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Ao Paco Martinez-Romero que foi a primeira pessoa que deu forma a esta ideia.
Tradução:
Joana Amaral (Farmacêutica)
Revisão Técnica:
Henrique Santos*
Paula Iglésias*
Fernando Fernández-llimós**
Tradução, 2004
Indíce
Introdução_____________________________________________________________ 2
4. Fase de Estudo_______________________________________________________ 20
4.1. Problemas de Saúde _________________________________________________________ 20
4.2. Medicamentos ______________________________________________________________ 22
Bibliografia ___________________________________________________________ 37
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Introdução
O Seguimento Farmacoterapêutico (SFT) requer um método de trabalho rigoroso por múltiplas razões.
Apesar de ser uma actividade clínica e portanto sujeita à decisão livre e responsável de um
profissional, esta intervenção deve ser realizada com o máximo de informação possível; ou seja,
desejar que algo tão pouco previsível, como a resposta do doente e o benefício de uma acção no
próprio, ocorra com a maior probabilidade de êxito. Os profissionais de saúde necessitam de
protocolos, de normas de actuação, consensos etc., para sistematizar a parte do seu trabalho que
pode realizar-se deste modo.
O SFT como qualquer outra actividade de saúde necessita de procedimentos de trabalho protocolados
e validados através da experiência, para ser realizado com a máxima eficiência e permitir avaliar o
processo e sobretudo os resultados.
O Método Dáder de SFT foi desenhado pelo “Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la
Universidad de Granada”, no ano de 1999, e actualmente está a ser utilizado em diversos países por
centenas de Farmacêuticos Comunitários em milhares de doentes.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
não alcance do objectivo terapêutico ou ao aparecimento de efeitos não desejados.
Sendo assim, o PRM é uma variável de resultado3 clínico, uma falha da farmacoterapia que conduz ao
aparecimento de um problema de saúde, doença mal controlada ou efeito não desejado4.
Os PRM referidos são de três tipos relacionados com a necessidade do medicamento por parte do
doente, com a sua efectividade ou com a sua segurança.
O Segundo Consenso de Granada estabelece uma classificação de PRM em seis categorias, que por
sua vez se agrupam em três supra categorias, como se apresenta na tabela seguinte:
Necessidade:
PRM 1 O doente tem um problema de saúde por não utilizar a medicação que necessita.
PRM 2 O doente tem um problema de saúde por utilizar um medicamento que não necessita.
Efectividade:
PRM 3 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade não quantitativa da medicação.
PRM 4 O doente tem um problema de saúde por uma inefectividade quantitativa da medicação.
Segurança:
PRM 5 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança não quantitativa de um
medicamento.
PRM 6 O doente tem um problema de saúde por uma insegurança quantitativa de um medicamento.
Entende-se por Problema de Saúde (PS) a seguinte definição adoptada pela WONCA5, “qualquer
queixa, observação ou facto que o doente e/ou o médico percepcionam como um desvio à
normalidade e que afectou, possa afectar ou afecte a capacidade funcional do doente”.
A Intervenção Farmacêutica (IF) define-se como a acção do Farmacêutico que visa melhorar o
resultado clínico dos medicamentos, mediante a alteração da utilização dos mesmos. Esta intervenção
enquadra-se dentro de um plano de actuação acordado previamente com o doente.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
O Plano de Actuação é o conjunto de intervenções que o doente e o Farmacêutico acordam realizar,
para resolver os PRM detectados por este.
O Método Dáder de SFT tem um procedimento concreto em que se elabora um Estado de Situação
objectivo do doente, e a partir do qual vão resultar as correspondentes Intervenções Farmacêuticas,
em que cada Farmacêutico, em conjunto com o doente e o seu Médico, decide a acção a tomar em
função dos seus conhecimentos e das condições particulares de cada caso.
1. Oferta do Serviço
2. Primeira Entrevista
3. Estado de Situação
4. Fase de Estudo
5. Fase de Avaliação
6. Fase de Intervenção
7. Resultado da Intervenção
9. Entrevistas sucessivas
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Diagrama 1. Fluxograma de Processo do Método Dáder de Seguimento
Farmacoterapêutico
Motivo da consulta
Sim
Programação da
Primeira entrevista
Entrevista
Estado de situação
Fase de Estudo
Visitas sucessivas
Fase de Avaliação
Plano de Seguimento
Suspeitas de PRM
Não
Sim
Existem
Plano de Actuação Fase de Intervenção
PRM?
Sim
Não Intervenção
Aceite
PS não
resolvido
Novo Estado de
Situação
PS resolvido
PS não
resolvido
PS resolvido
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1. Oferta do Serviço
O início do processo ocorre quando o doente se dirige à Farmácia por diversos motivos, tais como:
• Dispensa de medicamentos.
