Tratamento

não cirúrgico da
Obesidade do Adulto
RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA
PARA O ESTUDO DA OBESIDADE (SPEO)

2018
 TRATAMENTO
NÃO CIRÚRGICO DA
OBESIDADE DO
ADULTO

2 3
 ÍNDICE

PREFÁCIO 7

INTRODUÇÃO 11

CAPÍTULO I
EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE: CONTEXTUALIZAÇÃO DE
ALGUNS INDICADORES PARA PORTUGAL 13

CAPÍTULO II
COMO DIAGNOSTICAR? 21
CAPÍTULO III
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E DA COMPOSIÇÃO CORPORAL 27
CAPÍTULO IV
REGULAÇÃO DO BALANÇO ENERGÉTICO E DETERMINAÇÃO DA
ALTERAÇÃO PONDERAL 43
CAPÍTULO V
ABORDAGEM PSICOLÓGICA E PSIQUIÁTRICA 49
CAPÍTULO VI
ABORDAGEM NUTRICIONAL 81
CAPÍTULO VII
ABORDAGEM DA ATIVIDADE FÍSICA, DO COMPORTAMENTO
SEDENTÁRIO E DO SONO 105
CAPÍTULO VIII
TRATAMENTO FARMACOLÓGIO DO EXCESSO DE PESO E
OBESIDADE 153

4 5
 PREFÁCIO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu a obesidade como uma doença em que
o excesso de gordura corporal acumulada pode atingir graus capazes de afectar a saúde.
O facto de a obesidade ter enorme prevalência, que tem vindo a aumentar ao longo dos
anos, levou a OMS a considerá-la uma doença crónica e a epidemia global do Século
XXI.

A obesidade é considerada, neste século, depois do tabagismo, a segunda causa de

morte de possível prevenção. A abordagem mais importante na luta contra a obesidade
é a prevenção.

Em 2005, por despacho ministerial, nasce o Programa Nacional de Luta Contra a

Obesidade, da Direcção Geral da Saúde (DGS). Os membros escolhidos para trabalhar
nesse Programa publicaram um documento, o Programa Nacional de Combate à
Obesidade, com um conjunto de estratégias para a prevenção da obesidade. Esse texto
foi mais tarde traduzido para inglês. Infelizmente das estratégias reveladas no Programa
poucas foram implementadas.

No combate contra a obesidade a Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade

(SPEO) publicou dois consensos intitulados “Obesidade e sua Terapêutica” (1995-2001)
e, posteriormente, um livro baseado nas conclusões da Conferência de Consenso
organizada por peritos da SPEO, com o título “Obesidade – Prevenção e Terapêutica”
(2006-2008), destinado ao grande público.

Passados todos estes anos desde o último relatório (2008) achou a SPEO ser importante
editar um manual de Recomendações - “Tratamento não Cirúrgico da Obesidade do
Adulto “(2018). São bem-vindas estas Recomendações pois muitos capítulos dos
anteriores textos estavam desactualizados.

O capítulo “Epidemiologia” (de Andreia Oliveira) discute o aumento da prevalência

e incidência da obesidade e pré-obesidade na população portuguesa, em homens e
mulheres, de todas as faixas etárias.

No capítulo “Como Diagnosticar?” (de Carolina Moreno e Dircea Rodrigues) são dadas
algumas luzes sobre o diagnóstico e as comorbilidades ligadas à obesidade.

A “Avaliação Antropométrica e da Medição da Composição Corporal” (de Analiza Silva et.

al) discute e documenta processos de avaliação antropométrica e os diferentes métodos

6 7
de avaliação da composição corporal, importante no diagnóstico e monotorização da
obesidade.

Nos últimos capítulos aborda-se quatro importantes intervenções na terapêutica da

obesidade e pré-obesidade nas vertentes– nutrição, psicologia, actividade física e
terapêutica farmacológica.

O capítulo “Abordagem Psicológica e Psiquiátrica” (de Eva Conceição et al.) trata do

diagnóstico e da intervenção psicológica e tratamento psiquiátrico do doente obeso.
Termina com um resumo das recomendações da abordagem do tratamento do sujeito
obeso.

No que se refere à “ Abordagem Nutricional” (de Carla Pedrosa et al.) são discutidos
os vários tipos de dieta: dieta equilibrada, dieta de baixo valor energético, dieta de
muito baixo valor energético e o grupo das “dietas da moda”. É feita uma avaliação e
comparação entre todas.

No capítulo da “Abordagem da Actividade Física, do Comportamento Sedentário e do

Sono (de Sandra S. Martins et al.) comprova-se cada vez mais o importante papel da
actividade física no tratamento do doente obeso: na perda de peso, na manutenção da
perda de peso e no aumento da massa muscular. A avaliação da aptidão à actividade
física que analisa o comportamento sedentário, o sono, a motivação para a prática de
actividade física e a qualidade de vida, é revista em pormenor.

O último texto trata do “Tratamento Farmacológico do Excesso de Peso e da Obesidade”

(de Selma B. Souto et al.) de uma maneira muito clara e actualizada. São descritos todos
os fármacos importantes no tratamento do doente obeso. Os diversos fármacos são
apresentados em 3 grupos, permitindo saber se existem ou não em Portugal, sendo de
grande ajuda para a prática clínica: 1. fármacos disponíveis em Portugal; 2. fármacos
aprovados pela EMA e/ou FDA e não disponíveis em Portugal; 3. outros fármacos
associados a perda ponderal disponíveis em Portugal e não aprovados para o tratamento
da obesidade.

A publicação destas recomendações da SPEO – 2018 é de saudar pois vem substituir os

antigos consensos e será de grande utilidade no tratamento não cirúrgico da obesidade
do adulto.

Na sequência deste livro permitam-me que proponha que o próximo documento

produzido pela SPEO seja sobre Prevenção da Obesidade e Pré-obesidade da criança,
adolescente e adulto.

A.Galvão-Teles
5-11-2018

8 9
 INTRODUÇÃO

A Obesidade é uma doença crónica, complexa e multifatorial, com impacto elevado na

morbilidade, mortalidade, qualidade de vida e económicos A obesidade é, sem qualquer
dúvida, o distúrbio nutricional major da sociedade ocidental e também da sociedade
Portuguesa.

De acordo com o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, que recolheu

informação entre 2015-2016 para todos os segmentos etários da população Portuguesa
não institucionalizada (dos 3 meses aos 84 anos de idade), incluindo as Regiões
Autónomas, aproximadamente 6 em cada 10 Portugueses apresentam obesidade ou
pré-obesidade. De acordo com estes dados, estima-se que a prevalência de obesidade
generalizada em Portugal seja de 22,3% e a prevalência de pré-obesidade é de 34,8%.
Face a este enorme problema, foi objetivo desta Direção da Sociedade Portuguesa
para o Estudo da Obesidade (SPEO) promover a discussão entre os vários profissionais
de saúde que devem integrar a equipa multidisciplinar para o tratamento médico da
obesidade. Assim, este documento pretende apresentar uma breve revisão atualizada
sobre dados epidemiológicos da obesidade em Portugal e sobre a abordagem acerca do
diagnóstico e tratamento da obesidade nas vertentes da Nutrição, Psicologia, Atividade
Física e Médica, com destaque para o tratamento farmacológico da obesidade.

Numa era onde a informação e desinformação estão ao alcance de um clique, onde

abundam a pseudociência e os pseudotratamentos, sentimos necessidade de elaborar
este documento para fornecer aos colegas das várias áreas de conhecimento no
tratamento da obesidade, conteúdos científicos baseados na melhor e na mais recente
evidência científica acerca da abordagem integrada desta patologia.

O nosso objetivo é disponibilizar conhecimento atualizado a todos os profissionais

de saúde e fornecer-lhes um instrumento que permita levar a cabo a árdua tarefa de
tratamento da obesidade. Desejamos que as informações que se seguem nos ajudem a
todos a alcançar o sucesso!

Pela Direção da SPEO, a presidente, Paula Freitas

10 11
 CAPÍTULO I

EPIDEMIOLOGIA
DA OBESIDADE:
CONTEXTUALIZAÇÃO DE
ALGUNS INDICADORES
PARA PORTUGAL

12 13
 EPIDEMIOLOGIA DA OBESIDADE:
CONTEXTUALIZAÇÃO DE ALGUNS
INDICADORES PARA PORTUGAL
Andreia Oliveira*
EPIUnit – Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Departamento de Ciências da Saúde Pública e
Forenses e Educação Médica, Unidade de Epidemiologia
O conhecimento da prevalência e incidência de obesidade e fatores associados permite a
quantificação da magnitude deste problema de Saúde Pública, reconhecido a nível mundial,
bem como a identificação de potenciais grupos de risco. Recentemente, dois Inquéritos de
representatividade nacional produziram estimativas de prevalência de obesidade para a
população Portuguesa [1, 2]. De acordo com o Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade
Física (IAN-AF), que recolheu informação entre 2015-2016 para todos os segmentos etários
da população Portuguesa não institucionalizada (dos 3 meses aos 84 anos de idade), incluindo
as Regiões Autónomas, aproximadamente 6 em cada 10 Portugueses são obesos ou pré-
obesos. A prevalência de obesidade generalizada é de 22,3% (intervalo de confiança a 95%
(IC 95%): 20,5-24,0) e a prevalência de pré-obesidade é de 34,8% (IC 95%: 34,6-42,1) [1]. A
elevada magnitude da prevalência de obesidade é concordante com a informação recolhida
no 1º Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSEF), que estimou para o mesmo
horizonte temporal (ano de 2015) que 28,6% (IC 95%: 26,7-30,6) dos adultos com idades dos
25 aos 74 anos apresentam obesidade e 39,1% (IC 95%: 37,0-41,2) pré-obesidade [2]. Ambos
os Inquéritos baseiam-se em medidas objetivas de peso e estatura medidos por observadores
treinados e definem estas prevalências utilizando o critério de classificação da Organização
Mundial de Saúde (OMS).
Estes Inquéritos recentes identificam os idosos a partir dos 65 anos de idade como o segmento
etário da população com maior prevalência de obesidade e pré-obesidade, alcançando 80%
da população [1, 2]. É de facto notório o aumento das estimativas ao longo da vida, no entanto
a realidade é já alarmante na população infantil, estimando-se que 25,0% das crianças (<10
anos) e 32,3% dos adolescentes (10-17 anos) Portugueses já possuem critérios de obesidade
ou pré-obesidade, a maioria pré-obesidade (17,3% e 23,6% respetivamente para crianças e
adolescentes) [1], o que reforça a necessidade de implementação de estratégias de prevenção
primária de obesidade em fases precoces da vida. O estudo COSI (WHO European Childhood
Obesity Surveillance Initiative), tem vindo a monitorizar a evolução da obesidade infantil em
crianças dos 6 aos 8 anos de idade em Portugal e na Europa, e tem reportado que nos
últimos anos, Portugal tem vindo a mostrar uma tendência invertida nas prevalências de pré-
obesidade e obesidade infantil [3]. De acordo com os mais recentes dados do COSI Portugal,
14
entre 2008 e 2016, verificou-se uma redução de 7,2% (37,9% para 30,7%) e 3,6% (15,3%
para 11,7%) nas respetivas prevalências em crianças desta faixa etária específica [3].
As mulheres apresentam-se com uma maior prevalência de obesidade, enquanto os homens
têm prevalências de pré-obesidade mais elevadas. A associação inversa, já reconhecida na
literatura, entre obesidade e estatuto socioeconómico foi corroborada por ambos os estudos
[1, 2] e um deles concluiu maiores prevalências nos indivíduos casados [2]. Um dos resultados
interessantes é que apesar de existirem algumas disparidades nas prevalências de obesidade
por região (7 NUTS II), estas não se mostraram significativamente relevantes [1], pelo que
uma estratégia nacional (contudo, salvaguardando as particularidades de cada região) deverá
ser adotada.
Estes Inquéritos produziram igualmente estimativas de obesidade central na população
adulta. Com base nos dados do IAN-AF [1], aproximadamente 50% da população com 18 ou
mais anos apresenta um risco muito aumentado de obesidade abdominal (razão perímetro
cintura-anca ≥0,85 nas mulheres e ≥0,90 nos homens). Esta prevalência é muito superior
nos homens (62,0% vs. 39,2%) e aumenta drasticamente se considerarmos apenas os
indivíduos a partir dos 65 anos (80,2%, IC 95%: 75,7-84,6). A região Norte (47,9%) e a Área
Metropolitana de Lisboa (45,5%) são as que apresentam prevalências padronizadas para
sexo e idade abaixo da estimativa nacional. Segundo os dados do INSEF, publicados em
relatório sumário de resultados [4] e usando o mesmo critério de classificação de obesidade
abdominal, as prevalências são ligeiramente superiores: 65,2% a nível nacional; 55,3% nas
mulheres e 76,2% nos homens; 88,1% nos indivíduos dos 65-74 anos.
Embora estes sejam os estudos mais recentes de prevalência de obesidade para Portugal,
outros, de reconhecido mérito, têm mostrado ao longo do tempo que estas prevalências
são particularmente altas no nosso país. Serão de realçar os trabalhos pioneiros de
representatividade nacional da Professora Isabel do Carmo [5, 6], que estimou numa amostra
de adultos dos 18 aos 64 anos, residentes em Portugal, avaliada entre 2003 e 2005, que 14,2%
dos indivíduos apresentavam obesidade e 39,4% pré-obesidade (critério de classificação da
OMS, com base em medidas objetivas) [5], e que esta prevalência conjunta (53,6%) aumentou
desde a 1ª avaliação datada de 1995-1998 [7], na qual se estimou uma prevalência de
sobrecarga ponderal (pré-obesidade e obesidade) de 49,6%. Em 2009, um estudo transversal
numa amostra representativa de adultos Portugueses dos 18-93 anos, estimou-se ainda que
10,8% apresentavam obesidade e 40,0% pré-obesidade [8]. Em 2012, um outro trabalho do
Professor Luís Sardinha numa amostra com 18 ou mais anos de idade, representativa de
Portugal Continental [9], estimou prevalências de pré-obesidade e de obesidade (ajustadas
para a escolaridade) de 66,6% nos homens e 57,9% nas mulheres dos 18-64 anos. Nos
indivíduos mais velhos (+65 anos), as prevalências foram ainda mais elevadas: 70,4% nos
homens e 74,7% nas mulheres.
Importa referir a importância das estimativas procedentes dos vários Inquéritos Nacionais de
Saúde [10-13], que embora baseadas em informação auto-reportada, pelo que inevitavelmente
produz uma subestimativa do índice de massa corporal, forneceram durante a década de
15
90 importante informação para o nosso país, nomeadamente sobre tendências temporais
[14]. Também uma revisão sistemática incluindo estudos publicados entre 1995-2005 com
parâmetros de peso e estatura medidos na população Portuguesa concluiu que a prevalência
de obesidade e pré-obesidade aumentou consideravelmente em Portugal nestes 10 anos,
especialmente nas mulheres e nos indivíduos mais jovens [15]. Esta informação é transversal
a várias populações do mundo; uma análise sistemática das prevalências de obesidade e
pré-obesidade concluiu que estas têm vindo a aumentar a nível mundial desde 1980 a 2013 e
reforça a importância da monitorização da obesidade infantil [16].
Alguns estudos em Portugal, com o apoio da OMS-Europa, têm avaliado a prevalência de
obesidade infantil a nível nacional, nomeadamente realizando estimativas transversais ao
longo do tempo, como o estudo COSI, já referido anteriormente, que pretende criar uma rede
sistemática de recolha, análise, interpretação e divulgação de informação descritiva sobre
as características do estado nutricional infantil de crianças em idade escolar do 1º Ciclo do
Ensino Básico e comparar estes indicadores com outros países Europeus [17, 18] e que
atualmente já concluiu a 4ª ronda, e o estudo HBSC (Health Behavior in School-aged children)
em adolescentes [19, 20], embora este último usando informação auto-reportada. Também
um outro estudo, de representatividade nacional, publicado em 2008 incluindo adolescentes
dos 10-18 anos estimou que 23,1% das raparigas e 20,4% dos rapazes têm pré-obesidade
e 9,6% e 10,3% obesidade, respetivamente [21], estimativas que vão de encontro às mais
recentes publicadas no âmbito do IAN-AF [1]. Vários outros trabalhos estimam a prevalência
de obesidade infantil, contudo sem representatividade nacional ou para segmentos etários
muito específicos.
Embora haja alguns estudos que avaliam segmentos da população Portuguesa em diferentes
períodos de tempo, estes não permitem contudo o cálculo da incidência de obesidade, para o
qual seria necessário ter informação longitudinal sobre o número de novos casos-ano, como
a existente em estudos de coorte. Na coorte EPIPorto, estimou-se a incidência de obesidade
em adultos residentes na cidade do Porto entre duas avaliações 1999–2003 e 2005–2008 [22]
e concluiu-se que a obesidade desenvolve-se rapidamente, particularmente nas mulheres
(taxa de incidência ajustada para a idade (TI) 1,70 por 100 pessoas-ano, IC95%: 1,34–2,19
nas mulheres e TI=1,08, IC95%: 0,73–1,64 nos homens), e especialmente a obesidade
central (calculada com base no perímetro da cintura >88cm nas mulheres e >102cm nos
homens) (TI=5,97, IC95%: 5,09–7,03 e TI=2,38, IC95%: 1,81–3,20 para mulheres e homens,
respetivamente) [22].
Dada a elevada prevalência e incidência da obesidade, este é um problema de Saúde Pública
com impacto económico considerável. Os obesos têm um risco aumentado de desenvolvimento
de outras doenças e de mortalidade prematura devido a co-morbilidades associadas como a
diabetes mellitus, a hipertensão arterial e o acidente vascular cerebral. Em 2002, um estudo
avaliou o custo económico indireto associado à obesidade em Portugal (isto é, através de
estimativas de produção perdida) [23], tendo para isso calculado as proporções de doença
e morte prematura atribuíveis à obesidade na população dos 15-65 anos e multiplicado as
estimativas populacionais encontradas pelo valor da produtividade económica potencial das
16
pessoas afetadas. O custo indireto estimado foi de 199,8 milhões de euros (58,4% devido à
mortalidade e 41,6% devido à morbilidade, essencialmente devido a absentismo laboral). O
estudo concluiu que os custos indiretos da obesidade representam 40,2% do total dos custos.
Com base num estudo prévio dos mesmos autores [24], que estimou que 3,5% dos gastos
totais em saúde em 1999 eram relativos à obesidade, estimou-se ainda que os custos diretos
da obesidade, isto é estimados diretamente através das despesas reais, representariam 59,8%
do total de custos em 2002, repartidos por custos em ambulatório (16,6%), internamentos
(17,5%) e medicamentos (25,8%). Ressalva-se que despesas com a prevenção, formação
e investimento em saúde não tiveram contributo relevante. Os mesmos autores reportaram
que os custos diretos com a obesidade, na componente internamento para o ano de 2008
foram de 85,9 milhões de euros, o que corresponde a 0,92% da despesa total em saúde e
que o impacto económico relativo ao internamento da obesidade diminuiu em Portugal [25].
Dados mais recentes serão importantes para reposicionar a obesidade como fonte de gastos
importantes em saúde.
A obesidade representa um importante fator de risco para a carga global de doença. Em
Portugal, no ano de 2016, a obesidade posiciona-se como o 6º fator de risco para mortalidade
total e o 5º fator responsável por mais anos totais de vida saudável perdidos (DALYs) (11,5%),
precedido apenas pelo uso de álcool e drogas (11%), os hábitos alimentares inadequados
(10%), a hipertensão arterial (10,0%) e o tabagismo (9%) [26].
A Direção-Geral da Saúde, com base em informação do Instituto Nacional de Estatística
(INE) descreve alguns indicadores de mortalidade relativos a obesidade e outras formas de
hiperalimentação para Portugal Continental, concluindo um aumento do número de óbitos
entre 2009 (153 óbitos - códigos da CID 10: E65-E68) e 2013 (210 óbitos), bem como das
taxas de mortalidade [27].
Segundo a mesma fonte [27], os padrões de morbilidade relativos a “Peso a mais e
Obesidade” indicam para Portugal Continental, entre 2010 e 2014, uma redução do número
de dias de internamento (de 12 762 para 10 937), mas um aumento do número de utentes
que permaneceram no internamento por período inferior a um dia (day cases: 105 para 163)
e dos casos de ambulatório (de 29 para 33). No caso da morbilidade relativa a “Adiposidade
localizada” ocorreu uma diminuição do número de dias de internamento e aumento dos
day cases, sendo as estimativas de magnitude inferior às reportadas para Obesidade
(generalizada), exceto no que concerne à redução do número de casos de ambulatório, que
são em número absoluto, o dobro dos de Obesidade (60 vs. 33 para o ano de 2014).
Todos estes indicadores imprimem à Obesidade uma relevância inquestionável a nível de
saúde pública e saúde individual. A implementação de estratégias que previnam ou reduzam
a incidência e prevalência de obesidade em Portugal, e que desta forma reduzam os custos
diretos e indiretos da patologia na economia da sociedade e promovam a redução dos
padrões de mortalidade e morbilidade do país, bem como a sustentabilidade do Sistema de
Saúde, deve ser prioritária.
17
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27. Direção-Geral da Saúde. PORTUGAL. Alimentação Saudável em Números – 2015. Lisboa:
DGS; 2016.
*Andreia Oliveira (ORCID ID: 0000-0002-6714-5939) é financiada pelo Contrato-Programa Investigador FCT
IF/01350/2015, com Fundos FEDER através do Programa Operacional Competitividade e Internacionalização
e Fundos Nacionais através da FCT - Fundação para a Ciência e a Tecnologia, cofinanciado pelo Programa
Operacional Potencial Humano (POPH/FSE).
Email de contacto: acmatos@med.up.pt
19
 CAPÍTULO II

COMO
DIAGNOSTICAR?

20 21
 COMO DIAGNOSTICAR? vez que nestes casos a obesidade será apenas mais um sinal clínico de baixo valor preditivo
positivo, a acrescentar aos estigmas da respetiva endocrinopatia. O rastreio bioquímico com
doseamentos hormonais estará indicado apenas em doentes que apresentem um quadro
clínico altamente suspeito.

Carolina Moreno A obesidade é uma doença que constitui um fator de risco importante para outras comorbilidades
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
que reduzem a qualidade de vida e aumentam a morbimortalidade [11] tais como:

Dircea Rodrigues
Comorbilidades associadas a obesidade
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar Universitário de Coimbra; Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Síndrome Metabólica
Doenças metabólicas e
Diabetes mellitus tipo 2
endócrinas
Dislipidemia
Hipertensão arterial
DIAGNÓSTICO
Doença cardiovascular Doença coronária isquémica
Na maior parte dos casos, pode considerar-se a obesidade como uma doença multifatorial, que Doença cerebrovascular
resulta de um desequilíbrio entre o aporte e o gasto energético, nos indivíduos geneticamente
Doença pulmonar restritiva
suscetíveis.
Doença pulmonar Síndrome de hipoventilação-obesidade
A modificação dos hábitos alimentares, com ingestão de alimentos altamente calóricos, bem Síndrome de apneia obstrutiva do sono
como as alterações ambientais e sociais, relacionadas com a inatividade física, o sedentarismo
Hiperuricemia e gota
associado a muitas profissões, modificação dos tradicionais meios de transporte e urbanização Doença musculoesquelética
crescente proporcionam um crónico balanço energético positivo.1 Osteoartrose
Cancro da mama (pós-menopausa)
Em casos muito raros, a obesidade pode ter uma etiologia monogénica, estando diretamente
Cancro do endométrio
correlacionada com a alteração molecular originada pela mutação em causa. São exemplos Cancro
destas condições a deficiência de leptina [2], insensibilidade do receptor de leptina [3], mutação Cancro da próstata
no gene codificante da pro-hormona convertase (PCSK1) [4], mutação no gene codificante Cancro colo-rectal
da pro-opiomelanocortina (POMC) [5], insensibilidade do receptor da melanocortina 4 Doença de refluxo gastro-esofágico
(MC4R) [6] e, mutação do receptor da neurotrofina (TrkB) [7]. Estes casos são habitualmente
Litíase biliar
diagnosticados na infância devido a obesidade severa com associação a outros estigmas Doença gastrointestinal
clínicos, neurológicos e comportamentais, bem como história familiar sugestiva. Dada a baixa Pancreatite
prevalência destas doenças, não está indicado fazer o rastreio de obesidade monogénica na Doença hepática
avaliação clínica de rotina do obeso, além de casos excepcionais e altamente sugestivos.
Depressão Major
A obesidade pode ainda ser originada por rearranjos cromossómicos, constituindo parte Demência
integrante de uma apresentação sindrómica. São os casos da Síndrome de Prader-Willi Doença neurológica
Doença de Alzheimer
(obesidade infantil, atraso cognitivo, baixa estatura e hipogonadismo hipogonadotrófico) [8] e
Doença de Parkinson
da mutação do gene SIM1 (obesidade infantil, dismorfia facial e craniana, atraso cognitivo) [9].

Por último, há que considerar a obesidade como uma eventual manifestação clínica de Na elaboração da história clínica ao doente obeso devem ser abordados todos os sinais
patologia endócrina, tal como a síndrome de Cushing, acromegalia, hipogonadismo e e sintomas típicos de cada uma das comorbilidades, bem como a requisição dos exames
hipotiroidismo grave [10]. Salienta-se a necessidade de uma exaustiva avaliação clínica, uma complementares que permitem diagnosticar cada uma destas patologias associadas, para
que se possa oferecer tratamento dirigido atempadamente.

22 23
Referências bibliográficas

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2. Montague CT, Farooqi IS, Whitehead JP, et al. Congenital leptin deficiency is associated with severe early-
onset obesity in humans. Nature. 1997;387:903-908.

3. Clement K, Vaisse C, Lahlou N, et al. A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and
pituitary dysfunction. Nature. 1998;392:398-401.

4. Jackson RS, Creemers JW, Ohagi S, et al. Obesity and impaired prohor- mone processing associated with
mutations in the human prohor- mone convertase 1 gene. Nat Genet. 1997;16:303-306.

5. Krude H, Biebermann H, Luck W, et al. Severe early-onset obesity, adrenal insufficiency and red hair
pigmentation caused by POMC mutations in humans. Nat Genet. 1998;19:155-157.

6. Farooqi IS, Keogh JM, Giles SH, et al. Clinical spectrum of obesity and mutations in the melanocortin 4
receptor gene. N Engl J Med. 2003;348:1085-1095. 


7. Farooqi IS, O’Rahilly S. Monogenetic obesity in humans. Annu Rev Med. 2005;56:443-458. 


8. Goldstone AP. Prader-Willi syndrome: advances in genetics, pathophysiology and treatment. Trends
Endocrinol Metab. 2004;15: 12-20. 


9. Holder Jr JL, Butte NF, Zinn AR. Profound obesity associated with a balanced translocation that disrupts the
SIM1 gene. Hum Mol Genet. 2000;9:101-108. 


10. Weaver J. Classical endocrine diseases causing obesity. Front Horm Res. 2008;36:212-28.

11. Grundy S. Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab.  2004
Jun;89(6):2595-600.

24 25
 CAPÍTULO III

AVALIAÇÃO
ANTROPOMÉTRICA E DA
COMPOSIÇÃO CORPORAL

26 27
 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E DA
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Analiza M. Silva
Laboratório de Exercício e Saúde, CIPER, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa
Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, LA, USA
Bruno Sousa
Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias 
Carla Pedrosa
Serviço de Nutrição, Centro Hospitalar do Baixo Vouga EPE
Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação
Flora Correia
Centro Hospitalar do São João
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação
Liliana Sousa
Serviço de Nutrição, Unidade Local de Saúde de Matosinhos EPE
Sandra S. Martins
Faculdade de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Europeia
Instituto de Saúde Ambiental (ISAMB), Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
Associação Portuguesa de Fisiologistas do Exercício (APFE)
INTRODUÇÃO
Dependendo das informações necessárias, vários métodos de avaliação da composição
corporal (CC) podem ser utilizados, desde que estejam clarificadas as vantagens e as
limitações. No adulto aparentemente saudável, e não considerando períodos especiais
como a gravidez e o aleitamento na mulher, ou o processo de envelhecimento, altera-
ções na CC ocorrem durante processos de perda ou ganho do peso, seja através de
intervenções no estilo de vida (dieta, exercício, combinação dieta e exercício), seja atra-
vés do recurso a fármacos ou, de forma mais invasiva, à própria cirurgia bariátrica. Em
virtude de uma exposição contínua a um balanço energético positivo, tem-se assistido
a um aumento gradual do peso, sobretudo associado a um aumento relativo da massa
28
gorda (MG) face à massa isenta de gordura (MIG).
Existem variadíssimas tecnologias para a avaliação da CC, que variam em função da
sua complexidade e do nível de análise. De acordo com o Wang e colaboradores[1] as
várias componentes corporais podem ser organizadas em cinco níveis: atómico, molecu-
lar, celular, tecidular e corpo inteiro. Associado a cada um dos níveis de análise existem
métodos e técnicas que permitem determinar com um grau diferenciado de validade as
várias componentes.
Em virtude da dificuldade em contexto clínico de se utilizarem tecnologias dispendiosas,
complexas e que requerem técnicos especializados, este capítulo apresentará os méto-
dos e técnicas disponíveis ao nível do corpo inteiro para estimar componentes do nível
molecular como a MG, MIG, água corporal total (ACT) e os seus compartimentos hídricos
intra (AUC) e extracelulares (AEC), e ao nível tecidular, metodologias que permitam esti-
mar tecido muscular (TM) e tecido adiposo visceral (TAV).
As próximas secções focar-se-ão sobre a antropometria, bioimpedância eléctrica (BIA)
e duas novas tecnologias com potencial de serem usadas em contexto clínico no futuro,
designadamente a digitalização corporal tridimensional e a ultrassonografia.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
A antropometria é considerada um método simples para avaliar a composição corporal em
contexto real. Na pessoa com obesidade, a avaliação das pregas adiposas deve ser evitada
pelo que as medições incluem altura, peso e sobretudo os perímetros da cintura e anca,
medidos com uma fita antropométrica flexível. A composição corporal é avaliada através da
inclusão de algumas destas variáveis como preditoras em equações de regressão[2]. As
medidas antropométricas são consideradas fáceis, seguras e muito pouco dispendiosas para
avaliar a pessoa com obesidade[2]. No entanto, a precisão, designadamente pela avaliação
do erro intra e inter observador, depende das competências dos técnicos envolvidos nas
medições. Limitações específicas da utilização da antropometria na pessoa com obesidade
incluem a incapacidade de distinguir gordura subcutânea de gordura visceral, que é útil na
avaliação do risco cardiometabólico[3-4].
As avaliações antropométricas devem, idealmente, ser efectuadas com o mínimo de roupa
possível (sem cintos e sem sapatos), de preferência apenas com uma bata. É importante não
existir qualquer tipo de pressão na zona abdominal. A avaliação do perímetro da cintura não
deve ser realizada por cima de qualquer peça de roupa.
O indivíduo deve manter uma posição vertical e imóvel, com os braços estendidos ao longo
do corpo e com as palmas das mãos voltadas para dentro.
29
Em avaliações subsequentes, estas devem preferencialmente, ser efetuadas à mesma hora,
seguindo os mesmos procedimentos e com os mesmos instrumentos.
INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Para a avaliação antropométrica são necessários instrumentos específicos, devendo os
profissionais de saúde respeitar as regras gerais de utilização, e salvaguardar sempre as
especificidades técnicas.
Estadiómetro - pode ser fixo, portátil ou acoplado à própria balança, sendo essencial que
seja montado da forma correta e colocado numa superfície plana e firme. Deve ainda ser
garantida a estabilidade, principalmente no caso de se tratar de um estadiómetro portátil.
Balança - antes da medição deve ser garantida que a balança está calibrada e que está
colocada numa superfície estável e rígida.
Fita métrica - deve ser utilizada uma fita antropométrica flexível, não elástica, com comprimento
adequado às características do utente.
PROCEDIMENTOS ANTROPOMÉTRICOS
Na pessoa com obesidade, os parâmetros antropométricos habitualmente recomendados
incluem o peso, a estatura, o perímetro da cintura e o perímetro da anca.
I. Peso
a)  a pessoa deve subir devagar para a plataforma, com o peso igualmente distribuído
ao centro;
b)  No caso da balança utilizada não aferir uma precisão de valores da ordem dos 100g,
deve ser registado aos 0,5 a 1kg mais próximo.
II. Estatura
a)  juntar os calcanhares e colocar as pontas dos pés afastadas a 60°;
b)  colocar a região gemelar, a cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em
contacto com a parede ou com o estadiómetro, e de forma a manter o equilíbrio;
c)  colocar a cabeça no plano horizontal de Frankfurt (linha imaginária que passa pelo
bordo inferior da órbita e pelo bordo superior do meato auditivo externo) e manter o olhar
fixo;
d)  realizar a avaliação com a craveira do estadiómetro num ângulo de 90° em relação à
30
escala, movimentando-a lentamente até comprimir o cabelo e tocar o vértex (ponto mais
alto do crânio), sendo que o profissional de saúde deverá subir ou descer o necessário
para que a sua observação da escala se efectue em posição perpendicular;
e) registar o resultado no final de uma expiração normal, aproximado a 0,1 cm.
III. Perímetro da cintura (PC)
A medição do PC requer um procedimento padronizado. Assim, as seguintes considera-
ções deverão ser seguidas para uma correta avaliação do PC:
a) deve ser marcado e avaliado no ponto médio entre o bordo inferior da grelha costal;
b) o bordo superior da crista ilíaca, com a fita métrica colocada em plano paralelo ao
solo, no momento final de uma expiração normal; a fita métrica deve estar ajustada, sem
comprimir;
c)  registar o resultado aproximado a 0,1 cm.
IV. Perímetro da anca (PA)
A circunferência da anca também disponibiliza uma indicação de adiposidade embora
o seu valor na predição de risco associado à saúde não seja claro na mortalidade por
todas as causas[5]. Resultados de uma meta-análise indicam uma relação significativa
e inversa entre a circunferência da anca e o risco de diabetes tipo 2[6]. Este efeito pro-
tector parece ser mais forte em populações oriundas dos EUA e Ásia face à população
Europeia. Na medição do PA, e de forma a estandardizar o procedimento, as seguintes
considerações devem ser seguidas:
a) deve ser avaliado na zona da circunferência máxima das nádegas;
b) a fita métrica deve estar ajustada, sem comprimir a pele e colocada num plano para-
lelo ao solo;
c)  registar o resultado aproximado a 0,1 cm.
CLASSIFICAÇÃO
O IMC representa o rácio do peso face ao quadrado da estatura (peso em quilogramas
/ altura em metros quadrados) sendo a medida mais utilizada para classificar a obesida-
de (Tabela 1) [7]. O IMC é uma ferramenta aceitável para o rastreio da obesidade e no
acompanhamento do peso ao longo do tempo. No entanto, é um indicador inespecífico
da CC uma vez que não disponibiliza informação sobre os contributos da massa isenta
de gordura e massa gorda para o peso corporal[16], nem identifica a distribuição de gor-
31
dura [17], não se configurando como uma solução na avaliação da CC da pessoa com Considerando a importância do tecido adiposo visceral (TAV) na saúde metabólica, em 2004
obesidade. foram desenvolvidas equações para estimar o TAV em adultos (17-65 anos) com um poder
explicativo de 78% e 73% para homem e mulher, respetivamente[13].

Tabela 1. Índice de massa corporal (IMC) [8,9] Para mulheres a equação para estimar o TAV inclui as seguintes variáveis:
IMC = Peso (em quilogramas) /Estatura2 (em metros) LnTAV** = 0.33 + 0.05*IMC + 1.85*(PC/PA) + 0.02*Idade + 0.22*Etnia (se Cauc = 1; se
Designação IMC (kg/m2) Negro=0)
Magreza < 18.5
Magreza severa < 16.0 Para homens esta estimativa do logaritmo do TAV inclui:
Magreza média 16.0 – 16.9 LnTAV **= - 0.70 + 0.05*IMC + 3.20*(PC/PA) + 0.02*Idade + 0.36*Etnia (se Cauc = 1;
Magreza moderada 17.0 – 18.5 se Negro=0)
Peso adequado 18.5 – 24.9
Excesso de Peso ≥ 25.0
Pré-obesidade 25.0 – 29.9 Onde, Ln TAV representa o logaritmo do tecido adiposo visceral (na resolução do LnTAV deve
Obesidade ≥ 30.0 ser usada a função exponencial), IMC representa o índice de massa corporal, PC/PA diz
Obesidade grau I 30.0 – 34.9 respeito à razão do perímetro da cintura pela anca, e na Etnia deverá considerar-se o valor 0
Obesidade grau II 34.9 – 39.9 para Negros e 1 para Caucasianos.
Obesidade grau III ≥ 40.0
Os autores propuseram um valor de corte para risco aumentado de anomalia metabólica
De salientar que em indivíduos com idade superior a 65 anos, se define como peso normal um quando o LnTAV > 4.5 (o que representa um TAV > 130 cm2).
IMC entre 22.0-27.0 kg/m2 e como excesso de peso um IMC superior a 27 kg/m2[10]
Quando se selecciona a antropometria para avaliação da pessoa com obesidade, é
fundamental respeitar o protocolo de medição que foi definido, incluindo uma verificação do
erro de medição, assim como requer uma boa compreensão das limitações práticas e teóricas
por parte dos profissionais de forma a garantir uma correta interpretação dos resultados. Mais
RISCO METABÓLICO investigação é necessária para delinear valores de corte específicos para a população obesa,
sobretudo envolvendo critérios relacionados com a saúde metabólica, de forma a melhorar
O perímetro da cintura fornece um indicador de adiposidade central, facilmente obtido, e o contributo da antropometria como metodologia na prevenção e tratamento da pessoa com
sobre o qual se reconhece uma elevada capacidade de predição da morbidade e mortalidade obesidade.
cardiometabólicas[5].

