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Esquizofrenia

Autores
1
Rodrigo A. Bressan
2
Claudiane Salles Daltio
Publicação: Mai-2007

1 - O que é esquizofrenia?

A esquizofrenia é uma doença mental caracterizada por sintomas psicóticos que envolvem uma
série de disfunções tais como pensamento, percepção, linguagem e comunicação,
monitoramento comportamental, emoções e do afeto, capacidade hedônica, volição, impulso e
cognitivas. O diagnóstico da esquizofrenia envolve o reconhecimento de uma constelação de
sinais e sintomas descritos abaixo, associados com prejuízo no funcionamento ocupacional ou
social por pelo menos seis meses.

2 - Como surgiu o termo esquizofrenia?

A primeira categorização do que hoje conhecemos por esquizofrenia foi feita por Emil
Kraepelin, que a denominou “demência precoce” (dementiae precox). O termo esquizofrenia
surgiu em 1911, com Eugne Bleuler que fez uma nova leitura da “demência precoce” com
ênfase na desorganização mental envolvida no processo psicótico. Esquizo vem do latim mente
e frenia dividida, referência à cisão das funções psíquicas em especial da forma do
pensamento (desagregação).

3 - Quais os principais sintomas da esquizofrenia?

Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser divididos em duas amplas categorias:


sintomas positivos e sintomas negativos. Os sintomas positivos refletem um excesso ou
distorção de funções normais, enquanto os sintomas negativos refletem uma diminuição ou
perda de funções normais.

Os sintomas positivos incluem distorções ou exageros do pensamento inferencial (delírios), da


percepção (alucinações), da linguagem e comunicação (discurso desorganizado) e do
monitoramento comportamental (comportamento amplamente desorganizado ou catatônico).
Os sintomas negativos incluem restrições na amplitude e intensidade da expressão emocional
(embotamento do afeto), na fluência e produtividade do pensamento (alogia) e na iniciação de
comportamentos dirigidos a um objetivo (avolição). Além destas dimensões psicopatológicas,
existem outras dimensões bastante importantes tais como os déficits cognitivos (prejuízos de
atenção memória e funções executivas) e os sintomas depressivos-ansiosos.

4 - Existe algum sintoma patognomônico na esquizofrenia?

A esquizofrenia é uma doença de apresentação complexa e heterogênea havendo uma


tentativa de se identificar clusters ou subtipos específicos que caracterizem a doença, mas não
existindo nenhum sinal ou sintoma que possa ser considerado patognomônico. Os sintomas de
primeira ordem descritos por Kurt Schneider (ver item a seguir) são bastante típicos dos
quadros de esquizofrenia, mas não são totalmente específicos.

5 - O que são sintomas positivos da esquizofrenia?

Os chamados sintomas positivos da esquizofrenia podem compreender duas dimensões


distintas, que, por sua vez, podem estar relacionadas a correlações clínicas subjacentes: a
dimensão dita psicótica que inclui delírios e alucinações, enquanto que a dimensão dita
desorganizada inclui o discurso e comportamento desorganizados ou até mesmo bizarros.
Estudos recentes vêem mostrando que os sintomas de desorganização do pensamento e
1
MD, PhD;
LiNC – Laboratório Interdisciplinar de Neuroimagem e Cognição;
PROESQ – Programa de Esquizofrenia;
Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.
2
Mestranda do PROESQ – Programa de Esquizofrenia;
Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp.
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comportamento são uma dimensão independente dos delírios e alucinações e devem ser
classificados separadamente.

6 - O que são delírios e como ocorrem?

Os delírios são crenças errôneas, não removíveis por argumentação lógica, habitualmente
envolvendo a interpretação falsa de percepções ou experiências. Seu conteúdo pode incluir
temas diversos:
1. Delírios persecutórios: são os mais comuns, neles a pessoa acredita estar sendo
seguida, enganada ou espionada.
2. Delírio de referência: a pessoa crê que certos gestos, comentários, ou meios de
comunicação fazem referência a sua pessoa.
3. Delírios somáticos: relacionados a distorções corporais.
4. Delírios religiosos ou místicos: crenças religiosas não compartilhadas (ex: de ser
enviado por Deus, de ser iluminado).
5. Delírios de grandeza: crença de ser famoso, ter muitas posses ou poderes
sobrenaturais.

Os delírios são considerados bizarros se são claramente implausíveis e incompreensíveis e


não derivam de experiências comuns da vida (por exemplo, a pessoa acredita ser originária de
outro planeta).

7 - Qual a diferença entre delírio e delirium?

Delírio é um sintoma psicótico no qual o paciente apresenta uma crença errônea não removível
por argumento lógico, em geral ocorre sem comprometimento do nível de consciência.
Delirium, ao contrário, não é um sintoma e sim um diagnóstico que deve ser feito quando existe
uma alteração psíquica e variações do nível de consciência e evidências, a partir da história, de
exame físico ou testes laboratoriais, indicando que esta alteração é conseqüência de uma
condição médica geral. O delírio é um dos sintomas que podem aparecer no quadro de
delirium.