• Medição de algum parâmetro fisiológico do doente, como por exemplo a pressão arterial, a
determinação da glicémia ou qualquer outro serviço que a Farmácia possa oferecer.
O momento mais adequado para oferecer o serviço ocorre quando o Farmacêutico suspeita que
possam existir problemas relacionados com os medicamentos. Como exemplo, apresentam-se os
seguintes motivos de consulta:
Contudo, não se poderá afirmar que existe algum PRM até que seja efectuada a fase de avaliação do
Estado de Situação e que se constate a existência do resultado clínico negativo revelado pelo PRM.
De qualquer modo o Farmacêutico poderá oferecer o serviço a qualquer doente, sempre que
considere necessário.
Nesta fase o Farmacêutico informa o doente sobre a existência do serviço de SFT na Farmácia e deve
apresentá-lo da seguinte forma:
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• O objectivo é conseguir a máxima efectividade dos medicamentos que toma;
• O Farmacêutico não substitui as funções de outro profissional de saúde, uma vez que irá
trabalhar em equipa, não vai iniciar ou suspender nenhum tratamento, nem alterar posologias
que tenham sido prescritas pelo médico, ao qual se recorrerá sempre que exista algum
aspecto susceptível de ser melhorado através da farmacoterapia;
• Centrar a oferta nos aspectos negativos dos medicamentos e nos problemas de saúde;
Se o doente aceitar, programa-se uma visita na Farmácia, a uma hora cómoda para ambos, que
permita conversar durante um período de tempo suficiente (aproximadamente quinze minutos), sem
interrupções, sobre os seus problemas de saúde e os seus medicamentos. Para esta visita,
denominada Primeira Entrevista, o doente deve trazer:
• Um saco com todos os medicamentos que tem em sua casa, com especial atenção para os
que está a tomar nesse momento;
• Todos os documentos referentes à sua saúde (relatórios médicos, análises clínicas) que tenha
em casa, para que se possa obter informação objectiva relativa aos seus problemas de saúde.
Se a data marcada para a visita demorar algum tempo, pode telefonar-se ao doente para relembrá-lo.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
NOTAS EXPLICATIVAS:
Embora o SFT permita abordar qualquer doente que tome medicamentos, aconselha-se
começar com doentes que não tomem muitos medicamentos , que não sofram de doenças
psiquiátricas, que não sejam difíceis em termos de comportamento ou manifestem
dificuldades de comunicação. Estes doentes poderão ser abordados no futuro, quando
houver um melhor domínio de todo o processo.
A própria palavra Seguimento faz referência a uma cooperação entre ambos ao longo do
tempo, baseada nas características de qualquer outra relação entre pessoas que se
mantenha duradoira, como a lealdade, interesse mútuo, sinceridade, direitos e obrigações
e cuja preservação só terá sentido se estas virtudes permanecerem. No entanto, o doente
deve manter sempre um papel activo e ser protagonista da maior parte das decisões e
portanto deve ter consciência de que... “vamos trabalhar juntos para conseguir os
objectivos a que nos propusemos”.6
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Diagrama 2. Fluxograma da Oferta do Serviço
Motivo da Consulta
OFERTA DO SERVIÇO
Sim
PRIMEIRA ENTREVISTA
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
2. Primeira Entrevista
• Cuidar do ambiente que rodeia esta visita, evitando qualquer interrupção no desenrolar da
mesma, como telefonemas, ou desviar a atenção para outro processo ou para o pessoal da
Farmácia. Recomenda-se que se evite fazer a entrevista numa secretária típica de escritório,
sendo conveniente que se processe numa mesa redonda, para evitar estar em frente um do
outro, facilitando assim a proximidade e eliminando as barreiras, que limitam a confiança
necessária à comunicação.
• A relação pessoal entre o Farmacêutico e o doente deve ter as mesmas características que as
de uma boa equipa de trabalho.
• Mostrar interesse na informação que o doente expõe. Este deve sentir, no final da entrevista,
que tem um profissional em quem pode confiar no que respeita à sua saúde.
3. Fase de Revisão
Na Primeira Entrevista, toda a informação veiculada pelo doente deve ser documentada e registada.
Para tal, utiliza-se o modelo da HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA do DOENTE (Anexo I). Contudo,
não se recomenda utilizar este modelo para realizar a Primeira Entrevista, uma vez que dificulta a
comunicação com o doente, cuja maneira de se expressar dificilmente se cingirá ao modelo
desenhado. Desta forma, o Farmacêutico desviaria a sua atenção do essencial da entrevista para se
focar no preenchimento do Formulário, uma vez que teria de procurar persistentemente onde anotar
cada dado revelado.