Tabela 2. Valores de corte associados ao Risco metabólico

Designação Pontos de corte Risco

AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL POR BIOIMPEDÂNCIA
Perímetro da cintura
> 94 cm (H); > 80 cm (M) Aumentado Para além da avaliação antropométrica anteriormente descrita, na obesidade também é
(em cm) (8)
importante estimar a composição corporal, isto é, o contributo ao nível molecular, da MG e
Perímetro da cintura a MIG e ao nível tecidular, do TM e do TAV. Esta avaliação e distinção dos componentes
> 102 cm (H); > 88 cm (M) Muito aumentado
(em cm) (8) corporais que se alteram como resposta a processos de intervenção com vista à redução
Relação cintura/anca do peso (dieta, exercício, uso de fármacos ou cirurgia) é fundamental para compreender a
≥ 0,90 (H); ≥ 0,85 (M) Muito aumentado qualidade da perda de peso, isto é, o rácio de energia na composição do peso (contributo da
(em cm) (8)
MG e MIG e cada kg de peso perdido).
Perímetro da cintura/
> 0,5 Aumentado
estatura (em cm) [11, 12]) A análise através da bioimpedância elétrica (BIA) é amplamente utilizada no estudo da CC

32 33
humana como instrumento prático, pouco dispendioso e com análises que exigem participação
mínima de técnicos. Quando uma corrente eléctrica alternada de baixa intensidade é aplicada
através de um membro, a condutividade reflete as características dos tecidos que foram
atravessados​[14]. Fluídos e tecidos moles ricos em eletrólitos, particularmente o tecido
muscular, são altamente condutores em comparação com a baixa hidratação de tecidos como
o adiposo e o ósseo.
Existem vários sistemas de BIA disponíveis, desde a emissão de uma frequência única à
emissão de frequências múltiplas e medidas segmentares ou de corpo inteiro.
Todos os sistemas BIA medem a impedância e/ou os seus dois componentes, resistência e
reactância. Essas propriedades elétricas, por sua vez, podem ser incorporadas em modelos
de estimação da composição corporal que podem ter bases empíricas e/ou teóricas. Equações
de predição desenvolvidas em pessoas com peso normal através de BIA baseiam-se no
pressuposto de que a hidratação da MIG é um valor constante de 73,2%[15]. No entanto,
na obesidade, essa hidratação da MIG tende a ser maior (aproximadamente 74-77%)[4, 16].
A diferente estrutura corporal da pessoa com obesidade também afeta a precisão da BIA, já
que o tronco é curto e largo em diâmetro, levando potencialmente a uma diferente distribuição
de água corporal comparativamente com indivíduos magros[15]. Como resultado dessas
variações, equações com base na BIA para avaliar a composição corporal de pessoas com
obesidade originam uma subestimação da gordura corporal[15, 17, 18]. Idêntico resultado
ocorre quando são utilizadas equações desenvolvidas em populações não-obesas para avaliar
a composição corporal em pessoas com obesidade[15, 17, 18]. Por estes motivos, devem ser
seleccionadas as equações que foram desenvolvidas e validadas para populações adultas
e com obesidade, destacando-se as equações de Segal et al. com um poder explicativo de
~90%[19].
Homens:
MIG (kg) = 0.0008858*(E2) – 0.02999*R + 0.42688*P – 0.07002*Idade+ 14.52435
Mulheres:
MIG (kg) = 0.00091186*(E2)–0.01466*R+0.2999*P–0.07012*Idade+9.37938
Onde, MIG representa massa isenta de gordura, E, estatura em cm, R, resistência em ohms
e P, peso em kg.
O avanço mais importante em relação à estimativa do tecido muscular foi reportada por
Organ e colaboradores[20]. Estes autores descreveram pela primeira vez um método de seis
elétrodos para BIA segmentar que permitiu o isolamento de propriedades elétricas separadas
de cada extremidade e do tronco. Vários anos e inovações posteriores, em 2000, Janssen
e colaboradores[23] desenvolveram uma equação preditiva do tecido muscular a partir da
BIA usando a ressonância magnética como método de referência. Utilizando BIA, a massa
muscular absoluta ao invés da massa muscular apendicular foi prevista e as estimativas foram
34
expressas como índice de TM (iTM).
Tecido Muscular = 0.401 × Estatura (cm)2/R+3.825 × sexo−0.071 × Idade +5.102
Onde, o Sexo é representado como 1 se homem e 0 se mulher, R é a resistência em ohms
obtida pelo equipamento.
Esta equação de BIA utilizada foi desenvolvida e validada tendo como referência a ressonância
magnética de corpo inteiro.
Hoje em dia, vários sistemas de BIA comercializados disponibilizam estimativas do tecido
muscular apendicular e até do corpo inteiro, usualmente tendo como referência a DXA para
estimativas das extremidades. Contudo, a maioria dos sistemas comerciais da BIA não
disponibilizam as equações de predição da MG e TM, incorporadas nos seus equipamentos.
No que concerne à determinação do TAV, não está disponibilizada na literatura qualquer
equação preditiva para estimar este componente tecidular a partir de parâmetro brutos da
BIA. Contudo, existem equipamentos de fabricantes que disponibilizam a quantificação deste
componente, pese embora o seu algoritmo seja desconhecido. Estudos de validação[24]
do TAV obtido por alguns equipamentos de BIA não apresentam uma validade aceitável na
determinação do TAV tendo como referência a ressonância magnética.
Face às características específicas do método de BIA e, ainda, às condições que podem
interferir nos resultados, os seguintes pré-requisitos devem ser tidos em consideração para
garantir uma medição mais válida:
a) a avaliação deve ser efectuada à temperatura ambiente (22-23ºC);
b) o indivíduo deve esvaziar a bexiga 30 minutos antes da avaliação;
c) não estar em contacto com nenhum metal (por exemplo: anéis, pulseiras entre outros)
nem ser portador de dispositivos médicos eléctricos ou metálicos (por exemplo: pacemaker,
próteses, entre outros);
d) os membros superiores devem estar afastados relativamente ao tronco num ângulo de
aproximadamente 30º;
e) não deve comer ou beber até, pelo menos, 8 horas antes da avaliação;
f) não ingerir bebidas alcoólicas nas 24 horas anteriores;
g) não realizar qualquer atividade física nas 12 horas anteriores;
h) se mulher, não deve ser avaliada durante o período menstrual.
35
Em avaliações subsequentes, estas devem preferencialmente, ser efetuadas à mesma hora,
seguindo os mesmos procedimentos e com os mesmos instrumentos (2).
BIA E ÂNGULO DE FASE
Além das estimativas disponibilizadas pela BIA, este equipamento também fornece medidas
de qualidade e função muscular. O ângulo de fase (AnF) pode ser avaliado diretamente a
partir da relação entre os valores da resistência (R) e da reatância (Xc) medidos (Ângulo de
fase (°) = arco-tangente (Xc / R) × (180 / π)).
O ângulo de fase não só fornece uma indicação da composição corporal mas também reflete a
função da membrana celular, apresentando-se como um indicador de prognóstico clínico[40].
Apesar de mecanismos biológicos subjacentes ao AnF não estarem bem definidos, um
estudo[40] sugere que a idade é o principal determinante após o ajuste para outras covariáveis.
Dados de vários estudos epidemiológicos em diferentes países e grupos étnicos mostram um
padrão consistente com valores de AnF que atingem o pico durante o início da idade adulta
e, em seguida, diminuem gradualmente com a idade, independentemente da composição
corporal[40].
A base deste declínio no AnF ao longo da idade não é bem entendido embora mudanças
paralelas tenham sido observadas por ultrassonografia ao tecido muscular, designadamente
ecogenicidade[41], uma descoberta que sugere que as alterações anatómicas no músculo
podem explicar em parte os efeitos observados. Basile e colaboradores[42] relataram
efeitos independentes da força de preensão e tecido muscular no AnF medido em um
coorte de idosos; um baixo AnF associou-se com uma redução da força de preensão. Slee e
colaboradores[43] avaliaram uma coorte de pacientes idosos com fragilidade e hospitalizados,
alguns desnutridos, e observou um baixo AnF em comparação com valores de referência
em idosos saudáveis[43]. Mudanças relacionadas com a idade que afetam a resistência
e reactância da BIA, assim como combinações com frequências diferentes também são
reconhecidas. Estas observações sugerem que a BIA pode fornecer informações sobre a
qualidade do músculo esquelético, que se pode traduzir em informação clínica relevante para
tomadas de decisão terapêutica.
OBESIDADE SARCOPÉNICA
A síndrome de obesidade sarcopénica foi inicialmente definida por Baumgartner[25] como
a co-presença de sarcopenia e obesidade, medida através de densitometria radiológica
de dupla energia (DXA). A complexa interação de mecanismos comuns patofisiológicos,
36
tais como aumento de citocinas pró-inflamatórias, stress oxidativo, resistência à insulina e
diminuição da atividade física, subjazem à estreita relação entre sarcopenia e obesidade. É
expectável um circulo vicioso entre a acumulação de gordura ectópica e a perda de TM dada
a influência recíproca que apresentam[26]. A sarcopenia reduz a atividade física conduzindo a
uma diminuição do gasto energético e risco aumentado de obesidade[27]. Por outro lado, um
aumento na adiposidade visceral induz inflamação, o que contribui para o desenvolvimento
de sarcopenia[28].
Para o diagnóstico da síndrome de obesidade sarcopénica é necessária a identificação da
condição de sarcopenia e de obesidade. O Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em
Pessoas Idosas (EWGSOP)[29] propõe um algoritmo para identificação da sarcopenia que
inclui a velocidade de marcha, força de preensão manual e índice de TM. Valores de corte
para velocidade da marcha (<1,0 m / s[30] ou <0,8 m / s[31]) e força de preensão (homens
<30 kg[31]) foram definidos de acordo com resultados de estudos anteriores[30, 31]. Os
pontos de corte para classificar sarcopenia moderada com base no iTM a partir da BIA são
de 8,51 a 10,75 kg/m2 para homens e de 5,76-6,75 kg/m2 para mulheres. Para identificação
de sarcopenia severa consideram-se valores ≤8.5 kg/m2 para homens e ≤5.75 kg/m2 para
mulheres[32, 33].
No que respeita à definição de obesidade, existem três tipos de avaliações aplicadas para a
obesidade sarcopénica: (a) o método baseado no IMC, (b) abordagens de avaliação de MG, e
(c) circunferência da cintura ou avaliações da gordura visceral abdominal[34]. Em consonância
com os critérios da OMS, abordagens baseadas no IMC para populações caucasianas utilizam
um ponto de corte de 30 kg/m2. Os pontos de corte para a %MG são menos consistentes, até
pela diversidade de metodologias disponíveis, variando entre 20,2% e 37,2% em homens e
de 31,7% a 42,9% em mulheres[34]. Finalmente, também os valores de corte do perímetro da
circunferência podem ser utilizados, variando entre etnias; no entanto, para uma população
caucasiana, 88 cm (mulheres) e 102 cm (homens) é especificado [26].
OBESIDADE OSTEO-SARCOPÉNICA
A obesidade osteo-sarcopénica significa uma síndrome que compromete o tecido muscular,
ósseo e adiposo como consequência final do envelhecimento[35]. Esta síndrome pode ser
desenvolvida pela presença inicial de pré-obesidade / obesidade perpetuada por um quadro
de inflamação crónica associado ao estilo de vida[35, 36]. A conexão estreita entre osso e
músculo foi reconhecida e abordada nos últimos anos[37, 38]. Osso e massa muscular / força
diminuem com a idade, enquanto a MG aumenta. Estas mudanças na composição corporal
são acompanhadas pelo aumento da inflamação crónica e declínio da atividade física, uma
combinação que favorece o desenvolvimento desta síndrome[35, 36].
A identificação e diagnóstico propostos para a síndrome de Obesidade Osteo-sarcopénica
37
inclui a determinação da composição corporal, designadamente, tecido muscular, MG e massa
óssea. Para a classificação de obesidade e estimação do TM podem ser usados os critérios
apresentados anteriormente (1.4 obesidade sarcopénica). Contudo, dada a necessidade de
se avaliar a massa óssea, o diagnóstico necessita de recorrer à utilização da DXA, sendo
definida a Osteopenia / Osteoporose quando a densidade mineral óssea (DMO) apresenta
um 𝑇-score ≤ −1.0 desvio padrão (SD) no colo femural, fémur proximal, ou coluna lombar, com
base nos critérios de diagnósticos para osteopenia / osteoporose[39].
DIGITALIZAÇÃO CORPORAL TRIDIMENSIONAL (DC3D)
No método DC3D é efectuado um scanner para capturar a topografia da superfície
corporal[44] e geometria de superfície através de técnicas digitais[45]. As diferentes técnicas
que foram desenvolvidas com sucesso para avaliar a composição corporal incluem técnica
fotogramétrica, técnica laser e técnica de stereovision[44, 46]. Um scan gera milhões de
pontos num campo de digitalização e, em seguida, o software conecta os pontos criando uma
imagem corporal em 3-D, incluindo valores de volume corporal total e regional[46]. Medições
da circunferência da cintura e da anca, diâmetro abdominal sagital, volumes segmentares e
área de superfície corporal são gerados em segundos[46]. A %MG pode ser calculada através
de uma equação de predição[46].
O método DC3D mede com precisão a forma do corpo, incluindo na pessoa com obesidade[44,
46], sendo um método seguro e que não requer condições especiais nem suporte técnico
intensivo[44]. Os participantes devem usar roupas apertadas e permanecer imóveis por
10 segundos[46]. A monitorização das medições das formas corporais de pessoas com
obesidade, ao longo do tempo, pode ajudar a acompanhar e avaliar o processo de ganho ou
perda de peso. O método DC3D constitui uma boa opção para uso em avaliações clínicas
e de investigação em composição corporal com aplicações práticas no âmbito da saúde
pública[44].
ULTRASSONOGRAFIA
O uso do ultrassom para medir a espessura da gordura em humanos data de meados da
década de 60 [12, 13]. Apesar de ter sido usado para medir o tecido adiposo subcutâneo,
esta tecnologia parece ser muito menos utilizada do que os métodos mencionados
anteriormente para avaliação da composição corporal, sendo que diversos investigadores
e clínicos não estão familiarizados com sua utilidade e versatilidade como ferramenta de
avaliação da composição corporal. A ultrassonografia é uma ferramenta não invasiva, rápida,
pouco dispendiosa e disponível para estimar a adiposidade na prática clínica e em diversos
contextos de investigação. Não expõe os pacientes a riscos de radiação ionizante, tornando o
método ideal para a avaliação em pacientes jovens, na gravidez e para estudos de follow-up.
38
Vários parâmetros e índices de espessura do tecido adiposo foram introduzidos e testados, e
correlacionados com parâmetros clínicos e laboratoriais. Os depósitos de gordura intracelular
também podem ser avaliados em outros órgãos (por exemplo, fígado, músculo). No entanto,
a precisão dos procedimentos padronizados, designadamente na reprodutibilidade dos
procedimentos, requer mais investigação.
CONCLUSÃO
Este capítulo disponibiliza diferentes ferramentas para a avaliação da composição corporal
na pessoa com obesidade. Muitas das ferramentas e métodos revisitados têm limitações e
devem ser usados com cautela. Métodos emergentes prometem avaliações mais precisas,
embora ainda sejam necessários estudos de validação na população com obesidade. Ao
escolher um método para avaliar a composição corporal, investigadores, clínicos e outros
profissionais devem considerar os recursos financeiros disponíveis, assim como os objetivos
da sua avaliação. Com o crescente aumento da obesidade ao nível global, a avaliação da
composição corporal continuará a ser importante tanto na prevenção como na avaliação e
acompanhamento de tratamentos no âmbito da gestão e controlo do peso da população com
obesidade.
Referências bibliográficas
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41
 CAPÍTULO IV

REGULAÇÃO DO
BALANÇO ENERGÉTICO
E DETERMINAÇÃO DA
ALTERAÇÃO PONDERAL

42 43
 REGULAÇÃO DO BALANÇO ENERGÉTICO E
DETERMINAÇÃO DA ALTERAÇÃO PONDERAL
Analiza A. Silva
Laboratório de Exercício e Saúde, CIPER, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa
Pennington Biomedical Research Center, Baton Rouge, LA, USA
Sandra S. Martins
Faculdade de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Europeia
Instituto de Saúde Ambiental (ISAMB), Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa
Associação Portuguesa de Fisiologistas do Exercício (APFE)
INTRODUÇÃO
A obesidade, na ausência de doença, ocorre como resultado de um balanço energético (BE)
positivo crónico entre o consumo energético (CE) e o dispêndio energético (DE) conduzindo
a uma acumulação excessiva de gordura. O armazenamento do excesso energético como
massa gorda (MG) constitui uma resposta biológica normal ao BE positivo. Contrariamente, a
perda de peso, na ausência de doença ou intervenção cirúrgica, irá ocorrer como resultado de
um BE negativo crónico entre o CE e o DE [1].
REGULAÇÃO DO BALANÇO ENERGÉTICO
A prescrição de intervenções na perda de peso envolve a determinação de uma adequada
alteração do peso. A primeira lei da termodinâmica aplica-­se à fisiologia humana e é formulada
do seguinte modo:
BE = CE -­DE
Onde BE representa a componente balanço energético calculada pela diferença entre as
componentes consumo (CE) e dispêndio (DE) energético [1].
Considerando esta equação, a componente CE representa a energia metabolizada obtida
como a diferença entre o total de macronutrientes e da energia associada com as perdas
observadas na urina e fezes. As densidades energéticas observadas inicialmente por
Atwater[2] no final do século XIX continuam a ser comummente consideradas: 4 kcal.g-­1 para
os hidratos de carbono, 4 kcal.g-­1 para a proteína e 9 kcal.g-­1 para a gordura. Estes valores
representam uma média da energia metabolizável, isto é, do combustível disponível para os
processos biológicos celulares [1].
44
A componente dispêndio energético total (DET) é composta pelo dispêndio energético em
repouso (DER), efeito térmico dos alimentos ou termogénese induzida pela dieta, dispêndio
energético em AF e ainda por uma componente mais recente designada por termogénese
induzida pelo frio [1]. O DER representa cerca de dois terços do DET. Depende da composição
corporal, da dimensão corporal e do próprio desequilíbrio energético variando intra e inter
individualmente. Ao nível molecular, a massa isenta de gordura (MIG) é a maior determinante
do DER. Ao nível tecidular, o contributo para o DER advém dos tecidos magros com pequenas
contribuições do tecido adiposo (5 kcal.kg-­1.dia-­1)[1].
O efeito térmico dos alimentos representa o DE associado aos processos de digestão dos
alimentos ingeridos. Apesar de alguns desvios intra e inter individuais ocorrerem, um valor
assumido de ~10% é frequentemente utilizado na contribuição desta componente para o DET
[1].
O dispêndio energético em AF representa o DE associado às atividades diárias e pode ser
dividido no DE em exercício e na atividade termogénica que não é exercício[3].
PREDIÇÃO DAS ALTERAÇÕES DO PESO
É reconhecido que caraterísticas individuais como o sexo, a estatura, o peso inicial e a idade
são componentes essenciais na modelação das alterações de peso, embora as alterações
do DE devido à perda de peso devam, também, ser consideradas na predição do modelo de
cálculo a utilizar. De facto, as caraterísticas individuais e as alterações no DE que ocorrem
constantemente pela perda de peso, contribuem para a natureza dinâmica destes modelos
[1].
Com o objetivo de predizer alterações no peso corporal e, embora inapropriadamente, tem
sido amplamente utilizada a regra de Wishnofsky, publicada em prestigiadas revistas desde
1958[1]. A origem desta regra é baseada no pressuposto de um défice energético cumulativo
de 7700 kcal por kg de peso perdido. Esta regra prevê um conteúdo fixo na perda de peso,
originário exclusivamente do tecido adiposo cuja constituição ao nível molecular é de 87% de
MG e 13% de MIG[4] .
A predição da alteração do peso a partir desta regra, confere uma noção inválida de que a
alteração do peso é linear e acontece num período extensivo em resposta a uma intervenção
permanente no BE, ou seja, assistir-­se-­ia a uma perda de peso constante e irreal. O que na
realidade acontece, e é esperado durante uma intervenção desta natureza, é uma alteração do
peso que desacelera com o tempo devido a compensações passivas e ativas nas alterações do
DE, mesmo que a adesão (à dieta e/ou AF) seja assegurada ou que nenhuma compensação
comportamental ocorra durante a intervenção [1]. Compensações durante a fase de perda de
peso podem incluir um decréscimo do DER e do DET para além do que era esperado com
base nas alterações do peso e da composição corporal[5]. A adaptação termogénica [5] ou
45
adaptação metabólica[6] tem sido o conceito associado a estas observações.
A utilização desta regra, para além de não contemplar a adaptação termogénica, também
assume que o conteúdo energético da perda de peso é constante (7700 kcal.kg-­1) por advir
exclusivamente do tecido adiposo. Visto que se consideram duas fases distintas na perda de
peso[7], uma fase rápida e uma fase lenta, também se constatam diferentes contributos da
MIG e da MG na perda de peso.
Na fase rápida (geralmente, de uma até 4 a 6 semanas) o contributo da MIG para a perda de
peso reflete os contributos combinados de perdas de água/electrólitos, glicogénio, proteína
e MG (e com menor extensão o próprio mineral ósseo). Na fase lenta observa-­se um maior
contributo da MG para a perda de peso. Estes contributos não estáveis da MG e MIG na perda
de peso conduzem a uma variabilidade no conteúdo energético por cada kg de peso perdido.
Verifica-­se um conteúdo energético mais baixo na fase rápida comparativamente à fase lenta
de perda de peso, já que a densidade energética da MIG é substancialmente mais baixa do
que a densidade energética da MG (1,0 kcal.g-­1 vs. 9,5 kcal.g-­1)[1].
Para se adequar a este processo dinâmico, os modelos matemáticos mais recentes já ajustam
para os efeitos compensatórios no DE. Hall e colaboradores [8] desenvolveram uma nova
regra simples para a predição da perda de peso na pessoa típica com peso excessivo: por
cada redução permanente de 22 kcal por dia no CE será alcançada uma alteração de 1 kg de
peso quando a massa corporal atingir um novo estado de equilíbrio. Durará cerca de um ano
até alcançar 50% (0,5 kg) e três anos para chegar aos 95% (0,95 kg) dessa perda de peso3.
Traduzindo esta regra num exemplo mais claro:
Para uma estimativa individual mais válida das alterações do peso num dado período,
considerando um decréscimo em particular do CE, devem ser privilegiados os modelos
de Hall e colaboradores [8] ou de Thomas e colaboradores [9] que estão disponíveis nas
seguintes páginas eletrónicas:
https://www.niddk.nih.gov/bwp [8]3; https://www.pbrc.edu/research-­and-­faculty/calculators/
weight-­loss-­predictor/ [9]. O primeiro modelo tem em consideração as alterações da AF inicial
na predição da perda de peso. Profissionais que trabalham na área da gestão do peso e
que precisam de prescrever objetivos realistas nas alterações do peso, podem usar livre
e gratuitamente estas ferramentas para adequar intervenções no BE de acordo com as
necessidades individuais de cada pessoa com obesidade [1].
O rácio de partição de energia na composição corporal durante a perda de peso varia consoante
os valores iniciais de MG e de MIG. Pessoas com valores iniciais de MG mais elevados,
quando submetidas a um BE negativo, tendem a poupar MIG, ou seja, o contributo da MIG
é menor por cada kg de peso perdido comparativamente a uma condição normoponderal.
Inversamente, o contributo da MIG na perda de peso é maior quando o valor de MG inicial
é menor. Acresce ainda o facto da fração de MIG na perda de peso ser tanto maior quanto
46
mais elevada for a magnitude da restrição energética[10]. Uma calculadora simples da MIG
está disponível no endereço eletrónico https://www.pbrc.edu/research-­and-­faculty/calculators/
fat-­free-­mass/.
CONCLUSÃO
A perda de peso é um processo dinâmico resultante de intervenções no BE e como tal requer
modelos preditores quer da perda de peso, quer do seu conteúdo energético. Embora existam
diferenças entre os modelos dinâmicos propostos por Thomas e colaboradores[9] e Hall e
colaboradores [8], as suas estimativas são próximas e estão em concordância. A utilidade
destes modelos tem sido comprovada na definição de objetivos na gestão do peso e para
testar a adesão a intervenções clínicas no BE (dieta e/ ou exercício), incluindo tratamento
farmacológico. Clínicos, fisiologistas do exercício, nutricionistas e investigadores beneficiarão
da utilização das metodologias propostas na sua prática diária de conceção e monitorização
de programas de gestão do peso [1]. A pessoa com obesidade que participe neste tipo
de programas, também, deve ser informada acerca dos efeitos previsíveis de modo a ter
expectativas realistas relativamente ao seu programa de perda de peso.
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47
 CAPÍTULO V

ABORDAGEM
PSICOLÓGICA E
PSIQUIÁTRICA

48 49
 ABORDAGEM PSICOLÓGICA E O PAPEL DA PSICOLOGIA E DA PSIQUIATRIA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

PSIQUIÁTRICA A obesidade, sendo uma condição de etiologia complexa e multifatorial,[1] exige também
abordagens complexas e que integrem os múltiplos elementos que contribuem para uma
gestão de peso adequada. Apesar das diretrizes claras e amplamente divulgadas, para o
estabelecimento de estilos de vida saudáveis é fundamental considerarmos a pessoa, bem
Eva Conceição
Escola de Psicologia, Universidade do Minho
como a forma como a sua complexidade psicológica tem impacto na adesão às prescrições
necessárias ao sucesso das intervenções. As intervenções que não consideram a componente
Ana Rita Vaz psicológica acabam, ainda que indiretamente, por assumir a pessoa como alguém que vem
Escola de Psicologia, Universidade do Minho “em branco” para a consulta, e como um simples recetor de orientações a pôr em prática.

André Ferreira Tendo em conta o exposto, o psicólogo tem como principal papel facilitar a mudança
Hospital do Espírito Santo de Évora - EPE comportamental e a sua manutenção a longo-prazo, tendo em conta motivações, barreiras,
emoções e atitudes, aspetos estes que podem não só estar na origem do problema, como,
Dulce Bouça principalmente, estar a contribuir para a sua manutenção.[2,3]
Consulta de comportamento Alimentar, Hospital CUF Descobertas
Já o psiquiatra, na tentativa de facilitar a mudança comportamental, tem um papel fundamental
Eliana Carraça no controlo dos quadros psiquiátricos habitualmente associados à condição de obesidade
CIPER-Self-regulation Group, Faculdade de Motricidade Humana; Faculdade de Educação Física e Desporto, ULHT. (depressão, ansiedade, perturbação bipolar ou alimentar). Além do mais, compete-lhe
monitorizar os efeitos iatrogénicos da medicação psiquiátrica que, em alguns casos, pode
Isabel Brandão estar associada a uma acentuada dificuldade de controlo de peso.
Faculdade de Medicida da Universidade do Porto; Hospital de São João

Isabel Silva
Faculdade de Ciências Humanas e Sociais, Universidade Fernando Pessoa/ Hospital-Escola da Universidade Fernando O IMPACTO PSICOLÓGICO DA OBESIDADE
Pessoa

Lara Palmeira
CINEICC - Centro de Investigação em Neuropsicologia e Intervenção Cognitivo-Comportamental, Faculdade de
Psicologia e Ciências da Educação da universidade de Coimbra
Marlene Silva
CIPER-Self-regulation Group, Faculdade de Motricidade Humana; Faculdade de Educação Física e Desporto, ULHT;
Programa Nacional de Promoção de Atividade Física, Digeral Geral da Saúde.
O impacto da obesidade na saúde física encontra-se bem definido. No entanto, o seu impacto
ao nível do bem-estar psicológico é ainda pouco claro. Em particular, a associação entre a
obesidade e as perturbações mentais é complexa e deve ser considerada tendo em conta a
enorme heterogeneidade dos doentes.
A investigação é relativamente consensual quanto a considerar a existência de uma associação
entre o excesso de peso e/ou obesidade e o humor depressivo ou perturbação depressiva,
ainda que alguns dos estudos apenas encontrem esta associação em mulheres,[4,5] ou
em doentes com obesidade mórbida que procuram tratamento.[6] Existe igualmente uma
associação entre o excesso de peso e/ou obesidade e perturbações da ansiedade,[7] incluindo
a perturbação de pânico,[5] fobias específicas,[4] perturbação de ansiedade generalizada[5]
e fobia social.[4,5]

A prevalência de perturbações alimentares é significativamente superior nas pessoas com

obesidade, comparativamente às pessoas normoponderais.[8] Nas pessoas com obesidade,
destaca-se a prevalência de Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva, de Bulimia
Nervosa, e de Síndrome de Ingestão Noturna.[9]
Os sintomas de psicopatologia – sintomas de depressão, somatização, obsessivo-compulsivos,

