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Autores
1
Rodrigo A. Bressan
2
Claudiane Salles Daltio
Publicação: Mai-2007
1 - O que é esquizofrenia?
A esquizofrenia é uma doença mental caracterizada por sintomas psicóticos que envolvem uma
série de disfunções tais como pensamento, percepção, linguagem e comunicação,
monitoramento comportamental, emoções e do afeto, capacidade hedônica, volição, impulso e
cognitivas. O diagnóstico da esquizofrenia envolve o reconhecimento de uma constelação de
sinais e sintomas descritos abaixo, associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou
social por pelo menos seis meses.
A primeira categorização do que hoje conhecemos por esquizofrenia foi feita por Emil
Kraepelin, que a denominou “demência precoce” (dementiae precox). O termo esquizofrenia
surgiu em 1911, com Eugne Bleuler que fez uma nova leitura da “demência precoce” com
ênfase na desorganização mental envolvida no processo psicótico. Esquizo vem do latim mente
e frenia dividida, referência à cisão das funções psíquicas em especial da forma do
pensamento (desagregação).
Os delírios são crenças errôneas, não removíveis por argumentação lógica, habitualmente
envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir
temas diversos:
1. Delírios persecutórios: são os mais comuns, neles a pessoa acredita estar sendo
seguida, enganada ou espionada.
2. Delírio de referência: a pessoa crê que certos gestos, comentários, ou meios de
comunicação fazem referência a sua pessoa.
3. Delírios somáticos: relacionados a distorções corporais.
4. Delírios religiosos ou místicos: crenças religiosas não compartilhadas (ex: de ser
enviado por Deus, de ser iluminado).
5. Delírios de grandeza: crença de ser famoso, ter muitas posses ou poderes
sobrenaturais.
Delírio é um sintoma psicótico no qual o paciente apresenta uma crença errônea não removível
por argumento lógico, em geral ocorre sem comprometimento do nível de consciência.
Delirium, ao contrário, não é um sintoma e sim um diagnóstico que deve ser feito quando existe
uma alteração psíquica e variações do nível de consciência e evidências, a partir da história, de
exame físico ou testes laboratoriais, indicando que esta alteração é conseqüência de uma
condição médica geral. O delírio é um dos sintomas que podem aparecer no quadro de
delirium.
Os tipos são:
Catatônico
Predominância de comprometimento psicomotor, tanto catatonia (imobilidade) até exacerbação
psicomotora (estupor).
Desorganizado
Tem início mais precoce (final da adolescência, início da idade adulta) e predomina o discurso
e o comportamento desorganizados e afeto embotado ou inadequado.
Paranóide
Tem início mais tardio (início da idade adulta em diante) e predominam os delírios e as
alucinações.
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Indiferenciado
É uma categoria para apresentações que incluem sintomas proeminentes da fase ativa mas
não satisfazem os critérios para tipo catatônico, desorganizado ou paranóide.
Residual
Serve para apresentações nas quais existem evidências contínuas da perturbação, mas os
critérios para os sintomas da fase ativa não mais são satisfeitos.
A maioria (60-70%) dos indivíduos com esquizofrenia não se casa e a maior parte mantém
contatos sociais relativamente limitados. Os indivíduos que eram socialmente ativos podem
tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam
prazer, tornam-se mais calados e inativos.
Em estudo que avaliou pacientes com esquizofrenia quanto ao funcionamento social, que
avalia ajustamento ocupacional, relações com amigos e interação social, 24% apresentaram
incapacidade grave e o restante apresentou incapacidade moderada leve, ou sem
incapacidade de re-socialização. O melhor prognóstico social e clínico parece dever-se a
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melhor aceitação social dos pacientes, com menores níveis de emoção expressa por parte da
família e da sociedade.
Em geral, quanto mais fatores destes estão presentes, maior a chance da doença ter um curso
com deterioração progressiva.
Aproximadamente 10% dos indivíduos com esquizofrenia cometem suicídio. Os fatores de risco
associados ao suicídio incluem: ser do sexo masculino, ter menos de 30 anos, estar nos
primeiros anos da doença, ter tido alta hospitalar recente e, especialmente, apresentar
sintomas depressivos tais como desesperança.
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aproximadamente 1 caso por 10.000 habitantes por ano. A doença ocorre em todas as
culturas.
Além disso, é fato bem estabelecido que pacientes com esquizofrenia tendem a fazer uso
abusivo de drogas, o que tem sido relacionado a uma necessidade de automedicação. O que
se observa em relação à maconha, contudo, é que muitas vezes o início do uso precede o
aparecimento de sintomas esquizofrênicos. Isso levou alguns investigadores a levantar a
hipótese que possivelmente o abuso de maconha funcionaria como um fator de risco para o
desenvolvimento de sintomas esquizofrênicos em indivíduos vulneráveis.
1. Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral: são diagnosticados quando
existem evidências, a partir da história, de exame físico ou testes laboratoriais, indicando que
os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.