8 - O que são alucinações e como ocorrem?

As alucinações são percepções sensoriais na ausência de objeto. Elas podem ocorrer em


qualquer modalidade sensorial: auditivas, visuais, olfativas, gustativas e táteis. As mais comuns
e características da esquizofrenia são as alucinações auditivas. Geralmente são
experimentadas como vozes conhecidas ou estranhas, percebidas como distintas dos
pensamentos da própria pessoa. Apesar do conteúdo das alucinações ser bastante variável,
vozes pejorativas ou ameaçadoras são as mais comuns. As alucinações devem ocorrer num
contexto claro de vigília; aquelas que ocorrem enquanto o indivíduo adormece (hipnagógicas)
ou desperta (hipnopômpicas) são consideradas experiências normais.

9 - Quais são os sintomas de primeira ordem de Schineider?

Os sintomas considerados de “primeira ordem de Schneider” foram descritos na década de 30


por Kurt Scheneider. O autor procurou descrever sintomas que tivessem valor prático para o
diagnóstico da esquizofrenia e que ainda hoje tem utilização clínica, sendo considerados
particularmente característicos da esquizofrenia. Entre estes sintomas, trata de um fenômeno
comum da esquizofrenia a perda da ‘consciência do eu’. Inclui os delírios que expressam uma
perda de controle sobre a mente ou o corpo, crença de que os pensamentos foram retirados
por alguma força externa ("extração de pensamentos"), crença de que pensamentos estranhos
foram colocados em sua mente ("inserção de pensamentos") ou que seu corpo ou ações estão
sendo manipulados por alguma força externa ("delírios de controle"). Certos tipos de
alucinações auditivas (duas ou mais vozes conversando entre si ou comentando os
pensamentos ou o comportamento da pessoa) também estão incluídos na lista de sintomas de
primeira ordem de Schneider.

10 - Como se apresenta a desorganização na esquizofrenia?

A desorganização é um transtorno do pensamento formal que inclui desde uma frouxidão de


laços associativos, tangencialidade, circunstancialidade até a desagregação do pensamento
que, no seu extremo, é chamada de ‘salada de palavras’. Secundariamente à desorganização
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do pensamento, ocorre a desorganização do comportamento e do discurso. O comportamento
desorganizado pode se apresentar de maneira tola, pueril ou até em uma agitação imprevisível.
Podem ser notados problemas nos comportamentos dirigidos a um objetivo, acarretando
dificuldades no desempenho de atividades da vida diária. A pessoa pode parecer mostrar-se
acentuadamente desleixada, vestir-se de modo incomum. O discurso desorganizado dos
indivíduos com esquizofrenia pode ser visto como descarrilamento ou associações frouxas
(saltar de um assunto para outro) ou tangencialidade (respostas obliquamente relacionadas ou
sem relação com as perguntas).

11 - O que são sintomas negativos na esquizofrenia?

Os sintomas negativos da esquizofrenia respondem por um grau substancial da morbidade


associada à doença. O embotamento afetivo é especialmente comum e se caracteriza pela
diminuição da mímica facial, com pouco contato visual e linguagem corporal reduzida – uma
diminuição clara da faixa de expressão emocional. A alogia, pobreza do discurso, também é
comum e manifesta-se por respostas breves, lacônicas e vazias. A redução da fluência e
produtividade do discurso reflete uma diminuição do fluxo dos pensamentos. A abulia
caracteriza-se por incapacidade de iniciar e persistir em atividades dirigidas a um objetivo e
pode ser erroneamente confundida com preguiça. A pessoa pode ficar sentada por longos
períodos de tempo e demonstrar pouco interesse em participar de atividades profissionais ou
sociais.

12 - Quais sintomas podem ser confundidos com os sintomas negativos?

Embora freqüentemente presentes na esquizofrenia, os sintomas negativos são difíceis de


avaliar porque ocorrem em uma linha contínua com a normalidade, são inespecíficos e podem
decorrer de uma variedade de outros fatores. O isolamento social ou a pobreza do discurso
podem ter uma compreensão melhor do que como sintomas negativos, se ocorrerem como
conseqüência de um sintoma positivo, por exemplo, um delírio persecutório. Os medicamentos
antipsicóticos (neurolépticos) também podem produzir efeitos colaterais (ex: sintomas
extrapiramidais) que se assemelham muito ao embotamento afetivo ou à abulia. Sintomas
depressivos, muito freqüentes na esquizofrenia, tais como anedonia e apatia, também podem
ser confundidos com sintomas negativos. A difícil distinção entre estes sintomas pode ser
assessorada pela presença de identificação de sintomas cognitivos da depressão, tais como
tristeza, culpa, menos valia e ideação suicida. Os indivíduos com sintomas depressivos
experimentam um efeito doloroso intenso, enquanto aqueles somente com sintomas negativos
tendem a ter um distanciamento afetivo. Finalmente, a subestimulação ambiental crônica ou a
desmoralização podem aumentar da apatia e a abulia. Como estes sintomas tendem a
permanecer entre os episódios, foi sugerido que os sintomas negativos persistentes sejam
chamados de sintomas "deficitários".