50 51
sensibilidade interpessoal, ansiedade, hostilidade, ansiedade fóbica, ideias paranoides e
psicoticismo - são mais frequentes nas mulheres com obesidade que procuram tratamento
para a perda de peso, sobretudo quando estas apresentam perturbação de ingestão alimentar
compulsiva,[10] sendo a sua presença muito evidente nos indivíduos que procuram a cirurgia
de obesidade como opção de tratamento, grupo em que as taxas de perturbação psiquiátrica
parecem variar entre cerca de 40 e 70% para presença de psicopatologia atual ou passada,
respetivamente.[11]
Parece consensual o reconhecimento de que a associação entre as perturbações psíquicas e
obesidade é complexa e bidirecional.[12] A obesidade encontra-se associada a um aumento
do risco de diagnóstico de perturbação psíquica, seja de forma directa ou pelas atitudes
sociais em relação a estes doentes e à doença, e, por sua vez, as perturbações mentais (e os
efeitos iatrogénicos de alguns dos seus tratamentos) podem precipitar e perpetuar o aumento
de peso e a obesidade.[13]
A obesidade tem, ainda, um impacto substancial sobre a capacidade funcional e sobre a
qualidade de vida,[14] encontrando-se associada a um funcionamento físico, social e sexual,
autoestima e trabalho mais pobres,[15] com repercussões ao nível psicológico, social, familiar,
do emprego/escola, ocupação de tempos livres e abandono de atividades consideradas
prazerosas,[6] sendo que quanto mais grave é a obesidade, maior é o comprometimento
nesses domínios.[15]
Estas consequências psicológicas negativas da obesidade parecem decorrer não só
do impacto da doença a nível físico, mas também, em parte, de atitudes negativas e
comportamentos discriminatórios da sociedade em geral, de entidades empregadoras e dos
próprios contextos e dos profissionais de saúde em relação às pessoas com obesidade Estas
atitudes acabam por ser internalizadas pelos próprios doentes6 e que põem em causa a
justiça social no acesso aos cuidados de saúde.[16]
INVESTIGAÇÃO-AÇÃO EM GESTÃO DO PESO:
A IMPORTÂNCIA DOS FATORES PSICOSSOCIAIS PREDITORES DE SUCESSO
Atualmente, o grande desafio que se coloca recai não só sobre como melhor apoiar a pessoa
em processo de gestão do peso corporal, mas principalmente sobre como melhor potenciar a
manutenção do peso perdido e a prevenção do reganho de peso a longo prazo. Para otimizar
o sucesso das intervenções, torna-se fundamental compreender e identificar, por um lado, as
características individuais presentes no início do tratamento e sob que condições, funciona a
intervenção (preditores pré-tratamento), e por outro, processos ou mecanismos suscetíveis
de explicar por que razão/como são alcançados determinados resultados (preditores ligados
ao processo de tratamento-mediadores). A identificação destas características favorece uma
melhor alocação de recursos e a identificação de utentes que poderão beneficiar mais de
52
tratamentos alternativos, ao invés de serem sujeitos a mais um processo inconsequente e
frustrante, que se sabe à partida ter pouca margem de sucesso.
Preditores pré-tratamento
Uma revisão sistemática recente sintetizou exatamente o estado do conhecimento no campo
dos preditores pré-tratamento da perda e manutenção do peso perdido,[3] tendo identificado
um menor número de tentativas de perda de peso como o preditor mais consistente de maior
sucesso. Os mecanismos subjacentes a esta associação permanecem pouco estudados.
Naturalmente, não se podem excluir razões de ordem genética[17] ou fisiológica,[18] mas
uma das explicações mais plausíveis prende-se com o facto de uma história recorrente
de tentativas de perda de peso poder estar relacionada com um perfil psicológico mais
vulnerável ao insucesso, caracterizado por distorções da imagem corporal, depreciações do
autoconceito, atribuições causais pessimistas e sentimentos de descrença aprendida.[19]
Apesar de não haver evidência suficiente destas variáveis como preditores pré-tratamento,[3]
a sua presença pode traduzir-se numa obsessão com a comida, despoletando episódios de
ingestão compulsiva e oscilações cíclicas de peso.[20]
Esta revisão revelou ainda que várias características, muitas das quais previamente
consideradas barreiras para o sucesso na perda de peso, foram identificadas como não
preditores de pré tratamento.[3] Entre estas, incluem-se variáveis como a auto-eficácia para a
alimentação e para o exercício, voracidade alimentar (ingestão alimentar compulsiva), restrição
alimentar cognitiva e desinibição alimentar. Não se trata de afirmar que características prévias
ligadas, por exemplo, a mais episódios/crises de voracidade alimentar não são elementos
fundamentais a ter em conta, mas que a sua presença no início do tratamento não tem que
condicionar o sucesso do mesmo. Uma explicação possível passa exatamente pelo efeito
positivo que as intervenções comportamentais têm sobre estas variáveis. No entanto, são
necessários mais estudos de qualidade científica elevada para confirmar estes resultados.
Preditores ligados ao tratamento: Pistas para a Intervenção
Poucos estudos têm analisado por que razões, ou através de que mecanismos, as intervenções
são eficazes para alguns indivíduos e não tanto para outros. Existe, portanto, claramente
uma necessidade de se identificarem preditores (ou mediadores) da perda e manutenção
sustentadas do peso.
O sucesso e o insucesso na autorregulação dos comportamentos de saúde implicados
na gestão do peso pode envolver múltiplos fatores psicológicos e comportamentais
(mediadores). Uma revisão sistemática recente procurou identificar quais destes fatores
são mais relevantes para a gestão eficaz do peso em intervenções comportamentais de
tratamento da obesidade.[21] Apesar da evidência ser limitada, este estudo identificou como
mediadores mais importantes na gestão eficaz do peso a médio/longo-prazo a presença de
53
motivações autónomas, maior auto-eficácia (e menores barreiras percebidas), competências
autorregulatórias (ex., auto-monitorização, definição de objetivos, planeamento de ações),
restrição alimentar flexível e imagem corporal positiva.
De forma relacionada, uma outra revisão conceptual sobre constructos chave da manutenção
de alterações comportamentais sublinhou 5 áreas centrais a ter em conta no desenvolvimento
de intervenções comportamentais: 1) a importância da autorregulação e 2) do desenvolvimento
de recursos psicológicos; 3) o tipo de motivos na base da alteração de comportamentos; 4) a
criação de rotinas e hábitos e 5) o trabalho ao nível das influências sociais e do meio físico.[22]
Explorando um pouco mais como é que o tipo de motivos pode influenciar a manutenção
bem-sucedida da perda de peso, uma outra revisão conceptual,[23] assentando na evidência
científica proveniente da aplicação da Teoria da Auto-Determinação ao campo da gestão do
peso e da saúde, analisou os vários processos envolvidos.[24] De forma simples, motivos para
a perda de peso de ordem mais controlada (i.e. assentes em pressões externas ou internas),
vão diminuir a probabilidade de satisfação de necessidades psicológicas básicas ligadas à
perceção de autonomia, competência e relacionamento positivo, conduzindo a um processo
autorregulatório mais rígido e mais desgastante para a pessoa em processo de gestão do
peso. De facto, motivações de ordem mais controlada vão conduzir a mais sentimentos de
pressão e coerção, mais obstáculos percebidos, maior vulnerabilidade a impulsos e tentações
(e.g. estímulos alimentares, influências sociais negativas), a maior conflito interno, stresse
e maior sentimento de fracasso. Tudo isto estará também ligado a um funcionamento mais
rígido e dicotómico (uma abordagem aos problemas como tudo bem/tudo mal), o que vem
criar menor sentimento de congruência e maior luta interna. Estes processos contribuem para
o desgaste da energia psíquica, diminuindo as probabilidades de que a pessoa em processo
de gestão do peso os consiga manter como sustentadores de mudanças comportamentais
duradoiras. De forma bem diferente, a evidência tem demonstrado que motivações mais
autónomas (ligadas a motivações de ordem mais intrínseca ou identificada com valores
pessoalmente relevantes) estão associadas a maior satisfação das referidas necessidades
psicológicas básicas, e consequentemente, a um processo autorregulatório pautado por
maior sentimento de integridade e coerência (“há uma ligação entre o meu comportamento e o
que realmente quero para mim”), maior prazer e satisfação com o processo (p. ex. “a atividade
física não é só algo que tenho de fazer para gastar calorias; é, antes, algo que gosto realmente
de fazer, que me tem trazido momentos de grande desafio e satisfação”), e de sentimentos
de mestria, em que a pessoa se sente com competências e capacidades acrescidas.[25]
Tudo isto contribui para um processo de gestão do peso em que a vulnerabilidade a impulsos
e influências do meio é menor e se percecionam menos obstáculos, sendo estes geridos e
ultrapassados com maior facilidade dada uma maior flexibilidade e capacidade de coping
(p.ex. “eu já não procuro fazer “tudo bem”, quando como mais do que o planeado; ao invés de
sentir que já estraguei tudo e desistir, aceito o que aconteceu como fazendo parte do processo
e volto ao meu plano, fazendo pequenos ajustes”). Todo este processo, porque envolve menos
desgaste psicológico, tem muito mais probabilidade de ser mantido, traduzindo-se em maior
manutenção das alterações comportamentais necessárias (alimentação e atividade física) e,
consequentemente, maior probabilidade de perda de peso e manutenção dessa perda.
54
Sucesso terapêutico nas intervenções para a obesidade
Mais importante, sendo que são centrais para os resultados de tratamento as questões
ligadas ao tipo de motivação, ao desenvolvimento de competências autorregulatórias, à
satisfação com a imagem corporal e ao comportamento alimentar, até que ponto não devem
elas próprias constituir critérios de sucesso por si?
Contrariamente ao paradigma dominante em que o sucesso nas intervenções para a gestão
do peso é apenas medido pelos kg perdidos/mantidos, a evidência acumulada tem apontado
para a importância de se encararem outros indicadores de sucesso.[26] Um peso saudável
será a consequência de um estilo de vida equilibrado mas também de uma saúde mental
positiva, suportada numa boa imagem corporal, autoestima, confiança em si próprio e nas suas
capacidades de planeamento e regulação comportamental, assim como numa capacidade
para fazer face a pressões internas e externas, sustentando a motivação para a mudança em
razões intrínsecas, consentâneas com verdadeiros valores e aspirações.
AVALIAÇÃO
Viver bem com o peso do seu corpo pode ser um grande desafio na vida. O que procuramos é
ter em conta que o bem-estar deve ser físico, psicológico, emocional e relacional no contexto
familiar, profissional e social.
Tem vindo a aumentar a sensibilidade para a importância de que a pessoa com obesidade
seja quem mais se tenha de empenhar nas mudanças que o tratamento da obesidade exige.
A melhoria não é isenta de dificuldades nem de conflitos ou tensões. As dificuldades em
conseguir uma redução de peso através de mudanças de comportamento alimentar e/ou de
hábitos de vida são muito frequentes. Estas dificuldades podem relacionar-se com o facto
de existir uma profunda perda de significado para tal mudança, perda esta, que é a dupla
experiência de ser e de se ter um corpo. Para Merleau-Ponty nós somos o nosso corpo,
estamos e percebemos o mundo através dele.[27]
Uma pessoa pode comer por ter fome, pelo prazer do paladar, por ser a hora da refeição, por
gostar da companhia, ou para atenuar a ansiedade ou a tristeza e ainda, pode comer sem que
tenha nenhuma explicação ou razão para tal. Estas sensações só muito poucas vezes são
identificadas pelo próprio e implicam uma dedicação a conhecer-se em relação ao que sente,
como age, e ao seu lugar entre quem e o que o rodeia. Identificar estas diferenças pode ser
um processo longo, mas é útil e necessário para a mudança do comportamento alimentar.
55
AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA DA PESSOA COM OBESIDADE
Na desafiante tentativa de compreender e tratar a obesidade, importa ter em consideração que,
nesta doença, existem várias dimensões psicológicas envolvidas,[28] para além dos fatores
genéticos, nutricionais, de atividade física, socioeconómicos, farmacológicos, hormonais, e
biológicos.[1] Por sua vez, a obesidade não está apenas associada a comorbilidades médicas
e físicas. Estudos reportam frequentemente outros problemas psicológicos associados, como
as perturbações do humor, da alimentação, e insatisfação com a imagem corporal.[29]
Os vários tipos de intervenções psicológicas para o tratamento da obesidade, globalmente
procuram reduzir as barreiras psicológicas à mudança e manutenção do comportamento.[30]
Desta forma, torna-se central conhecermos essas barreiras e termos ferramentas validadas
para a avaliação das mesmas.
Os profissionais de saúde mental podem desempenhar um papel importante na avaliação e
tratamento das pessoas com obesidade.[28] O principal objetivo do processo de avaliação
psicológica no âmbito do tratamento da obesidade será a recolha de dados relevantes sobre o
funcionamento psicológico de quem procura tratamento, facilitando assim a conceptualização
de cada caso e respetiva intervenção. De seguida, elencam-se alguns dos aspetos psicológicos
mais relevantes, que importa avaliar no contexto do tratamento da obesidade. Paralelamente,
apresentam-se exemplos de instrumentos de avaliação, os quais foram objeto de algum tipo
de estudo psicométrico na população portuguesa.
A entrevista de avaliação psicológica e psiquiátrica
A entrevista clínica constitui a mais importante ferramenta de avaliação dos aspetos
psicossociais na consulta com pessoas com obesidade, podendo ser operacionalizada de
diversas formas de acordo com o contexto da sua realização, mas, sobretudo, dependendo
do indivíduo entrevistado.
Entre os domínios que serão importante incluir nesta entrevista contam-se os seguintes:
motivo do atendimento (apresentado pelo profissional que o orientou para a consulta e pelo
doente); contactos anteriores com profissionais de saúde mental; medicação psiquiátrica atual
e passada; comportamento alimentar (incluindo padrão alimentar anterior e atual, fatores
precipitantes de comportamento alimentar disfuncional ou atípico no passado e na atualidade,
relação com a alimentação e com os alimentos); história da obesidade e suas consequências
psicossociais; história das tentativas de tratamento para perda de peso e seus resultados;
relação com o corpo, imagem corporal e sexualidade; presença de sintomas de perturbação
psíquica; acontecimentos de vida marcantes e presença de stressores atuais que possam
comprometer os resultados; situação familiar, social e profissional; expectativas e motivações
para o tratamento atual; medos e preocupações associados ao tratamento; redes de apoio
social.
56
É a entrevista que também nos permite interpretar verdadeiramente o significado dos resultados
obtidos através de outras ferramentas de recolha de dados para avaliação, nomeadamente
através de questionários, escalas, inventários e checklists, contextualizando as respostas e,
por isso, tornando-as efetivamente interpretáveis.
O papel do psiquiatra na equipa multidisciplinar para o tratamento da obesidade, dirige-se ao
diagnóstico da psicopatologia em comorbilidade com a condição de obesidade, que se insere
na sua história pessoal e nos seus traços de personalidade, focalizando-se na motivação para
perder peso e nas dificuldades que refere na modificação de um padrão alimentar que se
instalou ao longo do tempo e que levou ao peso em excesso. A avaliação psiquiátrica deve
ser proposta pelo internista/ endocrinologista que conduzem a intervenção médica, passando
a haver uma articulação que agilize um tratamento global para uma perturbação de multi-
causalidade, bio-psico-social.
O uso de intrumentos de auto-relato
Pela sua rapidez e facilidade de aplicação, as medidas de auto-relato têm auxiliado os clínicos
na avaliação de diferentes domínios do funcionamento psicológico da pessoa com obesidade.
Em baixo descrevemos os mais usados em Portugal, fazendo, sempre que disponível, a
referência ao estudo de validação para amostra portuguesa.
Na avaliação da relação entre vários problemas de saúde mental, nomeadamente depressão,
ansiedade ou outras perturbações psiquiátricas, e a obesidade, recorre-se habitualmente
a questionários desenhados para a população geral. Os que descrevemos em baixo têm sido
extensivamente usados na população com obesidade. Alguns dos instrumentos de avaliação
disponíveis são o Beck Depression Inventory-II (BDI-II),[31] a Depression, Anxiety and Stress
Scales (DASS-42)[32], e o Revised NEO Personality Inventory (NEO PI-R).[33]
Poderão ser utilizados no processo de avaliação do comportamento alimentar questionários
que avaliam diferentes dimensões ou comportamentos problemáticos. O Dutch Eating Behavior
Questionnaire (DEBQ)[34] avalia as dimensões alimentação externa, alimentação emocional
e restrição alimentar. O Three-Factor Eating Questionnaire Revised-21 (TFEQ-R21),[35] avalia
restrição cognitiva, alimentação emocional e comer descontrolado. O Eating Disorder Inventory
– 2 (EDI-2)[36] é constituído pelas sub-escalas tendência para emagrecer, bulimia, insatisfação
corporal, ineficácia, perfecionismo, desconfiança interpessoal, consciência interoceptiva,
medo da maturidade, ascetismo, regulação dos impulsos e isolamento social). A Binge Eating
Scale (BES)[37] avalia a ingestão compulsiva. O Eating Disorders Examination Questionnaire
(EDE-Q)[38] ou o Eating Disorders 15[39] avaliam restrição cognitiva, preocupação com a
forma, peso corporal e alimentação. O Repetitive Eating Questionnaire[40] avalia petisco
contínuo compulsivo e comer repetitivo. A Loss of Control Eating Scale[41] avalia a perda de
controlo sobre a alimentação.
57
Muitas das pessoas com obesidade apresentam um historial de tratamentos falhados,[42]
pelo que a sua noção de autoeficácia se reveste de especial importância, podendo ser
utilizada no processo de avaliação a Escala de Auto-Eficácia Alimentar Global (EAEAG).[43]
Além das medidas de auto-relato, têm sido utilizadas também as entrevistas correspondentes
para avaliação de psicopatologia do comportamento alimentar (Eating Disorders Examination)
[44] e petisco contínuo (Repetitive Eating Interview).[45]
As pessoas com obesidade tendem a apresentar dificuldades na maioria das atividades
quotidianas, frequentemente exacerbadas consoante a gravidade da sua obesidade. Estas
podem passar por dificuldades na higiene pessoal,[46] até dificuldades acrescidas em encontrar
emprego.[47] Estando a autoestima relacionada com a autoavaliação de uma pessoa sobre o
seu valor, não é de estranhar que as pessoas com obesidade apresentem, frequentemente,
resultados baixos.[48] A autoestima poderá ser avaliada através da Rosenberg Self-Esteem
Scale (RSES).[49]
Tendo em conta que a obesidade acarreta um impacto relevante no funcionamento e
bem-estar psicológico,[29] esta afeta também a qualidade de vida (QdV) de quem tem
obesidade,[16] sendo vários os estudos que têm demonstrado a relação entre a obesidade e a
baixa qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS).[50] Os questionários para avaliar
a QdV podem ser divididos em questionários generalistas de qualidade de vida relacionada
com a saúde (QdV) e específicos para problemas de obesidade. Sugere-se o uso combinado
de um instrumento genérico e de um específico - esta estratégia permite comparar a QdV das
pessoas com obesidade com as da população em geral e avaliar aspetos muito específicos da
doença e/ou tratamento. As medidas generalistas de QdV para pessoas com diagnóstico de
obesidade usadas e validadas em Portugal incluem Nottingham Health Profile,[51] o Sickness
Impact Profile[52] e o MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)[53] ou o EQ-5D,[54]
que permite gerar um índice representando o valor do estado de saúde de um indivíduo. Para
avaliar a QdV especificamente relacionada com a obesidade, estão disponíveis o Impact of
Weight on Quality of Life Questionnaire (IWQOL),[55] o World Health Organization Quality of
Life – Bref (WHOQOL-BREF),[56] Moorehead–Ardelt Quality of Life Questionnaire II (MA-II)
[57] e o Obesity Related Well-Being Revised (ORWELL-R).[58]
Um construto que também importa ter em consideração no contexto da obesidade, é o de
imagem corporal, sendo que parece existir relação entre a obesidade e a insatisfação com
a imagem corporal. Os dados de uma revisão sistemática e meta-análise recente sobre
imagem corporal, indicam que as pessoas com obesidade apresentam maior insatisfação
com a imagem corporal, comparativamente às pessoas normoponderais.[59] Para avaliar a
imagem corporal poderão ser utilizados questionários, como o Body Shape Questionnaire
(BSQ),[60] ou escalas de silhuetas, como a Escala de Silhuetas para Cirurgia da Obesidade
(ESCO)[61] (criada no âmbito da cirurgia bariátrica, mas que pode ser utilizada com vários
Índices de Massa Corporal.).
O processo de avaliação psicológica, no âmbito do tratamento da obesidade, poderá não ser
restrito à sua fase inicial. Contudo, o conhecimento prévio dos vários aspetos psicológicos
58
apresentados anteriormente auxiliará certamente o profissional de saúde mental durante as
várias fases do tratamento.
O psiquiatra na consulta multidisciplinar: a primeira consulta
Na primeira consulta com o psiquiatra, o enfoque inicial deverá ser na motivação para perder
peso, sendo que na maioria dos casos a ideia de perder peso se encontra idealizada, vista
como a solução para todos os problemas, logo com a expectativa que seja um processo rápido
e sem retrocesso. Frequentemente as razões apresentadas para a procura de tratamento são
externalizadas nas indicações médicas para melhoria da saúde ou tratamento de doenças em
curso ou, ainda, como prevenção de patologias futuras resultantes da obesidade instalada.
O psiquiatra avaliará a história de vida do doente, com enfoque nos hábitos alimentares
desde a infância, procurando trazer ao consciente memórias da alimentação ao longo da
vida e relacionando-as com emoções e afetos familiares ou outros. Nesta narrativa pessoal e
única para cada indivíduo, surgem com frequência referências a momentos ou períodos em
que o padrão alimentar se alterou, por vivências que podem ser, ou não, perturbadoras ou
traumáticas, que se caracterizaram por um recurso indiscriminado à comida. Nalguns casos,
a alimentação excessiva foi um meio encontrado para acalmar ou anestesiar emoções, de
modo não consciente e que se perpetuou no tempo.
As memórias da comida, trazidas ao consciente, facilitam que o doente assuma a sua
participação no processo passado, envolvendo-se com um papel ativo no processo de
tratamento que está a iniciar. Permite-lhe ainda integrar as modificações dos seus hábitos
alimentares na sua história pessoal, favorecendo a sua auto-determinação para o fazer. Nesta
procura de memórias alimentares com o doente, umas positivas a reforçar, outras negativas
a modificar, o psiquiatra tem acesso às características de personalidade, do humor e do nível
de ansiedade, ao modo de lidar com a frustração, assim como da competência emocional
que a pessoa tem, ou não, para se comprometer no processo de tratamento, explicando
ao doente que será sempre um processo lento mas progressivo, portanto, des-idealizando
objetivos rápidos de perda de peso.
Para finalizar a primeira consulta o psiquiatra reforçará a ideia de que o tratamento da
obesidade deve ser uma escolha livre e consciente, para ter resultados que se mantenham e
que, para tal, deve basear-se num compromisso pessoal assumido com a equipa, sem o qual
os resultados são incertos.
O psiquiatra deve trabalhar em estreita relação com os outros elementos da equipa
multidisciplinar, em especial com o psicólogo. A partir da primeira consulta com o psiquiatra
será organizada uma articulação entre os elementos da equipa, com avaliação dos resultados
atingidos, feita periodicamente (periodicidade a definir pela equipa) e com uma partilha regular
de informação.
59
TRATAMENTO
Benefícios do tratamento para o excesso de peso e obesidade:
Melhoria das condições psicológicas associadas ao tratamento da obesidade
Vários estudos demonstram os efeitos positivos dos tratamentos para a obesidade no bem-
estar dos doentes, alguns deles revelando que esses efeitos podem estar presentes mesmo
na ausência de perda de peso, o que sugere que as respostas psicossociais aos tratamentos
podem não depender inteiramente da perda de peso.[62]
São inúmeros os estudos que demonstram que os tratamentos para perda de peso resultam
numa redução dos sintomas de depressão e ansiedade, desconstruindo a ideia de senso
comum de que estes tratamentos resultam no agravamento desses sintomas.[62–64] Tal não
significa, porém, que não possam ocorrer sintomas de disforia em algum momento ao longo
desse tratamento.[65]
A literatura demonstra também, de forma consistente, que a perda de peso após tratamento
para a obesidade está associada a uma melhoria da autoestima[62] e da assertividade,
diminuição do distresse e da passividade, e presença de diagnóstico de perturbação
psiquiátrica menos frequente,[66] bem como a uma melhoria da qualidade de vida.[63]
Relativamente à satisfação com a imagem corporal, esta parece melhorar após a perda de
peso nas pessoas com início da obesidade em idade adulta, mas o mesmo parece não se
verificar quando esse início se dá na infância ou adolescência, sugerindo uma cristalização de
uma imagem corporal negativa nestas últimas.[64] A investigação sugere que as mudanças
no peso e na imagem corporal co-ocorrem durante o tratamento, influenciando-se, muito
provavelmente, de forma mútua.[67]
A problemática da obesidade nos doentes psiquiátricos
As alterações metabólicas da obesidade podem ser potencialmente preditivas para o
desenvolvimento de depressão quando são consideradas as anomalias neuroendócrinas
e inflamatórias desta doença. No entanto, não são suficientemente conhecidos os aspetos
etiopatogénicos e patofisiológicos da depressão.[68]
Por outro lado, o corpo na sua dimensão psicossomática de ligação estreita e recíproca com
o psíquico acaba por sofrer as consequências do sofrimento psicológico, quer por exaustão,
quer por inércia ou descuido. A apatia e a alteração do apetite das depressões graves e das
psicoses, assim como os efeitos iatrogénicos dos psicofármacos, são fatores determinantes
da obesidade na população psiquiátrica.[69]
60
Em pessoas que sempre se consideraram ansiosas, particularmente com sintomas
compatíveis com a perturbação de ansiedade generalizada, pode instalar-se a associação
da ansiedade a comportamentos de ingestão de alimentos como solução. É um mecanismo
de coping que responde a estímulos quer internos quer externos de alívio do mal-estar e que
predispõe e mantém a obesidade.[70]
É conhecido que as pessoas que sofrem de doença mental têm maior prevalência de
obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e diabetes do
que a população em geral.[71] As alterações metabólicas da obesidade são também mais
prevalentes nas pessoas com doença psiquiátrica grave do que na população em geral, e
estudos recentes de vários países referem uma prevalência de 28,4% a 62,4%, em doentes
com esquizofrenia ou doença esquizoafectiva, respectivamente.[72]
Nas perturbações afetivas, particularmente na depressão, as alterações metabólicas relativas
à obesidade são muito prevalentes (45%), assim como acontece na doença bipolar (37,8%).
[73]
Os antipsicóticos predispõem a aumento de peso, chegando a ser melhor tolerados pelos
doentes os efeitos secundários extra-piramidais do que o peso excessivo, que é bastante
limitador do dia-a-dia. Os psicofármacos com maior impacto no peso são os neurolépticos
sedativos e os antipsicóticos, quer os mais antigos como o haloperidol ou a clozapina, quer os
de segunda geração, como a risperidona e a olanzapina.[71]
No tratamento da depressão e da doença bipolar, o ganho de peso é um efeito colateral
muito importante. No tratamento da doença bipolar, sendo efetuado ao longo de vários anos,
o uso crónico de lítio ou valproato de sódio associa-se a aumento de peso. Com alguns anti-
depressivos, como é o caso da mirtazapina, é, também, frequente o aumento de peso sendo
que o doente tem muita dificuldade em debelar este efeito iatrogénico do medicamento.[71]
Na doença bipolar, as opções por estilos de vida não saudáveis tendem também favorecer
o aumento de peso, particularmente quando não complementadas com tratamento nem
psicoeducação.
TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO:
SINTOMAS A CONTROLAR E PSICOFÁRMACOS A USAR
A perturbação de ingestão compulsiva evolui habitualmente com elevados níveis de ansiedade
e stresse que levam a instabilidade ou mesmo desregulação do humor, frequentemente com
procura de acalmia na ingestão alimentar compulsiva. A falta de controlo na cessação deste
comportamento é habitualmente seguida de auto culpabilização com anedonia, que por
sua vez agrava o humor e aumenta o stresse na pessoa. O tratamento desta perturbação
implica portanto, a par da reestruturação dos hábitos alimentares, a estabilização do humor
61
e a redução da ansiedade, bem como a melhoria do padrão do sono, que quase sempre se
encontra alterado, com insónia inicial ou intermedia. Destes despertares noturnos podem
resultar episódios de ingestão noturna que agravam o ciclo da patologia.
Os medicamentos utilizados para a melhoria do humor são os inibidores selectivos da
recaptação da serotonina (ex: fluoxetina, fluvoxamina), em monoterapia ou associados a um
estabilizador do humor (ex: topiramato, lamotrigina). A melhoria do padrão do sono tem boa
resposta aos antidepressivos atípicos com ação ansiolítica (ex: trazodone). É desaconselhado
o uso de ansiolíticos senão por curtos períodos, pelo risco de desenvolvimento de dependência.
Na perturbação de ingestão compulsiva ou obesidade associada a doença bipolar, é mandatário
que primeiro se estabilize a perturbação bipolar antes de iniciar o acompanhamento cognitivo
comportamental. Sem estabilização do humor não haverá adesão continuada ao processo
terapêutico, nem modificação consistente dos hábitos alimentares. Também neste caso deve
evitar-se medicação com ansiolíticos, pela dependência e tolerância a estes fármacos.
INTERVENÇÃO PSICOLÓGICA NA OBESIDADE
As intervenções com vista à comportamental do estilo de vida são recomendadas como o
primeiro passo no tratamento da obesidade.[42]
Porém, a eficácia destas intervenções parece ser modesta e resultar apenas em pequenas
alterações comportamentais.[74] A abordagem psicológica no tratamento da obesidade
pretende promover a adesão a estilos de vida saudáveis e a sua manutenção a longo-prazo.
A adesão a uma alimentação regular e saudável e a promoção de uma vida mais ativa são
pontos centrais da gestão de peso.[75,76] As estratégias usadas para este fim podem basear-
se em diferentes correntes da psicologia, sendo a literatura mais consistente no estudo e na
procura de evidência científica de estratégias cognitivo-comportamentais para a mudança de
comportamento. Não obstante, a eficácia destas estratégias é limitada e a manutenção dos
resultados a longo-prazo continua a ser um problema, pois uma grande maioria das pessoas
que perdem peso recuperam o peso perdido a longo-prazo. Efetivamente, a investigação
mostra que cerca de 50% dos indivíduos que se envolveram num programa de perda de
peso não cirúrgico acaba por recuperar a totalidade do peso perdido, ou mais, num espaço
de cinco anos.[77] Neste contexto, investigação mais recente tem vindo a salientar o papel de
abordagens alternativas que parecem complementar a intervenção psicológica no tratamento
da obesidade. A Terceira vaga da Terapia Cognitivo-Comportamental inclui um conjunto de
modelos terapêuticos dos quais se destaca a Terapia da Aceitação e Compromisso (ACT),[78]
a Terapia Comportamental Dialética (DBT),[79] a Terapia Cognitiva baseada no Mindfulness
(MBCT)[80] e a Terapia Focada na Compaixão (CFT).[81] Estudos recentes têm vindo a
salientar a eficácia destas estratégias no tratamento da obesidade, comparando-a à das
abordagens comportamentais ou cognitivo-comportamentais no seu propósito de promover a
62
adesão a padrões de alimentação e exercício físico saudáveis.[82,83]
A fundamentação teórica das abordagens comportamentais, cognitivo-comportamentais e das
terapias de 3ª geração utilizadas no tratamento da obesidade será oportunamente descrita,
apresentando-se algumas das estratégias que podem ser usadas para atingir os objetivos da
intervenção. Cabe ao clínico procurar formação, treino e supervisão especializados para o uso
correto destas estratégias. Importa ainda salientar que a intervenção psicológica deve ser feita
no contexto do acompanhamento multidisciplinar, acompanhando as dificuldades da pessoa
com obesidade nas consultas das restantes especialidades. Também, o clínico deve estar
atento a condições psicológicas que mereçam atenção clínica direcionada. Em particular, a
presença de sintomatologia depressiva, ansiosa ou de ingestão alimentar compulsiva, entre
outras, são comuns entre indivíduos com obesidade e podem comprometer em grande
medida a perda de peso.[84–86] Neste caso, deve o clínico solicitar apoio no sentido de uma
ajuda focada na resolução destes problemas.
Objetivos da intervenção psicológica
Independentemente da abordagem terapêutica elegida pelo clínico, a intervenção psicológica
deve ter como objetivos centrais a promoção de uma alimentação regular e saudável e de
um estilo de vida ativo. A Tabela 1 reúne diferentes objetivos específicos que têm vindo a ser
identificados na literatura.
Tabela 1 – Descrição de objetivos de intervenção psicológica
Objetivo Descrição
Promoção da motivação intrínseca para a perda de peso, ou
seja, a perda de peso enquanto um objetivo fundamental para
Desenvolvimento de motivação para
melhorar a saúde e qualidade de vida do indivíduo e não ape-
a intervenção: motivação intrínseca
nas para diminuir a discriminação, crítica dos outros ou diminuir
a insatisfação corporal.
Promoção de estratégias adaptativas de regulação emocional
que permitam gerir o comportamento em função dos objetivos
Promoção de comportamento
que se pretende alcançar e não em função das experiências
autorregulado
internas (pensamentos, emoções, impulsos). Desenvolver
competências de controlo de impulsos.
63

Objetivos e expectativas realistas
Ingestão emocional
Resolução de problemas e gestão
de stresse
Promoção de uma postura ativa no
dia-a-dia
Promoção de exercício físico
Promoção de alimentação saudável
Identificação de comportamentos
alimentares problemáticos
Promoção de um estilo alimentar
mais consciente (mindful)
Promoção de imagem-corporal,
auto-estima, auto-conceito e auto-
cuidado
Apoio social e relações interpessoais
64
Estabelecimento de objetivos e expectativas realistas e Preparar e antecipar situações potenciais de recaída.
ajustados ao processo de perda de peso pessoal. Centrar Estabelecer um plano de manutenção dos resultados.
Prevenção de recaída
no estabelecimento de objetivos comportamentais e de ade- Promover motivação para a adesão a comportamentos
são a estilos de vida saudáveis. A perda de peso deverá ser alimentares e de exercício saudáveis a longo prazo.
uma consequência da adesão às recomendações médicas/
nutricionais e a novos estilos de vida. O estabelecimento de
objetivos de perda de peso sob a forma de “um valor final”
deve ser evitado, sendo preferível a avaliação da trajetória
de perda de peso. Formulação teórica da abordagem terapêutica comportamental ou cognitivo-
comportamental no tratamento da obesidade
Compreender de que forma as emoções se associam à ingestão
exagerada e trabalhar estratégias para alterar o comportamento Enquanto a abordagem comportamental pressupõe a mudança de comportamentos, a teoria
em situações de emocionalidade elevada. cognitivo-comportamental foca, não só a mudança do comportamento alimentar ou de atividade
física, mas dá ênfase à mudança dos pensamentos que mantém estes comportamentos.[87] A
Treino de competências de resolução de problemas no dia-a-
abordagem comportamental segue orientações nutricionais e de exercício físico estruturadas
dia.
tendo em conta as recomendações para um estilo de vida saudável. A Teoria Cognitivo
Comportamental (TCC) pressupõe que os pensamentos da pessoa (a avaliação que faz da
Promover uma atitude ativa no dia-a-dia e diminuir o envolvi-
situação) estejam intimamente relacionados com a forma como se vai sentir relativamente à
mento em comportamentos sedentários.
situação e, consequentemente, com o seu comportamento. Deste pressuposto advém que,
trabalhando a forma como a pessoa interpreta a situação (modificando os seus pensamentos),
Facilitar o envolvimento em atividade física estruturada e a sua
poderemos desencadear também comportamentos mais ajustados. Estas estratégias devem
manutenção a longo-prazo.
ser utilizadas pelo clínico segundo a sua avaliação do caso, podendo completar-se ao longo
Facilitar escolhas alimentares saudáveis e o estabelecimento da intervenção.
de refeições regulares e o cumprimento das recomendações
nutricionais.
Identificação de problemas do comportamento alimentar e lidar
Estratégias TCC no tratamento da obesidade
com situações alimentares difíceis.
Existem várias estratégias comportamentais e TCC que podem ser usadas. Aquelas que mais
Promover o desenvolvimento de uma alimentação mais tem vindo a ser estudadas na literatura estão descritas na Tabela 2.[76]
consciente e escolhas alimentares mais saudáveis, através
do treino de mindfulness que permite estar mais consciente
dos estados emocionais e dos sinais fisiológicos de fome e Tabela 2 – Estratégias comportamentais e cognitivo-comportamentais no tratamento da
saciedade. obesidade
Promover a auto-estima, trabalhando o auto-conceito Descrição Exemplos
expandindo o sistema de avaliação pessoal, a forma como se
PSICOEDUCAÇÃO
lida com a imagem corporal, desenvolvendo o auto-cuidado
pessoal. Educação do doente sobre os aspetos
psicológicos envolvidos no desenvolvimento
e manutenção do problema, com recurso a Ex: Devolução da formulação clínica do
Identificar pessoas centrais que representem diferentes tipos
informação sistemática, estruturada e didática, problema. Esclarecimento sobre a relação entre
de apoio (emocional, instrumental, informativo, companhia).
com o objetivo de aumentar o conhecimento do pensamentos, emoções e sentimentos.
Promover a rede de suporte social. Gerir problemas
doente (e familiares) e esclarecer crenças/dúvidas
interpessoais.
frequentes.
65
 AUTO-MONITORIZAÇÃO
Registo de todos os eventos e do contexto Uso de auto-registos alimentares diários com
associado. O registo deve ser feito imediatamente identificação de: dia/hora; alimentos/bebidas; local;
depois o evento alimentar e em todos eles, companhia; grau de fome; planeamento anterior;
evitando a recuperação de informação por contexto emocional/cognitivo/ situacional.
recordação. Auto-registo de actividade física e de peso.
ESTABELECIMENTO DE OBJETIVOS
Estabelecer objetivos realistas e os diferentes Objetivos SMART – Específicos; Mensuráveis;
passos/etapas a percorrer para os alcançar. Atingíveis; Relevantes; Temporizáveis.
REFORÇO
Lista de elementos reforçadores definida para
Identificação comportamentos/objetivos atingidos/
cada etapa/objetivo alcançada(o). Os objetivos
milestones a reforçar e dos respetivos elementos
devem ser comportamentais e não focados no
reforçadores, de forma a reforçar/aumentar ou
peso (“fazer exercício X vezes/semana por X
manter o comportamento desejado.
semanas” vs “pesar XX Kg”).
CONTROLO DE ESTÍMULOS
Identificação de estímulos favoráveis e desfa- Facilitação de estímulos favoráveis e/ou elim-
voráveis para o comportamento (alimentar/exer- inação/controlo dos estímulos desfavoráveis
cício físico) a promover/manter. (pessoas, atividades, contextos).
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Passos na resolução de problemas: Identificação
Estratégia mental que implica a identificação de
e fracionamento do problema; criar soluções
problemas/obstáculos à alteração comportamen-
alternativas (brainstorm); descrever e implemen-
tal, e a análise e teste de diferentes alternativas
tar o plano de resolução; avaliar os resultados e
para resolver/facilitar o problema.
revisão da solução.
ESTRATÉGIAS DE RELAXAMENTO E GESTÃO DE STRESSE
Treino de estratégias de relaxamento para serem
Respiração diafragmática, relaxamento muscular
implementadas diariamente ou como recurso em
progressivo, relaxamento imagético, etc… Gestão
situações de difíceis. Treino de competências
de tempo, assertividade, etc...
adaptativas de gestão de stresse.
COMPORTAMENTOS ALTERNATIVOS
Ex: lista de atividades a por em prática nas
Identificação de comportamentos adaptativos a situações difíceis (e.g. final do dia associado a
pôr em prática como alternativa ao comportamen- ingestão excessiva; refeições familiares) de modo
to a mudar. a prevenir o envolvimento em comportamentos
alimentares problemáticos.
66
RESTRUTURAÇÃO COGNITIVA E DEBATE COGNITIVO
Identificação de pensamentos desadaptativos
para a mudança de comportamento e promoção
Identificação de vieses de pensamento (ex:
de alternativas de pensamento mais funcionais. O
catastrofização, generalização, pensamento
doente percebe como os seus pensamentos influ-
dicotómico, etc..). Questionar a evidência, o que
enciam o seu comportamento, e como formas de
outros pensariam, pensamento colorido.
pensamento mais adaptativas facilitam a adesão
a estilos de vida saudáveis.
Alguns autores sugerem ainda que se estabeleçam estratégias para uma fase de manutenção
de peso, a desenvolver depois da fase de perda de peso ativa. De acordo com estes autores
as estratégias mais pertinentes nesta fase estão descritas na Tabela 3.[76]
Tabela 3 – Estratégias comportamentais e cognitivo-comportamentais de manutenção de peso
Descrição Exemplos
FACILITAR ACOMPANHAMENTO CONTINUADO
Desenvolver formatos de acompanhamento Desenvolvimento de sessões mais esporádicas
continuado para a apoiar a manutenção e manter de longo-prazo. Uso de novas tecnologias para
a motivação para comportamentos saudáveis. receber informação do progresso do doente.
ESTABELECIMENTO DE UM INTERVALO DE MANUTENÇÃO DE PESO E DE MONITORIZAÇÃO
DE PESO A LONGO PRAZO
Alguns autores recomendam a pesagem
frequente (ex. 1 vez por mês) para permitir a
Uma vez que a monitorização frequente de peso
interpretação de variação do peso ao longo do
está associada a melhor manutenção do mesmo,
tempo. Os doentes devem ser encorajado a
o comportamento de pesagem regular do peso
manter o seu peso num intervalo de 2-3 Kg do
deve ser incentivado.
seu peso a manter, para permitir a flutuação
natural e expectável do peso.
DESENVOLVIMENTO DE UMA POSTURA DE GESTÃO DE PESO A LONGO-PRAZO
Estratégias cognitivas para promoção de moti-
Projetar-se a 5-10 anos.
vação interna para adesão a comportamentos
Definir objetivos comportamentais a longo-prazo,
saudáveis a longo-prazo. Desenvolvimento cola-
assim como estratégias para lidar com aumento
borativo clínico-doente de um plano a longo-prazo
de peso acima de um limite definido.
de manutenção das mudanças.
Adaptado de Dalle-Grave R, et al (2013)76
67
Terapias de 3ª geração no tratamento da obesidade (ACT)
Tal como a TCC clássica, estas abordagens assentam na mudança comportamental. Não
obstante, em vez de procurarem modificar ou eliminar a forma e conteúdo das experiências
internas (pensamentos, emoções, impulsos), estas novas abordagens pretendem alterar
o modo como as pessoas se relacionam com essas mesmas experiências através do
desenvolvimento de uma atitude de não julgamento, abertura e aceitação, promovendo o
bem-estar e uma vida mais valorizada.[78]
De acordo com o modelo da ACT, as estratégias comportamentais clássicas existentes para a
perda de peso são fundamentais mas insuficientes para manter a longo-prazo a adesão a uma
alimentação e estilo de vida saudáveis,[77] uma vez que não promovem o desenvolvimento
das competências psicológicas necessárias para lidar com o ambiente obesogénico em que
vivemos atualmente.[88]
Deste modo, estas abordagens pretendem ajudar os indivíduos a “mudar o que se pode
mudar (comportamentos) e aceitar o que não se pode mudar”. Assim, mantém as estratégias
comportamentais da TCC procurando alterar comportamentos pouco saudáveis e promovendo
ações comprometidas ao serviço de valores de vida e incluindo novas estratégias focadas
no aumento da consciência, disponibilidade, tolerância e aceitação de todas as experiências
(internas), mesmo as desagradáveis e indesejadas.[89] De um modo geral, as intervenções
baseadas no mindfulness e na aceitação pretendem ajudar os indivíduos a mudar o seu
comportamento alimentar, a desenvolver estratégias mais adaptativas para lidar com
problemas emocionais e a desenvolver uma relação mais positiva, consciente e de aceitação
com a comida, alimentação e imagem corporal que, por sua vez, promovem mudanças
ponderais.[90,91]
Estratégias terapêuticas de 3ª geração
Para além das estratégias cognitivo-comportamentais acima descritas (por ex., psicoeducação,
auto-monotorização, controlo de estímulo, estabelecimento de objetivos, etc.), as terapias da
3ª geração focam-se no desenvolvimento de um conjunto de competências fundamentais
para a adoção e manutenção de um estilo de vida saudável e de uma relação mais positiva
com a alimentação, imagem corporal e peso. Estas encontram-se descritas na Tabela 4.
Estas abordagens têm como objetivo o desenvolvimento de uma atitude de aceitação,
disponibilidade e tolerância ao desconforto. Assim, o objetivo central da ACT é criar
flexibilidade psicológica, mostrando que as tentativas de controlar, modificar ou eliminar as
experiências internas negativas (embora compreensíveis e lógicas) são parte do problema.
Assim, a aceitação surge como a única alternativa às estratégias de controlo ineficazes
e problemáticas. Ao ser mais flexível, ou seja, ao estar disponível e aceitar todas as
experiências tal como elas se apresentam, é possível escolher livremente as ações, em vez
de estas serem excessiva e indevidamente influenciadas pelo conteúdo das experiências
68
internas. O mindfulness promove o aumento da consciência dos estados emocionais e de
sinais fisiológicos de fome e saciedade, frequentemente ignorados,[92] fomentando uma
alimentação mais consciente e escolhas alimentares mais saudáveis.[91] Por outro lado, o
desenvolvimento da autocompaixão é fundamental para diminuir os níveis de vergonha e
autocriticismo em pessoas com excesso de peso e obesidade, uma vez que estes estão
inequivocamente associados a um comportamento alimentar perturbado e a psicopatologia.
[93,94]
Tabela 4 – Descrição de estratégias terapêuticas de 3ª Geração
Descrição Exemplos
ACEITAÇÃO DA EXPERIÊNCIA INTERNA
Através do uso de metáforas e exercícios experienciais
pretende-se que o doente compreenda a ineficácia das
Metáfora da areia movediça; Metáfora
tentativas de controlar ou suprimir experiências internas
dos passageiros no autocarro;
negativas (pensamentos e emoções), uma vez que
Exercícios chinese finger traps
estas têm um efeito paradoxal, acabando por tornar as
experiências mais intensas, frequentes e duradouras e com
maior influência no comportamento, limitando as escolhas.
DESFUSÃO COGNITIVA
Aprender a olhar “para” os pensamentos em vez de
“através” dos pensamentos, ou seja, reconhecendo-os
enquanto produtos impermanentes da mente e não como
a verdade ou factos. O doente é incentivado a abandonar
Exercícios: Nomear os pensamentos,
as tentativas de modificar ou eliminar os pensamentos,
levar a mente a passear, desfusão em
aprendendo a observá-los e a distanciar-se deles, sem ter
frente ao espelho
que lhes reagir automaticamente. O doente desenvolve
uma relação mais distanciada com o conteúdo das suas
experiências internas, de modo a que estas detenham uma
influência menor no comportamento.
MINDFULNESS
No treino de mindfulness estão
Pretende-se desenvolver uma alimentação mais incluídas as práticas de meditação
consciente através do desenvolvimento da capacidade formal (e.g., mindfulness da respiração,
de notar a experiência tal como ela é, sem julgar, e de body-scan) e informal (mindfulness de
nos distanciarmos das nossas experiências internas (por atividades diárias), bem como práticas
exemplo: fome, impulsos para comer, cansaço) e externas especificamente focadas no treino
(ver e cheirar comida saborosa) sem necessitar de evitar, de uma alimentação mais consciente
suprimir ou reagir automaticamente às mesmas (o exercício da passa; comer em
mindfulness).
69
 FORMATOS DE INTERVENÇÃO/ACOMPANHAMENTO
TOLERÂNCIA AO DESCONFORTO

Pretende-se aumentar a disponibilidade e capacidade
para tolerar experiências internas negativas (e.g., impulsos
alimentares, emoções negativas e fadiga) que surgem
quando se adotam comportamentos saudáveis.
CLARIFICAÇÃO DE VALORES DE VIDA
Os valores representam direções de vida valorizadas,
ou seja, são como uma bússola que indica o que é
verdadeiramente importante nas nossas vidas. Pretende-se
ajudar a pessoa a clarificar o que valoriza nas diferentes
áreas da sua vida. Uma vez definidos os valores, são
estabelecidos objetivos, identificados obstáculos e ações
concretas, específicas e atingíveis. Neste sentido, promove-
se a motivação intrínseca para a mudança comportamental
sustentada.
(AUTO)COMPAIXÃO
Exercício eyes on; surfar na onda do
impulso.
Exercício da pedra tumular; exercício
do 100º aniversário; plano da
disponibilidade e da ação.
A intervenção psicológica na obesidade acontece tradicionalmente num formato individual,
sendo realizada por clínico especializado em intervenções psicológicas para a obesidade.
Acontece, habitualmente, com uma frequência semanal (terapia cognitivo-comportamental),
justificada pela necessidade de conseguir uma mudança comportamental e de padrão
alimentar que conduza a perda de peso, bem como promova a rápida adesão dos doentes.
[95] Num ambiente de recursos limitados e dada a elevada prevalência de obesidade, as
intervenções grupais são também referidas na literatura como formas eficazes de intervenções
na obesidade.[96] As intervenções grupais apresentam enormes vantagens, nomeadamente
no que se refere à diminuição dos sentimentos de vergonha pela situação de excesso de
peso e obesidade, melhoraria das capacidades de interação social e sentimento de pertença
a grupo. No entanto, envolvem também necessidades adicionais de manejo clínico por parte
do técnico, nomeadamente na sua capacidade em lidar com diferentes evoluções ao longo
do trabalho em grupo, lidar com sentimentos de frustração e desenvolver a capacidade de
perceber padrões individuais importantes na manutenção de padrões alimentares, muitas
vezes difíceis de aceder na dinâmica grupal.

