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ALUNO: MARIA
NOME DO PAI: NOME DA MÃE:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO ESTADO CIVIL:
NACIONALIDADE: NATURALIDADE: UF:
ENDEREÇO:
RUA/AVENIDA:
Nº: APTO:102 BLOCO: OBS:
BAIRRO: CEP:
E-MAIL:crrreee CEL PAI: CEL MÃE:
OUTROS:
ANAMNESE:
Gosto
Não
PROBLEMAS DE SAÚDE? ALERGIA? RESPIRATÓRIO? COLESTEROL ALTO? DIABETES? CARDÍACO? É
HIPERTENSO? DORES NA COLUNA, ARTICULAÇÕES OU MUSCULARES?
Não
MARIA JOSEFA
Assinatura (Nome) do Aluno ou Reponsável