O mais aconselhável é escrever todos os dados num papel branco, durante a entrevista, e logo que
possível transcrevê-los para o Formulário da História Farmacoterapêutica. Este procedimento pode
servir para o Farmacêutico fazer a sua auto-avaliação, no que respeita à forma de realização da
entrevista.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
e serve de pasta para todos os documentos que se vão arquivando sobre o doente.
O objectivo desta fase é conseguir que o doente refira os problemas de saúde que o preocupam
mais. Para atingir este objectivo, começa-se com uma pergunta aberta, que permita ao doente expor
estes problemas na sua própria linguagem. Pode começar-se desta forma:
“ Agora vamos falar, se concordar, dos aspectos que mais o preocupam sobre a sua saúde.
Quero recordar-lhe que o que vamos comentar ficará entre nós e a restante equipa da
Farmácia. Se em qualquer momento for necessário comunicar com o seu médico, para
melhorar qualquer aspecto da sua medicação, faremos uma informação e será o/a
Sr./Sra., se achar conveniente, a levá-la à consulta. Se me permite, vou tomando notas
das coisas que me vai dizer, para que não me esqueça de nada.
Queria agora que me dissesse o que é que mais o/a preocupa sobre a sua saúde.”
• Escutar, prestando muita atenção, sem intervir nem emitir opiniões ainda que sejam
solicitadas. Deve transmitir-se confiança, tentando entender o doente, mais do que julgá-lo.
• Deixar o doente falar, sem o interromper, tornará esta fase mais eficaz. A entrevista só deve
ser reconduzida se o doente se desviar do objectivo desta e divague de modo excessivo.
• Não esquecer que a postura corporal do Farmacêutico é uma forma de linguagem não verbal
muito importante. Devem evitar-se inclinações do corpo para trás, que podem dar a sensação
ao doente de desinteresse ou de superioridade.
É muito importante identificar os problemas de saúde que mais preocupam o doente já que vão
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
condicionar em grande medida a intervenção do Farmacêutico. Ainda que exista solução médica para
resolver esses problemas, o doente não deve evitar falar deles, se lhe causam grande preocupação,
pois a forma como o faz, como os exprime e os interioriza na sua vida diária e a influência do seu
meio poderão ajudar o Farmacêutico a delinear um plano de actuação para resolver os PRM.
O objectivo que se pretende atingir nesta fase é obter informação sobre o grau de conhecimento
que o doente possui acerca dos medicamentos que toma e do grau de cumprimento da terapêutica.
Esta fase também deve começar, dentro do possível, por uma pergunta aberta, que permita ao
doente expressar-se livremente, o que aumentará a sua confiança. Pode iniciar-se com uma frase
indicativa, como a que se segue:
“Bem, agora vamos falar sobre os medicamentos que traz e vai contar-me se está a tomá-
los, como os toma, para quê, se está melhor ou se nota algo de estranho...”
Pretende-se realizar dez perguntas para cada medicamento que o doente toma, tendo cada uma delas
um objectivo definido:
• Para quê? Para que é que o doente acha que está a tomar o medicamento.
• Desde quando? Há quanto tempo é que o doente toma o medicamento. É útil para
estabelecer relações causais entre problemas e medicamentos.
• Como? Modo de tomar o medicamento ao longo do dia (com ou sem alimentos, a alguma
hora determinada...)
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
No final, o Farmacêutico anotará, se o doente conhece e cumpre adequadamente cada medicamento.
Neste momento pode dizer-se ao doente que a entrevista já terminou e que se vai fazer uma revisão
para verificar se toda a informação obtida está correcta.
A fase de revisão faz-se seguindo uma ordem que começa na cabeça e termina nos pés.
Cabelo
Cabeça
Ouvidos, Olhos, Nariz, Garganta
Boca (úlceras, secura)
Pescoço
Mãos (dedos, unhas)
Braços e Músculos
Coração
Pulmão
Aparelho Digestivo
Rim (urina)
Fígado
Orgãos genitais
Pernas
Pés
Músculo esquelético (gota, dores de costas, tendinite)
Pele (secura, erupções)
Psicológico (depressão, epilepsia)
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Esta fase é feita com perguntas fechadas, uma vez que se pretende melhorar a informação obtida.
Pode começar-se com frases deste tipo:
Quando se chega a alguma parte onde é preciso aprofundar a informação que foi mencionada numa
fase anterior, pode utilizar-se uma frase como a seguinte:
“Disse-me que lhe doía a cabeça com frequência. Como é essa dor de cabeça? Passa-lhe
ao fim de quanto tempo?”