Pretende-se promover o desenvolvimento de uma relação
Exercícios: lugar seguro, pausa
interna baseada numa atitude de cuidado, suporte, gentileza
compassiva, o “eu” compassivo, carta
e na coragem necessária para lidar com os momentos
compassiva.
difíceis, através de exercícios de autocompaixão.
Avaliação crítica integrativa
As diferentes correntes descritas devem ser usadas pelo clínico em função da sua avaliação
do caso e da sua preferência. Importa salientar que, embora estas correntes pareçam
abordar mecanismos diferentes e, por vezes, aparentemente contraditórios (ex., controlar
pensamentos vs aceitar emoções), a integração destas estratégias é possível. Numa
perspetiva de que devemos procurar “mudar o que se pode e aceitar o que não se pode
mudar”, as abordagens comportamentais ou TCC auxiliam em grande medida na mudança
comportamental necessária, numa fase inicial, sendo que as abordagens de 3ª geração
permitem uma mudança no modo como a pessoa se relaciona com as experiências negativas,
que não podem ser controladas, de modo a promover a manutenção da perda de peso. Além
disso, promovem a motivação intrínseca para a manutenção das mudanças a longo prazo,
que tem sido apontada como uma limitação central das abordagens tradicionais
Nos últimos anos, assiste-se a uma enorme proliferação de estudos e intervenções com
recurso a novas tecnologias nos cuidados de saúde com bons resultados com diversas
populações. Estas intervenções são muitas vezes designadas por e-health e incluem o
uso de tecnologias de comunicação, como a internet e a utilização de smartphones como
forma de intervenção, que facilitam a mudança comportamental e melhorias do estado de
saúde. Estas ferramentas permitem ainda complementar e, em alguns casos, substituir
as tradicionais abordagens face a face, com uma relação de custo eficácia otimizada. Os
programas de intervenção através da internet permitem a sua disseminação em larga escala,
o que, no contexto da intervenção psicológica na obesidade, apresenta um enorme potencial.
As novas tecnologias na saúde oferecem enormes vantagens na sua utilização, destacando-
se a facilidade de utilização, a disponibilidade e acessibilidade, o baixo custo e a redução da
estigmatização na medida em que permitem a procura de tratamento de um modo anónimo.
Não obstante, existem também desvantagens que devem ser consideradas, nomeadamente
questões de privacidade na utilização da internet ou a garantia de proteção de dados,
redução do contato clínico-doente, contribuindo para um aumento da frustração em relação
ao tratamento no caso de intervenções ineficazes. Na área da gestão de peso e obesidade,
são vários os estudos e intervenções com base nas novas tecnologias que têm vindo a ser
desenvolvidas. De acordo com Arem e Irwin (2011)[97], apesar do potencial das intervenções
através da internet na gestão do peso, esta forma de intervenção tem sido pouco utilizada sob
a forma de intervenção empiricamente validada havendo necessidade de estudos adicionais
sobre a sua eficácia. Um importante aspeto a considerar nas intervenções online na gestão
de peso referem-se ao elevado abandono da intervenção, com baixa adesão terapêutica,
o que obviamente coloca em causa o potencial clínico e de difusão de tratamento destas
intervenções. Por outro lado, a ampla difusão online de intervenções de gestão de peso não
testadas e pouco eficazes coloca questões no aumento da frustração com o tratamento para
a perda de peso, e possibilidade de recorrer a ajuda futura. Neve e colaboradores (2010)[98]

70 71
realizaram uma revisão sistemática em relação às intervenções baseadas na internet para a
perda e manutenção de peso, e chamam a atenção para a multiplicidade e variabilidade de
componentes (por exemplo, auto-monitorização, prescrição de plano alimentar, prescrição de
atividade física, feedback, sessões de chat ou contacto via e-mail) incluídos em diferentes
programas de perda de peso, o que deve ser levado em consideração aquando da avaliação
da eficácia destas intervenções.
Apesar da investigação mostrar que as intervenções através das novas tecnologias
apresentam resultados para a perda de peso, os resultados são menos evidentes no que diz
respeito a intervenções que visem a manutenção do peso perdido.[99]
De acordo com o exposto ao longo deste capítulo, o papel do psicólogo e do psiquiatra no
tratamento da obesidade tem como objectivo a facilitação da mudança comportamental e
adesão às prescrições dos restantes profissionais. Para tal, existem diferentes técnicas
terapêuticas e de avaliação que o clínico pode escolher em função da sua preferência e da
sua avaliação do caso que se lhe apresenta. Poder-se-á, também, fazer uso de diferentes
formatos de intervenção para facilitar a acessibilidade e disseminação da mesma. Psicólogos
e psiquiatras devem, em todas as circunstâncias, trabalhar em conjunto com a restante equipa
multidisciplinar para o tratamento da obesidade
SÍNTESE DAS RECOMENDAÇÕES MAIS IMPORTANTES DA ABORDAGEM
PSICOLÓGICA/PSIQUIÁTRICA NO TRATAMENTO DA OBESIDADE
• O psicólogo tem como principal papel facilitar a mudança comportamental e a sua manutenção a
longo-prazo.
• Psiquiatra tem um papel fundamental no controlo dos quadros psiquiátricos habitualmente
associados à condição da obesidade, e que interferem na gestão de peso.
• Existe uma associação entre o excesso de peso e/ou obesidade e o humor depressivo ou
perturbação depressiva, perturbações da ansiedade e da alimentação.
• Existe uma associação com um funcionamento físico, social e sexual, autoestima e trabalho mais
pobre, com repercussões ao nível psicológico, social, familiar, do emprego/escola, etc…
• Existem consequências psicológicas decorrentes, em parte, de atitudes negativas e
comportamentos discriminatórios da sociedade em geral.
• Menos tentativas de perda de peso apresenta-se como o preditor pré-tratamento de maior
sucesso terapêutico mais consistente.
• Os factores mais importantes para o sucesso durante o tratamento incluem a presença de
motivações autónomas, maior auto-eficácia, competências autorregulatórias, restrição alimentar
flexível e imagem corporal positiva.
• Devem ser considerados como indicadores de sucesso ter comportamentos de saúde e saúde
mental positiva, imagem corporal, autoestima, confiança em si próprio, etc…
72
• A entrevista de avaliação deve abordar experiências pessoais associadas ao peso, características
de personalidade, psicopatologia atual e passada, motivação para o tratamento, padrões
alimentares, sistema de apoio interpessoal, etc…
• O uso de instrumentos de auto-relato permite a avaliação de variadas dimensões do
funcionamento psíquico, de forma rápida e de fácil administração.
• As alterações metabólicas da obesidade estão associadas ao desenvolvimento de psicopatologia.
• Os psicofármacos com maior impacto no peso são os neurolépticos sedativos e os antipsicóticos,
quer os mais antigos como o haloperidol ou a clozapina, quer os de segunda geração, como a
risperidona e a olanzapina.
• Os medicamentos utilizados para a melhoria do humor são os inibidores da recaptação da
serotonina, em monoterapia ou associados a um estabilizador do humor.
• O padrão do sono tem boa resposta aos antidepressivos atípicos com ação ansiolítica.
• É desaconselhado o uso de ansiolíticos por períodos longos, tendo em conta o risco de
desenvolvimento de dependência.
• Na perturbação de ingestão compulsiva ou obesidade associada a doença bipolar, é mandatário
que primeiro se estabilize a perturbação bipolar antes de iniciar o acompanhamento cognitivo
comportamental.
• As intervenções de modificação comportamental do estilo de vida são recomendadas como o
primeiro passo no tratamento da obesidade.
• As abordagens cognitivo-comportamentais e as terapias de 3ª geração têm-se assumido como
abordagens de referência no tratamento psicológico da obesidade.
• A abordagem comportamental pressupõe a mudança de comportamentos. A teoria cognitivo-
comportamental (TCC) foca a mudança comportamental, mas dá ênfase à mudança de
pensamentos que mantém estes comportamentos.
• As terapias de 3ª geração (como a ACT) pretendem alterar o modo como as pessoas se
relacionam com as suas experiências de vida através de uma atitude de não julgamento, abertura
e aceitação promovendo o bem-estar e uma vida mais valorizada.
• A intervenção psicológica pode ser conduzida em formato individual, grupal ou com recurso à
tecnologia.
• A utilização de programas de intervenção através de tecnologia permite a sua disseminação em
larga escala e a integração de uma multiplicidade de componentes.
73
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doi:10.1111/obr.12268.
79
 CAPÍTULO VI

ABORDAGEM
NUTRICIONAL

80 81
 ABORDAGEM NUTRICIONAL
INTRODUÇÃO

O excesso de peso resulta de uma acumulação anormal ou excessiva de gordura corporal.

Carla Pedrosa
Nutricionista
Esta condição, sobretudo quando atinge maior gravidade (obesidade), representa um risco
Serviço de Nutrição e Alimentação, Centro Hospitalar do Baixo Vouga EPE para a saúde, sendo o principal fator de risco para um conjunto de doenças crónicas, como a
Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação
Diabetes Mellitus tipo 2, as doenças cardiovasculares e alguns tipos de cancro [1].

Bruno Sousa Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), mais de 50% da população europeia tem
Nutricionista excesso de peso (IMC > 25 kg/m2) e mais de 20% é obesa (IMC > 30 kg/m2) [2]. Em Portugal,
Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias segundo os resultados do Inquérito Nacional de Saúde de 2014, mais de metade (52,8%,
correspondendo a cerca de 4,5 milhões de pessoas) da população residente com idade igual
Flora Correia ou superior a 18 anos tem um IMC correspondente a excesso de peso [3].
Nutricionista
Centro Hospitalar do São João O emagrecimento tem de ser acompanhado por modificações no estilo de vida, envolvendo
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto
Sociedade Portuguesa de Ciências da Nutrição e Alimentação nomeadamente a alimentação saudável e a prática de exercício físico. Embora nem sempre
seja um processo rápido e fácil, sabe-se que uma perda ponderal de cerca de 10% é um
Fernando Pichel objectivo mais facilmente atingível, resultando na melhoria de diversos parâmetros clínicos [4].
Nutricionista
Serviço de Nutrição e Alimentação, Centro Hospitalar do Porto,E.P.E Assim, a intervenção nutricional / alimentar tem de ser realizada em todos os indivíduos com
excesso de peso ou obesidade. Esta deve ter em conta o estilo de vida, o seu ambiente familiar
José Camolas e social, o meio que o rodeia, entre outros aspectos que podem variar consideravelmente
Nutricionista
Serviço de Endocrinologia, Hospital de Santa Maria, CHLN
de indivíduo para indivíduo. As estratégias e terapêutica a implementar devem por isso ser
Laboratório de Nutrição, Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa individualizadas de modo a promover uma melhor adesão e consequente sucesso, com
ganhos em saúde para o doente [5,6]. Diferentes abordagens nutricionais são bem sucedidas,
Lia Vieira Jesus em diferentes graus, em indivíduos diferentes [7]. Além do valor energético, a distribuição
Nutricionista pelos macronutrientes, a seleção dos alimentos, a distribuição das refeições, e muitos outros
Serviço de Endocrinologia, Hospital de São Bernardo, Centro Hospitalar de Setúbal EPE
factores devem ser adaptados para tornar o plano alimentar mais adequado para o indivíduo.
Nenhuma dieta funciona de igual modo para todos [7].
Liliana Sousa
Nutricionista
Serviço de Nutrição, Unidade Local de Saúde de Matosinhos EPE Tão importante como o emagrecimento é a manutenção da perda ponderal atingida. Assim,
é importante que o indivíduo entenda que, à semelhança de outras doenças crónicas, na
Rui Poínhos obesidade a adesão à terapêutica e às mudanças implementadas deve-se manter de forma
Nutricionista sustentada. Essa é a chave para uma perda ponderal bem sucedida.
Faculdade de Ciências da Nutrição e Alimentação da Universidade do Porto

82 83
DIAGNÓSTICO Vantagens Limitações
Não requer literacia Depende da memória

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL Não altera os hábitos alimentares Requer entrevistador treinado
Resposta aberta Dificuldade em estimar quantidades
A determinação dos parâmetros antropométricos e da composição corporal da pessoa com
obesidade é fundamental na definição das estratégias e terapêutica nutricional a instituir.
Esta avaliação deve ser realizada de acordo com os procedimentos anteriormente descritos O Diário Alimentar permite a recolha detalhada da ingestão alimentar de vários dias, com
(Capítulo III). descrição do consumo total de alimentos, por refeição, incluindo a confecção culinária [8,9].
Na tabela seguinte apresentam-se algumas vantagens e limitações deste método.

AVALIAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR

A avaliação da ingestão alimentar reveste-se de particular importância, fornecendo dados Vantagens Limitações
sobre o consumo alimentar / hábitos alimentares do indivíduo.
Existem vários métodos, nomeadamente Inquérito às 24 horas anteriores, Diário alimentar, Permite quantificar os alimentos Requer literacia
História alimentar e Questionário de frequência alimentar. A escolha do método depende da Não depende da memória Pode alterar os hábitos
capacidade intelectual/literacia do doente ou do prestador de cuidados, da motivação e da alimentares
precisão desejada, devendo ser efetuado por profissionais treinados para o efeito. Deve-se Resposta aberta Maior encargo
ter em atenção a existência de algumas limitações associadas, nomeadamente a perda da
memória, dificuldade de quantificação e diminuição da capacidade visual e auditiva [8,9].
Na recolha da informação sobre a ingestão alimentar é relevante ter em consideração:
O Inquérito às 24 horas anteriores é um método retrospectivo, que recolhe pormenorizadamente
toda a ingestão alimentar que o indivíduo fez nas últimas 24 horas. A quantificação poderá ser ‒ O horário e número das refeições;
realizada através da utilização de medidas caseiras, ou de modelos ou manuais de fotografias ‒ A quantidade de alimentos ingeridos;
de alimentos [8,9]. Na tabela seguinte apresentam-se algumas vantagens e limitações deste ‒ A composição das refeições, nomeadamente o tipo de sopa/acompanhamento
método. sobremesa/bebida e confecção culinária utilizada;
‒ A frequência de consumo de determinados alimentos/bebidas, nomeadamente:
‒ doces (pastelaria e confeitaria, entre outros);
‒ bebidas alcoólicas;
Vantagens Limitações
‒ refrigerantes/sumos;
Não requer literacia Depende da memória ‒ água;
‒ alimentos ricos em gordura (batatas fritas, rissóis, croquetes, folhados e
Não altera os hábitos alimentares Requer entrevistador treinado
outros);
Resposta aberta Dificuldade em estimar quantidades ‒ enchidos e fumados.
‒ Os alimentos preteridos;
‒ O comportamento alimentar (compulsão alimentar/fome/saciedade);
A História Alimentar é um método retrospetivo, utilizado para obter informações sobre o ‒ A existência de alergia/intolerância alimentar.
consumo alimentar habitual. Para a quantificação, podem ser utilizadas medidas caseiras
e modelos ou manuais de fotografias de alimentos [8,9]. Na tabela seguinte apresentam-se
algumas vantagens e limitações deste método.

84 85
BENEFÍCIOS DA TERAPÊUTICA NUTRICIONAL Tabela 1: Benefícios de intervenções nutricionais personalizadas (ensaios clínicos) em
indivíduos com peso excessivo, risco aumentado ou comorbilidades da obesidade.
Amostra Sumário dos resultados Ref.
O objetivo da terapia nutricional poderia resumir-se a inverter o balanço energético positivo DIABETES TIPO 2 Risco elevado de Redução de 58% (vs. placebo)
Finnish Diabetes Prevention diabetes tipo 2 na incidência de diabetes de
resultante de uma ingestão energética excessiva relativamente ao dispêndio, e o seu sucesso
Study tipo 2
ser aferido apenas pela variação ponderal. Em sentido estrito, sabemos que a redução de 15
- Follow-up médio: 3,2 anos
peso resulta da restrição energética imposta, independentemente da composição da dieta
- Redução média peso:
(i.e. da proporção de macronutrientes) [10]. Os fundamentos da intervenção nutricional e, 4,7±5,4%
naturalmente, os indicadores da sua eficácia, decorrem de um rigoroso exercício de integração
DIABETES TIPO 2 Risco elevado de Redução de 58% (vs. placebo)
da evidência científica e clínica. Neste desígnio, o objetivo de uma redução de peso relevante
Diabetes Prevention diabetes tipo 2 na incidência de diabetes de
e sustentável, não pode ser sinónimo da imprescindibilidade do atingimento do “peso ideal” a Program tipo 2 16
“qualquer custo”. - Follow-up médio: 2,8 anos
- Redução média peso: 5,6kg
O impacto da redução ponderal per si nos eventos cardiovasculares, foi avaliado no estudo HIPERTENSÃO ARTERIAL PAS <160mmHg e Redução de 5,5mmHg na PAS
Look AHEAD. Tratou-se de um estudo multicêntrico e aleatorizado, cuja pretensão foi avaliar Dietary Approaches to Stop PAD: 80-95mmHg e de 3,0mmHg na PAD 17
se a redução intencional do peso (pelo menos 7% do peso inicial) se traduzia numa diminuição Hypertension (DASH)
da morbilidade e da mortalidade cardiovascular em indivíduos obesos e diabéticos [11]. Os HIPERTENSÃO ARTERIAL PAS: 120-159mmHg e Redução na PAS de
resultados preliminares revelaram uma maior eficácia da abordagem intensiva (o grupo Dieta DASH + Restrição de PAD: 80-95mmHg 11,5mmHg em hipertensos e
18
controlo apenas recebeu apoio e educação), tanto na redução ponderal, como no controlo Sódio (<2,3g/dia) de 7,1mmHg em indivíduos
metabólico (controlo glicémico, da pressão arterial, do colesterol HDL e triglicéridos) [12]. sem HTA
Não obstante, o estudo foi terminado precocemente aos 9,6 anos de duração, com base no HIPERTENSÃO ARTERIAL Excesso de peso, Redução PAS: 16,1mmHg
critério de futilidade, com a conclusão de que a intervenção não reduziu a taxa de eventos Estudo ENCORE PAS: 130-159mmHg e e PAD: 9,9mmHg no grupo
19
cardiovasculares [13]. Estes resultados justificam a incerteza, relativamente à relevância da (Dieta DASH + redução PAD: 85-99mmHg DASH + RP
redução ponderal como objetivo terapêutico primordial e são sugestivos de que os benefícios peso) - Redução 8,7kg DASH+RP
das intervenções mais abrangentes no padrão alimentar transcendem o benefício decorrente EVENTOS CARDIOVAS- DM2 ou pelo menos Redução de cerca de
do impacto no peso corporal. Note-se, inclusivamente, que mesmo nos casos mais extremos, CULARES 3 fatores de risco 30% no risco de eventos
nomeadamente nos processos de avaliação para tratamento cirúrgico da obesidade, é PREDIMED (Dieta mediter- (tabaco, HTA, LDLc cardiovasculares nos braços
exigido ao clínico que esclareça o utente relativamente aos pressupostos de uma alimentação rânica) elevado, HDLc baixo, de intervenção (vs. dieta 20
saudável e do seu potencial impacto no sucesso do procedimento terapêutico [14]. A excesso de peso, controlo)
história familiar de - HR: 0.51 (0.37–0.71) no
complexidade fisiopatológica da obesidade faz com que um suporte nutricional personalizado
doença coronária. subgrupo com obesidade
se possa traduzir em ganhos em saúde significativos (Tabela 1) com reduções pequenas a
moderadas do peso corporal. PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica; HTA: hipertensão arterial; RP:
Redução de peso; HR: Hazard ratio

Tendo em consideração o objetivo da redução de 10% do peso inicial e a sua manutenção

durante pelo menos 1 ano, cerca de 20% dos indivíduos são bem sucedidos a longo
prazo [21]. Enquanto referencial modulador do discurso e dos contornos da intervenção, é
fundamental a adequação das expectativas, relativamente à redução ponderal desejável,
tanto para os indivíduos com obesidade, como para os profissionais de saúde. Importa
desmistificar as expectativas irrealistas, no que concerne aos resultados passiveis de
serem obtidos, de forma segura e sustentável [22].
Resumindo, no que respeita à questão dos referenciais para avaliação do sucesso
terapêutico no excesso de peso e na obesidade, será necessário ter em conta as
seguintes questões:
a) considerando que os efeitos nefastos para a saúde individual aumentam com
o grau de sobrecarga ponderal, a própria manutenção do peso pode ser aceite
como critério de sucesso [1];

86 87
 b) existe evidência de que, mesmo quando são inferiores a 10% do peso inicial,
as reduções de peso sustentadas se traduzem em benefícios significativos
relativamente às comorbilidades [16,19,23];
c) uma redução sustentada de 5 a 10% do peso inicial pode ser considerada “a
meta” inicial, no que respeita ao sucesso terapêutico das intervenções não
cirúrgicas direcionadas à redução ponderal, ainda que reduções suplementares
possam ser equacionadas depois de aquela ter sido atingida [21];
d) sobretudo nos casos de obesidade severa, a meta do “peso ideal” será uma
utopia para a maioria dos indivíduos, pelo que, tê-lo como objetivo pode
contribuir para a multiplicação das tentativas frustradas de perda peso, com
consequências profundamente nefastas a nível físico (i.e. deterioração da
composição corporal, com agravamento da relação massa gorda/massa
magra) e psicológico (i.e. reforço da auto-perceção de incapacidade, redução
da perceção de autoeficácia e da autoestima)[1].
TERAPÊUTICA NUTRICIONAL PARA A PERDA DE PESO
E MANUTENÇÃO DO PESO
DIETA EQUILIBRADA
Uma dieta equilibrada considera as características do indivíduo, como idade e estádio
de desenvolvimento, preferências de gosto e hábitos alimentares, práticas culturais
e tradições familiares, e condições socioeconómicas.  Depende da disponibilidade de
alimentos e instalações de armazenamento e preparação.  Inclui a energia e todos os
nutrientes em quantidades e proporções adequadas [24]. Assim, de acordo com o Food
and Nutrition Board (FNB) do Institute of Medicine (IOM), deve ser feita uma escolha
variada de alimentos, de forma a fornecer quantidades adequadas de nutrientes cujos
efeitos biológicos podem influenciar a saúde e suscetibilidade à doença [25].
Actualmente existem diversas abordagens que podem produzir perda ponderal em
adultos com excesso de peso e obesidade. Enumeram-se em seguida algumas destas
[26,27]:
• Distribuição por macronutrientes (15% ou 25% do Valor Energético Total (VET) em
proteína; 20% ou 40% do VET em gordura; 35%, 45%, 55%, ou 65% do VET em
hidratos de carbono) com restrição de energia prescrita.
88
• Dieta de alto teor proteico (25% do VET em proteína, 30% do VET em gordura e 45%
do VET em hidratos de carbono), com restrição de energia prescrita.
• Dieta com baixo teor de hidratos de carbono (inicialmente <20 g/dia de hidratos de
carbono), com restrição de energia prescrita.
• Dieta de baixo teor de gordura (20% do VET), com restrição de energia prescrita.
• Dieta do tipo High-protein Zone ™ (5 refeições/dia, cada com 40% do VET em
hidratos de carbono, 30% do VET em proteína e 30% do VET em gordura), com
restrição de energia prescrita.
• Dieta Ovo-lacto-vegetariana, com restrição de energia prescrita.
• Dieta Vegetariana com baixo teor de gordura (10% a 25% do VET), com restrição
de energia prescrita.
• Dieta Mediterrânica, com restrição de energia prescrita.
• Etapa 1 da Dieta da American Heart Association (restrição de energia prescrita - 1500
a 1800 kcal / dia, <30% do VET em gordura, <10% do VET em gorduras saturadas).
As recomendações para o suprimento das necessidades nutricionais estão definidas e
publicadas por diversas sociedades científicas e entidades oficiais de saúde de diversos
países.
Qualquer um dos seguintes métodos pode ser usado para reduzir a ingestão de alimentos e
de energia [26,27]:
a) Prescrição de 1200-1500 kcal/dia para mulheres e 1500-1800 kcal/dia para
homens (os valores do VET geralmente são ajustados para o peso corporal do
indivíduo); ou
b) Prescrição de um défice de energia de 500 kcal/dia ou 750 kcal/dia; ou
c) Prescrição de dieta baseada em evidências que restrinjam certos tipos de alimentos
(como alimentos ricos em hidratos de carbono, pobres em fibra alimentar ou com alto
teor de gordura) que promovam um défice de energia por diminuição da ingestão
alimentar.
89
Devem-se ter em conta os seguintes requisitos:
- Valor Energético: deve promover um balanço negativo, em que a ingestão energética total
é inferior à energia dispendida.
- Macronutrientes
Proteínas:
O suprimento das necessidades proteicas para adultos varia entre os 0,8 g/kg/dia a 1,5 g/kg/
dia, sendo que consumos proteicos equivalentes ao dobro do aporte mínimo aconselhado não
estarão associados a riscos acrescidos. No entanto, consumos muito elevados, na ordem de
3-4 vezes o aporte mínimo indicado, podem estar muito próximos do máximo tolerável e, por
isso, acarretar riscos para a saúde [28].
No que respeita ao contributo das proteínas para a ingestão energética global, as proporções
habitualmente apontadas são de 10 a 15% do VET. Esta proporção poderá ser excessivamente
conservadora, principalmente quando se prescrevem dietas hipoenergéticas (sobretudo nas
de mais reduzido valor energético), pelo que as recomendações atuais variam entre 10 e os
25% do VET [28,29].
Hidratos de Carbono:
O aporte mínimo recomendado é de 130 gramas de hidratos de carbono por dia, quer para
o sexo masculino quer para o feminino, para a faixa etária superior aos 19 anos de idade
[29]. Ponderados os potenciais impactos no peso corporal, morbilidade e mortalidade, as
referências propostas pela EFSA de 45-60% do VET (30), e pelo FNB de 45 a 65% do VET
[25], serão adequadas para indivíduos com excesso de peso ou obesidade.
O tipo de hidratos de carbono e/ou as características dos alimentos devem ser tidos em
consideração. Assim, no que concerne aos hidratos de carbono refinados e açúcares, os
seus efeitos potencialmente prejudiciais relacionar-se-ão, sobretudo, com a sua contribuição
para a densidade energética dos alimentos que integram e por contribuírem significativamente
para uma apetência para o consumo eventualmente excessivo dos mesmos. Assim, o seu
consumo deve ser inferior a 10 % do VET. Em contrapartida, parece fundamentada a inclusão
nos planos alimentares de cereais completos, frutos, hortícolas e leguminosas, enquanto
alimentos fornecedores de hidratos de carbono com maior densidade nutricional [25,28,30]
Gorduras:
O aporte recomendado para as gorduras é de 20-35% do VET. Adicionalmente é necessário
ter em consideração as características dos alimentos fornecedores da gordura e as
características bioquímicas das mesmas [29,30].
90
Assim, como referido para os hidratos de carbono, os seus efeitos potencialmente prejudiciais
relacionar-se-ão, sobretudo, com a sua contribuição para a densidade energética dos
alimentos que integram e por contribuírem significativamente para uma maior apetência para o
consumo eventualmente excessivo dos mesmos. Contudo, devem ser incluídas quantidades
moderadas de gorduras vegetais (fontes de gordura maioritariamente insaturada) [28].
- Micronutrientes:
Uma dieta com valores energéticos inferiores a 1800Kcal por dia pode não suprir as
necessidades nutricionais recomendadas, quer pelas Reference Daily Intake (RDI), quer pelas
Recommended Dietary Allowances (RDA). Assim, é importante ter em atenção o equilíbrio
nutricional da dieta, evitando a restrição excessiva de um ou mais grupos alimentares. Como
tal, no sentido de minorar o risco de défices de micronutrientes, estas dietas devem ser
elaboradas por um nutricionista [27,29].
- Número de Refeições
Uma das características potencialmente relevantes do padrão alimentar é a distribuição das
refeições ao longo do dia. Sendo este um dos postulados mais discutidos para o controlo
do peso, o fracionamento alimentar é habitualmente proposto como estratégia favorável
à redução ponderal e respetiva manutenção [28]. Em teoria, o fracionamento da ingestão
alimentar promove o aumento do metabolismo basal, reduz a sensação de “fome” (regulando
o binómio apetite/saciedade) e melhora o controlo metabólico, fatores que beneficiariam a
regulação do peso corporal [31].
Num estudo realizado em homens adultos saudáveis, foi demonstrado que o fracionamento
das refeições pode contribuir para um maior controlo da ingestão alimentar nas refeições
subsequentes [32]. Ainda assim, a associação inversa entre o número refeições e a obesidade,
pode representar um fenómeno de causalidade reversa, i.e., o facto de os indivíduos com
peso excessivo suprimirem refeições com o intuito de perder peso [28].
O número de refeições aconselhado é de 3 refeições principais (Pequeno Almoço, Almoço
e Jantar) e 2 a 3 merendas intermédias (Meio da Manhã, Lanche e Ceia) de acordo com os
gostos, hábitos alimentares, horários laborais e rotinas de vida [28,29].
- Roda dos Alimentos
A utilização da Roda dos Alimentos como um material didático de referência, é adequada
quer para aconselhamento alimentar quer para o cumprimento de uma dieta equilibrada. Está
desenvolvida de modo a que sejam suprimidas as necessidades nutricionais, de acordo com
as RDIs e RDAs, definindo um intervalo de porções (mínimo e máximo) recomendado e cujo
aporte energético diário varia entre 1300Kcal a 3000Kcal, sendo a quantidade intermédia
91
correspondente a um plano alimentar de 2200Kcal [33].
A dieta equilibrada é aquela que garante o fornecimento de nutrientes, quer macro quer
micronutrientes, de modo a suprir as necessidades do indivíduo. Deve fornecer no mínimo
0,8 g/kg/dia de Proteína e 130 g/dia de Hidratos de Carbono. A distribuição energética dos
macronutrientes deve situar-se nos intervalos de 10 a 25% do VET para Proteínas, 25 a 35%
do VET para Gorduras e 45 a 65% do VET para Hidratos de Carbono.
Deve-se seguir um padrão alimentar que garanta a escolha de alimentos mais “saudáveis”,
seguindo como exemplo o padrão mediterrânico e servindo-se da roda dos alimentos como
material didático de apoio.
Esta dieta deve ser elaborada e o seu seguimento acompanhado por um profissional de saúde
de nutrição, preferencialmente com competências especificas na área da obesidade.
RESTRIÇÃO ENERGÉTICA: DIETAS DE BAIXO VALOR
ENERGÉTICO E DIETAS DE MUITO BAIXO VALOR ENERGÉTICO
A obesidade é considerada uma doença crónica, pois “é uma doença de longo curso,
frequentemente associada à incapacidade ou à ameaça de complicações graves que reduzem
assim a qualidade de vida dos doentes” [34].
Ao longo dos anos têm sido várias as abordagens desenvolvidas para proporcionar uma
perda de peso nesta população específica. Nesta secção vamos dedicar-nos a reflectir um
pouco sobre as dietas de baixo valor energético (DBVE) ou de muito baixo valor energético
(DMBVE). Estas dietas começaram a ser usadas nos anos 70 do século passado com a
intenção de induzir uma rápida perda de peso, tendo a sua popularidade aumentado muito
nos Estados Unidos a partir de 1988. Posteriormente, a moda para a utilização deste tipo de
dietas alargou-se, tendo passado para a Europa, onde ainda hoje são largamente usadas.
Como se definem então estas dietas? Foi convencionado por um painel de especialistas nesta
área do National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) defini-las da seguinte forma [4,35]:
• DBVE contêm 800 a 1500 kcal/dia e são geralmente fórmulas líquidas ou em
barras em combinação com a comida tradicional ou a combinação destas três
possibilidades;
• DMBVE contêm 450 a 800 kcal /dia e são geralmente hiperproteicas (70 a 100 g/dia)
e com baixo teor em gordura (< 15 g/dia). Estas dietas são consumidas sob a forma
de fórmulas líquidas e barras.
92
Uma das vantagens apontadas a estas dietas é o facto de a sua composição ser exacta e
invariável, ou seja, conhece-se exactamente a composição nutricional da refeição. No entanto,
são descritas como desvantagens uma má relação custo/benefício, sendo possível conseguir
a mesma composição e, como tal, os mesmos resultados, recorrendo a alimentos comuns.
Para além disso, são conhecidas diversas contra-indicações ao seu uso, nomeadamente:
• Infância, adolescência, gravidez, aleitamento e idade geriátrica;
• Antecedentes de doença psiquiátrica ou alteração severa do comportamento
(alimentar, alcoolismo e/ou abuso de drogas);
• Condições clínicas: insuficiência renal, cardíaca ou hepática; Diabetes Mellitus tipo
1, doença cerebrovascular, angina instável, enfarte agudo do miocárdio recente;
• IMC inferior a 30 kg/m2.
Outra questão muitas vezes reportada é o facto de apesar de as DMBVE induzirem perdas
de peso de cerca de 15 a 20% em 12 a 16 semanas de tratamento, esta perda de peso
geralmente não ser mantida [36].
Como já referido, estas dietas pretendem produzir perda de peso rápida, tentando preservar a
massa não gorda. Isto é conseguido fornecendo grande quantidade de proteína, tipicamente 70
a 100 g/dia ou 0,8 a 1,5 g por quilo de peso corporal correspondente à normoponderabilidade
[37]. A proteína pode ser obtida a partir de um pó à base de ovo, leite, e soja, que é misturado
com água e consumido como dieta líquida. Fornecem até 80 g de glícidos e 15 g de gordura
por dia e incluem 100% da dose diária recomendada de vitaminas e minerais essenciais
[38,39].
Quer as DBVE quer as DMBVE requerem que os doentes façam uma ingestão abundante de
água; em particular, no que respeita às DMBVE os doentes obrigatoriamente devem ingerir 2
litros por dia de líquidos não energéticos [37].
Uma questão que se coloca com a utilização destas dietas é que, eventualmente, o valor
energético pode não atingir as necessidades mínimas relativas ao metabolismo de repouso
do indivíduo, acarretando graves prejuízos metabólicos. Assim, há quem defina DMBVE com
base no valor de energia correspondente a 50% do metabolismo de repouso do indivíduo
em causa [40]. Obviamente que prejuízos metabólicos podem acontecer na mesma, mas a
sua ocorrência e gravidade será diferente caso a dieta forneça 450 ou 800 kcal/dia para um
indivíduo cujo metabolismo de repouso seja de 1600 kcal. Para que fique clara a necessidade
de um cuidado extremo aquando da utilização deste tipo de tratamentos é útil recordar a
93
proporção do gasto energético de repouso pelos diversos órgãos no adulto, e que evidencia DIETAS “DA MODA”
os potenciais riscos associados a aportes energéticos inferiores a esse valor (Tabela 1).

Dieta Cetogénica
Tabela 1 – Proporção do gasto energético de repouso (Adaptado de (40))
A dieta cetogénica tem sido usada desde 1921 como protocolo anti convulsionante no
tratamento da epilepsia [45]. Esta terapêutica define-se como um regime alimentar rico
Órgão Gasto energético de repouso (%)
em lípidos e pobres em hidratos de carbono e proteínas que tem como objectivo induzir
a cetose (considerada como cetonemia >1.5 mM ou cetonúria >80 mg/dl), aumentando a
Fígado 29
concentração de corpos cetónicos no sangue através da via metabólica da 3–hidroxi–3-
Cérebro 19 metilglutaril CoA. O acetoacetato, ß-hidroxi-butirato e acetona são posteriormente usados
Coração 10 pelo fígado como substrato energético. A dieta Cetogénica “Clássica” consiste em 4 partes de
Rim 7 lípidos, maioritariamente triglicéridos de cadeia longa, e 1 parte de hidratos de carbono e de
Músculo esquelético (em repouso) 18 proteínas (ou seja, um rácio de 4:1). Este rácio pode ser modificado em função dos resultados
alcançados pelo doente e da sua capacidade cetogénica, sendo também comum um rácio
Restantes 17
de 3:1. Assim, diversas variantes desta dieta têm sido testadas de forma a melhorar quer a
eficácia quer os efeitos secundários deste tratamento [46,47].

Doentes em programas de DMBVE com supervisão médica nos Estados Unidos são
Estudos recentes relacionam o uso desta dieta com o tratamento de cancro, diabetes,
monitorizados por um médico em cada 2 semanas durante o período de perda de peso
síndrome de deficiência em GLUT-1 e obesidade [47]. No que diz respeito à perda de peso,
rápida (isto é, 1,5 a 2,5 kg por semana). Durante esse período, correm o risco de litíase biliar,
alguns estudos referem que a perda de peso é maior nos indivíduos sujeitos a dietas pobres
intolerância ao frio, alopecia, cefaleia, fadiga, tonturas, depleção de volume (com alterações
em hidratos de carbono e proteína, sendo que estes resultados perdem evidência científica
electrolíticas), cãibras musculares e obstipação [37,41-43].
a longo prazo quando comparados após 2 anos com indivíduos sujeitos a dietas pobres
em gordura. De realçar que a taxa de abandono e a percentagem de efeitos secundários
Parretti e colaboradores [44], na sequência de uma revisão sistemática da literatura, sugerem
(problemas gastro-intestinais tais como dor abdominal, diarreia) nos indivíduos sujeitos a
que as DBVE devem ser usadas para tratar a obesidade somente quando se pretende uma
estas dietas é grande [48].
perda de peso rápida, salientando a preocupação com a recuperação rápida do peso perdido.
As diferenças nos resultados do uso destas dietas não apresentam a magnitude que seria de
esperar. Os autores analisaram ensaios em que a intervenção incluiu um grupo que utilizava
Dietas “Low Carb”
as DBVE e um grupo onde não se verificou esta utilização e, embora a perda de peso seja
superior nos doentes que usaram as DBVE, as diferenças médias foram de apenas 3,9 kg ao
A relação entre os hidratos de carbono (HC) e a obesidade baseia–se no facto de a ingestão
fim de 12 meses e 1,4 kg ao fim de dois anos.
em grande quantidade deste nutriente se relacionar com hiperinsulinemia e aumento da
massa gorda [49]. A estratégia de reduzir a percentagem deste macronutriente já remonta
No entanto, e sendo esta também a opinião de vários autores, a questão mais importante
a 1972 com a criação da famosa “dieta de Atkins” em que se limitava a ingestão de HC a
e transversal na utilização destas dietas é que não permitem uma verdadeira educação
≤ 20% do valor energético diário tendo como limite máximo 100-125 g de HC /dia [50]. O
alimentar, que permita a manutenção da perda de peso e dos ganhos para a saúde associados
fundamento desta dieta será a promoção da rápida perda de peso, à custa de perda de água
de forma sustentada.
associada à diminuição dos HC ingeridos, e a diminuição de apetite originado pela cetose [51].
Investigações que relacionam dietas pobres em HC com a diminuição de peso referem que os
resultados na perda de peso se atenuam após 12 meses (pouca adesão a longo prazo) e a
que a perda de peso é semelhante a outras estratégias alimentares (dietas pobres em gordura
e dieta Mediterrânica) [52]..

