Castelo-Branco, Luís - Competências Clínicas Práticas e Preparação para o OSCE PDF

Coordenação:
Luís Castelo-Branco
COMPETÊNCIAS
CLÍNICAS PRÁTICAS
e Preparação para OSCE
Patrocínio Científico Ordem dos Médicos

Competências
Clínicas Práticas
e Preparação para OSCE
Coordenação
Vice-coordenação
Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago
Lidel – Edições técnicas

www.lidel.pt
I ÍNDICE
Agradecimentos XV
Autores XVII
Revisores XXV
Prefácio I
Prefácio II
XXIX
José Manuel Silva
José Ponte e Pedro Marvão

Sobre o Livro
Sobre a Metodologia OSCE
Siglas e Abreviaturas
CAPÍTULO INTRODUTÓRIO 1
1
1
1.0
Modelo de História Clínica 1
Luís Castelo-Branco, Nuno Guerra Pereira, Tânia Gago, José Ponte
Modelo de Exame Físico
Modelo para Execução de Procedimentos Clínicos
SEGURANÇA DO PACIENTE
Introdução e Taxonomia
XXXVII
XXX
XXXI
XXXIII
10
15
15
© LIDEL - Edições Técnicas
Jorge Fonseca
1.1 Precauções Universais e Prevenção de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde 16
Ana Cláudia Carneiro, Jorge Fonseca
1.2 Transferência de Informação Clínica por Telefone ou Passagem de Turno 18
V
COMPETÊNCIAS CLÍNICAS PRÁTICAS E PREPARAÇÃO PARA OSCE
1.3 Comunicar ao Paciente ou ao seu Familiar que Ocorreu um Erro Médico/Evento Adverso 20
1.4 Como Enfrentar Comportamentos Problemáticos com Colegas e Resolução de Conflitos 21
Ana Luísa Ferreira, Jorge Fonseca
1.5 Gestão de Emergências Usando Princípios de Crew Resource Management 23
1.6 Prescrição Segura 25
1.7 Notificação de uma Reação Adversa Medicamentosa 27
1.8 Gestão de Acidente com Cortoperfurante 29
2 COMPETÊNCIAS COMUNICACIONAIS EM CLÍNICA 33
2.1 Nota Introdutória 33
Claudia Claudino, Cristiana Lopes Martins, Filipe Veloso Gomes
2.2 Explicar um Procedimento 34
2.3 Consentimento Informado 36
2.4 Transmitir uma Má Notícia 38
2.5 Lidar com um Paciente Difícil (Mal-humorado ou Agressivo) 39
2.6 Nota de Admissão 40
2.7 Informação ao Doente, Alta de um Doente 42
2.8 Carta a um Colega, Nota de Alta 43
2.9 Casos Particulares na Comunicação 45
3 CARDIOLOGIA 49
3.1 História Clínica de Dor Torácica 49
Ana Paquete, Odete Cordeiro, José Amado, Daniela Carvalho, Nuno Marques
3.2 Avaliação do Risco Cardiovascular 52
3.3 Exame Cardiovascular 54
3.4 Auscultação Cardíaca 58
VI
ÍNDICE
3.5 Exame Arterial Periférico 63

3.6 Exame Venoso Periférico 67
3.7 Medição da Pressão Arterial 70
3.8 Índice de Pressão Tornozelo Braço 72
3.9 Eletrocardiograma – Realização e Interpretação 73
3.10 Avaliação Laboratorial Cardiovascular 78
4 PNEUMOLOGIA 83
4.1 História de Dispneia 83
Ana Maria Henriques, Igor Glória, Vanda Areias, Karl Cunha
4.2 Exame do Sistema Respiratório 87
4.3 Auscultação Pulmonar 91
4.4 Gasometria Arterial 93
4.5 Toracocentese 97
4.6 Prescrição e Administração de Oxigénio 101
4.7 Nebulização de Medicamentos 103
4.8 Explicação da Utilização de Inaladores Pressurizados e Câmara Expansora 105
4.9 Explicação da Medição do Débito Expiratório Máximo Instantâneo 107
4.10 Interpretação da Espirometria 108
5 GASTRENTEROLOGIA 113
5.1 História Clínica de Dor Abdominal 113
Cláudia Silva, Paulo Caldeira

5.2 História Clínica de Disfagia 118
5.3 História Clínica de Alteração do Trânsito Intestinal 121
Carolina Venda, Paulo Caldeira
VII
5.4 História Clínica de Hemorragia Digestiva 123

Márcia Pacheco, Paulo Caldeira
5.5 História Clínica de Icterícia 129
5.6 Exame Físico Abdominal 133
5.7 Toque Retal 139
5.8 Entubação Nasogástrica 143
5.9 Paracentese 147
5.10 Interpretação do Líquido Ascítico 152
5.11 Interpretação das Provas Hepáticas 154
5.12 Interpretação de Marcadores de Hepatite Viral 158
6 UROLOGIA 165
6.1 História Clínica de Queixas Miccionais 165
Emanuel Raposo, Marcos Baraona, Miguel Rodrigues
6.2 História Clínica de Hematúria Macroscópica 167
6.3 História Clínica de Disfunção Erétil 169
6.4 Exame Genital Masculino 172
6.5 Cateterização Vesical Feminina no Adulto 174
6.6 Cateterização Vesical Masculina no Adulto 177
6.7 Realização e Interpretação de Teste de Urina com Tiras de Reagente 179
7 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 185
7.1 História Clínica Ginecológica 185
Desidério Duarte, Marta Mendonça, Eunice Capela
7.2 Exame Físico Ginecológico 189
7.3 Exame Físico da Mama 193
VIII
ÍNDICE
7.4 História Clínica Obstétrica 198

Desidério Duarte, Marta Mendonça, Celeste Santos, Eunice Capela
7.5 Exame Físico Obstétrico 202
7.6 Explicação de Cuidados e Recomendações Gerais na Gravidez 206
8 ENDOCRINOLOGIA 211
8.1 Consulta do Paciente Diabético 211
André Pires, Luís Gonçalves Sobrinho
8.2 Colheita de História de Poliúria e Polidipsia 212
8.3 Colheita de História nas Disfunções Tiroideias 214
8.4 Exame da Tiroide 216
8.5 Avaliação da Glicemia Capilar 217
André Pires, Hugo Alves, Luís Gonçalves Sobrinho
8.6 Ensino de Administração de Insulina 220
8.7 Interpretação de Análises da Tiroide 222
9 SAÚDE MENTAL 225
9.1 História Psiquiátrica Geral 225
Frederico Melo e Silva, Nelson Brito
9.2 Exame do Estado Mental 227
9.3 Miniexame do Estado Mental – MMSE (Mini Mental State Examination) 229
Marisa Candelária, Nelson Brito
9.4 Avaliação da Capacidade de Tomar Decisões 230
9.5 História de Depressão 231
9.6 Avaliação do Risco de Suicídio 234
9.7 História de Dependência Alcoólica 238
9.8 História de Distúrbios Alimentares 239

10 NEUROLOGIA 243
10.1 História Clínica de Cefaleias 243
Filipa Henriques da Silva, Joana Veloso Gomes, Motasem Shamasna, Francisca Sá
IX
10.2 História Clínica de Alterações Transitórias do Estado de Consciência – “Desmaios”,

“Lipotimias” e Outros Episódios de “Ausência” 246
10.3 Avaliação do Discurso e da Linguagem 248
10.4 Avaliação dos Nervos Cranianos 250
10.5 Avaliação da Força, Tónus e Reflexos 255
10.6 Avaliação das Sensibilidades 258
10.7 Avaliação do Sistema Motor: Marcha, Coordenação e Funções Cerebelosas 260
11 MUSCULOSQUELÉTICO 263
Nota Introdutória 263
11.1 História Clínica do Sistema Musculosquelético 264
Cristóvão Pinto, Joana Reis Guiomar, Jorge Rodrigues Fernandes, Manuel Alberto Correia,
Acácio Ramos
11.2 Exame GALS 266
Revelino Lopes, Rui Alfarra, Acácio Ramos
11.3 Exame Físico do Ombro 268
Diogo Silva Gomes, Rui Alfarra, Acácio Ramos
11.4 Exame Físico do Cotovelo 273
11.5 Exame Físico do Punho e da Mão 276
11.6 Exame Físico da Coluna Cervical 281
Rui Alfarra, Acácio Ramos
11.7 Exame Físico da Coluna Toracolombar 285
11.8 Exame Físico da Anca 288
11.9 Exame Físico do Joelho 292
X
ÍNDICE
11.10 Exame Físico do Tornozelo e Pé 297

11.11 Avaliação da Marcha 300
12 OFTALMOLOGIA 305
12.1 História Clínica Oftalmológica 305
André Candelária, Filipe Lima Cabrita
12.2 Exame Visual e dos Olhos 310
12.3 Fundoscopia 326
13 OTORRINOLARINGOLOGIA 337
13.1 História Clínica de Otorrinolaringologia 337
Luís Gonçalves Vicente, Armin Bidarian Moniri
13.2 Exame do Ouvido 342
13.3 Interpretação de Timpanograma 347
13.4 Audiograma Vocal e Tonal 348
13.5 Lavagem de Cerúmen 353
13.6 Exame Objetivo do Nariz 355
Hugo Alves, Armin Bidarian Moniri
13.7 Tamponamento Nasal Anterior 360
13.8 Exame da Faringe, Hipofaringe e Laringe 363
Hugo Alves, Armin Bidarian Moniri
14 DERMATOLOGIA 369
14.0 Glossário de Principais Lesões Cutâneas 369
14.1 História Clínica Dermatológica 371
Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas
14.2 Exame Físico Dermatológico 373

Anexo 14.2.1 Abordagem Diagnóstica em Dermatologia 376
Anexo 14.2.2 Tumores Cutâneos 384
XI
14.3 Aconselhamento sobre Proteção Solar 389