• Parâmetros Fisiológicos que podem não estar controlados, como o colesterol, ácido úrico,
pressão arterial, etc., e que não foram mencionados anteriormente. Se o doente segue
alguma dieta especial ou toma algum complexo vitamínico que possa não considerar como
medicamento, vacinas...
• Hábitos de vida do doente, como o consumo de tabaco, álcool, outras drogas, chá e outras
bebidas e exercício físico.
Finaliza-se a entrevista com o registo dos dados demográficos do doente, morada e telefone, data de
nascimento, nome dos médicos que o assistem, etc. Toda esta informação regista-se na História
Farmacoterapêutica normalizada do doente. Neste momento termina verdadeiramente a Primeira
Entrevista com o doente e é conveniente transmitir-lhe uma mensagem sincera e de esperança:
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NOTAS EXPLICATIVAS:
Nos primeiros doentes deve actuar-se com prudência, especialmente se não dominamos as técnicas
de entrevista clínica pois em caso de dúvida, é melhor aprender com a experiência, já que qualquer
informação que o doente dê pode ajudar a conhecer melhor o seu ambiente social e a sua cultura, o
que irá ser crucial na altura de resolver os problemas relacionados com a sua medicação.
Neste processo, o mais complicado é manter a capacidade de prestar atenção numa dupla vertente,
ou seja, anotar dados e perceber atitudes e sensações, assim como escrever e simultaneamente
comunicar com o doente. Ainda que tudo isto se consiga com a prática, se tivermos que escolher o
mais importante é, sem dúvida, comunicar com o doente, estabelecer vínculos afectivos e transmitir-
lhe mediante uma comunicação não verbal, a sensação de cumplicidade e objectivos comuns.
Há uma dupla finalidade para o facto do doente trazer todos os medicamentos à entrevista (incluindo
os que não toma e os outros que tem em casa). Por um lado, podemos averiguar se algum
medicamento que o doente tenha tomado, em tempos, causou algum problema, quer seja uma falta
de segurança ou de efectividade. Esta informação poderá ser útil no futuro. Por outro lado, reduzir o
armazenamento de medicamentos em casa que não devem existir, tais como antibióticos pelo facto
de necessitarem de prescrição médica ou outros medicamentos que possam estar fora do prazo de
validade. Com este procedimento, o Farmacêutico poderá encontrar a resposta à dúvida inicial que
levou o doente à primeira visita.
De um modo geral:
Recomenda-se registar o mais rápido possível toda a informação, para ter bem presente todos os
aspectos que o doente transmitiu. Se verificarmos que existe alguma informação que nos esquecemos
de registar, poderemos obtê-la, quer nas visitas seguintes, quer através de um telefonema. É
conveniente anotar toda a informação que falta, podendo ou não esperar-se até ao final da fase de
estudo para comprovar se há mais algum dado que seja necessário obter.
É importante guardar o papel original onde se anotou os dados da Primeira Entrevista, pois pode
conter informação que inicialmente pareça irrelevante e mais tarde se torne importante ou
inclusivamente informação sem significado aparente, como a ordem de prioridades das preocupações
do doente e que pode revelar informação sobre aspectos da sua personalidade e cultura, que poderão
ser úteis a qualquer momento.
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Diagrama 3. Fluxograma da Primeira Entrevista
Encontro farmacêutico-Doente
HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA
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3. Estado de Situação
O Estado de Situação (ES) de um doente, define-se como a relação entre os seus problemas de saúde
e os medicamentos que toma, numa data determinada (Anexo II). Representa a “fotografia” do
doente em relação a estes aspectos. Também é o documento que se utiliza para apresentar casos em
sessões clínicas7.
O primeiro ES resulta da obtenção dos dados da Primeira Entrevista e portanto as datas coincidem.
1. Problemas de Saúde
2. Medicamentos
3. Avaliação
4. Intervenção Farmacêutica
1. Problemas de Saúde
• Problema de saúde
• Data do início
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• Grau de controlo do PS: escreve-se “S” (de SIM) se o problema está controlado e “N” (de
Não) se não está. Se existe alguma unidade de medida quantitativa para reflectir o controlo
do PS, pode anotar-se esse valor. Se necessitar de efectuar mais registos, como é o caso dos
valores de hipertensão arterial ou de glicémia pode utilizar-se o quadro “Parâmetros” que
aparece na zona inferior do ES.