13 - Quais os subtipos de esquizofrenia?

Os subtipos de esquizofrenia são definidos por sintomas predominantes à época da avaliação


e pelo curso clínico da doença. O diagnóstico de determinado subtipo baseia-se no quadro
clínico que ocasionou a avaliação ou admissão mais recente aos cuidados clínicos e pode,
portanto, mudar com o tempo. Não raro, a apresentação pode incluir sintomas característicos
de mais de um subtipo.

Os tipos são:

Catatônico
Predominância de comprometimento psicomotor, tanto catatonia (imobilidade) até exacerbação
psicomotora (estupor).

Desorganizado
Tem início mais precoce (final da adolescência, início da idade adulta) e predomina o discurso
e o comportamento desorganizados e afeto embotado ou inadequado.

Paranóide
Tem início mais tardio (início da idade adulta em diante) e predominam os delírios e as
alucinações.

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Indiferenciado
É uma categoria para apresentações que incluem sintomas proeminentes da fase ativa mas
não satisfazem os critérios para tipo catatônico, desorganizado ou paranóide.

Residual
Serve para apresentações nas quais existem evidências contínuas da perturbação, mas os
critérios para os sintomas da fase ativa não mais são satisfeitos.

14 - Como evolui a esquizofrenia?

A esquizofrenia evolui com episódios psicóticos agudos em que há exacerbação de todos os


sintomas, que, em geral, duram entre duas semanas e dois meses. No período entre as crises,
é comum que os portadores da doença tenham um funcionamento abaixo daquele que havia
sido atingido antes do aparecimento dos sintomas. Se a perturbação começa na infância ou
adolescência, entretanto, pode haver um fracasso em conquistar o que seria esperado do
indivíduo, ao invés de uma deterioração no funcionamento. A comparação entre o indivíduo e
seus irmãos não-afetados pode ser útil para se estimar os déficits do individuo. O progresso
educacional freqüentemente está perturbado, podendo o indivíduo ser incapaz de terminar a
escolarização. Muitos indivíduos são incapazes de manter um trabalho por períodos
prolongados de tempo e estão empregados em um nível inferior ao esperado ("mudança
descendente").

A maioria (60-70%) dos indivíduos com esquizofrenia não se casa e a maior parte mantém
contatos sociais relativamente limitados. Os indivíduos que eram socialmente ativos podem
tornar-se retraídos, perder o interesse em atividades com as quais anteriormente sentiam
prazer, tornam-se mais calados e inativos.

15 - Qual o curso da esquizofrenia?

O curso da esquizofrenia é variável. Em torno de 16% dos pacientes recuperam-se totalmente


após o primeiro episódio psicótico. Outros têm recorrências com ou sem piora do
funcionamento ou apresentam piora progressiva e cronificação. Em cinco anos de
acompanhamento, aproximadamente 16% dos pacientes apresentaram remissão completa
após o primeiro surto, 32% evoluem com mais de um episódio psicótico, mas mantêm-se sem
déficits entre as crises, 9% evoluem com mais de um episódio psicótico e sem remissão
completa entre eles e 43% evoluem com mais de um episódio psicótico e progressão dos
déficits a cada episódio. Estas evoluções estão ilustradas na figura 1.

Em estudo que avaliou pacientes com esquizofrenia quanto ao funcionamento social, que
avalia ajustamento ocupacional, relações com amigos e interação social, 24% apresentaram
incapacidade grave e o restante apresentou incapacidade moderada leve, ou sem
incapacidade de re-socialização. O melhor prognóstico social e clínico parece dever-se a

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melhor aceitação social dos pacientes, com menores níveis de emoção expressa por parte da
família e da sociedade.

16 - Existem déficits cognitivos decorrentes da doença?

Dificuldades de concentração são freqüentemente encontradas e podem refletir problemas


para focalizar a atenção ou distraibilidade devido à preocupação com estímulos internos.
Embora as funções intelectuais básicas sejam classicamente consideradas intactas na
esquizofrenia, vários estudos neuropsicológicos vêm mostrando disfunções cognitivas.
Destacam-se o prejuízo de memória operante e disfunções executivas.

17 - Quais fatores podem influenciar no curso e no prognóstico da esquizofrenia?

Algumas características no início da doença são indicadoras de mau prognóstico:


• início precoce,
• início insidioso,
• comprometimento de personalidade já na fase pré-mórbida,
• período longo entre o surgimento dos sintomas e o tratamento (duração de psicose não
tratada),
• sexo masculino,
• falta de fatores precipitantes claros,
• histórico familiar de esquizofrenia,
• Q.I. baixo,
• classe social baixa,
• isolamento social,
• histórico psiquiátrico anterior.

Em geral, quanto mais fatores destes estão presentes, maior a chance da doença ter um curso
com deterioração progressiva.

18 - Existem exames que diagnostiquem a esquizofrenia?