15 PEDIATRIA 391
15.1 Avaliação do Recém-nascido 391
João Seabra do Amaral, Margarida Coutinho Seabra do Amaral, Tânia Gago, Marta Soares,
Manuela Calha
15.2 Índice de Apgar 401
João Seabra do Amaral, Margarida Coutinho Seabra do Amaral, Tânia Gago, Marta Soares,
Manuela Calha
15.3 Anamnese na História Clínica Pediátrica 403
Isis Legath Alonso, Erica Torres, Manuela Calha
15.4 Exame Pediátrico do Abdómen 405
15.5 Exame Pediátrico do Sistema Respiratório 408
15.6 Exame Pediátrico do Sistema Cardiovascular 411
15.7 Exame Pediátrico da Marcha e da Função Neurológica 416
16 GERIATRIA 421
16.1 História Clínica Geriátrica 421
Filipa Maduro, Nelson Brito
16.2 Exame Objetivo Geriátrico 426
Filipa Maduro, Nelson Brito
17 PERICIRURGIA 431
17.1 Avaliação da Condição Física Pré-operatória 431
Ana Pinto de Oliveira, César Fernandes Rodrigues, José Ponte
17.2 Avaliação Pré-operatória da Via Aérea 433
17.3 Controlo da Dor Pós-operatória 434
17.4 Anestesia Local – Procedimento 435
17.5 Interpretação dos Valores do Líquido Cefalorraquidiano (LCR) 437
17.6 Cálculos de Dosagem 438
17.7 Prescrição de Fluidos de Manutenção no Adulto 440
XII
ÍNDICE
18 CIRURGIA 445
18.1 Higienização das Mãos 445
Ana Campos, Manuel Machado, Filipe Guerra, Miguel Rodrigues
18.2 Preparação Pré-cirúrgica das Mãos 447
18.3 Vestir para o Bloco Operatório 450
18.4 Técnica Assética 453
18.5 Sutura de Feridas 457
18.6 Exame Físico de Hérnia Inguinal 461
18.7 Exame dos Gânglios Linfáticos 464
18.8 Exame Físico de Tumefação no Pescoço 468
19 COMPETÊNCIAS GERAIS 471
19.1 Sinais Vitais 471
Marta Custódio, Miguel Rodrigues
19.2 Administração de Injetáveis (Via Intramuscular, Subcutânea e Intradérmica) 476
Hugo Alves, Miguel Rodrigues
19.3 Administração de Injetável (Via Endovenosa) 484
Hugo Alves, Miguel Rodrigues
19.4 Colheita de Sangue Venoso Periférico 488
Pedro Luís Pinheiro, Miguel Rodrigues
19.5 Acesso Venoso Periférico 491
19.6 Transfusão de Hemoderivados 495
19.7 Verificação do Óbito 498
Pedro Luís Pinheiro, Miguel Rodrigues
19.8 Genograma 500
20 EMERGÊNCIA MÉDICA 505
20.1 Exame da Vítima – Doença Aguda 505

Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol
20.2 Desobstrução da Via Aérea 508
Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol
XIII
A
20.3 Posição Lateral de Segurança 510

20.4 Suporte Básico de Vida 511
20.5 Via Aérea Básica e Suporte Ventilatório 513
20.6 Via Aérea Avançada I – Entubação Traqueal 515
Sandra Miranda, Marta Leal dos Santos, Carlos Candeias, João Órfão, Pedro Rouxinol
20.7 Via Aérea Avançada II – Máscara Laríngea 519
20.8 Via Aérea Avançada III – Cricotirotomia com Agulha 521
20.9 Acesso Intraósseo 523
20.10 Suporte Avançado de Vida (SAV) 524
20.11 Cardioversão e Pacing 528
20.12 Suporte Básico de Vida – Pediátrico 530
Carlos Candeias, João Órfão, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol
20.13 Suporte Avançado de Vida – Pediátrico 533
João Órfão, Carlos Candeias, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol
20.14 Exame da Vítima – Trauma 536
Carlos Candeias, João Órfão, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol
20.15 Descompressão de Pneumotórax Hipertensivo 540
João Órfão, Carlos Candeias, Marta Leal dos Santos, Sandra Miranda, Pedro Rouxinol
21 RADIOLOGIA 543
21.1 Radiografia Convencional 543
Filipe Machado, Rui Buzaco, Filipe Veloso Gomes
21.2 Tomografia Computorizada 553
21.3 Ecografia 564
21.4 Angiografia 568
Posfácio 573
Manuel Sobrinho Simões
Índice Remissivo 575
XIV
A AUTORES
COORDENADOR
Luís Castelo-Branco, MD, PharmD – Médico pela Universidade do Algarve, com Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.
É Interno de Oncologia Médica, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015). Vasta ex-
periência associativa e de coordenação – Fundador (2009), Presidente da Direção (2009-2010) e
Presidente da Mesa do Plenário (2011-2013) do Núcleo de Estudantes de Medicina da Universida-
de do Algarve; Presidente da Assembleia Geral da Associação Portuguesa de Jovens Farmacêuticos
(2008-2011). Tem-se dedicado a investigação em Saúde Pública, Política de Saúde e Política do
Medicamento. Como exemplo, é coautor do estudo The impact of financial crisis on health systems
and Health in Europe da Organização Mundial de Saúde e Observatório Europeu de Políticas e Sis-
temas de Saúde, tendo sido selecionado pelas mesmas entidades para um restrito grupo de trabalho
e discussão de 50 participantes internacionais sobre Re-thinking pharmaceutical policy. Optimising
decisions in an era of uncertainty (julho 2014). Diversas participações como orador convidado em
Congressos nacionais e internacionais sobre estes temas. Tem também um interesse particular por
Educação Médica sendo o mentor e coordenador principal deste projeto.
VICE-COORDENADORES
Nuno Guerra Pereira, MD – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciado em Enferma-

gem pela Escola Superior de Enfermagem de Calouste Gulbenkian de Lisboa; Pós-Graduado em
Cuidados Paliativos pela Universidade Católica Portuguesa. É Interno de Oncologia Médica, Cen-
tro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (início em 2015); interesse pela Educação Médica – Coorde-
nação do Departamento Pedagógico e a Vice-Presidência do Núcleo de Estudantes de Medicina da
Universidade do Algarve (2009-2011), do qual foi cofundador.
Tânia Gago, MD – Médica pela Universidade do Algarve; Mestre em Ciências da Educação pela
Universidade de Lisboa; Licenciada em Enfermagem pela Universidade do Algarve; Interna de For-
mação Específica em Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Algarve, Faro, EPE (início em 2015);
Assistente Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve; Coorde-
nação do Departamento de Saúde Pública (2009-2010) e Vice-Presidente da Mesa de Plenário do
Núcleo de Estudantes de Medicina da Universidade do Algarve (2011-2013).
XVII
AUTORES
Nota: À data de escrita da obra, todos os autores eram Estudantes do Mestrado Integrado em
Medicina da Universidade do Algarve. Os currículos que se seguem encontram-se atualizados à
data de publicação de acordo com o programa de formação específica escolhido por cada autor.
Ana Campos – Médica pela Universidade do Algarve; Interna Complementar em Otorrinolarin-

gologia, CUF Infante Santo (início em 2017).
Ana Cláudia Carneiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e
Familiar, Unidade de Saúde Familiar Lauroé – ARS Algarve, IP (início em 2017); Licenciada em
Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem do Porto.
Ana Luísa Ferreira – Médica pela Universidade do Algarve; Doutorada em Ciências Biotecno-
lógicas pela Universidade do Algarve.
Ana Maria Henriques – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e
Familiar, Unidade de Saúde Familiar Cidade do Liz – ACES Pinhal Litoral, IP (início em 2017);
Licenciada em Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.
Ana Paquete – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Patologia Clínica, Hospital do
Espírito Santo de Évora, EPE (início em 2017); Médica (Veterinária) pela Universidade de Évora.
Ana Pinto de Oliveira – Médica pela Universidade do Algarve; Interna em Saúde Pública, Uni-
dade Saúde Pública Arnaldo Sampaio – ACES Arco Ribeirinho, IP (início em 2017); Mestre em
Microbiologia Molecular pela Universidade de Aveiro; Licenciada em Biologia (ramo de Investiga-
ção) pela Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade de Coimbra.
André Candelária – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Fami-
liar, Unidade de Saúde Familiar Monte de Caparica (início em 2017); Mestre em Engenharia do
Ambiente pela Faculdade de Ciências e Tecnologias da Universidade Nova de Lisboa.
André Pires – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Uni-
dade de Cuidados de Saúde Personalizados Norte – Monte Redondo (início em 2016); Licenciado
em Enfermagem e Enfermeiro Especialista em Reabilitação pela Escola Superior de Saúde de Viseu.
Carlos Candeias – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Interna, Centro
Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de
Saúde da Universidade do Algarve.
Carolina Venda – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Saúde Familiar Farol – ARS Algarve, IP (início em 2016); Licenciada em Fisioterapia
pela Escola Superior de Tecnologias da Saúde de Lisboa.
XVIII
AUTORES
César Fernandes Rodrigues – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciatura em Enfer-

magem pela Universidade do Minho.
Claudia Claudino – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Hematologia, Centro

Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE (início em 2017); Licenciada em Engenharia Química pelo Ins-
tituto Superior Técnico da Universidade de Lisboa.
Cláudia Silva – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Saúde Familiar Montemuro – ACES Dão Lafões, IP (início em 2016); Licenciada em
Enfermagem pela Escola Superior de Saúde de Viseu.
Cristiana Lopes Martins – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Física e
Reabilitação no Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciatura em Medicina
Veterinária pela Universidade do Porto.
Cristóvão Pinto – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Anestesiologia, Centro

Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2017); Licenciado em Fisioterapia pela
Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.
Desidério Duarte – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Psiquiatria, Centro Hospi-
talar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela Universidade do Algarve.
Emanuel Raposo – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciado em Fisioterapia pela Escola
Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa.
Filipa Henriques da Silva – Médica pela Universidade do Algarve; Interna da Especialidade de

Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar de Albufeira – ARS Algarve, IP (início em
2017); Mestre em Marketing Management pela Universidade Nova de Lisboa; Licenciada em Psi-
cologia pelo Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da Vida.
Filipa Maduro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Psiquiatria, Centro Hospitalar
e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2015); Mestre em Biotecnologia e Licenciada em Bio-
química pela Universidade de Coimbra.
Filipe Machado – Médico pela Universidade do Algarve; Médico Interno de Ortopedia e Trau-
matologia, Hospital Ortopédico de Sant’Iago do Outão – Centro Hospitalar de Setúbal, EPE (iní-
cio em 2016); Mestre em Gestão pela Universidade Nova de Lisboa; Licenciado em Enfermagem
pela Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Polo Artur Ravara.
Frederico Melo e Silva – Médico pela Universidade do Algarve; Interno da Especialidade de

Medicina Geral e Familiar, Unidade de Saúde Familiar Descobrimentos – ARS Algarve, IP (início
em 2017); Mestrado em Microbiologia Médica pela Universidade Nova de Lisboa.
XIX
Hugo Alves – Médico pela Universidade do Algarve; Doutorado em Engenharia Biomédica pela
Universidade de Twente; Licenciado em Biologia Aplicada pela Universidade do Minho.
Igor Glória – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Saúde Familiar Farol – ACES Algarve Central, IP (início em 2017); Licenciado em
Enfermagem pela Universidade do Algarve.
Isis Legath Alonso – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Imuno-hemoterapia,

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho (início em 2016); Médica Veterinária pela Univer-
sidade Técnica de Lisboa; Mestre em Genética Molecular pela Escola de Ciências da Universidade
do Minho.
Joana Reis Guiomar – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Endocrinologia, Centro
Hospitalar e Universitário de Coimbra, EPE (início em 2017); Licenciada em Enfermagem pela
Escola Superior de Saúde de Santarém.
Joana Veloso Gomes – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Fa-
miliar, Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Quarteira – ARS Algarve, IP (início em
2017); Licenciada em Psicologia pelo Instituto Universitário de Ciências Psicológicas, Sociais e da
Vida, Lisboa.
João Órfão – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Otorrinolaringologia, Hospital

Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE (início em 2017); Mestrado Integrado em Ciências Farma-
cêuticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.
João Seabra do Amaral – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oftalmologia, Hos-
pital Universitário de Bern – Suíça (início em 2015); Licenciado em Microbiologia pela Escola
Superior de Biotecnologia da Universidade Católica Portuguesa.
Jorge Rodrigues Fernandes – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina In-
terna, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (início em 2017); Licenciado em Enfermagem pela
Escola Superior de Enfermagem de Lisboa – Polo Artur Ravara.
Luís Castelo-Branco – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oncologia Médica,

Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015); Mestrado Integrado em Ciências Farmacêu-
ticas pela Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra.
Luís Gonçalves Vicente – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Interna,
Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2017); Licenciado em Biologia/Geologia (vertente
de Ensino) pela Universidade do Minho.
Manuel Alberto Correia – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Neurorradiolo-

gia, Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE (início em 2017); Licenciado em Radiologia pela Escola
Superior de Tecnologia da Saúde do Porto.
XX
AUTORES
Manuel Machado – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Neurologia, Centro Hos-
pitalar Lisboa Centro, EPE (início em 2017).
Márcia Pacheco – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Hospital
Vila Franca de Xira (início em 2016); Licenciatura em Reabilitação Psicomotora pela Faculdade de
Motricidade Humana da Universidade de Lisboa.
Marcos Baraona – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Portimão (início em 2016); Mestre em Psicologia
na Área de Especialização da Saúde pela Universidade do Algarve; Licenciado em Enfermagem pela
Escola Superior de Enfermagem de Beja.
Margarida Coutinho Seabra do Amaral – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de

Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Universitário de Bern – Suíça (início em 2015); Licenciada em
Enfermagem pela Escola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian.
Marisa Candelária – Estudante de Medicina da Universidade do Algarve; Licenciada em Biolo-

gia pela Faculdade de Ciências da Universidade Nova de Lisboa.
Marta Custódio – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Hospital
de Cascais Dr. José de Almeida (início em 2016); Licenciada e Mestre em Reabilitação Psicomotora
pela Faculdade de Motricidade Humana da Universidade de Lisboa.
Marta Leal dos Santos – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Doenças Infeciosas,
Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE (início em 2017); Médica Dentista pelo Instituto Superior
de Ciências da Saúde Egas Moniz.
Marta Mendonça – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Saúde Familiar Ria Formosa – ACES Algarve Central, IP (início em 2017); Licencia-
tura em Enfermagem pela Universidade do Algarve.
Nuno Guerra Pereira – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oncologia Médica,
Centro Hospitalar Barreiro Montijo, EPE (início em 2015); Licenciado em Enfermagem pela Es-
cola Superior de Enfermagem Calouste Gulbenkian de Lisboa.
Odete Cordeiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,
Conceição de Faro (início em 2017); Licenciada em Bioquímica pela Universidade do Algarve.
Patrícia Carneiro – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Interna, Centro
Hospitalar de Setúbal, EPE (inicio em 2016); Licenciada em Fisioterapia pela Escola Superior de
Tecnologia de Saúde de Lisboa.
Pedro Luís Pinheiro – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e
Familiar, Unidade de Saúde Familiar Penela – ARS Centro, IP (início em 2016); Doutorado em
XXI
Ciências Veterinárias pela Universidade do Porto; Licenciado em Biologia e Geologia pela Univer-
sidade de Trás-os-Montes e Alto Douro.
Rui Buzaco – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Geral e Familiar, Uni-
dade de Cuidados de Saúde Personalizados Olaio – ACES Loures Odivelas, IP (início em 2016);
Licenciado em Bioquímica pela Universidade de Évora.
Sandra Miranda – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Medicina Geral e Familiar,
Unidade de Saúde Familiar Lauroé – ARS Algarve, IP (início em 2017); Licenciada em Engenharia
Química pelo Instituto Superior de Engenharia de Lisboa.
Tânia Gago – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Gastrenterologia, Centro Hospi-
talar do Algarve, EPE (início em 2015); Assistente Convidada do Mestrado Integrado em Medicina
da Universidade do Algarve; Mestre em Ciências da Educação pela Universidade de Lisboa; Licen-
ciada em Enfermagem pela Universidade do Algarve.
DIRETORES
Acácio Ramos – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Hospital Particular do Al-

garve; Assistente Convidado de Ortopedia e Traumatologia do Departamento de Ciências Biomé-
dicas e Medicina da Universidade do Algarve.
Armin Bidarian Moniri – Médico pela Universidade de Bergen, Noruega; Especialista em Otor-
rinolaringologia e Doutorado pelo Hospital Universitário Sahlgrenska, Gotemburgo, Suécia; Dois
tratamentos patenteados para otite serosa e apneia do sono; condecorado pela Rainha da Suécia pelo
seu trabalho inovador nas deficiências auditivas pediátricas (2014).
Celeste Santos – Médica Assistente Graduada em Obstetrícia e Ginecologia, Centro Hospitalar

do Algarve, EPE.
Daniela Carvalho – Médica Interna de Cardiologia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do

Algarve, EPE.
Diogo Silva Gomes – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar do

Algarve, EPE, e Hospital Particular do Algarve; Assistente Convidado de Ortopedia e Traumatolo-
gia do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.
Erica Torres – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
Eunice Capela – Médica Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de

Faro – Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Assistente Convidada do Mestrado Integrado de Medi-
cina da Universidade do Algarve.
XXII
AUTORES
Filipe Lima Cabrita – Médico pela Universidade Carolina de Praga; Médico Assistente Hospita-
lar de Oftalmologia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do Algarve; Fellow do European Board
of Ophthalmology (FEBO).
Filipe Guerra – Médico Assistente de Cirurgia Geral, Hospital Particular do Algarve.
Filipe Veloso Gomes – Médico Radiologista de Intervenção, Centro Hepato-Bilio-Pancreático e

de Transplantação, Centro Hospitalar Lisboa Central, EPE; Assistente Convidado do Departamen-
to Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve.
Francisca Sá – Médica Assistente Hospitalar de Neurologia, Hospital Egas Moniz – Centro Hos-
pitalar Lisboa Ocidental, EPE.
Jorge Fonseca – Médico Especialista em Anestesiologia; Consultant Anaesthetist and Intensivist,

Maidstone and Tunbridge Wells NHS Trust; Professor Associado do Departamento Ciências Bio-
médicas e Medicina da Universidade do Algarve (até 2013).
José Amado – Médico Assistente de Cardiologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
José Ponte – Professor Emérito da Universidade do Algarve; Diretor do Mestrado Integrado em

Medicina (até 2013); Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa; Especialista
em Anestesiologia; Doutorado em Fisiologia pela Universidade de Bristol.
Karl Cunha – Médico Assistente Hospitalar de Pneumologia, Centro Hospitalar do Algarve,

EPE.
Luís Gonçalves Sobrinho – Médico Especialista em Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo;

ex-Diretor do Serviço de Endocrinologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco
Gentil, EPE; Professor Convidado Jubilado do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade
do Algarve; Professor Catedrático Jubilado Convidado na Faculdade de Ciências Médicas da Uni-
versidade de Lisboa; Professor Jubilado de Medicina, Yale School of Medicine, Yale University, USA.
Manuela Calha – Médica Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Centro Hospitalar do

Algarve, EPE.
Marta Soares – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
Miguel Rodrigues – Médico Assistente Hospitalar de Urologia, Centro Hospitalar do Algarve,

EPE; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade

do Algarve.
Motasem Shamasna – Médico Especialista em Neurologia pelo Centro Hospitalar e Universitário

de Coimbra, EPE; Neurologista, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
XXIII
R
Nelson Brito – Médico Assistente de Medicina Geral e Familiar, Unidade de Cuidados de Saúde
Personalizados de Quarteira – ARS Algarve, IP; Assistente Convidado do Departamento de Ciên-
cias Biomédicas e Medicina da Universidade do Algarve; Formador em Cursos EURACT (Euro-
pean Academy of Teachers in General Practice/Family Medicine); Mestre em Bioética.
Nuno Marques – Médico Assistente de Cardiologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE; Res-
ponsável do Serviço de Cardiologia do Hospital Particular do Algarve; Assistente Convidado do
Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve.
Paulo Caldeira – Médico Assistente Graduado de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Al-

garve, EPE; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Uni-
versidade do Algarve.
Pedro Bebiano Rouxinol – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Medicina Inter-
na, Centro Hospitalar do Algarve, EPE (início em 2015); Diretor do Laboratório de Investigação
e Formação em Emergência (LIFE) do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Uni-
versidade do Algarve; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina
da Universidade do Algarve; Licenciado em Enfermagem pela Escola Superior de Saúde da Univer-
sidade do Algarve.
Pedro Viegas – Médico Especialista em Dermatologia.
Revelino Henriques Lopes – Médico Especialista em Medicina Física e de Reabilitação, Centro

Hospitalar do Algarve, EPE.
Rubina Correia – Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Assistente Convidada do

Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve.
Rui Alfarra – Fisioterapeuta pela Escola Superior de Saúde de Alcoitão; Mestre em Educação
com Especialidade de Educação para a Saúde pela Universidade do Minho.
Vanda Areias – Médica Assistente Hospitalar de Pneumologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.
OUTROS CONTRIBUTOS
Leonardo Miraldo – Contributo no processo de coordenação; Estudante de Medicina pela

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Ricardo Correia – Contributos no processo de edição fotográfica e gráfica; Médico Interno de

Psiquiatria, Centro Hospitalar do Algarve.
Sofia Couto da Rocha – Contributos no processo de edição fotográfica e gráfica; Médica Inter-
na de Medicina Interna, Centro Hospitalar do Algarve; MBA pelo The Lisbon MBA.
XXIV
R REVISORES
REVISORES
António de Marvão, MD, PhD – Professor Auxiliar de Cardiologia no Medical Research Cou-
ncil Clinical Sciences Centre, Imperial College London; Interno de Cardiologia, Imperial College
London Healthcare NHS Trust.
Carlos Robalo Cordeiro, MD, PhD – Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da