2. Medicamentos
• Data de início
• Medicamentos que tratam os PS. Recomenda-se registá-los como princípios activos, em vez
do nome das especialidades farmacêuticas, aquando da apresentação do caso em sessões
clínicas ainda que se possa utilizar o nome das especialidades farmacêuticas na
documentação interna.
• Posologia
3. Avaliação
Utiliza-se para anotar as suspeitas de Problemas Relacionados com os Medicamentos (PRM) que
possam existir. É constituída pelas seguintes colunas:
4. Intervenção Farmacêutica
Anotam-se as datas das intervenções, segundo o Plano de Actuação previsto, para assim as ordenar
por prioridades.
É conveniente colocar os problemas de saúde que possam estar relacionados entre si, o mais perto
possível uns dos outros (em linhas adjacentes), já que pode existir uma relação entre eles e também
irá ajudar a perceber possíveis estratégias terapêuticas delineadas pelo médico.
A partir deste momento, o Estado de Situação do doente é o documento mais importante para
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
estudar a sua evolução. É um documento absolutamente dinâmico, que vai evoluindo a par com as
alterações da saúde do doente. Pode dizer-se que, a partir daqui, o Doente é uma sucessão de
Estados de Situação. O aparecimento e desaparecimento de problemas de saúde e medicamentos
poderá dar lugar a um Estado de Situação muito diferente. Como tal, mediante cada variação, é
conveniente realizar outra fase de estudo, embora a maior parte da informação possa já ter sido
recolhida previamente.
NOTAS EXPLICATIVAS:
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
4. Fase de Estudo
O objectivo da Fase de Estudo é obter informação necessária acerca dos problemas de saúde e
medicamentos evidenciados no Estado de Situação, para avaliação posterior.
• Os Problemas de Saúde
• Os Medicamentos
Metodologicamente é aconselhável realizar um estudo horizontal, ou seja, não estudar, por um lado,
todos os problemas de saúde e, por outro, todos os medicamentos, mas sim, estudar cada problema
de saúde com os medicamentos que o tratam e assim sucessivamente. Desta forma, com as
características que adiante se destacam, estabelecem-se relações entre eles e com outros problemas
de saúde relacionados.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
inclusivamente relacioná-los com outros problemas de saúde que possam surgir devidos aos
medicamentos.
• Causas e consequências do problema de saúde do Doente, para assim entender como realizar
prevenção e educação para a saúde e por outro lado, conhecer quais são os seus riscos.
Um exemplo claro pode ser o da diabetes. Nesta doença existem variáveis de ponto
final, como as complicações cardiovasculares, nefropatias, retinopatias e neuropatias.
Estas são variáveis terminais para o doente e previnem-se através do controlo dos
valores de glicémia correctos no dia a dia, e dos valores de hemoglobina glicosilada em
períodos trimestrais. Os valores de glicémia controlados levarão ao atraso do
aparecimento das variáveis de ponto final e os valores elevados precipitarão o seu
aparecimento.
O conhecimento dos problemas de saúde como um todo será útil para percepcionar a
gravidade do doente e a evolução dos seus problemas. Um caso de um hipertenso sem
riscos adicionais, com o qual se trabalhará tanto em prevenção primária como evitando
e controlando problemas subsequentes, não é o mesmo que alguém que tenha sofrido
um episódio cardiovascular, cerebral ou de outro tipo, como consequência de uma
hipertensão. Uma hiperlipidémia no primeiro doente não terá a mesma gravidade que no
segundo. Também não será igual um valor correcto de colesterol num e noutro doente.
Aprofundar o conhecimento dos problemas de saúde do doente ajudará nas intervenções, tanto em
relação à prioridade como em relação à sua dinâmica.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Em suma, entendendo os problemas de saúde do doente melhora-se o conhecimento da evolução do
mesmo. Ao examinar o mais possível a origem do problema de saúde e as suas consequências e
estabelecendo relações com outros, melhorar-se-á a intervenção de forma a resolver os possíveis
problemas relacionados com os medicamentos, que o doente possa apresentar.
4.2. Medicamentos
• É necessário realizar um estudo eficaz dos medicamentos que o doente toma para que a
intervenção tenha as maiores garantias de utilidade para a sua saúde.
• O estudo dos medicamentos deve efectuar-se partindo das características gerais do seu grupo
terapêutico analisando posteriormente as particularidades do princípio activo. Este aspecto é
importante, quando se trata de medicamentos novos de um grupo, já que podem apresentar
os mesmos problemas que os fármacos anteriores, embora estes devido ao tempo escasso de
utilização não estejam ainda descritos na literatura. Outro exemplo é o caso de medicamentos
mais antigos que não apresentem aparentemente problemas de segurança, a não ser os
efeitos do seu grupo, e que apesar de produzirem determinado efeito haja falta de
informação publicada sobre o mesmo.
