26/10/2009
ANEXOS NE.A3
FE.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS
 Indicador de úlcera por pressão – 10 anos;

 Instrumento de avaliação de estoma – 10 anos;
 Catálogo de produtos – tempo indeterminado;
 Teste dos produtos – tempo indeterminado;
 Atas de reunião – tempo indeterminado.


- 307 -

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Série

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho do

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _____________________ 7

NE.O1 – OBJETIVOS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ______________________________________ 7

1. PROCESSOS DE TRABALHO GERAIS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ___________________ 10

NE.P1 – ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA ___________________ 10

NE.P6 – ABORDAGEM NUTRICIONAL NA PREVENÇÃO E CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS ________ 31

NE.P13 – ÚLCERA POR PRESSÃO - PREVENÇÃO E TRATAMENTO ____________________________ 88

NE.P28 – GASTROSTOMIA E JEJUNOSTOMIA ______________________________________________ 197

NE.P33 - PROTOCOLO PARA FÍSTULAS ESÔFAGO-CUTÂNEAS ______________________________ 236

NE.P35 – ALTA DO PACIENTE COM DISFUNÇÃO MICCIONAL (NOVO) _______________________ 242

NE.P37 - PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DO SISTEMA DE INCONTINÊNCIA FECAL (NOVO) ____ 267

NE.T1 - TÉCNICA DE POSICIONAMENTO DE MEMBROS INFERIORES (MMII) COM TALA

NE.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Assessoria de Materiais – assessoria_materiais.pdf

NE.O1 – OBJETIVOS DO NÚCLEO DE ESTOMATERAPIA

O núcleo de estomaterapia tem a finalidade de elaborar as diretrizes de Prevenção e

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

NE.O2 - MAPA DE RELACIONAMENTO FORNECEDOR / PROCESSO / CLIENTE

PROGRAMA PRIMEIROS ORIENTAÇÕES COTUCA

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

NE.O3 - MACRO FLUXO DO PROCESSO

HÁ DÚVIDAS OU PRESTA CUIDADOS E

PIORA DO QUADRO? AVALIA EVOLUÇÃO DO

MÉDICO OU ENFERMEIRO SOLICITA,

OUTRO PROFISSIONAL? TRATAMENTO/ MULTIDISCIPLINAR CONDUTA SUGERIDA

Grupo responsável pela elaboração:

Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL Assinatura Assinatura

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

NE.P1 – ESTRUTURA E ORGANIZAÇÃO DO NÚCLEO DE

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