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3.Transtorno do humor com aspectos psicóticos: se os sintomas psicóticos ocorrem
exclusivamente durante períodos de perturbação do humor.
A potência clínica dos antipsicóticos se relaciona com afinidade pelos receptores de dopamina
tipo D2 em regiões frontais e temporais límbicas (vias mesolímbica e mesofrontal). Assim,
quanto maior a afinidade por D2, menor a dosagem necessária para o efeito antipsicótico. A
resposta a cada medicação é individual e a escolha do antipsicótico pode ser feita de acordo
com o perfil de efeitos colaterais e o risco do paciente de desenvolver estes efeitos. Deve-se
iniciar o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptação do
paciente, até atingir dose ideal. A instalação do efeito antipsicótico dessas medicações demora
algumas semanas, de modo que se deve esperar, no mínimo, quatro a oito semanas antes de
considerar que o paciente não respondeu ao tratamento.
Os efeitos colaterais variam de acordo com o perfil de ação de cada medicação. Os mais
comuns são os sintomas extrapiramidais: Parkinsonismo induzido por antipsicóticos, a distonia
aguda e a acatisia (inquietação psicomotora) também são freqüentes. Podem ocorrer
galactorréia, ginecomastia, amenorréia, síndrome neuroléptica maligna, sedação, hipotensão,
impotência, constipação intestinal, xerostomia, náusea e vômitos, pirose retroesternal, retenção
urinária, visão borrada, glaucoma de ângulo estreito, alterações cognitivas, distúrbios de
memória, reações dermatológicas, alterações do ritmo cardíaco, aumento de peso, icterícia por
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reação de hipersensibilidade no fígado e efeitos hematológicos, como agranulocitose e
leucopenia.
33 - O que é acatisia?
A discinesia tardia é um efeito colateral grave que ocorre tardiamente. Caracteriza-se por
movimentos hipercinéticos repetitivos e involuntários típicos, os quais incluem mascar,
movimentos de protrusão de língua, movimentos vermiculares de língua, movimentos de beijo,
piscar repetido e rápido, movimentos de abrir e fechar os lábios. Podem ocorrer também
movimentos coreoatetóicos em membros e tronco, assim como em mãos e dedos.
Curiosamente esses sintomas pioram com a retirada do antipsicótico e melhoram com o
aumento de sua dose. Melhoram também com o sono e pioram com o nervosismo, podendo
sua intensidade variar durante o decorrer do dia e até desaparecer em certos períodos.
A prevalência da discinesia tardia é em torno de 20%, mas grupos de alto risco, como os
idosos, podem ter prevalência de 70% a 80%. A prevalência da discinesia tardia aumenta
gradualmente com a idade e o risco é maior com a maior duração do tratamento e/ou a maior
dose total de medicação usada. Para evitar discinesia tardia e controlar sua ocorrência, deve-
se indicar o tratamento antipsicótico adequadamente, com dose mínima efetiva. Quando o
quadro está instalado, não há mais tratamento uniforme e efetivo, embora existam várias
opções com eficácia parcial, como antagonistas dopaminérgicos, reserpina, benzodiazepínicos
e vitamina E. Existem evidências de que os antipsicóticos de segunda geração causam muito
menos discinesia tardia do que os de primeira geração.
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35 - O que é síndrome neuroléptica maligna?
A síndrome neuroléptica maligna é rara e bastante grave, sendo caracterizada por rigidez
muscular intensa, às vezes associada a movimentos coreicos, que geralmente precedem o
aumento da temperatura (que varia de 38,3°C a 42°C) . O nível de consciência altera-se,
variando de agitação e mutismo alerta para estupor e até coma. Também ocorre instabilidade
autonômica, com respostas alternadas simpáticas (taquicardia, hipertensão) e para-simpáticas
(bradicardia, incontinência fecal e urinária).
Ocorre, geralmente, até duas semanas após início ou aumento da dose de antipsicótico,
progride rapidamente, levando a uma taxa de mortalidade de 21% quando não tratada. O
diagnóstico é confirmado com dosagem da enzima creatinofosfoquinase (CPK), que se eleva
até 2.000 a 15.000 U/l, refletindo necrose muscular decorrente de contrações musculares
contínuas e intensas. Também ocorrem alterações de enzimas hepáticas e leucocitose.
Antipsicóticos típicos ou clássicos, ou de 1ª geração, são aqueles que têm maior afinidade por
receptores D2 de dopamina e causam sintomas extrapiramidais mais freqüentemente. Estes
agentes têm sido as principais drogas na farmacoterapia da esquizofrenia por mais de um
quarto de século. Os sintomas positivos são os que respondem melhor aos antipsicóticos
típicos. Já os sintomas negativos, além de não responderem tão bem, podem ser acentuados
com seu uso.