No que respeita aos medicamentos, os aspectos mais importantes a ter em conta são os
seguintes:
• Indicações autorizadas.
• Posologia.
• Intervalo de utilização.
• Farmacocinética.
• Interacções.
• Interferências analíticas.
• Precauções.
• Contra-indicações.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
• Problemas de segurança
Também pode explicar em forma de reacção química, o balanço entre a efectividade desejada e a
insegurança previsível evitável, ou justificar uma intervenção em que se preserva o medicamento
porque a insegurança manifestada é explicável pelo seu mecanismo de acção habitual.
Intervalo de utilização: vem referido na literatura como aquele onde se produz a efectividade do
medicamento, ou seja, o intervalo entre a dose mínima efectiva e a dose máxima segura habitual.
A “janela terapêutica” é o intervalo de utilização aplicado ao doente individual, e que por vezes é
muito distinta da margem habitual de utilização do medicamento. Cipolle8 enunciou que são os
doentes e não os medicamentos que têm doses. Desta forma, uma determinada quantidade de
medicamento, dentro do seu intervalo habitual de uso, pode ultrapassar a dose máxima segura em
determinados doentes e noutros ser efectiva ou mesmo nunca chegar a sê-lo. Os intervalos de
utilização descritos na literatura devem apenas servir como orientação, sendo mais importante
conhecer o que se passa com o doente. Assim, há que ter em conta os indícios reais de efectividade e
segurança que este apresente.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Interferências analíticas: determinam a importância clínica de cada caso, indicando se o valor é
biológico, pois surge como consequência do mecanismo de acção, ou patológico o que poderá ter a
ver com a evolução da doença.
Um caso típico é a elevação dos valores das transaminases induzido pelas estatinas. É lógico que um
medicamento (estatina) que actua na síntese do colesterol a nível hepático possa elevar as enzimas
que indicam que o fígado está funcional. Uma elevação discreta das transaminases pode indicar que o
medicamento está a actuar e em conjunto com o valor de colesterol comprovará a sua efectividade e
não um problema de segurança.
Contra-indicações: são situações nas quais não se deve usar o medicamento. Deve analisar-se no
contexto do mecanismo de acção do medicamento ou de alguma situação de risco, concluindo-se que
o risco de utilização do medicamento supera o benefício do mesmo. Em todo o caso, há que
diferenciar claramente as contra-indicações dos efeitos secundários e de outros problemas de
insegurança.
Permitem estabelecer relação entre os problemas de saúde: os que se tratam com medicamentos e os
que aparecem como consequência da utilização dos mesmos.
Com frequência, aparecem problemas de segurança que podem ser imputáveis a vários
medicamentos que o doente toma. É interessante ter este aspecto em conta: mesmo que se pense
logicamente que se deveria imputá-lo apenas a um medicamento concreto, por vezes não é o que se
passa na realidade, e há que prever todas as possibilidades.
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
Diagrama 4. Fluxograma da Fase de Estudo
ESTADO DE SITUAÇÃO
Indicadores de Estratégias
Características
Efectividade Farmacológicas
do PS Indicações autorizadas
Mecanismo de acção
Posologia
Intervalo de utilização
Dados farmacocinéticos
Interacções
Parâmetros Interferências analíticas
Sinais Sintomas Quantificáveis Precauções
Contra-indicações
Problemas de segurança
Variáveis a controlar do PS
Indicadores de Efectividade e
Segurança
Sim
Mais PS ou
medicamentos
Não
FASE DE AVALIAÇÃO
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Método Dáder. Manual de Seguimento Farmacoterapêutico
5. Fase de Avaliação
O objectivo desta fase é estabelecer as suspeitas de PRM que o doente possa apresentar.
• É primordial ter uma visão de conjunto, efectuando uma revisão externa sucinta do Estado de
Situação do doente, para assim poder interiorizar de que tipo de doente se trata e estabelecer
prioridades no balanço efectividade/segurança. Ou seja, na altura de estabelecer um plano de
actuação, o Farmacêutico deve ter a capacidade de escolher, num determinado momento,
qual das características deve prevalecer sobre a outra.
• É importante anotar tudo o que se pensa que esteja relacionado. É evidente que nem tudo o
que foi anotado é efectuado, mas é aconselhável ter em conta todos os aspectos para depois
delinear a melhor sequência de intervenções no plano de actuação.