Universidade de Coimbra; Diretor do Serviço de Pneumologia A, Centro Hospitalar e Universitário
de Coimbra, EPE; Secretário-geral da European Respiratory Society.
Henedina Antunes, MD, PhD – Assistente Graduada Sénior de Pediatria, Hospital de Braga;
Professora de Pediatria na Escola de Ciências da Saúde, Universidade do Minho; Investigadora no
Instituto de Ciências da Vida e da Saúde (ICVS) e ICVS/3B’s.
Henrique Nabais, MD – Diretor da Unidade de Ginecologia, Fundação Champalimaud.
João Bernardes, MD, PhD – Professor Catedrático na Faculdade de Medicina da Universidade

do Porto; Assistente Graduado Sénior de Ginecologia e Obstetrícia, Centro Hospitalar de S. João,
EPE; Diretor do Departamento da Mulher, da Criança e do Jovem, Hospital Pedro Hispano – Uni-
dade Local de Saúde de Matosinhos, EPE.
João Gíria, MD – Professor Convidado de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de Lisboa (2000-2011); Diretor do Serviço de Cirurgia, Hospital Garcia de Orta, EPE
(1993-2011); Cirurgião, Hospital CUF Infante Santo.
João Gorjão Clara, MD, PhD – Professor Catedrático Convidado da Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa; Coordenador da Unidade Universitária de Geriatria da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa/Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Professor Associado da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa (1998-2009), Responsável da Uni-
XXV
dade de Geriatria da cadeira de Medicina II; Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa (1990), com agregação (1995).
José Luís Pio Abreu, MD, PhD – Professor de Psiquiatria (até 2013) com Agregação e Dou-
toramento na Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra; Psiquiatra Clínico; Membro
do Centro de Filosofia das Ciências da Universidade de Lisboa; Sócio Honorário da Associação
Brasileira de Psiquiatria.
Jorge Mineiro, MD, PhD, FRCSEd – Presidente do European Orthopaedic Board Examina-
tion (EBOT); ex-Presidente de Girdlestone Orthopaedic Society (Oxford); Professor de Ortopedia e
Trauma; Diretor Clínico e Responsável pela Unidade de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
CUF Descobertas; Presidente eleito da Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (2013-
2014).
Luís Abegão Pinto, MD, PhD – Professor Auxiliar de Oftalmologia na Faculdade de Medicina
da Universidade de Lisboa; Membro do Centro de Estudos das Ciências da Visão da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa; Assistente Hospitalar de Oftalmologia, Centro Hospitalar
Lisboa Norte, EPE.
Luís Antunes, MD – Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital Garcia de Orta, EPE;

Presidente da Comissão de Ética, Hospital Garcia de Orta, EPE; Vogal da Direção da Sociedade
Portuguesa de Otorrinolaringologia.
Miguel Castelo-Branco Sousa, MD PhD – Médico Assistente Graduado Sénior de Medici-

na Interna e Medicina Intensiva, Centro Hospitalar Cova da Beira, EPE; Diretor do Curso de Me-
dicina e Professor Associado da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior.
Miguel Guimarães, MD – Consultor e Assistente Graduado em Urologia, Centro Hospitalar de

São João, EPE; Membro da Direção do Colégio de Urologia; Competência em Gestão pela Ordem
dos Médicos.
Miguel Viana Baptista, MD, PhD – Professor Auxiliar de Neurologia da Faculdade de Ciên-
cias Médicas da Universidade Nova de Lisboa; Diretor do Serviço de Neurologia, Hospital Egas
Moniz – Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE; Diretor do Departamento de Investigação,
Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, EPE.
Olga Azevedo, MD – Assistente Convidada de Cardiologia, Curso de Medicina da Escola de

Ciências da Saúde, Universidade do Minho; Assistente Hospitalar de Cardiologia, Hospital Senho-
ra da Oliveira – Guimarães, EPE; Coordenadora do Laboratório de Ecocardiografia, Serviço de
Cardiologia, Hospital Senhora da Oliveira – Guimarães, EPE.
Paula Xavier Marante, MD – Professora Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da

Universidade do Algarve; Especialista em Radiologia; Assistente Graduada de Radiodiagnóstico.
XXVI
REVISORES
Paulo Filipe, MD, PhD – Professor de Dermatologia e Venereologia da Clínica Universitária de

Dermatologia, Hospital de Santa Maria – Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE.
Paulo Sousa, PhD – Professor Auxiliar na Escola Nacional de Saúde Pública da Universidade
Nova de Lisboa; Coordenador do Mestrado em Saúde Pública na Escola Nacional de Saúde Pública
da Universidade Nova de Lisboa; Coordenador do Curso Internacional de Qualidade em Saúde e
Segurança do Paciente (parceria ENSP-UNL com a ENSP-Fiocruz do Rio de Janeiro).
Rui Araújo, MD – Diretor do Departamento de Emergência e Medicina Intensiva, Hospital

Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Chefe de Serviço de Anestesiolo-
gia, Hospital Pedro Hispano – Unidade Local de Saúde de Matosinhos, EPE; Subespecialista em
Medicina Intensiva e Competência de Urgência e Emergência; Cofundador e instrutor do European
Trauma Course.
Rui Tato Marinho MD, PhD – Gastrenterologista e Hepatologista, Hospital de Santa Maria
– Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE; Editor-Chefe da Acta Médica Portuguesa; Vice-Presidente
da Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia.
XXVII
P PREFÁCIOS
PREFÁCIO I
O ensino da Medicina tem evoluído continuamente, procurando incorporar novos conceitos e

tecnologias, tornar-se mais interativo e ser mais abrangente, coerente e rigoroso, tanto no ensino
como na avaliação.
Uma das dificuldades e restrições particularmente sentidas no passado era não a apreciação de
conhecimentos teóricos mas sim a aquisição e, sobretudo, a avaliação de competências do foro clí-
nico e de comunicação e relacionamento com os doentes.
Foi neste contexto que, nos anos 70, surgiu a metodologia dos Objective Structured Clinical Examina-
tion (OSCE), publicada pela primeira vez por Ronald Harden e colaboradores (British Medical Journal,
1975; 1:447-451), que o Coordenador principal pormenorizadamente descreve no início deste livro.
Provada sucessivamente a sua validade e interesse, reconhecidas as suas vantagens e limitações,
desde então a metodologia OSCE recebeu uma aceitação e utilização cada vez mais generalizadas,
evoluindo e sofisticando-se no seu formato e aplicação e tornando-se uma inestimável ferramenta
do ensino médico. Atualmente ninguém contesta a sua relevância, mas continua aquém do que
seria potencialmente desejável a sua implementação em Portugal e nos países de língua portuguesa.
Talvez o maior fator limitativo fosse a falta de uma obra de referência sobre a aprendizagem e
emprego do conceito OSCE. Pois bem, aqui está essa obra, de inequívoca qualidade e oportunida-
de, razão pela qual obteve a chancela científica da Ordem dos Médicos.
É um importantíssimo contributo para o ensino e a avaliação consistentes, reprodutíveis e es-
truturados da Medicina em Portugal, podendo incrementar a sua qualificação, particularmente no
setor das competências clínicas e do relacionamento e comunicação com os doentes, tantas vezes
insuficientemente valorizados.
Este livro, de certa forma revolucionário na língua de Camões e Fernando Pessoa, estimulará al-
guma evolução de mentalidades e metodologias, terá certamente o merecido êxito e constituirá um
excelente apoio técnico-científico para alunos, jovens médicos e tutores, para benefício de todos, em
última instância dos doentes. Parabéns aos seus autores.
José Manuel Silva

Bastonário da Ordem dos Médicos;
Professor da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra;
Assistente Graduado de Medicina Interna do Centro Hospitalar da Universidade de Coimbra
XXIX
S
PREFÁCIO II
A prática e a aprendizagem da medicina evoluíram substancialmente nos últimos 50 anos.

Na formação básica de novos médicos e na formação de especialistas nas carreiras médicas,
houve progressos importantes quer em metodologias para avaliar conhecimentos teóricos (MCQ,
ou exames de escolha múltipla, 1950), quer em metodologias para avaliar competências práticas
(OSCE, ou exame clínico estruturado e objetivo, 1975), quer em metodologias para selecionar
estudantes (MMI, ou mini entrevistas múltiplas, 2007).
Nos países anglo-saxónicos as MCQ e os OSCE estão estabelecidos há muitos anos como fer-
ramentas de avaliação objetivas em medicina, abrangendo praticamente todas as escolas médicas e
todos os exames para atribuição dos títulos de especialista.
Os MCQ nasceram nos EUA durante a 1.ª Guerra Mundial1 e foram largamente adotados nas
escolas médicas em todo o mundo há mais de 60 anos, incluindo as escolas médicas portuguesas.
Mas a adoção dos OSCE, introduzidos em 19752, tem sido muito mais lenta. As escolas médi-
cas portuguesas, com poucas exceções, ainda não adotaram esta metodologia consistentemente ao
longo de todo o curso. Também nenhum dos colégios da Ordem dos Médicos (OM) adaptou a
metodologia dos OSCE para avaliar as competências práticas dos candidatos durante o exame para
atribuição do título de especialista.
No Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (MIM/UALG) os OSCE fo-
ram instituídos como a ferramenta principal de avaliação das competências práticas dos estudantes,
do primeiro ao último ano, desde a instalação do MIM em 2009. Existe hoje no MIM/UALG uma
experiência substancial do uso desta metodologia, incluindo um grupo considerável de tutores e
avaliadores experimentados.
Possivelmente, a inexistência de livros de abordagem dos OSCE em português terá contribuído
para a baixa adoção da metodologia no país.
Os autores deste livro são atuais estudantes, recém-formados ou tutores do MIM/UALG. O
texto foi posteriormente revisto por um grupo de especialistas conceituados a nível nacional.
Os autores embarcaram nesta tarefa principalmente para ajudar os atuais e futuros estudantes do
MIM/UALG, assim como médicos na generalidade, a adquirirem as competências práticas essen-
ciais que todos os médicos devem possuir. O livro também ajudará os estudantes a prepararem-se
para os três OSCE anuais que ocorrem do primeiro ao quarto ano do MIM/UALG. Fica também
a esperança que este livro venha a facilitar a adoção da metodologia OSCE pelas outras escolas
médicas e pelos colégios da OM.
Faro, 20 de Maio de 2015
José Ponte
Professor Emérito da Universidade do Algarve
Diretor do Mestrado Integrado em Medicina da Universidade do Algarve (até 2013)
Especialista em Anestesiologia, Doutorado em Fisiologia pela Universidade de Bristol
Pedro Marvão
Coordenador Pedagógico (2008-2016) e Sub-director do MIM/UAlg (2012-2016)
Deputy Programme Director (Physician Associate Studies), Academic Lead for Assessment & Lecturer; Division of
Medical Education; School of Medical Sciences; Faculty of Biology Medicine and Health; The University of Manchester
1
rewin SA. History of Psychology: Robert Yerkes’ Multiple-Choice Apparatus, 1913-1939. The American Journal of Psychology.
T
2007; 120:645-660.
2
Harden RMcG, Stevenson M, Downe WW, Wilson GM. Assessment of Clinical Competence using Objective Structured Exa-
mination. BMJ. 1975; 22 Feb 1:447-445.
XXX
S SOBRE O LIVRO
Este livro é um guia de aprendizagem de competências clínicas práticas, ajustado ao nível de co-
nhecimento que todo o médico recém-formado deve dominar competentemente. Para além disso,
é um guia de preparação do formando para o contexto avaliativo em formato Objective Structured
Clinical Examination (OSCE), sendo o primeiro livro sobre este modelo em língua portuguesa.
Destina-se, assim, aos estudantes de Medicina e a todos os médicos dos países de língua oficial
portuguesa que queiram melhorar as suas competências clínicas práticas e/ou prepararem-se para
a avaliação por OSCE. Nos 21 capítulos abordam-se as situações mais prevalentes com que o mé-
dico se poderá confrontar na sua prática. No capítulo introdutório apresentam-se três secções mais
descritivas e gerais sobre a colheita de história clínica, o exame físico e os procedimentos clínicos.
Por regra, os restantes capítulos respeitam essa estrutura organizacional inicialmente apresentada.
Os primeiros capítulos são dedicados a competências comunicacionais e de segurança do pa-
ciente, por serem áreas fundamentais e transversais a todas as competências clínicas. Nos diversos
capítulos as competências estão, por regra, sequenciadas (passo a passo) desde o primeiro contacto
com o paciente/pessoa até à despedida, sendo complementadas com imagens, esquemas, diagramas
ou mnemónicas que se consideraram intuitivos para uma melhor aprendizagem. Cada capítulo
finaliza com a indicação de algumas sugestões de leitura adicional, para quem quiser aprofundar e/
ou complementar o trabalho desenvolvido.
Este livro contou com a participação de mais de 100 intervenientes. Os autores de cada capítulo
eram estudantes de Medicina da Universidade do Algarve que, sob a orientação de médicos especia-
listas em cada uma das temáticas, procuraram desenvolver o conteúdo numa linguagem intuitiva e
prática, para facilitar a aprendizagem, desde o aluno do 1.º ano ao médico já formado. Os capítu-
los foram posteriormente revistos por reconhecidos peritos nacionais, num processo que procurou
envolver revisores de todas as escolas médicas portuguesas, permitindo a certificação da qualidade
técnica e científica do trabalho.
Iniciei este projeto quando era ainda aluno do 3.º ano de medicina do Mestrado integrado em
Medicina da Universidade do Algarve (MIM/UAlg), curso que optou por fazer avaliação de com-
petências clínicas práticas em formato OSCE. Pareceu-me que seria oportuno desenvolver um livro
de competências clínicas práticas e preparação para OSCE – o primeiro em língua portuguesa –,
que pudesse ser útil para todos os estudantes de medicina e médicos de língua oficial portuguesa e
XXXI
S
contribuir para o desenvolvimento formativo de um conjunto de tutores de competências clínicas