Não foram identificados achados laboratoriais diagnósticos de esquizofrenia. Entretanto, uma


variedade de achados laboratoriais anormais foi encontrada em grupos de indivíduos com
esquizofrenia, em comparação com controle. Anormalidades estruturais do cérebro têm sido
demonstradas consistentemente em indivíduos com esquizofrenia como um grupo. As
anormalidades estruturais mais comuns incluem aumento do sistema ventricular e diminuições
de estruturas mediais do lobo temporal (hipocampo e giro parahipocampal) e do córtex pré-
frontal. Estes achados não têm aplicação clínica, pois não auxiliam no diagnóstico nem no
prognóstico da doença.

19 - Qual o índice de suicídio entre esquizofrênicos?

Aproximadamente 10% dos indivíduos com esquizofrenia cometem suicídio. Os fatores de risco
associados ao suicídio incluem: ser do sexo masculino, ter menos de 30 anos, estar nos
primeiros anos da doença, ter tido alta hospitalar recente e, especialmente, apresentar
sintomas depressivos tais como desesperança.

20 - Qual a idade mais comum de início da esquizofrenia?

O início da esquizofrenia tipicamente ocorre entre o final da adolescência e meados da década


dos 30, sendo raro o início antes da adolescência. Apesar de infreqüente, existem casos de
esquizofrenia com início na infância. Os casos de aparecimento tardio tendem a ser similares à
esquizofrenia de início mais precoce, exceto por uma proporção maior de mulheres e por
apresentação clínica tendendo a incluir mais delírios e alucinações paranóides e menos
sintomas desorganizados e negativos.

21 - Qual a prevalência da esquizofrenia na população?

A prevalência da esquizofrenia ao longo da vida geralmente é classicamente estimada entre


0,5 e 1%. Uma vez que a esquizofrenia tende a ser crônica, as taxas de incidência são
consideravelmente mais baixas do que as taxas de prevalência, sendo estimadas em

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aproximadamente 1 caso por 10.000 habitantes por ano. A doença ocorre em todas as
culturas.

22 - Existe diferença entre homens e mulheres quanto à esquizofrenia?

Homens e mulheres são afetados em proporções basicamente iguais. Estudos baseados em


hospitais sugerem uma incidência superior de esquizofrenia em homens, ao passo que estudos
baseados na comunidade têm sugerido, em sua maior parte, uma distribuição igual entre os
sexos.

Existem diferenças de gênero na apresentação e curso da esquizofrenia. As mulheres, em


geral, têm um início mais tardio da condição, mais sintomas de humor e um melhor
prognóstico.

23 - Qual a etiologia da esquizofrenia?

Os pesquisadores acreditam que a esquizofrenia é resultado de uma combinação de fatores


genéticos e ambientais. Os parentes biológicos em primeiro grau de indivíduos com
esquizofrenia têm risco dez vezes maior para a doença do que a população geral. As taxas de
concordância para esquizofrenia são maiores em gêmeos monozigóticos (50%) do que em
gêmeos dizigóticos (17%).

Quanto aos fatores ambientais, vários que influenciam o neurodesenvolvimento (maturação do


sistema nervoso central) apresentam risco para o surgimento da doença. Infecções perinatais,
má nutrição na gravidez e complicações no parto podem contribuir posteriormente para o
desenvolvimento da esquizofrenia. Fatores tardios, como estresse e isolamento social, uso de
drogas de abuso na adolescência (ex: maconha e metanfetamina) e imigração também estão
associados a um risco elevado da doença.

24 - Existe relação entre esquizofrenia e uso de drogas?

Transtornos relacionados a substâncias podem produzir sintomas similares àqueles da


esquizofrenia, por exemplo, delírios ou alucinações; ou mesmo um misto de sintomas positivos
e negativos. Com base em uma variedade de aspectos que caracterizam o curso da
esquizofrenia e dos transtornos relacionados a substâncias, o clínico deve atentar-se para os
seguintes dados:
• determinar se os sintomas psicóticos foram iniciados e mantidos pelo uso da
substância,
• verificar se os sintomas psicóticos parecem se exacerbar pela substância e diminuir
quando ela é descontinuada,
• avaliar a gravidade relativa dos sintomas psicóticos frente à quantidade e duração do
uso da substância,
• conhecer os sintomas característicos produzidos por determinada substância.

Além disso, é fato bem estabelecido que pacientes com esquizofrenia tendem a fazer uso
abusivo de drogas, o que tem sido relacionado a uma necessidade de automedicação. O que
se observa em relação à maconha, contudo, é que muitas vezes o início do uso precede o
aparecimento de sintomas esquizofrênicos. Isso levou alguns investigadores a levantar a
hipótese que possivelmente o abuso de maconha funcionaria como um fator de risco para o
desenvolvimento de sintomas esquizofrênicos em indivíduos vulneráveis.

25 - Quais os diagnósticos diferenciais da esquizofrenia?

Entre os diagnósticos diferenciais, estão:

1. Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral: são diagnosticados quando
existem evidências, a partir da história, de exame físico ou testes laboratoriais, indicando que
os delírios ou alucinações são a conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

2. Transtornos relacionados a substâncias: podem produzir sintomas similares àqueles da


esquizofrenia, porém na vigência do uso de substâncias.

