Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

DADOS PESSOAIS

Nome do Cliente:____________________________________________________________________

Data de Nascimento:___/___/______ RG: ____________________ CPF:_______________________

Endereço: _________________________________________________________________________

Bairro: ____________________ Cidade: _____________________ CEP:_______________________

Telefone:___________________ Celular:_____________________ Outro:______________________

Email:____________________________________________________________________________

Nome do Responsável Legal em caso de menor: __________________________________________

___________________________________________ CPF:______________________

Produto(s) Utilizado(s):_______________________________________________________________

Assinale caso você apresente:

Diabetes
Gestação
Lactação
Quelóide
Neoplasias (Câncer)
Marcapasso
Ferimento Aberto
Roacutam (Contra indicado)
Peeling ou uso de ácido na face ( Contra indicado para despigmentação de sobrancelhas)
Doenças Auto Imunes (Lúpus/ Vitiligo)
Alergia (____________________________)
Anticoagulante Oral
Problema Renal
Problemas Cardíacos
Próteses Metálicas
Febre
Epilepsia
Menstruação
Outros:________________________________________________________________________

Declaro estar informado e ciente das possíveis complicações decorrentes da despigmentação

de Maquiagens Definitivas ou Micropigmentação ou Tatuagens sobre:

1 – O procedimento tem a finalidade de remover e/ou clarear os pigmentos anteriormente implantados

na pele, para isso é necessário o uso de aparelho Despigmentador Elétrico, que libera jatos de Plasma
associado ao uso de Ácidos;
2 – Às reações alérgicas a algum produto utilizado durante o procedimento;
3 –Pacientes portadores de doenças infecto-contagiosas (hepatites, hanseníase, dentre outras),
diabetes mellitus, AIDS ou outra imunodeficiência; coagulopatias; doenças cardíacas de qualquer
natureza, alérgicas, portadores de prótese em qualquer local e válvulas cardíacas; convalescentes de
doenças, cirurgias recentes, predisposição a queloide; bem como, aplicação dos procedimentos em
locais com cicatrizes, alergias, queimaduras ou doenças agudas ou crônicas da pele. Nestes casos
necessitam de avaliação e liberação médica.
4 – Devido à diferença de pele, bem como foto tipo, melanina e outros, o resultado final será diferente
de pessoa para pessoa, e por isso os resultados parciais bem como o resultado final podem não
corresponder ao esperado;
5 – A remoção ou despigmentação ocorre de forma gradual, não sendo efetiva (na maioria dos casos)
com apenas uma sessão. A quantidade de sessões irá variar de cliente para cliente, e de acordo com
o tamanho do local tratado;
6 - Os cuidados pós – procedimento, devidamente informados antes, durante ou após o
procedimento. O não cumprimento desses cuidados interfere nos resultados parciais e finais, e podem
até provocar reações fisiológicas inesperadas, podendo resultar até em cicatrizes;
7 – O local tratado poderá apresentar vermelhidão, inchaço, incomodo e/ou outras reações, logo após
ou até no dia posterior. Caso os sintomas continuem por um prazo maior, apareçam novos sintomas
ou apresentem piora devo procurar auxílio médico;
8 – No local tratado poderá remanescer uma “sombra” ou marca da tatuagem ou Micropigmentação
antiga;
9 – O procedimento tem o valor de: R$________________ O(s) próximo(s) procedimentos ou sessões
não estão incluídos nesse valor, e será cobrado o valor em vigência quando for executado.

ORIENTAÇÃO: Em caso de febre, vermelhidão, dor ou quaisquer ocorrências anormais,

procure um serviço de saúde, o mais breve possível.

Em conformidade com o descrito dou meu consentimento de livre e espontânea vontade para que o
profissional ou aluno em período de aprendizagem execute o processo de Despigmentação ou
Remoção de Pigmentos no (a) (local de
aplicação)________________________________________________, e autorizo a divulgação do
procedimento em mim realizado, bem como da minha imagem, através de fotos, vídeos ou outros
meios de divulgação e marketing, seja por material impresso (tal como panfleto, jornal, revista e afins)
ou através da internet e mídias sociais (como Facebook, Blogs, Instagram ou outros).

__________________________________________________
Assinatura do cliente ou responsável legal (para menores de 18 anos)
RG.________________Órgão Expedidor:______________

Belo Horizonte, ______ de ____________________ de ___________.

Sessão 2: BSB ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________

Sessão 3: BSB , ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________

Sessão 4: BSB , ______ de ______________ de _______ Ass.:______________________

 TERMO DE CONSENTIMENTO

Termo de consentimento informado para procedimento meramente estético

________________________________________________________________
abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e ciente sobre
todos os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e
advertências gerais, relacionados ao
tratamento de_______________________________________________________________.
Os termos técnicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas por
____________________________________________, que é o profissional que conduzirá
todo o processo.
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos
contidos em minha prescrição domiciliar, respeitando os horários indicados de utilização,
isentando neste ato os profissionais de estética envolvidos no procedimento, nas hipóteses de
minha culpa exclusiva. Registro também, que neste ato, recebi por escrito (doc.anexo), todas
as instruções pós-evento que devo seguir em continuidade ao tratamento, bem como tenho
ciência de que esta obrigação de resultado está subordinada ao meu comportamento e
disciplina após o tratamento estético.
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao
referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos
indesejáveis decorrentes.
Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este
fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu/minha esteticista, que se
dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias relacionadas com sua categoria
profissional.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e do
profissional por mim escolhido.
Nome do paciente: _________________________________________________________
R.G. do paciente: _________________________ Idade: ____________
Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminino
Endereço:___________________________________________________________________
_____________________ Complemento:____________
Cidade: ______________________________________ CEP: _________________________
Telefone: (_____) ____________________ Celular: (_____) ____________________

_____________________________________ ____/____/______
Assinatura do paciente Data