94 95
Dieta do Paleolítico
A dieta do Paleolítico tenta simular a dieta praticada pelos indivíduos que viviam no
Paleolítico e consiste na ingestão de carne magra, peixe e marisco, fruta, vegetais, ovos,
frutos oleaginosos e sementes. Exclui tubérculos, cereais e leguminosas, produtos lácteos,
alimentos processados, açúcares refinados e sal. A percentagem de proteína existente nesta
dieta é ligeiramente superior à recomendada para população geral o que poderá ter benefícios
em termos de saciedade e desse modo ser usada como estratégia no que diz respeito à perda
de peso. A eliminação dos tubérculos, cereais e leguminosas torna este tipo de dieta de difícil
adesão [53].
Alguns estudos a curto prazo mostram benefícios no que diz respeito a “biomarcadores” como
HbA1c e triglicéridos, no entanto a evidência científica a longo prazo é insuficiente [54,55].
Dieta sem glúten
A dieta sem glúten é determinante no tratamento da doença celíaca, excluindo todos os cereais
contendo glúten ou outros alimentos contaminados com esta proteína. Evidências recentes
sugerem que o glúten poderá ter um papel importante e desencadeador de sintomatologia
gastrointestinal em indivíduos com intolerâncias, sensibilidades e alergias mas sem doença
celíaca [56].
Apesar de não existirem estudos científicos que suportem vantagens ou desvantagens no
uso deste tipo de dieta, a eliminação desta proteína por parte da população em geral tem sido
utilizada nos últimos anos como fazendo parte de um estilo de vida “gluten-free”. Trabalhos
que tiveram por objectivo estudar a associação entre o consumo de dietas sem glúten e a
diminuição de IMC e/ou perímetro da cintura não obtiveram resultados suficientemente fortes
[57].
DESNUTRIÇÃO NA PESSOA COM OBESIDADE
A obesidade associa-se com frequência a estados de desnutrição, que maioritariamente
atingem as reservas corporais proteicas e de micronutrientes [58,59].
Sendo, na generalidade dos casos, o resultado de uma ingestão energética excessiva [58,60],
quase parece paradoxal [58] que entre obesos seja comum um estado de défice nutricional.
É, porém, consensual que o aumento exponencial verificado nos casos de obesidade a nível
mundial nos últimos anos se deve a alterações nos padrões alimentares de consumo, que
se caracterizam por um aumento da ingestão de alimentos processados [60], de elevada
densidade energética [58,60] e baixa qualidade nutricional [58,61], conduzindo assim ao não
96
cumprimento das doses diárias recomendadas de nutrientes e colocando esta população,
já malnutrida, em risco de desnutrição [61]. Outros fatores potencialmente contribuidores
terão a ver com as alterações metabólicas, o estado de inflamação crónica e o sedentarismo
associados a esta situação clínica [58].
Existe, no entanto, um paradigma que se prende com a hipótese de alguns défices nutricionais
poderem ser não o resultado, mas sim uma potencial causa da obesidade [62,63]. Diversos
estudos indicam que níveis insuficientes de determinados micronutrientes no organismo
podem estar associados ao aumento da acumulação de gordura corporal. Essas mesmas
deficiências exercem prejuízo sobre uma série de funções fisiológicas, comprometem o
sistema imunitário e aumentam o risco de comorbilidades. Existem ainda indícios de que estes
défices possam promover o balanço energético positivo, sempre que o consumo energético é
superior ao gasto. Os micronutrientes mais estudados, a este nível, são as vitaminas A, C e D
e ainda o cálcio, o ferro, o magnésio e o zinco [60,62,64-69].
De uma forma geral, as vitaminas são necessárias quer como transportadores quer como
cofatores importantes nos diversos processos metabólicos, assumindo-se, de acordo com
este pressuposto, que a ingestão adequada destes micronutrientes poderá constituir uma
medida preventiva para reduzir a elevada prevalência de obesidade [60,70]. Serão, no
entanto, necessárias mais pesquisas para confirmar esta hipótese [64].
No que diz respeito ao cálcio, acredita-se que a deficiência neste mineral aumenta o risco de
obesidade [64], havendo estudos epidemiológicos e em animais que associam a ingestão de
cálcio à perda de peso [62,65]. Quanto ao ferro, a sua deficiência pode estar associada à baixa
ingestão [70], aliada a necessidades aumentadas em função da inflamação crónica associada
à obesidade [66]. O défice em magnésio está relacionado com diversas comorbilidades
comuns a esta doença, como a hiperglicemia, a hipertensão arterial, a hipertrigliceridemia e
a resistência à insulina [65], levantando-se a hipótese de uma eventual relação causal entre
o défice deste mineral e a obesidade. No que respeita ao zinco, parece ser reconhecida a
associação entre a sua deficiência e a redução na concentração de leptina [60,68,69]. Este
oligoelemento, como cofator de inúmeros processos metabólicos, parece também ter uma
relação direta com o processo inflamatório [69]. Estudos realizados em animais indicam ainda
que o défice em zinco pode levar à redução da massa magra corporal e ao aumento da
gordura, fatores de risco para a instalação da obesidade [60,68,69].
Finalmente, existem ainda alguns estudos que sugerem que a desnutrição proteica durante
a infância e a idade jovem programa o metabolismo para favorecer o desenvolvimento da
obesidade em adulto [63].
Independentemente de a desnutrição poder constituir causa ou consequência da obesidade, o
mais importante será, acima de tudo, a reflexão sobre o estado atual da população [58,62,70].
Torna-se assim urgente o combate à fome na abundância.
97
COMENTÁRIOS FINAIS
As modificações no estilo de vida, nomeadamente uma alimentação saudável e a prática de
exercício físico, devem ser as pedras basilares no tratamento da pessoa com obesidade.
Todos os indivíduos com excesso de peso ou obesidade devem ser avaliados, orientados e
acompanhados por um nutricionista. As estratégias e a terapêutica nutricional a implementar
devem ser individualizadas, de modo a promover uma melhor adesão e consequente sucesso
terapêutico. A avaliação antropométrica, da composição corporal e dos hábitos alimentares é
fundamental na definição da intervenção a instituir.
O emagrecimento traduz-se em importantes benefícios para a saúde individual, mesmo em
perdas de peso inferiores a 10% do peso inicial. Inclusive, considerando o aumento do risco
de comorbilidades com o grau de sobrecarga ponderal, a manutenção do peso corporal pode,
muitas vezes, ser aceite como critério de sucesso.
Uma dieta dita equilibrada inclui energia e nutrientes em quantidades e proporções adequadas,
tendo em consideração diversas características do indivíduo, como idade e estádio de
desenvolvimento, preferências e hábitos alimentares, práticas culturais e tradições familiares,
e condições socioeconómicas.  A distribuição energética recomendada dos macronutrientes é
de 10 a 25% do VET para proteínas (no mínimo 0,8 g/kg/dia), 25 a 35% do VET para gorduras
e 45 a 65% do VET para hidratos de carbono (no mínimo 130 g/dia).
As DBVE e as DMBVE são muitas vezes utilizadas com o intuito de obter uma rápida perda de
peso. Porém, além de o peso perdido ser rapidamente recuperado, estas dietas apresentam
diversas contra-indicações e efeitos laterais.
Popularmente, vão surgindo inúmeras abordagens para a perda ponderal que se vão tornando
“famosas”, tais como a dieta cetogénica, a dieta low-carb, a dieta sem glúten, ou mais
recentemente a dieta do paleolítico, entre outras. A maior parte destas consiste na restrição
marcada de alimentos ricos em hidratos de carbono com o objectivo de uma rápida perda
de peso. São geralmente de difícil adesão, desequilibradas, e o peso perdido é rapidamente
recuperado.
A obesidade é um estado de malnutrição, ao qual acresce ainda o risco de desnutrição
associada à ingestão excessiva de alimentos processados, de elevada densidade energética e
baixa qualidade nutricional, que conduz ao não cumprimento das doses diárias recomendadas
de nutrientes. O défice de vitaminas A, C e D, bem como de cálcio, ferro, magnésio e zinco são
dos mais descritos nesta população.
98
Referências Bibliográficas
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2. WHO. Infographic – Over 50% of people are overweight or obese. 2013. Disponível em:http://www.
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102 103
 CAPÍTULO VII

ABORDAGEM DA
ATIVIDADE FÍSICA, DO
COMPORTAMENTO
SEDENTÁRIO E DO SONO

104 105
 ABORDAGEM DA ATIVIDADE FÍSICA, DO INTRODUÇÃO

COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E DO SONO A obesidade é uma patologia crónica com efeitos nefastos na vida dos sujeitos e das
populações estando associada a um conjunto vasto de morbilidades que exigem uma ação
concertada no sentido da sua prevenção e /ou terapêutica. Um estudo realizado recentemente
em Portugal indica que a prevalência da obesidade em praticantes recreativos é cerca de
Sandra S. Martins três vezes inferior à prevalência na população em geral. Através de registos nacionais de
Faculdade de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Europeia
Instituto de Saúde Ambiental (ISAMB), Faculdade de Medicina, Universidade de Lisboa perda de peso, incluindo o registo português, constata-se a dificuldade em perder peso e,
Associação Portuguesa de Fisiologistas do Exercício (APFE) sobretudo, manter o peso perdido sem recurso ao aumento dos níveis de atividade física.
Estão hoje razoavelmente bem identificados os mecanismos – fisiológicos, psicológicos
Armando Raimundo
e comportamentais – através dos quais a prática regular de exercício e atividade física
Departamento de Desporto e Saúde, Escola de Ciências e Tecnologia – Universidade de Évora
Research Center in Sports Sciences, Health and Human Development (CIDESD) promove a obtenção e/ou manutenção de um peso saudável. Finalmente, não faltam estudos
Comprehensive Health Research Center (CHRC) experimentais a demonstrar que, quando os níveis de exercício físico atingem os valores
prescritos, é mais fácil a perda de peso, sobretudo no sexo masculino. Por estas razões, e
António L. Palmeira
considerando também os seus “efeitos secundários” positivos (p.e., na saúde mental e bem-
Faculdade de Educação Física e Desporto da Universidade Lusófona
CIPER, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa estar, na gestão de comorbilidades tipicamente associadas à obesidade, e no aumento das
International Society of Behavioral Nutrition and Physical Activity (ISBNPA) oportunidades de socialização), todas as recomendações institucionais para a prevenção
da obesidade, e também para o seu tratamento, incluem o aumento da atividade física, e
Jorge Mota
Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL), Faculdade de Desporto, Universidade do Porto
mais recentemente também a redução dos comportamentos sedentários, como elementos
essenciais.
Paulo N. Vieira
Faculdade de Ciências da Saúde e do Desporto, Universidade Europeia Não obstante este “estado da arte”, subsistem as questões às quais os profissionais que
trabalham com pessoas com obesidade procuram respostas atualizadas pelo conhecimento
Pedro Júdice
científico. Que tipo de exercício / atividade física é mais aconselhável? Com que que duração
Laboratório de Exercício e Saúde, CIPER, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa
Bolseiro da Fundação Portuguesa para a Ciência e a Tecnologia (bolsa de pós-doutoramento SFRH/ e intensidade? Individualmente ou em grupo? Como lidar com questões como a auto-imagem
BPD/115977/2016) ou auto-perceção física, frequentemente alteradas na obesidade? Existem limitações de
natureza músculo-esquelética (devido ao excesso de peso) que devem ser consideradas na
Pedro J. Teixeira
prescrição e controlo do programa de exercício? E quando a pessoa tem outros fatores de
Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa
CIPER, Faculdade de Motricidade Humana, Universidade de Lisboa risco ou outras condições/doenças, como deve ser modificado o programa? É mais importante
o aumento da atividade física na fase de perda ou após a perda de peso? Estão a perceção
Rute Santos de esforço e a resposta hedónica ao exercício alteradas na pessoa com obesidade? Existem
Instituto Universitário da Maia
Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer (CIAFEL), Faculdade de Desporto, Universidade do Porto
questões de natureza motivacional que são específicas a estes utentes / clientes e devem ser
Early Start, University of Wollongong, Australia consideradas? Qual o efeito do exercício regular no apetite e regulação do comportamento
alimentar? E qual o efeito na composição corporal, independentemente do peso?
Susana Veloso
Faculdade de Educação Física e Desporto da Universidade Lusófona
Associação de Terapia do Comportamento (APTC/EABCT) O tempo de se considerar a obesidade como resultando essencialmente de falta de disciplina
e autocontrolo terminou. Sendo a obesidade hoje considerada uma doença crónica, existe a
natural obrigação dos sistemas de saúde de oferecer respostas aos cidadãos para a prevenir
e reduzir. Como devemos incluir o aconselhamento para a atividade física e a prescrição de
exercício físico nos sistemas de saúde tendo o apoio ao doente com obesidade como meta?
À semelhança da intervenção e prescrição nutricional para o apoio ao tratamento de doenças
crónicas, a prescrição de “exercício clínico” será uma evolução natural nas ofertas dos
serviços de saúde, públicos e privados. Este caso é particularmente relevante nas doenças

106 107
cardiometabólicas, onde podemos incluir a obesidade, a diabetes, a hipertensão, e as
doenças cérebro- e cardiovasculares. Existe hoje um corpo de conhecimentos cientificamente
consolidados bem como uma rede de profissionais de exercício físico cada vez mais preparada
para esta emergente missão. Falta agora consolidar os elos de ligação, e a confiança, entre
o sistema (e os profissionais) de saúde, os profissionais de exercício físico, e os programas e
ofertas de exercício / atividade física na comunidade.
Neste contexto, este capítulo pretende sintetizar a evidência acerca dos efeitos do exercício
/ atividade física, bem como da redução dos comportamentos sedentários, na pessoa com
obesidade. Pretende-se também apresentar procedimentos de avaliação, diagnóstico e
intervenção mais indicados para a alteração eficaz e sustentada destes comportamentos.
CONCEITOS UTILIZADOS NAS CIÊNCIAS DO DESPORTO E DO
EXERCÍCIO
É importante que todos os elementos de uma equipa multidisciplinar de saúde tenham
uma linguagem comum. Sendo as ciências do Desporto e do Exercício uma das áreas de
intervenção no âmbito do tratamento da obesidade, apresenta-se em seguida a definição de
alguns conceitos utilizados neste âmbito.
Aptidão física – Conjunto de atributos ou características que os indivíduos possuem
ou adquirem, que se relaciona com a sua capacidade para realizar atividade física. As
componentes da aptidão física relacionadas com a saúde incluem a composição corporal,
aptidão aeróbia, força, força resistente e flexibilidade. Das componentes da aptidão física
relacionadas com a habilidade fazem parte a agilidade, coordenação, equilíbrio, força potente,
tempo de reação e velocidade [1].
Aptidão funcional – Capacidade para realizar as tarefas da rotina diária com vigor e mantendo
o estado de alerta, sem a ocorrência de fadiga, com energia para retirar partido do tempo de
lazer e, também, para responder a emergências imprevistas [2].
Atividade física (AF) – Qualquer movimento corporal voluntário produzido pela contração
da musculatura, que resulta num acréscimo substancial do dispêndio energético acima dos
valores de repouso [3].
Comportamento sedentário - Caracteriza-se pela ausência ou redução de atividade física,
em que o dispêndio energético seja igual ou inferior a 1,5 METs, p.e., em atividades realizadas
na posição de sentado ou deitado, como ver televisão, jogar computador ou andar de carro [4].
Dose de atividade física – Resulta da caracterização dos seguintes indicadores:
- Frequência (número de sessões de AF por semana);
108
- Intensidade (exigência do esforço requerido na prática de AF; pode quantificar-se através
da frequência cardíaca, equivalente metabólico – MET – ou escalas de perceção subjetiva
do esforço);
- Tempo (duração de cada sessão de AF);
- Tipo (AF a realizar – aeróbia, de força, flexibilidade, neuromotora);
- Volume (duração total – min.sem-1, dispêndio energético diário ou semanal – kcal.d-1 ou kcal.
sem-1, ou intensidade absoluta – MET minuto.sem-1);
- Progressão (aumento gradual da intensidade e do volume), isto é, seguindo o princípio
FITT-VP (Frequência, Intensidade, Tempo, Tipo, Volume e Progressão) [1].
Exercício físico – Atividade física que consiste na realização de movimento corporal
planeado, estruturado e repetitivo, que visa melhorar ou manter alguma(s) das componentes
da aptidão física [3].
Exercício aeróbio – Atividades/exercícios que mobilizam a maior parte dos grandes grupos
musculares em simultâneo, colocando uma solicitação marcada ao nível cardiorrespiratório
(p.e., caminhar, correr, andar de bicicleta, remar, entre outros), ou seja, atividades/exercícios
que mantêm ou melhoram a aptidão cardiorrespiratória [5].
Exercício de equilíbrio – Exercícios cujos movimentos desafiam em segurança a postura
corporal e que melhoram a capacidade de resistir a forças internas e externas que podem
provocar quedas (p.e., apoio unipedal em pé, andar com apoio do calcanhar até à ponta do
pé, usar plataformas instáveis, entre outros) [6].
Exercício de flexibilidade – Exercícios em que se pretende atingir a maior amplitude articular
possível, solicitando também a capacidade de alongamento muscular (p.e., espargata, tocar
com as mãos nos pés mantendo os joelhos em extensão, entre outros) [7].
Exercício de força – Exercícios em que os músculos têm que vencer uma resistência durante
a contração, podendo ser realizados com o peso do próprio corpo (p.e., agachamentos,
extensões de braços, saltos, entre outros) ou com resistências externas (p.e., halteres, bola
medicinal, máquinas de musculação, entre outros) [7].
Exercício neuromotor – Exercícios que combinam agilidade, coordenação e equilíbrio,
permitindo alterar a posição do corpo no espaço, utilizando os sentidos em conjunto com
diferentes partes do corpo, para realizar movimentos de forma precisa, ao mesmo tempo que
se mantém o equilíbrio (p.e., fintar e rematar no Futebol, tai chi, dança, entre outros) [1].
Inatividade física – Característica de pessoas que não cumprem as recomendações da
atividade física moderada e vigorosa, definidas pelas instituições internacionais [8].
MET (equivalente metabólico) – Permite caracterizar a intensidade absoluta da AF. 1 MET é
o equivalente metabólico ao gasto energético em repouso. Qualquer atividade física será um
incremento a esse valor, definindo-se que AF com intensidade leve requer 1,5-2,9 METs, AF
109
com intensidade moderada requer 3,0 a 5,9 METs e AF vigorosa a partir de 6,0 METs [1]. Pode
ser utilizado para calcular o volume semanal de AF expressando-se em MET minuto.sem-1.
BENEFÍCIOS DA PRÁTICA REGULAR DE ATIVIDADE FÍSICA (AF)
PARA A OBESIDADE NO ADULTO
Existe evidência robusta que demonstra que indivíduos adultos fisicamente ativos com
obesidade apresentam benefícios semelhantes aos verificados em sujeitos normoponderais,
em resultado da prática regular de AF. Para além do contributo para a gestão do peso, esses
benefícios podem ocorrer ao nível da prevenção ou redução de comorbilidades da obesidade
que se manifestam no aparelho circulatório, respiratório, metabolismo, osteoarticular,
psicossocials, composição corporal, aptidão física e funcional, entre outros. Estas melhorias da
saúde vão, por sua vez, ter impacto na redução do risco relativo de mortalidade por qualquer
tipo de causa, incidência e mortalidade por doença cardiovascular, bem como na melhoria da
qualidade de vida, constituindo benefícios da prática regular de AF, independentes do estatuto
ponderal [7]. Apresentam-se em seguida alguns dos benefícios da AF para a obesidade.
PERDA DE PESO E PREVENÇÃO DA RECUPERAÇÃO PONDERAL
A gestão do peso corporal, na ausência de comorbilidades, está dependente do balanço
energético que é determinado pelo consumo energético (CE) e pelo dispêndio energético
(DE) . Intervenções do estilo de vida que combinam reduções do CE com aumentos do DE
através do exercício e de outras formas de AF resultam frequentemente numa redução inicial
do peso corporal entre 5%-10%. Revisões de intervenções de perda de peso têm permitido
verificar que programas que combinam dieta e exercício resultam numa perda de peso ~20%
superior à verificada apenas com restrição alimentar [9, 10]. No entanto, este efeito tende a
desaparecer se o CE for severamente reduzido [11]. A prática de AF e a restrição alimentar
podem proporcionar perdas de peso comparáveis se promoverem níveis semelhantes de
balanço energético negativo [11]. No entanto, devido aos baixos níveis de aptidão física, pode
ser difícil para a pessoa com obesidade realizar o volume de AF requerido para atingir uma
perda de peso clinicamente significativa. Assim, a combinação de reduções moderadas no
CE com níveis adequados de AF maximiza a perda de peso em indivíduos com obesidade [1].
A manutenção do peso e a prevenção da recuperação ponderal são desafiantes, com
a recuperação ponderal a atingir entre 33%-50% da perda de peso inicial no período de 1
ano após terminar o tratamento [1]. A prática de AF parece ser determinante para prevenir
a recuperação ponderal [12], sendo os níveis elevados de DE na prática de AF uma das
110
características do sucesso na manutenção ponderal [13]. No entanto, a dose de AF necessária
parece ser superior aquela recomendada para a perda de peso [11].
COMPOSIÇÃO CORPORAL
Relativamente às alterações da composição corporal, a combinação de exercício com
dieta aumenta a mobilização de gordura para a produção de energia e contribui para uma
maior redução das reservas de massa gorda. O exercício promove, ainda, a manutenção
ou diminuição da perda de massa isenta de gordura (MIG) que ocorre quando apenas se
faz dieta [14]. Estes resultados parecem ser potenciados quando o exercício consiste na
conjugação de exercício aeróbio e de força, juntamente com a dieta [14].
APTIDÃO FÍSICA
Evidência crescente, epidemiológica e clínica, tem vindo a demonstrar que níveis mais
elevados de aptidão física, particularmente da aptidão cardiorrespiratória, estão associados à
redução da mortalidade por qualquer tipo de causa, da mortalidade por doença cardiovascular
e do risco de desenvolver um espectro amplo de doenças não transmissíveis, entre as quais
o cancro e a obesidade [15].
A aptidão física pode influenciar os resultados na saúde, incluindo a condição de obesidade,
através de 4 vias (Figura 1):
A. A aptidão física inicial pode ter um efeito moderador nas respostas às intervenções para
aumentar a AF, originando resultados diferentes em função da presença de uma menor ou
maior aptidão física inicial. Por exemplo, uma menor aptidão física inicial pode requerer um
aumento mais gradual da intensidade e da duração para que os benefícios do exercício
se manifestem.
B. A aptidão física pode ser um mediador das respostas na saúde/obesidade derivadas de
aumentos da AF, ou seja, um aumento da AF pode originar alterações dos resultados na
saúde/obesidade apenas se a aptidão física melhorar.
C. A AF pode estar associada a respostas na saúde/obesidade através de vias que não
envolvem modificações da aptidão física.
D. Um aumento da aptidão física representa só por si um importante resultado para a
saúde/obesidade.
111

Figura 1. O contributo da aptidão física ao longo de várias vias entre a AF e os resultados na saúde/obesidade
(Adaptado de PAGAC, 2018 Physical Activity Guidelines Advisory Committee Scientific Report. 2018, U.S. De-
partment of Health and Human Services: Washington, DC) [7].
A melhoria da aptidão física, geralmente, é detetada prontamente pelos indivíduos que
aumentaram a sua AF, pelo que pode ser útil como um recurso para o reforço positivo
da pessoa com obesidade que adotou um nível mais elevado de AF, promovendo a sua
adesão ao mesmo. Apesar da AF constituir o principal indicador a considerar para a
saúde pública, a aptidão física consiste numa informação importante enquanto sinal vital
para a saúde.
APTIDÃO FUNCIONAL
Indivíduos com peso em excesso fisicamente ativos conseguem realizar as tarefas da
rotina diária sem a ocorrência de fadiga precoce. Entre os adultos mais velhos, tanto os
estudos observacionais como os experimentais demonstram que, maiores volumes de
AF se associam a melhor função física e ao retardar da perda de função física associada
à idade. As melhorias incluem maior velocidade de marcha, melhor equilíbrio, maior
capacidade para se levantar a partir da posição de sentado e para manter a autonomia
na realização das tarefas diárias, como tomar banho, vestir, arranjar-se e comer. Em
todas as idades, para um determinado volume de AF, as melhorias relativas da função
física são maiores nos indivíduos que não tenham sido fisicamente ativos [7].
QUANTO TEMPO DEMORAM OS BENEFÍCIOS DA ATIVIDADE FÍSICA A
MANIFESTAR-SE?
Alguns benefícios ocorrem imediatamente após uma sessão de AF moderada a vigorosa,
sendo denominados por adaptação aguda à AF. O perfil cardiometabólico apresenta melhorias
112
imediatamente após um episódio de AF moderada a vigorosa: a pressão arterial sistólica
diminui e a sensibilidade à insulina aumenta. Outros benefícios, como a redução do risco de
doença cardiovascular, diabetes, quedas nos adultos idosos e a melhoria da função física
manifestam-se à medida que a AF aumenta, maximizando após alguns meses, permitindo
que estas adaptações passem de agudas a adaptações crónicas. Por exemplo, a pressão
arterial de sujeitos com obesidade e pré-hipertensão ou hipertensão pode passar a manter-se
dentro de intervalos saudáveis durante a maior parte do dia ou durante todo o dia. Idênticas
adaptações têm sido observadas relativamente a outros indicadores, como a redução da
ansiedade, melhoria do sono e da função executiva [7].
Os benefícios da AF para a saúde da pessoa com obesidade ocorrem de forma independente
da perda de peso, pelo que, mesmo na ausência da redução do peso corporal, a prática regular
de AF permite ao indivíduo com obesidade usufruir dos benefícios que esta proporciona e que
vão muito para além do peso.
COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E OBESIDADE NO ADULTO
O tempo excessivo passado em comportamento sedentário (CS) deve ser encarado como
um problema da sociedade atual, no qual o desenvolvimento da tecnologia tem tido uma
influência direta (o desenvolvimento dos motores a vapor, gás e elétricos; os carros, comboios
e outros meios de transporte), ou por outro lado, de uma forma mais subtil e complexa
(computadores, TV, jogos eletrónicos, internet, equipamentos de comunicação sem fios) [16].
Períodos prolongados em CS, como sentado no trabalho ou a ver televisão, podem constituir
fatores de risco para a saúde, independentemente dos níveis de AF praticados. [17, 18].
Presentemente, as condições de trabalho em muitas profissões implicam a manutenção da
posição de sentado durante grande parte do período laboral. A realização de intervenções
direcionadas para este grupo alvo tem promovido a redução do CS, sobretudo quando se
incluem modificações físicas dos postos de trabalho (i.e., colocação de secretárias altas),
conjuntamente com apoio educativo e comportamental [7]. A modificação das condições de
trabalho permite, ainda, aumentar o dispêndio metabólico no local de trabalho promovendo,
principalmente nos sujeitos com obesidade, adaptações fisiológicas muito positivas em
indicadores de saúde (p.e., redução do C-LDL e do C-Total, aumento do C-HDL e redução do
perímetro da cintura) [19].
Entre outros fatores, as implicações do desenvolvimento tecnológico têm levado a que
um adulto despenda em média cerca de 9 h.dia-1 em CS, sendo que na população idosa
113
este número é ainda superior. Apesar da forte evidência científica que relaciona o CS com
o aparecimento de doenças e a própria mortalidade [20-22], o seu papel relativamente à
obesidade é inconclusivo e inconsistente [23-25], embora exista evidência mais consistente
para a associação entre o tempo de ecrã (principalmente a ver TV), sobretudo entre adultos
idosos e em pré-adultos, nos quais o CS aumenta o risco de obesidade na idade adulta [26].
No que diz respeito à obesidade, propõe-se que o CS não seja visto como um todo, mas sim
como a soma das partes [26]. Em adultos, o foco deverá estar na forma de acumulação do
CS mais do que no tempo total (volume) passado neste comportamento [26]. Interromper o
CS está associado a valores mais baixos de IMC [27-29] e perímetros da cintura também
mais reduzidos [30], sugerindo a sua associação ao estatuto ponderal. Levantar regularmente
e movimentar-se também vai resultar num maior dispêndio energético através da ativação
dos grandes grupos musculares, representando um efeito independente da frequência dos
intervalos ativos [31]. Outros benefícios podem ser observados ao introduzir vários períodos
de 5 min de AF espaçados ao longo do dia, os quais se podem traduzir na redução dos níveis
de glicose plasmática em sujeitos com obesidade [32].
Nos adultos idosos, a evidência aponta para que ambos os domínios do CS (tempo total e
modo de acumulação) tenham importância no risco para a obesidade [33, 34]. A redução da
quantidade de CS em sujeitos idosos com obesidade, promove melhorias na saúde física
geral, aumento da capacidade de movimento, redução da rigidez muscular, melhoria no
equilíbrio e na sensibilidade à dor crónica consequente de diferentes condições de saúde
[35]. Além dos efeitos diretos sobre a saúde mental e física, outro aspeto a realçar foram as
melhorias provocadas no aumento da AF diária e nos hábitos regulares de prática de exercício
[35].
Face ao exposto há que implementar intervenções que permitam que tanto na população
adulta, como na população mais idosa, se consiga obter uma redução no CS. Efetivamente,
quando as intervenções são bem delineadas, essa alteração de comportamento tem sido
eficaz [26, 36]. No entanto, a relação entre CS, ganho de peso, perda de peso e recuperação
ponderal ainda requer mais investigação [37], sendo necessária produção científica no sentido
de gerar diretrizes sustentadas para o CS.
Atualmente, não existe evidência suficiente que permita concluir acerca da existência de uma
associação causal entre o comportamento sedentário e a obesidade. No entanto, para a in-
tervenção na obesidade, a maior frequência de interrupções do comportamento sedentário
parece ser um indicador mais relevante para a redução do IMC, que o tempo total passado
em comportamento sedentário.
114
SONO E OBESIDADE NO ADULTO
Tem-se verificado que a duração do sono vem diminuindo ao mesmo tempo que a prevalência
da obesidade tem aumentado. A combinação da ocorrência destes fenómenos com evidência
patofisiológica sugeriu que o sono e a obesidade podiam estar relacionados. Presentemente,
existe literatura extensiva sobre esta associação, incluindo várias revisões sistemáticas e
meta análises [38-40], que colocam em evidência o facto do sono, tal como a dieta e a AF,
influenciar fortemente muitos aspetos da saúde incluindo a obesidade.
Uma duração reduzida do sono está associada ao aumento do risco de desenvolver obesidade
(odds ratio [OR] = 1.45, 95% intervalo de confiança [IC] 1.25-1.67) [41]. Quando se considera
a idade observa-se que, entre adultos jovens, mais tempo a dormir está associado com
condições de IMC mais baixas; entre adultos de meia idade, tanto durações de sono curtas
como longas associam-se a valores de IMC mais elevados; entre adultos idosos, apenas se
observam relações para durações reduzidas de sono [39]. No entanto, outras características
como a qualidade e profundidade do sono, também, parecem desempenhar um papel
importante nesta relação [39].
Os mecanismos subjacentes à associação entre o sono e a obesidade ainda não estão
completamente compreendidos. Existem vários potenciais mecanismos através dos quais a
redução do sono pode aumentar o risco de obesidade [42]. Por um lado, a evidência indica
que uma restrição crónica do sono origina alterações nos níveis das hormonas reguladoras do
apetite como a grelina e a leptina, as quais levam a um aumento do apetite e subsequentemente
a uma maior ingestão alimentar [43, 44]. Um maior período de tempo acordado permite
mais oportunidades para comer [45]. Por outro lado, uma menor duração do sono tem
sido associada a fadiga e redução significativa da AF [42]. No entanto, não foi encontrada
associação entre uma duração longa do sono e a obesidade. Outras características como
a qualidade e profundidade do sono, também, parecem desempenhar um papel importante
nesta relação [39].
Avaliações laboratoriais do sono utilizando polissonografia demonstram que volumes mais
elevados de AF moderada a vigorosa estão associados a uma redução da latência do sono
(demorar menos tempo para adormecer), melhoria da eficiência do sono (maior percentagem
do tempo passado na cama a dormir, de facto), melhoria da qualidade do sono e mais tempo
em sono profundo. A investigação utilizando avaliações de auto-relato do sono indica que um
maior volume de AF moderada a vigorosa está associado a menor sonolência durante o dia,
melhor qualidade do sono e redução da frequência de utilização de medicação para ajudar
a dormir. Estas melhorias no sono são reportadas por indivíduos com insónia crónica, bem
como por pessoas sem diagnóstico de desordens do sono [7].
115
 A prática habitual de AF ajuda a regular a duração e qualidade do sono, o que pode contribuir
para uma melhor gestão do peso.
REALOCAÇÃO DO TEMPO PASSADO EM ATIVIDADE FÍSICA,
COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO E SONO
O tempo passado a dormir, em AF e em CS é mutuamente exclusivo pelo que, como o tempo
disponível num dia é finito, estas atividades influenciam-se ou competem entre si, com as
tarefas laborais, a rotina diária e o lazer a incluir comportamentos de AF e/ou sedentários. Um
dia habitual contém tempo para o sono, CS, AF com intensidade leve e AF ou exercício com
intensidade moderada a vigorosa. Como estão disponíveis apenas 24 horas por dia, aumentar
qualquer uma destas componentes implica diminuir uma ou mais das restantes.
Enquanto as associações entre cada um destes fatores e a saúde têm sido examinados
em separado, tem aumentado o interesse nas relações entre a saúde e comportamentos
que envolvem movimento [46]. Isto advém do reconhecimento de que a participação numa
intensidade específica de movimento implica não participar noutra, o que significa que os
benefícios de diferentes atividades dependem não só da atividade específica, mas também
da atividade que deslocam [47]. Importa, então, adotar um paradigma que integre (e não que
segregue) os comportamentos que envolvem movimento (Figura 2).
Figura 2. Interações entre comportamentos com movimento e sem movimento para influenciar coletivamente a saúde
(Adaptado de Chaput, J.P., et al., Importance of all movement behaviors in a 24 hour period for overall health. Int J Environ
Res Public Health, 2014. 11(12): p. 12575-81)[48].
116
O agrupamento e as interações entre comportamentos com e sem movimento sugerem que
todas as componentes do continuum de 24 horas de movimento devem ser visadas para
maximizar os benefícios de saúde [48]. Esta abordagem vai permitir avançar numa perspetiva
integrada de vida ativa saudável e tem potencial para contribuir significativamente para a
melhoria da obesidade, da saúde em geral e do bem-estar.
Assim, tem-se verificado que a realocação de 30 minutos de CS, AF com intensidade leve
ou sono, para AF moderada a vigorosa (aumentando o movimento) está associada reduções
do IMC e do perímetro da cintura, sendo que este efeito foi maior em indivíduos mais velhos
e/ou com obesidade. A mudança de CS ou sono para AF com intensidade leve associou-
se a menores magnitudes dos indicadores de obesidade (IMC e perímetro da cintura) em
adultos com obesidade, bem como em adultos dos 50 a 79 anos [49]. No entanto, o perímetro
da cintura aumentará caso a realocação ocorra em sentido inverso, isto é, através de uma
redução de 10 minutos da AF moderada a vigorosa e respetivo aumento em CS [50].
Esta informação, também, tende a suportar o criticismo que envolve o facto das atuais
recomendações de AF não contemplarem os benefícios para a saúde provenientes de
doses e intensidades muito modestas de AF, sobretudo nas populações mais idosa ou com
obesidade [51].
Realocar o tempo passado em comportamento sedentário em AF leve, moderada a vigorosa
ou sono permite reduzir o IMC e o perímetro da cintura, ao mesmo tempo que melhora a
perceção geral de saúde na pessoa com obesidade e idosa. Há necessidade de recomendações
internacionais para gerir a interação destas variáveis na Obesidade.
AUTO-REGULAÇÃO DO COMPORTAMENTO DE ATIVIDADE FÍSICA
Porquê falar de auto-regulação? A razão pela qual a atividade física é o mais forte correlato
de sucesso de um programa de perda de peso [52, 53] deve-se mais à sua associação com
mudanças psicossociais, como a autorregulação, humor, imagem corporal e autoeficácia [54]
do que ao dispêndio energético. De facto, as reconhecidas mudanças benéficas induzidas
pelo exercício no humor e auto-eficácia são mediadoras significativas da relação entre a auto-
regulação para a AF e a auto-regulação para a alimentação [55, 56]. Estes resultados têm
implicações que se traduzem num desvio à utilização típica da AF em programas de perda
de peso, passando do foco no dispêndio energético para o foco nas melhorias psicológicas.
O auto-estigma do peso (i.e., auto-desvalorização e medo da descriminação) [57] é considerado
um grande obstáculo da eficácia das intervenções de perda de peso, associando-se à menor
117
adesão ao tratamento, ao evitar procurar cuidados médicos, a maiores taxas de desistência
e piores resultados de perda de peso [58, 59]. Este provém da internalização das mensagens
negativas existentes na sociedade [57, 60] (i.e., os estereótipos e atitudes negativas face
a pessoas com obesidade) por vezes aceites, ou mesmo encorajadas, como formas de
“combater a obesidade”. Por outro lado, as pessoas são “falsamente” encorajadas com as
mensagens de marketing repletas de sugestões para uma perda de peso ou outros benefícios
para a saúde e aptidão física alcançáveis sem a componente de esforço ou “desconfortável”
do exercício [61].
(compassivo) em relação aos fenómenos internos e externos.
- A aceitação é a disposição ou tolerância a todas as experiências (internas e externas) mesmo
as desagradáveis e indesejáveis [66].
- A autocompaixão é a capacidade da pessoa demonstrar bondade e apoio, e de se auto-
motivar a persistir nos comportamentos saudáveis, principalmente quando experimenta
recaídas, sendo este o verdadeiro “antídoto” da habitual vergonha e autocrítica.

Face a estas evidencias, os profissionais envolvidos na gestão do peso, deveriam ser a
‘primeira linha’ no reconhecimento do desafio social (estigma relativo ao peso) e evolucionário
que enfrentamos: um cérebro que não evoluiu para nos permitir a restrição calórica, e um
corpo preparado para o movimento mas construído para maximizar a poupança de energia,
com vista a garantir sobrevivência. Ou seja, se a maioria dos indivíduos tem uma capacidade
intrínseca de ceder aos estímulos do ambiente obesogénico é natural que falhem na tentativa
de lhes resistir, e desta forma a quantidade insuficiente de AF pode ser entendida como uma
falha de auto-regulação. Então, como podem os profissionais garantir a eficácia da promoção
da auto-regulação da AF?
Para responder a esta questão é importante considerar que iniciar a prática de AF, é para
muitos “experienciar” dor, rigidez, sofrimento, baixa auto-eficácia, e outras qualidades
negativas, especialmente entre aqueles que se debatem com obesidade e/ou estigma do
peso. Estas experiências desagradáveis promovem o evitamento, podendo explicar as
baixas taxas de adesão e manutenção [62]. O comportamento de auto-regulação representa
o que o individuo escolhe fazer, apesar dos pensamentos, emoções, sensações corporais
que surgem automaticamente, não facilitadores do comportamento mais eficaz para obter
o resultado esperado (i.e.. a capacidade de um indivíduo com excesso de peso decidir ir ao
ginásio, apesar do pensamento ‘apetece-me descansar’, de sentir o cansaço físico dum dia
de trabalho, e ter alguma vergonha de enfrentar o reflexo no espelho da sua forma corporal).
Aplicando ao contexto de AF, e ao contrário dos métodos tradicionais de terapia
comportamental baseados nas tentativas de controlar estados internos desagradáveis, as
estratégias baseadas nestes três conceitos concentram-se na aceitação experiencial, definida
como a aproximação (versus evitamento) às experiências da prática de AF, psicologicamente
aversivas, fazendo a escolha consciente de se manter nelas. Neste sentido, a capacidade de
revelar compaixãoa pelos indivíduos com obesidade, ampliará a capacidade de intervenção
dos profissionais para promover nos praticantes com obesidade uma atenção mindful e a
aceitação experiencial, permitindo que eles exprimam livremente os pensamentos, emoções
e comportamentos negativos sem os julgar, facilitando neles a capacidade de ‘responder’
(conscientemente) em vez de ‘reagir’ (automaticamente) aos ameaçantes pensamentos de
incapacidade, sentimentos de desvalorização ou frustração e comportamentos de desistência,
que surgem na prática momento a momento [61].
Através de uma atitude mindful, não julgadora e de aceitação às inevitáveis tendências inatas
dos praticantes de AF com obesidade, o profissional pode promover, progressivamente, o
grau de tolerância às experiências desagradáveis ou menos agradáveis.
a
Compaixão é a sensibilidade ao sofrimento de si e dos outros, com um profundo compromisso de tentar aliviá-lo
(Dalai Lama, 1995).

As novas abordagens da auto-regulação baseada na aceitação e no mindfulness (citadas

no capítulo Abordagem Psicologica e Psiquiátrica) vêm responder a este desafio [63],
na medida em que se concentram em mudar a maneira como as pessoas se relacionam
com a sua experiência interna e em promover uma vida valiosa e significativa. Isto parece
fundamental na gestão do peso, pois a manutenção de comportamentos saudáveis depende
do desenvolvimento da capacidade de estar consciente, aberto e tolerar experiências internas
desagradáveis (pensamentos, emoções e impulsos). Outro conceito das novas abordagens é
a auto-compaixão que tem sido associada ao bem-estar, à motivação intrínseca e à capacidade
de manter comportamentos saudáveis, mesmo diante de falhas e retrocessos [64]. Veja-se:

- O mindfulness ou “atenção plena” é uma consciência que emerge intencionalmente

prestando atenção à experiência presente de um modo não julgador [65]. Ou seja, uma mente
“mindful” reúne simultaneamente características atencionais e atitudinais, autorregulando a
atenção para a experiência direta do momento presente, e uma atitude num tom não crítico

118 119
DIAGNÓSTICO FAZ EXERCÍCIO REGULARMENTE ?
(actividade física estruturada polo menos 30 minutos em intensidade
A avaliação constitui uma etapa determinante para uma correta caracterização do estado moderada, 3 ou mais dias por semana, nos últimos 3 meses)
de saúde e estilo de vida da pessoa com obesidade, definição dos objetivos a atingir a
curto, médio e longo prazo, bem como para o aconselhamento de AF e para a prescrição
de exercício individualizados. Assim, apresentam-se em seguida propostas de avaliação SIM NÃO
da aptidão física, atividade física, comportamento sedentário, sono, motivação para a
prática de AF e qualidade de vida.
Tem doença cardiovascular, Tem doença cardiovascular,
metabólica ou renal metabólica ou renal
(ou sinais ou sintomas sugestivos) ? (ou sinais ou sintomas sugestivos) ?

AVALIAÇÃO DA APTIDÃO FÍSICA

SIM NÃO SIM NÃO
A avaliação da aptidão física é uma prática apropriada, comum nos programas de exer-
cício de prevenção e tratamento de morbilidade. Os testes de avaliação da aptidão física Tem doença mas Pode continuar Aprovação médica Começar com
devem ser confiáveis e válidos, e, idealmente, pouco dispendiosos. sem sintomas ? exercício recomendada exercício leve ou
moderado ou moderado. Pode
vigoroso progredir para
vigoroso, se
bem tolerado
A avaliação da aptidão física da pessoa com obesidade deve incluir:
SIM NÃO

a) Consentimento informado Pode continuar Tem sinais ou sintomas de

exercício moderado. doença cardiovascular,
E progredir para metabólica ou renal?
A obtenção do consentimento informado dos participantes previamente ao início da ava- vigoroso, se sem
liação da aptidão física constitui uma importante consideração ética e legal. É, acon- alteração de sintomas
selhável consultar os órgãos competentes do hospital, clínica, clube, ou outro, para e com aprovação
médica nos ultimos
determinar o conteúdo apropriado ao formulário de consentimento informado. Também NÃO
12 meses SIM
é fundamental assegurar a proteção da privacidade da informação recolhida de cada
participante [1].
Não realizar esercício Pode continuar
até aprovação médica exercício moderado ou
vigoroso
b) Avaliação do risco para a realização de atividade física e exercício

As orientações mais recentes para a avaliação do risco previamente ao início da AF e/

ou exercício [67] focam-se na avaliação de: nível atual de AF praticada pelo indivíduo; Aspetos a considerar antes de realizar exercício ou mudar a intensidade:
presença de sinais ou sintomas e/ou doença cardiovascular, metabólica, ou renal co- 1 - Nível de atividade física atual
nhecida; e, na intensidade adequada do exercício desejável. Estes três fatores têm sido 2 - Sinais e sintomas de algumas doenças
identificados como importantes moduladores do risco de eventos cardiovasculares rela- 3 - Intensidade do exercício a realizar
cionados com o exercício, estando também aconselhada a sua utilização para a popula-
ção com obesidade. O algoritmo simplificado pode ser observado na Figura 3. Figura 3. Algoritmo para avaliação do risco previamente ao início do exercício (Adaptado de Riebe, D., et al.,
Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening. Med Sci Sports Exerc, 2015.
47(11): p. 2473-9) [67].