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3.Transtorno do humor com aspectos psicóticos: se os sintomas psicóticos ocorrem
exclusivamente durante períodos de perturbação do humor.

4. Transtorno esquizoafetivo: deve haver um episódio de humor concomitante com os sintomas


da fase ativa da esquizofrenia, os sintomas de humor devem estar presentes durante uma
parcela substancial da duração total da perturbação e os delírios ou alucinações devem estar
presentes por pelo menos duas semanas na ausência de sintomas proeminentes de humor.

5.Transtorno delirante: caracterizado por delírios não-bizarros e ausência de alucinações,


discurso ou comportamento desorganizado ou sintomas negativos proeminentes.

6. Transtorno da personalidade esquizotípica, esquizóide ou paranóide: condições


permanentes de personalidade que apresentam traços de desconfiança ou comportamentos
atípicos, porém que não chegam a constituir sintomas puramente psicóticos.

26 - Como se faz o tratamento da esquizofrenia?

O tratamento da esquizofrenia envolve vários tipos de profissionais que trabalham em equipe:


psiquiatra, psicólogo, terapeuta ocupacional, assistente social e enfermagem. O tratamento
divide-se em tratamento psicofarmacológico e tratamento psicossocial, cujos objetivos são:
• controlar os sintomas da doença tentando minimizar os efeitos colaterais da
medicação,
• prevenir recaídas,
• prevenir riscos de suicídio,
• evitar hospitalizações,
• melhorar a qualidade de vida,
• dar à família suporte emocional,
• evitar que o paciente abandone o tratamento.

27 - Em que fase da doença está indicado o tratamento farmacológico?

Os medicamentos antipsicóticos são o tratamento de escolha para esquizofrenia, tanto na fase


aguda como na fase de manutenção. Têm ação pronunciada sobre alguns sintomas, como
tensão, hiperatividade, agressividade, hostilidade, alucinações, delírio, insônia, anorexia,
negativismo, isolamento. Por outro lado, nem sempre proporcionam melhora acentuada da
crítica, juízo, memória, orientação. As medicações antipsicóticas não curam a esquizofrenia,
somente controlam os sintomas da doença. O uso de antipsicóticos é indicado para reduzir o
risco de recaídas. O tratamento de manutenção deve ser contínuo, devido ao risco maior de
recaída em tratamentos com uso intermitente de medicação antipsicótica.

28 - Qual é o mecanismo de ação dos antipsicóticos?

A potência clínica dos antipsicóticos se relaciona com afinidade pelos receptores de dopamina
tipo D2 em regiões frontais e temporais límbicas (vias mesolímbica e mesofrontal). Assim,
quanto maior a afinidade por D2, menor a dosagem necessária para o efeito antipsicótico. A
resposta a cada medicação é individual e a escolha do antipsicótico pode ser feita de acordo
com o perfil de efeitos colaterais e o risco do paciente de desenvolver estes efeitos. Deve-se
iniciar o tratamento com dose baixa, aumentando-a gradualmente, conforme a adaptação do
paciente, até atingir dose ideal. A instalação do efeito antipsicótico dessas medicações demora
algumas semanas, de modo que se deve esperar, no mínimo, quatro a oito semanas antes de
considerar que o paciente não respondeu ao tratamento.

29 - Quais são os principais efeitos colaterais dos antipsicóticos?

Os efeitos colaterais variam de acordo com o perfil de ação de cada medicação. Os mais
comuns são os sintomas extrapiramidais: Parkinsonismo induzido por antipsicóticos, a distonia
aguda e a acatisia (inquietação psicomotora) também são freqüentes. Podem ocorrer
galactorréia, ginecomastia, amenorréia, síndrome neuroléptica maligna, sedação, hipotensão,
impotência, constipação intestinal, xerostomia, náusea e vômitos, pirose retroesternal, retenção
urinária, visão borrada, glaucoma de ângulo estreito, alterações cognitivas, distúrbios de
memória, reações dermatológicas, alterações do ritmo cardíaco, aumento de peso, icterícia por

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reação de hipersensibilidade no fígado e efeitos hematológicos, como agranulocitose e
leucopenia.

30 - O que são sintomas extrapiramidais?

As síndromes extrapiramidais agudas são causadas pelos antipsicóticos devido ao bloqueio de


receptores de dopamina tipo D2 no corpo estriado, via dopaminérgica nigroestriatal. Além do
bloqueio D2, parece que a ação dos antipsicóticos em outros receptores também tem papel
nesses distúrbios. Entre as síndromes extrapiramidais agudas incluem-se o parkinsonismo
medicamentoso, a distonia, a acatisia e a discinesia paradoxal.

31 - O que é o parkisonismo secundário aos antipsicóticos?