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Tabela 1. Antipsicóticos encontrados no Brasil
Primeira geração Segunda geração
• Haloperidol • Clozapina
• Flufenazina • Risperidona
• Penfluridol • Olanzapina
• Pimozida • Quetiapina
• Pipotiazina • Ziprasidona
• Clorpromazina • Aripiprazol
• Levomepromazina • Amisulprida
• Sulpirida
• Tioridazina
• Trifluoperazina
A clozapina é a medicação indicada aos pacientes que não respondem adequadamente aos
antipsicóticos convencionais; ou ditos refratários. A justificativa para seu uso nestes pacientes é
a maior efetividade para sintomas psicopatológicos e medidas de qualidade de vida e menores
efeitos extrapiramidais. Efeitos colaterais como hipotensão, tontura, hiper-salivação e zumbido
podem ocorrer. A introdução lenta da droga é recomendada. O efeito mais grave e temido é a
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agranulocitose (leucócitos menores que 500/mm ), mas pode haver apenas granulocitopenia
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(leucócitos abaixo de 1.500/mm ). O risco de o paciente desenvolver agranulocitose é maior
durante o período inicial, por isso o controle hematológico deve ser semanal durante as
primeiras 18 semanas e mensal após esse período. Outro efeito colateral é a ocorrência de
convulsões (3%), as quais, geralmente, são controladas com a administração de um
anticonvulsivante.
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42 - Quando está indicado o tratamento hospitalar na esquizofrenia?
Uma pessoa não deve ser hospitalizada somente porque é esquizofrênica. Se houver recursos
adequados, pode ser tratada ambulatorialmente ou em regimes de internação parcial. A
evolução pode ser melhor se as perdas e a desarticulação social que resultam da internação
forem evitadas. Por isto a internação é indicada somente quando:
• são necessárias avaliações neurológicas ou clínicas para excluir outras causas não
psiquiátricas para os sintomas;
• o quadro clínico do paciente envolve riscos para si próprio (suicídio) ou para outros
(agressividade);
• houve falha no tratamento ambulatorial;
• for necessária uma avaliação longitudinal do paciente.
A psicoeducação é fundamental tanto para o portador de esquizofrenia como para sua família.
É necessário que se compreenda que aquilo que é visto como ‘preguiça’, na verdade são
sintomas negativos da esquizofrenia. Aquilo que é visto como esquisitice ou maluquice, na
verdade são sintomas de disfunções neurofisiológicas que tem tratamento e podem melhorar.
Vários estudos vêm demonstrando que a psicoeducação leva a uma melhora da noção que o
paciente tem sobre a sua doença (‘insight’), diminuição do estigma e melhora na adesão ao
tratamento e no prognóstico.
A abordagem clínica na esquizofrenia deve ser individualizada e integral. O manejo clínico está
centrado no estabelecimento de uma boa relação entre os clínicos e o paciente, condição
necessária para se estabeleça metas de tratamento possíveis e pertinentes para cada
paciente. Os clínicos precisam reconhecer sintomas das várias dimensões psicopatológicas
(negativa, positiva, desorganizada, afetiva e cognitiva), as co-morbidades (uso de drogas,
depressão, obesidade, síndrome metabólica) e tratar efetivamente. Muitos pacientes
apresentam uma noção da doença (‘insight’) pobre e não entendem por que precisam se tratar.
Este é um dos motivos que leva os pacientes a uma baixa adesão às medicações e a uma
chance elevada de recaídas (novos episódios psicóticos agudos).
Em geral, o tratamento é de longo prazo e ao longo deste período, os clínicos precisam estar
capacitados para uma constante negociação com os pacientes e com seus familiares sobre as
melhores estratégias terapêuticas para cada situação. Para se tratar o portador de
esquizofrenia de forma integral é fundamental o trabalho em equipes multidisciplinares que
possam intervir com maior eficácia nas demandas emocionais e sócio-ocupacionais destes
indivíduos. Apesar da esquizofrenia ser uma doença grave e muitas vezes incapacitante, é
fundamental manter uma mensagem de esperança para que os pacientes e seus familiares se
engajem no tratamento e tenham uma melhor evolução.
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46 - Leitura recomendada
Breier A, Schreiber JL, Dyer J, Pickar D. National Institute of Mental Health longitudinal study of
chronic schizophrenia. Prognosis and predictors of outcome. Arch Gen Psychiatry 1991;48:239.
Dixon LB, Lehman AF, Levine J. Conventional antipsychotic medications for schizophrenia.
Schizophr Bull 1995;21:567.
Glazer, WM, Dickson, RA. Clozapine reduces violence and persistent aggression in
schizophrenia. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 3):8.
Keck, PE Jr, Strakowski, SM, McElroy, SL. The efficacy of atypical antipsychotics in the
treatment of depressive symptoms, hostility, and suicidality in patients with schizophrenia. J Clin
Psychiatry 2000;61(Suppl 3):4.
Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, et al. Relapse and rehospitalization during maintenance
treatment of schizophrenia. The effects of dose reduction and family treatment. Arch Gen
Psychiatry 1997;54:453.
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