120 121
Devido às comorbilidades que acompanham a obesidade, a avaliação clínica pode requerer
a realização de exames complementares de diagnóstico específicos, avaliação psicossocial,
caracterização detalhada do estilo de vida, entre outras, realizadas pelos especialistas respe-
tivos. Este procedimento de avaliação do risco antes de iniciar um programa de exercício deve
ser distinguido do exame médico periódico, o qual deve ser encorajado como parte da rotina
de manutenção da saúde.
Os Fisiologistas do Exercício podem solicitar aos participantes num programa de exercício,
uma autorização escrita elaborada pelo prestador de cuidados de saúde, juntamente com in-
dicações ou restrições especiais (p.e., intensidade do exercício). A manutenção continuada da
comunicação com os prestadores dos cuidados de saúde é fortemente encorajada, sobretudo
na presença de comorbilidades da obesidade [1].
c) Avaliações de repouso
A avaliação da aptidão física inclui a medição da frequência cardíaca e da pressão arterial
de repouso. Ao chegar ao local da avaliação, é importante permitir ao participante descansar
durante, pelo menos, 5 minutos para possibilitar a estabilização destes dois indicadores fisio-
lógicos. A frequência cardíaca pode ser estimada por palpação, auscultação com um estetos-
cópio (durante 30 seg x 2, ou 60seg) ou com um monitor de frequência cardíaca [1].
A pressão arterial pode ser avaliada com esfigmomanómetro analógico e estetoscópio ou esfig-
momanómetro digital. Apresentar consistentemente valores da pressão arterial sistólica de 120-
139 mm Hg e/ou da pressão arterial diastólica de 80-89 mm Hg indicia pré-hipertensão e requer a
promoção de modificações do estilo de vida, entre as quais a prática regular de AF, para prevenir
o desenvolvimento de hipertensão. Quando as intervenções do estilo de vida (dieta e AF) não são
efetivas para alcançar este objetivo, adiciona-se a terapia farmacológica [1].
d) Avaliação antropométrica e da composição corporal
As indicações e os procedimentos para a realização da avaliação antropométrica e da com-
posição corporal na pessoa com obesidade podem ser consultados no capítulo “Avaliação
Antropométrica e da Composição Corporal” deste manual.
e) Avaliação da aptidão cardiorrespiratória
A aptidão cardiorrespiratória é considerada uma componente da aptidão física relacionada
com a saúde pois [1]: a) níveis baixos de aptidão cardiorrespiratória têm sido associados a
um aumento marcado do risco de morte prematura por qualquer tipo de causa e por doença
cardiovascular; b) aumentos da aptidão cardiorrespiratória associam-se à redução da morta-
lidade por todas as causas; e c) níveis elevados de aptidão cardiorrespiratória estão associa-
122
dos a níveis aumentados de AF habitual, os quais estão por sua vez relacionados com muitos
benefícios para a saúde, incluindo na pessoa com obesidade. Trata-se, assim, de uma parte
importante da avaliação da aptidão física, sendo as competências para a sua avaliação e
interpretação uma responsabilidade importante do fisiologista do exercício.
A decisão de utilizar um teste de esforço máximo ou submáximo depende grandemente das
razões para a sua realização, nível de risco da pessoa com obesidade, disponibilidade do
equipamento e profissionais adequados. A realização de testes de esforço máximo requer que
os participantes se exercitem até ao ponto da fadiga volitiva, o que pode não ser apropriado/
seguro para alguns indivíduos e requer a supervisão de um clínico especialista, bem como
do equipamento de emergência apropriado. Os fisiologistas do exercício têm autonomia para
realizar e interpretar testes de esforço submáximo. O objetivo principal destes testes consiste
em determinar a resposta da frequência cardíaca a uma ou mais taxas de trabalho e utilizar
os resultados para predizer o VO2max, usando essa informação para individualizar a prescrição
do exercício aeróbio [1].
É importante obter indicadores adicionais da resposta da pessoa com obesidade ao exercício,
pelo que o fisiologista do exercício deve utilizar a frequência cardíaca, a pressão arterial, a
carga de trabalho, a escala de perceção subjetiva do esforço ou outros índices subjetivos
como informação muito relevante acerca da adaptação fisiológica ao exercício. Este conheci-
mento permite garantir a segurança do participante durante a prática de exercício, avaliar res-
postas submáximas ao longo do tempo e introduzir modificações na prescrição de exercício.
Uma das escalas de perceção subjetiva do esforço mais utilizada e recomendada, é a escala
de Borg de 0-10, cuja utilização pode ser previamente ensinada à pessoa com obesidade
para controlar a intensidade do esforço durante a prática de exercício, ou até noutras tarefas
da vida diária [68].
Algumas sugestões de protocolos de teste de esforço submáximos adequados à pessoa com
obesidade incluem:
- Protocolo do teste de caminhar 6 min [69]: Teste de campo incluído na Senior Fitness Test
Battery, particularmente adequado nos casos em que a aptidão física funcional esteja reduzi-
da ao ponto de comprometer a autonomia na realização das tarefas da rotina diária, situação
esta mais comum na condição de obesidade severa (IMC ≥ 40 kg.m-2), ou na presença de
limitações funcionais associadas a comorbilidades da obesidade (i.e., osteoartrose). Em al-
ternativa ao percurso de 50 m, este teste também pode ser aplicado individualmente numa
passadeira.
- Protocolo de Ebbeling [70]: Teste realizado na passadeira, em marcha, constituído por 2
patamares com a duração de 4 min cada um (já inclui o aquecimento).
- Protocolo de Astrand-Ryhming [71]: Teste realizado num cicloergómetro, constituído por um
único patamar com a duração de 6 min.
- Protocolo do teste de step de Chester [72]: Teste alternativo para ser aplicado quando o
123
tempo disponível, o espaço, ou as condições atmosféricas, não permitirem a realização das
restantes propostas aqui apresentadas.
Recomenda-se que a interpretação dos resultados do VO2max obtidos no teste selecionado
seja efetuada através dos valores normativos de referência [73].
f) Avaliação da aptidão muscular
A Aptidão muscular consiste numa das componentes da aptidão física relacionada com a saú-
de que pode contribuir para a melhoria de [1]: a) Massa óssea, a qual está relacionada com
a osteoporose; b) Massa muscular, relacionada com a sarcopenia; c) Tolerância à glucose, a
qual desempenha um papel importante na diabetes; d) Integridade musculotendinosa, relacio-
nada com um menor risco de lesão e redução da dor lombar; e) Capacidade para realizar com
autonomia as atividades da rotina diária, qual está relacionada com a perceção de qualidade
de vida e com a auto-eficácia, entre outros indicadores de saúde mental; f) Massa isenta de
gordura e metabolismo de repouso, os quais estão relacionados com a gestão do peso.
O excesso ponderal e a presença de limitações musculoesqueléticas, ortopédicas e/ou funcio-
nais podem requerer modificações dos procedimentos dos protocolos de avaliação standard
utilizados para a população adulta aparentemente saudável. Assim, indicam-se em seguida
alguns protocolos de avaliação da aptidão muscular mais adequados para a pessoa com
obesidade.
- Força resistente dos membros superiores: Teste modificado de extensão de braços, realiza-
do mantendo as mãos, os joelhos e os pés em apoio durante a execução, seguindo os pro-
cedimentos de administração são os mesmos do teste de extensão de braços tradicional [1].
Nos casos em que a condição ponderal ou a baixa aptidão física não permita a realização do
teste na posição horizontal, aconselha-se que o mesmo seja realizado na posição vertical ou
diagonal (à parede ou numa superfície alta estável e segura). O teste de flexão do cotovelo em
30 seg constitui outra alternativa para a avaliação da força resistente dos membros superiores
[69], quando a aptidão funcional da pessoa com obesidade está comprometida.
- Força resistente abdominal: Optar pela prancha frontal sem ou com apoio (joelhos, pernas
e pés), podendo ser realizada na posição vertical, diagonal ou horizontal (à parede ou numa
superfície alta estável e segura), dependendo da aptidão física individual da pessoa com obe-
sidade e registando o tempo até à ocorrência de fadiga.
 rsica; joelho; complexo lombar-pélvis-anca; glenoumeral; articulações entre a coluna cervical
- Força resistente dos membros inferiores: Teste de levantar e sentar na cadeira em 30 seg.
O desempenho neste teste está associado à melhoria da força nos extensores e flexores do
joelho, capacidade para subir/descer escadas, velocidade de marcha e risco de quedas, além
de ser sensível na deteção dos efeitos do treino [69].
124
g) Avaliação da flexibilidade
A manutenção da flexibilidade de todas as articulações facilita o movimento desempenhando
um papel importante na realização de exercício e das atividades da vida quotidiana. A flexibi-
lidade depende de diversas variáveis específicas incluindo: a) distensibilidade da cápsula ar-
ticular; b) aquecimento adequado; c) viscosidade muscular; d) estado dos tecidos tendinosos
e ligamentares [1].
A avaliação da amplitude do movimento articular pode ser realizada na maior parte das articu-
lações anatómicas, seguindo procedimentos rigorosos e utilizando um goniómetro apropria-
do. Identificar caso a caso as articulações alvo da pessoa com obesidade de acordo com a
eventual limitação funcional presente, proceder à avaliação da amplitude articular respetiva e
à interpretação dos resultados através da comparação com os valores normativos, vai permitir
efetuar um plano de treino adequado às necessidades observadas e acompanhar a evolução
ao longo do tempo [1]. Outras avaliações da flexibilidade que podem ser adequadas incluem
o teste de elevação do membro inferior em extensão [74] e o teste de flexibilidade dos ombros
[69].
h) Avaliação neuromotora
A componente neuromotora combina equilíbrio, agilidade e propriocetividade, assumindo par-
ticular relevo com o aumento do grau de obesidade e/ou com o avançar da idade. Os testes
de levantar e caminhar permitem avaliar o equilíbrio dinâmico e a agilidade, constituindo um
indicador da aptidão funcional.
Um dos protocolos existentes para este tipo de teste [69] implica levantar de uma cadeira e
realizar um percurso de ida e volta de 2,44 m caminhando o mais rápido possível.
i) Avaliação postural
Na pessoa com obesidade é comum verificarem-se alterações no alinhamento postural, o que
pode comprometer a eficiência neuromuscular, e a realização de movimento de forma eficaz
e segura, pelo que se recomenda a realização da avaliação postural estática e/ou dinâmica.
Os pontos críticos a avaliar correspondem às principais articulações do corpo humano: tibiotá-
e a cabeça, os quais devem ser todos avaliados nos planos frontal anterior, sagital e posterior.
Na avaliação postural estática, as alterações posturais mais comuns na obesidade incluem:
Síndrome de distorção-pronação (caracterizada pela pronação dos pés juntamente com a
adução e rotação interna dos joelhos – joelho valgo);
Síndrome cruzada superior (caracteri-
zada pela projeção anterior da cabeça e protração dos ombros) [75]. Também se recomenda
a realização da avaliação postural dinâmica, em particular nos movimentos de agachar, puxar,
125
empurrar e equilíbrio. Os protocolos para a avaliação postural podem ser consultados em Existem vários métodos para avaliar a AF e o CS (Tabela 4). Os questionários são métodos
NASM Essentials of Personal Training (2018) [75]. subjetivos de avaliação do CS e da AF frequentemente utilizados, por serem de simples apli-

 cação e com uma boa relação custo-benefício; no entanto, por dependerem da memória dos
Para a realização da avaliação da aptidão física e para a prática de exercício na pessoa com respondentes estão sujeitos a enviesamentos de resposta. Dentro destes métodos o Global
obesidade, importa considerar ainda: a) A medicação prescrita para tratamento de comorbili- Physical Activity Questionnaire [77], tem sido frequentemente usado e conta com uma ver-
dades, incluindo a dose, frequência e motivo, de modo a conseguir identificar a influência da são validada para a população portuguesa (http://www.who.int/ncds/surveillance/steps/GPAQ/
mesma nas respostas fisiológicas ao exercício e na capacidade de realização do mesmo; b) en/). Este questionário tem poucos itens de resposta e oferece uma visão geral do tempo
Importância de dar particular atenção à pessoa com obesidade que apresenta hipertensão despendido quer em AF com diferentes intensidades, quer em CS, que a pessoa com obesi-
arterial e/ou dislipidemia e/ou diabetes mellitus tipo 2, assegurando-se em cada sessão de dade realiza ao longo de um dia típico, permitindo classificar os indivíduos como ativos (i.e.,
exercício que a mesma reúne as condições necessária para a realização de exercício em atingem as recomendações de AF da OMS ou insuficientemente ativos (i.e., não atingem as
segurança; c) Por motivos de segurança e, também, de calibração, garantir que os equipa- recomendações de AF da OMS)
mentos utilizados são apropriados para as especificidades ponderais da pessoa com obesi- (http://www.who.int/ncds/surveillance/steps/resources/GPAQ_Analysis_Guide.pdf).
dade, particularmente no que diz respeito à adequação das características ergonómicas dos
mesmos [1].

 Tabela 4. Métodos para avaliar a AF e o CS.
Os resultados da avaliação da pessoa com obesidade devem ser interpretados por um fisio- Instrumento Baixo Enviesamento Monitorização De simples Adequados
logista do exercício especialista nesta patologia e transmitidos ao participante. Esta informa- custo de respostas individual de utilização para utilização
ção, em combinação com a anamnese médica e do exercício da pessoa com obesidade, é atividade em meio clinico
utilizada para [1]:
Global Physical X X X X X
Activity Ques-
- Caracterizar o nível inicial e educar os participantes acerca do seu estatuto de aptidão física
tionnaire
relativamente às referências para a sua idade e sexo;
Registos do X X X X
paciente
- Fornecer dados úteis para o desenvolvimento individualizado da prescrição de exercício
direcionados para as componentes de saúde/aptidão física específicas de cada caso; Pedómetros X X X X
Acelerómetros X X
- Recolher dados de acompanhamento que permitam avaliar a evolução relativa ao programa Sensores de X X
de exercício e a longo prazo, à medida que o tempo e a idade vão avançando; movimento
(wearables)
- Motivar os participantes através da definição de objetivos a curto e longo prazo realistas para
a sua saúde/aptidão física. Adaptado de Ainsworth B, Buchholz SW. How to Assess Physical Activity in Clinical Practice and for Scholarly
Work. J Nurse Pract. 2017;13(1):14–20.e2.

AVALIAÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA E DO COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO

Para além dos métodos subjetivos de avaliação do CS e da AF, existem outros instrumentos
que estimam o CS e a AF de forma objetiva [78]. Os sensores de movimento detetam objetiva-
A AF pode ser avaliada em termos de frequência (número de vezes por semana), duração
mente e com precisão (in)atividade física realizada no dia a dia oferecendo, assim, particula-
(tempo em minutos ou horas), volume (quantidade de passos, p.e.), tipo (p.e., caminhar, cor-
res vantagens sobre os métodos de auto-resposta, uma vez que não dependem da memória
rer, fazer jardinagem, nadar, etc) e intensidade. O CS pode igualmente ser quantificado em
dos indivíduos. Os pedómetros mais simples são sensores de movimento que quantificam
termos de frequência, duração e tipo (p.e., ver televisão, ler, trabalhar sentado, etc). Conforme
apenas a AF em termos de volume (número de passos dados num dia, p.e.) sem quantificar
já foi referido no ponto 1 deste capítulo (“Conceitos utilizados nas Ciências do Desporto e do
a sua intensidade. Estes instrumentos podem ser muito úteis para avaliação simples e direta
Exercício”) intensidade da atividade física pode ser expressa em equivalentes metabólicos
da AF da pessoa com obesidade e um auxílio na monitorização e motivação de indivíduos
(METs), [76], podendo ser igualmente útil a utilização da escala de perceção subjetiva da
envolvidos em programas de aumento da AF (Tabela 5).
intensidade esforço de Borg [68].

126 127
Tabela 5. Classificação do nível de AF através do número de passos diários. ao longo do tempo.
Adultos Número de passos por dia*
Existem diversos instrumentos para a avaliação do sono, dos quais se podem relevar o Índice
Insuficientemente ativo < 9 999
de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) [84] e o Índice da Saúde do Sono (ISS) [85]. A
Ativo 10 000 – 12 500
seleção de um instrumento para a avaliação do sono vai, em última análise, depender dos
Muito ativo > 12 500 objetivos subjacentes à sua aplicação. Se o interesse for a saúde do sono em geral, o ISS
* baseado numa média de ≥100 passos por minuto pode ser a melhor opção. Caso a utilidade seja a aplicação numa população clínica, como na
Adaptado de Ainsworth B, Buchholz SW. How to Assess Physical Activity in Clinical Practice and for Scholarly obesidade, o IQSP pode ser a solução mais adequada.
Work. J Nurse Pract. 2017;13(1):14–20.e2. [78].

Os acelerómetros podem, também, ser utilizados para monitorizar de forma objetiva vários
parâmetros relacionados com o sono, entre os quais a duração e qualidade do sono, recorren-
Os acelerómetros são outro instrumento de avaliação objetiva de CS e de AF, mais complexos
do a algoritmos desenvolvidos especificamente para essa finalidade [86, 87].
de análise e interpretação dos seus dados, pois requerem software e utilização de pontos de
corte adequados. Podem ser muito úteis quando se pretende uma quantificação bastante
precisa da (in)atividade física dos pacientes em termos de frequência, duração, volume e
intensidade.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA
Hoje em dia é possível encontrar no mercado outros sensores de movimento com um bom
Vários artigos de revisão reforçam a importância de avaliar a qualidade de vida na condição
grau de precisão [79] na maior parte dos telemóveis ou nos denominados wearables (i.e.,
de obesidade visando a melhoria da eficácia e a individualização do processo de tratamento
equipamentos que podemos “vestir”), como pulseiras, relógios ou os smartphones de média e
[88, 89]. Perder peso pode ser bastante difícil para algumas pessoas, no entanto, a diminuição
topo de gama mais recentes. Estes sensores alimentam apps que procuram facilitar a adoção
do peso corporal, mesmo que corresponda a uma perda de peso ligeira ou moderada, origina
de um estilo de vida ativo representando, assim, um potencial aliado para o trabalho com os
uma melhoria da qualidade de vida relacionada com a saúde [88, 90] e, também, uma melhor
pacientes. Foi utilizada propositadamente a palavra “potencial”, pois concorda-se com Wyatt
perceção da qualidade de vida específica, i.e. relacionada, com o peso [91]. Assim, enfatizar
e colaboradores quando referem que é preciso ter cuidado com o apptimism - a noção de que
os ganhos de qualidade de vida como um benefício acrescido pode constituir um fator moti-
as apps vão revolucionar os tratamentos [80]. Certamente que estes sensores e apps facilitam
vacional para manter a adesão ao programa até se verificar a perda de peso redefinindo, ao
a auto-monitorização - a observação e registo dos comportamentos pelos próprios indivíduos
mesmo tempo, o sucesso no controlo do peso [92].
- da AF e tempo em CS, um processo que está associado a bons resultados na adoção de um
estilo de vida mais ativo [81]. A qualidade de vida geral pode ser avaliada através do Short Form Health Survey SF-36 [93],
na versão portuguesa Questionário do Estado da Saúde (QES), desenhado para ser utilizado
Porém, esta informação não é, por si só, suficiente para modificar o comportamento [82], em investigação e na prática clínica, avaliação de políticas de saúde e em investigação da
devendo ser integrada em planos de ação e planos de contingência. Por exemplo, procure população em geral [94]. Tem o objetivo de avaliar o impacto do nível de saúde na qualidade
ajudar a pessoa com obesidade a estabelecer planos de ação que incluam o que vai fazer, de vida de um indivíduo, traduzindo-se em dois resultados finais, componente física e compo-
onde, como, com quem e quando (pode pesquisar apps que sigam esta lógica). Mas não fique nente mental, expressos numa escala de 0 a 100 [95]. Valores mais elevados indicam melhor
por aqui, estabeleça logo em seguida planos de contingência - semelhantes aos anteriores perceção da qualidade de vida relacionada com a saúde.
mas que são desenhados para os dias em que o indivíduo indica ter menos tempo, a meteoro-
Existem igualmente questionários específicos para avaliar áreas de funcionamento relevan-
logia não ajudar ou a pouca vontade espreitar. A informação envolvida com estas estratégias
tes de uma determinada patologia. O questionário Impact of Weight on Quality of Life_Lite
aumenta significativamente a probabilidade da execução do comportamento planeado [83].
(IWQOL-Lite) [96], na versão portuguesa Impacto do Peso na Qualidade de Vida-reduzido
(IPQV-r) [97], inclui domínios que expressam as experiências específicas da pessoa com obe-
sidade. Todas as questões se iniciam com a expressão ‘Devido ao meu peso, ...’, garantindo
a especificidade em relação ao impacto do peso na vida dos indivíduos. O score total pode
AVALIAÇÃO DO SONO
variar entre 0 e 100, correspondendo os valores mais elevados a melhor perceção de qualida-
de de vida relacionada com o peso [98].
Devido à influência que o sono apresenta na obesidade e aos efeitos benéficos que a AF re-
gular parece ter naquela necessidade fisiológica, importa avaliar e monitorizar a sua evolução

128 129
ABORDAGEM TERAPÊUTICA RECOMENDADA PARA A PERDA
DE PESO E PREVENÇÃO DA RECUPERAÇÃO PONDERAL
A proposta terapêutica para a perda de peso e prevenção da recuperação ponderal a elaborar
pelo fisiologista do exercício deve levar em consideração os resultados dos vários parâmetros
apresentados no ponto 7 (“Diagnóstico”) do presente capítulo, analisando os mesmos e deci-
dindo acerca das opções a colocar em prática para cada caso particular da pessoa com obesi-
dade. A proposta terapêutica a efetuar neste âmbito deverá incluir a proposta de prescrição de
AF e exercício, juntamente com a sugestão de estratégias para o CS, sono e auto-regulação
do comportamento de AF. Sendo a obesidade uma doença crónica multifatorial na sua etiolo-
gia e manifestação clínica, qualquer proposta terá que ser complementada com a intervenção
dos especialistas das restantes áreas temáticas que compõem o presente manual (clínica,
nutrição e psicologia).
ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO
Quando é atingida a dose adequada de AF moderada a vigorosa, esta vai resultar na perda de
peso e na prevenção da recuperação ponderal, após a perda de peso inicial [7]. A evidência
demonstra que a AF apresenta um efeito aditivo na perda de peso quando é combinada com
uma restrição alimentar moderada, comparada com a restrição alimentar per se [99].
Para que a prescrição do exercício na obesidade seja eficaz e segura, é necessário levar em
consideração a caracterização e os resultados obtidos na avaliação da aptidão física do indiví-
duo. O estado da arte atual permite apresentar propostas para o planeamento e prescrição do
exercício para a perda de peso, e para a prevenção da recuperação ponderal na obesidade.
a) Perda de peso
É reconhecida a existência de uma relação de dose resposta entre os níveis de AF e a
magnitude da perda de peso. De acordo com a tomada de posição do ACSM sobre AF e perda
de peso [11]: a) um volume <150 min.sem-1 promove uma perda ligeira de peso; b) >150 min.
sem-1 resulta numa perda de peso modesta (~2-3 kg); c) >225-420 min.sem-1 origina de 5-7,5
kg, para um período estimado até 6 meses. Os programas de exercício para a obesidade
beneficiam da inclusão do exercício de força, preferencialmente em circuito, para a melhoria
da força muscular, função física e indicadores clínicos, como também para a prevenção da
recuperação ponderal [100]. As recomendações para a prescrição de exercício aconselhadas
para a perda de peso estão apresentadas na tabela 6.
Relativamente aos métodos de treino a utilizar para a prescrição de exercício e no que
se refere ao exercício aeróbio, o treino intervalado tem vindo a reunir cada vez mais
evidências favoráveis à sua utilização. O treino intervalado promove melhorias a curto
130
prazo (≤3 meses) na composição corporal, aptidão cardiorrespiratória e em biomarcadores
cardiometabólicos, semelhantes ou superiores às verificadas com o treino contínuo com
intensidade moderada a vigorosa, sendo também recomendado para indivíduos com
obesidade [101].
O método HIIT (treino intervalado de intensidade muito vigorosa), consiste numa
abordagem avançada do treino intervalado o qual, na pessoa com obesidade, parece
promover melhores resultados relativamente à composição corporal, sensibilidade à
insulina e pressão arterial [7], com a vantagem destes benefícios ocorrerem mais cedo
no tempo [102]. No entanto, importa realçar que, devido à elevada exigência fisiológica
que este método de treino implica, só deverá ser utilizado na pessoa com obesidade
que possua uma aptidão física e condição clínica que permitam a sua realização em
segurança e com benefícios para a saúde.
No que diz respeito à gestão do peso, a prática de exercício durante a fase de perda
ativa de peso permite, por um lado, maximizar a quantidade de dispêndio energético
para promover a quantidade de redução ponderal pretendida e, por outro lado, integrar
o exercício no estilo de vida da pessoa com obesidade para preparar o sucesso da
manutenção do peso após a perda [1].
b) Prevenção da recuperação ponderal
A prática regular de AF parece ser necessária para a maioria dos indivíduos com
obesidade que perderam peso conseguirem evitar a recuperação ponderal, mas ainda é
necessária investigação que clarifique a dose necessária para esta finalidade. No entanto,
a evidência atual sugere que pode ser necessário um volume de AF superior ao das
recomendações de saúde pública de 150 min.sem-1 na maior parte dos dias da semana.
Alguns estudos propõem ~200-300 min.sem-1 de AF durante a fase de manutenção para
reduzir a recuperação ponderal após perda de peso e parece haver uma relação de
dose resposta: “mais é melhor” [11]. A proposta de recomendações para a prevenção da
recuperação ponderal após perda de peso está apresentada na tabela 7.
Aconselha-se a monitorização do exercício da pessoa com obesidade, particularmente,
na presença de comorbilidades para obter informação relevante acerca da resposta
adaptativa ao exercício. Importa salientar que as recomendações apresentadas são
apenas orientações que deverão sempre ser ajustadas à medida de cada caso individual
da pessoa com obesidade, pelo que nem sempre será possível a sua aplicação direta.
Esta realidade, realça a relevância da avaliação e prescrição de exercício ser efetuada
por um fisiologista do exercício especialista em obesidade, que possua competências
para analisar, também, a informação clínica do indivíduo e interagir com a equipa
multidisciplinar de saúde que o acompanha, prestando o melhor serviço possível a cada
pessoa com obesidade.
131
Tabela 6. Recomendações baseadas na evidência para a prescrição de exercício Tabela 7. Recomendações baseadas na evidência para a prescrição de exercício
aeróbio, de força, flexibilidade e neuromotor para a perda de peso, utilizando o aeróbio, de força, flexibilidade e neuromotor para a prevenção da recuperação ponderal,
acrónimo FITT-VP [1]. As componentes ”volume” (V) e “progressão” (P) estão inseridas utilizando o acrónimo FITT-VP [1]. As componentes ”volume” (V) e “progressão” (P) estão
nas restantes. inseridas nas restantes.
Recomendações baseadas na evidência Recomendações baseadas na evidência
FITT-VP Flexibilidade e FITT-VP Flexibilidade e
Aeróbio Força Aeróbio Força
neuromotor neuromotor
Frequência - ≥ 2-3 dias /semana, Frequência - ≥ 2-3 dias /semana, em
em ambos ambos
- 2-3 d.sem-1 (principais - Progredir em ambos
- ≥5 d.sem-1 - ≥2 d.sem-1 (principais
grupos musculares) aumentando a - 5-7 d.sem-1 - Progredir em ambos
grupos musculares)
frequência ao longo do aumentando a
tempo frequência ao longo do
tempo
Intensidade - Leve (40-50% 1-RM) - - Alongar até ao ponto
idosos e iniciados no treino de desconforto, sem Intensida- - Alongar até ao ponto
da força sentir dor - Moderada (40%-59% - Vigorosa (70-85% de desconforto, sem
de 1-RM) - praticantes sentir dor
- Moderada (50-70% RFC)
- Moderada (40%-59% 1-RM) - praticantes no - Exercícios de com experiência de
RFC) nível intermédio de treino equilíbrio com treino da força
intensidade leve a - Progredir para vigorosa - Exercícios de equilíbrio
da força
moderada (≥60% RFC) para maiores com intensidade leve a
- Progredir para vigorosa - Seguir
(≥60% RFC) para maio- - Vigorosa (70-85% benefícios de saúde e moderada
1-RM) - praticantes com recomendações gerais
res benefícios de saúde e manutenção do peso
perda de peso experiência de treino da nas restantes situações
força
- Progredir gradualmente Tempo - Manter o alongamento
para aumentar força e estático ou dinâmico
massa muscular - 2 séries – treino com- durante 10-30 seg; 2-4
- ≥35 min.d-1 repetições para cada
Tempo - Manter o alongamento binado (tradicional ou
- 2-3 séries – treino com- estático ou dinâmico em circuito) exercício
- Inicialmente, progredir binado durante 10-30 seg; 2-4 - Progredir para ≥250 min.
até 30 min.d-1 repetições para cada sem-1 (≥2000 kal.sem-1) - Progredir em ambos
- 6-10-RM
- 3 séries – treino combi- exercício aumentando a duração
- Após atingir o objetivo nado com treino da força ao longo do tempo
anterior, progredir para em circuito - Progredir em ambos
≥60 min.d-1 aumentando a duração Tipo - Alongamento: estático,
- 6-12-RM ao longo do tempo dinâmico e outros tipos
de alongamento; yoga
- Atividades rítmicas,
Tipo - Alongamento: estático,
dinâmico e outros tipos prolongadas, solicitando - Neuromotor (sobretudo
- Calisténico, bastões,
de alongamento; yoga os principais grupos mus- para adultos mais
- Atividades rítmicas, elásticos, pesos livres,
culares (i.e., caminhar, velhos): apoio bi
prolongadas, solicitando máquinas, etc.
- Neuromotor (sobretudo andar de bicicleta, nadar, e unipedal em pé,
os principais grupos - Calisténico, bastões,
para adultos mais dançar, etc) exercícios utilizando
musculares (i.e., elásticos, pesos livres,
velhos): apoio bi equipamentos para o
caminhar, andar de máquinas, etc. e unipedal em pé, equilíbrio, tai-chi, ou
bicicleta, nadar, dançar, exercícios utilizando outros
etc) equipamentos para o
equilíbrio, tai-chi, ou Nota: RFC – Reserva da frequência cardíaca; RM – Repetições máximas (Adaptado de: American College of
outros Sports Medicine (2018). Guidelines for exercise testing and prescription. Tenth edition. Philadelphia, PA, Wolters
Kluwer Health).
Nota: RFC – Reserva da frequência cardíaca; RM – Repetições máximas (Adaptado de: American College of
Sports Medicine (2018). Guidelines for exercise testing and prescription. Tenth edition. Philadelphia, PA, Wolters
Kluwer Health).

132 133
Para facilitar e permitir a realização dos volumes de exercício recomendados para a perda
e manutenção do peso, o indivíduo com obesidade pode repartir a AF ou o exercício por
vários períodos ao longo do dia com uma duração mínima de 10 min, até acumular a
quantidade visada. Outra alternativa consiste em aumentar o volume de AF com intensidade
moderada integrada no estilo de vida. A acumulação de períodos intermitentes de exercício
pode aumentar o volume de AF em sujeitos previamente inativos e promover a adoção e
manutenção da AF ao longo do tempo [103].
c) Atividade física integrada no estilo de vida
O aumento da AF integrada no estilo de vida da pessoa com obesidade (i.e., caminhar para
e do local de trabalho, realizar tarefas domésticas, jardinagem, passear o cão, entre outras),
incrementa o dispêndio energético diário e deve ser encorajado como parte de um estilo de
vida mais ativo para a gestão do peso no indivíduo com obesidade. Este tipo de atividade,
também, pode constituir a abordagem inicial junto de indivíduos fisicamente inativos e que
não possuam uma aptidão física adequada ou estejam relutantes em praticar exercício
estruturado.
O pedómetro constitui um dispositivo de fácil utilização que pode ser obtido através de uma
das diversas apps disponíveis gratuitamente para smartphone. O pedómetro, dependendo
da versão da app, pode incluir a identificação da AF com intensidade leve, moderada e
vigorosa, fazendo com que o número de passos que seriam equivalentes a 150-300 min.sem-
1
possam variar de indivíduo para indivíduo e ficar abaixo dos 10,000 passos.d-1 habitualmente
recomendados [104]. Assim, as recomendações para a AF integrada na rotina diária tendo
como referência o tempo passado em AF com intensidade moderada a vigorosa podem ser
consultadas na tabela 8.
Tabela 8. Equivalência entre o número de passos diários e o tempo em AF com intensidade
moderada a vigorosa (AFMV).
Tempo em AFMV Nº de passos
Homens - 7,900 passos.d-1
30 min.d-1
Mulheres – 8,300 passos.d-1
150 min.sem-1 8000 passos.d-1 (ou 49,000 passos.d-1)
Adaptado de Tudor-Locke, C., et al., Accelerometer steps/day translation of moderate-to-vigorous activity. Prev
Med, 2011. 53(1-2): p. 31-3 [104].
134
COMPORTAMENTO SEDENTÁRIO
A evidência existente indica que vários tipos de intervenções podem ser eficazes na
redução do CS, sendo possível apresentar recomendações para ajudar na gestão do peso na
obesidade e melhorar, também, o estado de saúde gera (tabela 9).
Tabela 9. Recomendações para reduzir o comportamento sedentário.
- Limitar o tempo passado em comportamento sedentário a um máximo de 6-8 h.dia-1
- Implementar estratégias para reduzir o comportamento sedentário no trabalho e transportes.
- Reduzir o tempo de TV a um máximo de 3-4 h.dia-1.
- Se não conseguir reduzir o tempo passado sentado, LEVANTE-SE e caminhe durante pelo
menos 2 min a cada 30 min (no trabalho e em casa).
- Quanto mais vezes interromper o comportamento sedentário, com uma frequência não inferior
a 10 min, melhores serão os benefícios para a obesidade.
- Promover junto da entidade patronal a aquisição de secretárias que permitam estar em pé ou
sentado.
- As alterações ao comportamento sedentário adicionam, mas não substituem os benefícios da
prática de exercício físico.
SONO
Há cada vez mais investigação a interligar o sono e a obesidade, através de associações
que envolvem uma duração insuficiente do sono, qualidade e eficiência do sono,
sonolência diurna, entre outros [41, 105]. Assim, importa conhecer as orientações para a
duração do sono na idade adulta e boas práticas que possam contribuir para a saúde do
sono, com potencial para impactar de forma benéfica a obesidade.
a) Adultos dos 18-25 anos
De acordo com as recomendações da National Sleep Foundation [106], em adultos jovens
(18-25 anos), 7 a 9 horas de sono por dia são recomendadas para manter a saúde
em geral, bem como as componentes cognitiva, emocional e física da saúde. Neste
intervalo etário, padrões de sono saudáveis promovem a adaptação e o desempenho no
prosseguimento de estudos.
135
b) Adultos dos 26-64 anos REALOCAÇÃO DO TEMPO DIÁRIO

Para os adultos em geral, a duração aconselhada para o sono, também, é de 7 a 9 horas
diárias. A privação do sono está a aumentar na população adulta afetando particularmente o
intervalo etário dos 45 aos 54 anos de idade, período em que o tempo de trabalho geralmente
atinge o seu pico no ciclo de vida, com efeitos adversos no desempenho multitarefa,
regulação do peso, segurança no trabalho, saúde mental, glicemia, pressão arterial e saúde
cardiovascular, sobretudo com durações reduzidas do sono durante os dias úteis [106]
A realocação do tempo diário ocupado pela AF, CS e sono pode promover alterações em
indicadores da obesidade e da saúde. O conhecimento atual ainda é escasso pelo que se
apresenta nas figuras seguintes um exercício com propostas para a utilização desta estratégia
como complemento das recomendações apresentadas anteriormente neste capítulo para
aquelas variáveis comportamentais [49].

c) Adultos ≥65 anos

Sete a 8 horas de sono por dia constitui a recomendação para adultos idosos [106],
associando-se a melhor desempenho cognitivo, menores taxas de doença mental e física, e
melhor qualidade de vida quando comparada com durações de sono mais curtas ou longas.
Uma duração excessiva do sono em adultos idosos pode ser um sinal da necessidade de
avaliação médica, neurológica ou psiquiátrica.

d) Boas práticas para a saúde do sono

Apesar de uma boa higiene do sono nem sempre ser suficiente para tratar desordens de
insónia, a evidência sugere um conjunto de boas práticas que podem melhorar e contribuir
para manter a saúde do sono em geral (tabela 10) [39].

A avaliação e monitorização do sono permite ao fisiologista do exercício promover ajustamentos

no programa de exercício que possam ter um efeito benéfico nesta componente, promovendo
um eventual efeito aditivo na gestão do peso e na saúde em geral. A persistência de
desregulações no sono ao longo do tempo na pessoa com obesidade, possibilitará a sua
referenciação para acompanhamento clínico especializado.

Tabela 10. Recomendações de boas práticas para a saúde do sono.

- Manter um horário regular de sono e de rotina de deitar (mesmo ao fim de semana.

- Procurar a exposição a luz brilhante durante o dia (sobretudo de manhã) e evitar luz brilhante à
noite (principalmente a meio da noite).
- Manter o quarto fresco, escuro e confortável.
- Evitar cafeína, nicotina, álcool e medicação estimulante à noite.
- Evitar comida e líquidos em excesso à noite.
- Evitar fazer sestas (especialmente quando existe dificuldade em adormecer à noite).
- Evitar olhar obsessivamente para o relógio durante a noite.

Figura 6. Proposta de realocação do tempo com impacto em indicadores de obesidade - IMC e perímetro da cintura
Adaptado de Grandner, M.A., Sleep and obesity risk in adults: possible mechanisms; contextual factors; and (Adaptado de Colley, R.C., I. Michaud, and D. Garriguet, Reallocating time between sleep, sedentary and active
implications for research, intervention, and policy. Sleep Health, 2017. 3(5): p. 393-400 [39]. behaviours: Associations with obesity and health in Canadian adults. Health Rep, 2018. 29(4): p. 3-13) [49].

