Avaliação Fisioterápica em Uroginecologia

Data Avaliação:

Nome:
Endereço:
Telefone:
Indicação:
Profissão: Data Nasc.:

Anamnese
Queixa Urinária:

Inicio da IU:

Perda de urina ocorre:

( ) Tosse ( ) Espirro ( ) Risada

( )Saltar ( ) Orgasmo ( ) Caminhar

Outros:

Quantidade de urina Perdida.

( ) Algumas Gotas ( ) Completa ( ) Jato

Cirurgia ginecologica anterior

( ) SIM ( )FALHA ( ) SUCESSO ( ) NÃO

Frequencia urinária:

Ingestão de lìquidos:

História Pregressa

GPA

Tipo de Parto

Infecção Anterior:

Uso de Método Contraceptivos (DIU):

Sistema Digestivo:

( ) Normal ( ) Constipação ( ) Hemorróidas

Exame Físico

Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico(Toque)

( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5

Avaliação do Assoalho Pélvico

Contração Voluntária ( ) Presente ( ) Ausente

Uso de Medicamentos:

N de protetores usados em 24 hs

Exames complementares( Urodinâmica):