práticas e OSCE.
Foi um longo processo com mais de quatro anos de duração desde que o idealizei até à sua
publicação. Foi muito desafiante conseguir envolver as mais de cem pessoas (estudantes, médicos,
docentes do MIM/UAlg e especialistas de todo o país em cada área clínica) que acreditaram em
mim e contribuíram decisivamente para o sucesso deste projeto. A todos o meu eterno obrigado e
parabéns pelo trabalho desenvolvido.
O desafio foi gigante, os obstáculos incontáveis, mas o que parecia uma mera utopia, passo a
passo tornou-se realidade. É extremamente gratificante ver este livro finalmente publicado após
todo o trabalho e dedicação. Sonhar vale a pena, lutar pelos nossos sonhos vale ainda mais.
Esperamos que o conteúdo final seja útil e contribua para a melhoria das competências clínicas
de cada leitor.
Coordenador
XXXII
S SOBRE A
METODOLOGIA OSCE
O QUE É O OBJECTIVE STRUCTURED CLINICAL EXAMINATION (OSCE)?

Inicialmente desenvolvido em 1975, este método de avaliação é considerado entre os mais ob-
jetivos para avaliar competências clínicas práticas. Está largamente estabelecido nas universidades
dos países anglo-saxónicos, incluindo EUA, Canadá, Reino Unido, Austrália, Nova Zelândia, e
em muitos países do norte da Europa, como Holanda, Suécia, Dinamarca, entre outros, sendo
também amplamente usado no contexto avaliativo pós-graduado (avaliação durante o Internato
Médico).
A avaliação é feita com contextos clínicos simulados, em diversas “estações” que decorrem simul-
taneamente num período de tempo rigorosamente controlado (normalmente entre 5 e 10 minu-
tos), cada uma dedicada à avaliação de uma única competência prática. Os examinandos percorrem
individualmente um circuito, de “estação” para “estação”, de forma sequencial e em intervalos regu-
lares. Em cada sala encontra-se um examinador, que não tem conhecimento do que decorre nas ou-
tras salas. Uma das filosofias e vantagens do OSCE é todos os avaliandos serem sujeitos aos mesmos
exames, pelo mesmo júri, durante o mesmo período temporal, com a mesma checklist avaliativa,
diminuindo-se, desse modo, a subjetividade em contexto avaliativo. Assim, num cenário ideal, bem
desenvolvido, a única variável em análise será a competência do avaliando.
O cenário pode consistir em colher uma história clínica breve centrada num problema único
(por exemplo, cefaleia), fazer um exame físico específico (por exemplo, exame físico abdominal),
efetuar um procedimento clínico (por exemplo, obter um traçado de eletrocardiograma), interpre-
tar meios complementares de diagnóstico (por exemplo, interpretação de radiografia do tórax) ou
explicar procedimentos (por exemplo, explicar uma endoscopia a um doente). Nas várias “estações”,
utiliza-se equipamento de diagnóstico ou tratamento real em manequins, utilizam-se atores que
aprenderam um guião para simular uma história de uma situação clínica ou pode eventualmente
haver a participação de pacientes ou vídeos de cenários clínicos reais.
Pretende-se simular ao máximo o contexto real; no entanto, há sempre pequenas adaptações a

considerar.
DO CONTEXTO CLÍNICO REAL PARA O OSCE – AS ADAPTAÇÕES

Cada cenário do OSCE está ajustado a um tempo máximo de execução (por exemplo, 6 mi-
nutos). No entanto, em contexto real, esse tempo pode ser diferente em função da complexidade
XXXIII
clínica. Adicionalmente, em contexto OSCE, poderá ser pedido para omitir alguns passos de forma
a conseguir completar o exame no tempo definido para avaliação (por exemplo, no exame cardior-
respiratório poderá ser solicitado para não descrever todos os achados da auscultação cardíaca, e
poderá haver uma outra estação específica dedicada a auscultação cardíaca, pela sua importância e
complexidade).
Os cenários de história clínica estão organizadas para focar uma queixa muito específica. Na reali-
dade as queixas podem ser mais abrangentes e complexas do que o contexto simulado bem encenado.
Os cenários de exame físico solicitam, normalmente, uma avaliação muito específica de um
órgão ou sistema. Em contexto real poderá haver a necessidade de o exame ser mais extenso. Por
outro lado, a história clínica fornecida é, por regra, muito resumida, mas em contexto real o médico
deverá sempre colher/confirmar os dados da história clínica completa do paciente. Nem sempre os
cenários criados conseguem replicar todos os aspetos relevantes da prática clínica. Por exemplo, o
ator pode não mimetizar eficazmente um paciente real, o que pode ser uma limitação do OSCE.
Os cenários de procedimentos clínicos utilizam manequins que pretendem simular o funcio-
namento do corpo humano, mas poderão ter algumas diferenças (por exemplo, nos modelos de
punção venosa, a textura da pele e a mobilidade dos vasos poderá ser diferente do contexto real no
ser humano). Os manequins têm vindo a melhorar, mas continua a haver diferenças que é preciso
considerar na transposição para a realidade.
As várias décadas de experiência neste formato avaliativo têm demonstrado que o formando
em OSCE pode “simular” o domínio de algumas competências, caso a forma de avaliação não
seja devidamente implementada. Alguns estudantes têm também por hábito focalizar o treino nas
checklists avaliativas e cenários que preveem ser os mais prováveis de aparecer em contexto avaliativo,
o que nem sempre implica dominar as competências de acordo com as boas práticas médicas. Deste
modo, correlacionar uma boa avaliação em contexto OSCE com boas práticas clínicas em contexto
real é um importante desafio.
Este livro pretende também colocar a aprendizagem por parte do formando no centro do pro-
cesso de formação, onde o modelo OSCE deve ser encarado “apenas” como uma forma de avaliação
importante e válida (se bem implementada), mas não como o objetivo final.
Se o formando for bem preparado para o contexto real, estará apto para qualquer cenário
avaliativo que tenha sido devidamente desenvolvido, incluindo o OSCE.
CONSELHOS PARA TER SUCESSO EM CONTEXTO OSCE

Antes do exame:
¢¢ Primeiro, estudar a teoria de como fazer bem e a seguir treinar muito a prática. Estudar sem
treinar limita a capacidade de aplicar na prática o que se aprende. Treinar sem contexto teórico
correto aumenta a probabilidade de sistematizar o erro, sendo posteriormente mais difícil a
mudança para as boas práticas;
¢¢ Treinar com outros colegas, o que ajuda na identificação de erros e no esclarecimento de
dúvidas. No caso de dúvidas mais complexas, não hesitar em contactar um estudante/médico

mais experiente nessa área, com o qual haja algum grau de confiança. Se possível, filmar-se a
treinar com posterior auto e heteroavaliação, o que pode ser uma boa estratégia de identificação
de pontos a melhorar;
¢¢ Focalizar na aprendizagem de acordo com as boas práticas médicas, muito mais do que
querer apenas “aprender para passar no exame de OSCE”;

XXXIV
SOBRE A METODOLOGIA OSCE
¢¢ Gerir bem o tempo. Em contexto prático, o tempo investido deve ser o mínimo possível que
permita uma execução adequada e conforme as boas práticas. Treinar previamente a competên-
cia no tempo adequado é importante para o sucesso no contexto avaliativo. É natural que no
início do treino clínico se demore mais tempo a executar, mas o treino deve servir também para
ajudar a otimizar esse importante aspeto.
No dia do exame:
¢¢ Manter a calma. Se a preparação do estudo foi bem executada, não há motivos para (dema-
siada) ansiedade. Lembrar que a ansiedade é uma constante na realidade médica, e aprender a
geri-la é também um fator de sucesso na prática clínica;
¢¢ Vestir de forma apropriada. Sugere-se vestuário adequado à realidade da prática médica, de-
pendendo do contexto sociocultural e de cada escola médica. Por exemplo, camisa, calças, sa-
patos por regra são adequados e deve-se evitar havaianas ou adereços de moda, como pulseiras.
Sequencialmente:
1. Ler com muita atenção as instruções antes de entrar na sala. Estar focalizado na informação
relevante fornecida e organizar mentalmente as ideias de como agir perante o cenário exposto é
fundamental para executar de forma correta. Se tiver dúvidas (que não é suposto), pergunte ao
avaliador ou confirme com o ator (dependendo do contexto);
2. Focalizar exclusivamente no que é pedido. O tempo é precioso e deve ser otimizado para
cumprir as tarefas solicitadas. Evite desperdiçar tempo com aspetos que não são pedidos;
3. Entrar na sala e, com tranquilidade, tentar executar sequencialmente a competência clínica,
descrevendo pormenorizadamente o que vai fazendo, sempre que adequado;
4. Ajustar linguagem e criar empatia. No diálogo com o paciente/ator, deve procurar manter
sempre uma atitude empática e preocupada, como se se tratasse de um cenário real, e comuni-
cando de forma acessível, sem utilizar jargão médico. Se o avaliador fizer perguntas, aí sim, deve
comunicar usando linguagem médica;
5. Gerir bem o tempo. Se no cenário avaliativo houver um atraso em algum dos passos, deve
ajustar a atitude de forma a não comprometer passos fundamentais no tempo que lhe resta.
Quando a campainha toca, é preciso sair da sala nesse segundo; logo, garantir que se chega
ao toque da campainha sempre com a estação concluída é uma prioridade. No caso extremo
(muito indesejável), em que sinta que o tempo vai acabar sem ter conseguido fazer alguns dos
passos importantes, pode-se optar, como último recurso, por explicar ao avaliador que os faria,
e como os faria, no tempo que ainda lhe resta;
6. Apresentação, lavar as mãos e conclusão são importantes pontos “fáceis de conquistar” e
que podem eventualmente ser eliminatórios caso não sejam executados em alguns contextos;
7. Resumir o que foi feito é uma importante forma de comunicar achados, mas, ao mesmo tem-
po, rever se se esqueceu/falhou algum ponto que possa ainda ter tempo de corrigir;
8. Sair da sala e focalizar-se APENAS no exame seguinte, independentemente da forma como
decorreu o anterior, começando um novo ciclo e voltando ao ponto 1.
Coordenador
XXXV
S
BIBLIOGRAFIA
¢¢ Gormley G. Summative OSCEs in undergraduate medical education. Ulster Med J. 2011; 80(3): 127-
132.
¢¢ Boursicot K. et al. Structured assessment of clinical competences. Understanding Medical Education: Eviden-
ce, theory and practice. 2010. Association for the Study of Medical Education.
¢¢ Turner JL. et al. Objective Structured Clinical Exams: A Critical Review. Fam Med. 2008; 40(8): 574-8,
special article.
¢¢ Harden RMcG, Stevenson M, Downe WW, Wilson GM. Assessment of Clinical Competence using
Objective Structured Examination. BMJ. 1975; 1: 447-45.
XXXVI
4.1 HISTÓRIA DE DISPNEIA
4
CAPÍTULO 4
ANA MARIA HENRIQUES, IGOR GLÓRIA, VANDA AREIAS, KARL CUNHA
INTRODUÇÃO
¢¢ Cumprimentar, dialogar sobre o motivo da
consulta, garantir consentimento informa-