136 137

Figura 7. Proposta de realocação do tempo com impacto no estado de saúde geral (Adaptado de Colley, R.C., I. Michaud,
and D. Garriguet, Reallocating time between sleep, sedentary and active behaviours: Associations with obesity and health
in Canadian adults. Health Rep, 2018. 29(4): p. 3-13) [49].
Figura 8. Proposta de realocação do tempo com impacto no estado de saúde mental (Adaptado de Colley, R.C., I.
Michaud, and D. Garriguet, Reallocating time between sleep, sedentary and active behaviours: Associations with obesity
and health in Canadian adults. Health Rep, 2018. 29(4): p. 3-13) [49].
Estes estudos sugerem que a AF com intensidade leve pode ser importante para subgrupos da
população que considerem difíceis de adotar e manter os programas de exercício constituídos
em grande parte por AF com intensidade moderada a vigorosa [107]. São necessários mais
estudos que permitam obter evidência robusta conducente à elaboração de recomendações
de saúde pública relativamente à realocação do tempo diário em diferentes comportamentos,
contemplando, também, grupos específicos em função da idade, estatuto ponderal, ou outros.
INTERVENÇÃO NA AUTO-REGULAÇÃO DO COMPORTAMENTO DE ATIVIDADE FÍSICA
Na sequência dos conteúdos abordados no ponto 6 do presente capítulo (“Auto-regulação
do comportamento de atividade física”), reforça-se a importância da emergência de uma
mudança de paradigma para os fisiologistas do exercício envolvidos na gestão do peso (e
138
demais profissionais): sair da tradicional tendência de prescrever e controlar a prática de AF
regular focada na perda de peso, que ‘mina’ as competências de auto-regulação; passar para
uma atitude compassiva baseada no mindfulness e aceitação, que sustenta a capacidade dos
praticantes com obesidade utilizarem estratégias de auto-regulação que melhor sustentam as
suas escolhas num ambiente obesogénico.
Algumas estratégias poderão passar por:
- Clarificar valores e comprometer-se com comportamentos neles baseados: o profissional
pode ajudar a clarificar as escolhas comportamentais dos praticantes entre o permanecer
comprometido com os valores versus o desejo mais imediato de diminuir um estado aversivo
(ou aumentar um prazeroso) [108]. É menos provável que alguém se levante cedo para andar,
a menos que esteja claramente consciente e se comprometa com um valor como “ser um pai
fisicamente ativo e apto”.
- Consciência metacognitiva (treino de mindfulness): o profissional pode utilizar uma
confrontação amável para amplificar a consciência contínua da pessoa com obesidade no
comportamento atual e suas consequências, e esperar ‘compassivamente’ que ela decida
entre manter comportamentos sedentários “inconscientes” versus compreender a necessidade
e valor do comportamento mais saudável (consciência metacognitiva).
- Capacidade de tolerar o sofrimento experiencial e a redução de prazer: Esforços para
evitar/escapar de experiências internas negativas (i.e. fadiga ou suor, tédio ou ansiedade)
são reforçados negativamente por reduções temporárias do desconforto, mas isto tende a
intensificar a angústia com o passar do tempo, trazendo culpa. Igualmente, a tolerância às
experiências menos prazerosas, perante uma alternativa mais hedonista, é outra competência
de auto-regulação. Por exemplo, alguém que escolhe desligar a televisão e sair para passear
aceita o prazer reduzido (ou pelo menos a antecipação de prazer reduzido) que acompanha
a caminhada versus a televisão, mas isso não implica que a caminhada seja considerada
angustiante [63].
Para realizar plenamente estes objetivos é necessário que os locais de prática de AF ofereçam
um ambiente acolhedor que limite as situações de estigmatização, assegurando que pessoas
de todos morfologias corporais possam ser motivadas a exercitar-se livres de formas diretas
e indiretas de descriminação.
A alternativa da prática outdoor pode satisfazer as necessidades da pessoa com obesidade.
O green exercise ou AF/exercício que ocorre na presença da natureza, como por exemplo,
andar de bicicleta ou caminhar num parque urbano ou floresta [109], constitui uma atividade
alternativa à prática indoor reunindo os benefícios da exposição simples à natureza [110] com
os benefícios da prática regular de AF. Pode facilitar a adesão à AF pelo facto de estar associada
a menores níveis de perceção de esforço, de stress e fadiga mental, levando à melhoria do
139
humor (p.e., reduzindo tensão, raiva e depressão), da auto-estima e da perceção do estado
de saúde [111]. Assim, a prescrição e supervisão desta prática, ou apenas o acesso de uma
pessoa a espaços verdes poderia, assim, ser um dos recursos importantes do ambiente vivo
para aumentar as contribuições da AF, reduzir a obesidade e melhorar a saúde [112].
ADESÃO A PROGRAMAS DE GESTÃO DO PESO E DE ATIVIDADE
FÍSICA
Drugs don’t work in patients who don’t take them…
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97.
A adesão aos comportamentos de saúde, seja em contextos de tratamento, seja em contextos
de prevenção, é uma das maiores preocupações dos profissionais de saúde. No caso específico
da obesidade, os medicamentos a que se referem os autores do artigo, transformam-se em
comportamentos de AF e alimentação que sofrem, também eles, de problemas de adesão
(veja-se o caso das denominadas dietas “iôiô”, que encontram reflexo nas situações de AF e
exercício “iôiô” ou sazonal).
Nestes comportamentos, os dados de adesão mostram que apenas 4 de cada 10 novas
inscrições nos ginásios em Portugal renovam o seu compromisso para além do 1º ano (dados
de 2014), resultado este em tudo semelhante ao obtido noutros países. No caso da adesão
a programas de perda de peso verificam-se números igualmente preocupantes, desde 1
pessoa em cada 10 após um ano em contextos comerciais [113], até 7 pessoas em cada
10 em contextos de investigação, onde os recursos disponíveis para o acompanhamento
dos participantes são normalmente bastante superiores aos disponíveis em programas
comunitários ou comerciais [114, 115].
Com o advento das novas tecnologias, integrando programas de mHealth ou eHealth, gerou-
se a expectativa de que se poderia conseguir replicar o acompanhamento das intervenções
que apresentam os melhores resultados, que incluem sessões presenciais. No entanto, e
até ao momento, os estudos meta-analíticos demonstram que há muito pouco impacto da
utilização destes recursos na adesão a longo prazo [116].
MODIFICAÇÃO COMPORTAMENTAL: A EVIDÊNCIA NA ÁREA DA ATIVIDADE FÍSICA E
NUTRIÇÃO
Em contra-corrente a estes dados pouco animadores, surge um conjunto de ideias resultantes
de (dir-se-á... finalmente) algum financiamento disponível para a investigação na área da
modificação comportamental. Diversas iniciativas (https://scienceofbehaviorchange.org/ ou
http://www.ucl.ac.uk/behaviour-change) e sociedades científicas internacionais (https://www.
140
isbnpa.org/) têm vindo a ganhar relevância na promoção e divulgação da evidência produzida
nesta área. Como resultado, pode resumir-se o estado-da-arte na frase “é difícil, mas possível”
modificar os comportamentos de saúde.
Segundo os trabalhos de Susan Michie e colaboradores [117], os elementos estruturantes
da modificação comportamental são as Teorias da Modificação Comportamental e as
Técnicas de Modificação Comportamental. Estes autores criaram uma taxonomia que facilita
a identificação das teorias e técnicas que têm vindo a ser usadas com maior sucesso nas
intervenções. Como resultado, ficou claro que as que têm maior sucesso, sejam presenciais
ou digitais, utilizam explicitamente um racional teórico completo (ao invés de usar apenas
uma ou duas ideias da teoria) como pano de fundo da escolha das técnicas de modificação
comportamental.
Seguidamente, apresenta-se uma das propostas de racional teórico que melhores resultados
tem obtido: o modelo COM-B [118], sabendo que outros racionais, como a Teoria da Auto-
Determinação [119] ou a Teoria Socio-Cognitiva [120] seriam abordagens igualmente eficazes
e seguras.
Um modelo de intervenção
A teoria COM-B está representada na Figura 9. A Competência representa a ideia de “Quanto
sou capaz”, a Oportunidade a ideia de “Tempo e espaço”, a Motivação representa os “Porquês”
dos Comportamentos (Behaviours) de AF e alimentação.
Competência
Oportunidade Behaviour (Comportamento)
Motivação
Figura 9. Modelo de intervenção para a adoção e manutenção da adesão a comportamentos de AF e de alimentação
(Adaptado de Michie, S., M.M. van Stralen, and R. West, The behaviour change wheel: a new method for characterising
and designing behaviour change interventions. Implement Sci, 2011. 6: p. 42).
Caso deseje realizar uma avaliação mais completa destas variáveis, pode dirigir-se ao
Repositório de Instrumentos de Avaliação Psicossocial (http://repositorio.fmh.ulisboa.pt), uma
iniciativa que tem vindo a catalogar questionários em português.
141
Recomenda-se que, durante a vossa intervenção, se procure avaliar cada uma das
componentes deste modelo, de forma a que possam dedicar a vossa atenção a ajudar a
pessoa com obesidade a melhorar os eventuais pontos fracos. Note-se o sublinhado, o
indivíduo é o diretor das suas ações, encontrando as suas próprias soluções, com a ajuda do
fisiologista do exercício ou outros profissionais. Tipicamente, somos tentados a prescrever a
solução e cede-se ao “reflexo de correção” (que surge na presença de um potencial erro por
parte da pessoa com obesidade): “não faça isso, faça antes isto”, quando o erro pode ser uma
ótima oportunidade para mostrar novos caminhos. Estas e outras técnicas de entrevista foram
desenvolvidas na entrevista motivacional, que já apresenta vasta evidência em contextos de
saúde [121], sendo por isso uma boa ferramenta para as intervenções em modificação de
comportamento.
Ao seguir o COM-B ficará com uma perceção do estado de prontidão da pessoa com
obesidade, ou, no caso de já estar ativamente a realizar os comportamentos, do seu grau de
sustentabilidade.
É neste enquadramento que surgem as técnicas de modificação comportamental (TMC),
definidas como componentes desenhadas no sentido de mudar comportamentos e que são
observáveis e replicáveis. Como exemplos: o estabelecimento de objetivos, os planos de ação,
e a procura de informações representam componentes que visam mudar o comportamento e
que se pode observar e replicar. Reforça-se a noção que estas TMCs devem ser aplicadas de
acordo com um racional teórico.
Interessa agora conhecer quais delas estão associadas a melhores taxas de adesão na AF e
alimentação. Diversas meta-análises têm sido publicadas sobre este tema [122-124]. Delas
emergem as seguintes TMC, que estão consistentemente associadas à adesão a longo-prazo:
1. Automonitorização (self-monitoring BCT 2.3)
2. Estabelecimento de objectivos (goal setting BCT 1.1)
3. Planos de acção (action planning BCT 1.4)
Recomenda-se, portanto, que a pessoa com obesidade desenvolva competências na
utilização destas TMC. E se se está a questionar o que significam as siglas BCT 2.3, 1.1
ou 1.4, elas representam os códigos da taxonomia criada por Michie e que está disponível
gratuitamente numa app (procure por “BCT taxonomy” no seu smartphone). É um ótimo
recurso para aprofundar o tema.
Necessariamente, a melhor recomendação que se pode deixar é: procure saber mais sobre
o que afeta a adesão ao comportamento. Este texto deixou-lhe várias pistas para o ajudar,
mas o próximo passo está do seu lado. Procure dá-lo em breve, para que possa estar melhor
preparado a ajudar as pessoas que o procuram a mudar o comportamento.
142
INTERVENÇÃO MULTIDISCIPLINAR – CONTRIBUTO DO
FISIOLOGISTA DO EXERCÍCIO
Sendo a obesidade uma doença crónica de etiologia multifatorial e com um impacto
sistémico no organismo, requer o envolvimento de equipas multidisciplinares capazes
de desenvolver programas de tratamento que incluam: a) acompanhamento alimentar e
nutricional ajustado às necessidades e preferências da pessoa com obesidade; b) exercício
estruturado individualizado; c) psicoterapia, tendo em vista alterações amplas no peso através
da avaliação, gestão e otimização da saúde dos pacientes [125, 126]. Paralelamente, existe
também a necessidade de tratamentos seguros e eficazes que possam ir para além das
opções agora disponíveis.
Deste modo, uma equipa multidisciplinar que inclua o clínico especialista em farmacoterapia,
enfermeira, nutricionista, fisiologista do exercício e psicólogo pode oferecer um programa
de perda de peso que combine intervenções eficazes de cada área profissional. Estes
profissionais devem ser especialistas certificados em obesidade que proporcionem tratamento
baseado na evidência e individualizado [127].
Ao fisiologista do exercício competirá avaliar, planear, prescrever, conduzir e acompanhar
programas e iniciativas de promoção da atividade física/exercício e de estilos de vida ativa,
interagindo com os restantes elementos da equipa multidisciplinar para o alcance dos objetivos
comuns. Será, também, da competência do fisiologista do exercício identificar serviços locais,
instalações ou grupos que possam ser incluídos no apoio local ao tratamento da obesidade,
ir ao encontro das necessidades de diferentes grupos e direcionar para determinantes mais
amplas da saúde (p.e., grupos comunitários de caminhada, programas de exercício, projetos
de jardinagem, etc) [128].
CONCLUSÃO
A AF e o exercício são reconhecidos como uma componente importante de um programa de
gestão do peso. Todos os indivíduos com obesidade devem beneficiar do aconselhamento
de AF e da prescrição de exercício como parte da gestão do peso e da saúde em geral.
As recomendações e precauções específicas vão variar consoante as características da
obesidade, a idade, os hábitos de AF, comportamento sedentário e sono, juntamente com a
ausência/presença de comorbilidades.
O presente capítulo apresenta um conjunto de recomendações baseadas na evidência atual,
as quais requerem adequação individualizada a cada adulto com obesidade que pretenda
iniciar ou já pratique AF, de modo a ir ao encontro das necessidades específicas de cada caso.
143
Para além da prática regular de AF, todas as pessoas com obesidade devem ser encorajadas
a reduzir o tempo passado em CS, bem como a interromper frequentemente o tempo
despendido na posição de sentado, realizando períodos curtos de AF ou intercalando períodos
de trabalho na posição de pé.
Boas práticas relativamente à higiene do sono constituem, também, hábitos a promover junto
dos indivíduos com obesidade. A alteração e adoção de novos comportamentos é difícil,
assumindo particular relevância a promoção da auto-regulação e da adesão aos mesmos de
modo a contribuir para o sucesso nos programas de gestão do peso.
Face à complexidade que caracteriza a obesidade, a avaliação e enquadramento por uma
equipa de saúde multidisciplinar é fundamental. Na constituição desta, recomenda-se a
inclusão de um Fisiologista do Exercício, com formação especializada para intervir junto da
pessoa com obesidade, assegurando-se, assim, uma avaliação, planeamento, prescrição e
acompanhamento no âmbito da AF adequados a esta doença crónica.
144
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151
 CAPÍTULO VIII

TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DO
EXCESSO DE PESO E
OBESIDADE