O parkinsonismo secundário aos antipsicóticos é idêntico à doença de Parkinson, com a tríade


clássica de tremor, rigidez, bradicinesia ou acinesia. Outros sinais psicomotores característicos
são a diminuição dos reflexos posturais e a salivação excessiva. O parkinsonismo pode se
desenvolver a partir de poucos dias a poucas semanas do início do tratamento. Quando
aparece parkinsonismo, deve-se reduzir a dose do antipsicótico e, se essa medida não for
possível e/ou suficiente, deve-se associar um anticolinérgico.

32 - O que é distonia aguda?

A distonia aguda é caracterizada por espasmos involuntários de músculos que produzem


posturas anormais brevemente sustentadas ou fixas. Inclui posições bizarras de tronco e
membros, crise oculógira (virar os olhos), blefaroespasmo (apertar a pálpebra), protrusão de
língua, trismo, torcicolo e constrição laringo-faringeal. Com freqüência, são dolorosas e podem
causar deslocamento de mandíbula. Para o tratamento rápido, usa-se anticolinérgico ou anti-
histamínico por via intramuscular.

33 - O que é acatisia?

A acatisia é uma síndrome caracterizada por sentimentos subjetivos de ansiedade, perda da


calma interna, incapacidade de relaxar, acompanhadas por inquietação e movimentos tais
como ficar andando, balançar o corpo para frente e para trás enquanto sentado ou em pé,
levantar o pé como se marchasse no lugar, cruzar e descruzar as pernas quando sentado ou
outras ações repetitivas e sem sentido. A primeira medida a ser tomada é a redução da dose
do antipsicótico. Se essa medida não for possível ou suficiente, pode-se tentar tratamento com
anticolinérgicos ou betabloqueadores.

34 - O que é discinesia tardia?

A discinesia tardia é um efeito colateral grave que ocorre tardiamente. Caracteriza-se por
movimentos hipercinéticos repetitivos e involuntários típicos, os quais incluem mascar,
movimentos de protrusão de língua, movimentos vermiculares de língua, movimentos de beijo,
piscar repetido e rápido, movimentos de abrir e fechar os lábios. Podem ocorrer também
movimentos coreoatetóicos em membros e tronco, assim como em mãos e dedos.
Curiosamente esses sintomas pioram com a retirada do antipsicótico e melhoram com o
aumento de sua dose. Melhoram também com o sono e pioram com o nervosismo, podendo
sua intensidade variar durante o decorrer do dia e até desaparecer em certos períodos.

A prevalência da discinesia tardia é em torno de 20%, mas grupos de alto risco, como os
idosos, podem ter prevalência de 70% a 80%. A prevalência da discinesia tardia aumenta
gradualmente com a idade e o risco é maior com a maior duração do tratamento e/ou a maior
dose total de medicação usada. Para evitar discinesia tardia e controlar sua ocorrência, deve-
se indicar o tratamento antipsicótico adequadamente, com dose mínima efetiva. Quando o
quadro está instalado, não há mais tratamento uniforme e efetivo, embora existam várias
opções com eficácia parcial, como antagonistas dopaminérgicos, reserpina, benzodiazepínicos
e vitamina E. Existem evidências de que os antipsicóticos de segunda geração causam muito
menos discinesia tardia do que os de primeira geração.

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35 - O que é síndrome neuroléptica maligna?

A síndrome neuroléptica maligna é rara e bastante grave, sendo caracterizada por rigidez
muscular intensa, às vezes associada a movimentos coreicos, que geralmente precedem o
aumento da temperatura (que varia de 38,3°C a 42°C) . O nível de consciência altera-se,
variando de agitação e mutismo alerta para estupor e até coma. Também ocorre instabilidade
autonômica, com respostas alternadas simpáticas (taquicardia, hipertensão) e para-simpáticas
(bradicardia, incontinência fecal e urinária).

Ocorre, geralmente, até duas semanas após início ou aumento da dose de antipsicótico,
progride rapidamente, levando a uma taxa de mortalidade de 21% quando não tratada. O
diagnóstico é confirmado com dosagem da enzima creatinofosfoquinase (CPK), que se eleva
até 2.000 a 15.000 U/l, refletindo necrose muscular decorrente de contrações musculares
contínuas e intensas. Também ocorrem alterações de enzimas hepáticas e leucocitose.

A incidência varia de 0,02% a 2,4% e é maior na presença de distúrbio mental orgânico,


agitação psicomotora ou desidratação. O tratamento deve ser feito em ambiente hospitalar e
consiste na retirada do antipsicótico, seguida de medidas de suporte, como resfriamento,
hidratação, oxigenação e ventilação mecânica caso necessário. Também pode ser feito uso de
anticolinérgicos, medicações dopaminérgicas (bromocriptina) ou dantrolene (bloqueador da
contração muscular).

36 - Por que alguns antipsicóticos levam a amenorréia, galactorréia e ginecomastia?

Porque o bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2 encontrados na hipófise, provocado


pelos antipsicóticos na via dopaminérgica túbero-infundibular causa hiper-prolactinemia.
Secundariamente ao aumento da prolactina surgem galactorréia e amenorréia em mulheres,
ginecomastia e impotência sexual em homens.

37 - Qual o risco associado ao ganho de peso secundário ao uso de antipsicóticos?