Uma vez efectuada a visão de conjunto, começa-se a trabalhar cada linha do Estado de Situação, que
corresponde a uma estratégia farmacoterapêutica para um determinado problema de saúde, com
perguntas que contestam as três propriedades fundamentais da Farmacoterapia: Necessidade,
Efectividade e Segurança9.:
• O medicamento é seguro?
Para descrever as suspeitas de PRM que o doente possa experimentar, utiliza-se a classificação do
Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos2, descrita
Sempre que exista uma prescrição consciente por parte do médico, e exista um problema de saúde
que o justifique, em princípio não se poderá considerar um medicamento ou uma estratégia
terapêutica como não necessária. Se em consequência de uma intervenção, o problema de saúde
tratado com o medicamento desaparecer, então, nesse caso, poderá concluir-se que o medicamento
prescrito pelo médico não era necessário.
Se a resposta for NÃO, ter-se-á uma suspeita de PRM2 de um ou de cada um dos medicamentos da
estratégia terapêutica, visto não existir problema de saúde que justifique o seu uso. Por norma, não
se efectuam as restantes perguntas já que não faz sentido avaliar a efectividade de um medicamento
Não Necessário, o qual por si só é inseguro para o doente, pois todo o medicamento não necessário é
potencialmente inseguro.
• Utilização de medicamentos sem que exista problema de saúde que o justifique, como o uso
de analgésicos sem que exista dor.
• Automedicação com fármacos de prescrição, sem ter havido consulta médica, como por
exemplo, tomar um hipnótico prescrito por um familiar para regular o sono.
• A adição de um novo medicamento a uma terapêutica previamente instituída, uma vez que o
problema de saúde já existia e estava a ser tratado.
Uma resposta negativa a esta pergunta origina uma suspeita de problemas de efectividade, tais como:
A pergunta efectua-se para cada medicamento da estratégia de uma forma individual, já que cada um
pode ter características particulares de segurança. Se a pergunta de Segurança tiver resposta
negativa, obtêm-se:
No caso dos medicamentos inefectivos e inseguros, mesmo que a bibliografia descreva que se pode
5.4. Existe algum problema de saúde que não esteja a ser tratado?
Uma vez analisados todos os medicamentos que o doente toma, a última pergunta será:
• Existe porventura algum problema de saúde sem tratar? O que levaria aos PRM1.
Os PRM1 por vezes adquirem maior importância do que a que possuem no início, após as primeiras
intervenções. Este é o caso de certos problemas de saúde, que no início estão relacionados com o uso
de determinado medicamento, e que após intervenções que não alcancem o objectivo pretendido,
surgem como problemas de saúde não tratados. Este facto não se deve considerar como uma falha do
Farmacêutico que realizou a intervenção pois, muitas vezes, é este o caminho necessário percorrer
para assegurar a resolução de um problema.
Este facto é similar ao primum non nocere dos médicos, isto é, primeiro causar o menor dano
possível. Ou seja, para abordar um problema de saúde como tal, primeiro é necessário averiguar se
este não é originado pelo uso de outro medicamento. Depois, uma vez eliminada essa possibilidade,
já poderá encarar-se o problema de uma maneira mais clara.
Esta fase culmina com a elaboração de uma lista de suspeitas de PRM, isto é, de problemas de saúde
a melhorar, que se imputam de forma distinta à utilização de diversos medicamentos.
Nesta lista pode imputar-se frequentemente um mesmo PRM a vários medicamentos, ou o seu
contrário, o que obriga o Farmacêutico a estabelecer uma sequência de probabilidades com base na
sua experiência e formação clínica.
Há algo essencial a ter em conta nesta fase: os PRM nunca se classificam pela estratégia resultante
ou pela sua solução, mas sim pelo efeito que a falha da farmacoterapia tem na saúde do doente.
O doente Não
necessita do(s)
medicamento(s) PRM 2
?
Sim PRM 3
Não
Sim
O Não Não
É um problema
medicamento quantitativo?
PRM 5
é seguro?
Sim
PRM 6
Sim
Sim
Mais
medicamentos?
Não
Ex iste algum
Sim
PS que não
PRM 1
está a ser
tratado?
Não
O objectivo desta fase é elaborar um plano de actuação de acordo com o doente e desencadear as
intervenções necessárias para resolver os PRM que este possa estar sofrendo.
• Que problemas preocupam mais o doente e quais são as prioridades que se colocam ao
profissional de saúde.
É necessário conciliar as preocupações do doente, que é quem sofre com os problemas e tem uma
visão mais pessoal da situação, com a do Farmacêutico, que é quem detectou os possíveis problemas
e tem uma visão mais objectiva.
No caso de ambas as estratégias serem inicialmente contraditórias, deve-se “negociar” com o doente
o caminho mais adequado a seguir de forma a oferecer-lhe uma estratégia mais lógica de resolução.