152 153
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DO
EXCESSO DE PESO E OBESIDADE
Selma B. Souto
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Braga
Carolina Moreno
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Dircea Rodrigues
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E.
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Gustavo Rocha
Serviço de Endocrinologia do CHVNG/E
M Helena Cardoso
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospital do Porto
Professora Associada de Endocrinologia do ICBAS
José Silva Nunes
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo do Centro Hospitalar de Lisboa Central
NOVA Medical School / Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa (Instituto Politécnico de Lisboa)
Maria Lopes Pereira
Serviço de Endocrinologia do Hospital de Braga
Paula Freitas
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar São João
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Teresa Azevedo
Serviço de Endocrinologia do Centro Hospitalar do Baixo Vouga
154
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
A terapêutica farmacológica deve ser considerada, em associação às medidas de estilo de
vida, em todos os indivíduos com IMC ≥ 30 Kg/m2 ou IMC entre 27 e 29,9 kg/m2 e pelo menos
uma comorbilidade associada, que não tenham atingido o objetivo da perda de peso (perda
de pelo menos 5% do peso corporal total em 3 a 6 meses) com medidas de intervenção do
estilo de vida.
A decisão de início de terapêutica farmacológica deve ser individualizada e efetuada apenas
após avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios de todas as opções terapêuticas.
Caso não tenha havido uma perda de, pelo menos, 5% do peso corporal após três meses,
deve ser considerada a interrupção do fármaco.
FÁRMACOS DISPONÍVEIS EM PORTUGAL PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE:
ORLISTATO, LIRAGLUTIDO E BUPROPIOM/NALTREXONA DE LIBERTAÇÃO
PROLONGADA.
O orlistato, o liraglutido e a associação de bupropiom/naltrexona são os únicos fármacos que,
estando aprovados pela EMA e FDA, estão disponíveis em Portugal.
ORLISTATO
O orlistato é um inibidor reversível das lipases gástrica e pancreática, inibindo a absorção da
gordura alimentar em 30%. A sua absorção é mínima (<1%), sendo metabolizado em dois
metabolitos inativos na parede gastrointestinal, e a sua eliminação é essencialmente fecal
(97%) [1].
A sua eficácia na perda de peso tem sido demonstrada em diversos estudos randomizados e
meta-análises [2-12]. Uma meta-análise de 12 estudos com orlistato associado a intervenção
comportamental apresentou perdas de peso, em doentes diabéticos e não diabéticos, de 8%
em relação ao peso inicial em 12 meses, com manutenção do peso perdido durante 24 a 36
meses de tratamento [12]. No estudo XENDOS, que envolveu 3304 doentes, dos quais 21%
tinham alteração da tolerância à glicose, nos primeiros 12 meses houve uma perda ponderal
de 11%, comparativamente com 6% no grupo placebo, com um pequeno reganho de peso
nos 3 anos seguintes, traduzindo-se por uma perda de peso no final de 6,9% em relação ao
peso inicial, comparativamente com 4,1% no grupo placebo [2].
O estudo XENDOS é o estudo mais longo realizado com orlistato (4 anos) e demonstrou que
a associação do orlistato à alteração do estilo de vida permitiu uma menor progressão para
diabetes tipo 2, em comparação com o placebo (taxa de incidência cumulativa de diabetes
tipo 2 de 2,9% com orlistato versus 4,2% para o placebo), com redução da conversão de
155
alteração da tolerância à glicose para diabetes de 37% [2]. Este estudo também demonstrou
uma melhoria precoce e significativa do perímetro da cintura, da hipertensão arterial (HTA) e
dislipidemia.
Em estudos que envolveram doentes diabéticos, a terapêutica com orlistato promoveu uma
maior perda de peso e diminuição da HbA1c aos 12 meses comparativamente com o placebo
[4, 8, 9].
Numa meta-análise de 4 estudos envolvendo doentes obesos hipertensos, o orlistato
promoveu uma maior perda de peso (diferença média ponderada de -3,7 kg), com redução
significativa da pressão arterial sistólica e diastólica (diferença média ponderada de -2,5
mmHg e – 1,9 mmHg, respetivamente), em comparação com o placebo [13].
O orlistato tem um bom perfil de segurança cardiovascular, com efeitos benéficos na
concentração do colesterol total e LDL [3, 14]. Para além da perda de peso, esta melhoria do
perfil lipídico está provavelmente relacionado com a perda fecal de gordura. Outros estudos
demonstraram uma redução da hipertrigliceridemia pós-prandial associada a esta terapêutica
[15].
Em Portugal, o orlistato está disponível em cápsulas de 120 mg (sob prescrição médica, com
o nome comercial de Xenical® e formulação genérica) e de 60 mg (venda livre, com o nome
comercial de Alli®). A dose recomendada é 120 mg tomada com água imediatamente antes,
durante ou até uma hora após cada refeição principal, associada a uma dieta moderadamente
hipocalórica. Se for omitida uma refeição ou se esta não contiver gordura, a dose de orlistato
deve ser omitida [1].
Não foi estudado o efeito do orlistato em doentes com compromisso renal e/ou hepático e
idosos [1].
Os efeitos adversos principais são os efeitos gastrointestinais, nomeadamente: corrimento
anal oleoso (4-27%), dor abdominal (<26%), flatulência com descarga fecal (2-24%), urgência
intestinal (3-22%), esteatorreia (6-20%), náuseas (4-8%), incontinência fecal (2-8%), diarreia
infeciosa (<5%) e dor retal (3-5%) [1].
São contra-indicações para o uso do orlistato a gravidez (não recomendado na amamentação),
síndrome de malabsorção crónica, antecedentes de litíase renal por oxalatos, colestase e
hipersensibilidade conhecida ao orlistato [1, 16, 17].
São necessários alguns cuidados, relacionados com interações medicamentosas: o orlistato
pode diminuir a concentração de fármacos, tais como amiodarona, anticonvulsivantes, anti-
retrovíricos, propafenona, ciclosporina, levotiroxina e nutrientes lipossolúveis (beta-caroteno e
vitaminas A, D, E, K) [1]. Os doentes devem ser fortemente encorajados a fazer suplementação
vitamínica com vitaminas lipossolúveis pois demonstrou-se que o orlistato reduz a absorção
de algumas vitaminas e beta-caroteno.O orlistato pode potenciar o efeito anticoagulante dos
156
antagonistas da vitamina K [1]. A solução para contornar este problema passa por administrar
o fármaco em causa (sobretudo ciclosporina e levotiroxina) no mínimo 3-4 horas antes ou
após a administração do orlistato.
Mensagens chave:
O orlistato é um inibidor reversível das lipases gástrica e pancreática, inibindo a absorção da
gordura alimentar em 30%, mecanismo pelo qual induz balanço energético negativo e perda
ponderal.
A dose recomendada é 120 mg imediatamente antes, durante ou até uma hora após cada
refeição principal, associada a uma dieta moderadamente hipocalórica.
Os efeitos secundários são predominantemente gastrointestinais.
São contra-indicações a gravidez, síndrome de malabsorção crónica, antecedentes de litíase
renal por oxalatos e colestase. Não está recomendado em doentes com compromisso renal
e/ou hepático e idosos.
LIRAGLUTIDO
O péptido-1 semelhante ao glucagon (glucagon-like peptide 1 - GLP-1) foi descoberto no
início da década de 1980 e demonstrou atuar como hormona incretina. Contudo, o GLP-1 é
rapidamente destruído pela enzima dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4), tendo uma semivida de 1-2
minutos. Com o intuito de desenvolver um agonista do recetor GLP-1 de ação prolongada,
a sequência peptídica foi modificada no terminal N para estabilizar a molécula contra a
degradação pela DPP-4 e cadeias laterais de ácidos gordos foram adicionadas (cadeia de
ácido palmítico de 16 carbonos) para aumentar a ligação às proteínas e prolongar a sua
semivida, sendo criada a molécula do liraglutido, com uma homologia estrutural de 97% com
o GLP-1 humano [18-20].
O GLP-1 tem um efeito supressor de apetite através de mecanismos periféricos e por ação
no sistema nervoso central. A nível periférico, o GLP-1 atua sobre a motilidade intestinal
promovendo atraso no esvaziamento gástrico. A distensão gástrica resultante estimula os
sinais aferentes vagais dirigidos ao trato solitário, à área postrema e aos centros hipotalâmicos
para induzir a saciedade [21-23].
O GLP-1 endógeno é secretado pelas células L do intestino delgado e atua nos seus recetores
expressos, predominantemente, no trato gastrointestinal superior, ilhéus pancreáticos e nervos
viscerais. No sistema nervoso central, o GLP-1 é secretado como um neurotransmissor por
neurónios em várias áreas do cérebro, incluindo o hipotálamo. Os recetores do GLP-1 estão
amplamente distribuídos por todo o cérebro e densamente expressos em núcleos hipotalâmicos
envolvidos na regulação do apetite, como os núcleos paraventricular e arqueado. Estima-se
157
que 10-15% do GLP-1 endógeno pode atingir a circulação sistémica e atravessar a barreira
hematoencefálica ativando os seus recetores hipotalâmicos. Adicionalmente, o liraglutido
demonstrou estimular os neurónios hipotalâmicos produtores de pró-ópiomelanocortina
(POMC) e inibir a expressão de neuropéptido Y e de péptido relacionado com a proteína
Agouti (Agouti-related peptide – AgRP), resultando em supressão do apetite. Essas ações
também podem ocorrer noutras áreas do cérebro, como o sistema mesolímbico, resultando
na redução dos sinais de recompensa induzidos pela ingestão alimentar, com subsequente
redução do aporte calórico [24-34].
Não está claro se o GLP-1 influencia o gasto energético. Estudos em ratos demonstraram
aumento da termogénese mediante administração de liraglutido; nos humanos, esse efeito
não foi demonstrado de forma inequívoca [35-38].
Foi desenvolvido um plano de ensaios clínicos com utilização do liraglutido 3,0 mg - o programa
SCALE (Satiety and Clinical Adiposity - Liraglutide Evidence). Este programa, englobando
quatro estudos, avaliou a eficácia do liraglutido 3,0 mg na perda de peso e o seu potencial
no retardamento da evolução para diabetes de doentes com pré-obesidade/obesidade e
hiperglicemia intermédia (SCALE Obesity and Prediabetes), a eficácia na perda ponderal
em doentes com diabetes tipo 2 (SCALE Diabetes), a melhoria do quadro respiratório em
doentes com síndrome de apneia obstrutiva do sono (SCALE Sleep Apnea) e a eficácia na
manutenção do peso perdido mediante intervenção no estilo de vida ou a perda ponderal
adicional (SCALE Maintenance).
SCALE Obesity and Prediabetes [39, 40]
Este foi um estudo randomizado, duplamente cego, controlado por placebo, realizado durante
um período de três anos (período de estudo inicial de 56 semanas, seguido de uma extensão
de 2 anos) com o objetivo primário de avaliar a eficácia do liraglutido 3,0 mg, comparado
com o placebo, na indução e manutenção da perda de peso. Como objetivo secundário,
propunha-se avaliar a eficácia, a longo prazo, no atraso de desenvolvimento de diabetes tipo
2 em doentes com obesidade/pré-obesidade e hiperglicemia intermédia e comorbidilidades
(dislipidemia e/ou HTA). Indivíduos com IMC ≥ 30 kg/m2 ou ≥ 27 kg/m2 com dislipidemia ou
hipertensão foram randomizados na proporção de 2:1 para receber, diariamente, liraglutido
3,0 mg ou placebo. Ambos os grupos receberam aconselhamento sobre modificações no
estilo de vida. Na avaliação à semana 56, os restantes objetivos primários foram: a) alterações
no peso corporal, b) proporção de participantes perdendo, pelo menos, 5% de peso corporal
e c) proporção de participantes perdendo, pelo menos, 10% de peso corporal. No final das 56
semanas, os doentes randomizados para liraglutido tiveram uma redução significativamente
maior no peso corporal (8,0% vs 2,6%, p<0,001). O grupo sob liraglutido teve uma maior
proporção de doentes que perderam, pelo menos, 5% do peso corporal (63,2% vs 27,1%)
e 10% do peso corporal (33,1% vs 10,6%) em comparação com o placebo (p<0,001 para
ambos). O grupo sob liraglutido teve uma diminuição significativa no IMC médio, perímetro
da cintura, HbA1c, glicemia e insulinemia de jejum, pressão arterial sistólica e diastólica, em
158
comparação com o placebo (p<0,001 para todos). A frequência cardíaca foi ligeiramente maior
no grupo sob liraglutido (cerca de 2-3 batimentos por minuto acima do grupo placebo, p<0,001).
Houve também uma melhoria significativa no perfil lipídico (triglicerideos e colesterol total,
HDL e LDL) nos doentes tratados com liraglutido (p variando entre 0,02 e <0,001). A incidência
de neoplasias foi semelhante em ambos os grupos. Em doentes com hiperglicemia intermédia
pré-existente, foi documentado o efeito do liraglutido na redução do risco de diabetes tipo 2
ao fim do primeiro ano (4 vs 14 doentes evoluíram para diabetes) e ao fim dos três anos (à
semana 160, 1,8% no grupo sob liraglutido desenvolveram diabetes tipo 2 vs 6,2% no grupo
placebo). Tal corresponde a uma redução do risco de desenvolver diabetes tipo 2 de 79%
mediante terapêutica com liraglutido (hazard ratio de 0,21; p<0,001) e o tempo estimado para
o desenvolvimento da diabetes tipo 2 foi 2,7 vezes maior no grupo sob liraglutido do que
naquele sob placebo (intervalo de confiança de 95%;1,9 a 3,9). Também a perda de peso foi
significativamente superior no grupo sob liraglutido, ao fim dos três anos de seguimento (-6,1
Kg vs -1,9 Kg; p<0,001)
Os resultados deste estudo confirmaram o valor do liraglutido como agente farmacológico com
eficácia terapêutica na perda de peso, na melhoria de vários parâmetros cardiometabólicos e
que pode prevenir a diabetes tipo 2.
SCALE Diabetes [41]
Este foi um estudo randomizado, duplamente cego, controlado por placebo, com o objetivo
primário de avaliar a eficácia do liraglutido, ao fim de um ano, em doentes com diabetes
tipo 2 e pré-obesidade/obesidade. Foram randomizados 846 indivíduos com IMC de, pelo
menos, 27 kg/m2 e diabetes tipo 2 (com HbA1c entre 7,0 e 10,0%) na proporção de 2:1:1
para liraglutido 3,0 mg, liraglutido 1,8 mg e placebo. A titulação das doses seguiu o protocolo
recomendado e todos os participantes foram encorajados a aplicar intervenções sobre o estilo
de vida ao longo do estudo. Os restantes objetivos primários foram: a) alterações no peso
corporal, b) proporção de participantes que perdeu, pelo menos, 5% do peso corporal e c)
proporção de participantes que perdeu, pelo menos, 10% do peso corporal.
No final das 56 semanas, os doentes sob liraglutido 3,0 mg, liraglutido 1,8 mg e placebo
apresentaram perdas médias de peso corporal na ordem dos 6,0% (6,4 kg), 4,7% (5,0 kg) e
2,0% (2,2 kg), respetivamente. A perda de peso verificada com ambas as doses de liraglutido
foi significativamente maior do que aquela verificada sob placebo (p<0,001). A proporção
de participantes que perdeu 5% ou mais do seu peso corporal foi significativamente maior
naqueles sob liraglutido 3,0 mg do que sob placebo (54,3% vs 21,4%; p<0,001). O mesmo foi
verificado na proporção de participantes que perdeu, pelo menos, 10% do peso corporal (25,2%
com liraglutido 3,0 mg e 6,7% com placebo; p<0,001). A perda média de peso e a proporção
de doentes que perdeu, pelo menos, 5% ou 10% do peso corporal foram significativamente
menores no grupo sob liraglutido na dose de 1,8 mg do que na dose de 3,0 mg. O perímetro
da cintura, IMC, pressão arterial sistólica, HbA1c, glicemia de jejum e pós-prandial, níveis de
glucagon e de pró-insulina foram significativamente menores no grupo sob liraglutido 3,0 mg
159
do que naquele sob placebo (p<0,001). Também a proporção de doentes que alcançou uma
HbA1c abaixo de 7,0% foi significativamente maior no grupo sob liraglutido 3,0 mg do que
naquele sob placebo (69,2% vs 27,2%, p<0,001). Os efeitos secundários gastrointestinais
foram mais comuns no grupo sob liraglutido 3,0 mg mas a taxa de hipoglicemia também foi
maior neste grupo, sobretudo se associado a fármacos hipoglicemiantes (44,5% vs 27,4%).
Este estudo evidenciou que o liraglutido 3,0 mg, em doentes com diabetes tipo 2, é um agente
igualmente eficaz na indução de perda de peso.
SCALE Sleep Apnea [42]
Este estudo randomizado, duplamente cego e controlado por placebo, avaliou, durante 32
semanas, o efeito da terapêutica com liraglutido 3,0 mg sobre o índice de apneia-hipopneia.
Doentes não diabéticos com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono moderada ou grave
e que não estavam dispostos ou que eram incapazes de usar CPAP e que apresentavam
um IMC ≥ 30 kg/m2 foram randomizados, numa proporção de 1:1, para terapêutica diária
com liraglutido 3,0 mg ou placebo. A titulação seguiu o protocolo recomendado e ambos os
grupos receberam aconselhamento sobre modificações no estilo de vida. Um estudo do sono
foi realizado no início do ensaio, às 12 e às 32 semanas. O objetivo primário foi a alteração
no índice de apneia-hipopneia mas as alterações no peso corporal foram, igualmente,
avaliadas. Os doentes randomizados para o grupo sob liraglutido 3,0 mg tiveram uma redução
significativamente maior no peso corporal (5,7% vs 1,6%), apresentaram maior proporção de
doentes que perderam pelo menos 5% do peso corporal (46,3% vs 18,5%) e 10% do peso
corporal (23,4% vs 1,7%) em comparação com o placebo (p<0,001 para todos). O grupo
sob liraglutido 3,0 mg apresentou uma redução significativa no índice de apneia-hipopneia
em comparação com o placebo (12,2 vs 6,1 eventos por hora, p=0,015). A HbA1c média e a
pressão arterial sistólica foram significativamente reduzidas no grupo liraglutido (p <0,001).
SCALE Maintenance [43]
Este estudo foi, igualmente, randomizado, duplamente cego, controlado por placebo e realizado
em doentes com obesidade (IMC ≥ 30 kg/m2) ou IMC ≥ 27 kg/m2 com uma comorbilidade
associada, desenhado para avaliar a eficácia do liraglutido na manutenção do peso perdido,
previamente, através de dieta de baixo valor calórico. Para serem randomizados (numa
proporção de 1:1 para liraglutido 3,0 mg ou placebo), os participantes tinham que perder,
pelo menos, 5% do seu peso corporal durante um período inicial (run-in) de 4 a 12 semanas
de dieta de baixo valor calórico. O liraglutido foi titulado para a dose de 3,0 mg segundo
esquema recomendado. Para este estudo foram excluídos indivíduos com diabetes tipo 1
ou 2, glicemia em jejum igual ou superior a 126 mg/dL, sob terapêutica que causasse perda/
ganho de peso ou outros análogos do recetor de GLP-1, história prévia de cirurgia bariátrica,
pancreatite aguda ou crónica, transtorno depressivo major ou outra doença psiquiátrica grave
ou doença cardiovascular clinicamente ativa. Durante todo o tratamento, os participantes
receberam aconselhamento sobre intervenção no estilo de vida. Os objetivos primários às 56
160
semanas foram: a) alterações no peso corporal, b) proporção de participantes que mantiveram
a redução de peso corporal superior a 5% alcançada no período de run-in, c) proporção de
participantes que perderam, pelo menos, 5% adicionais do seu peso corporal e d) proporção
de participantes que perderam, pelo menos, 10% adicionais do seu peso corporal. Foram
randomizados 422 participantes (que perderam mais de 5% do peso corporal inicial) para
liraglutido 3,0 mg ou placebo, na proporção de 1:1. O grupo sob liraglutido apresentou uma
diminuição significativamente maior do peso corporal do que o placebo (6,2% vs 0,2%,
p<0,001). Uma proporção significativamente maior de doentes tratados com liraglutido obteve
uma perda de peso de, pelo menos, 5% (50,5% vs 21,8%) e 10% do peso corporal (26,1%
vs 6,3%) e manteve a perda de peso de 5% alcançada durante o período de run-in (81,4% vs
48,9%) do que os doentes sob placebo (p<0,001 para todos).
Este estudo mostrou que o liraglutido pode ser útil para manter a perda de peso obtida
mediante medidas não farmacológicas e promover perdas ponderais adicionais.
O liraglutido 3,0 mg, encontra-se disponível com o nome comercial de Saxenda®, para
administração diária por via subcutânea [39, 41-46]. De forma a minimizar a sintomatologia
gastrointestinal está recomendado iniciar com dose diária de 0,6 mg e aumentando em 0,6 mg
a intervalos de, pelo menos, uma semana até atingir a dose terapêutica (3,0 mg) [23].
Os principais efeitos secundários são do foro gastrointestinal, sobretudo náuseas, vómitos
diarreia ou obstipação. Outros sinais e sintomas, como xerostomia, dispepsia, epigastralgias,
cólica biliar, aumento da frequência cardíaca ou aumento das enzimas pancreáticas (amilase
e lipase), também poderão ocorrer [23].
O liraglutido 3,0 mg está contraindicado em casos de insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/
min/1,73m2), insuficiência hepática grave, gravidez, amamentação e hipersensibilidade ao
fármaco ou aos excipientes [6]. A experiência é limitada em situações de insuficiência cardíaca
classe III e IV da NYHA, idades abaixo dos 18 anos ou acima dos 75 anos e em doentes com
doença inflamatória intestinal ou gastroparésia diabética, pelo que não se recomenda a sua
utilização nestes casos.
Mensagens chave:
O liraglutido promove redução do apetite por ação direta a nível do SNC e do trato
gastrointestinal.
Administra-se diariamente por via subcutânea, numa dose inicial de 0.6 mg, com titulação
progressiva até 3,0 mg.
Os principais efeitos secundários são gastrointestinais.
161
São contra-indicações absolutas a insuficiência renal e hepática graves, gravidez e a
amamentação.
A terapêutica com liraglutido 3,0 mg diários constitui uma opção eficaz na indução e
manutenção de perda de peso em indivíduos obesos/pré-obesos, incluindo aqueles com
diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e apneia obstrutiva do sono.
NALTREXONA/BUPROPIOM DE LIBERTAÇÃO PROLONGADA
A bupropiom é um inibidor seletivo da recaptação da dopamina e norepinefrina aprovado
como um antidepressivo e como fármaco para a desabituação tabágica [47, 48]. A naltrexona
é um antagonista opioide aprovado para o tratamento da dependência do álcool e dos
opiáceos [47, 48]. Esta combinação de naltrexona/bupropiom de libertação prolongada (LP)
é uma associação de dois fármacos, que atuam no sistema nervoso central utilizando uma
abordagem dupla. A associação naltrexona/bupropiom LP foi desenvolvida com base em
evidência de que estes dois fármacos atuam em conjunto no SNC tendo como alvo duas vias,
uma responsável pela fome e outra pelo comportamento causado pela recompensa, para
reduzir a ingestão de alimentos.
O bupropiom estimula a atividade dos neurónios POMC e a libertação de α-MSH, que se liga a
recetores que conduzem a uma menor ingestão de alimentos e, potencialmente, ao aumento
do gasto energético. Por outro lado, pensa-se que a naltrexona e o bupropiom têm efeitos
nos circuitos mesolímbicos que influenciam as vias de recompensa, o que poderá reduzir os
desejos por alimentos (cravings).
O estudo COR-I avaliou o efeito da combinação naltrexona/bupropiom LP no peso corporal
de doentes com excesso de peso e dislipidemia ou HTA e em doentes obesos, num estudo
randomizado, duplamente cego em 34 locais nos EUA. Os participantes foram submetidos a
uma dieta hipocalórica e exercício físico e randomizados 1:1:1 para: (i) naltrexone LP 32 mg/
dia e bupropiom 360 mg/dia LP, em terapêutica combinada fixa (NB32); (ii) naltrexona LP 16
mg/dia e bupropiom LP 360 mg/dia em terapêutica combinada fixa (NB 16) e (iii) placebo,
duas vezes dia per os durante 56 semanas. A variação no peso corporal foi de -1,3% no grupo
placebo, -6,1% no grupo naltrexona 32 mg e bupropiom (p< 0.0001 vs. placebo), e -5.0% no
grupo naltrexona 16 mg e bupropiom (p<0.0001 vs. placebo [49].
No estudo COR-II, duplamente cego, com 1496 doentes obesos ou com excesso de peso e
dislipidemia e/ou HTA, os participantes foram randomizados para: (i) naltrexona LP 32 mg/
dia e bupropiom LP 360 mg/dia ou (ii) placebo, durante 56 semanas. Nos doentes sob NB
constatou-se melhoria significativa do peso e dos marcadores de risco cardiometabólicos,
bem como na qualidade de vida e controlo do apetite. [50].
O estudo COR- Diab, avaliou a eficácia da terapêutica com 32 mg de naltrexona LP e
162
bupropiom 360 mg LP, ao longo de 56 semanas, em indivíduos com DM2 e excesso de peso
ou obesidade com e sem fármacos antidiabéticos orais. A terapêutica com NB nos doentes
com DM2 e excesso de peso/obesidade esteve associada a maior redução do peso, com uma
maior proporção de doentes que atingem perda de peso ≥ 5% comparativamente ao placebo.
A terapêutica NB associou-se ainda a melhoria do controlo glicémico e dos factores de risco
cardiovasculares. [51].
Cada comprimido de naltrexona/bupropiom contem 8 mg de naltrexona e 90 mg de bupropiom
de libertação prolongada [47]. Após o início do tratamento, a dose deve ser aumentada ao
longo de um período de 4 semanas, como a seguir descrito: Semana 1: Um comprimido de
manhã; Semana 2: Um comprimido de manhã e um comprimido à noite; Semana 3: Dois
comprimidos de manhã e um comprimido à noite; Semana 4 e seguintes: Dois comprimidos
de manhã e dois comprimidos à noite [52]. A dose diária máxima recomendada é de dois
comprimidos, em duas tomas por dia, perfazendo uma dose total de 32 mg de cloridrato de
naltrexona e 360 mg de cloridrato de bupropiom. A necessidade de tratamento contínuo deve
ser avaliada após 16 semanas e reavaliada anualmente. Em caso de omissão de uma dose,
os doentes não devem tomar uma dose adicional, mas tomar a dose seguinte prescrita à hora
habitual.
Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um pouco de água, e devem ser
preferencialmente tomados com alimentos [52].
Os principais efeitos secundários são reações de hipersensibilidade tipo urticária, anorexia,
ansiedade, insónia, cefaleias, palpitações, dor abdominal, náuseas, vómitos, obstipação,
artralgias e mialgias [52].
A associação deve ser utilizada com precaução em doentes com idade superior a 65 anos e
não é recomendada em doentes com mais de 75 anos [52].
A terapêutica está contra-indicada, em doentes com compromisso hepático ou renal grave,
HTA não controlada, convulsões, tumor do sistema nervoso central, síndrome de abstinência
aguda de álcool ou benzodiazepinas, doença bipolar, dependência crónica de opiáceos,
tratamento concomitante contendo bupropiom ou naltrexona e em doentes sujeitos a
administração concomitante de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) [52]. Deve haver
um intervalo mínimo de 14 dias entre a descontinuação dos IMAO e o início do tratamento
com a associação naltrexona/bupropiom LP.
Mensagens chave:
O mecanismo pelo qual a combinação de naltrexona/ bupropiom LP induz perda de peso não
é totalmente compreendida.
163
Administra-se diariamente por via oral, na dose de um comprimido por dia de manhã,
aumentando 1 comprimido por semana até uma dose máxima de 2 comprimidos bid (32/360
mg). Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um pouco de água, preferencialmente
tomados com alimentos.
Os principais efeitos secundários são reações de hipersensibilidade tipo urticária, anorexia,
ansiedade, insónia, cefaleias, palpitações, dor abdominal, náuseas, vómitos, obstipação,
artralgias e mialgias.
São contra-indicações a insuficiência renal ou hepática graves, HTA não controlada,
convulsões, tumor do sistema nervoso central, síndrome de abstinência aguda de álcool ou
benzodiazepinas, doença bipolar, dependência crónica de opiáceos tratamento concomitante
contendo bupropiom ou naltrexona, tratamento e em doentes sujeitos a administração
concomitante de inibidores da monoamina oxidase (IMAO).
FÁRMACOS APROVADOS PELA EMA E/OU FDA E NÃO DISPONÍVEIS EM PORTUGAL
PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE:
- MONOTERAPIA: FENTERMINA, LORCASERINA
- TERAPÊUTICA COMBINADA: FENTERMINA/TOPIRAMATO DE LIBERTAÇÃO
PROLONGADA
FENTERMINA
A fentermina é um fármaco simpaticomimético que aumenta o dispêndio energético e diminui
o apetite através da sua ação agonista sobre o sistema nervoso central [53].
Está aprovada pela FDA para o tratamento da obesidade desde 1959 [53]. Em monoterapia,
esta aprovação é apenas para tratamentos a curto prazo (máximo de 3 meses), uma vez que
não existem estudos de segurança a longo prazo. Assim, muitos clínicos optam por fazer
terapêuticas intermitentes, ou então utilizam a fentermina a longo prazo off-label. A dose inicial
deve ser de 7,5 ou 15 mg/dia e a dose máxima recomendada é de 30 mg/dia [54]. Estão
descritas perdas ponderais que podem chegar aos 6% do peso corporal em 28 semanas com
15 mg/dia [55]. A vantagem da utilização da fentermina reside no seu baixo custo e na sua
eficácia [54].
Não está recomendada a sua utilização em doentes com doença renal terminal ou doença
hepática grave [56].
164
A fentermina apresenta efeitos secundários significativos, tais como cefaleias, alterações
cognitivas de humor, tonturas, irritabilidade, palpitações, insónia, trémulo, xerostomia,
náuseas, obstipação e alteração da líbido [53, 54, 56].
Está associada a aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, pelo que não
está recomendada a sua utilização em pessoas com doença cardiovascular estabelecida,
hipertensão arterial não controlada, história de arritmia cardíaca ou convulsões [53, 54, 56].
Esta classe deve também ser evitada em doentes sob inibidores seletivos da recaptação
da serotonina ou inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina [56]. São ainda
contraindicações para a sua utilização glaucoma, hipertiroidismo, gravidez ou amamentação,
perturbações da ansiedade ou administração concomitante de inibidores da monoamina
oxidase[53, 56].
Mensagens chave:
A fentermina é um agonista adrenérgico com ação anorexiante, que tem aprovação apenas
para tratamentos a curto prazo.
A grande limitação na sua utilização reside nos seus efeitos secundários significativos.
LORCASERINA
A lorcaserina é um agonista da serotonina, que atua nos recetores 2C da 5-hidroxitriptamina
(5-HT2C) nos neurónios POMC hipotalâmicos promovendo o seu efeito anorexigénico [57].
Apresenta uma seletividade para os recetores 2C de aproximadamente 15 a 100 vezes
relativamente aos recetores 2A e 2B, reduzindo os efeitos secundários cardíacos descritos em
agonistas serotoninérgicos não seletivos mais antigos como a fenfluramina e dexfenfluramina
[58, 59].
A eficácia clínica do fármaco foi avaliada em 3 ensaios clínicos randomizados duplamente
cegos (BLOSSOM, BLOOM e BLOOM-DM) que envolveram um total de 7794 doentes
com excesso ponderal e obesidade. A percentagem média de perda de peso foi de -2,8%,
-4,7% e -5,8% respetivamente para o grupo placebo, doentes sob lorcaserina 10 mg id e 10
mg 2id. Relativamente à manutenção da perda ponderal após 1 e 2 anos, os doentes que
continuaram o tratamento com lorcaserina atingiram -5,8Kg após 1 ano e -8,1Kg após 2 anos,
comparativamente a -2,2Kg e -3,3Kg no grupo placebo [60, 61]. Os doentes com diabetes
mellitus e excesso ponderal ou obesidade, medicados com metformina e/ou sulfonilureia
(BLOOM-DM) atingiram perda ponderal de -5,0% e -4,5% para lorcaserina 10mg 2id e 10 mg
id respetivamente, em comparação com -1,5% no grupo placebo, com redução da HbA1c em
165
média de 0,5% [62].
A dose de lorcaserina indicada para a perda de peso é de 10 mg uma ou duas vezes ao dia.
Não deve ser administrada com outro fármaco da classe dos análogos da serotonina devido
ao risco de síndrome maligno dos neurolépticos [58].
A lorcaserina foi aprovada pela FDA em 2012, até à data sem aprovação pela EMA cujo
parecer negativo foi justificado pelo potencial risco carcinogénico em estudo animais e pela
reduzida eficácia [57].
Os efeitos adversos reportados mais frequentemente (>2% doentes medicados) são
cefaleia, tonturas, náusea, xerostomia e obstipação. Em doentes com diabetes refere-se
ainda episódios de hipoglicemia. A incidência de valvulopatia de novo ou agravamento de
insuficiência mitral ou aórtica pré-existente não foi significativamente superior em doentes sob
lorcaserina versus placebo [58].
A terapêutica com lorcaserina está contra-indicada em doentes com insuficiência renal com
clearance de creatinina <30ml/min e na gravidez [57].
Mensagens-chave:
A lorcaserina é o único fármaco da classe dos agonistas serotoninérgicos disponível para o
tratamento da obesidade, mas apenas nos EUA. Atua através da estimulação do receptores
5-HT2C.
Após um ano de terapêutica com a posologia habitual (10 mg 2id) estima-se uma perda
ponderal média de 3,8% do peso corporal versus placebo.
Os efeitos secundários frequentes são: cefaleias, astenia, xerostomia, obstipação e
hipoglicemia em doentes com diabetes mellitus. Recomenda-se precaução na administração
com outros agonistas serotoninérgicos ou antidopaminérgicos. Está contra-indicada na
grávida e doentes com insuficiência renal crónica.
FENTERMINA/TOPIRAMATO DE LIBERTAÇÃO PROLONGADA
A associação fentermina/topiramato de libertação prolongada foi a primeira combinação
farmacológica aprovada pela FDA para o tratamento prolongado da obesidade em Julho
de 2012, não estando aprovado na Europa. Entre as principais vantagens da terapêutica
combinada de dois fármacos pode-se citar a maior eficácia devido à sinergia e efeito aditivo
dos fármacos usados, o bloqueio de efeitos compensatórios que nas terapêuticas isoladas
166
fazem com que se atinja mais cedo um plateau na perda ponderal e ainda a possibilidade de
usar dosagens inferiores de cada fármaco minimizando-se assim a probabilidade e intensidade
dos efeitos secundários de cada um. Há, porém, desvantagens da terapêutica combinada
como a interação indesejada entre os fármacos, mais contraindicações no seu uso, custos
mais elevados, e a inflexibilidade nas dosagens de cada fármaco individualmente [63].
A associação fentermina/topiramato LP combina o efeito da libertação imediata da fentermina
com a libertação mais prolongada do topiramato. A fentermina é um análogo atípico das
anfetaminas com ação no sistema nervoso central. Atua por inibição da recaptação de
noradrenalina o que por sua vez vai ativar os neurónios hipotalâmicos do núcleo arqueado
produtores de pro-opiomelanocortina (POMC) e dessa forma induzir uma diminuição do
apetite. Tem um efeito menos pronunciado sobre os níveis de serotonina e dopamina e pensa-
se que tal efeito não será determinante para a sua ação sobre o peso [63, 64]. A fentermina
tem uma semi-vida de 20 horas, cerca de 70 a 80% do fármaco é excretado na urina na sua
forma inalterada e é metabolizada a nível hepático pelo citocromo P450 havendo baixo risco
de interações com outros fármacos que seguem a mesma via de metabolização [64]. Embora
se possa pensar que o efeito catecolaminérgico da fentermina faça aumentar o risco de
eventos cardiovasculares adversos, a noradrenalina a nível cerebral atua pré-sinapticamente
diminuindo o efeito simpático, o chamado efeito clonidina-like [63]. Em relação ao topiramato,
os mecanismos que levam à supressão do apetite e perda de peso que lhe estão associados
ainda não são bem conhecidos. Sabe-se que potencia os efeitos do neurotransmissor GABA
modificando o estado de excitabilidade dos canais de sódio e cálcio voltagem-dependentes,
é um inibidor fraco da enzima anidrase carbónica, melhora a resistência hipotalâmica
à leptina e insulina e ainda aumenta os níveis de proteínas de desacoplamento no tecido
adiposo castanho com possível efeito sobre o gasto energético neste tecido [63, 64]. Esta
formulação de libertação prolongada de topiramato faz com que tenha uma semi-vida de
24H, é metabolizado por hidroxilação, hidrólise e glucoronidação no fígado e excretado pela
urina [64]. Dado que ambos os fármacos são metabolizados no fígado e excretados por via
renal será necessário ajuste de dose perante a insuficiência renal ou hepática e nenhum dos
fármacos foi até à data testada na insuficiência hepática grave nem na insuficiência renal
terminal. Nesta associação a fentermina tem uma rápida libertação e por isso o seu efeito
supressor sobre o apetite faz-se notar mais precocemente do que o do topiramato que se faz
sentir no final do dia. Desta forma consegue-se um controlo do apetite ao longo de todo o dia.
A eficácia da fentermina/topiramato LP na perda de peso ficou demonstrada em dois ensaios
que duraram 1 ano, randomizados, duplamente cegos e com comparação com grupo placebo,
os estudos EQUIP e CONQUER. Outro ensaio relevante foi a extensão do CONQUER por
mais 56 semanas, o estudo SEQUEL. O estudo CONQUER randomizou 2487 doentes com
um IMC médio de 36,6 Kg/m2 e comorbilidades como hipertensão arterial, dislipidemia,
diabetes mellitus tipo 2 ou pré-diabetes e/ou obesidade abdominal para integrarem um de
três grupos: placebo, fentermina/topiramato LP 7,5/46 mg por dia ou fentermina/topiramato
LP 15/96 mg por dia. Observou-se uma perda de 7,8 e 9,6% nas doses de 7,5/46 mg e 15/92
mg, respetivamente, em comparação com redução de apenas 1,2% no grupo placebo. O
estudo SEQUEL demonstrou persistência da perda de peso às 108 semanas com perdas de
9,3 e 10,5% nos grupos tratados com as doses de 7,5/46 mg e 15/92 mg, respetivamente, em
167
comparação com perda de 1,8% no grupo placebo [53, 63-66]. Até à data esta combinação
farmacológica demonstrou ser a mais eficaz no tratamento de longa duração da obesidade
[65, 67]. Cerca de metade dos doentes que participaram nos estudos alcançaram uma perda
ponderal superior a 10% [63].
Esta combinação farmacológica, deve ser administrada pela manhã com ou sem alimentos e
não à noite de forma a se evitarem insónias induzidas pela fentermina [53].
Existem 4 dosagens diferentes de fentermina/topiramato LP: 3,75/23 mg, 7,5/46 mg, 11,25/69
mg e 15/96 mg e deve-se começar pela dose mais baixa durante os primeiros 14 dias de
tratamento, após os quais se aumenta para a dose de 7,5/46 mg, a dose farmacológica mais
recomendada. Se ao fim de 12 semanas com a dose de 7,5/46 mg não se alcançou uma
perda de peso de pelo menos 3% continua-se a aumentar a dose progressivamente em
intervalos de 14 dias e se ao fim de 12 semanas com a dose máxima de 15/96 mg não houver
perda de pelo menos 5% do peso o tratamento deve ser descontinuado de forma progressiva
reduzindo-se a dose em intervalos de 3 a 5 dias de forma a se evitarem crises convulsivas
pela diminuição rápida da dose de topiramato [53, 54, 64].
Outra questão importante é a segurança cardiovascular. Após 56 semanas de tratamento
verificou-se um aumento da frequência cardíaca até 0,6 batimentos por minuto (bpm)
na dose intermédia de 7,5/46 mg e de 1,6 bpm na dose máxima de 15/92 mg. Este efeito
aparentemente deletério poderá ser suplantado pela redução da pressão arterial que se
observou nos estudos e esta descida foi proporcional ao peso perdido. Assim, nos indivíduos
que perderam entre 5 e 10% do peso a pressão arterial sistólica diminuiu 7,5 mmHg e a
diastólica 5,9 mmHg e os indivíduos que perderam mais de 15% de peso tiveram uma
redução de 11,8 mmHg na pressão sistólica e 7,8 mmHg na diastólica [68]. Constatou-se a
presença de efeitos benéficos dose-dependentes também sobre os níveis de colesterol-HDL
(+2 a 4 mg/dL), triglicerídeos (- 17 a 24 mg/dL) e um efeito neutro sobre o colesterol-LDL (-4 a
+6 mg/dL) ([65] 16). No que diz respeito ao controlo glicémico verificou-se também descidas
globais de HbA1c de 0,1 a 0,2%. Nos doentes diabéticos a redução média da HbA1c foi de
0,4% e houve de forma significativa menor necessidade de introdução de novos fármacos
para controlo da diabetes [69]. Uma análise do estudo SEQUEL demonstrou uma redução
de 78,7% na incidência anual de novos casos de diabetes nos doentes com pré-diabetes ou
síndrome metabólico. Em relação aos parâmetros inflamatórios houve no estudo CONQUER
uma descida da proteína C reactiva ultra-sensível (PCRus) em 1,75 mg/L e uma subida dos
níveis de adiponectina em 1,75 μg/mL e a sua extensão, o estudo SEQUEL confirmou a
subida dos níveis de adiponectina e nenhum efeito sobre a PCRus. Em relação ao SAOS, em
comparação com o grupo placebo houve uma redução de 14,9 no índice de apneia-hipopneia
correlacionado com a perda ponderal alcançada. Nos doentes que participaram nestes
estudos a taxa de eventos cardiovasculares foi baixa e em nenhum houve relato de eventos
cardiovasculares major. Estes estudos, contudo, não foram desenhados para avaliação dos
outcomes cardiovasculares, aguardando-se estudos com essa finalidade para se poderem
tirar conclusões quanto à segurança cardiovascular desta associação farmacológica.
168
Os efeitos secundários são dose dependentes e os mais comuns são: xerostomia, tonturas,
obstipação, disgeusia e parestesias. Este último efeito secundário e as insónias são os
principais responsáveis pelo abandono terapêutico (2%) [63]. Uma das maiores preocupações
com fármacos catecolaminérgicos é o risco de adição, embora os estudos não o comprovem.
O topiramato tem efeitos cognitivos tais como perturbações de memória, estados confusionais
e dificuldades na linguagem [63]. Contudo os sintomas depressivos não agravaram no estudo
CONQUER e não foi identificado um agravamento da tendência suicida [63]. No âmbito
da segurança renal, o topiramato pode aumentar a formação de cálculos renais, acidose
metabólica, risco de hipocaliemia e agravamento da função renal. Nas insuficiências hepática
e renal ligeiras não há necessidade de ajuste posológico [65].
Esta combinação está contraindicada na insuficiência hepática e renal graves, no uso
concomitante com outros fármacos simpaticomiméticos e com inibidores da monoaminaoxidase
(iMAO), na gravidez (risco de desenvolvimento de fenda palatina e lábio leporino) e glaucoma
de ângulo fechado [53].
Há relatos de diminuição da eficácia dos anticoncepcionais orais e agravamento do efeito
depressor sobre o sistema nervoso central de outras substâncias (incluindo o álcool) [65].
Não se recomenda no hipertiroidismo [53] e em doentes com patologia cardiovascular pré-
existente [65, 70].
Mensagens chave:
A combinação fentermina/topiramato é eficaz no tratamento a longo prazo da obesidade em
associação às alterações de estilo de vida.
É a combinação farmacológica mais eficaz no tratamento desta condição.
Exerce efeito benéfico sobre vários fatores de risco cardiovascular.
O seu uso está contraindicado na gravidez, insuficiência renal e hepática graves, glaucoma,
hipertiroidismo e uso concomitante de iMAO/outros simpaticomiméticos,.
Os efeitos secundários mais frequentes são xerostomia, tonturas, obstipação, disgeusia e
parestesias.
OUTROS FÁRMACOS ASSOCIADOS A PERDA PONDERAL, DISPONÍVEIS EM
PORTUGAL E NÃO APROVADOS PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE: METFORMINA,
INIBIDORES SGLT2 (DAPAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA, CANAGLIFLOZINA),
OUTROS AGONISTAS DO RECETOR DO GLP-1 (EXENATIDO LAR, DULAGLUTIDO),
ANTIEPILÉPTICOS (TOPIRAMATO, ZONISAMIDA), FLUOXETINA
169
METFORMINA
A metformina é um fármaco antidiabético oral com mais de 60 anos de uso na prática clínica. É
utilizada como agente de primeira linha no tratamento da diabetes tipo 2 devido ao baixo risco
de hipoglicemia, ao facto de não promover aumento de peso, à durabilidade dos seus efeitos
anti-hiperglicémicos e à sua segurança cardiovascular [71-73].
A terapêutica com metformina encontra-se aprovada para doentes com diabetes tipo 2 com,
pelo menos, 10 anos de idade e desde que estes não apresentem condições que constituam
contraindicação para o seu uso [71]:
• hipersensibilidade à metformina ou aos excipientes;
• cetoacidose diabética;
• compromisso grave da função renal (clearance da creatinina < 30 mL/min; entre
30 e 60 ml/min há necessidade de proceder a ajuste da dose mas a metformina
não se encontra contraindicada) ou situações agudas com potencial para alterar
a função renal (por exemplo: desidratação, infeção grave, choque ou administração
endovenosa de meios de contraste iodados);
• qualquer doença, aguda ou crónica, suscetível de provocar hipóxia tecidular (por
exemplo: insuficiência cardíaca ou respiratória, enfarte agudo do miocárdio recente,
choque);
• compromisso da função hepática, alcoolismo crónico ou intoxicação alcoólica
aguda;
• gravidez e aleitamento (embora, nos últimos anos, se tenha generalizado o seu uso
durante a gravidez).
A metformina exerce a sua ação anti-hiperglicémica por um conjunto variado de mecanismos
ainda que todos não sejam totalmente conhecidos. Assume-se como mecanismos
atribuídos à sua ação, diminuição da produção hepática de glicose, aumento do consumo
intestinal de glicose, alteração da flora intestinal, aumento da síntese e sensibilidade á
ação do GLP-1, inibição da sinalização do glucagon e aumento da captação da glicose a
nível periférico [3-14] . Pode ocorrer perda de apetite de uma forma dose-dependente, daí
ser considerada como tendo efeito neutro ou promotor da perda ponderal. O aumento da
sensibilidade à ação da insulina, parece estar subjacente a um dos seus principais efeitos
sobre o peso corporal. O aumento da sensibilidade à ação da insulina com a subsequente
redução dos níveis circulantes de insulina (melhorando o hiperinsulinismo compensatório
da insulinorresistência), está associada a subsequente perda ponderal, dado a insulina ser
uma hormona anabolizante. Adicionalmente, o aumento da sensibilidade à ação da insulina,
atenua a hipoglicemia pós-prandial que pode ocorrer em estados de insulinorresistência,
diminuindo a necessidade de compensação através do consumo de hidratos de carbono.
Tanto a diminuição da absorção de glicose intestinal como a inibição da produção hepática de
170
glicose, ajudam os esforços de perda de peso, uma vez que há menos glicose disponível para
armazenamento no tecido adiposo. Ao aumentar a oxidação dos ácidos gordos e diminuir
a lipogénese, ocorre menor deposição de lípidos no fígado e no músculo esquelético. Além
disso, a metformina, tal como a atividade física, parece aumentar o metabolismo energético
através da fosforilação do sistema de proteína cinase ativado por AMP (AMP-cinase). Esta via
está ligada à lipogénese, biogénese mitocondrial, secreção de insulina, oxidação de ácidos
gordos a nível hepático e muscular, bem como a captação de glicose pelo músculo e tecido
adiposo. Independente da ativação da via AMP-cinase, a metformina mostrou promover a
libertação de irisina do músculo esquelético, mimetizando os efeitos benéficos do exercício
sobre o metabolismo. Por outro lado, a metformina parece restaurar a sensibilidade à leptina,
corrigindo a leptinorresistência característica da obesidade, permitindo que ocorra a sua ação
anorexígena a nível hipotalâmico. Também há evidências de que a metformina diminui os
níveis de ghrelina, o que, junto com o aumento dos níveis de GLP-1, pode contribuir ainda mais
para aquele efeito anorexígeno. Por último, a metformina pode atuar de forma centralizada
para ajudar a diminuir o apetite e a ingestão de alimentos, aumentando a expressão de pró-
opiomelanocortina (POMC) e diminuindo a expressão de neuropéptido Y. [16-25]
Os efeitos de perda de peso com metformina foram estudados em indivíduos obesos
normoglicémicos. Num estudo de 6 meses sob terapêutica com metformina (titulada para
2500 mg por dia, conforme tolerado) versus placebo, uma perda média de peso de 5,8 kg
foi obtida no grupo sob metformina, enquanto que o grupo placebo demonstrou um aumento
médio de 0,8 kg. Por outro lado, 47,4% dos indivíduos sob metformina perderam mais de
5% do peso corporal e 16,2% dos indivíduos perderam mais de 10%. Esta maior perda de
peso foi verificada nos indivíduos com maior grau de insulinorresistência. Outros estudos e
meta-análises demonstraram perdas ponderais médias entre 1,1 kg e 3 Kg nos indivíduos
sob metformina (corrigido para placebo). No estudo Diabetes Prevention Program (DPP), foi
demonstrado que o uso de metformina em indivíduos com hiperglicemia intermédia e pré-
obesidade/obesidade poderia promover perda de peso significativa (2,1 Kg), além de reduzir
a progressão para diabetes em 31%. Embora as mudanças intensivas no estilo de vida se
tenham mostrado mais eficazes, 29% dos indivíduos no grupo metformina perderam mais
de 5% do peso corporal inicial ao fim de 1 ano, em comparação com 13% no grupo placebo.
Após 2 anos de seguimento, as taxas foram de 26% e 14%, respetivamente. Na extensão do
estudo DPP, avaliando os efeitos a longo prazo (10 anos) do uso de metformina, esta induziu
uma perda de peso altamente significativa e durável ao longo do estudo.[18,26-34]
Atualmente, existem em Portugal as seguintes formulações de cloridrato e embonato de
metformina. A metformina deve ser administrada durante ou no fim das refeições principais,
começando com uma dose baixa e aumentando, progressivamente, até à dose diária
pretendida. A dose máxima recomendada da terapêutica com metformina é de 3.000 mg
diários [71, 74].
Comparativamente com as formulações que utilizam o cloridrato de metformina, a formulação
de embonato de metformina está associada a uma melhor tolerabilidade gastrointestinal à
metformina.
171
Os efeitos secundários mais frequentes do tratamento com metformina são do foro
gastrointestinal: desconforto/dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia. Contudo, estes
sintomas são, na grande maioria das vezes, transitórios. A probabilidade de ocorrência desta
sintomatologia estará reduzida se se atender à necessidade da administração da metformina
durante ou após as refeições principais e à necessidade na titulação diária até à dose diária
pretendida. Adicionalmente, a opção pela utilização da formulação do embonato de metformina
diminui a probabilidade de ocorrência dos sintomas gastrointestinais. Uma outra situação,
reportada com alguma frequência nos doentes tratados com metformina, é acordar com a
sensação de um sabor metálico na boca. Na terapêutica prolongada com metformina pode,
igualmente, ocorrer redução nos níveis séricos de vitamina B12. Embora, geralmente, esta
redução não condicione o desenvolvimento de anemia megaloblástica, existe esse risco pelo
que se deverá estar atento ao hemograma das pessoas com diabetes que se encontram sob
terapêutica com metformina. Pelo seu mecanismo de ação, a metformina não é considerada
um fármaco hipoglicemiante mas, antes, anti-hiperglicemiante face ao risco praticamente
nulo de indução de hipoglicemia. Ao invés dos efeitos secundários gastrointestinais e
hematológicos que, geralmente, não comportam grande gravidade, a classe das biguanidas
associa-se a um risco acrescido de desenvolvimento de uma situação clínica com um
prognóstico bastante reservado: a acidose láctica. Comparativamente à metformina, o risco
de acidose láctica associada à terapêutica com a fenformina era, incomparavelmente, superior
(3-9 casos/100.000 pessoas/ano vs. 40-64 casos/100.000 pessoas/ano) razão porque esta foi
proscrita do arsenal terapêutico. Pode afirmar-se que o risco de desenvolvimento de acidose
láctica induzida pela metformina é mínimo desde que sejam, estritamente, cumpridos os
critérios de contraindicação para o seu uso.
Os clínicos deverão estar atentos ao desenvolvimento de condições agudas que possam
implicar a suspensão daquela terapêutica. Para minimizar o risco de acidose láctica, deve ser
monitorizada a função renal antes da introdução da terapêutica com metformina e, depois,
anualmente (caso a função renal se mantenha normal) ou a cada 3 a 6 meses (caso haja
compromisso da função renal).
Outra das situações que merece especial cuidado é a das pessoas medicadas com
metformina e que vão ser submetidas a técnicas imagiológicas com utilização de meios de
contraste iodado. Pelo risco de induzir compromisso da função renal, deve-se suspender
a terapêutica com metformina antes da realização da técnica e ser reiniciada, pelo menos,
só 48 horas depois. Idealmente, dever-se-ia efetuar avaliação da função renal antes da
sua reintrodução. Também na programação de uma cirurgia eletiva está recomendada a
suspensão da terapêutica com metformina 48 horas antes e reintrodução 48 horas depois
de terminada a cirurgia, com verificação de que a função renal não está comprometida. Esta
recomendação aplica-se não só às cirurgias com anestesia geral mas, também, às cirurgias
eletivas efetuadas sob raquianestesia ou anestesia epidural [64, 73].
172
Conclusão
A metformina é um fármaco antidiabético com longa utilização na prática clínica, seguro e
relativamente bem tolerado quando utilizado de forma judiciosa, com cumprimento das
particularidades posológicas e de todas as situações de contraindicação. Como agente
insulinossensibilizador, apresenta um potencial de utilização nas várias condições que cursam
com insulinorresistência, como é o caso da obesidade.
Embora não haja consensualidade sobre o potencial da metformina na indução da perda
ponderal, esse efeito parece ser dose-dependente e, em termos teóricos, encontra-se bem
sustentado no conhecimento atual daqueles que parecem ser os mecanismos de ação
daquele fármaco.
INIBIDORES SGLT2 (dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina)
DAPAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA, CANAGLIFLOZINA
Classe farmacológica que atua através da inibição dos co-transportadores de sódio e glicose
2 (SGLT2), que são expressos fundamentalmente no rim, promovendo o transporte de glicose
do lúmen para o interior da célula tubular renal contra o seu gradiente de concentração
[75]. Os seus efeitos clínicos são: a excreção do excesso de glicose na urina através de
um mecanismo independente da insulina (promovem uma glicosúria de cerca de 60-80g/dia
que representa uma perda calórica de 200-300Kcal/dia), efeito natriurético ligeiro e diurese
osmótica [76].
Em Portugal estão disponíveis a dapaglifozina, a empaglifozina e mais recentemente a
canagloflozina.
A dapaglifozina, administrada numa dose de 10mg id demonstrou, em estudos realizados em
doentes com DM2 randomizados e comparativos com placebo tanto em monoterapia como
em terapêutica add-on com metformina, uma redução ponderal progressiva que acompanha
a melhoria do controlo glicémico. A perda ponderal conseguida foi, em média, de 2-3Kg versus
placebo, sustentada ao longo de 6 meses a 2 anos [77]. As perdas de peso foram associadas
a reduções do perímetro abdominal e, em estudos com avaliação da composição corporal foi
reportada redução da massa gorda, particularmente do tecido adiposo visceral [78].
A empaglifozina tem demonstrado resultados semelhantes ao nível da perda ponderal. Num
estudo randomizado duplamente cego controlado por placebo realizado em doentes obesos
com DM2 insulinotratado, a empaglifozina 10mg e 25mg originou uma redução do peso de
-2,4 e -2,5Kg respetivamente, às 52 semanas, versus placebo [79].
A canagliflozina também demonstrou reduzir a hiperglicemia, pressão arterial, albuminúria
e o peso corporal em doentes com diabetes mellitus tipo 2 {Neal, 2017 #101}. O programa
173
CANVAS integrou dados de dois ensaios clínicos que envolveram um total de 10,142
participantes com diabetes mellitus tipo 2 e alto risco cardiovascular. A média de idade dos
participantes era de 63,3 anos, 35,8% eram mulheres, com uma duração média de diabetes
de 13,5 anos, e 65,6% tinham história de doença cardiovascular. A diferença média de peso
corporal foi de –1.60 kg (95% CI, –1,70 to –1,51). As reações adversas foram consistentes
com as previamente descritas para os inibidores dos SGLT2, exceto um aumento do risco de
amputações (6,3 vs. 3,4 participantes por 1000 doentes-ano; hazard ratio, 1,97; 95% CI, 1,41
a 2,75) e as amputações eram primariamente a nível dos dedos dos pés ou metatársicos.
Os efeitos secundários mais frequentes são infeções genito-urinárias (vulvovaginite, balanite
e infecção do trato urinário) e bacteriúria assintomática,hipovolémia com desidratação e
hipotensão devido à diurese osmótica. Menos frequentemente, observa-se aumento do risco
de episódios de hipoglicemia em doentes tratados simultaneamente com sulfonilureias ou
insulina.
Como o efeito glicosúrico dos i-SGLT2 está diretamente dependente da filtração glomerular,
não estão recomendados em doentes com taxa de filtração glomerular <60 mil/min/1,73m2.
Estão igualmente contra-indicados na gravidez e amamentação [80].
OUTROS AGONISTAS DO RECETOR DO GLP-1 (exenatido LAR, dulaglutido)
EXENATIDO LAR, DULAGLUTIDO
Os agonistas do recetor do GLP-1 (glucagon-like peptide-1) têm efeito sobre o peso através
dos mecanismos amplamente descritos no subcapítulo do liraglutido. De uma forma
simplificada, o GLP-1 diminui o apetite através de mecanismos periféricos (destacando-se o
atraso do esvaziamento gástrico) e também por ação a nível do sistema nervoso central [81].
Os principais efeitos laterais são gastrointestinais, em especial náuseas, vómitos e/ou diarreia
[82, 83].
Em Portugal, para além do liraglutido, estão disponíveis outros dois agonistas do recetor do
GLP-1: exenatido de libertação prolongada (LAR) e dulaglutido. Embora estejam aprovados
para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, não estão aprovados para o tratamento da
obesidade.
O exenatido LAR é administrado semanalmente de forma subcutânea na dose fixa de 2mg.
Nos estudos DURATION (Diabetes Therapy Utilization: Researching Changes in A1c, Weight
and Other Factors Through Intervention With Exenatide One Weekly), com 1195 doentes com
IMC prévio de 32,5 kg/m2, verificou-se uma redução média de peso corporal de 2,5 kg após
24 a 30 semanas sob exenatido semanal [82].
O dulaglutido é também administrado de forma subcutânea uma vez por semana na dose
fixa de 1,5 mg. O estudo AWARD-6 (Assessment of Weekly AdministRation of LY2189265
(dulaglutide) in Diabetes-6) com 299 doentes sob dulaglutido semanal e duração de 26
174
semanas, mostrou uma redução de peso de 2,9 Kg (IMC prévio médio de 33,5 kg/m2) [83].
Não está recomendada a utilização de exenatido LAR nem de dulaglutido em doentes com
taxa de filtração glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m2. Esta classe farmacológica também
não deve ser utilizada na gravidez ou amamentação [84, 85].
ANTIEPILÉPTICOS (TOPIRAMATO, ZONISAMIDA)
O topiramato é um fármaco aprovado para o tratamento da epilepsia e profilaxia da enxaqueca
e o seu efeito sobre a perda ponderal foi observado nos doentes que o utilizavam para o
controlo dessas patologias neurológicas [86].
Em relação aos mecanismos pelos quais induz perda de peso ainda não são inteiramente
conhecidos. Há várias hipóteses explicativas que passam pelo aumento do gasto energético
dos adipócitos e diminuição de triacilglicerol no fígado e músculo esquelético (4).
Há relatos em meta-análises com utilização de topiramato de perda de cerca de 7% do
peso corporal e estudos randomizados que demonstraram uma perda entre 6 e 8 Kg em 24
semanas com efeitos benéficos também sobre o controlo glicémico, perfil lipídico e pressão
arterial, contudo os seus efeitos secundários neuropsiquiátricos que são dose-dependente
têm limitado o seu uso isolado no tratamento da obesidade [53, 66, 86]. Os dados existentes
relacionam a eficácia do topiramato na perda ponderal com o índice de massa corporal (IMC),
ou seja, IMC maiores são os que obtêm maior redução de peso mas em relação à dose de
fármaco (que pode ir até valores elevados como 200 mg/dia) os relatos não são concordantes,
uns descrevem uma relação positiva, outros não encontram qualquer relação [87].
O topiramato será mais útil nos pacientes obesos com ingestão compulsiva (binge eating).
O topiramato reduz a sensação de recompensa associada à ingestão de grandes volumes
de determinados alimentos e diminuiu também o estado de impulsividade associado a este
distúrbio do comportamento alimentar [88].
No que diz respeito às doses de topiramato a usar no tratamento da obesidade, há relatos
contraditórios no que diz respeito à associação positiva entre dose de topiramato e quantidade
de peso perdido. A maior parte dos estudos foram realizados com doses máximas próximas
dos 200 mg/dia repartidos em duas tomas diárias. Uma dose entre os 50 e os 100 mg/dia é
menos propensa a originar os efeitos secundários neuropsiquiátricos [87]. No tratamento de
certos distúrbios alimentares como o binge eating as doses de topiramato podem ser bastante
superiores [88].
Os efeitos secundários mais frequentes são parestesias, a disgeusia e dificuldades na
concentração/atenção [88]. Está contra-indicado no glaucoma angulo fechado e gravidez.
Zonisamida
175
Tal como o topiramato a zonisamida é um agente anti-epilético tendo como efeito secundário
frequente uma perda ponderal [89]. Exerce também um efeito inibidor sobre a enzima anidrase
carbónica e tem um perfil de efeitos secundários muito semelhantes ao topiramato. São
poucos os estudos randomizados sobre este fármaco no que diz respeito à redução de peso,
talvez o mais conhecido seja o realizado por Gadde et al que avaliou o efeito da zonisamida
ao longo de um ano na perda de peso de doentes obesos já sob aconselhamento prévio
nas áreas da alimentação e exercício físico [90]. Este estudo randomizado, duplamente cego
distribuiu os participantes em três grupos, placebo, zonisamida 200 mg/dia e zonisamida 400
mg/dia. As principais conclusões foram que a dose de zonisamida 400 mg/dia permitiram uma
perda ponderal superior em comparação com os grupos placebo e zonisamida 200 mg/dia
(7,3 vs. 4 e 4,4 Kg respetivamente) correspondendo a perdas percentuais de 6,8, 3,7 e 3,9%
nestes três grupos. Cerca de 54,7% dos doentes que tomaram 400 mg/dia de zonisamida
perderam mais de 5% do seu peso inicial em comparação com 31,1% dos doentes no grupo
placebo e 34,2% no grupo zonisamida 200 mg/dia. Trinta e dois porcento dos doentes que
tomaram a dose mais elevada perderam pelo menos 10% do seu peso inicial. Constataram-se
efeitos benéficos sobre a pressão arterial, o perfil lipídico e sobre a glicemia em jejum mas não
houve diferença entre os três grupos do estudo. Embora a dose de 400 mg/dia tenha levado a
uma descida estatisticamente significativa da HbA1c, esta não alcançou qualquer relevância
clínica. Embora a zonisamida na dose de 400mg/dia tenha permitido a obtenção de resultados
moderadamente satisfatórios na perda de peso, semelhante a outros fármacos como a
lorcaserina e o orlistato os efeitos secundários neuropsiquiátricos foram mais frequentes do
que no grupo placebo. Serão necessárias mais avaliações deste fármaco no que diz respeito
ao risco-benefício de forma a melhor definir o seu papel no tratamento da obesidade.
FLUOXETINA
A Fluoxetina é um fármaco antidepressivo, da classe dos inibidores seletivos da recaptação
da serotonina, que é utilizada em doentes com obesidade pelo seu efeito secundário
anorexigénico. A redução do apetite é atribuível ao aumento da concentração da serotonina
sináptica nos centros reguladores do apetite hipotalâmicos, através da elevada seletividade
para o transportador da 5-hidroxitriptamina (5-HT) [91].
A eficácia da fluoxetina na perda ponderal em indivíduos obesos foi analisada há mais de
duas décadas em estudos randomizados, controlados por placebo [92-95]. Uma meta-análise
destes resultados revela a eficácia da fluoxetina na perda ponderal a curto prazo, após 12
semanas, de -4,8Kg versus -2Kg no grupo placebo, efeito que se esbate a longo prazo, com
perda de -2,5Kg versus -1,8Kg no grupo placebo às 60 semanas [96].
A dose habitualmente administrada para modulação de perturbação do comportamento
alimentar é de 20mg id, com impacto benéfico na ingestão calórica, embora a eficácia na
perda ponderal esteja apenas demonstrada com doses de 60mg id [96].
176
Este fármaco tem como efeitos adversos fotossensibilidade cutânea, alterações da motilidade
gastro-intestinal, cefaleia, ansiedade, disfunção sexual, perturbação do sono. Está contra-
indicada em doentes sob terapêutica com inibidores da monoamino oxidase devido a risco de
síndrome serotoninérgico e, na amamentação. A fluoxetina pode ser utilizada com precaução
durante a gravidez, com especial cuidado no 3º trimestre devido a efeitos serotoninérgicos e/
ou síndrome de abstinência no recém-nascido[97].
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