O ganho de peso associado ao tratamento com antipsicóticos pode aumentar o risco de


instalação da síndrome metabólica caracterizada por: obesidade abdominal, dislipidemia,
hiperinsulinemia, hipertensão e hipercoagulabilidade. Por isto é importante monitorar os níveis
glicêmicos e lipídicos desses pacientes, com medidas antes do início da droga e em intervalos
regulares nos primeiros seis meses, que é o período em que as alterações ocorrem com maior
freqüência, sobretudo os eventos hiperglicêmicos.

38 - Qual a diferença entre antipsicóticos típicos (primeira geração) e atípicos (segunda


geração)?

Antipsicóticos típicos ou clássicos, ou de 1ª geração, são aqueles que têm maior afinidade por
receptores D2 de dopamina e causam sintomas extrapiramidais mais freqüentemente. Estes
agentes têm sido as principais drogas na farmacoterapia da esquizofrenia por mais de um
quarto de século. Os sintomas positivos são os que respondem melhor aos antipsicóticos
típicos. Já os sintomas negativos, além de não responderem tão bem, podem ser acentuados
com seu uso.

Os antipsicóticos atípicos, ou de 2ª geração, são drogas antipsicóticas tão ou mais eficazes


que as medicações de 1ª geração, mas que produzem pouco ou nenhum sintoma
extrapiramidal. Isto ocorre porque eles têm menor afinidade pelos receptores D2 de dopamina
e uma ação dopaminérgica mais seletiva nas vias mesolímbicas. Existe uma discussão se
estas medicações são mais efetivas nos sintomas negativos do que as de 1ª geração por uma
ação direta nos sintomas ou por não causarem sintomas extrapiramidais e sintomas
depressivos.

A tabela 1 lista os antipsicóticos de primeira e segunda gerações encontrados no Brasil.

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Tabela 1. Antipsicóticos encontrados no Brasil
Primeira geração Segunda geração
• Haloperidol • Clozapina
• Flufenazina • Risperidona
• Penfluridol • Olanzapina
• Pimozida • Quetiapina
• Pipotiazina • Ziprasidona
• Clorpromazina • Aripiprazol
• Levomepromazina • Amisulprida
• Sulpirida
• Tioridazina
• Trifluoperazina

39 - O que são antipsicóticos (neurolépticos) de depósito?

Para facilitar a adesão dos pacientes ao tratamento continuado de manutenção, foram


desenvolvidos os chamados antipsicóticos de ação prolongada ou de depósito, que podem ser
aplicados em dose única, em intervalos de tempo mais prolongado e sem prejuízo da atividade
terapêutica. Em vez de serem administrados diariamente, como ocorre com os antipsicóticos
orais, são aplicados (normalmente intramuscular; existem alguns de uso oral) em intervalos que
variam de uma a quatro semanas. Os antipsicóticos de depósito devem ser indicados para
pacientes com problemas de adesão ao tratamento medicamentoso.

40 - O que é esquizofrenia refratária?

Considera-se esquizofrenia refratária ao tratamento quando o paciente preenche os três


critérios a seguir:
1. Nenhum período de bom funcionamento nos cinco anos anteriores.
2. Não resposta anterior a pelo menos duas drogas antipsicóticas de duas classes
químicas diferentes por pelo menos 4-6 semanas cada uma, em doses maior ou igual a
400 mg equivalentes de clorpromazina ou 5 mg/dia de risperidona.
3. Psicopatologia de moderada a grave, especialmente sintomas positivos:
desorganização formal do pensamento, desconfiança, comportamento ilusório ou
alucinatório.

É também recomendável considerar o paciente refratário ao tratamento se ele exibir alguma


manifestação das que seguem após a tentativa de dois antipsicóticos diferentes por 4-6
semanas cada um, em doses adequadas. A persistência de sintomas psicóticos, sintomas de
humor recorrentes, tentativas repetidas de suicídio ou ideação suicida, comportamento
agressivo incontrolável, sintomas negativos moderados a graves ou prejuízo cognitivo
moderado a grave, são indicações de uso de clozapina, a medicação de escolha para
pacientes refratários.

41 - Quais são os cuidados a serem tomados quando do uso da clozapina?

A clozapina é a medicação indicada aos pacientes que não respondem adequadamente aos
antipsicóticos convencionais; ou ditos refratários. A justificativa para seu uso nestes pacientes é
a maior efetividade para sintomas psicopatológicos e medidas de qualidade de vida e menores
efeitos extrapiramidais. Efeitos colaterais como hipotensão, tontura, hiper-salivação e zumbido
podem ocorrer. A introdução lenta da droga é recomendada. O efeito mais grave e temido é a
3
agranulocitose (leucócitos menores que 500/mm ), mas pode haver apenas granulocitopenia
3
(leucócitos abaixo de 1.500/mm ). O risco de o paciente desenvolver agranulocitose é maior
durante o período inicial, por isso o controle hematológico deve ser semanal durante as
primeiras 18 semanas e mensal após esse período. Outro efeito colateral é a ocorrência de
convulsões (3%), as quais, geralmente, são controladas com a administração de um
anticonvulsivante.