Por isso, é essencial esclarecer o doente relatando os possíveis desvios encontrados e expor com
sinceridade a opinião profissional mostrando uma estratégia coerente de resolução dos PRM, para
chegar a acordos lógicos sobre o caminho a seguir.
Há que ter em conta diversos aspectos, que dependendo das circunstâncias particulares terão menor
ou maior importância. Todas estas opções podem ser válidas ou não segundo a situação, e portanto a
escolha de uma delas dependerá da situação concreta:
Em todo o caso, acertar à primeira na solução do problema não deve ser prioritário. Às vezes é
melhor avançar pouco a pouco resolvendo primeiro situações de maior gravidade. Por isso, a
estratégia a seguir deve ser acordada, conhecida e assumida pelo Doente, que entenderá este
processo como o caminho necessário a percorrer para resolver os seus problemas. Nesta fase, a
comunicação é crucial e cada um dos implicados deve entender perfeitamente o objectivo da mesma
em cada momento.
Uma vez combinada a intervenção com o doente elabora-se a informação escrita que será
apresentada e entregue, com uma cópia para ele e outra para levar à consulta médica.
Suspeitas de PRM
Não
Existem PRM? Plano de Seguimento
Sim
Plano de Actuação
Fase de Intervenção
Sim Não
Aceita
Intervenção
Considera-se uma intervenção aceite, quando o doente (no caso de intervenções Farmacêutico -
Doente) ou o médico (no caso de intervenções Farmacêutico-Doente-Médico) modificam o uso do
medicamento para tratar o problema em consequência da intervenção efectuada pelo Farmacêutico.
Uma vez obtido o resultado da intervenção pode acabar-se de completar a folha de intervenção
(anexo III).
O objectivo desta fase é recolher as alterações existentes desde a intervenção, relativas aos
problemas de saúde e medicamentos.
• No caso do médico ter optado por seguir a mesma estratégia, o Estado de Situação
aparentemente não muda, embora se tenha que controlar a medicação para verificar
novamente se é necessário uma nova intervenção.
• A partir daqui, com as alterações que existem, iniciar-se-á uma nova fase de estudo, onde se
deve ter em conta os novos aspectos que podem ocorrer pelo que há que voltar a rever os
medicamentos, estudar os novos e aprofundar os problemas de saúde segundo as novas
circunstâncias.
9. Visitas sucessivas
• Obter informação para poder documentar os novos Estados de Situação e melhorar a fase de
estudo.
8. Cipolle RJ. Drugs don’t have doses...People have doses. Drug Intell Clin Pharm 1986; 20: 881-
882.
HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA
Doente no: 35 - / /
NOME:
DATA:
Doente no: 3 5 / /
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Medicação anterior
Medicamento 1:
1. está a tomá-lo? 4. melhorou?
3. para quê? 10.algum problema?
Medicamento 2:
1. está a tomá-lo? 4. melhorou?
3. para quê? 10.algum problema?
Medicamento 3:
1. está a tomá-lo? 4. melhorou?
3. para quê? 10.algum problema?
Medicamento 4:
1. está a tomá-lo? 4. melhorou?
3. para quê? 10.algum problema?
Medicamento 5:
1. está a tomá-lo? 4. melhorou?
3. para quê? 10.algum problema?
- Telefone:__________________________________________________________________________
- Morada: __________________________________________________________________________
- Profissão: ____________________________________ Data de nascimento:___________________
- Médico de família: __________________________________________________________________
- Médicos especialistas: ________________________________________________________________
- Cuidador:__________________________________________________________________________
MINUTOS: _______________________________
Assinatura do Farmacêutico: _________________
ESTADO DE SITUAÇÃO
AVALIAÇÃO I.F
PROBLEMAS DE SAÚDE
MEDICAMENTOS
Problemas de Saúde Início Controlado Preocupa Início Medicamento Posol. Cu/Co N E S Suspeita de (Data)
(p.a.) PRM
OBSERVAÇÕES:
DATA PARÂMETROS
Doente no : 3 5 _ _
Data de Início:____/___/_____
PRM tipo: 1 2 3 4 5 6
Medicamento(s):
Problema de Saúde:
CAUSA:
1. Interacção
2. Incumprimento
3. Duplicidade
4. Nenhuma das anteriores (Descrever)
VIA DE COMUNICAÇÃO:
1. Oral farmacêutico – Doente
RESULTADO:
P. Saúde P. Saúde não
Resolvido Resolvido
Intervenção
Aceite
Intervenção
Não aceite
O QUE ACONTECEU?