do e conforto.
HISTÓRIA CLÍNICA
História da doença atual
¢¢ Perguntar, utilizando questão aberta, sobre
o motivo da consulta e esclarecer expecta-

tivas;
¢¢ Explorar a queixa da dispneia, por exemplo,
mnemónica DISPNEIA:
•• Desenvolvimento:
como?”;
•• Início: “É espontânea?”;
“Tem evoluído
•• Sintomas associados: “Sente mais alguma

PNEUMOLOGIA
–– Sistémicos e outros (febre, astenia, ano-

rexia, sudorese, perda ponderal);
•• ÉPoca do ano/semana: “Associa a falta
de ar com alguma época do ano ou da
semana?”;
•• Noite/dia: “Associa a falta de ar com algu-
ma altura da noite e do dia?”;
•• Exacerbação: “Associa a algum fator o iní-
cio da falta de ar (contacto com animais,
poeiras, stresse, exercício, etc.)? Agrava
com a inspiração? Agrava com alguma
posição?”;
•• Intensidade – escala de mMRC (Tabela
4.1.1): “Tem influência nas suas ativida-
des de vida diária e profissionais? Associa
a pequenos ou grandes esforços?”;
coisa para além da falta de ar?”: •• Alívio: “Como termina? Faz alguma ma-
–– Respiratórios (tosse, expetoração, sibi- nobra ou medicação?”;
lância, toracalgia, hemoptises); ¢¢ Perguntar se já teve episódios semelhantes
–– Cardíacos (edemas, palpitações, cansa- no passado.
ço);
83
Tabela 4.1.1 – Escala de dispneia, segundo a Modified Medical Research Council (mMRC).
Escala de dispneia (mMRC) Descrição
Grau 0 Tenho falta de ar ao realizar exercício físico intenso
Tenho falta de ar quando caminho num passo acelerado ou em planos
Grau 1
inclinados
Preciso de parar para respirar quando ando ao meu passo normal ou ando
Grau 2
mais devagar do que pessoas da mesma idade, devido à falta de ar
Preciso de parar para respirar depois de andar 100 m ou passados alguns
Grau 3
minutos de caminhada plana
Sinto tanta falta de ar que não me permite sair de casa, ou preciso de
Grau 4
ajuda para me vestir ou tomar banho
Antecedentes pessoais ¢¢ Perguntar sobre o consumo de tabaco e

¢¢ Perguntar utilizando questão aberta sobre calcular a carga tabágica consumida em
antecedentes patológicos; unidades maço por ano (UMA) – anos
¢¢ Explorar cada antecedente, se adequado; de fumador x número de maços/dia (por
¢¢ Perguntar por antecedentes cirúrgicos e exemplo, 20 anos a fumar 1 maço por dia
traumas. = 20 UMA);
¢¢ Perguntar acerca de atividade física;
História medicamentosa ¢¢ Esclarecer sobre condições habitacionais,
¢¢ Perguntar pela medicação atual e passada viagens (recentes ou passadas), profissão
(se tiver os medicamentos, pedir ao pacien- (construtor, canalizador, pedreiro, agricul-
te para explicar o procedimento da toma tor, mineiro…), hobbies, animais de estima-
dos mesmos, especialmente os inaladores ção, contacto com aves e contactos sexuais
ou esquema de redução gradual até suspen- de risco.
são permanente de corticosteroides);
¢¢ Perguntar sobre alergias a medicamentos; Revisão de sistemas
¢¢ Perguntar sobre consumo de drogas ilícitas; ¢¢ Fazer revisão de sistemas, se adequado.
¢¢ Perguntar sobre vacinas administradas.
CONCLUSÃO
¢¢ Resumo e questões finais, diagnóstico di-
História familiar
¢¢ Perguntar sobre problemas semelhantes na ferencial (Tabela 4.1.2), estabelecer plano
família; conjunto (por exemplo, exame físico), des-
¢¢ Perguntar sobre história familiar de pro- pedir-se, registar.
blemas de pele (atopias), doenças genéticas
(fibrose quística, α-1-antitripsina), tuber-
culose e outros.
História social
¢¢ Perguntar e caraterizar hábitos alimentares Tempo estimado de execução: 6-10 minutos.
e alcoólicos;
84
PNEUMOLOGIA
Tabela 4.1.2 – Patologias mais frequentes associadas à história de dispneia.

História clínica
Diagnóstico Exame físico (sinais) ECD
(sintomas)
¢¢ Dispneia com evolução ¢¢ Exame físico normal
de meses a anos ou ho- ¢¢ Tórax em barril
ras a dias em exacerba- ¢¢ Manchas de nicotina nas unhas
ções ¢¢ Murmúrio vesicular diminuído ¢¢ Radiografia do tórax
¢¢ Tosse intermitente ou ¢¢ Sibilos (e/ou tempo expiratório di- póstero-anterior e per-
contínua
minuído) e/ou roncos fil e/ou TC tórax
DPOC ¢¢ Infeções respiratórias ¢¢ Expetoração mucosa/mucopuru- ¢¢ Espirometria com pro-
recorrentes
lenta va de broncodilatação
¢¢ Exposição ao carvão/ ¢¢ Taquipneia ¢¢ Gasometria arterial
lareiras a céu aberto ¢¢ Cianose central
¢¢ Fumador ¢¢ Tiragem
¢¢ História familiar de ¢¢ Alteração do estado de consciência
DPOC
¢¢ Dispneia com evolução
de dias ou horas acom- ¢¢ Exame físico normal ¢¢ Débito expiratório
panhada de sibilância ¢¢ Sibilos e/ou tempo expiratório pro-
máximo instantâneo
(aguda) longado ¢¢ Espirometria com pro-
¢¢ Tosse ¢¢ Diminuição do murmúrio vesicu-
va de broncodilatação
¢¢ Aperto torácico lar
e broncoconstrição
Asma ¢¢ História de atopias ¢¢ Crise moderada-grave: ¢¢ Gasometria arterial
¢¢ Exposição a fatores ••Taquicardia e taquipneia ¢¢ Radiografia do tórax
precipitantes das crises ••Murmúrio vesicular muito dimi- ¢¢ Teste de sensibilidade
(alergénios ou ácido nuído ou ausente
cutânea
acetilsalicílico) ••Agitação ou alteração do estado ¢¢ IgE sérica total
¢¢ História familiar de de consciência
asma
¢¢ Sinais de condensação (redução da ¢¢ Radiografia do tórax
expansão pulmonar, percussão ma-
póstero-anterior e per-
ciça, murmúrio vesicular diminuí-
fil
do, broncofonia, transmissão vocal ¢¢ Análises séricas, com
¢¢ Dispneia com evolução aumentada)
hemograma, PCR,
de horas a dias ¢¢ Fervores inspiratórios tardios
função hepática e renal
Pneumonia ¢¢ Tosse produtiva ¢¢ Broncofonia ¢¢ Gasometria arterial
¢¢ Febre ¢¢ Expetoração mucosa/purulenta/cor ¢¢ Hemoculturas
¢¢ Dor pleurítica de ferrugem ¢¢ Microbiologia na ex-
¢¢ Possíveis atritos pleurais
petoração
¢¢ Taquipneia ¢¢ Antigenúria da legio-
¢¢ Alteração do estado de consciência
nela e pneumococcus
¢¢ Cianose central
(continua)
85
(continuação)
História clínica
(sintomas)
¢¢ Dispneia com evolução ¢¢ Exame físico normal
lenta ¢¢ Expetoração hemoptoica ¢¢ Radiografia do tórax
¢¢ Perda de peso ou ano- ¢¢ Expansão pulmonar reduzida ¢¢ TC torácica
rexia ¢¢ Percussão maciça ¢¢ Análises séricas
¢¢ Tosse seca ou produtiva ¢¢ Murmúrio vesicular diminuído ¢¢ Broncofibroscopia
Neoplasia ¢¢ Dor torácica ¢¢ Estridor ¢¢ Punção aspirativa
¢¢ Alterações na voz (rou- ¢¢ Atritos pleurais transtorácica
quidão) ¢¢ Adenomegalia (supraclavicular) ¢¢ Tomografia por emis-
¢¢ Hábitos tabágicos ¢¢ Pressão venosa jugular aumentada são de positrões
¢¢ Exposição a asbestos ou ¢¢ Hipocratismo digital
radão
¢¢ Percussão hiperressonante
¢¢ Murmúrio vesicular diminuído
¢¢ Dispneia aguda (minu- ¢¢ Expansão pulmonar assimétrica e
tos) diminuída ¢¢ Radiografia do tórax
Pneumotórax ¢¢ Dor aguda torácica ¢¢ Diminuição da transmissão das vi- em inspiração e expi-
pleurítica brações vocais ração e/ou TC torácica
¢¢ Tosse ¢¢ Desvio da traqueia para o lado con-
trário da lesão
¢¢ Cianose
¢¢ Radiografia do tórax
póstero-anterior, perfil
¢¢ Percussão maciça
esquerdo e decúbito
¢¢ Diminuição da expansão pulmonar
Derrame ¢¢ Dispneia com evolução lateral para o lado do
¢¢ Diminuição da transmissão das vi-
pleural de semanas a meses derrame, TC e/ou eco-
brações vocais
grafia torácica
¢¢ Egofonia (imediatamente acima do ¢¢ Toracocentese diag-
nível)
nóstica
¢¢ Exame físico normal ¢¢ Radiografia do tórax
¢¢ Dispneia ¢¢ Taquicardia e taquipneia ¢¢ Análises séricas com
¢¢ Dor pleurítica/toracal- ¢¢ Expetoração hemoptoica
D-dímeros
gia ¢¢ Sinais de tromboembolismo veno- ¢¢ Gasometria arterial
Embolia ¢¢ Trombose venosa pro- so profundo (unilaterais, edema, ¢¢ ECG e ecocardiogra-
pulmonar funda calor e sensibilidade aumentada
ma
¢¢ Imobilização prolonga num membro inferior) ¢¢ Angiografia/angio-TC
da ¢¢ Expansão pulmonar reduzida ¢¢ Cintigrafia de ventila-
¢¢ História de neoplasia ¢¢ Percussão maciça
ção/perfusão
(continua)
86
PNEUMOLOGIA
(continuação)
História clínica
(sintomas)
¢¢ Dispneia com evolução ¢¢ Radiografia e/ou TC
de dias a semanas tórax
¢¢ Exame físico normal
¢¢ Perda de peso ¢¢ Análises séricas
Tuberculose ¢¢ Hemoptises
¢¢ Tosse seca ou produtiva ¢¢ Estudo micobacterio-
pulmonar ¢¢ Murmúrio vesicular diminuído
¢¢ Febre baixa e vespertina lógico da expetoração
¢¢ Semiologia de derrame pleural
¢¢ Suores noturnos e/ou secreções brôn-
¢¢ Fadiga quicas
Informação adicional: na interpretação deste quadro, não deve ser excluída uma patologia por estarem pre-
sentes poucos ou nenhuns dos sinais e sintomas referidos. Este é unicamente um resumo dos sinais.
DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; ECD: exames complementares de diagnóstico; IgE: imunoglo-
bulina E; PCR: proteína C reativa: TC: tomografia computorizada.
4.2 EXAME DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