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42 - Quando está indicado o tratamento hospitalar na esquizofrenia?

Uma pessoa não deve ser hospitalizada somente porque é esquizofrênica. Se houver recursos
adequados, pode ser tratada ambulatorialmente ou em regimes de internação parcial. A
evolução pode ser melhor se as perdas e a desarticulação social que resultam da internação
forem evitadas. Por isto a internação é indicada somente quando:
• são necessárias avaliações neurológicas ou clínicas para excluir outras causas não
psiquiátricas para os sintomas;
• o quadro clínico do paciente envolve riscos para si próprio (suicídio) ou para outros
(agressividade);
• houve falha no tratamento ambulatorial;
• for necessária uma avaliação longitudinal do paciente.

43 - Qual a importância do tratamento psicossocial?

Os tratamentos psicossociais são fundamentais na esquizofrenia, pois os agentes


farmacológicos têm um impacto limitado na recuperação do funcionamento social do indivíduo.
Além disso, a tendência à redução do período de internação levou pacientes em remissão
parcial a serem tratados na comunidade juntamente com seus familiares, com envolvimento
dessas pessoas no cuidado destes pacientes. Entre as intervenções psicossociais, destacam-
se as psicoterapias individuais ou em grupo, terapia ocupacional, programas de reabilitação e
intervenções familiares. Estas intervenções devem ser indicadas de acordo com as
necessidades de cada indivíduo, que dependem da fase da doença, do tipo de sintomatologia e
de sua condição familiar e social.

44 - Qual a importância da psicoeducação?

A psicoeducação é fundamental tanto para o portador de esquizofrenia como para sua família.
É necessário que se compreenda que aquilo que é visto como ‘preguiça’, na verdade são
sintomas negativos da esquizofrenia. Aquilo que é visto como esquisitice ou maluquice, na
verdade são sintomas de disfunções neurofisiológicas que tem tratamento e podem melhorar.
Vários estudos vêm demonstrando que a psicoeducação leva a uma melhora da noção que o
paciente tem sobre a sua doença (‘insight’), diminuição do estigma e melhora na adesão ao
tratamento e no prognóstico.

45 - Como é o manejo clínico da esquizofrenia?

A abordagem clínica na esquizofrenia deve ser individualizada e integral. O manejo clínico está
centrado no estabelecimento de uma boa relação entre os clínicos e o paciente, condição
necessária para se estabeleça metas de tratamento possíveis e pertinentes para cada
paciente. Os clínicos precisam reconhecer sintomas das várias dimensões psicopatológicas
(negativa, positiva, desorganizada, afetiva e cognitiva), as co-morbidades (uso de drogas,
depressão, obesidade, síndrome metabólica) e tratar efetivamente. Muitos pacientes
apresentam uma noção da doença (‘insight’) pobre e não entendem por que precisam se tratar.
Este é um dos motivos que leva os pacientes a uma baixa adesão às medicações e a uma
chance elevada de recaídas (novos episódios psicóticos agudos).

Em geral, o tratamento é de longo prazo e ao longo deste período, os clínicos precisam estar
capacitados para uma constante negociação com os pacientes e com seus familiares sobre as
melhores estratégias terapêuticas para cada situação. Para se tratar o portador de
esquizofrenia de forma integral é fundamental o trabalho em equipes multidisciplinares que
possam intervir com maior eficácia nas demandas emocionais e sócio-ocupacionais destes
indivíduos. Apesar da esquizofrenia ser uma doença grave e muitas vezes incapacitante, é
fundamental manter uma mensagem de esperança para que os pacientes e seus familiares se
engajem no tratamento e tenham uma melhor evolução.

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46 - Leitura recomendada

Breier A, Schreiber JL, Dyer J, Pickar D. National Institute of Mental Health longitudinal study of
chronic schizophrenia. Prognosis and predictors of outcome. Arch Gen Psychiatry 1991;48:239.

Dixon LB, Lehman AF, Levine J. Conventional antipsychotic medications for schizophrenia.
Schizophr Bull 1995;21:567.

Glazer, WM, Dickson, RA. Clozapine reduces violence and persistent aggression in
schizophrenia. J Clin Psychiatry 1998;59(Suppl 3):8.

Ho BC, Nopoulos P, Flaum M, et al. Two-year outcome in first-episode schizophrenia: predictive


value of symptoms for quality of life. Am J Psychiatry 1998;155:1196.

Kane J, Honigfeld G, Singer J, Meltzer H. Clozapine for the treatment-resistant schizophrenic. A


double-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:789.

Keck, PE Jr, Strakowski, SM, McElroy, SL. The efficacy of atypical antipsychotics in the
treatment of depressive symptoms, hostility, and suicidality in patients with schizophrenia. J Clin
Psychiatry 2000;61(Suppl 3):4.

Schooler NR, Keith SJ, Severe JB, et al. Relapse and rehospitalization during maintenance
treatment of schizophrenia. The effects of dose reduction and family treatment. Arch Gen
Psychiatry 1997;54:453.

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