INTRODUÇÃO •• Inspecionar a boca: identificar cianose a

¢¢ Cumprimentar, obter história clínica, ga- nível dos lábios e debaixo da língua, ava-
rantir consentimento esclarecido e condi- liar a higiene oral;
ções adequadas (sala, material, conforto e •• Avaliar a presença de ingurgitamento vas-
posicionamento); cular;
¢¢ Pedir ao paciente para se sentar na mar- •• Palpar desvio da traqueia (Figura 4.2.1);
quesa previamente colocada a 45°, para se •• Palpar os gânglios linfáticos sistematica-
expor da cintura para cima, garantindo o mente (com uma mão para cada hemi-
seu conforto. corpo, começar nos submentonianos,
progredindo para os submaxilares, pa-
EXAME FÍSICO rótidas, pré e pós-auriculares, occipital,
¢¢ Lavar as mãos; cervicais anterior e posterior, supra e in-
¢¢ Inspeção geral: fraclaviculares e axilares);
•• Estado geral: idade aparente, estado nu- ¢¢ Exame do tórax:
tricional, cianose, cicatrizes, sons respira- •• Inspeção do tórax:
tórios (estridor ou pieira), alterações na –– Avaliação estática:
voz (rouquidão), posição preferencial; -- Identificar deformidades no tórax
•• Envolvimento do paciente: sondas vesi- (tórax em barril, pectus excavatum,
cais, oxigénio, tubos de drenagem, expe- pectus carinatum, cifoescoliose – Fi-
toração, etc.; gura 4.2.2 –, outros desvios da co-
¢¢ Exame da cabeça e pescoço: luna);

•• Inspecionar os olhos: identificar a presen- -- Identificar circulação parietal exube-
ça de ptose e anisocoria compatível com rante (sugere síndrome da veia cava
síndrome de Horner; identificar sinais de superior);
anemia (palidez das mucosas); -- Identificar o choque de ponta;
87
Figura 4.2.1
Palpar a traqueia – colocar o segundo e terceiro
dedo de uma mão nos limites laterais da traqueia
e com o segundo dedo da outra mão delinear o
curso da traqueia.
Figura 4.2.2
Cifoescoliose.
–– Avaliação dinâmica: •• Percussão do tórax:

-- Padrão respiratório (frequência, rit- –– Percutir os espaços intercostais indica-
mo e profundidade); dos na Figura 4.2.4A e B, começando
-- Identificar assimetrias na expansão na face anterior e comparando os dois
pulmonar; hemitórax. Avaliar a face posterior (Fi-
-- Identificar o uso de músculos acessó- gura 4.2.5). Interpretar sons obtidos na
rios na respiração (esternocleidomas- percussão (Tabela 4.2.1);
toideu, peitorais, intercostais); •• Auscultação (ver Capítulo 4.3);
•• Palpação do tórax: ¢¢ Exame das mãos:
–– Esclarecer o local da dor, se existente; •• Avaliar a cor e a temperatura de ambas as
–– Palpar o choque de ponta; mãos (com a face dorsal da própria mão);
–– Avaliar a expansão pulmonar e identifi- •• Avaliar os dedos e unhas identificando a
car frémitos, anterior e posteriormente presença de hipocratismo digital (Figu-
(Figura 4.2.3); ra 4.2.6), tempo de perfusão periférica
–– Avaliar a ressonância vocal, colocando (pressionando a unha, avaliando o tempo
a superfície cubital de cada mão nos de recoloração da unha – o normal é me-
mesmos locais da auscultação e pedir nos de 3 segundos), manchas de nicotina
ao paciente para repetir “33”; e atrofia da eminência tenar e hipotenar
(tumor de Pancoast);
88
PNEUMOLOGIA
Figura 4.2.3
Avaliar a expansão pulmonar – pousar as mãos
de cada lado do esterno imediatamente abaixo
das clavículas, colocar os polegares ao nível do
processo xifoide do esterno e “abraçar” o tórax;
posteriormente, colocar as mãos na mesma po-
sição mas ao nível da última vértebra torácica.
89
A B
Figura 4.2.4
A: percutir e auscultar os espaços intercostais da face anterior, comparando os dois hemitórax (ver tam-
bém a Tabela 4.2.1); B: percutir e auscultar os espaços intercostais da face posterior, comparando os dois
hemitórax (ver também a Tabela 4.2.1).
Figura 4.2.5 Figura 4.2.6

Técnica de percussão – colocar o terceiro dedo da Hipocratismo digital (com unhas em vidro de
mão não dominante em contacto com o tórax no relógio).
espaço intercostal, posicionar os segundo e tercei-
ro dedos da mão dominante semifletidos perto da
outra mão. Com movimentos rápidos mas relaxa-
dos bata com a polpa do dedo da mão dominante
na segunda falange do terceiro dedo da outra mão.
90
PNEUMOLOGIA
•• Avaliar os pulsos radiais descrevendo o •• Identificar sinais de insuficiência venosa

ritmo, frequência cardíaca e caráter (fili- ou arterial (dilatação venosa, com tortuo-
forme, cheio, galopante...); sidade das veias, edema, hiperpigmenta-
•• Avaliar a pressão arterial e a saturação pe- ção, rarefação pilosa, presença de úlceras,
riférica de oxigénio, se adequado; atrofia cutânea, pulsos não palpáveis, má
¢¢ Inspeção e palpação do abdómen: perfusão periférica, necrose);
•• Pedir ao doente para se deitar; •• Avaliar a presença de hipocratismo digi-
•• Pesquisar refluxo abdominojugular (tur- tal;
gescência das veias jugulares após a com- •• Identificar lesões cutâneas (vasculite, eri-
pressão de alguns segundos do hipocôn- tema nodoso, etc.).
drio direito);
•• Pesquisar um padrão respiratório para- CONCLUSÃO
doxal (movimento para dentro da caixa ¢¢ Lavar as mãos;
torácica com a inspiração, resultado da ¢¢ Garantir o conforto da pessoa, resumir
modificação do vetor de contração dia- achados e diagnóstico diferencial (Tabe-

fragmática – sinal de Hoover); la 4.1.2), esclarecer dúvidas, definir plano
¢¢ Inspeção e exame dos membros inferio- conjunto, despedir-se, registar.
res:
•• Identificar e palpar edemas periféricos;
•• Identificar eritemas sugestivos de trom-
Tempo estimado de execução: 6-10 minutos.
bose venosa profunda;
Tabela 4.2.1 – Identificação e interpretação dos sons obtidos pela percussão.

Sons Descrição
Ressonante Som normal
Hiper-ressonante Aumento da quantidade de ar na caixa torácica
Macicez Condensação pulmonar ou derrame pleural
4.3 AUSCULTAÇÃO PULMONAR

A auscultação faz parte do exame do sistema res- para criar um ambiente de privacidade e
piratório; pela sua especificidade e complexida- conforto;
de foi colocada num capítulo diferente para ser ¢¢ Perguntar se tem dor, desconforto ou algu-
de mais fácil consulta e interpretação. ma queixa ao respirar;
¢¢ Aquecer o estetoscópio na palma da mão e
pedir ao paciente para respirar fundo pela

EXAME FÍSICO boca (ter atenção a sinais de desconforto
¢¢ Lavar as mãos e preparar o estetoscópio;
por hiperventilação);
¢¢ Pedir ao paciente para se sentar na marque- ¢¢ Auscultar com o diafragma a face anterior
sa e expor o tórax, fornecendo um lençol do tórax, começando pela fossa supracla-
91
PNEUMOLOGIA
4.4 GASOMETRIA ARTERIAL

A gasometria arterial é um procedimento mé- PROCEDIMENTO

dico ideal para diagnosticar, avaliar a gravida- ¢¢ Pedir ao paciente para se sentar e posicionar
de e monitorizar a insuficiência respiratória, a mão em supinação;

permitindo a escolha de terapêutica adequada. ¢¢ Perguntar se tem alguma dor ou desconfor-
Consiste na recolha de sangue, normalmente na to;

artéria radial, para análise. ¢¢ Perguntar se faz terapêutica anticoagulante;
se sim, deve ser vigiada mais atentamente a

INTRODUÇÃO ocorrência de hemorragias após o procedi-
¢¢ Compreender o contexto clínico. Avaliar mento;
objetivos, indicações, contraindicações e ¢¢ Lavar as mãos;
complicações (Tabela 4.4.1); ¢¢ Realizar a prova de Allen (Figura 4.4.2);
¢¢ Cumprimentar. Garantir consentimento ¢¢ Calçar as luvas não esterilizadas;
esclarecido. Garantir condições adequadas ¢¢ Desinfetar o local da punção;
(privacidade, conforto, posicionamento). ¢¢ Sentir o pulso radial com o segundo e ter-
ceiro dedos da mão não dominante;

MATERIAL ¢¢ Segurar a seringa como se fosse um lápis e
Preparar o material e verificar a integridade e puncionar com um ângulo de 30°, com o

validade dos mesmos (Figura 4.4.1): bisel voltado para cima, imediatamente an-
¢¢ Luvas não esterilizadas; tes dos dedos da mão não dominante (Fi-
¢¢ Compressas não esterilizadas; gura 4.4.3);
¢¢ Desinfetante; ¢¢ Progredir alguns milímetros na direção da
¢¢ Kit pré-preparado com agulha, seringa e artéria até obter refluxo no êmbolo;
proteções (se não houver kit juntar uma ¢¢ Deixar a seringa preencher com cerca de
seringa de 1 ml com agulha subcutânea e 0,5-1 ml de sangue arterial;

heparinizar o interior); ¢¢ Agarrar uma compressa dobrada em quatro
¢¢ Contentor para cortantes; com a mão não dominante e aproximar do

¢¢ Adesivo. local da punção;
Tabela 4.4.1 – Objetivos, indicações, contraindicações e complicações da gasometria arterial.

Objetivos Avaliar oxigenação e equilíbrio ácido-base
¢¢ Paciente dispneico
¢¢ Saturação periférica de oxigénio diminuída
Indicações ¢¢ Monitorização de oxigenoterapia e/ou ventilação
Suspeita de desequilíbrio ácido/base
¢¢
O uso da artéria radial está contraindicado na ausência de sinais de reperfusão na

Contraindicações
prova de Allen
Raras: trombose, hemorragia, hematoma, arterioespasmo secundário à dor ou an-
Complicações
siedade
93
P POSFÁCIO
Quando o Doutor Luís Castelo-Branco me desafiou a escrever um pequeno texto exprimindo

a minha opinião sobre este livro, confesso que me assustei. Sou um médico anatomopatologista,
especializado em diagnóstico de cancro e doenças pré-cancerosas, sem qualquer experiência clínica.
Como entrei precocemente para a carreira docente universitária nem sequer tenho experiência do
chamado “ano clínico”. Daí o susto. Entretanto comecei a ler o livro, interessei-me por saber o que
era isso do OSCE (Objective Structured Clinical Examination) e dei por mim a achar muito inte-
ressante o processo e o produto final. É verdade que não sei o suficiente para avaliar da justeza da
organização do livro e, muito menos, dos pormenores e das recomendações que enxameiam os 21
capítulos, mas que o livro me pareceu estruturado de forma inteligente, lá isso é verdade. E quanto
ao seu interesse em termos de ensino e de avaliação louvo-me na opinião do Bastonário da Ordem
dos Médicos que expressamente refere “Este livro constituirá um excelente apoio técnico-científico
para alunos, jovens médicos e tutores, para benefício de todos, em última instância dos doentes”.
Depois de o ler atrever-me-ia até a acrescentar que o livro será muito útil para médicos de qualquer
idade e de numerosas especialidades.
Além dos aspetos práticos, o que mais me seduziu, enquanto professor de medicina e tutor de
internos de anatomia patológica, no trabalho dos 101 profissionais que acompanharam o Doutor
Luís Castelo-Branco nesta verdadeira aventura, foi a capacidade de distinguir o essencial do aces-
sório (e ter a coragem de incluir a comunicação no lado do essencial) e o desassombro com que se
aborda, ao longo de todo o livro, a questão do ensino de competências clínicas. A minha formação
mais anglo-saxónica do que o habitual no nosso país impele-me a considerar, de forma sobressim-
plificada, reconheço, que “só existe o que se pode ensinar”. E foi esta opção que encontrei espelhada
em todos os capítulos, com uma agradável coerência (e consistência) entre atitudes e comportamen-
tos. Como corolário desta forma de encarar o ensino de competências clínicas práticas, a avaliação
torna-se um valor (mais) seguro e não é preciso ser adivinho para avançar que daqui ao “controlo de
qualidade” será um saltinho. E que falta nos fazem, não só na clínica, valha a verdade, a avaliação
sistemática e o controlo de qualidade.
Apreciei também o livro pela situação que vivemos presentemente no que diz respeito ao para-
digma científico-profissional. A medicina atravessa, nesta altura, uma fase muitíssimo interessante
da sua história. Do lado da ciência pura e dura, as coisas evoluíram exponencialmente a partir
do momento em que o genoma humano foi decifrado. Passámos, graças a esse desenvolvimento
573
I
extraordinário, da chamada medicina baseada na evidência para a medicina personalizada. Avan-

çámos depois, com o desenvolvimento impressionante do saber bioinformático, capaz de analisar
quantidades monstruosas de informação clínica, epidemiológica, imagiológica, laboratorial e gené-
tica (não só num determinando time point como também ao longo do tempo), para a medicina de
precisão. Este progresso (ingenuamente?) considerado imparável no sentido do esclarecimento da
“verdade” clínica de cada pessoa foi reforçado pelas posições oficiais do Presidente Obama a partir
de janeiro de 2015 e, já em 2016, pela adesão entusiástica do Governo Chinês, mas tem vindo a
ser temperado pela realidade e pelo bom senso (quando ele existe…). Por estranho que pareça esse
desenvolvimento exponencial da ciência médica veio pôr a nu a necessidade, cada vez mais impo-
sitiva, de um exercício profissional consequente (e competente) a que se tem chamado, à falta de
melhor, medicina da narrativa.
O futuro da medicina passará sem dúvida pela síntese virtuosa da medicina de precisão com a
medicina da narrativa. Para se conseguir essa síntese será necessário, antes de mais e dado que con-
tinuaremos a tratar pessoas (o Senhor Silva, a Dona Rosa, …), as competências clínicas práticas que
este livro ajuda a aprender, a ensinar e a avaliar.
Porto, 8 de Março de 2016

Manuel Sobrinho Simões
Professor na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto;
Chefe de Serviço no Centro Hospitalar de S. João, EPE;
Diretor do Ipatimup; Presidente do Conselho Nacional dos Centros Académicos Clínicos;
Presidente do Conselho de Curadores da A3ES; Vice-Presidente do Health Cluster Portugal.
574
www.lidel.pt
ISBN 978-989-752-204-8
9 789897 522048

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Coordenação:

Patrocínio Científico Ordem dos Médicos

Lidel – Edições técnicas

José Ponte e Pedro Marvão

3.5 Exame Arterial Periférico 63

Cláudia Silva, Paulo Caldeira

5.4 História Clínica de Hemorragia Digestiva 123

7.4 História Clínica Obstétrica 198

9.8 História de Distúrbios Alimentares 239

10.2 História Clínica de Alterações Transitórias do Estado de Consciência – “Desmaios”,

11.10 Exame Físico do Tornozelo e Pé 297

Patrícia Carneiro, Rubina Correia, Pedro Viegas

14.3 Aconselhamento sobre Proteção Solar 389

20.1 Exame da Vítima – Doença Aguda 505

20.3 Posição Lateral de Segurança 510

Índice Remissivo 575

Nuno Guerra Pereira, MD – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciado em Enferma-

Ana Campos – Médica pela Universidade do Algarve; Interna Complementar em Otorrinolarin-

César Fernandes Rodrigues – Médico pela Universidade do Algarve; Licenciatura em Enfer-

Claudia Claudino – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Hematologia, Centro

Cristóvão Pinto – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Anestesiologia, Centro

Filipa Henriques da Silva – Médica pela Universidade do Algarve; Interna da Especialidade de

Frederico Melo e Silva – Médico pela Universidade do Algarve; Interno da Especialidade de

Isis Legath Alonso – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de Imuno-hemoterapia,

João Órfão – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Otorrinolaringologia, Hospital

Luís Castelo-Branco – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Oncologia Médica,

Manuel Alberto Correia – Médico pela Universidade do Algarve; Interno de Neurorradiolo-

Margarida Coutinho Seabra do Amaral – Médica pela Universidade do Algarve; Interna de

Marisa Candelária – Estudante de Medicina da Universidade do Algarve; Licenciada em Biolo-

Acácio Ramos – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Hospital Particular do Al-

Celeste Santos – Médica Assistente Graduada em Obstetrícia e Ginecologia, Centro Hospitalar

Daniela Carvalho – Médica Interna de Cardiologia, Hospital de Faro – Centro Hospitalar do

Diogo Silva Gomes – Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar do

Erica Torres – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Eunice Capela – Médica Assistente Graduada Sénior de Ginecologia e Obstetrícia, Hospital de

Filipe Guerra – Médico Assistente de Cirurgia Geral, Hospital Particular do Algarve.

Filipe Veloso Gomes – Médico Radiologista de Intervenção, Centro Hepato-Bilio-Pancreático e

Jorge Fonseca – Médico Especialista em Anestesiologia; Consultant Anaesthetist and Intensivist,

José Amado – Médico Assistente de Cardiologia, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

José Ponte – Professor Emérito da Universidade do Algarve; Diretor do Mestrado Integrado em

Karl Cunha – Médico Assistente Hospitalar de Pneumologia, Centro Hospitalar do Algarve,

Luís Gonçalves Sobrinho – Médico Especialista em Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo;

Manuela Calha – Médica Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria, Centro Hospitalar do

Marta Soares – Médica Pediatra, Centro Hospitalar do Algarve, EPE.

Miguel Rodrigues – Médico Assistente Hospitalar de Urologia, Centro Hospitalar do Algarve,

EPE; Assistente Convidado do Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina da Universidade

Motasem Shamasna – Médico Especialista em Neurologia pelo Centro Hospitalar e Universitário

Paulo Caldeira – Médico Assistente Graduado de Gastrenterologia, Centro Hospitalar do Al-

Pedro Viegas – Médico Especialista em Dermatologia.

Revelino Henriques Lopes – Médico Especialista em Medicina Física e de Reabilitação, Centro

Rubina Correia – Médica Especialista em Medicina Geral e Familiar; Assistente Convidada do

Leonardo Miraldo – Contributo no processo de coordenação; Estudante de Medicina pela

Ricardo Correia – Contributos no processo de edição fotográfica e gráfica; Médico Interno de

Carlos Robalo Cordeiro, MD, PhD – Professor Catedrático da Faculdade de Medicina da

Henrique Nabais, MD – Diretor da Unidade de Ginecologia, Fundação Champalimaud.

João Bernardes, MD, PhD – Professor Catedrático na Faculdade de Medicina da Universidade

João Gíria, MD – Professor Convidado de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Uni-

Luís Antunes, MD – Diretor do Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital Garcia de Orta, EPE;

Miguel Castelo-Branco Sousa, MD PhD – Médico Assistente Graduado Sénior de Medici-

Miguel Guimarães, MD – Consultor e Assistente Graduado em Urologia, Centro Hospitalar de

Olga Azevedo, MD – Assistente Convidada de Cardiologia, Curso de Medicina da Escola de

Paula Xavier Marante, MD – Professora Convidada do Mestrado Integrado em Medicina da

Paulo Filipe, MD, PhD – Professor de Dermatologia e Venereologia da Clínica Universitária de

10.2 História Clínica de Alterações Transitórias do Estado de Consciência – “Desmaios”,